Abrechnung
Fragen und Antworten zur Abrechnung „Einen Fehler machen und ihn nicht korrigieren, das heißt wirklich einen Fehler machen.“ Konfuzius Autoren: Rainer Linke, Anke Kowalski Leider wurde im letzten ZÄ-Blatt (3/2010) die erste Frage-Antwort-Gegenüberstellung auf der Seite 31 nur unvollständig abgedruckt. Diesen technischen Fehler bedauern wir sehr! Nachstehend nun die komplette Ausführung dieser Gegenüberstellung. Frage: K
B
KV
BV
KV
f
ww
f
ww
b
kw
x
18
17
16
15
14
13
12
TP B
11
21
22
k
b
k
b
k
23
24
25
26
27
Bef.-Nr.
Zahn/Gebiet
2.1
16
Anz. 1
2.5
14, 12
2
2.7
15-12
4
Falsch!
Die Krankenkasse verweigerte die Übernahme der Festzuschüsse. Warum? Antwort: Obwohl nur 3 Zähne fehlen, ist in diesem Fall die Regelversorgung eine Modellgussprothese, denn die Befundbeschreibung für den Befund 2.5 lautet: „An eine Lücke unmittelbar angrenzende weitere zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn“.
Anke Kowalski stellv. Abteilungsleiterin Abrechnung
32
Zahn/Gebiet
3.1
OK
Anz. 1
1.1
17, 15, 13
3
1.3
15, 13
2
Richtig!
28
Rainer Linke der KZVLB
Bef.-Nr.
BV
Hinsichtlich der oben stehenden Befundsituation plante ich eine dreispannige Brücke von 17 nach 12. Dafür beantragte ich folgende Befunde für Festzuschüsse:
Vorstandsmitglied
drei spannige Brücke zum Ersatz von 3 Zähnen erhält als Regelversorgung keinen Brückenfestzuschuss nach der Befundklasse 2, sondern nur einen Festzuschuss für eine Modellgussprothese. Somit ergeben sich folgende bezuschussungsfähige Befund-Nummern:
Ausgehend von der mittleren Lücke ist entweder links oder rechts unmittelbar angrenzend eine einzige weitere Lücke mit einem fehlenden Zahn möglich. Da dies im vorliegenden Fall nicht zutrifft (es liegen nämlich noch zwei weitere unmittelbar angrenzende Lücken vor), wird ein Festzuschuss nach 3.1 ausgelöst. Eine
Frage: Das abgebildete Schema (siehe Folgeseite) zeigt die Mitte Juni erfolgte Planung einer Interimsversorgung nach der Befund-Nr. 5.2 (Indikation: unsichere Prognose der Zähne 23 und 25 als Ankerzähne sowie im Seitenzahnbereich Sicherung der Bisslage notwendig). Die zuständige Krankenkasse lehnte die Übernahme des Festzuschusses für die geplante Versorgung mit folgender Begründung ab: „Entsprechend der geltenden Richtlinien sind Interimsprothesen als provisorische Versorgungen nur dann ansetzbar, wenn eine sofortige Versorgung nicht möglich scheint. Dies wäre für den Zeitraum der Wundheilung nach Zahnextraktion der Fall. Wie Sie uns im gestrigen Telefonat mitgeteilt haben, erfolgte die Extraktion der nicht erhaltungswürdigen Zähne 16, 24 und 27 bereits im April, sodass wir von einer abgeschlossenen Wundheilung ausgehen können. Im vorliegenden Fall wird die Regelversorgung vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen mit einer Modellgussprothese de niert – diese Versorgung ist aus unserer Sicht realisierbar.“ Ist die Ablehnung der Zuschussübernahme für die Interimsversorgung seitens der Krankenkasse korrekt? ZBB Ausgabe 4/2010