Практическая медицина

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 1 (48) / 2011 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИÉ РЕЦЕНЗИРУЕМÛÉ МЕДИЦИНСКИÉ ЖУРНАЛ Учредители:

• ÃÎÓ ÄПÎ «Êаçаíñêаÿ государственная медицинская академия» Росздрава • ÎÎÎ «Праêòèêа» Издатель: ООО «Практика»

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru Руководитель отдела рекламы: Д.Н. Øамсутдинов / reklama@mfvt.ru

Адрес редакции: 420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26, оôèñ 200 «Ä», а/ÿ 142 Òел.: (843) 267-60-96 (ìногоканалüнûé) е-mail: mfvt@mfvt.ru / www.mfvt.ru Ëþбое исполüçование ìатериалов беç раçреøения реäакöии çапрещено. Çа соäерæание реклаìû реäакöия ответственности не несет. Ñвиäетелüство о регистраöии ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 от 11.09.2009 г. вûäано Ïоволæскиì ìеæрегионалüнûì óправлениеì Ìинистерства ÐÔ по äелаì печати, телераäиовещания и среäств ìассовûõ коììóникаöиé.

ISSN 2072-1757 Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

ÏОÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ: Â êаòаëоге «Ðоñпе÷аòü» 37140 В республиканском каталоге ÔПÑ «Òаòарñòаí По÷òаñû» 16848 Òèпограôèÿ: «Öеíòр Îпераòèâíоé Пе÷аòè», г. Казань, ул. Х. Такташа, 105. Заказ ¹ 129925

Время подписания в печать: по графику — 18.00, фактически — 18.00.

Òираæ 3 000 экç.

Главный редактор: Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор maltc@mail.ru Редакционный совет:

Ê.Ø. Çûятäинов (Êаçанü) – преäсеäателü, ä.ì.н., проôессор Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н. Э.Н. Ахмадеева (Уфа), д.м.н., профессор И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор Л. А. Áалыкова (Саранск), д.м.н., профессор И.П. Áаранова (Пенза), д.м.н., профессор С.В. Áатыршина (Казань), д.м.н., профессор А.Л. Áондаренко (Киров), д.м.н., профессор Г.Р. Вагапова (Казань), д.м.н., профессор Р.Ø. Валеев (Казань), д.м.н., профессор А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Þ.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор Л.Е. Зиганшина (Казань), д.м.н., профессор А.М. Карпов (Казань), д.м.н., профессор Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор М.В. Кузнецова (Казань), д.м.н., профессор О.И. Линева (Самара), д.м.н., профессор Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор М.В. Панькова (Éошкар-Ола), к.м.н. Л.Т. Пименов (Ижевск), д.м.н., профессор А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор Л.Þ. Попова (Оренбург), д.м.н., профессор В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., доцент И.Г. Салихов (Казань), д.м.н., профессор А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор Н. П. Сетко (Оренбург), д.м.н., профессор Н.В. Суслонова (Чебоксары), д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор В.В. Фризин (Éошкар-Ола), к.м.н. Р.Ø. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор В.Þ. Хитров (Казань), д.м.н., профессор А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор Р.Ø. Øаймарданов (Казань), к.м.н., доцент

ÂÍÈÌÀÍÈÞ ×ÈÒÀÒÅËÅÉ! ТЕМÛ НОМЕРОВ В 2011 ГОДУ Общая врачебная практика. Гастроэнтерология  Дерматовенерология Косметология 

Оториноларингология Аллергология. Пульмонология  Кардиология. Ревматология Функциональная диагностика 

Акушерство. Гинекология Эндокринология  Педиатрия  Неврология. Психиатрия 

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

1

2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Общая врачебная практика. Гастроэнтерология СОДЕРЖАНИЕ лекции для врачей общей практики И.С. Малков Заболевания, симулирующие острый живот.............................................................................................................................................................. 7 С.В. Батыршина, Р.Ф. Батыршин Инфекции, передающиеся половым путем: особенности эпидемического процесса, клиники и диагностики.................................................... 12 О.А. Лобкарев, Р.Х. Хафизьянова, А.О. Лобкарев Инновации в диагностике и лечении хронического неспецифического уретрита у мужчин.................................................................................. 17 М.М. Арсланов, И.И. Камалов, В.В. Фаттахов Физиотерапевтические методы лечения хронического простатита......................................................................................................................... 22 Э.М. Шакирова, Э.И. Землякова Оценка анализов крови в общей врачебной практике.............................................................................................................................................. 25 Д.М. Менделевич Психические расстройства в работе врача первичного звена................................................................................................................................. 29 А.М. Карпов, Д.Н. Горячев Структурно-динамическое единство алгоритмов формирования химических и поведенческих зависимостей................................................... 37 И.В. Логачева, Н.И. Максимов, Ю.В. Черных, А.А. Жуйкова, А.А. Соловьева Гипертоническая нефропатия: принципы диагностики и лечения........................................................................................................................... 42 Ш.Р. Галеев Перспективы внедрения трансплантации печени в Республике Татарстан .......................................................................................................... 46 А.Ю. Горбунов Холелитиаз: роль моторно-тонических нарушений и воспаления желчного пузыря в камнеобразовании.......................................................... 50 Р.Ф. Акберов, И.Х. Яминов, Р.Р. Сафиуллин, Е.В. Пузакин Диагностика опухолей головного мозга: возможности магнитно-резонансной томографии.................................................................................. 54 В.П. Нефедов, Н.А. Цибулькин, К.М. Абдрашитов, А.А. Гарин Тромбоз легочных сосудов в клинике внутренних болезней (эпидемиологические, патогенетические и патоморфологические аспекты)..... 58 З.М. Галеева Особенности ведения пациентов с асцитом.............................................................................................................................................................. 62 НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)................................................................................. 66 Гастроэнтерология Р.А. Абдулхаков, С.Р. Абдулхаков Динамика резистентности Helicobacter pylori к компонентам схем эрадикационной терапии .............................................................................. 68 Р.А. Файзуллина, Е.В. Абдуллина Факторы патогенности и вирулентности Helicobacter pylori и их роль в развитии хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии......................................................................................................... 74 М.В. Мосеева, В.Ю. Хитров, Е.В. Белова Нelicobacter pylori в свете патогенеза межорганных связей при гастроэнтерологических заболеваниях............................................................ 79 С.Р. Абдулхаков, Р.А. Абдулхаков Распространенность симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в г. Казани.................................................................................... 82 А.А. Камалова Обоснование и результаты применения пробиотиков при гастродуоденальной патологии................................................................................. 86 Д.И. Абдулганиева, И.Г. Салихов Гастроэнтерологические проблемы при ревматических заболеваниях.................................................................................................................. 89 Д.В. Печкуров, И.А. Пахомова, Г.Ю. Порецкова Факторы риска функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста............................................................................................ 96 Н.И. Бейлина, Р.М. Газизов, И.Г. Низамов Возможности скрининга заболеваний желудочно-кишечного тракта у учащихся средних и высших учебных заведений на ежегодных медицинских осмотрах...................................................................................................................... 101 Н.В. Зиатдинова, Э.Н. Адельшина, Т.Г. Маланичева Частота и структура заболеваний органов пищеварения у детей дошкольного возраста..................................................................................... 105 Оригинальные статьи (по материалам диссертационных работ) Н.Р. Хасанов Распределение частот полиморфных маркеров некоторых кандидатных генов у больных гипертонической болезнью с различным ответом на антигипертензивную терапию........................................................................... 108 Л.И. Мальцева, Т.В. Павлова Генетические факторы риска развития гестоза у первородящих женщин.............................................................................................................. 113 С.В. Зинченко Результаты лечения пациентов с метастазами в лимфатические узлы шеи без первичного очага.................................................................... 117 А.З. Шарафеев Эндоваскулярное лечение больных с сочетанными поражениями коронарных и почечных артерий................................................................. 120

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Е.А. Морозова Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: причины и последствия......................................................................................................... 125 Р.А. Файзуллина, Л.М. Киясова Состояние вегетативной нервной системы у подростков с хроническим гастродуоденитом и дефицитом массы тела.................................... 128 А.А. Гильманов, А.А. Хасанов, Л.С. Аберхаева, Р.И. Бурганова Пути оптимизации стационарной помощи беременным и новорожденным в условиях межрайонного перинатального центра....................... 132 А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева, Е.Н. Бурдина, Б.В. Головской, М.Д. Берг Прогнозирование повторного инфаркта миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом................................................................... 135 Д.Н. Горячев Саливарный статус больных с алкогольной зависимостью в стадии абстиненции............................................................................................... 139 Л.В. Грубова Ультразвуковая диагностика нарушений в билиарной системе при алкогольной болезни у мужчин молодого возраста.................................. 142 И.Д. Ситдикова, М.К. Иванова, Л.Н. Хлебникова Канцерогенная опасность — анализ, прогноз, управление...................................................................................................................................... 145 Е.Н. Бурдина, А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева Прогностическое значение показателей геометрии левого желудочка в диагностике бессимптомной ишемии у мужчин трудоспособного возраста................................................................................................................................. 148 Последипломное образование Календарный план циклов дополнительного профессионального образования Казанской государственной медицинской академии на II квартал 2011 года ........................................................................................................ 152 Случай из практики Р.М. Тазиев, Д.А. Абдулхакова, Н.В. Балатенко Случай лейомиосаркомы пищевода........................................................................................................................................................................... 158 С.Л. Демьянов, К.А. Корейба, Л.Р. Жирнова Дифференциальная диагностика инфекций кожи и мягких тканей подмышечных областей................................................................................ 160 А.Н. Максудова, Т.Н. Халфина, Е.И. Митрофанова Современные аспекты терапии подагры: опыт применения десенсибилизирующей терапии у пациента с хронической тофусной подагрой..... 163 В помощь практикующему врачу — лекарственные препараты и оборудование Ю.И. Стернин, Г.Ю. Кнорринг Возможности интенсификации антибактериальной терапии в медицинской практике.......................................................................................... 166 Д.И. Абдулганиева Факторы, влияющие на эффективность эрадикационной терапии.......................................................................................................................... 169 С.Р. Абдулхаков, Р.А. Абдулхаков Возможность использования алгинатов для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни..................................................................... 173 Р.Т. Тогузов, О.А. Громова, О.А. Назаренко, И.Ю. Торшин, А.Ю. Волков, Т.Р. Гришина, Е.Н. Шачнев Элементный состав как одна из основ гепатопротекторного действия препарата «Прогепар»........................................................................... 176 С.В. Мальцев, А.В. Богданова, Н.А. Зотов Состояние костной ткани у подростков Республики Татарстан................................................................................................................................ 183 Е.В. Нишневич, А.В. Столин Латентный холедохолитиаз у больных острым калькулезным холециститом........................................................................................................ 186 А.В. Алешкин, Г.Я. Цейтлин, А.М. Затевалов, М.В. Коновалова, А.М. Амерханова, С.С. Афанасьев, Е.П. Селькова Коррекция нарушений микробиоценоза желудочно-кишечного тракта у детей с острым лимфобластным лейкозом в период диспансерного наблюдения.......................................................................................................... 191 Е.В. ГОЛОВАНОВА Опыт применения отечественного гепатопротектора Гептор (адеметионин) у больных алкогольной болезнью печени................................... 195 Н.В. ВОРОХОБИНА, А.В. КУЗНЕЦОВА Применение Дибикора® у больных с сахарным диабетом 2-го типа и метаболическим синдромом.................................................................... 199 В.В. Вельков Новый этап в развитии гепатологии: неинвазивная диагностика фиброза печени................................................................................................ 204 А.А. Ильченко Насколько реальна профилактика холецистолитиаза?............................................................................................................................................ 212 В.Х. Фазылов, А.И. Фазульзянова, И.Э. Кравченко, Ф.С. Гилмуллина Ксимедон в клинике инфекционных болезней (обзор литературы)......................................................................................................................... 214 Л.М. Музыченко, В.А. Шкурупий, И.Д. Ложкин, М.И. Душкин, И.Г. Ковшик Влияние биологически активной добавки к пище «Гепатолептин» на функциональное состояние гепатобилиарной системы при включении ее в комплексную терапию холецистохолангита............................................................................................................................. 220 В.В. Фаттахов, М.С. Якупов, А.А. Бунятян, М.Х. Гафуров, Л.С. Фассахова Лечение венозных трофических язв в амбулаторных и домашних условиях......................................................................................................... 223 Е.Е. Хасанова Лямблиоз у детей. Оптимизация диагностики и лечения......................................................................................................................................... 227 Е.Л. Егоров Новое в диагностике и мониторинге сахарного диабета........................................................................................................................................... 230 По материалам компании «ДЕЗСНАБ-ТРЕЙД» Новое время — новые возможности, новые дезинфицирующие препараты.......................................................................................................... 236 Информация для авторов............................................................................................................................................................................................ 237 Информация для подписчиков.................................................................................................................................................................................... 238

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

3

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

4

‘1 (48) март 2011 г.

PRACTICAL MEDICINE ¹ 1 (48) / 2011 SCIENTIFICALLY-PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL Editor-in-chief: S.V. Maltsev, PhD, professor / maltc@mail.ru

Founder:

• Kazan State Medical Academy • ÎAS «Praktika»

Editorial counsil:

K.S. Zyyatdinov — Chairman of editorial board, PhD, professor

Publisher: ОAS Praktika

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Head of a department of advertising: D.N. Shamsutdinov / e-mail: reklama@mfvt.ru

Editorial office:

420012, RT, Kazan, Schapova str., 26, office 200 "D", p/o box 142 tel.: +7(843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru

The magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757

Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material.

The certificate on registration of mass-media ПИ ¹ ФС77-37467 11.09.2009 y. is given out by Volga region inter-regional management of the Ministry of the Russian Federation on affairs of a press, tele-radio broadcasting and means of mass communications.

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 in RUssia 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 copies

R.A. Abdulkhakov (Kazan), PhD E.N. Akhmadeeva (Ufa), PhD, professor I.F. Akhtyamov (Kazan), PhD, professor L.A. Balycova (Saransk), PhD, professor I.P. Baranova (Penza), PhD, professor S.V. Batyrshina (Kazan), PhD, professor A.L. Bondarenko (Kirov), PhD, professor S.A. Dvoryansky (Kirov), PhD, professor V.M. Delyagin (Moscow), PhD, professor V.Ch. Fazilov (Kazan), PhD, professor R.S. Fassakhov (Kazan), PhD, professor V.V. Frizin (Ioshkar-Ola), MD R.H. Galeev (Kazan), PhD, professor A.S. Galyavich (Kazan), PhD, professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), PhD, professor P.V. Glybochko (Moscow), PhD, professor, RAMS corresponding member Y.V. Gorbunov (Izhevsk), PhD, professor A.M. Karpov (Kazan), PhD, professor R.S. Khasanov (Kazan), PhD, professor V.Y. Khitrov (Kazan), PhD, professor D.M. Krasilnikov (Kazan), PhD, professor V.N. Krasnozhen (Kazan), PhD, professor N.N. Kryukov (Samara), PhD, professor M.V. Kuznetsova (Kazan), PhD, professor O.I. Lineva (Samara), PhD, professor L.I. Maltseva (Kazan), PhD, professor V.D. Mendelevich (Kazan), PhD, professor M. K. Mikhailov (Kazan), PhD, professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), MD L.T. Pimenov (Izhevsk), PhD, professor L.Y. Popova (Orenburg), PhD, professor A.O. Pozdnyak (Kazan), PhD, professor V.F. Prusakov (Kazan), PhD I.G. Salikhov (Kazan), PhD, professor A.I. Safina (Kazan), PhD, professor R.S. Shajmardanov (Kazan), MD N.P. Setko (Orenburg), PhD, professor N.V. Suslonova (Cheboksary), PhD professor V.M. Timerbulatov (Ufa), PhD, professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), PhD, professor G.R. Vagapova (Kazan), PhD, professor R.S. Valeev (Kazan), PhD, professor A.A. Vizel (Kazan), PhD, professor L.E. Ziganshina (Kazan), PhD, professor

THEMES OF NUMBERS OF MAGAZINE IN 2011: General practice.

Gastroenterology  Dermatovenereology.

Cosmetology 

Otolaringology. Allergy.

Pulmonology  Cardiology. Rheumatology.

Functional Diagnostics 

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Obstetrics. Gynecology.

Endocrinology  Pediatrics  Neurology. Psychiatry 

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

General practice. Gastroenterology CONTENT Lectures for general practitioners I.S. Malkov Diseases simulating acute abdomen.............................................................................................................................................................................. 7 S.V. Batyrshina, R.F. Batyrshin Sexually transmitted infections: characteristics of the epidemic process, clinic and diagnostics................................................................................... 12 O.A. Lobkarev, R.Ch. Hafizyanova, A.O. Lobkarev Innovations in diagnosis and treatment of chronic nonspecific urethritis in men............................................................................................................ 17 M.M. Arslanov, I.I. Kamalov, V.V. Fattakhov Physiotherapy treatment of chronic prostatitis................................................................................................................................................................ 22 E.M. Shakirovа, E.I. Zemlyakova Evaluation of blood tests in general practice.................................................................................................................................................................. 25 D.M. Mendelevich Mental insanity in primary care physicians..................................................................................................................................................................... 29 A.M. Karpov, D.N. Goryachev Structural and dynamic unity algorithms formation of chemical and behavioral addictions .......................................................................................... 37 I.V. Logacheva, N.I. Maksimov, Yu.V. Chernykh, A.A. Zhuykova, A.A. Solovyova Hypertensive nephropathy: principles of diagnosis and treatment................................................................................................................................. 42 Sh.R. Galeev Prospects of liver transplantation in the Republic of Tatarstan . .................................................................................................................................... 46 A.Y. Gorbunov Cholelithiasis: the role of motor and tonic disturbances and gallbladder inflammation in lithogenesis.......................................................................... 50 R.F. Akberov, I.H. Yaminov, R.R. Safiullin, E.V. Puzakin Diagnosis of brain tumors: opportunities of magnetic resonance imaging..................................................................................................................... 54 V.P. Nefedov, N.A. Tsibulkin, K.M. Abdrashitov, A.A. Garin Thrombosis of the pulmonary vessels in the clinic of internal medicine (epidemiology, pathogenesis and pathomorphological aspects).................... 58 Z.M. Galeeva Features managing of patients with ascites................................................................................................................................................................... 62 Regulatory documents Criteria for evaluating the performance of a GP (family doctor)..................................................................................................................................... 66 Gastroenterology R.A. Abdulkhakov, S.R. Abdulkhakov Dynamics of Helicobacter pylori resistance to components of schemes of eradication therapy ................................................................................... 68 R.A. Faizullina, E.V. Abdullina Factors of pathogenicity and virulence of Helicobacter pylori in the development of Helicobacter-associated gastroduodenal pathology................... 74 M.V. Moseeva, V.J. Khitrov, E.V. Belova Helicobacter pylori in the light of pathogenesis of interorgan connections at gastroenterological diseases.................................................................. 79 S.R. Abdulkhakov, R.A. Abdulkhakov Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux disease in Kazan........................................................................................................................ 82 A.A. Kamalovа Substantiation and results of use of probiotics in gastroduodenal pathology................................................................................................................. 86 D.I. Abdulganieva, I.G. Salikhov Gastrointestinal problems in patients with rheumatic diseases...................................................................................................................................... 89 D.V. Pechkurov, I.A. Pakhomova, G.Y. Poretskova Risk factors of functional dyspepsia in primary school age children.............................................................................................................................. 96 N.I. Beilina, R.M. Gazizov, I.G. Nizamov The possibility of screening of gastrointestinal diseases at students of secondary and higher education at the annual medical examinations............ 101 N.V. Ziatdinova, E.N. Adelshinа, T.G. Malanicheva Frequency and structure of digestive diseases in preschool children............................................................................................................................ 105 The original article (based on dissertations) N.R. Khasanov Distribution of frequencies of polymorphic markers of some candidate genes in hypertensive patients with different responses to antihypertensive therapy............................................................................................................................................................................................ 108 L.I. Maltsevа, T.V. Pavlova Genetic risk factors for preeclampsia in primipara women............................................................................................................................................. 113 S.V. Zinchenko Results of treatment of patients with metastases to neck lymph nodes without primary site......................................................................................... 117 A.Z. Sharafeev Endovascular treatment of patients with combined lesion of coronary and renal arteries.............................................................................................. 120

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

5

6

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

E.A. Morozova Attention deficit hyperactivity disorder: causes and consequences............................................................................................................................... 125 R.A. Faizullina, L.M. Kiyasova State of the vegetative nervous system in adolescents with chronic gastroduodenitis and underweight ..................................................................... 128 A.A. Gilmanov, A.A. Khasanov, L.S. Aberhaeva, R.I. Burganova Ways to optimize patient care for pregnant women and newborns in interdistrict perinatal center............................................................................... 132 A.N. Shopin, Y.B. Khovaeva, E.N. Burdina, B.V. Golovskoy, M.D. Berg Prediction of re-infarction in patients with postinfarction cardiosclerosis........................................................................................................................ 135 D.N. Goryachev Salivary status of patients with alcohol dependence in stage abstinence...................................................................................................................... 139 L.V. Grubova Infringements in biliary to system at alcoholic illness at men of young age according to ultrasonic diagnostics........................................................... 142 I.D. Sitdikova, M.K. Ivanova, L.N. Khlebnikova Carcinogenic danger — analysis, forecasts, department............................................................................................................................................... 145 E.N. Burdinа, A.N. Shopin, Y.B. Khovaeva Prognostic value of left ventricular geometry in the diagnosis of asymptomatic ischemia in men of working age......................................................... 148 POST-GRADUATE The planned schedule of cycles of additional professional training in KSMA on 2nd quarter of 2011............................................................................ 152 CASES FROM PRACTICE R.M. Taziev, D.A. Abdulhakova, N.V. Balatenko The case of leiomyosarcoma esophageal...................................................................................................................................................................... 158 S.L. Demyanov, K.A. Koreyba, L.R. Zhirnovа Differential diagnosis of infections of the skin and soft tissues of the axillary regions.................................................................................................... 160 A.N. Maksudova, T.N. Khalfina, E.I. Mitrofanovа Modern aspects of treatment of gout: еxperiences of desensitizing therapy in patients with chronic tophaceous gout................................................. 163 To help the practitioner - drugs and equipment Y.I. Sternin, G.Y. Knorring Possibility of intensification of antibacterial therapy in medical practice......................................................................................................................... 166 D.I. Abdulganieva Factors influencing on the effectiveness of eradication therapy..................................................................................................................................... 169 S.R. Abdulkhakov, R.A. Abdulkhakov Ability to use alginates in the treatment of gastroesophageal reflux disease................................................................................................................. 173 R.T. Toguzov, O.A. Gromova, O.A. Nazarenko, I.Y. Torshin, A.Yu. Volkov, T.R. Grishina, E.N. Shachev Elemental composition of Prohepar as one of the foundations of the hepatoprotective action...................................................................................... 176 S.V. Maltsev, A.V. Bogdanova, N.A. Zotov Bone status in adolescents of the Republic of Tatarstan................................................................................................................................................ 183 E.V. Nishnevich, A.V. Stolin Latent choledocholithiasis in patients with acute calculous cholecystitis....................................................................................................................... 186 A.V. Aleshkin, G.Ya. Tseitlin, A.M. Zatevalov, M.V. Konovalova, A.M. Amerhanova, S.S. Afanas’ev, E.P. Sel’kova Correction of git microbiocenosis disorders in children with acute lymphoblastic leukaemia during dispensary observation........................................ 191 E.V. Golovanova Application experience of domestic hepatoprotector Heptor (ademetionine) in patients with alcoholic liver disease.................................................... 195 N.V. VOROHOBINA, A.V. Kuznetsova Application of Dibikor® in patients with diabetes mellitus type 2 and metabolic syndrome............................................................................................ 199 V.V. Veljkov A new stage in the development of hepatology: non-invasive diagnosis of liver fibrosis................................................................................................ 204 A.A. Ilchenko How real is the prevention of cholecystolithiasis? ......................................................................................................................................................... 212 V.H. Fazylov, A.I. Fazulzyanova, I.E. Kravchenko, F.S. Gilmullina Xymedone in the clinic of infectious diseases (literature review)................................................................................................................................... 214 L.M. Muzychenko, V.A. Shkurupiy, I.D. Lozhkin, M.I. Dushkin, I.G. Kovschik Influence of biologically active food supplements «Gepatoleptin» on the functional state hepatobiliary system for its inclusion in complex therapy of cholecystоcholangitis.......................................................................................................................................... 220 V.V. Fattakhov, M.S. Yakupov, A.A. Bunyatyan, M.H. Gafurov, L.S. Fassahova Treatment of venous trophic ulcers in ambulatory and home conditions....................................................................................................................... 223 E.E. Khasanova Optimization of diagnosis and treatment........................................................................................................................................................................ 227 E.L. Egorov New in the diagnosis and monitoring of diabetes........................................................................................................................................................... 230 On materials of «DEZSNAB-TRADE» New time — new opportunities, new disinfectants......................................................................................................................................................... 236 Information for author..................................................................................................................................................................................................... 237 Information for subscribers............................................................................................................................................................................................. 238

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

7

лекции для врачей общей практики 616.381-089

И.С. Малков Казанская государственная медицинская академия

Заболевания, симулирующие острый живот

|

Малков Игорь Сергеевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии 420139, г. Казань ул. Р. Зорге, д. 101, кв. 113 тел.: 268-76-78, 8-917-396-89-64

Представлен материал по дифференциальной диагностике заболеваний, которые часто протекают с острыми болями в животе, но не требуют хирургических вмешательств. В лаконичной форме рассмотрены характерные отличия и общие признаки, даны практические рекомендации. Ключевые слова: острый живот, клинические симптомы, дифференциальная диагностика.

I.S. Malkov Kazan State Medical Academy

Diseases simulating acute abdomen The material for the differential diagnosis of diseases that often occur with acute abdominal pain, but do not require surgical intervention is presented. In concise form characteristic differences are considered, common features and practical recommendations are given.

Keywords: acute abdomen, clinical symptoms, differential diagnosis.

Практика показывает, что у большинства больных, обращающихся к терапевту, острые боли в животе вызваны не хирургической патологией и могут насчитывать более 30 различных причин. Конечно же, нет никакой необходимости удерживать в памяти симптомы, характерные для таких экзотических заболеваний, как болезнь Уиппла или пятнистая лихорадка скалистых гор. В большинстве случаев причиной острых болей в животе являются все же распространенные, но иногда атипично протекающие заболевания. Информация, которую врач получает от пациента в виде жалоб, характера болевого синдрома, симптомов, выявляемых при объективном обследовании, требует правильной интерпретации. Чтобы избежать диагностических ошибок, следует иметь четкое представление о причинах, которые могут симулировать острую хирургическую патологию. Их можно разделить на следующие группы: I. Острые заболевания органов брюшной полости, не требующие хирургических вмешательств.

II. Заболевания, локализующиеся вне брюшной полости с иррадиирующими болями.

III. Системные и прочие заболевания, течение которых может сопровождаться «неспецифической абдоминальной коликой».

К первой группе можно отнести заболевания: I. Острый гастрит и гастроэнтерит Больные, страдающие данной патологией, нередко направляются в хирургический стационар с диагнозом «острый аппендицит», поскольку имеют некоторые общие признаки: неожиданное появление болей в подложечной области или по всему животу, иногда больше справа, наличие рвоты. Отличительные признаки заболеваний  Начало заболевания связано с погрешностью в диете.  Рвота часто предшествует боли, которая локализуется в подложечной области, носит постоянный характер при гастрите и разлитая схваткообразная при гастроэнтерите. Отсутствие миграции боли в правые нижние отделы живота (симптом Волковича — Кохера при аппендиците).  Жидкий стул с тенезмами при гастроэнтерите (при тазовом расположении аппендикса возможен жидкий стул, но без тенезмов).  Интоксикация проявляется в начале заболевания (головная боль, слабость, лихорадка).  При пальпации отсутствует симптом защитного мышечного напряжения (ЗМН).  Эффективно введение спазмолитических средств.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

8

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Острый мезаденит — быстрое набухание лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, особенно в области ее терминального отдела вследствие проникновения в них бактерий. Общие признаки с острым аппендицитом 1. Внезапное появление острых болей в животе, главным образом около пупка, но иногда охватывающих и правую подвздошную область.

2. Тошнота, рвота.

3. Метеоризм.

4. Положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Основные отличительные признаки Различают неспецифические и специфические мезадениты. Неспецифические наблюдаются в основном в детском и юношеском возрасте на фоне или после перенесенных острых респираторных заболеваний, гриппа, ангины. При этом отмечается сезонность — чаще в весенне-осенний период. К специфическим относят мезадениты чаще туберкулезной этиологии, которые протекают на фоне достаточно хорошо выраженной интоксикации. Обращают внимание на вялость больных, отсутствие аппетита, бледность, частые головные боли, субфебрилитет, повышенную утомляемость, ускоренное СОЭ. Имеет место несоответствие жалоб на сильные боли в животе с общим видом и поведением пациентов, которые остаются активными, частота пульса соответствует температуре. Причиной мезаденита может являться также иерсиниоз (инфицирование микроорганизмами Yersinia enterocolitica или Yersinia pseudotuberculosis). Как правило, боли при мезаденитах кратковременные (2-3 часа), интенсивные, схваткообразного характера. Появляются они внезапно, обычно около пупка, но иногда охватывают и правую подвздошную область. При пальпации отмечается болезненность главным образом по косой линии, описанной А.Я. Штернбергом (1927), проходящей с левого подреберья через пупок в правую подвздошную область (по ходу корня брыжейки тонкой кишки), отсутствие симптома ЗМН. Одновременно с болью часто отмечается вздутие живота и повышение температуры тела до 38оС. Острое воспаление лимфатических узлов дистального отдела подвздошной кишки может сопровождаться диареей. В отличие от острого аппендицита не встречается характерной миграции боли (симптом Волковича — Кохера). При динамическом наблюдении отсутствует нарастание лейкоцитоза и частоты сердечных сокращений, свойственных деструктивным формам острого аппендицита. В сложных диагностических случаях, когда нельзя исключить острый аппендицит, выполняют лапароскопию. Аллергическая кишечная колика. Реакция между антигеном и антителом у больных с атопической формой аллергии может локализоваться в слизистой желудка, тонкой или толстой кишки. Это может проявляться сильной схваткообразной болью в животе с секрецией серозной жидкости в брюшную полость. Если реакция развивается в слизистой толстой кишки, боль в животе может возникнуть через 1-2 суток после приема пищевого аллергена. Дифференцировать заболевание приходится в основном с острым аппендицитом. Отличительные признаки  В анамнезе — пищевая аллергия, полиноз.  Боли носят схваткообразный характер.  Часто одновременно с болью развиваются признаки анафилаксии: гипотония, обморок, тахикардия, крапивница, отек Квинке, одышка и др.  Колика часто непродолжительная и заканчивается выделением кашицеобразного кала с примесью слизи на его поверх-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. ности. В кусочках этой слизи под микроскопом обнаруживается много эозинофилов и кристаллов Шарко — Лейдена.  Установить правильный диагноз нетрудно, если колика возникла не впервые и больной знает пищевые продукты или лекарственные вещества, вызывающие у него острую боль в животе.  Эффективно введение антигистаминных препаратов. Острый алкогольный гепатит (алкогольный стеатонекроз, токсический гепатит, острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков). Алкогольный гепатит часто сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом или циррозом. Развивается у 1/3 лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Фульминантный вариант острого алкогольного гепатита является наиболее тяжелым и отличается быстротой прогрессирования. Причинами возникновения болей в правом подреберье или эпигастральной области являются отек печени и натяжение капсулы Глиссона, часто сопровождающиеся желтухой, симптомом ЗМН, выраженным лейкоцитозом. Острое начало заболевания может напоминать острый холецистит, панкреатит, холангит, механическую желтуху. Отличительные признаки  Чаще развивается у мужчин в возрасте 30-40 лет на фоне длительного злоупотребления алкоголем.  Отмечаются анорексия, похудание, слабость, диарея, тремор рук, век, языка, facies alkoholica.  Характерно сочетание гепатомегалии, желтухи и лихорадки (ремиттирующей или постоянной).  Нередко наличие печеночных знаков (телеангиоэктазий на коже, ладонная эритема), признаков портальной гипертензии («голова медузы», асцит).  Боль имеет диффузный, а не локальный характер, поскольку болезненна вся печень.  По данным УЗИ, стенка желчного пузыря, несмотря на его дилатацию, не утолщена, внепеченочные желчные протоки не расширены. При выявлении перитонеальных симптомов, защитного мышечного напряжения, несмотря на присутствие отличительных признаков, не следует забывать о возможном их сочетании с закрытой травмой живота, которую больной скрывает, или другой острой хирургической патологией. В таких случаях разобраться с диагнозом поможет лапароскопия. Дивертикулит. Клиническое значение заболевания определено М. Шайн (2003): «Острый дивертикулит можно представить себе как левосторонний аппендицит, который, однако, обычно излечивается без операции». Следует различать истинные и ложные дивертикулы. Истинный дивертикул образуется путем выпячивания всех слоев кишечной стенки и редко служит причиной острых болей в животе. Чаще всего он встречается в двенадцатиперстной и подвздошной кишке (дивертикул Меккеля). Дуоденальные дивертикулы, локализующиеся в фатериальной зоне, могут проявляться преходящей желтухой или панкреатитом. В Меккелевом дивертикуле, который образуется в результате неполной облитерации желточно-кишечного канала, может развиться не только воспаление, но и язвенный процесс. Такие язвы возникают вследствие эктопирования слизистой оболочки желудка и нередко обостряются перфорацией и кровотечением. Ложные дивертикулы возникают на почве дегенеративных изменений стенки толстой кишки под воздействием повышенного внутрипросветного давления. При этом мышечный слой раздвигается и происходит выпячивание слизистой и серозной оболочек. Этому способствует особенность прохождения кровеносных сосудов, которые пронзают кишечную стенку со

‘1 (48) март 2011 г. стороны брыжеечного края. В основном такие дивертикулы локализуется в сигмовидной кишке, где чаще всего возникают сегментарные сокращения и никогда не образуются на стенке прямой кишки. Следует различать дивертикулез, являющийся случайной находкой при колоноскопии или ирригографии, и дивертикулит, для которого характерны острые боли в животе. Накопленный нами опыт показывает, что клинические проявления ложного дивертикулита часто диагностируются как спастический колит, острый сигмоидит. При наличии долихосигмы петля кишки нередко перемещается в правую подвздошную область, тогда дивертикулит симулирует клинику острого аппендицита. В большинстве случаев острый дивертикулит успешно излечивается с помощью консервативных мероприятий. У 15-30% больных воспалительный процесс в дивертикуле прогрессирует, что способствует развитию абсцесса, перфорации, кишечного свища, острой кишечной непроходимости. Отличительные признаки  Ложный дивертикулит развивается в пожилом возрасте.  Отсутствие симптома Волковича — Кохера.  Острые боли локализуются чаще в левом нижнем квадранте живота, сопровождаясь лихорадкой и лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы.  Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, больше в левой подвздошной области, где определяются спазмированная сигмовидная кишка либо инфильтрат.  При колоноскопии удается визуализировать устье дивертикула либо сужение просвета сигмовидной кишки. Последнее может быть характерным и для колоректального рака.

N.B. При подозрении на острый дивертикулит проведение колоноскопии достаточно рискованно в связи с высокой вероятностью перфорации дивертикула избыточной инсуфляцией. Если в процессе динамического наблюдения больного с дивертикулитом выявляются признаки прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, следует выставлять показания к экстренному хирургическому вмешательству. Мезентериальная ишемия (син. брюшная жаба, angina abdominalis). Заболевание характеризуется схваткообразными болями в животе умеренной интенсивности, которые беспокоят больного в течение длительного времени. Разновидностью ограниченной мезентериальной ишемии является ишемический колит. При этом недостаточность кровообращения в 85% случаев наблюдается только в слизистой оболочке толстой кишки, локализуясь в ее селезеночном изгибе. Боли часто возникают после приема пищи. Во время усиления болей таких пациентов доставляют машиной скорой помощи в дежурную хирургическую клинику с диагнозами острого панкреатита, холецистита, аппендицита. Отличительные признаки  В анамнезе кардиальная патология, хроническая почечная недостаточность, неоднократные болевые приступы невыясненной этиологии.  Боли носят разлитой характер, часто сопровождаются диареей и похуданием пациентов. Потеря веса связана с отказом от еды из-за страха возникновения болевого приступа.  Интенсивность болей в животе не соответствует данным объективного обследования. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезнен в эпигастральной области.  Отсутствие перитонеальных симптомов и защитного мышечного напряжения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

9

 При аускультации живота выслушивается систолический шум в эпигастрии.  Для подтверждения диагноза мезентериальной ишемии выполняется селективная ангиография.  Диагноз ишемического колита устанавливают на основании данных колоноскопии.  В сомнительных случаях выполняется лапароскопия, при которой удается обнаружить бледность стенки тонкой кишки.

II. Ко второй группе можно отнести следующую патологию: 1. Заболевания органов грудной полости (пневмония, инфаркт миокарда, острая правожелудочковая недостаточность).

2. Заболевания органов забрюшинного пространства (почечная колика). Пневмония. При базальной пневмонии вследствие распространения воспалительного процесса и раздражения межреберных нервов TVI — TXII может появиться острая боль в животе, симптом ЗМН, рвота, метеоризм, что нередко симулирует перфоративную дуоденальную или желудочную язву, острый холецистит, аппендицит. Острая боль в животе наблюдается только в начале пневмонии (иногда ранее физических и рентгенологических признаков заболевания), что затрудняет ее диагностику. Такая пневмония может быть бактериальной, вирусной, долевой или мелкоочаговой. Отличительные признаки  Активное поведение больного. Боль не усиливается при изменении положении тела.  Появление боли сопровождается лихорадкой, ознобом, одышкой, кашлем, гиперемией лица, нередко герпесом на губах.  Ригидность мышц передней брюшной стенки отмечается только с одной стороны, занимая соответственно поражению легкого правую или левую половину.  Непостоянство рефлекторной мышечной защиты, которая исчезает, если проводить осторожную пальпацию, отвлекая внимание больного. При этом удается безболезненно провести даже глубокую пальпацию (преодолимый «дефанс»).  Отсутствие пареза кишечника (выслушиваются перистальтические шумы через каждые 4-5 секунд).  Безболезненное ректальное исследование.  Высокий лейкоцитоз в начале заболевания.  Характерные признаки пневмонии на рентгенограмме. Инфаркт миокарда. В 1910 г. В.П. Образцовым и П.Д. Стражеско описана абдоминальная форма инфаркта миокарда — status gastralgicus, которая сопровождается острой болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой и метеоризмом. Встречается у 3-4% больных инфарктом миокарда при локализации его на задней стенке сердечной мышцы. Болевые импульсы, проходя через блуждающие нервы и симпатическую нервную систему, могут вызывать спазм или парез мускулатуры желудочно-кишечного тракта, различные микроциркуляторные нарушения. При этом образуются острые эрозии и язвы, которые быстро рубцуются. Выделяют также пищеводную форму инфаркта миокарда, когда доминируют явления дисфагии. Чаще всего заболевание приходится дифференцировать с острым панкреатитом, холециститом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Отличительные признаки  Беспокойное поведение больных, которые меняют положение тела.  Характерно чувство страха смерти, одышка, акроцианоз.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

10

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

 В анамнезе кардиальная патология.  Нарушение сердечного ритма, гипотония.  Возникновение боли часто связано с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением.  Боль носит волнообразный характер, распространяется за грудину, иррадиирует в левое надплечье и не сопровождается многократной рвотой.  Редко обнаруживаются болезненность при пальпации живота, перитонеальные симптомы и ригидность мышц брюшной стенки.  Уменьшение боли при глубокой пальпации эпигастрия — характерно для инфаркта миокарда, усиление боли — для острого панкреатита (симптом Джанелидзе).  Интактный желчный пузырь и неувеличенная в размерах поджелудочная железа при ультразвуковом исследовании.  Характерные изменения на ЭКГ, повышение активности в кровы так называемых сердечных ферментов. Острая правожелудочковая недостаточность. Резкая боль в правом подреберье может наблюдаться у пациентов с митральным стенозом, осложнившимся мерцательной аритмией или пароксизмальной тахикардией. Боль возникает вследствие быстрого увеличения размеров печени и растяжения глиссоновой капсулы, симулируя приступ острого холецистита.

те.

Отличительные признаки  В анамнезе митральный порок сердца.  Возникновение боли не связано с погрешностью в дие-

 При пальпации живот мягкий, одинаково болезненны и увеличены как правая, так и левая доли печени.  Отсутствие иррадиации боли, перитонеальных симптомов и защитного мышечного напряжения брюшной стенки.  При нормальной температуре тела выраженная тахикардия.  Симптомы, характерные для правожелудочковой недостаточности: одышка, цианоз губ, покраснение щек, вздутие яремных вен, застойные хрипы в легких.  На УЗИ определяется интактный желчный пузырь.  На ЭКГ признаки мерцательной аритмии и гипертрофия правых отделов сердца.  Внутривенное введение препаратов дигитоксина приводит к уменьшению тахикардии, одышки и боли в животе. Среди заболеваний органов забрюшинного пространства, которые могут протекать под маской «острого живота», патология почек и верхних мочевых путей, проявляющаяся симптомокомплексом под названием почечная колика. Наиболее часто причиной ее возникновения является мочекаменная болезнь. Однако почечная колика может быть следствием дискинезии верхних мочевых путей, herpes progenitalis в мочеточниках, нефроптоза, новообразований почек. Она проявляется не только мучительными болями, но и таит в себе возможное развитие тяжелых осложнений. При возникновении острой окклюзии верхних мочевых путей вследствие повышения внутрилоханочного давления происходит выраженное нарушение почечной уро-гемодинамики. Наибольшие диагностические трудности возникают при локализации конкремента в средней трети мочеточника. В таких случаях почечную колику приходится часто дифференцировать с острым аппендицитом. Так, более 30% больных, поступающих в хирургический стационар по поводу обострения мочекаменной болезни, имеют рубец после аппендэктомии. Вместе с тем нужно иметь в виду, что у пациентов, страдающих заболеванием почек и мочеточников, может возникнуть и приступ острого аппендицита. Предпосылкой для

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. диагностических ошибок является топографическая близость правого мочеточника и червеобразного отростка. Отличительные признаки  Начало заболевания связано с физической работой, ездой на транспорте, переохлаждением.  Боли носят очень интенсивный характер, что обуславливает беспокойное поведение больного.  Отсутствие миграции боли (симптом Волковича — Кохера). В зависимости от локализации окклюзии мочевых путей определяется характерная иррадиация боли (в поясницу, подреберье, пупок, переднюю поверхность бедра, надлобковую область, мошонку, половые губы).  Боль и рвота возникают почти одновременно.  Дизурия, микро- или макрогематурия.  При пальпации живот мягкий, болезненный по ходу мочеточника.  Положительные симптомы Пастернацкого, Лорина — Эпштейна.  Если присоединяется пиелонефрит, то характерно преобладание общих симптомов (лихорадка, озноб, общая слабость, головная боль) над местными (боли в животе), воспалительные изменения в моче.  На УЗИ — пиелокаликоэктазия, визуализация конкрементов в верхних мочевыводящих путях.  При сомнении в диагнозе производится хромоцистоскопия.

N.B. Считается, что микрогематурия, реже макрогематурия, является важным диагностическим признаком почечной колики и позволяет дифференцировать ее с острым аппендицитом. Ю.А. Пытель (1985) подчеркивал, что на высоте почечной колики моча чаще всего оказывается нормальной, поскольку фактически ее исследуют при поступлении в мочевой пузырь из здоровой почки. После того как произошла реокклюзия и почечная колика купирована, в осадке мочи появляются свежие эритроциты. Таким образом, если гематурия появляется после почечной колики, приступ наиболее вероятно обусловлен мочекаменной болезнью. Если наоборот, то это говорит об окклюзии верхних мочевых путей сгустками крови, что может быть вызвано опухолевым процессом в почке.

III. Третья группа включает многочисленные системные, эндокринные и прочие заболевания, протекающие с острыми абдоминальными болями, которые достаточно сложно систематизировать. Рассмотрим некоторые из них. Ревматизм. Впервые сведения о болях в животе при ревматизме сообщил Генох в 1895 году. Абдоминальные проявления ревматизма связаны с развитием полисерозита, распространяющегося не только на суставы, но и на париетальную брюшину. При этом в брюшной полости образуется прозрачный экссудат с последующим образованием спаек. Кроме брюшины, могут поражаться плевра и перикард. Интенсивный характер болей, локализованных в правой подвздошной области, тошнота, рвота и нередко выраженная мышечная защита могут затруднить диагностику ревматической атаки и симулировать острый аппендицит. Отличительные признаки  Чаще болеют дети.  Артралгия в большинстве случаев предшествует абдоминальной симптоматике.  Если боли в животе предшествовали артралгии, то наблюдается их исчезновение при возникновении последней.

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

11

 Боли носят волнообразный характер с периодами затишья.  Мигрирующие перитонеальные явления, сопровождающиеся лихорадкой. Поскольку ревматический процесс поражает париетальную брюшину, то поверхностная пальпация будет резко болезненна уже в самом начале заболевания. Характерно отсутствие разницы в болевых ощущениях при поверхностной и глубокой пальпации. На ЭКГ отмечаются изменения со стороны миокарда, в анализах крови — ускоренное СОЭ, положительные ревматические пробы.

Отличительные особенности  Высокая психическая возбудимость больного, судороги, диарея, гипертермия, сопровождающаяся обильным ночным потоотделением.  Тахикардия до 140-160 уд. в мин., аритмия, гипотония.  Боли в животе нелокализованные.  Усиленная перистальтика кишечника.  Симптом защитного мышечного напряжения носит рефлекторный характер (преодолимый «дефанс»).  Под влиянием антитиреоидной терапии вегето-сосудистые нарушения и желудочно-кишечные расстройства, носящие функциональный характер, проходят.

Диабет. Обострение сахарного диабета, сопровождающееся кетоацидозом, может проявляться болями в области живота, перитонеальными явлениями, рвотой. При этом больной впадает в прекоматозное состояние. Полагают, что абдоминальная боль и перитонеальные симптомы (диабетический перитонизм) возникают вследствие нарастающей дегидратации брюшины и мелкоточечных кровоизлияний. Нередко такие пациенты поступают в хирургические отделения с диагнозами острого аппендицита, холецистита, панкреатита, острой кишечной непроходимости, перитонита неясной этиологии.

Опоясывающий лишай (Herpes Zoster). При вирусном поражении нервных корешков DX — DX11, участвующих в иннервации передней брюшной стенки могут появиться резкие боли в животе (часто в правой подвздошной области), заставляя думать об остром аппендиците.

Отличительные признаки  Острый диабетический живот всегда развивается постепенно.  Характерны заторможенность больного, одышка с глубоким затрудненным дыханием. На высоте выдоха отмечается расслабление мышц живота.  Изо рта запах ацетона. Рвотные массы также имеют характерный кислый плодовый запах.  При лабораторном исследовании наблюдается высокий уровень гликемии, наличие в моче глюкозы и кетоновых тел.  Исчезновение болей в животе после корригирующей терапии диабетического кетоацидоза и выведения больного из прекоматозного состояния.

N.B. Иногда к обострению сахарного диабета может привести острый воспалительный процесс в брюшной полости или забрюшинном пространстве, который быстро прогрессирует, поздно распознается и часто сопровождается тяжелыми осложнениями. Для правильной диагностики важно учитывать особенности возникновения боли. Она появляется при истинном «остром животе» у диабетика внезапно среди полного здоровья (компенсация диабета), в отличие от псевдоабдоминального синдрома у больного с кетоацидозом, когда болевая реакция развивается постепенно. Тиреотоксикоз Острая боль в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тошнота и рвота нередко отмечаются при тяжелых формах тиреотоксикоза (базедовический криз). Такая симптоматика развивается в основном после хирургических вмешательств на щитовидной железе, значительно реже при скрытом течении тиреотоксикоза. Для постановки правильного диагноза необходимо очень тщательно собирать анамнез и выявлять симптомы, отличающие данную патологию от острого хирургического заболевания (острый панкреатит, холецистит, аппендицит).

Отличительные особенности  Боли жгучего характера, распространяющиеся со спины по направлению к передней брюшной стенке, не пересекая ее среднюю линию.  Отсутствие аппендикулярных и перитонеальных симптомов.  Характерные мелкоточечные высыпания (пузырьки) на коже, располагающиеся полосой в соответствующем сегменте, иннервируемым пораженным нервным корешком.

N.B. Боли в животе обычно возникают за 2-4 дня до появления экзантемы, что усложняет диагностику в начале заболевания. Важным в этом случае является правильная интерпретация болевого синдрома. Синдром отмены при употреблении наркотиков (наркотическая «ломка»). Перерыв в регулярном приеме наркотика часто сопровождается рвотой, интенсивными схваткообразными болями в животе, метеоризмом. Затруднения в установлении правильного диагноза могут быть связаны с психологическими особенностями таких пациентов, которые в надежде получить инъекцию наркотического анальгетика от медицинского персонала нередко искусно аггравируют симптомы «острого живота». Принимая во внимание распространенность наркозависимости среди населения, необходимо представлять основные особенности таких состояний. Отличительные особенности  Боли в животе сопровождаются бледностью кожных покровов, выраженной потливостью, расширением зрачков, повышенной возбудимостью.  Жалобы на судороги в икроножных мышцах и мышечные подергивания.  Следы от инъекций в проекции подкожных вен.  В заключение хотелось отметить, что представленный материал не претендует на исчерпывающую информацию по дифференциальной диагностике всех заболеваний, протекающих с симптомами «острого живота». Были рассмотрены лишь наиболее часто встречающиеся во врачебной практике ситуации, которые могут помочь в установлении правильного диагноза. Однако когда имеются сомнения, решающее слово в исключении острой хирургической патологии всегда должно оставаться за хирургом.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

12

‘1 (48) март 2011 г.

С.В. Батыршина, Р.Ф. Батыршин Казанская государственная медицинская академия

616.97(035)

Инфекции, передающиеся половым путем: особенности эпидемического процесса, клиники и диагностики

|

Батыршина Светлана Васильевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии 420111, г. Казань, ул. Б. Красная, д. 11, тел./факс (843) 238-69-16, e-mail: dermakgma@mail.ru

Статья посвящена одной из актуальных проблем медицины — инфекциям, передающимся половым путем (ИППП). Освещены вопросы особенностей современного течения и диагностики. Представлены возможности управления инфекционным процессом, обусловленным ИППП. Ключевые слова: инфекции, передаваемые половым путем, клиника, диагностика.

S.V. Batyrshina, R.F. Batyrshin Kazan State Medical Academy

Sexually transmitted infections: characteristics of the epidemic process, clinic and diagnostics The article is devoted to one of the most urgent medical problems — sexually transmitted infections (STI). It is highlights issues of features of contemporary course and diagnosis. Possibilities of control of infectious processes caused by STI, are presents .

Keywords: sexually transmitted infections, clinics, diagnostics.

Распространение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в последнее десятилетие, по данным ВОЗ, продолжает оставаться в мире существенным и не может не вызывать тревоги. Так, трихомоноз ежегодно диагностируют у 170-180 млн человек, хламидиоз — у 90-92 млн, гонорею — у 62 млн, сифилис — у 12 млн человек. Прогнозируемая заболеваемость, как правило, бывает даже ниже регистрируемой, которая находится в пределах от 340 до 350 млн новых случаев заражения ИППП в год. При характеристике структуры эпидемического процесса Б.Л. Черкасский в 2000 году выделял три уровня (надорганизменный, организменный и суборганизменный) и семь подуровней (соцэкосистемный, экосистемный, паразитарной системы, популяционный, тканево-органный, клеточный и субклеточный) [1]. Мероприятия организации системы контроля и профилактики ИППП укладываются в популяционный подуровень эпидемического процесса. Содержание оптимальной системы контроля и профилактики ИППП не представляет секрета. ИППП, как и другие инфекционные заболевания, можно успешно контролировать при со-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

блюдении известных и давно установленных эпидемиологами условий. Более того, радикальное решение проблемы ИППП в масштабе страны теоретически тоже понятно. Для этого, учитывая антропонозность ИППП, необходимо поголовно обследовать все население и вылечить всех выявленных больных. Однако, по объективным причинам (и не только финансового характера) практическая реализация данной акции вряд ли возможна. В данном случае на пути прогресса медицины встал прогресс общества в вопросах признания прав и свобод человека, практически исключающий принудительные меры в отношении больного ИППП и лиц, бывших с ними в контакте. В результате, имея положительный опыт контроля и профилактики ИППП, получив специфические и чувствительные диагностические технологии, а также эффективные лекарственные препараты для лечения больных, врачи-дерматовенерологи ограничены в своих действиях по их широкому использованию. Содержание и возможность реализации любой системы контроля и профилактики ИППП определяется отношением государства и общества к данной проблеме. Свой взгляд на содержание системы контроля и профилактики ИППП, выра-

875)9)*/03A =383@) ) 4F$/%)1 6 /3687/%*&< ='32'$88$< ) ='370%$<, *$='$6:7**&< *$ '7(7*)7 6$G*3A .$5$F), — .$@)%& =3:36323 .53'36;1 *$/7:7*)1. -'387 %323, $0%4$:;*3A /7235*1 ='75/%$6:17%/1 ) '7$:).$9)1 6 '$80$< ='32'$88& =3 =3=4:1').$9)) .53'36323 3B'$.$ G).*) ='3>):$0%)0$

‘1 (48) март 2011 г.

/$83/%31%7:;*323 :7F7*)1 =$9)7*%36.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

13

ниях: …». Далее идет перечисление групп заболеваний с указанием в группе «Кожные и венерические болезни» — сифилиса, -,&#(./&0 %"#-(./&0 гонореи, трихомониаза и остроконечных кондилом. &12"3,-"//&0 )(./&0 #"4(3,#*5(6 *+,(-/&" 7&3,8%/&3,9 ( 3)8.*"- (%%% -$6-)"/(" *)9,"#/*,(-/$" -(7$ '&#!(#&-*/(" (3+):."/(" Необходимо отметить резервы влияния на объективные 1&)9/$; !"7(5(/3+&0 %&!&2( <7&#&-&4& 3"+38*)9/&4& 3+#(/(/4 /* (%%% &1#*<* =(</( ( %&-"7"/(6 ( причины распространения заболеваемости ИППП. В первую &%"#*,(-/*6 3&-"#>"/3,-&-*/(" &,-",3,-"//&4& %*#,/"#&+&/,#&)9 )(+-(7*5(6 7(*4/&3,(."3+(; ( &,/&>"/(6 -$3&+&4& #(3+* 4#8%% #(3+* &.*4&)"."1/$; ,";/&)&4(0 + <7&#&-9: очередь это касается совершенствования нормативной правовой базы и преодоления ведомственной изолированности в вопросах разработки стандартов медицинской помощи и .

(3)& 1&)9/ $ ; .( /$ $; участия в совместных программах и проектах, направленных + на решение важной задачи, — защиты полового здоровья &1?"+,( -/ $ " %#( . ( / $ ( 38 1?"+,( -/ $" '* +,&#$ #(3+ * (/$ $" (. .( (/ /$ 81 (/$ *+ +* населения. Кроме того, актуальной сегодня представляется 3&5(*)9/& %&-"7"/."3+(" !"7(5(/3+(" 3&5(*)9/&@+&/&!(."3+(" и реализация в рамках программы по популяризации здоро#(3+&-*//&" 3*!&)"."/(" 8+)&/"/(" &, 7(*4/&3,(."3+(" &,38,3,-(" 3"+38*)9/&" */,(1(&,(+*!( &13)"7&-*/(6 &>(1+( /&#!*,(-/&0 /"7&3,*,&./&" %&-"7"/(" ( )"."/(6 %#*-&-&0 '(/*/3(#&-*/(" вого образа жизни профилактика самостоятельного лечения )"."/(" -"7&!3,-"//*6 1*<$ 3)8=1$ %&,#"1(,")93+&" «,"/"-&!

3&+#$,(" (<&)(#&-*//&3,9 пациентов. &,/&>"/(" + 3"+,&#"» %&)&-$; !(4#*5(6 3-&"!8 <7&#&-9: +&/,*+,&1"<#*1&,(5* Центры по контролю и предупреждению заболеваний, +, 1*".&56!()*' !"#$%&'()*' +, !"#$%&'()*' %+, -./",),+011 *&!234 % ".&+.7 /,#, передаваемых половым путем, охрану здоровья населения осуществляют путем профилактики и борьбы с ИППП. На +)/.

1. !357'G$*)7 =3=4:19)3**323 4'36*1 J=)578)F7/0323 ='397//$ протяжении длительного времени главным направлением Рисунок 1.

CDDD Содержание популяционного уровня работы дерматовенерологов было профилактическое, массовое обследование на ИППП определенных (декретированэпидемического процесса ИППП ных) групп населения. В настоящее время эпидемическая роль различных групп, подлежащих обследованию, в расжающийся в основном во введении различных ограничений пространении ИППП неодинакова и должна периодически действий и полномочий врачей-дерматовенерологов, существу- пересматриваться. ет у депутатов, правоведов, социологов, педагогов, и уж тем Рациональней всего при этом более четко определить круг более у самих пациентов. Необходимо признать, что в связи лиц, нуждающихся в обследовании, среди которых, вероятнее с множеством субъектов, прямо или косвенно участвующих всего, будут выявляться больные ИППП. в решении проблемы ИППП, различия и противоположные точки зрения могут сосуществовать и, более того, имеют равГруппы пациенток, подлежащих обследованию в спеное право. Арбитром в данном случае выступает государство, циализированных учреждениях со следующими заболекоторое обязано обеспечивать соблюдение прав и свобод от- ваниями, симптомами и симптомокомплексами, причиной дельного гражданина и эпидемическое благополучие общества которых нередко могут быть ИППП: в целом.

— воспалительные процессы нижних отделов мочеполового В конечном счете уровень распространенности ИППП тракта (уретрит, цистит, бартолинит, вульвит, вагинит, эндоцеропределяется воздействием двух разнонаправленных процес- вицит, цервицит при различной длительности и степени течения сов (рисунок 1). С одной стороны, это объективные причины процесса: острый, подострый, торпидный); (социально-экономические, демографические) и субъективные — наличие эрозии на видимых слизистых и кожных покровах (поведенческие) факторы риска развития эпидемического про- урогенитального тракта, паховой области; цесса, а с другой стороны — целенаправленные мероприятия — увеличение группы паховых лимфатических желез; системы здравоохранения по контролю и профилактике ИППП.

— наличие ретенционных кист, микрофолликул, эрозии/экИ если на объективные причины развития эпидемического топии, псевдоэрозии на шейке матки; процесса система здравоохранения влиять не может, а на — воспалительные процессы матки и ее придатков (эндомесубъективные факторы риска его развития ее влияние огра- трит, миометрит, сальпингит, офорит и различные их сочетания) ничено, то эффективность целенаправленных мер контроля в анамнезе или на момент обследования; и профилактики ИППП напрямую зависит от их планомерности — нарушения менструальной функции в виде вторичной и масштабности. аменореи или олигоменореи после периода регулярных менУчитывая социальную значимость ИППП еще в 60–80-е струаций (при нормально развитых половых органах), ациклигоды 20-го столетия, в стране формировались интеграционные ческих маточных кровотечений; системы, обеспечивающие принцип ответственности за согла— гиперпластические процессы эндо— и миометрия (желесованные объемы и конечные результаты профилактической зистая гиперплазия, полипы, атипическая гиперплазия); работы служб здравоохранения, медицинских учреждений и их — кистозные изменения яичников; специалистов. Директивная поддержка процесса расширения — бесплодие гормонального, трубного и смешанного гесостава «помощников» врачей-дерматовенерологов не имеет неза; прецедента в отечественном здравоохранении. Планомерно — спаечный процесс в полости малого таза; и целенаправленно привлекались к противовенерической дея— наличие в анамнезе невынашивания беременности, тельности службы здравоохранения и медицинские учреж- мертворождения, уродства плода, внематочной беременнодения различного профиля, персонал которых обязывался сти, беременности с осложненным течением, амниотического активно выявлять ИППП у своих пациентов или включался в инфекционного синдрома; систему диспансеризации пациентов кожно-венерологической — хронические тазовые боли и диспареуния (поверхностслужбы. Последними по очереди, но не по значению, «по- ная и глубокая); интраэпителиальная неоплазия (дисплазия) мощниками» врачей-дерматовенерологов были определены в нижнем отделе репродуктивного тракта; врачи общей (семейной) практики. В их квалификационной — постоянный дискомфорт в области урогенитального тракхарактеристике указано, что «врач общей практики (семейный та; врач) самостоятельно проводит обследование, диагностику, — необъяснимая, периодически повторяющаяся субфелечение, реабилитацию пациентов… при следующих заболева- брильная температура, состояние общего недомогания. !"#$ %#&'( ( ) * +,( + () )* *+ (+ +(

-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

14

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Показаниями для обследования на ИППП мужчин явятся — преобладании подострого, торпидного, асимптомного следующие состояния: (субклинического) и атипичного вариантов течения; — воспалительные процессы нижних отделов мочеполового — увеличении случаев первично хронического течения тракта (уретрит, цистит, при различной длительности и степени и инаппарантных состояниях; течения процесса: острый, подострый, торпидный); — стирании граней между классическими клиническими — наличие эрозии на видимых слизистых и кожных покровах проявлениями и неспецифического воспаления; урогенитального тракта, паховой области; — учащении случаев реверсии клинических признаков — увеличение группы паховых лимфатических желез; («клинической маскировки»); — воспалительные процессы в восходящих путях урогени— увеличении случаев многоочаговости поражения; тального тракта в анамнезе или на момент обследования.

— сочетании мягкого клинического течения с поражением Указанные выше группы пациентов формируются прежде восходящих отделов полового тракта; всего в соответствии с современными признаками клинического — учащении случаев осложненного течения с формировапатоморфоза инфекций, передаваемых половым путем. Их нием комплекса патологических симптомов и/или синдромов. игнорирование приводит к росту числа неудач терапии пациентов, рецидивов, бессимптомного носительства и, конечно В последние десятилетия редко наблюдается инфекционное 7 же, диагностических ошибок. состояние, связанное с наличием только одного возбудителя. Из микроорганизмов, способных формировать состоя- Чаще регистрируется смешанная урогенитальная инфекция C. 8)0'33'2$*).836, /=3/3B*&< >3'8)'36$%; /3/%31*)1, 3='757:178&7 ния, определяемые как инфекции, передаваемые половым или состояние, трактуемое как ассоциированная, комбиниро0$0 )*>709)), =7'75$6$78&7 =3:36&8 =4%78, '$.:)F$?% ='7G57 6/723 путем, различают прежде всего патогенные, к которым ванная или микст-инфекция. Данные термины используются =$%327**&7, 0 03%3'&8 3%*3/1%/1: относятся: исключительно для заболеваний, вызванных несколькими воз— бактерии — Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, будителями одновременно. При этом варианте воспалительный — B$0%7')) — Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Haemophilus du- процесс определяют как единое заболевание, при котором trachomatis, genitalium,granulomatis; Haemophilus ducreyi, Callimmatobacterium creyi,Mycoplasma Callimmatobacterium нозологическое единство всех микроорганизмов является — простейшие — Trichomonas vaginalis; granulomatis; многократно доказанным биологическим феноменом, а этио— вирусы — Human papillomavirus (HPV), Herpes simplex логическую роль каждого из участников воспаления выделить — ='3/%7A()7 — Trichomonas vaginalis; virus (HSV1/2). трудно. Кроме того, различают такое понятие, как сочетанная — 6)'4/& — выделяют Human papillomavirus (HPV), Herpesмикроорганизмы, simplex virus (HSV1/2). Также условно-патогенные инфекция, при котором наблюдается последовательное разпредставленные: Mycoplasma hominis (в последнее='75/%$6:7**&7: время ак- витие двух или более инфекционных болезней.

I$0G7 6&57:1?% 4/:36*3-=$%327**&7 8)0'33'2$*).8&, тивно обсуждается о переводе данного возбудителя в раздел Кроме того, следует иметь в виду и некоторые особенности, Mycoplasma hominis (6 =3/:75*77 6'781 $0%)6*3 3B/4G5$7%/1 3 =7'76357 патогенных), Ureaplasma urealyticum, Candida spp., Gardnerella которые обязательно отразятся на своевременной и качествен5$**323vaginalis, 63.B45)%7:1 6 '$.57:infl =$%327**&<), Ureaplasma urealyticum, Candida Haemophilus uencae, Corinebacterium spp., Escheriной верификации возбудителей ИППП. Из них следует отмеhia coli, Streptococcus spp, достаточно часто определяемые у тить: изменения этиологической структуры и рангового ряда spp., Gardnerella vaginalis, Haemophilus influencae, Corinebacterium spp., пациенток, страдающих ИППП. возбудителей ИППП; рост инфекционного индекса; учащение Escherihia К coli, spp, относят 53/%$%3F*3 F$/%3 3='757:178&7 4 ИПППStreptococcus согласно МКБ-10 только 9 инфекций: си- случаев микстинфекции, приводящих к интерферирующей филитическую, хламидийную, трихомонадную, синтропии; учащение случаев феномена поэтапного дебюти=$9)7*%30, /%'$5$?@)<гонококковую, CDDD. лимфогранулему, паховую гранулему, шанкроид, генитальный рования урогенитальных инфекций у больных с хроническим - CDDD /32:$/*3 M-#-10 3%*3/1% %3:;03 9 )*>709)A: герпес и аногенитальные бородавки. Клинические симптомы и течением ИППП в процессе их активного обследования и тера/)>):)%)F7/04?, 23*30300364?, <:$8)5)A*4?, %')<383*$5*4?, синдромы, формируемые ими, достаточно разнообразны, что пии; учащение случаев сочетаний бактериальной и вирусной представлено на рисунке 2. возбудителей; увеличение случаев многоочаговости :)8>32'$*4:784, =$<364? 2'$*4:784, ($*0'3)5, 27*)%$:;*&A 27'=7/ природы ) поражения с одновременной регистрацией возбудителей раз$*327*)%$:;*&7 B3'35$60). -:)*)F7/0)7 /)8=%38& ) /)*5'38&, личных ИППП в нескольких локализациях; одновременное Рисунок 2. возбудителя в нескольких формах; феномен >3'8)'478&7 )8), 53/%$%3F*3 '$.*33B'$.*&, F%3 ='75/%$6:7*3 *$ ')/4*07 существование 2. Возбудители ИППП и наиболее частые эмерджентных или «вновь возникающих старых инфекций». клинические синдромы В связи с вышеуказанным только лабораторная диагностика с верификацией конкретных возбудителей является основной !"#$"%$ для постановки диагноза.

N.gonorrhoeae &'%(%(%)%$ C.trachomatis *#"+%,%$ T.vaginalis &-(.)#$"%$ M.genitalium U.urealyticum

/012'%-3%$ 403%-%$ 5.-67-8$%+%$ 90"%-3%$ :".8$%$

Следует отметить, что в настоящее время продолжается эволюция клинических признаков, характерных для ИППП, что выражается в: — удлинении инкубационного периода; — увеличении длительности инфицированности организма больных;

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

С этой целью используют разнообразные методы лабораторной диагностики патогенных возбудителей ИППП. Из них выделяют микроскопические исследования мазков, позволяющие осуществить: а) светооптическую микроскопию (микроскопию влажных мазков (определение трихомонад, псевдомицелия, Mobiluncus spp., лейкоцитоза); микроскопию в темном поле (определение бледных трепонем); микроскопию окрашенных мазков (метиленовым синим, по Грамму, и в модификации Kopeloff и др.); б) иммунофлуоресцентную микроскопию (диагностика гонореи, трихомониаза, кандидоза, хламидиоза, микоплазмоза; выявление характера сопутствующей флоры, лейкоцитоза, степени функциональной активности лейкоцитов; в) электронную микроскопию, которая не предназначается для рутинной диагностики ИППП, не входит в перечень методов верификации возбудителей, являясь научно-исследовательским методом, подразделяется на: трансмиссионную (в том числе ультрацитохимию, позволяющую определить ферменты клеток

‘1 (48) март 2011 г. и/или микроорганизмов); сканирующую, дающую возможность для получения объемного изображения; метод ультратонких срезов; метод негативного контрастирования. Далее используют серологические методы: комплекс серологических реакций (КСР): реакцию микропреципитации (РМП); реакцию связывания комплемента (РСК); реакцию ммунофлуоресценции (РИФ, ПИФ, НПИФ) и ее модификации; реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИТ) и ее модификации; реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) и ее модификации; иммуноферментный анализ (ИФА) и его модификации. Ряд из вышеуказанных методов широко используется в практике лабораторной диагностики бактериальных ИППП, роль других пересматривается. Также основой диагностики являются: культуральная, в том числе и культуры клеток (тканей); молекулярно-биологические (методы амплификации нуклеиновых кислот — МАНК): ДНК-гибридизации; ДНК-зонды; полимеразная цепная реакция (ПЦР-анализ, ПЦР-в режиме реального времени); лигазная цепная реакция (ЛЦР-анализ); амплификация посредством транскрипции (ТА) и гибридизационной защиты (ГЗ). Глубоко скрининговыми продолжают быть иммунохроматографические и ферментоспецифические исследования. В настоящее время предложен ряд косвенных тестов, позволяющих быстро получать объективную информацию о микробном составе изучаемого материала по их метаболитам. Подобные исследования связаны с использованием различных хроматографических (газожидкостная и ионная хроматография) и оптических методов (спектрофотометрия). Так, помощь в диагностике бактериального вагиноза оказывает использование методик для определения микробных метаболитов (аминотест с 10%-ным раствором гидроокиси калия, полуколичественное определение летучих аминов, выявление летучих жирных кислот методом газожидкостной хроматографии). Но эти анализы дорогостоящи, и, кроме того, они обладают большим недостатком — невозможностью оценить роль многих некультивируемых микроорганизмов. В связи с чем он в настоящее время малопригоден для экспресс-контроля общего интегрального уровня содержания микроорганизмов в различных биологических субстратах. Для решения данной проблемы используется экспресс-метод лазерной флюоресцентной диагностики, основанный на регистрации собственной флюоресценции бактериологического материала (клетки, бактерии и их метаболиты — порфирины) при возбуждении его лазерным излучением с длиной волны 633 нм. Принцип этого метода в сочетании с современной волокнистой техникой и компьютеризированной лазерной системой дает возможность использовать ее в качестве клинического метода, работающего в режиме реального времени, то есть непосредственно в момент обследования и лечения больного. Разработанный подход к лазерной флюоресценции позволяет дифференцированно выявлять анаэробные и аэробные микроорганизмы, определять их концентрацию, изменения в динамике лечения, дает возможность выбрать наиболее эффективный антибактериальный препарат, установленный в экспресс-режиме регистрации индивидуальной чувствительности микробов к различным антибиотикам в короткие сроки (в течение 1-2 часов). Объективные характеристики, способность быстрой оценки эффекта терапии и проведения адекватной и своевременной ее коррекции делают этот метод ценным и желаемым для использования в широкой практике. Все чаще в диагностике используются методики, осуществляющие измерение окислительно-восстановительного потенциала, влагалищную рН–метрию и термометрию. Все существующие в настоящее время методы лабораторной диагностики ИППП разделяются на прямые (исследова-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

15

ние соскобного материала из очага поражения) и непрямые (серологические тесты для выявления антител). Для каждой из инфекций набор скрининговых (предварительных) и диагностических (определяющих) тестов, имеющихся в соответствии с вышеуказанной классификацией, будет различным. Ни один из имеющихся в настоящее время диагностических тестов не является в 100% случаев совершенным. Определенные недостатки имеются у всех из них. Наиболее важными характеристиками надежности теста являются его чувствительность, специфичность, прогнозируемые значения и коэффициент вероятности. Для диагностики каждого из возбудителей ИППП имеется свой набор референс-тестов, или так называемый золотой стандарт, который определяется, создается и является наиболее чувствительными и специфичными методами, позволяющими его выявить. Концепция «расширенного золотого стандарта» означает использование, по крайней мере, двух методик, основанных на различных принципах. Такой «расширенный золотой стандарт» предпочтительно использовать при несопоставимых результатах ИФА. Отборочными и диагностическими тестами для сифилитической инфекции являются: прямое определение возбудителя: темнопольная микроскопия для выделения бледной трепонемы (Treponema pallidum — ТР) при наличии поражений, содержащих большое количество трепонем в отделяемом язв, эрозий, шанкров, широких кондилом, пятнистых сифилид на слизистой оболочке, а также можно исследовать в аспирате увеличенных регионарных лимфоузлов, вагинальных и цервикальных пробах и амниотической жидкости (для диагностики врожденного сифилиса); возможно окрашивание приготовленных мазков методом Романовского — Гимзы; прямая реакция иммунофлюоресценции (ПИФ-РТ); способ заражения животных (кроликов) — очень чувствительный тест для обнаружения инфекционных трепонем, однако в силу его высокой затратности в настоящее время практического применения не имеет. Из серологических методов диагностики сифилиса отборочные нетрепонемные тесты представлены: комплексом серологических реакций (КСР), который включает микрореакцию преципитации с плазмой и инактивированной сывороткой (МР). Существуют две основные разновидности МР: VDRL — тест (Venereal Disease Research Laboratory), оцениваемый микроскопически, проводимый с целью выявления антител к кардиолипин-лецитин-холестериновому антигену в качественном и количественном вариантах. Разновидностью VDRL-теста является реакция с активной сывороткой крови — Unheated Serum Reagins (USR); RPR (Rapid Plasma Reagins) — тест быстрых плазменных реагинов и его автоматизированная модификация — автоматизированный реагиновый тест (Automated Reagin Test, ART), тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test, TRUST). Реакцией связывания комплемента РСК (реакция Вассермана), которая проводится с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и выполняется в качественном и количественном вариантах. Результаты количественных тестов используют для контроля излеченности. Ограничения нетрепонемных серологических тестов включают недостаточную чувствительность в случаях раннего положительного теста в темном поле при первичном сифилисе, позднем сифилисе, а также возможность получения ложноположительных результатов. Из трепонемных диагностических тестов используются: реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ, Treponema pallidum immobilization test, TPI); реакция иммунофлюоресценции для выявления антитрепонемных антител (РИФ — fluorescent treponemal antibody, FTA) в вариантах РИФ-абс и РИФ-200, а также РИФ-абс с этапом абсорбции (FTA-ABC, FTA-absorbtion test) и модификацией РИФ-абс (FTA-ABS double staining, DS);

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

16

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

реакция пассивной гемагглютинации (РПГА, the T. pallidum hemagglutination assay, THHA; МНА-ТР, тест HATTS); метод иммуноферментного анализа (ИФА); метод иммуноблотинга (Western blot). Гонококки определяются при проведении микроскопического с окраской мазка по Граму или культурального исследования отделяемого из уретры, цервикального канала, конъюнктивы, влагалища, прямой кишки у пациентов с наличием жалоб на выделения гнойного характера, боли, дизурические явления, а также при наличии гиперемии и отечности слизистых. Антимикробную устойчивость гонококков определяют методом дисков с установлением минимальной ингибирующей концентрации. Для диагностики трихомонадной инфекции, сопровождающейся жалобами на пенистые выделения гнойного характера и зеленоватого цвета из половых путей, боли, зуд в области наружных половых органов и дизурические явления, а также гиперемией, отечностью и легкой кровоточивостью слизистой оболочки преддверия влагалища и влагалищной части шейки матки, используют микроскопические (влажный нативный препарат и окрашенный метиленовым синим или по Граму мазок) и культуральное исследования. Из числа пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями органов полости малого таза, синдромом хронической тазовой боли, нарушениями функции репродукции, неудачными попытками при проведении программ вспомогательной репродукции, синдромом Рейтера следует проводить тщательную лабораторную идентификацию хламидий, которая в настоящее время чаще всего проводится при использовании принципов прямого определения C. trachomatis, являющегося методом выбора при инфекции нижних отделов мочеполового тракта или непрямого — серологического — метода выбора при инфекции верхних отделов урогенитального тракта. Чрезвычайно важным является подбор наиболее эффективных методов, из которых в настоящее время указывают на обязательное: обнаружение ДНК/РНК возбудителя методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) в варианте ПЦР и ПЦР в режиме реального времени; остальные — обнаружение антигена C. trachomatis методом прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами; ИФА с определением антигена/выявлением антител к C. trachomatis, культуральное исследование (КК) с выделением и идентификацией C. trachomatis. В настоящее время диагноз урогенитального хламидиоза будет правомерен в случае верификации возбудителя лабораторными методиками, базирующимися на обнаружении C. trachomatis с помощью двух методов, одним из которых должен быть МАНК, являющийся референс-тестом или тестомарбитром, или золотым стандартом диагностики хламидий. При этом, пожалуй, только в отношении хламидий из всей группы возбудителей, относящихся к ИППП, введено понятие расширенного золотого стандарта диагностики, сочетающего в себе использование двух методик, основанных на различных принципах. Заключение об обнаружении (или отсутствии) в исследуемом материале возбудителя (хламидий) основывается на его верификации (отсутствии) не менее чем двумя разнонаправленного характера методами исследования: ПИФ и ПЦР; ПИФ и ИФА; ПЦР и ИФА; ПЦР и КИ; ПИФ и КИ; ИФА И КИ; мониторинговое исследование с использованием ИФА метода. Верификация хламидий, базирующаяся на обнаружении их двумя методами, одним из которых является ПЦР, наиболее достоверна. Вариантами течения генитальной папилломавирусной инфекции (ВПЧ-инфекции) у женщин являются: латентное течение с персистенцией папилломавируса в базальном слое эпителия

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. (вирус в эписомальной форме и не приводит к патологическим изменениям в клетках), при отсутствии клинических проявлений, кольпоскопической, цитологической и гистологической картинах, не отличающихся от нормы; продуктивная инфекция с клиническими проявлениями в варианте папиллом, при которой вирус, существующий в эписомальной форме, копируется в инфицированных клетках и происходит усиленное размножение клеток базального слоя эпителия с появлением вегетаций, явлениями гиперкератоза, определяемыми гистологически; дисплазия (неоплазия), развивающаяся при интеграции ДНК вируса в геном клетки и изменениями в структуре эпителиальных клеток (койлоцитоз), подтвержденной цитологически, гистологически и кольпоскопически; карцинома — инвазивная опухоль (вирус в клетке в интегрированной форме) с наличием «атипичных» клеток, свидетельствующих о злокачественности процесса. Из лабораторных методов обнаружения ДНК вирусов папилломы человека различают неамплификационные (дот-блот, саузерн-блот гибридизация, гибридизация in situ на фильтре и в ткани), амплификационные (ПЦР, ЛЦР) и сигнальные амплификационные (система гибридной ловушки). Клинико-визуальный метод используется на первом этапе обследования. Рутинный осмотр дополняется тестом с 3-5%ной уксусной кислотой или раствором Люголя, кольпоскопией. Чувствительность цитологического исследования мазков по Папаниколау или окрашивание мазков по Романовскому — Гимзе достигает только 50-80%, в связи с чем дополняется результатами гистологического исследования биоптатов. Также определяются антитела к ПВИ. Для более точного прогнозирования клинического исхода патологических изменений шейки матки и выявления заболевания на ранней стадии требуются дополнительные обследования, такие как ДНК-диагностика. Молекулярно-генетические методы включают ДНК-диагностику с определением генома вируса папилломы человека и типированием онкогенных и неонкогенных возбудителей с количественной и скрининговой ПЦР-диагностикой. Известно, что знание о наличии мизерных количеств ДНК ВПЧ, полученное методом ПЦР в качественном исполнении, сегодня недостаточно для клинической практики, так как большинство больных могут оказаться ВПЧ-позитивными. В 70% вирусоносительство разрешается спонтанно и сделать прогноз в отношении течения ВПЧ-инфекции на основе ПЦР не всегда представляется возможным. Методом, позволяющим определить вирусную нагрузку ВПЧ, является Digene-тест, имеющий несомненные преимущества, так как выявляются 13 высокоонкогенных типов, а также определяются клинически значимые концентрации ДНК в ткани, что может служить прогностическим критерием развития заболевания и определить тактику врача в каждой конкретной ситуации. Поражение урогенитального тракта HSV может быть клинически определяемым с наличием высыпаний сгруппированных пузырьков с прозрачным, а затем мутным содержимым, развивающимися на гиперемированном фоне с предшествующими зудом и жжением, подтвержденным данными микроскопии (мазок с окраской по Папаниколау) и определением антигена методом ИФА. Представленные характеристики эпидемического процесса, особенности клиники и диагностики ИППП в полной мере касаются врачей-дерматовенерологов. Однако их взаимодействие со специалистами различного профиля, в том числе и с врачами общей (семейной) практики в плане консолидации усилий на своевременную диагностику ИППП, в первую очередь в отношении молодежи и групп высокого риска, реализации принципов преемственности и непрерывности диагностического и лечебного процессов, безусловно, позволит повысить результативность медицинской реабилитации больных.

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

17

616.643-002-055.1:616.31-07

О.А. Лобкарев, Р.Х. Хафизьянова, А.О. Лобкарев Казанская государственная медицинская академия Казанский государственный медицинский университет

Инновации в диагностике и лечении хронического неспецифического уретрита у мужчин

|

Лобкарев Алексей Олегович врач Центра лечебно-консультативной помощи для мужчин, г. Казань 420104, г. Казань, ул. Зорге, д. 34, кв. 44, тел. 229-05-51, e-mail: lobkarev@gmail.com

Авторы представляют результаты научно-исследовательской работы, проведенной в течение нескольких лет, — разработки перспективных путей оптимизации диагностики и лекарственной терапии хронического неспецифического уретрита у мужчин c использованием новаторского инструмента, предложенного авторами. Ключевые слова: хронический неспецифический уретрит, диагностика, фармакотерапия.

O.A. Lobkarev, R.Ch. Hafizyanova, A.O. Lobkarev Kazan State Medical Academy Kazan State Medical University

Innovations in diagnosis and treatment of chronic nonspecific urethritis in men The authors present the results of research conducted over several years - the development of promising ways to optimize diagnosis and drug therapy of chronic nonspecific urethritis in men c using an innovative tool, proposed by the authors.

Keywords: chronic nonspecific urethritis, diagnosis, pharmacotherapy.

1. Хронический неспецифический уретрит у мужчин как репродуктивно и социально значимое заболевание Важнейшими приоритетами нашего государства и общества в ближайшие годы являются снижение смертности, повышение рождаемости, внедрение инноваций в медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение населения [1]. Сказанное чрезвычайно актуально в деле борьбы с репродуктивно значимыми заболеваниями, к числу которых относятся уретриты. Уретриты у мужчин до настоящего времени остаются одними из самых распространенных заболеваний. По оценкам разных авторов, их частота в разных возрастных группах мужчин достигает 40% и не имеет тенденции к снижению. Уретриты у пациентов впоследствии могут приводить к простатитам, эпидидимитам, циститам, занимая приоритетное место среди факторов, приводящих к мужскому бесплодию [2-4]. Так, по данным Молочкова В.А., у мужчин в возрасте до 45 лет простатит в большинстве случаев возникает как осложнение воспаления мочеиспускательного канала [5].

Особое место среди уретритов занимает хронический неспецифический неосложненный уретрит (ХНУ) — воспаление стенки мочеиспускательного канала, протекающее более двух месяцев, при котором обнаруживается лишь неспецифическая условно-патогенная микрофлора, нет вовлечения соседних органов, нет препятствий для нормального прохождения мочи по уретре. Распространенность ХНУ высока и в течение последних десяти лет не имеет тенденции к снижению. Так, в России ежегодно выявляется около 350 тысяч больных негонококковым уретритом (НГУ). По данным Российских и зарубежных экспертов, ХНУ составляет 20-50 % от общего числа случаев НГУ [4, 5]. Критический анализ литературы позволяет утверждать, что ХНУ у мужчин до настоящего времени остается труднокурабельной патологией. Назначение адекватной этиотропной терапии не всегда возможно, что обусловлено отсутствием единого мнения насчет состава микрофлоры мужской уретры в норме и при патологии и невозможностью установить причинный микроорганизм у конкретного пациента [4]. Другой проблемой

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

9)41:)*,

18

@(.

&$8$($9

$%2'(6B.*')841

=.G0

2)4@):.-.>)4&'1

64=$*2$-@'8$5)22'1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

9.&($-=$(', 2)8 *$*=)>)2.1 4$4)72.E $(5'2$*, 2)8 @()@1848*.; 7=1 2$(9'=02$5$ @($E$B7)2.1 9$>. @$ 6()8(). +'4@($48('2)22$480 ,NI *<4$&' . * 8)>)2.) @$4=)72.E 7)418. =)8 2) .9))8 8)27)2:.. & 42.B)2.D. L'&, * +$44.. )B)5$72$ *<1*=1)841 $&$=$ 350 8<41> %$=02<Eнарастающая 2)5$2$&$&&$*<9 6()8(.8$9 (NOI). J$ 7'22<9 штаммов +$44.;4&.E .микро/'(6%)B2<E является распространенность K&4@)(8$*, ,NI 4$48'*=1)8 20-50 % $8 $%A)5$ >.4=' 4=6>')* NOI [4,используемым 5]. организмов, резистентных к наиболее широко

3(.8.>)4&.; '2'=./ =.8)('86(< @$/*$=1)8[4, 68*)(B7'80, >8$ ,NI 6 96B>.2 7$ 2'48$1A)5$ антимикробным препаратам 6]. Основу патогенетической

терапии хронического неспецифического уретрита составляет *()9)2. $48')841 8(672$&6('%)=02$; @'8$=$5.);. N'/2'>)2.)

'7)&*'82$; K8.$8($@2$;

Рисунок 2. Оснащение урологического эндоскопического кабинета

системное нестероидных противовоспалитель8)('@..

2) *4)57'использование *$/9$B2$, >8$ $%64=$*=)2$ $846848*.)9 )7.2$5$ 92)2.1 2'4>)8 4$48'*' ных средств (НПВС) растворов 9.&($-=$(< 96B4&$; 6()8(< и* эндоуретральное 2$(9) . @(. @'8$=$5..введение . 2)*$/9$B2$480D 648'2$*.80

серебра9.&($$(5'2./9 нитрата, протаргола, Однако примене@(.>.22<; 6 &$2&()82$5$фурацилина. @':.)28' [4]. P(65$; @($%=)9$; 1*=1)841 ние НПВС сопряжено с риском нежелатель2'('48'DA'1 ('4@($48('2)22$480 G8'99$* многочисленных 9.&($$(5'2./9$*, ()/.48)282<E & 2'.%$=))

ных лекарственных реакций@()@'('8'9 — диспепсии, эрозивного гастрита G.($&$ .4@$=0/6)9<9 '28.9.&($%2<9 [4, 6]. !42$*6 @'8$5)2)8.>)4&$; 8)('@.. и дуоденита, язвенного поражения E($2.>)4&$5$ 2)4@):.-.>)4&$5$ 6()8(.8' желудка 4$48'*=1)8 и двенадцатиперст4.48)92$) .4@$=0/$*'2.)

ной кишки, желудочных кровотечений [6, 7]. Используемые в настоящее время схемы эндоуретрального введения рас('48*$($* 4)()%(' 2.8('8', @($8'(5$=', -6(':.=.2'. !72'&$ @(.9)2)2.) NJFH 4$@(1B)2$ 4 творов лекарственных средств при уретрите у мужчин были (.4&$9 92$5$>.4=)22<E 2)B)='8)=02<E =)&'(48*)22<E ()'&:.; — 7.4@)@4.., K($/.*2$5$ разработаны в 1930-х годах и не изучались с позиций дока5'48(.8' . 76$7)2.8', 1/*)22$5$ @$('B)2.1 B)=67&' . 7*)2'7:'8.@)(482$; &.G&., зательной медицины. Так, например, вяжущие средства — B)=67$>2<E &($*$8)>)2.; [6, 7]. Q4@$=0/6)9<) * 2'48$1A)) *()91 4E)9< K27$6()8('=02$5$ серебра нитрат, колларгол, цинка сульфат, — входящие **)7)2.1 ('48*$($* =)&'(48*)22<E 4()748* @(. 6()8(.8) 6 96B>.2 %<=. ('/('%$8'2< * в большинство схем эндоуретрального лечения ХНУ, оказы1930-E 5$7'E . 2) ./6>'=.40 4 @$/.:.; 7$&'/'8)=02$; 9)7.:.2<. L'&, 2'@(.9)(, *1B6A.) вают свое действие лишь на поверхности слизистой оболочки 4()748*' — 4)()%(' 2.8('8, &$=='(5$=, :.2&' 46=0-'8, — *E$71A.) * %$=0G.248*$ 4E)9 уретры и не диффундируют в глубжележащие ткани [4, 7] K27$6()8('=02$5$ =)>)2.1 ,NI, $&'/<*'D8 4*$) 7);48*.) =.G0 2' @$*)(E2$48. 4=./.48$; (рис. 1).

2)48)($.72<E @($8.*$*$4@'=.8)=02<E 4()748* (NJFH) . K27$6()8('=02$) **)7)2.)

$%$=$>&. 6()8(< . 2) 7.--627.(6D8 * 5=6%B)=)B'A.) 8&'2. [4, 7] ((.4. 1).

1 — -='&$2 4 .((.5':.$22<9 ('48*$($9; 2 — 6()8($:.48$4&$@; 1 —@$флакон ирригационным раствором; 3 — G='25, &$8$($96с.((.5':.$22<; ('48*$( @$7')841 * 6()8($:.48$4&$@; 4 — 648($;48*$ 7=1 /'@.4. ./$%('B)2.1 2' &$9@'&8-7.4&.; 2 — уретроцистоскоп; 5 — 9$2.8$( 7=1 *./6'=02$5$ &$28($=1ирригационный @($*$7.9$; K27$6()8('=02$; 3 — шланг, по которому раствор9'2.@6=1:... поH8()=&'9. 6&'/'2$ 2'@('*=)2.) @$7'>. .((.5':.$22$5$ ('48*$(' * 6()8($:.48$4&$@.

дается в уретроцистоскоп;

B'*. 2. 4C*"%D-"'41#.#)'/-*,#)# E"(#*,#2'/-*,#)# — устройство для записи изображения на,%>'"-+% компакт-

диски;

— монитор для визуального контроля проводимой F!" ('%$8)56($=$5$* *4); 48('2< *'B2<9 4$%<8.)9 48'= J(.&'/ 9.2.48(' /7('*$$E('2)2.1 "

эндоуретральной манипуляции. Стрелками указано направление подачи ирригационного $&'/'2.1 9)7.:.24&$; @$9$A. %$=02<9 4 6($=$5.>)4&.9. /'%$=)*'2.19.», 648'2$*.*G. раствора в уретроцистоскоп

4$:.'=02$5$ ('/*.8.1 +$44.. T 9662 $8 8 7)&'%(1 2009 5$7' «!% 68*)(B7)2.. @$(17&

Рисунок 1. Схема мужского мочеиспускательного канала (вид сверху) СБ — семенной бугорок. Отсутствуют работы, посвященные изучению нарушений микроциркуляции уретры и периуретральной зоны при ХНУ. Между тем именно блокада тканевой микроциркуляции при воспалительных заболеваниях ведет к формированию деструктивных недренируемых образований, к которым затрудняется доступ лекарственных препаратов [8] (рис. 1). На сегодняшний день бесспорным является лишь диагностический критерий уретрита, установленный «Европейским руководством по лечению уретрита»: наличие пяти или более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения микроскопа при увеличении в 1000 раз [9, 10]. Однако даже этот классический показатель никогда не определялся в репродуктивно значимом заднем отделе мужской уретры, проходящем в толще предстательной железы.

2. Эндоуретральное применение растворов лекарственных средств как инновационный проект Последние годы ознаменованы началом реформ в здравоохранении, связанных с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье». Неотъемлемыми его компонентами стали внедрение передовых диагностических и лечебных методик, обеспечение доступности квалифицированной и специализированной медицинской помощи для всех граждан, улучшение качества жизни пациентов [1].

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

48'27'(8 $42'A)2.1 6($=$5.>)4&$5$ &'%.2)8'. F 4$$8*)848*.. 4 2.9 * &'B7$9 &'%.2) 6($=$5' 7$=B2$ .9)8041 4$*()9)22$) 6()8($:.48$4&$@.>)4&$) $%$(67$*'2.) ((.4. 2).

В работе урологов всей*9)48) страны важным событием стал ПриJ(.9)2)2.)

K8.E .248(69)28$* 4 648($;48*'9.

7=1 /'@.4. @$=6>')9$5$ ./$%('B)2.

каз министра здравоохранения и социального развития России № 966н от 8 декабря 2009 года «Об утверждении порядка 9'2.@6=1:..

4 :)=0D .E 7'=02);G)5$ '2'=./', 4$/7'2.1 K=)&8($22<E % оказания медицинской помощи $%46B7)2.1 больным с. урологическими 7'22<E. U8$ $8&(<*')8установивший &$=$44'=02<) @)(4@)&8.*< 7)=) ('22); уроло7.'52$48.&. ('/=.>2< заболеваниями», стандарт *оснащения гического кабинета. В соответствии с ним в каждом кабинете 2$/$=$5.>)4&.E -$(9 ($2&$=$5.>)4&.E, ()@($76&8.*2$ . 4)&46'=02$ /2'>.9<E). J(.9)($ уролога должно иметься современное уретроцистоскопическое 9$B)8 4=6B.80 4=)76DA.; &=.2.>)4&.; 4=6>'; ((.4. 3). оборудование (рис. 2). Применение этих инструментов вместе с устройствами для " записи получаемого изображения на цифровых носителях и монитором дает возможность фиксировать все эндоскопические манипуляции с целью их дальнейшего обсуждения и анализа, создания электронных баз данных. Это открывает колоссальные перспективы в деле ранней диагностики различных нозологических форм (онкологических, репродуктивно и сексуально значимых). Примером может служить следующий клинический случай (рис. 3). Пациент К. предъявлял жалобы на отсутствие семяизвержения при половом акте, несмотря на наличие оргазма, жжение при мочеиспускании, иногда наличие выделений. Эти проблемы отмечал в течение полутора лет, так как они препятствовали зачатию ребенка в ходе регулярной половой жизни с супругой. До обращения к нам неоднократно принимал антибиотики различных групп длительными курсами «для лечения уретрита». Нами было принято решение о проведении ирригационной уретроцистоскопии (согласие пациента получено) с цифровой записью на компакт-диск. Было обнаружено новообразование

2' :.-($*<E 2$4.8)=1E . 9$2.8$($9 7')8 *$/9$B2$480 -.&4.($*'80 *4) K27$4&$@.>)4&.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

19

в области внутреннего непроизвольного сфинктера мочевого пузыря (рис. 3), которое препятствовало плотному рефлекторному смыканию этого сфинктера во время семяизвержения, в результате чего сперма попадала в мочевой пузырь, а не наружу.

Таким образом, риск ретроградного инфицирования вышележащих органов (простаты, мочевого пузыря, почек) в настоящее время является серьезной технической и научной проблемой, требующей «изящного» фармакологического решения. Авторами данной статьи было предложено использование при уретроцистоскопии в качестве ирригационной жидкости растворов лекарственных средств. Это позволяет сделать Рисунок 3. уретроцистоскопию не только диагностической методикой, но Новообразование в области внутреннего и лечебной процедурой. непроизвольного сфинктера мочевого пузыря В связи с этим представлялось интересным исследовать терапевтическую эффективность эндоуретрального применения димефосфона — оригинального отечественного препарата, обладающего множеством фармакологических эффектов [11] — при ХНУ у мужчин. Необходимо отметить, что ХНУ у мужчин был выбран нами в связи с его огромной социальной значимостью как модель хронического воспаления органов мочеполовой системы. В доступной нам литературе не удалось обнаружить данных о применении димефосфона у мужчин при ХНУ. В связи с этим нами 7=1 в течение нескольких лет9'8)(.'=' было проведено дис— ,'-./012$*$; */18.1 %.$=$5.>)4&$5$ @(. 6()8($:.48$4&$@.. сертационное исследование «Эндоуретральное применение @$=6>)2 @'8)28 RU 2392867 (@(.$(.8)8 $8 20 $&81%(1 2008 5.). димефосфона у мужчин с хроническим неспецифическим неосложненным уретритом» (номер государственной реги3. !""#$%&'#""9; 5-+#( ('%)"#*+',' $#*2%.-"'G 1-21 страции — 01201065550). ="%/'5#)# =%("-)# #+(-.% 546*,#; 41-+19 * 2#5#D<8 #1') Проведение диссертационного исследования стало воз'"*+145-"+% можным лишь с появлением впервые разработанного нами диагностического инструмента — урологического ЛобкаN'G .28)()4 & 7.'52$48.&) . =)>)2.D *$4@'=)2.1 зонда /'72)5$ $87)=' 96B4 ревых — )5$ Хафизьяновой для взятия биологического материала $%S1421)841 &=D>)*$; ($=0D * @($:)44) $%('/$*'2.1 4@)(9< . )) * B'*. 3. F#$##>1%=#$%"'- $ #>.%*+' $"4+1-""-)# "-21#'=$#.<"#)# *3'",+-1% при уретроцистоскопии, на который получен патент RU 2392867 5#/-$#)# 24=91G 3'& от ./*)482$, * K8$9 6>'48&) 9$>).4@64&'8)=02$5$ &'2'=', ('4@$ На основании проведенного обследования пациент в соот-K1&6=1:... (приоритет 20 октября 2008 г.). ветствии с действующими стандартами оказания медицинской 1. Инновационный метод диагностики воспаления ре- . 6480 8$=A) @($48'8<, $8&(<*'D841 64801 4)91*<%('4<*'DA.E @($8$&$* J':.)28 3. @()7S1*=1= B'=$%< 2' $846848*.) 4)91./*)(B)2.1 @(. @$=$*$9 '&8), 2)49$8(1 помощи при новообразованиях был направлен в Республикан- продуктивно значимого заднего отдела мужской уретры @($8$&$* 7$=)& @()748'8)=02$; B)=)/<. J(. @$=$*$9 '&8) @($.4E$7.8 2' 2'=.>.) $(5'/9', BB)2.) @(.онкологический 9$>).4@64&'2..,диспансер .2$57' 2'=.>.) *<7)=)2.;. U8. @($%=)9< ский клинический для дальнейшего с помощью оригинального инструмента 4@)(9'8$/$.7$* . 4)&()8' @($48'8< . $%('/$*'2.) 4@)(9<. F'B2$; '2 $89)>'= * 8)>)2.) =)8, 8'& &'& $2. @()@1848*$*'=. /'>'8.D тех()%)2&' * E$7) лечения@$=68$(' [10]. Этот пример показывает, как современные нологии помогают проводить раннюю диагностику опухолей 48(6&86($; /'72)5$ $87)=' 96B4&$; 6()8(< 1*=1)841 4)9)22$; %65$($& — 9 ()56=1(2$; @$=$*$; B./2. 4 46@(65$;. P$ $%('A)2.1 & 2'9 2)$72$&('82$ @(.2.9'= и коррекцию сексуальных расстройств, сопутствующих бесРисунок 4. ./ &'*)(2$/2$; 8&'2.. !2 @()@1848*6)8 ()8($5('72$; K1&6=1: '28.%.$8.&.плодию. ('/=.>2<E 5(6@@ 7=.8)=02<9. &6(4'9. «7=1 =)>)2.1 6()8(.8'».$(5'2, N'9.4$48$1A.; %<=$ Эндоскопическая картина заднего отдела мужского 4, 5).@':.)28' Стандартная методика уретроцистоскопии заключается @(.218$ ()G)2.) $ @($*)7)2.. .((.5':.$22$; 6()8($:.48$4&$@..

(4$5='4.) мочеиспускательного канала том, что при проведении данного обследования в мочеиспу@$=6>)2$) 4в :.-($*$; /'@.40D 2' &$9@'&8-7.4&.

V<=$ $%2'(6B)2$ 2$*$$%('/$*'2.) * скательный канал по тубусу уретроцистоскопа предпосылается $%='48. *268()22)5$ 2)@($./*$=02$5$ 4-.2&8)(' 9$>)*$5$ @6/<(1 полно((.4. 3), &$8$($) жидкость, которая необходима для получения хорошего

ценного изображения [5, 10]. Без жидкости K8$5$ получить четкое *$ *()91 @()@1848*$*'=$ @=$82$96 ()-=)&8$(2$96 49<&'2.D 4-.2&8)(' изображение, как на рисунке 3, невозможно. В настоящее 4)91./*)(B)2.1, * ()/6=08'8) >)5$ 4@)(9' @$@'7'=' * 9$>)*$; @6/<(0, ' 2) вре2'(6B6. мя повсеместно в качестве такой «ирригационной» жидкости N' $42$*'2.. @($*)7)22$5$ $%4=)7$*'2.1 @':.)28 * 4$$8*)848*..

4 7);48*6DA.9. используются раствор натрия хлорида 0,9%-ный и раствор 0,02%-ный (рис.

3). В@(. доступной нам литературе 48'27'(8'9.фурацилина $&'/'2.1 9)7.:.24&$; @$9$A. 2$*$$%('/$*'2.1E %<= 2'@('*=)2 * не удалось обнаружить каких-либо результатов научных иссле+)4@6%=.&'24&.; &=.2.>)4&.; $2&$=$5.>)4&.; 7.4@'24)( 7=1 7'=02);G)5$ =)>)2.1 [10]. дований терапевтической эффективности указанных растворов U8$8 @(.9)( @$&'/<*')8, других &'& 4$*()9)22<) @($*$7.80 ('22DD (и каких-либо растворов),8)E2$=$5.. вводимых @$9$5'D8 эндоуретрально, ХНУ у.мужчин. В связи с этим можно считать, что в настоя7.'52$48.&6при $@6E$=); &$(()&:.D 4)&46'=02<E ('448($;48*, 4$@6848*6DA.E %)4@=$7.D. время6()8($:.48$4&$@.. ирригационные растворы выполняют механическую H8'27'(82'1щее 9)8$7.&' /'&=D>')841 * 8$9, >8$ @(. @($*)7)2.. 7'22$5$ функцию (расширяют просвет уретры, способствуя наиболее $%4=)7$*'2.1 * 9$>).4@64&'8)=02<; &'2'= @$ 86%646 6()8($:.48$4&$@' оптимальному светопреломлению в малом пространстве). @()7@$4<=')841 Необходимость купировать процесс./$%('B)2.1 перед, B.7&$480, &$8$('1 2)$%E$7.9' 7=1 @$=6>)2.1воспалительный E$($G)5$ @$=2$:)22$5$ [5, 10]. а также во время и после проведения эндоскопического вмеV)/ B.7&$48. @$=6>.80 >)8&$) ./$%('B)2.), &'& 2' (.462&) 3, 2)*$/9$B2$. F 2'48$1A)) шательства имеется почти всегда. Таким примером может быть 1 — мочеиспускательный канал; 2 — ткань предстатель1 —ной 9$>).4@64&'8)=02<; &'2'=; 2 бугорок; — 8&'20 @()748'8)=02$; B)=)/<; 3 — 4)9)2 *()91 @$*4)9)482$ * &'>)48*) «.((.5':.$22$;» B.7&$48. .4@$=0/6D841 ('48*$( упомянутый выше 8'&$; пациент К. В его случае был «замкнутый железы; 3 — семенной 4 — устья семявыбра4 — 64801 4)91*<%('4<*'DA.E @($8$&$*. круг». Так, наличие жалоб, характерных для ХНУ (боль и рези сывающих протоков B'*.

4. %" A"(#*,#2'/-*,%G ,%1+'"% =%("-)# #+(-.% при мочеиспускании и семяизвержении, выделения из уретры)5#/-'*24*,%+-.<"#)# " заставляли врачей длительное время проводить антибактери,%"%.%. альную терапию, которая у данного пациента не могла быть Наш интерес к диагностике и лечению воспаления заднего эффективной и рациональной. Было упущено много времени.F$ *()91 отдела мужской уретры объясняется его ключевой ролью>=)2' в K()&:.. . 2'@$=2)2.1 &($*0D &'*)(2$/2<E 8)= @$=$*$5$ 4)9)2 Опухоль увеличивалась, что усиливало симптоматику. Требо-8'&B) процессе образования спермы и ее выброса при эякуляции.

6*)=.>.*')841 * $%S)9) . @()7$8*('A')8 @$@'7'2.) 4@)(9< * 9$>)*$; @6/ валась уретроцистоскопия, которая, однако, могла вызвать Как известно, в этом участке мочеиспускательного канала, ретроградный занос инфекции в мочевой пузырь. расположенном в толще простаты, открываются устья семя-

"

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

20

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

выбрасывающих протоков и устья выводных протоков долек предстательной железы. При половом акте происходит смешивание сперматозоидов и секрета простаты и образование спермы. Важной анатомической структурой заднего отдела мужской уретры является семенной бугорок — миниатюрный орган, состоящий из кавернозной ткани. Он препятствует ретроградной эякуляции [2] (рис.1, 4, 5). Во время эрекции и наполнения кровью кавернозных тел полового члена семенной бугорок также увеличивается в объеме и предотвращает попадание спермы в мочевой пузырь [2]. Рисунок 5. Схема отделов мужского мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и предстательной железы

‘1 (48) март 2011 г. отделе мужской уретры, расположенной в толще простаты). Следовательно, получить диагностический материал из такого очага с помощью универсального урогенитального зонда не представляется возможным. Современное эндоскопическое оборудование (уретроцистоскопы) дает возможность детального визуального исследования мочеиспускательного канала во всех его отделах (рис. 4 и 5), но, к сожалению, возможность взятия мазков-соскобов из заднего отдела мужского мочеиспускательного канала при этом отсутствовала, так как до последнего времени не существовало соответствующего инструмента для такого исследования. Таким образом, в заднем отделе мужской уретры — репродуктивно важном участке — никто никогда не определял даже числа лейкоцитов — современный международный критерий уретрита! Наше изобретение (RU 2392867) относится к медицинской 96B4&$; 6()8(<, ('4@$=$B)22$; * 8$=A) @($48'8<).

H=)7$*'8)=02$, @$=6>.80 технике, а 9'8)(.'= именно./к 8'&$5$ устройствам для взятия диагностиче7.'52$48.>)4&.; $>'5' 4 @$9$A0D 62.*)(4'=02$5$ 6($5)2.8'=02$5$ ских (мазков-соскобов). Оно предназначено для забора /$27' 2) проб @()748'*=1)841 *$/9$B2<9. биологического материала (эпителиальные клетки, биолоH$*()9)22$) K27$4&$@.>)4&$) $%$(67$*'2.) (6()8($:.48$4&$@<) 7')8 *$/9$B2$480 гические жидкости, микробные тела) со слизистой оболочки 7)8'=02$5$ *./6'=02$5$ .44=)7$*'2.1 9$>).4@64&'8)=02$5$ &'2'=' *$ *4)E )5$ $87)='E ((.4. простатической части мужского мочеиспускательного канала 4 . 5), 2$, & 4$B'=)2.D, *$/9$B2$480 */18.1 9'/&$*-4$4&$%$* ./ /'72)5$ $87)=' 96B4&$5$ и мочевого пузыря с использованием эндоскопического ин9$>).4@64&'8)=02$5$ &'2'=' @(. K8$9 $846848*$*'=', 8'& &'& 7$ @$4=)72)5$ *()9)2. 2) струмента — уретроцистоскопа — при уретроцистоскопии, 46A)48*$*'=$ 4$$8*)848*6DA)5$ .248(69)28' 7=1 8'&$5$ .44=)7$*'2.1. L'&.9 $%('/$9, * а также в других случаях эндоскопических исследований /'72)9 $87)=) 96B4&$; 6()8(< — ()@($76&8.*2$ *'B2$9 6>'48&) — 2.&8$ 2.&$57' 2) (рис 7). $@()7)=1= 7'B) >.4=' =);&$:.8$* — 4$*()9)22<; 9)B762'($72<; &(.8)(.; 6()8(.8'!

N'G) ./$%()8)2.) (RU 2392867) $82$4.841 & 9)7.:.24&$; 8)E2.&), ' .9)22$ & 648($;48*'9

Рисунок 7.

7=1 */18.1 7.'52$48.>)4&.E @($% (9'/&$*-4$4&$%$*). !2$ @()72'/2'>)2$ 7=1 /'%$(' %.$=$5.>)4&$5$ 9'8)(.'=' (K@.8)=.'=02<) &=)8&., %.$=$5.>)4&.) B.7&$48., 9.&($%2<) 1 — 9$>)*$; @6/<(0; 2 — /'72.; $87)= 6()8(<, 2)7$486@2<; 7=1 48'27'(82$5$ Урологический зонд Лобкаревых — Хафизьяновой 4=./.48$; $%$=$>&. @($48'8.>)4&$; >'48.

96B4&$5$ 9$>).4@64&'8)=02$5$ &'2'=' . $%4=)7$*'2.1; 3 — 8(672$7$486@2<; 7=1 48'27'(82$5$ $%4=)7$*'2.1 $87)= 6()8(<; 4 — 4$ 1 — мочевой пузырь; 2 — задний отдел уретры, недо- 8)=') для взятия биологического материала =)5&$7$486@2<; 7=1 48'27'(82$5$ $%4=)7$*'2.1 $87)= 6()8(<; 5 — 4)9)22$; %65$($&; 69$>)*$5$ — @6/<(1 4 .4@$=0/$*'2.)9 K27$4&$@.>)4&$5$ .248(69)28' — 6()8($:.48$4&$@' — ступный для стандартного обследования; 3 — труднодопри уретроцистоскопии (в рабочем положении) @()748'8)=02'1 B)=)/' @(. 6()8($:.48$4&$@.., ' 8'&B) * 7(65.E 4=6>'1E K27$4&$@.>)4&.E .44=)7$*'2.; ((.4 7). ступный для#+(-.#$ стандартного отдел уретры; B'*.

5. ?0-5% 546*,#)# обследования 5#/-'*24*,%+-.<"#)# ,%"%.%, 5#/-$#)# 24=91G ' 21-(*+%+-.<"#; 6-.-=9 4 — легкодоступный для стандартного обследования от-

дел уретры; 5 — семенной 6 —6()8(< предстательная HE)9'8.>)4&$) ('4@$=$B)2.) @($48'8<, бугорок; /'72)5$ $87)=' . 4)9)22$5$ %65$(&' железа 2' (.462&) 5. F 2'48$1A)) *()91 7=1 7.'52$48.>)4&.E :)=); ($@()7)=)2.) @()748'*=)2$

48)@)2. =);&$:.8'(2$; .2-.=08(':.. 48)2&. 6()8(< — 9)B762'($72<; 48'27'(8 7.'52$48.&. 6()8(.8') @$*4)9)482$ @(.9)21)841 62.*)(4'=02<; 6($5)2.8'=02<; /$27 ((.4.

Схематическое расположение простаты, заднего отдела уре-

16).— 9$>)*$; @6/<(0; 2 — /'72.; $87)= 6()8(<, 2)7$486@2<; 7=1 48'27'(82$5$ тры и семенного бугорка представлено на$%4=)7$*'2.1 рисунке 5.$87)= В настоя$%4=)7$*'2.1; 3 — 8(672$7$486@2<; 7=1 48'27'(82$5$ 6()8(<; 4 — =)5&$7$486@2<; 48'27'(82$5$ $%4=)7$*'2.1целей $87)= 6()8(<; 5 — 4)9)22$; %65$($&; 6 — щее время7=1 для диагностических (определение степени @()748'8)=02'1 B)=)/' лейкоцитарной инфильтрации стенки уретры — международB'*. 5. ?0-5% #+(-.#$ 546*,#)# 5#/-'*24*,%+-.<"#)# ,%"%.%, 5#/-$#)# ный 'стандарт диагностики 24=91G 21-(*+%+-.<"#; 6-.-=9уретрита) повсеместно применяется

универсальный урогенитальный зонд (рис. 6).

HE)9'8.>)4&$) ('4@$=$B)2.) @($48'8<, /'72)5$ $87)=' 6()8(< . 4)9)22$5$ %65$(&' @()748'*=)2$ 2' (.462&) 5. F 2'48$1A)) *()91 7=1 7.'52$48.>)4&.E :)=); ($@()7)=)2.)

B'*. 6. H"'$-1*%.<"9; 41#)-"'+%.<"9; =#"(.

48)@)2.Рисунок =);&$:.8'(2$; .2-.=08(':.. 48)2&. 6()8(< — 9)B762'($72<; 48'27'(8 6. @='489'44$*$) !2 @()748'*=1)8 4$%$; ./7)=.) 486@)2>'8$; :.=.27(.>)4&$; -$(9< 7=.2$; 7.'52$48.&.

6()8(.8') @$*4)9)482$ @(.9)21)841 62.*)(4'=02<; /$27 ((.4. Универсальный зонд 6($5)2.8'=02<; 15-17 49 4 7.'9)8($9 $8 0,5 49урогенитальный 7$ @)()72); >'48., *<@$=2)22$; * *.7) *$(4.48$5$ 8'9@$2' 1 — 6()8($:.48$4&$@; 2 — 9'2.@6=1:.$22<; &'2'= 6()8($:.48$4&$@'; 3 — @($*$72.& 6).

1 — уретроцистоскоп; 2 — манипуляционный канал (@($&4.9'=02'1 >'480 /$27'); 4 — $%S)&8.* 6()8($:.48$4&$@'; 5 — *$(4.48<; 8'9@$2 2' 7.'9)8($9 0,2 49 . 7=.2$; 2 49. N$ K8$8 /$27 9$B)8 %<80 **)7)2 * 96B4&$; @)()72)9 &$2:) @($*$72.&' (7.48'=02'1 >'480 /$27'). (проксимальная часть уретроцистоскопа; 3 — проводник 9$>).4@64&'8)=02<; &'2'= =.G0 2' 5=6%.26 2-4 49. H=)7$*'8)=02$, %.$=$5.>)4&.; зонда); 4 — объектив уретроцистоскопа; 5 — ворсистый B'*.

9'8)(.'=, @$=6>)22<; 4 )5$ @$9$A0D, $8('B')8 4$48$12.) K@.8)=.1 6()8(< 7$ 5=6%.2< 4 7. H1#.#)'/-*,'; =#"( I#>,%1-$90 — :%3'=<G"#$#; (.G $=G+'G >'#.#)'/-*,#)# 5%+-1'%.% 21'проводника 41-+1#&'*+#*,#2'' (* ('%$>)9 @$=$B)2..) тампон на переднем конце (дистальная часть 49, 2$ 2) %$=)) (2' (.4. 5 K8$8 6>'48$& $89)>)2 :.-($; 4). !72'&$ @'8$=$5.>)4&.; $>'5

зонда)

9$B)8 2'E$7.8041 (., @$ 2'G.9 7'22<9, 2'E$7.841) /2'>.8)=02$ 5=6%B) (* /'72)9 $87)=) "

(" " B'*.

6. H"'$-1*%.<"9; 41#)-"'+%.<"9; =#"(.

Наш зонд содержит проводник (3) с ворсистым тампоном Он представляет собой пластмассовое изделие ступенча- на переднем конце (5). Проводник выполнен гибким, цилин15-17 49 цилиндрической 4 7.'9)8($9 $8 0,5 49 формы 7$ @)()72); >'48., *<@$=2)22$; *.7) *$(4.48$5$от 8'9@$2' той длиной 15-17 см с* диаметром дрической трубчатой формы и совмещаемым по диаметру 7.'9)8($9 . 7=.2$; части, 2 49. N$ K8$8 /$27 9$B)8 %<80 ворсистого **)7)2 * 96B4&$; 0,5 см 0,2 до 49 передней выполненной в виде с манипуляционным каналом (2) уретроцистоскопа при дли9$>).4@64&'8)=02<; &'2'= =.G0 2' и5=6%.26 49. Но H=)7$*'8)=02$, %.$=$5.>)4&.; тампона диаметром 0,2 см длиной2-42 см. этот зонд может не проводника, большей длины канала уретроцистоскопа (1).

9'8)(.'=, )5$ @$9$A0D, $8('B')8 4$48$12.) K@.8)=.1 6()8(< 7$ 5=6%.2< 4 быть @$=6>)22<; введен в 4мужской мочеиспускательный канал лишь на Изобретение позволяет многократно увеличить зоны диагно2-4 биологический материал, по- $>'5 стической манипуляции, что дает возможность забора биоло49, глубину 2$ 2) %$=)) (2'см. (.4.Следовательно, 5 K8$8 6>'48$& $89)>)2 :.-($; 4). !72'&$ @'8$=$5.>)4&.; лученный с его помощью, отражает состояние эпителия гического материала из отдаленных от наружного отверстия 9$B)8 2'E$7.8041 (., @$ 2'G.9 7'22<9, 2'E$7.841) /2'>.8)=02$ 5=6%B) (*уретры /'72)9 $87)=) до глубины 4 см, но не более (на рис. 5 этот участок отмечен уретры участков мужского мочеиспускательного канала, про(" статической части мужской уретры. Это обеспечивается длиной " цифрой 4). Однако патологический очаг может находиться (и, по нашим данным, находится) значительно глубже (в заднем и гибкостью проводника. !2 @()748'*=1)8 4$%$; @='489'44$*$) ./7)=.) 486@)2>'8$; :.=.27(.>)4&$; -$(9< 7=.2$;

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

)"

N'G /$27 4$7)(B.8 @($*$72.& (3) 4 *$(4.48<9 8'9@$2$9 2' @)()72)9 &$2:) (5). J($*$72.& *<@$=2)2 5.%&.9, :.=.27(.>)4&$; 8(6%>'8$; -$(9< . 4$*9)A')9<9 @$ 7.'9)8(6 4 9'2.@6=1:.$22<9 &'2'=$9 (2) 6()8($:.48$4&$@' @(. 7=.2) @($*$72.&', %$=0G); 7=.2< ‘1 (48) март 2011 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА &'2'=' 6()8($:.48$4&$@' (1). Q/$%()8)2.) @$/*$=1)8 92$5$&('82$ 6*)=.>.80 /$2<

21

7.'52$48.>)4&$; 9'2.@6=1:.., >8$ 7')8 *$/9$B2$480 /'%$(' %.$=$5.>)4&$5$ 9'8)(.'=' ./

Рисунок$88. 2'(6B2$5$ $8*)(48.1 6()8(< 6>'48&$* 96B4&$5$ 9$>).4@64&'8)=02$5$ ЛИТЕРАТУРА $87'=)22<E Медведев Д.А. Послание Федеральному Собранию РосВзятие мазка-соскоба из заднего (простатического) от&'2'=', @($48'8.>)4&$; >'48. 96B4&$; 6()8(<. U8$ $%)4@)>.*')841 7=.2$; .1.5.%&$480D дела мужского мочеиспускательного канала с помощью сии. — М., 8 декабря 2010 г. @($*$72.&'.

2. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивзонда Лобкаревых — Хафизьяновой ной системы: пер. с англ. / под ред. Э. Нишлага, Г.М. Бере. — М., МИА, 2005. — 554 с.

3. Козлюк В.А., Козлюк А.С. Уретриты у мужчин. Актуальные вопросы диагностики. Цитоморфология. Лечение. — Киев: СтильПремьер, 2006. — 172 с.

4. Хафизьянова Р.Х. Лобкарев О.А., Лобкарев А.О. Фармакотерапия хронического неспецифического уретрита у мужчин в современных условиях // Казанский мед. ж., 2010. — № 5. — С. 682-687.

5. Лобкарев О.А., Лобкарев А.О., Хафизьянова Р.Х. Ирригационная уретроскопия в терапии хронических неспецифических уретритов у мужчин // Казанский мед. ж., 2006. — № 5. — С. 331-335.

6. Клиническая фармакология: национальное руководство / под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса, В.К. Лепахина, В.И. Петрова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 976 с.

7. Харкевич Д.А. Фармакология. — 8-е изд. — М.: ГЭОТАР1 9$>).4@64&'8)=02<; — мочеиспускательный канал; 2 — ткань предстатель1— &'2'=; 2 — 8&'20 @()748'8)=02$; B)=)/<; 3 — *$(4.48<; 8'9@$2 ной 3— ворсистый тампон зонда Лобкаревых — Медиа, 2005. — 736 с. — С. 547. /$27'железы; #$%&'()*<E — ,'-./012$*$;; 4 — 4)9)22$; %65$($& 8. Баркаган З.С., Шойхет Я.Н., Богоходжаев М.М. Связь эффекХафизьяновой; 4 — семенной бугорок B'*. 8. J=G+'- 5%=,%-*#*,#>% '= =%("-)# (21#*+%+'/-*,#)#) #+(-.%тивности 546*,#)#лечения воспалительных деструктивных заболеваний 5#/-'*24*,%+-.<"#)# ,%"%.% * 2#5#D<8 =#"(% I#>,%1-$90 — с деблокадой микроциркуляции в пораженных органах // Вестн. :%3'=<G"#$#; РАМН, 2000. — № 11. — С. 25-28.

L'&.9 $%('/$9, @()748'*=)22<; 2'9. нами .248(69)28 @(. при .4@$=0/$*'2..

4 European Guideline for the Management of Urethritis.

9. *9)48) Horner P.J. Таким образом, представленный инструмент исInternational@$7 Journal of STD and AIDS, 2001; 12 (Suppl. 3): p. 63-67. пользовании вместе возможность .44=)7$*'2.1 6()8($:.48$4&$@$9 7')8с уретроцистоскопом *$/9$B2$480 *$ *()91дает K27$4&$@.>)4&$5$ 10.Урология: национальное руководство / под ред. Н.А. Лопатво время эндоскопического исследования под контролем &$28($=)9 /()2.1 @($*$7.80 /'%$( 9'/&$*-4$4&$%$* ./ /'72)5$ $87)=' 96B4&$5$ зрения проводить забор мазков-соскобов из заднего отдела кина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1024 с. — С. 508-511.

9$>).4@64&'8)=02$5$ &'2'='. J(.9)( 8'&$; 9'2.@6=1:.. @()748'*=)2 2' (.4. 8. P'=)) 11. Гараев Р.С. Изыскание новых лекарственных средств в рядах мужского мочеиспускательного канала. Пример такой мани@$=6>)22<; %.$=$5.>)4&.; @$7*)(5')841 ='%$('8$(2$96 (2'@(.9)(, фосфорорганических соединений // Казанский мед. ж., 2008. — пуляции представлен на 9'8)(.'= рис. 8. Далее полученный биологи-'2'=./6 С. 585-590. ческий подвергается лабораторному анализу K--)&8.*2$480 (на- № 5. —=)>)2.1 ./6>)2.Dматериал @$7 9.&($4&$@$9).

U8$ 7')8 *$/9$B2$480 @($*)(180 12. Зиганшина Л.Е., Гамирова Р.Г., Прохорова И.В., Юдина Е.В., пример, изучению под микроскопом). дает возможность /'%$=)*'2.; /'72)5$ $87)=' 96B4&$; 6()8(<, Это >8$ =)B.8 * $42$*) 7$&'/'8)=02$; 9)7.:.2< проверять эффективность лечения заболеваний заднего Сафина А.И., Пикуза О.И. Фармакоэпидемиологические исследо[6, 12]. отдела мужской уретры, что лежит в основе доказательной вания на службе оптимизации использования лекарств // Казанский #QLR+"LI+" мед. ж., 2010. — № 6. — С. 721-723. медицины [6, 12]. *+" "

нОвОе в меДИЦИне. ИнТеРеСнЫе ФАКТЫ аМерИканСкИе ученые разраБоталИ МаГнИтнуЮ капСулу, которая повышает Степень вСаСыванИя лекарСтвенныХ СредСтв в кИшечнИке И Может поСлужИть альтернатИвой ИнÚекЦИонноМу введенИЮ в настоящее время многие препараты приходится вводить с помощью инъекций, поскольку они могут всасываться лишь в определенном участке желудочно-кишечного тракта, но не успевают этого сделать, проходя по кишечнику. Это не имеет большого значения, если лекарство применяется однократно или коротким курсом, однако при лечении таких заболеваний, как диабет, новообразования и тому подобное, потребность в альтернативе инъекциям ощущается весьма остро. Исследователи из Университета Брауна в род-айлендской столице Провиденс разработали желатиновую капсулу с небольшим магнитом внутри, местоположение которой можно с высокой точностью определять и регулировать внешним магнитным устройством. Ученым удалось подтвердить функциональность изобретения в эксперименте на лабораторных крысах. местоположение капсулы, определенное наружным магнитом, контролировалось с помощью рентгеновского аппарата. Как отметила автор исследования Эдит матиовитц (Edith Mathiowitz), это не первая попытка создания магнитной пилюли. Первоочередной задачей, стоявшей перед разработчиками, было обеспечение безопасности устройства. Поэтому оно было сконструировано так, чтобы определение позиции капсулы и ее удержание в нужном участке кишечника происходило с минимально возможным усилием. Для этого внешняя магнитная система после тщательных расчетов получила высокоточное компьютерное управление с обратной связью, исключающее возможность повреждения тканей. в эксперименте на крысах система, удерживая капсулу в одном участке кишечника на протяжении 12 часов, оказала давление на его стенку в 60 раз меньшее того, что может вызвать травму. Добившись этих результатов, исследовательский коллектив намерен приступить к изучению абсорбции лекарств из магнитной капсулы и в случае успеха перейти к экспериментам на людях. Отчет о работе опубликован в онлайн-версии журнала Proceedings of the National Academy of Sciences. Источник http://www.medlinks.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

22

‘1 (48) март 2011 г.

М.М. Арсланов, И.И. Камалов, В.В. Фаттахов Казанский государственный медицинский университет

615.8:616.65-002

Физиотерапевтические методы лечения хронического простатита

|

Камалов Ильдар Исхакович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 269-57-97

Результаты проведенного лечения больных с хроническим простатитом показали, что применение ультразвуковой терапии в сочетании с локальной гипертермией предстательной железы и магнитной терапией позволяет сократить сроки лечения с максимальным процентом благоприятных исходов, обеспечивая быстрый и значительный клинический эффект и длительную ремиссию заболевания. Ключевые слова: простатит, лечение, физиотерапевтическое лечение.

M.M. Arslanov, I.I. Kamalov, V.V. Fattakhov Kazan State Medical University

Physiotherapy treatment of chronic prostatitis The results of the treatment of patients with chronic prostatitis showed that the use of ultrasound therapy combined with local hyperthermia of the prostate and magnetic therapy can reduce the duration of treatment with the maximum percentage of favorable outcomes, providing more rapid and significant clinical effect and long-term remission of the disease.

Keywords: prostatitis, treatment, physiotherapy.

Одним из наиболее распространенных и серьезных заболеваний мочеполовой системы является простатит. Хронический простатит в последние годы стал очень распространенным заболеванием, и имеется тенденция к увеличению его частоты. Принято считать, что простатитом страдают мужчины наиболее трудоспособного и репродуктивного возраста — 20-45 лет. Течение простатита не угрожает жизни больного, но отличается длительностью, малой эффективностью проводимой терапии и нарушениями половой функции. Возрастающую социальную значимость простатиту придают многообразие и тяжесть клинических проявлений болезни, неудовлетворительные результаты лечения. И то и другое негативно отражается на рождаемости, частоте разводов и заставляет ученых, практикующих врачей искать скорейшее решение этой актуальной проблемы. Существующие в настоящее время консервативные методы лечения простатита не дают желаемой результативности. Их эффект особенно возрастает, когда проводится комплексное лечение простатита с использованием методов традиционной и нетрадиционной медицины. Особое место занимают физиотерапевтические методы лечения простатита. Физиотерапия является необходимым

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

и дополняющим методом лечения больных с простатитами. Мы провели анализ результатов лечения 48 больных с хроническими простатитами с применением локальной гипертермии предстательной железы, магнитной и ультразвуковой терапии. Все пациенты были разделены на две группы: — основную (24 человека), где проводили локальную гипертермию предстательной железы, магнитную и ультразвуковую терапию; — контрольную (24 человека), где ультразвуковая терапия не применялась. Возраст больных колебался от 20 до 62 лет. Средняя длительность заболевания — 5-8 лет. Касаясь механизма действия применяемых физических полей на организм человека, можно отметить следующее: — локальная гипертермия предстательной железы оказывает в основном тепловое воздействие (способность вызывать нагрев тканей); — воздействие бегущего переменного или импульсного поля оказывает информационное (способность поля навязывать организму информацию, содержащуюся, как правило, в частот-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. ных параметрах), силовое (способность вызывать микромассаж слизистой уретры за счет колебаний уретрального катетера), форетическое (способность внедрять в ткани лекарственные препараты), сепараторное (способность разделять форменные элементы крови и другие заряженные частицы) воздействия; — ультразвук обладает всеми перечисленными выше физическими факторами воздействия на организм, за исключением сепараторного воздействия. Кроме того, ультразвук способен уменьшать обсемененность тканей патогенной микрофлорой. Таким образом, действие одного фактора дополняется действием другого в случаях, когда необходимо использовать наибольшее количество действующих факторов для получения максимального лечебного эффекта. Перед лечением у пациентов в обеих группах наблюдались следующие клинические проявления хронического простатита: 1. Расстройство мочеиспускания.

2. Императивные позывы на мочеиспускание.

3. Боли ноющего характера в подлобковой области и промежности с иррадиацией в крестец, головку полового члена, прямую кишку, паховые области.

4. Копулятивные дисфункции, проявляющиеся в виде понижения полового влечения, ослабления адекватных и спонтанных эрекций, ускоренной эякуляции.

5. Быстрая утомляемость, нарушение сна, повышенная нервозность, снижение работоспособности (таблица 1). У большинства больных наблюдалось сочетание клинических симптомов хронического простатита. Таблица 1. Частота клинических симптомов у больных хроническим простатитом Клинические симптомы

Частота клинических симптомов (в %)

1. Расстройство мочеиспускания

56,5

2. Императивные позывы на мочеиспускание

53,3

3. Болевой синдром

49,2

4. Копулятивные дисфункции

45,6

5. Утомляемость

41,4

Локальная гипертермия предстательной железы проводилась на фоне воздействия бегущим магнитным полем мощностью магнитной индукции 10-17 мТл, частотой модуляции 1-17 Гц и частотой изменения поля каждого соленоида в источнике 50-100 Гц. Использование бегущего магнитного поля оказывало противовоспалительное, противоотечное, анальгезирующее и форетическое действие. Во время сеанса локальной гипертермии предстательной железы происходил прогрев слизистой уретры и предстательной железы с плавным подъемом температуры от 39º до 45º на глубину не более 5 мм по трансуретральной и трансректальной методике. При этом достигалась санация урогенитального тракта и обеспечивались лучшие условия для последующей местной лекарственной терапии. Число сеансов локальной гипертермии предстательной железы и магнитной терапии — 7-10. Длительность сеанса — 15-25 минут. Для проведения локальной гипертермии предстательной железы и магнитной

23

терапии применялся аппарат «Интрамаг» с приставкой «Интратерм». Через 5 часов после локальной гипертермии предстательной железы и магнитной терапии больным основной группы проводили фонофорез лекарственных веществ с помощью ультразвука. Выбор лекарственных средств и методика проведения фонофореза зависели от клинических проявлений простатита и показателей лабораторных исследований крови (общий анализ мочи, анализ крови, анализ мазка из урогенитального тракта и анализ секрета предстательной железы). Для проведения ультразвуковой терапии применялся аппарат УЗТ-3.05У с набором излучателей. При повышенной лейкоцитарной реакции секрета предстательной железы проводили фонофорез антибиотиков трансуретральным и трансректальным методом, что позволяло создать достаточную терапевтическую концентрацию их в зоне воспаления. Выбор антибиотиков зависел от вида патогенной микрофлоры. Наилучшие результаты были отмечены при применении ультразвука интенсивностью 0,3-0,4 Вт/см в импульсном режиме (10 мс). Время воздействия — 10 минут. На курс лечения — 10-12 процедур. Использование ультразвука оказывало выраженное анальгезирующее действие при тазовой симпаталгии, болевых ощущениях в подлонной области, промежности, паховых областях. Необходимо активно применять фонофорез 1%-ной гидрокортизоновой мази и 0,5%-ного раствора новокаина транскутанным методом и фонофорез лидазы и химотрипсина трансуретральным и трансректальным методами. При трансуретральном и трансректальном способе применения фонофорез лекарственных средств проводили интенсивностью ультразвука 0,30,4 Вт/см в импульсном режиме (10 мс). Время воздействия — 10 минут. Количество сеансов — 7-10. При транскутанном способе применения фонофорез лекарственных средств проводили интенсивностью ультразвука 0,3-0,4 Вт/см в импульсном режиме (4 мс). Время воздействия — 5-10 минут. Количество сеансов — 10-12. Ультразвуковое воздействие было направлено на пояснично-крестцовую область, шейку и анатомический треугольник мочевого пузыря, промежность. Лечение больных протекало на фоне повышения общей резистентности организма. Результаты лечения оценивались по критериям эффективности, высокие показатели которых наблюдались именно в основной группе. Уже после 3–4-го сеанса лечения в обеих группах наблюдались нормализация мочеиспускания, исчезновение императивных позывов на мочеиспускание. Исчезновение болевых ощущений наблюдалось после 4–5-го сеанса лечения в основной группе и после 7–9-го сеанса в контрольной группе. Восстановление копулятивной функции в основной группе начало проявляться на 2-3 недели от момента начала лечения. Восстановление копулятивной функции в контрольной группе начало проявляться на 3-4 недели от момента начала лечения. Отмечена нормализация показателей лабораторных методов исследований: — улучшение качества секрета предстательной железы; — увеличение числа лецитиновых зерен; — уменьшение содержания лейкоцитов. В основной группе это проявляется через 7-9 дней от момента начала лечения, в контрольной группе — через 11-14 дней от момента начала лечения. Таким образом, именно в основной группе наиболее отчетливо отмечались положительные изменения субъективных и объективных показателей общего состояния здоровья

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

24

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Сравнительная характеристика показателей здоровья у больных с хроническим простатитом после лечения Группа пациентов

Начало положительной динамики

Улучшение

Без изменений

Ухудшение

Основная

3-4 сеанс

85,2%

14,2%

0,6%

Контрольная

4-5 сеанс

76,2%

22,3%

1,5%

и местных проявлений болезни (таблица 2). Анализ результатов проведенных клинических и лабораторных исследований позволяет сделать вывод, что применение ультразвуковой терапии в сочетании с локальной гипертермией предстательной железы и магнитной терапией при лечении больных

с хроническими простатитами позволяет оптимизировать лечебное воздействие и сократить сроки лечения с максимальным процентом благоприятных исходов, обеспечивает более быстрый и более значительный клинический эффект и длительную ремиссию заболевания.

ГОУ ДПО «КАЗАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА» ГОУ ДПО «КГМА Росздрава» приглашает медицинских и фармацевтических работников пройти обучение по программам дополнительного профессионального образования с получением документов государственного образца согласно лицензии Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки: Для профессиональной переподготовки по 46 направлениям и повышения квалификации (общее усовершенствование) по 47 специальностям. КГМА проводит послевузовское медицинское обучение в аспирантуре по 30 специальностям, в ординатуре — по 47 специальностям (новое направление по специальности «сердечно-сосудистая хирургия»), в интернатуре — по 15 специальностям. В процессе обучения используются современные методы и методики, основанные на достижениях мировой медицинской науки. В вашем распоряжении просторные классы, лекционные аудитории, научная библиотека, возможности применения IТ-технологий.

НАШИ ДВЕРИ ВСЕГДА ОТКРЫТЫ ДЛЯ ВАС!

420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11 Тел.: (843) 238-54-13, 233-34-75

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

25 347.622.4

э.М. шакИрова, э.И. зеМлякова Казанская государственная медицинская академия

Оценка анализов крови в общей врачебной практике

|

шакирова эльза Мустафовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии 420012, г. Казань, ул. волкова, д. 18, тел. (843) 236-96-88

В статье представлена справочная информация по интерпретации анализов крови. Особое внимание уделено рассмотрению анализов крови, полученных с использованием современных автоматических анализаторов. Ключевые слова: кровь, анализ.

e.M. ShakIrovа, e.I. zeMlyakova Kazan State Medical Academy

Evaluation of blood tests in general practice The article provides background information on the interpretation of blood tests. Particular attention is paid to the analysis of blood obtained from the use of modern automated analyzers.

Keywords: blood, analysis.

Внедренные в последние годы новые технологии анализов крови и мочи значительно повысили их качество. Использование автоматических анализаторов крови позволило усовершенствовать процедуру забора крови и существенно увеличило объем получаемой информации за счет ранее неопределяемых показателей. Тем не менее следует помнить, что данный метод не исключает, а дополняет традиционный анализ крови. Кроме того, отсутствие русифицированного меню подчас ведет к тому, что врачи игнорируют анализы, полученные на приборе. Отсюда одной из наших задач является дать доступную информацию по интерпретации анализов крови, включая данные автоматического анализатора. Как видно из таблицы, показатели автоматического анализатора, широко представляя систему эритро- и тромбоцитопоэза, не могут заменить преимущества ручного подсчета лейкоформулы, т.к. не характеризуют морфологические особенности клеток. Между тем изменения морфологии лейкоцитов характеризуют тяжелое течение инфекций и проявляются в виде пикноза или гиперсегментирования ядра, токсической зернистости гранулоцитов, вакуолизации цитоплазмы, что возможно только при просмотре мазка крови. Данные о нормативах периферической крови у детей и их отклонения имеют исключительное важное значение для практической медицины (табл. 2).

Важное значение для диагностики имеют эритроцитарные индексы: Средний объем эритроцита (MCV) — нормальные его значения характеризуют нормоцитоз, который может иметь место при острой кровопотере, гемолитических, апластических и анемиях при хронических заболеваниях. Снижение MCV встречается при: микроцитарных анемиях, чаще железодефицитной анемии (ЖДА), анемии при хронических заболеваниях, отравлении свинцом, гемоглобинопатиях, гемолизе, уменьшении внутриклеточной жидкости, гипогидратации эритроцитов. Увеличение MCV вызывают: макроцитарные и мегалобластные анемии, повреждение паренхимы печени, лекарственные средства (эстрогены, антиметаболиты), отравление метанолом, выраженная гипергликемия, злокачественные опухоли. Ширина распределения эритроцитов по объему — количественный показатель анизоцитоза, пойкилоцитоза, увеличение его характерно для ЖДА.

Cреднее содержание гемоглобина в эритроците — более объективный показатель, чем цветовой индекс, который зависит от объема клетки. Понижение МСН имеет место у больных с гипохромной анемией (нарушается синтез гемоглобина). Увеличение МСН

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

26

‘1 (48) март 2011 г.

Таблица 1. Гематологические показатели, определяемые автоматическими анализаторами Параметр

Complete Blood Count

Показатели крови

Норма (диапазон)

WBC

White Blood Cells

Количество лейкоцитов

6,0-15,0х103/мкл

RBC

Red Blood Cells

Количество эритроцитов

3,0-6,0х106/мкл

Hb

Hemoglobin

Гемоглобин

200-180 г/л

Ht

Hematocrit

Гематокрит

0,39-0,49

MCV

Mean Cell Volume

Средний объем эритроцитов

80,0-100,0 фл

MCH*

Mean Corpuscular Hemoglobin

Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроц.

27-31 пг

MCHC

Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

Средняя концентрация гемоглобина в эритроц.

32-36%

RWD**

Red Distribution Width

Ширина распределения эритроцитов по объему

12,0-15,0%

PLT

Platelet

Количество тромбоцитов

200-500х103/мкл

MPV

Mean Platelets Volume

Средний объем тромбоцитов

5,0-20 ф/л

PCT

Platetrit

Тромбокрит

0,166-0,266%

PDW

Platelet Distribution Width

Ширина распределения тромбоцитов по объему

12,4-16,4%

DIFF

Differential WBC Count

Дифференциальный анализ лейкоцитов

LY

Lymphocytes

Лимфоциты

20-50 %

MO

Monocytes

Моноциты

2,0-10,0%

GR

Granylocytes

Гранулоциты

30,0-70,0%

EO

Eosinophiles

Эозинофилы

0,5-4,0%

BA

Basophiles

Базофилы

0,5-1,0%

ALY

Atypical Limphocytes

Атипичные лимфоциты

*– аналог цветового показателя, **– численно отражает степень анизоцитоза Таблица 2. Гемограмма здорового ребенка (сводные данные литературы) Лейкоциты, 109/л

Лейкоцитарная формула, %

Возраст

СОЭмм/ч

Er, 1012/л

Нв, г/л

1 мес — 1 г

6-8

4,5-4,8

129-142

2 г — 6 лет

7-8

4,8-5,1

127-139

7-12 лет

8-10

4,8-5,1

132-141

7,9-9,9

44,5-52,5

36-45

9

1-2

0,5

13-18 лет

8

4,9-5,1

132,4-146,2

7,6-8,1

53,5-60,5

28-35

8,5-9

2-2,5

0,5

Нейтрофилы

Лимфоциты

Моноциты

Эозинофилы

Базофилы

10-12,1

23-32

54-61

10,3-11,5

1,5-2,5

0,25-0,5

8,9-10,8

34,5-43,5

50-60

10-11,5

0,5-2,5

0,25-0,5

В таблице отражены возрастные особенности показателей крови у детей, нормативы взрослого устанавливаются к 14 годам. встречается при: гиперхромной анемии в результате увеличения диаметра и объема эритроцитов, у новорожденных детей, при гемолизе, при высокой концентрации гепарина в крови. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином. Факторы, понижающие MCHC: заболевания с нарушением синтеза гемоглобина — ЖДА, гемоглобинопатии. МСНС — наиболее стабильный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению MCHC, поэтому данный параметр является индикатором ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию. Факторы, увеличивающие МСНС: период новорожденности, наследственный сфероцитоз, гемолиз за счет холодовых агглютининов, высокая концентрация гепарина, уменьшение внутриклеточной жидкости.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

Гематокрит — соотношение объема форменных элементов к плазме крови. Окраска эритроцитов зависит в основном от концентрации гемоглобина. Эритроциты, нормально насыщенные гемоглобином, нормохромные, при уменьшении концентрации гемоглобина — гипохромные. Различная окраска отдельных эритроцитов называется анизохромией (встречается при постгеморрагических анемиях и ЖДА). Полихроматофилия — окрашивание эритроцита от синего до серовато-розового цвета. Полихроматофилия и ретикулоцитоз протекают параллельно и имеют одинаковое клиническое значение. Полихроматофилия является показателем регенерации костного мозга и встречается при кровопотерях, гемолизе эритроцитов и др. Анемии, протекающие с полихроматофилией, имеют благоприятное течение. Ретикулоциты — юные формы эритроцитов, еще сохранившие остатки эндоплазматического ретикулома и РНК, на которых основана их идентификация. В норме содержание

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. ретикулоцитов составляет 0,2-1,2%. Ретикулоциты являются количественным выражением полихроматофилии. Повышение количества ретикулоцитов наблюдается при: кровопотере (особенно острой), гемолитических анемиях, гипопластической анемии в начале ремиссии, при эффективной терапии ЖДА. Падение числа ретикулоцитов является показателем снижения интенсивности кроветворения и наблюдается при: гипопластической анемии, анемиях, вызванных хронической кровопотерей, дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты, приеме цитостатических препаратов и лучевой болезни. Скорость оседания эритроцитов является одним из самых важных и широко распространенных методов лабораторного исследования и свидетельствует о наличии неспецифического воспалительного процесса и степени его интенсивности. В норме СОЭ составляет 3-15 мм/час. Таблица 3. Возрастные нормы показателей концентрации гемоглобина и гематокрита (по сводным данным литературы) Возраст

Гемоглобин, г/л

Гематокрит, %

Кровь из пуповины

135-200

42-60

2 недели

125-205

49-63

1 месяц

100-189

31-55

2 месяца

90-140

28-42

3-6 месяцев

95-135

29-41

6 мес. — 2 года

105-135

33-39

2-6 лет

115-135

34-40

6-12 лет

115-155

35-45

12-18 лет, юноши

130-160

37-49

12-18 лет, девушки

120-160

36-46

Факторы, повышающие СОЭ: снижение количества эритроцитов, гипергидратация, инфекционные болезни, туберкулез, системные заболевания соединительной ткани, гипои гипертиреоз, воспалительные заболевания печени и желчных путей, гиперхолестеринемия, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипоальбуминемия, гиперазотемия, увеличение глобулинов и фибриногена в крови, лейкозы и злокачественные опухоли, предменструальный и менструальный периоды. Количество лейкоцитов в норме составляет 4000-9000 в 1 мкл (табл. 2). Интерпретацию лейкоформулы традиционно проводят именно с этого показателя, сопоставляя процентное содержание отдельных клеток с общим количеством лейкоцитов, что является обязательным условием правильной оценки. Лейкопению вызывают: миелотоксические агенты, инфекционные болезни, болезни крови, спленомегалия, эндокринные болезни (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона), голодание, психогенная анорексия, дефицит меди, лимфогранулематоз и другие злокачественные лимфомы, эмоции. Лейкоцитоз может быть: 1. Перераспределительным: физиологический — мышечная нагрузка — миогенный лейкоцитоз, психическое напряжение, пищеварение, особенно при богатом белками пищевом рационе; физические факторы — например, холодные или горячие ванны; патологический — после операции, шоковые состояния.

27

2. Истинным в результате усиления лейкопоэза: физиологический — предменструальный период, беременность, период лактации; период новорожденности; патологический — острые инфекционные болезни, воспалительные процессы, интоксикации, лекарственные средства, острая кровопотеря, операции, болезни крови (лейкозы, лимфогранулематоз), злокачественные опухоли, лейкемоидные реакции. Лейкемоидные реакции — это ответ кроветворной системы на различные воздействия. Для них характерен выраженный лейкоцитоз, более 50000 в 1 мкл, а также появление в крови недифференцированных и патологических форм лейкоцитов. Лейкемоидные реакции следует дифференцировать с лейкозами, при которых характерно появление бластных клеток. Нейтропения (снижение числа нейтрофилов в крови в абсолютных цифрах для детей первых 3 лет жизни ниже 1000, для детей старше 3 лет — ниже 1500 в 1 мкл) обычно сочетается с лейкопенией. Снижение числа нейтрофилов ниже 500 клеток в 1 мкл крови, сопровождающееся клиникой тяжелой инфекции, называют агранулоцитозом. Для правильной интерпретации лейкоформулы также необходим подсчет абсолютного количества основных форменных элементов Нейтропения может быть обусловлена: тяжелыми бактериальными и вирусными инфекциями, малярией, лейшманиозом, лекарственными средствами, ионизирующим излучением, болезнями крови, системной красной волчанкой (СКВ). Нейтрофилез бывает — без сдвига влево: в физиологических условиях (физическая нагрузка, пищеварение, психоэмоциональный стресс, менструация); в случаях слабо выраженного воспаления и инфекционных болезней; интоксикаций (уремия, ацидоз, подагра, прием лекарственных препаратов, в том числе стероидных препаратов, парентеральное введение чужеродных белков и вакцин); после кровопотери, судорог, острого гемолиза, в первые дни после острой ишемии миокарда; со сдвигом влево: острые воспалительные процессы, гнойные инфекции, злокачественные новообразования, лейкемоидные реакции. Нейтрофилез обычно коррелирует с увеличением общего числа лейкоцитов. Лимфопения встречается при: наследственных иммунодефицитных заболеваниях; уменьшении продукции лимфоцитов (апластическая анемия — выраженная лимфопения при этом сочетается с нейтропенией); ионизирующем излучении и химических токсикантах; тяжелых инфекционных заболеваниях; спленомегалии; болезни Иценко — Кушинга; лимфогранулематозе; приеме кортикостероидов; злокачественных новообразованиях; СКВ. В прогностическом плане лимфопения, как правило, служит неблагоприятным признаком. Лимфоцитоз может быть: 1) физиологическим: у детей до года; при потреблении пищи, богатой углеводами, после физического напряжения; 2) патологическим: при острых инфекционных заболеваниях, лекарственной гиперчувствительности, бронхиальной астме, гиперплазии тимуса, болезни Крона, язвенном колите, лимфолейкозах. Существуют возрастные особенности лейкоформулы, которые носят название «первого и второго перекреста» — в 5-6 дней и 5 лет. Эозинопения — прогностически неблагоприятный признак, встречается при: апластических анемиях, реже — В12дефицитной анемии, милиарном туберкулезе, некоторых острых инфекционных заболеваниях в кульминационной стадии, сепсисе, травмах, ожогах, хирургических вмешательствах.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

7'<; &2:,%8&(22<; 1$B(.,)$2&/;, .,%$'37),22(? 4&=,'>5)37)&7,.92(37&, B'(2;&$.92(?

7-,, 4&=,'=.$1&& 7&-53$, B(.,12& 0'(2$, /1),22(- %(.&7,, .&-:(.,?%(1$;.

5E,37)5C7 )(1'$372<, (3(B,22(37& .,?%(:('-5.<, %(7('<, 2(3/7 2$1)$2&, «=,')(4( &

28

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

('(4( =,',%',37$» — ) 5-6 62,? & 5 .,7.

‘1 (48) март 2011 г.

вотечения, менее 10 000 — спонтанные кровотечения со слизистых, кровоизлияния в мозг. Тромбоцитопения может быть приобретенной и наследственной. Приобретенную тромбоцитопению вызывают: торможение образования мегакариоцитов (лейкоз, апластическая анемия), повышенная деструкция 80% и/или утилизация тромбоцитов (идиопатическая тромбоцитоNeu 65% 65% 65% 60% пеническая пурпура, лекарственная), цирроз печени, почечная недостаточность, вирусные инфекции, ДВС, массивные 40% переливания крови и кровезаменителей, системная красная Lim 25% 25% 25% 20% волчанка. К наследственным тромбоцитопениям относятся: 0% болезнь Виллебранда, синдром Вискотта — Олдрича, тром!"# $%!& бастения Гланцмана и др. Тромбоцитоз (повышение количества тромбоцитов более 400х109 /л.) обусловливают: острые инфекции, гнойные и сепЭозинофилия бывает при: аллергических состояниях тические процессы, хронические воспалительные заболевания, *)($*1#$(= — ='(42(37&>,3%& 2,B.$4(='&/72<? ='&12$%, ЖДА, )37',>$,73/ ='&: (бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная гемолиз, операции, состояния после спленэктомии, поаллергия и др.), глистных инвазиях, инфекционных заболевалицитемия, наследственный тромбоцитоз, хронический мие.$37&>,3%&; $2,-&/;, ',M, — @12-6,:&8&72(? $2,-&&, -&.&$'2(75B,'%5.,1,, ниях (стадия выздоровления), системных заболеваниях сое- лолейкоз, злокачественные опухоли. %(7('<;динительной (37'<; &2:,%8&(22<; 1$B(.,)$2&/;болезнях, ) %5.9-&2$8&(22(?

37$6&&, 3,=3&3,, ткани, иммунодефицитных болезнях Таким образом, клинический анализ крови с использованием желудочно-кишечного тракта, эндокринных болезнях, злокасовременных технологий значительно расширяет диагности$)-$;, (M(4$;, ;&'5'4&>,3%&; )-,D$7,.937)$;. чественных опухолях. ческие возможности врачей общей практики. Однако недо*)($*H('(= B<)$,7 ='&: $..,'4&>,3%&; 3(37(/2&/; (B'(2;&$.92$/ $37-$, $7(=&>,3%&? Базофилия может быть при: аллергических состояниях, статочная информированность врачей не всегда позволяет им лимфогранулематозе, острых гепатитах, гипотиреозе, хронив должном объеме использовать эти тесты. Знание традицион'-$7&7, .,%$'37),22$/ $..,'4&/ & 6'.), 4.&372<; &2)$1&/;, &2:,%8&(22<; 1$B(.,)$2&/; ческих воспалениях ЖКТ. ных и современных методов анализа крови дает возможность 7$6&/ )<16('().,2&/), 3&37,-2<;после1$B(.,)$2&/; 3(,6&2&7,.92(?

7%$2&,к их правильной оценке. Моноцитопения встречается: лечения глюкокортиосмысленно подойти коидами, в начальной стадии инфекционных болезней, при тяжелых формах туберкулеза, В12-дефицитной анемии, брюшном тифе. Исчезновение моноцитов является неблагоприятным прогностическим признаком. Моноцитоз характерен для острых инфекций в период стиЛИТЕРАТУРА хания, моноцитарной ангины, протозоозов и риккетсиозов, бак1. Лея Ю.Я. Оценка результатов клинических анализов крови териальных инфекций, спленэктомии, системных заболеваний и мочи. — Москва, 2002. соединительной ткани, злокачественных новообразований.

2. Лившиц В.М. Медицинские лабораторные анализы. — Плазматические клетки в отличие от взрослых в норме М.: Триада-Х, 2003. — 312 с. встречаются у детей грудного и раннего возраста.

3. Хальфин Р.А. Гематологические анализаторы. ИнтерпретаПоявление плазматических клеток возможно при вирусных инфекциях, агранулоцитозе, туберкулезе, лимфогрануле- ция анализа крови. Метод. Рекомендации; справочник заведующего. КДЛ, 2008. — С. 8-9; С. 45-50. матозе, циррозе печени, миеломной болезни.

4. Marcel E. Conrad, MD, (Retired) Distinguished Professor Тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов ниже 100 000. Снижение от 100 000 до 50 000 клеток — клиниче- of Medicine, University of South Alabama Iron Deficiency Anemia ских проявлений может не давать, от 50 000 до 30 000 — могут Updated: Oct 4, 2006.

5. Welte K. Zeidiated C Congenital neitropenias. J. Haematoloqy, появиться кровотечения после травмы, менее 20 000 — появляются спонтанные кровоизлияния в кожу, маточные кро- 2003. — 3. — 84-88.

!"#$% &''()'*#)+, (%) )#-(.'/+01)2" 30#('3 + 0+$/'4+('5 5 6%5+&+$'&(+ '( 5'6.%&(%

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Гимнастика успокоит раздраженный кишечник Как показало небольшое клиническое исследование с участием 102 больных синдромом раздраженной кишки (СРК), таким людям могут помочь регулярные физические упражнения. Через 3 месяца регулярных занятий гимнастикой 43% участников отметили заметное улучшение состояния — уменьшение схваткообразных болей в животе, вздутия живота, метеоризма, поноса или запора. Среди лиц, которые продолжали вести обычный образ жизни, улучшение имело место у 25%. «Для людей, ведущих малоподвижный образ жизни, даже умеренное увеличение нагрузки может значительно уменьшить симптомы СРК», — говорит старший исследователь, д-р Riadh Sadik из Гетеборгского университета (Швеция). Участники из группы, занимающейся гимнастикой, выполняли упражнения средней и высокой интенсивности (такие как быстрая ходьба или езда на велосипеде) в течение 20-60 минут 3-5 раз в неделю. «Это безопасный и вполне достижимый уровень нагрузки, кроме того, это улучшает здоровье в целом», — объясняет ученый. Синдромом раздраженной кишки страдают около 15% жителей США. Причина этого состояния в точности неизвестна, но многие больные отмечают, что приступы болезни запускаются определенными ситуациями, в том числе погрешностями в питании и стрессами. Обычное лечение включает противодиарейные средства при поносе, слабительные и клетчатку — при запоре. Помогают также психотерапия и попытки избегать стрессов. По мнению д-ра Sadik, упражнения эффективны по ряду причин, в частности за счет того, что они способствуют перистальтике, а значит, отхождению газов, и облегчают запор. Однако интенсивные упражнения могут усилить понос. Кроме того, регулярные упражнения оказывают благотворное влияние на нервную систему и баланс гормонов, воздействующих на пищеварительную систему. Источник http://www.medlinks.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

29 616.89-008

Д.М. Менделевич Казанский государственный медицинский университет

Психические расстройства в работе врача первичного звена

|

Менделевич Давыд Моисеевич доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии 420012, г. Казань, ул. Волкова, д. 80, тел. (843) 238-13-88

В лекции описаны основные проявления психических расстройств, знание которых необходимо врачу первичного звена. Основной упор сделан на начальные проявления психических заболеваний, когда пациенты или их родственники обращаются к участковому врачу, а не психиатру. В разделе, посвященном тревожным расстройствам, кроме клинической картины даются некоторые рекомендации по их лечению. Предлагается современная классификация психосоматических заболеваний и их диагностика, а также тактика участкового врача при их лечении. Ключевые слова: психические расстройства, классификация, ранняя диагностика.

D.M. Mendelevich Kazan State Medical University

Mental insanity in primary care physicians The lecture describes the main manifestations of mental disorders, knowledge of which should be necessary primary care physicians.

The emphasis is placed on the initial manifestations of mental illness, when patients or their relatives are turning to a local doctor, not a psychiatrist. In the section on anxiety disorders, but the clinical picture provides some recommendations for their treatment. It is proposed current classification of psychosomatic disorders and their diagnosis, as well as the tactics of the local doctor for their treatment.

Keywords: mental disorders, classification, early diagnosis.

В лекции представлены основные направления деятельности врача первичного звена и некоторые рекомендации по предупреждению и лечению встречающихся психических расстройств. Современные представления о биопсихосоциальной концепции болезни соответствуют положениям, высказанным В.М. Бехтеревым в начале XX века. Позднее Р.А. Лурия писал о том, что «по существу, вся медицина является психосоматической», имея в виду тот факт, что психологические, психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены в этиологию и патогенез любого заболевания, соматического или нервно-психического, влияя в той или иной мере на ход течения и исход болезни. Нет только психических и только соматических болезней, отмечает автор, есть лишь живой процесс в живом организме; его жизненность и состоит в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую стороны болезни. Но сначала несколько определений о взаимоотношении психического и соматического в болезни. В практике врача-

интерниста может встречаться несколько вариантов психических нарушений, так или иначе связанных с соматической патологией.

1. Соматические и психические болезни сосуществуют (коморбидны). Психические больные могут обращаться к врачам по поводу различных соматических болезней. В этих случаях при назначении лечения врач должен учитывать и психическое состояние пациента, и психофармакотерапию, которой он пользуется, дабы избежать возможных осложнений.

2. Соматоформные расстройства — соматические маски психических заболеваний. Психические расстройства психогенного характера, или эндогенные депрессии, часто сопровождаются различными соматовегетативными нарушениями, которые, выступая на передний план или доминируя в клинической картине болезни, маскируют психические расстройства и, в частности, депрессию. Типичным признаком соматоформного расстройства является то, что предъявляемые

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

30

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

пациентами жалобы соматического характера не подтверждаются данными соответствующих исследований, отсутствует объективная картина болезни. Несмотря на это, пациенты часто не успокаиваются и требуют дополнительных обследований и консультаций. Задача врача увидеть за соматическим фасадом (болевой синдром, вегетативная дисфункция) депрессию, невротическое или ипохондрическое расстройство и рекомендовать соответствующую терапию или обращение к психиатрам.

3. Психосоматические заболевания — соматическая болезнь развивается в условиях эмоционального стресса. Возникновение и дальнейшее течение многих соматических заболеваний зависит от психического состояния человека. Эмоциональный стресс может выступать в качестве фактора, который запускает наследственно детерминированный патогенетический механизм болезни. Чтобы правильно понять сущность психосоматического заболевания, а следовательно, назначить адекватную психотерапию и фармакотерапию, необходимо проанализировать целый ряд факторов: наследственность, условия развития в детском возрасте, важные жизненные события, ситуацию возникновения болезни, структуру личности, чтобы установить возможные формы психологической защиты и психосоматического реагирования. Дело в том, что в результате возникновения внутриличностного конфликта в трудноразрешимых или неразрешимых ситуациях доминирующие отрицательные эмоции могут трансформироваться в соматические симптомы (психосоматизация). Например, на основе таких эмоций, как подавленность, угнетенность, тревога, страх, безысходность, развиваются язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, онкологическая патология, кожные болезни и т.д. Стресс не только провоцирует начало болезни, но и способствует возникновению различных осложнений даже при наличии адекватной терапии соматического заболевания и видимого благополучия в здоровье.

4. Соматопсихические нарушения. Это психические расстройства при соматических заболеваниях. Психические расстройства могут возникать как следствие различных соматических болезней. Наиболее типичными являются два варианта. При первом варианте психические расстройства патогенетически связаны с основным заболеванием в рамках так называемого экзогенного типа реакции. При этом патологический процесс так или иначе затрагивает ЦНС. Это может быть непосредственное поражение мозговой ткани (опухоль, воспаление, инсульт, черепно-мозговая травма) или опосредованное, как следствие заболеваний других органов и систем, вызывающих нарушение метаболических процессов (интоксикация, гипоксия и т.д.). При втором варианте соматическая болезнь, представляющая угрозу жизни пациента, его семейному и социальному статусу, сама по себе представляет психическую травму, на которую больной реагирует отрицательными эмоциями. В этом случае говорят о соматогенных (нозогенных) расстройствах. Очень частым соматогенным расстройством является депрессия. Особенно часто депрессивная симптоматика наблюдается при онкологических заболеваниях, у больных, перенесших инфаркт миокарда или мозговой инсульт, при тяжелых формах течения других соматических заболеваний. Обычно развитие депрессии вследствие тяжелой соматической болезни врачи рассматривают как закономерную реакцию и не проводят таким пациентам антидепрессивной терапии. Однако следует помнить, что развившаяся у таких больных депрессия крайне отрицательно влияет на исход заболевания в целом.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. С какими конкретно синдромами психических расстройств встречается врач первичного звена? Наиболее частыми из них являются: А) Астенический синдром. Клинически он проявляется снижением работоспособности, вялостью, общей слабостью, повышенной истощаемостью и отвлекаемостью внимания, эмоциональной лабильностью, повышенной чувствительностью к внешним раздражителям. Астенический синдром тесно переплетается с вегетативными расстройствами: повышенной потливостью, приступами учащенного сердцебиения и удушья, нарушением сна, аппетита, колебаниями артериального давления. Во всех разновидностях психосоматических расстройств астенический синдром встречается обязательно, хотя и в разной степени выраженности. Б) Депрессивный синдром. Его наличие мы всегда обнаружим при соматоформных, психосоматических и соматопсихических расстройствах. Классическая триада депрессивного синдрома включает в себя: Список А (основные симптомы): 1. Сниженное настроение, несвойственное для больного, наблюдающееся большую часть дня практически ежедневно в течение двух недель и мало меняющееся из-за внешних обстоятельств.

2. Выраженная утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая обычно их доставляет.

3. Снижение энергичности, которое может приводить к уменьшению активности и повышенной утомляемости. При психосоматических расстройствах эта триада встречается относительно редко. Ее наличие может указывать на эндогенную природу заболевания и требует несомненного участия психиатра в лечении. Более часты в психосоматической медицине так называемые дополнительные симптомы депрессии (список Б), к которым относятся: 4. Снижение самооценки и чувства уверенности в себе.

5. Беспочвенные идеи самоуничижения и вины.

6. Повторяющиеся мысли о смерти или суициде.

7. Сниженная способность к концентрации внимания.

8. Мрачное и пессимистическое видение будущего.

9. Нарушение сна.

10. Снижение аппетита. Но существуют и специфические, соматические признаки депрессии (список В): а) Недостаток чувствительности (эмоциональной реактивности) к окружающему и происходящим событиям. б) Пробуждение по утрам на два или больше часов раньше обычного времени. в) Утяжеление депрессивных переживаний в утренние часы. г) Потеря в весе тела (снижение более чем на 5% веса тела в течение последнего месяца). д) Снижение полового влечения. Депрессия несомненна при наличии двух симптомов из списка А и двух симптомов из списка Б. Но даже если присутствуют только симптомы из списка В, то депрессия может быть диагностирована, если 4 признака из «соматической» группы выявляются у данного пациента. Такая «легкая» депрессия не требует специального лечения у психиатров. Врач первичного звена самостоятельно может к лечению основного заболевания добавить небольшие дозы антидепрессантов — азафен, пиразидол, эглонил, тианептин (у последнего в качестве осложнения возможно привыкание). Очень часто в практике врача-интерниста может встречаться ипохондрический синдром — это ложная убежден-

‘1 (48) март 2011 г. ность пациента в том, что он страдает каким-либо тяжелым заболеванием или переоценивает тяжесть существующих симптомов. Мы предлагаем все ипохондрические идеи разделить на 4 группы: 1. Изолированный ипохондрический синдром, в котором ипохондрические идеи являются ведущим или даже единственным проявлением болезни.

2. Ипохондрические идеи проявляются в рамках иных психопатологических синдромов, т.е. в их сочетании.

3. Ипохондрические идеи возникают как этап течения психического расстройства.

4. Ипохондрические идеи существуют в структуре соматического заболевания. Последняя группа является наиболее многочисленной, а ипохондрические идеи в ней не носят самостоятельного характера, являясь чаще всего симптомами основного соматического заболевания. Нам думается, что каждый врач, а не только психиатр, обязан знать, что при, например, гипертонической болезни встречается большое количество тягостных неприятных ощущений, на которые больной упорно жалуется врачу. Надо знать, что при заболеваниях щитовидной железы, особенно при тиреотоксикозе, многочисленные ипохондрические жалобы являются не самостоятельными, а лишь симптомами основного соматического заболевания. То же самое мы наблюдаем и при многих других соматических заболеваниях (сосудистых, гастроэнтерологических, кардиологических, гинекологических и при прочих других). В настоящее время широко изучаются эти проблемы и возникают новые направления в науке и практике (психокардиология, дерматопсихиатрия и т.п.). Отсюда важный вывод — врачи первичного звена должны не только разбираться в этих вопросах, но и уметь самостоятельно их лечить. К психиатрам интернисты нередко направляют на лечение больных «с ипохондрическим синдромом», хотя у пациента никакого психического заболевания не обнаруживается. Этим направлением наносится серьезная ятрогенная трудноизлечиваемая травма больному. Следует учесть, что наиболее частыми ошибками врачей первичного звена являются либо недооценка, либо переоценка жалоб больного. При этом направление к психиатру — это, по существу, отказ от углубленного соматического обследования и лечения этой группы пациентов. Но иногда это может быть скрытое течение нейроинфекции, онкологического заболевания, другой малосимптомной патологии внутренних органов. Необходимо тщательно обследовать больного, несмотря на, казалось бы, слишком яркую, а иногда и необычную манеру высказывать жалобы. В группе психосоматических нарушений и как самостоятельная нозологическая единица выделяются тревожные расстройства. В общем виде тревога в отечественной литературе определяется как отрицательное эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом, которое проявляется в «ожидании неблагополучного развития событий». В данном определении хотелось бы обратить внимание врачей на параметр «дефицита информации». Пациент, обращаясь к врачу с жалобами, очень надеется получить в первую очередь максимально исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, и врач обязан эти данные ему предоставить. Скрытие от больного диагноза, каков бы он ни был, лишь усиливает тревогу любого соматического больного. У него возникают мысли о большей тяжести своего заболева-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

31

ния, чем это есть на самом деле, либо о низкой квалификации врача. Важно знать, что тревога бывает личностной (то есть чертой характера данного человека) и реактивной (то есть вызванной реальным соматическим или невротическим расстройством). В последнем случае она должна отвечать ряду свойств, описанных Ясперсом: 1) вызываться психической травмой; 2) обнаруживать тесную связь тревоги и других невротических расстройств с психотравмой («подходить как ключ к замку»); 3) с исчезновением психической травмы или с течением времени невротические симптомы должны исчезать. За последние несколько десятилетий в систематику психических заболеваний включены тревожные расстройства как самостоятельная нозологическая единица. Хотя разделение на личностную и реактивную тревогу в отечественной литературе сохраняется, однако большинство исследователей считает, что конкретная причина тревоги до сих пор не раскрыта. Авторы склоняются к положению, что тревога является результатом комбинации факторов, включающих как изменения в мозге, так и окружающие стрессы (включая реакцию личности на любое соматическое заболевание). Каковы внешние проявления тревоги? Они достаточно неспецифичны и включают в себя как физические, так и эмоциональные симптомы. Физические симптомы тревоги: • Нервная дрожь • Стеснение в груди • Одышка и учащенное сердцебиение • Головокружение • Потливость, холодные и влажные ладони • Сухость во рту, тошнота • Учащенное мочеиспускание • Проблемы со сном — трудность засыпания, ранее пробуждение, кошмары или беспокойный сон, не приносящий отдыха Эмоциональные симптомы тревоги: • Нетерпеливость, раздражительность • Чрезмерное беспокойство • Постоянные воспоминания, проигрывание неприятной ситуации • Повторяющиеся действия, такие как мытье рук и т.д.

• Мрачные предчувствия, ощущение неминуемой беды • Паника и страх • Невозможность сконцентрироваться, пустота в голове Наличие хотя бы трех симптомов из каждой группы, сохраняющихся на протяжении не менее 3 месяцев, может быть достаточным основанием для диагностики тревожного расстройства. Наиболее часто встречающимися разновидностями этого страдания являются следующие: 1. Адаптивное расстройство с тревожным настроением. Диагноз ставится на основании описанных выше симптомов тревоги, при переживании больным типичных следующих психосоциальных стрессов: • Острое или хроническое соматическое заболевание • Хирургические или нехирургические вмешательства • Диагностические процедуры • Госпитализация • Межличностные кризисы • Супружеская ссора, развод • Трудности на работе или в учебе • Денежные затруднения • Столкновения с законом

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

32

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

В случае реакции на стресс возможна госпитализация (длительность лечения в стационаре 30 дней).

Наряду с индивидуальными рекомендуются групповые методы работы. Длительность лечения — от 4 до 6 месяцев.

Принципы терапии Фармакотерапия: — бензодиазепиновые транквилизаторы (симптоматическая коррекция расстройств); — антидепрессанты с седативным действием — миансерин, тразодон (предпочтительны малые дозы); — антидепрессанты сбалансированного действия — тианептин, пипофезин; — карбамазепин — 100-400 мг/сут; — нейролептики — тиоридазин, алимемазин, хлорпротиксен. Психотерапия: — релаксационные методы; — когнитивно-бихевиоральная терапия; — семейная и групповая психотерапия.

3. Обсессивно-компульсивное расстройство. Характерной чертой этого заболевания является наличие навязчивых мыслей или движений, выраженных достаточно сильно, чтобы причинить явные страдания больному, занимать у него более одного часа в день или значительно нарушать обычную повседневную деятельность или отношения с другими людьми. Напомним, что обсессиями называются повторяющиеся навязчивые тягостные мысли, размышления или импульсы, причем описываются они больными как бессмысленные, противные, отталкивающие или даже ужасающие. Обычно обсессии включают в себя повторяющиеся идеи насилия, загрязнения или сомнения. Обсессии обычно провоцируют тревогу, которая в свою очередь приводит к компульсивным ритуалам. Компульсиями называются поступки, которые при кажущейся целесообразности совершаются больными в виде ритуалов. Последние представляют собой физические или психические действия, выполняемые стереотипно или в соответствии с правилами ради снижения или даже нейтрализации тревоги, связанной с обсессиями. Компульсиями могут быть мытье рук, перепроверка собственных действий (запер ли дверь, выключил ли газ, утюг), счет этажей и т.п.

2. Генерализованное тревожное расстройство. Характеризуется осознанной тревогой, сочетающейся с соматическими симптомами. Ведущим нарушением является постоянное беспокойное настроение, не определяемое другим психическим заболеванием. Беспокойное настроение длится по меньшей мере 6 месяцев, включая в себя шесть или более из нижеперечисленных симптомов: • Раздражительность • Трудности засыпания • Трудности концентрации внимания • Одышка, сердцебиение или головокружение • Потливость, приливы жара или сухость во рту • Частое мочеиспускание, тошнота, понос • Боли или напряжение в мышцах • Неусидчивость или тремор • Утомляемость или трудности расслабления Принципы терапии Фармакотерапия: — бензодиазепиновые транквилизаторы показаны лишь в качестве неотложной помощи как наиболее быстро действующие препараты при выраженной тревоге и страхе, в виде кратковременного курса (не более 2 месяцев): феназепам, клоназепам, алпразолам, диазепам, хлордиазепоксид; — зопиклон, золпидем, донормил — при нарушениях сна; — бета-адреноблокаторы — обзидан, атенолол, в 3-4 приема в течение суток; — трициклические антидепрессанты — имипрамин, преимущественно в/в капельно (эффект наступает постепенно, в течение 2 недель, поэтому назначается в комбинации с транквилизаторами), амитриптилин, кломипрамин, преимущественно в/в капельно; — миансерин; — тразодон; — карбамазепин — 100-600 мг/сут; — СИОЗС — циталопрам, сертралин, флувоксамин, флуоксетин и пароксетин — целесообразно сочетать с транквилизаторами первые 2-3 недели; — нейролептики — хлорпротиксен, сульпирид, алимемазин, левомепромазин, в том числе парентерально — при неэффективности выше указанных средств. Психотерапия: — когнитивно-бихевиоральная; — краткосрочная психодинамическая; — релаксационные методы — аутогенная тренировка, саморегуляция с биологически обратной связью.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

Принципы терапии Фармакотерапия: — трициклические антидепрессанты — наиболее эффективен кломипрамин, в средних и высоких дозах при преимущественно парентеральном введении; — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (при отсутствии выраженной тревоги); — комбинации селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и «мягких» нейролептиков (хлорпротиксена, тиоридазина, алимемазина); — бензодиазепиновые транквилизаторы — клоназепам, алпразолам, хлордиазепоксид и др. (целесообразно кратковременное применение с целью купирования выраженной тревоги). Психотерапия: — краткосрочная психодинамичная.

4. Паническое расстройство с агорафобией. Оно характеризуется неожиданными приступами тревоги, сопровождающейся когнитивными и соматическими расстройствами. Симптоматика достигает высшей точки в течение 10 минут после начала приступа и постепенно ослабевает в течение часа. Частота приступов примерно 2-4 в неделю. Для диагностики приступа паники необходимо наличие по меньшей мере четырех из следующих симптомов: • Одышка (диспноэ) или ощущение нехватки воздуха • Головокружение, ощущение неустойчивости или дурнота • Тахикардия • Тремор • Потливость • Удушье • Тошнота или абдоминальный дистресс • Деперсонализация или дереализация • Ощущение онемения или покалывания (парестезии) • Приливы жара или озноб • Боль или неудобство в груди • Страх смерти • Страх сойти с ума или потерять самообладание

‘1 (48) март 2011 г. Приступы паники часто сочетаются с агорафобией. При последней возникает страх и избегание мест, где в случае неожиданного ухудшения состояния здоровья, трудно получить помощь или которые трудно быстро покинуть (мосты, туннели, рестораны, магазины, общественный транспорт, в особенности метро и самолет). Принципы терапии Фармакотерапия: — транквилизаторы — алпразолам, диазепам, феназепам, клоназепам; для купирования панических приступов предпочтительно парентеральное введение клоназепама; — трициклические антидепрессанты — имипрамин (предпочтительно в/в), кломирамин (предпочтительно в/в), амитриптилин (предпочтительно в/в); — миансерин — начало курса с минимальных доз 7,5 мг (1/4 т.) и постепенным увеличением до средних терапевтических доз; — тразодон — начало курса с минимальных доз (50 мг) с последующим увеличением доз; — ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности пароксетин — при неэффективности других антидепрессантов; — карбамазепин — 100-400 мг/сут; — ноотропы с вегетостабилизирующим и антипароксизмальным действием — пантогам, фенибут; — бета-адреноблокаторы — обзидан, атенолол и др., используются в комбинации с антидепрессантами. Психотерапия: — когнитивно-бихевиоральная; — краткосрочная психодинамическая. Длительность лечения — 6-12 месяцев.

5. Посттравматическое стрессовое расстройство. Может развиваться вслед за травмирующими событиями, которые сопряжены с реальной угрозой для жизни или при физическом насилии (несчастные случаи, природные катастрофы, нападения, изнасилования, участие в военных действиях, террористические акты и т.п.). Клинически проявляется двумя и более из следующих симптомов: • Нарушения сна • Социальная отчужденность • Изменения поведения, включая взрывчатость, раздражительность • Злоупотребление алкоголем или наркотиками • Антисоциальное поведение или противоправные действия • Депрессия, суицидальные мысли или покушение на самоубийство • Тревожная напряженность или эмоциональная неустойчивость • Неспецифические соматические жалобы (головная боль и т.п.) Принципы терапии Фармакотерапия: — трициклические антидепрессанты; — тианептин, пипофезин, обратимые ингибиторы МАО (моклобемид) — при снижении активности, проявлениях апатии; — миансерин, тразидон — при выраженности или частых эпизодах тревоги (в том числе на ночь при нарушениях сна); — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС); — карбамазепин;

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

33

— соли лития; — нейролептики — тиоридазин, алимемазин, другие — только при наличии психотических симптомов; — бензодиазепиновые транквилизаторы — кратковременно, для купирования тревоги. Психотерапия: — релаксационные методы; — когнитивно-бихевиоральная; — семейное консультирование; — социальная поддержка в виде семейной и групповой психотерапии. Длительность лечения — 6-12 месяцев.

6. Социальные и простые фобии. Характеризуются эпизодами выраженной тревоги, связанной с реальными или предполагаемыми социальными ситуациями — страх перед публичными выступлениями, приемом пищи или записи на бумаге на глазах у других, физиологическими отправлениями в общественных туалетах и т.п. Главным при социальных фобиях является страх оказаться в центре внимания окружающих, проявив себя неловко, неуклюже, вызвав ироничное, снисходительное или иное негативное их отношение. При простых фобиях наблюдается страх и избегание конкретных ситуаций, предметов или существ (животных, насекомых, вида крови, иголок, авиапутешествий и т.п.). Клинически фобии проявляются покраснением лица и шеи, тахикардией, тремором рук, потливостью, затруднением дыхания, другими кратковременными вегетативными нарушениями. Принципы терапии Фармакотерапия: — обратимые ингибиторы моноаминоксидазы — моклобемид (предпочтительнее высокие дозы); — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — первые 2-3 недели в комбинации с транквилизаторами; — бензодиазепиновые транквилизаторы обычно малоэффективны, за исключением клоназепама; — бета-адреноблокаторы используются кратковременно, преимущественно для купирования выраженных тревожных состояний; Психотерапия: — когнитивно-бихевиоральная; — групповые формы работы. Длительность лечения — 6-12 месяцев. В проблеме тревожных расстройств, выявленных врачом первичного звена, очень важным является ранее начало лечения. Как пишет L. Susman в образовательном курсе по тревоге для семейных врачей (2005 год), «…мы имеем право начинать лечение тревожных расстройств, располагая только предположительным диагнозом… Можно нанести куда больший вред, не назначая адекватную терапию на ранней стадии заболевания». Работая на участке, врач первичного звена, несомненно, встречается с психическими больными, находящимися в разной стадии заболевания. Большинство таких пациентов уже лечится или лечилось у психиатра, у которого они продолжают наблюдаться. Однако очень важно знать начальные признаки психических расстройств, с которыми ни сам больной, ни его родственники даже не думают обращаться к психиатрам, а идут со своими жалобами к семейному врачу. Самая большая трудность заключается в том, что очень серьезные и тяжелые психические заболевания начинаются с неспецифических признаков. Так, шизофрения может начинаться не только с появле-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

34

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ния бреда и/или галлюцинаций. Значительно чаще она может начаться со следующих симптомов и синдромов: 1. Неврозоподобный синдром. Все выглядит практически так же, как при невротических расстройствах — астения, навязчивые состояния, ипохондрические идеи. Однако можно выявить и некоторые особенности. Так, астения при шизофрении характеризуется легким возникновением нарушения мышления даже при незначительном умственном напряжении. У школьника снижается успеваемость, он жалуется, что ему «трудно думать, тяжело соображать». При шизофренической астении отсутствуют признаки физической астении и аффективно-гиперестетической слабости. Особенность навязчивых состояний при шизофрении проявляется в том, что они возникают немотивированно, вне связи с обстановкой. При них отсутствует внутренняя борьба, которая заменяется ритуальными формами поведения — «навязчивости от навязчивостей». Обсессии сочетаются с амбивалентностью мышления и резонерством, переходят в бредовые синдромы с потерей критики, протекают на фоне пониженной аффективности. Ипохондрические идеи при шизофрении характеризуются причудливостью ощущений, трудностью их описания, монотонностью жалоб. Больные не только констатируют у себя грубые нарушения в организме, но и стараются объяснить механизм возникновения болезни, причем часто бредово трактуют появление патологических симптомов. Особенностью шизофренической ипохондрии также являются ослабление страха и тревоги, их неадекватность, двойственные отношения к лечению, проявляющиеся, с одной стороны, в упорной обращаемости к врачам, с другой — недоверием, отказом от предлагаемого лечения с поиском своих, иногда нелепых методов лечения.

2. Шизофрения может начинаться с психопатоподобного синдрома. Чаще это проявляется в подростковом возрасте. Клинически выявляются возбудимые, тормозимые или истероидные черты личности. Дифференциальную диагностику надо проводить с пубертатным кризом, с неправильным воспитанием.

3. Шизофрения может начаться с дисморфоманического синдрома, который включает в себя: а) убежденность пациента в наличии у него тяжелого физического дефекта; б) уверенность, что этот дефект виден всем окружающим и им он неприятен; в) стремление любыми способами избавиться от этого дефекта; г) депрессивное настроение нередко с суицидальными мыслями и попытками. В отечественной психиатрии описывается более десятка типов начальных проявлений шизофрении. В американской систематике выделены следующие диагностические критерии шизофренической продромальной фазы: 1. Социальная изоляция (замкнутость, аутизм).

2. Ухудшение в психическом функционировании, т.е. недостатки в нормальном выполнении обязанностей.

3. Бросающееся в глаза странное поведение.

4. Нарушение правил личной гигиены, явная невозможность ухода за самим собой.

5. Неадекватный аффект, усложненные или неуместные эмоциональные реакции.

6. Специфические нарушения речи. Она становится пространной, расплывчатой, детализированной или метафорической.

7. Влияющие на поведение странные убеждения, не соответствующие культуральным нормам.

8. Необычные эпизоды ощущений, иллюзий, постороннего воздействия.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г.

9. Снижение инициативы, интересов, энергии. Для констатации продромальной фазы считается необходимым наличие, по крайней мере, двух из девяти перечисленных симптомов. Врачу первичного звена нет необходимости проводить лечение подобных больных. Ему важно заподозрить у пациента начало психического заболевания и своевременно направить к психиатру. Надо помнить, что длительность начального этапа шизофрении крайне вариабельна — от нескольких лет до нескольких дней или даже часов, что требует от врача срочных мер. Важным разделом психиатрии, с которым нередко может сталкиваться в своей практике врач первичного звена, является наличие у пациентов или их родственников особенностей личности, нарушающих нормальное функционирование семьи. Это так называемые специфические расстройства личности, ранее обозначавшиеся как психопатии. Выделяют несколько типов расстройств личности, но наиболее важной в контексте нашей лекции является диссоциальное расстройство (возбудимая психопатия). Каковы же диагностические критерии этого вида заболевания? Они следующие: А. Грубое несоответствие между поведением и господствующими социальными нормами. Б. Наличие по крайней мере трех из перечисленных характерологических признаков: 1. Бессердечное равнодушие к чувствам других.

2. Грубая, стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правами и обязанностями.

3. Неспособность поддерживать взаимоотношения с окружающими.

4. Крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие.

5. Неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания.

6. Выраженная склонность обвинять окружающих во всех возникающих конфликтах или выдвигать благовидные объяснения своему поведению. В качестве дополнительного признака может иметь место постоянная раздражительность. Для диссоциального расстройства характерны следующие типы реакций: а) реакция смещенного аффекта («реакция мимо»). Например, разряд гнева или даже агрессии направлен на близких родственников в связи с неприятностями на работе. б) реакция протеста («назло»). Совершать действия в противовес просьбам окружающих. Возможно совершение деструктивных поступков из зависти («комплекс Каина»). в) реакция короткого замыкания. Часто приступы злобы, ярости, агрессии возникают неожиданно, без видимых внешних причин. Расстройства личности и поведения наиболее часто являются врожденными и обнаруживаются уже в детском возрасте, сохраняясь у пациента в течение всей жизни. Однако подобные особенности личности могут и приобретаться в результате неправильного воспитания (патохарактерологическое расстройство), органического поражения мозга (органическое изменение личности), длительного соматического заболевания (психосоматическое расстройство личности) и т.п. В отличие от первой группы расстройств, названных ядерными, вторую группу называют краевыми или нажитыми нарушениями личностного функционирования.

‘1 (48) март 2011 г. Независимо от происхождения расстройств личности можно рекомендовать лечение таких пациентов корректорами поведения: неулептилом, пропазином, сульпиридом (эглонилом), тиапридом, карбонатом лития. Злоупотребление алкоголем начинается, как правило, со случайного или эпизодического пьянства. При этом потребляются такие дозы алкогольных напитков, которые вызывают выраженное состояние опьянения, но это происходит эпизодически, а в периоды воздержания влечение к алкоголю отсутствует. Однако уже при этой форме злоупотребления алкоголем постепенно нарастает толерантность к нему. Прежние дозы спиртных напитков не вызывают заметного опьянения, поэтому для получения желаемого эффекта пьющий начинает повышать дозы. В большинстве случаев уже в этой стадии имеет место переход к употреблению преимущественно крепких спиртных напитков. Меняется характер опьянения, возникают первые признаки влечения к алкоголю, проявляющиеся в том, что пьющий начинает искать повод для очередной выпивки. С социальной точки зрения эпизодическое пьянство не менее опасно, чем другие формы злоупотребления алкоголем, так как приводит к нарушению общественного порядка и преступлениям, является причиной травм и тяжелых расстройств здоровья. За эпизодическим или случайным пьянством следует систематическое или привычное пьянство, во время которого формируются основные симптомы алкоголизма. Для привычного пьянства наиболее характерно усиление влечения к алкоголю, вследствие чего пьющему становится трудно воздерживаться от употребления спиртных напитков. Он сам активно ищет повод для выпивки. В период вынужденного воздержания от алкоголя у привычного пьяницы возникают расстройства настроения, у него появляется такое чувство, как будто «чего-то не хватает», «все не по себе». Прием очередной дозы алкоголя снимает эти ощущения. Привычный пьяница употребляет спиртные напитки часто, при каждой возможности, как правило, не реже 1-2 раз в неделю, а в ряде случаев и ежедневно. Однако в отличие от больного алкоголизмом привычный пьяница сохраняет контроль за количеством потребляемого алкоголя. Постепенно формируются симптомы, свидетельствующие о переходе привычного пьянства в алкоголизм. За этот переход говорят следующие признаки: 1. Повышение толерантности к алкоголю с утратой защитного рвотного рефлекса. Поскольку индивидуальная чувствительность к алкоголю различна, трудно назвать дозу, которая бы свидетельствовала о наличии толерантности к алкоголю, однако сам пьющий всегда может заметить, что дозы спиртных напитков, которые раньше всегда вызывали опьянение, перестают действовать и приходится увеличивать дозу в 2-3 раза. Одновременно исчезает защитный рвотный рефлекс: даже очень большая, обычно сильно опьяняющая доза не вызывает рвоты. Повышение толерантности и исчезновение рвотного рефлекса являются самыми ранними и наиболее распространенными признаками привыкания к алкоголю. При употреблении крепких спиртных напитков (водка, коньяк, виски) повышение толерантности происходит значительно быстрее, чем при употреблении слабых спиртных напитков (вино, пиво).

2. Потеря контроля за количеством выпиваемых спиртных напитков. Этот важный признак тесно связан с повышением толерантности: первая принятая доза алкоголя не опьяняет, а лишь

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

35

вызывает неудержимое желание пить еще. Поэтому пьющий продолжает пить до тех пор, пока не наступит глубокое опьянение, и, таким образом, лишается возможности «пить умеренно». Здесь пьянство принимает злокачественный характер — частым становится тяжелое опьянение, сопровождающееся антисоциальным поведением. Потеря количественного контроля является очень стойким признаком алкоголизма. Возникнув, он не исчезает и после многих лет воздержания от алкоголя, чем в значительной степени обусловлена невозможность перейти к умеренному потреблению алкоголя после лечения и воздержания, а всякая попытка возобновить прием спиртных напитков неминуемо ведет к рецидиву алкоголизма. Проявляется потеря контроля в большой жадности к спиртным напиткам, а в ряде случаев — в стремлении пить в одиночестве. Сами больные отрицают потерю контроля, говорят, что они «могут сами не пить», что их напоили, или находят другое оправдание своего пьянства.

3. Изменение характера опьянения, появление амнестических форм. Этот признак алкоголизма является следствием двух предыдущих: чтобы привести себя в состояние опьянения больной алкоголизмом принимает буквально токсическую дозу алкоголя. Опьянение от таких доз сопровождается злобностью, агрессивностью, склонностью к антисоциальным поступкам. Характерны «провалы памяти» на отдельные периоды опьянения. После протрезвления больной алкоголизмом не помнит, как дошел домой, как скандалил с соседями и женой. Он искренне считает, что не мог вести себя так, как ему об этом рассказывают, и что его ложно обвиняют.

4. Возникновение непреодолимого, болезненного влечения к алкоголю. В начальной стадии алкоголизма усиливается влечение к алкоголю. Пьянство превращается в основной жизненный интерес; и работа и отдых — все подчинено одному: выпивке. Больной алкоголизмом стремится к пьянству, несмотря на отсутствие денег, семейные конфликты, служебные неприятности и многое другое. В отличие от привычного пьянства здесь влечение к алкоголю принимает непреодолимый компульсивный характер. Больной не хочет противостоять этому влечению, а если и хочет, то уже, как правило, не может справиться с ним без врачебной помощи.

5. В начальной стадии алкоголизма появляются характерологические изменения личности больного, как правило, тесно связанные с влечением к алкоголю: лживость, бесцеремонность, хвастливость, настойчивость и изобретательность, когда нужно достать деньги на выпивку, снижение моральных и этических норм поведения. Все перечисленные выше признаки составляют так называемую преклиническую стадию алкоголизма, которая может протекать в форме эпизодического (прерывистого) или постоянного (непрерывного) пьянства. Таким образом, для диагностики начальной стадии алкоголизма необходимо наличие следующих признаков: достаточно устойчивого влечения к алкоголю, повышенной толерантности с потерей чувства контроля, утратой защитного рвотного рефлекса и изменением характера опьянения. Абстинентный синдром отсутствует или выражен незначительно, непостоянно. Его появление указывает на переход ко второй, развернутой стадии хронического алкоголизма. Врач первичного звена должен не только объяснить пациенту серьезность его положения, но и уговорить его обратиться в специализированное учреждение, пока болезнь не зашла

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

36

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

слишком далеко. Эта сложная работа семейного врача требует, возможно, неоднократных бесед с пациентом. Еще более трудная задача стоит перед врачом первичного звена при обращении к нему родителей, желающих знать, не принимает ли их ребенок наркотики. Следует им объяснить, каковы скрытые признаки употребления наркотиков. Здесь важно все — и внешний вид ребенка (при склонности к наркотизации обнаруживается бледность кожи, расширенные или суженные зрачки, покрасневшие или мутные глаза, замедленная речь), и такие очевидные, но косвенные признаки, как появление у ребенка следов уколов, порезов, синяков, обнаружение в карманах неизвестных таблеток, порошков, капсул, маленьких ложечек, свернутых в трубочку бумажек, фольги. Можно обнаружить и изменения в поведении. С одной стороны, это нарастающее безразличие, бессонница, чередующаяся с сонливостью, высказывания о бессмысленности жизни, ухудшение памяти, невозможность сосредоточиться, уходы из дома и прогулы в школе. С другой, болезненная реакция на критику, агрессивность, частая смена настроения. Родители должны обратить внимание на возможную пропажу из дома ценностей, книг, одежды, частые необъяснимые телефонные звонки, даже

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. в неурочное время, неожиданное желание выгуливать собаку поздним вечером и т.п. Все эти признаки должны насторожить родственников и вызвать подозрение в приеме наркотиков. Врач может порекомендовать родителям еще до обращения к наркологу анонимно провести домашние экспресс-тесты для выявления наркотических веществ в моче ребенка. Такие тесты безрецептурно можно приобрести в любой аптеке.

ЛИТЕРАТУРА 1. Краснов В.Н., Гурович И.Я. (редакторы). Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. — М., 1999. — 224 с.

2. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. — М.: Медпресс-информ, 2002. — 607 с.

3. Мосолов С.Н. (редактор). Психофармакологические и противоэпилептические препараты, разрешенные к применению в России. — М., 2004. — 301 с.

4. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России.

— М.: Астрафармсервис, 2009.

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

37 616.89

А.М. Карпов, Д.Н. Горячев Казанская государственная медицинская академия Казанский государственный медицинский университет

Структурно-динамическое единство алгоритмов формирования химических и поведенческих зависимостей

|

Карпов Анатолий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психотерапии и наркологии 420057, г. Казань, ул. Гагарина, д. 77, кв. 16, тел. (843) 272-41-51, e-mail: Kam1950@mail.ru

В статье обосновывается необходимость смены стратегии борьбы с отдельными зависимостями на стратегию формирования осознанной трезвости с добровольным отказом гражданского общества от потребления всех психоактивных веществ и их поведенческих аналогов — азартных игр, казино и др. Ключевые слова: химическая зависимость, наркомания.

A.M. Karpov, D.N. Goryachev Kazan State Medical Academy Kazan State Medical University

Structural and dynamic unity algorithms formation of chemical and behavioral addictions The article explains the need to change the of struggle against a single dependent on the strategy formation of a conscious of sobriety with a voluntary waiver of civil society from the consumption of psychoactive substances and their behavioral counterparts — gambling, casinos and others Keywords: chemical dependency, drug addiction.

Наркомания явилась беспощадным испытанием современного общества на прочность и порочность и вызовом к объективному анализу причин недостаточной эффективности государственных программ противодействия наркоугрозе. Об этом свидетельствует продолжающийся рост числа потребителей наркотиков в Российской Федерации и в Республике Татарстан на 3-5% в год. Президент Российской Федерации Д.А. Медведев Указом от 9 июня 2010 года № 690 утвердил Стратегию государственной антинаркотической политики РФ до 2020 года. Ее новым и принципиально важным положением является призыв к «объединению ресурсов государства и возможностей гражданского общества, которое имеет, может быть, даже лучшие шансы, чем государство, справиться с этой ситуацией». Таким образом, гражданское общество обозначено обладателем наибольших возможностей для противодействия

наркоугрозе. Но его для решения этих сложнейших задач нужно информационно и организационно подготовиться. Стратегические и методические вопросы подготовки гражданского общества к отпору наркоагрессии должны разработать психиатры-наркологи и психотерапевты как специалисты, обладающие систематизированными знаниями в этой области медицины. В МКБ-10 в разделе «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» выделяются 10 рубрик, шифрующихся от F10 до F19. F10 — Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя; F11 — опиоидов; F12 — каннабиоидов; …

F14 — кокаина; … F 17 — табака; … F19 0151 … сочетанного применения наркотиков и других психоактивных веществ Разделение химических зависимостей в МКБ-10 по виду психоактивного вещества (ПАВ) перенесено на разделение

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

38

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

профилактики наркомании, алкоголизма и курения на разные направления, программы и ведомства. Это приводит к распылению финансовых, кадровых, административных, информационных, временных и других ресурсов, что является стратегически неправильным. Анализ неудачного опыта показывает, что целесообразно, наоборот, объединить программно-, ведомственно-, организационно-, юридическии финансово-разделенные действия против алкоголя, табака и наркотиков в одну программу и развернуть ее вектор в направлении воспитания осознанной трезвости с добровольным отказом общества не только от всех видов ПАВ, но и от всех других, нехимических вариантов искажения психического состояния, вызывающих зависимости — азартных игр, казино, Интернет и других аддикций. Обоснованием этой рекомендации является единство патофизиологической и клинической структуры и динамики как отдельно взятого опьянения, так и болезни в целом. Все варианты опьянения, независимо от вида ПАВ, являются по механизму и результату разобщением-искажением психических функций. А все зависимости имеют 6 общих структурных элементов и единую 5-этапную последовательность их развития. Овладение конструктивными наркологическими знаниями позволит соединить разрозненные представления о биологических, психологических, социальных, медицинских, юридических проявлениях зависимостей. В настоящее время существует разрыв сознания между представлениями о пользе «культурного» потребления ПАВ, которое как-то неожиданно превращается во вредное и некультурное. Позицию государства по отношению к ПАВ выразил главный нарколог Российской Федерации Е.А. Брюн — обеспечение контроля над потреблением ПАВ. За полное устранение ПАВ из жизни наших соотечественников, за осознанную трезвость выступают общественные организации, представляющее гражданское общество. Обратим внимание на то обстоятельство, что ПАВ — разные, а структурно-динамические алгоритмы разового опьянения и болезни в целом одни и те же. Это объясняется сходством структурирования и регуляции психических функций и защитноприспособительных реакций организма на повреждения, в том числе и на психо-фармакологические. Каждый вид зависимости от психоактивных веществ имеет свою специфику, вызванную различием первичных фармакологических эффектов, но структура болезни в целом зависит не от вещества, а от организма и личности. Вооружение гражданского общества систематизированными наркологическими знаниями позволит гражданам обрести целостное представление о зависимостях, соединить фрагментарные знания и разрозненные действия, научиться беречь здоровье здоровых, предупреждать болезни, работать на их опережение, с не разрушенными, а с сохранными конструкциями организма, личности, семьи и общества. Общие структурно-динамические элементы всех зависимостей от ПАВ: 1. Зависимости от ПАВ возникают только вследствие приема этих веществ.

2. К ПАВ появляется влечение сначала психическое, затем физическое.

3. Повышаются дозы ПАВ — разовые и суточные — и учащается их прием.

4. Формируется стойкая психическая и физическая зависимость от ПАВ.

5. Формируется абстинентный синдром.

6. Синдром последствий хронической наркотизации.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. Первый конструктивный элемент всех видов зависимостей от ПАВ: они возникают только вследствие приема этих веществ. То есть, нет веществ — нет проблем? Так и не так. Потому что проблема не в веществах, а в головах людей, желающих получить удовольствие легким искусственным способом в результате опьянения, вызванного приемом ПАВ. Принципиально важно то, что состояния удовольствия-опьянения вызываются не только психоактивными веществами, они возникают при множестве нехимических зависимостей — игровых, спортивных, сексуальных, компьютерных и др. При них ПАВ вообще не причем. Зависимыми выполняются определенные действия, полностью заменяющие наркотики по психическим, вегетативным и поведенческим эффектам. Поэтому для противодействия наркоагрессии нужно навести порядок в головах, в обществе, средствах массовой информации, воспитании и образовании, идеологии, социальной, экономической, финансовой, правовой сферах. Это сложно и трудно. Сложную проблему можно упростить, выделить из нее один элемент — контроль за оборотом наркотиков и психоактивных веществ. На этом направлении работают Управление Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, Министерство внутренних дел, Федеральная служба безопасности. Если люди, работающие в этих ведомствах и на таможнях, смогут полностью заблокировать ввоз и распространение наркотиков в России, то наркомания исчезнет. Однако останутся другие легальные ПАВ, которыми заменят героин, потому что противодействие алкоголизации и курению, игровым автоматам и казино в задачи названных ведомств не входит. Эту стратегическую и тактическую ошибку ведомств должно исправлять гражданское общество. Государству поставить барьер для наркотиков на государственных границах и на рынках сбыта очень сложно, затратно и малоэффективно. Поставить барьер в сознании людей, воспитать сознательную трезвость, ликвидировать спрос на наркотики и их заменители гораздо более конструктивно, демократично, гуманно, разумно, легко и дешево. Но для рыночно мыслящих и действующих госслужащих этот вариант непонятен и финансово неинтересен. Эту задачу может на себя взять гражданское общество. Второй структурный элемент всех видов зависимостей состоит в том, что к наркотикам, алкоголю и табаку появляется влечение, желание постоянно их принимать. При нехимических зависимостях появляется влечение к игровым автоматам, казино, компьютерным играм, покупкам и другим контрпродуктивным действиям. В жизненные планы зависимых появление влечения к чемуто вредному не входит, потому что это ограничивает их свободу, создает много проблем. Надо постоянно заботиться о наличии «любимого» вещества, денег, шприцов, а также месте и технических возможностей для конспиративного употребления. Люди рождаются без влечения к ПАВ или азартным играм. Причинами приобщения к ним являются социальные потребности молодых людей «быть как все», соблюдать «культурные» традиции. В начале этого пути здоровый организм защищается от ПАВ всеми имеющимися способами — тошнотой, рвотой, кашлем, насморком, слюно- и слезоотделением. Биологическая организация человека не принимает социально обусловленного вторжения психоактивных веществ. Однако в ответ на повторяющиеся психо-химические атаки тренируются механизмы адаптации к ним, что позволяет повысить переносимость ПАВ. Зависимые осознают и запоминают только приятные ощущения и переживания. Психологическая установка, программирование улучшения своего самочувствия в ответ на прием ПАВ или игру закрепля-

‘1 (48) март 2011 г. ются в психических, поведенческих, а затем и в «биологических» стереотипах. Состояние легкого опьянения становится субъективно более приятным и желанным, чем нормальное состояние. Появляется необходимость придумывать внешнее социальное обоснование для удовлетворения новых внутренних психологических и биологических потребностей. Это и есть первые признаки влечения. По качественным характеристикам влечение подразделяется на навязчивое (обсессивное) и неодолимое (компульсивное). Навязчивое влечение формируется первым. Побуждение выпить, уколоться, сыграть поддается контролю, и при желании зависимый человек может с ним справиться и воздержаться без каких-либо психических и соматических нарушений. На этом этапе расстройство здоровья и поведения невелико. Потребители никогда не обращаются за медицинской помощью, не нарушают социальных и культурных норм, поэтому они недоступны для вмешательств со стороны наркологической службы. Только в пространстве гражданского общества родственники, друзья, соседи, сотрудники, среди которых живет начинающий потребитель ПАВ, могут помочь ему осознать ошибочность выбранного пути. Требующуюся рационально-эмоциональную поддержку могут оказать только люди, не отделяющие себя психологическими и формальными барьерами от юношей и девушек, выбравших неправильную стратегию жизни. Если на этапе навязчивого влечения к ПАВ не прекратить их потребления, то через несколько месяцев оно станет неодолимым. Неодолимое влечение (тяга) к ПАВ является признаком более глубокой зависимости, имеющей биологические механизмы. Социальные факторы потребления ПАВ становятся неактуальными. С тягой зависимые самостоятельно справиться не могут и удовлетворяют его, пренебрегая социальными, культурными и другими нормами. На этом этапе гражданское общество может помочь зависимому обратиться к наркологу. Третьим структурным элементом зависимостей от ПАВ является необходимость повышения доз — разовых и суточных — и учащение их приема. При игровых зависимостях увеличивается частота и длительность игры, сумма проигрышей. Это также противоречит интересам зависимых, потому что им требуется больше тратить денег на ПАВ и игровые салоны, чаще прокалывать вену, искать подходящее время и место, придумывать очередную ложь для оправдания, но это неизбежно, так как прежняя доза не дает желаемого удовлетворения. Рост переносимости ПАВ или игр является следствием успешной борьбы организма потребителя со стрессирующими воздействиями, нарушающими нормальные режимы дыхания, кровообращения, питания, пищеварения, сна, терморегуляции, а также семейное, профессиональное, социальное и финансовое благополучие. Поэтому организм включает свои ресурсы для минимизации вреда от них: повышается разрушение ПАВ ферментами и ускоряется выведение продуктов их распада из организма, увеличивается количество рецепторов, участвующих в реализации эффектов ПАВ или игр, но снижается их чувствительность. Происходит много приспособительных процессов на всех уровнях регуляции, в результате которых существенно видоизменяется, упрощается, укорачивается эйфоризирующее действие ПАВ и их поведенческих заменителей. На определенном этапе болезни никакая доза ПАВ не дает тех ощущений и переживаний, ради которых они употреблялись. Желаемые психотропные эффекты беднеют, уменьшаются по всем характеристикам и исчезают на всю оставшуюся жизнь, а нежелательные эффекты — раздражительность, тре-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

39

вога, депрессия, слабость, бессонница, нарушения внутренних органов, нервной и эндокринной систем — нарастают. Это не входит в планы начинающих потребителей. Они об этом не хотят знать и думать, но избежать таких закономерных изменений реакции на ПАВ и их поведенческие аналоги никому не удается. Контроль за дозами ПАВ, употребляемыми в компаниях, так же как и контроль за длительностью игры и проигранными суммами, возможен только на уровне гражданского общества. Четвертым структурным элементом всех зависимостей от ПАВ является формирование стойкой психической и физической зависимости от них. Она проявляется тем, что желание привести себя в состояние опьянения и пребывать в нем ощущается постоянно. Это тоже противоречит жизненным планам потребителей. Им нужно соблюдать социальные и культурные нормы, адекватно себя вести, сохранять целенаправленность и конструктивность в высказываниях и поступках, учиться, трудиться, контролировать свое состояние и поведение, следовательно, требуется внимание, мышление, память, воля, ум, координация движений и другие компоненты психической и мышечной деятельности. Для этого нужно быть трезвыми, способными формулировать цели, составлять планы действий и контролировать их выполнение. Психическая зависимость проявляется в том, что желание оторваться от реальности присутствует всегда, даже тогда, когда оно неуместно и недопустимо, например, на работе или учебе, за рулем, в командировке, в жару или в холод и т.д. Несмотря на ситуацию, образ и ощущение счастья, наступающего в процессе и после принятия дозы ПАВ или игры, возникает в пространстве психической деятельности и вытесняет все, что с ним конкурирует. Нормальные способы получения удовольствий от успехов в труде, учебе, спорте, творчестве теряют свою актуальность и привлекательность. Основные жизненные конструкции деформируются. Семья, учеба, работа уже не считаются главными занятиями. Мысли, представления, чувства притягиваются к «кайфу». Воздерживаться удается, но для этого нужно сильно напрягаться. Из-за этого возникает повышенная утомляемость, раздражительность, обидчивость, плохое настроение и самочувствие и другие невротические расстройства, проявляющиеся в пространстве гражданского общества. Психическая зависимость появляется раньше физической. При употреблении кокаина, эфедрона и других психостимуляторов она может возникнуть после первой пробы наркотика. Эта зависимость остается на всю жизнь. Радости нормальной жизни обесцениваются, становятся менее привлекательными. В памяти сохраняется более яркая и интересная картинка, с которой все сравнивается и уступает ей по привлекательности. Физическая зависимость развивается через несколько недель или месяцев регулярного потребления ПАВ или игр. Ее формирование осуществляется на биологическом уровне. Психоактивное вещество встраивается в механизмы нейрохимической, эндокринной, метаболической регуляции, включается в них как постоянный компонент. В организме вынужденно формируются новые функциональные стереотипы с поправкой на постоянное присутствие ПАВ или его эндогенного заменителя при поведенческих зависимостях. При их отсутствии сложившиеся функциональные стереотипы разрушаются. Это проявляется состоянием абстиненции, которая устраняется приемом привычного ПАВ или поступком (игрой), его заменяющим. Физическая зависимость проявляется компульсивным (неодолимым) влечением к приему ПАВ или к игре. Поиск веще-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

40

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ства или денег для его приобретения или для игры становится основным мотивом деятельности зависимых. Резко изменяется структура потребностей личности, стереотипы поведения, круг общения, род занятий. Больные не могут учиться, работать, поддерживать нормальные отношения в семье. Скрыть эти расстройства невозможно. Воздерживаться от тяги к ПАВ или игре бывает крайне трудно: из-за этого зависимые бывают раздражительными, обидчивыми, склонными к спорам, ссорам, не контролируют своих негативных эмоциональных реакций и агрессивных действий. Влечение может прикрываться маской депрессии, дисфории, недомогания, соматических болезней. Все эти расстройств проявляются в пространстве гражданского общества, которое может их коррегировать. По современному законодательству наркологическая помощь оказывается на добровольной основе с согласия больного. Критики к болезни у зависимых нет или она формальная. Желание лечиться обычно возникает тогда, когда нет возможности продолжать алкоголизацию, наркотизацию или игру. У государственных учреждений наркологической службы много барьеров для доступа к больному. У гражданского общества их нет. Родственники, друзья, сотрудники не связаны «Законом о психиатрической (наркологической) помощи и правах граждан при ее оказании». Они живут рядом с потребителями ПАВ и игроками, имеют возможность обнаруживать все проявления зависимости на ранних этапах, могут оказывать психологическое, моральное, материальное, финансовое и любое другое воздействие на зависимых от ПАВ и игр и вынуждать их добровольно соглашаться на лечение. Надо побуждать и учить гражданское общество активно и грамотно оказывать психологическую и психотерапевтическую поддержку зависимым на доврачебном этапе. Деликатность, уважение к свободе выбора «пить или не пить», «что и сколько пить», тактичное поведение трезвого меньшинства среди пьющих не являются правильной стратегией поведения. Это соответствует молчаливому одобрению, пассивному присоединению к людям, разрушающим себя и других. Для пьющих это победа над трезвыми. Если мы желаем добра себе и им, нам надо формировать установку на осознанную трезвость. Пятым структурным элементом всех зависимостей считается обязательное формирование абстинентного синдрома, или синдрома отмены. Абстинентный синдром появляется при зависимостях от наркотиков через 4-8 часов, от алкоголя — через 1-3 дня пос-ле прекращения длительной алкоголизации, от физических нагрузок — через 24-36 часов после последней тренировки. Появление абстинентных или похмельных расстройств также противоречит интересам потребителей ПАВ. Они очень неприятны и создают много страданий для души и тела, много проблем в личной жизни и в работе. Скрыть абстиненцию невозможно. Она выдает зависимых с головой. Причиной абстинентных расстройств является предыдущий структурный элемент болезни — физическая зависимость от ПАВ или игр, формирование механизмов регуляции обмена веществ и работы внутренних органов, с включением в них ПАВ или его аналога при поведенческих зависимостях. При сбое сложившегося ритма потребления ПАВ возникает полная рассогласованность в работе организма. Это является общим, распространяющимся на все варианты зависимостей механизмом, результатом и проявлением болезни. Избежать этого невозможно, поэтому разумнее самим добровольно отказаться от употребления психоактивных веществ и азартных игр, убедить в этом их любителей и пропагандистов.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. Для каждого ПАВ характерна своя картина абстиненции, но ее общая структура одинакова. Это проявляется и при поведенческих зависимостях в редуцированной форме. Принято выделять: — психопатологические проявления, такие как астения, тревога, сниженное настроение, эмоциональная неустойчивость, обидчивость, раздражительность, возбудимость, агрессивность, демонстративность, бессонница, ипохондричность и т.д.; — соматовегетативные проявления — бледность или покраснение кожи и слизистых, лихорадочный блеск глаз, тремор пальцев рук, жажда, сухость, дурной вкус и запах в полости рта, потливость, выделения из носа, учащенное и поверхностное дыхание, колебания кровяного давления и пульса, диарея, судорожные сокращения отдельных мышц, нарушение координации движений, походки, а также припадки с потерей сознания и т.д. Абстинентные расстройства проявляются в пространстве гражданского общества. Они всем понятны, вызывают осуждение. Эту негативную оценку глубоких проявлений зависимости нужно выражать больным и побуждать их к отказу от ПАВ. Шестой структурный элемент всех зависимостей от ПАВ определен известным профессором-наркологом И.Н. Пятницкой как «синдром последствий хронической наркотизации». Больной, прекративший потребление ПАВ или игры, не становится сразу здоровым. Оптимистические ожидания полного излечения и возрождения первоначальных ресурсов существенно корректируются последствиями наркотизации. В проявлениях последствий имеются как специфические для каждого ПАВ элементы, зависящие от его фармакологических эффектов, так и общие, которые являются следствием органического повреждения основных регуляторных механизмов и органов. Общие последствия близки при химических и поведенческих зависимостях. Их принято подразделять по основному патогенетическому механизму на энергетические и трофические нарушения. Общность энергетических нарушений последствий длительной наркотизации и алкоголизации состоит в том, что у бывших потребителей снижается работоспособность, выносливость и продуктивность во всех сферах деятельности. Высоких результатов в социально полезной деятельности они не достигают, не справляются с обычным объемом и темпом работы, не выдерживают конкуренции со здоровыми людьми. У них угасают, обедняются и упрощаются биологические, социальные и духовные потребности — к труду, учебе, семье, увлечениям, творчеству. Личность теряет свои былые достоинства, деградирует, уступает позиции и опускается на низкостатусные должности. Параллельно нарастает психопатизация личности. Появляются и усиливаются отрицательные качества — эгоизм, эгоцентризм, хитрость, лживость, потребительское отношение к людям, равнодушие к ним, безответственность, цинизм и т.д. Они поступают так, как им удобно и нужно, не считаясь с интересами близких людей. Трофические расстройства, развивающиеся вследствие хронической интоксикации, проявляются в ускоренном дряхлении и старении. Кожа обычно бледная, с сероватым или желтушным оттенком, с пониженным тонусом. Отмечается утрата блеска глаз, волос и ногтей. Преждевременно появляются морщины, выпадают волосы, расслаиваются ногти. Наркоманы рано теряют зубы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. При всех зависимостях развивается дистрофия миокарда, способствующая ухудшению кровообращения и вытекающей из этого гипоксии и ослаблению всех видов обмена во всех органах. Практически у всех имеются поражения печени — гепатит или цирроз, вследствие которых снижаются все функции печени — синтез белков, переработка вредных веществ, образование желчи, необходимой для усвоения жиров и др. Часто встречаются поражения желудочно-кишечного тракта — гастриты, колиты, язвенная болезнь, дисбактериоз, гельминты и др. Всегда снижен и гуморальный, и клеточный иммунитет, что проявляется высокой распространенностью грибковых, микробных и вирусных поражений кожи и внутренних органов. Часто наркоманы, пользующиеся общим шприцем, заражаются вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В определенную стадию интоксикации у потребителей гашиша и психостимуляторов бывает сексуальное возбуждение. Они вступают в контакты со случайными партнерами. Поэтому распространенность венерических заболеваний у них очень высокая. При неврологическом обследовании потребителей всегда выявляются признаки токсического поражения нервной системы в центральных и периферических отделах. Как правило, обнаруживаются поражения подкорковых узлов, гипоталамических образований, ретикулярной формации, мозжечка. Регуляция психических, эндокринных, вегетативных, двигательных функций нарушена. Эти последствия снижают работоспособность, переносимость любых физических и психических нагрузок, успешность во всех сферах деятельности и качество жизни. Гражданское общество это видит и может морально поддерживать выздоравливающих, высказывать одобрение их преодолению зависимости, побуждать ставить новые задачи для личностного и социального роста, помогать им создавать здоровое трезвое окружение, не провоцировать и не искушать предложением расслабиться, не создавать стрессов в семье и на работе. Опыт зависимых нужно доводить до здоровых, чтобы они не повторяли чужих ошибок. Единство структурно-динамического алгоритма формирования химических и поведенческих зависимостей и их послед-

41

ствий является теоретическим обоснованием для объединения ведомственно- и программно-разобщенной деятельности по противодействию алкоголизации, наркотизации, курению, игровым зависимостям в одну программу формирования трезвого здорового образа жизни. Объединение разделенных в настоящее время административных, финансовых, информационных ресурсов государства с нравственными, интеллектуальными и волевыми ресурсами гражданского общества в формировании осознанной трезвости в форме добровольного отказа от всех вариантов опьянения стало практической задачей государства, медицины и общества.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алкоголизм: (Руководство для врачей) / под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.

2. Иванов В.П. О наркоситуации в Российской Федерации: новые вызовы и угрозы. — Наркология, 2008. — № 9. — С. 8-12.

3. Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Павловская Н.И. и др. Особенности употребления алкоголя среди молодежи в России на современном этапе. — Наркология, 2007. — № 1. — С. 19-23.

4. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Современное состояние наркоситуации в России по данным государственной статистики. — Наркология, 2009. — № 8. — С. 41-46.

5. Карпов А.М. Самозащита от саморазрушения. Образовательновоспитательные основы профилактики и психотерапии зависимостей и стрессов / А.М. Карпов. — М.: МЕДпресс-информ, 2005.

— 136 с.

6. Наркология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

— 720 с. (Серия «Национальные руководства»).

7. Руководство по наркологии / под редакцией Н.Н. Иванца. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 444 с.

8. Стенограмма расширенного заседания Координационного совета по социальной стратегии при председателе Совета Федерации «Политика государства и общества по преодолению социально значимых проблем злоупотребления наркотиками», 2 апреля 2008 г. — Наркология, 2008. — № 9.— С. 13-31.

ДЛЯ ВРАЧЕЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

БЕСПЛАТНЫЕ ЭЛЕКТРОННЫЕ АДРЕСА С ЗАЩИТОЙ ОТ СПАМА, С ДОСТУПОМ С ЛЮБОГО КОМПЬЮТЕРА ИЛИ ТЕЛЕФОНА, С ВОЗМОЖНОСТЬю ПРИЕМА БОЛЬШИХ ФАЙЛОВ, календарем и множеством других функций. Ваш новый удобный адрес @KZNMED.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

42

‘1 (48) март 2011 г.

616.61.12-008.331.1:615.03

И.В. Логачева, Н.И. Максимов, Ю.В. Черных, А.А. Жуйкова, А.А. Соловьева Ижевская государственная медицинская академия

Гипертоническая нефропатия: принципы диагностики и лечения

|

Логачева Ирина Вячеславовна доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии 426060, г. Ижевск, ул. Буммашевская, д. 96, кв. 96, тел. (8-3412) 44-79-89, е-mail: logiv@udm.net

В лекции рассматриваются классификация, диагностика и дифференциальная диагностика гипертонической нефропатии. Приводятся данные по лечению пациентов с артериальной гипертензией и поражением функции почек. Ключевые слова: артериальная гипертензия, почки, диагностика, лечение.

I.V. Logacheva, N.I. Maksimov, Yu.V. Chernykh, A.A. Zhuykova, A.A. Solovyova Izhevsk State Medical Academy

Hypertensive nephropathy: principles of diagnosis and treatment The lecture is considered classification, diagnosis and differential diagnosis of hypertensive nephropathy. The data on the treatment of patients with hypertension and renal lesions are resulted.

Keywords: hypertension, kidney, diagnosis and treatment.

Нарушение функции почек является одним из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что ранние субклинические нарушения функции почек являются независимым фактором риска ССО и смерти. Почки являются частью микроциркуляторной системы организма, влияют на формирование артериальной гипертензии, особенно в сочетании с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и другими почечными заболеваниями [1, 6, 8]. Появление микроальбуминурии (МАУ) и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркеров неблагоприятного прогноза распространенных сердечнососудистых заболеваний и является отражением получившей распространение в последнее время концепции кардиоренальных взаимоотношений [2, 3, 7]. Длительное время единственным вариантом поражения почек при артериальной гипертензии (АГ) считали гипертонический нефроангиосклероз (поражение в основном клубочкового аппарата почек при АГ). К развитию гипертонического нефроангиосклероза предрасполагают также сопутствующие АГ сахарный диабет (СД) 2-го типа, гиперурикемия, атеросклеротический стеноз почечной артерии — ПА (ишемическая бо-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

лезнь почек), эмболизация ПА кристаллами холестерина (ХС), при которых нарастает хроническая почечная недостаточность (ХПН). Таким образом, понятие «поражение почек при АГ», или гипертоническая нефропатия, объединяет несколько нозологических форм: 1. Классический гипертонический нефроангиосклероз (часто в сочетании с сопутствующим хроническим уратным тубулоинтерстициальным нефритом и/или уратным нефролитиазом, диабетической нефропатией).

2. Атеросклеротический стеноз почечной артерии — ишемическая болезнь почек (ИБП) и/или холестериновая эмболия внутрипочечных сосудов. Рассмотрим эти нозологические формы несколько подробнее. Гипертонический нефроангиосклероз — поражение в основном клубочкового аппарата почек при АГ. Тубулоинтерстициальная нефропатия — это первичное поражение канальцев и интерстициальной ткани почек вследствие иммуновоспалительных (аутоиммунные заболевания), токсических (инфекции) и метаболических (нарушение обмена кальция, калия, мочевой кислоты — уратный нефролитиаз) заболеваний. Диабетическая нефропатия — поражение почек

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. при сахарном диабете, морфологической основой которого является нефроангиосклероз почечных клубочков. Ишемическая болезнь почек (ИБП) — атеросклеротический стеноз почечных артерий. ИБП встречается преимущественно у пациентов с распространенным и нередко осложненным атеросклерозом. Холестериновая эмболия внутрипочечных сосудов — особый вариант ИБП, характеризующийся эмболией внутрипочечных артерий кристаллами холестерина, источником которых оказывается атеросклеротическая бляшка, локализующаяся в брюшной аорте или в магистральных почечных артериях. Патогенез гипертонического нефроангиосклероза и ишемической болезни почек. Ключевой детерминантой ухудшения функции почек является повышение систолического артериального давления (САД). При гипертоническом нефроангиосклерозе первичным звеном считается повреждение клубочковых эндотелиоцитов, что происходит следующим образом. При повышении САД, активации симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) происходит констрикция приносящей артерии клубочка с уменьшением эффективного почечного кровотока (ЭПК) и образованием ангиотензина — АII (ведущий фактор), который вызывает спазм выносящей артерии клубочка и способствует развитию внутриклубочковой гипертензии с последующей гиперфильтрацией и повышенной проницаемостью для белка. В дальнейшем гиперфильтрация усугубляется, уменьшается приток крови в клубочковые капилляры, что сопровождается развитием гломерулярной ишемии, длительное существование которой приводит к апоптозу эндотелиоцитов и в конечном итоге определяет развитие нефроангиосклероза. В настоящее время АГ очень часто сочетается с другими факторами риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний: ожирением, гиперурикемией, дислипидемией, т.е. метаболическим синдромом (МС), инсулинорезистентностью (ИР) и сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Так, избыток в крови инсулина стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток (ГМК) сосудов, мезангиальных клеток и почечного тубулоинтерстиция, индуцируя процессы локального почечного фиброгенеза. Кроме того, конечные продукты гликозилирования вызывают развитие феномена стойкой гиперфильтрации — фундаментальной составляющей патогенеза диабетического поражения почек. Последствием нарушения обмена мочевой кислоты является уратный нефролитиаз и хронический тубулоинтерстициальный нефрит (мочевая кислота и ее соли ведут к тубулоинтерстициальному фиброзу), формирующиеся уже на стадии гиперурикозурии. Таким образом, уратный дисметаболизм, почти всегда сочетающийся с высоким уровнем артериального давления (АД), ведет к уратной нефропатии. При ожирении хорошо известен феномен стойкой гиперфильтрации. Но решающее значение все же имеет «нефротоксический» гормон жировой ткани — лептин, а также продуцируемый адипоцитами трансформирующий рост ß-фактор (TGF-ß) и интерлейкин-6. В качестве одного из вероятных механизмов поражения почек при АГ может быть генетически детерминированная недостаточность образования эндотелиальных вазодилататоров (прежде всего оксида азота) в почечном микроциркулярном русле. Основные факторы прогрессирования поражения почек: • системная гипертензия; • внутриклубочковая гипертензия; • протеинурия;

• • • •

43

повышенное потребление белка с пищей; тубулоинтерстициальный фиброз (нефросклероз); гиперлипидемия; гипергликемия.

Ишемическая болезнь почек (ИБП) развивается при атеросклеротическом стенозе почечной артерии (ПА) и определяется глобальной гипоперфузией ткани почек. В ответ на снижение объема крови, поступающего в почечную ткань, наблюдается гиперактивация РААС, позволяющая сохранить скорость клубочковой фильтрации (СКФ) относительно постоянной. Наиболее ишемизированным оказывается почечный тубулоинтерстиций. По мере нарастания гипоперфузии увеличивается атрофия тубулоинтерстиция и его фиброз. Полная облитерация ПА всегда сопровождается атрофией соответствующей почки. Особым вариантом ИБП считают эмболию внутрипочечных артерий кристаллами холестерина (ХС), источником которых является атеросклеротическая бляшка. Одномоментная массивная эмболия кристаллами ХС внутрипочечных сосудов приводит к резкой ишемии почечной ткани и острой почечной недостаточности (ОПН), сопровождающейся некупируемым подъемом АД. Если эмболия нарастает медленно (хронический вариант), то кристаллы ХС травмируют стенку сосуда, попадают в почечный тубулоинтерстиций, активируют компоненты комплемента и вызывают эозинофильный тубулоинтерстициальный нефрит. Диагностика поражения почек при артериальной гипертензии основана на использовании следующих дифференциально-диагностических признаков: 1. Длительность существования АГ (анамнез: артериальная гипертензия у молодых, тяжелая АГ у лиц старше 55 лет).

2. Поражение других органов-мишеней (ГЛЖ, ХСН, цереброваскулярные болезни).

3. Наличие факторов риска: мочевая кислота, глюкоза, инсулин, дислипидемия, ожирение, злоупотребление нестероидными противовоспалительными препаратами.

4. Наличие микроальбуминурии — МАУ, отсутствие изменений мочевого осадка, стабильность почечной недостаточности (умеренная гиперкреатининемия, табл. 1). Клиническая картина поражения почек при АГ (гипертонический нефроангиосклероз) неспецифична, длительное время эта форма поражения почек остается практически бессимптомной [3, 5]. Изменения касаются появления «следовой» микроальбуминурии (МАУ).

1. МАУ (30-300 мг/сут) — «почечный» признак дисфункции эндотелия.

2. Гиперкреатининемия умеренная, темп увеличения ее невелик (>115-133 мкмоль/л или >1,3-1,5 мг/дл).

3. Для выявления признаков поражения почек следует использовать отношение альбумин/креатинин, при котором значения, превышающие 30 мг альбумина на 1 г креатинина, считаются отклонением от нормы.

4. Изменения мочевого осадка нехарактерны для поражения почек при артериальной гипертензии.

5. Гипертонический нефроангиосклероз появляется позже поражения других органов-мишеней. Ишемическую болезнь почек диагностируют на основании наличия следующих данных (А.Н. Мухин, В.В. Фомин, 2005) [3]: 1. Факторов риска развития атеросклероза (курение, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, снижение уровня ХСЛВП, СД 2, гипергомоцистеинемия).

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

44

‘1 (48) март 2011 г.

Таблица 1. Экскреция белка с мочой (ВНОК, 2008) Метод определения

Норма

МАУ

Альбуминурия или протеинурия

Протеинурия Сут. экскреция Тест-полоски Отношение белок/Кр

<300 мг/сут <30 мг/дл <200 мг/г

-

>300 мг/сут >30 мг/дл >200 мг/г

<30 мг/сут <3 мг/дл <17 мг/г (М) <25 мг/г (Ж)

30-300 мг/сут >3 мг/дл 17-250 мг/г (М) 25-355 мг/г (Ж)

>300 мг/сут

Альбуминурия Сут. экскреция Тест-полоски Отношение белок/Кр

>250 мг/г (М) >355 мг/г (Ж)

Таблица 2. План клинических действий в зависимости от стадии ХБП (ВОЗ, 2008) Стадия ХБП

Описание

СКФ (мл/ мин/1,73м²)

Действия

-

Группа риска, ФР ХБП

> 90

Скрининг, коррекция ФР Диагностика и лечение причин повреждения почки

ходим контроль факторов риска (курение, дислипидемия, сахарный диабет), лечение сопутствующих клинических состояний, лечение собственно повышенного АД (антигипертензивная терапия). Задачи терапии: адекватный контроль АД (<130/80 мм рт. ст), нефропротекция, особенно при диабетической нефропатии, уменьшение протеинурии или МАУ до величин, близких к нормальным. При наличии МАУ или протеинурии препаратами выбора являются ингибиторы АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) II с внепочечным путем элиминации. Для достижения целевого уровня АД при поражении почек часто требуется комбинированная терапия, включающая диуретик (при нарушении азотовыделительной функции почек — петлевой диуретик) и/или антагонист кальция. При СД с учетом повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений показана комплексная терапия: антигипертензивные препараты, статины, антиагреганты и др.

Основные методы лечения при поражении почечных артерий. При вазоренальной артериальной гипертензии (когда в 75% случаев причиной АГ является атеНезначительное Оценить 2 60-89 росклероз почечных артерий) основными снижение СКФ прогрессирование методами лечения являются симптомаУмеренное снижение Выявление и лечение тическая медикаментозная терапия, ан3 30-59 СКФ осложнений гиопластика и стентирование пораженных Подготовка к почечных артерий, хирургическое лечение. Выраженное снижение 4 15-29 заместительной В состав длительной комбинированной СКФ почечной терапии терапии включают антагонисты кальция, диуретики, статины и аспирин в небольшой <15 (или Заместительная 5 Терминальная ХПН дозе. Назначение ингибиторов АПФ и БРА гемодиализ) почечная терапия противопоказано при двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных 2. Особенностей артериальной гипертензии (высокие уровни артерий или стенозе почечной артерии единственной почки. АД, ИСАГ, дебюта АГ в пожилом возрасте, малой эффективности комбинированной антигипертензивной терапии). Общие принципы ведения пациентов с хронической бо3. Распространенности атеросклероза (наличие ИБС, це- лезнью почек (ХБП). ХБП и ССЗ имеют общие модифицируереброваскулярного заболевания, синдрома перемежающей мые факторы риска, наиболее важными из которых являются хромоты, аневризмы брюшной аорты). АГ и СД. Для предупреждения прогрессирования ХБП ключевое 4. Особенностей почечной недостаточности (длительный значение имеет строгий контроль АГ. Целевым уровнем АД анамнез умеренной креатининемии, резкое ухудшение функции у больных ХБП 3–4-й стадий является АД < 130/80 мм рт. ст. почек при назначении иАПФ и БРА). План ведения пациентов с ХБП учитывает стадию нарушения 5. Данных ультразвуковой допплерографии почечных арте- функции почек (табл. 2) [4]. рий, мультиспиральной компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II. Все больные с ХБП должны получать ингибиДля холестериновой эмболии характерны изменения сет- торы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II, для чатки глаза (бляшки Холенхорста), результаты исследования которых доказана способность замедлять прогрессирование мочи (эозинофилурия), повышение сывороточного уровня СРБ ХБП (при этом уровень АД не имеет значения). Тем не менее и СОЭ. Определенное диагностическое значение имеет биоп- у больных с гипотонией (САД <90 мм рт. ст.) уровнем калия сия кожи из участков сетчатого ливедо (обнаружение кристал- >5 ммоль/л, Кр сыворотки >221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) иАПФ лов ХС) и биопсия почки. Внепочечные проявления холестери- и АРА II следует назначать с осторожностью. При снижении новой эмболии зависят от места локализации эмболов. СКФ <30 мл/мин/1,73 м² требуется коррекция стартовой дозы и АПФ, и некоторых антагонистов рецепторов ангиотензина Лечение больных гипертонической нефропатией (АРА) II. Диабетическая нефропатия имеет особые показания Цель лечения пациентов с АГ и поражением почек: мак- для назначения каптоприла, ирбесартана, лозартана. Изучасимальное снижение сердечно-сосудистой и почечной забо- ются новые блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой леваемости и смертности. Для достижения этой цели необ- системы (РААС) — прямые ингибиторы ренина (алискирен).

1

Нормальная или повышенная СКФ

> 90

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. Диуретики. Диуретики требуются большинству пациентов с ХБП для достижения целевого уровня АД. Больным со СКФ >30 мл/мин/1,73 м² показано назначение тиазидных диуретиков однократно в сутки, при СКФ <30 мл/мин/1,73 м² — петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) 1-2 раза в сутки. Калийсберегающие диуретики должны быть использованы с осторожностью при ХБП 4–5-й стадий. Другие препараты. Показан антипротеинурический эффект антагонистов кальция, для которых не требуется снижения дозы при сниженной функции почек. Бета-адреноблокаторы могут быть назначены только при наличии показаний: перенесенный инфаркт миокарда, стабильная стенокардия, сердечная недостаточность. Дополнительно при ХБП к стандартной терапии можно использовать моксонидин. При ХБП 2–3-й стадий рекомендуется снижение ХС ЛПНП <100 мг/дл (назначение симвастатина, аторвастатина, розувастатина). Однако при более тяжелой степени ХБП целесообразность назначения статинов требует уточнения. Коррекция анемии. Наличие анемии устанавливается при концентрации гемоглобина (Hb) <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин. Всем больным с уровнем Hb <110 г/л показано лечение эритропоэз/стимулирующими препаратами, индивидуально для каждого больного в зависимости от стадии ХБП, эффективности, безопасности и класса эритропоэз/стимулирующего препарата. Таким образом, гипертоническая нефропатия включает в себя несколько нозологических форм, объединяющихся наличием синдрома гипертензии, микроальбуминурии, стабильной почечной недостаточности. Своевременная диагностика поражения почек при артериальной гипертензии и целенаправлен-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

45

ная терапия позволяют предупреждать возникновение и дальнейшее распространение сердечно-сосудистых осложнений. ЛИТЕРАТУРА 1. Арутюнов Г.П. Проблемы нефропротекции у пациентов с артериальной гипертонией. Значение показателя микроальбуминурии для врача общей практики / Г.П. Арутюнов, Т.К. Чернявская // Качество жизни. Медицина. Болезни сердечно-сосудистой системы: Артериальная гипертония, 2005. — № 3.— С. 2-7.

2. Кобалава Ж.Д. Значение различных методов оценки функционального состояния почек для стратификации сердечно-сосудистого риска / Ж.Д. Кобалава, С.В. Виллевальде, В.С. Моисеев // Кардиология, 2007. — № 12. — С. 74-79.

3. Мухин Н.А. Микроальбуминурия — интегральный маркер кардиоренальных взаимоотношений при артериальной гипертонии / Н.А. Мухин [и др.] // Consilium medicum, 2007. — Том 9. — № 5. — С. 13-19.

4. Национальные клинические рекомендации ВНОК. — М., 2008. — С. 115-140.

5. Российские рекомендации ВНОК: функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска. — М., 2008. — 30 с.

6. Российские рекомендации ВНОК: диагностика и лечение артериальной гипертензии. — М., 2010. — 34 с.

7. А.Н. Мухин, В.В. Фомин (Поражение почек при гипертонической болезни (гипертоническая нефропатия). — В кн. Руководство по артериальной гипертонии // под редакцией Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. — Москва: Медиа Медика, 2005. — С. 265-288.

8. Шишкин А.Н. Дисфункция эндотелия и микроальбуминурия. Клиническое значение и терапевтические подходы. Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению. — СПб, 2008. — С. 193-199.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

46

‘1 (48) март 2011 г.

Ш.Р. Галеев Казанская государственная медицинская академия

616.833-089.843 (470.41)

Перспективы внедрения трансплантации печени в Республике Татарстан

|

Галеев Шамиль Ринатович кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии и нефрологии, главный внештатный специалист трансплантолог МЗ РТ, врач отделения пересадки почки РКБ МЗ РТ 4200012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. 8-917-237-16-50, e-mail: Shamil80@bk.ru

В статье приведены основные данные об этапах подготовки к проведению операций трансплантации печени. Особое внимание уделено вопросам отбора и порядка направления пациентов для включения в лист ожидания на трансплантацию печени, показаниям и противопоказаниям для проведения оперативного вмешательства. Определена роль взаимодействия различных звеньев системы здравоохранения во внедрении трансплантации печени в регионе. Ключевые слова: цирроз печени, трансплантация печени, органное донорство.

Sh.R. Galeev Kazan State Medical Academy

Prospects of liver transplantation in the Republic of Tatarstan The article presents basic information about the stages of preparation for liver transplantation. Particular attention is paid to the selection and the procedure for sending patients for inclusion in the waiting list for liver transplantation, indications and contraindications for surgical intervention. Finally, define the role of the interaction of different parts of the health system in the implementation of liver transplantation in the region.

Keywords: liver cirrhosis, liver transplantation, organ donation.

В Республике Татарстан в современных условиях экономического и социального развития одной из актуальных целей здравоохранения является повышение качества медицинской помощи пациентам с необратимыми заболеваниями жизненно важных органов. В современной медицинской практике трансплантация является единственным радикальным, обоснованным с медико-социальной и экономической точек зрения, методом лечения терминальных заболеваний жизненно важных органов. Помимо гуманитарного значения данного вида помощи, позволяющего сохранять жизнь и здоровье наших граждан, очевидна и социально-экономическая эффективность трансплантации по сравнению с длительным, дорогостоящим и бесперспективным консервативным лечением пациентов с терминальными заболеваниями. В последнее время Министерством здравоохранения Республики Татарстан уделяется беспрецедентное внимание развитию трансплантологии в нашем регионе. В 2009 году в республике были неоднократно проведены совещания в Министерстве здравоохранения, на которых было принято

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

решение о необходимости дальнейшего развития трансплантологии. В декабре был издан приказ о «Об Экспертном совете Министерства здравоохранения Республики Татарстан по вопросам развития трансплантологии в Республике Татарстан», проведена научно-практическая конференция «Проблемы и перспективы развития трансплантологии в Республике Татарстан», в которой приняли участие главный трансплантолог Минздравсоцразвития РФ Готье С.В., ведущие специалисты России и Татарстана. С целью дальнейшего развития трансплантологии на базе ГУЗ «Республиканская клиническая больница» кафедрой урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» с 01.02.2010 по 01.03.2010 был проведен цикл тематического усовершенствования «Трансплантология (организационные и правовые аспекты)», на котором прошли обучение 22 врача, работающие в медицинских учреждениях Республики Татарстан. 22 марта 2010 года Министерством здравоохранения Республики Татарстан подписан приказ № 290 «О совершенствовании организации органного

‘1 (48) март 2011 г. донорства и трансплантологической помощи в Республике Татарстан». К настоящему моменту заключено соглашение с тремя медицинскими учреждениями здравоохранения Закамского региона «о взаимодействии при организации забора и заготовки органов человека с целью трансплантации» Основным фактором, ограничивающим количество выполняемых трансплантаций в России и Республике Татарстан, является дефицит донорских органов. К сожалению, до сих пор среди большинства населения страны и, что плачевно, организаторов здравоохранения, руководителей, юристов и медицинских работников бытует мнение о несовершенстве законов, регламентирующих работу трансплантологической службы и органного донорства в Российской Федерации. Это в корне ошибочное мнение. В настоящее время в России и Республике Татарстан сформирована полноценная нормативно-правовая база, регламентирующая вопросы организации органного донорства в регионе, отсутствуют объективные причины, препятствующие получению донорских органов. Таким образом, основными направлениями дальнейшего развития трансплантологической помощи в регионе должны быть: интенсификация работ по органному донорству и рациональное использование донорских органов, полученных от умерших доноров. Трансплантология как высокоэффективный метод лечения пациентов в Республике Татарстан существует с 1991 года, когда впервые в Поволжье профессором Р.Х. Галеевым были выполнены две операции трансплантации почки. К настоящему времени на базе ГУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» функционирует открытое в 2004 году отделение пересадки почки. Однако пересадка почки сегодня может рассматриваться как этап становления трансплантологии в регионе. Следующей стадией должно стать внедрение эсктраренальных трансплантаций: трансплантация печени, поджелудочной железы, сердца. Первая трансплантация печени у человека была выполнена в 1963 году американским хирургом Т. Старзлом [9]. С того момента прошло более 40 лет. Трансплантация печени завоевала уверенные позиции в мире в качестве метода лечения пациентов с конечными стадиями диффузных и очаговых заболеваний печени [5]. За годы, прошедшие с момента внедрения трансплантации печени в клиническую практику, произведено уже более 100 000 операций [6]. Ежегодно в странах Европы и США выполняется более 6 тысяч трансплантаций печени, что составляет 13,4 и 21,4 трансплантации на 1 млн населения соответственно. В нашей стране первая трансплантация печени в клинике была произведена профессором А.К. Ерамишанцевым в 1990 году [1, 2]. В настоящее время подобные операции выполняются в 8 трансплантологических центрах Российской Федерации. В данный момент в ГУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» на базе отделения пересадки почки идет подготовка к внедрению трансплантации печени как метода радикального лечения пациентов с терминальными заболеваниями печени различной этиологии. Проводится активная работа по формированию «листа ожидания». В связи с этим считаем необходимым остановиться на определении показаний, а также основных аспектах отбора и постановки пациентов в «лист ожидания» на трансплантацию печени. По определению Московского городского центра трансплантации печени, «Лист ожидания» трансплантации печени (как и любого другого органа) — это существующий в каждом трансплантационном центре динамически обновляемый регистр пациентов, нуждающихся в трансплантации, прошедших полное обследование по разработанной в данном трансплантационном центре программе, не имеющих противопоказаний к операции и давших письменное информированное согласие

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

47

на ее проведение. Пациенты, внесенные в «лист ожидания», называются потенциальными реципиентами [4]. В настоящее время показанием для трансплантации печени среди взрослого населения является цирроз печени как конечная стадия многих хронических диффузных ее заболеваний, а также ряд доброкачественных и злокачественных опухолей печени. В наиболее общем представлении показанием для трансплантации печени являются: • необратимые заболевания печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев; • хронические заболевания печени, значительно снижающие качество жизни и трудоспособность; • прогрессирующие заболевания печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньше, чем в случае трансплантации печени (85% больных живут после трансплантации печени в течение 1 года, 70% — в течение 5 лет, 40% — в течение 20 лет [3]). В свою очередь для оценки вероятности неблагоприятного исхода у пациента с прогрессирующими заболеваниями печени с 2000 года широко применяется предложенная в Клинике Мэйо система оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени [7]. Новая система, известная как модель для конечной стадии заболевания печени (индекс MELD), не оставляет места для субъективных критериев, так как основана на математической формуле.

MELD = 3.78 [Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2 [Ln INR] + 9.57 [Ln serum creatinine (mg/dL)] + 6.43 1. Максимальный индекс, который может быть рассчитан по формуле, — 40 баллов. Все случаи, когда результат превосходит 40 баллов, расцениваются как 40 баллов.

2. В случае если в течение последних семи дней пациенту потребовалось лечение методом гемодиализа, уровень креатинина принимается за 4 мг/дл.

3. При уровне любого из показателей меньше 1 ему присваивается значение 1. Шкала применяется для прогноза летальности у пациентов с декомпенсированными циррозами. Так, P. Kamath и cоавт.

(2001) показали, что при количестве баллов по шкале MELD менее 20 трехмесячная летальность составила 27%, а при более 20 баллов — 76% (табл. 1). В настоящее время количество баллов по шкале MELD является приоритетным при определении неотложности трансплантации печени в Европе и США [10]. Таблица 1. Вероятность неблагоприятного исхода заболевания в течение ближайших 90 дней от установления уровня MELD Баллы

Вероятность летального исхода, %

40 или более

100

30-39

83

20-29

76

10-19

27

<10

4

Кажущаяся сложность формулы, применяемой при расчете балов по MELD, нивелируется доступностью систем автоматизированных расчетов в Интернете (рис. 1)

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

48

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Рисунок 1. Система автоматического расчета баллов по MELD

Не менее важным параметром является определение класса неотложности пациентов в «листе ожидания» на трансплантацию печени (взрослые, UNOS, 1997) [11].

1. Критическое состояние пациента (фульминантная печеночная недостаточность) с прогнозом жизни не более 7 дней.

2А. Критическое состояние пациента с хронической печеночной недостаточностью c прогнозом выживания не более 7 дней (Child-Pugh >10 баллов, при наличии других медицинских критериев неотложности).

2Б. Хроническое заболевание печени (Child-Pugh >10 баллов) или сочетание хронических диффузных заболеваний печени (Child-Pugh >7 баллов при наличии других медицинских критериев неотложности).

3. Необходимость постоянной поддерживающей терапии (Child-Pugh >7 баллов).

4. Временно неактивен. Основными заболеваниями, требующими лечения методом трансплантации печени, являются: I. Острая (фульминантная) печеночная недостаточность [4]: • острый вирусный гепатит В (в том числе с D-агентом); • острый вирусный гепатит С; • отравление гепатотоксическими ядами; • отравление грибами; • острая жировая дистрофия беременных; • прочие (в том числе неустановленной этиологии).

II. Терминальная стадия хронических заболеваний печени.

1. Цирроз печени (ЦП) вирусной этиологии.

2. Алкогольный ЦП (могут рассматриваться пациенты, добровольно и осознанно отказавшиеся от приема алкоголя не менее 6 мес. назад, после консультации нарколога и психиатра).

3. ЦП в исходе аутоиммунного гепатита.

4. Первичный билиарный ЦП.

5. Вторичный билиарный ЦП.

6. Криптогенный ЦП.

7. Билиарная атрезия.

8. Первичный склерозирующий холангит.

9. Врожденный фиброз печени.

10. Кистозный фиброз.

11. Поликистоз печени (с нарушением функции печени).

12. Врожденные нарушения метаболизма: • дефицит альфа-1-антитрипсина; • болезнь Вильсона — Коновалова (соматическая и соматоневрологическая формы); • тирозинемия; • гликогеноз I типа; • гликогеноз IV типа;

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

• болезнь Неймана — Пика; • sea-blue гистиоцитарный синдром; • эритропоэтическая протопорфирия; • синдром Криглера — Найяра; • гипероксалурия I типа; • дефицит энзима цикла мочевины; • дефицит С-протеина; • семейная гиперхолестеринемия; • гемофилия А.

13. Семейный холестатический синдром.

14. Неонатальный (гигантоклеточный) гепатит.

15. Синдром Бадда — Киари.

16. Саркоидоз печени с синдромом холестаза.

17. Неудалимые (технически) доброкачественные опухоли печени: • аденома; • гемангиома; • гамартома; • прочие.

18. Первичные злокачественные опухоли печени (с ограничениями по размерам очагов и отношению к сосудам печени): • гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР); • первичный карциноид печени; • гепатобластома; • гемангиоэндотелиома; • прочие.

19. Рак желчных протоков: • опухоль Клатскина; • рак холедоха с прорастанием ворот печени.

20. Метастатический рак печени (с ограничениями по размерам очагов и отношению к сосудам печени): • метастазы колоректального рака; • метастазы карциноида; • метастазы злокачественных опухолей прочей локализации.

21. Травмы печени.

22. Вторичный склерозирующий холангит.

23. Альвеококкоз.

24. Ретрансплантация (хроническое отторжение, первично нефункционирующий трансплантат, болезнь «трансплантат против хозяина» и др.). Как и любой другой метод лечения, трансплантация печени имеет свои противопоказания. В свою очередь абсолютные противопоказания к трансплантации печени можно разделить на общие и специфические. К общим относятся: 1. Тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы.

2. Тяжелые заболевания легких.

‘1 (48) март 2011 г.

3. Тяжелые сопутствующие заболевания других органов и систем, не поддающиеся медикаментозной или оперативной коррекции.

4. Тяжелый гепатопульмонарный синдром (развитие гипоксии вследствие артерио-венозного шунтирования крови в легких).

5. Внепеченочный сепсис. К специфическим абсолютным противопоказаниям относятся: 1. Активный алкоголизм (продолжение употребления пациентом алкоголя во время нахождения в «листе ожидания» трансплантации печени).

2. Внепеченочное распространение злокачественных опухолей печени.

3. ВИЧ-инфекция.

4. Холангиоцеллюлярный рак печени.

5. Активная репликация вируса гепатита В.

6. Психологическая неготовность больного (непонимание характера операции, ее необходимости, риска и прогноза, а также необходимости пожизненного приема иммуносупрессивных препаратов). Среди относительных противопоказаний также следует выделять общие и специфические. К общим относятся: 1. Тромбоз воротной вены.

2. Возраст потенциального реципиента более 60 лет.

3. Перенесенные в анамнезе оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости.

4. Дремлющая билиарная инфекция.

5. Сопутствующие заболевания, поддающиеся медикаментозной или оперативной коррекции. К специфическим относятся: 1. Отсутствие психологической поддержки больного со стороны его близких родственников. В Республике Татарстан при направлении пациента в ГУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» консилиумом врачей, утвержденным приказом главного врача, принимается решение о необходимости проведения лечения методом трансплантации. Каждому пациенту, которому показана операция по трансплантации органа, консилиумом врачей, входящих в перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека на основании очной консультации выдается «Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека». Данное заключение является основанием для решения вопроса о включении пациента в «лист ожидания», госпитализации и оперативного лечения — трансплантации органов и (или) тканей человека. После включения пациента в «лист ожидания» на него заводится амбулаторная карта, куда вносятся все данные о предшествующем обследовании и лечении: • выписки из стационаров, фиксируются результаты всех лабораторных и инструментальных методов обследования, выполненных на амбулаторном этапе; • контактные телефоны для вызова пациента на операцию; • по результатам осмотра и обследования принимается решение о следующей дате амбулаторного приема (кратность осмотров от 1 раза в нед. до 1 раза в 6 мес., в зависимости от тяжести состояния, необходимости постоянной коррекции терапии и класса неотложности пациента в «листе ожидания»), коррекции проводимой поддерживающей терапии, необходимо-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

49

сти выполнения очередного инструментального обследования или госпитализации. Заключение 1. Внедрение трансплантации печени в республике требует взаимодействия различных уровней системы здравоохранения: донорских баз, гепатобилиарных центров, специализированных гастроэнтерологических и хирургических отделений и центра трансплантации и связано с синтезом труда врачей различных специальностей: реаниматологов, терапевтов, гастроэнтерологов, гепатологов, инфекционистов, хирургов и трансплантологов.

2. Трансплантация печени является единственным методом радикального лечения пациентов с заболеваниями печени различной этиологии, когда терапевтические методы оказываются исчерпаны или бесперспективны.

3. В «лист ожидания» на трансплантацию печени вносят пациентов, полностью обследованных и не имеющих противопоказаний.

4. Учитывая, что подавляющее большинство пациентов в «листе ожидания» это больные циррозом печени разной этиологии, возникающие у них осложнения хорошо известны терапевтам, гастроэнтерологам и гепатологам. Ведение таких пациентов направлено на предотвращение или купирование возникающих осложнений до момента проведения трансплантации печени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ерамишанцев А.К., Готье С.В., Скипенко О.Г. и соавт. Клинический опыт трансплантации печени НЦХ РАМН // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1995. — Т. 5.

— № 3. — С. 15-18.

2. Иванов П.А. Исторические предпосылки к развитию трансплантации печени в России // Трансплантология, 2009. — № 2. — С. 54-56.

3. Олисов О.Д. Билиарные осложнения после ортотопической трансплантации печени // Трансплантология, 2009. — № 2. — С. 44-50.

4. Хубутия М.Ш., Андрейцева О.И., Журавель С.В. и соавт. Методика формирования и ведения «листа ожидания» трансплантации печени // Трансплантология, 2010. — № 1. — С. 13-19.

5. Bismuth H., Chiche L., Adam R. et al. Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 218. — P. 145-148.

6. Busuttil R.W., Colonna J.O., Hiatt J.R. et al. The first 100 liver transplants at UCLA // Ann. Surg. — 1987. — Vol. 206. — P. 387402.

7. Kamath P.S., Wiesner R.H. Malmchoc M. et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology, 2001; 33: 464-8.

8. Kim W.R., Dickson E.R. The role of prognostic models in the timing of liver transplantation. Clin Liv Dis 1997; 1: 263-79.

9. Starzl T.E., Marchiorio T.L., von Kaulla K.N. et al. Homotransplantations of the liver in humans // Surg. Gynicol. Obstet. — 1963. — Vol. 117. — P. 659-676.

10. Wiesner R.H. McDiarmid S.V., Kamath P.S. et al. MELD and PELD: appli cation of survival models to liver allocation. Liver Transpl 2001; 7: 567-72.

11. Yatorno S.E., Kremers W.K., Ruf A.E. et al. MELD is superior to the King's College and Clichy's criteria irrespective of the clinical variants or etiology of fulminant hepatic failure. Liver Transpl 2005; 11: C-1.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

50

‘1 (48) март 2011 г.

А.Ю. Горбунов Ижевская государственная медицинская академия

616.366-003.7

Холелитиаз: роль моторно-тонических нарушений и воспаления желчного пузыря в камнеобразовании

|

Горбунов Александр Юрьевич кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела 426008, г. Ижевск, ул. Шумайлова, д. 20, кв. 29, тел. (3412) 45-20-56, e-mail: gor-a@udmnet.ru

В статье представлен анализ данных отечественной и иностранной литературы за последние 10 лет, где отмечена значительная роль гипокинезии желчного пузыря в развитии желчнокаменной болезни. Кроме этого, рассматриваются теоретические аспекты влияния нарушения холесте­ринового обмена и воспалительного процесса в желчном пузыре на камнеобразование. Ключевые слова: желчный пузырь, желчнокаменная болезнь, гипокинезия, воспаление.

A.Y. Gorbunov Izhevsk State Medical Academy

Cholelithiasis: the role of motor and tonic disturbances and gallbladder inflammation in lithogenesis The article presents an analysis of the data of domestic and foreign literature over the past 10 years, where noted significant role hypokinesia of the gallbladder in the development of gallstone disease. In addition, the theoretical aspects of the influence of cholesterol disorders and inflammation in the gallbladder for stones are considered.

Keywords: gallbladder, cholelithiasis, hypokinesia, inflammation.

Проблема желчнокаменной болезни (ЖКБ) приобрела в наше время не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Распространенность патологии среди взрослой популяции населения Земли очень велика как в Европе, так и в Северной Америке и Китае. Важно подчеркнуть наличие выраженной тенденции к увеличению числа пациентов за последние два-три десятилетия как среди взрослых, так и среди детей. По мнению А.А. Ильченко (2006), перенасыщение желчи холестерином обязательное, но не единственное условие формирова­ния желчных камней, а нарушение коллоидных свойств желчи с повышенной вы­работкой слизи и осаждение кристаллов холестерина (ХС) — дополнительный, но не решаю­ щий фактор развития ЖКБ (1). При этом следует отметить, что нарушение функции желчного пузыря является фактором, способствующим камнеобразованию (2, 3, 4, 5). Прежде всего к ним относятся функциональные моторно-тонические наруше-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ния — дискинезии и дистонии желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (6). Дискинезии билиарной системы — это несогласованное, чрезмерное или недостаточное сокращение желчного пузыря и сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци. В основе дискинезий внепеченочных желчных путей лежит нарушение взаимодействия иннервационной и паракринной систем, координирующих последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы сфинктеров. Двигательная функция желчного пузыря, желчевыводящих путей в значительной степени зависит от влияния симпатического и парасимпатического компонентов вегетативной нервной системы. Дистония вегетативной нервной системы, усиление или ослабление вагусных и симпатических импульсов могут нарушать согласованность сокращения мускулатуры желчного пузыря и расслабление тонуса сфинктеров, вызывать задержку желчеотделения. Одновременно изменяется концентрационная и резорбционная

‘1 (48) март 2011 г. функции желчного пузыря за счет усиления всасывания воды и некоторых органических веществ из желчи. Многие исследователи указывают на то, что гипокинезия желчного пузыря является фактором риска для развития холелитиаза (7, 8, 9). Это совпадает с мнением о едином процессе развития поражения желчного пузыря, последовательно проходящем взаимосвязанные фазы: дискинезий, хронического холецистита, желчнокаменной болезни. Вследствие снижения сократительной функции желчного пузыря происходит снижение энтерогепатической циркуляции и уси­ление агрегации и агломерации компонентов желчи. Гиперсекрецию холестерина считают внутрипеченочным пусковым механизмом ги­перпродукции арахидонил-лецитина. Увеличение содержания арахидоновой кислоты активирует каскадную реакцию синтеза простаноида, стимулирующего секрецию муцина в желчный пузырь. Муцин — гликопротеиновый гель — обеспечивает нуклеацию холестерина при участии гидрофобных полипептидных цепей, которые снижают кри­ тическую величину нуклеации, ослабляя связь холестерина с водой. При этом цементирующую роль играют ионы кальция. Перенасыщение желчи холестерином также приводит к сни­жению сократительной функции желчного пузыря, причем на ранних стадиях холелитиаза. Считается, что данное обстоятельство обусловлено усилением абсорбции холестерина в стенку желчного пузыря и увеличением содержания холестерина в ней, а изменение сократительной функции является реакцией воздействия холестерина на сарколемную мембрану гладкой мускулатуры желчного пузыря (10, 11). Н.С. Тухтаева (2006) считает, что по мере накопления в пузырной желчи перекисей липидов, гликопротеидов и холестерина, склеиваемых между собой муциновым «цементом», низкое содержание в ней желчных кислот приводит к формированию так называемого билиарного сладжа (БС). При этом нарушение физико-химических свойств и биохимические сдвиги в желчи модифицируются в период длительного пребывания ее в желчном пузыре, особенно в случае его гипокинетической дисфункции. Автором отмечено особое участие в этом процессе гликозаминогликанов, которые изменяют свой состав, способствующий дестабилизации мембран и ускорению процесса слияния везикул в стенках желчного пузыря. В то же время печеночные образцы желчи бывают менее насыщены. Вероятно, это обстоятельство может косвенно свидетельствовать об особой роли нарушений моторной функции желчного пузыря в формировании билиарного сладжа. Значительное снижение сократительной функции желчного пузыря при ЖКБ отмечали Кузьмичев В.Л. и Педь В.И. (2003) (12). При этом рядом авторов отмечается значительное преобладание гипомоторной дискинезии, что в сочетании со снижением холатохолестеринового коэффициента может приводить к развитию ЖКБ (13, 14). Интересные данные получены при обследовании пациентов на юго-востоке Франции, у которых определялся объем желчного пузыря в зависимости от пола, возраста, индекса массы и площади тела (15): у 13,9% обследуемых был выявлен холелитиаз, где у субъектов старше 50 лет в значительной степени преобладала гипокинезия желчного пузыря. В Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии получен патент на «способ ранней диагностики желчнокаменной болезни». Методика исследования заключается в следующем: с помощью ультрасонографического исследования при выявлении в пузырной желчи гиперэхогенных частиц и снижении при этом сократительной функции желчного пузыря на 25% и более правомочен диагноз ранней (предкаменной) стадии желчнокаменной болезни (16).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

51

Некоторые исследователи причиной образования холестериновых желчных камней считают воспалительный процесс в желчном пузыре. При этом сами моторно-тонические расстройства могут вызывать развитие воспалительных явлений в билиарном тракте, приводя к формированию «сладжа» (17, 18). По мнению В.А. Галкина (2007), очевидна необходимость учета как «воспалительной», так и «обменной» концепции генеза заболеваний желчного пузыря, предшествующих развитию желчных камней (19). Современные биохимические и морфологические методики позволяют определять в желчи нарушения физико-химических процессов и изменения морфологии желчного пузыря уже в начальном периоде его бактериального катарального воспаления (20, 21). Нередко у больных с билиарным сладжем и сниженной сократительной функцией желчного пузыря наблюдается изменение показателей перекисного окисления липидов, их качественного состава в плазме крови, эритроцитах и желчи (22, 23, 24, 25, 26), а также увеличение метаболитов оксида азота в плазме крови и желчи (27). Причиной гипомоторной дискинезии желчного пузыря и асептического воспаления в нем может быть повышение уровня циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) в гладкомышечных, эпителиальных клетках и сосудах его стенки (28). Точка зрения о возможной роли различных видов микроорганизмов, в том числе хеликобактеров, в воспалительном процессе в желчном пузыре и развитии ЖКБ поддерживается рядом исследователей (29, 30). По данным I. Kornilovska et al. (2001), в желчи 50% больных холелитиазом определяются Helicobacter pylori, а у 30% — Helicobacter pullorum (31). Бактериальная ДНК, взятая из ядра конкремента, обнаружена в пигментных (87%, грамотрицательные палочки и анаэробы), холестериновых (57%, в основном грамположительные кокки) и смешанных (67%, из них грамотрицательные палочки — 50%, грамположительные кокки — 40%, анаэробы — 10%) камнях (32). Р.А. Иванченковой (2006) было обнаружено, что высеваемость микробной флоры при интраоперационном исследовании пузырной желчи при ЖКБ составила 44,5%, где чаще выделялась грамотрицательная флора: эшерихии (25,9%), бактерии группы Klebsiella-Enterobacter-Serratia (21%), грамотрицательные бактерии (15,6%). На сегодняшний день наиболее достоверной теорией камнеобразования в желчном пузыре считается везикулярная, согласно которой значительная часть холестерина растворяется и транспортируется в содержащихся в желчи фосфолипидных пузырьках (везикулах), а не в мицеллах. Везикулы желчи — крупные (в 10-20 раз крупнее мицелл) фосфолипиднохолестериновые частицы, образованные моноламелярным липидным слоем, — являются основной транспортной системой холестерина. В везикулах молекулы холестерина и холелецитина сгруппированы наподобие палисада, причем каждый конгломерат кристаллов окружен гликопротеинововезикулярной пленкой. В определенных условиях везикулы способны сливаться между собой, образуя крупные липосомы и их агрегаты. Именно ускоренная агрегация везикул в пузырной желчи служит пусковым механизмом процесса нуклеации желчи с образованием кристаллов холестерина моногидрата, который непосредственно предшествует образованию холестериновых желчных камней (33, 34). Факторами, способствующими нуклеации холестерина, являются стаз желчи и воспалительный процесс. Как уже было отмечено выше, развитие хронического бескаменного холецистита сопровождается избыточной секрецией муциновых гликопротеинов и накоплением в пузырной желчи продуктов перекисного окисления липидов, что служит основным звеном между хроническим бескаменным холециститом и хроническим калькулезным холециститом. Именно эти изменения

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

52

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

в биохимическом составе пузырной желчи в первую очередь обусловливают приобретение ею литогенных свойств. Муциновые белки — гликопротеины — усиливают процесс нуклеации холестерина и индуцируют рост желчных камней из кристаллов моногидратного холестерина, связывая их между собой и с кристаллами билирубината кальция, усиливая агрегацию и агломерацию везикул желчи, повышая ее вязкость с образованием «сладжа» в результате преципитации кристаллов. Выяснилось, что «сладж» содержит не только кристаллы холестерина, но и значительное количество кристаллов билирубината кальция, а также муциновых белков — гликопротеинов. Именно муциновые белки служат основой для последующей преципитации кристаллов холестерина и билирубината кальция и инициации процесса камнеобразования в желчном пузыре. Каждый конгломерат (блок) кристаллов холестерина окружен гликопротеиновой — везикулярной пленкой, а гидрофильные гликопротеины слизи «цементируют» микролиты за счет формирования слоя вязкого геля на поверхности слизистой оболочки желчного пузыря (35). Таким образом, в конечном механизме холестеринового литогенеза следует придавать решающее значение желчнопузырному фактору: хроническому воспалительному процессу в желчном пузыре, в котором вследствие усиленного слизеобразования и застоя желчи (гипокинезии), содержащей избыточное количество холестерина при одновременном снижении уровня желчных кислот и фософолипидов, начинается процесс преципитации (осаждения) холестерина с образованием (нуклеацией) твердых кристаллов. Эти кристаллы становятся основой холестериновых желчных камней, образующихся путем слияния отдельных кристаллов в конгломераты, «цементирования» их муциновыми гликопротеинами и дальнейшим ростом за счет образования новых кристаллов. В целом, анализируя данные литературы, можно заключить, что моторно-эвакуаторные нарушения желчевыводящей системы и воспаление желчного пузыря играют существенную роль в камнеобразовании, что требует проведения у данной категории пациентов соответствующей патогенетической терапии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей / А.А. Ильченко. — М.: Анахарсис, 2006. — 448 с.

2. Вахрушев Я.М. Желчнокаменная болезнь. — Ижевск: Экспертиза, 2004. — 76 с.

3. Галкин В.А. Дискинезии желчного пузыря. Принципы диагностики и лечения // Терапевтический архив, 2005. — № 8. — Т. 77. — С. 55-57.

4. Пулатов Д.И., Гиясов М.М. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря у больных с билиарным сладжем // Материалы 15-й Российской Гастронедели. — Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2009. — № 5. — С. 113.

5. Buchner A.M. Factors influencing the prevalence of gallstones in liver disease: the beneficial and harmful influences of alcohol // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97. — № 4. — P. 905-909.

6. Циммерман Я.С. Хронический холецистит и хронический панкреатит / Пермь: Звезда, 2002. — 251 с.

7. Максименко В.Б. Нарушения концентрационной и моторноэвакуаторной функции желчного пузыря при холецистолитиазе // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2006. — № 4. — С. 24-28.

8. Тухтаева Н.С. Биохимия билиарного сладжа // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Душанбе, 2006. — 28 с.

9. Gallbladder motility and cholrsterol crystallisation in bile from patients with pigment and cholrsterol gallstones / P. Portincasa, A. di

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г.

Ciaula, G. Vendemiale et al. // European Journal of Clinical Investigation 30 (4) 2000, 317-324.

10. Impaired human gallbladder lipid absorption in cholesterol gallstone disease and its effect on cholesterol solubility inbile / Corradini S.G., Elisei W., Giovanelli L., Ripani G. et al. // Gastroenterology. 118 (5) 2000, 912-920.

11. Иванченкова Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. — М.: Атмосфера, 2006. — 416 с.

12. Кузьмичев В.Л., Педь В.И. Перспективы консервативной литотриптической терапии желчнокаменной болезни при снижении сократительной способности желчного пузыря // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2003. — № 5. — С. 150.

13. Куделькина Н.А., Елисеенко А.В. Желчнокаменная болезнь и дисфункциональные расстройства билиарного тракта среди железнодорожников Западной Сибири // Материалы 12-й Российской Гастронедели. — Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006. — № 5. — С. 96.

14. Вахрушев Я.М., Пенкина И.А. Оценка функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с дискинезиями желчевыводящих путей // Терапевтический архив, 2007. — Т. 79. — № 2. — С. 41-44.

15. Gallbladder Volume in Adults and Its Relationship to Age, Sex, Body Mass Index, Body Surface Area and Gallstones / F.X. CaroliBosc, P. Pugliese, E.P. Peten, J.F. Demarquay, J.C. Montet, P. Hastier, P. Staccini, J.P. Delmont / Digestion 1999; № 4. — Vol. 60: 344-348 (DOI : 10.1159/000007681).

16. Лазебник Л.Б., Беляева В.С., Мухина А.П., Сперанский М.Д. / Основные достижения ЦНИИ Гастроэнтерологии за 2004-2005 гг. // Терапевтическая гастроэнтерология, 2006. — № 5. — С. 5-13.

17. Вахрушев Я.М., Муфаздалова И.В. Исследование функционального состояния гепатобилиарной системы в динамике лечения больных язвенной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2005. — № 2. — С. 44-48.

18. Kuntz E., Kuntz H.D. Hepatology and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. — Berlin. — Heidelberg. — New York: Springer — Verlag, 2000. — 825 p.

19. Галкин В.А. / Профилактика холелитиаза в практике терапевта поликлиники // Терапевтический архив, 2007. — № 1. — Т. 79 — С. 6-12.

20. Щербинина М.Б., Закревская Е.В. Желчнокаменная болезнь, холестероз желчного пузыря, ксантогранулематозный холецистит: клинико-морфологические параллели // Тер. Архив, 2008. — № 2. — С. 66-71.

21. Schirmer B.D., Winters K.L., Edlich R.F. Cholelithiasis and cholecystitis. J. Long. Term. Eff Med. Umplants. 2005; 15 (3): 329-338.

22. Звягинцева Т.Д., Бычкова О.Ю., Дергачева А.В. // Критерии развития холелитиаза. — Материалы 5-го Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург — Гастро-2003». — С. 63.

23. Влияние лечения на систему глутатиона в крови при заболеваниях желчевыводящих путей (ЖВП) / Козлова Н.М., Кулинский В.И., Леонова З.А., Тюрюмин Я.Л. // Материалы 5-го СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2003». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003. — № 2-3. — С. 76.

24. Тюрюмин Я.Л., Козлова Н.М., Утяшева Е.Б. Уровень липидов в сыворотке крови у больных с заболеваниями желчевыводящих путей // Актуальные вопросы билиарной патологии. Тезисы выездного пленума НОГР. — Ижевск, 2006. — С. 244-245.

25. Ассоциация жирнокислотного состава сыворотки крови с липидным составом желчи у больных холелитиазом / Цуканов В.В., Куперштейн Е.Ю., Тонких Ю.Л., Бронникова Е.П. // Тер. архив, 2008. — № 2. — С. 71-75.

26. Инсулинорезистентность у больных метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью / Мансуров Х.Х., Мироджов Г.К., Мансурова Ф.Х., Дустов А.Д., Мирзоева П.Ф., Мутихова Х.Ш. // Клин. мед., 2005. — № 7. — С. 48-51.

‘1 (48) март 2011 г.

27. Делюкина О.В., Нилова Т.В. Содержание метаболитов оксида азота при билиарном сладже // Актуальные вопросы билиарной патологии. Тезисы выездного пленума НОГР. — Ижевск, 2006. — С. 214-215.

28. Экспрессия циклооксигеназы-2 в стенке желчного пузыря у больных хроническим калькулезным холециститом / Голубев С.С., Козлова Н.М., Тюрюмин Я.Л., Раевская Л.Ю. // Актуальные вопросы билиарной патологии. Тезисы выездного пленума НОГР. — Ижевск, 2006. — С. 212-213.

29. Скрыпник И.Н., Скопиченко С.В. Кишечный дисбиоз и холестериновый калькулез: патогенетические взаимосвязи и подходы к лечению // Актуальные вопросы билиарной патологии. Тезисы выездного пленума НОГР. — Ижевск, 2006. — С. 242-243.

30. First isolation of a Helicobacter strain from the human liver / Qyeiroz D.M.M., Oliveira A.G., Rocha G.A. et al. // Gut. 2001. Vol. 49.

(Suppl.11). abstr. № 12/01. — P. A67. 20.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

53

31. Helicobacter pylori and Helicobacter pullorum in patients with cholelithiasis / Kornilovska I., Nilsson H.O., Abu Al-Soud W. et al. // Gut. 2001. Vol. 49. (Suppl. 11). abstr. № 12/07. P. A 205.

32. Gram-positive cocci are associated with formation of complelety hure cholesterol stones / Kawai M., Mao S.J., Uchiyama K. et al. // Amer. J. Gastroenterol. 2002. — V. 97. — № 1. — Р. 8388.

33. Bear C.E., Strasberg S.M. Techniques for studying biliary secretion: electrolytes in bile // Hepatology. — 1994. — Vol. 4. — № 5. — P. 25 — 30S. 34. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: современное состояние проблемы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2003. — № 1. — С. 81-92.

35. Lee S.P., Nicholls J.F. Nature and composition of biliare sludge // Gastroenterology, 1996. — Vol. 90. — P. 677-686.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Статины уменьшают риск желчекаменной болезни Как показало проведенное в Дании исследование, прием препаратов, снижающих уровень холестерина, в течение по крайней мере 1-2 лет, снижает риск образования желчных камней и развития желчекаменной болезни. Среди участников, которым рецепт на статины выписывали хотя бы 5 раз, риск желчекаменной болезни снизился на 11-24%, и чем больше рецептов получал человек, тем ниже становился риск. В то же время у людей, только начавших прием статинов, риск желчекаменной болезни, наоборот, повышался. «Все правильно, статины назначают, чтобы снизить уровень холестерина в крови, а холестерин — один из компонентов желчных камней, — объясняет автор исследования, д-р Rune Erichsen из больницы при Орхусском университете. — С другой стороны, высокий уровень холестерина связан с ожирением, неправильным питанием и другими факторами, которые сами по себе повышают риск желчекаменной болезни». На Западе заболеваемость желчекаменной болезнью составляет в зависимости от страны от 6 до 50%. В свою очередь в этих странах весьма распространен прием статинов. В США их назначают чаще, чем любые другие лекарственные средства: статины получает каждый пятый взрослый американец. Помимо желчекаменной болезни статины уменьшают риск нарушения функции печени, почечной недостаточности, мышечной слабости и катаракты в отдельных группах населения. Д-р Erichsen с коллегами проанализировали данные 1,7 жителей Северной Дании. За период с 1996 по 2008 год желчекаменная болезнь развилась у 33 тыс. из них. Примерно 5% заболевших желчекаменной болезнью принимали статины. Среди тех, у кого желчекаменной болезни не было, таковых оказалось чуть меньше. Однако после корректировки на заболевания, связанные с желчекаменной болезнью (болезни печени, сердца, сосудов), люди, получившие 5 рецептов на статины и больше, имели более низкий риск желчекаменной болезни, чем люди, не принимавшие статины вообще. Для тех же, кому было выписано 20 и больше рецептов, риск снижался на 24%. Тем не менее, отмечает д-р Erichsen в журнале «Американский журнал эпидемиологии» (American Journal of Epidemiology), дизайн исследования не позволяет сделать вывод, что риск снижается именно под действием статинов.

Рефлюкс-эзофагит может мешать спать даже при отсутствии изжоги По данным недавнего исследования, рефлюкс-эзофагит может нарушать сон людей, страдающих этим заболеванием, даже если изжога их не беспокоит. Исследователи наблюдали 39 больных рефлюкс-эзофагитом и 9 здоровых взрослых людей. Мониторинг в течение ночи показал, что 90% больных рефлюкс-эзофагитом просыпались за ночь, по крайней мере, один раз. Причем лишь в 16% случаев пробуждение было вызвано изжогой. В контрольной группе просыпались по ночам всего 78% испытуемых. Для уменьшения изжоги больным рекомендуют отказаться от кислой и острой пищи, уменьшить порции во время еды, есть медленно, ложиться спать через несколько часов после последнего приема пищи, спать с приподнятым изголовьем, носить свободную одежду. Из медикаментов используются антацидные средства и H2-блокаторы. Источник: www.medlinks.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

54

‘1 (48) март 2011 г.

Р.Ф. Акберов, И.Х. Яминов, Р.Р. Сафиуллин, Е.В. Пузакин Казанская государственная медицинская академия Медико-санитарная часть ОАО «Татнефть», г. Альметьевск

616-073.756.8.831-006

Диагностика опухолей головного мозга: возможности магнитно-резонансной томографии

|

Акберов Ренат Фазылович доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики 421126, г. Казань, ул. Фатыха Амирхана, д. 8а, кв. 53, тел. (843) 236-92-40

На основании опыта десятилетнего использования МР-томографа 0,2 Тл и сопоставления полученных результатов с данными РКТ обоснована высокая эффективность его применения в диагностике опухолей головного мозга. Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, опухоли головного мозга, диагностика.

R.F. Akberov, I.H. Yaminov, R.R. Safiullin, E.V. Puzakin Kazan State Medical Academy Medical-sanitary hospital of public corporation «Tatneft», Almetjevsk

Diagnosis of brain tumors: opportunities of magnetic resonance imaging Based on a decade of experience using MRI 0.2 T and compare these results with CT proved high efficiency of its use in the diagnosis of brain tumors.

Keywords: magnetic resonance tomography, brain tumours, diagnostics.

Согласно эпидемиологическим данным, частота первичных опухолей головного мозга (ОГМ) составляет 2% от всех случаев злокачественных новообразований у взрослых, заболеваемость — 8 на 100 000 [19, 21, 22]. Частота ОГМ в Республике Татарстан составляет 5,3 на 100 000 населения [3]. В возрастной группе до 65 лет церебральные глиомы занимают 5-е место среди причин смертности от злокачественных новообразований [7-11, 13]. У детей ОГМ занимают второе место среди всех злокачественных новообразований, что составляет 15-25% и являются самыми частыми солидными опухолями. В 40% случаев они представлены нефробластомами, в 25% — медуллобластомами, реже выявляются герминогенные опухоли и краниофарингиомы. Пятилетняя выживаемость детей с ОГМ выше, чем у взрослых, и составляет 59% в Великобритании и 72% в США [22]. В основу современной классификации ОГМ, принятой ВОЗ в 2000 году, положен морфологический принцип. Кроме того, выделяют 4 степени злокачественности ОГМ. Однако критерии злокачественности разработаны не для всех типов опухолей [19]. Средняя выживаемость при астроцитомах (АСЦ) — 7 лет, при анапластических астроцитомах (АН АСЦ) — 1-1,5 года, а при

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

глиобластомах — от 9 до 11 месяцев [19]. Средняя продолжительность жизни больных со злокачественными глиомами составляет 11,5 месяцев, с метастазами — 5,8 месяцев [4, 9]. Брахитерапия позволяет улучшить выживаемость пациентов с неоперабельными ОГМ. Смертность при краниотомиях по поводу злокачественных глиом и метастазов достигает 5%, а при стереотаксических вмешательствах — 1%. ПЭТ с 11Сбутиратом натрия, 11С-метионином, 18F-ФДГ способствует дифференциации добро- и злокачественных ОГМ и неопухолевых, сосудистых образований [12, 17]. Стереотаксическое высокочастотное облучение приводит к апоптозу опухолевых клеток, облитерации сосудов, питающих ОГМ [5, 26]. Клинически манифестные менингиомы составляют 13-25% от всех первичных ОГМ. В зависимости от степени злокачественности выделяют собственно менингиомы (I степень), атипичные менингиомы (II степень), анапластические менингиомы (III степень) и менингиосаркомы (IV степень). Широкое внедрение в клиническую практику РКТ, РКТ с контрастным усилением (РКТ с КУ), МРТ, МРТ с динамическим контрастным усилением (МРТ с ДКУ), МР-ангиографии значительно повысили частоту выявляемости ОГМ [1-3, 7-9,

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

11, 13, 15, 16, 17, 19-20]. Необходимо отметить, что данные нейровизуализации не позволяют точно судить о морфологии опухоли, поэтому большое значение для определения тактики лечения и прогноза имеет стереотаксическая биопсия под контролем УЗ-наведения, под контролем РКТ, МРТ, ПЭТ. Однако не все лечебные учреждения имеют в своем арсенале высокотехнологичное, дорогостоящее, нейровизуализирующее оборудование. Изучение возможностей менее дорогостоящих МР-томографов 0,2-0,4 Тл в диагностике патологии головного мозга имеет большое практическое и экономическое значение. В литературе имеются лишь немногочисленные сообщения о возможностях МР-томографов с низким и средним полями в диагностике ОГМ [6, 10, 14, 15, 17]. МР-томографы среднего поля остаются наиболее используемыми в нашей стране по экономическим причинам, а их возможности в диагностике опухолей головного и спинного мозга остаются недостаточно изученными. Важнейшей социально-экономической задачей современного здравоохранения является ранняя диагностика различных заболеваний. В решении этой проблемы особое место отводится лучевым методам диагностики. Общемировой тенденцией лучевой диагностики является снижение лучевой нагрузки при обследовании больных. Одним из основных путей решения этой проблемы является использование МРтомографов. Лимитирующим фактором в решении этой проблемы является дороговизна оборудования и эксплуатации высокопольных МР-томографов.

2) метастазы; опухоли мозговых оболочек: 1) опухоли из менинготеальных оболочек; 2) неменинготеальные опухоли; 3) опухоли неустановленного происхождения.

1959 2007

2065 2008

1581 2009

2008

2009

1134 2006

2007

1443 2005

1484 2004

1388 2003

1466 2002

Всего исследований

1186 2001

Годы

864

2000

Целью нашего исследования было детальное изучение возможностей низкополевого МР-томографа с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл Siemens Magnetom open (Германия) в диагностике опухолей головного мозга и сравнить результаты исследования с данными РКТ. За период с 2000 по 2009 год было проведено следующее количество исследований головного мозга:

Объемные образования

2006

2005

2004

2003

2002

2001

69 8% 98 8,3% 82 5,6% 64 4,6% 77 5,2% 64 4,4% 46 4,1% 63 3.2% 64 3,1% 51 3,2%

Годы

2000

Из числа данных исследований выявлены объемные образования головного мозга:

Выявлено: объемных образований — 678 случаев (4,7%). Из этого числа количество мужчин составляет 359 человек (53,0%), женщин — 319 человек (47,0%). Возраст пациентов от 3 до 83 лет. Средний возраст пациента 43 года. Средний возраст мужчин и женщин по нозологическим формам различен. Например, менингиомы преобладают в возрасте 40-60 лет, встречаются чаще у женщин; метастазы — в возрасте 45-75 лет, одинаково как у мужчин, так и у женщин; нейроэпителиальные — в возрасте от 3 до 50 лет, чаще у мужчин. Из нозологических форм среди выявленных во время обследования объемных образований головного мозга встречались следующие: внутримозговые: 1) нейроэпителиальные (астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы, опухоли сосудистых сплетений);

55

Нозологические формы

Абсолютное число

%

Нейроэпитеальные Метастазы Опухоли мозговых оболочек (менингиомы)

349 156

49 23

183

28

Методы исследования. Всем пациентам была проведена МРТ головного мозга. При проведении МРТ головного мозга использовалась фирменная программа томографа. Используемые последовательности MSME и MSSE для получения Т2 и Т1 взвешенных изображений (ВИ) применяли у всех обследованных больных. У пациентов с тяжелым состоянием эти методики заменяли градиентными последовательностями (GEFI, RARE, RACE, TRAR). Исследования с получением РД-ВК при ОГМ приводились лишь в случаях отека мозга и кровоизлияний. Исследования головного мозга проводились в аксиальной, сагиттальной и коронарной проекциях. Динамическое контрастирование с магневистом и омнисканом проведено у больных ОГМ. Анапластические астроцитомы (АН АСЦ) занимают промежуточное положение между доброкачественными АСЦ и глиобластомами (ГБ), чаще всего локализовались в лобной [20] и височной долях [15]. На МРТ АН АСЦ визуализировались как образования с гетерогенным МР-сигналом на Т1 и Т2 ВИ. В центральных отделах опухоли в 4 случаях выявлялись очаги кистозного перерождения. Перитуморозный отек в виде повышенного МР сигнала характерной формы в виде расходящихся лучей диагностирован в 12 случаях. Для АН АСЦ характерно интенсивное накопление контраста. Глиобластома (40 случаев) — наиболее злокачественная из всех глиальных ОГМ. Характеризуется быстрым нарастанием клинической симптоматики из-за нарастания внутричерепного давления и появления симптомов вклинивания мозга. На МРТ выявляется значительная гетерогенность опухоли: на Т1 ВИ — образование со смешанным гипо- изоинтенсивным МР-сигналом и центральным некрозом; на Т2 ВИ — гипо-, изо- гиперинтенсивные сигналы от стромы ГБ, некроза, кист и кровоизлияний. Обширный mass-эффект. ГБ часто (32) распространяется на другое полушарие. Для доброкачественных диффузных АСЦ на КТ наиболее характерна зона пониженной плотности, не имеющая четких границ с окружающим мозговым веществом. КТ с внутривенным введением ультрависта не приводит к повышению плотности опухоли. Часто (48 случаев) наблюдались петрефикаты в виде мелких и более крупных очагов, что согласуется с данными Castillo M., Scattiff J.H., Boulchiu T.W., 1992. При озлокачествлении астроцитом внутри доброкачественной опухоли (2 случая) определяются зоны накопления контрастного вещества. При КТ АН АСЦ характеризовались негомогенной опухолью со смешанной плотностью. После введения контраста значительно усиливалась гетерогенность опухоли. Участки повышенной плотности часто имели вид колец и полуколец, внутри которых определялись участки низкой плотности — кисты, что согласуется с данными других авторов [7, 11, 15, 17, 19, 20].

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

Менингиомы больших полушарий. Среди 183 больных конвекситальными менингиомами 117 локализовались в височной доле, 28 — в лобной, 28 — в теменных, 10 — в затылочной доле. Наиболее значимые МРТ-признаки менингиом: четкие контуры, однородность структуры, выраженный «mass-эффект», наличие или отсутствие перифокального отека, накопление контраста до 3-4 мин., гомогенное контрастирование. Как правило, на МРТ менингиомы имели четкие контуры и в Т1 и Т2 ВИ давали гомогенно-изоинтенсивные МР-сигналы. Выраженный гиперинтенсивный в Т1 ВИ перитуморозный отек, неоднородность сигналов от опухоли (за исключением гипоинтенсивных кальцинатов) встречались при больших размерах опухоли и при ее малигнизации (морфоподтверждение в 4 случаях). Значительное смещение срединных структур наблюдалось при опухолях больших размеров. В 8 наблюдениях опухоль была тесно связана с прилежащими костями, а твердая оболочка была уплотнена, что согласуется с данными других авторов [6-9]. При МРТ с КУ в связи с богатой васкуляризацией менингиомы во всех случаях в течение первых секунд отмечалось быстрое и гомогенное накопление контраста в опухоли (интенсивность сигнала — 275±2,3%). Высокой специфичностью (98%), чувствительностью (98%), точностью обладали КТ с КУ.

69, 4,4% 2009

80, 3,9% 2008

62, 3,2% 2007

48, 4,2% 2006

60, 4,2% 2005

82, 5,5% 2004

Заболевания гипофиза

68, 4,9% 2003

Годы

67, 4,6% 2002

Аденомы гипофиза. Краниофарингиомы За период с 2000 по 2009 год проведено 607 обследований пациентов по поводу заболеваний гипофиза, из них мужчин — 257 человек (42,47%), женщин — 350 (57,6%). Возраст пациентов в пределах от 6 до 77 лет. Средний возраст пациента — 46 лет. Из числа выявленных заболеваний большую часть составили аномалии гипофиза, а именно «пустое» турецкое седло (378 случаев, 62,2%) и аденомы (микро- и макроаденомы) — 229 случаев (37,8%). Количество больных с заболеваниями гипофиза среди обследованных пациентов.

45, 3,8% 2001

Эпендимома диагностирована в 2 случаях. Процесс локализовался в лобной доле у беременных женщин в возрасте 27 лет. На нативной КТ выявлялось образование больших размеров с перифокальным отеком, выраженным «massэффектом». Опухоль имеет умеренно повышенную плотность с участками ее понижения (за счет кист). Метастазы в головной мозг диагностированы у 156 больных в возрасте старше 60 лет (85 мужчин, 71 женщина). Основными источниками метастазов были: — рак легких; — рак молочной железы;

— рак почки; — рак щитовидной железы. Наиболее часто (80%) диагностированы солитарные метастазы, реже (18%) — множественные. В структуре метастазов встречаются зоны некрозов, кровоизлияний. Для большинства метастазов характерен перифокальный отек. На КТ большинство метастазов имели низкую плотность, лишь в случаях наличия геморрагических, кальцинированных и высоко протеиновых включений имели повышенную плотность. На РКТ с КУ наблюдалось кольцевидное усиление («эффект короны»), что объясняется наличием некроза или кисты в центре опухоли и обильной васкуляризацией его периферии. МРТ с ДКУ является более информативным, чем РКТ, в диагностике метастазов в головной мозг. Метастазы лучше визуализируются на Т2 ВИ. Метастазы необходимо дифференцировать со злокачественными глиомами, абсцессами, гранулемами, паразитарными кистами, менингиомами, невриномами 8-й пары.

2000

На КТ плотность ГБ гетерогенна — центральная зона представляет собой некроз и имеет низкую плотность, петрефикаты отмечены в 3 случаях, кровоизлияния в опухоль — в 4. Опухоль, как правило, окружена перифокальным отеком. На КТ с КУ — контрастирование выглядит в виде кольца с неоднородным внутренним контуром. Глиосаркома была выявлена в 2 случаях. На КТ опухоль была схожа с менингиомой, окруженной перифокальным отеком. При КТ с КУ выявлялось неоднородное кольцевидное усиление опухоли. На основе МР характеристик ГС невозможно дифференцировать от ГБ. На КТ пилоцитарная астроцитома выглядит как округлое или овальное образование, хорошо отграниченное и имеющее гипо- или изоденсивные характеристики. На КТ более четко выявляются петрефикаты, опухоль солидного строения выглядит гомогенно. По нашим данным, наиболее характерными МР — диагностическими критериями доброкачественных глиом явились: четкость контуров, невыраженность или отсутствие «massэффекта», отсутствие перитуморозного отека, наличие кист, медленное и полифокальное накопление контраста. Наибольшей чувствительностью (100%) обладают критерии отсутствия «mass-эффекта» и перифокального отека. Далее отмечается способность опухоли к медленному накоплению контраста (90%). Исследования показали, что фибриллярные и протоплазматические астроцитомы (70) на аксиальных Т2 ВИ давали умеренно гиперинтенсивные сигналы и выглядели гипоинтенсивными на коронарных Т1 ВИ. Пилоцитарные астроцитомы (20), как правило, локализовались в белом веществе, близко к стенкам желудочков и не распространялись на смежные доли мозга. На аксиальных Т2 ВИ и коронарных Т1 ВИ опухоль была изоинтенсивной по отношению к структуре мозга и зачастую сопровождалась наличием в ней кисты, гиперинтенсивной в Т2 ВИ и изоинтенсивной в Т1 ВИ. Кальцинаты выявлены в 3 случаях. Олигодендроглиомы выявлены у 17 больных и локализовались преимущественно в лобной и височной долях. В 4 наблюдениях опухоли больших размеров вызывали смещение срединных структур и сопровождались перитуморозным отеком. Структура опухолей была неоднородной за счет наличия кальцинатов. При динамическом МР-контрастировании доброкачественных глиом чаще всего (90%) наблюдалось отсутствие или позднее и слабое полифокальное накопление контраста. В 9 случаях наблюдалось слабое периферическое накопление контрастного вещества или его отсутствие. Как правило, по мере малигнизации глиом меняется однородность их структуры за счет отеков некроза, кровоизлияний, поэтому МР-сигналы от этих опухолей были в наших исследованиях гетерогенными. Постоянным критерием МРдиагностики АН АСЦ и ГБ является неоднородность их структуры, нечеткость контуров и выраженный «mass-эффект» и перифокальный отек. Контрастирование в большинстве случаев было полифокальным, в меньшей степени периферическим, и проходило быстрее, чем при доброкачественных глиомах.

‘1 (48) март 2011 г.

26, 3%

56

У больных с макроаденомами гипофиза, особенно с супраселлярным ростом в проекции турецкого седла, выявлялось овальное или округлое образование, гиперинтенсивное на аксиальных Т1 ВИ. Появление неоднородных сигналов свя-

‘1 (48) март 2011 г. зывалось с присутствием в опухоли участков некроза, кровоизлияний или кист (20-30%). Макроаденомы гипофиза обычно слабо и гомогенно контрастировались в среднем через 4-6 минут, с пиком насыщения 82%±3,9. Микроаденомы, выявленные у 32 больных, локализовались чаще в передних отделах гипофиза в виде очажков гиперинтенсивных в аксиальных Т2 ВИ на фоне изоинтенсивной ткани железы. При МРТ с КУ выявлялись все микроаденомы, с усилением сигнала через 4-6 минут от начала контрастирования. Краниофарингиомы выявлены у 17 мужчин и 19 женщин в возрасте от 9 до 29 лет. Во всех случаях выявлено супраи параселлярное распространение новообразования. Нечеткие контуры (91%), неоднородная структура (100%), периферическое контрастирование (77%). На МРТ краниофарингиомы визуализируются в виде кистозных образований неоднородной структуры. Опухоль чаще всего имеет мелкокамерное строение и характерный пестрый вид. Присутствие гипоинтенсивных в Т1 и Т2 ВИ кальцинатов наблюдалось в 8 случаях. Кистозное содержимое опухоли выглядит гиперинтенсивным в Т2 ВИ и гипоинтенсивным на Т1 ВИ в коронарных и сагиттальных срезах. Краниофарингиомы четко выявлялись на краниограммах и линейных томограммах черепа. Выводы 1. МР-томограф Siemens Magnetom (Германия) напряженностью магнитного поля 0,2 Тл, позволяет в 90±3% диагностировать первичные опухоли головного мозга, провести дифференциацию добро- и злокачественных новообразований, изучить особенности кровотока опухолей, установить наличие или отсутствие перитуморозного отека, степень смещения срединных структур головного мозга.

2. МР-томография на томографах с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл — высокоэффективный метод диагностики метастазов в головной мозг, макро- и микроаденом гипофиза, краниофарингиом.

3. МР-томографы напряженностью магнитного поля 0,2 Тл могут эксплуатироваться в ЦРБ, городских клинических больницах. ЛИТЕРАТУРА

1. Акберов Р.Ф., Михайлов И.М., Чернова Г.Г. Магнитная резонансная томография в комплексном обследовании при эпилепсии у детей // Вестн. рентгенол. и радиологии, 1995. — № 4. — С. 22-23.

2. Акберова С.Р., Михайлов М.К., Акберов Р.Ф. Рентгеновская компьютерная томография в дифференциальной диагностике сосудистых поражений и опухолей головного мозга // Вестн. рентгенол. и радиологии, 1996. — № 1. — С. 24-25.

3. Алексеев А.Г., Данилов В.И. Первичные опухоли центральной нервной системы в РТ // Вопросы нейрохирургии, 2006. — № 3. — С. 34-40 4. Бенцион Д.Л., Гвоздев П.Б., Сакович В.П. и др. Первый опыт интерстициальной брахитерапии при первичных и метастатических опухолях головного мозга // Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко: Научно-практический журнал, 2006. — № 18. — С. 73-79.

5. Голанов А.В., Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Ильялов С.Р. и др. Первоначальный опыт применения ГАММА-НОЖА для радиологического лечения внутричерепных новообразований // Вопросы нейрохирургии, 2007. — № 1. — С. 3-10.

6. Ибатуллин М.М. Магнитно-резонансная диагностика опухолей и многоочаговых поражений головного мозга на томографах среднего поля // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — СПб, 2002.

7. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. — М.: Медицина, 1985.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

57

8. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитнорезонансная томография в нейрохирургии. — М.: Видар, 1997.

9. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лошаков В.А., Олешин В.Е и др. Стандарты, опции и рекомендации в лечении глиальных опухолей мозга у взрослых // Вопросы нейрохирургии, 2006. — № 2. — С. 3-11.

10. Корниенко В.Н., Пронин И.Н.. Туркин A.M., Фадеева Л.М. Контрастное усиление опухолей головного и спинного мозга при МР-томографии со сверхнизкой напряженностью магнитного поля // Вопросы нейрохирургии, 1993. — № 4. — С. 13-16.

11. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Gd DTPA в диагностике метастатических поражений головного мозга // Вестник рентгенологии и радиологии, 1994. — № 5. — С. 5-10.

12. Костеников Н.А., Фадеев Н.П., Тютин Л.А.Сравнительная оценка диагностических возможностей ПЭТ с 18F-ФДГ и “С-бутиратом натрия при обследовании больных с объемными образованиями головного мозга и нарушениями мозгового кровообращения (результаты полуколичественной оценки данных) // Вестник рентгенологии и радиологии, 2002. — № 4. — С. 4.

13. Пронин И.Н., Корниенко В.Н., Подопригора А.Е. и др. Комплексная МР-диагностика абсцессов головного мозга // Вопр. Нейрохир., 2002. — № 1. — С. 7-11.

14. Сахапова Л.Р., Габидуллин Д.Д., Хабиров Р.А., Шигабутдинова Т.Н., Алтунбаев Р.А. Возможности низкополевой томографии в диагностике заболеваний головного мозга и позвоночника (по опыту работы томографа «ТМР-0.06-КФТИ» в клинике КГМУ) // Матер. ежегодной науч.-практич. конф. Инновации РАН. — 2010. — Казань.

15. Синицын В.Е., Корниенко В.Н. Применение омнискана при МР-исследовании ЦНС // Вестн. рентген. и радиол., 1996. — № 4. — С. 5-9.

16. Скворцова Т.Ю., Бродская З.Л., Рудас М.С. Позитронноэмиссионная томография в диагностике продолженного роста опухолей головного мозга // Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. — 2005. — № 2. — С. 3-7.

17. Труфанов Г.Е., Рамишвили Т.Е., Дергунова Н.И., Бойков И.В. Совмещенное позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ-КТ) в диагностике опухолей головного мозга // СПб: ЭЛБИ-СПб, 2005. — 94 с.

18. Bone I. Neuro-oncology I. Bone G.N. Fuller J. Neurol. Neurosurg.

Psychiatry. 2004. Vol. 75, Suppl. 2. P. 1.

19. Collins VP. Brain tumours: classification and genes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Jun 2004; 75 Suppl 2: ii2-11.

20. Gerrard G. and Franks K. Overview of the diagnosis and management of brain, spine, and meningeal metastases. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004; 75 Suppl 2: ii37-42.

21. Grant R. (2004) Overview: Brain tumour diagnosis and management / Royal College of Physicians guidelines. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 75 Suppl. 2: ii18-ii23.

22. McKinney P.A. Brain tumors incidents, survival and aetiology // Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2004. 75 Suppl. 2: ii12–ii17.

23. Rampling, R. The present and future management of malignant brain tumors: surgery, radiotherapy, chemotherapy R. Rampling, A. James, V. Papanastassiou J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004.

Vol. 75, Suppl. 2. P. 24-30.

24. Russel E.J., Gerema G., Johnson C. Multiple cerebrale metastases: defectability with Gd-DTPA — enchanced MRI// Radiol 1997. — Vol 165. — P. 609-617.

25. Spoto G.P., Press G.A., Hesselink J.R., Solomon M. Intracranial ependymoma and subependymoma: MR manifestations // AJNR Am J Neuroradiol. Jan-Feb 1990; 11(1): 83-91.

26. Stupp R., Baumert B. Promises an controversies in the management of low-grade glioma // Ann. Oncol. — 2003. — Vol. 14. — P. 1695-1696.

27. Whittle I.R. The dilemma of low grade glioma I.R. Whittle J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004. — Vol. 75. — Suppl. 2. P. 31-36.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

58

‘1 (48) март 2011 г.

В.П. Нефедов, Н.А. Цибулькин, К.М. Абдрашитов, А.А. Гарин Республиканская клиническая больница № 3, г. Казань

616.16-005.6

Тромбоз легочных сосудов в клинике внутренних болезней (эпидемиологические, патогенетические и патоморфологические аспекты)

|

Нефедов Валерий Петрович кандидат медицинских наук, доцент, заведующий патологоанатомическим отделением РКБ № 3 420012, г. Казань, ул. Волкова, д. 18, тел. (843) 236-95-96

Статья содержит обзор данных литературы по эпидемиологии, патогенезу и патоморфологии тромбоза легочных сосудов, а также собственные результаты патологоанатомической диагностики 24 случаев тромбоза легочной артерии и сосудов микроциркуляторного русла легких. Ключевые слова: тромбоз, легочная артерия, микроциркуляция.

V.P. Nefedov, N.A. Tsibulkin, K.M. Abdrashitov, A.A. Garin Republican Clinical Hospital № 3

Thrombosis of the pulmonary vessels in the clinic of internal medicine (epidemiology, pathogenesis and pathomorphological aspects) This article contains a review of the literature on the epidemiology, pathogenesis and pathomorphology of pulmonary vascular thrombosis, as well as their own results pathoanatomical diagnosis 24 cases of thrombosis of pulmonary artery and microvascular lung.

Keywords: thrombosis, pulmonary artery, microcirculation.

Тромбообразование уже несколько столетий занимает умы врачей самых разных специальностей, однако внутрисосудистые тромбы продолжают ежегодно уносить из жизни миллионы людей. Вступив в ХХI век, мы осознаем, что тромбоэмболические осложнения сердечно-сосудистых и других заболеваний остаются одной из актуальных проблем современной медицины. Наиболее частой причиной инфарктов миокарда и инсультов является тромбоз коронарных и церебральных сосудов. Велика частота тромбоэмболий крупных и мелких ветвей легочных артерий, тромбозов мезентериальных сосудов и глубоких вен голени. Данные о распространенности тромбоза легочных сосудов in situ среди различных групп пациентов до сих пор остаются противоречивыми и немногочисленными (8, 15, 22, 23). Чаще в качестве таковых диагностируются случаи острых и хронических тромбозов в легочном стволе, левой и правой легочных артериях, а также в долевых ветвях. При этом влияние тромба на кровоток в сосуде может рассматриваться как окклюзирующее или стенозирующее, что более характер-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

но для длительно существующих, организованных, а иногда и кальцифицированных тромбов. Реже ставится диагноз тромбоза микроциркуляторного русла легких. За последние 10 лет в мировой литературе не появилось ни одной статьи, посвященной тромбозу легочной артерии. Вот почему мы решили обратиться к этой актуальной малоизученной проблеме и представить 24 случая тромбоза легочных сосудов, которые диагностированы нами по материалам вскрытий за 2000-2010 годы. Основателем теории тромбообразования по праву считается Рудольф Вирхов. Концепция Вирхова о тромбозе и эмболии была изложена в 1856 году в его труде «Gesammelte Abhandlum gen». Вирхов великолепно описал морфологию тромба — как макро-, так и микроскопическую картину. Триада Вирхова часто упоминается в современной литературе. Триаду составляют: 1) поврежденный кровеносный сосуд, 2) замедление тока крови, 3) нарушение свертываемости крови. Остановимся на факторах риска развития артериального тромбоза. Их можно разделить на три группы:

‘1 (48) март 2011 г.

I. Наследственные: 1) снижение уровня протромбина Ш; 2) дефицит протеинов С и S; 3) мутация фактора V (FV Leiden).

II. Эндогенные: 1) возраст (свыше 50 лет — тромботический потенциал крови повышен); 2) пол (артериальные тромбозы чаще возникают у мужчин, чем у женщин); 3) группа крови (лица с группой крови О (I) менее предрасположены к тромботическим осложнениям); 4) ожирение; 5) уменьшение концентрации в крови комплекса холестеринЛПВП и увеличение холестерина, связанного с липопротеидами низкой плотности (ЛПНП); 6) артериальная гипертония (антитромботическая активность стенки сосудов снижается при гипертонии); 7) атеросклероз сосудов (концентрация в крови фактора Виллебранда и РАI-1 увеличена, а также повышена концентрация фибриногена и фактора УП); 8) повышение вязкости крови; 9) гипергомоцистеинемия (риск тромбоза выше у женщин); 10) сахарный диабет; 11) антифосфолипидный синдром (при АФЛС венозный тромбоз возникает в 70%, артериальный тромбоз — в 30% случаев).

III. Экзогенные: 1) эмоциональный стресс; 2) массивное переливание крови; 3) курение; 4) хирургические операции; 5) оральные (гормональные) контрацептивы; 6) тромбогенные факторы ятрогенной природы; 7) гиподинамия; 8) инфекционно-аллергические заболевания; 9) климатические факторы (жара, холод, магнитные бури). Из всех перечисленных факторов риска наибольшее внимание клиницистов и патологов в последние годы привлек АФЛС. Важнейший вклад в понимание патогенеза тромбов был сделан G. Hughes (1983, 1993), который ввел понятие антифосфолипидного синдрома, а R. Asherson c соавт. (1998) описали катастрофический АФЛС. По мнению А.Д. Макацария (2000), АФЛС занимает первое место среди прочих причин тромбозов. АФЛС является системным заболеванием и может проявляться одним или одновременно несколькими клиническими признаками со стороны различных систем органов (мигрень, тромбозы коронарных, церебральных, почечных артерий и вен, легочная гипертензия, кардиомиопатия и др.). АФЛС может манифестировать разнообразными легочными осложнениями. Кроме легочной эмболии, инфаркта легкого и легочной гипертензии сюда входят тромбоз микрососудов легких и альвеолярное кровотечение (10, 12, 33). Клиницисты должны помнить об АФЛС, когда сталкиваются в своей практике с необъяснимым диспноэ, лихорадкой, затемнениями в легких при рентгенологическом исследовании. На аутопсиях выявляются фиксированные пристеночные тромбы в основном стволе и крупных ветвях легочной артерии, имеющие различную протяженность и проникающие в более дистальные отделы сосудистого русла (15, 21). В ряде случаев может наблюдаться слоистая внутренняя структура тромбов, иногда с явлениями очагового кальциноза, что может свидетельствовать о долговременности процессов формирования таких тромботических масс (30). Легочные сосуды, содержащие такого рода тромбы, бывают, как правило, умеренно дилатированы (13).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

59

Природа изменений стенок артерий и вен, способствующих развитию тромбоза, различна. Нередко это воспалительные изменения — васкулиты (артерииты и флебиты). Часто к тромбозу приводит атеросклеротический процесс в артериях, особенно при изъязвлении бляшек. Повреждению стенки сосуда способствуют и ангионевротические расстройства — спазмы артерий и артериол (4, 6, 18). По мнению ряда авторов (1, 14, 21), ведущими факторами риска для тромбоза сосудов являются гиперхолестеринемия, гиперфибриногенемия и ожирение. Следует отметить, что гиперхолестеринемия и ожирение с атеросклеротическими изменениями в стенке сосудов характерны в большей мере для лиц пожилого возраста. В большом числе случаев формирование крупных тромбов сочетается с явлениями атеросклеротических изменений в стенке легочной артерии и имеет с ними, по-видимому, прямую причинно-следственную связь (13, 25). У молодых пациентов основной вклад в формирование патологического процесса вносят нарушения эндотелиального барьера и изменения в системе коагуляции крови, приводящие к повышенному тромбообразованию (19). Анализ биохимических исследований (2, 3, 14, 29, 34) показывает, что повышение уровня ряда факторов свертывания крови, таких как фибриноген, фактор УП, фактор Виллебранда, фактор УШ, увеличение агрегационных свойств тромбоцитов, изменение содержания в крови компонентов фибринолитической системы являются факторами риска развития тромбоза сосудов. Данные изменения в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза генетически детерминируются (16). Обсуждая патогенетические механизмы тромбообразования в артериальных и венозных сосудах, мы должны указать на ведущую роль повреждений эндотелиальных клеток за счет гиперлипидемии, действия токсинов, иммунных комплексов на интиму сосудов, что ведет к адгезии тромбоцитов, образованию пристеночных микротромбов, затем атеромы (бляшки); последняя приводит к турбулентности в просвете сосуда, агрегации тромбоцитов, выпадению фибрина, а далее к образованию тромба (21, 34). Одной из причин, лежащих в основе формирования тромбоза легочной артерии и ее ветвей, указывается аутоиммунная патология. Данное состояние может встречаться как самостоятельный процесс и как один из элементов клинической картины отдельных коллагенозов (31). Как правило, речь может идти об инфарктах легкого, связанных с тромбозами ветвей легочной артерии, что является наиболее типичным. В ряде случаев может наблюдаться картина распространенного тромбоза в микроциркуляторном русле малого круга. При этом, по данным гистологического исследования легочной ткани, выявляются изменения в стенках артериол в виде утолщения интимы, а также гипертрофии гладкомышечных элементов сосудистой стенки и пролиферации фибробластов, но без инфильтративных явлений. Некоторые авторы указывают на этиологическую роль вирусной респираторной инфекции в генезе тромботических явлений в малом круге кровообращения. В частности, исторические данные свидетельствуют о том, что такая картина нередко встречалась при летальных исходах от печально знаменитой эпидемии гриппа начала ХХ века. По данным современных авторов, до 20% летальных исходов от вирусных инфекций нижних дыхательных путей содержат те или иные признаки тромбообразования в системе легочной артерии (32). По литературным данным, тромбоз и эмболия сосудов являются непосредственной причиной смерти 14,1% всех умерших, и более 2/3 случаев тромбозов и эмболий наблюдается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (8). Артериальные тромбозы и эмболии, по материалам вскрытий, обнаружены в 4,6% (5). По данным В.Т. Лямцева (1960), на долю тромбоза

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

60

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

легочной артерии пришлось 2,15% случаев из общего числа вскрытий. Ряд авторов (7, 8, 11 и др.), изучавших тромбоз и эмболию легочной артерии, нашли, что большинство таких случаев возникает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, пороки сердца, гипертония). Вместе с тем при тромбоэмболиях легочной артерии в 25% случаев развивается инфаркт миокарда без облитерации венечных сосудов за счет снижения давления в аорте и коронарных артериях, гипоксемии и гипоксии, отмечающихся при остром легочном сердце (11). Хронические болезни легких осложняются тромбозом легочной артерии в 13,8% случаев, и на долю группы больных с хроническими заболеваниями легких пришлось 4,7% всех случаев тромбоза (8). Формирование хронического легочного сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом протекает на фоне выраженных изменений функционального состояния системы гемостаза — повышения активности свертывающего звена системы, увеличения концентрации фибриногена и тромбоцитарного фактора 4 в плазме крови при снижении активности антитромбина Ш (17). Мы полагаем, что тромбозы и тромбоэмболии ветвей легочной артерии имеют известное значение для развития легочной гипертензии (13). Легочная артериальная гипертензия является результатом, самое малое, двух патогенетических факторов: механическая закупорка одной или нескольких ветвей легочной артерии, а также артериальная легочная вазоконстрикция. Облитерация одной из ветвей легочной артерии тромбом или эмболом вызывает гипертензию легочной артерии, если ее просвет закрыт более чем на 65% (11). Легочная вазоконстрикция имеет большое значение в развитии острого легочного сердца, главным образом у лиц пожилого возраста и у сердечных больных. Расширение полостей правого сердца происходит, когда артериальное давление превышает 30 мм рт. ст. в малом круге кровообращения (23). Нами проведен ретроспективный анализ 332 протоколов вскрытия больных, умерших в терапевтической клинике за последние 11 лет. Оказалось, что в патологоанатомических диагнозах тромбоз легочных сосудов встретился в 24 случаях, что составляет 7,2% от общего числа вскрытий. Только в половине случаев «тромбоз легочных сосудов» фигурировал в клиническом диагнозе. Одинаково часто данная патология встретилась у мужчин (12 человек) и у женщин (12 случаев). Важно отметить, что 79% случаев тромбоза легочных сосудов пришлось на лиц старше 50 лет. Изучая вопросы танатогенеза, мы отметили, что не все случаи тромбоза легочных сосудов явились непосредственной причиной смерти больных. В качестве основного диагноза (как причины смерти) тромбоз легочной артерии и ее ветвей выявлен в 12 случаях. Причем в 6 клинических случаях инфаркта миокарда (при неизмененных, неподверженных атеросклеротическому процессу венечных артериях) из 9, подтвержденных патологоанатомом, острый инфаркт миокарда был описан в донекротической стадии на фоне выраженного тромбоза легочной артерии, что свидетельствует в пользу вторичности данных инфарктов и согласуется с концепцией Г. Могоша (11). Количество таких инфарктов с интактными коронарными сосудами составило 3,6% от общего числа вскрытий с патологоанатомическим диагнозом «инфаркт миокарда». По морфогенезу все случаи тромбоза легочных сосудов были разделены на 2 группы: 1) макротромбы, выявляемые невооруженным глазом у секционного стола в стволе легочной артерии и ее ветвях (13 случаев); 2) микротромбы (11 случаев), которые обнаруживались при микроскопическом исследовании легочной ткани в сосудах микроциркуляторного русла (прекапилляры, капилляры, венулы). Макротромбы по морфологическому строению отнесены нами к белым и смешанным,

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. а микротромбы по своей сути были красными и фибриновыми. Тромбоз легочных сосудов выявлен в основном у больных с сердечно-сосудистой патологией (инфаркт миокарда, кардиомиопатия, артериит и атеросклероз легочной артерии составили 15 случаев из 24), причем в 8 случаях сопутствовали врожденные пороки развития (гипоплазия аорты, гипоплазия левой венечной артерии, дефект межпредсердной перегородки). В 11 случаях определялась гипертрофия левого желудочка сердца, в 11 случаях гипертрофия и левого, и правого желудочков, а в 2 случаях имела место гипертрофия только правого желудочка сердца. В 5 случаях легочный тромбоз развился на фоне хронических воспалительных процессов в легких; единичные случаи тромбоза легочных сосудов наблюдались при хроническом гепатите, злокачественной мезотелиоме перикарда и анемии. Следует отметить, что досуточная летальность была в 11 случаях из 13 при макротромбозе, в то время как при микротромбозе легочных сосудов 4 больных из 11 были меньше суток в стационаре. Обратил на себя внимание факт, что при макротромбозе у 7 больных (из 13) в патологоанатомическом диагнозе фигурируют общее ожирение и жировой гепатоз, в то время как у большинства больных с микротромбозом легочных сосудов отмечено пониженное питание и в 4 случаях фоновым процессом был хронический гепатит. В качестве примера приводим выписку из протокола вскрытия № 37 от 22 ноября 2004 г. Больная Ш-на, 65 лет, пенсионерка, поступила в терапевтическое отделение РКБ № 3 21.11.

04 г. в тяжелом состоянии, с жалобами на одышку, боли в области сердца. Смерть наступила через 4 часа после поступления в стационар при нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый нижне-боковой инфаркт миокарда, кардиогенный шок, стенозирующий атеросклероз венечных сосудов, гипертоническая болезнь, отек легких, возможно, тромбоэмболия легочной артерии. При вскрытии обнаружено, что у женщины повышенного питания большое сердце (вес 500 г) с гипертрофией стенки левого желудочка (толщина миокарда 1,7-1,8 см), толщина стенки правого желудочка 0,3 см; сердечная мышца плотная, серо-красного цвета с желтоватым оттенком в межжелудочковой перегородке. Сухожильные нити задней створки трикуспидального клапана прикреплены к эндокарду задней стенки правого желудочка, а задняя папиллярная мышца срослась с передней папиллярной мышцей, образовав тяж посередине полости правого желудочка. Интима венечных артерий и аорты гладкая (без единой атеросклеротической бляшки). Интима легочной артерии гладкая, но в устье левой легочной артерии локализовался белый тромб (головка), а красные хвосты тромба опускались в долевые артерии и частично закрывали просвет правой легочной артерии. Легкие (весом 520 и 400 г) мягкой консистенции, розовой окраски, сухие; в левом легком определялись 4 очага геморрагического инфаркта (диаметром 2-3 см), а в правом легком — 1 очаг (1,5х 2,5 см) в нижней доле. Печень (1300 г) плотная, гладкая, красной окраски на разрезе с желтоватым оттенком. Почки (по 120 г) чуть дрябловаты на ощупь, гладкие, на разрезе розовой окраски без четкой границы между слоями. В надпочечниках мозговой слой расплавлен. Микроскопическое исследование показало следующее. Миокард: крупное рубцовое поле под эндокардом в передней стенке левого желудочка, гипертрофия и липофусциновая дистрофия мышечных волокон, выраженный липоматоз в интерстиции межжелудочковой перегородки. Легкие: резкая гиперемия, очаги кровоизлияний (кровоизлияния выявлены также в стенке крупных бронхов и в перибронхиальном лимфатическом узле), в очагах геморрагических инфарктов часть межальвеолярных перегородок разрушена; поля эмфиземы;

‘1 (48) март 2011 г. в просвете артериальной веточки (диаметром около 2 мм) тромб, прикрепленный к интиме, в которой имелись признаки пролиферации эндотелия. Стенка легочной артерии: в месте прикрепления тромба к стенке артерии интима утолщена, эрозирована, склерозирована, инфильтрирована лимфоцитами с примесью эритроцитов. Печень: очаговая крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, липофусциновая дистрофия гепатоцитов в центре долек. Поджелудочная железа: липоматоз стромы. Патологоанатомический диагноз: тромбоз ветвей легочной артерии на почве продуктивного эндартериита. Геморрагические инфаркты, кровоизлияния и эмфизема в легких. Гипертрофия, липофусциновая дистрофия и липоматоз миокарда. Врожденный порок развития хордальных нитей и папиллярных мышц в правом желудочке сердца. Жировой гепатоз и липофусциновая дистрофия печени, липоматоз поджелудочной железы. Общее ожирение I степени. Таким образом, тромбоз in situ в бассейне легочной артерии является полиэтиологическим состоянием, имеющим целый ряд различных патогенетических механизмов своего формирования, а также неодинаковую патоморфологическую картину. Прижизненная диагностика тромбоза легочной артерии и ее крупных ветвей, микротромбоза в сосудах микроциркуляторного русла легких, а также указание этого процесса в качестве фактора танатогенеза являются редкостью в клинической практике. Наши патологоанатомические исследования показали, что тромбоз легочных сосудов наблюдался в 7,2% случаев от общего числа вскрытий. Причем в тех случаях, когда тромбоз легочной артерии сочетался с инфарктом миокарда, в 2/3 случаев инфаркт миокарда развивался при интактных коронарных артериях. Возможно, более частый учет потенциального риска формирования легочного тромбоза при перечисленных состояниях позволит повысить частоту его своевременной диагностики и назначения необходимого лечения. ЛИТЕРАТУРА

1. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П. и др. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика. Москва — Амстердам: Зеркало. ­— 1999.

2. Балуда М.В., Деянов И.И. Факторы риска возникновения и профилактика венозных тромбозов у больных острым инфарктом миокарда и ишемическим инсультом головного мозга. — Кардиология, 1996. — № 5. — С. 63-64.

3. Бокарев И.Н. Тромбофилические состояния и их клинические аспекты. — Клиническая медицина, 1991. — № 8. — С. 11-17.

4. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. — Медгиз, 1958. — С. 57-59.

5. Дудко Н.Е., Безверхий В.Д. О частоте тромбоэмболических осложнений по материалам патологоанатомических вскрытий. — Советская медицина», 1962. — № 12. — С. 3-8.

6. Кеннет М., Мозер. Тромбозы. Вашингтон — Москва, 2004.

7. Люсов В.А. Патогенез тромбообразования у больных ишемической болезнью сердца. — Современные проблемы тромбозов и эмболий. — М., 1978. — С. 15-29.

8. Лямцев В.Т. Тромбоз и эмболия по секционным данным. — Советская медицина, 1960. — № 12. — С. 48-56.

9. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром. — Руссо, М., 2000.

10. Макацария А.Д., Бацадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике. — Медикоинформационное агентство. — М., 2007.

11. Могош Г. Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях. — Научное и энциклопедическое изд-во. — Бухарест, 1979.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

61

12. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром: клиническая и иммунопатологическая характеристика. — Клиническая медицина, 1989. — № 1. — С. 5-13.

13. Нефедов В.П., Цибулькин Н.А. Легочная гипертензия и патология легочной артерии. — Казанский мед. журнал, 2004. — № 4. — С. 249-251.

14. Орлова В.Н., Васильева Е.А., Шпектор А.В. и др. Особенности нарушения гемостаза и липидного обмена у больных с различными патогенетическими формами стенокардии. — Кардиология, 1990. — № 8. — С. 14-17.

15. Серов В.В., Кодолова И.М., Попов М.С. и др. Структура тромбоэмболических осложнений (по материалам прозектуры кафедры патологической анатомии I Московского медицинского института с 1962 по 1979 г.). — Архив патологии, 1980. — № 9. — С. 16-23.

16. Сироткина О.В. Молекулярно-генетические основы развития предрасположенности к артериальным тромбам. — Автореф. … канд. биол. наук. — С.-Петербург, 2003.

17. Соколов Е.И., Попкова А.М., Медведев С.Н. и др. Динамика показателей системы гемостаза у больных хроническим легочным сердцем при хроническом обструктивном бронхите. — Кардиология, 1996. — № 5. — С. 59-62.

18. Струков А.И., Пауков В.С., Орехов О.О. Морфология, патогенез, классификация интерстициальных заболеваний легких. — Архив патологии, 1984. — № 7. — С. 3-14.

19. Струкова С.М., Струков А.И. Морфологические и молекулярные аспекты взаимодействия тромбоцитов с элементами сосудистой стенки. — Архив патологии, 1989. — № 6. — С. 3-12.

20. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы. — М., 1986.

21. Чазов Е.И. Тромбозы и эмболии в клинике внутренних болезней. — М.: Медгиз, 1966.

22. Шмаков С.А., Калинин А.В., Патрушев Р.К. Тромбозы легочных сосудов по данным секционных исследований в Ленинграде и Ленинградской области. — Архив патологии, 1962. — № 8. — С. 25-30.

23. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре. — Автореф. … докт. мед. наук. — М., 1995. — 47 с.

24. Asherson R., Cervera R., Piette J. C. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Medicine (Baltimore), 1998. — V. 77 (3). — P. 195207.

25. Hansell D.M. Small vessel disease of the lung: strathologic correlates. — Radiology, 2002. — V. 225. — P. 639-653.

26. Haque A.K, Gadre S., Taylor J. et al. Pulmonary and cardiovascular complications of obesity: an autopsy study of 76 obese subjects.

Arch. Pathol. Lab. Med. 2008; V. 132 (9). — P. 1397-1404.

27. Hughes Y.R.V. Thrombosis, abortion, cerebral disease and the lupus anticoagulant. Brit. Med. Y., 1983. — V. 287. — P. 1088-1089.

28. Hughes Y.R.V. The antiphospholipid syndrome: ten years on.

Lancet, 1993. — V. 324. — P. 341-344.

29. Lip G.Y.H. Fibrinogen and cardiovascular disorders. Q. Y. Med. 1995. — V. 88. — P. 155-165.

30. Manson J.J., Isenberg D.A. Antiphospholipid syndrome.

Int. J. Biochem. Cell Biol., 2003. — V. 35. — P. 1015-1020.

31. Piette J.C., Hunt B.J. Pulmonary hypertension and antiphospholipid antibodies. In: Khamashta M.A. (ed) Hughes syndrome. Antiphospholipid syndrome. — Springer, London, 2000. — P. 96-104.

32. Thompson W.W., Shay D.K., Weintraub E. et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States.

JAMA. 2003. — V. 289 (2). — P. 179-186.

33. Triplett D.A. Clinical syndromes associated with antiphospholipidprotein antibodies. Thrombosis Current Med. Liter, 1996. — V. 6. — P. 31-36.

34. Tripodi A., Coppola R., Mannucci P.M. Fibrinogen and factor as risk factor for arterial thrombosis. Thrombosis and its management. — Edinburgh — London — Madrid — New-York — Tokyo, 1993. — P. 77-83.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

62

‘1 (48) март 2011 г.

З.М. Галеева Казанская государственная медицинская академия

616.381-003.217

Особенности ведения пациентов с асцитом

|

Галеева Зарина Мунировна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. 8-917-253-65-23

В данной статье представлена тактика ведения пациентов с асцитом, отдельное внимание уделяется особенностям обследования данной группы пациентов, подробно освещаются вопросы лабораторной диагностики, методика и показания к диагностическому лапароцентезу, а также современные аспекты консервативной терапии с указанием наиболее частых осложнений и ошибок при ведении этих пациентов. Ключевые слова: цирроз печени, асцит, терапия.

Z.M. Galeeva Kazan State Medical Academy

Features managing of patients with ascites This paper introduces the tactics managing for patients with ascites, special attention is paid to the peculiarities of a survey of this group of patients, discussed in detail issues of laboratory diagnostic methods and indications for diagnostic laparocentesis, as well as modern aspects of conservative therapy with the most frequent complications and errors in managing these patients.

Keywords: liver cirrhosis, ascites, therapy.

Асцит (от греческого «askos» — сумка, мешок) — это состояние, при котором наблюдается патологическое накопление жидкости в брюшной полости. Фоном для развития асцита в 81,5% случаев являются заболевания печени (цирроз печени, острый алкогольный гепатит, цирроз-рак), в 10% — злокачественные опухоли, в 3% — застойная сердечная недостаточность, в 1,7% — туберкулезный перитонит. Более редкими причинами является нефротический синдром, острый панкреатит. Осмотр пациента чрезвычайно информативен. Если жидкость в брюшной полости накопилась быстро, то кожа живота напряженная, блестящая, при пальпации может отмечаться диффузная болезненность. В случае постепенного накопления жидкости можно отметить расширение эпигастрального угла, нижние ребра перемещаются вперед и вверх, в силу чего грудная клетка расширяется. Повышение внутрибрюшного давления способствует возникновению пупочной, паховой, бедренной, послеоперационной грыжи. Наиболее выраженными бывают пупочная и пахово-мошоночная грыжи. Пациенту необходимо рекомендовать ношение корсета или бандажа. Необходимо тщательно осматривать кожу грыжевого мешка, так как она может истончаться. В нашей практике было 3 случая разрыва кожи грыжевого мешка с излитием асцитической жидкости. Чрезвычайно важно информировать пациентов с напряженным асцитом о возможной травматизации кожи выбухающе-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

го грыжевого мешка при надевании корсета, натуживании. Перкуторно асцит выявляется при накоплении 1,5-2 л жидкости. При меньшем количестве жидкости тимпанический звук будет выявляться над всей поверхностью живота. При ненапряженном асците в вертикальном положении живот выглядит отвисшим, так как жидкость стекает вниз. Соответственно, при перкуссии живота стоя тимпанический звук отмечается в верхних отделах живота, притупление звука — в нижних. Если пациент лежит на спине, то содержащий воздух кишечник перемещается кверху, а жидкость смещается в задние части брюшной полости. Перкуторный звук будет тимпаническим над передней поверхностью живота и тупым над фланками (боками). Для того чтобы убедиться в наличии асцита, целесообразно перкутировать пациента в разных положениях: стоя, лежа на спине, а также на боках. При положении на правом боку тимпанический звук будет определяться над левым фланком, в положении на левом боку — над правым. Скопление жидкости в брюшной полости является самой частой, но не единственной причиной увеличения размера живота и растяжения его стенки. Также необходимо исключить беременность, растяжение кишечника газами, кисты (яичника, брыжейки, ретроперитонеальные), растяжение полых органов — желудка, мочевого пузыря и ожирение. Асцит в зависимости от количества асцитической жидкости подразделяют на минимальный (выявляется только

•

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

при инструментальном ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии брюшной полости), умеренный (легко выявляется при физикальном исследовании) и выраженный (при значительном увеличении размера живота).

SAAG более 1,1 выявляется при: • циррозе печени; • острой печеночной недостаточности; • синдроме Бадда — Киари; • метастатическом поражении печени; • застойной печени при сердечной недостаточности; • уремическом асците.

SAAG менее 1,1 имеет место при: • канцероматозе брюшины, мезотелиоме; • панкреатическом асците; • туберкулезном асците; • спонтанном бактериальном перитоните; • хилезном асците; • гипотиреозе.

8/2452/'$*5&

15$82$.4$%;*/>

.29C5,

*$2$+3$*5&

:5@&'/1*/./

63

2&8%A,+$

(/?P-+*-A3 4&7$*5B&+,545 8$,3/2$45 ' 0+%/'5-7 :/'9<&*5- '*0325?2A<*/./ 1$'%&*5-) К вторичным проявлениям асцита относятся: • плевральный выпот, чаще правосторонний за счет движе-

ния перитонеальной жидкости вверх через диафрагмальные 0+0.0?%-A3 :/'2&C1&*5& +%5)5+3/> /?/%/B,5 :5@&'/1$ :25 *$%5B55 '$25,/)*/./ лимфатические сосуды, а также пропотевания асцитической

жидкости через 2$+<52&*5'&*. дефекты диафрагмы;

• высокое стояние диафрагмы, ведущее к развитию дисковидных ателектазов в нижних отделах легких и смещению сердца кверху; • варикозное расширение геморроидальных вен; • формирование диафрагмальной грыжи, нарастание пищеводного рефлюкса (объясняют механическими факторами в условиях повышения внутрибрюшного давления) усугубляют повреждение слизистой оболочки пищевода при наличии варикозного расширения вен. При впервые выявленном асците, подозрении на инфицирование асцитической жидкости, злокачественную опухоль необходимо провести диагностический лапароцентез: извлечь небольшое количество асцитической жидкости (обычно 50-300 мл) для клинического, биохимического, бактериологического и цитологического исследования. Информативность анализа асцитической жидкости трудно переоценить.

I25 ':&2'9& '9-'%&**/4 $+653&, :/1/)2&*55 *$ 5*85652/'$*5& $+6535B&+,/>

C51,/+35,

)%/,$B&+3'&**0A

/:07/%;

*&/?7/154/

:2/'&+35

15$.*/+35B&+,5>

Важным показателем является клеточный состав асцитиче-

%$:$2/6&*3&): 5)'%&B; *&?/%;</& ,/%5B&+3'/ $+6535B&+,/> C51,/+35 (/?9B*/ 50-300в 14%) ской жидкости. Содержание более 250 нейтрофилов мм 1%-

,%5*5B&+,/./,

?5/7545B&+,/./,

3

свидетельствует об инфицировании жидкости. Любой бактериальный рост является патологическим. Важно помнить, что при посеве асцитической жидкости необходимо немедленно поместить ее в разные флаконы (по 10 мл), используемые для посева крови на анаэробную и аэробную флору. Информативность анализа при этом увеличивается до 90%. Чрезвычайно важно цитологическое исследование, направленное на выявление атипичных клеток. Повышенный уровень амилазы позволяет выявить панкреатогенный асцит. Увеличение триглицеридов более 5 ммоль/л свидетельствует о хилезном асците. При окраске жидкости в темно-желтый цвет необходимо определять в ней содержание билирубина: если в сыворотке крови оно меньше, чем в асцитической жидкости, это означает, что желчь поступает в брюшную полость.

?$,3&25/%/.5B&+,/./

5

653/%/.5B&+,/./

5++%&1/'$*5-. Q*8/24$35'*/+3; $*$%5)$ $+6535B&+,/> C51,/+35 3201*/ :&2&/6&*53;.

6%'#*(7- )4,#1&%&(+ ,-8-.%&'%9- ( ,#"1%*:2;(< :=#* 9- ,-.(%&'#/

R'$,0$65- $+6535B&+,/> C51,/+35 (OS) /+0@&+3'%-&3+- :25 :/4/@5 4-.,/./

,$3&3&2$, ,/3/29> '7/153 ' +/+3$' +3&25%;*/./ *$?/2$ 1%- '9:/%*&*5- :$2$6&*3&)$. Методика выполнения парацентеза и последующий уход за пациентом

($3&3&2Эвакуация ''/153+*$ 2 +4жидкости *5C&(АЖ) :0:,$ :/ +2&15**/> %5*55 3&%$ %5?/ *$ 2-4 +4 4&15$%;*&& асцитической осуществляется при помощи мягкого катетера, который входит в состав стерильного

набора для выполнения парацентеза. Катетер вводится на 2 см 5 '9<& :&2&1*&./ '&27*&./ /32/+3,$ :/1')1/<*/> ,/+35 (25+. 1). M%- :2&1/3'2$@&*5ниже пупка по срединной линии тела либо на 2-4 см медиаль-

Базисная,/C$ терапия+4&@$&3+асцита состоит из нескольких нее и выше переднего верхнегоOS отростка подвздошной кости 32/$,$2$ :/+%&10A@&./ :/13&,$*5:&2&1 ''&1&*5&4 '*5) *$ 2 +4. (рис. 1). Для предотвращения последующего подтекания АЖ перед введением троакара кожа смещается вниз на 2 см.

Рисунок 1. Места введения катетера при выполнении парацентеза Перед проведением парацентеза необходимо получить информированное согласие пациента на проведение процедуры. Исследование асцитической жидкости начинают с визуальной оценки ее цвета: соломенно-желтый характерен для цирроза печени, нефротического синдрома, сердечной недостаточности; геморрагический — для канцероматоза, панкреатита; мутный — для перитонита, панкреатита, туберкулеза; молочно-белый — для хилезного асцита. Исследование белка позволяет дифференцировать транссудат и экссудат: в транссудате белка менее 25 г/л (цирроз печени, гипоальбуминемия), в экссудате — более 30 г/л (малигнизация, воспаление). Общепринятым является подсчет градиента «сывороточный альбумин/альбумин асцитической жидкости» (SAAG), который позволяет предположить причину развития асцита, а также прогнозировать риск инфицирования асцитической жидкости. При SAAG менее 1,1 риск инфицирования возрастает в связи со снижением в асцитической жидкости содержания опсонинов.

этапов: 1. Лечение основного заболевания, приведшего к возникновению асцита.

2. Пациентам с выраженным асцитом рекомендуется постельный режим в первые 4-7 дней лечения. Постельный режим целесообразен, так как горизонтальное положение тела влияет на выработку ренин-ангиотензина и снижение тонуса симпатической нервной системы. Вертикальное положение способствует стимуляции симпатической нервной системы, уменьшению гломерулярной фильтрации и увеличению абсорбции натрия в канальцах, поэтому пациентам с выраженным асцитом в первые 4-7 дней лечения рекомендуется постельный режим.

3. Ограничение употребления соли. Каждый грамм натрия, принятый сверх меры, задерживает примерно 250-300 мл воды. При обнаружении сниженного уровня натрия в сыворотке крови не следует рекомендовать прием поваренной соли, так как общее содержание натрия в организме и так значительно повышено. Восполнять дефицит электролитов необходимо медикаментозно. При подозрении на то, что пациент не ограничивает суточного потребления соли, целесообразно определить суточную экскрецию натрия в моче. Если в сутки с мочой экскретируется больше натрия, чем предписано пациенту, это свидетельствует о несоблюдении рекомендаций.

4. Ограничение употребления жидкости до 750-1000 мл/сут при отсутствии лихорадки.

5. Диуретическая терапия. Применение диуретиков приводит к уменьшению объема плазмы, который восполняется, поскольку жидкость переходит из интерстициальной ткани (периферические отеки) и брюшной полости (асцит) в кровяное русло. Для лечения асцита наиболее часто применяют

T5+0*/, 1.

6%"'- ))%*%&(+ 7-'%'%8- ,8( )4,#1&%&(( ,-8-.%&'%9-

I&2&1 :2/'&1&*5&4 :$2$6&*3&)$ *&/?7/154/ :/%0B53; 5*8/2452/'$**/& +/.%$+5& :$65&*3$ *$ :2/'&1&*5& :2/6&1029.

Q++%&1/'$*5& $+6535B&+,/> C51,/+35 *$B5*$A3 + '5)0$%;*/> /6&*,5 && 6'&3$:

+/%/4&**/-C&%39> 7$2$,3&2&* 1%- 6522/)$ :&B&*5, *&82/35B&+,/./ +5*12/4$, +&21&B*/> *&1/+3$3/B*/+35; .&4/22$.5B&+,5> — 1%- ,$*6&2/4$3/)$, :$*,2&$353$; 403*9> — 1%:&253/*53$, :$*,2&$353$, 30?&2,0%&)$; 4/%/B*/-?&%9> — 1%- 75%&)*/./ $+653$.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

Q++%&1/'$*5& ?&%,$ :/)'/%-&3 1588&2&*652/'$3; 32$*++01$3 5 D,++01$3: ' 32$*++01$3&

64

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

петлевые (фуросемид, этакриновая кислота) и калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен) диуретики. Препаратом первой линии является спиронолактон (верошпирон), в случае недостаточности эффекта от которого назначаются петлевые диуретики. Подбор дозы диуретиков основывается на выраженности асцита и контролируется диурезом, уровнем электролитов. Больной должен быть ориентирован на ежедневный подсчет диуреза и взвешивание, что позволяет контролировать достаточность диуретической терапии. Мочегонная терапия считается достаточной, если превышение выделяемой жидкости над потребляемой составляет не более 500 мл для больных без периферических отеков и 800-1000 мл для больных с периферическими отеками. Контролировать эффективность мочегонной терапии целесообразно также при взвешивании пациента (снижение массы тела за 1 неделю должно составлять 2,5-3 кг) и измерении окружности талии. Контролировать уровень электролитов в сыворотке крови необходимо не реже 2 раз в неделю.

6. Динамический контроль эффективности диуретической терапии. Если состояние пациента стабильно, то он может измерять диурез 2-3 раза в неделю при ежедневном взвешивании. Целесообразна беседа лечащего врача с родственниками больного для разъяснения важности измерения диуреза и взвешивания, так как в силу наличия у пациентов энцефалопатии он может предоставлять врачу недостоверную информацию. Родственники должны быть предупреждены о том, что I стадия печеночной энцефалопатии может сопровождаться эйфорией, в силу чего пациент считает себя выздоровевшим и отказывается от назначенной терапии. При малом и умеренном асците (у пациентов с циррозом печени классы А и В по Чайлду-Пью) ограничивают потребление соли до 2 г/сут и суточное потребление жидкости до 1 л, если содержание натрия в сыворотке крови не превышает 130 мэкв/л. Базовой терапией является спиронолактон (верошпирон) — 75-100 мг/сут. При необходимости дозу спиронолактона увеличивают по 100 мг каждые 4-5 дней до максимальной, которая составляет 300 мг/сут. Достаточно часто при умеренном асците (класс В) назначают комбинацию спиронолактона и фуросемида (примерное соотношение: на 100 мг спиронолактона 40 мг фуросемида). При сохранении асцита целесообразна госпитализация. При выраженном асците (у пациентов с циррозом печени класс С по Чайлду-Пью) больные должны лечиться стационарно. В первые дни назначают бессолевую диету. Комбинируется терапия спиронолактоном и фуросемидом. Сохранение небольшого количества асцитической жидкости оправданно, поскольку реже нарушается функция почек.

7. Оценка эффективности диуретической терапии. В случае эффективности проводимой терапии при осмотре больного отмечается: • снижение массы тела; • уменьшение размера живота при измерении окружности талии; • уменьшение периферических отеков; • уменьшение выраженности печеночной энцефалопатии (тест связи чисел); • положительный суточный диурез; • уменьшение суточной экскреция натрия с мочой. Рефрактерным называется персистирующий, несмотря на адекватное лечение, асцит. В этом случае ограничение приема натрия и назначение высоких доз диуретиков (400 мг/сут спиронолактона и 160 мг/сут фуросемида в течение 1-4 нед.) не приводят к эффективному диурезу, уменьшению массы тела, разрешению асцита. Диагностические критерии резистентного асцита указаны в таблице 1.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. Таблица 1. Диагностические критерии резистентного асцита (Moore K.P.) 1. Длительность лечения: интенсивная терапия мочегонными препаратами (максимальные дозировки: антагонисты альдостерона 400 мг/сут, фуросемид 160 мг/сут) в течение 1 недели при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут 2. Отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня 3. Ранний рецидив асцита: возврат асцита 2–3-й степени в течение 4 недель от начала лечения 4. Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов: • портосистемная энцефалопатия, развившаяся в отсутствие других провоцирующих факторов • почечная недостаточность — повышение сывороточного креатинина более чем на 100%, до уровня > 2 мг/дл у пациентов, отвечающих на лечение • гипонатриемия — понижение уровня сывороточного Na больше, чем на 10 ммоль/л до уровня менее 125 ммоль/л • гипокалиемия — снижение уровня сывороточного К меньше 3,5 ммоль/л • гиперкалиемия — повышение уровня сывороточного К выше 5,5 ммоль/л Причины возникновения рефрактерного асцита: • слишком большое поступление натрия (с пищей, лекарствами); • отсутствие ограничения приема жидкости при гипонатриемии; • нарушение функции почек (с осторожностью необходимо применять нестероидные противовоспалительные препараты, аспирин, аминогликозиды, метоклопрамид). Если развитие осложнений диуретической терапии не позволяет увеличивать дозу диуретиков, то возможно проведение гипербарической оксигенации, а в случае неэффективности — лечебного лапароцентеза. Показаниями для лечебного лапароцентеза являются: • напряженный асцит; • рефрактерный асцит. В этом случае одномоментно эвакуируют 4-6 л асцитической жидкости с последующим введением 20%-ного раствора альбумина из расчета 25 мл на 1 л удаленной жидкости для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Введение альбумина является обязательным и предупреждает развитие гепаторенального синдрома и гиповолемии. Необходимо помнить, что удаление большого количества асцитической жидкости приводит к значительному усугублению печеночной энцефалопатии. При формировании правостороннего гидроторакса на фоне асцита торакоцентез показан с диагностической целью или при критическом накоплении уровня жидкости. Рефрактерный асцит часто формируется при злокачественных опухолях, поражающих органы брюшной полости и малого таза, и требует повторных лапароцентезов. Осложнения диуретической терапии: • энцефалопатия (в 25% случаев); • электролитные нарушения (в 38-41% случаев); • гепаторенальный синдром (ГРС). Наиболее частыми осложнениями диуретической терапии

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

65

являются электролитные нарушения, прогрессирование пече• форсированные лечебные лапароцентезы без адекватной ночной энцефалопатии, развитие гепаторенального синдрома заместительной терапии; (ГРС). Повышенное выделение калия, натрия и хлоридов при • недооценка значимости вторичной бактериальной инфекназначении диуретиков в больших дозах и избыточном диурезе ции в формировании СБП. может приводить к метаболическому алкалозу и усугублению Таким образом, ведение пациентов с асцитом суммарно респираторного алкалоза. Гипокалиемия приводит к уменьше- можно представить в виде следующей схемы (рис. 2). нию выделения аммиака почками. В условиях метаболического алкалоза повышается содержание в плазме свободного амРисунок 2. миака и облегчается его проникновение в клетки центральной Принципы терапии больных с асцитом нервной системы, что усугубляет энцефалопатию. Необходимо 2-й и 3-й степени (по CаrdenasА.) отменить салуретики и назначить заместительную терапию 2-+ "'%,%&? 2-+ "'%,%&?

3-+ "'%,%&? 3-+ "'%,%&?

3%-ным раствором калия в дозе 60-80 ммоль (4-6 г хлорида -".('-".('-".('-".('калия) в течение 4-6 дней. Кроме того, назначают терапию печеночной энцефалопатии.

J5),/+/%&'$- 15&3$ I$2$6&*3&) ' ?/%;</4 /?P J5),/+/%&'$- 15&3$ I$2$6&*3&) ' ?/%;</4 /?P&4& Однако необходимо помнить о возможном развитии гиперM502&35,5 M502&35,5 калиемии, которая манифестирует нарастанием слабости, признаками сердечной недостаточности, аритмиями. На электроI%$)4/)$4&@$A@5& O%;?

I%$)4/)$4&@$A@5& O%;?045* L:52/*/%$,3/* +/L:52/*/%$,3/* +/2$+3'/29 кардиограмме выявляются высокий остроконечный зубец Т, 2$+3'/29 E02/+&451 расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT. E02/+&451 Уменьшение суточного диуреза, нарастание уровня креаJ5),/+/%&'$- 15&3$ J5),/+/%&'$- 15&3$ тинина и мочевины могут быть обусловлены развитием ГРС, 4$++9L*5C&*5& 4$++9 L*5C&*5& M502&35B&+,$- 3&2$: M502&35B&+,$- 3&2$:53&%$ *$ 0,5 ,./1&*; 3&%$Если *$ 0,5 ,./1&*; что требует прекращения лечения диуретиками. уровень мочевины превышает 10 мг/100 мл, а кретинин сыворотки более 0,5 мг/100 мл, то диуретики должны быть отмене- $+653$ Q+B&)*/'&*5& $+653$ 5 Q+B&)*/'&*5& 5 ны, хотя бы временно. /3&,/' /3&,/' ГРС — нарушение функции почек вследствие дилатации артерий и рефлекторной активации эндогенных вазоконстрикI/11&2C5'$A@$3&2$:5I/11&2C5'$A@$3&2$:5торных факторов, приводящих к снижению скорости клубочкоJ5),/+/%&'$- 15&3$ J5),/+/%&'$- 15&3$ вой фильтрации.

L*5C&*5& 1/)9 L*5C&*5& 1/)9 4/B&./**97 :2&:$2$3/' ГРС 1-го типа — быстропрогрессирующее (менее чем за :2&:$2$3/' 4/B&./**97 2 нед.) повышение (в 2 раза) исходного уровня креатинина крови или уменьшение на 50% от исходного суточного клиренса креатинина. При ГРС 2-го типа почечная недостаточность ЛИТЕРАТУРА развивается постепенно. Лечение заключается во введении 1. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство раствора альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессин). Неоднократное удаление большого количества асцитиче- для врачей под редакцией В.Т. Ивашкина. М.: Издательский дом ской жидкости приводит к снижению в ней концентрации белка «М-Вести», 2002.

2. Буеверов А.О. Инфекционные осложнения цирроза пеи теоретически может предрасполагать к развитию спонтанного бактериального перитонита (СБП) — самопроизвольного ин- чени // Русский медицинский журнал, 2008. — Т. 6. — № 19. — фицирования асцитической жидкости при отсутствии интрааб- С. 15-19.

3. Ерамишанцев А.К., В.М. Лебезев, Р.А. Мусин. Хирургическое доминальных причин инфекции.

UQNHTONVTO лечение резистентного асцита у больных с портальной гипертензией Диагноз СБП может подтверждаться при лапароцентезе: UQNHTONVTO // Хирургия, 2003. — № 4. — С. 4-9.

• число нейтрофилов 250 в 1 мм3; 4. Федосьина Е.А. Особенности течения заболевания и прогноз • посев асцитической жидкости позволяет определить спектр 1.

F/%&)*5 :&B&*5 5 C&%B&'9'/1-@57 :03&>.

1.

F/%&)*5 :&B&*5 5 C&%B&'9'/1-@57 :03&>. T0,/'/1+3'/ 1%-T0,/'/1+3'/ '2$B&> :/11%- '2$ жизни больных циррозом печени с асцитом // Диссертация на соискапатогенной флоры; 2&1$,65&> =.N. Q'$<,5*$. ".: Q)1$3&%;+,5> 1/4 «"-=&+35», 2002.

2&1$,65&> =.N. Q'$<,5*$. ".: Q)1$3&%;+,5> 1/4 «"-=&+35», 2002. ние ученой степени кандидата медицинских наук. — Москва, 2006.

• SAAG более 1,1.

5. Arroyo V., Ginеs P., Rodеs J., Schrier R.W., eds.:&B&*5 Ascites renal Отсутствие роста возбудителей в асцитической жидко2. F0&'&2/' O.G. Q*8&,65/**9& /+%/C*&*56522/)$ :&B&*5 // 2. F0&'&2/' O.G. Q*8&,65/**9& /+%/C*&*56522/)$ //andT0++,5> культуро- C02*$%, dysfunction inC02*$%, liver disease: pathogenesis, сти нейтрофилов 250 в 1 мм3 свидетельствует о4&1565*+,5> 4&1565*+,5> 2008.

N. — X 19. diagnosis, — L. 15-19.and treatment.

2008. — N. 6. — X 19.— — L.6.15-19.

Malden, Mass.: Blackwell Science, 2005. негативной форме СБП.

3. O.(., H2$45<$*6&' O.(., T.O. =.". "0+5*.

U&?&)&',Y5202.5B&+,/& T.O. "0+5*. Y5202.5B&+,/& 3. H2$45<$*6&' =.". U&?&)&', %&B&*5& 6. Biggins S., Rodriguez H.J., Bass N.M., Robert J.P., Terrault N.A. Для лечения СБП назначают цефалоспорины III поколения, 2&)5+3&*3*/./ $+653$ 0 mortality ?/%;*97 :/23$%;*/> .5:&23&*)5&> // Y5202.5-, 2&)5+3&*3*/./ $+653$ 0 sodium ?/%;*97predicts + :/23$%;*/> .5:&23&*)5&> // Y5202.5-, 2003.

— X 4. — 2003. — Serum in+ patients listed for liver transplantation фторхинолоны, амоксациллин и клавулановую кислоту.

2005. — Vol. 41. — P. 32-39. Ведение пациента с асцитом является чрезвычайно 4-9.

L. 4-9.непро- //L.Hepatology, 7. Bosch J., Berzigotti A., Garcia-Pagan J.C., Abraldes J.G. The manстой задачей, с которой сталкивается терапевт в своей ежедневной практике, и требует особого внимания лечащего врача agement of portal hypertension: Rational basis, available treatment and future options // J. Hepatol., 2008. — Vol. 48. — P. S68-S93. и хорошей теоретической подготовки. Пациенту с асцитом необходима срочная госпитализация, если асцит: • впервые выявлен; • резистентен к терапии; • напряжен; • осложняется гепаторенальным синдромом или СБП. Наиболее типичными ошибками при ведении пациента с асцитом являются: • интенсивная диуретическая терапия;

8. Gines P., Arroyo V., Rodes J., Schrier R.W. Ascites and renal dis-10 function in liver disease. Blackwell publishing, 2005.

9. Moreau R., Durand F., Poynard T., Duhamel C., Cervoni J.P., Ichai P. et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome: a retrospective multicenter study // Gastroenterology, 2002. — Vol. 122. — P. 923-930.

10. Rimola A., Garcia-Tsao G., Navasa M., Piddock L.J., Planas R., Bernard B. et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club // J. Hepatol., 2000. — Vol. 32. — P. 142-153.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

66

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Нормативные документы 614.2(094.576)

Критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) Приказ Минздравсоцразвития России № 325 от 11 мая 2007 г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)» Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «11»__мая__2007 г. № 325

1. Основной целью введения критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) является проведение анализа диагностической, лечебнопрофилактической и организационной работы участка врача общей практики (семейного врача) лечебно-профилактического учреждения для улучшения качества оказания первичной медико-санитарной помощи и мониторинга состояния здоровья прикрепленного населения.

2. Основными учетными медицинскими документами при оценке эффективности работы врача общей практики (семейного врача) являются: • медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма № 025/у-04); • история развития ребенка (учетная форма № 112/у); • паспорт врачебного участка общей (семейной) врачебной практики (учетная форма № 030/у-ВОП); • ведомость учета врачебных посещений в амбулаторнополиклинических учреждениях, на дому (учетная форма № 039/у-02); • контрольная карта диспансерного наблюдения (учетная форма № 030/у-04); • талон амбулаторного пациента (учетная форма № 02512/у); • карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств (учетная форма № 030-Л/у).

3. При оценке эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) рекомендуется использовать следующие критерии его деятельности: 3.1. при оказании амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению: 3.1.1. стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения; 3.1.2. снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи к прикрепленному населению; 3.1.3. увеличение числа посещений прикрепленного населения лечебно-профилактического учреждения с профилактической целью; 3.1.4. полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением; 3.1.5. полнота охвата профилактическими прививками прикрепленного населения: • против дифтерии — не менее 90% лиц в каждой возрастной группе;

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

• против гепатита В — не менее 90% лиц в возрасте до 35

лет;

• против краснухи — не менее 90% женщин в возрасте до 25 лет; • выполнение плана профилактических прививок против гриппа.

3.1.6. стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому: • при сердечно-сосудистых заболеваниях; • при туберкулезе; • при сахарном диабете; 3.1.7. снижение числа лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни; 3.1.8. стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера: 3.1.8.1. туберкулез: • число вновь выявленных больных; • полнота охвата флюорографическим обследованием лиц — более 90% от числа подлежащих обследованию; • полнота охвата бактериоскопическим обследованием лиц — более 90% от числа подлежащих обследованию; • отсутствие повторных случаев заболевания у контактных лиц в очагах активного туберкулеза; • отсутствие запущенных случаев заболевания туберкулезом; 3.1.8.2. артериальная гипертония: • число вновь выявленных больных артериальной гипертонией; • снижение уровня первичной заболеваемости ишемической болезнью сердца; • снижение числа инвалидов в результате инфаркта миокарда и инсульта; • снижение смертности прикрепленного населения от инфарктов миокарда и инсультов; 3.1.8.3. сахарный диабет: • число вновь выявленных больных сахарным диабетом; • число больных сахарным диабетом с компенсированным статусом — более 50% лиц, стоящих на учете; • снижение числа осложнений заболевания сахарным диабетом; 3.1.8.4. онкологические заболевания: • отсутствие случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в 3-4 клинических стадиях; 3.1.9. полнота охвата мероприятиями по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья отдель-

‘1 (48) март 2011 г. ных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в том числе лекарственного обеспечения, санаторно-курортного и восстановительного лечения; 3.1.10. обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов пациентам, имеющим право на получение набора социальных услуг; 3.2. при оказании амбулаторно-поликлинической помощи детям: 3.2.1. профилактическая деятельность врача общей практики (семейного врача) среди детского населения: • полнота охвата дородовыми патронажами беременных женщин. Данный показатель рассчитывается путем умножения количества проведенных дородовых патронажей беременных на 100 и деления на количество подлежащих дородовым патронажам беременных; • полнота охвата патронажем детей первого года жизни. Данный показатель рассчитывается путем умножения количества проведенных врачебных патронажей детей первого года жизни на 100 и деления на количество плановых врачебных патронажей детей первого года жизни; • полнота охвата профилактическими осмотрами детей. Данный показатель рассчитывается путем умножения числа осмотренных детей во время профилактических осмотров на 100 и деления на число детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам. Полнота охвата профилактическими осмотрами детей составляет не менее 95% от общего числа детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам, в том числе на первом году жизни — не менее 100% (в 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 12 месяцев). Рекомендуется осмотр врачом-педиатром детей первого года жизни при проведении профилактических осмотров.

• полнота охвата профилактическими прививками детей в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Полнота охвата профилактическими прививками детей составляет не менее 95% от общего числа детей, подлежащих прививкам; • удельный вес числа детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании; Удельный вес детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, составляет: в возрасте 3 месяца — не менее 80%, 6 месяцев — не менее 50%, 9 месяцев — не менее 30%; 3.2.2. лечебно-диагностическая деятельность врачей общей практики (семейных врачей) среди детского населения: 3.2.2.1. диспансерное наблюдение детей: • удельный вес детей, состоящих под диспансерным наблюдением, в общем числе детей, прикрепленных к участку врача общей практики (семейного врача); • полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам. Полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам составляет не менее 90% от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением; • удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению. Удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению, составляет не менее 10% от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением; • динамика численности детей-инвалидов; 3.2.2.2. лечебно-профилактическая помощь детям, состоящим под диспансерным наблюдением:

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

67

• удельный вес детей, госпитализированных в плановом порядке, в общем числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановой госпитализации; • удельный вес детей, направленных в плановом порядке в санаторно-курортные учреждения, в общем числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановом санаторно-курортном лечении; • удельный вес детей, получивших противорецидивное лечение, в общем числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в противорецидивном лечении; • удельный вес количества выполненных индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов в общем числе детей-инвалидов; • обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг; 3.2.2.3. динамика заболеваемости детей: • динамика показателя первичной заболеваемости у детей. Данный показатель рассчитывается путем умножения количества установленных впервые в отчетном периоде случаев первичной заболеваемости у детей на 100 и деления на число детей, прикрепленных к участку врача общей практики (семейного врача); • динамика показателя общей заболеваемости (распространенности) у детей. Данный показатель рассчитывается путем умножения количества установленных в отчетном периоде случаев общей заболеваемости (распространенности) у детей на 100 и деления на число детей, прикрепленных к участку врача общей практики (семейного врача). Анализ в динамике уровней первичной и общей заболеваемости у детей по нозологическим формам заболеваний позволяет выявить дефекты в оказании медицинской помощи, негативно влияющие на диагностику, профилактику и лечение, и в дальнейшем планировать мероприятия по их устранению.

3.2.3. отсутствие случаев смерти детей на дому, в том числе детей первого года жизни; 3.2.4. отсутствие случаев досуточной летальности детей в стационаре, в том числе детей первого года жизни.

4. Эффективность деятельности врача общей практики (семейного врача) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи женщинам в период беременности оценивается отсутствием следующих критериев: • антенатальная гибель плода; • врожденные аномалии развития, не выявленные во время беременности; • разрыв матки до госпитализации; • несвоевременная госпитализация при гестозе средней степени тяжести; • несвоевременная госпитализация при переношенной беременности.

5. Конкретные критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) определяются руководителем лечебно-профилактического учреждения с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей.

6. При необходимости по решению руководителя лечебнопрофилактического учреждения здравоохранения могут использоваться дополнительные критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача).

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

68

‘1 (48) март 2011 г.

Гастроэнтерология 616.98: 579.835.12

Р.А. Абдулхаков, С.Р. Абдулхаков Казанский государственный медицинский университет

Динамика резистентности Helicobacter pylori к компонентам схем эрадикационной терапии

|

Абдулхаков Рустем Аббасович доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 261-51-99, rustemabdul@mail.ru

В статье представлены современные данные по актуальной проблеме резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам, используемым в составе схем эрадикационной терапии, и влиянию резистентности на эффективность проводимого лечения. Ключевые слова: Helicobacter pylori, резистентность, эрадикационная терапия.

R.A. Abdulkhakov, S.R. Abdulkhakov Kazan State Medical University

Dynamics of Helicobacter pylori resistance to components of schemes of eradication therapy The article presents current data on the actual problem of Helicobacter pylori resistance to antibiotics used in the schemes of eradication therapy, and the impact of resistance on the efficacy of the treatment.

Keywords: Helicobacter pylori, resistance, eradication therapy.

В исследованиях конца XX — начала XXI века эффективность эрадикации при использовании терапии первой линии превышала 90% [1]. Однако в последние годы отмечается неуклонное снижение эффективности эрадикации H.pylori до 70% при применении стандартной терапии первой линии, а в некоторых странах — до 60% [2, 3]. Основной причиной снижения эффективности эрадикационной терапии является резиcтентность H.pylori к используемым препаратам [4, 5]. Кроме того, эффективность эрадикации может уменьшаться в результате персистирования высокопатогенных штаммов H.pylori, содержащих ген cag A [6]. К базисным препаратам, используемым в схемах антихеликобактерной терапии, резистентность у H.pylori либо не развивается (например, к препаратам висмута), либо они (например, ингибиторы протонной помпы) в принципе практически не оказывают влияния на сам микроорганизм, а лишь создают условия для действия антибиотиков [7]. Для результата лечения большее значение имеет устойчивость Н.pylori к антибиотикам, которые входят в схемы эрадикации.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Исследования, проведенные in vitro, показали наличие у Н.pylori природной резистентности к нескольким антибактериальным препаратам: триметоприму, ванкомицину, полимиксину В, налидиксовой кислоте и сульфаниламидам. В настоящее время эти препараты применяются в микробиологии при создании транспортных и селективных сред для Н.pylori. Кроме природной, существует приобретенная (первичная и вторичная) резистентность. Первичная резистентность возникает как приспособительная реакция микроорганизма на неблагоприятные условия внешней среды, возникшие в связи с приемом антибактериальных препаратов, не связанным с эрадикацией Н.pylori. Вторичная резистентность возникает после неудачной эрадикационной терапии. Среди причин возникновения приобретенной резистентности наибольшее значение имеют бесконтрольное применение антибиотиков и неадекватно проведенная эрадикационная терапия. Под неадекватностью нужно понимать применение антибактериальных препаратов, не рекомендованных для эрадикации H.pylori, низкие дозы антибиотиков и неоправданно короткие курсы лечения.

‘1 (48) март 2011 г. В литературе описана приобретенная резистентность Н.pylori к четырем группам антибактериальных препаратов: нитроимидазолам, макролидам, фторхинолонам и производным рифампицина, причем наиболее часто встречается резистентность к производным нитроимидазола и макролидам. Клиническое значение резистентности H.pylori к производным нитроимидазола (метронидазол) и макролидам (кларитроимицин) было продемонстрировано еще в 90-х годах ХХ века. Было показано, что резистентность H.pylori к антибиотикам снижает эффективность любой тройной терапии в среднем на 15-30% [8, 9].

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

69

рост числа штаммов, устойчивых к производным нитроимидазола, и к 1998 году этот уровень достиг 56,6% (рис. 1). Рисунок 1. Динамика резистентности штаммов H.pylori, выделенных в Москве в 1996-2005 гг. у взрослых (Кудрявцева Л.В., 2006)

Резистентность Н.pylori к производным нитроимидазола (метронидазол) В разных странах резистентность к метронидазолу колеблется от 10 до 90%. По данным исследований Европейской группы по изучению Н.pylori, в 1991 году средний уровень резистентности к метронидазолу в Европе составлял 26%; наименьший уровень резистентности был зафиксирован в Испании и Швеции (7 и 14% соответственно), наибольший — в Греции (49%). В конце 90-х годов самый высокий уровень резистентности (до 90%) был зарегистрирован в развивающихся африканских странах. К концу XX века уровень резистентности H.pylori к метронидазолу в Европе составлял в среднем 33%, достигая в странах Южной Европы 40,8% [10]. Аналогичные показатели 3"*. 1. !"#$%"&$ '()"*+(#+#,*+" D+$%%,8 H.pylori, 8<0(7(##<. 8 T,*&8( 8 19 резистентности были обнаружены в США (39%), на Тайване Причиной этого является широкое использование в нашей 2005 ;;. 6 8)',*7<. (:60'B81(8$ U.A., 2006) (32%) и в Австралии (32%), тогда как в Японии резистентность стране препаратов этой группы для лечения урогенитальных J'"="#,2 /+,;, B87B(+*B D"',&,( "*-,7?),8$#"( 8 #$D(2 *+'$#( -'(-$'$+,8 / к метронидазолу едва достигала 4,1%, и это было связано и других инфекций и неадекватное использование их в схемах ;'6--< 07B 7(=(#"B 6',;(#"+$7?#<. " 0'6;". "#>(&1"2 " #($0(&8$+#,( "*-,7?),8$#" с редким использованием этого препарата [11]. В последние эрадикационой терапии [19]. Существовавшая в конце ХХ века годы уровень первичной резистентности H.pylori к метронидадинамика показателей резистентности в России давала осно8 *.(%$. /'$0"&$1",#,2 +('$-"" [19]. 96G(*+8,8$8D$B 8 &,#1( KK 8(&$ 0"#$% золу существенно не изменился и составляет в среднем от 20 вание думать, что у нас развитие может пойти по «азиатско-,&$)$+(7(2 '()"*+(#+#,*+" 8 3,**"" 0$8$7$ ,*#,8$#"( 06%$+?, =+, 6 #$* '$)8"+"( %, до 40% в США и странах Европы. Показатели резистентности му» сценарию, когда в Гонконге за 5 лет количество штаммов -,2+" -, «$)"$+*&,%6» *1(#$'"C, к&,;0$ 8 N,#&,#;( )$ 5 7(+ &,7"=(*+8, D+$%%,8 H.py к метронидазолу в развивающихся странах достигают 50-80% H.pylori, резистентных производным нитроимидазола, увеи более; исключением является лишь Япония, где сохраняется личилось с 21,3 до 74%, однако этого не произошло. Данные '()"*+(#+#<. & -',")8,0#<% #"+',"%"0$),7$, 68(7"="7,*? * 21,3 0, 74%, ,0#$&, /+ низкий уровень резистентности H.pylori к нитроимидазолам о росте резистентности дали основание для пересмотра схем #( -',"),D7,. !$##<( , ',*+( '()"*+(#+#,*+" 0$7" ,*#,8$#"( 07B -('(*%,+'$ * (1.1-12%) [12, 13]. эрадикационной терапии в России — были предложены новые /'$0"&$1",##,2 +('$-"" 8 3,**""терапии, — 5<7" -'(07,F(#< #,8<( *. В странах Европы и США основным источником резистентсхемы антихеликобактерной включавшие фуразо$#+".(7"&,5$&+('#,2 >6'$),7"0,# [20, по 21,изуче22]. J, 0$## ных штаммов является неудачное использование антихеликолидон [20, 21,+('$-"", 22]. По 8&7C=$8D"( данным Российской группы бактерных схем первой линии; резистентность к метронидазолу нию H.pylori, после 1998 года уровень резистентности H.pylori 3,**"2*&,2 ;'6--< -, ")6=(#"C H.pylori, -,*7( 1998 ;,0$ 6',8(#? '()"*+(#+#, развивается в 66-90% таких случаев [14, 15, 16]. По результатам к метронидазолу стабилизировался и к 2001 году составлял H.pylori & %(+',#"0$),76 *+$5"7")"',8$7*B " & 2001 ;,06 *,*+$87B7 55%, *,.'$#B исследования, проведенного Российской группой по изуче- 55%, сохраняясь примерно на таком же уровне до 2005 года -'"%('#, #$ Вместе +$&,% F(с 6',8#( 0, 2005 ;,0$регионах [19]. A%(*+( * +(% 8 ,+0(7?#<. '(;", нию H.pylori, после неудачного применения схем первой линии [19]. тем в отдельных продолжался рост штаммы H.pylori, резистентные к метронидазолу, были выдечисла',*+ резистентных штаммов. В опубликованной в 2003 году ;,06 '$5 -',0,7F$7*B ="*7$ '()"*+(#+#<.

D+$%%,8.

A ,-657"&,8$##,2 8 2003 лены у 80,2% пациентов [17]. работе, посвященной анализу резистентности H.pylori к анти-,*8BG(##,2 $#$7")6 '()"*+(#+#,*+" H.pylori & $#+"5$&+('"$7?#<% -'(-$'$+$% 8 Уровень резистентности к препарату может колебаться бактериальным препаратам в С.-Петербурге, показано, что J(+('56';(, -,&$)$#,,штаммов =+, &,7"=(*+8, D+$%%,8 H.pylori, к'()"*+(#+#<. & %(+',#"0$) в широких пределах даже в одной стране. Так, в США резистентколичество H.pylori, резистентных метронидазолу, ность к метронидазолу составляет от 29 до 40% [18]. Разброс выросло с 30% в 1999 году до 60% в 2002 году, а уровень по- (*,=(+$ 8<',*7, * 30% 8 1999 ;,06 0, 60% 8 2002 ;,06, $ 6',8(#? -,7"'()"*+(#+#,*+" показателей связан прежде всего с тем, что резистентность лирезистентности (сочетания резистентности к метронидазо'()"*+(#+#,*+" & %(+',#"0$),76 " &7$'"+',%"1"#6 "7" ',8$%"1"#6, к метронидазолу не является необратимой. Ряд работ свиде- лу и кларитромицину или ровамицину, или левофлоксацину) 7(8,>7,&*$1"#6) 0,*+"; 26% [23]. H$"8<*D"2 6',8(#? '()"*+(#+#,*+" тельствуют о том, что анаэробные условия восстанавливают достиг 26% [23]. Наивысший уровень резистентности H.pylori H.pylor

чувствительность к метронидазолу у прежде резистентного к метронидазолу в нашей5<7 стране был зарегистрирован Абака%(+',#"0$),76 8 #$D(2 *+'$#( )$'(;"*+'"',8$# 8 45$&$#(в — 79,4% [30]. штамма H.pylori. По-видимому, находясь в организме, в своей не — 79,4% [30]. Это напоминает высокий уровень резистент#$-,%"#$(+ 8<*,&"2 6',8(#? '()"*+(#+#,*+" H.pylori & %(+',#"0$),76 8 *+'$#$. 4>' нише обитания, H.pylori периодически попадает в анаэробные ности H.pylori к метронидазолу в странах Африки (до 90%), условия; это может служить объяснением того, что у ряда боль- связанный с широким применением этого препарата для леных с резистентными штаммами терапия достигает успеха. чения протозойных инфекций. Важную роль здесь может играть и то, что в анаэробных услоВо многих странах ведется динамическое наблюдение за виях восстановление молекулы метронидазола происходит ростом уровня резистентности Н.pylori к антибактериальным ускоренными темпами, что ведет к накоплению гидроксильных препаратам, входящим в схемы противохеликобактерной терарадикалов и последующей гибели штамма H.pylori, исходно пии, и предпринимаются меры для предотвращения этого роустойчивого к метронидазолу. ста. Для этого на ранних стадиях выявляются неблагоприятные В России наблюдения за резистентностью проводятся Рос- тенденции и разрабатываются меры, направленные на «продсийской группой по изучению H.pylori с 1996 года. Уже в 1996 ление жизни» существующих препаратов. В свое время данные году было обнаружено превышение среднеевропейского уров- о природной чувствительности H.pylori к антибиотикам позвоня резистентности; в последующие годы в России продолжался лили Европейской группе по изучению этого микроорганизма

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

70

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

создать рекомендации по лечению инфекции H.pylori. В дальнейшем изучение динамики резистентности на популяционном уровне открыло возможности прогнозирования увеличения количества резистентных штаммов и привело к пересмотру рекомендаций по лечению заболеваний, ассоциированных с H.pylori. Еще в 1996 году Graham D.Y. и соавт. показали, что при уровне резистентности H.pylori к метронидазолу в популяции 40% и выше применение трехкомпонентной терапии, включающей производные нитроимидазола, становится неэффективным, так как уровень эрадикации в этом случае не превышает 60%. По данным мета-анализа и отдельных работ, резистентность H.pylori к метронидазолу снижает эффективность классической тройной терапии на основе препаратов висмута в среднем с 92 до 63-44% [9]. По данным другого мета-анализа, резистентность H.pylori к метронидазолу сопровождается уменьшением эрадикации до 50% после использования стандартных режимов тройной терапии, которые включают любое из производных имидазола. В исследовании МАСН 2 процент эрадикации оказался еще ниже — терапия оказалась эффективной только у 20% больных с метронидазол-резистентными штаммами H.pylori [24]. Таким образом, только в группе пациентов, инфицированных метронидазол-чувствительными штаммами, удается преодолеть 80%-ный рубеж эрадикации; последнее является одним из требований, предъявляемых к схемам эрадикационной терапии. Исходя из этого, в соответствии с положениями III Маастрихтского соглашения (2005) рекомендуется ограничить использование схем тройной терапии, в состав которых входит метронидазол, в регионах с резистентностью H.pylori к этому препарату более 40%. Однако в ряде случаев резистентность H.pylori к метронидазолу удается преодолеть при увеличении дозы и продолжительности приема метронидазола, особенно в сочетании с препаратами висмута [24, 3]. Резистентность Н.pylori к макролидам Следующая группа препаратов, к которым обнаружена резистентность у H.pylori, — макролиды; из этой группы в эрадикационных схемах применяется кларитромицин. Кларитромицин был предложен для лечения инфекции H.pylori в начале 90-х годов прошлого столетия. Хотя ни в одной из рекомендаций не предлагалось его использование в качестве монотерапии, попытки назначения кларитромицина как единственного антибиотика в схемах эрадикации привели к появлению резистентных штаммов H.pylori [25]. Во второй половине 90-х годов наметились тенденции к быстрому росту числа таких штаммов. Если в некоторых странах Западной Европы резистентность к кларитромицину у нелеченных больных составляла всего 0-2% и не влияла на показатели эрадикации, то во многих центрах Европы она достигала 8-15% и более, а в Азии и некоторых странах Европы число резистентных штаммов достигало 60%. В США число штаммов H.pylori, резистентных к кларитромицину, выросло от 4% в 1993-1994 годы до 12,6% к 1995-1996 годам, в том числе в результате увеличения числа больных с неэффективно проведенной эрадикационной терапией. Интересно то, что за этот же период значительно (до 25%) увеличилась вторичная резистентность к кларитромицину [26]. Исследования, проведенные в разных странах, показали, что к началу XXI века средний уровень резистентности к кларитромицину в мире составлял 9,8% с колебаниями от 4,2% в странах Северной Европы до 18,4% на юге Европы [27, 24]. В последние годы отмечается неуклонный рост числа рези-

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г. стентных к кларитромицину штаммов H.pylori, что связано, по всей вероятности, с широким применением этого антибиотика для лечения респираторных инфекций [28, 29]. В одном из исследований, проведенном в Италии, показано, что за период с 1990 по 2005 год показатели резистентности H.pylori к кларитромицину увеличились в этой стране вдвое [30]. Аналогичный феномен был обнаружен и в Англии, где резистентность к кларитромицину выросла до 57% с 2002 по 2006 год [32]. Существенный рост первичной резистентности к кларитромицину отмечен также в Италии, Японии, Китае и Корее [32, 33]. В отличие от данных, полученных в Европе в середине 90-х годов, где во взрослой популяции уровень первичной резистентности H.pylori к кларитромицину составлял 7,6%, в России в то время штаммов H.pylori, резистентных к этому антибактериальному препарату, выявлено не было. Относительный прирост штаммов H.pylori, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за первый год наблюдения (1996 г.) составил 8%, за второй год — 6,4%, за третий — 2,7%. В 1998 году в России уровень резистентности H.pylori к кларитромицину превысил среднеевропейский и составил 14,4%. В 1999 году среди взрослой популяции в России уровень первичной резистентности H.pylori к кларитромицину достиг 17%. В 2000 году в России наметилась тенденция к снижению уровня резистентности H.pylori к кларитромицину (16,6%), которая продолжилась и в 2001 году (13,8%). Это может быть объяснено последствиями общеэкономического кризиса, который привел к увеличению стоимости и так недешевого кларитромицина, что в свою очередь привело к удорожанию схем противохеликобактерной терапии, включающих кларитромицин, и ограничению его использования в виде монотерапии для лечения других инфекций. Однако, несмотря на тенденцию к снижению, в 2005 году в Москве был зафиксирован уровень резистентности H.pylori к кларитромицину, достигший 19.3%.

[19]. Эти тенденции могут не отражать истинного положения вещей, поскольку практически все выводы в отношении России базируются на результатах изучения штаммов, полученных в Москве и Московской области. В упоминавшейся уже работе было показано, что резистентность к кларитромицину в С.-Петербурге с 1999 по 2002 год сохранялась на одном уровне и составляла 15% [23]. По данным других авторов [34], в период 2006-2008 гг. резистентность H.pylori к кларитромицину в С.-Петербурге выявлялась на уровне 66%. По последним данным [35], минимально возможная резистентность к кларитромицину в С.-Петербурге составляет 32,1%, что значительно превышает допустимый порог (15-20%) для его использования в схемах антихеликобактерной терапии. Устойчивость H.pylori к кларитромицину у детей в С.-Петербурге в 2006 году составила 28% [36]. В Казани в конце 90-х годов штаммов, резистентных к кларитромицину, выявлено не было [37]. Позже (в 2005 году) были обнаружены резистентные к кларитромицину штаммы H.pylori и уровень резистентности составил 3.5% [38]. Поскольку резистентность к макролидам связана с хромосомными мутациями, которые, по сути, своей являются необратимыми, то рост числа резистентных штаммов H.pylori происходит постоянно и связан с широким использованием этих антибиотиков в эрадикационных схемах и лечении респираторных инфекций [24]. Показано, что число штаммов, резистентных к кларитромицину, имеет тенденцию к увеличению в 4 раза каждые два года. В целом резистентность Н.pylori к кларитромицину возрастает пропорционально его потреблению в данном регионе [10]. Все препараты группы макролидов характеризуются развитием перекрестной резистентности штаммов in vitro, но не все макролиды в равной мере могут формировать таковую у Н.pylori in vivo, поскольку это зависит

‘1 (48) март 2011 г. также от способности препарата накапливаться в слизистом слое. Снижение эффективности эрадикационной терапии, наблюдаемое в последние годы в Европе, связано в первую очередь с ростом резистентности H.pylori к кларитомицину. Показатели эрадикации при использовании стандартной тройной терапии снижаются с 87,8% в случае кларитромицин-чувствительных штаммов до 18,3% при применении той же схемы у пациентов с кларитромицин-резистентными штаммами H.pylori [5]. При использовании тройной терапии, включающей ИПП, метронидазол и кларитромицин, эрадикация может быть достигнута у 97% пациентов в случае чувствительности Н.pylori к обоим антибиотикам, тогда как при резистентности H.pylori к кларитромицину эффективность эрадикации снижается до 50%, к метронидазолу — до 72,6%, к обоим антибиотикам — практически до нуля. Таким образом, устойчивость к кларитромицину приводит в любом сочетании к существенному снижению эффективности терапии [39]. Резистентность Н.pylori к β-лактамам (амоксициллин) Что касается амоксициллина и тетрациклина, резистентность H.pylori к ним не развивается или же встречается очень редко [40]. Первые сообщения о выделении штаммов Н.pylori, резистентных к β-лактамам (амоксициллину), появились в 1997 году. Группа исследователей под руководством M.P. Dore выделила штамм Н.pylori, резистентный к амоксициллину, у пациента, длительно принимавшего этот препарат. Однако эта резистентность оказалась нестабильной и исчезла после заморозки штамма и попытки повторной рекультивации штамма [41]. В 1996 году Российской группе по изучению Н.pylori удалось выделить от пациентов после проведенной антихеликобактерной терапии три штамма Н.pylori со стабильной резистентностью к амоксициллину [42], однако в последующие (1997-1998 и 1999-2001) годы штаммы, резистентные к амоксициллину, выделены не были [20]. Во время проведения европейского мультицентрового исследования антибиотикорезистентности Н.pylori в Италии, Германии и Великобритании показатели резистентности Н.pylori к амоксициллину составили 8,2, 4,0 и 1,2% соответственно [10]. Показано, что точечные мутации в пенициллинсвязывающем белке (РВР-1А) могут быть причиной стабильной резистентностью Н.pylori к амоксициллину. Резистентность Н.pylori к тетрациклинам (тетрациклина гидрохлорид) Тетрациклины являются бактериостатическими препаратами широкого спектра и действуют путем подавления синтеза белка в результате блокирования связывания аминоацилтранспортной РНК (аатРНК) с комплексом информационная РНК (иРНК)-рибосома. Обратимое связывание тетрациклина происходит с рибосомальной субъединицей 30S чувствительных микроорганизмов [43] . Резистентность Н.pylori к тетрациклинам может быть обусловлена точечной мутацией в позиции 26695 в 16S рРНК. В мире обнаружены лишь единичные штаммы, устойчивые к этому препарату [44]. Первые штаммы H.pylori, резистентные к тетрациклину, были обнаружены в Австралии [11], в России таких штаммов до настоящего времени выделено не было. По всей видимости, резистентность к тетрациклину формируется крайне медленно; в противном случае с учетом того, что тетрациклин много лет применяется в висмут-содержащих эрадикационных схемах, рост резистентности давно бы проявился клинически в виде ухудшения результатов эрадикации. В последние годы уровень резистентности к тетрациклину по-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

71

прежнему остается невысоким во всем мире, за исключением лишь Южной Кореи, где он достигает 5,3% [45], и Тайваня [46]. Резистентность Н.pylori к фторхинолонам, рифампицину, нитрофуранам К другим антибиотикам, к которым описана резистентность H.pylori, относятся фторхинолоны, рифампицин и нитрофураны. В середине 90-х годов первичная резистентность H.pylori к фторхинолонам: ципрофлоксацину, офлоксацину и норфлоксацину была низкой и составляла менее 1%. Несмотря на достаточно высокую эффективность схем, содержащих левофлоксацин [30], широкое применение его в схемах эрадикации ограничивается нарастающей резистентностью H.pylori к фторхинолонам. Включение фторхинолонов в резервные схемы антихеликобактерной терапии привело к появлению вторичной резистентности, которая, по данным немецких исследователей, уже в конце ХХ века составляла 9% [48]. Широкое применение фторхинолонов привело к повышению уровня резистентности до более чем 20% среди взрослого населения Японии и Португалии [13, 49]. В частности, вторичная резистентность к гатифлоксацину была зарегистрирована в 2006 году в Японии на уровне 47.9% [50]. В Бельгии показатели резистентности H.pylori к левофлоксацину выросли с 15% в 2004-м до 16,8% в 2006 году, в Германии — с 11,25% в 2003-м до 22,1% в 2005 году, во Франции — с 3% в 1999-м до 15% в 2004 году [51]. Механизм возникновения приобретенной резистентности к фторхинолонам неизвестен; высказывается предположение, что она может быть связана с изменениями бактериальной ДНК-гидразы. Штаммы H.pylori, резистентные к рифампицину, были получены только в лабораторных условиях. Резистентность к рифампицину практически не встречается, что объясняется ограниченным применением препарата. Включение его в резервные схемы эрадикационной терапии может привести к формированию резистентности не только у H.pylori, но и у Mycobacterium tuberculosis в связи с однотипными мутациями [52]. Значительный рост резистентности Н.pylori к метронидазолу, который входит в состав большинства стандартных схем противохеликобактерной терапии, привел к резкому снижению эффективности этих схем. В связи с этим в большинстве стран, где уровень резистентности у Н.pylori превысил критический барьер (40%), этот препарат выведен из схем противохеликобактерной терапии. Альтернативой метронидазолу в схемах противохеликобактерной терапии стал фуразолидон, резистентность к которому у Н.pylori развивается крайне медленно. Если в конце 90-х годов уровень резистентности у Н.pylori к фуразолидону в различных странах составлял в среднем 1-1,8%, то в последние годы выявляется большее число резистентных штаммов; наибольшая резистентность (8.7%) обнаружена в Китае [53]. В последние годы растет число штаммов H.pylori, полирезистентных к основным антибиотикам, применяемым для эрадикации. Рост числа таких штаммов H.pylori в популяции наиболее опасен, так как именно они чрезвычайно трудно поддаются эрадикации. Особую тревогу вызывает рост числа штаммов, полирезистентных к метронидазолу и кларитромицину, поскольку оба эти препарата широко используются в эрадикационных схемах. Появление полирезистентных штаммов обусловлено, в том числе, применением схем лечения, сочетающих метронидазол и кларитромицин, несмотря на очевидную опасность использования в одной схеме лечения двух антибиотиков,

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

72

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

к которым у H.pylori резистентность развивается очень быстро. Причиной широкого распространения таких схем лечения стала их высокая эффективность (более 90%) в случае, когда штамм H.pylori чувствителен к обоим антибиотикам. Однако быстрый рост числа штаммов H.pylori, полирезистентных к кларитромицину и метронидазолу, может быть обратной стороной увеличения числа пациентов, получающих такую схему эрадикации, и приводить к снижению эффективности эрадикационной терапии. Megraud F. (2004) описал результаты лечения 14 пациентов с полирезистентными штаммами, у 9 из которых терапия оказалась неэффективной [5]. Обнаружены единичные штаммы H.pylori, резистентные сразу к трем антибактериальным препаратам: амоксициллину, метронидазолу и кларитромицину [54, 29]. За первые три года наблюдений в России количество полирезистентных штаммов практически не менялось и было меньше, чем в Европе (5,5% в 1996 г. и 6% в 1998 г.), несмотря на бурное увеличение числа штаммов, резистентных к метронидазолу (36,6% в 1996 г. и 56,6% в 1998 г.) По всей видимости, это можно объяснить низкой распространенностью штаммов, резистентных к кларитромицину (0 в 1996 г., 8% в 1997 г. и 14,4% в 1998 г.). Как только в 1999 году Россия достигла европейского уровня резистентности к кларитромицину, сразу же наметилась тенденция к росту числа полирезистентных штаммов (8,5% в 1999 г., 10% в 2000 г. и 11,2% в 2001 г.). Таким образом, резистентность H.pylori к антибактериальным препаратам, входящим в схемы эрадикационой терапии, значительно снижает эффективность проводимой терапии, приводит к развитию вторичной резистентности и появлению полирезистентных штаммов. Учитывая существенные различия в уровнях резистентности H.pylori к препаратам в различных регионах России, необходимы региональные исследования, которые позволят прогнозировать эффективность терапии и разрабатывать альтернативные схемы эрадикации.

ЛИТЕРАТУРА 1. Kearney D.J., Brousal A. Treatment of Helicobacter pylori infection in clinical practice in the United States. Dig Dis Sci 2000; 45:265-71.

2. Kadayifci A., Buyukhatipoglu H., Cemil Savas M., Simsek I. Eradication of Helicobacter pylori with triple therapy: an epidemiologic analysis of trends in Turkey over 10 years. Clin Ther 2006; 28:1960-6.

3. Graham D.Y., Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance / Gut. — 2010. — Vol. 59. — P. 1143-1153.

4. Horiki N., Omata F., Uemura M. et al. Annual change of primary resistance to clarithromycin among Helicobacter pylori isolates from 1996 through 2008 in Japan. Helicobacter 2009; 14:86e90.

5. Megraud F. H.pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing. Gut 2004; 53:1374-84.

6. Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Барышникова И.В. Пути повышения эффективности эрадикационной терапии Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний // Гастроэнтерология СанктПетербурга, 2010. — № 2-3. — С. 6-7.

7. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: учебник для студентов медицинских вузов. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 768 с.

8. Калинин А.В. Почему Де-нол остается в схемах эрадикации Helicobacter pylori? / А.В. Калинин // Препарат «Де-Нол» в современной практике гастроэнтеролога и врача интерниста: матер. симпозиума.

— Москва, 2000. — С. 4-5.

9. Penston J.G. Review article: Helicobacter pylori eradication-understandable caution but no excuse for inertia // Aliment. Pharmacol.

Ther. — 1994. — V. 8 (4). — P. 369-389.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г.

10. Glupczynski Y., Megroud F., Lopez-Brea M. et al. European multicenter survey of in vitro antimicrobial resistance in Helicobacter pylori.

— Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis., 2000. — V. 11. — P. 820-823.

11. Megraud F. Helicobacter pylori resistance to antibiotics: prevalence, mechanism, detection. What′s new? // Helicobacter pylori. Basic Mechanisms to Clinical Cure. — 2002. — P. 363-373.

12. Kobayashi I., Murakami K., Kato M. et al. Changing antimicrobial susceptibility epidemiology of Helicobacter pylori strains in Japan between 2002 and 2005. J Clin Microbiol 2007, 45. — 4006-4010.

13. Megraud, F. & Lehours, P. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Rev 2007, 20. — 280-322.

14. Heep M., Kist M., Strobel S. Secondary resistance among 554 isolates of Helicobacter pylori after failure of therapy // Eur. J. Clin.

Microbiol. Infect. Dis. — 2000. — V. 19 (7). — P. 538-541.

15. Pilotto A., Franceschi M., Rassu M. Incidence of secondary Helicobacter pylori resistanceto antibiotics in treatment failures after 1-week proton pump inhibitor-based triple therapies: a prospective study // Dig. Liver Dis. — 2000. — V. 32 (8). — P. 667-672.

16. Peitz U., Sulliga M., Wolle K. High rate of post-therapeutic resistance after failue of macrolide-nitroimidazole triple therapy to cure Helicobacter pylori infection: impact of two second-line therapies in a randomized study // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — V. 16 (2).

— P. 315-324.

17. Ганская Ж.Ю., Домарева И.В., Подгорбунских Е.И. Эффективность тройной терапии на основе коллоидного субцитрата висмута, фуразолидона и тетрациклина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, инфицированных H.pylori, резистентных к производным метронидазола // Педиатрия, 2002. — № 2 (приложение). — С. 36-40.

18. Meyers J.M., Silliman N.P., Wang W. Risk factors for Helicobacter pylori resistance in the United States: The surveillance of H.pylori antimicrobal resistance partnership (SHARP) study, 1993-1999 / // Ann. Intern. Med. — 2002. — V. 136. — P. S67.

19. Кудрявцева Л.В. Биологические свойства Helicobacter pylori //Альманах клинической медицины, 2006 — Т. XIV. — С. 39-46.

20. Кудрявцева Л.В. Динамика резистентности штаммов к амоксициллину, кларитромицину и метронидазолу в Росcии в 19962001 гг. // Педиатрия, 2002. — № 2, приложение. — С. 63-64.

21 Абдулхаков Р.А., Гриневич В.Б., Иваников И.О. и др. Схемы тройной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основе препарата «Де-нол». — Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии, 2000. — Том X. — № 2. — С. 26-30.

22. Рекомендации по лечению инфекции H.pylori Российской группы по изучению H.pylori. Проект. — Педиатрия, 2002. — № 2. — С. 8.

23. Старостин Б.Д., Довгаль С.Г. Резистентность Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам в Санкт-Петербурге в 2002 году // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2003. — № 2/3.

— С. 161.

24. Broutet N., Tchamgoue S., Pereira E. Risk factors for failure of HP eradication therapy // Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000 / Edited by R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat. Kluwer Academic Publishers.

Dordrecht; Boston; London. — 2000. — P. 601-608.

25. Peterson W., Graham D.Y., Marshall B. Clarithromycin as monotherapy for eradication of HP: a randomized double-blind trial // Am. J. Gastroenterol. — 1993. — V. 88. — P. 1860-1864.

26. Clancy R., Borody T., Clancy C. What role for clarithromycin in the treatment of HP infection? // Helicobacter pylori: Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000 / Edited by R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat. Kluwer Academic Publishers. Dordrecht; Boston; London. — 2000. — P. 587592.

27. Laine L., Fennerty M.B., Osato M. Ezomeprazole-based Helicobacter pylori eradication therapy and the effect of antibiotic resistance:

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. results of three US multicenter, double-blind trials // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — V. 95. — P. 3393-3398.

28. Romano M., Iovene M.R., Russo M.I. et al. Failure of first-line eradication treatment significantly increases prevalence of antimicrobial-resistant Helicobacter pylori clinical isolates. J Clin Pathol 2008; 61:1112-5.

29. Boyanova L. Prevalence of multidrug-resistant Helicobacter pylori in Bulgaria. J Med Microbiol 2009; 58 (Pt 7): 930-5.

30. De Francesco V., Lerardi E., Hassan C., Zullo A. Furazolidone therapy for Helicobacter pylori: is it effective and safe? World J Gastroenterol 2009; 21:15.

31. Chisholm S.A., Teare E.L., Davies K., Owen R.J. Surveillance of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori at centres in England and Wales over a six-year period (2000-2005). Euro Surveill 2007; 12:E3-4.

32. Akifumi Tanaka, Kengo Tokunago, Hajime Sugano et at. Evaluation of Clarithromycin-Resistant Rate for Helicobacter pylori in Japan (1985-2007) // American J. of Gastroenterol. — 2008. — Vol. 103 (Suppl.

SI). — S50 (126).

33. DeFrancesco V. et al. Prevalence of primary clarithromycin resistance in Helicobacter pylori strains over a 15 year period in Italy.

Antimicrob. Chemother. — 2007. — Vol. 59, No. 4. — P. 783-785.

34. Жебрун А.Б., Сварваль А.В., Ферман Р.С. Исследование антибиотикорезистентности штаммов Helicobacter pylori, циркулирующих в Санкт-Петербурге в современных условиях // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2008.

— № 2, (прил. 1). — Т. 10. — С. 18-19.

35. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. Эпидемиологическое исследование резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину у жителей Санкт-Петербурга с язвенной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2009. — № 5. — С. 73-79.

36. Корниенко Е.А., Паролова Н.И. Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori у детей и выбор терапии // Вопросы современной педиатрии, 2006. — № 5. — С. 46-50.

37. Абдулхаков Р.А., Кудрявцева Л.В., Исаков В.А. Резистентность H.pylori к основным компонентам эрадикационной терапии // Педиатрия, 2002. — № 2. — С. 21-22.

38. Исаева Г.Ш., Поздеев О.К., Муфер К. Чувствительность клинических изолятов Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2005. — № 2 (прил. 1). — Т. 7. — С. 30-31.

39. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. — М.: Медпрактика-М, 2003. — 412 с.

40. De Boer W.A. Treatment of Helicobacter pylori infection / W.A. de Boer, G.N.J. Tytgat // BMJ. — 2000. — V. 320. — P. 31-34.

73

41. Dore M., Piano A., Carta M. et al. Amoxicilline resistance as the reason for failure of amoxicilline-omeprazole treatment of Нelicobacter pylori infection. Aliment. Pharmacol. Ther. 1998. — Vol. 12. — P. 63563.

42. Кудрявцева Л.В. Опыт изучения антибиотикорезистентных российских штаммов Нelicobacter pylori. Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению НР. — Н. Новгород, 1998. — С. 11-12.

43. Исаева Г.Ш. Резистентность H.pylori к антибактериальным препаратам и методы ее определения // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2010. — № 1. — С. 57-66.

44. Midolo P.D., Korman M.G., Turnidge J.D., Lambert J.R. Helicobacter pylori resistance to tetracycline. Lancet. 1996, Apr 27; 347(9009): 1194-5.

45. Kim J.J., Reddy R., Lee M. et al. Analysis of metronidazole, clarithromycin and tetracycline resistance of Helicobacter pylori isolates from Korea. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 459-61.

46. Hu C.T., Wu C.C., Lin C.Y. et al. Resistance rate to antibiotics of Helicobacter pylori isolates in eastern Taiwan. J Gastroenterol Hepatol, 2007. — 22. — 720-723.

47. Gisbert J.P. Rescue regimens after Helicobacter pylori treatment failure. World J Gastroenterol 2008; 21:14.

48. Heep M., Rieger U., Bed U., Lehn N. Mutations in the beginning of the groB gene can induce resistance to rifamycins in both Helicobacter pylori and Mycobacterium tuberculosis / Antimicrob. Annals Chemother. — 2000. — Vol. 44. — P. 10-15.

49. Miyachi H., Miki I., Aoyama N. et al. Primary levofloxacin resistance and gyrA/B mutations among Helicobacter pylori in Japan.

Helicobacter, 2006, 11, 243-249.

50. Nishizawa T., Suzuki H., Kurabayashi K. et al. Gatifloxacin resistance and mutations in gyrA after unsuccessful Helicobacter pylori eradication in Japan. Antimicrob Agents Chemother, 2006, 50, 15381540.

51. O’Connor A., Gisbert J., O’Morain C. Treatment of Helicobacter pylori infection / Helicobacter. — 2009. — Vol. 14. — P. 46-51.

52. Heep M., Rieger U., Beck D., Lehn N. Mutations in the beginning of the rpoB gene can induce resistance to rifamycins in both Helicobacter pylori and Mycobacterium tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother. 2000 Apr; 44 (4): 1075-7.

53. Su Z., Xu H., Zhang C. et al. Mutations in Helicobacter pylori porD and oorD genes may contribute to furazolidone resistance / Croat Medical. — 2006. — Vol. 47. — P. 410-415.

54. Torres J., Camorlinga-Ponce M., Pérez-Pérez G. et al. Increasing multidrug resistance in Helicobacter pylori strains isolated from children and adults in Mexico. J Clin Microbiol 2001, 39, 2677-2680.

WWW.MFVT.ru Медицина, проверенная на практике

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Р.А. Файзуллина, Е.В. Абдуллина Казанский государственный медицинский университет

579.835.12: 616.33-002

74

Факторы патогенности и вирулентности Helicobacter pylori и их роль в развитии хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии

|

Файзуллина Резеда Ахатовна доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 236-71-72

В статье представлены современные данные о факторах патогенности и вирулентности Helicobacter pylori и генетических маркерах хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии. Ключевые слова: дети, хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, Helicobacter pylori.

R.A. Faizullina, E.V. Abdullina Kazan State Medical University

Factors of pathogenicity and virulence of Helicobacter pylori in the development of Helicobacter-associated gastroduodenal pathology In the article modern data of the factors of pathogenicity and virulence of Helicobacter pylori and genetic markers of Helicobacterassociated gastroduodenal pathology are presented.

Keywords: children, chronic gastroduodenitis, peptic ulcer, Helicobacter pylori.

В настоящее время наблюдается отчетливая тенденция к нарастанию частоты гастроэнтерологической патологии в детском возрасте и значительному омоложению многих заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в 70-е годы, распространенность неинфекционных гастроэнтерологических заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста составила, соответственно, 61,8 и 81,5‰ [1]. Аналогичные исследования в 90-е годы выявили существенное увеличение этих показателей — соответственно, 398,1 и 365,2‰ [2]. Ведущим этиопатогенетическим фактором формирования гастродуоденальной патологии является инфекция Helicobacter pylori (H.pylori): у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки она встречается в 87% случаев, а у детей с гастродуоденитом — в 42% [3]. H. pylori обнаруживают на всех

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

континентах, во всех обследуемых популяциях: общая инфицированность детского населения земного шара достигает 60% и варьирует в различных регионах планеты. В странах Западной Европы она колеблется от 8,9 до 31,9% детей, в африканских странах (Гамбия) и Индии достигает 84%, в странах Восточной Европы — от 63% в Чехии до 96% в Албании. В России уровень инфицированности детей геликобактериозом определяется в пределах 60-70% [4]. Высокая распространенность H. pylori не всегда коррелирует с частотой гастродуоденальной патологии, ассоциированной с данным микроорганизмом. В зависимости от обстоятельств он может вести себя как комменсал, сапрофит или патоген. Это объясняется не только разнообразием его штаммов. В различных ситуациях один и тот же штамм H. pylori может проявлять разную патогенность и вирулентность, что обусловлено гене-

‘1 (48) март 2011 г. тическими особенностями конкретного человека и влиянием факторов окружающей среды [5]. Однако M. Blaser считает, что к инфекции, вызванной H. pylori, как к «медленной инфекции» термины «сапрофит», «паразит», «комменсал» вообще не применимы, поскольку микроорганизм реализует свою патогенность путем регуляции экспрессии различных генов в той степени, в которой это диктуется реакцией макроорганизма. Микро- и макроорганизм создают тонко настроенную систему равновесия, в результате нарушения которой и формируется конкретная болезнь с определенными клиническими признаками и прогнозом [6].

H. pylori — мелкие, грамотрицательные, неспорообразующие, микроаэрофильные бактерии в форме S-образно или спиралевидно изогнутой палочки с закругленными полюсами, несколько реже встречаются U-образная, V-образная. Последние две формы являются промежуточным звеном между спиралевидными и кокковыми формами бактерий [7, 8]. Под действием неблагоприятных факторов внешней среды (изменение температуры или рН, длительное культивирование) H. pylori обладает способностью образовывать кокковые формы. Это может быть связано как с дегенеративными изменениями, так и с переходом в неактивную фазу, что благоприятствует ее выживанию и может являться важным фактором в эпидемиологии и распространении бактерий [6]. Кокковые формы теряют ферментативную активность и репродуктивную способность, не поддаются культивированию на искусственных питательных средах, устойчивы к внешним воздействиям, в том числе к действию антибактериальных препаратов, у них редуцируется обмен веществ, что создает благоприятные условия для сохранения бактерий в кишечнике или во внешней среде, откуда они могут передаваться человеку фекально-оральным путем. Попав в благоприятные условия, такие формы H. pylori могут вновь трансформироваться в вегетативные формы, способные колонизировать слизистую оболочку желудка. Кокковидные клетки отличаются деталями строения клеточной стенки, что приводит к нарушению процесса узнавания бактерии иммунной системой хозяина (бактериальная мимикрия) [7].

H. pylori имеет достаточно широкий набор факторов патогенности, большинство из которых хорошо адаптированы к условиям паразитизма этого микроорганизма в желудке, обеспечивая ему выживание в кислой среде желудочного содержимого и колонизацию слизистой оболочки [9, 10]. Эти факторы условно можно разделить на факторы колонизации (подвижность, адгезины, уреаза), факторы персистенции (ферменты, продукты метаболизма, липополисахариды, кокковые формы) и факторы, вызывающие заболевание (провоспалительные факторы, фосфолипазы, липополисахариды, вакуолизирующий цитотоксин, цитотоксин-ассоциированный антиген, перекрестно реагирующие антигены) [11, 12]. Важным фактором колонизации H. pylori является подвижность, связанная с наличием мощных жгутиков, которые обеспечивают быстрое движение микроорганизма в слое густой слизи вдоль градиента рН и служат одним из факторов его вирулентности, а также способствуют агрегации H. pylori на поверхности эпителия. Подвижность бактерии в настоящее время относят к эссенциальным факторам патогенности. Основу жгутиков составляют два белка FlaA и FlaB, кодируемые генами flaA и flaB [10, 13]. Колонизация желудка H. pylori, скорее всего, была бы невозможна, если бы микроб не мог защитить себя от действия соляной кислоты. Для этого он наделен достаточно плотной гладкой клеточной стенкой, кнаружи от которой определяется капсулоподобная оболочка — гликокаликс и способностью к образованию уреазы. Гликокаликс способствует невосприимчивости бактерии к антибиотикотерапии и защищает микро-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

75

организм от иммунного ответа хозяина. В его состав входят углеводсодержащие полимеры (липополисахариды) и белки, необходимые для адгезии H. pylori на поверхности эпителиоцитов, вызывающие развитие воспаления слизистой желудка [9]. Генетическими маркерами, ответственными за биосинтез липополисахаридов оболочки H. pylori, являются alga, rfaJ, lpxB. Разрушение гликокаликса приводит к повреждению бактериальной клетки, а в дальнейшем и к ее гибели [6]. Продукция большого количества фермента уреазы способствует расщеплению мочевины с образованием углекислого газа и аммиака, который нейтрализует соляную кислоту желудочного сока, создавая вокруг бактерии локальную среду с рН 7, наиболее благоприятную для его существования [9]. Уреаза, вырабатываемая H. pylori, представляет собой никель-содержащий гексадимер и является собственно маркером инфекции. Наличие уреазы представляет собой основу для проведения различных диагностических тестов с целью обнаружения H. pylori [14]. В генном кластере уреазы H. pylori обнаружено семь генов: ureA, ureB (кодируют структурные субъединицы уреазы), ureE, ureF, ureG, ureH (кодируют дополнительные белки, необходимые для сборки и включения ионов Ni2+), ureI (кодирует канал уреазы для Н+ и является, по существу, транспортной системой для перемещения мочевины в цитоплазму бактерии) [15]. В отличие от других бактерий, которые также образуют уреазу (кишечная палочка, протей, клебсиелла, провиденция и морганелла), у H. pylori уреаза располагается не только в цитоплазме, но и на поверхности клеток [16]. Это происходит в результате аутолиза части микроорганизмов и адсорбции фермента на поверхности выживших бактерий. Наличие внеклеточной уреазы имеет большое значение для приживления H. pylori. Будучи сильным антигеном, фермент связывает антитела, которые могли бы повредить H. pylori, и комплекс уреаза-антитело удаляется с поверхности клеток (после этого свободная уреаза вновь появляется на поверхности клеток) [13]. Помимо этого, уреаза H. pylori действует как токсин, поскольку ионы аммония, образующиеся при гидролизе мочевины, повреждают эпителий, что усиливает воспалительные реакции за счет активации моноцитов и нейтрофилов, стимуляции секреции цитокинов, образования радикалов кислорода и окиси азота, кроме того, большая субъединица уреазы (UreB) действует как аттрактант для лейкоцитов [17]. Помимо уреазы, H. pylori способна секретировать во внешнюю среду литические ферменты — липазу, муциназу, протеазу, каталазу. Фосфолипазы бактерий гидролизуют фосфолипиды мембран желудочных клеток и желчи с образованием высокотоксичных лизолецитинов, а также разрушают гидрофобный слой слизи, содержащий фосфолипиды и предохраняющий эпителий от прямого воздействия соляной кислоты и пепсина [9]. Протеаза разрушает защитные белковые комплексы, а муциназа — белок муцин, содержащийся в желудочной слизи. Вследствие этого вокруг бактерии формируется зона локального снижения вязкости желудочной слизи, уменьшаются ее гидрофобные свойства и толщина, нарушается слоистая структура геля слизи. В дальнейшем H. pylori подавляет также и процесс синтеза муцина в желудке [18]. Установлено, что выделение каталазы позволяет H. pylori подавлять иммунный ответ организма, этот фермент адаптации катализирует реакцию превращения бактерицидных соединений кислорода, высвобождаемых активированными в результате инфекции нейтрофилами, в такие безвредные вещества, как кислород и вода, что позволяет H. pylori избежать деструктивного воздействия со стороны нейтрофилов [12]. Колонизация H. pylori желудка приводит к активированию макрофагов и нейтрофилов в слизистой оболочке. В резуль-

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

76

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

тате развивается каскад химических реакций с образованием соединений активного кислорода. Бактерии вырабатывают ряд ферментов, нейтрализующих эти активные метаболиты. В то же время в самом эпителии реактивный кислород и миелопероксидаза активированных лейкоцитов вызывают тяжелые деструктивные изменения. Таким образом, защитная реакция повреждает собственные клетки слизистой оболочки [5]. Инфицирование H. pylori, с одной стороны, приводит к повреждению слизистого барьера желудка и большей уязвимости эпителиоцитов, а с другой, повышает агрессивные свойства (кислотность) желудочного сока. Совокупность этих процессов усугубляет повреждение клеток слизистой оболочки желудка, вызывая их дистрофию и гибель, что облегчает проникновение бактерии вглубь слизистой оболочки [19].

H. pylori относится к тому микроорганизму, который поглощает и использует для своей жизнедеятельности значительное количество железа в виде лактоферрина. Метаболизм железа кодируют гены fur, pfr, fecA и frpB. При извлечении железа под воздействием уреазы и муциназы возможен непосредственный лизис клетки, что указывает на особую вирулентность хеликобактерной инфекции [20]. Большинство H. pylori при колонизации организма находятся в свободном состоянии, но около 20% присоединяется к эпителиальным клеткам желудка. Именно благодаря адгезии H. pylori создаются предпосылки к реализации их патогенного потенциала и уменьшается вероятность элиминации защитными силами организма. Адгезия происходит за счет взаимодействия лигандов микроорганизма с соответствующими рецепторами желудочного эпителия [13]. У H. pylori выявлено несколько адгезинов, определяющих выбор хозяина, из них наиболее изучены белки bab (blood-group associated binding adhesion), каждый ген которых — babA1, babА2 и babB — присутствует в виде нескольких аллелей. В качестве рецепторов адгезины H. pylori используют остатки сиаловых кислот, гликолипиды, сульфогруппы гликопротеидов, фосфолипиды, фукозу Льюис-подобных антигенов. Кроме того, микробы также могут прилипать к белкам соединительной ткани (коллагену, ламинилу, витронектину), что свидетельствует о тропизме H. pylori к тканям и клеткам хозяина [15]. Наличие генов babA1 и babА2 в геноме H. pylori связано с более высокой частотой развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненного течения инфекции H. pylori, а присутствие гена babA2 — также с аденокарциномой желудка [21]. К числу факторов вирулентности H. pylori, помимо колонизации и адгезии, относится их способность к пенетрации (клеточной инвазии). Это свойство бактерий проникать в эпителиальные клетки посредством системы секреции типа IV, предназначенной для непосредственного впрыскивания в клетки слизистой оболочки желудка различных эффекторных белков (в частности, продуктов гена cagA), вызывающих каскад процессов, приводящих к необратимому повреждению и изменению морфологии клеток [22]. Идентификация и изучение генетических маркеров патогенности H. pylori стало возможным после изобретения в 19831985 гг. К. Мюллисом метода полимеразной цепной реакции. Молекулярно-генетический метод является высокочувствительным и специфичным и по диагностической ценности имеет преимущества перед другими методами диагностики H. pylori, включая гистологический и культуральный методы [23]. По сравнению с другими бактериями геном H. pylori относительно невелик, что способствовало определению его полной последовательности у двух штаммов. При этом было установлено, что геном микроорганизма отличается вариабельностью и нестабильностью и способен с высокой скоростью мутировать [21].

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г. В геноме H. pylori имеются гены, ассоциированные с повышенной патогенностью микроорганизма — vacA, cagA, iceA, babA. С их присутствием связано развитие наиболее значимых заболеваний желудка: атрофического гастрита, желудочных и дуоденальных язв, рака желудка [24]. В настоящее время наиболее изучен цитотоксин-ассоциированный ген А, кодирующий образование вакуолизирующего цитотоксина А, который, действуя на АТФазу V-типа, создает кислую среду внутри вакуолей эпителиальных клеток желудка и тем самым обеспечивает поступление из внутриклеточного пространства внутрь вакуолей аммиака и других веществ. Указанные вещества притягивают воду, и вакуоли набухают. Сливаясь друг с другом, вакуоли приводят к разрыву клеточной мембраны и гибели клетки [11, 25]. Вакуолизирующий цитотоксин-ассоциированный ген (Vacuolating cytotoxin-associated gene — vacA) присутствует в геноме всех штаммов H. pylori. В то же время существуют различные подтипы (s1a, s1b, s1c, s2) и аллельные комбинации (m1 и m2) этого гена. Штаммы s1/m1 имеют самый высокий уровень цитотоксической активности и наибольшую плотность колонизации слизистой оболочки желудка. В то же время s2/m2 штаммы проявляют незначительную токсическую активность. При любом варианте гена vacA активность продуцируемого им цитотоксина возрастает по мере снижения рН желудочного сока [6]. Особую значимость представляют данные о том, что большинство штаммов H. pylori с генотипом vacA s1 также имеют островок патогенности cag, что позволяет оценивать его как суррогатный маркер островка патогенности [12]. Кроме вакуолизации клеток желудочного эпителия, vacA оказывает и другие эффекты: ингибирует секрецию кислоты в желудке, увеличивает секрецию пепсиногена, повреждает расщепляющую способность эндосом и лизосом, ингибирует клеточную пролиферацию, нарушает презентацию антигена, повреждает митохондрии, дезорганизует цитоскелетную архитектонику клеток желудочного эпителия [26]. VacA наряду с уреазой играет большую роль и в повреждении межклеточных контактов, а также помогает бактерии получать питательные вещества, вызывая прохождение мелких молекул сквозь клеточные мембраны [9]. В эксперименте, проводимом американскими исследователями, было доказано, что культура H. pylori (vacA+), постоянно вводимая крысам, замедляет заживление экспериментальных язв желудка, ухудшает качество восстановления архитектоники слизистой оболочки желудка в язвенном рубце, значительно снижает пролиферацию клеток [27]. Установлено, что хромосомы некоторых штаммов H. pylori содержат общую специфическую последовательность, включающую более 40 генов, называемую «островком патогенности» (PAI), представляющим собой генетически вариабельный участок, ответственный за образование основных факторов вирулентности и адгезию микроорганизма к слизистой оболочке желудка [9, 12, 13]. Маркером PAI является цитотоксинассоциированный ген cagA (cytotoxin-associated gene A), который кодирует образование криптического иммунодоминантного протеина, — CagA. Этот белок признан одним из основных факторов патогенности H. pylori и считается ответственным за нарушение целостности эпителия слизистой желудка, индукцию неконтролируемой пролиферации эпителиальных и лимфоидных клеток, секрецию провоспалительных цитокинов и возникновение воспалительной реакции слизистой оболочки [19]. Ни в одном другом виде рода H. pylori и вообще ни в какой больше бактерии не обнаружен гомолог гена cagA, поэтому полагают, что сagA является специфическим геном, возникшим в связи с обитанием H. pylori в желудке человека [28]. Еще одной особенностью PAI считается наличие в нем

‘1 (48) март 2011 г. большого числа элементов IS и коротких прямых повторов, отделяющих «островки» от остальных участков хромосомы. Последнее является причиной частой утраты «островков» и, как следствие, вирулентности [13]. После адгезии H. pylori к эпителию желудка продукты генов, входящих в состав островка патогенности, способны переносить сagA непосредственно в эпителиоциты и вызывать каскад процессов, приводящих к необратимому повреждению и изменению морфологии клеток (клетки становятся удлиненными, приобретая так называемый колибри фенотип). Вирулентные штаммы H. pylori способны активировать рецептор эпидермального фактора роста, приводя к изменению профиля экспрессии генов клетки хозяина, что может влиять на течение патологического процесса [22]. В своих исследованиях M. Plebani и В.Д. Пасечников показали, что инфицирование cagA-позитивными штаммами H.pylori является фактором риска развития выраженного воспалительного ответа в слизистой оболочке желудка. Л.И. Аруин и J. Rudi приводят данные о том, что пациенты с cagA+ штаммами в значительно большей степени подвержены риску развития язвенной болезни и рака желудка, чем инфицированные cagA – штаммами [29]. Для систематизации знаний о генетических и фенотипических особенностях H. pylori объединяют многочисленные штаммы в группы: тип 1 — сagA+ и vacA+ и тип 2 — cagA– и vacA–. В многочисленных исследованиях показано, что в группе больных с язвенной болезнью достоверно чаще встречаются штаммы H. pylori с комбинацией генотипов 1-го типа (сagA+ и vacA+), определяющей высокую вирулентность хеликобактера [30, 32]. Однако описаны случаи, когда от одного и того же человека выделяются штаммы обоих типов, что может быть результатом суперинфекции или нестабильности генома H. pylori, сопровождающейся постоянной рекомбинацией между штаммами. Такая особенность микроорганизма помогает ему лучше приспосабливаться к хозяину и способствует глобальному распространению различных мутантов, в частности, обладающих устойчивостью к некоторым химиотерапевтическим средствам [13]. Еще один фактор патогенности — ген цитотоксичности — iceA (induced by contact with epithelium), который активируется при контакте с эпителиоцитами слизистой оболочки и существует в двух аллельных формах — iceA1 и iceA2. У больных, инфицированных H. pylori с генотипом iceA1, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка полиморфноядерными нейтрофилами выше, чем у инфицированных другим генотипом. Имеются данные, указывающие на то, что аллель iceA1 чаще встречается при язвенной болезни, а iceA2 ассоциирован с гастритами [14, 32]. В проведенных в Восточной Азии и Южной Америке исследованиях был выявлен патогномоничный для дуоденальной язвы ген, названный dupA (duodenal ulcer promoting gene), который включает два гена H. Pylori jhp0917 и jhp0918. Этот ген повышает выживаемость микроорганизма в условиях низких значений рН. Наличие dupА гена связано с высоким риском развития дуоденальной язвы и низким риском атрофии и рака желудка [33]. Имеющиеся в литературе данные о роли комбинаций основных антигенов H. pylori в развитии заболеваний гастродуоденальной области достаточно противоречивы. В одних исследованиях отмечена очевидность последовательности cagA+, vacAs1+, vacAm2+, как основного маркера высокой вирулентности и связи с язвенной болезнью [30, 31, 34], другими генетические маркеры подвергаются сомнению [35, 36]. Все факторы вирулентности H. pylori косвенно или непосредственно вовлекаются в патологический процесс, однако

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

77

достоверно не установлено, каким же образом бактериальная клетка вызывает заболевание и от чего зависит исход. Тем не менее мнение большинства ученых сводится к тому, что именно факторы, описанные выше, создают предпосылки для реализации патологического процесса, но многие из этих положений остаются дискутабельными. Изучение факторов патогенности важно не только для расшифровки механизма развития инфекционного процесса, но и для решения проблемы специфической профилактики заболевания.

ЛИТЕРАТУРА 1. Баранов А.А. Эпидемиология и организационные принципы течения неинфекционных заболеваний органов пищеварения у детей // Автореф. дис. … доктора мед. наук. — Москва, 1977.

2. Усанова Е.П. Состояние гастроэнтерологической заболеваемости у школьников Нижегородского региона // Материалы 2-го конгресса педиатров России. — М. — Н. Новгород, 1996.

3. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Зверков И.В. и др. Пилорический хеликобактер и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей разного возраста // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1997. — Т. 7. — № 5. — Прилож. № 4. — С. 187.

4. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. — М.: Триада-Х, 1999. — С. 255.

5. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А.Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника — М.: Триада-Х, 1998.

— C. 496.

6. Шкитин В.А., Шпирна Г.Н., Старовойтов Г.Н. Роль Helicobacter pylori в патологии человека // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2002. — T. 4. — № 2. — C. 128-145.

7. Williams C.L. Helicobacter pylori: bacteriology and laboratory diagnosis // J Infect 1997. — Vol. 34. — P. 1-5.

8. Хомерики С.Г., Морозов И.А. Роль кокковых форм Helicobacter pylori в патогенетических механизмах и персистенции хеликобактерной инфекции // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2001. — T. XI. — № 2. — Прилож. № 13. — С. 99.

9. Ющук Н.И. Инфекция Helicobacter pylori / Н.И. Ющук, В.Т. Ивашкин, И.В. Маев // Мед. газета, 2006. — № 40. — С. 8-9.

10. Кудрявцева Л.В., Щербаков П.Л., Иваников И.О. и др. Helicobacter pylori — инфекция: современные аспекты диагностики и терапии // Пособие для врачей. — М., 2004. — C. 41.

11. Сарсенбаева А.С. Роль вирулентных штаммов Helicobacter pylori в формировании осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Известия Челябинского научного центра, 2005.

— Bып. 2 (28). — C. 121-124.

12. Исаков В.А. Молекулярно-генетические основы патогенности Helicobacter pylori // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2002. — T. 12. — № 6. — С. 82-85.

13. Доморадовский И.В. Вопросы патогенности Helicobacter pylori // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2001.

— Т. 11. — № 2. — Прилож. № 13. — С. 113.

14. Корниенко Е.А., Милейко В.Е., Дмитриенко М.А. и др. Методы оценки уреазной активности in vivo и in vitro и их место в диагностике инфекции Helicobacter pylori // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2000. — Т. 10. — № 10. — С. 37.

15. Фадеенко Г.Д. Инфекция Helicobacter pylori: итоги 20-летнего изучения ее патогенности // Вестник Харьковского нац. универс., 2004. — № 614. — С. 115-119.

16. Мирутко Д.Д., Сапотницкий А.В. Helicobacter pylori: патогенность, иммунный ответ организма и перспективы иммуномодулирующей терапии // Медицинский журнал, 2005. — № 3. — С. 90-93.

17. Mobley H., Fulkerson J., Hendricks J. K. et al. Pathogenesis and Host Response in Helicobacter pylori Infections / Eds A. P. Moran, C. A. O»Morain. — Galway, 1997. — P. 58-66.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

78

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

18. Shimizu T., Akamatsu T., Sugiyama A. et al. Helicobacter pylori and the surface mucus gel layer of the human stomach // Helicobacter, 1996. — Vol. 1:207. — P. 18.

19. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.1. Диагностика болезней органов пищеварения. — М.: Мед. лит., 2000. — С. 560.

20. Dhaenens L., Szczebara F., Husson M.O. Identification, characterization, and immunogenicity of the lactoferrin-binding protein from Helicobacter pylori // Infect Immun., 1997. — Vol. 65 (2). — P. 514-8.

21. Барышникова Н.В. Актуальные проблемы диагностики хеликобактериоза // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2009. — № 2. — С. 50.

22. Parsonnet J., Friedman G.D., Orentreich N. et al. Risk for gastric cancer in people with cagA positive or cagA negative Helicobacter pylori infection // Gut 1997. — Vol. 40. — P. 297-301.

23. Сарсенбаева А.С., Игнатова Г.Л., Воротникова С.В. Методы диагностики Helicobacter pylori // Учебное пособие — Челябинск, 2005. — C. 50.

24. Lu H., Yamaoka Y., Graham D.Y. Helicobacter pylori virulence factors: facts and fantasies // Curr. Opin. Gastroenterol., 2005 — Vol. 21. — P. 653-659.

25. Atherton J.C. Helicobacter pylori virulence factors // Br Med Bull, 1998. — 54:105-20.

26. Воропаева А.Л., Воропаев Е.В., Баранов О.Ю. и др. Алгоритм определения аллельных вариантов и генотипов Helicobacter pylori с использованием полимеразной цепной реакции // Инструкция по применению — Гомель, 2008. — C. 36.

27. Ivie S.E., McClain M.S., Torres V.J. et al. Helicobacter pylori VacA Subdomain Required for Intracellular Toxin activity and Assembley of Functional Oligomeric Complexes.// Infection and Immunity, 2008. — Vol. 76. — № 7. — P. 2843-2851.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г.

28. Ливзан М.А. Факторы ответа хозяина на инфекцию Helicobacter pylori // Consilium Medicum, 2010. — № 8. — T. 12. — С. 10-14.

29. Кишкун А.А., Арвенин С.Л. Современные возможности изучения свойств штаммов Helicobacter pylori больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки // http://nature.web.ru/db/msg. html?mid=1165474&uri=index.html 30. Нижевич А.А. Клинико-морфологическая характеристика, генетические маркеры, диагностика и лечение Helicobacter pyloriассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей // Автореф. дис. … докт. мед. наук. — Москва, 2010. — С. 45.

31. Чуков С.З., Пасечников В.Д. Определяют ли факторы вирулентности характер гастродуоденальной патологии? // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2001. — № 2. — Прилож. № 13. — Т. XI. — С. 74.

32. Peek R.M. Adherence to gastric epithelial ceels induces expression of a Helicobacter pylori gene, iceA, that is associated with clinical outcome // Proc. Assoc. Am. Physicians., 1998. — Vol. 110. — № 6. — Р. 531-544.

33. Макаренко Е.В., Воропаева А.В., Матвеенко М.Е. Влияние генотипов Helicobacter pylori на морфологические показатели слизистой оболочки желудка у больных дуоденальной язвой и хроническим гастритом // Вестник ВГМУ, 2009. — Т. 8. — № 3. — С. 88-96.

34. Мишкина Т.В., Александрова В.А., Суворов А.Н. Влияние различных генотипов Helicobacter pylori на клинико-эндоскопические и морфологические проявления хронических гастродуоденальных заболеваний у детей и подростков // Педиатрия, 2007. — № 5. — Т. 86. — С. 28.

35. Fernando N., Holton J., Vaira et al. Prevalens of Helicobacter pylori in Sri Lanka as Determined by PCR // J. Clin. Microbiol., 2002.

— Vol. 40. — № 7. — Р. 2675-2676.

36. Макаренко Е.В. Воропаева А.В. Гены vacA, cagA, и babA Helicobacter pylori у больных дуоденальной язвой и хроническим гастритом // Вестник ВГМУ, 2004. — № 1. — Т. 3. — С. 74-77.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

М.В. Мосеева, В.Ю. Хитров, Е.В. Белова Ижевская государственная медицинская академия Казанская государственная медицинская академия

79

579.835.12: 616.33-002-092

Нelicobacter pylori в свете патогенеза межорганных связей при гастроэнтерологических заболеваниях

|

Мосеева Марина Владимировна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры стоматологии детского возраста, ортодонтии, профилактики стоматологических заболеваний Ижевской государственной медицинской академии 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281, тел. (3412) 59-40-65, e-mail: marinamoseeva@ mail.ru

При обследовании пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны установлено изменение рН интрагастральной среды и полости рта, активности лизоцима и сиалообмена, находящихся в определенной зависимости от наличия Helicobacter pylori. Нарушение сиалообмена в полости рта приводит к изменениям реологических свойств слюны. Ключевые слова: Helicobacter pylori, гастродуоденальная патология, полость рта, лизоцим.

M.V. Moseeva, V.J. Khitrov, E.V. Belova Izhevsk State Medical Academy Kazan State Medical Academy

Helicobacter pylori in the light of pathogenesis of interorgan connections at gastroenterological diseases In a study of patients with erosive and ulcerative lesions of the gastroduodenal zone established intragastric pH changes and the oral environment, the activity of lysozyme and sialoobmena in a certain dependence on the presence of Helicobacter pylori. Violation sialoobmena in the oral cavity leads to changes in the rheological properties of saliva.

Keywords: Helicobacter pylori, gastroduodenal pathology, oral cavity, lysozyme.

В последние десятилетия дискутируется инфекционная теория развития деструктивно-воспалительных процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны [1, 2]. Однако, несмотря на накопленный опыт в изучении этиологических факторов и применении патогенетически обусловленной терапии, вопрос об этиологии и патогенезе деструктивно-воспалительных заболеваний слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки требует дальнейшего изучения. Целью нашей работы явилось изучение взаимосвязи неспецифических факторов местного иммунитета, кислотнощелочного потенциала и сиалообмена полости рта и желудка в зависимости от инфицированности Нelicobacter pylori у пациентов с эрозивными гастритами и дуоденитами. Нами обследовано 187 пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны (ЭЯП ГДЗ) в возрасте от 18 до 59 лет, находящихся на лечении в специализиро-

ванном гастроэнтерологическом отделении. Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование. Диагноз был верифицирован на основании эндоскопического исследования. Слизеобразование желудка как протективный фактор оценивали по уровню свободных (ССК), олигосвязанных (ОССК), являющихся показателями деградации слизи, и белковосвязанных сиаловых кислот (БССК), характеризущих протективный потенциал, тиобарбитуровой методикой. Показатели обмена сиалосодержащих соединений (ССК, ОССК, БССК) смешанной слюны оценивали резорциновым методом. Активность лизоцима как неспецифическую иммунную защиту слюны и желудочного сока определяли по методике В.Г. Дорофейчук [3]. Уровень рН слюны и интрагастральной среды оценивали рН-метрическим методом. Вязкость слюны и поверхностное натяжение слюны (ПНС) определяли по методике Т.Л. Рединовой [4].

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

80

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Таблица 1. Состояние агрессивно-протективного баланса интрагастральной среды в зависимости от инфицированности Helicobacter pylori

‘1 (48) март 2011 г.

pylori в гистологическом препарате. Полученные результаты сравнивали с показателями контрольной группы, которую составили 92 практически Группа Нelicobacter pylori Нelicobacter pylori Показатели здоровых респондента идентичного сравнения позитивные пациенты негативные пациенты возрастно-полового состава.

2,05±0,40 n=92 1,63±0,40 1,83±0,19 Полученные данные обрабатыварН желудка п=92 n=80 n=24 лись в статистическом пакете GNU R v2.9 (An Introduction to R [Электрон27,40±0,150 40,30±2,86* 41,34±2,95* сск (мг/л) ный ресурс]). Для статистической обn=92 n=43 n=32 работки данных использованы стан29,96±0,271 79,24±8,62* 65,87±6,93* ОССК (мг/л) дартные методы параметрической n=92 n=43 n=32 вариационной статистики по обще284,8±2,064 401,29±43,80* 441,62±57,11* принятым методикам. БССК (мг/л) n=92 n=39 n=30 В результате исследования у пациентов ЭЯП ГДЗ выявлено в 63% случаев инфицированность Нelicobacter 15,95+0,39%* 15,44+0,56%* 18,02±0,103 Лизоцим (%) рylori, что превышает показатели в n=50 n=35 n=92 группе практически здоровых лиц. Примечание: * — достоверные изменения по отношению к группе сравнения, Наибольшая инфицированность п — число наблюдений констатирована у лиц с эрозивным дуоденитом (65%), при эрозиях, сочетающихся с язвенной болезнью (65%) Таблица 2. и при хронических эрозиях (62%), Состояние агрессивно-протективного баланса слюны в зависимости что позволяет выделить Нelicobacter от инфицированности Нelicobacter рylori рylori как один из важных факторов патогенеза, оказывающих влияние на Группа Показатели Нelicobacter pylori Нelicobacter pylori течение эрозий. сравнения Учитывая имеющиеся в литераПозитивные пациенты Негативные пациенты туре спорные вопросы о влиянии Нelicobacter рylori на саногенетический 7,30±0,039 6.946±0.0459* 6.917±0.0768* рН слюны потенциал желудка [5], мы предприняn=92 n=89 n=24 ли попытку анализа стоматологиче0,05±0,004 0,061±0,0053* 0,073±0,0065* сск (моль/л) ского статуса, а также кислотопродуn=92 n=42 n=25 цирующей функции желудка, показа0,23±0,006 0,224 ±0,0143 0,224±0,0163 ОССК телей сиалообмена и антимикробной (моль/л) n=92 n=43 n=20 активности интрагастральной среды и ротовой полости у Нelicobacter 0,104±0,0066* 0,100±0,0098 0,09±0,005 БССК (мг/л) рylori-позитивных и Нelicobacter рylorin=92 n=46 n=28 негативных больных.

48,27±1,068 28,927±0,5208* 29,711±1,9249* Анализ кислотопродуцируюЛизоцим (%) n=92 n=94 n=29 щей функции желудка показал, что Примечание: * — достоверные изменения по отношению у Нelicobacter pylori-позитивных больк группе сравнения, п — число наблюдений ных кислотная продукция превышала показатели контрольной группы на 20,48% и показатели Нelicobacter Таблица 3. pylori-негативных больных на 10,92%. Реологические свойства слюны у пациентов с ЭЯП ГДЗ в зависимости Это дает основание утверждать, что от инфицированности Нelicobacter pylori одним из механизмов воздействия на агрессивно-протективный потенциал Группа Нelicobacter pylori Нelicobacter pylori Показатель является способность Нelicobacter pyсравнения позитивные пациенты негативные пациенты lori повышать кислотную продукцию Вязкость, 2,93±0,22 4,446±2,3530* 3,947±0,3850* желудочного сока (табл. 1). отн. ед n=92 n=89 n=27 Проведенные исследования показали, что катаболизм и синтез ПНС, мН/м 41,98±1,984 12,160±1,5439* 21,895±2,9987* функционально незрелых компоn=92 n=44 n=29 нентов желудочной слизи преоблаПримечание: * — достоверные изменения по отношению к группе сравнения, дал у Нelicobacter pylori-позитивных п — число наблюдений пациентов: уровень ССК и ОССК превосходил показатели группы сравнения на 47 и 164,48% соотДля исследования инфицирования слизистой оболочки ветственно. Концентрация ССК и ОССК у Нelicobacter pyloriжелудка Нelicobacter pylori использовали уреазную реакцию. негативных пациентов была повышена на 49 и 124% соотВ качестве дополнительного метода диагностики использовался ветственно. Процессы синтеза слизи, напротив, преобладали стандартный морфологический метод выявления Нelicobacter у Нelicobacter pylori-негативных больных: так, содержа-

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г. ние БССК превосходило показатели контроля на 56%, а у Нelicobacter pylori-позитивных — лишь на 41% (табл. 1). Таким образом, персистенция Нelicobacter pylori в слизистой оболочке желудка сопровождается снижением синтеза функционально активной желудочной слизи, повышением ее катаболизма и синтеза незрелых компонентов. Разрушение макроструктуры слизистого геля обусловлено способностью микроорганизма синтезировать протеазы [6, 7] и аммиак, который не только демонтирует макромолекулы, но и создает условия для дефектного синтеза компонентов слизистого геля [8, 9]. Из представленной табл. 2 видно, что у Helicobacter pylori-позитивных лиц рН слюны на 4,84% ниже показателя рН ротовой жидкости лиц группы сравнения. У Helicobacter pylori-негативных пациентов — на 5,24%. У Helicobacter pyloriпозитивных пациентов отмечено повышение ССК в слюне на 22% и БССК на 15,55% по сравнению с группой сравнения, у Helicobacter pylori-негативных пациентов отмечено повышение содержания ССК на 46%, БССК — на 11,11%, что позволяет предполагать ухудшение реологических характеристик слюны в условиях роста уровня БССК у Helicobacter pylori-позитивных пациентов. При анализе активности лизоцима слюны и желудочного сока получено, что у Нelicobacter pylori-позитивных пациентов с ЭЯП ГДЗ активность лизоцима снижена в слюне на 40,09% (табл. 2) и в желудочном соке на 11,48% (табл. 1), в то время как у Нelicobacter pylori-негативных лиц в слюне отмечено снижение на 38,44% и в желудочном соке — на 14,31%. Снижение иммунных характеристик в условиях контаминации Нelicobacter pylori обусловлено тем, что 85,4% штаммов микроорганизма обладают способностью инактивировать лизоцим [10]. Менее значительное снижение активности местного неспецифического иммунитета у Нelicobacter pylori-позитивных больных обусловлено инфильтрацией и разрушением клеток лейкоцитарного ряда в условиях наличия инфекционного агента, которые являются одним из источников образования лизоцима [11]. Полученные данные показали, что активность лизоцима, а следовательно, и состояние местного неспецифического иммунитета значительно снижаются в кислой среде. Инфицированность Нelicobacter pylori в желудке снижает уровень неспецифической иммунной защиты в слюне, что подтверждает наше предположение о системном влиянии Нelicobacter pylori. В аспекте инфицированности Нelicobacter pylori и нарушением сиалообмена нами изучены некоторые реологические характеристики слюны. Из представленной табл. 3 видно, что инфицированность Нelicobacter pylori изменяет реологические характеристики слюны. Так, у Нelicobacter pylori-позитивных лиц отмечено повышение вязкости на 51,74%, снижение ПНС на 71,03% по сравнению с лицами группы сравнения, у Нelicobacter pylori-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

81

негативных лиц вязкость слюны повышена лишь на 34,7%, ПНС снижено на 47,85%. Обобщая полученные результаты, можно сделать вывод, что Нelicobacter pylori оказывает патогенетическое влияние на пищеварительную систему как в желудке, так и в полости рта. В первом случае способствует нарушению агрессивнопротективного баланса, повышая кислотность и снижая слизеобразование и показатели местного неспецифического иммунитета. Во втором случае инфицированность Нelicobacter pylori способствует повышению синтеза БССК, снижению рН и активности лизоцима в слюне. Рост уровня БССК, в свою очередь, ухудшает реологические свойства слюны, что нарушает ее основные функции и может способствовать развитию основных стоматологических заболеваний. ЛИТЕРАТУРА 1. Аруин Л.И. Helicobacter pylori и хронизация гастродуоденальных язв / Л.И. Аруин // Клиническая медицина, 2000. — № 3. — С. 60-64.

2. Li H. Inoculation of Vac A and Cag A Helicobacter pylori delays gastric ulcer healing in rat / H. Li, L.H. Mellgard, H. Helander // Scand.

J. Gastroenterol, 1998. — Vol. 33 — P. 370-378.

3. Дорофейчук В.Г. Определение активности лизоцима нефелометрическим методом / В.Г. Дорофейчук // Лабораторное дело, 1968. — № 1. — С. 28-30.

4. Профилактика стоматологических заболеваний: учеб. пособие / В.В. Гунчев [и др.]. — Ижевск, 2008. — 324 с.

5. Markesich D.S. Helicobacter pylori infection does not reduce the viscosity of human gastric mucus gel / D.S. Markesich, B.S. Anand, G.M. Lew // Gut. — 1996. — Vol. 36. — P. 327-329.

6. Циммерман Я.С. Хронические гастродуоденальные эрозии: клинико-патогенетическая характеристика, классификация, дифференцированная терапия / Я.С. Циммерман, В.Е. Ведерников // Клиническая медицина, 2001. — № 6. — С. 30-36.

7. Stolte M. Chronic erosions of the antral mucosa: a sequela of Helicobacter pylori — induced gastritis / M. Stolte, S. Eidit // Z. Gastroenterol, 1992. — Vol. 30. — P. 846-850.

8. Lichtenberger L.M. The hydrophobic Barrier properties of gastrointestinal mucus / L.M. Lichtenberger // Annu Rev Physiol. — 1995. — Vol. 335. — P. 193-195.

9. Sidelbotham R.L. Hypotehesis: Helicobacter pylori, urease, mucus and gastric ulcer / R.L. Sidelbotham, J.H. Baron // Lancet. — 1990. — Vol. 335. — P. 193-195.

10. Кириллов В.А. Антилизоцимная активность Helicobacter pylori / В.А. Кириллов, О.Б. Дронова // Физиология и патология пищеварения: материалы 18-я Всерос. науч. конф. с междунар. участием, 4-6 сент., 2002 г. — Геленджик, 2002. — С. 78-79.

11. Гриндзай М.И. Содержание лизоцима в сыворотке крови и слюне носителей патогенных стафилококков / М.И. Гриндзай, А.А. Левина // Антибиотики, 1975. — № 1. — С. 72-74.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Ученые подтвердили связь синдрома раздраженной кишки со стрессом Новое исследование подтверждает давние подозрения врачей и 1,5 млн американцев, страдающих синдромом раздраженной кишки (СРК), о том, что причиной обострения этого заболевания могут служить стрессы. В течение года канадские ученые каждые три месяца обследовали 552 больных СРК. Помимо обострений больным было предложено фиксировать стрессовые ситуации, в которые они попадали, и внутреннее ощущение напряженности. Выяснилось, что у больных, отмечавших в течение очередных трех месяцев высокий уровень внутренней напряженности, риск обострения увеличивался более чем вдвое. Кроме того, 52% участников, сообщавших об обострении, отмечали также высокий уровень внутренней напряженности в последние три месяца. Для сравнения среди лиц, у которых обострения не было, таковых было всего 29%. «Это одно из первых свидетельств в пользу того, что ощущение стресса напрямую связано с течением СРК», — говорит руководитель исследования д-р Charles Bernstein. Источник http://www.medlinks.ru

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

С.Р. Абдулхаков, Р.А. Абдулхаков Казанский государственный медицинский университет

616.329-002-085-089

82

Распространенность симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в г. Казани

|

Абдулхаков Сайяр Рустемович кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей врачебной практики, заведующий ЦНИЛ КГМУ 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 292-70-09, sayarabdul@yandex.ru

В статье представлены результаты изучения распространенности основных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди респондентов г. Казани, проведен анализ частоты симптомов в зависимости от возраста и пола респондентов. Ключевые слова: изжога, отрыжка, ГЭРБ, возрастной состав.

S.R. Abdulkhakov, R.A. Abdulkhakov Kazan State Medical University

Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux disease in Kazan The article presents the results of the study the prevalence of the main symptoms of gastroesophageal reflux disease among the respondents of Kazan, an analysis of the frequency of symptoms depending on age and sex of respondents was taked.

Keywords: heartburn, regurgitation, GERD, age.

В соответствии с Монреальским определением гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений [1]. ГЭРБ считается достаточно частой гастроэнтерологической патологией. Популяционные исследования показывают, что 44% населения ежемесячно отмечают эпизоды изжоги [2], а 19.8% людей испытывают изжогу и другие симптомы, связанные с рефлюксом, как минимум один раз в неделю [3]. Интерпретация эпидемиологических исследований ГЭРБ осложняется использованием различных критериев частоты изжоги для постановки диагноза ГЭРБ. Согласно положению 11 Генвальского соглашения международной рабочей группы по диагностике и лечению ГЭРБ «диагноз ГЭРБ более вероятен, если изжога возникает два и более раз в неделю, на основании негативного влияния частоты этого симптома на качество жизни пациента» [4]. Монреальский консенсус рекомендует в качестве критериев рефлюксной болезни при проведении эпидемиологических исследований учитывать симптомы ГЭРБ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

(изжогу/регургитацию) слабой интенсивности с частотой как минимум 2 раза в неделю и умеренные/выраженные симптомы с частотой хотя бы 1 раз в неделю [1]. Результаты систематического обзора, проведенного Dent и соавт. в 2005 году, в котором авторы учитывали наличие изжоги/регургитации с частотой как минимум 1 раз в неделю, показали, что частота ГЭРБ составляет 10-20% в странах Западной Европы и около 5% в странах Азии [5]. Распространенность симптомов ГЭРБ в различных странах мира неодинакова [6]. Частота изжоги — ключевого симптома ГЭРБ и эрозивного эзофагита — максимальна в США и странах Западной Европы (около 20-40% на­селения) и минимальна в Китае (2,5%) (табл. 1) [7]. В США изжога, основной симптом ГЭРБ, наблюдается у 40% взрослого населения [3], а сама ГЭРБ оказывается на четвертом месте по распространенности и самой дорогостоящей в плане лечения среди гастроэнтерологических заболеваний [8]. В странах Южной Америки частота симптомов ГЭРБ достигает 21% у взрослого населения Аргентины [9], тогда как в странах Азии, например, в Корее, она составляет всего 4,7%.

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В странах Европы частота симптомов ГЭРБ также различна: 21% населения Финляндии испытывает изжогу хотя бы раз в месяц, в то время как в Норвегии симптомы рефлюксной болезни встречаются у 31% населения [10, 11].

Таблица 2. Распределение респондентов по полу и возрасту Возраст респондентов

Общее кол-во человек (n=908) Всего

Таблица 1. Частота изжоги в различных популяциях [7]

83

М

Ж

18-20 лет

60

22

38

21-30 лет

156

58

98

31-40 лет

150

67

83

41-50 лет

164

69

95

Источник

Страна

n

Частота изжоги минимум 1 раз в неделю (%)

Louis et al., 2002

Бельгия

2000

27

51-60 лет

187

62

125

121

38

83

70

30

40

Nebel et al., 1976

США

1004

21

61-70 лет

Locke et al., 1999

США

2200

19,8

71-90 лет

Schwenkglenks et al., 2004

Швейца7222 рия

17,6

По частоте встречаемости изжоги опрошенные лица распределились следующим образом (табл. 3):

Lagergren et al., 1999

Швеция

820

16

Thompson et al., 1982

Канада

590

14

Курилович и др., 1999

Россия

1701

10,2

Diaz-Rubio et al., 2004

Испания 2500

9,8

Wong et al., 2003

Китай

2209

2,5

Khoshbaten, 2003

Иран

4207

2,7

По сравнению с другими странами Россия по частоте встречаемости изжоги и эрозивного эзофагита занимает промежуточное положение [7]. Отдельные отечественные исследования показали высокую частоту симптомов ГЭРБ: изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин в Новосибирске, причем 10,3% и 15,1% — часто или постоянно [12], 46% жителей СанктПетербурга, 46% жителей Красноярска, 37% — Республики Тыва. По данным крупных эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы в России, изжогу испытывают 59,5% опрошенных (60,12% мужчин и 59,04% женщин), причем частую изжогу (2-3 раза в неделю и чаще) отмечают 22,7% респондентов, что позволяет предполагать у них наличие ГЭРБ [13]. По результатам другого исследования в Восточном административном округе г. Москвы частота ГЭРБ составила 23,6% [14, 15]. Настоящее исследование посвящено изучению частоты основных симптомов ГЭРБ в г. Казани. Материалы и методы. Проводилось анкетирование пациентов, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторные учреждения г. Казани вне связи с заболеванием ЖКТ. Для этого была использована анкета, разработанная в МОНИКИ (г. Москва). Пациентам предлагалось ответить на вопросы относительно частоты возникновения изжоги и отрыжки, а также факторов, провоцирующих их появление. В исследование было включено 908 человек (мужчин — 347, женщин — 561) в возрасте от 18 до 87 лет. Распределение респондентов по полу и возрасту представлено в табл. 2. Статистическая обработка полученных данных была проведена с применением программы Statistica 6.0 (Stat Soft, Inc., USA). Результаты. На вопрос «Испытываете ли вы изжогу?» положительно ответили 516 человек, что составило 56.83% всех опрошенных. Статистически достоверной разницы распространенности изжоги среди мужчин и женщин обнаружено не было: среди мужчин изжогу испытывали 207 человек из 347 (59.65%), среди женщин — 309 из 561 опрошенного (55.1%) (p=0.199).

Таблица 3. Частота изжоги у респондентов Частота изжоги

Кол-во человек (n)

% от общего числа испытывающих изжогу

% от общего числа опрошенных

Менее 1 раза в месяц

125

24.22

13.77

Несколько раз в месяц

119

23.06

13.11

1 раз в неделю

65

12.6

7.16

2-3 раза в неделю

114

22.09

12.56

Ежедневно

93

18.02

10.24

По результатам проведенного опроса изжога с частотой два раза в неделю и чаще (что предполагает возможность наличия ГЭРБ) наблюдалась у 207 человек, что составило 22.8% от общего числа опрошенных: среди мужчин лица с изжогой два и более раз в неделю составили 23.63%, среди женщин — 22.28%. При оценке возрастного состава опрошенных была отмечена четкая тенденция к увеличению доли лиц, испытывающих изжогу, в возрастных группах старше 30 лет (табл. 4). Наиболее часто изжога встречалась в возрастных группах 41-50, 61-70, 51-60 и 31-40 лет соответственно, в 65.58, 65.29, 62.03 и 60.67% случаев разница между этими группами недостоверна (р>0.05); разница с возрастными группами 18-20 и 21-30 лет достоверна (р<0.05). Полученные в данном исследовании результаты согласуются с данными ранее проведенных эпидемиологических исследований, в которых было показано увеличение частоты изжоги с возрастом [16]. Однако в возрастной группе 71-90 лет доля респондентов, испытывающих изжогу, уменьшается, причем такая тенденция отмечена как у мужчин, так и у женщин. Вероятно, эти изменения связаны с уменьшением у респондентов этой группы числа эпизодов периодической изжоги (менее 2-3 раз в неделю), высокая частота которых в более молодом возрасте может быть вызвана большими физическими нагрузками и менее щадящим режимом питания.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

84

‘1 (48) март 2011 г.

Таблица 4. Возрастной состав респондентов, испытывающих изжогу Возраст респондентов

Кол-во людей, испытывающих изжогу (516 чел.) n

% от опрошенных этого возраста

18-20 лет

16

26.67

7

21-30 лет

69

44.23

32

31-40 лет

91

60.67

39

41-50 лет

108

65.85

51-60 лет

116

62.03

61-70 лет

79

71-90 лет

37

% среди мужчин этого возраста

р (между М и Ж)

Ж

% среди женщин этого возраста

31.8

9

23.68

р=0.701

55.17

37

37.76

р=0.051

58.21

52

62.65

р=0.49

54

78.26

54

56.84

p=0.007

40

64.52

76

60.8

p=0.739

65.29

21

55.26

58

69.88

p=0.173

52.86

14

46.67

23

57.5

р=0.51

М

Таблица 5. Возрастной и гендерный состав лиц с ГЭРБ Возраст респондентов

Лица с ГЭРБ (n=207) Число респондентов с ГЭРБ

% от опрошенных этого возраста

М

% среди мужчин этого возраста

Ж

% среди женщин этого возраста

3

5

0

0

3

7.9

18-20 лет 21-30 лет

20

12.82

6

10.34

14

14.29

31-40 лет

31

20.67

14

20.9

17

20.48

41-50 лет

45

27.44

21

30.43

24

25.26

51-60 лет

50

26.74

19

30.65

31

24.8

61-70 лет

33

27.27

11

28.95

22

26.50

71-90 лет

25

35.71

11

36.67

14

35.0

Таблица 6. Факторы, провоцирующие появление изжоги у респондентов с частой изжогой (ГЭРБ) Провоцирующие факторы Респонденты с ГЭРБ (n=207)

Прием пищи, %

Натощак, %

Ночью, %

Физ. нагрузка, %

Стресс, %

Наклоны, %

76.8

20.29

22.7

19.32

11.1

26.1

При анализе частоты изжоги по гендерному признаку обращает на себя внимание то, что в большинстве возрастных групп мужчины испытывали изжогу чаще, чем женщины. Причем у мужчин частота изжоги увеличивается в более молодом возрасте (21-30 лет), нежели у женщин (31-40 лет), и снижается раньше (51-60 лет) по сравнению с женщинами (71-80 лет). Вместе с тем из всех возрастных групп достоверная разница частоты изжоги у мужчин и женщин обнаружена только в возрасте 41-50 лет. В более старших возрастных группах (61-70, 71-90 лет) наблюдается тенденция к более частой встречаемости изжоги у женщин, чем у мужчин. При рассмотрении возрастного состава респондентов с частой изжогой, у которых в соответствии с критериями ГЭРБ можно предполагать наличие заболевания, следует отметить, что с возрастом наблюдается устойчивый рост частоты данного заболевания (табл. 5). Возрастной период 41-70 лет характеризуется стабилизацией с новым увеличением частоты ГЭРБ у людей в возрасте старше 71 года, причем эта тенденция наблюдается среди как мужского, так и женского населения.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Отличием гендерной частоты ГЭРБ можно считать выявленную тенденцию к большей частоте ГЭРБ у женщин, чем у мужчин в возрастные периоды 18-20 и 21-30 лет (p>0.05); во всех остальных возрастных группах наблюдалась тенденция к более частой ГЭРБ у мужчин. По всей видимости, более высокая частота в целом у мужчин по сравнению с женщинами в возрастных группах до 30 лет связана с эпизодической изжогой, а не с симптомами, характеризующими ГЭРБ. То же самое можно сказать и о тенденции к уменьшению частоты изжоги в целом и увеличению числа лиц с частой изжогой (ГЭРБ) в возрастной группе 71-90 лет — вероятнее всего, это связано с уменьшением эпизодической изжоги. Основным фактором, провоцирующим появление изжоги, был прием пищи — изжога после еды появлялась у 66.67% лиц. Остальные факторы имели меньшее значение и распределились следующим образом: натощак изжога появлялась у 15.5%, ночью — у 14.34%, физическая нагрузка провоцировала появление изжоги у 15.12%, стресс — у 8.91% опрошенных, наклоны — в 25.39% случаев.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. У лиц с ГЭРБ возрастала роль всех провоцирующих факторов, и в первую очередь приема пищи (табл. 6). Отрыжка среди 908 респондентов встречалась у 536 чел.

(59.03%), причем 275 из них отмечали наличие отрыжки воздухом (30.29% опрошенных); 101 человек — отрыжку кислым (11.12% опрошенных); 160 респондентов испытывали и то и другое (17.62% опрошенных). Среди лиц, испытывающих изжогу (516 чел.), отрыжка являлась частым симптомом и встречалась у 368 чел. (71.32%), в том числе наличие отрыжки воздухом было отмечено 159 респондентами из 516 (30.81%), отрыжки кислым — 92 (17.83%), наличие обоих симптомов — у 117 (22.67%). Таким образом, среди лиц, испытывающих изжогу, отрыжка встречалась достоверно чаще, чем в общей группе респондентов (р<0.001); кроме этого, отмечалось увеличение числа лиц с кислой и смешанной (отрыжка воздухом + отрыжка кислым) отрыжкой. Среди лиц с ГЭРБ (207 чел.) отрыжка встречалась у 164 чел. (79.3%), то есть еще чаще, чем в группе респондентов с изжогой (p<0.05), в том числе отрыжка воздухом в 25.12% случаев, отрыжка кислым — в 20.29%, смешанная отрыжка — в 33.33% случаев. Проявления ГЭРБ существенно снижали качество жизни респондентов: изжога как основной и наиболее частый симптом рефлюксной болезни вызывала общий дискомфорт у 48.79% больных ГЭРБ, в 43.96% случаев вынуждала отказываться от приема пищи, в 32.67% случаев ограничивала физическую активность, а в 28.71% — приводила к нарушению работоспособности. Не менее важным в определении качества жизни пациентов с ГЭРБ является и то, что более чем у 46% лиц с ГЭРБ изжога явилась причиной нарушения сна (табл. 8). Надо отметить, что частота практически всех показателей, использованных в данной анкете для определения качества жизни, возрастала с увеличением частоты изжоги. Таблица 8. Влияние ГЭРБ на качество жизни (n=207) Качество жизни

Количество респондентов, абс. /%

Общий дискомфорт

101/48.79%

Отказ от еды

91/43.96%

Ограничивает физическую активность

33/32.67%

Нарушает работоспособность

29/28.71%

Нарушает засыпание

47/46.53%

Заставляет просыпаться

59/58.42%

Таким образом, проведенное исследование выявило высокую частоту изжоги (56.83% опрошенных), а также частой изжоги, которая может расцениваться в качестве клинического проявления ГЭРБ (22,8% респондентов). Показано, что наиболее часто изжога встречается в возрастных группах 31-70 лет, тогда как частота ГЭРБ с возрастом увеличивается и максимальна в возрастной группе 71-90 лет. Чаще всего провоцирующим появление изжоги фактором является прием пищи (66.67%). Симптомы ГЭРБ оказывают существенное влияние на качество

85

жизни, вызывая общий дискомфорт у 48.7%, необходимость отказа от привычных блюд — у 43.96%, нарушение сна — у 58.42% пациентов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidencebased consensus. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900-1920.

2. Gallup Organization. A Gallup Organization National Survey: Heartburn across America. Princeton, NJ: The Gallup Organization, Inc., 1988.

3. Locke G.R., Talley N.J., Fett S.L. et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: A population-based study in Olmsted County, Minnesota Gastroenterlogy, 1997. 112: 1448-1456.

4. Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management — the Genval workshop report. Gut. 1999: 44 (supp.II): S1-16.

5. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005; 54:710-717.

6. Tutuian R., Castell D.O. Review article: complete gastro-oesophageal reflux monitoring — combined pH and impedance Aliment Pharmacol Ther., 2006; 24 (Suppl. 2), 27-37.

7. Исаков В.И. Эпидемиология ГЭРБ: Восток и Запад. Клин. и эксперим. гастроэнтерол. 2004. — Т. 5. — С. 2-6.

8. Sandler R.S., Everhart J.E., Donowitz M. et al. The burden of selected digestive diseases in the United States. Gastroenterology, 2002; 122: 1500-11.

9. Chiocca J.C., Olmos J.A., Salis G.B. et al. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms of gastro-oesophageal reflux in Argentina: a nationwide populationbased study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 331-42.

10. Isolauri J., Laippala P. Prevalence of symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease in an adult population. Ann Med. 1995; 27: 67-70.

11. Nilsson M., Johnsen R., Ye W. et al. Prevalence of gastro-oesophageal reflux symptoms and the influence of age and sex. Scand J Gastroenterol., 2004; 39: 1040-5.

12. Курилович С.А., Решетников В.О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири / Новосибирск, 2000. — 165 с.

13. Исаков В.А., Морозов С.В., Ставраки Е.С. и др. Анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения (АРИАДНА) / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2008. — № 1.

— С. 20-30.

14. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. Общество против изжоги / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2007. — №. 4. — С. 5–10.

15. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Мананников И.В. Изжога как один из основных критериев ГЭРБ (результаты одного эпидемиологического исследования) / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 1. — С. 164-165.

16. Bor S., Lazebnik L.B., Kutapcioglu G. et al. The prevalence of gastroesophageal reflux in Moscow / J. Clin. Gastroenterol. 2006. Vol. 40. Suppl.4. S199.

17. Brunnen P.L., Karmody A.M., Needham C.D. Severe peptic oesophagitis. Gut. 1969; 10(10): 831-7.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

86

‘1 (48) март 2011 г.

А.А. Камалова Казанский государственный медицинский университет

616.33

Обоснование и результаты применения пробиотиков при гастродуоденальной патологии

|

Камалова Аэлита Асхатовна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования Казанского государственного медицинского университета 420138, г. Казань, ул. Дубравная, д. 65, кв. 59, тел. 8-917-272-42-07, e-mail: aelitakamalova@gmail.com

В статье представлен обзор современных данных, касающийся результатов применения пробиотиков при гастродуоденальной патологии, в том числе при H.pylori-ассоциированных заболеваниях. Назначение пробиотиков позволяет не только восстанавливать микробиоценоз кишечника, но и воздействовать на этиологический фактор заболевания как непосредственно, так и опосредованно, через стимуляцию факторов местной иммунной защиты. Ключевые слова: заболевания органов пищеварения, биоценоз, пробиотики.

A.A. Kamalovа Kazan State Medical University

Substantiation and results of use of probiotics in gastroduodenal pathology The article provides an overview of current data concerning the results of use of probiotics in gastroduodenal pathology including the H.pylori-associated diseases. Appointment of probiotics can not only restore microbiocoenosis of intestine, but also affect on the etiological factor of disease, both directly and indirectly through the stimulation of local immune protection factors.

Keywords: diseases of the digestive system, biocoenosis, probiotics.

Традиционные подходы к этиологии и патогенезу гастродуоденальной патологии не всегда позволяют разрабатывать современные высокоэффективные методы профилактики и лечения. Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о том, что микроэкологический дисбаланс в пищеварительной системе отягощает течение заболеваний, способствует хронизации патологического процесса и снижает эффективность проводимой терапии. По данным литературы, дисбиоз кишечника выявляется у 75-90% больных острыми и хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями [1]. Кроме того, в зарубежной и отечественной литературе широко употребляется термин «синдром избыточного бактериального роста» (bacterial overgrowth syndrome). Этот синдром является одним из вариантов кишечного дисбиоза, в основе которого лежит транслокация условно-патогенной микрофлоры в тонкую кишку из толстой с последующим ее ростом и развитием. Частота выявления избыточного роста бактерий в тонкой кишке при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит,

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

язвенная болезнь, хронический холецистит, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника и др.) колеблется от 70 до 97% [2]. В последнее время появляются публикации, подтверждающие активацию условно-патогенной микрофлоры в верхних отделах пищеварительного тракта (ВОПТ) при хронических заболеваниях эзофагогастродуоденальной зоны (эзофагит, хронический гастрит и дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) [3]. Фармакологические препараты, используемые при лечении гастродуоденальной патологии, могут оказать неблагоприятное воздействие на микрофлору кишечника. Так, в работе Shindo K. et al. [4] показано, что прием омепразола приводит к повышению роста в тонкой кишке Candida albicans, Escherichia coli, Enterococcus и т.д. Антибиотики, применяемые с эрадикационной целью, также отрицательно влияют на микрофлору кишечника. В исследовании Лыковой Е.А. и соавт. [5] при проведении эрадикации Н.pylori (H.p.) у детей с использованием «тройной» терапии (де-нол, метронидазол, антибиотик выбора:

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. амоксициллин, ампициллин, рокситромицин) установлено снижение уровня бифидобактерий в фекалиях после проведения курса антибактериальной терапии у трети больных, увеличение количества грамнегативных условно-патогенных палочек (энтеробактерии, псевдомонады), рост гемолизирующих E. сoli и дрожжеподобных грибов рода Candida. Формирование дисбактериоза в данном случае является вторичной реакцией, но его наличие, возможно, поддерживает воспалительно-деструктивные изменения в желудочнокишечном тракте [3]. В связи с вышесказанным больные с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта нуждаются в профилактике и лечении микроэкологических нарушений. Для профилактики и коррекции нарушений микрофлоры пищеварительной системы, возникающих на фоне различных заболеваний и антибиотикотерапии, применяются пробиотики, в состав которых входят живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения положительные эффекты на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через оптимизацию и стабилизацию его микробиоты, а также пребиотики — вещества, способствующие стимуляции роста собственной нормальной микрофлоры кишечника [5]. Таблица. Классификация пробиотиков (Мазанкова Л.Н. и соавт., 2005) Группы пробиотиков

Препараты

Монопробиотики

Бифидосодержащие: Бифидумбактерин Бифидумбактерин-форте Пробифор Лактосодержащие: Лактобактерин Биобактон Гастрофарм Колисодержащие: Колибактерин

Полипробиотики

Бифидосодержащие: Бифилонг Лактосодержащие: Ацилакт Бифидо- и лактосодержащие: Бифацид Линекс Бифидо- и колисодержащие: Бификол

Пробиотикисамоэлиминирующиеся антагонисты: бациллярные сахаромицетосодержащие

Споробактерин Бактиспорин Биоспорин Бактисубтил Энтерол

Комбинированные пробиотики (синбиотики)

Бифидосодержащие: Бифилиз, Бифиформ Лактосодержащие: Аципол Колисодержащие: Биофлор

Метаболические пробиотики

Хилак-форте

Выбор пробиотиков должен основываться на данных об их эффективности и безопасности. Пробиотики делятся на три группы: препараты, биологически активные добавки (парафармацевтики или нутрицевтики) и продукты функционального питания, содержащие живые пробиотические бактерии. Только

87

препараты-пробиотики относятся к лекарственным средствам. Биологически активные добавки могут использоваться в составе рационов для лечения и профилактики заболеваний, при специальном питании, в реабилитационных курсах. Продукты функционального питания также рекомендуется включать в пищевой рацион в периоде реабилитации [6]. Современная классификация пробиотиков основана на различиях препаратов по составу и комбинациям живых микробных клеток со стимуляторами их роста и метаболитами (табл.). Исследования, касающиеся дифференцированного подхода к назначению препаратов-пробиотиков для коррекции нарушенного микробиоценоза при гастродуоденальных заболеваниях в детском возрасте, немногочисленны. В работе Лыковой Е.А. [7] установлено, что при Н.р.-ассоциированной патологии необходимо применение лактосодержащих пробиотиков, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — препаратов, содержащих бифидобактерии и сорбент. Проведение эрадикационной терапии требует раннего назначения бифидосодержащих и лактосодержащих препаратов. В последнее время во многих клинических исследованиях продемонстрирована эффективность комбинаций пробиотиков в тех случаях, когда монокомпонентные препараты оказались неэффективными, поэтому комбинированные препараты пробиотиков получили наиболее широкое распространение в клинической практике при патологии желудочно-кишечного тракта. В состав комбинированных пробиотиков, кроме индигенных бактерий, входят пробиотические добавки (метаболиты, витамины, стимуляторы роста микрофлоры и др.), которые создают оптимальные условия для персистенции вводимых живых культур и роста собственной полезной микрофлоры. Помимо доказанного положительного эффекта на состав кишечной микрофлоры установлено влияние пробиотических бактерий на H.p. В ряде исследований продемонстрирована способность лакто- и бифидобактерий угнетать рост H.p., включая кларитромицин-резистентные штаммы, за счет выделения бактериоцинов и продукции органических кислот [8]. Возможные механизмы противомикробного эффекта пробиотиков включают стимуляцию роста защитной кислотопродуцирующей флоры, индукцию лимфатической пролиферации, модуляцию неспецифического и специфического иммунного ответа на патогены, а также усиление специфических реакций Ig A. Повышение эффективности эрадикационной терапии под влиянием пробиотических микроорганизмов продемонстрировано в двух недавно опубликованных рандомизированных исследованиях. В одном из них, включавшем пациентов с неэффективностью тройной эрадикационной терапии, четырехнедельное применение пробиотического йогурта, содержащего лакто- и бифидобактерии, перед назначением эрадикационной квадротерапии позволило значительно повысить эффективность последней [9]. Во втором исследовании добавление комбинации пробиотиков и лактоферрина к стандартной тройной антихеликобактерной терапии (эзомепразол, кларитромицин, амоксициллин) способствовало повышению частоты эрадикации H. pylori и значительному улучшению переносимости стандартного лечения [10]. Снижение под влиянием пробиотиков частоты побочных эффектов эрадикационной терапии наблюдалось и в других исследованиях. Так, было показано улучшение переносимости антихеликобактерного лечения у детей с гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при включении пробиотика, содержащего Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Streptococcus faecium [11]. В группе, получавшей пробиотик, побочные эффекты эрадикационной терапии наблюдались у 6% пациентов против 14% в группе, не получавшей пробиотика. В контрольной группе наиболее

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

88

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

частыми побочными эффектами были диарея (61%), метеоризм (31%) и запоры (9%). Профилактическое назначение пробиотиков детям, получающим антибиотикотерапию, согласно данным метаанализа, позволяет предотвращать один случай диареи из семи [12]. Однако профилактический эффект в отношении антибиотикоассоциированной диареи доказан не для всех пробиотиков. В одном из последних метаанализов показано, что достоверное снижение числа случаев диареи ассоциируется только с применением пробиотиков, содержащих L. rhamnosus GG, S. boulardii или пробиотические комбинации [13]. В опубликованном обзоре Lionetti E. и соавт. (2010) проведен анализ доклинических и клинических исследований за период 1950-2009 гг. (в обзор были включены только англоязычные источники), в которых изучалась роль пробиотиков у детей с H.p.-инфекцией. Из него следует, что исследования in vitro продемонстрировали определенный ингибирующий эффект пробиотиков на рост H.pylori. In vivo пробиотики показали свое профилактирующее действие на развитие антибиотикассоциированных побочных эффектов, осложнений H.pyloriинфекции за счет снижения обсемененности, развития гастрита, а также предотвращения колонизации H.p. и реинфекции. Последние эффекты пробиотиков реализуются за счет ингибирования адгезии H.pylori к желудочному эпителию. Кроме того, авторы обзора констатируют, что в настоящее время имеется недостаточно доказательств того, что пробиотики увеличивают частоту эрадикации H.pylori. Тем не менее исследователи считают применение пробиотиков перспективным направлением в терапии H.pylori-ассоциированных заболеваний [14]. По данным литературы, при воспроизведении язвы желудка у животных в эксперименте, последующее интрагастральное введение культуры LGG приводило к уменьшению площади язвенного дефекта [15]. Некоторыми авторами на основании результатов экспериментальных и клинических исследований подтверждена эффективность применения пробиотиков при наличии колонизации грибами слизистой желудка и кишечника. Доказано, что пробиотики, в частности Lactobacillus acidophilus, уменьшают сроки колонизации грибами, тем самым способствуя заживлению язвенных и воспалительных изменений [16]. При дисбактериозе кишечника, который сопровождается ростом условно-патогенной флоры (УПФ), особенно грамотрицательной микрофлоры, значительно возрастает концентрация эндотоксинов в просвете кишечника. Эндотоксины в условиях патологии являются мощным фактором, поддерживающим хроническое воспаление. Укрепление кишечного барьера — одного из звеньев антиэндотоксиновой терапии — может быть достигнуто путем использования пробиотиков. Исследования in vivo показали, что применение жидкого концентрата бифидумбактерий у взрослых с хроническими заболеваниями в стадии стойкой ремиссии позволило в 1,5 раза снизить концентрацию кишечного эндотоксина в общей гемодинамике. Положительный эффект, по-видимому, реализуется за счет хорошо известной способности бифидумбактерий выстилать слизистую и укреплять кишечный барьер [17]. Таким образом, назначение пробиотиков, в частности комбинированных, для профилактики и коррекции дисбиоза у больных с гастродуоденальной патологией является перспективным, так как позволяет не только восстанавливать микробиоценоз кишечника, но и воздействовать на этиологический фактор заболевания, как непосредственно, так и опосредованно, через стимуляцию факторов местной иммунной защиты, а также снижать частоту побочных эффектов антихеликобактерной терапии.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А. Дисбиоз кишечника. — СПб.: Питер, 2008. — 240 с.

2. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 304 с.

3. Чернин В.В., Червинец В.М., Бондаренко В.М., Базлов С.Н. Язвенная болезнь, хронический гастрит и эзофагит в аспекте дисбактериоза эзофагогастродуоденальной зоны. — Тверь: Триада, 2004. — 200 с.

4. Omeprazole induces altered bile acid metabolism / K. Shindo [et al.] // Gut. — 1998. — Vol. 42. — № 2. — Р. 266-271.

5. Лыкова Е.А. Антибактериальная и пробиотическая терапия хеликобактериоза у детей / Е.А. Лыкова, В.И. Минаев, М.Э. Гришина // Современные технологии диагностики, лечения и профилактики заболеваний в педиатрии: материалы XXIII науч.-практ. конф., посвященной 30-летию детской поликлиники. — Москва, 1998. — С. 60-62.

6. Клиническое применение пробиотиков: систематизация препаратов и тактика назначения в детском возрасте: пособие для врачей / Л.Н. Мазанкова, С.А. Шевелева, Е.А. Лыкова. — М., 2005. — 37 с.

7. Лыкова Е.А., Бондаренко В.М., Сидоренко С.В. и др. Комбинированная антибактериальная и пробиотическая терапия H.pylori-ассоциированных заболеваний у детей // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 1999. — № 2. — С. 76-81.

8. Gotteland M., Brunser O., Cruchet S. Systematic Review: Are Probiotics Useful in Controlling Gastric Colonization by Helicobacter pylori? // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2006. — 23 (8). — Р. 107786.

9. Sheu B.S., Cheng H.C., Kao A.W. et al. Pretreatment with Lactobacillus- and Bifidobacterium-containing yogurt can improve the efficacy of quadruple therapy in eradicating residual Helicobacter pylori infection after failed triple therapy //Am. J. Clin. Nutr. — 2006. — 83 (4). — Р. 864-69.

10. De Bortoli N., Leonardi G., Ciancia E. et al. Helicobacter pylori eradication: a randomized prospective study of triple therapy versus triple therapy plus lactoferrin and probiotics // Am. J. Gastroenterol. — 2007. — 102 (5). — Р. 951-6.

11. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Терапия антибиотикассоциированного дисбактериоза // Гастроэнтерология. Consilium medicum — 2006. — № 2. — С.72-74.

12. Szajewska H., Ruszczynski M., Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials // J. Pediatr. — 2006. — 149. — Р. 367-72.

13. McFarland L.V. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease //Am. J. Gastroenterol. — 2006. — 101 (4). — Р. 812–22.

14. Lionetti E., Indrio F., Pavone L. et al. Role of probiotics in pediatric patients with Helicobacter pylori infection: a comprehensive review of the literature // Helicobacter. — 2010. — 15 (2). — Р. 79-87.

15. Lam E.K., Yu L., Wong H.P. et al. Probiotic Lactobacillus rhamnosus GG enhances gastric ulcer healing in rats // Eur. J. Pharmacol. — 2007. — 22. — 565 (1-3). — Р. 171-9.

16. Zwolińska-Wcisło M., Brzozowski T., Mach T. et al. Are probiotics effective in the treatment of fungal colonization of the gastrointestinal tract? Experimental and clinical studies // J. Physiol. Pharmacol. — 2006. — 57. — Suppl. 9. — Р. 35-49.

17. Мешков М.В., Ю.К Гатауллин, В.Б. Иванов, М.Ю. Яковлев. Эндотоксиновая агрессия как причина послеоперационных осложнений в детской хирургии (новые перспективы профилактики). — М.: Московские учебники. — СиДиПресс, 2007. — 143 с.

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Д.И. Абдулганиева, И.Г. Салихов Казанский государственный медицинский университет

89

616.33: 616-002.77

Гастроэнтерологические проблемы при ревматических заболеваниях

|

Абдулганиева Диана Ильдаровна кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. 8-987-296-27-68, e-mail: Diana_s@mail.ru

В статье рассматриваются общие аспекты возникновения и проявления гастроэнтерологических и ревматических заболеваний — это определенная взаимосвязь этиологических моментов, общность патогенетических звеньев, клиническая гетерогенность поражения желудочно-кишечного тракта при заболеваниях соединительной ткани, а также воздействие на желудочно-кишечный тракт лекарственных препаратов, применяемых для лечения ревматологических заболеваний, их побочные эффекты и токсичность. Приведены современные литературные сведения, собственные данные, клинические примеры. Ключевые слова: ревматические заболевания, желудочно-кишечный тракт

D.I. Abdulganieva, I.G. Salikhov Kazan State Medical University

Gastrointestinal problems in patients with rheumatic diseases This article handle a general aspects of the appearance and manifestations of gastrointestinal and rheumatic diseases — a definite etiologic relationship moments, common pathogenetic links, the clinical heterogeneity of lesions of the gastrointestinal tract in diseases of connective tissue, and the impact on gastro-intestinal tract of drugs used to treat rheumatic diseases, their side effects and toxicity.

The modern literature data, native data, clinical examples are presented.

Keywords: rheumatic diseases, gastro-intestinal tract.

Современная медицина характеризуется все более узкой дифференциацией специальностей, способствующей более точной диагностике и эффективному лечению. В то же время это приводит к потере понимания интегрирования патологических процессов, возникающих в организме. Гастроэнтерология и ревматология — очень тесно связанные между собой дисциплины [1]. Существует много общего в возникновении и проявлениях поражения желудочнокишечного тракта при заболеваниях соединительной ткани. В одних случаях прослеживается некоторая взаимосвязь этиологических моментов. Сегодня большинством исследователей признается способность вирусов гепатитов В и особенно С служить пусковым толчком для активации аутоиммунных процессов в организме. У больных узелковым полиартериитом гораздо чаще в крови определяется вирус гепатита В, чем у больных с мембранозным или мембранопролиферативным гломерулонефритом и лейкоцитокластическим васкулитом [2]. По данным некоторых авторов, лечение имеющейся инфекции вирусного гепатита В положительно отражается на течении

основного заболевания (особенно в случае гломерулонефрита), в то же время иммуносупрессивная терапия способствует хронизации вирусного гепатита [2]. В других случаях это проявляется в виде общности патогенетических звеньев. На сегодняшний день имеются неоспоримые доказательства того, что в патогенезе развития как ревматиодного артрита (РА), болезни Бехтерева, системной красной волчанки, так и в развитии хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК), поражений печени участвуют иммунные и аутоиммунные механизмы, приводящие к формированию хронического воспаления. Одним из ключевых механизмов развития хронического воспаления является изменение продукции цитокинов [1]. Цитокины — это медиаторы белковой природы, участвующие в межклеточной передаче сигналов. Вместе с гормонами и нейромедиаторами они составляют основу языка химической сигнализации, путем которой в многоклеточном организме регулируется морфогенез и регенерация тканей. К настоящему времени обнаружено более ста цитокинов, в т.ч. интерлейкины,

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

90

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

интерфероны, колониестимулирующие факторы, факторы некроза опухоли и факторы роста. Активированные макрофаги выделяют цитокин, способный лизировать большой набор опухолевых клеток, поэтому он получил название фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-a). Кроме макрофагов, его синтезируют разные типы клеток — Т-хелперы 1-го типа, клетки эндотелия, но моноциты/макрофаги, безусловно, являются его основным источником [3]. В норме содержание клеточных субпопуляций, а соответственно, и соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов сбалансировано, что обеспечивает адекватный иммунный ответ на антигенное раздражение [4, 5]. Группу цитокинов с провоспалительным действием составляют интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и др., ФНО-a, интерферон-гамма (ИФ-g). К противовоспалительным и регуляторным цитокинам относятся ИЛ10, ИЛ-11, эндогенные антагонисты рецепторов ИЛ-1 (ИЛ1рa), трансформирующий ростовой фактор-b (ТРФ-b) [6]. Патогенетические механизмы воспалительных и аутоиммунных заболеваний разделяют по доминирующему субклассу активированных Т-лимфоцитов в очаге поражения и, соответственно, по профилю вырабатываемых ими цитокинов [7]. Так, РА и болезнь Крона ассоциированы с Т-хелперным иммунным ответом 1-го типа, при котором основными медиаторами являются ИЛ-2 и ИФ-g [8]. Общность нарушений иммунных механизмов при этих заболеваниях определяют общие подходы к их лечению. Среди цитокинов с воспалительным действием одним из наиболее активных является ФНО-a. Его считают одним из ключевых в процессе воспаления при РА, болезни Крона и других аутоиммунных заболеваниях [3]. В нормальных физиологических условиях ФНО функционирует как иммунорегуляторный медиатор и обеспечивает рост, пролиферацию и дифференцировку разных типов клеток, активирует нейтрофилы, Т и В-лимфоциты, лизирует опухолевые и инфицированные бактериями и вирусами клетки, участвует в регуляции апоптоза. В патологических условиях ФНО-a ведет себя как активный провоспалительный агент [3]. Под его влиянием расширяются сосуды, что приводит к локальному усилению кровотока и, как следствие, к местной гиперемии и повышению температуры. Кроме того, усиливается проницаемость сосудов, влекущая за собой локальное накопление жидкости, которая определяет формирование отека и возникновение болевых ощущений. ФНО-а определяет экспрессию адгезивных молекул на эндотелиальных клетках, в результате чего усиливается приток фагоцитов в очаг воспаления [1]. В настоящее время в клиническую практику в ревматологии и гастроэнтерологии широко введены генно-инженерные биотехнологические препараты на основе моноклональных антител — ингибиторы ФНО-a — Инфликсимаб, Адалимумаб, Цертолизумаб. Ингибиторы ФНО-a сегодня во всем мире успешно применяются для лечения как заболеваний ревматологического круга, так и при хронических заболеваниях кишечника. Нами Инфликсимаб применяется в гастроэнтерологии с 2006 года, в настоящее время успешно пролечено 20 пациентов, у части больных удалось избежать инвалидизирующей операции по удалению толстого кишечника — колэктомии [9]. Следует отметить, что в настоящее время проходят клинические испытания и применяются для лечения аутоиммунных заболеваний новые биологические агенты с другими механизмами действия. Клиническая гетерогенность заболеваний также характерна для поражения органов желудочно-кишечного (ЖКТ) тракта при системных заболеваниях. Иногда на первый план

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г. выходят кишечные проявления аутоиммунных процессов или, наоборот, суставной синдром маскирует кишечную патологию. Например, ХВЗК (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) могут длительно протекать в виде артропатий — это артралгии, периферические артриты, анкилозирующий спондилит, сакроилеит (ассоциированный с HLA-B27), и лишь через определенное время проявиться в виде основной патологии кишечника. По нашим данным регистра ХВЗК в Республике Татарстан, внекишечные проявления наблюдаются часто — в 35,8% случаев (по мировым данным — в 25-30% случаев). Самые распространенными среди внекишечных проявлений являлись артриты и/или артропатии, составляя 44,3% всей структуры внекишечных проявлений [10]. Криоглобулинемия, нередко встречающаяся у больных гепатитом С и положительным ревматоидным фактором, может клинически манифестировать артралгиями. Даже возможна ошибочная диагностика РА вместо хронического гепатита С с криоглобулинемией. Говоря о конкретных нозологических формах — РА, системной красной волчанке, дерматомиозите и др., следует отметить, что в каждом из них имеются свои клинические особенности поражения ЖКТ (таблица 1). Однако из всех заболеваний ЖКТ поражается наиболее часто при системной склеродермии — более чем в 80% случаев. Поражение может наблюдаться на любом уровне — от ротовой полости до прямой кишки. У большинства больных встречается поражение пищевода (этот симптом входит в так называемый CREST-синдром — кальциноз, синдром Рейно, нарушение моторики пищевода, скредодактилия и телеангиоэктазии). Дисфагия и гастроэзофагальный рефлюкс являются основными проявлениями. Это происходит в результате нарушения моторики и снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода [2]. В тонком кишечнике происходит атрофия гладкой мускулатуры, отложение коллагена в подслизистом, мышечном и серозном слоях, что приводит к снижению моторики. Клинически это проявляется в виде вздутия живота, урчания, анорексии, тошноты и рвоты. На ранних стадиях пациенты отвечают на терапию прокинетиками, т.к. преимущественно вовлекается иннервация, но при прогрессировании заболевания происходят миопатические, фиброзные изменения и реакции на терапию не бывает [2]. Наибольшие трудности представляет проведение дифференциальной диагностики болевого синдрома в животе, особенно если в системный процесс вовлекаются сосуды брюшной полости. Это нередко встречается при узелковом полиартериите, синдроме Шенлейн — Геноха, гранулематозе Вегенера и других заболеваниях соединительной ткани. Приведем клинический пример. В клинику поступил больной из одной из ЦРБ под Казанью. Беспокоили постоянные интенсивные боли, разлитые по всему животу в течение недели, с тенденцией к усилению. Боль сопровождалась подъемом температуры до 37,2-37,50, газы отходили, кишечная перистальтика была сохранена. В анамнезе больного — бронхиальная астма. При объективном осмотре живот мягкий, не напряжен, болезненный по всем областям. При лабораторно-инструментальном обследовании обращала внимание эозинофилия — 50% (с нарастанием в динамике до 65%), повышение СОЭ до 60 мм/час, умеренный лейкоцитоз. Сигмоскопия выявила синюшность, полнокровие слизистой оболочки, единичные язвы ректосигмоидного отдела. Состояние было расценено нами как синдром Чарджа — Штросса с вовлечением мезентериальных сосудов. При проведении пульс-терапии глюкокортикостероидами было отмечено значительное улучшение состояния больного в последующие 2-3 дня. Наконец не менее важным с практической точки зрения представляется и воздействие на ЖКТ лекарственных пре-

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

91

Таблица 1. Гастроэнтерологические проявления ревматических заболеваний Заболевание

Поражение

Проявление

Ревматоидный артрит

Височно-челюстной артрит Нарушение моторики пищевода Висцеральный васкулит

Нарушение процесса жевания Дисфагия, рефлюкс-эзофагит Боли в животе, холецистит, инфаркты и язвы стенки кишечника Псевдо-обструкция, мальабсорбция, энтеропатия с потерей белка, инфаркты и язвы стенки кишечника, нарушение проходимости пилорического отдела желудка

Амилоидоз

Склеродермия

Портальная гипертензия (синдром Фелти) Энтероколит в результате приема препаратов золота

Кровотечение из расширенных вен пищевода Энтерит, диарея, лихорадка, эозинофилия, мегаколон

Нарушение моторики пищевода

Дисфагия, рефлюкс-эзофагит, стриктуры, метаплазия Барретта Задержка пищи в желудке, гастроэзофагальный рефлюкс Запор, псевдообструкция, мальабсорбция, инвагинация, заворот кишок, кистозный пневматоз кишечника Кровотечение, стаз, повышенный бактериальный рост Тромбозы сосудов кишечника, инфаркты, некроз поджелудочной железы Кальцифицирующий панкреатит, экзокринная недостаточность

Гастропарез Фиброз кишечника и нарушение моторики Псевдодивертикулез Артериит (редко) Панкреатит Системная красная волчанка

Нарушение моторики пищевода Поражение мезентериальных сосудов (2%)

Дисфагия, рефлюкс Язвы различных отделов ЖКТ, инфаркты кишечной стенки, инвагинация, панкреатит, кистозный пневматоз кишечника

Синдром Шегрена

Фиброз пищевода Инфильтраты желудка Панкреатит Первичный билиарный цирроз

Дисфагия Объемные образования в желудке Боли в животе, экзокринная недостаточность Желтуха, печеночная недостаточность, кровотечение из расширенных вен пищевода

Полимиозитдерматомиозит

Дисфункция скелетных мышц Нарушение моторики Поражение мезентериальных сосудов (редко)

Аспирация Дисфагия, рефлюкс, гастропарез, запоры, дивертикулез Язвы различных отделов ЖКТ, перфорации, кистозный пневматоз кишечника

Смешанные Нарушение моторики заболевания соединительной Поражение мезентериальных сосудов ткани (редко)

Дисфагия, рефлюкс, стриктуры, гастропарез, безоары, псевдообструкция Изъязвления, перфорации, панкреатит

Узелковый периартериит

Поражение мезентериальных сосудов (80%)

Холецистит (17%), аппендицит, инфаркты стенки кишечника, панкреатит, перфорации, стриктуры, кровотечения слизистой оболочки, подслизистые гематомы

Синдром Чарджа — Штросса

Поражение мезентериальных сосудов (42%) Эозинофильный гастрит

Кровотечение, изъязвление, инфаркты, перфорации Объемные образования в желудке

Пурпура Шенлейн — Геноха

Поражение мезентериальных сосудов (68%)

Инвагинация, язвы, холецистит, кровотечения, инфаркты, аппендицит, перфорации

Гранулематоз Вегенера

Поражение мезентериальных сосудов (5%)

Холецистит, аппендицит, илеоколит, инфаркты

Криоглобулинемия

Поражение мезентериальных сосудов (редко)

Инфаркты, ишемия

Болезнь Бехчета

Изъязвления слизистой

Кровотечение, перфорации, стеноз пилорического отдела желудка Осложнения (см. Ревматоидный артрит)

Реактивный артрит

Воспаление подвздошной и толстой кишок

Амилоидоз

Обычно протекают бессимптомно

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

5+4'18*148+ (+3:,*,*+, 7J *) 0,3 ,%+*+;9 7J + $1',, [23]), >1*+F,*+, *):+ 87)581-)'14< 5)5 187+;)8,'<*96 7,3&'<8)8 >71$9.

92

I $1'<*90 K# 1>7,%,'B'14< 7)3*1*)>7)-',**1, 185'1*,*+, >15)3)8,' ‘1 (48) март 2011 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5+4'18*148+ 5)5 - 48171*& (+>,7);+%*148+, 8)5 + - 48171*& (+>1);+%*148+

30,8% 4'&E),-заболе4118-,848-,**1).

H7+ >7+,:, *)87+B - 51*871'<* паратов, применяемых для лечения ревматических гастральной кислотности (рис.%+5'1=,*)5) 1) (р<0,05). Можно говорить ваний, их побочные эффекты и токсичность. В первую оче- о том, что здоровые лица отвечают на диклофенак активи+*87)()487)'<*16 5+4'18*148+ (7+4. 1) (7<0 редь это касается наиболее старой, 92% хорошо*)$'A%)'14< изученной группы >1*+F,*+, зацией защитных механизмов (компенсаторное повышение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). выработки простагландинов и, как следствие, повышение выра1 сотни 81:, тыE81 ботки 3%171-9, '+;)слизи, 18-,E)A8 %+5'1=,*)5 )58+-+3);+, В мультицентровых исследованиях,(1-17+8< охватывающих бикарбонатов, снижение *) уровня интрагастральной сяч больных, проведенных в конце 90-х годов, убедительно соляной кислоты). :,0)*+3:1(51:>,*4)817*1, >1-9G,*+, -97)$185+ >7148)(')*%+*1- +, 5) доказана способность этих препаратов вызывать эрозивноязвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ >1-9G,*+, -97)$185+ $+5)7$1*)81-, 4'+3+, 4*+F,*+, &71-*B +*87)()487)'< [11, 12, 13]. Рисунок 1. Прогнозировать развитие НПВП-гастропатии позволяют так Результаты пробы с диклофенаком натрия 5+4'189). называемые факторы риска, выявленные при анализе данных у больных РА и здоровых добровольцев ретроспективных исследований [14] (таблица 2).

100

90 Таблица 2.

80 Факторы риска развития НПВП-индуцированных 70 гастропатий 60 *+&,- .+)/01.2 50 3%/%4,+)/01.2 Доказанные 40 • Язвенный анамнез 30 • Язвенное кровотечение в анамнезе 20 10 • Возраст старше 60 лет 0 • Пол !" #$ %&%'() • Высокие дозы НПВП или использование нескольких препаратов K+4&*15 1. K,3&'<8)89В группе >71$9 4 %+5'1=,*)51: *)87+B & $1'<*90 K# • Прием аспирина в низких дозах больных РА (рис. 1) изменение интрагастральной • Одновременный прием глюкокортикостероидов кислотности под влиянием диклофенака натрия было раз%1$71-1'<;,-.

• Одновременный прием антикоагулянтов нонаправленным: чаще выявлялась положительная проба • Коморбидные заболевания с диклофенаком натрия — у 20 (60,6%), отрицательная проба @ (7&>>, $1'<*90 K# (7+4.

1) +3:,*,*+, +*87)()487)'<*16 5+4' была выявлена у 13 (39,4%) больных (р<0,05). Вероятные На рисунке 2 изображено повышение интрагастральной -'+B*+,: %+5'1=,*)5) *)87+B $9'1 7)3*1*)>7)-',**9:: E)C, -9B-'B')4< >1 • Инфицирование H. pylori кислотности у больного А., 28 л. (РА) — положительная проба • Курение с диклофенаком натрия. >71$) 4 %+5'1=,*)51: *)87+B — & 20 (60,6%), 187+;)8,'<*)B >71$) $9') -9 • Употребление алкоголя

(39,4%) $1'<*90J)(7<0,05).

2.

7+4&*5,Рисунок 2 +31$7)F,*1 >1-9G,*+, +*87)()487)'<*16 5+4'18*148+ & $1'<*1(1 Наличие подобных факторов риска ассоциируется с увеПоложительная проба с диклофенаком натрия 28 '.ЖКТ (K#)на — >1'1F+8,'<*)B *)87+B. личением риска серьезных осложнений со стороны у больного >71$) А., 28 4л.%+5'1=,*)51: (РА) популяционном уровне. Целесообразно проведение эндоскопического исследования всем больным, имеющим факторы риска, через 1-3 месяца после начала приема НПВП [14]. Однако имеются литературные данные, что даже при наличии одинаковых факторов риска результаты применения одних и тех же НПВП в равных дозах у двух отдельных пациентов могут существенно различаться [15, 16]. Вероятно, есть и другие, не менее важные факторы, определяющие развитие НПВП-индуцированной гастропатии и успех последующих профилактических мер. Одним из таких факторов является уровень внутрижелудочной кислотности, что в известной мере объясняет использование антисекреторных препаратов для [ %+5'1=,*)5 *)87+B профилактики и лечения НПВП-гастропатий [11, 17, 18]. Нами (совместно с Белянской Н.Э.) было проведено изуK+4&*15 2. H1'1F+8,'<*)B >71$) 4 %+5'1=,*)51: *)87+B & $1'<*1(1 #., 28 '. (K#). чение влияния диклофенака натрия на кислотообразующую Отличие результатов приема диклофенака натрия у больных функцию желудка у 42 больных РА и 14 здоровых добровольцев (более частое повышение интрагастральной кислотности N8'+E+,РА7,3&'<8)81>7+,:) %+5'1=,*)5) *)87+B & $1'<*90 K# ($1',, E) по данным 24-часовой рН-метрии (аппарат «Гастроскан-24»). после приема препарата) от результатов ответа у здоровых лиц >1-9G,*+, 5+4'18*148+ >14', >7+,:) >7,>)7)8)) 18 7,3&'<8)81- 18 Для оценки влияния НПВП на секрецию соляной кислоты при- +*87)()487)'<*16 (преимущественное понижение кислотности) может свидетельменялся диклофенак натрия [19, 20, 21, 22]. Ответ на дикло- '+; ствовать о сложном механизме влияния НПВП на:1F,8 слизистую & 3%171-90 (>7,+:&C,48-,**1, >1*+F,*+, 5+4'18*148+) 4-+%,8,'<48-1-) фенак натрия (проба) мы считали положительным в случае оболочку ЖКТ, обусловленном системностью воспалительного 4'1F*1: рН :,0)*+3:, *) 4'+3+48&A T2Q, 1$&4'1-',* повышения кислотности (изменение рН на 0,3 единицы процесса-'+B*+B при РА с JH@H вовлечением в иммунный1$1'1E5& воспалительный и более [23]), понижение кислотности нами трактовалось как процесс как секреторного аппарата желудка, так и сосудисто4+48,:*148<A -14>)'+8,'<*1(1 >71;,44) >7+ K# 4 -1-',E,*+,: - +::&* отрицательный результат пробы. го русла с развитием нарушений макро- и микроциркуляции.

-14>)'+8,'<*96 >71;,44 5)5 4,57,817*1(1 )>>)7)8) F,'&%5), 8)5[24, + 414&%+481(1 7&4 У больных РА определялось разнонаправленное отклоне- В ранее проведенных экспериментах было показано 25], ние показателей базальной кислотности как в сторону гипечто увеличение секреции соляной кислоты под влиянием 7)3-+8+,: *)7&G,*+6 :)571- + :+571;+75&'B;++. @ 7)*,, >71-,%,**90 D54>,7+:,* рацидности, так и в сторону гипоацидности (в 43,6% и 30,8% неселективных НПВП может зависеть от активности воспа$9'1натрия >15)3)*1лительного [24, 25], процесса E81 &-,'+E,*+, 4,57,;++ 41'B*16 случаев соответственно). При приеме диклофенака в слизистой оболочке желудка,5+4'189 что мы >1% -'+B* в контрольной группе у 92% наблюдалось понижение интраи наблюдали у больных РА. *,4,',58+-*90 JH@H :1F,8 3)-+4,8< 18 )58+-*148+ -14>)'+8,'<*1(1 >71;,44

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

4'+3+4816 1$1'1E5, F,'&%5), E81 :9 + *)$'A%)'+ & $1'<*90 K#.

#*)'+3 0)7)58,7) +3:,*,*+6 +*87)()487)'<*16 5+4'18*148+ >14', >7+

%+5'1=,*)5) *)87+B (8)$'+;) 3) >13-1'+' -9%,'+8< (7&>>& $1'<*90 K#, & 518179

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

93

лизации, так и ЖКТ-кровотечения и перфорации. Однако его применение ограничено, так как в эффективных дозировках он часто вызывает побочные эффекты в виде диареи. Группы больных — Антациды, сукралфат; Н2-блокаторы Кислотность Контроль Контроль в стандартных дозах малоэффективны для РА до ДН РА после ДН до ДН после ДН профилактики НПВП-гастропатии и не должны использоваться с этой целью. Гиперацидность 1,15±0,07 1,60±0,14 1,09±0,29 1,33±0,67 Лечение НПВП-гастропатии Нормацидность 1,72±0,18* 3,95±1,88* 1,85±0,10 1,45±0,39 В настоящее время для лечения НПВПГипоацидность 2,95±1,06 1,75±0,64 3,42±1,03* 2,28±1,21* гастропатии применяют следующие препараты — ИПП, Н2-блокаторы и мизопростол Анацидность ----6,93±0,68 6,47±1,69 [14]. Рекомендации по лечению могут склаПримечание: * р<0,05 (до и после приема диклофенака натрия), дываться из следующих этапов: ДН — диклофенак натрия 1. Прекращение приема НПВП. Сама по себе отмена НПВП не приводит к заживлению эрозивно-язвенного дефекта, однако это моАнализ характера изменений интрагастральной кислотности жет повысить эффективность противоязвенной терапии. после приема диклофенака натрия (таблица 3) позволил вы2. Назначение лекарственных препаратов, способствующих делить группу больных РА, у которых в ответ на прием препара- заживлению дефекта слизистой. Длительность проводимой тета происходило достоверное повышение кислотообразующей рапии должна быть не менее 4 недель; при наличии язвенного функции желудка, несмотря на исходный сниженный уровень дефекта большого размера или его локализации в желудке — базальной кислотности (р<0,05).

8-12 недель непрерывной терапии. Многие положения, котоТаким образом, проведенное нами исследование показало, рые определяют лечение НПВП-индуцированного поражения что при приеме диклофенака натрия у пациентов с РА были вы- гастродуоденальной области, имеют подтвержденный уровень явлены различные варианты ответов, и бόльшее значение может доказательности. иметь не базальный уровень интрагастральной кислотности, — Н2-блокаторы в стандартных дозах эффективны при леа характер ее изменения в ответ на прием препарата, что в из- чении НПВП-индуцированых язв и эрозий двенадцатиперстной вестной степени объясняет эффективность ИПП, применяемых кишки, но не желудка (уровень А).

— Мизопростол в дозе 200 мкг 4 раза в сутки эффективен как для профилактики, так и для лечения НПВП-гастропатий. Известно, что применение селективных НПВП позволяет в лечении НПВП-индуцированных язв желудка и двенадцатиуменьшить вероятность развития поражения верхних отделов перстной кишки (уровень А). Однако мизопростол в дозировке ЖКТ. Поэтому назначение этих препаратов показано во всех 600-800 мкг/сутки у большинства пациентов вызывает диаслучаях, когда пациент имеет как минимум 1 фактор риска рейный синдром.

— ИПП (омепразол, лансопразол, эзомепразол) эффективразвития НПВП-гастропатии [26]. Однако использование селективных НПВП не устраняет возможности развития серьезных ны в лечении НПВП-индуцированных язв желудка и двенадосложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, осо- цатиперстной кишки (уровень А). ИПП превосходят по своебенно у больных, имевших в анамнезе подобную патологию му лечебному действию блокаторы Н2-гистаминорецепторов [11, 27, 28]. Поэтому вопросы лечения и профилактики НПВП- и мизопростол (уровень А).

— Эрадикация H.pylori не ускоряет заживления НПВПгастропатий являются чрезвычайно актуальными в повседневиндуцированных язв (уровень А). ной клинической практике. Хотелось бы отдельно остановиться на роли эрадикации инфекции H.pylori в профилактике и лечении НПВППрофилактика НПВП-гастропатии Целью профилактики является предотвращение серьезных индуцированной гастропатии. Основные положения, каосложнений со стороны ЖКТ, появления или рецидивов язв и сающиеся влияния H.pylori на развитие НПВП-гастропатии эрозий у больных, принимающих НПВП и/или аспирин в низких и показания к проведению антихеликобактерной терапии у больных, принимающих НПВП, сформулированы в Маастрихдозах [14]. ском соглашении-3 [29]. В нем указано: «Взаимосвязь между Основными подходами к профилактике являются: 1. Рациональное использование НПВП с учетом индивиду- H.pylori и НПВП комплексная. Оба компонента отвечают за альных особенностей пациента (что подтверждают результаты все пептические язвы. Эрадикация H.pylori недостаточна для проведенного нами исследования), клинической ситуации, фар- того, чтобы предотвратить рецидив язвенного кровотечения макологических свойств препарата, а также наличия и своев- у принимающих НПВП из группы высокого риска. Она не улучшает заживления пептической язвы у пациентов, получающих ременной оценки факторов риска НПВП-гастропатии.

2. Лекарственная профилактика — препараты, применяе- антисекреторную терапию у лиц, продолжающих принимать мые с этой целью, имеют подтвержденный многими рандо- НПВП». мизированными клиническими исследованиями уровень доРекомендации в Маастрихском соглашении-3 по эрадиказательности [14]: — назначение ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, кации H.pylori звучат следующим образом: — Эрадикация H.pylori имеет значение у постоянно приэзомепразол). Они эффективны в отношении предупреждения развития и рецидивов «эндоскопических» язв желудка и две- нимающих НПВП, но недостаточна, чтобы полностью предотнадцатиперстной кишки (уровень А), а также ЖКТ-кровотечения вратить НПВП-гастропатию; — Пациенты, которые впервые начинают принимать НПВП, (уровень В). ИПП достоверно эффективнее Н2-блокаторов (уровень А) и существенно лучше переносятся, чем мизопростол. должны быть протестированы на H.pylori, и если тест положи— Мизопростол — эффективный препарат для профилакти- тельный, получить эрадикационную терапию для предотвраки НПВП-гастропатии, как «эндоскопических» язв любой лока- щения пептической язвы или кровотечения. Таблица 3. Характер изменения интрагастральной кислотности после приема диклофенака натрия у больных РА и здоровых добровольцев

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

94

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

— Пациенты, длительно принимающие аспирин, имевшие кровотечение, должны быть протестированы на H.pylori и, если ответ положительный, получить эрадикационную терапию.

— У пациентов, длительно получающих НПВП и при этом имеющих язвенный дефект и/или язвенное кровотечение, поддерживающая терапия ИПП превосходит эрадикацию H.pylori в отношении предотвращения рецидивов язвы и/или кровотечения. Таким образом, экспертами признано, что инфекция H.pylori не является ключевым фактором, ответственным за формирование НПВП-индуцированной гастропатии. Влияние НПВП на слизистую оболочку ЖКТ не ограничивается только гастродуоденальной зоной. Известно, что также поражается слизистая оболочка тонкой, реже толстой кишки. Ввиду трудной визуализации этих органов и малой информированности о патологии этой области практикующие врачи редко задумывается в клинической практике о влиянии НПВП на слизистую оболочку этих органов. Однако внедрение в 90-е годы XX века метода капсульной эндоскопии и проводимые исследования последних лет показали, что косвенные признаки воспаления тонкой кишки отмечаются у 40-70% больных, длительно принимающих НПВП, а повреждение слизистой оболочки тонкой кишки при ее визуализации выявляется более чем у 40% пациентов — это почти половина больных! Поэтому ниже хотелось бы напомнить об основных патогенетических и клинических проявлениях НПВП-энтеропатии, принципах диагностики и лечения. НПВП-энтеропатия (энтеропатия, индуцированная НПВП) — патология тонкой кишки, возникающая в хронологической связи с приемом НПВП (включая низкие дозы аспирина). НПВПэнтеропатия характеризуется нарушением проницаемости кишечной стенки с экссудацией белка и диапедезом эритроцитов (приводящих к железодефицитной анемии и гипоальбуминемии), нарушением процессов переваривания и всасывания пищи, а также повреждением слизистой оболочки с развитием эрозий, язв и их осложнений — кровотечения, перфорации, появления циркулярных стриктур, нарушения кишечной проходимости [30]. Патогенез поражения слизистой тонкой кишки связан с негативным влиянием НПВП на энтероциты — снижением синтеза простагландина Е2 и простациклина, блокадой ферментных систем митохондрий, нарушением микроциркуляции вследствие блокады NO-синтазы и др., что приводит к нарушению межклеточных контактов с последующей тpанслокацией бактериальной флоры и компонентов бактерий в кишечную стенку и развитием хронического воспаления [31]. К основным клиническим проявлениям НПВП-энтеропатии относят: — железодефицитную анемию; — диспепсию, не отвечающую на прием ИПП; — гипопротеинемию и гипоальбуминемию (связана с экссудацией белка); — наличие крови в кале при отсутствии поражения верхних и дистальных отделов ЖКТ. Иногда поражение тонкой кишки может дебютировать осложнениями: — перфорацией тонкой кишки; — профузным кишечным кровотечением; — тонкокишечной непроходимостью, связанной с формированием постъязвенных стриктур. Диарейный синдром часто возникает на фоне приема НПВП и даже иногда требует медикаментозной коррекции.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г. НПВП занимают одно из ведущих мест среди причин развития острой и хронической диареи. При этом возникновение НПВП-ассоциированной диареи может быть сопряжено как с функциональными или органическими нарушениями в толстой кишке (так называемая НПВП-колонопатия), так и с рядом механизмов, связанных с воспалением и повышением проницаемости тонкой кишки. Глюкокортикостероиды и цитотоксические иммунодепрессанты, которые часто применяются у пациентов с ревматическими заболеваниями, способствуют развитию бактериальной транслокации, воздействуют на проницаемость стенки тонкой кишки и замедляют темпы регенерации поврежденных эпителиоцитов. В то же время эти препараты могут уменьшать выраженность хронического воспаления слизистой оболочки тонкой кишки, связанного с негативным влиянием НПВП, и блокировать механизмы клеточной цитотоксичности активированных нейтрофилов, ответственных за повреждение энтероцитов [32]. Таким образом, клинически задуматься о наличии НПВПэнтеропатии у пациента можно при наличии диспепсического синдрома, не купируемого ИПП, легкой анемии — ниже 110 г/л, положительной реакции Григерсена в отсутствии источников кровотечения, склонности к диарее и вздутию живота. В реальной клинической практике распознавание НПВП-энтеропатии просходит крайне редко ввиду неосведомленности широкого круга врачей об этой патологии. Пациенты, принимающие НПВП и имеющие клинические проявления диарейного синдрома, чаще всего наблюдаются с диагнозом «дисбактериоз». Диагностика НПВП-энтеропатии. Диагностические мероприятия для выявления патологии тонкой кишки показаны больным, регулярно принимающим НПВП, в случае выявления у них признаков скрытого кишечного кровотечения (при негативных результатах ФГДС и фиброколоноскопии), железодефицитной анемии (при невыясненном источнике кровотечения и достаточном поступлении железа с пищей) и гипоальбуминемии. Оценка кровопотери, возникающей на фоне приема НПВП, в клинической практике обычно базируется на обнаружении следов крови в кале. Более точные данные удается получить при научных исследованиях с помощью методик с применением радиоактивных меток, например, эритроцитов, меченых 51 Cr-ЭДТА [32]. Следует отметить, что риск развития патологии тонкой кишки возрастает при наличии дивертикулов (которые часто встречаются в пожилом возрасте), а также ХВЗК — язвенного колита и болезни Крона. Лечение и профилактика НПВП-энтеропатии. Отмена НПВП позволяет снизить риск развития тяжелых осложнений и ускорить процесс выздоровления, однако не приводит к купированию всех проявлений НПВП-энтеропатии. Имеются данные о возможности применения мизопростола, сульфасалазина и метронидазола [31]. Профилактика НПВП-энтеропатии прежде всего предусматривает рациональное использование НПВП у больных с такими вероятными факторами риска, как пожилой возраст, сопутствующий прием глюкокортикостероидов и антикоагулянтов, хронические заболевания кишечника (целиакия, болезнь Уиппла, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) [32]. Согласно данным рандомизированных клинических исследований, применение селективных НПВП (нимесулида, мелоксикама, целекоксиба) у таких больных достоверно снижает риск развития или рецидива патологии тонкой кишки, однако не устраняет полностью признаков энтеропатии [32, 33]. Сульфасалазин и препараты висмута способны уменьшать кровопотерю, связанную с повышением кишечной проницае-

‘1 (48) март 2011 г. мости на фоне приема НПВП, а мизопростол — снижать риск серьезных осложнений со стороны тонкой кишки при длительном приеме НПВП [33]. ИПП, эффективность которых доказана при поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, оказались неэффективными при патологическом процессе в тонкой кишке. Они не уменьшают риска развития НПВП-энтеропатии. Также ИПП неэффективны в отношении диспепсии, сопровождающей повреждение тонкой кишки, и профилактики рецидивов язв или кровотечения этого отдела кишечника. По современным представлениям, уменьшение частоты развития НПВПэнтеропатии происходит при использовании ЦОГ-2 селективных НПВП [33]. Таким образом, гастроэнтерологические проявления заболеваний соединительной ткани — это область медицины, которая всегда заставляет клиницистов не только сталкиваться с трудными диагностическими задачами, но и требует тщательного, взвешенного лечебного подхода в каждом индивидуальном случае. Литература:

1. Насонов Е.Л. Сегодня в изучении патогенеза ревматических болезней на первый план выходят исследования механизмов хронического воспаления // Фарматека, 2005. — № 7. — С. 4-7.

2. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver disease: pathophysiology, diagnosis, management // Elsevier Science, 2002. — 2386 c.

3. Белоусова Е.А., Морозова Н.А., Никитина Н.В. Инфликсимаб (ремикейд) в лечении рефрактерных форм болезни Крона // РМЖ, 2005. — Т. 7. — № 1. — С. 28-32.

4. Papadakis K.A., Targan S.R. Role of cytokines in the pathogenesis of inflammatory bowel disease // Ann. Rev. Med. — 2000. — V. 51. — P. 289-298.

5. Targan S.R. Biology of inflammation in Crohn’s disease: mechanism of action of anti. — TNF-a therapy // Scand. J. Gastroenterol. — 2000.

— V. 14. — (Suppl. C). — 13 с.

6. Ricart E., Panaccione R., Loftus E., Tremain W. Infliximab for Crohn’s disease in clinical practice at the Mayo Clinic: the first 100 patients // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — V. 96. — P. 722-729.

7. Насонов Е.Л. Нарушения иммунитета при аутоиммунных заболеваниях // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999. — Т. IX. — № 4. — С. 43-48.

8. Rutgeerts P. A critical assessment of new therapies in inflammatory bowel diseases // J. Gastroenterol Hepatol. — 2002. — Vol. 17.

— suppl. — S177 QR. 9. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Салихов И.Г. Взгляд гастроэнтеролога на биологическую терапию тяжелых форм язвенного колита // Колопроктология, 2009. — № 3. — с. 43-46.

10. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Бодрягина Е.С. и др. Региональные особенности хронических воспалительных заболеваний кишечника // Практическая медицина, 2010. — № 3. — С. 69-72.

11. Lain L. Proton pump inhibitor co-therapy with nonsteroidal antiinflammatory drugs-nice or necessary? // Rew. Gastroenterol. Dis. — 2004. — № 4. — Р. 33-41.

12. Singh G., Triadafilopoulus G. Appropriative choice of proton pump inhibitor therapy in the prevention and management of NSAID-related gastrointestinal damage // Int J Clin Pract. — 2005. — Vol. 59. — P. 1210-1215.

13. Lanas A. Prevention and treatment of NSAID-induced gastrointestinal injury // Curr Treat Options Gastroenterol. — 2006. — Vol. 9. — P. 147-156.

14. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и соавт. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // под ред. А.Е. Каратеева. — Москва: ИМА-пресс, 2009. — 167 с.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

95

15. Fries J., Kristen N., Bennet M. et al. The rise and decline of nonsteroidal anti-inflammatory drag-associated gastropathy in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 2004. — Vol. 50. — Р. 2433-2440.

16. Walker J., Sheather-Reid R., Carmody J. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis and osteoarthritis: Support for the concept of «responders» and «non-responders» // Arthritis Rheum. — 1997. — Vol. 40. — P. 1944.

17. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Стасева И.В. Сравнительная оценка различных схем терапии НПВП-гастропатии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2003. — № 3. — С. 73.

18. Каратеев А.Е., Дюков И.В. Факторы, влияющие на эффективность ингибиторов протонной помпы при НПВП-индуцированных язвах желудка // Терапевтический архив, 2007. — № 5. — С. 6670.

19. Ананьева Л.П. Симптоматическая терапия боли при ревматических заболеваниях // Consilium medicum. — 2002. — Т. 4. — № 8. — С. 416-426.

20. Бадокин В.В. Вольтарен как эталон НПВП в современной ревматологии // Русский медицинский журнал, 2007. — № 5. — С. 335-340.

21. Brogden R., Heel R., Pakes G. et al. Diclofenac sodium: a review of its pharmacological properties and therapeutic use in rheumatic diseases and pain of varying origin // Drugs. — 1980. — № 1. — Р. 24.

22. Кукес В.Г. Клиническая фармакология // Москва: ГЭОТАРМедиа, 2009. — 1056 с.

23. Раппопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В. и др. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта // под ред. Ф.И. Комарова. — М.: Медпрактика-М, 2005. — 208 с.

24. Wallace J.L. Prostaglandins, NSAIDs and gastric mucosal protection: why doesn’t the stomach digest itself // Physiol Rev. — 2008. — Vol. 88. — P. 1547-1565.

25. Barnett K., Bell C.J., McKnight W. et al. Role of cyclooxygenase-2 in modulating gastric acid secretion in the normal and inflamed rat stomach // Am J Physiol Gastrointest Liver Phisiol. — 2000. — Vol. 279. — P. 1292-1297.

26. Dubois R., Melmed G., Henning J. et al. Guidelines for the appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs, cclooxygenase-2 specific inhibitors and proton pipe inhibitors in patients requiring chronic anti-inflammatory therapy // Aliment Pharmacol Ther. — 2004. — Vol. 19. — P. 197-208.

27. Hawkey C. Cyclooxygenase inhibition: between the devil and deep blue sea // Gut. — 2002. — Vol. 50. — Р. 1125-1130.

28. Cryer B. Cox-2-specific inhibitor or proton pump inhibitor plus traditional NSAID: Is either approach sufficient for patients at highest risk of NSAID-induced ulcers? // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 127. — Р. 1256-1262.

29. Malfertheiner P., Megraud F., O'Moralin C. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection — summary of the Maastricht-3 consensus report: business briefing // European gastroenterology review. — 2005. — Vol. 59-60. — P. 998-999.

30. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Энтеропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами // Тер. Архив, 2004. — № 2. — С. 79-82.

31. Bogas M., Afonso Mdo C, Araujo D. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and lower intestinal tract toxicity // Acta Reumatol Port. — 2006. — Vol. 31. — № 3. — P. 227-35.

32. Davies N.M., Saleh J.Y., Skjodt N.M. Detection and prevention of NSAID-induced enteropathy // J Pharm Pharm Sci. — 2000. — Vol. 3. — № 1. — P. 137-55.

33. Lehmann F.S., Beglinger C. Impact of COX-2 inhibitors in common clinical practice a gastroenterologist's perspective // Curr Top Med Chem. — 2005. — Vol. 5 — № 5. — P. 449-64.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

96

‘1 (48) март 2011 г.

Д.В. Печкуров, И.А. Пахомова, Г.Ю. Порецкова Самарский государственный медицинский университет

616.33-002-053.5

Факторы риска функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста

|

Печкуров Дмитрий Владимирович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии 443110, г. Самара, пр. Ленина, д. 1, кв. 497, тел. 8-927-204-65-20

В статье представлены результаты изучения факторов риска развития функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста. Установлено, что пусковым механизмом развития функциональной диспепсии являются отягощенный перинатальный анамнез, наличие астено-вегетативных проявлений, нарушение внутрисемейных отношений на фоне изменений эмоционального реагирования детей. Ключевые слова: дети, функциональная диспепсия, факторы риска.

D.V. Pechkurov, I.A. Pakhomova, G.Y. Poretskova Samara State Medical University

Risk factors of functional dyspepsia in primary school age children The article presents the results of a study of risk factors for functional dyspepsia in primary school children. Established that the trigger mechanisms of functional dyspepsia are burdened by the perinatal history, the presence of asthenic- vegetative manifestations, violation of family relations on the background of changes in emotional responses of children.

Keywords: children, functional dyspepsia, risk factors.

Последние два десятилетия в научной и практической гастроэнтерологии активно развивается концепция функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ) [1, 2, 3, 4]. Критерии, а также подходы к их диагностике и лечению закреплены в действующих международных и отечественных соглашениях [5]. Однако в детском возрасте ФЗ ЖКТ имеют свои особенности, обусловленные анатомо-физиологическими и психологическими особенностями, в частности сфинктеры и клапаны ЖКТ окончательно формируются в школьном возрасте [6, 7]. Наиболее распространенной формой ФЗ, которая встречается у 11,8-46,0% детей, в настоящее время считается функциональная диспепсия (ФД) [8]. ФД представляет собой комплекс расстройств, включающий боль и/или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку и другие диспепсические симптомы, при которых в процессе обследования не удается выявить органической патологии [3]. Римскими критериями III предусмотрен ряд обязательных условий, необходимых для диагностики ФД. Во-первых, соответствие клинической картине, описанной действующим со-

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

глашением, во-вторых, длительность симптомов не менее 3 месяцев. Наконец, принципиально важным является возраст ребенка. Например, диагноз ФД не может быть выставлен ребенку, не достигшему четырехлетнего возраста [9, 10, 11]. Хорошо известно, что проявления различных гастроэнтерологических заболеваний в детском возрасте стереотипны, а такие симптомы, как локализация боли, тошнота, дискомфорт, у детей малоспецифичны [12, 13]. В дошкольном и младшем школьном возрасте любые формы ФЗ ЖКТ, в том числе ФД, сопровождаются в большинстве случаев жалобами на боли в околопупочной области [14]. В развитии ФД определенная роль отводится персистированию НР, паразитарным инвазиям, интестинальной форме аллергии, однако, по мнению ряда авторов, ведущее место принадлежит психическим и социальным факторам: дезадаптации, стрессу, психологическим особенностям личности, невротическим нарушениям [5, 15, 16, 14, 17]. Под воздействием неблагоприятных психосоциальных факторов у детей формируются отрицательные эмоции и фрустрация. Накапливаясь, они приводят к повышению тревожности, замкнутости, напряженности, чувству вины, формированию

‘1 (48) март 2011 г. невротических нарушений [15]. Именно для детского и подросткового возраста особенно характерна соматизация, под этим термином понимают «трансформацию психологического напряжения в физический дискомфорт, недомогание или заболевание» [18]. Цель нашего исследования выявить клинические особенности и факторы риска функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста. В ходе исследования нами были проанализированы клинические и анамнестические данные 71 ребенка с ФД в возрасте от 6,5 до 11 лет (группа наблюдения), полученные сведения сопоставлялись с группой сравнения — 119 условно здоровых детей того же возраста. Основной жалобой у пациентов с ФД были абдоминальные боли. Их наличие отметили 69 детей (97,2%), и только у двух школьников картину заболевания определяли диспепсические симптомы. Чаще всего боли локализовались в околопупочной (41,2%) и эпигастральной областях (35,3%), остальные дети отмечали боли в нескольких областях живота или не смогли определить их локализацию. Самочувствие больных с ФД во многом определяется выраженностью болевого синдрома, такими его характеристиками, как частота и интенсивность болей. Частота болей у обследованных детей варьировала от 1-2 раз в год до нескольких раз в сутки и в среднем составила 0,94+0,21 эпизодов в неделю. Большинство детей (67,4%) боли беспокоили достаточно часто — от ежедневных до еженедельных. Еще одной важной характеристикой является интенсивность боли — нами была использована трехступенчатая градация (легкая, средней интенсивности и сильная боль). Согласно полученным данным у обследованных детей преобладали боли средней интенсивности (64,8%), более чем в пятой части случаев (22,5%) детей беспокоили сильные боли, во время которых ребенок занимал вынужденное положение, ложился, нуждался в принятии лекарств. В качестве основного фактора, провоцирующего абдоминальную боль, 69,0% детей с ФД отметили пищевой (прием пищи и переедание, реакция на отдельные продукты либо голод), реже отмечались психические и физические нагрузки, а четверть детей не могли связать появление болей с какимлибо фактором. Исчезали боли у 57,8% детей после отдыха или когда дети отвлекались, но почти в четверти случаев они принимали лекарства. Анализ симптоматической терапии показал, что лекарственные средства выбирались родителями, скорее, эмпирически и обладали в большей мере эффектом плацебо. В большинстве случаев это были активированный уголь, бифидумбактерин, смектит, панкреатические ферменты, антациды, реже спазмолитики. Диспепсические жалобы в 78,9% составляли часть симптомокомплекса диспепсии, но, как правило, они лишь дополняли болевой синдром. Только у 6 детей с ФД (8,5%) они составляли основу симптоматики и являлись критериями постановки диагноза. Наиболее частыми диспепсическими жалобами у детей младшего школьного возраста, по нашим данным, были тошнота, отрыжка и дискомфорт в эпигастрии, который дети чаще трактовали как вздутие или переполнение. Как психосоматическое заболевание ФД в большинстве случаев сопровождается астено-вегетативным синдромом (АВС). Наиболее яркими его проявлениями являются головная боль, головокружение, слабость, утомляемость. Нами было проведено сравнение частоты встречаемости этого синдрома в исследуемых группах. Выявлено, что симптомы АВС встречались у 63 детей с ФД (88,7%) и 87 детей группы сравнения (73,1%) (ОШ=2,9 95%ДИ=1,25-6,71, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

97

Наиболее значительной выглядела разница в частоте встречаемости выраженного АВС, когда у одного ребенка сочеталось несколько симптомов достаточной интенсивности, в то же время АВС легкой выраженности чаще отмечался у детей группы сравнения, различие между группами достоверно (ОШ=3,2, 95%ДИ=1,62-6,50, р<0,05) (табл.1). Таблица 1. Особенности выраженности астено-вегетативного синдрома у детей с функциональной диспепсией Слабо выражен

Отсутствует Группы

Выражен

абс

%+σ

абс

%+σ

абс

%+σ

С ФД

8

11,3+3,7

37

52,1+3,0

26

36,6+5,7

Без ФД

32

26,9+4,0

69

58,0+4,2

18

N-H<52- 1.

15,1+1,2

O4)H$::)495 *;(-I$::)495 -49$:)-*$7$9-95*:)7) 45:8()/- ' 8$9$6 4 >':&25):-<C:)6 854=$=45$6

O94'949*'$9 3<-H) *;(-I$: ";(-I$: 0('==; При этом мы не склонны считать, что наличие ФД обусловли-H4 %+X -H4 %+X -H4 %+X

вает у ребенка развитие АВС, скорее, наоборот, ФД есть одно из проявлений, вегетативных нарушений, 3 J! 8 «масок» 11,3+3,7 37 52,1+3,0 26 а сами 36,6+5,7эти нарушения обычно имеют полисистемный характер [19, 14].

U$? J! 32 26,9+4,0 58,0+4,2 18 15,1+1,2 Частыми симптомами АВС69у детей были утомляемость и слабость (соответственно, 98 и 94 ребенка). Головные боли #(5 G9)/ /; :$ 4&<)::; 4%59-9C, (41,1% %9) :-<5%5$ J! обследованных). )H'4<)*<5*-$9 ' ($H$:&-Мы (-?*595$ имели место у 78 детей всех выя,"3, 4&)($$, :-)H)()9, J! $49Cразличия )8:) 5? =()D*<$:56, «/-4)&» *$7$9-95*:;. симптомов :-('E$:56, вили определенные в частоте отдельных 4-/5 G95 :-('E$:5D )H;%:) 5/$@9 =)<54549$/:;6 .-(-&9$( [19, 14]. в группах детей с ФД и без ФД (рис.1).

T-49;/5 45/=9)/-/5 ,"3 ' 8$9$6 H;<5 '9)/<D$/)49C 5 4<-H)49C (4))9*$949*$::), 98 5 94 ($H$:&-). 0)<)*:;$ H)<5 5/$<5 /$49) ' 78 8$9$6 (41,1% *4$. )H4<$8)*-::;.). Y; *;D*5<5 )=($8$<$::;$ Рисунок 1. (-?<5%5D * %-49)9$ )98$<C:;. 45/=9)/)* * 7('==-. 8$9$6 4 J! 5 H$? J! ((54.1). Особенности частоты астено-вегетативных

симптомов у детей с функциональной диспепсией 59,20%

57,70%

59,20%

47,10% 43,70%

31,10%

31,00%

20,20%

!"#"$%&' ("#)

!"#"$"*+,-.%/.

56+

01"2#'. 2"31)

4#&("31)

56-

Q54 1. O4)H$::)495 %-49)9; -49$:)-*$7$9-95*:;. 45/=9)/)* ' 8$9$6 4 >':&25):-<C:)6 854=$=45$6 Наиболее существенным оказалось различие между дан! ными группами по частоте головных болей, которые у детей %!

с ФД встречались в 1,9 раза чаще: 57,0+5,8% и 31,1+4,2% различие достоверно (ОШ=3,2 95%ДИ=1,65-5,58, р<0,05). Столь высокая частота головных болей у детей с ФД согласуется с мнением исследователей о боли как об универсальной реакции на психосоциальное неблагополучие, нервное напряжение, независимо от ее локализации, и наиболее очевидна эта реакция при болях множественной локализации [17]. Еще одним доказательством общности этиологических факторов различных функциональных заболеваний является

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

98

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

частое сочетание их разных форм между собой. Среди обсле- детей, родившихся путем кесарева сечения, были сопоставимы дованных нами детей с ФД наиболее частой формой сопут- (рис. 2). ствующей патологии ЖКТ являлись функциональные запоры, Нужно отметить, что среди обследованных довольно высоони имели место у 22,5% (16 детей) этой группы, в то время как ким оказался процент детей, родившихся преждевременно, — у детей, не страдающих ФД, только в 12,6% (15 детей). Кроме 12,7% в группе больных ФД и 11,8% в группе сравнения, эти того, у ряда детей ФД сочеталась с симптомами билиарной цифры в 2 раза превышают данные официальной статистики по дисфункции — 9 детей (12,7%) и СРК — 5 детей (7,0%), однако России, но близки к данным ряда зарубежных авторов. Каждый ни у одного ребенка эти формы функциональной патологии не двенадцатый ребенок обеих групп имел патологию периода встречались отдельно от ФД. Таким образом, по нашим данным, новорожденности (6 и 10 детей соответственно). ФД встречается как изолированная форма в 46,5% случаев, а у остальных детей имело место сочетание ФД с другими Рисунок 2. формами ФЗ ЖКТ. Особенности анте- и интранатального анамнеза До настоящего времени остается открытым вопрос о роли у детей с функциональной диспепсией H.pylori в развитии диспепсических расстройств. Большинство авторов полагают, что H.pylori имеет определенное значение; 30,0% 26,1% в действующих международных Римских критериях предлага23,9% ется выделять НР-позитивную и НР-негативную ФД. Нами было 25,0% 21,1% 19,7% проведено обследование на H.pylori с помощью уреазного дыхательного теста (ХЕЛИК ® — тест «AMA») 76 детей (35 детей 20,0% 16,0% 16,0% 1-й группы и 41 ребенок 2-й группы). В ряде работ показана 15,0% высокая чувствительность данного метода при недостаточной специфичности [20, 11, 21].

10,0% Согласно полученным результатам повышенная уреазная активность, которую мы расценивали как свидетельство инфи5,0% цирования H.pylori, выявлена у 56,4% (43 ребенка), в том числе у 20 детей с ФД (57,1%) и у 23 детей без симптомов ФД (56,1%).

0,0% Построив четырехпольную таблицу и проведя подсчет отноше!"#$%$&'( )* +* ,* --$.#' / .%$0-* -'( 1 +$2"3 4$25 67#* , 89 ния шансов (ОШ), мы получили результат, свидетельствующий :;+ :;о том, что инфицирование H.pylori не является достоверным Q54 2. O4)H$::)495 -:9$- 5 5:9(-:-9-<C:)7) -:-/:$?- ' 8$9$6 4 >':&25):-<C:)6 этиологическим фактором развития ФД (ОШ=1,04).

854=$=45$6 Известно, что грудное вскармливание не только улучшает Еще одним фактором, способным обусловить развитие дис%9) 7('8:)$ *4&-(/<5*-:5$ :$ 9)<C&) '<'%E-$9 :'9(595*:;6 49-9'4 5 нутритивный статус и резистентность ребенка, но и способпепсической симптоматики считается аллергия. При аллерги- +?*$49:), ($H$:&-, :) 5 4=)4)H49*'$9 :-<-I5*-:5@ H)<$$ 9$4:)7) =45.)<)75%$4&)7) ствует налаживанию более тесного психологического контакта. ческой патологии изменяется обмен биологически активных ($?549$:9:)49C " )H4<$8)*-::;.

7('==-. /; *;D*5<5 *;4)&'@ %-49)9'раннего (-::$7) В обследованных группах мы выявили высокую частоту веществ, таких как гистамин, серотонин, простагландины, &):9-&9-. искусственного вскармливания: 3 месяца менее одновременно являющихся регуляторами моторики и секре- 54&'449*$::)7) *4&-(/<5*-:5D: 3 /$4D2- 5 /$:$$ :-.)85<54Cи:7('8:)/находились *4&-(/<5*-:55 на грудном 33,8% детей с ФД=)<'%-<5 и 35,3% условноции ВОПТ [22]. Кроме этого, известна гастроинтестинальная 33,8% 8$9$6 4 J! вскармливании 5 35,3% '4<)*:)-?8)()*;., - H)<$$ 6 /$4D2$* 7('8:)$ /)<)&), здоровых,46,5 а более месяцев получали грудное молоко, соотформа аллергии, приводящая к непосредственному развитию 4))9*$949*$::), 5 37,0% 6 8$9$6, )8:-&) (-?<5%5D :$8)49)*$(:; ((>0,05). ветственно, 46,5 и 37,0% детей, однако различия аллергического воспаления слизистой оболочки пищевода, же- N-&5/ )H(-?)/, =()*$8$::)$ :-/5 544<$8)*-:5$ :$ *;D*5<) ?:-%$:5D недостоверны (D8- H5)<)75%$4&5. (р>0,05). лудка, двенадцатиперстной кишки [23]. Согласно полученным >-&9)()*, 9-&5. &-& )4)H$::)495 -:9$- 5 =$(5:-9-<C:)7) -:-/:$?-, :$):-9-<C:)7) Таким образом, проведенное нами исследование не выявинами данным различные формы аллергических заболеваний =$(5)8-, =()8)<I59$<C:)495 7('8:)7) *4&-(/<5*-:5D, )9D7)A$::)7) -<<$(75%$4&)7) ло значения ряда биологических особеннои интолерантности отмечались у 25 детей с ФД (35,2%) и 51 >):-, 5:>525()*-:5D H.pylori 8<D (-?*595D факторов, J!. F 8$9$6таких 4 J!как 8)49)*$(:) %-A$ сти анте-7)<)*:;$ и перинатального анамнеза, неонатального периода, ребенка из группы сравнения (42,9%). *49($%-@94D H)<5, - 9-&I$ *;(-I$::;6 -49$:)-*$7$9-95*:;6 45:8()/, )8:-&) грудного отягощенного Основой формирования функциональных расстройств ):,продолжительности &-& =(-*5<), )9(-I-$9 :-<5%5$ 49($44- 5 вскармливания, 8$?-8-=9-255. Y)I:) =($8=)<)I59C, %9) :аллергического фона, инфицирования H.pylori для развития в детском возрасте считаются резидуальные последствия пери- >)(/5()*-:5$ >':&25):-<C:;. ?-H)<$*-:56, 9-&5. &-& J!, * H)<CE$6 /$($ *<5D@9 ФД. У детей %$/ с ФД достоверно чаще встречаются головные боли, натальных поражений нервной системы, к ним можно отнести =45.)4)25-<C:;$, H5)<)75%$4&5$ >-&9)(;. а такжеH5)<)75%$4&5$ выраженный астено-вегетативный синдром, однако он, гидроцефальный синдром, нарушения речи и зрения, синдром ")?/)I:), >-&9)(; ?-&<-8;*-@9 )=($8$<$::;$ =($8=)4;<&5 8<D (-?*595D висцеральных дисфункций, нарушения регуляции мышечного как правило, отражает наличие стресса и дезадаптации. Можно J!, )8:-&) (-?($E-@A'@ ()<C 57(-@9 4)25-<C:;$ 5 =45.)<)75%$4&5$ 4)49-*<D@A5$, предположить, что на формирование функциональных заболетонуса (нарушения осанки).

4*D?-::;$ 4 '4<)*5D/5 I5?:5 ($H$:&-, 4$/$6:;/ )&('I$:5$/, 49$=$:C@ $7) 4)25-<C:)6 Мы проанализировали их частоту в группах и выявили, что ваний, таких как ФД, в большей мере влияют психосоциальные, в общем они встречаются несколько чаще у детей с ФД (88,7%, ! чем биологические факторы. (! Возможно, биологические факторы закладывают опредев группе сравнения 77,3%), различие недостоверно (р=0,07), при сопоставлении отдельных форм резидуальных после- ленные предпосылки для развития ФД, однако разрешающую дствий статистически значимых различий также не обнару- роль играют социальные и психологические составляющие, связанные с условиями жизни ребенка, семейным окружением, жено. Нами были проанализированы особенности течения бе- степенью его социальной адаптированности. В связи с этим ременности, родов и неонатального периода в группах срав- нами было проведено изучение социальных и психологических нения, неблагоприятное течение которых может закладывать особенностей у детей с ФД — таких показателей, как материоснову перинатальных поражений ЦНС и связанных с ними альная обеспеченность, условия проживания, внутрисемейные резидуальных последствий. Большинство детей родилось от отношения. Родителям предлагалось оценить каждый из этих первой, нормально протекавшей беременности (56,3% среди аспектов жизни по пятибалльной шкале. В целом социальдетей с ФД и 53,8% без ФД), доля детей, родившихся от 3-й ные параметры как «хорошие» определили 45% опрошенных. и последующих беременностей составила, соответственно, 14,1 В семьях детей с ФД достоверно ниже были оценки по факи 12,6%. Осложнения во время беременности наблюдались торам условий проживания (3,5+0,5), и отношений с детьми чаще у детей без ФД (21,1+4,8% по сравнению с 16,0+3,6%, (3,8+0,46), по сравнению с группой условно здоровых детей, различие недостоверно, р>0,05), осложнения в родах и доля где эти показатели были соответственно: 4,4+0,29, 4,5+0,23

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

99

Таблица 3. Особенности свойств личности детей младшего школьного возраста с функциональной диспепсией (по опроснику Кеттела) Факторы по Кеттеллу

Дети с ФД (n=71)

Дети без ФД (n=119)

Относительная разница показателей

А (экстраверсия — интроверсия)

4,8 + 0,49

5,0 + 0,39

0,5

В (низкая — высокая степень интеллектуальных способностей)

5,8 + 0,5

5,9 + 0,33

0,15

С (эмоциональная уравновешенность — возбудимость)

5,7 + 0,44

5,6 + 0,34

0,03

D (покорность — независимость)

5,7 + 0,46

5,4 + 0,39

0,26

E (благоразумие — беспечность)

6,0 +0,56

5,8 + 0,36

0,26

F (низкая — высокая добросовестность)

4,4 + 0,46

4,8 + 0,38

0,45

G (робость — смелость)

5,2 + 0,42

5,4 + 0,31

0,21

H (практичность — твердость)

6,1 + 0,65

6,3 + 0,44

0,22

I (самоуверенность — подавленность)

4,4 + 0,35

5,0 + 0,32

0,09

О (оптимистичность — тревожность)

7,7 + 0,46

6,9 + 0,34

0,82

Q3 (низкий — высокий самоконтроль)

3,4 + 0,38

4,8 + 0,32

0, 74

Q4 (расслабленность — психическая напряженность)

8,1 + 0,46

7,1 + 0,35

0,94

(р<0,05). А оценка отношений между супругами в группах достоверно не различалась и составила в среднем 2,9+ 0,76. Уровень материальной обеспеченности был чуть ниже в семьях детей с ФД (3,3+0,49 по сравнению с 3,5+0,41, р>0,05). Низкие показатели оценки родителями отношений с детьми определили необходимость более детального изучения этой проблемы. По данным нашего исследования, 157 человек (82,6%) воспитывались в полных, а 17,4% — в неполных семьях. При этом отсутствие одного из родителей, преимущественно отца, чаще регистрировалась у детей без ФД (22,8%) по сравнению с группой наблюдения (8,5%) (р<0,05). При исследовании количества внешкольных нагрузок среди школьников в группах сравнения достоверных различий выявлено не было. Чуть более трети детей с ФД и условно здоровых не посещали секции, около половины имели один вид внешкольной нагрузки и менее 1/5 школьников занимались в двух и более кружках. Одним из пусковых факторов для развития функциональных заболеваний является стресс [19, 24]. Реализация неблагоприятного воздействия не всегда происходит однозначно. Она зависит как от базового состояния организма в момент получения стресса, так и от особенностей личности, характера. Наибольшее влияние на формирование личности ребенка, его адаптацию оказывает стиль семейного воспитания. В обследованных нами семьях гармоничное воспитание встречалось лишь в четверти случаев. Среди школьников с ФД этот показатель был 9,9%, а в группе сравнения достигал 30% (ОШ=3,7; 95%ДИ=1,7-8,2, р<0,05). Самой распространенной формой детско-родительских отношений была потворствующая гиперпротекция, когда ребенку отдается много сил и времени, он ставится в центр внимания, максимально удовлетворяются все его потребности. Эта форма имела место у 49,3% школьников с ФД и у 40% без ФД. У детей с ФД почти в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, фиксировались такие нарушения воспитания, как эмоциональное отвержение (его крайнее проявление — воспитание по типу Золушки) — в 5,6% семей, повышенная моральная ответственность (сочетание высоких требований к ребенку с пониженным вниманием к его потребностям) и неустойчивый стиль (резко

меняется родительский подход от строгого к либеральному и обратно). Для исследования психологического состояния детей мы использовали детский вариант многофакторного вопросника Кеттелла (табл. 3). По результатам исследования, у 77,4% (55) школьников с ФД отмечались высокие показатели психической напряженности. Низкие показатели по фактору Q4 встречались лишь у 5% учащихся. Базовые свойства личности, такие как интеллект (В), смелость (G), практичность (H), существенно не различались. Достоверно выше оказались показатели тревожности, психической напряженности у детей с симптомами ФД (р<0,05). Кроме того, дети группы наблюдения отличались снижением добросовестности и уровня самоконтроля. Кроме того, нами проводилось обследование детей с помощью цветового теста Люшера для оценки их психоэмоционального состояния. Полученные данные обрабатывались с помощью компьютерной программы «Иматон». В результате выявлено, что у детей с ФД в 2 раза чаще встречается значительное отклонение показателей от аутогенной нормы, что говорит об их повышенной нервно-психической напряженности. У 26% больных детей отмечается также повышение значений вегетативного коэффициента (ВК>1,5), что указывает на наличие у испытуемых перевозбуждения, избыточного напряжения. Эти школьники предпочитали дополнительные цвета (фиолетовый, коричневый, черный, серый), в то время как здоровые дети выбирали синий, сине-зеленый, оранжевокрасный, светло-желтый цвета. По результатам тестирования у них наблюдалась оптимальная мобилизация физических и психологических ресурсов (0,5>ВК<1,5). Таким образом, нельзя говорить о каких-то специфических социально-бытовых условиях, чертах характера или воспитания как факторах риска ФД. По-видимому, развивается ФД как результат воздействия комплекса биологических, социальных и психологических причин. Тревожность, внутренняя напряженность нередко являются результатом неблагоприятных средовых условий, например, условий проживания и нарушения детско-родительских отношений, а изменение психоэмоционального реагирования в младшем школьном возрасте запускает триггерные механизмы формирования ФД.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

100

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ЛИТЕРАТУРА 1. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочнокишечного тракта / А.В. Фролькис. — Л.: Медицина, 1991. — 224 с.

2. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении синдрома функциональной диспепсии / А.А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — М., 2003. — Т. 13. — № 1. — С. 19-25.

3. Drossmen D., Thompson W. Identification of subgroups of functional gastrointestinal disorders/ Gastroenterol // Int. — 1993. — P. 159-172.

4. Talley N. J. and the working team for functional gastroduodenal disorders. Functional gastroduodenal disorders. In: The functional gastrointestinal disorders. Boston — New York — Toronto — London, 1994; 71.

5. Баранов А.А. Оценка качества жизни — новый инструмент комплексного обследования гастроэнтерологического больного / А.А. Баранов, А.С. Потапов, Е.С. Дублина, Е.В. Комарова // Вопросы современной педиатрии. — 2008. — Т. 7. — № 2. — С. 38.

6. Волков А.И., Шабунина Л.А., Жукова Е.А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В кн. Детская гастроэнтерология. Избранные главы // под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. — М., 2002. — С. 232- 251.

7. Копейкин, В.Н. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта у детей (Анатомо-физиологические семиотика поражений, особенности, техника проведения, анестезиологическое обеспечение) В.Н. Копейкин, Н. Саралов, А. Абрамов: пособие для врачей. — Нижний Новгород, 2001. — 40 с.

8. Рецидивирующая боль в животе у детей школьного возраста: распространенность и структура жалоб в соответствии с критериями ROME III / С.Ю. Терещенко, Е.И. Прахин, М.В. Кащеева, Н.Н. Горбачева // Вопросы детской диетологии: научно-практический журнал Союза педиатров России и Всероссийской ассоциации врачейдиетологов, 2008. — Том 6. — № 3. — С. 27-32.

9. Квашнина Л.В. Особенности клиники, диагностики и лечения функциональной диспепсии в детском возрасте / Квашнина Л.В. // Сonsilium medicum. — 2008. — Т. 9. — № 7. — С. 9-13.

10. Шептулин А.А. Новое в изучении проблемы синдрома раздраженного кишечника / А.А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. — М., 2009. — № 4. — С. 83-85.

‘1 (48) март 2011 г.

11. Щербаков П.Л. Проблемные вопросы функциональной диспепсии у детей и подростков / П.Л. Щербаков и соавт. // Педиатрия, 2007. — Т. 86. — № 5. — С.12-18.

12. Запруднов А.М. Справочник по детской гастроэнтерологии / А.М. Запруднов, А.И. Волков. — М.: Медицина, 1995.

13. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. — В 2 Т. (пер. с нем.). — Новосибирск: Академ-пресс, 1998. — Т. 1. — С. 284-286.

14. Печкуров Д.В. Синдром диспепсии у детей / Д.В. Печкуров, П.Л. Щербаков, Т.И. Каганова. — М.: Медпрактика–М, 2007.

15. Кулаков С.А. Основы психосоматики / С.А. Кулаков — СПб: Речь, 2005. — 288 с.

16. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: учеб. пособие / Д.В. Менделевич. — 5-е изд. — М.: МЕДпрессинформ, 2005. — 432 с.

17. Успенский Ю.П. Синдром абдоминальной боли в гастроэнтерологической практике / Ю.П. Успенский, И.Г. Пахомова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2007. — № 5. — С. 15-18.

18. Блейхер В.М. Клиническая патопсихология. Руководство для врачей и медицинских психологов. Ростов-н/Д.: Феникс, 1996. — 448 с.

19. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев и др. — М.: Медицина, 1991. — 624 с.

20. Григорьев П.Я. Helicobacter pylori: гастрит, дуоденит (гастродуоденит), язвенная болезнь и другие геликобактерассоциированные заболевания / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко // Российский гастроэнтерологический журнал, 1999. — № 4. — С. 36-38.

21. Сукало А.В. Современная антихеликобактерная терапия у детей и подростков / А.В. Сукало, И.Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин // Медицинская панорама, 2007. — № 2. — С. 27-29.

22. Хохоля В.П. Об этиологии и патогенезе острых гастродуоденальных язв / В.П. Хохоля // Советская медицина, 1983. — № 2. — С. 68-72.

23. Алферов В.П. Пищевая непереносимость у детей / В.П. Алферов, Ф.П. Романюк, Л.Н. Пройда / СПб, 2007. — 68 с.

24. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение / Ф. Александер, пер. с англ. — М.: Перрлс, 2000. — 296 с.

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

ПРОСИМ ВАС ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ НА ПОРЯДОК И ФОРМУ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ РУКОПИСЕЙ В ЖУРНАЛ «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» Рукописи можно представлять по электронной почте: maltc@mail.ru В первом случае рукописи подаются в двух экземплярах с электронной версией (CD, дискета). Рукопись должна сопровождаться четкой информацией об отправителе и ответственном авторе материала: фамилия, имя, отчество, почтовый адрес (с индексом), тел., e-mail. Эти данные необходимы для ведения переписки, направления рецензий и другой корреспонденции. Журнал ориентирован на практикующих врачей, поэтому приветствуются статьи в виде клинических лекций и обзоры литературы на актуальные темы, отражающие современное состояние проблемы диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов. Объем статей: для оригинальной работы — не более 10 страниц; для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.* С уважением, редакция журнала «Практическая медицина» * Полный текст правил оформления рукописей представлен на стр. 237.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Н.И. Бейлина, Р.М. Газизов, И.Г. Низамов Казанская государственная медицинская академия

101

355.511.512:616.34-057.87

Возможности скрининга заболеваний желудочно-кишечного тракта у учащихся средних и высших учебных заведений на ежегодных медицинских осмотрах

|

Бейлина Наталья Ильинична ассистент кафедры терапии и семейной медицины 420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 22, кв. 5, тел. (843) 273-92-29

Представлены результаты применения разработанных авторами оригинальных анкет во время прохождения медицинского осмотра студентов вуза, школьников и учащихся среднего специального учебного заведения. Применение анкет студента и школьника позволяет выявить индивидуальные факторы риска заболеваний гастродуоденальной зоны, степень контроля за болезнью, дать обоснованные рекомендации по обследованию, лечению, профилактике и выделить группы для динамического наблюдения. Авторами разработан алгоритм ведения пациентов в условиях городской студенческой поликлиники, отражающий все этапы диагностики, лечения и профилактики. Ключевые слова: гастродуоденальные заболевания, диагностика.

N.I. Beilina, R.M. Gazizov, I.G. Nizamov Kazan State Medical Academy

The possibility of screening of gastrointestinal diseases at students of secondary and higher education at the annual medical examinations The results of application developed by the authors of the original questionnaires during the medical examination of the university students, schoolchildren and students in specialized secondary educational institution are presented. The use of questionnaires for students and schoolchildren can identify individual risk factors of gastroduodenal diseases, the degree of disease control, to give sound recommendations on screening, treatment, prevention, and identify groups for follow-up. The authors have developed an algorithm for the management of patients in the urban student health centers, reflecting all stages of diagnosis, treatment and prevention.

Keywords: gastroduodenal diseases, diagnosis.

Качество подготовки молодых специалистов в вузах наряду с другими факторами во многом определяется состоянием здоровья студенческой молодежи [1, 2]. Длительные пропуски занятий, предоставление академических отпусков по болезни удлиняют процесс обучения, повышают экономические затраты, отражаются на качестве обучения и в целом на качестве подготовки специалиста. Одно из ведущих мест в структуре заболеваемости школьников, учащихся учреждений среднего профессионального образования и студентов вузов занимают заболевания органов пищеварения [3, 4]. В настоящее время наблюдается рост болезней органов системы пищеварения, в том числе язвенной болезни, среди молодых [5, 6]. Изучение

качества жизни больных с патологией органов пищеварения выявило частое снижение качества жизни не только за счет испытываемых болевых ощущений, но и за счет необходимости периодически обследоваться, лечиться, соблюдать диету, ограничения трудовой деятельности, то есть социальной дезадаптации [7, 8]. Для молодых людей очень актуально снижение показателей жизненной активности и социального функционирования [8], ведущее место среди которых занимают трудности при обучении, ограничения при занятиях физкультурой и спортом, обычном времяпрепровождении [9]. У значительного количества больных, наблюдаемых терапевтом, дебютирование хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Ж

М

М

13

3

5

1

14

2

3

15

-

-

Возраст Ж

Ж

ДЖВП

М

Диагноз

Холецистит

Таблица 1. Структура имеющихся заболеваний желудочно-кишечного тракта у школьников Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны

Целью нашего исследования является изучение особенностей частоты и клинической картины заболеваний гастродуоденальной зоны у школьников, учащихся системы среднего и высшего профессионального образования, повышение эффективности скрининга заболеваний желудочно-кишечного тракта у учащейся молодежи во время медицинских осмотров и разработка алгоритма ведения больных эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны в городской студенческой поликлинике.

в том числе у 17,6% — воспалительные, у 2,7% — эрозивноязвенные поражения гастродуоденальной зоны (таблица 1).

Гастродуоденит

происходит в молодом возрасте [10]. В связи с этим очевидна необходимость налаживания преемственности в ведении больных школьников, поступающих на обучение в средние специальные и высшие учебные заведения. Особое место в выявлении функциональных нарушений, латентно протекающих хронических заболеваний органов ЖКТ отводится медицинским осмотрам [5], анкетированию во время медосмотров [11]. Однако на сегодня установлено низкое качество проводимых в школах медосмотров учащихся [12, 13]. Поэтому имеет место несвоевременное, неполное выявление патологии ЖКТ у обучающейся молодежи [14, 15].

‘1 (48) март 2011 г.

Гастрит

102

М

Ж

М

Ж

2

1

-

1

2

5

2

1

2

2

-

-

1

16 2 10 1 2 2 Материал и методы исследования Всего 7 18 1 7 1 4 1 5 2 4 На основании анализа литературы и собственного опыта работы в Казанской городской студенческой поликлинике нами Как видно из данных таблицы 1 и рис. 1, девушкам школьразработаны анкеты для самостоятельного заполнения школьниками и студентами во время прохождения медицинского ного возраста чаще выставляются гастроэнтерологические осмотра («анкета студента» и «анкета школьника»). «Анкета диагнозы (рис. 1). студента» для выявления признаков соматической патологии (в том числе симптомов заболеваний органов пищеварения) Рисунок 1. и факторов риска развития заболеваний. Она содержит 47 Структура патологии ЖКТ у анкетированных вопросов. «Анкета школьника» — для выявления ранее вышкольников ставленных гастроэнтерологических диагнозов, симптомов заболеваний органов пищеварения и факторов риска их развития (содержит 17 вопросов). Анкеты просты в заполнении — это $& $%"& поиск респондентом из предложенного перечня тех признаков, состояний, которые у него имеются. Выявление особенностей $% характера испытуемого, его образа жизни, уровня общей культуры и культуры питания, жалоб, а при их отсутствии — наличия !& !!"# патологических состояний у студента — все это имеет большое +,-./01 * значение для построения конструктивных отношений между !% )"( 2304/01 врачом и пациентом: для установления предварительного диа("& гноза, определения плана обследования и консультаций, дачи '"$ & !"& первичных рекомендаций по факторам риска. Нами проведено анкетирование во время прохождения ме% дицинского осмотра 865 студентов II и III курсов Казанской ! $ ' государственной академии ветеринарной медицины (КГАВМ) в возрасте от 16 до 27 лет, из них мужчин — 498. Повторное (1. Воспалительные заболевания ГДЗ; 2. Эрозивно-язвенные анкетирование через год после дачи первичных рекомендаций 1. @9863968) Холецистит/ ДЖВП) ?)9.&.5'' O1B 6 )(3$9'8./) по результатам первичного анкетирования и осмотра прош- поражения ГДЗ; 3.*'2. ли 284 человека. Дополнительно по «анкете студента» было (1. M.2?)&'9$&;(>$ -)A.&$/)('4 ,KR; 2. S8.-'/(.-4-/$((>$ ?.8)E$ опрошено 180 человек, в том числе 56 юношей (15-17 лет), При анкетировании школьников было выявлено 87 челообучающихся в системе среднего специального учебного заведения (Казанской банковской школы — КБШ). Анкетированием век (46,3%), испытывающих те или иные (часто сочетающиеся )(3$9'8./)('' F3.&;('3./ A>&.

87 <$&./$3 ( между собой) симптомы, которые могут быть />4/&$(. при заболевапо анкете школьника было охвачено 188 школьников (из них C8' 67 юношей) 8–11-х классов школ № 15 и № 72 г. Казани в воз- ниях желудочно-кишечного тракта (боль в животе — 40,1%, (<)29.в 2.<$9)HG'$24 0$E76 2.A.%) 2'0?9.0>, дискомфорт эпигастрии — 31,4%, изжога — 32,1%, тошнота 3.9.8>$ расте от 14 до 17 лет и 199 учащихся (из них 59 юношей) I и II '(>$ и рвота — 13,9%, отрыжка98)39) воздухом и кислым — 2,9%). курсов среднего специального учебного заведения (Казанской E$&67.<(.-3'F$<(.5.

(A.&; / E'/.9$ —Для 40,1%, 7'23. постановки диагноза все они нуждались в дообследовании. банковской школы — КБШ) в возрасте от 14 до 17 лет. Преимуществами анкеты— для13,9%, школьников '-E.5) — 32,1%, разработанной 9.F(.9) ' 8/.9) .98>E3) /.-7 является получение сведений о перенесенных заболеваниях Результаты исследования 7')5(.-) /2$ .(' (6E7)&'2; / 7..A2&$7./)(''. ЖКТ, возможность выявления факторов, предрасполагающих В результате проведенных исследований установлено, что ?.29)(./3' у 26,6% школьников (50 человек) имелись установленные га- к возникновению и обострению болезней желудочно-кишечного 8)-8)A.9)((.% )(3$9>личности, 7&4 F3.&;('3./ 4/ тракта (алиментарные факторы, особенности настроэнтерологические диагнозы, в том числе у 1,6% — язвен- C8$'06G$29/)0' личие вредных привычек). ная болезнь, у 20,2% — заболевания гастродуоденальной зоны, ?$8$($2$((>D -)A.&$/)('4D O1B, /.-0.E(.29; />4/&$('4 =

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

/.-('3(./$('H ' .A.298$('H A.&$-($% E$&67.<(.-3'F$<(.5. .2.A$((.29' &'<(.29', ()&'<'$ /8$7(>D ?8'/><$3).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. Анкетирование подростков среднего специального учебного заведения (КБШ) по «анкете школьника» не выявило существенных различий между ними и школьниками в частоте и структуре гастроэнтерологических заболеваний. По данным анкетирования 199 учащихся I и II курсов среднего специального учебного заведения (КБШ), у 71 человека (35,7% опрошенных) имелись уставленные гастроэнтерологические диагнозы, в том числе язвенная болезнь — у 4 (2%), заболевания гастродуоденальной зоны — у 60 (30,2%), в том числе воспалительные заболевания — у 54 человек (27,1%), эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны — у 6 человек (3%). У девушек чаще выявлялись воспалительные заболевания гастродуоденальной зоны. При анкетировании были выявлены 105 учащихся КБШ (52,8%), испытывающих те или иные (часто сочетающиеся между собой) симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта. Чаще респонденты отмечали у себя боли и чувство распирания в животе, изжогу, неприятный вкус во рту, реже тошноту (рвоту), отрыжку воздухом, кислым. Для постановки диагноза все они нуждались в дообследовании. С целью объективизации оценки самочувствия и влияния имеющихся симптомов заболеваний на качество жизни учащимся КБШ после заполнения «анкеты школьника» было дополнительно предложено заполнить «анкеты студента». По «анкете студента» опрошено 180 учащихся КБШ (таблица 2). Таблица 2. Связь наличия активных жалоб и проявлений заболеваний, выявленных анкетированием

Нет

Жалобы Проявление заболеваний

Есть

Муж.

Жен.

Муж.

Жен.

Есть

34

71

12

43

Нет

7

10

3

При анкетировании по «анкете студента» у 58,3% опрошенных учащихся КБШ, не предъявляющих активных жалоб, были выявлены признаки заболеваний желудочно-кишечного тракта. Всем им даны первичные рекомендации по дообследованию и факторам риска. Среди опрошенных 865 студентов I-III курсов КГВАМ установленные заболевания ЖКТ имелись у 108 человек, то есть у каждого восьмого (12,5%), в том числе у 12 (1,4%) — язвенная болезнь. Если сравнить эти цифры с данными анонимного анкетирования школьников, где 26,6% старшеклассников имеют выставленный гастроэнтерологический диагноз, становится очевидным нежелание большого количества студентов афишировать свой диагноз. Лишь в случаях ухудшения качества жизни, при «серьезных» диагнозах, когда студент ждет от врача действенной диагностической, лечебной помощи, медики получают информацию об имеющемся заболевании (пример, язвенная болезнь — цифры у школьников и студентов приблизительно одинаковы). Следует отметить, что получить правдивую информацию об имеющемся заболевании из медицинских документов не всегда представляется возможным. При анализе медицинских карт студентов, находящихся под динамическим наблюдением с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, в 48% случаев не было обнаружено полноценной первичной информации о пациенте в медицинских документах (ф. № 086у). В данной ситуации анкетированию отводится важная роль в сборе анамнеза. Работая по «анкете студента», нами выявлено, что 332 человека (38,4% наших респондентов — студентов

103

вуза) испытывали болевой или диспепсический синдромы, то есть практически каждый третий. Все они нуждались в коррекции образа жизни, в частности питания, в обследовании у терапевта, гастроэнтеролога, проведении инструментальных методов исследования. Среди имеющих гастроэнтерологический диагноз студентов вуза (108 чел.) отмечали наличие болевого синдрома 105 человек (97,2%). Это может говорить либо о наличии недиагностированной ранее патологии других органов ЖКТ, либо о недостаточно строгом соблюдении врачебных рекомендаций. По результатам анкетирования и осмотра был разработан план дальнейшего обследования (перечень специалистов и инструментальных методов), необходимого для верификации диагноза. При повторном анкетировании через год выявлено, что у 14 человек (5%) за истекший год появились жалобы на различные расстройства пищеварения. Обучение в вузе у этой части студентов усугубило факторы риска по патологии ЖКТ (нерегулярное, несбалансированное питание, стресс адаптационный и сессионный) и индивидуальные факторы риска (вредные привычки, гастрономические пристрастия, психологические особенности личности). У 21 студента (23%) из числа предъявлявших жалобы при первичном осмотре жалоб не было (12 человек) или отмечалось значительное улучшение самочувствия (9 человек), все они не получали медикаментозного лечения. Это может говорить об эффективности работы даже только по факторам риска, выявленным в анкете у конкретного студента. Из числа студентов, продолжающих предъявлять жалобы (70 человек), не прошли обследования 65 человек (92,8%). Не полностью прошли обследование 2 человека (2,9%). Это отражает тенденцию в среде молодежи обращать внимание на свое здоровье лишь при значительном снижении качества жизни и требует дополнительной разъяснительной работы среди студентов этой группы. Обострение эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны у учащейся молодежи, как правило, наблюдается в период максимальных нервно-психических напряжений — во время зачетной и экзаменационной сессий. Большую часть пациентов молодого возраста с обострениями эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны мы наблюдаем амбулаторно. Амбулаторное ведение больных студентов экономически выгодно и социально значимо, так как меньше затрагивает учебный процесс: обследование и лечение можно сочетать с учебой в фазу стихающего обострения. Нами разработан алгоритм ведения пациентов в условиях городской студенческой поликлиники, отражающий все этапы диагностики, лечения и профилактики (схема 1). В результате избранной нами тактики ведения пациентов молодого возраста с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны у 31,2% наблюдалась длительная ремиссия (2+0,2 лет), у 15,6% было 1 обострение в 2 года, у 32,8% — 1 обострение в год, у 3,1% было 2 обострения в первый год наблюдения, затем 1 обострение в год. Важнейшим направлением работы сотрудников студенческих поликлиник является выявление групп повышенного риска, ранняя диагностика имеющихся заболеваний, постановка на учет больных с известными заболеваниями, проведение активных мер по первичной и вторичной профилактике с первого дня обучения в вузе. Применение разработанных нами анкет студента и школьника при проведении медицинских осмотров позволяет выявить индивидуальные факторы риска, степень контроля за болезнью, дать обоснованные рекомендации по обследованию, лечению, профилактике, выделить группы для динамического наблюдения. При анализе анкет в поле зрения врача остаются не только предъявляющие жалобы, но и те, кто редко испытывают дискомфорт, диспепсию и не жалуются.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

104

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Схема 1. Алгоритм ведения больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в условиях городской студенческой поликлиники

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Сбор анамнеза (анкетирование) Осмотр врача Лабораторные и инструментальные исследования Консультации узких специалистов

ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

ВЫБОР ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ

ОБСУЖДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ С ПАЦЕНТОМ

ЛЕЧЕНИЕ

РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРОФИЛАКТИКА

Диета Физическая активность Медикаментозное лечение Физиотерапия и др. Врачебный контроль (Взятие на диспансерный учет)

Сообщение окончательного диагноза и прогноза заболевания. Разъяснение цели, сути и условий лечения. Убеждение в необходимости лечения

Выполнение врачебных рекомендаций пациентом Контроль, коррекция лечения врачом

Лечение в дневном стационаре

Изменение образа жизни Работа над факторами риска Периодический врачебный контроль (диспансеризация с коррекцией оздоровительной программы в программы). Противорецидивное лечение (возможно в дневном стационаре)

Установлено, что 46,3% школьников, 52,8% студентов среднего специального учебного заведения (КБШ) и 38,4% студентов вуза (при этом половина из них не предъявляла активных жалоб) нуждаются в консультативном приеме врача. Использование разработанного нами алгоритма ведения пациентов в условиях городской студенческой поликлиники позволило повысить эффективность диспансерного наблюдения больных с заболеваниями гастродуоденальной зоны.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г. Таким образом, применение разработанных нами анкет является простым и малозатратным методом, эффективным в выявлении патологии желудочно-кишечного тракта, что позволяет рекомендовать их для тестирования молодых людей на ежегодных медицинских осмотрах. ЛИТЕРАТУРА

1. Камаев И.А. Здоровье студенчества Приволжья / И.А. Камаев, О.Л. Васильева // Нижегородский медицинский журнал, 2001. — № 1. — С. 148-152.

2. Медик В.А. Университетское студенчество: образ жизни и здоровье / В.А. Медик, А.М. Осипов — М.: Логос, 2003. — 200 с.

3. Зигангареева Г.Г. Состояние соматического здоровья подростков сельских и городских школ / Г.Г. Зигангареева // Тезисы докладов научно-практической конференции КГМА «Современные проблемы медицинской науки и практики». — Казань: Экоцентр, 2000. — С. 265-266.

4. Кучма В.Р. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях и роль факторов жизнедеятельности в его формировании / В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева // Материалы 3-го всероссийского форума «Здоровье нации — основа процветания России». — Москва, 2007. — С. 211-212.

5. Петруничева К.П. Социально-гигиенические условия среды обитания как основа для выбора эффективных направлений профилактического здравоохранения на территориях / К.П. Петруничева, А.Я. Поляков, Е.В. Михеева // Материалы 3-го всероссийского форума «Здоровье нации — основа процветания России». — Москва, 2007. — С. 215-217.

6. Сиротко М.Л. Эпидемиологические аспекты патологии органов пищеварения в молодом возрасте / М.Л. Сиротко, С.Ф. Алещенко, Т.Н. Сушкова и др. / Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2008. — № 2-3. — С. 106-107.

7. Малышенко О.С. Качество жизни у больных язвенной болезнью / О.С. Малышенко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003. — № 2-3 — С. 102.

8. Муравцева Н.Н. Исследование качества жизни у подростков с хроническим эрозивным гастродуоденитом / Н.Н. Муравцева, М.И. Соколова, В.П. Алексеенко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2008. — № 2-3 — С. 82.

9. Горина Е.М. Оценка качества жизни при проведении реабилитации детей с патологией органов пищеварения / Е.М. Горина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003. — № 2-3. — С. 44.

10. Филимонов Р.М. Подростковая гастроэнтерология / Р.М. Филимонов. — Москва: Медицина, 1990. — 498 с.

11. Островская Л.В. Диагностика заболеваний органов пищеварения при диспансеризации детей школьного возраста / Л.В. Островская, Л.А. Бельская // Гастроэнтерология СанктПетербурга, 2008. — № 2-3. — С. 91.

12. Куинджи Н.Н. Качественные профилактические осмотры учащихся как основа мониторинга «Среда образовательного учреждения — школьные болезни» / Н.Н. Куинджи, М.А. Поленова, Т.А. Шумкова // Материалы 3-го всероссийского форума «Здоровье нации — основа процветания России». — Москва, 2007. — С. 209.

13. Сухарева Л.М. Мониторинг состояния здоровья детей и подростков / Л.М. Сухарева, И.К. Рапопорт, И.В. Звездина // Материалы 3-го всероссийского форума «Здоровье нации — основа процветания России». — Москва, 2007. — С. 232-234.

14. Ишкина Л.А. Факторы хронизации гастродуоденальной патологии у подростков / Л.А. Ишкина // Тезисы докладов научнопрактической конференции молодых ученых — Казань, 2003. — С. 213-215.

15. Пименов А.В. Характеристика заболеваемости органов пищеварительной системы у лиц призывного возраста / А.В. Пименов, В.Н. Колесников // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2008. — № 2-3. — С. 95.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Н.В. Зиатдинова, Э.Н. Адельшина, Т.Г. Маланичева Казанский государственный медицинский университет

105 638.153.3-053.4

Частота и структура заболеваний органов пищеварения у детей дошкольного возраста

|

Зиатдинова Нелли Валентиновна кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета 420000, г. Казань, ул. Сафиуллина, д. 14, тел. (843) 268-58-21, ziatdin@mail.ru

В статье представлены результаты анкетирования 786 детей в возрасте от 1,5 до 7 лет. Установлено, что у 47,1+3,5% детей имеются симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта и билиарной системы. У детей в возрасте от 4 до 7 лет они встречаются в 2,3 раза чаще, чем у детей от 1,5 до 3 лет. В структуре заболеваний органов пищеварения у детей от 1,5 до 7 лет чаще встречаются дискинезии желчевыводящих путей — 70%, реже — хронические гастриты и гастродуодениты, хронические холециститы. На диспансерном учете в детской поликлинике с заболеваниями органов пищеварения состоят только 7,9% детей, что в 5,9 раза ниже показателей по данным активной диагностики. Ключевые слова: дети дошкольного возраста, заболевания органов пищеварения.

N.V. Ziatdinova, E.N. Adelshinа, T.G. Malanicheva Kazan State Medical University

Frequency and structure of digestive diseases in preschool children The article presents the results of questionnaires 786 children aged from 1,5 to 7 years. It was established that 47.1+3.5% of children have symptoms of disease of gastrointestinal tract and biliary system. In children aged 4 to 7 years it occur in 2.3 times more likely than children from 1,5 to 3 years. In the structure of digestive tract diseases in children from 1.5 to 7 years are more common biliary dyskinesia — 70%, less-chronic gastritis and gastroduodenitis, chronic cholecystitis. At the dispensary in children’s polyclinic with diseases of the digestive system consists of only 7.9% of children, which is 5,9 times lower than that according to active status.

Keywords: preschool children, diseases of the digestive system.

Заболевания органов пищеварения у детей занимают ведущее место в структуре соматической патологии детского возраста [1-5]. Хронические заболевания гастродуоденальной области и билиарной системы в современных условиях имеют раннее начало, начинаются в дошкольном возрасте и в последующем принимают непрерывно-рецидивирующее течение, значительно снижая качество жизни детей и подростков [6-8]. Среди заболеваний органов пищеварения ведущее место занимает гастродуоденальная патология, а также функциональные расстройства и воспалительные заболевания желчно-выводящих путей [9] . С целью ранней диагностики симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта и билиарной системы у детей проведено скрининг-анкетирование 786 детей в возрасте от 1,5 до 7 лет, посещающих детские дошкольные учреждения (ДДУ) г. Казани. Среди них мальчиков — 385 (48,98%), девочек — 401 (51,02%), детей в возрасте от 1,5 до 3 лет — 205 (26,1%), от

4 до 7 лет — 581 (73,9%). На каждого ребенка, считающегося условно здоровым и посещающим на момент исследования ДДУ, при участии родителей заполнялась скрининг-анкета. Выявленные при анкетировании дети с симптомами заболеваний органов пищеварения (370) в дальнейшем прошли углубленное обследование: изучение анамнеза жизни и заболевания, клинический осмотр, ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы, по показаниям — ФГДС, дуоденальное зондирование. Анализ полученных данных показал, что у 47±3,5% обследованных детей, в том числе в возрасте от 1,5 до 3 лет — у 23,4±5,8% и от 4 до 7 лет — 55,4±4% — имеются симптомы заболеваний органов пищеварения: рецидивирующие боли в животе, диспепсические явления (отрыжка, тошнота, изжога, рвота), неустойчивый стул (склонность к запорам, диарее), нарушение аппетита. В целом данные симптомы с одинаковой частотой отмечаются как среди мальчиков, так и среди

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

106

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Таблица 1. Частота синдромов заболеваний органов пищеварения у детей в возрасте от 1,5 до 7 лет Синдром

Всего

Мальчики

Девочки

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Все синдромы

370

47,1+3,5

385

46,5+5,0

401

46,7+4,9

Боли в животе

255

32,4+3,3

116

30,1+4,6

139

34,7+4,7

Нарушение аппетита

230

29,3+3,2

105

27,3+4,4

125

31,2+4,5

Неустойчивый стул

101

12,8+2,6

50

12,9+3,7

51

12,7+3,6

Метеоризм

82

10,4+2,7

41

10,6+3,3

41

10,2+3,2

Диспепсические явления (отрыжка, тошнота, изжога, рвота)

52

6,6+1,7

24

6,2+2,4

28

7,0+2,5

Сочетание болей в животе и нарушения аппетита

152

19,3+2,8

70

18,2+3,9

82

20,4+3,9

Сочетание болей в животе и неустойчивого стула

67

8,5+1,9

29

7,5+2,7

38

9,5+2,4

Сочетание болей в животе и диспепсических явлений

21

2,7+1,1

10

2,6+1,6

11

2,7+1,6

Состоят на учете с заболеваниями органов пищеварения

62

7,9+1,9

28

7,3+2,6

34

8,5+2,7

девочек, а их частота составляет соответственно — 46,5±5,0% и 47,6±1,9% (табл. 1). Эти дети отобраны в группу риска и требуют углубленного обследования для уточнения диагноза и проведения лечебных и реабилитационных мероприятий. Рецидивирующие боли в животе отмечались у 32,4±3,3% обследуемых детей. Имеется тенденция к большей частоте абдоминального болевого синдрома у девочек по сравнению с мальчиками (34,7±4,7% и 30,1±4,6%, p>0,05). Боли в животе достоверно чаще встречаются в группе детей в возрасте от 4 до 7 лет — у 39,1±4,0% по сравнению с детьми от 1,5 до 3 лет — у 13,7±4,7% (p<0,05). По локализации болевого синдрома преобладали боли в эпигастральной области (41,6%) и боли в правом подреберье (31,8%). Реже встречались боли неопределенной локализации — 14,9%, боли в левом подреберье — 4,7% и боли внизу живота — 4,3%. На изменение аппетита жаловались 29,3±3,2% детей. Среди детей в возрасте от 4 до 7 лет этот симптом встречался достоверно чаще, чем у детей от 1,5 до 3 лет (35,3±3,9% и 12,2±4,5% соответственно, p<0,05). Среди обследованных детей значительно чаще встречалось снижение аппетита, чем его повышение — 90,9 и 9,1% соответственно (р<0,001). Дальнейшее изучение частоты симптомов заболеваний органов пищеварения показало, что неустойчивый стул отмечается у 12,8+2,6% детей. У детей дошкольного возраста нарушения стула встречаются достоверно чаще, чем в преддошкольном возрасте (соответственно — 14,8±3,2% и 7,3±4,4%, p<0,05). Диспепсические явления (отрыжка, изжога, тошнота, рвота) встречались значительно реже, чем другие симптомы заболеваний органов пищеварения, а их частота составила 6,6±1,7%. У обследованных детей также выявились сочетания различных симптомов заболеваний органов пищеварения. Так, на 1-м месте по частоте — сочетания болевого синдрома с изменением аппетита, что отмечалось у 19,3±2,8% обследованных. На 2-м месте выявлено сочетание болевого синдрома с неустойчивым стулом, которое имело место у 8,5+1,9%. Данное сочетание синдромов достоверно чаще встречалось у детей в возрасте от 4 до 7 лет (9,3±2,8%) по сравнению с детьми от 1,5 до 3 лет (3,9±3,1%, р<0,05). Болевой синдром в сочетании с диспепсическими встречается значительно реже,

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

чем остальные сочетания и составляет 2,7±1,1%. В том числе среди детей от 1,5 до 3 лет данное сочетание симптомов встречается достоверно реже (0,5±0,3%), чем у детей от 4 до 7 лет (3,6±1,5%, р<0,05). Из обследованных детей на диспансерном учете с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и билиарной системы состояли лишь 7,9 ±1,9%. Патология встречается в 5,9 раза чаще, по данным активной диагностики, по сравнению с данными обращаемости в медицинские учреждения. При углубленном обследовании детей, имеющих симптомы заболеваний органов пищеварения, выявлено, что чаще всего встречаются дискинезии желчевыводящих путей (33±3,3%), тогда как частота хронических гастритов (ХГ) и гастродуоденитов (ХГД) — 6,2±1,8%, хронических холециститов — 4,2±1,4%, функциональных расстройств желудка (ФРЖ) — 2,8±1,2% а язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) — 0,3±0,4%. Необходимо отметить, что среди обследованных детей с симптомами заболеваний органов пищеварения, которые состояли на диспансерном учете в детской поликлинике, ДЖВП встречались у 3,4±1,3%, ХГ и ХГД — у 2,0±1,0%, хронические холециститы — у 1,7±0,9%, ФРЖ — у 0,5±0,3%, ЯБДК — у 0,3±0,2%. Выявлены существенные различия в структуре заболеваний органов пищеварения в зависимости от возраста. Так, у детей от 1,5 до 3 лет диагностируются только функциональные поражения органов пищеварения, в том числе ДЖВП — 87,5% и ФРЖ — 12,5%. Хронических заболеваний органов пищеварения в данной возрастной группе не выявлено. У детей в возрасте от 4 до 7 лет в структуре заболеваний органов пищеварения ДЖВП составляют 67,4%, ХГ и ХГД — 16,8%, хронические холециститы — 10,2%, ФРЖ — 5%, а ЯБДК — 0,6%. В данном возрастном периоде встречаются не только функциональные нарушения органов пищеварения, как у детей от 1,5 до 3 лет, но и достаточно высока частота хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и билиарной системы. Таким образом, проведенное сплошное скрининганкетирование детей в возрасте от 1,5 до 7 лет показало, что у 47,1+3,5% детей имеются симптомы заболеваний органов пищеварения. У детей дошкольного возраста они отмечены в 2,3 раза чаще, чем в преддошкольном возрасте. Чаще всего

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. встречается болевой синдром (у 32,4% детей), причем у детей от 4 до 7 лет он отмечается в 2,8 раза чаще, чем в возрасте от 1,5 до 3 лет. Боли локализуются преимущественно в эпигастральной области и правом подреберье. Среди сочетаний различных синдромов чаще всего выявлялось наличие болей в животе и изменение аппетита (19,3%). При углубленном обследовании детей с симптомами заболеваний органов пищеварения выявлено, что частота ДЖВП составляет 33±3,3%, ХГ и ХГД — 6,2±1,8%, хронических холециститов — 4,2±1,4%, ФРЖ — 2,8±1,2%, ЯБДК — 0,3±0,4%. На диспансерном учете в детской поликлинике с заболеваниями органов пищеварения состоят только 7,9+1,9% детей, что в 5,9 раза ниже показателей по данным активной диагностики.

ЛИТЕРАТУРА 1. Баранов А.А., Щербаков П.Л. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии // Вопросы современной педиатрии, 2002. — Т. 1. — № 1. — С. 12.

2. Волков А.И., Усанова Е.П. Динамика эпидемиологических показателей заболеваемости органов пищеварения у детей // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее. — М., 2002. — С. 54-55.

107

3. Мазурин А.В., Цветкова Л.Н., Филин В.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии // Педиатрия, 2000. — № 5. — С. 19-22.

4. Мальцев С.В., Ишкина Л.А., Файзуллина Р.А. Факторы хронизации гастродуоденальной патологии у детей // Русский медицинский журнал, 2003. — Т. 11. — № 3 (175). — С. 120-121.

5. Пигалов А.П., Тухватуллин A.M., Нарыков Р.Х. Распространенности патологии органов пищеварения у детей крупного культурнопромышленного центра // Детское здравоохранение России: стратегия развития. — М., 2001. — С. 454.

6. Гастроэнтерологическая заболеваемость у детей младшей возрастной группы / Г.В. Жуйкова, М.Б. Колесникова, О.С. Поздеева, М.М. Торопова, М.М. Килина, Е.С. Наймушина // Материалы VII научно-практической конференции «Детская гастроэнтерология 2000». — М., 2000. — С. 34-35.

7. Хронические заболевания органов пищеварения у детей дошкольного возраста / Р.Ф. Гатиятуллин, И.А. Алексеева, Т.И. Пишняк, З.Х. Гапшмова // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее. — М., 2002. — С. 60.

8. Цветкова Л.Н. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей — взгляд с позиции 30-летнего изучения проблемы // Вопросы детской диетологии. — М., 2004. — Т. 2. — № 2. — С. 34-36.

9. Баранов А.А.. Климанская Е.В. Римарчук Г.В. Заболевания органов пищеварения у детей // М., 1996. — 326 с.

ГОУ ДПО «КАЗАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА» ГОУ ДПО «КГМА Росздрава» приглашает медицинских и фармацевтических работников пройти обучение по программам дополнительного профессионального образования с получением документов государственного образца согласно лицензии Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки: Для профессиональной переподготовки по 46 направлениям и повышения квалификации (общее усовершенствование) по 47 специальностям. КГМА проводит послевузовское медицинское обучение в аспирантуре по 30 специальностям, в ординатуре — по 47 специальностям (новое направление по специальности «сердечно-сосудистая хирургия»), в интернатуре — по 15 специальностям. В процессе обучения используются современные методы и методики, основанные на достижениях мировой медицинской науки. В вашем распоряжении просторные классы, лекционные аудитории, научная библиотека, возможности применения IТ-технологий.

НАШИ ДВЕРИ ВСЕГДА ОТКРЫТЫ ДЛЯ ВАС!

420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11 Тел.: (843) 238-54-13, 233-34-75

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

108

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Оригинальные статьи (по материалам диссертационных работ) Н.Р. Хасанов Казанский государственный медицинский университет

578.52: 616.12-008.331.1

Распределение частот полиморфных маркеров некоторых кандидатных генов у больных гипертонической болезнью с различным ответом на антигипертензивную терапию

|

Хасанов Нияз Рустемович кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней 420021, г. Казань, ул. Татарстан, д. 52, кв. 327, тел. (843) 290-60-21, e-mail: ybzp@mail.ru

Изучено распределение полиморфных маркеров кандидатных генов ренин-ангиотензиновой системы, β-адренорецепторов и генов, белковые продукты которых могут влиять на функцию эндотелия у больных гипертонической болезнью с различной эффективностью антигипертензивного лечения у 150 больных гипертонической болезнью. Проводилась антигипертензивная терапия либо нифедипином пролонгированного действия, либо эналаприлом (эналаприла малеат), либо метопрололом (метопролола тартрат). Выявлены различия в частоте встречаемости полиморфных маркеров генов ACE, ABCA1, CASP9, EAAT2, GluR2 и HIF-1А у больных гипертонической болезнью со снижением и без снижения артериального давления при гипотензивной терапии. Генотип ID гена ангиотензинпревращающего фермента ACE у больных гипертонической болезнью может служить маркером неэффективности антигипертензивной терапии. Ключевые слова: гипертоническая болезнь, генетический полиморфизм, гипотензивная терапия.

N.R. Khasanov Kazan State Medical University

Distribution of frequencies of polymorphic markers of some candidate genes in hypertensive patients with different responses to antihypertensive therapy The aim of the study was to examine polymorphisms of candidate genes of the renin-angiotensin system, β-adrenergic receptors and genes, whose protein products can influence endothelial function in hypertensive patients with varying efficiency of antihypertensive treatment. 150 patients received antihypertensive therapy or long-acting nifedipine, or enalapril (enalapril maleate), or metoprolol (metoprolol tartrate). Determination of gene polymorphisms was performed by polymerase chain reaction. Revealed the differences in the incidence of polymorphic markers of genes ACE, ABCA1, CASP9, EAAT2, GluR2 and HIF-1A in hypertensive patients with and without reduction of blood pressure in background of hypotensive therapy. Genotype ID gene of angiotensin converting enzyme ACE in hypertensive patients may serve as a marker of failure of antihypertensive therapy.

Keywords: hypertension, genetic polymorphism, antihypertensive therapy.

Роль генетических факторов в развитии гипертонической болезни (ГБ) продолжает все более активно изучаться. В соответствии с общим мнением ГБ определена как мультифакториальное заболевание, в развитии которого имеют значение

средовые и генетические факторы. Считается, что на формирование ГБ большое влияние оказывает дисфункция эндотелия, проявляющаяся дефицитом NO, ослаблением вазодилатации и ремоделированием сосудистой стенки, с последующим раз-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. витием атеросклероза и атеротромбоза [1-3]. Показана роль структурно-функциональных изменений клеточных мембран с нарушением преобразования энергии в клетке в генезе ГБ [4]. Гены, белковые продукты которых могут участвовать в регуляции АД, развитии ГБ, поражении органов-мишеней, рецепции и метаболизме лекарств, рассматриваются в качестве геновкандидатов. По результатам популяционных исследований, выявлено большое количество кандидатных генов, полиморфные маркеры которых встречаются чаще у больных ГБ, чем у здоровых [5, 6]. Одной из первостепенных задач лечения ГБ является эффективное снижение артериального давления (АД), являющегося важнейшим и регулируемым фактором сердечно-сосудистого риска [7]. В многочисленных клинических исследованиях показана возможность достижения целевых значений АД у большинства больных ГБ как при проведении монотерапии, так и при лечении комбинацией гипотензивных препаратов [8, 9]. Тем не менее в нашей стране эффективно лечатся только 21,5% пациентов [10], что, возможно, является следствием сложности индивидуального подбора антигипертензивной терапии. В ряде других исследований были выявлены ассоциации полиморфных маркеров ряда генов с поражением органов-мишеней при ГБ, степенью снижения артериального давления (АД) и частотой побочных эффектов при лечении в первую очередь ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами [11-14]. В этой связи большой интерес представляет изучение частоты встречаемости полиморфных маркеров кандидатных генов ренин-ангиотензиновой системы, β-адренорецепторов и генов, белковые продукты которых могут влиять на функцию эндотелия, генов, ассоциированных с метаболизмом липидов, а также генов апоптозного каскада у больных ГБ с различным характером ответа на антигипертензивное лечение в целях поиска новых генетических маркеров эффективности и индивидуализации лекарственной терапии. Целью нашего исследования явилось изучение распределения частот встречаемости полиморфных маркеров генов ангиотензиногена, ангиотензинпревращающего фермента, β-адренорецептора, эндотелиальной NO-синтазы, аполипопротеина А5, АТФ-зависимого транспортера холестерина, нейронального транспортера глутамата, субъединиц GluR1 и GluR2 ионотропного рецептора глутамата, апоптозиндуцирующего фактора, индуцируемого гипоксией фактора, каспазы 9, медиатора глутаматовой токсичности, мембранного лиганда рецептора тирозинкиназы в группах больных ГБ I-II стадии с различным ответом на гипотензивную терапию. Материал и методы. В исследование было включено 150 больных ГБ I и II стадии татарской национальности старше 18 лет, из них 61 мужчина (средний возраст — 38,1±2,6 лет) и 89 женщин (средний возраст — 46,1±1,7 лет). В качестве монотерапии 39 пациентов получали нифедипин пролонгированного действия в дозе 20-40 мг один раз в день, 61 пациент — эналаприл (эналаприла малеат) в дозе 10-20 мг/сутки в 2 приема и 50 больных находились на терапии метопрололом (метопролола тартрат) дважды в день в дозе 50-100 мг/сутки. Больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, онкологические заболевания и т.д.) в исследование не включались. Исходные уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления и эффективность лечения оценивались с помощью суточного мониторирования АД. После двух недель терапии в случае необходимости производилась коррекция дозы препарата, а через месяц, если не был достигнут целевой уровень АД, больные переводились на комбинированную терапию. У всех пациентов определялся M235T полиморфизм гена ангиотензиногена ANG, I/D полимор-

109

физм гена ангиотензинпревращающего фермента ACE, G49S полиморфизм гена β-адренорецептора ADRB1, 4a/4b полиморфизм гена эндотелиальной NO-синтазы NOS3, T5C полиморфизм гена аполипопротеина А5 APOAV, R2197K полиморфизм гена связанного с мембраной АТФ-зависимого транспортера холестерина ABCA1, полиморфизм G603A гена нейронального транспортера глутамата EAAT2, полиморфизм G/A rs545098 гена субъединицы GluR1 ионотропного рецептора глутамата (АМРА1), полиморфизм C/T rs9307959 гена субъединицы GluR2 ионотропного рецептора глутамата (АМРА2), полиморфизм C/T rs189994 гена апоптозиндуцирующего фактора AIF, полиморфизм C/A rs2301113 гена, индуцируемого гипоксией фактора HIF-1А, полиморфизм G/A rs1052576 гена каспазы 9 CASP9, полиморфизм A/G rs3219023 гена медиатора глутаматовой токсичности PARP-1, полиморфизм A/G rs7141 гена мембранного лиганда рецептора тирозинкиназы Ephrin-B3. Выделение ДНК из клеток крови пациентов проводили стандартным методом фенол-хлороформной экстракции [15]. Определение полиморфизма генов производили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на амплификаторе фирмы «ДНК-технология» (Россия) в пробирках Eppendorf по 0,5 мл. Для анализа фрагментов ДНК, получаемых в ходе ПЦР, проводили вертикальный электрофорез в 6% полиакриламидном геле. Обнаружение сайта рестрикции осуществляли при помощи рестрикционного анализа соответствующими рестриктазами. Статистическую обработку проводили при помощи программы Microsoft Exсel 7.0 и пакета прикладных программ Statistika 6.0. Распределение частот генотипов в обследованных группах анализировали с использованием точного критерия Фишера, рассчитывали величину относительного риска (OR) и его 95% доверительного интервала (CI). Различия считали статистически достоверными при p<0,05. Результаты и обсуждение. По результатам терапии у 69% больных ГБ (104 человека) САД снизилось со 145,3±1,3 до 133,3±1,1 мм рт. ст. (p<0,001), у 31% больных (46 человек) САД возросло со 139,2±1,7 до 144,5±1,8 мм рт. ст. (p=0,04) (рис. 1). ДАД снизилось у 76% больных (114 человек) с 93,2±0,9 до 82,9±0,7 мм рт. ст. (p<0,001), а у 24% больных (36 человек) ДАД повысилось с 87,1±1,9 до 92,4±1,8 мм рт. ст. (p=0,051) (рис. 2). Следует отметить, что среди пациентов, не отреагировавших позитивно на проводившуюся монотерапию, наблюдались меньшие исходные величины как САД, так и ДАД, по сравнению с больными со снижением АД (p=0,007 и p=0,002 соответственно). Исследование частот встречаемости полиморфных маркеров изучавшихся генов показало наличие особенностей распределения некоторых генотипов в группах больных ГБ с различным ответом на проводимую терапию. Так, у больных ГБ с отсутствием снижения САД в отличие от больных с положительным эффектом терапии наблюдалась большая частота встречаемости генотипа GG гена EAAT2 (0,26 и 0,00 соответственно, р=0,006, OR=35,29, CI=15,03-93,69), генотипа СС гена HIF-1А (0,78 и 0,48 соответственно, р=0,02, OR=3,90, CI=1,45-9,10), а также большая частота встречаемости генотипа ID гена ACE (0,70 и 0,42 соответственно, р=0,043, OR=3,16, CI=1,21-7,55), меньшая частота встречаемости генотипа RK гена ABCA1 (0,13 и 0,44 соответственно, р=0,021, OR=0,19, CI=0,09-0,54) и генотипа АС гена HIF-1А (0,22 и 0,52 соответственно, р=0,02, OR=0,26, CI=0,11-0,69) (табл.1). В свою очередь, для больных ГБ с положительным эффектом терапии и генотипом RK гена ABCA1 OR составил 5,24 при CI=1,8511,57, а для носителей генотипа АС гена HIF-1А OR=3,9 при CI=1,45-9,10. У больных ГБ с отсутствием снижения ДАД выявлена большая частота встречаемости генотипа ID гена ACE

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

77 /.. 5..

p=0,007

145,3±1,3

p=0,04

4a/4b NOS3

T5C APOAV

C/T GLUR2 (rs 9307959)

130,0 128,0 126,0

1%&2)3' 41 5% 5)*6')*'7 !"#

G49S ADRB1

G/A GLUR1 (rs 545098)

133,3±1,1

!"# ), -%)' .'/,0**

!"# $% &'(')*+

!"# ), -%)' .'/,0**

1%&2)3' 41 5 %.58.5.9*'7 5)*6')*+ !"#

Таким %,%2'=,83%+'.' образом, в группе болезнью ,%/&'+ 1. M,&$5,+$ FM /больных <'=>&49 гипертонической HJ ;1, =3+$1%2(3&&'231$;,,

66 .-. 4-.

со снижением систолического АД при проведении антигипертензивной терапии выявлена большая частота встречаемости генотипов RK гена, связанного с мембраной АТФ-зависимого транспортера холестерина ABCA1, АС гена, индуцируемого 93,2±0,9 94,0 92,4±1,8 гипоксией фактора HIF-1А, а в группе больных ГБ с отсутствием p=0,002 92,0 p<0,001 АД — большая частота генотипов GG снижения систолического 90,0 гена88,0 транспортера глутамата EAAT2, СС гена, индуцируемого 87,1±1,9 гипоксией фактора HIF-1А и ID гена ангиотензинпревращаю86,0 щего 84,0фермента ACE. 82,9±0,7 У82,0больных гипертонической болезнью со снижением диа80,0 столического АД при антигипертензивном лечении обнаружена 78,0 большая частота встречаемости генотипов II гена ангиотензин-

Частота генотипа у больных ГБ с отсутствием снижения САД

ACE I/D

144,5±1,8

139,2±1,7

!"# $% &'(')*+

M235N ANG

G603A EAAT2 (rs 752949)

p<0,001

142,0 140,0 138,0 136,0 134,0 132,0

Ген

R2197K ABCA1

Рисунок 1. Динамика систолического АД у больных ГБ при лекарственной терапии

148,0 146,0 144,0

Таблица 1. Распределение частот генотипов у больных ГБ с различным эффектом терапии на уровень систолического АД Частота генотипа у больных ГБ со снижением САД

(0,81 и 0,39 соответственно, р=0,002, OR=6,8, CI=2,52-15,06), генотипа AG гена CASP9 (0,57 и 0,25 соответственно, р=0,019, OR=4,0, CI=1,58-9,41) и меньшая частота встречаемости генотипа II гена ACE (0,05 и 0,36 соответственно, р=0,014, OR=0,09, CI=0,05-0,31), генотипа TC гена GluR2 (0,14 и 0,44 соответственно, р=0,032, OR=0,21, CI=0,09-0,58) (табл. 2). Для больных ГБ с положительным эффектом терапии на уровень ДАД и генотипом II гена ACE составил OR=11,25 при CI=3,26-19,44 и для носителей генотипа ТС гена GluR2 — OR=4,76 при CI=1,72-10,29. Таким образом, по данным нашего исследования, определены некоторые генетические ассоциации различного характера ответа на гипотензивную терапию у больных ГБ. Особенно обращают внимание генотипы GG гена транспортера глутамата EAAT2, наличие которого у больного ГБ повышает вероятность отсутствия снижения систолического АД при гипотензивной терапии до 35 раз (OR) и ID гена ангиотензинпревращающего фермента ACE, частота встречаемости которого выше в группах больных ГБ с отсутствием снижения как систолического, так и диастолического АД. Выявленные различия частот полиморфных маркеров хорошо согласуются с результатами ранее проведенного нами исследования, в котором показано большее снижение АД у больных ГБ носителей генотипа II гена ACE, генотипа TC гена GluR2, генотипа AA гена CASP9 и генотипа АС гена HIF-1А в ответ на антигипертензивную терапию [16]. Полученные данные позволяют рассматривать генотип ID гена ангиотензинпревращающего фермента ACE в качестве маркера низкой эффективности лечения, носительство которого больным ГБ в 3 раза уменьшает шанс снижения САД и в 7 раз — шанс снижения ДАД при проведении гипотензивной терапии.

‘1 (48) март 2011 г.

Генотип

110

p

MM

0,24

0,35

н.д.

MT

0,60

0,43

н.д.

TT

0,16

0,22

н.д.

DD

0,24

0,17

н.д.

0,052

ID

0,42

0,70

II

0,34

0,13

н.д.

GG

0,60

0,70

н.д.

GS

0,38

0,30

н.д.

SS

0,02

0,00

н.д.

BB

0,78

0,65

н.д.

AB

0,22

0,26

н.д.

AA

0,00

0,09

н.д.

CC

0,00

0,00

н.д.

TC

0,14

0,13

н.д.

TT

0,86

0,87

н.д.

KK

0,00

0,09

н.д.

RK

0,44

0,13

0,021

RR

0,56

0,78

н.д.

GG

0,00

0,26

0,0006

AG

0,56

0,39

н.д.

AA

0,44

0,35

н.д.

GG

0,88

0,91

н.д.

AG

0,08

0,04

н.д.

AA

0,04

0,05

н.д.

TT

0,04

0,09

н.д.

TC

0,42

0,22

н.д.

CC

0,54

0,69

н.д.

A/G PARP1 (rs 3219023)

GG

0,15

0,30

н.д.

AG

0,50

0,39

н.д.

AA

0.35

0,31

н.д.

C/A HIF-1А (rs 2301113)

CC

0,52

0,78

0,02

AC

0,48

0,22

0,02

AA

0,00

0,00

н.д.

C/T AIF (rs 189994)

TT

0,23

0,22

н.д.

G/A CASP9 (rs 1052579) A/G EphrinB3 (rs 7141)

TC

0,40

0,48

н.д.

CC

0,37

0,30

н.д.

GG

0,60

0,57

н.д.

AG

0,25

0,39

н.д.

AA

0,15

0,04

н.д.

GG

0,39

0,18

н.д.

AG

0,40

0,52

н.д.

AA

0,21

0,30

н.д.

76,0

-&.+/)) ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА.-&.+/)) ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ !"! #$ %&'&()*

!"! (+ ,$(&

0$%1(2& 30 4$ 4()5&()&6 !"!

!"! #$ %&'&()*

!"! (+ ,$(&

0$%1(2& 30 4 $-47-4-8)&6 4()5&()* !"!

77 /.. 5..

146,0 144,0

‘1 (48) март 2011 г.

G49S ADRB1

4a/4b NOS3

T5C APOAV

R2197K ABCA1 G603A EAAT2 (rs 752949) G/A GLUR1 (rs 545098) C/T GLUR2 (rs 9307959) A/G PARP1 (rs 3219023) C/A HIF-1А (rs 2301113) C/T AIF (rs 189994) G/A CASP9 (rs 1052579) A/G EphrinB3 (rs 7141)

MM

0,29

0,29

н.д.

MT

0,56

0,47

н.д.

p=0,04

144,5±1,8

p<0,001

142,0 140,0 138,0 136,0 134,0 132,0

139,2±1,7

133,3±1,1 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

111

130,0 128,0 126,0

превращающего фермента ACE, ТС гена субъединицы GluR2 !"# $% &'(')*+ !"# ), -%)' !"# $% &'(')*+ !"# ), -%)' ионотропного рецептора .'/,0** глутамата (АМРА2), а в группе боль.'/,0** ных с отсутствием снижения диастолического АД — большая 1%&2)3' 41 5% 5)*6')*'7 !"# 1%&2)3' 41 5 %.58.5.9*'7 частота генотипов ID гена ангиотензинпревращающего фер5)*6')*+ !"# мента ACE и AG гена каспазы 9 CASP9.

p

",%/&'+ 1. M,&$5,+$ %,%2'=,83%+'.'

FM / <'=>&49 HJ ;1, =3+$1%2(3&&'- 231$;,, Рисунок 2.

Динамика диастолического АД у больных ГБ при лекарственной терапии

TT

0,15

0,24

н.д.

DD

0,25

0,14

н.д.

ID

0,39

0,81

0,002

II

0,36

0,05

0,014

GG

0,61

0,71

н.д.

GS

0,37

0,29

н.д.

SS

0,02

0,00

н.д.

BB

0,75

0,76

н.д.

AB

0,21

0,24

н.д.

94,0

93,2±0,9 p=0,002

92,0

92,4±1,8

p<0,001

90,0

87,1±1,9

88,0

66 .-. 4-.

ACE I/D

Частота генотипа у больных ГБ с отсутствием снижения ДАД

M235N ANG

Частота генотипа у больных ГБ со снижением ДАД

Ген

Генотип

Таблица 2. Распределение частот генотипов у больных ГБ с различным эффектом терапии на уровень диастолического АД

p=0,007

145,3±1,3

86,0

82,9±0,7

84,0 82,0 80,0 78,0 76,0

!"! #$ %&'&()*

!"! (+ ,$(& -&.+/))

0$%1(2& 30 4$ 4()5&()&6 !"!

!"! #$ %&'&()*

!"! (+ ,$(& -&.+/))

0$%1(2& 30 4 $-47-4-8)&6 4()5&()* !"!

AA

0,04

0,00

н.д.

CC

0,00

0,00

TC

0,14

0,14

",%/&'+ 2. M,&$5,+$ 0,$%2'=,83%+'.' FM / <'=>&49 HJ ;1, =3+$1%2(3&&'- 231$;,,

TT

0,86

0,86

н.д.

н.д.

н.д.

KK

0,05

0,03

н.д.

RK

0,14

0,34

н.д.

RR

0,81

0,63

н.д.

GG

0,06

0,14

н.д.

AG

0,54

0,43

н.д.

AA

0,40

0,43

н.д.

GG

0,88

0,90

н.д.

AG

0,08

0,05

н.д.

AA

0,04

0,05

н.д.

TT

0,02

0,14

н.д.

TC

0,44

0,14

0,032

CC

0,54

0,72

н.д.

GG

0,15

0,29

н.д.

AG

0,50

0,47

н.д.

AA

0,35

0,24

н.д.

CC

0,52

0,71

н.д.

AC

0,48

0,29

н.д.

AA

0,00

0,00

н.д.

TT

0,23

0,14

н.д.

TC

0,40

0,48

н.д.

CC

0,37

0,38

н.д.

GG

0,60

0,43

н.д.

AG

0,25

0,57

0,019

AA

0,15

0,00

н.д.

GG

0,39

0,19

н.д.

AG

0,40

0,57

н.д.

AA

0,21

0,24

н.д.

Генотип ID гена ангиотензинпревращающего фермента ACE у больных гипертонической болезнью может служить маркером неэффективности антигипертензивной терапии в отношении систолического и диастолического АД.

ЛИТЕРАТУРА

1. Hsueh W.A., Anderson P.W. Hypertension, the endothelial cell and the vascular complications of diabetes mellitus [clinical conference].

Hypertension. 1992; 20 (2): 253-263.

2. Tiritilli A. Nitric oxide (NO), vascular protection factor. Biology, physiological role and biochemistry of NO. Presse Med. 1998; 27 (21): 1061-4.

3. Lyons D. Impairment and restoration of nitric oxide — dependent vasodilatation in cardiovascular disease. Int. J. Cardiol. 1997; 62 (Suppl 2): S 101-9.

4. Постнов Ю.В., Орлов С.Н., Будников Е.Ю. и соавт. Нарушение преобразования энергии в митохондриях клеток с уменьшением синтеза АТФ как причина стационарного повышения уровня системного артериального давления. — Кардиология, 2008. — 48 (8). — С. 49-58.

5. Izawa H. et al. Prediction of genetic risk for hypertension. Hypertension 2003; 41 (5): 1035-1040.

6. Mom Tanira, Ka al Balushi / Genetic variations related to hypertension: a review. J Human Hypertens. 2005; 19: 7-19.

7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (третий пересмотр). — Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008. — 7 (6). — Прил. 2: 1-31.

8. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data / Lancet 2005; 365: 217-223.

9. Cheung B.M.Y., Ong K.L., Man Y.B. et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension: United States National Health and Nutrition Examination Survey 2001-2002. J Clin Hypertens (Greenwich). 2006; 8: 93-98.

10. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и соавт. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность,

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

112

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. — Российский кардиологический журнал, 2006; 4. — С. 45-50.

11. Ueda S., Meredith P.A., Morton J.J. et al. ACE (I/D) genotype as a predictor of the magnitude and duration of the response to an ACE inhibitor drug (enalaprilat) in humans. Circulation 1998; 98 (20): 2148-2153.

12. Schwartz G.L., Turner S.T. Pharmacogenetics of Antihypertensive Drug Responses. Am J Pharmacogenomics 2004; 4 (3): 151-160.

13. Манушкина Л.О., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Индивидуальная чувствительность к антигипертензивным препаратам: ге-

‘1 (48) март 2011 г. нетические аспекты. — Кардиология, 2005. — 45 (7). — С. 58-65.

14. Тимофеева А.В., Горюнова Л.Е., Хаспеков Г.Л. и соавт. Фармакогенетика, фармакогеномика в свете проблем, связанных с эссенциальной артериальной гипертонией. — Кардиологический вестник, 2007. — 2 (1). — С. 5-12.

15. Sambrook, J., Fritsch, E.F. and Maniatis, T. Molecular Cloning: a laboratory manual. 2nd ed. N.Y., Cold Spring Harbor Laboratory, Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1989: 1659 p.

16. Хасанов Н.Р. Генетические маркеры эффективности некоторых гипотензивных препаратов. — Артериальная гипертензия, 2010. — 16 (4). — С. 407-411.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Л.И. Мальцева, Т.В. Павлова Казанская государственная медицинская академия

113 575.16

Генетические факторы риска развития гестоза у первородящих женщин

|

Мальцева Лариса Ивановна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-46-41

У 109 первородящих женщин (48 беременных с разной степенью тяжести гестоза, 41 — из группы высокого риска, 20 — практически здоровых первородящих женщин) изучали состояние гемостаза, полиморфизм генов AGT-M235T, ACE I/D, MTHFR-C677T, 4a/4b в гене NOS3 и Е298D, уровень фолиевой кислоты (ФК), ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и ренин-ангиотензина (РА). Установлено, что экспрессия мутантных генов со снижением ФК и повышением РА всегда сопровождалась нарушением в системе гемостаза и гипертензивным синдромом разной степени тяжести. Сделан вывод, что развитие гестоза у первородящих женщин генетически детерминировано; фолатдефицитные состояния являются дополнительными, потенцирующими патологию, факторами. Ключевые слова: гестоз, генетический полиморфизм, дисфункция эндотелия, дефицит фолата, гипергомоцистеинемия.

L.I. Maltsevа, T.V. Pavlova Kazan State Medical Academy

Genetic risk factors for preeclampsia in primipara women In 109 primipara women (48 pregnant women with varying degrees of severity of preeclampsia, 41 of high-risk group, 20 — healthy nulliparous women) were studied hemostasis state, gene polymorphism AGT-M235T, ACE I / D, MTHFR-C677T, 4a/4b gene NOS3 and E298D, the level of folic acid (FA), angiotensin-converting enzyme (ACE) and renin — angiotensin (RA). It was established that the expression of mutant genes with decreased FA and increased RA is always accompanied by hemostatic disorders and hypertensive syndrome of varying severity. Concluded that the development of preeclampsia in primipara women is genetically determined; folatdeficiency status are additional, potentiating pathology factors.

Keywords: preeclampsia, genetic polymorphism, endothelial dysfunction, deficiency of folate, hyperhomocysteinemia.

Одной из актуальных проблем современного акушерства является проблема гестоза. Гестоз остается наиболее тяжелым осложнением беременности с неизученными до конца этиологией и патогенезом, отсутствием радикальных методов лечения [1, 2]. Частота гестоза в России достигает 20%. В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных этиологии и патогенезу гестоза [2, 3, 4]. Выявлена значимость неврологических, гормональных, генетических, иммунологических и плацентарных факторов в генезе заболевания. К генетическим факторам, с которыми может ассоциироваться гестоз, относят гены метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR,) его вариант MTHFR C677T, ангиотензиноген (AGT), AGT-M235T (генотип М — метионин 235

и Т — треонин 235), ангиотензин-превращающего фермента (ACE), ACE I/D (инсерционно-делеционный полиморфизм), ген протромбина, NO-синтазы, мутация V фактора Лейдена, дефицит протеина С, S и др. [5, 6]. В настоящее время нет данных по выявлению генетических факторов риска развития гестоза у первородящих женщин. Полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы наиболее изучен. Описано две разновидности гена метилентетрагидрофолатредуктазы — обозначаемые как мутация С677Т. У лиц, гомозиготных по данной мутации, отмечается термолабильность MTHFR и снижение активности фермента примерно до 35% от среднего значения. Такая мутация сопровождается повышением уровня гомоцистеина крови, что является риском развития нефропатии у беременных.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

114

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Повышение частоты аллеля 677Т было отмечено не только при гестозе, но и при других осложнениях беременности — отслойке плаценты, задержке роста плода, антенатальной смерти плода, дефектах развития нервной трубки плода, незаращении верхней губы и нёба. Другой важный аспект мутации MTHFR-С677Т — фолатдефицитная анемия, которая дополнительно усугубляет гипоксию, течение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и тем самым способствует прогрессированию микроциркуляторных расстройств и утяжелению гестоза [7, 8]. Проводились исследования, которые показали повышение риска развития нефропатии у беременных с сосудистыми заболеваниями. Это хорошо согласуется с данными о влиянии высоких концентраций гомоцистеина в крови и риском развития нефропатии у беременных. Кроме того, было показано, что концентрация гомоцистеина в крови коррелирует с концентрацией фибронектина в клетках, что указывает на важную роль гомоцистеина в развитии эндотелиальной дисфункции при беременности. Повышение частоты аллеля 677Т было отмечено не только при гестозе, но и при других осложнениях беременности (отслойке плаценты, задержке роста плода, антенатальной смерти плода) [8]. Высокие концентрации активной формы фолиевой кислоты необходимы для превращения избытка гомоцистеина в метионин. В фолатном цикле задействованы разные ферменты. Основной из них, обеспечивающей превращение фолиевой кислоты на этапах цикла, является метилентетрагидрофолатредуктаза. Снижение активности этого фермента — одна из причин накопления гомоцистеина в организме, повреждающего эндотелий сосудов и стимулирующего тромбообразование. Это приводит к нарушению плацентации, расстройству фетоплацентарного кровообращения, плацентарной недостаточности, задержке внутриутробного развития и хронической гипоксии плода. Одним из важных факторов, способствующих увеличению уровня гомоцистеина в крови, может быть наследственная предрасположенность [4]. Согласно данным А.Д. Макацария, мутация MTHFR и сопровождающая ее гипергомоцистеинемия (ГГЦ) были обнаружены у 45% обследованных женщин с привычной потерей беременности. Гипергомоцистеинемия также связана с развитием генерализованной микроангиопатии во второй половине беременности, проявляющейся в виде гестоза. Большое значение в развитии гестоза могут иметь генотипы ангиотензиногена (AGT): метионина М235 и треонина Т235. Гомозиготы с кодом Т235 при гестозе встречаются значительно чаще. Мутация существенно меняет взаимодействие ангиотензиногена с ренином и ангиотензинпревращающим ферментом (ACE), что может вызвать развитие гестоза у беременных — носителей мутации [9]. В последние годы открыто существование вариантов гена ангиотензинпревращающего фермента (ACE), связанных с наличием — аллель I или отсутствием — аллель D, в интроне 16 гена ACE вставки из 287 нуклеатидов. У пациентов, гомозиготных по аллели D, уровень АПФ в 2 раза превышает уровень фермента у гомозиготного по аллели I. Полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента (ACE) и ангиотензиногена (AGT) слабо связан с частотой и течением хронической артериальной гипертензии (ХАГ) вне беременности, но может быть фактором риска развития гипертензии у беременных. Здесь уместно отметить результаты исследований отечественных авторов (Охапкин с соавт., 2002), касающихся активности АПФ при нормальной и осложненной беременности. Показано, что в норме содержание фермента в плазме крови беременных постоянно нарастает к III триместру. У беременных с развившимся впоследствии гестозом

‘1 (48) март 2011 г. содержание АПФ в плазме крови во II триместре оказалось значительно ниже нормы. В то же время у беременных с ХАГ содержание АПФ было значительно выше нормы во все сроки беременности [10]. Оксид азота (NO) является основным эндотелиальным фактором релаксации, участвующим в поддержании тонуса сосудистой стенки, тромбогенезе. Функция NO состоит в снижении активности сократительного аппарата гладкомышечных элементов сосудов, торможении адгезии циркулирующих тромбоцитов и лейкоцитов к эндотелию, регуляции пристеночного гемостаза. В синтезе NO в эндотелии и, следовательно, в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и артериального давления участвует конституциональная эндотелиальная NOсинтаза 3-го типа (NOS3, синоним еNOS) [11]. Эндотелиальный гипотензивный фактор — оксид азота является продуктом эндотелиальной NO-синтазы, которая кодируется геном NOS3 (еNOS). Аллельные варианты этого гена приводят к снижению уровня экспрессии NO-синтазы и, как следствие, снижению устойчивости организма к гипертензивным влияниям со стороны внешней и внутренней среды. Полиморфизм генов NO-синтазы связан с различной акушерской патологией, в основе которой лежат изменения сосудистого тонуса (гестоз, плацентарная недостаточность, ЗВУР плода) [11]. Очевидно, что гестоз имеет целый ряд генов предрасположенности. Поэтому выявление генов — кандидатов, предрасполагающих к развитию гестоза, может помочь в определении группы риска и проведении эффективной профилактики этой тяжелой патологии. Особенно непредсказуем гестоз у первородящих женщин, и его связь с генетическими факторами чрезвычайно интересна. В связи с этим нами проведено исследование, целью которого явилось определение генетических факторов и изучение их роли в развитии гестоза у первородящих женщин. Материалы и методы Обследованы 109 первородящих женщин на сроках 27-38 нед.: 48 беременных с разной степенью тяжести гестоза (25 — легкой, 13 — средней, 10 — тяжелой); 41 женщина без клиники гестоза, но из группы высокого риска: с ожирением — 3, гипертоническим синдромом — 4, пиелонефритом — 34; и 20 практически здоровых первородящих женщин. У всех пациенток, кроме общеклинического обследования с оценкой гемостазиограммы (агрегация тромбоцитов спонтанная и индуцированная АДФ; уровень фибриногена, АЧТВ, МНО, 12а зависимый фибринолиз, АТ III, РКМФ, ПДФ, плазминоген, определение протеина С и S), исследовали кровь методом ПЦР в реальном времени по детекции полиморфизма генов AGT-M235T (ангиотензиногена), ACE I/D (ангиотензинпревращающего фермента), MTHFR-C677T (метилентетрагидрофолатредуктазы), полиморфизма Е298D с помощью рестрикционного анализа и полиморфизма 4a/4b в гене NOS3; ген NOS3-Е298D, 4а/4b ответственный за синтез фермента — эндотелиальной NO-синтазы (еNOS), которая участвует в синтезе оксида азота эндотелием и, следовательно, в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и АД. Исследуемые гены оценивали со всеми вариантами их мутаций (AGTТ235T, ACE D/D, MTHFR-Т677T, NOS3-D298D, 4а/4а). Методом иммунохемилюминесцентного анализа (ИХА) определяли уровень фолиевой кислоты (ФК), ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и ренин-ангиотензина (РА). Результаты. В контрольной группе первородящих женщин молекулярно-генетическое исследование выявило наличие

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. нормальных вариантов исследуемых генов и РА, АПФ, а также нормальные показатели гемостазиограммы. Уровень ФК был снижен на 15% от нормы у 8 из 20 беременных. В группе риска — у беременных с ожирением — установлен мутантный вариант MTHFR-Т677T с незначительным снижением ФК и повышением АПФ. У одной из них был обнаружен малый порок развития плода (незаращение нёба). Мутантный вариант MTHFR-Т677T также выявлен у всех женщин с гипертоническим синдромом, у одной из них в сочетании с мутантным вариантом полиморфизма гена ACE D/D и небольшим повышением уровня РА. У 14 женщин с пиелонефритом обнаружен мутантный вариант полиморфизма гена ACE D/D, двукратное повышение уровня РА, умеренное снижение ФК, при этом в гемостазиограмме отмечено повышение плазминогена и фибриногена. Выявлен также полиморфизм гена NOS3-Е298D, 4a/4b, где аллели D и 4а увеличивают риск развития акушерской патологии, такой как гестоз, плацентарная недостаточность, ЗВУР, но только при наличии потенцирующих факторов. У беременных с гестозом мутация изучаемых генов всегда сочеталась с резким снижением уровня ФК и значительным повышением РА. В основной группе у 9 беременных с легким гестозом обнаружены мутантные гены: у 5 — MTHFR-Т677T, у 4 — ACE D/D, у одной женщины — сочетание этих двух мутантных вариантов. Гетерозиготный вариант MTHFR-С677T определили у 12 первородящих женщин, что клинически реализовалось в плацентарную недостаточность, ЗВУР плода I-II ст., у 5 женщин с мутантным вариантом MTHFR-Т677T также наблюдали ЗВУР плода II ст., хр. внутриутробную гипоксию, маловодие. У 3 беременных выявлен нормальный вариант гена MTHFR-С677С. Мутантный вариант гена по аллеле D — NOS3-D298D, 4b/4b обнаружен у 10 больных, клинически все они имели ЗВУР плода, маловодие. В гемостазиограмме женщин с легким гестозом было выявлено повышение D-димера, фибриногена, плазминогена, снижение АТ-III, т.е. признаками ДВС-синдрома. Среди женщин с гестозом средней степени тяжести у 6 установлен мутантный ген ACE D/D, у 4 — MTHFR-Т677T, что сопровождалось также повышением уровня Д-димера, плазминогена и фибриногена. Практически все беременные с тяжелым гестозом имели сочетание двух мутантных вариантов генов ACE D/D и MTHFRТ677T, двукратное повышение АПФ, у 50% из них еще был определен и мутантный вариант гена AGT-Т235T. При этом отмечено трехкратное увеличение Д-димера, гиперфибриногенемия, значительная гиперагрегация тромбоцитов, гиперкоагуляция, снижение АТ-III, что подтверждало активно текущий ДВС-синдром. У пациенток, имеющих мутации в гене MTHFR, помимо гестоза, клинически наблюдали ЗВУР плода, у двух из них была частичная отслойка нормально расположенной плаценты на сроках 27 и 37 нед. беременности. Женщины с гестозом средней и тяжелой степени, как правило, имели мутантный вариант гена по аллеле 4а — NOS34а/4a, что сопровождалось более ранним появлением отеков, протеинурии и активным течением ДВС-синдрома. Из них одна беременная с гестозом средней степени и две с тяжелым гестозом имели еще и гомозиготную форму D298D полиморфизма гена NOS3. При гестозе средней и тяжелой степени клинически определялся ЗВУР плода II-III степени, раннее и тяжелое течение гестоза. Исследования показали, что генотипу 4b/4b соответствует максимально высокий уровень базального NO, тогда как у женщин с генотипом 4а/4a уровень NO был в 2 раза ниже. Гетерозиготные формы мутации занимают промежуточное положение по уровню NO.

115

Снижение уровня ФК при нормальном варианте гена MTHFR-С677С во время беременности не приводит к развитию гипертензивного синдрома, но реализуется большей частотой плацентарной недостаточности и ЗВУР плода. Экспрессия мутантных генов со снижением ФК и повышением РА всегда сопровождалась нарушением в системе гемостаза и гипертензивным синдромом разной степени тяжести. Начальные признаки ДВС-синдрома были отмечены при легком и среднетяжелом течении гестоза, выраженный хронический ДВС-синдром — при тяжелом течении гестоза. Обсуждение результатов. Причины развития преэклампсии у женщин во время беременности остаются неясными, несмотря на то, что определена роль неполноценной инвазии трофобласта в появлении этого осложнения беременности, установлена роль иммунной системы и большое внимание уделяется разработке генетических механизмов формирования гестоза. Совершенно очевидно, что гестоз — это полигенная патология. Накоплено немало данных об экспрессии различных генов, кодирующих АПФ, ангиотензин, эндотелин, синтицин 1 и 2, участвующих в стимуляции миграции клеток цитотрофобласта и развития плаценты, эндотелиального фактора роста сосудов, метилентетрагидрофолатредуктазы и др. Есть данные об изменениях в аллелях антигенов HLA системы как причина развития преэклампсии [12]. Особый интерес представляют первородящие женщины, не имеющие отягощенного акушерского анамнеза, и уже поэтому относящиеся к малопредсказуемой категории больных, а также женщины из группы риска — с ожирением, гипертензией, заболеваниями почек. Результаты наших исследований показали, что первородящих женщин с гестозом и группу высокого риска по его развитию объединяют общие генетические изменения. При гестозе легкой степени обнаружен мутантный ген MTHFR-T677T, ACE D/D, у 36% женщин гетерозиготный вариант MTHFR-С677T определялся у каждой третьей беременной с гестозом, причем в сочетании с плацентарной недостаточностью и ЗВУР плода. Аналогичные осложнения сопровождали и мутантный вариант гена по аллеле D — NOS3 D298D. При среднетяжелом гестозе были обнаружены мутантные варианты генов ACE D/D и MTHFR-T677T в 76% случаев. Большинство женщин с тяжелым гестозом имели сочетание мутантных генов ACE D/D, MTHFR-T677T и у 50% был определен мутантный вариант гена AGT-T235T. При среднетяжелой и тяжелой форме гестоза, как правило, выявлен мутантный вариант гена по аллеле 4а — NOS3 4а/4а с ранним началом и тяжелым течением гестоза. Нарушения в системе гемостаза имели все беременные с мутантными и гетерозиготными вариантами генов в виде хронического ДВС — синдрома, тяжесть которого усугублялась дефицитом ФК. Тяжелый дефицит ФК выявлен у 47%, нетяжелый — у 32%. У женщин группы риска генетический фон также оказался изменен. У больных с пиелонефритом доминировал мутантный вариант ACE D/D, остальные имели гетерозиготный вариант гена. При гипертонических состояниях и у женщин с ожирением в основном определялся MTHFR-T677T. Следует отметить, что изменения в генетическом портрете женщин с гестозом, вероятно, определяли и другие не менее тяжелые акушерские осложнения — ЗВУР плода у 46%, хроническую фетоплацентарную недостаточность с гипоксией плода у 33%, отслойку плаценты у 4%. Выявление полиморфизма генов у женщин группы риска до беременности имеет важное значение для ранней досим-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

116

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

птоматической диагностики тяжелой акушерской патологии, позволяет предотвратить ее адекватной симптоматической терапией, начиная с ранних сроков беременности. Таким образом, определение генетических дефектов, содержания уровня ФК, а также маркеров внутрисосудистого свертывания может быть прогностически значимым в диагностике развития тяжелой формы гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, плацентарной недостаточности, ЗВУР и ВПР плода у первородящих женщин, не имеющих отягощенного акушерского анамнеза.

ЛИТЕРАТУРА 1. Радзинский В.Е. Иммунологические и генетические предикторы гестоза и СЗРП. Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. — 2004. — С. 187-188.

2. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Игнатко И.В. Прогнозирование развития гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Российский вестник акушера-гинеколога, 2001. — № 1. — С. 39-42.

3. Cooper D.W. Genetikcs of Hypertension in pregnancy: possible single gene control of preeclampsia and eclampsia. Am. J. Obstet.

Ginekol. — 1999. — Vol. 53. — P. 851-863.

4. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром и генетические тромбофилии: роль в патогенезе основных акушерских

‘1 (48) март 2011 г. осложнений. Российские медицинские вести, 2004. — Т. 9. — № 2. — С. 63-67.

5. Гинтер Е.К. Медицинская генетика: Учебник. — М.: Медицина, 2003. — С. 131-141.

6. Ness R.B., Roberts J.M. Heterogeneous causes constituting the single syndromt of preeclampsia: A hypothesis and its implications.

Am. J. Obstet. Ginekol. — 1996. — Vol. 175. — 1365-1370.

7. Williams M.A., Sanchez S.E. et al. Methylenetetrahydrofolate redyctase 677 C — T polymorphism and plasma folate in relation to preeclampsia risk among Peruvian women. Matern. Fetal Neonatal Med. — 2004. — Vol. 15. — P. 337-344.

8. Frost P., Blom H., Milos R. et al. A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate redyctase. Nat. Genet. — 1995. — Vol. 10. — P. 111-113.

9. Zhou N., Chen J. et al. Detection of insertion/deletion polymorphism of angiotensin converting enzymegene in preeclampsia.

Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. — 1999. — Vol. 16. — N 1. — P. 29-31.

10. Мозговая Е.В. Исследование генетической предрасположенности к гестозу: полиморфизм генов, участвующих в регуляции функции эндотелия. Журнал акушерства и женских болезней, 2003. — Т. III. — № 2. — С. 25-34.

11. Arngrimsson R., Hayward C., Nadaud S. Evidence for a familial pregnancy-induced hypertension locus in the eNOS-gene region. Am. J. Hum. Genet. — 1997. — Vol. 61. — P. 354-362.

12. Ookif Takakuwa K., Akashi M. et al. Am. J. Reprod. Immunal.

2008; 60:1: 75-84.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Жировая дистрофия печени повышает риск инсульта Согласно результатам исследования, опубликованным в журнале «Эпидемиология» (Epidemiology), у людей с жировой дистрофией печени риск инсульта втрое выше, чем у людей со здоровой печенью. Учёные из Лондонского центра медико-санитарных наук и больницы Св. Михаила в Торонто исследовали связь между инсультом и жировой дистрофией печени неалкогольной природы — состоянием, при котором у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, в тканях печени накапливается жир. Для этого руководитель исследования Joel Ray и его коллеги проанализировали данные 103 человек, у которых в период с 2005 по 2009 год был зафиксирован инсульт, подтверждённый результатами МРТ. Для контроля использовались данные 200 человек, у которых подозревали инсульт, но картина МРТ оказалась нормальной. «Связь между инсультом и жировой дистрофией печени до сих пор не изучалась, тогда как наше исследование показало, что эта связь есть, и она очень сильна», — объясняет Ray. «Если эти данные подтвердятся, то маркеры жировой дистрофии печени можно будет применять для определения риска инсульта, что позволит улучшить лечение и профилактику у пациентов из группы риска», — добавляет он. http://www.medlinks.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

С.В. Зинченко Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ Казанская государственная медицинская академия

117

616-033.2: 612.428

Результаты лечения пациентов с метастазами в лимфатические узлы шеи без первичного очага

|

Зинченко Сергей Викторович кандидат медицинских наук, врач-онколог отделения опухолей головы и шеи Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ 420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 29, тел.: (843) 5192-740, 8-903-306-80-83, e-mail: zinchenkos.v@mail.ru

Изучены результаты лечения больных с метастазами в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага. Анализируя литературные данные, авторы пришли к выводу, что наилучшие показатели выживаемости получены у пациентов с метастазами плоскоклеточного рака при комбинации лучевой терапии с лимфодиссекцией. При «неплоскоклеточных» морфологических подтипах метастазов, к которым относятся аденокарциномы различной степени дифференцировки, недифференцированные раки и неэпителиальные опухоли, средняя продолжительность жизни не превышает 6-10 мес. Ключевые слова: шея, лимфатические узлы, метастазы, лечение.

S.V. Zinchenko Republican Cancer Clinic MH RT Kazan State Medical Academy

Results of treatment of patients with metastases to neck lymph nodes without primary site Results of the treatment of patients with metastases to the lymph nodes in the neck without identifying the primary tumor was sturied.

Analyzing the literature data, authors concluded that the best survival rates were obtained in patients with metastatic squamous cell carcinoma with a combination of radiotherapy with lymph node dissection. When nonplanocellular morphological subtypes of metastases, which include adenocarcinoma of varying degrees of differentiation, undifferentiated carcinomas and nonepithelial tumors, the average life expectancy does not exceed 6-10 months.

Keywords: neck, lymph nodes, metastases, treatment.

Проблема лечения больных с метастазами злокачественных опухолей без выявленного первичного очага (МЗОБПО), на долю которых приходится 3-6% больных с впервые зарегистрированным диагнозом злокачественного новообразования [1, 2, 3, 4], является весьма актуальной и не решенной на сегодняшний день. Несмотря на то, в структуре онкологической заболеваемости МЗОБПО входят в первую десятку злокачественных новообразований [2], отношение к ним большинства онкологов остается неоднозначным. На долю пациентов с метастазами в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага приходится до 20% пациентов этой разнородной группы [4]. Подавляющее большинство пациентов, 65-70% из этой категории,

имели метастазы плоскоклеточного рака, вероятный первичный очаг которых находится в области головы и шеи [6]. Несмотря на доступность визуального исследования органов головы и шеи, широкое распространение компьютерной и магнитнорезонансной томографии, эндоскопии, поиск первичной опухоли и на сегодняшний день остается нерешенной проблемой. Не менее важным и актуальным остается вопрос лечения пациентов с метастазами в лимфоузлы шеи без выявленного первичного очага. В отношении метастазов плоскоклеточного рака сложился определенный алгоритм лечения [7], при других морфологических подтипах метастазов единодушие в тактике лечения на сегодняшний день отсутствует.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

118

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Клинические проявления при метастатическом поражении лимфатических узлов шеи не являются специфическими. Увеличение лимфатических узлов шеи на начальных стадиях большинством пациентов и врачей первой линии воспринимаются как проявление респираторной инфекции. И лишь длительная персистенция увеличенных плотных лимфоузлов с тенденцией к росту заставляет предположить их специфическое поражение. Поэтому от начала заболевания до обращения пациента в специализированное онкологическое учреждение в среднем проходит 3-4 месяца. [8]. Патогномоничными для метастатического поражения лимфоузлов является их безболезненность, спаянность между собой и прилежащими тканями, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии. Любые сомнения клинициста в интерпретации лимфаденопатии у пациента должны быть направлены в сторону морфологического исследования измененных лимфоузлов (пункционная биопсия). При невозможности проведения данного вида исследования все пациенты должны быть направлены на консультацию онколога. При оценке распространенности метастатического поражения лимфоузлов шеи в настоящее время большинство авторов используют международную классификацию ТNМ (пересмотр 2002 г.), а именно категорию N — регионарные метастазы, принятую для оценки регионарных метастазов опухолей головы и шеи [8]. Согласно этому делению различают: N1 — метастазы в одном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении; N2 — метастазы в одном (N2а) или нескольких лимфатических узлах (N2b) до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфоузлах шеи с обеих сторон (N2с); N3 — метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

W.M. Klop и др. (2000) провел исследование у 39 пациентов с метастазами плоскоклеточного рака в лимфатические узлы шеи (N1 — 6 человек, N2 — 14, N3 — 19). Всем больным была проведена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с двухсторонним облечением лимфатических коллекторов шеи и орофарингеальной зоны; 37 из общего числа больных была выполнена шейная лимфодиссекция. 5-летняя выживаемость составила 52%, локорегонарный контроль по истечении 5 лет был достигнут у 66% больных. При этом у 5% (2 пациента) реализовался первичный очаг [9] .

Yalin Y. и др. (2004) продемонстрировал сходные результаты у 13 пациентов с метастазами плоскоклеточного рака без учета распространенности метастазов, которым после предоперационной лучевой терапии до СОД 40Гр без облучения орофарингеальной зоны была выполнена шейная лимфодиссекция. Пять лет пережили 54% пациентов [10]. Напротив, C.C. Tong и др. (2002) на примере 32 пациентов с метастазами плоскоклеточного рака в лимфоузлы шеи без учета категории N показал, что при проведении химиолучевой и комплексной терапии совокупная 5-летняя выживаемость не превысила 34%. Автор также отметил, что разница в 5-летней выживаемости между облученными по радикальной программе (63%) и прооперированными после радикальной ДЛТ (75%) была статистически недостоверна (р=0,711) [11].

A. Argiris и др. (2004) при лечении 25 больных с метастазами в лимфоузлы шеи плоскоклеточного рака (N2а — 5 пациентов, N2в — 13, N2с — 1, N3 — 5) указал на значительно лучшие результаты — пятилетняя выживаемость составила 84%. При этом пациенты получали одинаковую терапию: химиолучевая терапия до СОД 60Гр+5-ФУ с гидроксимочевиной, платиной или таксанами, затем 22 пациентам (88%) была выполнена радикальная шейная лимфодиссекция [7]. Наиболее репрезентативные данные были получены группой исследователей под руководством R.C. Mistry (2008). Была

‘1 (48) март 2011 г. изучена выживаемость 89 больных с метастазами плоскоклеточного рака (N1 — 11%, N2a — 28,5%, N2b — 22,5%, N3 — 35%, Nx — 3,4% пациентов). Всем пациентам первым этапом была выполнена шейная лимфодиссекция в соответствующих распространенности метастазов объемах. Вторым этапом 70 пациентов получили послеоперационную лучевую терапию на лимфоколлекторы с обеих сторон и орофарингеальную зону до СОД 40Гр. После проведенного лечения 5 лет пережили 55% пациентов (8 лет живы 51% больных). За период наблюдения первичный очаг в орофарингеальной зоне реализовался у 13 пациентов (14,6%). Исследователи отметили, что ДЛТ в дозе 40Гр не оказывала влияния на выживаемость. Рецидив возник у 29 (32,6%) пациентов, при этом у 19 (21%) на шее [12]. Как видно из представленных данных, показатели выживаемости значительно варьируют по результатам различных авторов. Так, при радикальном комплексном лечении метастазов в лимфатические узлы шеи (распространенность N1-N3) 5-летняя выживаемость находится в пределах от 32 до 84%.

S. Iganej, R. Kagan, P. Anderson и др. (2002), анализируя эффективность различных способов лечения метастазов плоскоклеточного рака в лимфоузлы шеи без выявленного первичного очага, отметили, что профилактическая лучевая терапия на область предполагаемого первичного очага значительно уменьшает вероятность проявления последнего, а, следовательно, и рецидива болезни с 32 до 3% (р=0,006). Также при метастазах N1-N2а лучевая терапия может быть рекомендована как основной и единственный метод лечения. При этом общая 5-летняя выживаемость в группе (N1-N3) составила 53% [13].

S. Friesland и др. (2001) изучил выживаемость 51 больного с МЗОБПО в лимфоузлы шеи без учета морфологии метастаза. Все больные получили ДЛТ с ипсилатеральной обработкой лимфоузлов и слизистой по радикальной программе (до СОД 60Гр), 55% пациентов была выполнена шейная лимфодиссекция. Пять лет пережили 41% пациентов. У 6 пациентов (12% случаев) реализовался первичный очаг в легких и орофарингеальной зоне [14].

P. Koivunen и др. (2002) на примере 72 больных с метастазами в лимфоузлы шеи без учета морфологической структуры метастазов отметили, что совокупная 5-летняя выживаемость составила 32%. Средняя продолжительность жизни у пациентов, которым была проведена только лучевая терапия по радикальной программе, не превысила 16,8 мес., напротив, пациенты, которым в плане комбинации была дополнительно выполнена шейная лимфодиссекция, в среднем проживали 39,9 мес. (р=0,01). Первичный очаг реализовался у 21% пациентов: у 8% — в легком, у 7% — в орофарингеальной зоне, у 6% — в коже [15]. В отношении метастазов в лимфоузлы шеи плоскоклеточного рака достигнуто определенное понимание, невыясненным остается вопрос о приоритетности тотального превентивного облучения орофарингеальной зоны, потому как остается вероятность (25-30%) локализации первичного очага плоскоклеточного рака за пределами органов головы и шеи (легкое, пищевод, кожа) [16]. Отсутствуют достоверные данные зависимости локализации метастазов на шее (1-6 зоны) от местоположения выявленного позже первичного очага. Ряд авторов уже отмечали, что при локализации метастазов в 4-5 регионах шеи первичная опухоль, вероятнее всего, расположена ниже уровня ключиц [15]. Что же касается «неплоскоклеточных метастазов», то прогноз и выживаемость этой категории пациентов остаются противоречивыми. В эту группу входят аденокарциномы различной степени дифференцировки, недифференцированные раки и неэпителиальные опухоли. Средняя продолжительность жизни этих пациентов не превышает 6-10 мес. [13].

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

C.C. Tong и др. (2002) сообщил о 81% переживших 5 лет из 13 больных с метастазами недифференцированного рака в лимфатические узлы шеи, которым была проведена радикальная химиолучевая терапия [11]. C.L. Zuur и др. (2002) изучали эффективность лечения 15 больных с МЗОБПО в лимфоузлы шеи, 6 из которых имели метастазы аденокарциномы, 9 — недифференцированного крупноклеточного рака. Всем больным была проведена радикальная лучевая терапия до СОД 60Гр с последующей селективной шейной лимфодиссекцией. Средняя продолжительность жизни данной категории больных без учета морфологии метастаза составила 25 мес. (ДИ 95% 21-29 мес.) [17].

Y. Yalin и др. (2004) на примере 40 больных с метастазами недифференцированного рака в лимфоузлы шеи, которым была проведена только ДЛТ по радикальной программе, показал, что 5-летняя выживаемость у таких пациентов была 38% [10]. Исследовать в отдельности эффективность лечения в этих подгруппах из-за малого числа наблюдений в настоящее время весьма затруднительно. Анализируя представленные в литературе данные, можно заключить, что подавляющее большинство исследований имели малочисленные группы, поэтому результаты их можно интерпретировать с осторожностью. При этом с большой долей вероятности можно предположить, что: 1. Большая часть метастазов в лимфоузлы шеи (70%) имели плоскоклеточную дифференцировку.

2. Средняя совокупная пятилетняя выживаемость пациентов с метастазами плоскоклеточного рака составляет 50-55%.

3. Профилактическое облучение орофарингеальной зоны как потенциального места расположения первичного очага увеличивает локорегиональный контроль над рецидивами.

4. Роль полихимиотерапии при метастазах плоскоклеточного рака остается спорной и мало изученной.

5. Выживаемость пациентов с метастазами в лимфоузлы шеи «неплоскоклеточного рака» остается низкой (средняя продолжительность жизни 10-25 мес.).

6. Схемы и режимы терапии при метастазах «неплоскоклеточного рака» остаются малоизученными.

ЛИТЕРАТУРА 1. Van de Wouw A.J., Jansen R.L., Griffioen A.W. et al. Clinical and immunohistochemical analysis of patients with unknown primary tumour.

A search for prognostic factors in UPT // Anticancer Research. — 2004.

Vol. 24. — N 1. — P. 297-301.

2. Pavlidis N., Briasoulis E., Hainsworth J. et al. Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary // European Journal Cancer. — 2003. — Vol. 39. — N 14. — P. 1990-2005.

3. Penel N. Diagnostic management of inaugurable metastases // Presse Med. 2003. — Vol. 32. — N 21. — P. 990-1004.

119

4. Van de Wouw A.J., Jansen R.L., Speel E.J. et al. The unknown biology of the unknown primary tumour: a literature review // Annals of Oncology. — 2003. — Vol. 14. — N 2. — P. 191-196.

5. Werner J.A., Dunne A.A. Value of neck dissection in patients with squamous cell carcinoma of unknown primary // Onkologie. — 2001. — Vol. 24. — N 1. — Р. 16-20.

6. Nieder C., Gregoire V., Ang K.K. Cervical lymph node metastases from occult squamous cell carcinoma: cut down a tree to get an apple? // Int J Radiat Oncol Biol Phys. — 2001. — Vol. 50. — N 3. — Р. 727-733.

7. Argiris A., Smith S.M., Stenson K. et al. Concurrent chemoradiotherapy for N2 or N3 squamous cell carcinoma of the head and neck from an occult primary // Ann Oncol. — 2003. — Vol. 14. — N 8. — Р. 1306-1311.

8. Jereczek-Fossa B.A., Jassem J., Orecchia R. Cervical lymph node metastases of squamous cell carcinoma from an unknown primary // Cancer. Treat. Rev. — 2004. — V. 30 (2). — Р. 153-164.

9. Klop W.M., Balm A.J., Keus R.B. et al. Diagnosis and treatment of 39 patients with cervical lymph node metastases of squamous cell carcinoma of unknown primary origin, referred to Netherlands Cancer Institute/Antoni van Leeuwenhoek Hospital, 1979-98 // Ned Tijdschr Genehieskd. — 2000. — Vol. 144. — N 28. — Р. 1355-1360.

10. Yalin Y., Pingzhang T., Smith G.I. et al. Management and outcome of cervical lymph node metastases of unknown primary sites: a retrospective study // Br J Oral Maxillofac Surg. — 2002. — Vol. 40. — N 6. — Р. 484-487.

11. Tong C.C., Luk M.Y., Chow S.M. et al. Cervical nodal metastases from occult primary: undifferentiated carcinoma versus squamous cell carcinoma // Head Neck. — 2002. — Vol. 24. — N 4. — Р. 361-369.

12. Mistry R.C., Qureshi S.S., Talole S.D. et al. Cervical lymph node metastases of squamous cell carcinoma from an unknown primary: Outcomes and patterns of failure // Indian Journal of Cancer. — 2008. — N. 8. — P. 54-58.

13. Iganej S., Kagan R., Anderson P. et al. Metastatic squamous cell carcinoma of the neck from an unknown primary: management options and patterns of relapse // Head Neck. — 2002. — Vol. 24. — N 3. — Р. 236-46.

14. Friesland S., Lind M.G., Lundgren J. et al. Outcome of ipsilateral treatment for patients with metastases to neck nodes of unknown origin // Acta Oncol. — 2001. — Vol. 40. — N 1. — Р. 24-28.

15. Koivunen P., Laranne J., Virtaniemi J. et al. Cervical metastasis of unknown origin: a series of 72 patients // Acta Otolaryngol. — 2002.

— Vol. 122. — N 5. — Р. 569-574.

16. Karahatay S. Thomas K., Koybasi S. et al. Clinical Relevance of Ceramide Metabolism in the Pathogenesis of Human Head and Neck Squamous Cell Carcinoma (HNSCC): Attenuation of C18-ceramide in HNSCC Tumors Correlates with Lymphovascular Invasion and Nodal Metastasis // Cancer Lett. — 2007. — V. 256 (1). — P. 101-111.

17. Zuur C.L., van Velthuysen M.L., Schornagel J.H. et al. Diagnosis and treatment of isolated neck metastases of adenocarcinomas // Eur J Surg Oncol. — 2002. — Vol. 28. — N 2. — Р. 147-152.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

120

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

А.З. Шарафеев Республиканская клиническая больница № 2 МЗ РТ

616.132.2.136.7:615.03

Эндоваскулярное лечение больных с сочетанными поражениями коронарных и почечных артерий

|

Шарафеев Айдар Зайтунович кандидат медицинских наук, врач отделения ангиографии и рентгенохирургии 420043, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а, тел. (843) 236-80-52, e-mail: aidarch@mail.ru

В статье оцениваются безопасность и клиническая эффективность одномоментных и поэтапных эндоваскулярных вмешательств у пациентов с сочетанными атеросклеротическими поражениями коронарных и почечных артерий. Оценена стойкость и выявлены предикторы среднеотдаленной и отдаленной клинической эффективности при эндоваскулярной реваскуляризации коронарных и почечных артерий. Ключевые слова: стеноз почечных артерий, стеноз коронарных артерий, ИБС, реваскуляризация.

A.Z. Sharafeev Republican Clinical Hospital № 2 MH RT

Endovascular treatment of patients with combined lesion of coronary and renal arteries The paper evaluated the safety and clinical effectiveness of simultaneous and phased endovascular interventions in patients with combined atherosclerotic lesions of coronary and renal arteries. Resistance and identified predictors of middle long-term and long-term clinical efficacy of endovascular revascularization in coronary and renal arteries was estimated.

Keywords: renal artery stenosis, stenosis of the coronary arteries, coronary revascularization.

В литературе часто обсуждаются вопросы, касающиеся распространенности ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с вазоренальной гипертензией (ВРГ). Частота выявления ИБС у таких пациентов, по данным разных авторов, варьирует от 18,7 до 75,5%. По данным J.P. Alfonzo и соавт.

(2003), обследовавших 133 больных ВРГ, у 41% была выявлена сопутствующая ИБС [5]. По данным Ю.И. Бузиашвили (1994), у больных ВРГ с атеросклеротическим стенозом почечных артерий (ПА) стенокардией напряжения ФК II отмечена у 15,3%; ФК III — у 51,7%, ФК IV — у 32,9% [3]. Поражение двух коронарных артерий (КА) установлено у 10%, трех — у 38%, четырех — у 28,8%, пяти — у 12,1% больных. Чаще всего поражалась передняя межжелудочковая артерия — у 84% от всех обнаруженных стенозов, правая КА — у 79,1%, огибающая ветвь — у 63,1%, диагональная ветвь — у 38,8%, ствол левой КА — у 17,4% пациентов. У 56,6% обследованных сужение КА доходило до полной окклюзии. Автор считает, что ВРГ атеросклеротической этиологии сопровождается поражением КА; сужение КА является естественным осложнением

ВРГ, а не сочетанным поражением. Несомненно, заключение о том, что и нарушение кровоснабжения почек, и коронарная недостаточность у больных ВРГ атеросклеротической этиологии являются следствием одного и того же процесса, локализующегося в почечных и коронарных артериях. Патогенетическая взаимосвязь ВРГ и ИБС подтверждена морфологическими исследованиями сердец умерших пациентов, имевших в анамнезе артериальную гипертензию (АГ) [3]. Среди больных ВРГ в 19,2% встречаются больные с безболевыми или скрытыми формами ИБС [1]. В 7,6% у этих больных стенозы КА были более 50%. Даже среди больных с гемодинамически значимыми стенозами трех или четырех КА встречаются пациенты с отсутствием приступов ИБС (15,5 и 17,7% соответственно). В то же время у 12% больных без поражения КА выявляется стенокардия напряжения и покоя. Среди больных с поражением пяти КА больные с безболевыми формами ИБС составляют 9,5%. Не исключено, что в результате повышенного артериального давления (АД) даже при гемодинамически значимых стенозах КА миокард получа-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. ет достаточное количество крови при отсутствии физической нагрузки. Клинически, с учетом характера поражения, больные ИБС с сопутствующей ВРГ — это группа пациентов, сложная как по выбору адекватного хирургического и консервативного лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики. Оптимальный подход к лечению сочетанных атеросклеротических поражений коронарных и почечных артерий остается неясным. Развитие новых технологий в современной сердечнососудистой хирургии открывает новые возможности в лечении данной категории больных. Учитывая тяжелое клиническое состояние, а также большой процент осложнений, возникающих на раннем госпитальном этапе после выполнения хирургических операций, в настоящее время для лечения этой категории больных все чаще стали применять малоинвазивные, малотравматичные эндоваскулярные вмешательства [2, 4]. Эндоваскулярные методы лечения являются щадящими и органосохраняющими методами, не требующими применения искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких. Кроме того, в отличие от шунтирующих операций возможно многократное применение данных методик, что дает более легкую возможность поэтапных и одномоментных операций на различных артериальных бассейнах. Цель исследования — оценить эффективность эндоваскулярного лечения больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями коронарных и почечных артерий. За период с 2001 по 2007 год на базе ГУЗ «Республиканская клиническая больница № 2» (г. Казань) нами было проведено эндоваскулярное лечение 19 пациентов в возрасте от 50 до 76 лет с сочетанными гемодинамическими значимыми стенозами коронарных и почечных артерий. Средний возраст пациентов составил 64±9 лет, мужчин было 13 (68,4%), женщин — 6 (31,6%). В таблице 1 представлены данные о распределении больных по степени клинических проявлений ишемической болезни сердца. Таблица 1. Распределение пациентов по степени клинических проявлений ишемической болезни сердца Степень проявления ишемической болезни сердца

Количество больных Абсолютное число

Относит. число (%)

ИБС. Стенокардия напряжения ФК I ИБС. Стенокардия напряжения ФК II ИБС. Стенокардия напряжения ФК III ИБС. Стенокардия напряжения ФК IV Инфаркт миокарда в анамнезе

1

5,3

6

31,6

7

36,8

5

26,3

9

47,4

Распределение больных по степени артериальной гипертензии носило следующий характер: 2 пациента — с первой степенью АГ (10,5%), 14 пациентов — со второй степенью (73,7%), 2 пациента — с третьей степенью (10,5%). Продолжительность АГ варьировала от 1 года до 30 лет, в среднем она составила 14±8,7лет. У всех пациентов изучались данные биохимического анализа крови (уровень мочевины, креатинин сыворотки крови, скорость клубочковой фильтрации — СКФ). Инструментальное обследование включало: суточное мониторирование ЭКГ и АД,

121

нагрузочные пробы (тредмил-тест, велоэргометрия), УЗДГ, УЗИ с ЦДК почечных артерий, нефросцинтиграфия с каптоприловой пробой и мониторингом АД, одномоментная коронарография и ангиография ПА. Критерии включения в исследование: 1. Наличие клинических симптомов ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.

2. Наличие гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза в бассейнах почечных и коронарных артерий, верифицированного по данным комплексного лучевого обследования.

3. Стабильное состояние пациента. Критерии исключения: 1. Терминальная стадия почечной недостаточности.

2. Крайне тяжелое общее состояние больного.

3. Уровень креатинина сыворотки крови >300 мкмоль/л.

4. Злокачественная гипертензия.

5. Наличие тяжелой сопутствующей патологии.

6. Пациенты с признаками гемодинамической нестабильности. В случае соответствия пациента представленным выше критериям для решения первоочередности проведения реваскуляризации КА или ПА оценивались результаты коронарографии и нефросцинтиграфии с каптоприловой пробы, мониторингом АД и ЭКГ. Наличие изменений сегмента ST по сравнению с исходными данными и нормализация АД расценивалось нами как признак гемодинамически значимых стенозов КА и ПА (11 больных). В данном случае для предупреждения снижения перфузионного давления в КА (усугубление функционального класса стенокардии, возникновение ОИМ) в связи с резким снижением АД (после реваскуляризации почечных артерий) в первую очередь проводилась реваскуляризация гемодинамическими значимых стенозов КА. Вторым этапом, через 3-4 недели, проводилась реваскуляризация ПА (рисунок 1-4). В случае отсутствии изменений сегмента ST после одноразовой каптоприловой пробы проводилась одномоментная реваскуляризация КА, затем ПА (8 больных). Оценка результатов проводилась непосредственно после операции, на сроках 12 месяцев и 24 месяца, и включала: • летальность от кардиальных (инфаркты) и цереброваскулярных (инсульты) состояний; • большие и малые кардиальные и цереброваскулярные происшествия; • клинический эффект эдоваскулярной процедуры (по результатам клинической картины заболевания, объективным данным); • состояние просвета артерии в области вмешательства. Необходимость в повторных реваскуляризующих процедурах. Статистический анализ полученных данных проводился с помощью пакета программ Microsoft Excel 2003, SPSS версия 13.0. Достоверность различий оценивалась с использованием непараметрических критериев Mann — Whitney (U). Степень взаимосвязи между переменными оценивались с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Все значения представлены в виде M (среднее значение) ± δ (стандартное отклонение) или частота (%). Различия считались статистически достоверными при p<0,05. Результаты исследования. После тщательного обследования 19 пациентам выполнено 20 эндоваскулярных процедур

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

122

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

(ЭВП) на ПА и 29 вмешательств на КА, из них в 27 случаях Возврат гипертензии наблюдался у 4 пациентов (6,8%): в 3 6. у пациентов O$6/'1<E * +%/A1$0$=/ ?'=4;/1$=/3'*04: 1'* (55,1%) было выполнено прямое стентирование. В 22 случаях случаях с рестенозом, у 1 пациента с прогрессиробыла выполнена баллонная предилатация участка стеноза. ванием стеноза (до 80%) контралатеральной ПА. Анализ динаСтепень стенозирования ПА до эндоваскулярного вмешатель- мики параметров АД показал, что в среднеотдаленном периоде ства составила в среднем 77+8,7%, степень стенозирования наблюдения по сравнению с исходным среднее систолическое *.,3$'на*44<('<*<(/2 +$6/'1<$ АД +%';*<$(.'11E= (E КА — 84+12,3%. Восьми пациентам были выполнены одно- АДCснизилось 11%, среднее диастолическое — на 14%. моментные ЭВП, одиннадцати — поэтапные. Среднее АД снизилось на 9%, (p<0,01), максимальное систо+'%(443'%';14*</ +%4(';'1/2 Непосредственная клиническая эффективность после стенлическое АД было снижено на 53±12 %'($*0,.2%/A$6// мм рт. ст., максимальное @! /./ тирования КА (снижение функционального класса стенокардии, диастолическое АД — на 25±8, среднесистолическое АД — на 04%41$%4?%$&// / 1'&%4*6/1</?%$&// +%4 положительная динамика по данным суточного мониторирова13±4, среднедиастолическое АД — на 12±5 мм * рт.0$+<4+%/.4(4: ст. Среднее ния и нагрузочных проб) составила 96,75% (р<0,005) и была АД снизилось на 12±3 мм рт. ст. (p<0,01) (диаграмма 1).

S$./3/' /A='1'1/: *'?='1<$ ST +4 *%$(1'1/L * /*>4;1E=/ наиболее выражена у больных со II и III функциональными Произошло перераспределение больных по степени выраклассами стенокардии напряжения (p<0,05). Фракция выброса женности АГ в сторону более низких степеней (преимуществен%$*6'1/($.4*5 1$=/ 0$0 +%/A1$0 ?'=4;/1$=/3'*0/ A1$3/= левого желудочка увеличилась с 42±2,8 до 57±1,7%, увели- но 1-й степени), наиболее выраженный гипотензивный эффект чилась толерантности к физической нагрузке (+ 125±25 ВТ, был получен у больных 2-й и 3-й степенью АГ (p<0,05). Ухуд-4.51E>).

C ;$114= *.,3$' ;.2 +%';,+%'G;'1/2 *1/G'1/2 + р<0,001). шение функции почек отмечалось у 3 больных (15,8%), улучБыла проведена оценка гипотензивного эффекта ревашение выявлено у 7 пациентов (36,8%),0.$**$ у 9 пациентов (47,4%) (,*,?,-.'1/' &,106/41$.514?4 *<'140$%;//, (4A1 скуляризации ПА с учетом степени и длительности исходно функции почек не изменились. Средний уровень креатинина выявленной АГ. Непосредственно после ангиопластики ПА снизился с 181±8,3 до 155,8±3,2 мкмоль/л (р<0,005). Ухудшение +43'31E> %'A0/= *1/G'1/'= !T (+4*.' %'($*0,.2%/A$6// гипотензивный эффект отмечался в 92% случаев (р<0,01). функции почек в 3 случаях было обусловлено рестенозом, в Отмечалось достоверное снижение максимальных подъемов 2 случаях — вследствие стеноза контралатеральной артерии, +%4(4;/.$*5 %'($*0,.2%/A$6/2 ?'=4;/1$=/3'*0/=/ A1$3/ систолического АД на 30%, диастолического — на 23% (р<0,01). в 1 случае — без видимой причины. После эндоваскулярного вмешательства среднее систоличеD<$+4=, 3'%'A 3-4 1';'./, +%4(4;/.$*5 %'($*0,.2%/A$6/2 ское АД снизилось на 11%, среднее диастолическое АД — на 4<*,<*<(// /A='1'1/: *'?='1<$ ST +4*.' 4;14%$A4(4: 0$+<4 14%. Среднее АД снизилось на 9% (p<0,01). Результаты покаРисунок 1. зали, что после эндоваскулярного вмешательства произошло Стеноз медиального сегмента огибающей ветви 4;14=4='1<1$2 %'($*0,.2%/A$6/2 перераспределение больных по степени выраженности гиперлевой коронарной артерии (80%) @!, A$<'= O! (8 -4.51E>) тензии в сторону более низких степеней (преимущественно 1-й степени), наиболее выраженный гипотензивный эффект был получен у больных 2-й и 3-й степени гипертензии (p<0,05). Изучение зависимости гипотензивного эффекта от длительности существования у больного АГ показало, что достоверный гипотензивный эффект (p<0,05) был отмечен у пациентов с длительностью гипертензии не более 5 лет за счет снижения максимального систолического АД, снижение остальных показателей АД было недостоверным. Гипотензивный эффект не коррелировал с полом, возрастом, количеством пораженных сосудов и курением. Диаграмма 1. Динамика АД до и после стентирования ПА

!"#. 1. $%&'() *&+",-.'(/( !"#. #&/*&'%, (/"0,12&3 4&%4" у-&4(3 Возврат стенокардии наблюдался 3 пациентов (15,8%): 9(:&:'(3 ,6 в 2 случаях (10,5%) у(80%) пациентов с рестенозом в месте имплан5(6(',6'(3 ,6%&6""

Не было выявлено ни одного эпизода периоперационной летальности, ни одного эпизода кардиальных и цереброваскулярных осложнений. В одном случае вследствие отказа пациентки от приема антиагрегантной терапии на 5-е сутки после операции развился тромбоз в стенте ПА. В среднеотдаленном периоде (12±4 месяцев) выживаемость пациентов после ЭВП составила 80,5%. Из 3 умерших 1 пациент умер вследствие инфаркта миокарда, 1 — в результате геморрагического инсульта. Оба пациента из группы поэтапных эндоваскулярных процедур.

тации стента, у 1 пациента вследствие стеноокклюзирующих изменений других участков коронарных артерий. Клиническая эффективность (сохранение фракции выброса, сохранение толерантности к физической нагрузке) в среднеотдаленном периоде сохранилась у 84,2% (р<0,005) пациентов. Частота рестенозов КА в случае имплантации голометаллических стентов составила 19,1%, в случае имплантации стентов с антипролиферативным покрытием — 3,4% (p<0,01). Во всех случаях рестеноза проводились повторные эндоваскулярные процедуры со стентированием или без стентирования участка рестеноза. В отдаленном периоде (23±5 месяцев) выживаемость пациентов составила 81,2%. Было зафиксировано 2 летальных случая — 1 пациент умер от инфаркта миокарда, 1 — от не-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

$=/3'*0/ A1$3/=E> *<'14A4( @! / O! (11

'1/2 *1/G'1/2 +'%&,A/4114?4 ;$(.'1/2 ( @!

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

(48) март 2011 г. HI8) ( *(2A/ * '140$%;//,‘1 (4A1/014('1/'

123

/A$6// +43'31E> $%<'%/:) ( +'%(,L 43'%';5

осложнений. Из 2 умерших 1 пациент — из /3'*0/=/ кардиологических A1$3/=E> *<'14A4( @!. C<4%E=

группы одномоментных вмешательств, 1 — из группы поэтапных вмешательств. ($*0,.2%/A$6/2 O! (%/*,140 1-4). C *.,3$'

;14%$A4(4: 0$+<4+%/.4(4: +%4-E +%4(4;/.$*5 Рисунок 2.

O! (8 -4.51E>). Стеноз устья левой почечной артерии (95%)

сохранен в 69,5%, в 22% случаев отмечался возврат гипертензии. Наиболее выраженный и стойкий эффект был получен у больных с длительностью гипертензии <5 лет, без признаков артериолонефросклероза. Возврат гипертензии наблюдался у 2 пациентов (16,9%): в 1 случае — у пациента с рестенозом, в 1 случае — у пациента с сопутствующим хроническим пиелонефритом. Рисунок 4. После ангиопластики устья левой почечной артерии

!"#. 2. $%&'() 7#%.8 Рисунок 3. (95%) 9(:&:'(3 ,6%&6""

-&4(3

После ангиопластики медиального сегмента огибающей ветви левой коронарной артерии

!"#.

3. ;(#-& ,'/"(9-,#%"5" *&+",-.'(/( #&/*&'%, (/"0,12&3 4&%4" -&4(3 5(6(',6'(3 ,6%&6""

!"#. 4. Ухудшение ;(#-& ,'/"(9-,#%"5" функции почек по7#%.8 сравнению с исходными данотмечалось у 4 пациентов (21%), улучшение выявлено у 9 -&4(3 ными 9(:&:'(3 ,6%&6""

пациентов (47,4%), у 8 пациентов (42,1%) функции почек не изменились. Средний уровень креатинина снизился с 181±8,3 до 137,3±6,1 мкмоль/л (p<0,001), что статистически не отличалось H6'10$ %'A,.5<$<4( +%4(4;/.$*5 1'+4*%';*<('114 +4*.'

4+'%$6//, 1$результатов. *%40$> 12 от данных среднеотдаленных В одном случае был выявлен рестеноз ПА, что потребовало проведения баллонной ='*26'( / 24 ='*26$, / (0.L3$.$: ангиопластики участка рестеноза. Клиническая эффективность (сохранение фракции выброса, • .'<$.514*<5 4< 0$%;/$.51E> (/1&$%0<E)сохранение / 6'%'-%4($*0,.2%1E> (/1*,.5<E) толерантности к физической нагрузке) коронарной ангиопластики сохранилась у 77,9% пациентов (р<0,005). *4*<421/:; Возврат стенокардии наблюдался у 8,2% пациентов: в 1,9% случаев +%4/*F'*<(/2; — у пациентов с рестенозом в месте имплантации • -4.5F/' / =$.E' 0$%;/$.51E' / 6'%'-%4($*0,.2%1E' стента, у 6,2% пациентов — вследствие стеноокклюзирующих изменений других участков КА. Частота рестенозов КА • 0./1/3'*0/: D&&'0< D;4($*0,.2%14: +%46';,%E (+4 %'A,.5<$<$= 0./1/3'*04: в случае имплантации голометаллических стентов составила 4 27,1%, в случае имплантации стентов с антипролиферативным 0$%</1E A$-4.'($1/2, 4-W'0</(1E= ;$11E=); покрытием — 4,57% (p<0,01). Рестеноз в стентах длиной бо• *4*<421/' +%4*('<$ $%<'%// ( 4-.$*</ (='F$<'.5*<($.

S'4->4;/=4*<5 +4(<4%1E> лее 20 мм составил 1,2% — в( случае имплантации стентов с !"#.

3. ;(#-& ,'/"(9-,#%"5" !"#. 4. ;(#-& ,'/"(9-,#%"5" лекарственным покрытием,7#%.8 14,3% — в случае использования *&+",-.'(/( (/"0,12&3 4&%4" что в отдален%'($*0,.2%/A,LM/> +%46';,%$>. Анализ#&/*&'%, динамики параметров АД показал, голометаллических -&4(3 9(:&:'(3 ,6%&6"" стентов (р<0,01). Реокклюзия после эндо-&4(3ном 5(6(',6'(3 ,6%&6"" периоде наблюдения по сравнению с исходным среднее васкулярных процедур хронических окклюзий составила 1% — K<$</*</3'*0/: $1$./A ;$11E> +%4(4;/.*2 +4=4M5L стентов +$0'<$с+%4?%$== систолическое АД снизилось на +4.,3'11E> 11%, среднедиастолическое в случае *имплантации лекарственным покрытием, АД — на 14%. Среднее АД снизилось на 11,5% (p<0,01). Мак- 84% — в случае использования голометаллических стентов Microsoft 2003, АД SPSS ('%*/2на 59±3 13.0.мм рт.

T4*<4('%14*<5 %$A./3/: * H6'10$Excel %'A,.5<$<4( +%4(4;/.$*5 +4*.' Во 4+'%$6//, 1$ 46'1/($.$*5 *%40$> 12 симальное систолическое было снижено 1'+4*%';*<('114 ст., (р<0,01). всех случаях рестеноза проводились повторные максимальное диастолическое АД — на 37±6, среднесистолиэндоваскулярные участка рестеноза. /*+4.5A4($1/'= 1'+$%$='<%/3'*0/> 0%/<'%/'( Mann — Whitney (U). процедуры K<'+'15 (A$/=4*(2A/ ='*26'( / 24 ='*26$, / (0.L3$.$: ческое АД — на 15±6, среднедиастолическое АД — на 14±3 Распределение пациентов по степени артериальной гимм •рт.+'%'='11E=/ ст. Среднее АД снизилось на 15±4 рт. ст. (p<0,01). и клиническим проявлениям болезни ='G;, 46'1/($./*5 * мм +4=4M5L 04D&&/6/'1<$ 04%%'.26// K+/%='1$. ишемической C*' .'<$.514*<5 4< 0$%;/$.51E> (/1&$%0<E) / пертензии 6'%'-%4($*0,.2%1E> (/1*,.5<E) Проявления гипотензивного эффекта были обратно пропор- сердца до эндоваскулярной реваскуляризации и после предA1$3'1/2 +%';*<$(.'1E ( (/;'нефросклероза.

M (*%';1'' Пол, A1$3'1/') ± X (*<$1;$%<14' /./ циональны степени выраженности воз- ставлено на диаграммах4<0.41'1/') 2 и 3. *4*<421/:; раст, количество пораженных сосудов, курение достоверно 3$*<4<$ (%).на )$A./3/2 *<$</*</3'*0/ ;4*<4('%1E=/ +%/ p<0,05.

-4.5F/' / =$.E'*3/<$./*5 0$%;/$.51E' 6'%'-%4($*0,.2%1E' +%4/*F'*<(/2; не• влияли гипотензивный эффект в /среднеотдаленном Обсуждение результатов. Одномоментная, или поэтапная, периоде. Первичный гипотензивный эффект процедуры был эндоваскулярная реваскуляризация КА и ПА — эффективный

O4*.' <M$<'.514?4 19 +$6/'1<$= • )'A,.5<$<E 0./1/3'*0/: /**.';4($1/2.

D&&'0< D;4($*0,.2%14: +%46';,%E (+44-*.';4($1/2 %'A,.5<$<$= 0./1/3'*04:

ОБЩАЯ(UCO) ВРАЧЕБНАЯ (E+4.1'14 20 D1;4($*0,.2%1E> 1$ O! / 29ПРАКТИКА. (='F$<'.5*<(ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 1$ @!, /A 1/> ( 0$%</1E A$-4.'($1/2, 4-W'0</(1E=+%46';,% ;$11E=); • *4*<421/' +%4*('<$ ( 4-.$*</ S'4->4;/=4*<5 +4(<4%1E> 27 *.,3$2> (55,1%) -E.4 $%<'%// (E+4.1'14 +%2=4'(='F$<'.5*<($. *<'1</%4($1/'.

C 22 *.,3$2> (-E.$ (E+4.1'1$

*<'1<4( (%<0,01). C4 (*'> *.,3$2> %'*<'14A$ +%4(4;/./*5 +4(<4%1E' D1;4($*0,.2%1E' +%46';,%E ,3$*<0$ %'*<'14A$. *<'1<4( (%<0,01).

C4 (*'> *.,3$2> %'*<'14A$ +%4(4;/./*5 +4(<4%1E' D1;4($*0,.2%1E' )$*+%';'.'1/' +$6/'1<4( +4 *<'+'1/ $%<'%/$.514: ?/+'%<'1A// / 0./1/3'*0/= +%46';,%E ,3$*<0$ %'*<'14A$.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

124

‘1 (48) март 2011 г.

+%42(.'1/2= /F'=/3'*04: -4.'A1/ ;4 D1;4($*0,.2%14: %'($*0,.2%/A$6// / +4*.' )$*+%';'.'1/' +$6/'1<4( +4*'%;6$ *<'+'1/ $%<'%/$.514: ?/+'%<'1A// / 0./1/3'*0/= +%';*<$(.'14 ;/$?%$==$> -4.'A1/ 2 / 3. *'%;6$ ;4 D1;4($*0,.2%14: %'($*0,.2%/A$6// / +4*.' +%42(.'1/2=1$ /F'=/3'*04: +%';*<$(.'14 1$ ;/$?%$==$> 2 / 3.

Диаграмма 2.

T/$?%$==$ 2.

Динамика и структура распределения пациентов T/1$=/0$ / *<%,0<,%$ %$*+%';'.'1/2 +$6/'1<4( +4 *<'+'1/ $%<'%/$.514: T/$?%$==$ 2. по степени артериальной гипертензии ?/+'%<'1A// T/1$=/0$ / *<%,0<,%$ %$*+%';'.'1/2 +$6/'1<4( +4 *<'+'1/ $%<'%/$.514: ?/+'%<'1A//

100% 100% 80%

012345

80% 60%

67 3 "+ 012345 67 2 "+ 67 3 "+ 67 1 "+ 67 2 "+ '$*-8 67 1 "+

60% 40% 40% 20%

'$*-8

20% 0% 0%

!"#$%&$

'()$"*(%"+,(&&$

12±4 -("./(,

23±5 -("./(,

!"#$%&$

'()$"*(%"+,(&&$

12±4 -("./(,

23±5 -("./(,

артериального давления на 11% и улучшением функции почек в 38,9% случаев после стентирования ПА, в 44,4% функция почек достоверно не изменяется. Клиническая эффективность ЭВП на ПА в отдаленном периоде сохраняется у 77,9% пациентов (р<0,005). Возврат стенокардии наблюдается у 8,2% пациентов: в 1,9% случае — вследствие рестеноза, в 6,2% — вследствие стеноокклюзирующих изменений других участков коронарных артерий. Клиническая эффективность ЭВП на КА в отдаленном периоде сохраняется в 69,5%, частота рестенозов в отдаленном периоде составляет 11,9%. Основными предикторами клинической эффективности эндоваскулярной реваскуляризации ПА являются: длительность АГ <5 лет, наличие выраженного гипертензионного синдрома, отсутствие признаков артериолонефросклероза.

T/$?%$==$ 3.

Диаграмма 3.

T/1$=/0$ / *<%,0<,%$ %$*+%';'.'1/2 +$6/'1<4( +4 T/$?%$==$ 3. Динамика и структура распределения пациентов по &,106/41$.514=, 0.$**, *<'140$%;// T/1$=/0$ / *<%,0<,%$ %$*+%';'.'1/2 +$6/'1<4( +4 функциональному классу стенокардии

100% 90% 100% 80% 90% 70% 80% 60% 70% 50% 60% 40% 50% 30% 40% 20% 30% 10% 20% 0% 10% 0%

&,106/41$.514=, 0.$**, *<'140$%;//

012345 !60 0' 78 IV 012345 !60 !600' 0'78 78IIIIV !60 !600' 0'78 78IIIII !60 !600' 0'78 78I II

±5 (" (". / ./ (, (,

23

±5

23

, /( ,

(" .

-

/(

±4

(" .

-

12

±4 12

' () $" $" *( *( %" %" +, +, (& (& &$ &$ ' ()

! "#

! "# $% $% &$ &$

!60 0' 78 I

9

и безопасный метод восстановления кровотока, приводящий 9 в 96,8% к снижению функционального класса стенокардии после стентирования КА к гипотензивному эффекту с преимущественно выраженным снижением среднего систолического

ЛИТЕРАТУРА 1. Араблинский А.В. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с многососудистыми поражениями коронарного русла / А.В. Араблинский // Клиническая медицина, 2001. — № 1. — С. 4-8.

2. Бокерия Л.А. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, А. Коломбо, Ю.И. Бузиашвили // Москва, 2002. — С. 314-321.

3. Бузиашвили Ю.И. Ишемическая болезнь сердца в сочетании с вазоренальной гипертонией / Ю.И. Бузиашвили // Москва, 1994. — 95 с.

4. Тер-Акопян А.В. Эндоваскулярные методы в лечении больных мультифокальным атеросклерозом / А.В. Тер-Акопян // Анналы хирургии, 2002. — № 1. — C. 11-17.

5. Alfonzo J.P. Atherosclerotic renovascular hypertension: clinical findings and rezsults of treatment over years / J.P. Alfonzo, M.N. Rozario, C.Vgarte et al // Nefrologia. — 2003; 23 (2). — P. 150159.

ДЛЯ ВРАЧЕЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

БЕСПЛАТНЫЕ ЭЛЕКТРОННЫЕ АДРЕСА С ЗАЩИТОЙ ОТ СПАМА, С ДОСТУПОМ С ЛЮБОГО КОМПЬЮТЕРА ИЛИ ТЕЛЕФОНА, С ВОЗМОЖНОСТЬю ПРИЕМА БОЛЬШИХ ФАЙЛОВ, календарем и множеством других функций. Ваш новый удобный адрес @KZNMED.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Е.А. Морозова Казанская государственная медицинская академия

125 616-008.61

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: причины и последствия

|

Морозова Елена Александровна кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской неврологии 420000, г. Казань, ул. Галеева, д. 11, тел. (843) 273-49-09, e-mail: ratner@bk.ru

В статье отражены основные подходы к пониманию данного синдрома, его причин и патогенеза. Показана роль перинатальной патологии мозга в развитии основных симптомов. Описаны инструментальные методы исследования в постановке диагноза. Ключевые слова: дети, синдром дефицита внимания с гиперактивностью

E.A. Morozova Kazan State Medical Academy

Attention deficit hyperactivity disorder: causes and consequences The paper presents the main approaches to the understanding of this syndrome, its cause and pathogenesis. The role of perinatal pathology of the brain in the development of the main symptoms was showed. Instrumental methods in diagnosis was described.

Keywords: children, attention deficit disorder with hyperactivity.

Несмотря на большое количество публикаций, актуальность исследования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) в последние годы не имеет тенденции к снижению, а, наоборот, привлекает все больший интерес широкого круга специалистов. С одной стороны, это объясняется значительной распространенностью данного заболевания и высокой степенью социальной дезадаптации, возникающей на его фоне. С другой, продолжается поиск причин и патогенетических механизмов формирования основных клинических симптомов СДВГ, изучаются его нейрохимические и нейрогуморальные механизмы. СДВГ определяется как хроническое непроцессуальное нарушение, начинающееся в раннем возрасте и имеющее среди основных симптомов нарушение внимания, гиперактивность и импульсивность в сочетании с нормальным интеллектом. Несмотря на популярность СДВГ как предмета исследований среди специалистов всего мира, на ряд вопросов до сих пор не найдено однозначного ответа. Не существует «золотого стандарта» диагностики СДВГ или лабораторного теста, подтверждающего этот диагноз. Не сформировано единое представление о роли генетических факторов в его происхождении. Обсуждаются вопросы перинатальных повреждений головного мозга как причины формирования СДВГ. Сегодня в России и во всем мире проводятся многочисленные исследования, посвященные поиску новых перспективных методов диагностики и лечения СДВГ. Важно и то, что суще-

ственное осложнение в решении проблемы — несогласованность в ее оценке врачами разных специальностей, имеющих дело с подобными пациентами. До настоящего времени не создано ни одного протокола (стандарта, алгоритма) оказания помощи детям с СДВГ. В то же время исследования показали, что своевременное выявление и лечение гиперактивных дошкольников 5-6 лет значительно снижает факторы риска, приводящие к проблемам обучения и воспитания. Внимание врачей многих специальностей, а вместе с ними педагогов и психологов, привлечено к гиперактивным детям. Наиболее часто и нередко безосновательно в отношении этой категории детей стал звучать диагноз «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ). К концу XX века «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» превратился в актуальную медико-социальную проблему, решением которой занимаются педиатры, неврологи, клинические фармакологи, психиатры, психотерапевты, психологи, педагоги. По данным зарубежных эпидемиологических исследований, частота синдрома дефицита внимания с гиперактивностью среди детей дошкольного и школьного возраста растет и составляет от 4,0 до 9,5%. Считается, что в России число детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в возрасте до 14 лет составляет не менее 400 тысяч человек [5]. В то же время на сегодняшний день доказано, что признаки синдрома дефицита внимания с гиперактивностью не исчезают ни у подростков, ни у взрослых, а трансформируются по

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

126

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

мере взросления, меняясь в количественном и качественном соотношении симптомов [3]. Пациенты данной группы чаще конфликтуют в семье, школе, на работе, попадают в аварии, получают травмы, имеют склонность к алкоголизму и наркомании, тревожным расстройствам и формированию антисоциального поведения. Популяризация диагноза «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» приводит к еще одному неминуемому осложнению любой новой актуальной проблемы — ее гипердиагностике. В течение нескольких лет существования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в России этот диагноз становится неким ярлыком для большого числа детей с когнитивными психическими нарушениями или, наоборот, для детей с определенными особенностями характера, воспитания. В связи с этим велика ответственность врача и необходимость в верификации диагноза. Современные научные данные несколько сместили акценты в понимании заболевания в пользу преимущественно перинатально обусловленной патологии, что входит в категорию нейробиологических нарушений [4]. Многие авторы указывают на частоту перинатальных проблем у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью [2]. При проведении спектральной томографии и ОФЭКТ-исследования головного мозга обнаружено снижение мозгового кровотока именно в префронтальных областях, контролирующих процессы, связанные с уровнем внимания [9, 12]. Позитронно-эмиссионная томография позволила обнаружить уменьшение метаболической активности в префронтальной коре и базальных ганглиях [13]. МРТ-исследования головного мозга пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью выявляют меньшие объемы белого вещества в правой лобной доле, меньшие размеры хвостатого ядра [11], скорлупы, мозолистого тела и мозжечка [10]. При исследовании мозгового кровотока у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью были выявлены нарушения гемодинамики различного характера, выраженная венозная дисгемия, причем у детей с перенесенной асфиксией в анамнезе превалировали симптомы дефицита внимания и нарушения гемодинамики преимущественно в вертебральнобазилярном бассейне [6]. Однако крупномасштабные исследования, которые позволили бы подтвердить сколько-нибудь закономерную связь этих изменений и развития нарушений, не проведены и синдром остается в разделе поведенческих нарушений (психиатрический регистр), а не неврологических заболеваний. Актуальным остается вопрос терапии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Разнохарактерность клинических проявлений требует такого подхода к лечению, который обеспечивал бы индивидуальную направленность устранения основных нарушений. Комплексная терапия включает психотерапевтическое воздействие на пациента, его семью и окружение, педагогическую коррекцию, неврологическое наблюдение и медикаментозную терапию. Учитывая высокие цифры перинатальных нарушений у детей с СДВГ, целью настоящего исследования стало определение роли перинатальной патологии в развитии данного симптомокомплекса, взаимосвязь проявлений СДВГ и других типичных для него коморбидных нарушений, разработка эффективной системы динамического наблюдения и лечения детей. Обследованы 202 ребенка в возрасте от 6 до 14 лет с предполагаемым диагнозом !синдром дефицита внимания с гиперактивностью!. Диагностика синдрома проводилась в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-IV. Имеющиеся в классификациях признаки были основными критериями включения больных в исследование. Критериями исключения из исследования были соматическая патология, психические

‘1 (48) март 2011 г. заболевания и снижение интеллекта. Всем пациентам проводилось классическое неврологическое обследование, тестирование по корректурным пробам Бурдона и таблицам Шульте, проводились и дополнительные методы исследования — электроэнцефалография, в ряде случаев ЭЭГ-мониторинг, УЗДГ сосудов головного мозга, рентгеновская краниография и спондиллография шейного отдела позвоночника по показаниям. Все исследования детям делались с информированного согласия родителей. Обсуждение и результаты. Диагноз «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» был установлен у 32% (65 пациентов) обследованных. Масками синдрома дефицита внимания с гиперактивностью оказались астеноневротический синдром (47%), гиперактивные нарушения поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью (16%), психические заболевания (15%), особенности воспитания (4%), тугоухость (2%), хронический моторный тик (2%). Неудивительно, что среди обратившихся детей с диагнозом «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» 10% (19 пациентов) были здоровыми. Частота гипердиагностики, по данным разных научноисследовательских центров, приблизительно одинакова. В 91% случаев (60 детей) был значительно отягощен акушерский анамнез. Патология беременности расценивалась при наличии двух и более факторов: неблагоприятное течение предыдущей беременности, включающее мертворождения, повторные выкидыши, преждевременные роды (61%), угроза прерывания беременности, повлекшая необходимость медикаментозного сохранения (88%), ранний токсикоз (22%), перенесенные будущей матерью ОРВИ (18%), стрессы (22%), анемия, требующая лечения (18%), ХФПН (11%). Показатели интранатальных повреждений оказались не менее значимыми. Самостоятельные роды отмечены в 75% случаев, в то время как кесарево сечение было проведено у 25% женщин, причем 33% — по экстренным показаниям, в процессе осложнившегося течения родового акта. В асфиксии родились 20% детей. У 54% неврологическая симптоматика была выявлена в роддоме. В связи с этим 15% новорожденных были переведены в ОПН, а еще 8% требовали экстренных реанимационных мероприятий. У всех пациентов, проходивших этап выхаживания, верифицирована церебральная ишемия II-III степени. Почти все дети до 1 года наблюдались у невролога. Посещали невролога в связи с так называемым синдромом гипервозбудимости 33% (22 ребенка): частый плач, беспокойный ночной сон, срыгивания, не связанные непосредственно с кормлением, многократно повторяющиеся в течение дня, гиперэкстензия головы при этой симптоматике также волновала родителей и описывалась неврологом. У 6% детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью отмечены аффективно-респираторные пароксизмы, 67% пациентов проходили 2-3 курса лечения у невролога в связи с пирамидной недостаточностью, когда опора на цыпочки была стойкой и ограничивала ребенка в двигательном развитии; 26% матерей обследованных нами детей отмечали поворот головки в одну сторону или отчетливую кривошею. В связи с задержкой в двигательном развитии получали лечение 59% младенцев. Особое внимание привлекли указания мам на задержку темпов речевого развития у 25% детей. Показатели УЗДГ сосудов головного мозга в той или иной степени совпадали с литературными данными. У 86% пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью описан значительный спазм позвоночных артерий с преобладанием справа (доказано, что в связи с особенностями положения плода правая позвоночная артерия в родах страдает чаще). У половины пациентов (57%) обнаружено достовер-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. ное нарушение венозного оттока, что вполне логично при нарушении мозгового кровотока, и вертебрально-базилярного в частности [6]. Очень важной мы считали роль инструментальных методов исследования для постановки диагноза СДВГ. В настоящее время накоплена важная информация о нейрофункциональных исследованиях, в частности ЭЭГ, у детей с СДВГ. Только у трети пациентов с нарушением внимания и гиперактивностью не обнаружено отклонений от нормы. Анализ показателей у детей со школьной неуспеваемостью показал, что изменения на ЭЭГ наблюдаются в 32,7% случаев по сравнению с 2-2,5% случаев успевающих сверстников [1]. Основные изменения биоэлектрической активности головного мозга отражают нарушение созревания таламо-корковых альфа-генераторов. Эпилептиформная активность и ирритативные изменения достоверно чаще встречались при осложненной форме заболевания [8]. Наше исследование выявило у детей с СДВГ в большинстве случаев дезорганизацию основного ритма и выраженность медленных волн с наклонностью к синхронизации. Более значимыми были изменения при проведении пробы с гипервентиляцией: в 38% случаев (25 пациентов) отмечено усиление восходящих синхронизирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга и выявилась генерализованная пароксизмальная активность из остроконечных медленных волн тета- и дельта-диапазона альтернирующей латерализации. Видео-ЭЭГ-мониторинг дневного сна после депривации либо ночного физиологического сна проведен 14 (22%) пациентам. Во всех случаях основная активность фона сохранна. Диффузные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга регуляторного характера различной степени выраженности выявлены у половины пациентов с СДВГ. Диффузные органические изменения без отчетливой региональной акцентуации отмечены у 2 пациентов. У 5 больных (7,7%) на ЭЭГ зарегистрирована региональная эпилептиформная активность. Причем у одного пациента региональные эпилептиформные изменения локализовались в правой теменно-вертексно-височной области, а у четверых (6,2% пациентов) эпилептиформные изменения были представлены в виде так называемых доброкачественных эпилептиформных паттернов детства. Доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД) характеризуются разрядами из комплексов острая-медленная волна, состоящих из трехфазной острой волны с последующей медленной волной, что создает их морфологическое сходство с зубцами QRST на ЭКГ. Обычно вышеописанные комплексы имеют тенденцию к возникновению группами с короткими пробегами множественных высокоамплитудных паттернов острая-медленная волна в виде «дуплетов», «триплетов» и т.д [7]. В нашем исследовании у двух пациентов региональная продолженная эпилептиформная активность в виде ДЭПД имела во сне непрерывный продолженный характер, занимая 50-60% записи сна, локализовалась в центральновисочной области у одного пациента изолированно справа, у второго независимо и справа, и слева. Известно, что ДЭПД не является строго специфичной активностью именно для идиопатических эпилепсий, может встречаться при неврологических заболеваниях без эпилепсии и у здоровых детей. Согласно обобщенным данным литературы частота обнаружения «доброкачественных эпилептиформных паттернов детства» в общей популяции составляет 1,4-5%. В то же время наличие этих изменений у детей с нормальным неврологическим статусом, не имеющих эпилептических приступов, часто сочетается с гиперактивностью, снижением памяти, внимания, школьной успеваемости, аутистикоподобными и психопатоподобными нарушениями поведения [7].

127

Полученными при обследовании детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью данными мы руководствовались при назначении терапии. Принималось во внимание, что перинатальные осложнения приводят к нарушениям церебральной гемодинамики и развитию гипоксии коры головного мозга. Поэтому имеет смысл назначение комплексной терапии, включающей, кроме психолого-педагогической коррекции, препараты, улучшающие гемодинамику (сосудорасширяющие, электрофорез спазмолитиков на шейный отдел позвоночника), ноотропов, витаминотерапию. Лечение перинатально обусловленного синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей включает три курса вышеописанной терапии с интервалом в три месяца. Наше исследование показало, что гиперактивность у детей требует дифференцированного подхода и только у трети пациентов симптомы СДВГ соответствуют определению ВОЗ. Немалая часть детей с СДВГ имеют перинатальное происхождение болезни, а вместе с тем и возможности ее профилактики и лечения. Большинство известных коморбидных с СДВГ симптомов, по сути, можно считать отдаленными последствиями перинатальной, а нередко интранатальной патологии мозга. ЛИТЕРАТУРА

1. Гасанов Р.Ф., Макаров И.В. Особенности терапии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей с эпилепсией. — СПб, 2008. — 52 с.

2. Заваденко Н.Н. Факторы риска для формирования дефицита внимания и гиперактивности у детей. — Мир психологии, 2000. — № 1. — С. 121-135.

3. Морозова, Е.А. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: истоки, клиника, лечение / Е.А. Морозова, Ф.Л. Ратнер. — Казань, 2009. — 82 с.

4. Морозова Е.А., Зайкова Ф.М., Карпова Е.О., Мадякина А.А., Калимуллина Р.Р. Неврологические аспекты подростковой заболеваемости. — Общественное здоровье и здравоохранение, 2010. — № 2. ­­— С. 62-68.

5. Морозова Е.А., Зайкова Ф.М., Карпова Е.О., Мадякина А.А., Калимуллина Р.Р. Клиническая эволюция перинатальной патологии головного мозга: синдром дефицита внимания с гиперактивностью и эпилепсии у детей. — Казанский медицинский журнал, 2010. — Т XCI. — № 4. — С. 449-455.

6. Мубаракшина А.Р. Асфиксия как фактор риска развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей. — Рос. вестник перинаталогии и педиатрии, 2007. — № 6. — С. 67-72.

7. Мухин К.Ю. Эпилепсия. Атлас электроклинической диагностики / К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, Л.Ю. Глухова. — М.: Альварес Паблишинг, 2004. — 440 с.

8. Чутко Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующие расстройства. — СПб, 2007. — 136 с.

9. Amen D.G., Carmichael B.D. High-resolution brain SPECT imaging in ADHD. Ann Clin Psychiatry, 1997; 9:2:81-86.

10. Berquin P.C., Giedd J.N., Jacobsen L.K. et al. Cerebellum in attention-deficit hyperactivity disorder:a morphometric MRI study // Neurology, 1998. — Vol. 50. — № 4. — P. 1087-1093.

11. Castellanos F.X., Lee P.P., Sharp W. et al. Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder // JAMA. — 2002. — Vol. 288. — P. 1740-1748.

12. Kim B.N., Lee J.S., Shin M.S. et al. Regional cerebral perfusion abnormalities in attention deficit hyperactivity disorder. Statistical parametric mapping analysis // Eur. Arch. Psychiatry Clin. — Neurosci, 2002. — Vol. 252. — P. 219-225.

13. Zametkin A.J., Nordahl T.E., Gross M. et al. Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset // N.E.J.Med, 1990. — Vol. 323. — P. 1361-1366.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

128

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Р.А. Файзуллина, Л.М. Киясова Казанский государственный медицинский университет Казанский медицинский колледж

616.839-053.6

Состояние вегетативной нервной системы у подростков с хроническим гастродуоденитом и дефицитом массы тела

|

Файзуллина Резеда Абдулахатовна доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4, тел. (843) 236-71-72, e-mail: r868@mail.ru

В статье представлены результаты исследования состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у подростков с хроническим гастродуоденитом. Показано, что дефицит массы тела у подростков с хроническим гастродуоденитом оказывает значительное влияние на состояние ВНС. По мере нарастания нутритивной недостаточности отмечается напряжение компенсаторных механизмов: усиление функционирования парасимпатического звена ВНС и центрального контура регуляции ритма сердца, недостаточное вегетативное обеспечение деятельности. Наибольший дисбаланс в деятельности ВНС выявлен у подростков со II и III ст. дефицита массы тела. Ключевые слова: подростки, хронический гастродуоденит, вегетативная нервная система, дефицит массы тела.

R.A. Faizullina, L.M. Kiyasova Kazan State Medical University Kazan Medical College

State of the vegetative nervous system in adolescents with chronic gastroduodenitis and underweight The article presents the results study of state of the vegetative nervous system (VNS) in adolescents with chronic gastroduodenitis.

It is shown that underweight adolescents with chronic gastroduodenitis has a significant impact on the VNS. With increasing malnutrition observed strain of compensatory mechanisms: strengthening the functioning of the parasympathetic VNS managers and central regulation of cardiac rhythm, lack of vegetative maintenance activities. The greatest imbalance in the activities of VNS was found in adolescents with II and III stages underweight.

Keywords: adolescents, chronic gastroduodenitis, vegetative nervous system, underweight.

Нарушение вегетативного статуса подростков является фактором, предопределяющим как возможность развития, так и тяжесть многих заболеваний органов пищеварения. Вегетативная нервная система (ВНС) оказывает на органы троякое действие: пусковое, корригирующее и адаптационно-трофическое. В настоящее время многие исследователи признают, что дисфункция вегетативного отдела нервной системы лежит в основе патогенетического фактора желудочно-кишечной патологии. Дополнительными факторами, провоцирующими психоэмоцио-

нальное напряжение с развитием дезадаптации ВНС у подростков, являются ускоренный темп жизни, социальные причины, высокие школьная и информационная нагрузки, нерегулярное питание, низкая физическая активность и пр. Значительное влияние на вегетативную нервную систему могут оказывать нарушения физического развития подростков, в т.ч. и дефицит массы тела. Под нашим наблюдением находилось 60 детей подросткового возраста (от 14 до 17 лет) с хроническим гастродуоденитом

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. и различной массой тела. Среди них 25 подростков было без дефицита массы тела (ДМТ), 35 — с ДМТ (с ДМТ I ст. — 10 подростков, II ст. — 14, III ст. — 11). В качестве контроля полученные результаты сравнивались с показателями здоровых подростков, представленных Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. [1]. Подростки наблюдались в периоде обострения хронического гастродуоденита. Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали по показателям исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) и вегетативной реактивности. Оценка ИВТ проводилась с помощью таблицы признаков, разработанной А.М. Вейном и сотрудниками, адаптированной для детского возраста [1-3]. Для более точного определения исходного вегетативного тонуса использовалась кардиоинтервалография (КИГ). Вегетативная реактивность оценивалась по показателю ИН2/ИН1 при клиноортостатической пробе (КОП). Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) оценивали по КОП с определением ЧСС, САД, ДАД в горизонтальном положении и стоя в течение 10 минут. Полученные результаты сравнивались с данными контрольной группы — здоровые подростки (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б.) [1]. При анализе количества вегетативных признаков на основании таблицы А.М. Вейна, адаптированной для детского возраста, у подростков с ХГД независимо от состояния питания выявлено увеличение частоты как симпатикотонических, так и парасимпатикотонических признаков. При ХГД с ДМТ в 1,56 раза чаще преобладали парасимпатикотонические (12,02±0,78 против 7,65±0,65 при ХГД без ДМТ при норме не > 6, p<0,001) и в 1,9 раза — симпатикотонические признаки (5,25±0,56 против 2,78±0,54 при ХГД без ДМТ при норме не > 2, р<0,01). С помощью этих таблиц [1-3] выявлены три типа ИВТ у детей с ХГД: смешанный (амфотонический), симпатикотонический и парасимпатикотонический (ваготонический). У подростков с ХГД без ДМТ значительно чаще выявлялся смешанный ИВТ (у 87,8%) и в 7,2 раза реже парасимпатикотонический ИВТ (у 12,2%); случаев симпатикотонического ИВТ не было зарегистрировано ни у одного подростка с ХГД без ДМТ. У подростков с ДМТ обращает внимание нарастание частоты парасимпатикотонического (у 54,2% против 12,2% подростков с ХГД без ДМТ) и симпатикотонического ИВТ (у 3,3% против 0%) с уменьшением распространенности смешанного варианта ИВТ (у 42,5% против 87,8%). Смешанный и парасимпатикотонический ИВТ у подростков с ДМТ регистрировались практически одинаково часто (у 42,5% и 54,2%). В зависимости от степени выраженности ДМТ у подростков с ХГД отмечены определенные закономерности. По мере уменьшения массы тела и нарастания ДМТ частота смешанного типа ИВТ у подростков с ХГД уменьшалась (у 87,8% без ДМТ; у 58,5% с ДМТ I ст.; у 29,6% с ДМТ II ст.; у 31,3% с ДМТ III ст.), т.е. смешанный ИВТ выявлен в 1,4 раза реже у подростков с ДМТ I ст., чем у подростков без ДМТ, в 2,9 раза — при ДМТ II ст. и в 2,8 раза — при ДМТ III ст. (р<0,001). Напротив, парасимпатикотонический тип ИВТ превалировал среди подростков с ДМТ, и его распространенность увеличивалась по мере нарастания ДМТ. Данный тип ИВТ в группе подростков с ХГД и ДМТ II ст. регистрировался у 64,7% (р<0,001), при ДМТ III ст. — у 62,5% (р<0,001), а у подростков с ДМТ I ст. значительно реже — лишь у 12,2%. Симпатикотонический тип ИВТ был выявлен у 7 подростков с ДМТ II и III ст. При ДМТ I ст., так же как у подростков с ХГД без ДМТ, такого варианта ИВТ отмечено не было. Определение исходного вегетативного тонуса с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) у подростков с ХГД и различной массой тела показало, что достоверные различия в показателях КИГ проявились по параметрам «мода» (Мо) и «индекс напряжения» (ИН) в клинопробе (табл. 1). У подростков с ХГД

129

независимо от массы тела наблюдалось достоверное увеличение Мо на 108-122% от показателя здоровых подростков, что отражает усиление гуморальной регуляции, напряжение функционирования системы и подтверждает преобладании ваготонии у подростков с ХГД. Несмотря на отсутствие отличий в значениях амплитуды моды в группах здоровых и подростков с ХГД, отмечено, что по мере нарастания ДМТ при ХГД этот параметр достоверно снижается (pбез ДМТ -ДМТ I ст.<0,001, pбез ДМТ — ДМТ II ст.<0,001, pбез ДМТ — ДМТ <0,01), что свидетельствует о постепенном истощении акIII ст. тивности симпатического отдела ВНС. Подобная диссоциация показателей Мо и амплитуды моды у подростков с ХГД и ДМТ отразилась на ИН, информирующем о напряжении компенсаторных механизмов организма. У подростков с ДМТ в отличие от подростков без ДМТ выявлено значительное снижение ИН в 1,6-1,8 раза (p<0,05), что также свидетельствует о выраженной ваготонии. Таким образом, показатели КИГ отражают динамику развития и периодичность включения механизмов регуляции синусового сердечного ритма. При ХГД по мере нарастания ДМТ при относительно высоком показателе Мо (0,8-0,9 с) отмечалось наибольшее напряжение компенсаторных механизмов: высокий уровень функционирования парасиматического звена ВНС (по показателю АМо) и центрального контура регуляции ритма сердца (по ИН). Такие механизмы регуляции сердца несовершенны и представляют собой опасность перенапряжения и срыва адаптации по мере нарастания ДМТ пи ХГД. Вычисление отношения ИН в ортоположении (ИН-2) к ИН в покое (ИН-1) позволило оценить вегетативную реактивность подростков с ХГД (табл. 2). У подростков с ХГД, как в целом, так и с учетом дефицита массы тела, при переходе в вертикальное положение преобладала гиперсимпатикотоническая реактивность, что согласуется с данными литературы — у подростков с исходным парасимпатикотоническим вегетативным тонусом чаще обнаруживается такой вариант вегетативной реактивности [2]. В зависимости от степени ДМТ частота гиперсимпатикотонической ВР прогрессивно уменьшалась: без ДМТ — у 64%, с ДМТ I ст.— у 60%, II ст. — у 57,1%, III ст. — у 36,3% подростков. Соответственно, на фоне нарастания ДМТ при ХГД увеличивалась частота нормальной (симпатикотонической) (в 1,6 раза) и асимпатикотонической (в 2,2 раза) ВР (при сравнении показателей подростков без ДМТ и с ДМТ III ст.). Достаточно высокая частота гиперсимпатикотонической ВР (больше — у подростков без ДМТ, меньше — при ХГД с ДМТ) свидетельствует об определенной неустойчивости вегетативной нервной деятельности и резком напряжении компенсаторных механизмов организма на фоне исходной ваготонии. По мере нарастания ДМТ организм подростков в ответ на раздражитель (ортостаз) для поддержания на относительно удовлетворительном уровне адаптационных возможностей организма «переходит» на щадящую, в данном случае симпатикотоническую или нормальную ВР. Обнаружение симпатикотонической ВР является маркером благоприятных тенденций в плане прогноза для данных больных. Увеличение асимпатикотонической ВР у подростков с ДМТ является отражением степени выраженности вегето-сосудистой дистонии у больных на фоне физического истощения и проявлялось цереброастенией в виде головных болей, снижением эмоциональной активности. Проведение клиноортостатической пробы позволило оценить вегетативное обеспечение деятельности по параметрам ЧСС, САД и ДАД. Исходные значения ЧСС у подростков с ХГД не отличались между группами больных в зависимости от состояния питания. После проведения клиноортопробы показатель ЧСС имел, как и полагается после физической нагрузки или изменения положения тела, увеличение в сравнении

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

130

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Таблица 1. Показатели КИГ у подростков с хроническим гастродуоденитом и различной массой тела Показатели КИГ

Мо, с (мода)

АМо, % (амплитуда моды)

ΔΧ, с (вариационный размах)

ИН, усл. ед

Здоровые подростки 14-15 лет^

0,74±0,02

18,0±1,0

0,38±0,04

39±6,6

Без ДМТ (n=25)

с ДМТ I ст. (n=10)

с ДМТ II ст. (n=14)

с ДМТ III ст. (n=11)

0

1

2

3

0,8±0,01*

19,4±0,33

0,3±0,02

26±1,75

0,9±0,02**

16,5±0,34

0,3±0,03

21,5±3,33*

0,8±0,01*

16,2±0,27

0,3±0,02

21,6±2,82*

p

0,9±0,01**

p0-1<0,001 p0-2>0,05 p0-3<0,001 p1-2<0,001 p1-3>0,05 p2-3<0,001

17,8±0,31

p0-1<0,001 p0-2<0,001 p0-3<0,01 p1-2>0,05 p1-3<0,05 p2-3<0,05

0,3±0,03

p0-1>0,05 p0-2>0,05 p0-3>0,05 p1-2>0,05 p1-3>0,05 p2-3>0,05

24,3±3,11*

p0-1>0,05 p0-2>0,05 p0-3>0,05 p1-2>0,05 p1-3>0,05 p2-3>0,05

^ — возрастные нормативные значения параметров КИГ здоровых подростков (Белоконь Н.А. с соавт., 1987); достоверность различий между здоровыми и группами подростков с ХГД * p<0,05, ** p<0,001

с исходным. Динамика ЧСС при проведении КОП была в пределах нормативов. Случаев выраженной тахикардии отмечено не было ни у одного больного. Увеличение показателя САД в ответ на ортопробу у подростков с ХГД без ДМТ и с ДМТ I ст. было адекватным (p<0,001). При прогрессировании дефицита массы тела по показателям динамики САД отмечено нарушение вегетативной регуляции и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности. Так, на ортопробу у подростков с ХГД и ДМТ III ст. не было достоверного повышения САД (p>0,05). У подростков с ХГД и ДМТ II ст. после перемены положения тела САД, напротив, снижалось (p<0,01). При анализе показателя ДАД при проведении КОП у подростков с ХГД независимо от питания отмечено увеличение показателя от 3,65% до 19,5% от исходного значения. Анализ совокупности параметров (ЧСС, САД и ДАД) исходных и во время проведения клиноортостатической пробы позволил выделить несколько вариантов вегетативного обеспечения деятельности у подростков с ХГД и различной массой тела. Так, у 55,9% подростков с ХГД в целом регистрировался нормальный вариант клиноортопробы, причем в группе подростков без ДМТ подобный вариант был несколько чаще (у 64,1%), чем у подростков с ДМТ (у 50%). Среди патологических вариантов КОП у каждого третьего пациента с ХГД встречался асимпатикотонический тип КОП (при ХГД без ДМТ — у 22,4%, при ХГД с ДМТ — у 35,5%) и у каждого десятого — симпатикоастенический вариант (при ХГД без ДМТ — у 7,7%, при ХГД с ДМТ — у 10,3%).

При асимпатикотоническом варианте КОП у пациентов с ХГД при ДМТ САД и ДАД в 1,6 раза чаще не изменялись или даже падали (ДМТ II ст.), что у некоторых подростков с ХГД и ДМТ проявлялось ортостатической гипотонией и синкопальными состояниями и свидетельствовало о недостаточной активности симпатической нервной системы в ответ на раздражитель. Аналогично этому патологическому варианту КОП, проявляющемуся недостаточностью симпато-адреналовой системы, у подростков с ДМТ в 1,8 раза чаще регистрировался гипердиастолический вариант КОП. У них по КОП отмечался изолированный подъем ДАД при нормальном или уменьшающемся САД, в результате чего уменьшалось пульсовое АД и компенсаторно увеличивалась ЧСС. Согласно данным Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер [1], данный вариант КОП является наиболее дезадаптивным. Симпатико-астенический вариант КОП (смешанный вариант КОП) в 1,3 раза чаще выявлялся у пациентов с ДМТ, который проявлялся резким повышением САД, ДАД и ЧСС сразу после перехода в вертикальное положение с последующим выраженным снижением этих показателей, что клинически сопровождалось головокружением, побледнением кожи и холодным потом. Астеносимпатический вариант КОП, напротив, в 1,3 чаще регистрировался у подростков с ХГД без ДМТ и проявлялся выраженной сосудистой гипотонией и компенсаторной тахикардией на ортостаз с последующей нормализацией или незначительным повышением АД.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

131

ткани, то становится очевидным, что дефицит массы тела при ХГД приводит к грубому дисбалансу вегетативного гомеостаза. Без ДМТ ДМТ I ст. ДМТ II ст. ДМТ III ст. Наблюдаемое у подростков Индексы (n=25) (n=10) (n=14) (n=11) p с ХГД и ДМТ усиление парасимпанапряжения 0 1 2 3 тической активности в сочетании с повышением активности симпаP0-1>0,05 тического влияния в покое после P0-2>0,05 проведения нагрузочных проб расP0-3>0,05 ИН 1 26±1,75 21,5±3,33 21,6±2,82 24,3±3,11 ценивается как попытка организма P1-2>0,05 стабилизировать вегетативный дисP1-3>0,05 баланс, что подтверждено увелиP2-3>0,05 чением частоты симпатикотонической или нормальной вегетативной P0-1>0,05 реактивности у подростков с ДМТ.

P0-2>0,05 Однако совокупность показателей P0-3>0,05 ИН 2 237,9±25,4 251,2±26,1 225,5±25,9 197,18±22,1 КОП показала, что при физическом P1-2>0,05 истощении организма подростков P1-3>0,05 с ХГД одновременное усиление P2-3>0,05 активности парасимпатической и симпатической систем сопровоP0-1>0,05 ждалось недостаточным вегетативP0-2>0,05 ным обеспечением деятельности.

P0-3>0,05 ИН 2 / ИН 1 12,47±1,32 11,43±1,65 10,11±1,21 9,62±1,53 Ортостаз для подростков с ДМТ P1-2>0,05 продемонстрировал недостаточное P1-3>0,05 включение симпатико-адреналовой P2-3>0,05 системы, прежде всего истощение симпатических влияний и отсутТаким образом, изучение состояния вегетативной нервной ствие возможности к мобилизации ресурсов организма при системы у подростков с хроническим гастродуоденитом и раз- стрессах. В результате у подростков с ХГД с ДМТ в основном личной массой тела позволило установить различные наруше- имелось значительное нарушение процессов адаптации, что, ния. Дефицит массы тела у подростков можно расценивать как безусловно, сказывалось на самочувствии, снижало работоспосильнейший раздражитель для ВНС. Полное представление собность и требовало медикаментозной коррекции лечения. о состоянии этой системы получено при оценке совокупности В перспективе для подростков с ХГД в сочетании с выраженпроведенных различных тестов. ным ДМТ и вегетативным дисбалансом показаны ограничения У подростков без ДМТ выявленная высокая частота ИВТ в профессиональном выборе и годности к службе в армии. по смешанному типу продемонстрировала попытку организма компенсировать деятельность ВНС в ответ на воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. У подростков с недостаточностью питания одинаково ЛИТЕРАТУРА часто имелись нарушения ИВТ по смешанному и парасимпа1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов тическому типу, с преобладанием последнего. С учетом того, у детей. — М., 1987. — С. 303-338. что превалирование парасимпатической регуляции приводит 2. Вегетативная дисфункция у детей и подростков / к нарушению секреторно-моторной функции желудка и деста- И.Л. Алимова и др.; под ред. Л.В. Козловой. — М.: ГЭОТАРбилизации трофических процессов, а одновременное повыше- Медиа, 2008. — 96 с. ние активности симпатической нервной системы стимулирует 3. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностиразличные виды обмена (гликогенолиза, гликолиза, липолиза), ка / под ред. А.М. Вейна. — М.: Медицинское информационное сопровождаясь распадом гликогена и истощением жировой агентство, 1998. — 752 с. Таблица 2. Оценка вегетативной реактивности подростков с ХГД по показателю отношения ИН в ортоположении (ИН 2) к ИН в покое (ИН 1) при КОП

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Ученые создали вакцину, спасающую от язвы и рака желудка Избавиться от гастрита, язвенной болезни желудка и рака поможет вакцина, разработанная сотрудниками Университета Род-Айленда и Университета Брауна. Созданная ими вакцина нацелена на папиловирусы Helicobacter Pylori, провоцирующие данные заболевания. С каждым годом медикам становится все труднее справляться с папиловирусами, приобретающими устойчивость к антибиотикам. В связи с этим появилась необходимость создать вакцину, решающую данную проблему. Для создания вакцины ученые использовали несколько частей антигена, распознающихся иммунной системой. Вакцину предлагается вводить внутримышечно или интраназально (капли в нос). Ряд предварительных тестов показал, что вакцина, вводимая в организм через нос, оказалась более эффективной. Ей легче удавалось сократить количество колоний папилорусов. Исследователи уверены: дальнейшая разработка вакцины позволит навсегда избавиться от проблем с желудочно-кишечным трактом. Источник http://www.gastroportal.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

132

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

А.А. Гильманов, А.А. Хасанов, Л.С. Аберхаева, Р.И. Бурганова Казанский государственный медицинский университет

614.2: 622.23.055.2:618.2

Пути оптимизации стационарной помощи беременным и новорожденным в условиях межрайонного перинатального центра

|

Аберхаева Лилия Сайдашовна главный советник отдела по вопросам здравоохранения Аппарата Кабинета министров Республики Татарстан 420060, г. Казань, пл. Свободы, д. 1, тел. (843) 2-64-76-12

Проведенное анкетирование персонала и пациентов Чистопольского центра перинатальной медицины в Закамском регионе Республики Татарстан позволило рассмотреть современные условия организации работы межрайонного родовспомогательного учреждения и оценить перспективы развития межрайонных перинатальных центров в сельской местности. Двухэтапное исследование выявило положительную динамику оценок пациенток центра организацией их наблюдения и лечения. Возросло число лиц медицинского персонала, считающих, что новые медико-организационные и управленческие технологии способствовали улучшению показателей работы как самого центра, так и их непосредственной деятельности. Ключевые слова: медицинская помощь, межрайонный перинатальный центр.

A.A. Gilmanov, A.A. Khasanov, L.S. Aberhaeva, R.I. Burganova Kazan State Medical University

Ways to optimize patient care for pregnant women and newborns in interdistrict perinatal center Conducted surveys of staff and patients Chistopolsky center of perinatal medicine in the Zakamskaya region of the Republic of Tatarstan possible to consider the current conditions of the organization of interdistrict obstetrical hospitals and assess the prospects for inter-regional perinatal centers in rural areas. Two-stage study showed positive dynamic assessments of patients the center of the organization of their care and treatment. Number of persons of medical personnel who believe that the new health organization and management technologies have improved performance, both the center and their immediate work was increased.

Keywords: medical care, interdistrict Perinatal Center.

В настоящее время актуальность проблемы совершенствования организации системы родовспомогательных учреждений в сельской местности продиктована рядом объективных и организационных трудностей, несоответствием существующих форм и методов организации медицинской помощи (1, 2, 3). Сегодня требует доработки организация работы, структура родовспомогательных учреждений (4, 5, 6). Существуют проблемы в организации отбора пациенток для госпитализации в зависимости от группы перинатального и акушерского риска; оказании первичной реанимационной помощи и проведении интенсивной терапии беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденных детям; перевода рожениц в специализированные стационары; выхаживании недоношенных детей и т.д. (7, 8). Особенности инфраструктуры,

малая мощность акушерско-гинекологических отделений центральных районных больниц, не обеспеченных высококвалифицированными кадрами и современным оборудованием, санитарным транспортом и средствами связи, а также сохраняющаяся высокая частота осложнений беременности и родов, экстрагенитальных заболеваний у сельских женщин диктуют необходимость реструктуризации и оптимизации службы сельского родовспоможения на основе внедрения эффективных организационно-управленческих и медикоорганизационных технологий путем эффективного использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов (9, 10, 11). В связи с вышеизложенным была осуществлена реструктуризация и модернизация акушерско-гинекологической службы

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. Закамского региона по следующим направлениям: приведение ее мощности и структуры в соответствие с обоснованной потребностью населения в медицинской помощи; модернизация материально-технической базы акушерско-гинекологического стационара; рациональное перепрофилирование коечного фонда и интенсификация работы акушерской койки; совершенствование этапности в оказании медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным. С целью обеспечения преемственности оказания и повышения качества медицинской помощи женщинам низкой и средней степени риска, профилактики и снижения материнской и младенческой смертности была проведена реорганизация Чистопольского родильного дома по типу межрайонного родовспомогательного учреждения второго уровня. Чистопольский центр перинатальной медицины оказывает медицинскую помощь беременным женщинам с физиологическим течением беременности, с низкой и средней степенью риска акушерских осложнений, угроз преждевременных родов на сроке 22-23 недели из Чистопольского, Алексеевского, Алькеевского, Спасского, Новошешминского районов Закамского региона. Приоритетными направлениями работы центра являются: мониторирование беременных Закамского региона с целью своевременного проведения диагностики и лечения патологического состояния с преимущественно плановой дородовой госпитализацией беременных, диспансеризация беременных «среднего перинатального риска», регулярный анализ показателей акушерских осложнений, перинатальной заболеваемости и смертности в районах, прикрепленных к центру, упорядочение системы оказания круглосуточной консультативной и лечебной помощи пациенткам акушерского профиля, совершенствование реанимационной службы, в т.ч. интенсивной терапии и реанимации новорожденных, внедрение современных алгоритмов оказания медицинской помощи беременным, роженицам, новорожденным детям, укрепление материально-технической базы и т.д. В связи с реструктуризацией службы родовспоможения актуальной является оценка качества оказания медицинской помощи (12, 13). Одним из ее основных направлений является социологическое исследование мнения основных участников лечебно-диагностического процесса и потребителей медицинских услуг об организации деятельности родовспомогательных учреждений в современных условиях. В рамках социологического исследования было проведено анкетирование персонала и пациентов Чистопольского центра перинатальной медицины: на первом этапе, в 2008 году, на момент реорганизации Чистопольского родильного дома, на втором этапе, в 2010 году, после внедрения инновационных медико-организационных и управленческих технологий в работу данного учреждения. Проведенное исследование позволило рассмотреть современные условия организации работы межрайонного центра перинатальной медицины и оценить перспективы развития межрайонных перинатальных центров в сельской местности. Наше исследование выявило положительную динамику оценок пациенток Чистопольского центра перинатальной медицины организации наблюдения и лечения: доля удовлетворительных оценок возросла с 68,8% в 2008 до 87,7% в 2010 году. Полученные результаты показали, что в центре соблюдается индивидуальный подход к беременным, причем доля женщин, придерживающихся данного мнения, увеличилась за изучаемый период с 56,9 до 82,3%. При поступлении на каждую беременную лечащим врачом в центре составляется индивидуальный план ведения беременности и родов, осуществляется ежедневный мониторинг состояния здоровья пациенток. В ходе анкетирования было выявлено, что у беременных женщин чаще всего оправдываются ожидания в данном

133

учреждении при обращении к своему лечащему врачу: если в 2008 году ожидания реализовывались только у 69,8%, то в 2010-м — у 87,2% респонденток, опрошенных на каждом этапе исследования. Тем не менее был зафиксирован высокий процент опрошенных женщин, не всегда выполняющих врачебные рекомендации (каждая третья респондентка). Это связано, по нашему мнению, с субъективными характеристиками опрошенного контингента, а не с компетенцией врача. Подавляющее большинство респонденток указало, что лечащим врачом учитываются их пожелания и жалобы, касающиеся их здоровья, а контроль со стороны врачей, сестринского персонала был постоянным во все время пребывания опрошенных женщин в центре. Необходимо отметить, что врачи центра стали лучше и чаще информировать пациенток о сути лечения, манипуляциях и их пользе, возможных отрицательных последствиях и т.д. Если на первом этапе на доступность и достаточность этой информации указало меньше половины респонденток (45,6%), то в 2010 году их число возросло до 88,9% от всей выборочной совокупности. На момент опроса в 2008 году своевременно смогли получить консультацию необходимого врача-специалиста 89,9%, а в 2010-м — 93,5% респонденток. Следует отметить, что в центре перинатальной медицины, по мнению большинства опрошенных, все назначения врачей своевременно и строго выполняются. Несмотря на то, что большинство респонденток указали на хорошую организацию диагностических исследований, был зафиксирован высокий процент неудовлетворительных оценок оснащенности учреждения современным медицинским оборудованием: каждая четвертая опрошенная женщина считает, что медицинское оборудование в центре не совсем соответствует современному уровню. Результаты анкетирования выявили положительное отношение обследуемого контингента к созданию межрайонных перинатальных центров, где будут сконцентрированы современное оборудование, высококвалифицированные кадры и созданы условия для оказания медицинской помощи. Практическое решение всего комплекса проблем организации и функционирования межмуниципальных родовспомогательных учреждений должно обеспечить также рациональное и эффективное использование ограниченных ресурсов здравоохранения в сфере сельского родовспоможения. Это диктует необходимость оптимизации службы межмуниципального родовспоможения. Результаты проведенного анкетирования врачебного персонала по вопросам организации деятельности данного родовспомогательного учреждения демонстрируют положительные тенденции в повышении его эффективности. Большинство опрошенных врачей считают, что реструктуризация Чистопольского родильного дома привела к повышению результативности работы учреждений службы охраны здоровья матери и ребенка в районах Закамского региона (91,7%). По мнению 75,1% опрошенных врачей, преемственность между учреждениями системы охраны материнства и детства и Чистопольским центром перинатальной медицины налажена достаточно хорошо, 8,3% указали, что требуются некоторые доработки, а 16,7% затруднились ответить. Анализ показал, что реструктуризация коечного фонда данного родовспомогательного учреждения повлекла за собой интенсификацию их деятельности. Значительно возросла доля респондентов, считающих, что новые медико-организационные и управленческие технологии способствовали улучшению показателей работы как самого центра, так и их непосредственной работы (с 44,7% в 2008 г. до 87,5% в 2010 г.). Большую роль, по мнению опрошенного врачебного персонала, сыграли организация круглосуточного дежурства реанимационно-анестезиологической бригады, обслуживающей экстренные вызовы к беременным, роженицам и родиль-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

134

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ницам, активное выявление групп риска и своевременная госпитализация беременных, введение индивидуальных планов ведения родов, ежедневный мониторинг состояния пациенток, послеродовый патронаж, территориальное разделение отделения патологии беременных от акушерско-физиологического отделения, создание на базе Центральной районной больницы отделения для лечения беременных с экстрагенитальной патологией до 22 недель, проведение трехэтапного ультразвукового скрининга беременных, организация отделения реанимационных коек новорожденных детей и т.д. Проведенный анализ полученных результатов позволил сделать вывод о том, что обоснованная интенсификация деятельности акушерского стационара, внедрение новых технологий способствуют существенному улучшению не только качественных и количественных показателей лечебно-профилактического учреждения, но и показателей работы персонала. По мнению большинства респондентов, изменения, которые произошли в их работе в связи с созданием межрайонного родовспомогательного учреждения, скорее положительные, чем отрицательные (81,7%). Судя по полученным в ходе исследования данным, были решены следующие проблемы в совместной работе специалистов службы охраны здоровья матери и ребенка: необоснованное дублирование обследований, несогласованность в действиях персонала фельдшерско-акушерских пунктов, женской консультации и родовспомогательного учреждения, несвоевременность госпитализации беременных группы риска и проведения диагностики и лечения патологического состояния беременных средней и низкой степени группы риска. Результаты показали, что произошли положительные изменения и в организации работы медицинского персонала данного межрайонного родовспомогательного учреждения. Почти в два раза за обследуемый период возросло число опрошенных врачей в целом по выборочной совокупности, отметивших улучшение следующих параметров в их работе: обеспеченность лечебно-диагностического процесса, условий труда, реализация профессиональных возможностей, совершенствование организации работы персонала, преемственность в работе служб, подразделений и специалистов, улучшение качества медицинской помощи обслуживаемому контингенту. Как показывают полученные данные, основной массе опрошенных лиц (83,3%) удается полностью использовать весь свой опыт, знания в процессе работы. Чуть меньше половины опрошенных респондентов отметили, что не испытывают недостатка знаний, необходимых для работы, тем не менее 41,7% хотели бы пройти дополнительное обучение. После реструктуризации провели обучение акушеров-гинекологов Центра перинатальной медицины на базе перинатального центра Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения. В центре руководствуются коллегиальным принципом в решении вопросов в организации медицинской помощи и деятельности служб и подразделений. Таким образом, наши предварительные выводы позволили сделать заключение о том, что для реализации принципа доступности квалифицированной помощи беременным женщинам в сельской местности, обеспечения ее высокого качества на современном этапе необходима реструктуризация и модернизация службы родовспоможения в регионе. Результаты проведенного социологического исследования позволяют сделать вывод о том, что концентрация в межрайонных родовспомогательных учреждениях имеющихся материально-технических

‘1 (48) март 2011 г. и кадровых ресурсов позволяет обеспечить организацию качественной и доступной медицинской помощи. Кроме того, организация межрайонного родовспомогательного учреждения позволяет создать преемственность в работе лечебных учреждений, осуществлять оперативный контроль над акушерской ситуацией в регионе, своевременно проводить диагностику и лечение патологического состояния беременных средней и низкой степени группы риска и обеспечивать своевременное направление пациентов в учреждения последующего этапа при наличии показаний и т.д.

ЛИТЕРАТУРА 1. Кузнецова Т.В., Суханова Л.П., Глушенкова. Эволюция акушерской патологии в России // Здравоохранение Российской Федерации, 2010. — № 4. — С. 27-32.

2. Никифоров С.А. Муниципальное здравоохранение: пути повышения ресурсного потенциала // Здравоохранение Российской Федерации, 2008. — № 4.— С. 19-21.

3. Богданова Е.В., Павленко Т.Н., Семивеличенко Т.Н., Черепова Г.П. Пути улучшения качества медицинской помощи в акушерском стационаре // Главная медицинская сестра, 2010. — № 6. — С. 41-45.

4. Fondren L.K., Ricketts T.C. The North Carolina obstetrics access and professional liability study: a rural-urban analysis. J Rural Health.

1993. Spring; 9(2): 129-37. Review. PubMed PMID: 10126236.

5. Стрючков В.В., Сапрыкина А.Г. Повышение доступности медицинской помощи сельским жителям // «Здравоохранение», 2008. — № 6. — С. 47-50.

6. Чумакова О.В., Филлипов О.С., Гусева Е.В., Ходунова А.А., и др. О совершенствовании оказания медицинской помощи матерям и новорожденным на современным этапе // Вопросы совр. педиатрии, 2008. — № 5. — С. 16-19.

7. Левина Н.Н. Проблемы, обусловленные современными тенденциями госпитализаций беременных и рожениц в перинатальные центры разных уровней // Вопросы организации и информатизации здравоохранения: Рец. аналит.-информ. бюл. — Минск: БЕЛЦМТ, 2005. — № 2. — С. 41-43.

8. Старченко А.А. и др. Менеджмент качества медицинской помощи: классификация дефектов оказания помощи в акушерстве и гинекологии // Клиническая анестезиология и реаниматология: научно-практический журнал, 2008. — Том 5. — № 3. — С. 66-72.

9. Суханова Л.П., Скляр М.С., Уткина Г.Ю. Современные тенденции репродуктивного процесса и организации службы родовспоможения в России // Здравоохранение Российской Федерации, 2008. — № 5. — С. 37-42.

10. Филиппов О.С., Гусева Е.В. Многоуровневая система организации акушерской помощи и показатель материнской смертности // «Здравоохранение», 2009. — № 7. — С. 29-37.

11. Гусева Е.В. Филиппов О.С., Эффективность современных организационных технологий в профилактике и снижении материнской смертности в Российской Федерации // Российский вестник акушера-гинеколога, 2009. — № 3. — С. 4-8.

12. Новиков Б.Н., Карачевцева М.А., Гуринов П.В., Квачевская Ю.О. Анализ качества медицинской помощи при родовспоможении // Зам. главного врача. — 2008. — № 11. — С. 44-51.

13. Никонов Е.Л. и др. Оценка качества медицинской помощи в учреждениях родовспоможения // Кремлевская медицина, 2009. — № 1. — С. 128-131.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева, Е.Н. Бурдина, Б.В. Головской, М.Д. Берг Пермская государственная медицинская академия

135 616.36-005.8

Прогнозирование повторного инфаркта миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом

|

Шопин Алексей Николаевич кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС 614007, г. Пермь, ул. Тимирязева, д. 24, кв. 62, тел. 8-912-889-04-05, e-mail: alex101971@bk.ru

Изучены возможности прогнозирования развития повторного инфаркта миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Определены наиболее информативные в прогностическом плане эхокардиографические показатели, которые легли в основу математической формулы, описывающей риск развития повторного инфаркта миокарда в ближайшие три года после исследования и позволяющую рассчитать индекс прогноза подобного риска. Было установлено, что при величине индекса более 4,5 риск развития повторного инфаркта миокарда составляет 80%. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, кардиосклероз, прогнозирование.

A.N. Shopin, Y.B. Khovaeva, E.N. Burdina, B.V. Golovskoy, M.D. Berg Perm State Medical Academy

Prediction of re-infarction in patients with postinfarction cardiosclerosis The possibilities of prediction of recurrent myocardial infarction in patients with postinfarction cardiosclerosis were studied. Identify the most informative in the prognosis echocardiographic indicators that formed the basis of a mathematical formula that describes the risk of recurrent myocardial infarction in the next three years after the study and allows to calculate the index of forecasting these risks.

It was found that the index of more than 4,5 the risk of recurrent myocardial infarction was 80%.

Keywords: ischemic heart disease, myocardial infarction, cardiosclerosis, prediction.

На протяжении уже многих лет сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стоят на первом месте в структуре смертности населения трудоспособного возраста [1]. Так, доказано, что в 40% cлучаев причиной смерти мужчин в возрасте 40-59 лет являются ССЗ, 80% этих смертей происходит вследствие ишемической болезни сердца (ИБС). По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высокой в Европе, составляя у мужчин более 350 и для населения в целом 100 на 100 тыс. человек в год. Основной причиной смертности является инфаркт миокарда и связанные с ним осложнения, особенно если инфаркт является повторным [1, 2]. Однако, несмотря на значительные успехи медицинской науки, остается открытым вопрос об истинной встречаемости, факторах риска и методах прогнозирования повторного инфаркта миокарда (ПИМ). Более того, неоднозначно мнение

исследователей по поводу фактора возраста в хронологии развития ПИМ [3]. После перенесенного инфаркта миокарда больные образуют довольно разнородную группу: по тяжести психического и физического состояния, по перечню факторов риска прогрессирования атеросклероза и наличию сопутствующих заболеваний, по переносимости лекарственной терапии и возможности двигательной реабилитации [4]. За прошедшие десятилетия многочисленные исследования за рубежом и в нашей стране позволили решить вопросы, относящиеся к проблеме патогенеза, клинических проявлений и диагностики постинфарктного кардиосклероза [3]. Было доказано, что для большинства этих пациентов такие состояния, как высокое нормальное давление, курение, гиперлипидемия, нарушение толерантности к глюкозе и избыточный вес являются факторами риска, ведущие к прогрессирующему течению ишемической болезни сердца и ее фатальным последствиям. Кроме

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

136

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

того, установлено, что в развитии ПИМ определяющую роль играет стойкий дефицит перфузии и развивающийся при этом ишемический каскад. Именно на выявлении косвенных признаков этого состояния, основана прогностическая значимость нагрузочных тестов при электро-, эхо- или сцинтиграфии миокарда. И хотя прогностическое значение эхокардиографических данных заметно превосходит многие клинические показатели (В. Madsen, 1995), качественная характеристика результата, опирающаяся на субъективное мнение исследователя, может приводить к разночтениям и ложноположительным заключениям, что не позволяет использовать эти методы для повторной оценки и переоценки риска. Прогноз заболевания в большинстве исследований сводится к прогнозу жизни, где в качестве конечных точек используются все случаи кардиальной смерти, включающие декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и случаи внезапной сердечной смерти. Возможность развития ПИМ — клиническая задача, необходимая для выбора тактики лечения конкретного коронарного больного, которая приобретает наибольшую актуальность у стабильных и социально активных больных. Целью этого исследования явилось изучение возможности прогнозирования развития повторного инфаркта миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом, а также определение наиболее информативных в прогностическом плане эхокардиографических показателей. Материалы и методы. Всего обследовано 68 человек (53 мужчины и 15 женщин, средний возраст — 52,6±1,3 лет), имеющих в анамнезе инфаркт миокарда. Все лица, включенные в исследование, имели несколько факторов риска ССЗ. Так, масса тела в среднем по группе составила 84,7±1,5 кг, 53 человека (77%) были с избыточной массой тела и 15 (23%) — с ожирением, 40% обследуемых лиц курили, 65% имели артериальную гипертензию, в 63% случаев были выявлены нарушения липидного обмена. Обследование проводили дважды, с интервалом в 3 года, во время которого контакт с больными осуществляли путем телефонного опроса. Фиксировались следующие конечные точки: повторный острый инфаркт миокарда (ПИМ), фатальный повторный инфаркт миокарда. Критерии первичного включения: временной интервал после перенесенного инфаркта миокарда от 0,5 до 1 года до обследования, возраст на момент обследования не старше 70 лет, стабильные цифры гемодинамики и артериального давления, стенокардия напряжения не выше II функционального класса. Критерии исключения: любые хирургические вмешательства на сердце, сопутствующие злокачественные новообразования, системные заболевания, острые и хронические заболевания легких, почек, сахарный диабет и эндокринологические заболевания, оказывающие влияние на результаты исследования. Диагноз ПИМ устанавливался на основании общепринятых критериев, включающих динамику маркеров некроза миокарда, соответствующую клиническую и электрокардиографическую картину новой ишемии миокарда. Все больные после выписки из стационара получали нитраты, b-блокаторы, аспирин, клопидогрель и другие лекарственные средства в качестве симптоматической терапии в соответствии с общепринятыми рекомендациями в стандартных дозах. Всем пациентам проводилась допплерэхокардиография с использованием эхокардиографа SONOS-100CF (Hewlett packard, США), позволяющего проводить одно- и двухмерное исследование в реальном масштабе времени, в режиме серой шкалы. Для проведения исследования использовался механический секторный трансдюссор с частотой 2,5 Мгц. Исследование проводилось по стандартной методике [5]. Син-

‘1 (48) март 2011 г. хронно с ЭхоКГ записывалось второе стандартное отведение ЭКГ. С целью получения дополнительных данных о состоянии левого желудочка нами проводилась нагрузочная допплерЭхоКГ в сочетании со статической нагрузкой (изометрическая стресс-допплерэхокардиография), которая достигалась поднятием ноги пациента под углом 30 градусов к горизонтальной плоскости и удержанием ее с усилием, равным весу ноги минус один килограмм в течение 9 минут. Измерение показателей осуществлялось в исходном состоянии, на 1-й, 3-й, 5-й, 7-й и 9-й минутах статической нагрузки, а также в восстановительный период через каждые 2 минуты до возвращения показателей к исходному уровню. Рассчитывались следующие показатели: конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка (соответственно КДО и КСО, мл), ударный выброс (УВ, мл), фракция выброса левого желудочка (ФВ, %), масса миокарда левого желудочка, (ММ, г), индекс сферичности левого желудочка (ИС ЛЖ, усл. ед.), индекс относительной толщины стенки левого желудочка (ИОТС ЛЖ, усл. ед.), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ, г/м²), индекс конечного систолического объема (ИКСО ЛЖ, мл/м²), индекс конечного диастолического объема (ИКДО ЛЖ, мл/м²), систолическое давление в легочной артерии (СД, мм рт. ст.). Кроме того, для оценки диастолической функции левого желудочка измерялись: время изоволюметрического расслабления левого желудочка (ВИР, с), пиковые скорости трансмитрального кровотока Е и А (см/с), длительность потока быстрого наполнения ЛЖ (ДПБН, с), длительность потока медленного наполнения ЛЖ (ДПМН, с), время замедления скорости потока быстрого наполнения ЛЖ (Vz, с), конечное диастолическое давление в левом желудочке (КДД ЛЖ, мм рт. ст.) [6]. Для оценки особенностей функционирования ЛЖ на фоне нагрузки рассчитывали разницу между абсолютными значениями в покое и при нагрузке (Δ) для таких показателей, как: фракция выброса (Δ ФВ), минутный объем (Δ МО), конечнодиастолическое давление (Δ КДД), отношение максимальной скорости Е трансмитрального потока к пиковой скорости А (Δ Е/А) и систолическое давление в легочной артерии (Δ СД). Уменьшение степени систолического утолщения на фоне нагрузки по сравнению с исходным значением на 15% и более расценивалось как наличие зон асинергии. Статистический анализ проводили при помощи программы «Statistica 6.0». Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Изучаемые количественные признаки в работе представлены в виде М±m, где М — среднее значение, а m — cтандартная ошибка средней. Для сравнения двух групп и оценки значимости различий использовали U-критерий Манна — Уитни, для выявления наиболее информативных признаков с целью прогноза использовали метод дискриминантного анализа. Для оценки чувствительности (Se) и прогностической ценности положительного результата (PVP) использовали таблицу сопряженности 2Х2 для абсолютных частот встречаемого признака. Результаты и обсуждение. Структурно-функциональное состояние сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом характеризовалось угнетением показателей систолической и диастолической функций, а также дилатизацией и сферизацией полостей левого желудочка, увеличением его массы. Так, ИОТС ЛЖ составил 0,29±0,01 усл. ед., ИММ ЛЖ был 144,8±2,6 г/м², индексы объемов левого желудочка: ИКСО ЛЖ — 72,9±2,4 мл/м², ИКДО ЛЖ — 153,9±2,9 мл/м², ИС ЛЖ составил 0,79±0,01 усл. ед. Значения ФВ, соотношения Е/А, СД, КДД и ВИР достоверно отличались от общепринятых норм при ЭХО-КГ в покое. Полученные данные наглядно свидетельствовали

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. о функциональной неполноценности левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда. Проба с изометрической нагрузкой носила неадекватный характер и сопровождалась отчетливым снижением ФВ ЛЖ и отрицательной динамикой остальных показателей функциональной активности левого желудочка (табл. 1). У 47 человек этой подгруппы (69%) в покое наблюдался умеренный гипокинез в 1-2 сегментах периинфарктной зоны. На фоне нагрузки нарушения локальной сократимости ЛЖ в той или иной степени регистрировались у всех пациентов (100%).

Таблица 1. Функциональные показатели левого желудочка при первичном наблюдении Показатель

В покое

При нагрузке

ФВ, %

51,9±1,2

46,1±1,3*

МО, л/мин

4,37±0,02

5,62±0,07

СДла, мм рт. ст.

31,2±1,6

35,8±1,9*

Е/А, усл. ед.

0,89±0,03

0,73±0,02*

КДД, мм рт. ст

13,2±0,39

18,13±0,41*

ВИР, с

0,093±0,001

0,1±0,002

* — достоверность различий р<0,05 В течение 3 лет наблюдения у 24 (35,2%) лиц, включенных в проспективное исследование, развился повторный инфаркт миокарда, при этом у 6 человек имел место фатальный исход. При повторном обследовании ИОТС ЛЖ составил 0,27±0,01 усл. ед, ИММ ЛЖ — 149,1±2,6 г/м², ИКДО ЛЖ — 158,7±2,9 мл/м², ИС ЛЖ — 0,81±0,01 усл. ед. (р>0,05, в сравнении с первичным обследованием), ИКСО ЛЖ — 82,0±3,1 мл/м² (р<0,05). Имеющая место динамика изменений структурно-геометрических и функциональных показателей левого желудочка указывает на незначительное ухудшение Эхо-КГ показателей в покое и на отчетливое снижение резервных функций ЛЖ, обеспечивающих физическую активность пациента (табл. 2).

Таблица 2. Функциональные показатели левого желудочка при обследовании через 3 года Показатель

В покое

При нагрузке

ФВ, %

48,5±1,2

43,8±1,3* º

МО, л/мин

4,35±0,02

5,6±0,07

СД, мм рт. ст.

33,96±1,6

39,29±2,0* º

Е/А, усл. ед.

0,84±0,02

0,69±0,02*

КДД, мм рт. ст

13,6±0,43

18,69±0,4*

ВИР, с

0,095±0,005

0,126±0,005

* — достоверность различий р<0,05 по сравнению с показателями в покое º — достоверность различий р<0,05 по сравнению с предыдущим исследованием Полученные цифры еще раз подтверждают, что стабильность клинического состояния больного не означает стабилизации лежащего в основе патологического процесса. В то

137

же время для оценки индивидуального прогноза важно предсказать, по какому пути пойдет развитие заболевания, т.е. рассчитать вероятность ХСН, ПИМ и в том числе фатального исхода. Оценка предсказательной ценности отдельно взятых эхокардиографических показателей, имеющих достоверную значимость различий в группах ПИМ и без ПИМ, показала их недостаточную чувствительность (Se) и прогностическую ценность положительного результата (PVP) для прогноза повторного инфаркта миокарда: для ФВ < 50% (Se = 0,77, PVP = 0,46,), для СД>30 мм рт. ст. (Se = 0,88, PVP = 0,47), для ИС ЛЖ (Se = 0,33, PVP = 0,37), для зон гипокинеза (Se = 1, PVP = 0,36). С помощью пошагового дискриминантного анализа параметров исходного эхокардиографического исследования были выделены показатели, которые в совокупности уже на этапе первичного обследования позволяли среди лиц с постинфарктным кардиосклерозом выделить тех, у которых впоследствии развился повторный инфаркт миокарда. В состав линейной дискриминантной функции вошли следующие показатели: систолическое давление до и после нагрузки (СД и СДнагр. соответственно), значение Е/А на фоне нагрузки (Е/Анагр.), индекс конечного систолического объема (ИКСО), (р для всех включенных в формулу переменных от 0,03 до 0,05, р для построенного уравнения линейной дискриминантной функции <0,014). Кроме того, было замечено, что увеличение возраста на 10% (в 1,1раза) приводит к росту вероятности заболевания на 30% (1,3 раза). Поэтому для каждого пациента был рассчитан возрастной коэффициент (К) формуле [7]: К = (Возраст (лет)/50)3 Вышеуказанные факторы легли в основу функции, описывающей риск развития повторного инфаркта миокарда в ближайшие три года после исследования. Индекс прогноза (ИП) рассчитывается по формуле [7]: ИП = ((СДнагр.-СД)*иКСО*Е/Анагр.*К)/100 Было установлено, что при величине индекса более 4,5 риск развития повторного инфаркта миокарда составляет 80%. Так, из 68 обследованных лиц с постинфарктным кардиосклерозом у 30 человек величина индекса прогноза превышала или равнялась 4,5, из них у 24 развился повторный инфаркт миокарда в ближайшие 3 года после исследования. У 38 человек, имеющих индекс меньше 4,5, повторного инфаркта миокарда за исследуемый период не было. Показатели, которые вошли в формулу, указывают на то, что повторный инфаркт миокарда — результат не только коронарного «неблагополучия», но и хронической повышенной пред- и постнагрузки на миокард, характеризуемой КСО на фоне резко сниженного перфузионного и диастолического резерва, которые, соответственно, характеризуются значениями СДнагр-СДпокоя и Е/Анагр. Таким образом, рассчитываемый индекс прогноза позволяет с высокой вероятностью предполагать возможность развития повторного инфаркта миокарда. Преимущество способа заключается в возможности доступным методом выявлять группу пациентов высокого риска развития повторного инфаркта миокарда и переоценивать риск в динамике в зависимости от функционального состояния миокарда левого желудочка.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

138

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ЛИТЕРАТУРА 1. Кардаков Н.Л. Уровень первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения в Российской Федерации за 10 лет (1996-2005 гг.) / Н.Л. Кардаков // Российский кардиологический журнал, 2007. — № 3. — С. 74-76.

2. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно–сосудистых заболеваний — реальный путь улучшения демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология, 2007. — № 1. — С. 4-7.

3. Волкова Э.Г. Повторные инфаркты миокарда: особенности изменения содержания биомаркеров и ремоделирование миокарда (исследование СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ) / Э.Г. Волкова, О.П. Малыхина, С.Ю. Левашов // Кардиология, 2007. — № 7. — С. 26-28.

‘1 (48) март 2011 г.

4. Михайлов А.А. Ведение больных, перенесших инфаркт миокарда / А.А. Михайлов // РМЖ, 2003. — Т. 11. — № 2. — С.75-79.

5. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография. Изд. 2-е / Н. Шиллер, М.А. Осипов. — М.: Практика, 2005. — 277 с.

6. Шопин А.Н. Диагностические возможности изометрической стресс-допплерэхокардиографии в оценке функциональной неполноценности левого желудочка у здоровых лиц с факторами риска ИБС / А.Н. Шопин, Б.В. Головской // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2004. — № 1. — С. 102-106.

7. Шопин А.Н. Способ прогнозирования повторного инфаркта миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом / А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева, Е.Н. Бурдина и др. // Заявл. 30.04.2009, опубл. 27.06.2010. — № 2392851. — Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». — № 18.

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

ПРОСИМ ВАС ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ НА ПОРЯДОК И ФОРМУ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ РУКОПИСЕЙ В ЖУРНАЛ «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» Рукописи можно представлять по электронной почте: maltc@mail.ru В первом случае рукописи подаются в двух экземплярах с электронной версией (CD, дискета). Рукопись должна сопровождаться четкой информацией об отправителе и ответственном авторе материала: фамилия, имя, отчество, почтовый адрес (с индексом), тел., e-mail. Эти данные необходимы для ведения переписки, направления рецензий и другой корреспонденции. Журнал ориентирован на практикующих врачей, поэтому приветствуются статьи в виде клинических лекций и обзоры литературы на актуальные темы, отражающие современное состояние проблемы диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов. Объем статей: для оригинальной работы — не более 10 страниц; для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.* С уважением, редакция журнала «Практическая медицина» * Полный текст правил оформления рукописей представлен на стр. 237.

нОвОе в меДИЦИне. ИнТеРеСнЫе ФАКТЫ в ИталИИ проведена первая в ИСторИИ переСадка поджелудочной железы С поМощьЮ ХИрурГИчеСкоГо роБота вмешательство было выполнено 27 сентября в Пизанской университетской больнице с помощью робота Da Vinci SHDI, однако сообщение о нем появилось лишь после полного восстановления пациентки. 43-летней женщине, страдающей сахарным диабетом I типа с 24-летнего возраста, потребовалась пересадка железы для восстановления функций ее островкового аппарата, который вырабатывает инсулин. Как пояснил руководитель хирургической бригады Уго Богги (Ugo Boggi), традиционная пересадка поджелудочной железы крайне сложна из-за ее расположения за брюшиной, затрудняющего доступ. Кроме того, богатое кровоснабжение этого органа повышает риск кровотечения, а ослабленное общее состояние пациентов с диабетом ухудшает переносимость масштабного вмешательства (послеоперационные осложнения наблюдаются примерно у половины из них). Операция с помощью робота потребовала лишь семисантиметрового разреза и трех небольших отверстий в брюшной стенке, что позволило охарактеризовать ее как «миниинвазивную». Трехчасовая операция и восстановительный период прошли без осложнений. Как отметил Богги, успех проведенного вмешательства «открывает новые перспективы в лечении диабета». С помощью робота Da Vinci уже проведен ряд сложных операций, таких как удаление почки, матки и предстательной железы. Источник http://www.medlinks.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Д.Н. Горячев Казанский государственный медицинский университет

139

616.89-008.441.13

Саливарный статус больных с алкогольной зависимостью в стадии абстиненции

|

Горячев Дмитрий Николаевич соискатель кафедры терапевтической стоматологии 420012, г. Казань, ул. Курашова, д. 30, кв. 33, тел. 8-965-600-80-04, e-mail: goreachev@rambler.ru

Изучен механизм слюноотделения у 50 наркологических пациентов в период абстиненции. Показано, что у больных, страдающих хронической алкогольной зависимостью, значительно снижена фоновая секреция слюнных желез, имеет место замедленная реакция на химическую стимуляцию и повышение поверхностного натяжения слюны. Полученные данные указывают на необходимость участия стоматолога в курации наркологических больных в стадии абстиненции. Ключевые слова: алкогольный абстинентный синдром, саливация.

D.N. Goryachev Kazan State Medical University

Salivary status of patients with alcohol dependence in stage abstinence The mechanism of salivation was investigated in 50 narcological patients during alcohol abstinence. It was shown that in patients with chronic alcohol dependence significantly reduced secretion of the salivary glands, have delayed reaction to chemical stimulation and increase the surface tension of saliva. The received data indicated the necessity of dispensary supervision of such patients and their treatment in stomatologist.

Keywords: alcohol withdrawal syndrome, salivation.

Слюноотделение представляет собой сложный рефлекторный процесс, который осуществляется при помощи центральной нервной системы, центростремительных (афферентных) и центробежных (эфферентных) нервов, приводящий к выделению секрета. Секрет больших (околоушных, подъязычных и подчелюстных) и малых слюнных желез, поступая через выводные протоки в полости рта, смешивается с содержимым ротовой полости (десквамированные эпителиоциты, микрофлора, пищевой детрит), образуя ротовую жидкость. Оптимальные показатели функционирования слюнных желез, биохимические, кристаллографические и реологические свойства слюны обеспечивают поддержание тургора кератинизированного и некератинизированного эпителия полости рта, пищеварительную, защитную, трофическую и инкреторную функции [5]. Механизмы регуляции слюноотделения у наркологических пациентов имеют свои особенности, обусловленные не только дисбалансом вегетативной нервной системы, наиболее выраженным в абстинентном синдроме, но и побочными эффектами психотропных лекарственных препаратов, включаемых наркологами в комплексную фармакотерапию. Факторы, влияющие на процесс слюноотделения у наркологических больных, можно условно разделить на местные и общие. К местным относится

состояние сенсорного поля, которое представлено рецепторами различных топографо– анатомических зон полости рта, отличающихся характером и порогом возбуждения. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных ученых [8-11, 14] доказывают негативное влияние агрессивных химических агентов на сенсорную зону специализированной слизистой оболочки полости рта. Так, полуколичественная оценка телец Краузе (холодовые рецепторы) у лиц, страдающих хронической алкогольной зависимостью (ХАЗ), показала относительное их снижение. В результате хронического употребления алкоголя в слизистой оболочке появляются ярко выраженные дистрофические процессы по типу вакуольной дистрофии, обнаруживаются акантотические тяжи, выраженный гиперкератоз и паракератоз. В некоторых случаях при многолетнем злоупотреблении алкоголем токсическое действие последнего приводит к дезорганизации нервных волокон. В результате вовлечения в воспалительно-деструктивный процесс нервных терминалей происходит нарушение всех видов чувствительности слизистой оболочки полости рта, что оказывает влияние на процессы слюноотделения за счет угнетения или элиминации первичного рефлекторного звена — сенсорного поля [11, 16].

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

140

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

К местным факторам относится также состояние микроциркуляторного русла, являющегося центральным звеном функционального элемента слюнных желез. При анализе капилляроскопической картины слизистой оболочки полости рта наркологических пациентов, страдающих ХАЗ и обследованных в состоянии абстиненции, было выявлено, что капилляры имеют причудливую форму (полиморфоз) [1], значительно выраженную извитость [4]. Наблюдаются отдельные кровоизлияния, количество капилляров увеличено. Образование множества неполноценных капилляров расценивается авторами как проявление декомпенсации в сосудистой системе в ответ на редукцию физиологического микроциркуляторного русла [6]. В стенках артериол встречаются дегенеративные изменения в виде плазматического пропитывания, местами субатрофические процессы — фибриноидные изменения, приводящие к повышению проницаемости капилляров и функциональному сдвигу гематосаливарного барьера [6], что является причиной обтурации выводных протоков слюнных желез. На фоне многолетнего наркологического стажа секреторные отделы слюнных желез атрофируются, увеличивается прослойка соединительной ткани, в большом количестве появляются жировые клетки. Атрофические изменения отмечаются в клетках эпителия, выстилающего протоки слюнных желез, что сопровождается нарушением секреторной функции желез и развитием ксероза слизистой оболочки. В условиях стойкой патологической вазодилатации капилляров нарушается водно-солевой и ионный обмены [2], в результате в секреторные клетки ацинусов не поступает достаточного количества воды, что проявляется изменением реологических (увеличение поверхностного натяжения, вязкости слюны) и кристаллографических свойств секрета. Среди общих факторов, влияющих на слюноотделение, следует особо выделить побочные эффекты психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), применяемых в качестве симптоматических средств у больных в стадии абстиненции. Психотропные средства нарушают регуляцию слюноотделения за счет непосредственного влияния на дофаминовые рецепторы и опосредованного влияния на состояние вегетативной нервной системы. В целях изучения особенностей слюноотделения при алкогольном абстинентном синдроме было проведено обследование лиц, страдающих хронической алкогольной зависимостью. Под наблюдением находились 50 пациентов (25 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 18 до 50 лет, госпитализированных в наркологическое отделение Республиканского наркологического диспансера МЗ РТ с диагнозом «синдром зависимости от алкоголя средней степени тяжести, абстинентный синдром» (знаковая форма — F10.24.2, F10.30, МКБ — 10). Всем пациентам при поступлении в стационар назначался антидепрессант актапароксетин в дозе 20 мг один раз в сутки, а также нейролептик сонапакс в дозе 250 мг в сутки. Контрольную группу составили 47 условно здоровых лиц сходного возраста и пола, не страдающих зависимостью от алкоголя, обратившихся в лечебно-хирургическое отделение стоматологической поликлиники Казанского медицинского университета с целью санации полости рта (группа сформирована методом случайной выборки). Изучение функциональной активности слюнных желез и свойств секрета проводилось на 1–2-е сутки абстинентного синдрома (т.е. при поступлении в стационар), 4–5-е сутки (период максимально выраженного клинического эффекта психотропных препаратов) и 8–9-е сутки (начало постабстинентного периода). Для определения свойств слюны изучалась нестимулированная секреция и секреция, стимулированная 5%-ным раствором пищевой лимонной кислоты путем нане-

‘1 (48) март 2011 г. сения нескольких капель глазной пипеткой на дорсальную поверхность языка. Для расчета скорости саливации (СС) была применена методика Л. Сазама (1971) в модификации Е.В. Боровского (1980). Слюну собирали в градуированную пробирку в течение 5 минут (натощак). При выраженной гипосекреции время забора слюны увеличивали до 15 минут. Расчет проводили по формуле: СС=V/Tv, где V — объем слюны в пробирке; Tv — время забора в минутах (5-15 мин.). Для определения поверхностного натяжения слюны (ПНС) с помощью пипетки забирали 3-4 капли слюны, на фильтровальную бумагу наносили 1 каплю с высоты 1 см (Поздеев А.Р., 1992). По истечении одной минуты контур капли на бумаге обводили ручкой. Площадь круга рассчитывали по формуле: S=πab, где π=3,14, a — радиус наименьшего диаметра, b — радиус наибольшего диаметра. Для контроля была применена капля дистиллированной воды. ПНС = ПНвSс/Sв, где ПНв — поверхностное натяжение воды (72, 72 нм/м), Sc — площадь капли слюны, Sв — площадь капли воды. Определение статистической значимости различий выборок между собой проводили с использованием t — критерия Стьюдента. Полученные результаты свидетельствуют о значительном снижении фоновой нестимулированной секреции у наркологических пациентов на 1–2-е сутки пребывания в стационаре (0,34±0,02 мл/мин, рис. 1), что обусловлено значительным ограничением приема пищи и жидкости (в силу тяжести общего состояния), преобладанием ротового дыхания над носовым и, как следствие, усиленным испарением влаги с поверхности слизистой оболочки полости рта. В первые сутки 27 наблюдаемым пациентам были назначены внутривенные инфузии физиологического раствора с целью поддержания водно-солевого баланса, однако это не оказало существенного влияния на состояние саливации (по сравнению с пациентами, не получавшими последних, р≤0,05). Нестимулированная слюна характеризовалась пенистостью, была мутной. У 4 пациентов слюну собрать не удалось. При этом поверхностное натяжение составило 41,25±4,12 нм/м, что достоверно отличается от значений ПНС на 2-м этапе наблюдений (рис. 2). После стимуляции раствором лимонной кислоты скорость слюноотделения достоверно возросла (0,54±0,03 мл/мин), однако не достигла значений аналогичного показателя в контрольной группе (1,22±0,06 мл/мин, р≤0,05). На данном этапе наблюдения стимулированная слюна также была мутной, что объясняется отсутствием очищающего действия пищи и гигиенического ухода за полостью рта. Поверхностное натяжение слюны изменилось недостоверно. На 4–5-е сутки наблюдения нами зарегистрировано еще более глубокое угнетение секреции: скорость слюноотделения составила 0,29±0,01 мл/мин, ПНС — 52,44±9,36 нм/м. Слюна оставалась пенистой и мутной, с трудом сплевывалась в пробирку (следствие высоких значений ПНС). Полагаем, что на данном этапе курации побочный эффект приема актапароксетина и сонапакса выражен максимально и проявляется в виде угнетения секреции (выраженное м-холиноблокирующее действие, которое проходит после отмены препарата на 6–7-е сутки). Следует подчеркнуть, что в этом периоде пациенты самостоятельно принимают пищу и жидкость, что не оказывает какого-либо значимого влияния на скорость секреции. После стимуляции СС достоверно возрастает, однако также не достигает значений контрольной группы. ПНС тоже изменяется недостоверно.

8–9-е сутки наблюдения можно обозначить переломными, поскольку на данном этапе имеет место значительное усиление СС до 0,70±0,03 мл/мин, что достоверно отличается от показателей СС на 1-м и 2-м этапах наблюдения. Отмечается

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

<%0(7+ +/5+<+%$/.(50-+ 0 .$-+<+/.+ )6%+D(- 7+/.07+9:-$ 0 <%$&)9&(5.& ) )04( 32-(5(-0& .(/%(800 ()6%+D(--$( 7-?$90-$A9$/0%3@C(( 4(1.5)0(, /$5$%$( <%$?$405 <$.9( $57(-6 <%(<+%+5+ -+ 6–7-( .35/0). E9(43(5 <$4'(%/-35:, '5$ ) F5$7 <(%0$4( <+80(-56 .+7$.5$&5(9:-$ <%0-07+@5 <0C3 0 D04/$.5:, '5$ -( $/+,6)+(5 /+/$2$-90A$ ,-+'07$2$ ./$%$.5: ‘1 (48))90&-0& март-+2011 г. .(/%(800. B$.9( .50739&800 EE 4$.5$)(%-$ )$,%+.5+(5, $4-+/$ 5+/D( -( 4$.502+(5 ,-+'(-01 /$-5%$9:-$1 2%3<<6. B"E 5$D( 0,7(-&(5.&

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

141

-(4$.5$)(%-$.

8–9-( .35/0 -+A9@4(-0& $A$,-+'05: <(%(9$7-670, <$./$9:/3 -+ 4+--$7 F5+<(«наслоения» вегетосоматических проявлений абстинентного снижение тяжести7$D-$ вегетативных, психических и соматических

07((5 7(.5$ ,-+'05(9:-$( 3.09(-0( EEсиндрома.

4$ 0,70±0,03Слюна 79/70-, '5$ 4$.5$)(%-$ $590'+(5.& проявлений абстинентного в единичных слу- синдрома и побочных эффектов психотропной терапии. Для

$5 чаях <$/+,+5(9(1 EE -+ 1-7 0 2-7 F5+<+?

-+A9@4(-0&.

H57('+(5.&значительно .-0D(-0( 5&D(.50решения данной проблемы необходима разработка специсохраняется пенистой, однако прозрачность

повышается. )(2(5+50)-6?, <.0?0'(./0? 0 .$7+50'(./0? <%$&)9(-01 +A.50-(-5-$2$ .0-4%$7+. E9@-+ )фических подходов, способных снизить риск инфекционных

(40-0'-6? .93'+&? .$?%+-&(5.& <(-0.5$1, $4-+/$ <%$,%+'-$.5: ,-+'05(9:-$ <$)6=+(5.&. поражений слизистой оболочки полости рта на фоне гипоса-

Рисунок 1. Скорость фоновой (нестимулированной и стимулироP0.3-$/ 1. E/$%$.5: ;$-$)$1 (-(.507390%$)+--$1 0 .507390%$)+--$1) .+90)+800 3 ванной) саливации у наркологических пациентов в абсти-+%/$9$20'(./0? <+80(-5$) ) +A.50-(-5-$7 .0-4%$7( нентном синдроме

ливации, а значит, ситуация актуализирует активное участие стоматолога в процессе курации наркологических пациентов в стадии абстиненции.

ЛИТЕРАТУРА

4"

"

Рисунок 2. Зависимость скорости саливации и поверхностного натяжения слюны у наркологических пациентов в абстиP0.3-$/ 2. N+)0.07$.5: ./$%$.50 .+90)+800 0 <$)(%?-$.5-$2$ -+5&D(-0& .9@-6 3 нентном синдроме -+%/$9$20'(./0? <+80(-5$) ) +A.50-(-5-$7 .0-4%$7(

B"E .-0D+(5.& ) 5 %+, <$ .%+)-(-0@ . <%(4643C07 F5+<$7 -+A9@4(-0&. E/$%$.5:

ПНС снижается в 5 раз по сравнению с предыдущим этапом .507390%$)+--$1 .(/%(800 4$.502+(5 1,35±0,08 79/70- ($590'0( 4$.5$)(%-$), '5$ наблюдения. Скорость стимулированной секреции достига.$<$.5+)07$ .$ ,-+'(-0&70 ./$%$.50 -(.507390%$)+--$1 .(/%(800 3 908 /$-5%$9:-$1 ет 1,35±0,08 мл/мин достоверно), что 4+--6( сопоставимо 2%3<<6. O F5$7 <(%0$4((отличие $57(-&@5.& <.0?$5%$<-6( <%(<+%+56; D( -+=0? со значениями скорости нестимулированной секреции у лиц 0..9(4$)+-01 <$,)$9&@5 <%(4<$9+2+5: )(%$&5-$.5: $.5+5$'-$2$ 7-?$90-$A9$/0%3@C(2$ 0? 4(1.5)0&.группы.

H57(507, '5$ A$9(( 4(5+9:-$2$ отменяются 0,3'(-0& )90&-0& 4+--$1 2%3<<6 контрольной В 49& этом периоде психотроп<%(<+%+5$) -+ .9@-$$54(9(-0( )64(905: 2%3<<3 <+80(-5$) . LMN, /$5$%67 ) ные препараты; данные-($A?$407$ же наших исследований позволяют <(%0$4 +A.50-(-800 -( -+,-+'+90.: <.0?$5%$<-6( <%(<+%+56. H4-+/$ <.0?$5%$<-+& предполагать вероятность остаточного м-холиноблокирующего 5(%+<0& &)9&(5.& A+,0.-$1 <%0 )(4(-00 4+--$2$ /$-50-2(-5+ A$9:-6?. их действия. Отметим, что для более детального изучения "( 0./9@'(-$, '5$ $<%(4(9(--61 )/9+4 ) 40-+70/3 .9@-$$54(9(-0& ) <(%0$4 влияния данной группы препаратов на слюноотделение необ+A.50-(-800 )-$.05 .-0D(-0( 0,A65$'-$1 <%$43/800 2$%7$-$) -+4<$'('-0/$), ходимо выделить группу пациентов с ХАЗ, которым в период )6,)+--$1 <(%()$,A3D4(-0(7 .07<+50'(./$2$ $54(9+ )(2(5+50)-$1 -(%)-$1 .0.5(76; <%0 абстиненции не назначались препараты. Однако -+,-+'(-00 <.0?$5%$<-6? <%(<+%+5$)психотропные $A$,-+'(--$( <(%()$,A3D4(-0( -0)(90%3(5.& 0 психотропная терапия является базисной при/ -$%7+90,+800. ведении данного /$90'(.5)(--6( <+%+7(5%6 .9@-$$54(9(-0& 07(@5 5(-4(-80@ K+/07 $A%+,$7, .5$7+5$9$20'(./0( <%$&)9(-0& .9$D0)=(1.& /90-0'(./$1 .053+800 контингента больных. .$A$1 «-+.9$(-0&»вклад )(2(5$.$7+50'(./0? <%$&)9(-01 Не<%(4.5+)9&@5 исключено, что %(,39:5+5 определенный в динамику слюно+A.50-(-5-$2$ .0-4%$7+ 0 <$A$'-6? F;;(/5$) <.0?$5%$<-$1 5(%+<00. !9& %(=(-0& отделения в период абстиненции вносит снижение избыточной 5" продукции гормонов надпочечников, вызванной перевозбуж" дением симпатического отдела вегетативной нервной системы; при назначении психотропных препаратов обозначенное перевозбуждение нивелируется и количественные параметры слюноотделения имеют тенденцию к нормализации. Таким образом, стоматологические проявления сложившейся клинической ситуации представляют собой результат

1. Альтшулер В.Б. Алкогольный абстинентный синдром // Руководство по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — Т. 2. — С. 265-267.

2. Афанасьев В.В. Алкогольный абстинентный синдром. — СПб: Интермедика, 2002. — 336 с.

3. Баженов Ю.И. Влияние этанола на физиологические функции организма / Баженов Ю.И., Баженова А.Ф., Волкова Я.Ю. // Вестник Ивановского государственного университета, 2002. — № 3. — С. 3-14.

4. Бокий И.В., Лапин И.П. Алкогольный абстинентный синдром. — М.: Медицина, 1976. — 120 с.

5. Галиулина М.В. Гомеостаз в системе эмаль зубов — слюна / Галиулина М.В., Леонтьев В. К. // Стоматология, 2000. — № 6. — С. 5-7.

6. Карницкий А.В. Клиническая и морфофункциональная оценка состояния органов полости рта при хроническом алкоголизме: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Омск, 1990. — 25 с.

7. Леонтьев B.K. Структурные свойства слюны при моделировании кариесогенной ситуации // Леонтьев B.K., Галиулина M.B., Ганзина И.В., Анисимова И.В. и др. // Стоматология, 1996. — № 2. — С. 9-11.

8. Луханина Т.В. Состояние полости рта у больных с психической патологией // Т.В. Луханина, Ф.Ю. Даурова, М.С. Артемьева. Материалы XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — Санкт-Петербург, 20-22 мая 2008 г. — С. 252-253.

9. Макаров А.Ю. Изменения функций языка при различных формах неврологической патологии / А.Ю. Макаров // Неврологический журнал, 2006. — № 3. — С. 5-12.

10. Померанцева A.M. Состояние полости рта у больных хроническим алкоголизмом в период абстиненции. // Актуальные вопросы наркологии: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума психиатров. / Душанбе, 1984. — С. 167-169.

11. Попова Л.Н. Состояние слизистой оболочки полости рта у больных хроническим алкоголизмом: Автореф. дис... к.м.н. — Смоленск, 1971. — 14с.

12. Шабанов П.Д. Наркология: Практическое руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 560 с.

13. Carda C., Gomez de Ferraris M.E., Arriaga A., Carranza M., Peydro A. Alcoholic parotid sialosis: a structural and ultrastructural study. // Med. Oral. — 2004. — Vol. 9(1). — P. 24-32.

14. Enberg N., Wolf J., Ainamo A., Alho H., Heinala P., LenanderLumikari M. Dental diseases and loss of teeth in a group of Finnish alcoholics: a radiological study. // Acta Odontol. Scand. — 2001. — Vol. 59(6). — P. 341-347.

15. Ferraris M.E.,Arriaga A.,Busso C, Carranza M. Histological study of parotid, submaxillary and von Ebner salivary glands in chronic alcoholics.// Acta Odontal. Latinoam. — 1999. — Vol. 12(2). — P. 97102.

16. Homecker E., Ehrenreich H., Muuss Т., Mausberg R.F. Oral condition of abstaining alcoholics. A case-control study, // Schweiz Monatsschr Zahnmed. — 2003.-Voll 13(12). — P. 1281-1288.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

142

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Л.В. Грубова Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 3», г. Стерлитамак

616-072: 616.36-004.7.89-008.441.13-055.1

Ультразвуковая диагностика нарушений в билиарной системе при алкогольной болезни у мужчин молодого возраста

|

Грубова Лариса Владиславовна врач отделения лучевой диагностики, соискатель кафедры гигиены труда и профессиональных болезней ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа 453130, г. Стерлитамак, ул. Патриотическая, д. 59, тел.: (3473) 26-86-77, 8-917-400-15-03, e-mail: larisa.grubova@mail.ru

С помощью методов ультразвуковой диагностики изучены расстройства желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта у мужчин молодого возраста, страдающих алкогольной болезнью. Полученные результаты позволили сделать вывод, что при алкогольных поражениях печени встречаются гипотоническая дисфункция желчного пузыря и гипокинетическая дисфункция билиарного тракта, степень и характер нарушений которых зависят от основного заболевания печени. Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, билиарный тракт мужчины молодого возраста, алкогольная болезнь.

L.V. Grubova Municipal budgetary establishment of health care city hospital № 3

Infringements in biliary to system at alcoholic illness at men of young age according to ultrasonic diagnostics By means of methods of ultrasonic diagnostics frustration of a gall bladder and sphincter the device biliary a path at men of the young age, suffering are studied by alcoholic illness. The received results have allowed to draw a conclusion that at alcoholic defeats of a liver there is a hypotonic dysfunction of a gall bladder and hypokinetic dysfunction biliary a path, degree and which character of infringements depends on the basic disease of a liver.

Keywords: ultrasonic diagnostics, biliary a path, men of young age, chronic alcoholism.

Алкоголизация населения с вовлечением мужчин молодого возраста и подростков является важнейшей медико-социальной проблемой. Среднедушевое потребление алкогольных напитков составляет 15-15,5 л в год, причем 80% этого количества приходится на крепкие спиртные напитки, в основном на низкокачественную водку. Согласно последним исследованиям, из общего числа употребляющих алкоголь 96,2% приобщились к спиртному в возрасте до 15 лет, а около трети — до 10 лет.

Развитие хронической алкогольной болезни наступает в среднем через 10-11 лет после приобщения к алкоголю [1]. Известно, что при алкогольной болезни в первую очередь развиваются органические изменения со стороны печени, а возникающие нарушения функции билиарного тракта носят вторичный характер [2]. На сегодняшний день практически отсутствуют данные об особенностях ультразвуковой картины алкогольных поражений гепотобилиарной системы у мужчин

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. молодого возраста. В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение состояния билиарной системы у мужчин молодого возраста с алкогольной болезнью с помощью ультразвуковых методов исследования. Материалы и методы исследования Клиническое наблюдение и ультразвуковое исследование (УЗИ) билиарной системы проводились на базе токсикологического отделения МБУЗ «ГБ № 3» и наркологического диспансера г. Стерлитамака у больных с алкогольной болезнью (АБ). Обследовано 203 мужчины в возрасте 20-39 лет, из них с АБ I стадией — 31, с АБ II стадии — 75, с АБ III стадии — 47 человек. Контрольную группу составили больные гастроэнтерологического отделения сопоставимого возраста и пола (50 человек), без признаков АБ по лабораторно-анкетным данным. Для диагностики изменений нами применялись две группы диагностических методов: скрининговые и уточняющие. К скрининговым методам относятся биохимические методы оценки функционального состояния печени и поджелудочной железы, УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Скрининговое УЗИ гепатобилиарной системы проводилось в В-режиме с оценкой структурных изменений паренхимы печени, ее размеров, контуров и ультразвуковой характеристики желчного пузыря и общего желчного протока. К уточняющим методам отнесено УЗИ с применением пробы хофитола [3]. Результаты и обсуждение У больных с алкогольными поражениями гепатобилиарного тракта функциональные пробы печени и пробы панкреатических ферментов в крови и моче имели ряд особенностей. Так, повышение IgA определялось у всех обследованных больных. При жировой дистрофии печени (ЖДП) и хроническом алкогольном гепатите (ХАГ) повышение b-липопротеидов, гипербилирубинемия и гиперхолестеринемия были установлены в 100% случаев. При циррозах печени (ЦП) у больных с АБ нами установлены наличие цитолитического, мезенхимальновоспалительного, холестатического синдромов, а также синдром малой печеночно-клеточной недостаточности [4]. В контрольной группе функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче и данные ЭГДС не имели существенных отклонений от нормы. В контрольной группе отмечалось более позднее развитие нарушений в билиарной системе, а эндоскопическая картина слизистой гастродуоденальной зоны характеризовалась эритематозноэкссудативными и поверхностными гастритами. При скрининговом исследовании было выявлено, что у всех больных АБ определялся симптом «сладжа» в желчном пузыре. Деформация желчного пузыря и утолщение стенок до 8-10 мм наблюдались у большинства больных с циррозом печени. При АБ II и III стадий установлена заинтересованность гастродуоденальной зоны, так хронические антральные гастродуодениты (ГД), по данным ЭГДС, выявлены у всех обследованных, интерпретированные по современной классификации гастродуоденитов [5]. При этом наиболее характерными явились поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в виде отека, гиперемии, эрозий, фибринозных наложений, атрофически-гиперпластических алкогольных гастритов антрального отдела желудка, атрофические дуодениты и нарушения моторно-эвакуаторной функции по типу рефлюксэзофагита и дуоденогастрального рефлюкса, что согласуется с данными других авторов [1]. Высокое кислотообразование в желудке с закислением ДПК и дуоденальной гипертензией сочеталось со спазмом сфинктера Одди и развитием панкреатохоледохо-пузырного или холедохопанкреатического рефлюксов и возникновением билиарной дисфункции.

143

Ультразвуковое исследование с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди проводилось утром, натощак. В качестве желчегонного завтрака использовался раствор хофитола [3]. Фармакологический эффект препарата обусловлен биологическими активными веществами, входящими в состав полевого артишока (цинарин и фенолокислоты) и обладающими желчегонным и гепатопротекторным свойствами. Сократительная способность желчного пузыря оценивалась по его размерам до и после пробы, моторно-эвакуаторная функция считалась нормальной, если его объем через 30 минут уменьшался на 1/3-1/2 от первоначального. Одновременно оценивали и функциональное состояние сфинктера Одди, измеряя диаметр общего желчного протока до и после приема хофитола. Увеличение диаметра общего желчного протока после приема препарата квалифицируется как дисфункция сфинктера Одди [3]. Определяли следующие параметры желчного пузыря: длину (L) и толщину (D) в самой широкой части. Объем (V) пузыря вычисли по следующей формуле: V=0,523•L•D [3]. Полученные данные у больных с АБ достоверно отличаются (табл. 1) от аналогичных показателей контрольной группы (КГ). Таблица 1. Показатели изменения функционального состояния желчевыделительной системы у больных с хронической алкогольной интоксикацией Изучаемые параметры

КГ

ЖДП

ХАГ

ЦП

объем желчного пузыря натощак, мл

21 ± 1,5*

44 ± 1,1**

27,5 ± 2,5

14,5 ± 2,5

объем желчного пузыря после приема хофитола, мл

27 ± 1,5*

47,5 ± 0,5**

30 ± 3,2

18 ± 2,1

латентный период, мин

5,5 ± 3,5*

10 ± 2,0

12 ± 1,0

15 ± 2,0

время максимального сокращения, мин

30 ± 5*

45 ± 4

48 ± 4

55 ± 5

конечный объем желчного пузыря, мл

15 ± 1,5*

32,5 ± 2,5

23 ± 1,6

15 ± 1,3

коэффициент сокращения, %

50 – 70 *

33 – 43

21 – 23

17 – 23

объем выделенной желчи, мл

8,5 ± 0,5*

15 ± 2,1

7± 1,2

3± 1,0

объём расхода выделенной желчи, мл/мин

0,33 ± 0,07*

0,43 ± 0,05

0,18 ± 0,05

0,066 ± 0,13

диаметр холедоха натощак, мм

2,8 ± 0,12

4,2 ± 1,2

4,3 ± 1,5

7,0 ± 1,8

диаметр холедоха после приема хофитола, мм

3,0 ± 0,5

6,2 ± 0,5

5,7 ± 0,5

8,0 ± 1,5

Примечание: * — достоверность различий в основной и контрольной группах; при р<0,05; ** — при р<0,01 У больных с ЖДП и ХАГ определялся увеличенный первоначальный объем желчного пузыря по сравнению с данными

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

144

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

контрольной группой, а при циррозах — уменьшен. Снижение коэффициента сокращения соответствовало степени тяжести поражения органа: так при ЖДП — 38%, при ХАГ — 22% и при ЦП — 12% случаев. Как видно из представленных данных, у молодых мужчин с ХАБ установлены следующие нарушения: феномен «сладжа» в желчном пузыре, снижение эффективности желчевыделения, удлинение продолжительности периода сокращения желчного пузыря и времени расхода выделенной желчи, увеличение длительности латентного периода, увеличение диаметра общего желчного протока. Таким образом, у обследованных больных косвенными признаками гипертонуса сфинктера Одди являются удлинение латентного периода (более 10 минут после приема желчегонного завтрака), увеличение диаметра общего желчного протока более чем на 1 мм и прекращение опорожнения желчного пузыря более 40 минут. Заключение У мужчин молодого возраста, страдающих алкогольной болезнью, при ультразвуковом исследовании нарушения в билиарной системе характеризовались увеличенным просветом холедоха на фоне гипотоническо-гипокинетической дисфункции

‘1 (48) март 2011 г. желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди. В отличие от показателей лиц контрольной группы нарушения носили вторичный характер и были сопряжены с поражением печени и верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые характеризовались ранним формированием и диффузным характером поражения слизистой.

ЛИТЕРАТУРА 1. Нагорный В.Л. Поражения гастродуоденальной системы при алкогольной болезни у мужчин молодого возраста: Автореферат дисс. … канд. мед. наук. — Уфа, 2006. — 25 с.

2. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. — «Анахарсис», 2006. — 450 с.

3. Пыков М.И., Изатдуст Ф.Н., Коровина Н.А. и др. Практическое значение динамического исследования моторной функции желчного пузыря у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2006. — № 6. — С. 87-90.

4. Подымова С.Д. Болезни печени. — М.: Медицина, 2005. — 542 с.

5. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М., 1998. — С. 27-43.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

И.Д. Ситдикова, М.К. Иванова, Л.Н. Хлебникова Казанский государственный медицинский университет Ижевская государственная медицинская академия

145 615.277.4

Канцерогенная опасность — анализ, прогноз, управление

|

Ситдикова Ирина Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор кафедры гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии КГМУ 420140, г. Казань, ул. Чишмале, д. 15, кв. 150, тел.: (843) 236-91-95, e-mail: sid1002@yandex.ru

В статье рассмотрены основные вопросы в сфере оценки и управления онкологическими рисками для здоровья населения Удмуртской Республики в результате воздействия факторов загрязнения окружающей среды. Предложены подходы к их решению. Приведена схема исследования канцерогенной опасности на примере злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Приведены показатели, используемые для критериальной оценки риска и принятия управленческих решений. Ключевые слова: канцерогенная опасность, онкологический риск, новообразования желудочно-кишечного тракта.

I.D. Sitdikova, M.K. Ivanova, L.N. Khlebnikova Kazan State Medical University Izhevsk State Medical Academy

Carcinogenic danger — analysis, forecasts, department The paper considered key issues in assessing and managing cancer risk to public health of the Udmurt Republic as a result of the impact factors of environmental pollution. The approaches to solving them are suggested . The scheme of studies for carcinogenic risks as an example of malignant tumors of the gastrointestinal tract is resulted. Given the parameters used for the criterion of risk assessment and management decision-making.

Keywords: carcinogenic danger, cancer risk, neoplasm`s of the gastrointestinal tract.

Анализ количественных зависимостей в системе «окружающая среда — здоровье» получил развитие в разработке критериев и методов количественной оценки воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения [1, 2, 3, 4], что является научным обоснованием признания целого ряда заболеваний экологически обусловленными. Несмотря на большое число исследований по изучению влияния факторов окружающей среды на показатели здоровья, недостаточно разработаны региональные аспекты комплексной оценки спектра факторов, формирующих здоровье и критерии экологической обусловленности нарушений в популяции промышленных регионов. Еще меньше работ, посвященных оценке канцерогенной опасности. Для анализа нами выбраны злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЗН ЖКТ). Доля больных ЗН ЖКТ в III и IV стадиях развития заболевания по России составляет, по разным оценкам, 50-60%. Доля больных с онко-

патологией ЖКТ в Удмуртской Республике (УР) на протяжении последних лет составляет до 28% от общего количества заболевших злокачественными новообразованиями [5]. Применен комплекс эпидемиологических, гигиенических, статистических методов исследования, позволивших изучить проблему канцерогенной опасности, вычленив из перечня вероятных причин те, что значимо и достоверно формируют уровень и структуру онкологической заболеваемости и смертности населения республики. Ретроспективный анализ относительных показателей онкологической заболеваемости ЗН ЖКТ в УР за период 1992-2009 гг. определил рост заболеваемости новообразованиями ободочной кишки на 30%, соответственно, прямой кишки, ануса, ректосигмоидного соединения — на 32%. Оценка динамики онкологической заболеваемости с учетом возрастных характеристик позволила определить районы, в которых пик уровня интенсивных показателей приходится на трудоспособный возраст

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

146

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

(в Граховском районе — на возраст 30-39 лет, в Алнашском, Сарапульском районах — на возраст 40-49 лет). Дальнейшим этапом оценки канцерогенной опасности был расчет показателя онкологического риска (ОР) [6]. Интенсивные средние показатели определили ряд лидирующих районов, но оценка онкологического риска помогла с иных позиций проанализировать онкологическую ситуацию в республике, расширив спектр «опасных» по заболеваемости территорий. Максимальный показатель (ОР-2,52) выявлен в Можгинском районе. Методом математического моделирования построены регрессионные модели прогноза уровня заболеваемости, распространенности и смертности населения республики от ЗН ЖКТ. Устойчивый рост заболеваемости новообразованиями ЖКТ прогнозируется в следующих районах: Якшур-Бодьинском, Киясовском, Ярском, Можгинском, Балезинском, Воткинском, Сарапульском, Завьяловском. Прогноз определил территории риска, которые изначально, опираясь только на средние интенсивные показатели, занимали последние ранговые места. Это Сарапульский и Воткинский районы УР. Показатели прогноза доказывают высокий онкологический риск развития онкологических заболеваний с локализацией в ЖКТ в Можгинском районе Удмуртии. Рассчитанные модели прогноза уровней онкологической заболеваемости (о/оооо) с учетом пола и возраста населения УР выявили максимальные значения показателей в каждой возрастной группе. Оценивался вклад экологических воздействий в формирование онкологической патологии ЖКТ, рассчитывался комплексный показатель «экологического риска», включающий в себя промышленные выбросы, физические факторы техногенного и природного происхождения, радиационный фон, электромагнитное излучение, загрязнение почвенных и водных ресурсов пестицидами и азотными удобрениями. Экологические риски (ЭР) определялись как вероятность возникновения онкологического заболевания под воздействием комплекса факторов по формуле Байеса. Определен ряд районов, характеризующихся наибольшими значениями данного показателя, — Глазовский, Сюмсинский, Вавожский, Як-Бодьинский, Юкаменский. Использование теоремы Байеса в этом случае оказалось приемлемым, что подтвердилось совпадением прогнозных и действительных величин онкозаболеваемости и высокими, статистически достоверными значениями коэффициентов корреляции между онкозаболеваемостью в районах риска и выбросами вредных веществ в окружающую среду. Анализ ЭР с учетом нозологии выявил, что лидирующей нозологической формой является рак желудка. Критический возраст составил 40-49 лет, экологическому риску в большей степени подвержены лица мужского пола. Данные факты можно объяснить, учитывая преимущественную занятость на производствах районов республики мужчин. Проведен анализ факторов окружающей внешней среды, формирующих уровень и структуру заболеваемости новообразованиями. Нами оценены аэрогенные техногенные выбросы. Их количественный и качественный состав проводился по 213 веществам. Выстроенные прогностические модели позволили оценить степень взаимосвязи между уровнями техногенных нагрузок и онкологической заболеваемостью, определить ее прогноз при условии минимизации выбросов. Так, при уменьшении техногенных нагрузок возможно значительное снижение онкологической заболеваемости ЗН ЖКТ в Вавожском, Воткинском, Сарапульском, Глазовском районах. Установлена сильная достоверная корреляция между уровнем заболеваемости ЗН ЖКТ и 35 канцерогеноопасными веществами, выбрасываемыми в атмосферный воздух. Необходимо разрабатывать комплексные мероприятия по снижению загрязненности окружающей среды в данных районах.

‘1 (48) март 2011 г. Даже при уменьшении данных нагрузок уровень онкозаболеваемости в Алнашском, Игринском, Шарканском районах остается достаточно высоким; по-видимому, техногенные аэрогенные нагрузки не играют значимого влияния в генезе новообразований данной локализации. Перспективно дальнейшее изучение факторов экологии в генезе онкологических заболеваний в этих районах. Установлены отрасли производства, условия труда в которых являются факторами онкологического риска — нефтедобыча, деревообработка. Оценив пестицидные нагрузки с помощью расчета ассортиментного индекса нагрузки (АИН) [7], отражающего экстремальность территориальной нагрузки и нагрузки азотными удобрениями с пересчетом на 100%-ную питательных веществ, определены районы с высокой достоверной корреляцией данных нагрузок и онкозаболеваемостью. Определены районы, где не выявлено достоверной сильной взаимосвязи между уровнем техногенных нагрузок, применением пестицидов и азотных удобрений и онкологической заболеваемостью: Граховский, Як-Бодьинский. Проведен расчет канцерогенных нагрузок без поглощения и с учетом поглощения поступающих аэрогенным, водным и алиментарным путями. Данный раздел, безусловно, является важным этапом оценки риска. Рассчитаны величины канцерогенных нагрузок в граммах на 1 человека, исходя из возраста, пола, места проживания, особенностей питания [8]. Рассчитана средняя канцерогенная нагрузка по каждой из нозологических форм. Величины установленных канцерогенных нагрузок могут быть определены как «патологический уровень» — уровень, приводящий к возникновению злокачественного процесса. Возможен расчет индивидуальных канцерогенных нагрузок. Нами установлено, что в формировании онкологической заболеваемости населения ЗН лидируют канцерогенные нагрузки без поглощения, поступающие алиментарным путем (р<0,001). Данный факт, с одной стороны, известен: 35-50% приходится на относительную роль питания в генезе злокачественных новообразований. Но нами установлена приоритетная роль данных нагрузок без учета поглощения. Это подчеркивает возможность управления развитием онкологического заболевания и увеличивает значимость первичных профилактических мероприятий. Полученные значения канцерогенных нагрузок с поглощением и без поглощения, поступающих через продукты питания, минимальны для ЗН пищевода (1129 г и 6106 г, соответственно). Максимальная канцерогенная нагрузка с поглощением и без поглощения, поступающая аэрогенным путем, определена для развития новообразований ободочной кишки. Это может свидетельствовать, учитывая значительный рост заболеваемости ЗН ободочной кишки, о все возрастающей, поступающей с продуктами питания, канцерогенной нагрузке на население республики. Зная патологический уровень канцерогенных нагрузок, поступающих через воду, воздух и продукты питания, выделяя приоритетные факторы риска, учитывая порядок их значимости в возникновении онкологического заболевания, можно выстраивать многокомпонентные модели прогноза развития новообразований с локализацией в ЖКТ. Таким образом, на первый план борьбы за снижение заболеваемости и смертности от ЗН ЖКТ выходят мероприятия по первичной профилактике, учитывающие приоритетные региональные факторы риска. Республике необходима эффективная комплексная программа, направленная на снижение загрязненности окружающей среды, в первую очередь атмосферного воздуха. Предложенная схема оценки канцерогенной опасности является этапом совершенствования социально-гигиенического мониторинга и призвана решать не только задачи контроля, но и прогностические задачи.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Авалиани С.А., Андрианова М.М., Иванова Л.В. // Экология городов: Информационный сборник. — М., 2010. — С. 87-93.

2. Авалиани С.А., Андрианова М.М., Печенникова Е.В., Пономарева О.В. Окружающая среда. Оценка риска для здоровья (мировой опыт). — М., 1996.

3. Боев В.М., Дунаев В.Н., Шагеев Р.М., Фролова Е.Г. // Гиг. и сан., 2007. — № 5. — С. 12-14.

4. Кошкина В.С., Антипанова Н.А., Котляр Н.Н. // Гиг. и сан., 2006. — № 1. — С. 12-14.

5. Современные методы диагностики и лечения злокачественных опухолей: сборник статей. — Ижевск, 2010. — 123 с.

147

6. Смулевич В.Б., Кошкина В.С., Федотова И.В. Изучение эпидемиологии злокачественных новообразований среди промышленных контингентов проспективным методом и ретроспективно подобранной когортой: Методические рекомендации. — М., 1986. — 21 с.

7. Селиванова Л.В., Польченко В.И., Хижняк Н.И. Наблюдения за заболеваемостью сельского населения в районах интенсивного применения пестицидов: Методические рекомендации.

— М., 1990. — 42 с.

8. Амиров Н.Х., Ситдикова И.Д., Хасанов Р.Ш. // Аспекты промышленной экологии в формировании злокачественного процесса: Методическое пособие. — Казань, 1999. — 28 с.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Разработан неинвазивный анализ ДНК кала на наличие рака толстой кишки Был разработан неинвазивный анализ ДНК кала на наличие рака толстой кишки, который не требует медицинского вмешательства или специальной диеты, а также не требует отрыва от работы и может быть сделан даже в домашних условиях, сообщили исследователи из Mayo Clinic на конференции, посвященной раку толстой кишки. Ученые полагают, что этот тест на метилирование ДНК изменит текущую процедуру скрининга на наличие рака толстой кишки. Более чем у 100 000 жителей США каждый год диагностируется рак толстой кишки, и ставится 39 000 диагнозов рака прямой кишки, по данным American Cancer Society. Участники конференции сообщили, что рак толстой кишки является вторым по причине смерти от рака в США и третьим наиболее распространенным видом рака у взрослых. Во многих случаях люди узнают о болезни, когда она уже находится на поздней стадии: не более 60% взрослых в возрасте более 50 лет проходили когда-либо тест на наличие рака толстой кишки, согласно CDC (Центр по контролю и профилактике заболеваний, Centers for Disease Control and Prevention). Доктор медицинских наук David Ahlquist, гастроэнтеролог из Mayo Clinic, и его команда оценивали экспериментальный тест ДНК кала, разработанного компанией Wisconsin molecular diagnostics. Этот тест использует образцы кала и может определить вариации ДНК в клетках, связанных с наличием опухоли; генетические изменения определяются в предраковых и раковых тканях, которые попадают в стул. В проверке этого теста приняло участие 1100 человек. Исследователи определили 65% предраковых аденом размером более 1 см, а также 85% случаев рака. Полипы более 1 см в диаметре имеют гораздо больше шансов трансформироваться в рак. Предраковые аденомы и рак были замечены по обе стороны толстой кишки с одинаковой точностью, сообщили исследователи. 87% случаев рака были зарегистрированы на 1–3-й стадиях и 69% на 4-й стадии. Источник http://www.gastroportal.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

148

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

616.124.2.31-07: 612.172.1-055.1

Е.Н. Бурдина, А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева Пермская государственная медицинская академия

Прогностическое значение показателей геометрии левого желудочка в диагностике бессимптомной ишемии у мужчин трудоспособного возраста

|

Шопин Алексей Николаевич кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС 614007, г. Пермь, ул. Тимирязева, д. 24, кв. 62, тел. 8-912-889-04-05, e-mail: alex101971@bk.ru

В работе представлен анализ структурно-геометрических особенностей левого желудочка у практически здоровых мужчин трудоспособного возраста. С помощью кластерного анализа выявлены 4 геометрических типа левого желудочка, определяющие его функциональные свойства. Расчет интегрального показателя геометрии левого желудочка (ИПГлж) позволяет прогнозировать неблагоприятные пути ремоделирования левого желудочка. Величина ИПГлж, равная 200 и более, указывает на наиболее неблагоприятную геометрическую модель левого желудочка, при которой любая физическая нагрузка совершается в условиях энергетического дефицита, в исходе которого возможно развитие зон асинергии миокарда. Ключевые слова: ишемия миокарда, диагностика.

E.N. Burdinа, A.N. Shopin, Y.B. Khovaeva Perm State Medical Academy

Prognostic value of left ventricular geometry in the diagnosis of asymptomatic ischemia in men of working age The paper presents the analysis of structural and geometric features of the left ventricle in healthy men of working age. Cluster analysis revealed four geometric types of left ventricle determining its functional properties. Calculation of the integral index of the left ventricle geometry (IILVG) allows to predict adverse ways of left ventricle remodeling. Integral index of 200 or more indicates the most unfavorable model of left ventricle when any physical exercise is performed in energy deficiency condition which can result in development of myocardium asynergy areas.

Keywords: myocardial ischemia, diagnosis.

Сердце является уникальным органом, где морфологические и физиологические явления, форма и функции взаимно обусловливают друг друга [1]. Высокая пластичность структур и компенсаторно-адаптационный потенциал позволяют сердцу приспособиться к изменяющимся условиям функционирования организма путем изменения пространственно-геометрических характеристик и активности метаболических процессов, при этом для здорового сердца сохраняется возможность их обратного развития. Состояние левого желудочка (ЛЖ) является определяющим для прогноза течения различных заболеваний.

На сегодняшний день разработаны достаточно четкие критерии его патологии [1, 2]. В то же время практически не рассматриваются особенности функционирования желудочка у здоровых лиц и возможность влияния этих особенностей на характер трансформации ЛЖ в условиях патологии. Целью нашего исследования явилась оценка вариантов форм левого желудочка у практически здоровых мужчин, классификация их и изучение возможности использования полученных результатов для индивидуального прогноза.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

149

Таблица 1. Характеристика геометрических моделей левого желудочка в соответствующих кластерах Показатели геометрии левого желудочка

1-й кластер (35 чел.)

2-й кластер (45 чел.)

3-й кластер (29 чел.)

4-й кластер (24 чел.)

0,67 (0,66-0,68)

0,61 (0,60-0,62)

0,57 (0,56-0,59)

0,54 (0,52-0,55)

Относительная толщина стенки

0,33 (0,32-0,34)

0,39 (0,38-0,4)

0,45 (0,43-0,46)

0,47 (0,44-0,47)

Индекс массы миокарда, мг/м

121,4 (117-125)

92,4 (88,5-96,2)

82,3 (78,8-85,7)

120 (116,4-123,7)

Индекс сферичности 2

Примечание: данные представлены в виде среднего (5-95%ный доверительный интервал)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Обследовано 133 социально активных мужчины в возрасте от 17 до 55 лет, средний возраст — 39,6 лет (95% ДИ 37,7 — 41,4 лет). Обследование проводилось дважды с интервалом в 3 года. Все эти лица на момент осмотра считали себя здоровыми. Критерием включения являлось отсутствие патологии сердца, сахарного диабета, артериальной гипертензии и других хронических заболеваний. Всем обследуемым проводилась регистрация ЭКГ с использованием 12 отведений, спирограмма и общий анализ крови. Ультразвуковое исследование сердца проведено на аппарате SONOS-100CF (HP, США) с измерением структурных, допплерографических параметров сердца и показателей локальной сократимости в покое и на фоне статической нагрузки [3]. Изометрическую нагрузку создавали поднятием ноги под углом 30º к горизонтальной плоскости и удержанием ее в течение 9 минут с усилием, равным весу ноги минус один килограмм [4]. Для оценки геометрии левого желудочка использовали: индекс сферичности (ИСд), равный отношению конечного диастолического размера (КДР) к продольному размеру левого желудочка в диастолу (Длж), и относительную толщину стенок ЛЖ (ОТСлж), которую рассчитывали по формуле: ОТСлж=(ТЗСлжд + ТМЖПд)/ КДРлж. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), рассчитывали по формуле Devereux R.B. ММЛЖ=1,04·((ТМЖПд+ТЗСлжд+КДР)3КДР3)-13,6 [5] и индексировали к площади поверхности тела (ППТ). Верхним критерием нормы для ММЛЖ считали 185 г, для иММЛЖ — 125 г/м2 [5]. Увеличением относительной толщины стенок считали значения, равные и более 0,45. Систолическую функцию оценивали по величине фракции выброса (ФВ) и ударного объема (УО). Диастолическую функцию левого желудочка изучали по временным и скоростным параметрам трансмитрального диастолического потока. Конечное диастолическое давление (КДД) рассчитывали по формуле Th. Stork [6] для оценки особенностей функционирования левого желудочка на фоне нагрузки рассчитывали разницу между абсолютными значениями в покое и при нагрузке (Δ) для таких показателей, как: фракция выброса (Δ ФВ), минутный объем (Δ МО), конечное диастолическое давление (Δ КДД), отношение максимальной скорости Е трансмитрального потока к пиковой скорости А (Δ Е/А) и систолическое давление в легочной артерии (Δ СДла). Уменьшение степени систолического утолщения на фоне нагрузки по сравнению с исходным значением более чем на 15% расценивалось как наличие зон асинергии. Для статистической обработки данных использовали программу Statistica 6.0 c применением t-критерия Стьюдента для сравнения двух групп, удовлетворяющих критериям применимости параметрических методов исследования, и U-критерия Манна — Уитни для групп, не имеющих нормального распределения. В качестве многомерных методов исследования использовали кластерный анализ с предварительным нормированием исходных данных. Применяли метод одиночной связи и метод K-средних, с последующим анализом суммы квадратов отклонения объектов от центров кластеров и суммы квадратов от-

клонений между центрами кластеров, значений F-статистики и уровня значимости р [7]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ По данным литературы, такие эхокардиографические показатели, как индекс сферичности, индекс массы миокарда левого желудочка и индекс относительной толщины стенки левого желудочка позволяют достаточно точно описать геометрическую форму левого желудочка (ЛЖ). Использование этих параметров в качестве группирующих переменных для кластерного анализа позволяет систематизировать многообразие геометрических форм ЛЖ у здоровых лиц. Было выявлено, что перечисленные показатели, зарегистрированные у обследованных лиц, формируют четыре кластера, каждый из которых характеризуется устойчивым сочетанием перечисленных выше показателей (табл. 1), что позволяет говорить о 4 геометрических типах или моделях левого желудочка. Первый и четвертый геометрические типы имеют наибольшие значения иММЛЖ (р<0,001 по сравнению с 2-м и 3-м), но различаются между собой сферичностью и относительной толщиной стенок (ОТС) (р1,4<0,001 и р1,4<0,01 соответственно). Первый — характеризуется большей сферичностью и относительно небольшим значением ОТС, что достоверно отличает его не только от четвертого (р<0,001), но и от 3-го и 2-го типов (р<0,05), а у четвертого — значения ОТС и ИСд достоверно отличаются от 1-го и 2-го типов (р<0,01). Показатели геометрии левого желудочка у лиц 2-го и 3-го кластеров имеют между собой более близкие значения, но все же достоверно отличаются по иММЛЖ и ОТС (р<0,05). Несмотря на вышеприведенные различия, показатели систолической и диастолической функций левого желудочка, измеренные в покое, в выделенных кластерах не имели статистических различий (р>0,05). Анализ эффективности сердечной деятельности на фоне изометрической нагрузки показал, что для каждого типа левого желудочка характерно увеличение минутного объема (МО) (р<0,001). Величина прироста МО во всех группах мало отличалась друг от друга и составляла в среднем от 1,60 до 1,78 л. Изменения фракции выброса (ФВ) в группах на фоне нагрузки характеризовались следующими особенностями. В первом кластере ФВ имеет отрицательный прирост, т.е. уменьшилась на 1,93±0,25% (р<0,001), в остальных группах ФВ увеличивалась: во втором кластере на 0,97±0,33%, в третьем на 2,44±0,34%, в четвертом на 2,0±0,3%. Снижение на фоне изометрической нагрузки инотропной функции в первом кластере сопровождалось достоверно большим подъемом систолического давления в легочной артерии и приростом конечного диастолического давления (в среднем на 4,37±0,22 мм рт. ст. и на 3,39±0,22 мм рт. ст. соответственно), что значительно больше по сравнению с остальными подгруппами (р<0,001). В первом кластере Е/А на фоне статической нагрузки уменьшалось в среднем на 0,14±0,01, что достоверно отличается от третьего и четвертого кластеров (р<0,001), где систолическая активация приводит

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

150

‘1 (48) март 2011 г.

34%"!&2-546+ ,#*272%"-5 !"#$"%&''

к увеличению отношения Е/А в среднем на 0,16±0,017 и на соответственно, с длительностью курения не более 10 лет 0,11±0,01 соответственно. Известно, что диастола является (р<0,05). энергетически зависимым процессом [5], поэтому повышение Объединение здоровых лиц в четыре кластера подчеркивает КДД и достоверное усиление вклада систолы предсердий самостоятельную роль показателей геометрии в определении в диастолический объем указывает на скрытый энергетический функциональных свойств левого желудочка. Для каждого кладефицит у лиц первого кластера. У лиц со 2-м геометрическим стера был рассчитан интегральный показатель геометрии левотипом левого желудочка показатели систолической и диасто- го желудочка (ИПГлж) по формуле: ИПГлж = иММЛЖ* ИС/иОТС. лической функции на фоне нагрузки занимают промежуточ- В первом кластере он составил 247,1 г (95% ДИ: 233,1 — 261,2 (L2M:H) -, значительно >,%3$:1: L2M:H 'SSPQ* LB/'UDB. F -1%0,3 5:)481%1 ное значение между показателями 1-го и 3-го геометрических г), что было выше =показателей других кластеров типов. В 35% случаев у лиц второго кластера зафиксировано (р=0,000). Показатели были E()<'81:C(, наименьшие,0?N1 -,5)E)8 247,1 7 (95% VL: 233,1третьего — 261,2кластера 7), <8, G?:, уменьшение соотношения Е/А на фоне незначительного при- а у второго и четвертого типов кластеров были больше, но 5:)481%,0 (%=0,000). 2,5)E)81:' 8%18C17, 5:)481%) G?:' ()'31(CN'1, ) роста фракции выброса. Несмотря на некоторые особенности также существенно отличались от первого кластера (рис. 2). <1801%8,7, 8'-,0 5:)481%,0 G?:' G,:CN1, (, 8)5H1 4$I14801((, ,8:'<):'4 изменений показателей в отдельных кластерах, уровень прироста фракции выброса на фоне физической нагрузки (Δ ФВ) 5:)481%) (%'4. 2). Рисунок 2. находится в строгой взаимосвязи с уровнями прироста Е/А (Δ Величина интегрального показателя геометрии левого Е/А) (r=0,82; р=0,001) и конечного диастолического давления желудочка у практически здоровых мужчин (Δ КДД) (r= -0,69; р=0,001). Изучение локальной сократимости показало, что на фоне 300 статической нагрузки только в 1-й группе у 37% мужчин вы280 является асинергия миокарда без сопутствующей динамики сегмента ST на ЭКГ. У этих лиц Δ КДД составила 4,47±0,15 260 мм рт. ст., Δ Е/А — 0,19±0,008, т.е. имела отрицательное зна240 чение, что достоверно отличается от результатов лиц первого 220 кластера без зон акинезии (р<0,001) (рис. 1). Лица с выявленной асинергией миокарда из дальнейших исследований были 200 48., \ !/* — &'()3'5' 41731(8) ST () WAM. X O8'= :'9 \ AVV 4,48)0':) 4,47±0,15 33 %8. исключены.

180 %1E$:C8)8,0 0,19±0,008, 8.1. '31:) ,8%'9)81:C(,1 E()<1('1, <8, &,48,01%(, ,8:'<)1846 ,8 160 :'9 -1%0,7, 5:)481%) G1E E,( )5'(1E'' (%<0,001) (%'4. 1). P'9) 4 0?60:1((,; )4'(1%7'1;

Рисунок 1. Связь уровней прироста конечного диастолического давления (дельта КДД) и Е/А (дельта Е/А) на фоне физической нагрузки с нарушением локальной сократимости у лиц с первым геометрическим типом левого желудочка.

3',5)%&) 'E &):C(1;N'= '44:1&,0)('; G?:' '45:J<1(?.

140 120 100 80 1

2

3

4

!"#$"%&'(")*'+ %', -".#!# /"-01#(*2

6 1 1 5

1

K'4.

2. F1:'<'() '(817%):C(,7, -,5)E)81:6 :10,7, Выявлены высокие корреляции (r) между71,318%'' значениями ИПГH1:$&,<5) $ E&,%,0?= 3$H<'( и уровнем прироста (Δ) функциональных показателей левого желудочка в ответ на нагрузку. Для ИПГ и Δ ФВ r = -0,72; для F?60:1(? 0?4,5'1 5,%%1:69'' (r) 31H&$ E()<1('63' L2M ' $%,0(13 ИПГ и Δ КДД r = 0,73; для ИПГлж и Δ СДла r = -0,81; для ИПГлж -,5)E)81:1; :10,7, H1:$&,<5) 0 ,8018 () ()7%$E5$. V:6 L2 и>$(59',():C(?= Δ Е/А r = 0,70, во всех случаях p=0,001. Представленные данные показывают, что'первый -0,72; &:6 L2M ' \ AVV r = 0,73; &:6 L2M:H \ BV:) кластер r = -0,81; &:6 L2M:H включает в себя лиц, у которых на фоне изометрической нагруз0,70, 0, 041= 4:$<)6= p=0,001. ки выявляются нарушения диастолической функции, а у части из них выявляется&)((?1 асинергия миокарда. обычной5:)481% клинической 2%1&48)0:1((?1 -,5)E?0)J8, <8,В -1%0?; 05:J<)18 0 41G6 :' практике важно выявлять эти состояния, которые необходимо () >,(1 'E,318%'<145,; ()7%$E5' 0?60:6J846 ()%$N1('6 &')48,:'<145,; > рассматривать как первые признаки неполноценности коронар<)48'кровотока.

'E ('= 0?60:61846 )4'(1%7'6 3',5)%&).

5:'('<145,; -%) ного Данные, представленные на рис.F2,,G?<(,; показывают,

1

0 1 4

0

1 1 1

1 1

1

1 0

1

!"#$%&)**

0

3

0

0

0 0

0 0 0 2

0

0 0 0 1

0

что критическим значением5,8,%?1 величины ИПГлж необходимо счи- 5)5 -1%0?

0?60:68C O8' 4,48,6('6, (1,G=,&'3, %)443)8%'0)8C тать 200 г (значение, включающее 5-95% выборки лиц первой (1-,:(,91((,48' 5,%,()%(,7, 5%,0,8,5). V)((?1, -%1&48)0:1((?1 () %'4. 2, группы). Увеличение ИПГлж более этой цифры будет указывать <8,появление 5%'8'<145'3 E()<1('13 01:'<'(? L2M:H (1,G=,&'3, 1 — лица с выявленными зонами асинергии на при нагрузке диастолической дисфункции и также4<'8)8C 200 на фоне изометрической нагрузки; возможной асинергии миокарда.

05:J<)JI11 -1%0,; 7%$--?). X01:'<1('1 L2M:H G,:11 K'4. 1. B06EC 5,(1<(,7, &')48,:'<145,7, &)0:1('6 (&1:C8) AVV) '5-95% !/* 0?G,%5' :'9 0 — $%,0(1; лица без-%'%,48) нарушений локальной сократимости Повторное исследование, проведенное через три года, по(&1:C8) !/*) () >,(1 >'E'<145,; ()7%$E5' 4 ()%$N1('13 :,5):C(,; 4,5%)8'3,48' $ :'9 4 G$&18 $5)E?0)8C () У-,60:1('1 -%' казало следующее. оставшихся лиц()7%$E51 первого &')48,:'<145,; кластера (22 &'4>$(59 0

-0,02

-0,06

-0,1

-0,14

-0,18

-0,22

-0,26

!"#$%& '/(

-1%0?3 71,318%'<145'3 8'-,3 :10,7, H1:$&,<5). Анализ причин, детерминирующих такие особенности чел.) в 54%)4'(1%7'' случаев была выявлена в покое диастолическая 0,E3,H(,; 3',5)%&).

1 — :'9) 4 0?60:1((?3' E,()3' )4'(1%7'' () >,(1 'E,318%'<145,; ()7%$E5'; сердечной деятельности, показал, что лица с первым типом дисфункция. В 22% случаев она сочеталась с гипертрофией 0 — :'9) G1E ()%$N1('; :,5):C(,; 4,5%)8'3,48'

были достоверно старше. Их средний возраст составил 47,8 ЛЖ, а в 18% на фоне физической нагрузки у этих лиц были лет (5-95% ДИ: 44,3 — 51,3), средний возраст во втором кла- выявлены зоны асинергии. У лиц со вторым, третьим и четстере составил 39,9 лет (ДИ 37,8 — 42,1); в третьем — 30,2 вертым геометрическими типами левого желудочка показатели *():'E -%'<'(, &181%3'('%$JI'= 8)5'1 ,4,G1((,48' 41%&1<(,; &1681:C(,48', лет (ДИ 26,6 — 33,7) и в четвертом 37,8 лет (ДИ 33,2 — 42,5) систолической и диастолической функций, измеренные в по-,5)E):, <8,<0,001). :'9) 4 Второе -1%0?3 отличие 8'-,3 G?:' 48)%N1. L=в 4%1&('; 0,E%)48 этой&,48,01%(, группы заключалось том, кое (р1,2-4 через4,48)0': три года, достоверно не отличались от предыдущих что 82% обследованных лиц курили, причем у 66% лиц длирезультатов. Но:18 у 16 мужчин второго кластера (35%) и у 9 (37,5 47,8 :18 (5-95% VL: 44,3 — 51,3), 4%1&('; 0,E%)48 0, 08,%,3 5:)481%1 4,48)0': 39,9 тельность курения была более 20 лет. Во втором, третьем %) из четвертого на фоне физической нагрузки был выявлен (VL 37,8 — 42,1); 0 кластерах 8%18C13 —курящие 30,2 :18 составили (VL 26,6 —27%, 33,7)34% ' 0 <1801%8,3 37,8 :18 (VL 33,2 и четвертом и 40% отрицательный прирост ФВ и Е/А, причем ИПГлж этих случаях

— 42,5) (%1,2-4<0,001). F8,%,1 ,8:'<'1 O8,; 7%$--? E)5:J<):,4C 0 8,3, <8, 82%

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

,G4:1&,0)((?= :'9 5$%':', -%'<13 $ 66% :'9 &:'81:C(,48C 5$%1('6 G?:) G,:11 20 :18.

F, 08,%,3, 8%18C13 ' <1801%8,3 5:)481%)= 5$%6I'1 4,48)0':' 27%, 34% ' 40%

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. составил 232 (95% ДИ 209 — 254 г). Среди этих лиц у 6 мужчин (24%) на фоне изометрической нагрузки были выявлены зоны нарушения локальной сократимости. ИПГлж у лиц, у которых на протяжении трех лет сохранялись оптимальные функциональные характеристики левого желудочка, не претерпел существенных изменений. Размах значений ИПГлж этих лиц составил от 81,1 до 160,9 г. Необходимо обратить внимание, что в эту группу вошли лица, которые не курили, кроме того, их возраст не превышал 38 лет. Анализ лиц, у которых показатели ИПГлж были в пределах от 160 до 195 г при первичном исследовании, показал, что абсолютный 3-летний риск неблагоприятного ремоделирования левого желудочка у некурящих составляет 0,3, у курящих он увеличивается до 0,9, а при длительности курения более 20 лет — до 1. Сравнительный анализ двух диагностических методов: стресс-эхокардиографии с изометрической нагрузкой и расчет ИПГлж показал высокую специфичность ИПГлж для выявления скрытой диастолической дисфункции у практически здоровых лиц, чувствительность метода составила 0,82, специфичность — 0,92. Таким образом, по данным кластерного анализа, у здоровых лиц мужского пола выявляется 4 геометрические модели левого желудочка, которые определяют его функциональные возможности. Расчет интегрального показателя геометрии левого желудочка позволяет прогнозировать неблагоприятные пути ремоделирования левого желудочка. Статистический анализ результатов фонового исследования и результатов, полученных через три года наблюдения, свидетельствуют о том, что величина ИПГлж, равная 200 г и более, указывает на наиболее неблагоприятную геометрическую модель левого желудочка, при которой любая физическая нагрузка совершается в условиях энергетического дефицита, в исходе которого возможно развитие зон асинергии миокарда. Поэтому всем этим лицам необходимо проведение стресс-ЭхоКГ исследования и ангиографии. Наиболее оптимальной с функциональной точки зрения является такая геометрическая модель, при которой значение интегрального показателя находится в пределах от 81,1 до 160,9 г. Переходные значения ИПГ указывают на необходимость введения в образ жизни индивидуально

151

подобранного тренировочного процесса и отказ от курения. У курящих мужчин при естественном течении без введения упреждающих мер профилактики наблюдается прогрессивное ухудшение геометрической модели левого желудочка. Интегральный показатель геометрии левого желудочка отличается высокой чувствительностью и специфичностью и может использоваться для краткосрочного индивидуального прогноза и динамического контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы у здоровых мужчин.

ЛИТЕРАТУРА 1. Кардаков Н.Л. Уровень первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения в Российской Федерации за 10 лет (1996-2005 гг.) / Н.Л. Кардаков // Российский кардиологический журнал, 2007. — № 3. — С. 74-76.

2. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно–сосудистых заболеваний — реальный путь улучшения демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология, 2007. — № 1. — С. 4-7.

3. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография. Изд. 2-е / Н. Шиллер, М.А. Осипов. — М.: Практика, 2005. — 277 с.

4. Шопин А.Н. Диагностические возможности изометрической стресс-допплерэхокардиографии в оценке функциональной неполноценности левого желудочка у здоровых лиц с факторами риска ИБС / А.Н. Шопин, Б.В. Головской // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2004. — № 1. — С. 102-106.

5. Беленков Ю.Н. Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью / Ю.Н. Беленков, Ю.Н. Мареев, Я.А. Орлова и др. // Кардиология, 1996. — № 4. — С. 16-22.

6. Корытников К.И. Импульсная допплерэхокардиография в оценке диастолической функции миокарда левого желудочка при ишемической болезни / К.И. Корытников // Кардиология, 1993. — № 1. — С. 28-31.

7. Вуколов В.А. Основы статистического анализа. Практикум по статистическим методам и исследованию операций с использованием пакетов STATISTICA и EXCEL: учебное пособие / В.А. Вуколов. — М.: Инфа, 2004. — 297 с.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Американские ученые выяснили, что хирургический метод лечения ожирения снижает влечение к сладкой пище Исследование провела группа специалистов Медицинского колледжа Университета штата Пенсильвания (Pennsylvania State University College of Medicine) под руководством Андраса Хаджнала (Andras Hajnal). Отчет об их работе опубликован в American Journal of Physiology, Gastrointestinal and Liver Physiology. Ученые провели ряд экспериментов на лабораторных крысах. Они измерили активность 170 нейронов, отвечающих за восприятие вкуса, у грызунов с ожирением и здоровых крыс. Когда крысам на язык капали подслащенную воду, нейроны у грызунов из первой группы реагировали на это более активно, чем у животных из второй группы. Затем исследователи провели крысам с ожирением операцию желудочного шунтирования, которая является наиболее эффективным методом лечения этого заболевания. Суть хирургического вмешательства заключается в уменьшении объема желудка и подшивании к нему тонкой кишки. В результате уменьшается не только объем съедаемой пищи, но и количество всасываемых в кишечнике питательных веществ. После перенесенной операции масса тела тучных крыс уменьшилась на 26-30 процентов (аналогичная эффективность желудочного шунтирования отмечаются у людей). Реакция прооперированных грызунов на сладкую воду вернулась к нормальным показателям. В частности, активность их нейронов соответствовала уровню здоровых животных. Кроме того, нормализовалось и пищевое поведение крыс, которое ученые оценивали по частоте движений языка при слизывании подслащенной воды. По словам Андраса Хаджнала, результаты исследования позволят разработать терапевтические методы лечения ожирения с учетом выявленных механизмов формирования пищевого поведения после перенесенного шунтирования желудка. Источник http://www.medlinks.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

152

‘1 (48) март 2011 г.

Последипломное образование 78.087.55 (470.41-25)

Вид обучения

Сроки проведения цикла

1

Наименование кафедр и циклов

Продолжительность цикла в час

№№ по п/п

Календарный план циклов дополнительного профессионального образования Казанской государственной медицинской академии на II квартал 2011 года

3

4

5

2

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ Зав. кафедрой – профессор, действительный член Евроазиатской медицинской академии Р.С. Фассахов тел. 236-67-21 1.

Методы диагностики и терапии аллергических заболеваний (для врачей всех специальностей)

72

ТУ

11.05-24.05

2.

Методы диагностики и терапии аллергических заболеваний (для врачей всех специальностей)

72

ТУ

25.05-07.06

3.

Аллергология и иммунология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для аллергологов-иммунологов)

144

ОУ

08.06-06.07

КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И КОСМЕТОЛОГИИ Зав. кафедрой – профессор С.В. Батыршина, тел. 238-69-16 1.

Актуальные вопросы дерматовенерологии (для врачей-специалистов)

144

ТУ

11.04-10.05

2.

Дерматовенерология с основами косметологии. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для дерматовенерологов)

216

ОУ

16.05-27.06

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ Зав. кафедрой – доцент В.Ф. Прусаков, тел. 273-49-09 1.

Эпилептология (для врачей-специалистов)

144

ТУ

09.03-05.04

2.

Актуальные вопросы неврологии детского возраста (для неврологов детских ЛПУ, педиатров)

144

ТУ

04.04-30.04

3.

Неврология детского возраста. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для неврологов детских ЛПУ)

288

ОУ

03.05-29.06

КАФЕДРА КАРДИОЛОГИИ И АНГИОЛОГИИ зав. кафедрой – профессор С.Д. Маянская, тел. 291-26-89 (доп. 293) 1.

Введение в сердечно-сосудистую хирургию (для хирургов, сердечно-сосудистых хирургов)

72

ТУ

01.03-15.03

2.

Неотложная кардиология (для кардиологов, терапевтов, врачей общей практики)

72

ТУ

28.03-09.04

3.

Клиническая ангиология и ангионеврология (для кардиологов, неврологов, терапевтов, врачей общей практики)

72

ТУ

11.04-23.04

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ФАРМАКОТЕРАПИИ Зав. кафедрой – профессор, член-корреспондент Евроазиатской медицинской академии Л.Е. Зиганшина тел. 273-08-02 1.

Основы клинической фармакологии и доказательной медицины в рациональном использовании лекарственных средств (для зам. главных врачей по лечебной работе/медицинской части, а также врачей и провизоров, ответственных за лекарственное обеспечение)

72

ТУ

11.05-24.05

2.

Клиническая фармакология и фитотерапия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для клинических фармакологов, врачей-специалистов) (г. Арск)

216

ОУ

11.05-22.06

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г.

1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

2

3

153

4

5

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ Зав. кафедрой – профессор, заслуженный деятель науки РФ и РТ, лауреат Государственной премии РТ Г.А. Иваничев, тел. 238-74-88 1.

Неврология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для неврологов)

144

ОУ

21.03-16.04

2.

Неврология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для неврологов)

144

ОУ

25.04-24.05

3.

Рефлексотерапия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для рефлексотерапевтов)

144

ОУ

16.05-11.06

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ С КУРСОМ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ Зав. кафедрой — профессор, член-корреспондент АН РТ, заслуженный деятель науки РФ и РТ, лауреат премии им. А.Г. Терегулова С.В. Мальцев, тел. 236-96-88 1.

Педиатрия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для педиатров)

288

ОУ

14.03-10.05

2.

Педиатрия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для педиатров) (г. Чистополь)

144

ОУ

10.05-06.06

1.

Педиатрия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для педиатров) (г. Бугульма)

144

ОУ

04.04-30.04

2.

Неотложные состояния у детей (для педиатров) (г. Лениногорск)

144

ТУ

03.05-31.05

3.

Актуальные вопросы неонатологии для участковых педиатров (для участковых педиатров)

72

ТУ

30.05-11.06

ОУ

01.03-29.03

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ И НЕОНАТОЛОГИИ Зав. кафедрой – профессор А.И. Сафина, тел. 562-52-66

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И.о. зав. кафедрой – засл. врач РТ профессор Ф.Ф. Гатин, тел. 272-41-51 1.

Психиатрия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для психиатров)

144

КАФЕДРА РЕАБИЛИТОЛОГИИ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ Зав. кафедрой – профессор, член-корреспондент Международной академии информатизации Э.И. Аухадеев, тел. 238-32-61 1.

Лечебная физкультура и массаж в реабилитации больных (для инструкторов по лечебной физкультуре с высшим физкультурным образованием)

144

ТУ

21.03-16.04

2.

Технологии восстановительной медицины и реабилитации в педиатрии (для врачей-специалистов)

144

ТУ

21.03-16.04

3.

Физиотерапия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для физиотерапевтов)

144

ОУ

18.05-15.06

4.

Лечебная физкультура и спортивная медицина. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для врачей ЛФК и спортивной медицины)

144

ОУ

18.05-15.06

КАФЕДРА ТЕРАПИИ Зав. кафедрой – профессор, член-корреспондент Евроазиатской медицинской академии, главный гастроэнтеролог МЗ РТ Р.Г. Сайфутдинов, тел. 236-87-86 Ревматология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для ревматологов)

288

ОУ

2.

Гастроэнтерология. Подготовка и прием экзамена на диплом и сертификат специалиста (для врачей-специалистов в соответствии с приказами Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415н и от 09.12.2008 № 705н)

576

ПП

3.

Актуальные вопросы гастроэнтерологии (для терапевтов, гастроэнтерологов) (г. Альметьевск)

144

ТУ

1.

17.03-13.05 10.03-02.07

17.05-14.06

КАФЕДРА ТЕРАПИИ И СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ Зав. кафедрой – доцент, член-корреспондент Евроазиатской медицинской академии Р.М. Газизов 1.

Терапия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для терапевтов)

288

ОУ

09.03-04.05

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

154

‘1 (48) март 2011 г.

1

2

3

4

5

2.

Формирование здорового образа жизни и гигиеническое воспитание в профилактике внутренних болезней (для терапевтов, врачей общей практики) (г. Заинск)

72

ТУ

21.03-02.04

3.

Формирование здорового образа жизни и гигиеническое воспитание в профилактике внутренних болезней (для терапевтов, врачей общей практики) (г. Арск)

72

ТУ

02.06-16.06

КАФЕДРА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ Зав. кафедрой – доцент С.Н. Прокопьева, тел. 549-05-95 1.

Функциональная диагностика. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для врачей функциональной диагностики)

288

ТУ

21.03-17.05

2.

Функциональные методы исследования в кардиологии (для врачей-специалистов)

144

ТУ

23.05-20.06

КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ Зав. кафедрой – профессор Г.Р. Вагапова, тел. 273-48-83 1.

Тиреоидология (для врачей-специалистов)

144

ТУ

22.03-18.04

2.

Неотложная эндокринология (для врачей-специалистов)

72

ТУ

20.04-04.05

3.

Диабетология, ожирение, метаболический синдром (для врачей-специалистов)

144

ТУ

05.05-02.06

4.

Нейроэндокринология (для врачей-специалистов), (г. Альметьевск)

144

ТУ

27.05-24.06

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №1 Зав. кафедрой – профессор, заслуженный деятель науки РТ, главный акушер-гинеколог ПФО Л.И. Мальцева, тел. 236-46-41 1.

Патология матки. Гистероскопия (для акушеров-гинекологов)

72

ТУ

14.03-26.03

2.

Акушерство и гинекология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для акушеров-гинекологов)

144

ОУ

04.04-30.04

3.

Акушерство и гинекология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для акушеров-гинекологов)

144

ОУ

11.05-07.06

4.

Акушерство и гинекология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для акушеров-гинекологов)

144

ОУ

06.06-04.07

1.

Акушерство и гинекология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для врачей-специалистов, желающих вернуться в специальность в соответствии со ст. 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1)

576

ПП

09.03-01.07

2.

Экстрагенитальная патология. (для акушеров-гинекологов)

144

ТУ

14.03-09.04

3.

Заболевания шейки матки, влагалища, вульвы. Кольпоскопия (для акушеров-гинекологов) (г. Чебоксары)

144

ТУ

11.04-10.05

4.

Акушерство и гинекология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для акушеров-гинекологов)

144

ОУ

16.05-11.06

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ № 2 Зав. кафедрой – доцент О.В. Чечулина, тел. 555-73-03

КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ Зав. кафедрой – профессор, заслуженный деятель науки РТ В.М. Белопухов, тел. 261-30-77 1.

Анестезиология и реаниматология с избранными вопросами в акушерстве и гинекологии. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для анестезиологов-реаниматологов)

216

ОУ

14.03-23.04

2.

Трансфузиология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для анестезиологов-реаниматологов)

144

ОУ

04.04-30.04

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

1

2

3

155

4

5

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Зав. кафедрой – профессор В.В. Фаттахов, тел. 236-35-73 1.

Хирургия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для поликлинических хирургов)

288

ОУ

09.03 -04.05

КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ Зав. кафедрой – профессор, действительный член АН РТ, заслуженный деятель науки РФ и РТ, лауреат Государственной премии РТ М.К. Михайлов, тел. 236-95-83 1.

Рентгенология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для рентгенологов)

216

ОУ

14.03-23.04

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ И ХИРУРГИИ Зав. кафедрой – профессор, заслуженный врач РТ и РФ, лауреат Государственной премии РТ Р.Ш. Хасанов тел. 519-26-00 1.

Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей (для врачей-специалистов) (с. Старое Дрожжаное)

72

ТУ

09.03-22.03

2.

Онкология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для онкологов)

144

ОУ

21.03-16.04

3.

Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей (для врачей-специалистов) (г. Агрыз)

72

ТУ

18.04-30.04

4.

Онкология для врачей первичных онкологических кабинетов и отделений поликлиник (для врачей первичных онкологических кабинетов согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2009 г. № 944н)

216

ТУ

18.04-31.05

5.

Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей (для врачей-специалистов) (р.п. Аксубаево)

72

ТУ

03.05-17.05

6.

Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей (для врачей-специалистов) (г. Тетюши)

72

ТУ

03.05-17.05

7.

Паллиативная и симптоматическая терапия больных (для врачей-специалистов) (с. Муслюмово)

72

ТУ

14.0627.06

ОУ

30.05-27.06

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Зав. кафедрой – доцент, заслуженный врач РТ Н.И. Шаймиева, тел. 264-50-18 1.

Ортопедическая стоматология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для стоматологов-ортопедов)

144

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ Зав. кафедрой – профессор В.Н. Красножен, тел. 277-88-37 1.

Актуальные вопросы оториноларингологии (для врачей первичного звена) (г. Лениногорск)

72

ТУ

28.03-09.04

2.

Актуальные вопросы оториноларингологии (для врачей первичного звена) (г. Н.Челны)

72

ТУ

11.04-23.04

3.

Оториноларингология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для оториноларингологов)

144

ОУ

25.04-24.05

4.

Оториноларингология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для оториноларингологов)

144

ОУ

30.0527.06

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ Зав. кафедрой – заслуженный врач РТ профессор М.В. Кузнецова, тел. 236-98-62 1.

Контактная коррекция (для офтальмологов)

144

ТУ

11.04-10.05

2.

Актуальные вопросы офтальмологии (для врачей общей практики) (г. Чистополь)

144

ТУ

12.05-08.06

3.

Факоэмульсификация, (для офтальмологов)

144

ТУ

10.06-08.07

ТУ

14.03-09.04

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ, ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ОРТОДОНТИИ Зав. кафедрой – профессор А.В. Анохина, тел. 236-67-48 1.

Современные методы диагностики и лечения злокачественных челюстных аномалий эджуайз-техникой (для ортодонтов)

144

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

156

‘1 (48) март 2011 г.

1

2

3

4

5

2.

Детская стоматология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для детских стоматологов)

144

ОУ

23.05-20.06

3.

Деятельность главной (старшей) медицинской сестры стоматологической поликлиники по профилактике внутрибольничного инфицирования (для главных (старших) медицинских сестер стоматологических учреждений)

72

ТУ

4.

Комплексные методы диагностики и лечения лицевых аномалий у подростков и взрослых (эджуайз-техника) для ортодонтов

144

ТУ

14.06-27.06

16.05-11.06

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ Зав. кафедрой – профессор, член-корреспондент АН РТ, заслуженный деятель науки РТ, лауреат Государственной премии РТ Х.З. Гафаров, тел. 261-48-03 1.

Травматология и ортопедия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для травматологов-ортопедов)

288

ТУ

09.03-04.05

2.

Травматология и ортопедия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для травматологов-ортопедов)

288

ОУ

05.05-01.07

КАФЕДРА УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ Зав. кафедрой – заслуженный врач РТ профессор Р.Х. Галеев, тел. 269-50-47 1.

Актуальные вопросы урологии и нефрологии (для урологов), (с. Большая Атня)

144

ТУ

21.03-16.04

2.

Андрология (для урологов)

144

ТУ

18.04-17.05

3.

Урология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для урологов)

144

ОУ

23.05-20.06

КАФЕДРА ХИРУРГИИ Зав. кафедрой – профессор И.С. Малков, тел. 521-48-08 1.

Хирургия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для хирургов)

288

ОУ

11.03-06.05

2.

Хирургия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для хирургов)

288

ОУ

11.05-06.07

КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Зав. кафедрой – доцент О.В. Нестеров, тел. 279-64-44 1.

Хирургическая стоматология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для стоматологов-хирургов)

216

ОУ

14.03-23.04

2.

Хирургическая стоматология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для стоматологов-хирургов)

216

ОУ

04.05-16.06

КАФЕДРА ЭНДОСКОПИИ, ОБЩЕЙ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Зав. кафедрой – профессор, лауреат Государственной премии РТ А.Н. Чугунов, тел. 264-46-69 1.

Хирургия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для хирургов)

288

ОУ

14.03-23.04

2.

Хирургия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для хирургов)

288

ОУ

14.03-10.05

МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Зав. кафедрой – профессор И.М. Хаертынова, тел. 267-81-17 1.

Инфекционные болезни. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста, (для врачей-специалистов)

72

ТУ

10.03-07.03

2.

ВИЧ-инфекция и оппортунистические заболевания (для врачей-специалистов)

72

ТУ

20.05-02.06

3.

Карантийные, особо опасные и зоонозные инфекции (для врачей-специалистов)

72

ТУ

03.06-17.06

4.

ВИЧ-инфекция и оппортунистические заболевания (для врачей-специалистов)

72

ТУ

17.06-30.06

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

157

1

2

3

4

5

5.

Инфекционные болезни. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для инфекционистов), (для врачей-специалистов)

288

ОУ

09.03-04.05

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ Зав. кафедрой – профессор, заслуженный деятель науки РФ и РТ А.П. Цибулькин, тел. 233-34-72 1.

Клиническая лабораторная диагностика. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для врачей клинической лабораторной диагностики)

288

ОУ

10.05-05.07

2.

Клиническая лабораторная диагностика. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для врачей клинической лабораторной диагностики)

288

ОУ

09.03-04.05

КАФЕДРА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ И МОБИЛИЗАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И.о. зав. кафедрой – доцент Б.Г. Шигапов, тел. 233-34-93 1.

Актуальные вопросы профессиональной и медицинской реабилитации (для физиотерапевтов, терапевтов, врачей общей практики)

72

ТУ

16.03-29.03

2.

Актуальные вопросы профессиональной и медицинской реабилитации (для физиотерапевтов, терапевтов, врачей общей практики)

72

ТУ

11.05-24.05

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ГИГИЕНЫ Зав. кафедрой – заслуженный деятель науки РФ и РТ профессор Ф.Ф. Даутов, тел. 233-34-86 1.

Общая гигиена. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для врачей по общей гигиене) (г. Ульяновск)

144

ОУ

09.03-05.04

2.

Гигиена и санитария. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для помощников санитарных врачей)

144

ОУ

14.03-09.04

3.

Общая гигиена. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для врачей по общей гигиене)

216

ОУ

11.04-24.05

КАФЕДРА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ, ЭКОНОМИКИ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ Зав. кафедрой – профессор, заслуженный врач РТ и РФ, лауреат Государственной премии РТ И.Г. Низамов, тел.: 236-11-91, 233-34-81 1.

Организация здравоохранения и общественное здоровье. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для руководителей учреждений здравоохранения и специалистов в области организации здравоохранения и общественного здоровья)

144

ОУ

28.03-23.04

2.

Организация здравоохранения и общественное здоровье. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для руководителей учреждений здравоохранения и специалистов в области организации здравоохранения и общественного здоровья)

144

ОУ

11.05-07.06

КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ И ПУЛЬМОНОЛОГИИ Зав. кафедрой – профессор, заслуженный врач РФ и РТ Р.Ш. Валиев, тел. 272-47-76 1.

Фтизиатрия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста

144

ОУ

10.03-06.04

2.

Фтизиатрия. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для фтизиатров)

288

ОУ

07.04-03.06

3.

Эпидемиология и ранняя диагностика туберкулеза (для врачей-специалистов) (г. Альметьевск)

72

ТУ

02.06-16.06

4.

Эпидемиология и ранняя диагностика туберкулеза (для врачей-специалистов) (г. Чистополь)

72

ТУ

17.06-30.06

КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ДЕЗИНФЕКТОЛОГИИ Зав. кафедрой – заслуженный врач РТ профессор В.А. Трифонов, тел. 233-34-83 1.

Избранные вопросы эпидемиологии (для среднего медицинского персонала) (г. Н. Челны)

144

ОУ

14.03- 09.04

2.

Эпидемиология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для врачей-эпидемиологов)

144

ОУ

11.04-10.05

3.

Эпидемиология. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для врачей-эпидемиологов)

144

ОУ

16.05-11.06

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

158

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Случай из практики Р.М. Тазиев, Д.А. Абдулхакова, Н.В. Балатенко Казанская государственная медицинская академия Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ

616-006.363.329

Случай лейомиосаркомы пищевода

|

Тазиев Равкат Мингазович доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии 420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-83

Авторы представили описание случая лейомиосаркомы пищевода у мужчины 57 лет. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях обнаружена экзофитная плотная опухоль с изъязвлением. Проведена операция: лапароторакоцервикотомия, экстирпация пищевода, эзофагогастропластика с анастомозом на шее. Гистологическое заключение: лейомиосаркома пищевода. Ключевые слова: пищевод, лейомиосаркома, оперативное лечение.

R.M. Taziev, D.A. Abdulhakova, N.V. Balatenko Kazan State Medical Academy National Cancer Clinic MH RT

The case of leiomyosarcoma esophageal The authors present a description of the case of leiomyosarcoma of the esophagus in men 57 years old. X-ray and endoscopy study revealed exophytic research dense tumor with ulceration. An operation: laparotoracocervicotomy, extirpation of the esophagus, esophagogastroplasty with anastomosis in the neck. Histological conclusion: leiomyosarcoma of the esophagus.

Keywords: esophagus, leiomyosarcoma, surgery.

Злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомы пищевода — встречаются редко и составляют не более 0,5-1 % от всех злокачественных новообразований этого органа [3, 6]. По данным В.Х. Василенко и соавт. (1971), они встречаются почти в 200 раз реже, чем рак. Саркомы развиваются в основном у пожилых людей, чаще у мужчин, и значительно реже у женщин. Для данной группы опухолей характерны те же клинические симптомы (местные и общие), что и при раке пищевода. Саркомы пищевода делят на полиповидные и диффузные инфильтрирующие. Лейомиосаркома обычно развивается из ткани стенок крупных сосудов (верхняя полая вена), содержащих гладкую мышечную ткань; чаще локализуются в нижней половине пищевода. Лейомиосаркома пищевода встречается крайне редко [2], составляя около 0,3% злокачественных новообразований пищевода [7]. В литературе описаны лишь единичные наблюдения этого заболевания [4, 5, 8]. Хирургический подход остается основным при отсутствии признаков диссеминации процесса. Мы наблюдали случай лейомиосаркомы пищевода у мужчины 57 лет. Пациент поступил с жалобами на дисфагию. При

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ФГДС в пищеводе от устья до 35 см по задне-правой стенке обнаружен плотный инфильтративный тумор с изъязвлением. Рентгенологически: пищевод с трахеального до наддиафрагмального сегмента резко расширен, в его просвете бугристый «дефект» наполнения размером около 13 на 2,5 см, с «депо» бария в центре. Эластичность стенок пищевода в пораженном отделе ограничена, в отдельных участках стенки ригидны. Складки слизистой в пораженном отделе отсутствовали. Произведена операция: лапароторакоцервикотомия, экстирпация пищевода, эзофагогастропластика с анастомозом на шее. При торакотомии в 5-м межреберье справа пищевод расширен до 8-10 см. В просвете пищевода пальпируется больших размеров экзофитная опухоль, занимающая верхнюю и среднюю трети пищевода от верхней грудной апертуры до наддиафрагмального отдела. Случай признан резектабельным. Рассечена медиастинальная плевра по передней и задней поверхности пищевода, перевязана и резецирована непарная вена. Пищевод мобилизован от пищеводного отверстия диафрагмы вместе с параэзофагеальной клетчаткой и бифуркационной группой лимфоузлов до верхней грудной апертуры.

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

159

Рисунок 1. Рисунок 2. Рентгенограмма пищевода пациента Т., 57 лет. Пищевод Рентгенограмма пищевода пациента Т., 57 лет. В просверасширен, деформирован за счет бугристого «дефекта» те пищевода множественные узлы с достаточно четкими наполнения, с «депо» бария в центре. Эластичность стенок контурами. «Ниша» на контуре за счет изъязвления 0& ;&:&,6C. E0.$,0& 8.&%&851? ( >1;$G'661< 15,'.'

158-585(1($.&. резко ограничена

ЛИТЕРАТУРА 1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Сальман М. М. Болезни пищевода.— М.: Медицина, 1971. — 402 с. !&8. 1. !'65:'61:;$<<$ >&F'(1,$ >$=&'65$ #., 57 .'5. H&F'(1, ;$8K&;'6, ,'B1;<&;1($6 2. Давыдов М.И., Мачаладзе З.О., Полоцкий Б.Е. и др. Мезен%$ 8@'5 +-:;&851:1 «,'B'05$» 6$>1.6'6&9, 8 «,'>1» +$;&9 ( ='65;'. Q.$85&@6185D 85'610 ;'%01 1:;$6&@'6$ Верхне-срединная лапаротомия. Коррекция доступа че- химальные опухоли средостения (обзор литературы) // Сибирский тырьмя ранорасширителями РСК-10. Мобилизация желудка онкологический журнал. — 2008. — № 1 (25). — С. 64-72.

3. Choh J.H., Khazei A.H., Ihm H.J. Leiomyosarcoma of the с лигированием левой желудочно-сальниковой артерии, коротких ветвей селезеночной артерии и правой желудочной esophagus: report of a case and review of the literature // J Surg Oncol.

2. !'65:'61:;$<<$ >&F'(1,$ >$=&'65$ #., 57 .'5. 3 >;18('5' >&F'(1,$ <61G'85('6 — 1986. — № 32. — P. 223-226. артерии, левой желудочной артерии у места отхождения. Из !&8.

6C' -%.C 8 ,185$51@61 @'50&<& 0165-;$<&. «2&K$» 6$ 0165-;' %$ 8@'5 &%J9%(.'6&9 4. Farkas E., Renyi-Vamos F., Matrai Z. et al. Leiomyosarcoma of большой кривизны желудка аппаратами УО-60 сформирован трансплантат с перитонизацией танталовой шовной полосы the oesophagus: a case report // Magy Seb. — 2006 Dec. — № 59 ! $! непрерывным швом. Через заднее средостение трансплантат (6). — P. 441-4. ! !

5. Hou Y., Wang J., Zhu X et. al. A comparative study of esophageal выведен в шейную рану при удовлетворительном кровотоке на верхушке трансплантата. Наложен анастомоз «конец в конец» ! stromal tumors and smooth muscle tumors // Zhonghua Bing Li Xue Za между проксимальным отделом трансплантата и культей пище- Zhi. — 2002 Apr. — № 31 (2). — P. 116-9.

6. Jutley R.S., Gray R.D., MacKenzie J.M., Cockburn J.S. // вода в шейной ране. В трансплантат проведен двухпросветный A leiomyosarcoma of the oesophagus presenting incidentally without назогастральный зонд. Макропрепарат: мягкотканная опухоль размерами 12 х 2,5 dysphagia. — Eur J Cardiothorac Surg. — 2002 Jan. — № 21 (1). — см в виде песочных часов с четкими контурами. Гистологически: P. 127-9.

7. Rocco G., Trastek V.F., Deschamps C. et al. Leiomyosarcoma of лейомиосаркома пищевода на фоне лейомиомы. По резекциthe esophagus: results of surgical treatment // Ann Thorac Surg/ — 1998 онным линиям и в лимфоузлах, сальнике метастазов нет. Иммуногистохимия: опухолевые клетки позитивны на L-актин Sep. № 66 (3). — P. 894-6.

8. Visioli A., Daniel F.J. Leiomyosarcoma of the oesophagus: a case гладких мышц, на Ki67 около 20%, негативны на S100, CO 117, CO 34, десмин. Кальпонин — равномерная позитивная реакция. report and literature review of leiomyosarcoma // Australas Radiol. — 1997 May. — № 41 (2). — P. 160-5. Диагноз: лейомиосаркома пищевода.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

160

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

С.Л. Демьянов, К.А. Корейба, Л.Р. Жирнова Казанский государственный медицинский университет Городская клиническая больница № 5, г. Казань Больница скорой медицинской помощи № 1, г. Казань.

616.5-002.828-079.4

Дифференциальная диагностика инфекций кожи и мягких тканей подмышечных областей

|

Корейба Константин Александрович кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии 420095, г. Казань, ул. Ш. Усманова, д. 33, кв. 51, тел. 8-917-259-47-47

В статье приведены результаты успешной диагностики (комплексное клиническое, ультразвуковое и иммунологическое обследование) и лечения инфекции мягких тканей подмышечной области. Ключевые слова: инфекция мягких тканей, диагностика, лечение.

S.L. Demyanov, K.A. Koreyba, L.R. Zhirnovа Kazan State Medical University Municipal Clinical Hospital № 5, Kazan Hospital Emergency Medical Care № 1, Kazan

Differential diagnosis of infections of the skin and soft tissues of the axillary regions The results of a successful diagnosis (complex clinical, ultrasound and immunological study) and the treatment of soft tissue infection axillary region are presented.

Keywords: soft tissue infection, diagnosis, treatment.

Лимфатические узлы (ЛУ) вместе с селезен­кой, миндалинами и лимфоидной тканью относятся к вторичным (периферическим) органам иммунной сис­темы. Кроме того, ЛУ являются биологическим фильт­ром, препятствуя поступлению в лимфу и кровь раз­личных инородных агентов, включая микроорганизмы и их токсины. Поэтому неудивительно, что при многих инфекционных болезнях закономерно возникают в той или иной мере выраженные реакции ЛУ в виде их уве­личения, воспаления или пролиферации, обозначае­мые общим термином «лимфаденопатия». Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов, которое наблюдается при распространении инфекции, бактериальных токсинов, продуктов тканевого распада от всех острых, подострых и хронических очагов воспаления (фурункул, карбункул, рожа, гнойная рана, трофическая язва) по лимфатическим и кровеносным сосудам.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

Различают серозный (простой) лимфаденит, гнойный лимфаденит — с возможным исходом в аденофлегмону и продуктивный лимфаденит. По течению различают острую и хроническую формы заболевания. Лимфаденит может быть неспецифическим (чаще вызывают стафилококки и стрептококки) и специфическим (актиномикоз, туберкулез). Патоморфология В начальной фазе острого лимфаденита наблюдается застойная гиперемия, слущивание эндотелия расширенных синусов. В последующем происходит нарастание экссудации с прогрессирующим серозным пропитыванием паренхимы узла и лейкоцитарной инфильтрацией. Воспаление может задержаться на серозной фазе своего развития или экссудат приобретает гнойный характер. Образование пиогенной мембраны ограничивает гнойный процесс в пределах капсулы лимфоузла. Иногда капсула разрушается

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. Таблица 1. Показатели клеточного иммунитета

Абс. Число*10/л 1,46

52

18-38

1,23

44

РИФfc

60-82

0,947

77

CD4+ лимфоциты

РИФfc

29-55

0,566

46

CD8+ лимфоциты

РИФfc

19-37

0,271

22

Метод

Лейкоциты

МСК

Нейтрофилы

МСК

Лимфоциты

МСК

Т-лимфоциты (CD-3)

Tx/Ts

4,5-8,5 0,8-3,6

%

%

Данные пациента

50-66

Показатели

Абс. Число*10/л

Норма

2,8

-

2,1

NK-клетки (CD16)

РИФfc

8-22

0,086

7

В-лимфоциты (CD20)

РИФfc

5-15

0,062

5

Таблица 2. Показатели гуморального иммунитета Единицы измерения

Пациент

Норма

ед. опт. плот.

0,044

0,017-0,047

Иммуноглобулин А

г/л

1,0

2,175+/-0,2

Иммуноглобулин М

г/л

5,0

1,395+/-0,14

Иммуноглобулин G

г/л

10,1

13,363+/-0,89

Фагоцитарный показатель

%

70,0

40-80

3,2

4-9

4,0

до 10-15

0,04

0,1-0,15

37,0

40-80

0,39

0,5-1,5

Показатель ЦИК

Фагоцитарное число НСТ-тест (спонтанный)

%

Индекс активности нейтрофилов (спонтанный) НСТ-тест (индуцированный) Индекс активности нейтрофилов (активированный)

%

и содержимое абсцесса распространяется на окружающую клетчатку. Клиническая картина Заболевание начинается с появления болей в области расположения воспаленных лимфатических узлов. Температура тела повышается. При серозном и гиперпластическом лимфадените пальпируются подвижные малоболезненные узлы. Во многих случаях наблюдаются красные полосы лимфангита.

161

Общее состояние не страдает. Деструктивные формы заболевания характеризуются ухудшением общего состояния больного, появлением плотного болезненного неподвижного инфильтрата в области пораженных регионарных узлов. В этой зоне появляется разлитая припухлость, гиперемия. Нарушается функция конечности. Отсутствие своевременной хирургической помощи приводит к прорыву гноя наружу. Мы в практике встречаемся с трудностями диагностики лимфаденита подмышечной области и гидраденита подмышечной области как проявлений ИКМТ (инфекции кожи и мягких тканей) второго уровня, согласно классификации D.H. Ahrenholz (1991), а это обусловливает правильность выбора тактики лечения пациентов с данными патологиями. Гидраденит — локальное воспаление апокриновых потовых желез в результате закупорки и разрыва протоков. Патоморфология. В области апокриновых желез, на границе дермы и гиподермы развивается воспалительный инфильтрат из полинуклеаров, лимфоцитов, клеток соединительной ткани, позднее обнаруживаются эозинофилы и плазмоциты. Инфильтрат содержит большое количество микробных тел — чаще это стафилококки и стрептококки. В дальнейшем происходит разрушение паренхимы железы с вовлечением окружающей соединительной ткани. Клиническая картина. В результате воспаления формируется узел под кожей диаметром 0,5-3 см. При прогрессировании инфильтрат начинает выступать над кожей и приобретает характерный багрово-синюшный оттенок. Воспаление может захватывать несколько желез или переходить с одной на другую, формируя множественные очаги в подмышечной области. Больные отмечают выраженную боль и ограничение движения в конечности, общее недомогание. Повышается температура до субфебрильных и в редких случаях до фебрильных значений. При развитии абсцесса определяется флюктуация, часто формируются свищевые ходы, рубцовая деформация, что приводит к хронизации процесса, усугублению страданий больного и повышению материальных затрат на его лечение. Клинический пример. Пациентка И., 1985 г.р., обратилась в клинику с жалобами на боли в подмышечных областях, данное состояние отмечала в течение последних 2 лет. В течение этого периода больная обращалась неоднократно в поликлинику по месту жительства, где после осмотра хирургом ей выставлялся диагноз «острый гнойный гидраденит», после чего под местной анестезией проводилось вскрытие очага воспаления. Заживление раны происходило вторичным натяжением с образованием рубца. За 2 года малые хирургические операции пациентка перенесла 5 раз. Анализ анамнестических данных показал, что заболевание наступило после острого стресса, на фоне астеновегетативного синдрома. При осмотре: в области правой подмышечной области имеются 4 инфильтративных очага с незначительно гиперемированной кожей над ними. При пальпации определяются уплотненные участки, малоподвижные, болезненные. Пациентке было проведено комплексное иммунологическое исследование. В результате проведенного иммунологического исследования у пациентки отмечена лейкопения до 2,8*109/л,

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

162

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

!

135. 1. S'763$ :60(3 B)9%;I$?(). )/>05:3, 7)>)*60 B>$?$*).

6)5:3, 585:0*(0' B)>)5:&

Рисунок 1. Мягкие ткани подмышечной области, головка плечевой кости, суставная полость

Рисунок 3. Очаги лимфаденита

!

135. 1. S'763$ :60(3 B)9%;I$?(). )/>05:3, 7)>)*60 B>$?$*).

6)5:3, 585:0*(0' B)>)5:&

Рисунок 2. Лимфатические узлы подмышечной области с признаками воспаления

мого киллинга антигенов моноцитами крови, индуцированного НСТ-теста, фагоцитарного числа, индекса активности нейтрофилов. Для верификации диагноза и определения тактики лечения больной было выполнено УЗИ мягких тканей зоны поражения. Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате Aloka SSD-1700. Как видно на рис. 1-3, при локации правой подмышечной области в проекции очагов воспаления признаков абсцедирования не обнаружено, все мягкие ткани средней эхогенности. Пульсация сосудов подмышечных областей с обеих сторон симметрична. Заключение: лимфаденит в стадии инфильтрации, и, следовательно, необходимости в проведении операционного пособия нет. Больной была назначена консервативная терапия: полусинтетические пенициллины расширенного спектра действия, цефалоспорины III поколения, НПВС, антигистаминные препараты, иммуномодулирующая терапия, физиотерапия. На фоне проводимого лечения инфильтративный процесс купировался на 5-е сутки. Таким образом, использование нескольких методов диагностики (лучевая диагностика и комплексное иммунологическое исследование) позволяет более точно верифицировать диагноз, определить тактику лечения пациента и избежать операции.

135. 3. N?073 >3%E09$(3:0

+06 *39() B) -35. 1-3, B-3 >)

)?07)* *)5B0>$(3' B-34(06)* 0

5-$9($. LD)7$(()5:3. K8>&50 снижено число натуральных киллеров и B-лимфоцитов, повышено содержание иммуноглобулина М до 5,0 г/л, отмечено снижение активности захвата и кислородозависи-

5:)-)( 53%%$:-3?(0. P06>J?

135. 2. "3%E0:3?$563$ 84>; B)9%;I$?(). )/>05:3 5>$9)*0:$>&(), ($)/D)93%)5:3 5 B-34(060%3 *)5B0>$(3'

A)>&().

/;>0

(04(0?$(0

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА B$(3<3>>3(; -05I3-$(()7) 5 «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 RKH!, 0(:3735:0%3((;$ В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

E343):$-0B3'. R0 E)($ B-)

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

А.Н. Максудова, Т.Н. Халфина, Е.И. Митрофанова Казанский государственный медицинский университет

163 616-002.78-085

Современные аспекты терапии подагры: опыт применения десенсибилизирующей терапии у пациента с хронической тофусной подагрой

|

Халфина Тамила Ниловна аспирант кафедры госпитальной терапии 420110, г. Казань, проспект Победы, д. 35а, кв. 31, тел. 8-919-685-32-95, e-mail: tanax@rambler.ru

Был получен положительный опыт применения десенсибилизирующей терапии у пациента с хронической тофусной подагрой, имеющего предшествующие безуспешные попытки назначения аллопуринола. Ключевые слова: подагра, аллопуринол, терапия.

A.N. Maksudova, T.N. Khalfina, E.I. Mitrofanovа Kazan State Medical University

Modern aspects of treatment of gout: еxperiences of desensitizing therapy in patients with chronic tophaceous gout It was got positive experience of desensitizing therapy in patients with chronic tophaceous gout having previous failed attempts to use of allopurinol.

Keywords: gout, allopurinol, therapy.

Подагра как одна из актуальных проблем ревматологии является и общемедицинской проблемой. В настоящее время отмечается увеличение распространенности подагры. Так, по данным зарубежных исследований, заболеваемость подагрой за период с 1990 по 1999 год выросла в два раза (2,9/1000 населения и 5,2/1000 населения соответственно). В более поздних исследованиях, проведенных в Германии и Великобритании, частота подагры в течение 2000-2005 годов выросла на 1,4%. Соотношение мужчин и женщин составляет 4:1, а среди пациентов старше 65 лет — 3:1 [1]. Назначение адекватной терапии этой группе пациентов является подчас достаточно сложной задачей, что особенно касается базисной терапии, направленной на снижение гиперурикемии. Основной принцип базисной терапии — длительное, непрерывное, в большинстве случаев пожизненное применение препаратов. Все препараты, влияющие на уровень мочевой кислоты (МК), можно разделить на две группы: урикозостатические, урикозурические и препараты комбинированного действия [2].

Наиболее известным урикостатическим препаратом является аллопуринол, который высокоэффективен при бессимптомной гиперурикемии, суставной подагре и уратной нефропатии [3]. Существуют и другие препараты, обладающие урикозодепрессивным действием, такие как расбуриказа, фебуксостат; в настоящее время проходит III фаза клинических испытаний эффективности препарата пеглотикейз. Препарат расбуриказа в связи с большим количеством побочных эффектов не нашел широкого применения в клинической практике. Фебуксостат зарекомендовал себя как эффективный препарат с меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с аллопуринолом, но в настоящее время в нашей стране он не зарегистрирован [4, 5]. Из урикозурических препаратов наиболее эффективными для терапии подагры являются пробенецид, сульфинпиразон и бензбромарон, которые могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов со сниженной экскрецией МК. Урикозурические препараты противопоказаны при нефролитиазе, подагрическом поражении почек, так как повышенный уровень

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

164

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

урикозурии усугубляет тяжесть этих заболеваний. При почечной недостаточности они неэффективны[1, 2, 5, 6]. Таким образом, аллопуринол остается наиболее широко применяемым в настоящее время препаратом, блокирующим образование МК. Однако применение аллопуринола ограничено, что связано с возникновением различных, чаще легких, нежелательных реакций (около 2% пациентов). Более тяжелые, в том числе жизнеугрожающие токсические реакции выявляются значительно реже [7, 8]. Нежелательные реакции при терапии аллопуринолом: • Субфебрилитет, лихорадка • Депрессия, сонливость, извращение вкуса • Кожные реакции (зуд, дерматит, фотосенсибилизация, макуло-папулезная сыпь) • Подъем активности печеночных трансаминаз (имеют бессимптомный характер), острая печеночная недостаточность • Изменение картины периферической крови (тромбоцитопения, лейкопения), аплазия костного мозга • Синдром гиперчувствительности к аллопуринолу • Острая почечная недостаточность • Обострение артрита и замедленная редукция тофусов • Лекарственная болезнь, в том числе синдром Стивенса — Джонса • ANCA-ассоциированный васкулит [3, 7, 9] Появление побочных эффектов связывают с нарушенной функцией почек, в связи с чем происходит накопление активного метаболита аллопуринола, оксипуринола, а также с гиперчувствительностью, генетической предрасположенностью, сопутствующей терапией (пенициллинами, мочегонными препаратами) [3, 7]. Вышеописанные факторы обусловливают интерес к использованию десенсибилизирующей терапии к аллопуринолу у пациентов с нетяжелыми реакциями. По данным небольших открытых исследований был получен положительный эффект применения данной терапии у больных с генерализованной сыпью, периорбитальным отеком и другими кожными проявления гиперчувствительности к аллопуринолу. Десенсибилизирующая терапия заключается в назначении аллопуринола с дозы 50 мкг в сутки (микрограмм в сутки, то есть микродозы) внутрь с постепенным повышением дозы каждые 3 дня, у пациентов с повышенным риском токсических реакций терапию следует начинать с дозировки 10-25 мкг [10-13]. Кроме того, у пациентов со сниженной функцией почек, в том числе и для снижения частоты побочных реакций, важен подбор максимальной дозы аллопуринола в зависимости от уровня клубочковой фильтрации (СКФ) [3]. Таблица 1. Схема подбора дозы аллопуринола на основании величины скорости клубочковой фильтрации СКФ мл/мин

Максимальная доза аллопуринола, мг/сут

>80 60-80 40-60 20-40 10-20 <10

300 и выше 200 150 100 100 мг 1 р/2 сут 100 мг 1 р/3 сут

Клинический пример Больной П., 51 год, длительно наблюдался с диагнозом: хроническая тофусная подагра с поражением суставов, почек

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. (подагрическая нефропатия по типу интерстициального нефрита), ХБП III. Артериальная гипертензия, II стадия, ХСН I, ФК II. Желчнокаменная болезнь. Пациент страдает подагрой в течение 8 лет, отмечает ухудшение с мая 2007, когда увеличилась частота и длительность обострений. Тогда же начата терапия плазмаферезом, колхицином. При неоднократных попытках перевести больного на аллопуринол с начальной дозы 50 мг/сут, в том числе и на фоне приема колхицина (с целью предупреждения обострения), возникал кожный зуд, выраженное обострение суставного синдрома. На фоне терапии НПВС (нимесулид) и плазмаферезом (каждые 3 месяца) отмечался временный эффект, сохранялись обострения артрита, уровень МК не снижался менее 630 мкмоль/л. При последней госпитализации пациент поступил с обострением подагрического артрита, с жалобами на боли и отечность в голеностопных, лучезапястных, мелких суставах кистей и стоп с обеих сторон. За счет болей в суставах отмечал ограничение движения в кистях, стопах, при ходьбе. Данное обострение связывал с вновь начатым самостоятельным приемом аллопуринола в дозе 50 мг в сутки, в течение 1 недели. При объективном осмотре ИМТ — 22,5. Множество тофусов в области обеих кистей, меньше в стопах и локтях (общее количество 45), увеличение количества тофусов также связывал с возобновлением приема аллопуринола. Костно-мышечная система: дефигурации лучезапястных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп. Ограничение активных и пассивных движений в мелких суставах кистей. Боль по ВАШ 6 баллов. По данным лабораторных методов исследования: анемия легкой степени (Hb 97 г/л, Er 3,10*1012), СОЭ-35 мм/ч; мочевина8,2 ммоль/л, креатинин-97 мкмоль/л, мочевая кислота-645 мкмоль/л, АЛТ-14 Е/л, АСТ-36 Е/л, холестерин-5,26 ммоль/л. Проба Реберга: СКФ=51,2 мл/мин. В связи с неэффективностью предшествующей терапии, плохим соблюдением диеты, отсутствием базисной терапии было решено вновь назначить аллопуринол в межприступный период. С учетом предшествующих неудачных попыток назначения аллопуринола с начальной дозы 50 мг/сутки, на фоне чего развивалось выраженное обострение артрита, кожный зуд, было решено провести десенсибилизирующую терапию к аллопуринолу по стандартной схеме, начиная с дозы 50 мкг (таблица 2). Для профилактики обострения артрита пациент продолжал прием колхицина в прежних дозах. Таблица 2. Стандартная схема десенсибилизирующей терапии к аллопуринолу [14] Суточная доза

Приготовление

Количество дней

50 мкг

0,25 мл суспензии (1мг/5мл)

1-3

100 мкг

0,5 млсуспензии (1мг/5мл)

4-6

200 мкг

1 мл суспензии (1мг/5мл)

7-9

500 мкг

2,5 мл суспензии (1мг/5мл)

10-12

1 мг

5 мл суспензии (1мг/5мл)

13-15

5 мг

2,5 мл суспензии (10мг/5мл)

16-18

10 мг

5 мл суспензии (10мг/5мл)

19-21

25 мг

12,5 мл суспензии (10мг/5мл)

22-24

50 мг

½ таблетки (100 мг)

25-27

100 мг

1 таблетка (100мг)

28+

‘1 (48) март 2011 г. Контрольный осмотр через 2 и 4 недели после начала десенсибилизирующей терапии показал хорошую переносимость. В настоящее время, через 6 месяцев от начала терапии, пациент продолжает прием аллопуринола в дозе 100 мг в сутки, отмечает улучшение самочувствия, отсутствие обострений артрита, уменьшение размеров тофусов, снижение уровня мочевой кислоты в крови до 430 мкмоль/л, улучшение функции почек, СКФ — 63,6 мл/мин. По данным литературы, после проведения десенсибилизирующей терапии при необходимости больным возможно назначение и большей дозировки аллопуринола. Данный клинический пример демонстрирует успешный опыт применения десенсибилизирующей терапии к аллопуринолу у пациента с хронической тофусной подагрой.

ЛИТЕРАТУРА 1. Michael Doherty. New insights into the epidemiology of gout.

Rheumatology 2009; 48: 112 — 118.

2. Максудова А.Н., Салихов И.Г., Хабиров Р.А. Подагра. — Москва: Медпресс-информ, 2008; 96: 67-71.

3. Лебедева М.В. Аллопуринол: показания и тактика назначения. Клиническая нефрология, 2009. — № 1. — С. 77-79.

4. Mattheus K Reinders, Tim L., Th. A. Jansen. Management of hyperuricemia in gout: focus on febuxostat. Clinical Interventions in Aging 2010:5; 7-18.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

165

5. Herbert S.B. Baraf, Alan K. Matsumoto, Allan N. Maroli, Royce W. Waltrip. Resolution of gouty tophi after twelve weeks of pegloticase treatment. Arth & Rheum. — Vol. 58. — No. 11, November 2008: 3632-3634.

6. Robert A. Terkeltaub, M.D. Gout. N Engl J Med 2003; 349: 164755.

7. Robert Terkeltaub, M.D. Gout in 2006. The Perfect Storm. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2006: 64, Numbers 1 & 2: 82-86.

8. Adel G. Fam, Shelly M. Dunne, John Iazzetta, and Thomas W. Paton Efficacy and Safety of Desensitization to Allopurinol following Cutaneous Reactions. Artritis & Rheumatism; January 2001; 44, № 1: 231-238.

9. Acute renal and hepatic failure associated with allopurinol treatment. Clin Nephrol. 2008 Dec; 70 (6): 523-6.

10. Ridley M.G., John A. Mathews. Desensitisation to allopurinol.

Ann of the Rheumatic Diseases, 1987; 46, 875-880.

11. Nitti F., Fumagalli M., Incorvaia C..Rush desensitization to allopurinol. ALLERGY 2003: 58: 690.

12. Gillott T.J., Whallett A., Zaphiropoulos G. J. Oral desensitization in patients with chronic tophaceous gout and allopurinol hypersensitivity.

Rheumatol; 1999 Jan; 38 (1): 85-86. D 13. Stefan D. Monev. How should hyperuricemia be treated in a patient with allopurinol hypersensitivity? Cleveland Clinic Journal of Medicine 2001; 68; № 7: 597-598.

14. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. — Москва: Литтерра, 2003. — Том 3. — 507:159.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

166

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

В помощь практикующему врачу — лекарственные препараты и оборудование Ю.И. Стернин, Г.Ю. Кнорринг

615.03

Медицинская академия последипломного образования, г. Санкт-Петербург

Возможности интенсификации антибактериальной терапии в медицинской практике

|

Ю.И. Стернин доктор медицинских наук, профессор кафедры восстановительной медицины и реабилитации медицинской академии последипломного образования, г. Санкт-Петербург г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

В статье приведен краткий обзор литературных данных о применении препаратов системной энзимотерапии, содержащих протеолитические ферменты, в медицинской практике при лечении гнойно-воспалительных заболеваний, требующих применения антибиотиков. Приведено патогенетическое обоснование гаммы клинико-лабораторных эффектов энзимных препаратов, а также основные результаты повышения эффективности лечения с применением антибиотиков. Включение энзимных препаратов позволяет сократить суммарные расходы на лечение, предотвратить рецидивы заболеваний, повторные госпитализации и оперативные вмешательства. Приведенные данные обоснованно позволяют считать применение препаратов системной энзимотерапии важным методом лечения в клинической практике как с патогенетической точки зрения, так и на основании фармакоэкономических исследований. Ключевые слова: энзимы, протеиназы, антибактериальная терапия, гнойно-воспалительные заболевания.

Y.I. Sternin, G.Y. Knorring Medical Academy of Postgraduate Education, St. Petersburg

Possibility of intensification of antibacterial therapy in medical practice The article provides a brief literature review on application of systemic enzyme therapy medications with protheolytic enzymes in medical practice for treatment of virulent inflammatory conditions, requiring application of antibiotics. The study provides a pathogenic verification of the spectrum of clinical and laboratory effects of enzyme-based medications, and major results showing increased effectiveness of treatment with antibiotics. Introducing enzyme medications into the treatment protocol allows to cut down the treatment expenses, prevent relapses of various conditions, repeat hospitalization and surgical interventions. The data show that the systemic enzyme medications can be considered an important element of treatment protocols in daily clinical practice, in terms of both pathogenic and pharmaco-economical effects.

Keywords: enzymes, proteinases, antibiotic treatment, pyoinflammatory.

Известно, что антибиотики являются одними из самых востребованных средств современной медицины. Однако их применение остается серьезной проблемой как фундаментальной науки, так и практической медицины. Более 80 лет назад, в 1928 году, когда Александр Флемминг впервые описал антибактериальное действие природного пенициллина, началась «эра антибиотиков». Однако еще в 1913 году на XVII Международном медицинском конгрессе Пауль Эрлих, основываясь на экспериментальных данных, изложил теорию избирательного действия лекарственных веществ, а именно: «Паразитов убивают только те вещества,

к которым они имеют определенное сродство; благодаря наличию этого сродства такие вещества фиксируются паразитами; паразиты имеют различные специфические химиорецепторы; вещество, … должно обладать определенной группой, в химическом отношении близкой одному из хеморецепторов паразита; если бы удалось найти рецептор у паразита, отсутствующий в организме хозяина, то, найдя такую группу, которая связывалась бы только с рецептором паразита, мы бы получили возможность для создания идеального средства … ». Очевидно, что только благодаря антибиотикам человечество избавилось от многих смертельно опасных болезней. Однако

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. развитие этой области фармакологии с трудом поспевает за меняющимся микробным миром, который преподносит врачам и ученым все новые сюрпризы. С особой остротой эта проблема встает в настоящее время, характеризующееся неуклонным ростом числа больных с иммунодефицитными состояниями, широким распространением резистентных к этиотропным препаратам штаммов возбудителей, высокой частотой тяжелых, комбинированных, распространенных, атипичных и осложненных форм заболеваний, микст-инфекций, появлением и быстрым распространением так называемых новых и вновь возникающих инфекций. Современная стратегия и тактика терапии инфекционных болезней в большинстве случаев предусматривает комплексное лечение больных с использованием разнообразных этиотропных средств, иммуноориентированной и иных видов патогенетической терапии и симптоматического лечения. Эти соображения вызывают необходимость поиска, изучения и внедрения в повседневную практику вспомогательных средств обеспечения и усиления основного лечения, так называемой сервис- и бустер-терапии (от англ. service — обслуживание и booster — усилитель). В последние годы в этом качестве с большим успехом стала широко использоваться системная энзимотерапия (СЭТ). Разнообразие полезных действий полиэнзимных препаратов, например, Вобэнзима, Флогэнзима: противовоспалительное, противоотечное, аналгезирующее, фибринолитическое, антиагрегантное, иммуномодулирующее — позволяет использовать их в комплексном лечении широкого круга заболеваний [1, 3, 5, 7]. Многочисленные фундаментальные и клинические исследования показали фармакологическую эффективность системного воздействия протеолитических энзимов при отсутствии серьезных побочных эффектов. В литературе подробно освещены особенности резорбции перорально назначаемых энзимов, изучено проникновение интактных энзимов в кровь и сохранение их специфической и неспецифической активности, взаимодействие с ингибиторами плазмы крови, фибринолитическое и иммунотропное воздействие экзогенных протеиназ. Сочетание системных и местных воздействий протеолитических энзимов лежит в основе ключевых комплексных клинико-фармакологических феноменов и может служить практическим обоснованием использования полиферментных препаратов в комплексной терапии инфекционных болезней [6, 7, 9]. Главными механизмами интегрального клинического потенцирования действия этиотропных препаратов являются (Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю., 2004): бустер-эффекты 1. Улучшение условий доставки этиотропных препаратов: • улучшение всасывания • улучшение микроциркуляции крови, в том числе в очаге воспаления • конкурентного взаимодействия с транспортными белками крови — альфа-2-макроглобулином и прочими транспортными белками крови • усиление некролиза, расщепления детрита в очаге воспаления, т.е. усиления эффекта санации в очаге воспаления • эффект очищения клеточной мембраны как клетки-хозяина (носителя), так и возбудителя • увеличение проницаемости мембран; 2. Улучшение доступности рецепторного аппарата клеткиносителя и возбудителя (особенно важно для некоторых противовирусных средств); 3. Снижение кислотности среды в очаге воспаления, особенно в полостях, улучшающие условия для работы антибиотиков;

167

4. Изменение свойств микробных биопленок в присутствии ферментов (формирование поверхностной мембраны, межклеточные взаимодействия, передача генетического материала, в т.ч. факторов резистентности) (Тец В.В. и соавт., 2009); сервис-эффекты: 1. Снижение выраженности побочных эффектов этиотропных препаратов: • уменьшение токсичности • гепатопротекция • уменьшение выраженности вторичного (ятрогенного) МДК: уменьшение частоты и/или выраженности флатуленции, метеоризма, тошноты, болей в животе, диареи, и других эссенциальных побочных эффектов антибиотикотерапии. В ряде работ последних лет показано потенцирование препаратами «Вобэнзим» и «Флогэнзим» эффективности терапии инфекционных заболеваний и урогенитальных инфекций и связанных с ними состояний, хирургических инфекций, а также неспецифических воспалительных заболеваний (пневмония, пиелонефрит, аднексит, простатит и т.д.) [5, 7, 9, 17]. Совокупность эффектов СЭТ позволяет существенно оптимизировать терапию, обеспечивая потенцированное воздействие антибиотиков на микроорганизмы. В последние годы была проведена и фармакоэкономическая оценка включения вобэнзима в схемы терапии инфекционно-воспалительных заболеваний в различных областях медицины. В работе Репиной М.А. с соавт., 2003, при анализе эффективности терапии при лечении гнойных сальпингоофоритов у женщин отмечено сокращение сроков купирования основных симптомов (интоксикации, лихорадки и боли), что позволило сократить на 2,5-3 дня длительность применения основных лекарственных средств (анальгетиков, детоксицирующих, инфузионных препаратов и антибиотиков). Выявлено, что включение СЭТ в комплекс терапии позволяет в 1,5 раза сократить частоту проведения оперативных вмешательств по поводу ГВЗ матки и придатков (с 59,9 до 40%); улучшить течение послеоперационного периода (частота случаев расхождения швов — 12,5% в контрольной группе против 9,0% в группе СЭТ), а также уменьшить продолжительность стационарного лечения (с 15 до 11 койко-дней). Все описанные позитивные эффекты объясняют и отчетливый фармакоэкономический эффект применения препаратов СЭТ [8]. В исследовании Мирзабалаевой А.К. с соавт. при добавлении вобэнзима в схему лечения женщин с актиномикозом органов малого таза было установлено сокращение длительности противогрибковой терапии в 1,9 раза (с 254,2 до 131,9 суток (р<0,05)). Важно отметить, что у пациенток, получавших комплексную терапию с СЭТ, не отмечалось рецидивов и повторных оперативных вмешательств, тогда как в группе контроля были выполнены повторные оперативные вмешательства по поводу рецидива актиномикоза у 31,8% женщин. Кроме этого, авторы подчеркивают способность вобэнзима снижать выраженность спаечного процесса в брюшной полости, что позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин. Буданов В.П. с соавт. описывает использование вобэнзима для оптимизации лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков [13]. Помимо потенцирования антибактериальной терапии вобэнзим снижает частоту риска развития дисбактериоза по завершении курса антибиотиков (в 6,5 раза), частоту рецидивирования (в 5,5 раза в течение года наблюдения), повышает частоту желанной беременности в 2,2 раза (в сравнении с контрольной группой). Подобные результаты описывают и другие авторы [9, 12, 14]. Независимая экспертная оценка фармакоэкономического эффекта включения вобэнзима в схемы терапии инфекционно-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

168

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

воспалительных заболеваний была проведена Колбиным А.С. и соавт., 2009. Выявлено, что потенцирование эффекта этиотропных препаратов при кандилозе и вагинозе у беременных в сочетании с широким спектром дополнительных терапевтических эффектов вобэнзима приводит к достоверному сокращению частоты осложнений беременности (р<0,01), патологии родового периода, снижает риски для плода, улучшает течение послеродового периода. Экономический эффект в этой ситуации связан с уменьшением частоты осложнений, повторных курсов терапии, риска оперативных вмешательств и госпитализаций, неблагоприятного течения послеродового периода и патологии новорожденного [16]. Фармакоэкономический эффект применения вобэнзима в схемах терапии хронического простатита (Ткачук В.Н. и соавт., 2005) был оценен независимым коллективом экспертов из ММА им. Сеченова (Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., 2010). Потенцирование эффекта антибиотиков приводит к достоверно большей частоте элиминации инфекционного агента, улучшению состояния предстательной железы, сокращению числа рецидивов, повторных курсов диагностики и лечения. При оценке лечения хронического простатита у мужчин антибиотиками и комбинацией антибиотиков с вобэнзимом с применением метода «затраты — эффективность» было показано, что лечение хронического простатита антибиотиками в сочетании с вобэнзимом является экономически и клинически оправданным. Эффективность затрат при лечении хронического простатита комбинацией антибиотика с вобэнзимом в 2 раза выше по сравнению с лечением только антибиотиком [18]. Большое количество работ посвящено применению энзимных препаратов при хирургических инфекциях [2, 5, 15]. Положительный эффект продемонстрирован рядом исследователей, применявших СЭТ при лечении хирургической инфекции — хирургического сепсиса, гнойных инфекций мягких тканей, рожистого воспаления, гнойных осложнений при синдроме диабетической стопы, нелактационных маститов. При этом выявлено ускорение редукции не только общеклинических симптомов (лихорадки, интоксикации и т.д.) с интегральной оценкой тяжести состояния по шкале SAPS, но и лабораторных параметров (СОЭ, токсической зернистости лейкоцитов, ЛИИ, ЛК-теста и др.). Также отмечалось отчетливое воздействие на снижение выраженности воспалительных явлений и ускорение репаративных процессов в области раны, в т.ч. при аутодермопластике. Использование вобэнзима в комплементарной терапии внебольничной пневмонии (Шмелев Е.И., 2009) сокращает сроки купирования симптомов воспаления легких, улучшает клиниколабораторные показатели, ускоряет разрешение инфильтративных изменений в легких по данным рентгенографического исследования, что приводит к сокращению сроков временной нетрудоспособности и затрат на лечение пациентов [17]. Включение энзимных препаратов позволяет сократить суммарные расходы на лечение, предотвратить рецидивы заболеваний, повторные госпитализации и оперативные вмешательства. Приведенные данные обоснованно позволяют считать применение препаратов системной энзимотерапии важным методом лечения в клинической практике как с патогенетической точки зрения, так и на основании фармакоэкономических исследований. Данные исследований подтверждают обоснованность включения препаратов СЭТ в комплекс лечебных схем с применением антибактериальных средств. Дальнейшие фармакоэкономические исследования должны четко определить место СЭТ в схемах лечебных мероприятий при ГВЗ, что позволит в еще большей степени улучшить как клинические, так и экономические результаты лечения. Системная энзимотерапия является интереснейшим направлением терапии, получившим заслуженный отклик

‘1 (48) март 2011 г. и признание как практических врачей, так и многих научноисследовательских центров и клиник, открывающим широкие перспективы повышения эффективности и качества лечения при различных заболеваниях.

ЛИТЕРАТУРА 1. Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы / под ред. В.И. Кулакова, В.А. Насоновой, В.С. Савельева. — СПб.: Интер-Медика, 2004. — 264 с.

2. Гостищев В.К. Энзимотерапия неспецифической хирургической инфекции // Автореф. ... д.м.н. Москва, 1972. — С. 36.

3. Лысикова М., Вальд М., Масиновски З. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов // Цитокины и воспаление, 2004. — Т. 3. — № 3. — С. 48-53.

4. Menzel E.J., Runge S. Enzyme als Immunomodulatoren // Allgemeinmedizin, 1990. — Bd 19, № 1. — P. 140-143.

5. Кошкин В.М., Минаев С.В., Спесивцев Ю.А., Кнорринг Г.Ю. Полиферментные препараты в хирургической практике. — СПб., Человек. — 2004. — 112 с.

6. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия как способ потенцирования эффекта антибактериальных средств // Антибиотики и химиотерапия, 2003. — Т. 48. — № 3. — С. 30-33.

7. Антибиотики и системная энзимотерапия: новые возможности повышения эффективности лечения. Сб. реф. науч. статей. — СПб.: СПб МАПО, 2006. — 104 с.

8. Репина М.А., Крылова Н.Ю., Митченко Г.В., Корнилова Я.А. Значение системной энзимотерапии в комплексном лечении гнойновоспалительных образований придатков матки // Журнал акушерства и женских болезней, 2002. — Т. LI. — Вып. 1. — С. 46-52.

9. Vogler W., Streichhan P. Oral enzymes in the treatment of urinary tract infections, prostatitis and cystitis // Int. J. of Feto-Maternal Medicine, 1993. — Vol. 6 (3). — P. 37-41.

10. Системная энзимотерапия в гинекологии. / Сборник под ред. М.А.Репиной, Г.Ю. Кнорринга. — СПб.: Человек. — 2002. — 112 с.

11. Dittmar F. W.: Enzymtherapie in der Gynĺkologie // Allgemeinmedizin. — 1990. — Vol. 19. — P. 158-162.

12. Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н., Яробкова Н.Д. Вобэнзим в комплексном лечении актиномикозов органов брюшной полости и малого таза у женщин // Проблемы медицинской микологии, 1999. — Т. 1. — № 1. — С. 45-50.

13. Буданов П.В. Оптимизация лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии, 2007. — № 5. — С. 14-19.

14. Стрижова Н.В., Щегловитова О.Н., Растегаева И.Н. и др. Патогенетическое обоснование использования препарата системной энзимотерапии Вобэнзим в лечении хронических сальпингоофоритов // Росс. вестн. акушера-гинеколога, 2001. — Т. 1. — № 1. — С. 19-21.

15. Спесивцев Ю.А., Любимов М.В., Бечвая Л.Д. Системная энзимотерапия в комплексном лечении осложненных форм кистозной болезни молочной железы // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии, 2007. — № 3 (27). — С. 70-72.

16. Колбин А.С., Молодцова Л.Ю., Климко Н.Н., Кнорринг Г.Ю., Королева О.А. Фармакоэкономический анализ эффективности системной энзимотерапии при вагинальном дисбиозе у беременных женщин // Заместитель главного врача, 2010. — № 2. — С. 62-70.

17. Шмелев Е.И., Степанян И.Э. и соавт. Эффективность и безопасность дополнительной терапии вобэнзимом у пациентов с внебольничной пневмонией // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2009. — № 4. — С.14-18.

18.Ткачук В.Н., Стернин Ю.И., Кнорринг Г.Ю. Оценка эффективности системной энзимотерапии в комплексном лечении больных хроническим простатитом // Заместитель главного врача, 2009. — № 8. — С. 72-77.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Д.И. Абдулганиева Казанский государственный медицинский университет

169 616-085

Факторы, влияющие на эффективность эрадикационной терапии

|

Абдулганиева Диана Ильдаровна кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. 8-987-296-27-68, e-mail: Diana_s@mail.ru

В статье представлены показания к эрадикации, принципы терапии инфекции Н. pylori в соответствии с III Маастрихтским консенсусом. Обсуждаются факторы, которые влияют на эффективность эрадикационной терапии. Ключевые слова: инфекция Н. pylori, эрадикация.

D.I. Abdulganieva Kazan State Medical University

Factors influencing on the effectiveness of eradication therapy The article presents the indications for eradication, principles of treatment of H. pylori infection in accordance with the Maastricht III consensus. The factors that influence the effectiveness of eradication therapy are discussed.

Keywords: H. pylori infection, eradication.

Установление в 1983 году J.R. Warren B.J. Marshall патогенетического значения Н. pylori в развитии заболеваний гастродуоденальной зоны изменило традиционные подходы к лечению ряда кислотозависимых заболеваний [1]. В настоящее время эрадикационная терапия считается основным стандартом лечения хеликобактер-ассоциированных заболеваний, что отражено в международных (Маастрихтские соглашенияI-III, соответственно 1996, 2000 и 2005 гг.) и Российских рекомендациях по лечению гастроэнтерологических больных [2-5]. Показания к эрадикации Н. pylori В 2005 г. во Флоренции был принят последний III Маастрихтский консенсус по ведению инфекции Н. pylori. Целью его была выработка глобального подхода и анализ ключевых вопросов, в частности, показаний к эрадикации, стратегии и тактики ведения пациентов. Согласно нему показания для лечения инфекции Н. pylori включают в себя несколько подразделов: В качестве показаний для обязательной (абсолютной) эрадикации H. pylori выступают: • язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, а также после лечения осложнений; • МАLТома (В-клеточная лимфома); • атрофический гастрит;

• состояние после резекции желудка по поводу рака; • близкое родство (первая линия родства) с лицами, стра-

дающими раком желудка; • желание пациента (после консультации врача).

Приведенный выше перечень показаний был предложен участниками II Маастрихтского соглашения еще в 2000 году [3]. Учитывая высокий уровень доказательности необходимости эрадикации Н. pylori в этой группе показаний, принятых Консенсусом Маастрихт-II, они не подвергались повторному пересмотру. За последующие 5 лет было накоплено достаточно новых фактов, которые подтвердили правильность выбора этих состояний для обязательной противохеликобактерной терапии [4]. При выработке последнего III Маастрихтского консенсуса участники вернулись к обсуждению и принятию только тех показаний, которые значились как целесообразные: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), функциональная диспепсия, прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). К рекомендательным (целесообразным) относят следующие показания: • функциональная неязвенная диспепсия; • ГЭРБ; • гастропатия, индуцированная приемом НПВС;

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

170

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

• аутоиммунная тромбоцитопения; • железодефицитная анемия. По-новому трактуется тактика ведения больных с функциональной неязвенной диспепсией. При подходе к больному с синдромом диспепсии международные эксперты предлагают выделять две клинические ситуации: 1) синдром диспепсии, причина которого не установлена; 2) установленный диагноз функционального заболевания — функциональной диспепсии. При первом обращении к врачу по поводу диспепсии («неустановленная» диспепсия) лицам до 45 лет без «симптомов тревоги» (потеря веса, лихорадка, дисфагия, признаки кровотечения) рекомендуется не проводить эндоскопического исследования и следовать стратегии «test-and-treat» («тестируйи-лечи»). «Test-and-treat» подразумевает диагностику H. pylori неинвазивным методом и назначение эрадикационной терапии при положительном результате. В странах с высокой частотой распространения инфекции H. pylori (к ним относится и Россия) такой подход экономически оправдан и позволяет добиваться определенного положительного клинического эффекта от эмпирической противохеликобактерной терапии. Это положение носит рекомендательный характер [6]. Проведение антихеликобактерной терапии при ГЭРБ должно быть подчинено ряду положений. Отмечено, что инфицирование желудка H. pylori не является основной причиной ГЭРБ. Эрадикация H. pylori не провоцирует развития ГЭРБ. Эрадикация пилорического хеликобактера не оказывает влияния на результат применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) для лечения рефлюксной болезни. Диагностика H. pylori не должна расцениваться как рутинное исследование при ГЭРБ. Определение H. pylori и его терапию следует проводить у больных, нуждающихся в длительном поддерживающем приеме ИПП. Также было сделано заключение, что эрадикация снижает риск развития атрофических изменений фундального отдела желудка, хотя влияние на характер и степень метаплазии остается неопределенным [7]. Связь между Н. pylori и НПВС-индуцированным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта остается неоднозначной. Авторы Маастрихт-III суммировали несколько рекомендаций.

• Пациенты, которые впервые начинают принимать НПВС, должны быть протестированы на H. pylori и если тест положительный, получить эрадикационную терапию для предотвращения пептической язвы или кровотечения.

• При необходимости длительного приема НПВС и наличии ЯБ и/или кровотечения поддерживающая терапия ИПП более эффективна, чем эрадикация инфекции H. pylori (для предотвращения язвообразования и кровотечения).

• Пациентам, имеющим кровотечение в анамнезе, и при необходимости длительного приема аспирина рекомендуется провести исследование на Н. pylori, и, если ответ положительный, провести эрадикацию.

• Эрадикация H. pylori имеет значение у постоянно принимающих НПВС, но недостаточна, чтобы полностью предотвратить НПВС-гастропатию. Участники III Маастрихтской конференции не могли пройти мимо того факта, что у пациентов с целым рядом негастроэнтерологических заболеваний выявляется повышенная обсемененность Н. pylori. Впервые в результате обсуждения эрадикационная терапия рекомендована пациентам с: • аутоиммунной тромбоцитопенией • железодефицитной анемией при исключении иных причин

‘1 (48) март 2011 г. этих заболеваний. Были получены данные, что у пациентов с идиопатической тромбоцитопенией, у которых выявляется Н. pylori, после проведения эрадикации число тромбоцитов значительно возрастает. Связь инфекции с другими внежелудочными заболеваниями не отмечена. Лечение Н. pylori Главным критерием при выборе антихеликобактерной терапии на сегодняшний день является ее эффективность [8]. Согласно рекомендациям Американского колледжа гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology), разумным целевым уровнем эрадикации H. pylori следует считать 80-90%. Действующие рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции H. pylori, основанные на III Маастрихтском соглашении, определяют, что эрадикация инфекции должна быть достигнута как минимум в 80% случаев [9]. Эрадикация подразумевает полное уничтожение вегетативных и кокковых форм бактерий Н. pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке человека. Антихеликобактерную терапию принято разделять на терапию первой линии и терапию второй линии. Терапия первой линии По рекомендациям Маастрихтского соглашения III терапия первой линии не претерпела существенных изменений. Лечение следует начинать со схемы первой линии: ИПП в стандартной дозировке 2 раза в день (утром и вечером до еды) + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день в день во время еды в течение 7 дней. Последним консенсусом было определено, что кларитромицин и метронидазол могут быть назначены, только если резистентность наиболее распространенных штаммов H. pylori в данном регионе к кларитромицину не превышает 15-20%, а к метронидазолу — 40%. Сочетание кларитромицина с метронидазолом в нашей стране нецелесообразно, поскольку уровень резистентности штаммов H. pylori к метронидазолу составляет 54,8% (Л.В. Кудрявцева, 2006: персональное сообщение). Что касается кларитромицина, то в настоящее время в основных регионах России резистентность H. pylori к нему сохраняется менее 20%, что допускает сохранение кларитромицина в эрадикационных схемах [10]. Продолжительность лечения для снижения риска получения резистентных штаммов пилорического хеликобактера рекомендовано увеличить до 14 дней (14-дневная терапия на 12% эффективнее, чем 7-дневная). 7-дневная схема может быть применена, если качественными «локальными исследованиями» продемонстрированы ее эффективность, тем более что, по отдельным опубликованным в последнее время сведениям, эффективность 14-дневной схемы превышает 7-дневную всего на 4-5% [11]. При неэффективности схемы первой линии (отсутствие эрадикации Н. pylori через 4-6 недель после полной отмены антибиотиков и антисекреторных препаратов) повторять ее не рекомендуется. Это означает, что бактерия приобрела устойчивость к компонентам антибактериальной схемы Терапия второй линии В случае отсутствия успеха лечения трехкомпонентной схемой предусмотрена терапия второй линии — четырехкомпонентная схема лечения: ИПП в стандартной дозировке 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Одним из новых положений Маастрихтского консенсуса III служит указание на возможность применения квадротерапии

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. в определенных клинических ситуациях как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии). Сложным и до настоящего времени нерешенным остается вопрос о тактике ведения пациентов, у которых неэффективными оказываются оба курса терапии: первой и второй линии.

III Маастрихтский консенсус предлагает при неэффективности терапии первой и второй линии определять чувствительность штамма H. pylori к антибактериальным препаратам. Из схем резерва для проведения эрадикационной терапии в настоящее время предлагаются комбинации левофлоксацина (фуразолидона, рифампицина, рифабутина) с ИПП, амоксициллином и тетрациклином, а также применение последовательной схемы (ИПП последовательно с амоксициллином, затем с кларитромицином). Однако вышеприведенные схемы нуждаются в дальнейших клинических исследованиях для определения их эффективности. Эффективность эрадикации — что на нее влияет? Среди факторов, влияющих на эффективность эрадикационной терапии, в настоящее время рассматривают особенности как макроорганизма (полиморфизм генов и др.), так и микроорганизма (бактериальная нагрузка, cagA штамм H. pylori, возрастающая резистентность штаммов и др.) [12]. Нам хотелось бы остановиться на некоторых факторах, на которые врач может влиять в каждодневной клинической практике при проведении эрадикационной терапии. После принятия III Маастрихтского консенсуса в 2005 году в медицинском сообществе продолжается активное обсуждение преимуществ и недостатков всех препаратов, входящих в антихеликобактерную терапию. ИПП имеют принципиальное значение при проведении эрадикации. Эффект ИПП имеет значительное влияние на эффективность антихеликобактерной терапии за счет нескольких компонентов [13]: собственных антибактериальных свойств в отношении H. pylori, уменьшения пассажа по желудку и вязкости слизи и, как следствие, увеличения времени нахождения пищи в желудке и облегчения проникновения антибиотиков из просвета желудка к слизистой оболочке, а также очевидно, что омепразол изменяет экскрецию ряда антибиотиков слизистой желудка. В смысле клинической значимости важными также являются данные о синергизме между ИПП и антибиотиками, используемыми в схемах антихеликобактерной терапии. Так, при исследованиях in vitro синергизм между омепразолом и кларитромицином, омепразолом и амоксициллином наблюдался у 33-52% протестированных штаммов H. рylori [14]. Отдельно хотелось бы остановиться на роли изменения внутрижелудочной рН, которое происходит при приеме ИПП. Повышение рН имеет значение как для лечения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, так и для достижения эрадикации. Известно, что оптимальная эффективность противоязвенной терапии достигается при поддержании интрагастрального рН выше 4,0 в течение более 16 часов в сутки при пептической язве желудка [15, 16] и двенадцатиперстной кишки [15]. Для эрадикации H. рylori целесообразно повышение рН до 5,0 (оптимально до 6,0-7,0), когда бактерии максимально быстро вступают в фазу деления, становясь чувствительными к антибиотикам [17]. С целью выявления изменения внутрижелудочной рН при однократном приеме ИПП (рабепразола) нами был изучен характер антисекреторного ответа по данным 24-часовой интрагастральной рН-метрии у больных ЯБ двенадцатиперстной кишки. В исследование было включено 48 пациентов ЯБ двенадцатиперстной кишки неосложненного течения, средний возраст составил 32 года (27-36). Всем больным проводили фармако-

171

логическую пробу с рабепразолом в 1-й день лечения: через 1 час после начала pH-метрии пациент принимал 20 мг препарата. Антисекреторная эффективность препарата оценивалась по общепринятым показателям [18]: продолжительность латентного периода — отрезок времени от момента приема препарата до подъема интрагастрального рН>4,0; продолжительность времени действия препарата — отрезок времени от начала действия препарат до падения внутрижелудочного уровня pH<4; эффективность действия — % времени с интрагастральным уровнем рН>4 в течение суток; наличие резистентности к впервые принятой дозе препарата — отсутствие повышения рН до 4,0. Суточное мониторирование интрагастральной рН показало, что антисекреторное действие впервые принятой дозы рабепразола наблюдалось у 43 пациентов (89,6%). У 5 пациентов (10,4%) в течение первых суток не произошло повышения рН>4. Анализ средних величин у 43 пациентов, ответивших на рабепразол, показал, что произошло достоверное понижение кислотности — медиана базальной кислотности составила 1,0 (0,8-1,4), рН за 24 часа 4,1 (3,8-5,5) (р<0,05) (рис. 1). Показатели, характеризующие эффективность ИПП у 43 пациентов, составили: латентный период — 169 (129-270) min, продолжительность времени действия препарата — (время с рН>4) — 611 (51-783) min, эффективность действия — (% времени с рН>4) — 42,4%.

I+0. Рисунок 1. !+*)7+1) 7,%+)* 4S - A3%, +00',%3-)*+> 1. Динамика медиан рН в ходе исследования

N)1+7 3$4)/37, +/&F,*+, A)4)15,4) )*5+0,14,534*3(3 35-,5) *) 3% Таким образом, изучение характера антисекреторного ответа на однократный прием ИПП показало, что 89,6% (43 пациента) ответили на впервые принятую дозу рабепразола с эффективностью действия препарата в первые сутки — 42,4%. Однако резистентными к первой дозе ИПП оказались 10,4% (5 пациентов), что мы объясняем индивидуальными отличиями ответа у различных пациентов. Эти данные следует учитывать в клинической практике при проведении эрадикации, поскольку они могут служить одним из фактором со стороны макроорганизма, влияющих на эффективность антихеликобактерной терапии. В последние 2-3 года многие исследования направлены на изучение комплаенса и тщательного соблюдения рекомендаций III Маастрихтского консенсуса. Было показано, что при соблюдении режима лечения эффективность даже 7-дневной

;4+,7 "OO ;31)/)'3, F53 89,6% (43 ;)8+,*5)) 35-,5+'+ *) -;,4-6, ;4+*

4)$,;4)/3') 0 ?::,15+-*3059D %,205-+> ;4,;)4)5) - ;,4-6, 0&51+ — 42,

4,/+05,*5*67+ 1 ;,4-32 %3/, "OO 31)/)'+09 10,4% (5 ;)8+,*53-), F53 7

+*%+-+%&)'9*67+ 35'+F+>7+ 35-,5) & 4)/'+F*6A ;)8+,*53-. R5+ %)**6,

&F+56-)59 - 1'+*+F,0132 ;4)15+1, ;4+ ;43-,%,*++ ?4)%+1)8++, ;3013'9

0'&C+59 3%*+7 +/ :)153437 03 05343*6 7)14334()*+/7), -'+>DG+A *) ? )*5+A,'+13$)15,4*32 5,4);++.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ = ;30',%*+, 2-3 (3%) 7*3(+, +00',%3-)*+> *);4)-',*6 *) +/&F,*+

172

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

стандартной терапии ИПП, амоксициллином и кларитромицином частота эрадикации достигает 88-92% [19, 20]. Некоторые авторы считают, что приверженность лечению является одним из ведущих факторов, определяющих эффективность эрадикации [21]. В настоящее время появился препарат «Пилобакт АМ» компании «Ранбакси» (Индия), который представляет собой комбинированный набор из комплектов-блистеров в упаковке.

1 суточная доза (блистер) Пилобакта АМ содержит 2 капсулы омепразола по 20 мг, 2 таблетки кларитромицина по 500 мг, 4 капсулы амоксициллина по 500 мг. Удобная для пациентов упаковка таблеток и капсул позволяет повысить комплаенс. Эффективность препарата при проведении антихеликобактерной терапии была продемонстрирована в клинических исследованиях и составила 97% [22]. Таким образом, стандартизованная тройная терапия ИПП, амоксициллином и кларитромицином остается надежным инструментом в лечении заболеваний, ассоциированных с H. pylori. Эффективность антихеликобактерной терапии может быть повышена с учетом клинического ответа пациентов на прием ИПП и повышением приверженности больных к лечению. ЛИТЕРАТУРА 1. Parsonnet J. Clinician-Discoverers — Marshall, Warren, and H. pylori // N Engl J Med 2005. — № 353. — P. 2421-2423.

2. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report // Gut — 1997. — № 41. — Р. 8-13.

3. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. et al. Current concept in the management of Helicobacterpylori infection — the Maasticht 2-2000 Consensus Report // Aliment Pharmacol Ther. — 2002. — № 16. — Р. 167-180.

4. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. et al. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection: the Maasticht III Consensus Report // Gut — 2007. — 56. — Р. 772-781.

5. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни: Пособие для врачей // под ред. В.Т. Ивашкина и др. — М., 2005. — 30 с.

6. Лапина Т.Л. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori, сайт www.gastroscan.ru 7. Логинов А.Ф. «Маастрихт-3» — современная тактика диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori // Фарматека, 2006. — № 12. — С. 46-48.

8. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. — М.: Медпрактика-М, 2003. — 412 с.

9. Маев И.В., Оганесян Т.С., Кучерявый Ю.А. Сравнительная эффективность тройной антихеликобактерной терапии I линии при

‘1 (48) март 2011 г. использовании препаратов пантопразола и омепразола // Лечащий врач, 2010. — № 2. — С. 92-95.

10. Самсонов А.А. Антибиотики схем эрадикации Helicobacter pylori. Чем мы ограничены в выборе препаратов? // РЖГГК, 2008. — № 4. — С. 63-68.

11. Kim B.G., Lee D.H., Ye B.D. et al. Comparison of 7-day and 14day proton pump inhibitor-containing triple therapy for Helicobacter pylori eradication: neither treatment duration provides acceptable eradication rate in Korea // Helicobacter. — 2007. — Vol. 12. — № 1. — P. 31–35.

12. Маев И.В., Момыналиев К.Т., Говорун В.М. и др. Эффективность эрадикации Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью в зависимости от полиморфизма гена IL-1β –511 // РЖГГК, 2008. — № 6. — С. 27-32.

13. Scarpignato C, Pelosini I: Antisecretory drugs for eradication of Helicobacter pylori: antibacterial activity and synergism with antimicrobial agents // Progr Basic Clin Pharmacol. — 1999. — 11. — Р. 136-180.

14. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса — основа антихеликобактерной терапии. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2004. — № 3. — С. 40-43.

15. Modlin I.M., Sachs G.: Acid Related Disease: Biology and Treatment: Section 2. The Regulation of Gastric Acid Secretion. Konstanz, Germany, Schnetztor Verlag, 1998.

16. Wolfe M.M., Sachs G.: Acid suppression: Optimizing therapy for gastroduodenal healing, gastroesophageal reflux disease, and stressrelated erosive syndrome // Gastroenterology, 2000. — № 118. — Р. S9-S31.

17. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Перспективы применения блокаторов протонного насоса в гастроэнтерологии // Рос. мед. журн., 2001. — № 1. — С. 14-19.

18. Раппопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В. и др. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / [под ред. Ф.И. Комарова]. — М.: Медпрактика-М, 2005. — 208 с.

19. O’Connor A., Gisbert J.P., McNamara D. et al. Treatment of Helicobacter pylori infection 2010 // Helicobacter, 2010. — № 15. — Р. 46-52.

20. Gao X.Z., Qiao X.L., Song W.C. et al Standard triple, bismuth pectin quadruple and sequential therapies for Helicobacter pylori eradication // World J Gastroenterol. — 2010. — № 16 (34). — Р. 4357-4362.

21. O’Connor J.P., Taneike I., O’Morain C. Improving compliance with helicobacter pylori eradication therapy: when and how? // Therap Adv Gastroenterol. — 2009. — № 2 (5). — Р. 273-279.

22. Минушкин О., Зверков И., Володин Д. и др. Эффективность препарата «Пилобакт АМ» в эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Врач, 2008. — № 5. — С. 67-69.

WWW.MFVT.ru Медицина, проверенная на практике

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

С.Р. Абдулхаков, Р.А. Абдулхаков Казанский государственный медицинский университет

173

616.329-002-085-089

Возможность использования алгинатов для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

|

Абдулхаков Сайяр Рустамович кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей врачебной практики 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 292-70-09, sayarabdul@yandex.ru

В статье даны современные представления о классификации, диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, представлены результаты собственного опыта применения алгинатов (Гевискон форте) в лечении пациентов с неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Показано, что Гевискон форте эффективно купирует симптомы ГЭРБ в течение 7–14-дневного курса лечения. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лечение, алгинаты.

S.R. Abdulkhakov, R.A. Abdulkhakov Kazan State Medical University

Ability to use alginates in the treatment of gastroesophageal reflux disease The article presents modern concepts of classification, the diagnosis of gastroesophageal reflux disease, the results of their own experience with the alginates (Geviskon forte) in patients with nonerosive form of gastroesophageal reflux disease. It is shown that Geviskon forte effectively relieves symptoms of GERD during the 7-14-day course of treatment.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, treatment, alginates.

ГЭРБ — это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. Эпидемиология В настоящее время факт широкой распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является общепризнанным и не вызывает сомнения. В последние годы наблюдается увеличение частоты ГЭРБ [1]. Среди взрослого населения Европы и США изжога — кардинальный симптом ГЭРБ — встречается у 20-40% населения [2, 3, 4, 5]. Причем ежедневно изжогу испытывают до 10%, еженедельно — 30%, ежемесячно — 50% опрошенных [6, 7, 8]. Рефлюкс-эзофагит выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование [9]. В Великобритании при обследовании 7428 человек методом случайной выборки наличие изжоги было отмечено у 40%, причем 24% страдали от изжоги более 10 лет, и только четверть из них консультировалась по этому поводу с врачами. В Японии, где широко проводятся скрининговые обследования населения, эндоскопически позитивная ГЭРБ выявляется в 16,5% случаев. Частота возник-

новения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100 000 населения в год; распространенность пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом приближается к 8-10%. Распространенность ГЭРБ значительно отличается в разных странах (рис. 1). В нашей стране ГЭРБ встречается у 13,3% населения. Вероятнее всего, истинная распространенность заболевания значительно выше статистических данных в связи с существующими сложностями использования применяемых диагностических методов и низкой обращаемостью к врачу. Классификация Симптомы ГЭРБ были известны еще со времен Авиценны (980-1037). В 1966 году Rossetti был предложен термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», но только в октябре 1997 года на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале ГЭРБ получила официальное признание как самостоятельная нозологическая единица, а в 1999 году была внесена в одну из рубрик МКБ-10. Согласно МКБ-10, ГЭРБ подразделяют на ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

05),':65 5 0'&;)6, /) 100 000 /)06'6/1: , 3+%; 4)0>4+054)/6//+05? >1=6,+%) @)4465)

6%1 '19 0 B.+<)315+8 >41$'1J)650: * 8-10%.

0+05),':65 5 0'&;)6, /) 100ПРАКТИЧЕСКАЯ 000 /)06'6/1: , 3+%; 4)0>4+054)/6//+05? МЕДИЦИНА >1=6,+%) @)4465) 174

‘1 (48) март 2011 г.

")0>4+054)/6//+05? DF"@ ./);156'?/+ +5'1;)650: , 4)./7( 054)/)( (410. 1).

046%1 '19 0 B.+<)315+8 >41$'1J)650: * 8-10%.

")0>4+054)/6//+05? DF"@ ./);156'?/+ +5'1;)650: , 4)./7( 054)/)( (410. 1). Примерно у 60% больных диагностируют неэрозивную рефРисунок 1. люксную болезнь, у 30% обнаруживают рефлюкс-эзофагит Частота ГЭРБ в различных странах и у 5% развиваются ос­ложнения.

!"#$%$" &'() * +",-./012 #$+"0"2 !"#$%$" &'() * +",-./012 #$+"0"2

Этиология и патогенез Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — много@"&(14A0(+%#() 6407"$() факторное заболевание. Основной причиной ГЭРБ являет!<.

5"&?$() ся заброс желудочного и/или дуоденального содержимого 6407"$() *>3%#() 5"&?$() в пищевод. <7"=;%0() *>3%#() <7";() Поскольку давление в желудке всегда выше, чем в грудной <7"=;%0() :0%#;() полости, су­ществует особый механизм, предупреждающий <7";() 647%) 8"&%#9() :0%#;() рефлюкс желудочного со­держимого, — так называемый за5"#(# 647%) 8"&%#9() 234#() пирательный механизм кардии. В норме рефлюкс возникает 5"#(# ,-#%) ./0(1% 234#() редко, на короткое время (менее 5 мин.). Это физио­логический *+%&() ,-#%) ./0(1% процесс, отмечающийся после приема пищи и характеризую­ '%#() *+%&() !"#"$%& '%#() щийся отсутствием клинических симптомов, незначительной • -"+"2*# 1% !"#"$%& продолжи­тельностью эпизодов; редкие эпизоды рефлюксов 0 5 10 15 20 25 30 могут наблюдаться во время сна. Нормальные показатели 0 5 10 15 20 25 30 рН в пищеводе колеблются в пределах 5,5-7,0. Пищеводный без эзофагита. клинической практике принята другая тер- рефлюкс считается патологическим, если время, в течение "10. 1.

L)05+5) DF"@ В , 4).'1;/7( 054)/)(.

"10.минология: 1. L)05+5) DF"@ , 4).'1;/7( 054)/)(. которого рН в пищеводе достигает 4,0 и ниже, превышает один A /)G62• эндоскопически 054)/6 DF"@ ,0546;)650: & 13,3% /)06'6/1:.

A64+:5/66 ,063+, 1051//): негативная рефлюксная болезнь, или в сутки или об­щее число гастроэзофагеальных рефлюксов A /)G62 054)/6 DF"@ ,0546;)650: & 13,3% /)06'6/1:. A64+:5/66 ,063+,час 1051//): неэрозивная рефлюксная болезнь; ,7G6 05)51051;60*1( %)//7( в течение превышает 50.

0>4+054)/6//+05? .)$+'6,)/1: ./);156'?/+ , 0,:.1суток 0 4)0>4+054)/6//+05? .)$+'6,)/1: ./);156'?/+ ,7G6 05)51051;60*1( %)//7( , 0,:.1 0 • эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь, или =605,&C=181 0'+J/+05:81 >4186/:687(%1)3/+051;60*1( %1)3/+051;60*1( 865+%+, 0&=605,&C=181 0'+J/+05:81 10>+'?.+,)/1: 10>+'?.+,)/1: >4186/:687( 865+%+, 1 1 рефлюкс-эзофагит. Клиническая картина В Монреальском консенсусе, опубликованном в 2006 Особенность ГЭРБ — отсутствие зависимости выражен.*+2 +$4)=)68+05?C * ,4);&. /1.*+2 +$4)=)68+05?C * ,4);&. году, выделяют пищеводный синдром с симптоматикой ГЭРБ ности клиничес­ких симптомов (изжоги, регургитации, боли) от ;,.''*6*9.D*/ ;,.''*6*9.D*/ и пищеводный синдром с повреждением пищевода. Нали- тяжести изменений сли­зистой оболочки пищевода. Симптомы !18>5+87 DF"@ 1.,605/7 6=6регургитации, 0+ ,4686/ ,4686/#,196//7 #,196//7 (980-1037).

A 1966 3+%& не позволяют диффе­ренцировать неэрозивную !18>5+87 DF"@$7'1 $7'1 1.,605/7 6=6 0+ Aзаболевания 1966 3+%& чие симптомов ГЭРБ (изжоги, болей в(980-1037). грудной клетке) при отсутствии повреждения слизистой оболочки рефлюксную ossetti 46<'C*0/):$+'6./?», $+'6./?», 5+'?*+ Rossetti$7' $7'>46%'+J6/ >46%'+J6/ 56481/ 56481/ «3)054+B.+<)36)'?/): «3)054+B.+<)36)'?/): 46<'C*0/): /+ /+ 5+'?*+ , , болезнь от рефлюкс-эзофагита. пищевода расценивается как пищеводный синдром с симВсе симптомы ГЭРБ можно объединить в две группы: +*5:$46 1997 3+%)/) /)86J%1091>'1/)4/+8 86J%1091>'1/)4/+8 *+/346006 3)054+B/564+'+3+, 1 B/%+0*+>105+, , , (изжо­га, регургитация, дисфагия, одинофагия, 5:$46 1997 3+%) *+/346006 3)054+B/564+'+3+, 1 B/%+0*+>105+, птоматикой ГЭРБ, а при наличии повреждения слизистой пищеводные оболочки пищевода (рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-стриктура, боли за грудиной по ходу пищевода) и внепищеводные (брон3.

D6/,)'6 DF"@>+'&;1') >+'&;1') +<191)'?/+6 >41./)/16 /+.+'+31;60*): D6/,)'6 DF"@ +<191)'?/+6 >41./)/16*)* *)*0)8+05+:56'?/): 0)8+05+:56'?/): /+.+'+31;60*): пищевод Баррета, аденокарцинома) — как пищеводный холегочные — кашель, приступы удушья, одышка; оторинола6%1/19), ), ,1999 19993+%& 3+%&$7') $7') ,/606/) ,/606/) ,, +%/& M-@-10. !+3')0/+ M-@-10, DF"@ 1/19), )синдром +%/& 1.

1. 4&$41* 4&$41* M-@-10. !+3')0/+ M-@-10, DF"@ с повреждением пищевода. Понятие неэрозивной рингологические — осиплость голоса, сухость в горле; стома>+%4).%6':C5 /) DF"@ 0 B.+<)315+8 1 DF"@ $6.

B.+<)315).

A *'1/1;60*+2 >4)*51*6 рефлюксной сохранилось рассматривается в рам- тологические %4).%6':C5 /) DF"@ болезни 0 B.+<)315+8 1 DF"@и $6.

B.+<)315). A *'1/1;60*+2 >4)*51*6 — кариес, эрозии эмали зубов). В соответствии ках классического >41/:5) %4&3): 56481/+'+31::рефлюксного синдрома без повреждения с Монреальским консенсусом предлагается более детальное 1/:5) %4&3): 56481/+'+31:: пищевода. разделение клинических симптомов ГЭРБ (табл. 2).

• B/%+0*+>1;60*1 /63)51,/): 46<'C*0/): $+'6./?, 1'1 /6B4+.1,/): 46<'C*0/): • B/%+0*+>1;60*1 /63)51,/): 46<'C*0/): $+'6./?, 1'1 /6B4+.1,/): 46<'C*0/): Для рефлюкс-эзофагита рекомендуют классификацию, В клинической картине заболевания ведущее место зани$+'6./?; принятую на X Всемирном съезде гастроэнтерологов (Лос- мают изжога и регургитация, возникающие чаще всего после '6./?; Анджелес, 1994) (табл. 1).

• B/%+0*+>1;60*1 >+.151,/): 46<'C*0/): $+'6./?, 1'1 46<'C*0-B.+<)315.приема пищи, при наклоне вперед и в ночное время; реже • B/%+0*+>1;60*1 >+.151,/): 46<'C*0/): $+'6./?, 1'1 46<'C*0-B.+<)315. наблюдаются дисфагия и одинофагия.

A M+/46)'?0*+8 *+/06/0&06, +>&$'1*+,)//+8 , 2006 3+%&, ,7%6':C5 >1=6,+%/72 • !"#$%&'($)*+$, • -./ !"#$%&'($)*+$, • • 0&(1"2$, -./ • • 3"#42$, • 0&(1"2$, • 567*+$, • 3"#42$, • .1"89*($, 567*+$, • • .1"9$, • .1"89*($, • :(*+9$, • .1"9$, • 0&1*, ;"#*+<$, • :(*+9$, • 3"+$+ • 0&1*, ;"#*+<$, • =7&+$, • 3"+$+ • >?+*, /@($%* • =7&+$, • • 5)*#$, >?+*, /@($%* • • A*+$, 5)*#$, • • -"+"2*# A*+$,

24% 20% 24% 15% 20% 13% 15% 13% 13% 12% 13% 11% 12% 8% 11% 7% 8% 4% 7% 3% 4% 3% 3% 2,5% 3% 2% 2,5% 1% 2%

@"&(14A0(+%#()

!<.

A M+/46)'?0*+8 *+/06/0&06, +>&$'1*+,)//+8 , 2006 3+%&, ,7%6':C5 >1=6,+%/72

01/%4+8 0 Таблица 018>5+8)51*+2 DF"@ 1 >1=6,+%/72 01/%4+8 0 >+,46J%6/168 >1=6,+%).

1. Диагностика /%4+8 0 018>5+8)51*+2 DF"@ 1 >1=6,+%/72 01/%4+8 0 >+,46J%6/168 Основными >1=6,+%). Классификация рефлюкс-эзофагита методами, используемыми для диагностики ! #! #! ГЭРБ, являются эндоскопическое исследование и суточное Степень Эндоскопическая картина мониторирование рН пищевода. Реже используются рентгеэзофагита нологическое и гистологическое исследования, исследование Одно (или более) повреждение слизистой двигательной функции пищевода и манометрия. оболочки, имеющее размер менее 5 мм и Степень А ограниченное пределами складки слизистой Лечение оболочки Выбор метода лечения связан с особенностями течения

Степень В

Одно (или более) повреждение слизистой оболочки, имеющее размер более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки (повреждение не распространяется на область между двумя складками)

Степень С

Одно (или более) повреждение слизистой оболочки, распространяющееся на две и более складки слизистой оболочки, но занимающее менее 75% окружности пищевода

Степень D

Одно (или более) повреждение слизистой оболочки, распространяющееся на 75% и более окружности пищевода

и причиной, вызвавшей ГЭРБ. Терапевтическое лечение включает в себя рекомендации по изменению образа жизни, соблюдению диеты и фармакотерапию. Медикаментозное лечение включает назна­чение антисекреторных средств, прокинетиков, антацидов, алгинатов. Стандартный курс лечения, состоящий из ингибитора протонной помпы и прокинетика, составляет 4-6 недель при неэрозивной и 8-12 недель — при эрозивной форме ГЭРБ. При лечении ГЭРБ хорошо зарекомендовали себя пре­ параты, содержащие натрия альгинат — Гевискон и Гевискон форте. При взаимодействии препарата с хлористоводородной кислотой желудочного сока образуется пенная взвесь, плавающая на поверхности желудочного содержимого и препятствую-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

175

Таблица 2. Характеристика ГЭРБ и ее синдромов Пищеводные синдромы

Внепищеводные синдромы

Типичные синдромы

Синдромы повреждения пищевода

Достоверно связанные с ГЭРБ

Вероятно связанные с ГЭРБ

1. Типичный синдром рефлюкса 2. Синдром боли в грудной клетке

1. Рефлюкс-эзофагит 2. Рефлюкс-стриктура 3. Пищевод Баррета 4. Аденокарцинома

1. Кашель рефлюксной природы 2. Ларингит рефлюксной природы 3. Бронхиальная астма рефлюксной природы 4. Кариес и эрозии зубной эмали рефлюксной природы

1.Фарингит 2. Синусит 3. Идиопатический легочный фиброз 4. Рецидивирующий средний отит

щая возникновению рефлюкса в течение длительного времени (до 4,5 часа). При возникновении желудочно-пищеводного рефлюкса пена, попадая в пищевод, уменьшает повреждающее действие рефлюктата на слизистую оболочку пищевода. Мы изучили эффективность препарата «Гевискон форте» у 25 пациентов (муж. — 9, жен. — 16) старше 18 лет с неэрозивной формой ГЭРБ, предъявлявших жалобы на изжогу и/или регургитацию. Средний возраст пациентов составил 45±15,1 года. До начала лечения всем больным проводилась фиброгастродуоденоскопия для оценки изменений в пищеводе. Пациенты не принимали ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы Н-2 рецепторов гистамина в течение 10 дней, антациды — в течение 3 дней до назначения Гевискона форте. До и после лечения оценивалась частота и интенсивность основных пищеводных и внепищеводных симптомов ГЭРБ (изжоги, регургитации, дисфагии, одинофагии, боли по ходу пищевода, кашля). Степень выраженности клинических проявлений определялась в баллах: пациенты вели дневник, в котором ежедневно оценивали выраженность симптомов. Гевискон форте был назначен в дозе 10 мл 4 раза в день в течение 14 дней; результаты лечения оценивались на 7-й и 14-й дни. Результаты До лечения изжогу отмечали все пациенты, причем частая (ежедневная или несколько раз в неделю) изжога наблюдалась у 24 из 25 пациентов (96%), у 19 человек (76%) изжога была интенсивной (мешала в повседневной жизни). На регургитацию жаловался 21 (84%) пациент, в том числе у 8 (38,1%) человек она была частой (ежедневной или несколько раз в неделю), пятеро (23,8%) отмечали регургитацию один раз в неделю, 6 пациентов (28,6%) — несколько раз в месяц. У большинства пациентов (12 человек — 57,1%) регургитация была интенсивной («мешала в повседневной жизни»). Отрыжка наблюдалась у 22 пациентов (88%), у 19 (86,4%) человек она была частой, в 13 случаях (59,1%) — интенсивной. Дисфагию отмечали 10 человек (40%), боль за грудиной — 7 (28%), кашель — 9 (36%), осиплость голоса — 10 (40%) пациентов. Изжога стойко купировалась к 7-му дню у 12 человек (48%), к 14-му дню — еще у 6 (24%) пациентов. Стойкое купирование

изжоги (отсутствие симптома в течение трех дней подряд) отмечалось в среднем на 7-й день лечения. Регургитация исчезла на 7-й день у 11 (50%) пациентов, к 14-му дню — еще у 7 (28%) пациентов; стойкое исчезновение регургитации отмечалось в среднем на 6–7-й день лечения. К концу курса лечения (14-й день) исчезли дисфагия и загрудинная боль, имевшиеся у части больных до начала приема Гевискона форте. Таким образом, применение алгинатов (Гевискон форте) позволяет добиться устранения симптомов ГЭРБ (изжоги и регургитации) в относительно короткие сроки и может быть рекомендовано в качестве эффективного средства купирования изжоги у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ. ЛИТЕРАТУРА 1. Избранные главы клинической гастроэнтерологии: сб. трудов / под общей редакцией Л.Б. Лазебника — М.: Анахарсис, 2005. — 464 с.

2. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение / под редакцией А.В. Калинина, А.И. Хазанова. Руководство для врачей. − М.: МИКЛОШ, 2009. — 600 с.

3. Гастроэнтерология: национальное руководство / под. ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 704 с.

4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Учебное пособие для врачей. И.Д. Лоранская, Л.Г. Ракитская, Л.Д. Мамедова. — Москва, 2010. — 22 с.

5. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. — Выпуск 2. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 1376 с.

6. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review. Gut. 2005.

54 — Р. 710-717; 7. Takayasu H. Miwa T. Epidemiology of gastro-esophageal reflux disease. Nippon Rinsho 2000 Sep; 58 (9): 1886-91.

8. Shaheen N. Ransohof DF.: Gastroesophageal refux, Barrett esophagus, and esopha-geal cancer: scientific review. JAMA 2002 Apr 17; 287 (15): 1972-81.

9. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. — Учебно-методическое пособие. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. — 52 с.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

176

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Р.Т. Тогузов, О.А. Громова, О.А. Назаренко, И.Ю. Торшин, А.Ю. Волков, Т.Р. Гришина, Е.Н. Шачнев Российский государственный медицинский университет РСЦ института микроэлементов ЮНЕСКО Ивановская государственная медицинская академия

615.03

Элементный состав как одна из основ гепатопротекторного действия препарата «Прогепар» Препарат «Прогепар» — гепатопротектор животного происхождения на основе гидролизата печени животных, обогащенный цианкобаламином, цистеином, холином и инозитолом. Вследствие того, что точный состав гидролизата печени неизвестен, представляет особый интерес экспериментальное изучение его состава. Печень — концентратор эссенциальных микроэлементов (железа, меди, цинка, и т.д.), поэтому в исследовании был подробно изучен элементный состав препарата. Установлено, что препарат характеризуется высокой степенью очистки от токсичных и условно токсичных микроэлементов. Наиболее интересным результатом исследования является нахождение в составе препарата эссенциальных микроэлементов, оказывающие значительное влияние на функцию печени (алюминий, бром, хром, молибден, ванадий, селен и кобальт), обмен углеводов, восстановление кроветворения, улучшение состояния соединительной ткани и нормализацию процессов возбуждения-торможения в нервной системе. Микроэлементный состав препарата может являться важной составляющей терапевтического воздействия препарата.

R.T. Toguzov, O.A. Gromova, O.A. Nazarenko, I.Y. Torshin, A.Yu. Volkov, T.R. Grishina, E.N. Shachev GOU VPO «Russia State Medical University, Public Health Ministry» RIC trace UNESCO Institute GOU VPO «Gosutsdartsvennaya Ivanovo Medical Academy Public Health Ministry»

Elemental composition of Prohepar as one of the foundations of the hepatoprotective action Prohepar is a hepatoprotector drug of animal origin made on the basis of the hydrolyzate of the liver and enriched in cyancobalamine, cysteine, choline, and inositol. Due to the fact that the exact composition of the hydrolyzate of the liver is unknown, it is of particular interest to make an experimental study of its composition. Liver is the metabolic hub of essential micronutrients (iron, copper, zinc, etc.), so this study was aimed at the elemental composition of the drug. It was found that the drug is characterized by a high degree of purification from toxic and conventionally toxic trace elements. The most interesting result of this study was that the drug contains essential trace elements which have a significant effect on liver function (aluminum, bromine, chromium, molybdenum, vanadium, selenium and cobalt), carbohydrate metabolism, restoration of hematopoiesis, the improvement of condition of the connective tissue and normalization of the excitation-inhibition in the nervous system. Microelement composition of the drug can be an important component of the therapeutic effects of the drug.

Введение Печень — один из основных регуляторов биологического возраста. Здоровая печень обеспечивает эффективную детоксикацию всего организма от экзо- и эндотоксинов. Любая патология печени рано или поздно негативно сказывается на состоянии всех органов и систем организма, снижает качество и сокращает продолжительность жизни человека [1]. Комплексная терапия заболеваний печени различного генеза требует использования безопасных многофункциональных

препаратов — гепатопротекторов, способствующих сохранению и восстановлению поврежденных гепатоцитов. Гепатопротекторы растительного, животного или синтетического происхождения отличаются составом и спектром физиологического воздействия. Прогепар — синергидная гепатопротекторная комбинация на основе гидролизата печени молодых бычков, обогащенная цианкобаламином, холином, миоинозитолом и цистеином. Препарат применяется в Японии, Германии, Таиланде и др.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. странах для лечения пациентов, страдающих хроническими заболеваниями печени (цирроз, печеночная недостаточность, воспаление желчных протоков, дискинезии желчно-выводящих путей и т.д.). Состав Прогепара представлен следующими действующими компонентами: в 1 таб. находится 70 мг гидролизата печени молодых бычков, 21,5 мг цистеина гидрохлорида (что соответствует 16,57 мг L-цистеина), 100 мг холина гидротартрата, 25 мг мио-инозитола и 1,5 мкг цианокобаламина. Самым важным компонентом препарата «Прогепар» принято считать гидролизат печени, основными компоненты которого являются незаменимые аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды и эссенциальные микроэлементы. Печень — микроэлементная лаборатория организма, осуществляющая гомеостатический контроль за обмен микроэлементов. Этот орган концентрирует необходимые количества эссенциальных микроэлементов, выводит избыточные микроэлементы с желчью, осуществляет синтез огромного количества металлоферментов и других белков. Заболевания печени всегда сопровождаются теми или иными нарушениями обмена микроэлементов [2-5]. Поэтому гидролизаты печени животных служат человеку уникальными источниками органических форм различных микроэлементов. Целью настоящего исследования было определение элементного состава препарата «Прогепар», основным компонентом которого является гидролизат печени молодых бычков. Методы Образцы (n=10) препарата «Прогепар» (таблетки, покрытые оболочкой, производитель Нордмарк Арцнаймиттель ГмбХ&Ko. KГ. регистрационный номер: ЛСР-005848/08 от 23.07.2008, серия № 803111, от 09.2009, срок годности до 08.2012) высушивались при температуре 105°C в сушильном шкафу в течение шести часов. После этого они взвешивались на аналитических весах Perkin Elmer AD-6 Autobalance с точностью до 0,1 мг. Навески материала переносились в автоклав (тефлоновый сосуд Весселя) и к ним добавлялся 1 мл 70% HNO3 (ОСЧ). Затем автоклав помещался в микроволновую систему подготовки проб MD-2000 фирмы CEM (США), которая устойчиво обеспечивала достаточно высокое давление и температуру кипения HNO3. После охлаждения образца в течение 10 мин. в автоклав добавили 1 мл Н2О2 (24%) (ОСЧ) и продолжали процесс разложения по приведенным параметрам. После охлаждения в течение 60 минут полученных растворов от них в пластиковые сосуды отобрались образцы в объеме 1 мл, которые разбавлялись в 5 раз бидистиллированной и деионизированной водой. Для контроля чистоты анализа отдельно был приготовлен раствор «холостой пробы» с содержанием HNO3, H2O2, H2O в пропорциях, идентичных содержанию этих реагентов в исследуемых образцах лекарственного препарата. Описанная выше методика пробоподготовки с использованием СВЧ нагрева в тефлоновых «бомбах» позволяет проводить быстрое «вскрытие» биопробы, избежать потерь летучих элементов (As, Se и т.д.), с высокой эффективностью разложить биологическую матрицу, влияющую на результаты анализа. В качестве внутреннего стандарта в растворы вводили индий в концентрации 25 мкг/л. Калибровочные растворы были приготовлены из стандартных растворов фирмы VTRC с известным содержанием в диапазоне от 5-1000 мгк/л (10-7%). Полученные растворы анализировались на масс-спектрометре с ионизацией в индуктивно-связанной плазме VG Plasma Quad PQ2 Turbo (Англия). Рабочая мощность СВЧ-генератора была 1,3 кВтб. Расход плазмообразующего газа (аргон) — 14 л/мин, расход транспортирующего газа — 0,89 мл/мин. Проводилось 3

177

экспозиции каждого образца, время интегрирования сигнала — 60 сек. Этот метод признан наиболее точным и производительным. Он дает возможность анализировать количественно почти все элементы, отраженные в таблице Д.И. Менделеева даже в следовых количествах. Результаты Уровни микроэлементов определены в относительных единицах, называемых ppb (англ. parts per billion, «частей на миллиард»). Эти единицы позволяют достаточно точно зарегистрировать соотношения между количествами элементов. Формально такая относительная единица измерения количества вещества соответствует 1 мкг/кг, т.е. 1 мкг микроэлемента на 1 кг образца. Однако точный перевод в т.н. «абсолютные значения» в большой мере зависит от калибровки экспериментальной установки по конкретному микроэлементу. Как и следовало ожидать, в элементом составе Прогепара обнаружено значительное количество фосфора (114254644 ppb). Высокое содержание фосфора объясняется вхождением в состав препарата гидролизата печени, концентрирующего в своем составе такие энергоемкие молекулы, как АТФ и другие нуклеотиды. В составе препарата также найдено значительное количество серы (27274 ppb), обусловленное вхождением в состав препарата серосодержащей кислоты цистеина. Следует отметить, что содержание токсичных токсичных Hg и Be было <0.01 ppb, таллия <0.002 ppb. Содержание инертных, условно токсичных элементов и элементов с неустановленной ролью ( Ba, Gd, Bi, Ga, Pb, Y, Os, Ce, Pr, Nb, Tb, Sb, La, U, Nd, Ir, Yb, Dy, Ta, Er, Th, Ru, Ho, Sm, Tm) составило менее 0.1 ppb. Таким образом, препарат отличается крайне низкими следовыми количествами вышеназванных микроэлементов, что указывает на отличное экологическое качество исходного сырья и высокую степень очистки. Наиболее интересным результатом исследования является нахождение в составе препарата устойчивых количеств макроэлементов и ряда эссенциальных микроэлементов, оказывающие значительное влияние на функцию печени (Таблица 1). Для облегчения восприятия сложной информации по химическим элементам мы сгруппировали эти элементы в пять условных групп: • группа элементов, влияющих на функцию печени (Al, Cr, Fe, Mg, Se, Zn, Mn, V, Cu, Co); • группа элементов восстановления кроветворения (Ni, Zn, Cu, Mn, Mo, Co, Fe, причем наблюдается пропорция цинка к меди 4:1, соответствующая противовоспалительному эффекту); • группа элементов, поддерживающих обмен углеводов (V, Mg, Br, Cr, Zn, Mn, Se); • группа элементов, улучшающих состояние соединительной ткани (Mg, Cu, Mn, Al, Si, B, Sr); • группа элементов, нормализующих процессы возбуждения и торможения в нервной системе (Br, Li, K, Mg, Ca). Абсолютные уровни микроэлементов В таблице 1 приведены уровни элементов проведенных анализов препарата «Прогепар», это позволяет сделать несколько оценок абсолютного содержания микроэлементов в таблетке препарата. Во-первых, известно, что одна таблетка препарата «Прогепар» содержит 1.5 мкг цианкобаламина (молекулярная масса 1355 г/моль), что соответствует 0.06 мкг кобальта в пересчете на элементный кобальт. По данным анализа, это соответствует 0.22 ppb, так что 1 ppb(Co)=0.27 мкг. Во-вторых, одна таблетка Прогепара содержит 16.6 мг цистеина (молекулярная масса 121 г/моль), что составляет 4.4 мг

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

178

в пересчете на элементную серу. По данным анализа, это количество соответствует 27 274 ppb, так что 1 ppb(S)=0.16 мкг. Таблица 1. Содержание в препарате «Прогепар» эссенциальных микроэлементов (расположены в порядке убывания). Абсолютные содержания были оценены с использованием уровней Co и S как стандартов калибровки (см. ниже) Элемент

Относительное содержание, ppb (M±m)

Абсолютное содержание в 1 таб., мкг (M±m)

Al

206.9±15.1

41.4±3

Br

51.1±4.5

10.2±0.9

Si

32.5±2.9

6.5±0.6

Cr

20.7±1.8

4.2±0.4

Fe

16.5±1.1

3.4±0.3

K

12.9±0.9

2.6±0.2

Mg

12.2±1.0

2.4±0.2

Ca

10.9±1.1

2.2±0.3

Ni

8.9±0.7

1.8±0.2

B

4.5±0.6

0.9±0.2

Se

4.2±0.5

0.8±0.1

Mo

2.9±0.2

0.6±0.03

Zn

2.6±0.2

0.4±0.04

Mn

1.4±0.1

0.3±0.02

V

1.3±0.1

0.3±0.02

Cu

0.6±0.07

0.1±0.01

I

0.4±0.05

0.1±0.01

Li

0.3±0.04

0.06±0.008

Co

0.2±0.05

0.04±0.01

Sr

0.2±0.05

0.04±0.01

Таким образом, 1 мкг элемента в 1 таб. Прогепара соответствует 4..6 ppb, в зависимости от выбора стандарта. Для ориентировочных оценок, приведенных в таблице, было использовано усредненное соотношение 1 мкг = 5 ppb, т.е. 1 ppb = 0.2 мкг. Печень — концентратор микроэлементов Несмотря на очевидное низкое содержание микроэлементов в одной таблетке препарата, эти количества все же могут быть биологически значимы. Например, кобальта в препарате «Прогепар» содержится 0.06 мкг, что соответствует 1.5 мкг цианкобаламина. Это количество, однако, сравнимо с суточным нормативом поступления кобальта для взрослого человека (2-4 мкг в пересчете на цианкобаламин, содержащий кобальт). За исключением макроэлементов кальция, магния, калия и железа, все остальные элементы в таблице 1 — это микроэлементы и ультрамикроэлементы, оказывающие биологическое воздействие в микрограммах (мкг). Так как рекомендуемое производителем суточное потребление препарата «Прогепар» — до 6 таблеток в сутки, то количества элементов, приведенные в таблице 1, умножаются на 6. Следует также отметить еще две важные особенности усвоения микроэлементов печенью: непосредственное поступление микроэлементов в печень и роль печени как высокоэффектив-

‘1 (48) март 2011 г. ного концентратора микроэлементов [2-4]. Во-первых, всасывание содержащихся в препарате «Прогепар» микроэлементов в основном происходит в тонком кишечнике и более 80% всех всосавшихся микроэлементов поступает с током крови непосредственно в печень. Это позволяет предположить, что микроэлементы препарата «Прогепар» не распределяются равномерно по всему организму, а целенаправленно поступают именно в печень, где при необходимости они концентрируются и запасаются. Например, в случае дефицита селена при назначении селеноцистеина и селенометионина эти субстанции селена усиленно всасываются в тонкой кишке и уже через 1 мин. после поступления в кишку оказываются в токе крови, а затем и в печени, где начинается биосинтез селен-содержащих белков. Максимально селен накапливается в почках, печени и поджелудочной железе. Сердце и гладкая мускулатура обеспечиваются селеном по остаточному принципу, что и приводит к повышению риска инфаркта миокарда на фоне дефицита селена [6]. Во-вторых, печень является не просто складом микроэлементов, а концентратором элементов с чрезвычайно высокой селективностью и эффективностью. Например, для кобальта суточная норма потребления в форме цианкобаламина составляет 2-4 мкг (0.08-0.16 мкг в расчете на элементарный кобальт). В среднем человек потребляет 1..2 л жидкости и 1..2 кг пищи в сутки. Таким образом, организму (и прежде всего печени), необходимо абсорбировать по крайней мере 0.08 мкг кобальта из 3-4 кг поступающих в организм жидкости и воды, что соответствует извлечению кобальта из сверхразбавленного раствора с концентрацией элемента в 0.02..0.03 мкг/л или 20...30 мкг/куб. м. Для сравнения, обогащение элемента из столь разбавленного раствора выглядит, с точки зрения технологического потенциала человечества, просто как научная фантастика. Например, содержание золота в морской воде составляет приблизительно 10 мкг/куб. м и, несмотря на огромный объем воды в океанах (1..2∙1018 куб. м). Такой способ добычи золота до сих пор считается практически невозможным даже при современном уровне развития техники. Здоровая печень, однако, успешно справляется с подобного рода задачами каждый день. Следует также отметить, что печень не только успешно «отфильтровывает», но и «складирует» микроэлементы и ультрамикроэлементы. В самом деле, время полужизни (полувыведения, T1/2) различных микроэлементов в печени (Таблица 2) намного превышает T1/2 плазмы и приближается к периоду полувыведения этих элементов из костей. Таблица 2. Оценки периода полувывода различных микроэлементов в составе Прогепара из печени Элемент

Содержание в Прогепаре, мкг

Период полувыведения, ч

Al

41.4±3.0

4-8

Br

10.2±0.9

235

Cr

4.2±0.4

>200

Fe

3.4±0.3

100-200

Se

0.8±0.1

400

Mo

0.6±0.03

>200

V

0.3±0.02

240-480

Cu

0.1±0.01

4000

Co

0.04±0.01

1600-2900

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. Как видно из таблицы 2, только алюминий достаточно быстро выводится из печени. Большинство элементов характеризуются длительным периодом полувыведения — от 100 часов (4..5 сут) до 4000 часов (170..180 сут). Столь длительный период полувыведения того или иного элемента наряду со способностью печени концентрировать этот элемент из сверхразбавленных растворов позволяет предположить, что даже такие количества микроэлементов, как, например, 0.3 мкг ванадия или 0.1 мкг меди, могут иметь биологическое значение и оказывать определенное воздействие на состояние гепатоцитов — основных функциональных клеток печени. Механизмы гепатопротекторного воздействия установленных микроэлементов суммированы на рис 1. Далее приводятся данные о потенциальных гепатопротекторных и других свойствах микроэлементов, найденных в составе препарата [3, 4, 7].

179

прием тиамина бромида (назначаемого для лечения неврозов) также оказывает положительное влияние на печень [11]. В 1 таб. Прогепара содержится ~10.2 мкг брома. Рисунок 2. Дегидратаза дельта-аминолевулиновой кислоты (PDB 1E51). Сфера показывает участок связывания !$#.цинка 2. Y.'$)+*,*B* ).6G,*-*1$/"6.-(6$/"-"% &$#6",0 (PDB 1E51). 3J.+* ?"&*B0-*., и вероятный участок связывания алюминия (C*#,"& #-=B0-*/$= 2$/&* $ -.+"=,/0% (C*#,"& #-=B0-*/$= *6I1$/$=

Y*6.. ?+$-")=,#= )*//0. " ?",./2$*6G/0A '.?*,"?+",.&,"+/0A $ )+('$A #-"%#,-*A

Рисунок /*%).//0A 1.

1$&+"56.1./,"-, - #"#,*-. ?+.?*+*,* [3, 4, 7].

Механизмы гепатопротекторного воздействия

Прогепара !$#.микроэлементов 1. L.A*/$B10 '.?*,"?+",.&,"+/"'" -"B).%#,-$= 1$&+"56.1./,"- >+"'.?*+*

-*@/0%

2$,"&$/

&"/2./,+$+(.,#=

)6= -

+.'(6=2$$

-"#?*6./$=

J$D+"D6*#,*A.

Z$B$"6"'$C.

Хром N3*$ /"+1*6$B*2$$ $11(//"'" ",-.,* $ мг +.'(6$+(., В организме человека содержится всего 4-7 ультрами- ?+"2 F "+'*/$B1. C.6"-.&* #").+@$,#= 120-320 1' D+"1*, #").+@*/$. D+"1* - ?.C./$ — кроэлемента хрома, причем наибольшие количества хрома 1.5..4 1'. T"+"K" $B-.#,/",Y+('"% C," D+"1 (#$6$-*., ,"+1"@./$= - &"+. '"6"-/"'" ,&*/$ ?.C./$.

"C./G?+"2.##0 -*@/0% D.6"&, J*&,"+ содержатся именно в печени. Биологически значимым является 3+ 1"B'*, $, &*& ?"&*B*6$ /.)*-/$. $##6.)"-*/$=, "/ /."DA")$1 )6= #$/,.B* /.%+"?.?,$)* F трехвалентный хром (ионы Cr ). В 1950-х было установлено, +$#.

3),на ?+.)?"6"@$,.6G/" #,*D$6$B$+(.,#= A+"1" [10] D$"#$/,.B* ,.#,"#,.+"/*.

L./.. $B-.#,/", D+"1 (#$6$-*.,«диабето).%#,-$. $/#(6$/*. что у$ крыс диете с дефицитом хромаC," развиваются ["6.. ,"'", ?+$.1 ,$*1$/* D+"1$)* (/*B/*C*.1"'" )6= 6.C./$= /.-+"B"-) уровня ,*&@. "&*B0-*., подобные» состояния, сопровождавшиеся повышением "&*B0-*., $/#(6$/-?")"D/". ).%#,-$. $~10.2 #?"#"D#,-(. инсулина в крови, гипергликемией и >+"'.?*+* исчезавшие после норма?"6"@$,.6G/".

-6$=/$. /* ?.C./G [11]. F 1 ,*D. #").+@$,#= 1&' D+"1*. лизации диеты по хрому. Известно также, что у больных диа@$+"- $ ('6.-")"-, ,.1 #*101 (1./GK*= @$+"-(I $/ бетом O3*$ всасываемость хрома повышается в несколько раз.

F "+'*/$B1. C.6"-.&* #").+@$,#= -#.'" 4-7 1' (6G,+*1$&+"56.1./,* A+"1*,

Рисунок 3. Пространственная структура фактора, активируемого 3+ !$#.

3. >+"#,+*/#,-.//*= #,+(&,(+* ). F 1950-A D06"J*&,"+*, (#,*/"-6./", C,"*&,$ ( B/*C$101 =-6=.,#= ,+.A-*6./,/0% A+"1 ($"/0 Cr гипоксией (PDB 1H2K). Показан С-концевой домен белка, &+0# /* )$.,. # ).J$2$,"1 A+"1* +*B-$-*I,#= «)$*D.,"?")"D/0.» #"#,"=/$=, который предположительно реагирует с хромом (сфера) ?+$C.1 /*$D"6GK$. &"6$C.#,-* A+"1* #").+@*,#= $1.//" - ?.C./$. [$"6"'$C.#&$

:"I$/%/( F "+'*/$B1. C.6"-.&* ?+$#(,#,-(., 30-70 1' *6I1$/$=; #").+@*/$. *6I1$/$= -

Алюминий ?.C./$ — 0,5..8 1'. 8*$D"6.. $B-.#,./ *6I1$/$% &*& /.%+","&#$C/0% 56.1./,

В организме человека 30-70 мг алюминия; со()$*6$B/*= 5/2.J*6"?*,$=), ,*& присутствует &*& $BD0,"& *6I1$/$= ?+$-")$, & #/$@./$I держание алюминия в печени — 0,5..8 мг."C.+.)G Наиболее J(/&2$"/$+"-*/$= /.+-/"% #$#,.10. ;)/*&" - ?.+-(I #6.)(., известен ",1.,$,G, C," алюминий как нейротоксичный элемент (диализная56.1./,. энцефало*6I1$/$% *D#"6I,/" /."DA")$10% $ "C./G -*@/0% 5##./2$*6G/0% >+$ .'" патия), как избыток алюминия приводит к снижению ).J$2$,. так ",1.C*I,#= '$?.+?")-$@/"#,G #(#,*-"$ #6*D"#,G #-=B"C/"'" функ*??*+*,*, ционирования нервной Однако(&*B0-*IE$. в первую /*очередь /*+(K./$= J"+1$+"-*/$= #&.6.,*системы. $ )+('$. */"1*6$$, /*+(K./$. следует что,&*/$. алюминий абсолютно необходимый 1.,*D"6$B1* отметить, #".)$/$,.6G/"% S6I1$/$% (#$6$-*., *&,$-*2$I +.2.?,"+* и очень важный эссенциальный При его &#*/,$/"&#$)*B0 дефиците 5+$,+"?"5,$/* [8], #,$1(6$+(., *&,$-/"#,Gэлемент.

1"6$D)./-B*-$#$1"% отмечаются гиперподвижность суставов и слабость &$#6",0 связочного (J.+1./, D$"#$/,.B* ?(+$/"-) $ ).'$)+*,*B0 ).6G,*-*1$/"6.-(6$/"-"% - ?.C./$ аппарата, нарушения формирования скелета и другие анома[9] — J.+1./,*, (C*#,-(IE.'" - D$"#$/,.B. '.1*. F 1 ,*D. >+"'.?*+* #").+@$,#= ~ 41 1&' лии, указывающие на нарушение метаболизма соединительной *6I1$/$=. ткани. Алюминий усиливает активацию рецептора эритропоэтина [8], стимулирует активность молибден-зависимой ксан8 тиноксидазы (фермент биосинтеза пуринов) и дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты в печени [9] — фермента, участвующего в биосинтезе гема. В 1 таб. Прогепара содержится ~ 41 мкг алюминия. Бром В организме человека содержится 120-320 мг брома, содержание брома в печени — 1.5..4 мг. Хорошо известно, что бром усиливает процессы торможения в коре головного мозга, и, как показали недавние исследования, он необходим для синтеза нейропептида В [10] и биосинтеза тестостерона. Менее известно, что бром усиливает действие инсулина. Более того,

>"&*B*/ 3-&"/2.-"% )"1./ D.6&*, &","+0% ?+.)?"6"@

#"?+"-"@)*-K$.#= ?"-0K./$.1 (+"-/= $/#(6$/* - &+"-$, '$?.+'6$&.1$.% $ $#C.B*-K$.

?"#6. /"+1*6$B*2$$ )$.,0 ?" A+"1(. <B-.#,/" ,*&@., C," ( D"6G/0A )$*D.,"1 -#*#0-*.1"#,G A+"1* ?"-0K*.,#= - /.#&"6G&" +*B. [$"6"'$C.#&$. 5JJ.&,0 A+"1* "&*B0-*I,#= C.+.B #-=B0-*/$. $"/"- A+"1* # "?+.).6.//01$

D.6&*1$.

T+"1

*&,$-$+(.,

,$+"B$/&$/*B(

LCK

(6$1J"2$,-

#?.2$J$C.#&(I &$/*B(), (?+*-6=IE(I (+"-/=1$ $/,.+6.%&$/*-6 [12]. </,.+6.%&$/-6 — 9

F 1 ,*D. >+"'.?*+* #").+@$,#= ~ 4.2 1&' A

Биологические эффекты хрома оказываются через связывание ионов хрома с определенными белками. Хром активирует J$B$"6"'$C.#&*= ?",+.D/"#,G - A+"1. - B*-$#$1"#,$ тирозинкиназу LCK (лимфоцит-специфическую киназу), управ-

Q*&$1 "D+*B"1, ?+.?*+*, «>+"'.?*+» =-6=.,#= $#,

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ D$"6"'$C.#&"'" A+"1*.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

180

‘1 (48) март 2011 г.

ляющую уровнями интерлейкина-6 [12]. Интерлейкин-6 — важ- ляются через его встраивание в аминокислоты Se-цистеин J"+1$+"-*/$= &"#,.% $ /.+-/"% #$#,.10, )6= +*D",0 @.6()"C/"-&$K.C/"'" ,+*&,*, ный цитокин для регуляции воспаления соединительной ткани и Se-метионин. Эти аминокислоты в свою очередь встраива5/)"&+$//0A @.6.B. Y.J$2$, в @.6.B* -0B0-*., Физиологический */.1$I, ?+$ 6.C./$$ ются &","+"% сосудов, концентрируется фибробластах. в активные центры ряда белков, прежде всего белков $#?"6GB(I,#= @.6.B*,нормализации 1.)$ $ &"D*6G,*. <BD0,"& ответа @.6.B* 1"@., D0,G уровень IL-6 ?+.?*+*,0 способствует иммунного антиоксидантной защиты организма — глутатион пероксидаз и'.?*,","&#$C./, регулирует процессы воспаления в соединительной ткани (рис. 4). Дефицит селена приводит к снижению иммунитета, /" - 1*60A &"6$C.#,-*A @.6.B" /."DA")$1" - #"#,*-. '.1* J.+1./,"-, печени. Другой очень &$#6",0 важный$ белок, фактор, увеличению провоспалительных реакций, способствует разви#$/,.B$+(IE$A @.6C/0. #,.+"$)0.

F 1 ,*D. индуцированный ?+.?*+*,* «>+"'.?*+» #").+@$,#= гипоксией (HIF1, рис. 3), предположительно стабилизируется тию гипотиреоза, кардиомиопатии и атеросклероза, снижению -#.'" 3.4 1&' @.6.B*, ,*& C," ?+$.1 ?+.?*+*,* /. D()., /.'*,$-/" -"B).%#,-"-*,G /* хромом [13]. Стабилизация этого белка оказывает инсулин- роста тканей плода во время беременности.

1.,*D"6$B1 действие @.6.B*. подобное и способствует увеличению интенсивности Селен обладает отчетливым гепатопротекторным эффекраспада жиров и углеводов, тем самым уменьшая жировую том при защите гепатоцитов, особенно при отравлении кадинфильтрацию печени.

M#"#% мием [14]. Se является физиологическим антагонистом Cd. В 1Fтаб. Прогепара содержится ~ 4.2 мкг хрома (6 таб.

— дефиците селена даже незначительные примеси кадмия "+'*/$B1. C.6"-.&* #").+@$,#= 10-20 1' (6G,+*1$&+"56.1./,*При #.6./*.

25.2 мг), при этом физиологическая потребность в хроме в питьевой воде усиленно накапливаются, т.к. селен способ[$"6"'$C.#&$. 5JJ.&,0 #.6./* ?+"=-6=I,#= C.+.B .'" -#,+*$-*/$. - *1$/"&$#6",0 Seв зависимости от возраста составляет 35-50 мкг/сут. Таким ствует удалению избытка кадмия из организма. Этот феномен 2$#,.$/ $ Se-1.,$"/$/. R,$ *1$/"&$#6",0 - #-"I "C.+.)G -#,+*$-*I,#= - *&,$-/0. образом, препарат «Прогепар» является источником значи- биологического антагонизма Se-Cd приобретает особую значи2./,+0 +=)* D.6&"-, ?+.@).

-#.'" D.6&"-хрома. */,$"&#$)*/,/"% B*E$,0 "+'*/$B1* тельного количества биологического мость — у курящих пациентов. Селен также защищает печень от '6(,*,$"/ ?.+"&#$)*B (+$#. 4). Y.J$2$, #.6./* ?+$-")$, & #/$@./$I $11(/$,.,*, токсического влияния тетрахлоруглерода [15], широко применяющегося в различных отраслях химической и лакокрасочной (-.6$C./$I ?+"-"#?*6$,.6G/0A +.*&2$%, #?"#"D#,-(., +*B-$,$I '$?",$+."B*, Рисунок 4. промышленности. Самая частая патология печени — жировая &*+)$"1$"?*,$$ $ *,.+"#&6.+"B*, #/$@./$I +"#,* ,&*/.% ?6")* -" -+.1= D.+.1.//"#,$. Пространственная структура глутатион пероксидазы инфильтрация — в зависимости от питания и токсических воз(PDB 1GP1). Показан селен в составе селеноцистеина (ма- действий на печень (алкоголь, жиры) развивается медленнее !$#. 4. >+"#,+*/#,-.//*= #,+(&,(+* '6(,*,$"/ ?.+"&#$)*B0 (PDB 1GP1). >"&*B*/ #.6./ ленькая оранжевая сфера) и даже профилактируется при адекватном поступлении селена #"#,*-. #.6./"2$#,.$/* (1*6./G&*= "+*/@.-*= #J.+*) [16]. В 1 таб. препарата «Прогепар» содержит ~ 1мкг биологического селена; суточная потребность в микроэлементе составляет не менее 35-70 мкг.

Рисунок 5. Пространственная структура ксантиндегидрогеназы (PDB 2E1Q). Показан ион молибдена (синяя сфера) !$#. 5. >+"#,+*/#,-.//*= #,+(&,(+* &#*/,$/).'$)+"'./*B0 (PDB 2E1Q). >"& в активном центре фермента 1"6$D)./* (#$/== #J.+*) - *&,$-/"1 2./,+. J.+1./,*

3.6./

"D6*)*.,

",C.,6$-01

'.?*,"?+",.&,"+/01

5JJ.&,"1

?+$

B*E$,.

'.?*,"2$,"-, Железо "#"D.//" ?+$ ",+*-6./$$ &*)1$.1 [14]. Se =-6=.,#= J$B$"6"'$C.#&$1

Тело человека от 3 до 5 /.B/*C$,.6G/0. г железа. На гемоглобин */,*'"/$#,"1 Cd. >+$содержит ).J$2$,. #.6./* )*@. ?+$1.#$ &*)1$= - ?$,G.-"% приходится 75-80% этого количества; остальное железо депо11 нировано в печени и мышцах (в печени содержится 250-400 мг железа). Около 1% от всего железа содержится в железосодержащих ферментах и переносится кровью в виде трансферрина. Биологические функции железа в целом заключаются в транспорте электронов, кислорода, обеспечении окислительноF +.B(6G,*,. ).J$2$,* 1"6$D)./* +*B-$-*I,#= /. ,"6G&" ?")*'+* $ $/#( восстановительных реакций и активации перекисного окислеМолибден 1$'+./G, ,*A$&*+)$=, )$*+.=, &*+$.#; (-.6$C$-*.,#= +$#& "/&"6"'$C.#&$A B*D ния, предварительно подготовленного ионами меди. Железо В организме человека содержится около 1 мг ультрамикроэL"6$D)./, * ,*&@. -*/*)$% "D6*)*I, жизненно необходимо для нормального функционирования лемента молибдена; при этом большая*/,$'$?.+,"/$C.#&$1$, часть поступающего */,$&"*'(6=/ иммунной системы (Т-лимфоциты, фагоцитоз), формирования костей и нервной системы, для работы желудочно-кишечного тракта, эндокринных желез. Дефицит железа вызывает анемию, при лечении которой используются препараты железа, меди и кобальта. Избыток железа может быть гепатотоксичен, но в малых количествах железо необходимо в составе гема ферментов, синтезирующих желчные кислоты и стероиды. В 1 таб. препарата «Прогепар» содержится всего 3.4 мкг железа, так что прием препарата не будет негативно воздействовать на метаболизм железа. Селен В организме человека содержится 10-20 мг ультрамикроэлемента селена. Биологические эффекты селена прояв-

в*/,$-$+(#/01$ организм элемента откладывается в печени. Молибден явля- - &+"-$ $ #-"%#,-*1$; ,*&@. /"+1*6$B(I, (+"-/$ 6$?$)"ется кофактором, по крайней мере, трех ферментов: сульфи'.?*,"?+",.&,"+*1$ [21]. Q*&$1 "D+*B"1, )"#,*,"C/0. (+"-/$ 1"6$D)./* *& токсидазы, ксантиндегидрогеназы и альдегидоксидазы, обла&#*/,$/).'$)+"'./*B(, (1./GK*= ,.1 #*101 (+"-/$ 1"C.-"%Суль&$#6",0 - ?6*B1. дающей сходной с ксантиндегидрогеназой активностью.

фитоксидаза развития нервной +$#& +*B-$,$=необходима ?.C./"C/"% $для )+('$A ?*,"6"'$%.

F 1системы. ,*D. >+"'.?*+* #").+@$,# Исключительно важно, что молибден-содержащая ксантин1"6$D)./*; #(,"C/*= ?",+.D/"#,G - 1$&+"56.1./,. — 40-100 1&'. дегидрогеназа (рис. ) способствует выведению из организма мочевой кислоты, избыток которой повреждает мозг, печень и@+%+./( другие органы. Сосудистые заболевания мозга и заболевания печени неразрывно связаны не только через обмен липидов, F "+'*/$B1. C.6"-.&* #").+@$,#= 10-25 1' -*/*)$=. F*@/"#,G -*/ фолатов, гомоцистеина, но и через уровни мочевой кислоты.

J$B$"6"'$C.#&"'" 1.,*D"6$B1* &"#,.% $ B(D"$B-.#,/*. F ," @. -+.1= Избыток мочевой кислоты сопутствует не A"+"K" только развитию подагры, и значительно увеличивает "&*B0-*.,но $/#(6$/"-?")"D/0% 5JJ.&,, вероятность /"+1*6$B(.,развития 1.,*D"6$B1 A"6.#, инсульта как у женщин (исследование более 10 000 пациенток, ,+$'6$2.+$)"- $ ,.1 #*101 "&*B0-*., '.?*,"?+",.&,"+/". ).%#,-$. [21].

?+.?*+*,* «>+"'.?*+» #").+@$,#= 0.3 1&' -*/*)$=; #(,"C/*= ?",+.D/"#,G - -*

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ (#,*/"-6./*. >+.)6*'*.10. (+"-/$ J$B$"6"'$C.#&"% ?",+.D/"#,$ - -*/*)$$ )$*?*B"/. ", 1 )" 10 1&'/#(,.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

181

Англия [17]), так и у мужчин (более 83 000 пациентов, Австрия, Более 90% меди связано с синтезируемым в печени [18]. Следует также отметить, что гиперурикемия — независи- и циркулирующим белком церулоплазмином. Участие меди мый фактор смертности от инсульта не только в европейских в антиоксидантных ферментах (прежде всего в составе Cu,Znпопуляциях, но и в азиатской популяции (исследование 41,879 супероксиддисмутаз, рис. ) приводит к тому, что медь обладает мужчин и 48,514 женщин, Тайвань [19]). Исследование 3768 ко- антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, рейцев показало, что повышенные уровни мочевой кислоты — что важно для защиты гепатоцитов от окислительного стресса. независимый фактор риска развития неалкогольной жировой В 1 таб. Прогепара содержится 0.1 мкг меди. инфильтрации печени [20]. В результате дефицита молибдена развиваются не только Кобальт подагра и инсульт, но и мигрень, тахикардия, диарея, кариес; В организме человека содержится всего 1-2 мг кобальта. увеличивается риск онкологических заболеваний. Молибден, Основная функция этого ультрамикроэлемента — образование а также ванадий обладают антигипертоническими, антикоагу- структурного центра цианкобаламина — витамина В12. B12 лянтными и антивирусными свойствами; также нормализуют имеет самую сложную (по сравнению с другими витаминами) уровни липидов в крови и являются гепатопротекторами [21]. структуру, основой которой является т.н. корриновое кольцо, Таким образом, достаточные уровни молибдена активируют аналогичное порфирину гема, но отличается от порфирина ксантиндегидрогеназу, уменьшая тем самым уровни мочевой тем, что два пиррольных цикла в составе коррина соединены кислоты в плазме и снижая риск развития печеночной и других между собой непосредственно. В центре корриновой структуры ,&*/$, #$/,.B. В /.%+",+*/#1$,,.+"-, *&,$-*2$$ ?.?,$)/0A0.6 '"+1"/"-, &*#&*). #-.+,0-*/$= располагается ион кобальта (рис. 7). патологий.

1 таб. Прогепара содержится мкг молибдена; суточная потребность — ?+$-")$, 40-100 мкг. &+"-$, -#*#0-*/$$ @.6.B* в $ микроэлементе )+. 8.)"#,*,"& 1.)$ & +*B-$,$I */.1$$, ).1$.6$/$B*2$$ /.+-/0A &6.,"& $ ?",.+. ?$'1./,*2$$ &"@$ $ -"6"#. !*//.. ?"#.)./$.,

-$,$6$'" /*D6I)*I,#= C*E. ?+$ B*D"6.-*/$=A ?.C./$, ?"5,"1( - ,.+*?$I -$,$6$'" $ Рисунок 7.

Химическая структура витамина В12 Рисунок 6. Пространственная структура Cu,Zn-супероксиддисмута!$#. 7. T$1$C.#&*= #,+(&,(+* -$,*1$/* F12. зы (PDB 2VR8). Показаны ион цинка (серо-синяя сфера) !$#. 6. >+"#,+*/#,-.//*= #,+(&,(+* Cu,Zn-#(?.+"&#$))$#1(,*B0 (PDB 2VR8). >"&*B*/ и ион меди (сфера розового цвета) +*//.'" ?"#.)./$= -&6IC*I, /. ,"6G&" 1.)G, /" $ '.?*,"?+",.&,"+0.

$"/ 2$/* (#.+"-#$/== #J.+*) $ $"/ 1.)$ (#J.+* +"B"-"'" 2-.,*)

["6.. 90% 1.)$ #-=B*/" # #$/,.B$+(.101 - ?.C./$ $ 2$+&(6$+(IE$1 D.6&"1 Ванадий

2.+(6"?6*B1$/"1.

1.)$ -содержится */,$"&#$)*/,/0A J.+1./,*A (?+.@). -#.'"

- #"#,*-. В организмеHC*#,$. человека 10-25 мг ванадия. Важ-

Cu,Zn-#(?.+"&#$))$#1(,*B, +$#. ) ?+$-")$, & ,"1(, C," 1.)G "D6*)*., */,$"&#$)*/,/01$ ность ванадия для физиологического метаболизма костей и$ зубов хорошо известна. В то жеC,"время оказывает ?+",$-"-"#?*6$,.6G/01$ #-"%#,-*1$, -*@/"ванадий )6= B*E$,0 '.?*,"2$,"- ", [$"6"'$C.#&$. 5JJ.&,0 2$*/&"D*6*1$/* "D( инсулино-подобный нормализует "&$#6$,.6G/"'" #,+.##*. Fэффект, 1 ,*D. >+"'.?*+* #").+@$,#=метаболизм 0.1 1&' 1.)$. холестерина и триглицеридов и тем самым оказывает гепатопротектор- Биологические эффекты цианкобаламина обусловлены тем, &"J.+1./,. F "+'*/$B1. C.6"-.&* $B-.#,/0 ,"6G&" ное действие [21]. В 1 таб. препарата «Прогепар» содержится что эта молекула — кофермент. В организме человека изQ*H+"F& 0.3 мкг ванадия; суточная потребность в ванадии не установ- вестны только два фермента, для функции которых необхоF "+'*/$B1. C.6"-.&* #").+@$,#= -#.'" 1-2 1' &"D*6G,*. ;#/"-/*= J(/&2$= 5,"'" /."DA")$1 &"J.+1./, B12: 1.,$61*6"/$6-: лена. Предлагаемые уровни физиологической потребности дим кофермент B12: метилмалонил-КоА-мутаза (ген MUT) (6G,+*1$&+"56.1./,* — "D+*B"-*/$. #,+(&,(+/"'" 2./,+* 2$*/&"D*6*1$/* — -$,*1$/* и1.,$6,.,+*'$)+"J"6*,-'"1"2$#,.$/-1.,$6,+*/#J.+* 5-метилтетрагидрофолат-гомоцистеин-метилтрансфераза в ванадии лежат в диапазоне от 1 до 10 мкг/сут.

F12. B12 $1.., #*1(I #6"@/(I (?" #+*-/./$I # )+('$1$ -$,*1$/*1$) #,+(&,(+(, "#/"-"% (ген MTR). &","+"% =-6=.,#= ,./. &"++$/"-". &"6G2", */*6"'$C/". ?"+J$+$/( '.1*, /" ",6$C*.,#= ", Метилмалонил-КоА-мутаза (рис.) катализирует важное&*,*6$B$+ звеМедь A(,*0.10")*0-B"C-.%,1#1 (+$#.) ?"+J$+$/* ,.1, C," )-* ?$++"6G/0A 2$&6* - #"#,*-. &"++$/*мг #".)$/./0 1.@)( #"D"% но в цепи реакций биологического окисления белков и жиров: В организме человека содержится 70-100 меди, 30% /.?"#+.)#,-.//".

F 2./,+. — &"++$/"-"% #,+(&,(+0 +*#?"6*'*.,#= $"/ &"D*6G,* (+$#. 7).трансформацию метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА — одну из от этого количества в печени. В качестве кофактора медь D$"6"'$C.#&"'" "&$#6./$= D.6&"- $ @$+"-: ,+* входит в состав более 20 ферментов, задействованных молекул цикла карбоновых кислот (цикл Кребса).

14 реакциях, поддержке соФермент 5-метилтетрагидрофолат-гомоцистеинв окислительно-восстановительных #(&2$/$6-:"S — ")/( $B 1"6.&(6 2$&6* &*+D"/"-0A стояния соединительной ткани, синтезе нейротрансмиттеров, метилтрансфераза (ген MTR), известный также как метикатализирует превращение аминокислоты активации пептидных гормонов, каскаде свертывания крови, онинсинтетаза, Z.+1./, 5-.(,*0,(,-1/*'-":"01,-/"."<*4, всасывании железа и др. Недостаток меди приводит к развитию гомоцистеина в аминокислоту метионин. При дефиците В12 $B-.#,/0% &*&естественно, .(,*")*)4*),(,1#1, этого,*&@. фермента, падает, что отража-&*,*6$ анемии, демиелинизации нервных клеток и потере пигмента- активность ции кожи и волос. Раннее поседение, витилиго наблюдаются ется возрастающими уровнями гомоцистеина в плазме крови. '"1"2$#,.$/* - *1$/"&$#6",( >+$ ).J$2 В12 и фолатов взаимосвязаны: 1.,$"/$/. без В12 метилфолат чаще при заболеваниях печени, поэтому в терапию витилиго Дефициты и раннего поседения включают не только медь, но и гепато- не может быть трансформирован в основную форму фола.#,.#,-.//", ?*)*.,, C," ",+*@*.,#= тов, тетрагидрофолат, если метионин синтетаза не-"B+*#,*IE$1 использупротекторы.

&+"-$. Y.J$2$,0 F12 $ J"6*,"- -B*$1"#-=B*/0: D

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

,+*/#J"+1$+"-*/ - "#/"-/(I J"+1( J"6*,"-, ,.,+*'

182

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ет 5-метилфолат и гомоцистеин для образования метионина и тетрагидрофолата [22, 23]. Пространственная структура фермента показана на рис. 8.

‘1 (48) март 2011 г.

6. Тутелян В.А., Княжев В.А., Хотимченко С.А., Голубкина М.А., Кушлинский Н.Е., Соколов Я.А. Селен в организме человека. — М.: РАМН, 2002. — 219 с.

7. Сусликов В.Л. Геохимическая экология болезней. — М.: Гелиос, 2000. — Т. 1. — 671 с.

8. Vittori D., Pregi N., Perez G., Garbossa G., Nesse A. The distinct Рисунок 8. erythropoietin functions that promote cell survival and proliferation Пространственная структура метионин синтетазы are affected by aluminum exposure through mechanisms involving (PDB файл 2o2k) erythropoietin receptor. Biochim Biophys Acta. 2005; 1743 (1-2): 29-36.

9. Schetinger M.R., Bonan C.D., Morsch V.M., Bohrer D., Valentim L.M., Rodrigues S.R. Effects of aluminum sulfate on deltaaminolevulinate dehydratase from kidney, brain, and liver of adult mice.

Braz J Med Biol Res. 1999; 32 (6): 761-766.

10. Fujii R., Yoshida H., Fukusumi S., Habata Y., Hosoya M., Kawamata Y., Yano T., Hinuma S., Kitada C., Asami T., Mori M., Fujisawa Y., Fujino M. Identification of a neuropeptide modified with bromine as an endogenous ligand for GPR7. J Biol Chem. 2002; 277 (37): 34010-6.

11. Анисимов В.Е. Действие тиаминбромида на функцию печени. — Клин. медицина, 1951. — 29 (7): 74-76.

12. O'Hara K.A., Vaghjiani R.J., Nemec A.A., Klei L.R., Barchowsky A. Cr(VI)-stimulated STAT3 tyrosine phosphorylation and nuclear Y",*2$$ J$B$"6"'$C.#&$A )"B -$,*1$/* F12 $1.I, ",3(,0*!6? translocation in human airway epithelial cells requires Lck. Biochem имеют отчетлиДотации физиологических доз витамина В 12 /(21,"2-",(;,"-)6? 7::(;,: (6(CK*I,#= ?"&*B*,.6$ *#?*+,*,*1$/",+*/#J.+*B0 вый гепатопротекторный эффект: улучшаются показатели J. 2007; 402 (2): 261-269.

(S3Q) $ *6*/$/*1$/",+*/#J.+*B0 (SNQ) $ (1./GK*.,#= $/,./#$-/"#,G "D+*B"-*/$= 13. Kaczmarek M., Timofeeva O.A., Karaczyn A., Malyguine A., аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы &"66*'./"-0A J$D+$6 - ?.C./$ [24]. F 1 ,*D. ?+.?*+*,* «>+"'.?*+» #").+@$,#= 0.06 1&' (АЛТ) и уменьшается интенсивность образования коллагено- Kasprzak K.S., Salnikow K. The role of ascorbate in the modulation of 56.1./,/"'" &"D*6G,*, C," #"",-.,#,-(., 1.5 1&' 2$*/&"D*6*1$/*. Y/.-/*= )",*2$= вых фибрил в печени [24]. В 1 таб. препарата «Прогепар» со- HIF-1alpha protein and HIF-dependent transcription by chromium (VI) 2$*/&"D*6*1$/* — 2..4 1&'/#(,., C," #"",-.,#,-(., 0.09..0.18 1&'/#(,. - +*#C.,. /* держится 0.06 мкг элементного кобальта, что соответствует 1.5 and nickel (II). Free Radic Biol Med. 2007; 42(8): 1246-57.

56.1./,/0% &"D*6G,.

14. Newairy A.A., El-Sharaky A.S., Badreldeen M.M., Eweda мкг цианкобаламина. Дневная дотация цианкобаламина — 2..4 мкг/сут., что соответствует 0.09..0.18 мкг/сут. в расчете на эле- S.M., Sheweita S.A. The hepatoprotective effects of selenium against @',*.' cadmium toxicity in rats. Toxicology. 2007; 242 (1-3): 23-30. ментный кобальт. <B(C./$. 1$&+"56.1./,/"'" #"#,*-* >+"'.?*+* ?"&*B*6" (1) &+*%/. /$B&$. (+"-/$ 15. Ianas O., Olinescu R, Badescu I., Simionescu L., Popovici D. The -#.A ,"&#$C.#&$A 56.1./,"-, C," #-$).,.6G#,-(., " -0#"&"% #,.?./$ 5&"6"'$C.#&"% influence of «selenium organicum» upon the hepatic function of carbon Выводы C$#,",0 5,"'" ?+.?*+*,*, ?+"$B-.).//"'" /* "#/"-. '$)+"6$B*,"- ?.C./$ 1"6")0A D0C&"Изучение микроэлементного состава Прогепара показало tetrachloride poisoned rats. Rom J Intern Med. 1995; 33 (1-2): 113-120. ?" ?+*-$6*1 GCP $ GMP. :+"1. ,"'", (2) - '$)+"6$B*,. ?.C./$, -A")=E.1 - #"#,*16. Wojcicki J., Barcew-Wiszniowska B., Krasowska B., Rozewicka (1) крайне низкие уровни всех токсических элементов, что сви?+.?*+*,*, #").+@*,#= B/*C$,.6G/0. &"6$C.#,-* 1$&+"56.1./,"-, &","+0. 1"'(, детельствует о высокой степени экологической чистоты этого L., Samochowiec L. Hepatoprotective effect of selenium and vitamin E in "&*B0-*,G '.?*,"?+",.&,"+/". -"B).%#,-$.: 105.*)*?, $-"., 9-"., ."0*$'(), !1)1'*?, препарата, произведенного на основе гидролизатов печени rabbits fed a high-fat diet. Folia Biol (Krakow). 1991; 39 (1-4): 37-47.

4(0() * ;"$10>,. ;#"D" #6.)(., ",1.,$,G, C,"GCP (3) ?+.?*+*, — $#,"C/$& 17. Koton S., Howard S.C., Warlow C.P., Murphy M.F., Rothwell P.M. молодых бычков по правилам и GMP. Кроме«"+'*/$C.#&"'"» того, (2) # -0#"&"% печени, D$"(#-"=.1"#,GI, C," ?"B-"6=., D"6..содержат50% #(,"C/"% Serum urate predicts long-term risk of acute coronary events in women вA+"1* гидролизате входящем в состав?"&+0-*,G препарата, ?",+.D/"#,$ - 5,"1 1$&+"56.1./,..

Y",*2$= '$)+"6$B*,* ?.C./$ — -0#"&"5JJ.&,$-/"'" ся значительные количества микроэлементов, которые могут after a transient ischaemic attack and stroke. Cerebrovasc Dis. 2008; &"/2./,+*,"+* гепатопротекторное 1$&+"56.1./,"- — ,*&@. ?"B-"6=., ?+.)?"6"@$,G, C," 1$&+"56.1./,0, оказывать воздействие: алюминий, бром, 26 (5): 517-24 Epub 2008 Se. #").+@*E$.#= )*@. - #6.)"-0A &"6$C.#,-*A ?+.?*+*,* «>+"'.?*+», 1"'(, 18. Strasak A., Ruttmann E., Brant L., Kelleher C., Klenk J., хром, молибден, ванадий, селен и- #"#,*-. кобальт. Особо следует "&*B0-*,G ?"6"@$,.6G/".

-"B).%#,-$.

56.1./,/0%«органического» '"1."#,*B ?.C./$ $ -/"#$,G #-"% Concin H., Diem G., Pfeiffer K., Ulmer H. Serum uric acid and risk отметить, что (3) препарат —/*источник хрома - +.*6$B*2$I '.?*,"?+",.&2$$. с-&6*) высокой биоусвояемостью, что позволяет покрывать более of cardiovascular mortality: a prospective long-term study of 83,683 50% суточной потребности в этом микроэлементе. Дотация Austrian men. Clin Chem. 2008; 54 (2): 273-84 Epub 2007 No. 16 19. Chen J.H., Chuang S.Y., Chen H.J., Yeh W.T., Pan W.H. Serum гидролизата печени — высокоэффективного концентратора микроэлементов — также позволяет предположить, что микро- uric acid level as an independent risk factor for all-cause, cardiovascular, элементы, содержащиеся даже в следовых количествах в со- and ischemic stroke mortality: a Chinese cohort study. Arthritis Rheum. ставе препарата «Прогепар», могут оказывать положительное 2009; 61 (2): 225-232.

20. Lee Y.J., Lee H.R., Lee J.H., Shin Y.H., Shim J.Y. Association воздействие на элементный гомеостаз печени и вносить свой between serum uric acid and non-alcoholic fatty liver disease in Korean вклад в реализацию гепатопротекции. adults. Clin Chem Lab Med. 2009; Clin Chem.

21. Jelikic-Stankov M., Uskokovic-Markovic S., HolclajtnerAntunovic I., Todorovic M., Djurdjevic P. Compounds of Mo, V and W ЛИТЕРАТУРА 1. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В. Гериартрическая фармакотерапия. in biochemistry and their biomedical activity. J Trace Elem Med Biol.

2007; 21 (1): 8-16. Успехи геронтологии, 2009. — 22(1): 139-49.

22. Banerjee R.V., Matthews R.G. Cobalamin-dependent methionine 2. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., Строчкова Л.С. Миsynthase. FASEB J. 1990; 4 (5): 1450-1459. кроэлементозы человек. — М.: Медицина, 1991. — 495 с.

23. Wickramasinghe S.N. Morphology, biology and biochemistry 3. Панченко Л.Ф., Маев И.В., Гуревич К.Г. Клиническая биохимия макро- и микроэлементов. — Москва, ВУНМЦ МЗ РФ, of cobalamin- and folate-deficient bone marrow cells. Baillieres Clin Haematol. 1995; 8 (3): 441-459.

2004. — 363 с.

24. Isoda K., Kagaya N., Akamatsu S., Hayashi S., Tamesada M., 4. Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины, макро- и микроэлеменWatanabe A., Kobayashi M., Tagawa Y., Kondoh M., Kawase M., Yagi K. ты. — М.: ГеотарМед, 2008. — 947 с.

5. Jensen B. The chemistry of man. Jensen Intl, USA, 1983, 599 Hepatoprotective effect of vitamin B12 on dimethylnitrosamine-induced P., ISBN 0-9608360-9-8. liver injury. Biol Pharm Bull. 2008; 31 (2): 309-311.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

183

611.018.4 (470.41)

С.В. Мальцев, А.В. Богданова, Н.А. Зотов Казанская государственная медицинская академия

Состояние костной ткани у подростков Республики Татарстан S.V. Maltsev, A.V. Bogdanova, N.A. Zotov Kazan State Medical Academy

Bone status in adolescents of the Republic of Tatarstan Проблема остеопороза уже несколько десятилетий широко изучается во всем мире. Физиологические и патологические аспекты процесса ремоделирования кости изучены на клеточном и молекулярном уровне, однако сложное взаимодействие комплекса неблагоприятных генетических и средовых факторов не позволяет выделить основную причину развития остепенических состояний. Особое внимание в данной области исследований уделяется детскому и подростковому возрасту, поскольку на фоне общего ухудшения уровня здоровья подростков все чаще отмечается задержка накопления пиковой массы к моменту завершения формирования скелета, сохраняется устойчивая тенденция к росту патологии костно-мышечной системы среди детского населения. На первый взгляд, очевидна взаимосвязь параметров минеральной плотности кости и частоты развития ортопедической патологии у детей разных возрастов, однако при углубленном исследовании физиологических систем организма выясняется, что истоки проблемы зачастую необходимо искать совместно с другими специалистами — эндокринологами, гинекологами, гастроэнтерологами. В ряде регионов России количественное измерение параметров минеральной плотности кости до сих пор не проводится. С 2008 г. сотрудники кафедры педиатрии Казанской государственной медицинской академии проводят изучение состояния костной системы учащихся среднеобразовательных и специализированных учреждений, спортсменов, а также детей младшего и старшего возраста, страдающих различными формами патологии желудочно-кишечного тракта, органов мочевой и сердечно-сосудистой систем на территории г. Казани и Республики Татарстан. Для оценки состояния костной системы у детей, в частности для исследования минеральной плотности кости, нами было использовано два метода: — Рентгеновская денситометрия (DEXA), основанная на определении плотности костной ткани по величине ослабления потока рентгеновских лучей, проходящих через кость. С этой целью применялся аппарат DTX-200, зона исследования — дистальный отдел предплечья.

— Количественная ультразвуковая сонометрия (КУС), основанная на измерении скорости ультразвука в кости. Для проведения количественной ультразвуковой сонометрии был

выбран Omnisense-7000, который в отличие от других аппаратов КУС имеет педиатрическую программу и по техническим характеристикам подходит для исследования детей различных возрастных групп. Исследование проводилось в двух точках — лучевой и большеберцовой кости. Оба метода основаны на сравнении результатов исследования пациента со средним значением измеряемого параметра для данной возрастной, половой и расовой группы. Объем проведенных исследований представлен в таблице 1. Таблица 1. Общее количество проведенных исследований Метод

Учреждение

Количество обследованных детей

DTX-200

Общеобразовательные школы

1350

Кадетская школаинтернат

230

Общеобразовательные школы

172

Кадетская школаинтернат

222

Спортивная школа

60

Школа высшего спортивного мастерства — футболисты

94

Школа высшего спортивного мастерства — легкоатлеты

40

Omnisense7000

Для оценки общего состояния здоровья проводилось измерение антропометрических показателей с последующей оценкой гармоничности физического развития, осмотр для выявления костной патологии (сколиоз, плоскостопие, деформация грудной клетки), изучение вегетативного статуса и определение симптомов соединительнотканной дисплазии.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

,7/;@,

,5,=(//,

>9;

;:(GI(:57

.(F;';2(

:$55D.

!9(.;

>,.9,526,),

F(55;,/$%&/, 4$/;:$GI;E57 5>,92,:, 9,52 )DA( 59(./(-, ;:(G2 38,5% G/,A(@, $

/$-9846; (60 8B$I;E57 5>,92;)/,@ A6,%D, $ 2$6?( 94 >,.9,526$, 4$/;:$GI;(57

D2,6 :$55D — 30,5%. H./$6, ) .$//,: 5%8B$( ;4=D2,B/8G :$558 F82=,%,: ; 40 )—,5/,)/,: %(-6,@ $2%(2;6,@); )2,98G — 187 :$%&B;6,), >,.)(9-$GI;E57

.52$)%7(2 :DA(B/$7 :$55$ 2(%$, $ /( ?;9,)$7. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 184

‘1 (48) март 2011 г.

F;4;B(56;: /$-9846$: ) 9$:6$E 29(=,)$/;@ >9,-9$::D 6$.(256,@ A6,%D; 29(2&G — 172

>,.9,526$ 5 89,)/(: 5>,92;)/,@ /$-9846; ) 9$:6$E >9,-9$::D ,=I(,=9$4,)$2(%&/,-,

!9(.; 6$.(2,) ,26%,/(/;7 ) F;4;B(56,: 9$4);2;; 4$ 8B9(?.(/;7.

5B(2 .(F;';2$ :$55D

Для выявления факторов риска развития в большей определяется гиперсомией и дефицитом H'(/6$ F;4;B(56,-, 9$4);2;7 >,6$4$%$ (9;5. 1), B2, .;5-$9:,/;B/,52& 9$4);2;7 (B$G257 ) 8,5% 5%8B$(), 9,52 )DA( ;%; /;?(остеопении 59(./(-, прово;:(G2 ,6,%, 12% степени >,.9,526,).

дилось анкетирование пациентов, а также изучение школьных 8B$I;E57 массы тела. Анализ медицинских карт выявляет резкие пу- -;>(95,:;(@ ; ,=I(,=9$4,)$2(%&/DE A6,% ) =,%&A(@ 52(>(/; ,>9(.(%7(257 медицинских карт. бертатные скачки роста, что также можно отнести к основным .(F;';2,: :$55D 2(%$. */$%;4 :(.;';/56;E 6$92 )D7)%7(2 9(46;( >8=(92$2/D( 56$B6; Установлено, что у учащихся среднеобразовательных и спе- из факторов риска развития остеопенических состояний, осо1. T$9$62(9;52;6$ F;4;B(56,-, 9$4);2;7 >,.9,526,), >,.)(9-$GI;E57 9$4%;B/D: B2,при 2$6?( :,?/, ,2/(52; 6 ,5/,)/D: ;4 F$62,9,) 9;56$ 9$4);2;7 ,52(,>(/;B(56;E циализированных заведений Республики Татарстан нередко 9,52$, бенно имеющемся дефиците массы. Среди подростков, 5,52,7/;@, ,5,=(//, >9; ;:(GI(:57 .(F;';2( :$55D. !9(.; >,.9,526,) выявляется снижение минеральной плотности кости. профессионально занимающихся спортом, рост выше средне$: /$-9846; В частности, при обследовании 1350 школьников-подростков >9,F(55;,/$%&/, го имеют 38,5% юношей, а 5>,92,:, избыток9,52 массы 30,5%. ;:(G2 Однако 4$/;:$GI;E57 )DA(—59(./(-, 38,5% G/,A(@, $ 11-18 лет методом двойной рентгеновской абсорбциометрии в данном случае избыточную массу в основном представляет ;4=D2,6 :$55D — 30,5%. H./$6, ) .$//,: 5%8B$( ;4=D2,B/8G :$558 ) ,5/,)/,: (DTX-200) установлено, что дефицит минералов костной ткани мышечная масса тела, а не жировая. :DA(B/$7отклонения :$55$ 2(%$, $ в/(физическом ?;9,)$7. имеют согласно референтной базе прибора до 30% детей. >9(.52$)%7(2 Среди кадетов развитии за счет !9(.; массы 6$.(2,)встречаются ,26%,/(/;7 )в 8,5% F;4;B(56,: 9$4);2;; 4$ 5B(2или .(F;';2$ :$55D В разных возрастных группах и в зависимости от половой при- дефицита случаев, рост выше надлежности школьников этот показатель колеблется от 19 до )529(B$G257 ниже среднего имеют около 12% подростков. ) 8,5% 5%8B$(), 9,52 )DA( ;%; /;?( 59(./(-, ;:(G2 ,6,%, 12% >,.9,526,).

66%. Наибольшее снижение показателей минеральной плотности кости было выявлено в возрастной группе 13-15 лет, 1. T$9$62(9;52;6$ F;4;B(56,-, 9$4);2;7 >,.9,526,), >,.)(9-$GI;E57 9$4%;B/D: в большей степени у мальчиков, что может служить отправной K;5. Рисунок 1. );.$: /$-9846; точкой при разработке мер профилактики костной патологии Характеристика физического развития подростков, среди подростков. подвергающихся различным видам нагрузки Однако референтные базы зарубежных приборов не отражают региональных особенностей формирования скелета у детей. Основываясь на этом, мы разработали собственные нормативные показатели минерализации костной ткани для оценки состояния костной системы подростков г. Казани и Республики Татарстан с использованием центильного метода. Частота выявления дефицита минеральной плотности кости при использовании разработанных нами нормативов уменьшилась до 14-22% в группе девочек и 18-25% в группе мальчиков различного возраста. У части детей (228 человек) мы оценивали минеральную плотность кости в зависимости от темпов роста, во всех возрастных группах выявлены достоверные отрицательные корреляции между скоростью линейного роста детей и плотностью кости. Это особенно выражено для девочек в возрасте до 14 лет и мальчиков старше 13 лет, когда процессы роста наиболее интенсивны. В отдельную группу были выделены воспитанники кадетской школы-интерната. Из 230 учащихся 11-17 лет были обследованы методом рентгеновской и 222 подростка — с помощью ультразвуковой остеоденситометрии. В первом случае дефиСоматоскопия опорно-двигательного аппарата позволи4 изменения со стороны костноцит минералов кости согласно референтной базе прибора ла выявить патологические 4 наблюдался в среднем у 18,6% юношей. При обследовании мышечной системы. Так, сколиотическую осанку имеют ультразвуковым методом снижение минеральной плотности в среднем 50% подростков всех групп, плоскостопие выявлекости у подростков было выявлено в среднем в 18,9% случаев но в 52-54% случаев, а деформации грудной клетки у 6-9% при исследовании лучевой и в 22,5% случаев исследования юношей. Прослеживается связь снижения костной прочнобольшеберцовой кости. сти, особенно с развитием переломов, с наличием синдрома Одним из самых существенных факторов риска в развитии соединительнотканной дисплазии. В условиях повышенной остеопенических состояний является отсутствие адекватной физической нагрузки эти подростки нуждаются в дополнительфизической нагрузки. Однако люди, профессионально зани- ном обследовании, особенно в оценке состояния сердечномающиеся теми или иными видами спорта и подвергающиеся сосудистой системы. избыточным физическим нагрузкам, зачастую имеют большие Оценка полученных при ультразвуковой денситометрии потери костной массы, особенно в условиях низкого обеспече- параметров проводилась нами на основании таблиц перценния кальцием. В связи с этим для своевременной профилактики тильного распределения скорости ультразвука предплечья и коррекции патологии костной системы необходимо раннее и голени, предложенных Л.А. Щеплягиной и Е.О. Самохиной. выявление костных изменений у подростков, занимающихся Установлено, что до 80-90% детей с нарушениями минеральной различными видами спорта, — учащихся спортивных школ плотности находятся в периоде пубертата — 12-14 лет и выяви секций. ленные отклонения связаны с резкими скачками в росте. Среди Влияние физической нагрузки на показатели прочности ко- учащихся среднеобразовательных школ снижение прочности сти оценивали в трех группах: первую группу составили 194 кости имеют 39,5%, в группе воспитанников кадетской школы юноши, имеющие профессиональные физические нагрузки этот показатель составляет 32% (рис. 2).

(60 учащихся спортивной школы, а также 94 подростка, заниЮноши, имеющие профессиональные спортивные нагрузки, мающиеся футболом и 40 — легкой атлетикой); вторую — 187 имеют снижение прочности кости в среднем в 26,4% случаев. мальчиков, подвергающихся физическим нагрузкам в рамках Однако среди приверженцев различных видов спорта проценттребований программы кадетской школы; третью — 172 под- ное распределение данных показателей неодинаково. Так, изростка с уровнем спортивной нагрузки в рамках программы менение скорости ультразвука в кости в группе спортсменовобщеобразовательного учреждения. легкоатлетов составило 47%, а у футболистов 8,5%. При этом Оценка физического развития показала (рис. 1), что дис- нередко встречалось сочетание низких показателей минеральгармоничность развития учащихся общеобразовательных школ ной плотности и дисгармоничности физического развития.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

.,>,%/;2(%&/,: ,=5%(.,)$/;;, ,5,=(//, ) ,'(/6( 5,52,7/;7 5(9.(B/,-5,58.;52,@ 5;52(:D. H'(/6$ >,%8B(//DE >9; 8%&29$4)86,),@ .(/5;2,:(29;; >$9$:(29,) >9,),.;%$5& /$:; /$ ,5/,)$/;; 2$=%;' >(9'(/2;%&/,-, 9$5>9(.(%(/;7 56,9,52; 8%&29$4)86$

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

>9(.>%(B&7 ; -,%(/;, >9(.%,?(//DE U.*. V(>%7-;/,@ ; W.H. !$:,E;/,@. N52$/,)%(/,,

185

/(9(.6, )529(B$%,5& 5,B(2$/;( >,6$4$2(%(@ B2, ., 80-90% .(2(@ 5 /$98A(/;7:; :;/(9$%&/,@ /;46;E >%,2/,52; /$E,.7257 ) >(9;,.( У учащихся спортивных школ процент выявления снижения

настороженности специалистов в отношении развития остео-

>8=(92$2$ — 12-14 %(2 ; )D7)%(//D( ,26%,/(/;7 5)74$/D 5 9(46;:; 56$B6$:; ) 9,52(. качества кости при наличии отклонения показателей физипенических состояний у подростков, а зачастую и возможности ;5-$9:,/;B/,52; F;4;B(56,-, 9$4);2;7.

N 8B$I;E57

!9(.; 8B$I;E57 59(./(,=9$4,)$2(%&/DE A6,% 5/;?(/;( >9,B/,52; 6,52; адекватного ;:(G2 39,5%,динамического ) ческого развития встречается гораздо реже, чем у учащихся наблюдения за состоянием каче-

общеобразовательных школ (рис.

3).>,6$4$2(%& ства2). кости. При выборе метода исследования костной системы -98>>(5/;?(/;7 ),5>;2$//;6,) 6$.(256,@ A6,%D J2,2 5,52$)%7(2 32% (9;5. )%(/;7 6$B(52)$ 6,52; >9; /$%;B;; ,26%,/(/;7 необходимо руководствоваться соотношением максимальной

пользы и минимального риска для пациента. И рентгеновский, );2;7 )529(B$(257 -,9$4., 9(?(, B(: 8 8B$I;E57 Рисунок 2. и ультразвуковой методы дают достаточно надежные резуль-

5. 3).

K;5. Частота 2. R$52,2$ 5/;?(/;7прочности >9,B/,52; 6,52; ,=5%(.,)$//DEтаты: >,.9,526,) снижения кости)в-98>>$E группах при патологии костной ткани наблюдается как снижеобследованных подростков

ние костной плотности, так и изменение скорости ультразвука в кости. Однако рентгеновская денситометрия мало подходит для массового обследования детей по следующим причинам:

— обследование связано с лучевой нагрузкой, частые об,52; 6,52; >9; .;5-$9:,/;B/,: F;4;B(56,: 9$4);2;; 8 следования нежелательны, что ограничивает возможность на-

блюдения за состоянием костной ткани в динамике и на фоне лечения; — существуют ограничения по возрасту исследуемых детей (обычно не младше 5 лет); F82=,%;52,) 8,5%. <9; J2,: /(9(.6, )529(B$%,5& 5,B(2$/;( /;46;E >,6$4$2(%(@ — оборудование для рентгеновской денситометрии весьма :;/(9$%&/,@ >%,2/,52; ; .;5-$9:,/;B/,52; F;4;B(56,-, дорого 9$4);2;7.

N тыс.

8B$I;E57 (от 150 долл.); — оборудование для рентгеновской денситометрии доста5>,92;)/DE A6,% >9,'(/2 )D7)%(/;7 5/;?(/;7 6$B(52)$ 6,52; >9; /$%;B;; ,26%,/(/;7 точно громоздко и не подходит для обследований на выезде >,6$4$2(%(@ F;4;B(56,-, 9$4);2;7 )529(B$(257 -,9$4., 9(?(, B(: детских 8 8B$I;E57 (в школах, садах и т.п.); — требуется специальное помещение и высококвалифи,=I(,=9$4,)$2(%&/DE A6,% (9;5. 3). цированный персонал.

DE ; 5>,92;)/DE 8B9(?.(/;@.

Рисунок.

3.5/;?(/;7 >9,B/,52; 6,52; >9; .;5-$9:,/;B/,: F;4;B(56,: Международное общество по клинической денситометрии K;5.

3. R$52,2$ 9$4);2;; 8 X/,A;, ;:(GI;( >9,F(55;,/$%&/D( /$-9846;, ;:(G2 Частота снижения прочности кости5>,92;)/D( при дисгармоничном (ISCD)5/;?(/;( в докладе «Quantitative Ultrasound in the Management 8B$I;E57 ; 5>,92;)/DE физическом развитии у учащихся среднеобразовательных of Osteoporosis: >9,B/,52; 6,52; 59(./(,=9$4,)$2(%&/DE ) 59(./(: ) 26,4% 5%8B$().

H./$6, 8B9(?.(/;@.

59(.; >9;)(9?(/'() 9$4%;B/DE The 2007 ISCD Official Positions» рекомендует и спортивных учреждений

проводить массовые исследования широкого контингента населения для выявления риска остеопороза с помощью приборов 56,9,52; 8%&29$4)86$ ) 6,52; ) -98>>( 5>,925:(/,)-%(-6,$2%(2,) 5,52$);%, 47%, $ 8 КУС. По результатам обследования на приборе КУС только часть пациентов (пограничная группа) должна направляться 5 рентгеновское исследование по технологии на уточняющее DEXA.

);.,) 5>,92$ >9,'(/2/,( 9$5>9(.(%(/;( .$//DE >,6$4$2(%(@ /(,.;/$6,),. L$6, ;4:(/(/;(

Приборы количественной ультразвуковой сонометрии обладают рядом преимуществ: — нет лучевой нагрузки, обследование можно повторять с любой частотой; — доступная цена; — небольшие габариты, допускающие проведение выездных обследований; — специальное помещение не требуется; — исследование может проводить медсестра, время исследования не более 10 мин. Использованный нами ультразвуковой прибор Omnisense 7000 в отличие от других приборов КУС, пригодных для исследования только взрослых пациентов, имеет детскую программу На основании данных ультразвуковой остеоденситометрии, и позволяет обследовать детей с периода новорожденности. а также при анкетировании пациентов установлено, что сниТаким образом, учитывая высокую распространенность пато,5/,)$/;; 8%&29$4)86,),@ ,52(,.(/5;2,:(29;;, $ 2$6?( >9; жение0$ прочности кости .$//DE часто сочетается с предшествующими логии, связанной с ухудшением качества кости, целесообразно в прошлом от >$';(/2,) 1 до 4 переломов и наблюдается у 75% детей проведение $/6(2;9,)$/;; 852$/,)%(/,, B2, 5/;?(/;( >9,B/,52; 6,52; B$52,скрининговых 5,B(2$(257 5 остеоденситометрических исследос выявленной патологией. ваний, особенно в группах риска по развитию остеопенических >9(.A(52)8GI;:; ) >9,A%,: ,2 1 ., раннего 4 >(9(%,:,) ; /$=%G.$(257 8 Необходимо 75% .(2(@ помнить, 5 Все это указывает на необходимость выявления состояний. что в детском возрасте кость патологии костной системы"5( у детей предупреждения разви- метаболически высокоактивна. Поэтому при своевременном )D7)%(//,@ >$2,%,-;(@.

J2,для 86$4D)$(2 /$ /(,=E,.;:,52& 9$//(-, )D7)%(/;7 тия наиболее негативных последствий дефицита минеральной выявлении патологии и адекватной коррекции дефицит костной >$2,%,-;; 8 .(2(@ .%7 >9(.8>9(?.(/;7 9$4);2;7 /$;=,%(( плотности6,52/,@ кости — 5;52(:D переломов. Проблемой является отсутствие массы в фазу /(-$2;)/DE роста может быть сбалансирован.

8%&29$4)86,),@ ,52(,.(/5;2,:(29;;, $ 2$6?( >9;

,)%(/,, B2, 5/;?(/;( >9,B/,52; 6,52; B$52, 5,B(2$(257 5

,2 1 ., 4 >(9(%,:,) ; /$=%G.$(257 8 75% .(2(@ 5 J2, 86$4D)$(2 /$ /(,=E,.;:,52& 9$//(-, )D7)%(/;7

>,5%(.52);@ .(F;';2$ :;/(9$%&/,@ >%,2/,52; 6,52; — >(9(%,:,). <9,=%(:,@ 7)%7(257

,258252);( /$52,9,?(//,52; 9$4);2;7 5>(';$%;52,) /$;=,%(( ) ,2/,A(/;;/(-$2;)/DE 9$4);2;7 ,52(,>(/;B(56;E (2(@ .%7 >9(.8>9(?.(/;7 5,52,7/;@ 8 >,.9,526,), $ 4$B$528G ; ),4:,?/,52; $.(6)$2/,-, .;/$:;B(56,-,

&/,@ >%,2/,52; 6,52; — >(9(%,:,). <9,=%(:,@ 7)%7(257 /$=%G.(/;7 4$ 5,52,7/;(: 6$B(52)$ 6,52;. <9; )D=,9( :(2,.$ ;55%(.,)$/;7 6,52/,@

5;52(:D /(,=E,.;:, 986,),.52),)$2&57 5,,2/,A(/;(: :$65;:$%&/,@ >,%&4D ; 5>(';$%;52,) ) ,2/,A(/;; 9$4);2;7 ,52(,>(/;B(56;E ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ :;/;:$%&/,-, 9;56$ .%7 >$';(/2$. O 9(/2-(/,)56;@, ; 8%&29$4)86,),@ :(2,.D .$G2 4$B$528G ; ),4:,?/,52; $.(6)$2/,-, .;/$:;B(56,-, .,52$2,B/, /$.(?/D( 9(48%&2$2D: >9; >$2,%,-;; 6,52/,@ 26$/; /$=%G.$(257 6$6

186

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Е.В. Нишневич, А.В. Столин Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

616.366-002

Латентный холедохолитиаз у больных острым калькулезным холециститом E.V. Nishnevich, A.V. Stolin Urals State Medical Academy, Ekaterinburg

Latent choledocholithiasis in patients with acute calculous cholecystitis Одним из ключевых моментов в истории инструментальной ных методов исследования. Признаками протоковой патологии диагностики холедохолитиаза, вероятно, следует считать вне- считали: дрение в клиническую практику интраоперационной холангио— указание в анамнезе приступа болей в животе с синдрографии (ИОХГ), предложенной Mirizzi P.L. в 1931 году. В течение мом механической желтухи; почти 80 лет истории эта методика остается определяющей — наличие клиники механической желтухи при поступлении в диагностике патологии внепеченочных желчных протоков. пациента в стационар; В течение последних 15 лет в связи с широким внедрением — диаметр гепатикохоледоха при ультразвуковом исследов хирургическую практику ультразвуковых методов диагности- вании свыше 7 мм и признаки дилатации внутрипеченочных ки наметилась тенденция к отказу от выполнения рутинной желчных протоков свыше 6 мм; интраоперационной холангиографии как в странах Западной — наличие теней конкрементов в просвете гепатикохоледоЕвропы и Америки [9, 13, 14, 16, 17], так и в России [1, 2, 3, ха при ультразвуковом исследовании.

5, 6, 7]. Оперированные пациенты были разделены на 2 группы. В то же время ряд авторов считают, что в повседневной Первую группу составили 166 больных, у которых до операклинической работе рано отказываться от выполнения интрао- ции не было выявлено анамнестических, клинических, лабораперационной холангиографии, которая остается ведущим ме- торных и ультразвуковых признаков патологии внепеченочных тодом диагностики холедохолитиаза [4, 8, 10, 11, 12, 15]. желчных протоков. При выработке тактики обследования у пациентов с острым Вторую группу составили 87 пациентов, у которых до операхолециститом наша клиника не была исключением. Так, ции были выявлены признаки протоковой патологии.

3 в 90-х годах прошлого века мы выполняли интраоперационную Средний возраст оперированных больных составил ",-07> 607BB7 3-3,1($.$ 87 B1:$'&,-(, 7 4-,-0?@ 8- -B'01:$$ ;?.$ холангиографию при холецистэктомии у 96-98% пациентов 55,25±1,05 лет. Возрастная структура групп представлена на B0-,-4-(-A B1,-.-6$$. с острым холециститом. Отказ от выполнения данной методики (?5(.'&? рисункеB0$=&14$ 1. в этот период времени рассматривали как ошибку. В течение +0'8&$A (-=013, -B'0$0-(1&&?@ ;-.2&?@ 3-3,1($. 55,25±1,05 .',. последних лет в соответствии с общепринятой точкой зре- "-=013,&15 3,074,701 607BB B0'83,1(.'&1 &1 0$37&4' 1. ния показания к выполнению исследования были сокращены. Рисунок 1. Основанием к отказу от интраоперационной холангиографии Возрастная структура пациентов в группах считали допустимым при отсутствии у пациента признаков !"#$%&' (")*+,холедохолитиаза.

30 В данной работе мы попытались оценить целесообразность применения интраоперационной холангиографии у больных 25 острым холециститом применительно к новой тактике. Материалы и методы В течение 2008 года в клинику неотложной хирургии поступили 373 пациента с острым холециститом в возрасте от 19 до 88 лет, 253 из них в неотложном порядке была выполнена холецистэктомия (59 мужчин и 194 женщины). Комплекс предоперационной диагностики у всех оперированных больных включал оценку состояния протоковой системы с применением УЗИ на момент поступления в стационар. Кроме того, мы традиционно оценивали данные анамнеза, клинические проявления заболевания и показатели лаборатор-

%

20

15

10

5

0 14-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-…

!"#$%&'

.$/00% (1# 0$2#+%3"! 0%'")".22 0$"'"3"! .$/00% & 0$2#+%3%42 0%'")".22 0$"'"3"!

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ !"#. 1. 7)-2"1#%"8 1#2.4#.2" 9"5,$%#): : ;2.99"( +0'8$ ;-.2&?@, &' $9'>I$@ B0$=&14-( B1,-.-6$$ B0-,-4-(, 30'8&$A

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

187

3

B0'-;.181&$'9

(

&'A

;-.2&?@

3

4.$&$4-A

Сроки поступления в хирургический B-9-I2> B-=8&'', ),- 9-G&-пациентов -;R53&$,2 &1.$)$'9 ;-.2&?@ 9'@1&$)'34-A

ВСЕГО (%) n= 253

3(5=?(1,2

Рисунок 2.@-.':$3,$,1. L1:$'&,? (,-0-A 607BB? -;01I1.$32 =1 -;,701:$-&&-6-

С признаками протоковой патологии (%) n=87

34.-&&?

Диаметр гепатикохоледоха: — до 7 мм — 8-10 мм — свыше 10 мм — не осмотрен

161 (97%) 0 0 5 (3%)

48 (55,2%) 25 (28,7%) 10 (11,5%) 4 (4,6%)

209 (82,6%) 25(9,9%) 10 (3,9%) 9 (3,6%)

Эктазия ВПЖП

0

3 (3,4%)

3 (1,2%)

Наличие конкрементов в холедохе

0

3 (3,4%)

3 (1,2%)

УЗИ признаки холедохолитиаза

(0O0,05). Q-.'' 01&&'' -;01I'&$' ( 3,1:$-&10 B1:$'&,-( B'0(-A 607BB? 9?

Без признаков протоковой патологии (%) n=166

Среди больных, не имеющих признаков патологии протоков, группы (3,6%) гепатикохоледох при сонографии вообще не средний возраст составил 53,3±1,3 года. У пациентов с подо- удалось осмотреть. зрением на наличие патологии протоков этот показатель был Холангиолитиаз (наличие гиперэхогенных образований выше и составил 58,9±1,8 лет (р<0,05), что свидетельствует в просвете холедоха с акустической тенью) был подтвержо более продолжительных сроках течения ЖКБ у пациентов ден данными УЗИ только у 3 пациентов второй группы. Столь второй группы. низкая частота выявления камней в протоковой системе, на Структура сопутствующих заболеваний и среднее число наш взгляд, обусловлена неотложным контингентом обслеслучаев этих заболеваний на одного больного в обеих группах дованных больных. Как правило, выполнение сонографии на было сходным. При этом в первой группе 28,3% больных не фоне приступа острого холецистита у части пациентов бывает имели сопутствующих заболеваний. Во второй группе этот по- затруднено, что связано с выраженным болевым синдромом, казатель был ниже и составил 17,2% (р<0,05), что может быть метеоризмом, отсутствием подготовки к исследованию или объяснено возрастными различиями в группах. иными причинами. Средние сроки поступления пациентов в стационар от начала заболевания в группах существенно отличались (рис. 2). Так, если в 1-й группе этот показатель составил 32,9±3,9 ч, Таблица 1.

4 то во второй — 53,6±7,1 ч (р<0,05). Более раннее обращение Результаты предоперационного УЗИ (,-0-A 607BB' H,-, B-41=1,'.2 ;?. &$G' $ 3-3,1($. 17,2% (0O0,05), ),в стационар пациентов первой группы мы склонны связывать внепеченочных желчных протоков 9-G', ;?,2 -;R53&'&- (-=013,&?9$ 01=.$)$59$ ( 607BB1@. с преобладанием в ней больных с клиникой обтурационного +0'8&$' 30-4$ B-3,7B.'&$5 ( 3,1:$-&10 за -,помо&1)1.1 холецистита. Пациенты второйB1:$'&,-( группы обращались щью позднее, что можно объяснить наличием =1;-.'(1&$5 ( 607BB1@ 37I'3,('&&-,.$)1.$32 (0$3. 2). больных M14, '3.$ ме( 1-A ханической желтухой, а также преобладанием лиц пожилого 607BB' H,-, B-41=1,'.2 3-3,1($. 32,9±3,9 ), ,- (- (,-0-A — 53,6±7,1 ) возраста.

стационар

G'.,7@-A, 1 ,14G' B0'-;.181&$'9 .$: B-G$.-6- (-=013,1. !"#$% &#!'(&)*+%, -#).+/0 1 !'23%#+2" 50 45 40 35

%

30 25 20 15 10 5 0 $%&'( 48 #

4"(&&2 -*5 &"%5+2$#1 &2'#)#4%% &"#'#$#1

Диагноз

4"(&&2 ! &"%5+2$26% &2'#)#4%% &"#'#$#1

Таблица 2. Изменения в желчном пузыре и окружающих органах ВСЕГО (%) n= 253

25-48 #

!"#$% &#!'(&)*+%,

С признаками протоковой патологии (%) n=87

6-24 #

Без признаков протоковой патологии (%) n=166

!" 6 #

!"#.

2. <2)4, 9)1#.9*$%,8 9"5,$%#): : (,2.2;,=$14,' Ультразвуковое исследование до операции было 1#"5,)%"2 выполнено у всех 253 оперированных больных. Исследование выполня/.2,01=(74-(-' $33.'8-(1&$' 8- -B'01:$$ ;?.- (?B-.&'&- 7 (3'@ 253 ли на аппаратах «Aloca 110» и «Logic 5 Expert» конвексным -B'0$0-(1&&?@ ;-.2&?@. D33.'8-(1&$' (?B-.&5.$ &1 1BB101,1@ «Aloca 110» датчиком с частотой 3,5-5,5 МГц по стандартной методике. $В«Logic 5 Expert» 4-&('43&?9 3 определяющим )13,-,-A 3,5-5,5 вSF: настоящее время этот метод81,)$4-9 является диа-B44(26,5%) 31 (35,6%) 75 (29,6%) гностике желчнокаменной болезни. (0'95 В сомнительных 3,1&810,&-A 9',-8$4'. " &13,-5I'' H,-, 9',-8случаях 5(.5',35 Катаральный окончательное заключение выносили коллегиально после 89 (53,6%) 38 (43,7%) 127 (50,2%) -B0'8'.5>I$9 ( 8$16&-3,$4' G'.)&-419'&&-A ;-.'=&$. " 3-9&$,'.2&?@ Флегмонозный осмотра двумя и более специалистами ультразвуковой диаГангренозный 32 (19,3%) 15 (17,2%) 47 (18,6%) гностики. В 52 случаях ультразвуковое исследование было выПерфоративный 1 (0,6%) 3 (3,4%) 4 (1,6%) полнено дважды перед оперативным вмешательством. Результаты сонографии внепеченочных желчных протоков Инфильтрат: 45 (27,1%) 22 (25,3%) 67 (26,5%) (ВПЖП) представлены в таблице 1.

— рыхлый 35 (21,1%) 12 (13,8%) 47 (18,6%) Средние значения показателя диаметра общего желчного — плотный 10 (6%) 10 (11,5%) 20 (7,9%) протока по данным УЗИ в первой и во второй группах отличались и составили соответственно 5,7±0,1 и 7,7±0,3 (р<0,05). Все 253 пациента были оперированы в неотложном порядке При этом у большинства пациентов первой группы (161 случай — 97%) диаметр гепатикохоледоха не превышал 7 мм. Во в сроки от 3,5 ч до 14 суток от момента заболевания и от 2,5 второй группе признаки расширения общего желчного протока ч до 6 суток от момента поступления в хирургический стациоотмечены у 35 пациентов (40,2%), а у 48 больных (55,2%) при нар. 169 больным выполнена холецистэктомия из минилапаультразвуковом исследовании признаков дилатации протоков ротомного доступа, 64 — холецистэктомия из минидоступа выявлено не было. Следует отметить, что у 9 больных общей в сочетании с различными вмешательствами на внепеченоч-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

188

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

ных желчных протоках, в 20 случаях — лапароскопическая холецистэктомия. Холецистэктомия проводилась с помощью электрохирургического аппарата с функцией аргонусиленной коагуляции ФОТЕК ЕА142. После установки троакаров или выполнения минидоступа производилось разделение спаек с помощью электрода-крючка в режиме СМЕСЬ при мощности 50 Вт как можно ближе к пузырю во избежание повреждения сосудов сальника. Мобилизация шейки желчного пузыря также проводилась с помощью электрода-крючка в режиме СМЕСЬ. Дальнейшее выделение желчного пузыря из ложа проводилось электродом-крючком субсерозно. При необходимости коагулировались кровоточащие участки. Для коагуляции использовалась бесконтактная аргонусиленная коагуляция в режиме ФУЛЬГУР. Обработку ложа желчного пузыря при аргонусиленной коагуляции следует проводить на расстоянии 0,5 см от поверхности печени. Бесконтактная аргонусиленная коагуляция обеспечивает хороший обзор коагулируемой зоны, снижение продолжительности операции благодаря эффективной коагуляции, контролируемую глубину повреждения тканей не более 3 мм. При применении аргоновой плазмы не было желчеистечения и кровотечения у всех пациентов.

ной коагуляцией, что позволяет рекомендовать его к широкому практическому применению. Характер изменений в желчном пузыре и окружающих органах представлен в таблице 2.

70,4% пациентов поступили в хирургический стационар с деструктивными формами острого холецистита. Структура морфологических изменений желчного пузыря у пациентов обеих групп в целом была сходной. Интраоперационная холангиография была выполнена в 151 случае из 253 оперированных больных (59,7%). У остальных 102 пациентов оперирующие хирурги отказались от исследования. Причины отказа от холангиографии представлены в таблице 3. Рисунок 3. Схема герметизация канюли9с помощью турникета при холецистэктомии из минидоступа

32 (19,3%)

-

ВСЕГО (%) n= 253

С признаками протоковой патологии (%) n=87

Отсутствие настоятельных показаний (одиночные крупные конкременты в желчном пузыре в сочетании с отсутствием косвенных признаков патологии протоков):

Без признаков протоковой патологии (%) n=166

Таблица 3. Причины отказа от ИОХГ

!"#. 3. <($3" ;$23$#,-"5,8 4"%C*, 1 9)3)D0C #.2%,4$#"

32 (12,6%)

К сожалению, технические трудности при канюляции пузыр()*$5,1#J4#)3,, ,- 3,%,+)1#.9" ного протока привели к отказу от выполнения ИОХГ у 13,4% больных. Этот показатель нас удивил — в предыдущие годы неудачи при канюляции пузырного протока не превышали 2-3%. На наш взгляд, это может быть связано с двумя обстоятельK'=7.2,1,? $&,01-B'01:$-&&-A @-.1&6$-601C$$ B0'83,1(. Наличие ствами: увеличением числа молодых операторов и снижением противопоказаний: настойчивости со стороны хирургов при выполнении иссле— беременность - ,1;.$:' 4. дования.

— обтурационный холан2 (1,2%) 5 (5,7%) 2 (0,8%) Интраоперационную холангиографию выполняли с помоM1; гит 12 5 (2%) щью специальной канюли, входящей в базовый набор инстру— крайне тяжелое со7 (4,2%) (13,7%) 19 (7,5%) ментов для операций на желчном пузыре и желчевыводящих >$-.*0#"#& ,%#2")9$2"5,)%%)' ()*"%;,);2"K,, стояние протоках серии «Мини-Ассистент». Канюлю устанавливали в просвет холедоха через боковой разрез пузырного протока Технические трудности: >$-.*0#"# AFGH Q'= B0$=&14-( + B0$=&1419$ "+!F< после бужирования последнего и герметизировали с помощью — неудачи канюляции 30 4 34 B0-,-4-(-A B0-,-4-(-A n=151(% турникета (рис. 3). пузырного протока (18,1%) (4,6%) (13,4%) B1,-.-6$$холангиографии 8B1,-.-6$$ 8Результаты интраоперационной представ— перивезикальный ин10 (6%) 10 (4%) -B'01:$$, -B'01:$$, лены в таблице 4. фильтрат n=66 При анализе результатовn=85 исследования были получены 81 21 102 ВСЕГО неожиданные результаты.

L059?'

B0$=&14$ (48,8%) (24,1%) (40,3%) группы, которым ИОХГ «не @-.'8-@-.$,$1=1Так, среди пациентов первой 10 (11,8%) 28 (42,4%) 38 (25,2 была &1B-.&'&$5) показана», в 10 случаях (11,8%) выявлены прямые при(&1.$)$' 8'C'4,-( Клинически доказана эффективность, надежность и безопас-B0$=&14$ знаки холедохолитиаза (наличие дефектов наполнения в гепаN-3('&&?' ность способа обработки ложа желчного пузыря аргонусилен- тикохоледохе). У 5 больных в группе при интраоперационной

@-.'8-@-.$,$1=1 (&107%'&$' -B-0-G&'&$5) ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ DM<F<

5 (5,9%)

6 (9,1%)

11 (7,3%

15 (17,7%)

34 (51,5%)

49 (32,5

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. холангиографии имелись признаки нарушения опорожнения контраста из протоковой системы в ДПК, что могло быть следствием патологии дистального отдела общего желчного протока, в т.ч. холангиолитиаза. Среди больных второй группы (т.н. группы риска) интраоперационная холангиография позволила выявить дефекты наполнения у 28 больных из 66, что составило 42,4%. Еще у 6 пациентов этой группы благодаря косвенным рентгенологическим признакам было заподозрено наличие конкрементов в протоковой системе.

Косвенные признаки холедохолитиаза (нарушение опорожнения) ИТОГО

10 (11,8%)

28 (42,4%)

38 (25,2%)

5 (5,9%)

6 (9,1%)

11 (7,3%)

15 (17,7%)

34 (51,5%)

49 (32,5%)

ВСЕГО, n=151(%)

С признаками протоковой патологии до операции, n=66

Прямые признаки холедохолитиаза (наличие дефектов наполнения)

Без признаков протоковой патологии до операции, n=85

Результат ИОХГ

Таблица 4. Результаты интраоперационной холангиографии

У 64 из 253 оперированных больных холецистэктомия выполнена в сочетании с вмешательствами на внепеченочных желчных протоках. Из них дренирование гепатикохоледоха по Холстеду — Пиковскому предпринято в 30 случаях, холедохолитотомия — в 11 случаях, холедохотомия — у 23 пациентов. Для уточнения диагноза в послеоперационном периоде всем 64 пациентам была выполнена фистулография, которую дополнили чресфистульной холангиоскопией у 52 пациентов и чресфистульной санацией в 44 случаях. Эти исследования позволили подтвердить наличие камней в протоковой системе у 44 пациентов (соответственно, у 10 и 34 больных в первой и второй группе). Таким образом, суммарная частота холедохолитиаза у больных, оперированных по поводу острого холецистита, составила 17,4% (44 случая из 253). При ретроспективном анализе выявлено, что, несмотря на отсутствие клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков холедохолитиаза, благодаря выполнению интраоперационной холангиографии камни в протоках были найдены у 10 пациентов первой группы, что составило 6,02% от общего числа больных без признаков патологии протоков (166 случаев). Однако следует учитывать, что реальная частота холангиолитиаза в группе была несомненно выше, т.к. ИХГ выполнена лишь у 85 пациентов из 166. Напротив, в «группе риска» наличие конкрементов в гепатикохоледохе было подтверждено лишь в 34 случаях (39,1%) из 87. Ложноположительные результаты ИХГ в диагностике холангиолитиаза составили, по нашим данным, 5,1%. Ложноотрицательных результатов не получено.

189

Результаты ультразвукового исследования оказались значительно скромнее: даже при оценке дилатации общего желчного протока ложноположительные и ложноотрицательные результаты составили, соответственно, 7,9 и 13,8%. Заключение Полученные результаты позволяют вновь задуматься над проблемой диагностики холедохолитиаза у больных острым холециститом. Наши данные свидетельствуют о том, что предоперационное ультразвуковое исследование, безусловно, необходимо, но имеет ограниченные возможности и не может быть надежным критерием для исключения холангиолитиаза, во всяком случае, для населения г. Екатеринбурга, у которого частота камней в желчных протоках при остром холецистите составляет не менее 17,4%. Вероятно, именно высокая частота холангиолитиаза объясняет разночтения в оценке информативности предоперационного УЗИ в России и в развитых странах с высокой санированностью населения, где этот показатель не превышает 5-7%. Вопрос о целесообразности ИОХГ следует рассматривать отдельно, поскольку контингент больных острым холециститом в России отличается от контингента стран Западной Европы и Америки. Существующие различия полученных результатов с данными ведущих зарубежных клиник в оценке информативности предоперационного ультразвукового метода исследования связаны с бóльшей распространенностью холангиолитиаза в нашей стране (свыше 17,4%, по нашим данным). Проведенное исследование убедило нас в том, что показания к ИХГ должны быть расширены. Даже при отсутствии предоперационных признаков холедохолитиаза (в т.ч. по данным УЗИ) частота его выявления составила 6% от числа оперированных больных и 11,8% от числа тех пациентов, кому ИОХГ была выполнена, несмотря на отсутствие явных показаний. Среди пациентов острым холециститом представляется оправданным выделение т.н. группы риска для выявления наличия камней во внепеченочных желчных протоках: по нашим данным, у 39,1% больных в этой группе был подтвержден холедохолитиаз. Работа над совершенствованием стандарта обследования больных острым холециститом должна быть продолжена, возможно, за счет включения в алгоритм обследования помимо ИХГ высокотехнологичных методов исследования, таких как МРТ и трансдуоденальная сонография.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдувосидов Х.А. Факторы риска при хирургическом лечении желчекаменной болезни у пожилых людей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2007. — 10 с.

2. Бебуришвили А.Г. Быков А.В. Зюбина Е.Б. Бурчуладзе Н.Ш. Эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холецистита. — Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2005. — № 1.

3. Бебуришвили А.Г. Зюбина Е.Н. Спиридонов Е.Г. Строганова Е.П. Резидуальный холедохолитиаз после лапароскопической холецистэктомии // Сборник научных трудов «Анналы хирургической гепатологии». — Пермь, 2001. — С. 9-10.

4. Гаврилов В.В. Результаты интраоперационной холангиографии // Эндоскопическая хирургия, 2002. — № 3. — С. 10.

5. Лебедев Д.Н. Модели и алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом. Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Воронеж, 2008. — 15 с.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

190

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

6. Майстренко Н.А. Струкалов В.В. Холедохолитиаз. — СПб: ЭЛБИ-СПб, 2000. — 288 с.

7. Салихов Н.Н. Предрасполагающие факторы холедохолитиаза, определяющие оперативную тактику при желчекаменной болезни. Автореф. дис. …канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2007. — 15 с.

8. Шпитонков А.В., Дудкин Б.П., Кальченко Б.Л., Зотов П.В., Алешин О.И. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении желчекаменной болезни // 3-й конгресс Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. — Москва. 15-17 октября 2001.

9. Barkun J.S. Fried G.M. Barkun A.N. Ann.Surg. 1993. — V. 218. — P. 371-379.

10. Bruhn E.W. Routine cholangiography during laparoscopic choledochotomy: an argument. Surg.Endosc. 1991. — № 5. — P. 111.

11. Flowers J.L. Zucker K.A. Graham S.M. Laparoscopic cholangiography: results and indications. — Vol.Ann.Surg. 1992. — № 215. — P. 209-216.

‘1 (48) март 2011 г.

12. Lezoche E. PaganiniA.M. Technical consideration and laparoscopic bile duct exploration: transcystic choledochotomy. Semin.

Laparosc.Surg. 2000. — № 7. — P. 262-278.

13. Morris J.B. Margolis R. Rosato E.F. Safe laparoscopic cholecystectomy without intraoperative cholangiography. Surg.

Laparosc.Endosc. 1993. — № 3. — Р. 17-20.

14. Pasquale M.D. Nauta P.J. Selective vs routine use of intraoperative cholangiography. Arch.Surg. 1989. — V. 124. — № 9. — P. 1041-1042.

15. Shively E.N. Wieman T.J. Adams A.L. Operative cholangiography.

Amer.J.Surg. 1990. — V. 159. — № 4. — P. 380-384.

16. Taylor O.M. Laparoscopic cholecystectomy without operative cholangiogramm: 2038 cases over a 5-year period. Am.R.Coll.Surg.

Engl. 1997. — V. 79. — P. 367-380.

17. Thornton D.J.A. Robertson A. Alexander D.J. Laparoscopic cholecystectomy without routine operative cholangiography does not result in significant problems related to retained stones. J. Surg. Endosc.

2002. — V. 16. — № 4. — P. 592-595.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

А.В. Алешкин, Г.Я. Цейтлин, А.М. Затевалов, М.В. Коновалова, А.М. Амерханова, С.С. Афанасьев, Е.П. Селькова МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, г. Москва НКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии, г. Москва

191

616.155.392.2.34-053.2: 355.511.512

Коррекция нарушений микробиоценоза желудочно-кишечного тракта у детей с острым лимфобластным лейкозом в период диспансерного наблюдения

|

Алешкин Андрей Владимирович кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории биологии бифидобактерий ФГУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, 10, тел. (495) 452-07-88, e-mail: ava@gabri.ru

Обследовано 127 детей в возрасте от 4 до 17 лет с онкологическими заболеваниями в период диспансерного наблюдения. Выявлены выраженные нарушения микробиоценоза кишечника, требующие обязательной коррекции. Применение короткого курса синбиотика «Бифидум-Мульти» позволило уменьшить выраженность дисбиотических нарушений у пациентов с острым лимфобластным лейкозом. Ключевые слова: дисбактериоз, вызванный химиотерапией, синбиотик, гемобластозы, солидные опухоли, дети.

A.V. Aleshkin, G.Ya. Tseitlin, A.M. Zatevalov, M.V. Konovalova, A.M. Amerhanova, S.S. Afanas’ev, E.P. Sel’kova G.N. Gabrichevskу`s MSIEM, Moscow NCC Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow

Correction of git microbiocenosis disorders in children with acute lymphoblastic leukaemia during dispensary observation 127 children with oncological diseases were observed, 4 to 17 years of age, during dispensary observation. It has made clear severe intestinal microflora disorders, which must be corrected. A short synbiotic “Bibidum-Multi” treatment showed a significant decrease in expressivity of dysbiotic disorders in patients with acute lymphoblastic leukaemia.

Keywords: chemotherapy-associated dysbiosis, synbiotic, hemoblastosis, solid tumors, children.

Современное высокотехнологичное лечение злокачественных опухолей у детей способствовало переходу большинства ранее фатальных болезней в категорию хронически протекающих и излечиваемых. В результате пятилетняя выживаемость больных с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) достигла 75%, злокачественными лимфомами — 80-95%, остеогенными саркомами — 70%, опухолями центральной нервной системы — до 35% и т.д. [6]. После достижения ремиссии на первый план выступают ранние и поздние осложнения противоопухоле-

вого лечения [5]. Необходимы специальные реабилитационные программы, учитывающие комплексный характер нарушений, возникающих вследствие агрессивного лечения, и обеспечивающие эффективную их коррекцию. Среди отдаленных последствий специальной терапии одно из ведущих мест занимают различные отклонения функции органов пищеварения, что связано с токсическим действием цитостатиков и интенсивной антибиотикотерапией [4]. Нарушение микроэкологии организма играет существенную иммунокомпрометирующую

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

F$."/2*76"08 (95 ;*&'$)6":) • "76#8- 2'.9"/2*76)8- 2$-%"0 — 73 • 2'.9"5#*)+2$.*6"0 — 11 • )$E"31%')7%*( 2'.9".* — 4 M29#$CDNF$, МЕДИЦИНА 9-0-'9-'A$9&2, 2@50@2-&'• "76#89 M242F:N M0&$-0 M52-г.

‘1 (48) март 2011 .'$2"2$-%"0 — 4M5'&#0C(G6 ПРАКТИЧЕСКАЯ 192DBASE C#L • 5'76'"&'"0 — 3

B5044.

роль, ухудшает функциональное состояние толстой кишки, Результаты и обсуждение U0@#'E0 1. приводит к витаминной недостаточности и т.д. [1]. Задачами На рисунке 1а представлено распределение детей из группы >'0*-) '772$3":*)'( настоящего клинического исследования стали: 1) изучение гемобластозов соответственно степеням микробиологических C$0+2?6*68 ' "/7+13$)'$. =0 5'9D(&$ 10 состояния микробиоценоза кишечника у детей с онкологиче- нарушений кишечника, в зависимости от срока, прошедшего !"2'4$76:" ;*&'$)6": — 127 скими заболеваниями в период диспансерного наблюдения; с момента окончания специального лечения. Степень микро(62 3$:"4%' ' 65 .*2?4'%":) B$42@#09-2K21 B5DMMG 922-1$-9-1$((2 9-$M$(L 2) исследование метаболической активности микрофлоры ки- биологических нарушений диагностировалась экспертом по @"0#*76: "6 4 3" 17 2$6 шечника; 3) оценка эффективности оптимальной схемы при- результатам бактериологического исследования кала [3]. ВыA$#'"3: 7 27.07.2007 ;" 11.10.2009 1 K01'9'429-' 2- 952&0, M52%$C%$B2 &'%$A('&0, менения поликомпонентного синбиотика «Бифидум-Мульти» раженные нарушения микробиоценоза кишечника 2-й степеB*)*6"#'- «C+77%"$ ;"2$», в комплексе реабилитационных мероприятий после перенени, требующие обязательной коррекции, выявлялись у детей D$E":7%'- #*-"), ="7%":7%*( "/2*76?

7-$M$(: 4'&52@'2#2B'A$9&'6 сенного курса специальной терапии с целью снижения риска с#$A$('L. гемобластозами во всех периодах диспансерного наблюде-(05D%$(' развития микроэкологических нарушений. ния, 3-й степени — в срок до 5 лет после окончания специF$."/2*76"08 (95 ;*&'$)6":) B"2'3)8$ ";+E"2' (32 ;*&'$)6*) 5$KD#:-0-04 @0&-$5'2#2B'A$9&2B2 '99#$C210('L ального лечения. Подобная же картина микробиологических • "76#8- 2'.9"/2*76)8- 2$-%"0 — 73 • )$9#"/2*76".* — 10 Материал• и2'.9"5#*)+2$.*6"0 методы исследования нарушений в толстой кишке у детей на разных — 11 • )$-#"/2*76".* — наблюдалась 8 4'&52@'2E$(2K0 &'%$A('&0 2-, 9-$M$(', -5$@DNF'$ Под наблюдением находилось 127 детей, момента окончания лечения • )$E"31%')7%*( 2'.9".* — 4проходивших курс сроках от• 7')":'*2?)*( 7*#%".* — 1 по поводу солидных санаторного•лечения базе реабилитационного отделения опухолей•(рис.

1б). 5"2":)"5" ."05* — 9 "76#8- на .'$2"2$-%"0 —4 C$-$, 9";+E"2?

B$42@#09-2K04' 12 19$6 M$5'2C06 C'9M0(9$5( ФНКЦ ДГОИ•в5'76'"&'"0 санатории «Русское поле» с июля по октябрь —3 • #$6')"/2*76".* — 2 2009 года. По нозологическому признаку пациенты распреде• 6$#*6"/2*76".* —1 C2Рисунок 5 #$M29#$ 2&2(A0('L 9M$E'0#:(2B2 #$A$('L. <2C лялись на две группы: больные с гемобластозами и солидными 1.

• 5$;*6"/2*76".* —1 опухолями. Мы предположили, что отличие в специальном Нарушение микробиоценоза толстой кишки у детей с ге(05D%$(',(а)1и-2#9-2, (0@#NC0#09: D C$-$, ( лечении у детей в этих группах по-разному отразится на со- мобластозами солидными&'%&$ опухолями (б) в различные "/7+13$)'$. =0их5'9D(&$ 10(доM5$C9-01#$(2 C$-$, 'K стоянии ихC$0+2?6*68 микробиоценоза.'Количество пациентов, рас- сроки 2 лет, от 2 до 5 лет509M5$C$#$('$ и более 5 лет) после окончания #$A$('L M2лечения M212CD 92#'C(G6 2MD62#$, (5'9. 1@). пределение по полу, возрасту и нозологиям представлено специального B5DMMG B$42@#09-2K21 922-1$-9-1$((2 9-$M$(L4 4'&52@'2#2B'A$9&'6 (05D%$(', в таблице 1. В процессе обследования применялись исключительно не&'%$A('&0, 1 K01'9'429-' 2- 952&0, M52%$C%$B2 9 424$(-0 2&2(A0('L 9M$E'0#:(2B2 инвазивные методы: микробиологическое исследование кала, биохимический анализ кала (определение короткоцепочечных #$A$('L. 7-$M$(: 4'&52@'2#2B'A$9&'6 (05D%$(', C'0B(29-'5210#09: R&9M$5-24 M2 монокарбоновых жирных кислот методом газожидкостной хроматографии [2]), копрологическое исследование.

5$KD#:-0-04 @0&-$5'2#2B'A$9&2B2 '99#$C210('L &0#0 [3]. "G50O$((G$ (05D%$('L Первичная оценка состояния микробиоценоза проводилось4'&52@'2E$(2K0 всем 127 детям, после чего, по показаниям, назначал&'%$A('&0 2-, 9-$M$(', -5$@DNF'$ 2@LK0-$#:(2, &255$&E'', 1GL1#L#'9: D ся препарат «Бифидум-Мульти» по 2 капсулы 3 раза в день в течение дней. В основу рецептуростроения поликомC$-$,10 9 B$42@#09-2K04' 12 19$6 M$5'2C06 C'9M0(9$5(2B2 (0@#NC$('L, 3-, 9-$M$(' — 1 952& понетного синбиотика «Бифидум-Мульти» заложен принцип соответствия состава бифидобактерий возрастной C2 5 #$-видового M29#$ 2&2(A0('L 9M$E'0#:(2B2 #$A$('L. <2C2@(0L O$ &05-'(0 4'&52@'2#2B'A$9&'6 категории пациентов. «Бифидум-Мульти 2» для детей от 3 до 14 лет содержит в своем составе виды Bifidobacterium bifidum, (05D%$(', 1 -2#9-2, &'%&$ (0@#NC0#09: D C$-$, (0 50K(G6 952&06 2- 424$(-0 2&2(A0('L B. breve, B. infantis и B. longum. В рецептуре «Бифидум-Мульти #$A$('L M2 M212CD 2MD62#$, (5'9. 1@).

3», для детей старше 14 лет и92#'C(G6 взрослых — B. bifidum, B. longum (0) и B. adolescentis. Кроме того, в оба препарата входят пребиотические компоненты: пектин, олигофруктоза и инулин. Затем, C'7. 1. G*#+,$)'$ .'%#"/'"&$)"0* 6"276"- %',%' + 3$ после 5–7-дневного перерыва проводился повторный ком";+E"2(.' (/) : #*02'4)8$ 7#"%' (3" 2 2$6, "6 2 3" 5 плексный анализ. Полученные таким образом лабораторные 7;$&'*2?)"5" 2$4$) данные заносились в компьютерную базу формата DBASE для последующей статистической обработки с помощью пакета прикладных программ.

V09-: (0@#NC$(', @G#0 '9&#NA$(0 'K '99#$C21 Таблица 1. Дизайн исследования

9-' 92@#NC$('L C$-:4' (0K(0A$((2, 96$4G M5'$40

Количество пациентов — 127 (62 девочки и 65 мальчиков) Возраст: от 4 до 17 лет Период: с 27.07.2007 по 11.10.2009 Санаторий «Русское (0) поле», Чеховский район, Московская область

(@)

Гемобластозы Солидные опухоли 6"276"- %',%' + 3$6$- 7 5$."/2*76"0*.' (*) ' 7"2'3)8.'

C'7. 1. G*#+,$)'$ .'%#"/'"&$)"0* (95 пациентов) ";+E"2(.' (/)(32 пациента) 7#"%' (3" 2 2$6, "6 Часть : #*02'4)8$ 2 3" 5наблюдений 2$6 ' /"2$$была 5 2$6) ;"72$ "%")4*)'( исключена из исследования в связи • острый лимфобластный • нефробластома — 10 7;$&'*2?)"5" 2$4$)'(. в корректности соблюдения детьми назначенной с сомнениями лейкоз — 73 • нейробластома — 8 схемы приема препарата «Бифидум-Мульти», необходимо• лимфогранулематоз — 11 • синовиальная саркома —'K 1 '99#$C210('L стью 5–7-дневного перерыва перед проведением повторного V09-: (0@#NC$(', @G#0 '9&#NA$(0 1 91LK' 9 924($('L4' 1 &255$&-(2• неходжкинская лимфома • опухоль головного мозга анализа, а также ограничением продолжительности смены —4 — 9 (0K(0A$((2, 96$4G M5'$40 9-' 92@#NC$('L C$-:4' M5$M050-0 «P'8'CD4-.D#:-'», ($2@62в санатории «Русское поле» — 25 дней. Однако в группе боль• острый миелолейкоз — 4 • ретинобластома — 2 ных с гемобластозами удалось выделить пациентов с ОЛЛ • гистиоциоз — 3 • тератобластома — 1 в количестве 30 детей, которые полностью выполнили предло• гепатобластома — 1 женную в дизайне исследования схему. Даже за такой короткий

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

@2#:(G6 9 B$42@#09-2K04' DC0#29: 1GC$#'-: M0E'$(-21 9 JQQ 1 &2#'A$9-1$ 5G$ M2#(29-:N 1GM2#('#' M5$C#2O$((DN 1 C'K0,($ '99#$C210('L S0O$3030 K0C$-$,, -0&2,&2-2&2@2#:(G6 9 B$42@#09-2K04' DC0#29: 1GC$#'-: M0E'$(-21 9 JQQ 196$4D. &2#'A$9-1$ C$-$,, &2-25G$ M2#(29-:N 1GM2#('#' M5$C#2O$((DN 1 C'K0,($ '99#$C210('L 96$4D. S0O$ K0 -0&2, &252-&', C$9L-'C($1(G, &D59 (1M5$C#2O$((DN 2-509#$124 9-0(C05-$ &'%$A('&0.

5G$ M2#(29-:N 1GM2#('#' 1 C'K0,($«S'9@0&-$5'2K '99#$C210('L 96$4D. S0O$ <52-2&2# K0 -0&2, &252-&', C$9L-'C($1(G, &D59 (1 2-509#$124 9-0(C05-$ &'%$A('&0. <52-2&2# ‘1 1$C$('L (48) март 2011 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ @2#:(G6» 5$&24$(CD$-9L M52@'2-'&2-$50M'L 1 «S'9@0&-$5'2K -$A$('$ 21 МЕДИЦИНА C(L), (04 DC0#29: M2#D193

52-&', C$9L-'C($1(G, &D59 (1 2-509#$124 9-0(C05-$ «S'9@0&-$5'2K &'%$A('&0. <52-2&2# 1$C$('L @2#:(G6» K(0A'42$ 5$&24$(CD$-9L M52@'2-'&2-$50M'L 1 -$A$('$ 21 C(L), (04 DC0#29:2-M2#DA'-: 9-0-'9-'A$9&' D4$(:%$('$ 1G50O$((29-' 1$C$('L @2#:(G6» 5$&24$(CD$-9L M52@'2-'&2-$50M'L 1C'9@'2-'A$9&'6 -$A$('$ 21 C(L),(05D%$(', (04 DC0#29: 5% M2#Dlg(+,-/.) десятидневный курс (в отраслевом стандарте «Дисбактериоз lg(+,-/.)

A'-: K(0A'42$ D4$(:%$('$ 1G50O$((29-' (05D%$(', 2- 5% !"!" )"*#$ )"*#$ M5' 3-,9-0-'9-'A$9&' 9-$M$('ведения C'9@'2K0, C2 15% M5' 2-, 9-$M$(' 20). C'9@'2-'A$9&'6 кишечника. Протокол больных» рекомендуется про-1G50O$((29-' A'-: 9-0-'9-'A$9&' K(0A'42$ D4$(:%$('$ C'9@'2-'A$9&'6 (05D%$(', 2- 5% 7(5'9.

7 #$%$&'( #$%$&'(#$%$&'( #$%$&'( биотикотерапия в течение 21 дня), нам удалось получить стати7-0-'9-'A$9&' C29-21$5(2$ (5<0,05) D1$#'A$('$ D52 7-0-'9-'A$9&' C29-21$5(2$ (5<0,05) D1$#'A$('$ M5' значимое 3-,-29-$M$(' C'9@'2K0, C2 15% M5' 2-, 9-$M$(' 20).

O$ 15$4L C29-21$5(2$ D1$#'A$('$ D521(L(5'9. @'8'C2@0&-$5', (5<0,05) &0#$ +,$-&$$ 5,49 стически уменьшение выраженности дисбиотических M5'"3-, 9-$M$(' C'9@'2K0, C2 15% M5' 2-, 9-$M$(' (5'9. 20). +,$-&$$ 14,84 4,84 M0E'$(5,49 5,55,5 .&/%$&'$ .&/%$&'$ нарушений"от-2 5%O$ при15$4L 3-й степени дисбиоза, до 15% при K(0A'-$#:(2B2 2-й D521(L 'K4$($('L M52M'2(212, ' 40 K(0A'-$#:(2B2 'K4$($('L &2(E$(-50E', M52M'2(212, C29-21$5(2$ D1$#'A$('$ @'8'C2@0&-$5', (5<0,05) 1 9&0#$ M0E'$(-21, &255$&-(2 M5'('401%'6 M5$M050«P'8'CD4-.D#:-'» (5'9.

2@),&2(E$(-50E', M2K12#L$D1$5$((2" -2 O$ 15$4L C29-21$5(2$ D1$#'A$('$ D521(L @'8'C2@0&-$5', (5<0,05) 1 &0#$ M0E'$(-(0 82( степени (рис.

2а). $C M21-25(2B2 0(0#'K0, 00 -0&O$ 2B50('A$0,14 0,14 +0/&-/,0&/( 0,14 0,14 +0/&-/,0&/( $C M521$C$('$4 M521$C$('$4 M21-25(2B2 0(0#'K0, -0&O$ 2B50('A$7-0-'9-'A$9&' C29-21$5(2$ (5<0,05) D1$#'A$('$ D521(L D&9D9(2, &'9#2-G В-21, то же&255$&-(2 время достоверное увеличение уровня бифидобак('L D M0E'$(-21, M5'('401%'6 «P'8'CD4-.D#:-'», 91'C ('L M5'('401%'6 «P'8'CD4-.D#:-'», 4 4D M0E'$(-21, M5$M050«P'8'CD4-.D#:-'» (5'9.

2@), M2K12#L$9 D1$5$((2"1'23/ "1'23/ 9-:N B2125'-: 2 M5'('401%'6 12K42O(29-' M52C2#O$('L M52E$9921 (2540#'K0E'' 8D(&E'2(0#:(2B2 92&255$&-(2 M5'('401%'6 M5$M050«P'8'CD4-.D#:-'» (5'9.

2@), M2K12#L$9 D1$5$((2терий-21, (р<0,05) в калеK(0A'-$#:(2B2 пациентов, корректно принимавших пре(0-25'' M2#$» — 25 C($,.

JC(0&2 11 B5DMM$ !"!" #$%$&'( #$%$&'( )"*#$ )"*#$' (0-25'' «TD99&2$ «TD99&2$ M2#$» — 25 C($,.

JC(0&2 B5DMM$ 'K4$($('L &2(E$(-50E', M52M'2(212, 409#L(2, &'9#2(5'9.

4) M29#$ 4-.&/%$&'$ 4<0,05 4-.&/%$&'$ 4<0,05 40#:(2B2 M528'#L 3W3, C$42(9-5'5D$40#:(2B2 M528'#L 3W3, -.$.

M2#2O'парат «Бифидум-Мульти» 2б), позволяетM52C2#O$('L с уверенностью #$%$&'( #$%$&'( 9-:N B2125'-: 2 (рис.

12K42O(29-' M52E$9921 (2540#'K0E'' 8D(&E'2(0#:(2B2 929-2L('L ' 4'&528#25G O$#DC2A(2-&'%$A(2B2 -50&-0 (W3U) C$-$, ' -.$.

M29#$ '6C$42(9-5'5D$2-X$KC0 'KM2#2O'-$#:( 909-:N B2125'-: 2 12K42O(29-' M52C2#O$('L M52E$9921 (2540#'K0E'' 8D(&E'2(0#:(2B2 92говорить о возможности продолжения процессов нормализаGC$#'-: 99 JQQ 11 &2#'A$9-1$ 30 C$-$,, &2-2GC$#'-: M0E'$(-21 M0E'$(-21 JQQ('L &2#'A$9-1$ 30 C$-$,, &2-2D M0E'$(-21, M5'('401%'6 «P'8'CD4-.D#:-'», 91'C$-$#:9-1D$- 2 8254'5210('' #'A$9&2, 0&-'1(29-' ' A'9#$((29-' &'%$A(2, (25428#2 #'A$9&2, 0&-'1(29-' A'9#$((29-' &'%$A(2, ции функционального состояния иO$#DC2A(2-&'%$A(2B2 микрофлоры желудочно9-2L('L ' 4'&528#25G -50&-0 (W3U) C$-$, '' M29#$ '6#0&-2@0E'## 2-X$KC0 'K 90(0-25'L. J@ R-24 O$ 91'C$-$#:9-1DNM2&0K0-$#' 2M5$C$#$('L &2(E$(-50E'' 190-(2542 9-2L('L ' 4'&528#25G O$#DC2A(2-&'%$A(2B2 -50&-0 (W3U) C$-$, ' M29#$ '6 2-X$KC0 'K (1)(1) ((DN 1 C'K0,($ '99#$C210('L 96$4D. S0O$ K0 -0&2, &2кишечного тракта (ЖКТ) детей и после их отъезда из санатория. ((DN 1 C'K0,($ '99#$C210('L 96$4D. S0O$ K03W3, -0&2,-.$. &2- C$42(9-5'5D$- M2#2O'-$#:(DN C'(04'&D 92 9-252(G 40#:(2B2 M528'#L 4$ 9D9(2, &'9#2-G, ' D4$(:%$('$ A'9#$((29-' ' 0&-'1(29-' 9D9(2, &'9#2-G, ' D4$(:%$('$ A'9#$((29-' ' Об&0#$ этом M0E'$(-21 же свидетельствуют показатели определения конРисунок 3.

(0-25'L. J@ R-24 O$ 91'C$-$#:9-1DNM2&0K0-$#' 2M5$C$#$('L &2(E$(-50E'' #0&-2@0E'## 10&-'1(2 9 JQQ, M2#DA01%'6 «P'8'CD4-.D#:-'» (5'9. 21).

I521$(: #0&-2@0&-$5', (0-25'L. J@ R-24 O$ 91'C$-$#:9-1DNM2&0K0-$#' 2M5$C$#$('L &2(E$(-50E'' #0&-2@0E'## 1 #$124 C'7.

2.<52-2&2# !"##$%&'( 3'7/'"6'4$7%'E )*#+,$)'%',$4)'%* +M52CDE$(-2 центрации«S'9@0&-$5'2K лактобацилл в кале&'%$A('&0. пациентов с ОЛЛ, Биохимическая оценка функциональной активности C'7.

2. !"##$%&'( 3'7/'"6'4$7%'E )*#+,$)'%',$4)'%* +3$6$3$6$-7 7 #$124 9-0(C05-$ 9-0(C05-$ «S'9@0&-$5'2K &'%$A('&0. <52-2&2# #'A$9&2, 0&-'1(29-' 'получавших A'9#$((29-' &'%$A(2, (25428#25G &0& 29(21(G6 &0#$ M0E'$(-21 9 JQQ, M2#DA01%'6 «P'8'CD4-.D#:-'» (5'9.

21).

I521$(: #0&-2@0&-$5', «Бифидум-Мульти» (рис.

2в). Уровень лактобактерий также микрофлоры толстой кишки у детей с острым лимфобласт-0&O$ C29-21$5(2 M21G%0#9L, 8'&9'5DL 9-'4D#LE'N '(C'B$((G6 529-&21 &0#$119-0-'9-'A$9&' M0E'$(-21 9C(L), JQQ, M2#DA01%'6 «P'8'CD4-.D#:-'» (5'9.

21).

I521$(: #0&-2@0&-$5', 9"/2*76)8.

2$-%"0".

3'7;*)7$#)"5" )*/2<3$)'( (*(*— @'2-'&2-$50M'L -$A$('$ 21 (04 DC0#29: M2#D9"/2*76)8.

2$-%"0". :;$#'"3 ;$#'"3 3'7;*)7$#)"5" )*/2<3$)'( —'0.$) '0.$ статистически достоверно фиксируя стимуляцию ным:лейкозом фоне пробиотикотерапии 2@'2-'&2-$50M'L -$A$('$ 21 повышался, C(L), (04 DC0#29: M2#D9D9(2, &'9#2-G, ' D4$(:%$('$ A'9#$((29-' ' на 0&-'1(29-' D9#21(2-M0-2B$((G6 @0&-$5', -0&O$ 9-0-'9-'A$9&' C29-21$5(2 M21G%0#9L, 8'&9'5DL 9-'4D#LE'N '(C'B$((G6 529-&21 индигенных нормофлоры обследованных детей под (25428#25G 2@9#$C210((G6 C$-$, M2C 12KC$,9-1'$4 11$C$((2B2 9 M5$M050-24 &2(925E'D40 -0&O$ростков 9-0-'9-'A$9&' C29-21$5(2 M21G%0#9L, 8'&9'5DL 9-'4D#LE'N '(C'B$((G6 529-&21 .'%#"/'"2"5'4$7%'E )*#+,$)'7 7+%*0*)'$. : :6*/2'&$ 7#$3)'E .'%#"/'"2"5'4$7%'E )*#+,$)'+%*0*)'$.

6*/2'&$ 7#$3)'E0)*4$ 0)* *)*I#"/)"H%6':)"76? ;#"6$"2'6'4$7%"B+.

H%6':)"76? *)*I#"/)"H%6':)"76? ;#"6$"2'6'4$7%"$('$ (05D%$(', 25% $('$ 1G50O$((29-' 1G50O$((29-' C'9@'2-'A$9&'6 (05D%$(', 25% H%6':)"76? воздействием C'9@'2-'A$9&'6 введенного с препаратом консорциума штаммов .'%#"92"#8 .'%#"92"#8 .'%#"92"#8 .'%#"92"#8 (25428#25G 2@9#$C210((G6 C$-$, M2C 12KC$,9-1'$4 11$C$((2B2 9 M5$M050-24 &2(925E'D40 бифидобактерий. %-04421 @'8'C2@0&-$5',.

7-0-'9-'A$9&' C29-21$5(2$ (5<0,05) D521(L D&9D9(2, (0 82($ ($(25428#25G 2@9#$C210((G6 C$-$, /M2C 11$C$((2B2 9&'9#2-G M5$M050-24 &2(925E'D40 3'7/'"0*; ——12KC$,9-1'$4 7#*:)$)'$ 7"3$#1*)'( /'9'3"/*%6$#'-; : :— 3'7/'"0*; /D1$#'A$('$ 7#*:)$)'$ 7"3$#1*)'( /'9'3"/*%6$#'-; —2*%6"/*&'22 2*%6"/*&' 2-, 20).

2-, 9-$M$(' 9-$M$(' (5'9.

(5'9.

20). %-04421 @'8'C2@0&-$5',.

H%6':)"76? *)*I#"/)"H%6':)"76? ;#"6$"2'6'4$7%"B+..*#)*( %")&$)6#*&'( K(0A'-$#:(2B2 'K4$($('L &2(E$(-50E', M52M'2(212, ' 409#L(2, &'9#2(5'9.

4) M29#$ #$A$/'"2"5'4$7%".

'772$3":*)'' %*2* 2$4$)'(). /'"2"5'4$7%".

'772$3":*)'' %*2*3" 3"'';"72$ ;"72$ 2$4$)'(). %-04421 @'8'C2@0&-$5',.

'A$('$ @'8'C2@0&-$5', (5<0,05) 11 &0#$ M0E'$('A$('$ D521(L D521(L @'8'C2@0&-$5', (5<0,05) &0#$ M0E'$(.'%#"92"#8 .'%#"92"#8 .$6*/"2'6": Рисунок 2. % 80 D M0E'$(-21, ('L M5'('401%'6 «P'8'CD4-.D#:-'», 91'C$-$#:9-1D$- 2 8254'5210('' (2573 (5'9.

- «P'8'CD4-.D#:-'» )"*#$ 0«P'8'CD4-.D#:-'» (5'9. 2@), 2@), M2K12#L$M2K12#L$-!"99 D1$5$((2D1$5$((2% 7080 % #$%$&'( #$%$&'( M2#2O'-$#:(DN lg(+,-/.) C'(04'&D <2 C0((G4 @'26'4'A$9&2B2 0(0#'K0 0&-'1(29-: @'26'4'A$9&2B2 0(0#'K0&0#0 &0#0 4$-0@2#'A$9&0L 0&-'1(29-:0(0 40#:(2B2 3W3, 8D(&E'2(0#:(2B2 -.$. C$42(9-5'5D$92 4$-0@2#'A$9&0L 9-252(G 4$-0@273 60M528'#L !"<2 C0((G4 )"*#$ 9,5 #O$('L (2540#'K0E'' 9273 607080 #O$('L M52E$9921 M52E$9921 (2540#'K0E'' 8D(&E'2(0#:(2B2 92!" )"*#$ !" )"*#$ #$%$&'(11,17 #$%$&'( lg(+,-/.)

0(0#'K06 M5$1G%0$(2540#:(G$ K(0A$('L (5'9.

528#25G 1'962C(G6 '962C(G6 0(0#'K06 M5$1G%0$(2540#:(G$ K(0A$('L (5'9.30).

30).!( !

60 +,$-&$$ 528#25G 1,52 #$%$&'( #$%$&'( (25428#25G #'A$9&2, 0&-'1(29-' ' M29#$ A'9#$((29-' &'%$A(2, &0& 29(21(G6 M52CDE$(-21 D&#$%$&'( #$%$&'( 506070 99,59,5 lg(+,-/.)

60 C$-$, %$A(2B2 (W3U) ' '6 2-X$KC0 'K 90!" )"*#$ %$A(2B2 -50&-0 -50&-0 (W3U) C$-$, ' M29#$ '6 2-X$KC0 'K 90.&/%$&'$ 60 !" )"*#$ 4050 (!>), &0& &2(E$(-50E'' +,$-&$$C$&9 1,17 C$&91,52 (!>),1GA'9#L$4G, 1GA'9#L$4G, &0&2-(2%$('$ 2-(2%$('$9D4405(2, 9D4405(2, &2(E$(-50E'' &252-&2E #$%$&'(8,53 #$%$&'(&252-&2E$ 7,80 +,$-&$$ @0&-$5',.

9D9(2, &'9#2-G,32'&2(E$(-50E'' D4$(:%$('$ A'9#$((29-' ' 10&-'1(29-' +,$-&$$ 1,52 1,17 8,5 9 9 D9#21(2-M0-2B$((G6 #$%$&'( #$%$&'( 50 -- M2&0K0-$#' 2M5$C$#$('L #0&-2@0E'## .&/%$&'$ M2&0K0-$#' 2M5$C$#$('L &2(E$(-50E'' #0&-2@0E'## 1 3040 .&/%$&'$ +0/&-/,0&/( 0,11 .&/%$&'$ 0,08 3217

40

(2&05@2(21G6 &'9#2409#L(2,, (2&05@2(21G6O'5(G6 O'5(G6 &'9#2-——3W3 3W3(M52M'2(212,, (M52M'2(212,, 409#L(2,, 10#$5'0(21 7,80 8,5310#$5'0(212 +,$-&$$ 8,5

"1'23/ #0&-2@0&-$5', 2030 «P'8'CD4-.D#:-'» (5'9.

I521$(: «P'8'CD4-.D#:-'» (5'9.3221).

21). #0&-2@0&-$5', +0/&-/,0&/( 0,08 0,11 8 I521$(: 30

7,80 8,53 +,$-&$$ .&/%$&'$ 0,18 0,13 +0/&-/,0&/(

8 8,5

' ''6'6'K2-8254), 0(0R52@(G4 M5$C9-01#$ 'K2-8254), M52CDE'5D$4G6 0(0R52@(G4K1$(24 K1$(244'&528#25G, 4'&528#25G, M5$C9-01# (0) (0) (@) (@) .&/%$&'$ +0/&-/,0&/( 0,08 0,11 M52CDE'5D$4G6 17 3 1020 0 "1'23/ 17 "1'23/ 7,5 8 8 4-.&/%$&'$ 4<0,05 G%0#9L, 8'&9'5DL 9-'4D#LE'N '(C'B$((G6 529-&21 "1'23/ 20 0,13 +0/&-/,0&/( 0,18 1G%0#9L, 08'&9'5DL 9-'4D#LE'N '(C'B$((G6 529-&21 8 H%6':)"76? *)*I#"/)";#"6$"2'6'4$7%"B+..*#)*( 7 'C04', &#29-5'C'L4', 8DK2@0&-$5'L4', 'C04', &#29-5'C'L4',RD@0&-$5'L4', RD@0&-$5'L4', 8DK2@0&-$5'L4', &2M52&2&&04' (M5'A$ 0,18 0,13 (M5'A$4 +0/&-/,0&/(&2M52&2&&04' 10 !" #$%$&'( %")&$)6#*&'( )"*#$ 83 H%6':)"76?

7 1 "1'23/ 10 0 .'%#"92"#8 !"#$% 2 3 7,5 4-.&/%$&'$ 4<0,05 .'%#"92"#8 .$6*/"2'6": 3 4-.&/%$&'$ 4<0,05 0 CC 12KC$,9-1'$4 11$C$((2B2 9 M5$M050-24 &2(925E'D40 "1'23/ 7,5 #$%$&'( 0 12KC$,9-1'$4 11$C$((2B2 9 M5$M050-24 &2(925E'D40 4-.&/%$&'$ 4<0,05 C'7.%-04421) 3.

J'"E'.'4$7%*( "&$)%* 9+)%&'")*2?)"*%6':)"76' .'%#"9 C'7.

3. J'"E'.'4$7%*( "&$)%* 9+)%&'")*2?)"*%6':)"76' .'

(0) -'1(G6 (@) ' '29-0-2A(G6 & &&2(E$(-50E'' D&9D9(2, &'9#2-G, M52CDE'5D !" #$%$&'( )"*#$ -'1(G6 29-0-2A(G6 %-04421) &2(E$(-50E'' D&9D9(2, &'9#2-G, M52CDE'5 0!"#$% &'()(*+ 1 !" #$%$&'( )"*#$ 2 3 4-.&/%$&'$ 4<0,05 2'.9"/2*76)8.

2$-%"0". )* 9")$ ;#"/'" 2'.9"/2*76)8.

2$-%"0". )* 9")$ ;# (1) !"#$% 1 2 3 #$%$&'( 4-.&/%$&'$ 4<0,05 $,-#".,"/"0,1(2-,3 7" /(1(*,8 #$%$&'( 52@04' (1 -24 A'9#$ ' @'8'C2@0&-$5'L4'), -0& ' 0R52@(2, 8#252,, (2540# 52@04' (1 -24 A'9#$ ' @'8'C2@0&-$5'L4'), -0& ' 0R52@(2, 8#252,, (2540 &'()(*+ &'()(*+ *%#45(*,6 9"2/( /(1(*,8 !")&$)6#*&'( !")&$)6#*&'( !")&$)6#*&'( C'7.

3. J'"E'.'4$7%*( "&$)%* 9+)%&'")*2?)"*%6':)"76' .'%#"92"#8!")&$)6#*&'( 6"276"%',%' + 3$6$(0) (@) 7 "76 $,-#".,"/"0,1(2-,3 7" /(1(*,8 M5'$40 9 9JQQ «P'8'CD4-.D#:-'».

S29-21$5(29-: 50K#'A', 95$C('6 M5'$40C$-:4' C$-:4' JQQ+%7+7)"«P'8'CD4-.D#:-'».

S29-21$5(29-: 50K#'A', 95$C('6K(K %'72"68 ;#";'")":"%'72"68 +%7+7)"%'72"68 ;#";'")":"%'72"68 $,-#".,"/"0,1(2-,3 7" /(1(*,8 2'.9"/2*76)8.

2$-%"0". )* 9")$ ;#"/'"6'%"6$#*;''. *%#45(*,6 9"2/( /(1(*,8 (0) (@) *%#45(*,6 9"2/( /(1(*,8 ' 'M29#$ (0) (@) (5< &D590 M2#'&24M2($(-(2B2 9'(@'2-'&0 M2C-1$5OC$(0 9-0-'9-'A$9&' M29#$ &D590 M2#'&24M2($(-(2B2 9'(@'2-'&0 M2C-1$5OC$(0 9-0-'9-'A$9&' ( "*#$ )"*#$ !")&$)6#*&'( !")&$)6#*&'( !")&$)6#*&'( $%$&'( lg(+,-/.) +%7+7)"- %'72"68 ;#";'")":"%'72"68 .*72()"%'72"68C2 $%$&'( lg(+,-/.)

524 3@) K(0A$('L 'K2&'9#2524B508'&$ B508'&$(5'9.

(5'9.

3@)M5'1$C$(G M5'1$C$(G K(0A$('L'(C$&90 '(C$&90 'K2&'9#2C2' 'M29#$ M29#$M5'$ M5' 7

9,5 9,5

,17 ,17

!" !"

)"*#$ )"*#$

.D#:-'», 2M5$C$#L$4G$ .D#:-'», 2M5$C$#L$4G$&0& &0&2-(2%$('$ 2-(2%$('$9D44 9D44&2(E$(-50E', &2(E$(-50E','K2-8254 'K2-8254& &3W3 3W #$%$&'( #$%$&'( #$%$&'( #$%$&'(

99

#$((2, E$M:N. ?-2-M2&0K0-$#: M2&0K0-$#:6050&-$5'KD$6050&-$5'KD$-M52-$2#'-'A$9&DN M52-$2#'-'A$9&DN0&-'1(29-: 0&-'1(297,80 8,53 +,$-&$$ 7,80 E$M:N. 8,53 ?-2+,$-&$$ #$((2, .&/%$&'$ .&/%$&'$ <2 (0) (@) По данным биохимического анализа метаболическая 1$52L-(29-', &24M2($(-G ——кала M$&-'(, 2#'B285D&-2K0 19$, 1$52L-(29-',M5$@'2-'A$9&'$ M5$@'2-'A$9&'$ &24M2($(-G M$&-'(, 2#'B285D&-2K0' <219$, 88 активность анаэробной микрофлоры в исходных анализах пре(1) 0,18 0,13 +0/&-/,0&/( 0,18 1 1929-01 0,13 +0/&-/,0&/( CLF'$ ——0&-'1'K'5210#' @52O$('$ CLF'$ 929-019'(@'2-'&0, 9'(@'2-'&0, 0&-'1'K'5210#' 906052#'-'A$9&2$ @52O$(' вышает нормальные значения (рис.906052#'-'A$9&2$ 3а). Анаэробный индекс "1'23/ 7,5 "1'23/ 7,5 вычисляемый как отношение суммарной концентрации C'7. 3. J'"E'.'4$7%*( "&$)%* 9+)%&'")*2?)"- *%6':)"76'(АИ), .'%#"92"#8 6"276"%',%' + 3$6$7 "76#8. &'%$A('&0 ' '9M292@9-1210#' -$4 (2540#'K0E'' M52-$2#'-'A$9&2-90605 !" &'%$A('&0 9M292@9-1210#' -$4904G4 904G4 (2540#'K0E'' M52-$2#'-'A$9&2-906 !" #$%$&'( #$%$&'( )"*#$ )"*#$ 2'.9"/2*76)8. короткоцепочечных монокарбоновых жирных кислот — КЖК 2$-%"0". )* 9")$ ;#"/'"6'%"6$#*;''.

4-.&/%$&'$ 4<0,05 4-.&/%$&'$ 4<0,05 (0) (@) (@) и их изо(0) #$%$&'( (пропионовой, масляной, валериановой, капроновой #$%$&'( 501(21$9'L. 501(21$9'L.I1$#'A$('$ I1$#'A$('$9D4405(2B2 9D4405(2B292C$5O0('L 92C$5O0('L3W3 3W3(5'9.

(5'9.31) 31)1 1M5$C$#06 M5$C$#068'K 8 8,5 8,5

,11 ,11

5 05

форм), продуцируемых !")&$)6#*&'( !")&$)6#*&'(анаэробным звеном микрофлоры, представленной бактероидами, клостридиями, эубактериями, ;#";'")":"%'72"68 .*72()"%'72"68 (254G 2 2M21G%$('' 8D(&E'2(0#:(2, 0&-'1(29-' ' 'A'9#$((2 (254G91'C$-$#:9-1D$91'C$-$#:9-1D$M21G%$('' 8D(&E'2(0#:(2, 0&-'1(29-' A'9#$(( фузобактериями, копрококками (причем их факультативных*%6':) C'7.

4.

J'"E'.'4$7%*( "&$)%* 9+)%&'")*2?)"(0) (@) C'7.

4.

J'"E'.'4$7%*( "&$)%* 9+)%&'")*2?)"*%6 (@) (@) и остаточных штаммов) к концентрации уксусной кислоты, %$A(2, C$-:4' (1) %$A(2,4'&528#25G 4'&528#25GK0 K09A$9A$-M5'$40 M5'$40M5$M050-0 M5$M050-0«P'8'CD4-.D#:-'» «P'8'CD4-.D#:-'» C$-:4'9 9JQ J %' +%' 3$6$7 "76#8.

2'.9"/2*76)8. )* 9")$ + 3$6$7 как "76#8.

2'.9"/2*76)8.

2$-%"0". )* 9 продуцируемой анаэробами (в том числе и2$-%"0". бифидобактеКоррекция дисбиотических нарушений кишечника риями), так и аэробной*%6':)"76' флорой, нормализуется после приема C'7. 4. J'"E'.'4$7%*( "&$)%* 9+)%&'")*2?)".'%#"92"#8 6"276")'$). )'$). у детей с острым лимфобластным лейкозом в период дисдетьми с ОЛЛ «Бифидум-Мульти». Достоверность различий пансерного наблюдения (а — изменение степени микро- средних2$-%"0". значений АИ)* до 9")$ и после;#"/'"6'%"6$#*;'' курса поликомпонентного (;#"3" %' + 3$6$7 "76#8.

2'.9"/2*76)8. биологических нарушений с указанием в таблице средних синбиотика подтверждена статистически (р<0,05). На втором значений степени дисбиоза; б — сравнение содержания графике (рис. 3б) приведены значения индекса изокислот до )'$).

2@50K24: U0&'4 2@50K24: бифидобактерий; в — лактобацилл при микробиологиче- иU0&'4 после приема «Бифидум-Мульти», определяемые как относком исследовании кала до и после лечения) шение сумм концентраций изо-форм к КЖК с неразветвленной

!")&$)6#*&'( +%7+7)"- %'72"68

(0) (0)

U0&'4 2@50K24: ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ (0)

(@)

(1)

9D9(2, &'9#2-G, ' D4$(:%$('$ A'9#$((29-' ' 0&-'1(29-' D9#21(2-M0-2B$((G6 @0&-$5',.

9D9(2, &'9#2-G, ' D4$(:%$('$ A'9#$((29-' ' 0&-'1(29-' D9#21(2-M0-2B$((G6 @0&-$5',. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

194

‘1 (48) март 2011 г.

H%6':)"76? *)*I#"/)"- H%6':)"76?

H%6':)"76? ;#"6$"2'6'4$7%"- B+..*#)*( B+..*#)*( %")&$)6#*&'( H%6':)"76? *)*I#"/)";#"6$"2'6'4$7%"%")&$)6#*&'( .'%#"92"#8 .'%#"92"#8 .$6*/"2'6": .'%#"92"#8 .'%#"92"#8 .$6*/"2'6": 'A$('$ D521(L D&9D9(2, &'9#2-G (0 82($ ($Статистически достоверное (р<0,05) увеличение уровня укцепью. Этот показатель характеризует протеолитическую аксусной кислоты на фоне незначительного изменения концентивность микрофлоры. По всей вероятности, пребиотические 2(212, ' 409#L(2, &'9#2- (5'9. 4) M29#$ #$A$компоненты — пектин, олигофруктоза и инулин, входящие траций пропионовой и масляной кислот (рис. 4) после лечения состав синбиотика, — активизировали сахаролитическое бро- у пациентов, принимавших «Бифидум-Мульти», свидетельству#:-'»,в 91'C$-$#:9-1D$2 8254'5210('' (25жение микрофлоры кишечника и способствовали тем самым ет о формировании нормального профиля КЖК, т.е. демоннормализации протеолитическо-сахаролитического 2#2O'-$#:(DN C'(04'&D 92 9-252(G 4$-0@2- равнове- стрирует положительную динамику со стороны метаболической сия. Увеличение суммарного содержания КЖК (рис. 3в) в преде- активности и численности кишечной нормофлоры как основных лах физиологической нормы M52CDE$(-21 свидетельствует D&о повышении продуцентов уксусной кислоты, и уменьшение численности , (25428#25G &0& 29(21(G6 и активности функциональной активности и численности толстокишечной 21$5(2$ (5<0,05) D1$#'A$('$ D521(L D&9D9(2, &'9#2-G (0 82($ ($-условно-патогенных бактерий.

0&-'1(29-' D9#21(2-M0-2B$((G6 @0&-$5',. микрофлоры за счет приема препарата «Бифидум-Мульти» Таким образом: детьми с ОЛЛ. &2(E$(-50E', M52M'2(212, ' 409#L(2, &'9#2- (5'9. 4) M29#$ #$A$1. Проведенная оценка состояния микробиоценоза ЖКТ у детей с(25онкологическими заболеваниями на разных сроках 01%'6 «P'8'CD4-.D#:-'», 91'C$-$#:9-1D$2 8254'5210('' (0) (0) (@) (@) после окончания специального лечения выявила глубокие наРисунок 4.

(1) (1) кишечника, требующие обязательной $7%"B+..*#)*( %")&$)6#*&'( -.$. C$42(9-5'5D$M2#2O'-$#:(DN C'(04'&D 92 9-252(G 4$-0@2рушения микрофлоры Биохимическая оценка функциональной активности .$6*/"2'6": микрофлоры толстой кишки у детей с острым лимфо- коррекции.

C'7.

3.&'%$A(2, J'"E'.'4$7%*( 9+)%&'")*2?)"*%6':)"76' .'%#"92"#8 6"276"%',%' + 3$6$7 "76#8. синбиоC'7.

3. J'"E'.'4$7%*( "&$)%* 9+)%&'")*2?)"*%6':)"76' .'%#"92"#8 6"276"%',%' + 3$6$7 "76#8.

'9#$((29-' (25428#25G &0& 29(21(G6 M52CDE$(-21 2. НовыйD&алгоритм применения поликомпонентного бластным лейкозом на "&$)%* фоне пробиотикотерапии (про2'.9"/2*76)8.

2$-%"0". )* 9")$ ;#"/'"6'%"6$#*;''.

2'.9"/2*76)8.

2$-%"0". )* 9")$ ;#"/'"6'%"6$#*;''. тика «Бифидум-Мульти» целесообразно включить в комплекс должение) %$('$ A'9#$((29-' ' 0&-'1(29-' D9#21(2-M0-2B$((G6 @0&-$5',. реабилитационных мероприятий у детей с онкологическими !")&$)6#*&'( !")&$)6#*&'( !")&$)6#*&'( !")&$)6#*&'( !")&$)6#*&'( !")&$)6#*&'( заболеваниями на стадии ремиссии. +%7+7)"%'72"68 ;#";'")":"%'72"68 .*72()"%'72"68 +%7+7)"%'72"68 ;#";'")":"%'72"68 .*72()"%'72"68 H%6':)"76? ;#"6$"2'6'4$7%".'%#"92"#8

B+..*#)*( %")&$)6#*&'( .$6*/"2'6":

ЛИТЕРАТУРА 1. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы // Руководство для врачей. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 300 c.

2. Кондракова О.А., Бабин В.Н., Грубова Е.А. [и др.]. Комплексная (1) оценка микроэкологических и функциональных нарушений толстого кишечника для обеспечения этиотропной терапии // Пособие для :)"76' .'%#"92"#8 6"276"- %',%' + 3$6$- 7 "76#8. врачей. — М.: ГУ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, 2003. — 33 с. * 9")$ ;#"/'"6'%"6$#*;''.

3. Отраслевой стандарт 91 500.11.0004-2003 // Протокол веде(0) (0) (@) (@) ния больных. Дисбактериоз кишечника. — М., 2003. — 70 с.

(1) (1) !")&$)6#*&'( 4. Майорова О.А., Румянцев А.Г. Особенности желудочно8 .*72()"- %'72"68 кишечного тракта у пациентов с онкологическими заболеваC'7.

4. (@) J'"E'.'4$7%*( "&$)%* 9+)%&'")*2?)"*%6':)"76' .'%#"92"#8 6"276"%',C'7.

4. J'"E'.'4$7%*( "&$)%* 9+)%&'")*2?)"*%6':)"76' .'%#"92"#8 6"276"%',ниями и при проведении цитостатической терапии (клиникои функциональные изменения) // Российский (1)2$-%"0". + 3$6$7 "76#8.

2'.9"/2*76)8.

2$-%"0". )* 9")$ ;#"/'"6'%"6$#*;'' (;#"3"21$%' %' + 3$6$7 "76#8.

2'.9"/2*76)8. )* морфологические 9")$ ;#"/'"6'%"6$#*;'' (;#"3"21$педиатрический журнал, 2001. — № 6. — C. 44-48. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Самочатова Е.В. Сопрово* 9+)%&'")*2?)"*%6':)"76' .'%#"92"#8 6"276"- %',%' + 3$6$- 75."76#8. )'$). )'$). дительная терапия и контроль инфекций при гематологических .9"/2*76)8. 2$-%"0". )* 9")$ ;#"/'"6'%"6$#*;''. и онкологических заболеваниях. Руководство для врачей. — М.: Медпрактика, 2006. — 504 c. !")&$)6#*&'( !")&$)6#*&'( 6. Румянцева Ю.В., Карачунский А.И., Алейникова О. В. [и др.].

U0&'4 2@50K24: U0&'4 2@50K24: ;#";'")":"%'72"68 .*72()"- %'72"68 Эффективность протокола АLL-МВ-2002 у детей с острым лимфобластным лейкозом // Терапевтический архив, 2010. — № 7. — С. 11-20.

(1)

)"- *%6':)"76' .'%#"92"#8 6"276"- %',-

0". )* 9")$ ;#"/'"6'%"6$#*;'' (;#"3"21$-

(@)

ПОдПИСНОй ИНдЕКС ЖуРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ мЕдИцИНА» (1)

&$)%* 9+)%&'")*2?)"- *%6':)"76' .'%#"92"#8 6"276"- %',- 37140 В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТь»

.9"/2*76)8.

2$-%"0". )* 9")$ ;#"/'"6'%"6$#*;'' (;#"3"21$В РЕСПуБЛИКАНСКОм КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСы» 16848

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Е.В. ГОЛОВАНОВА ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

195 615.03

Опыт применения отечественного гепатопротектора Гептор (адеметионин) у больных алкогольной болезнью печени Адеметионин занимает важное место в лечении алкогольной болезни печени (АБП), оказывая детоксицирующий, антиоксидантный, холеретический, цитопротективный (гепатопротективный), антифибротический и нейропротективный (антидепрессивный) лечебные эффекты. Представлены результаты исследования по оценке эффективности и безопасности препарата «Гептор» (таблетки адеметионина) производства ЗАО «Верофарм», Россия в сочетании с парентеральной формой адеметионина (препарат «Гептрал» производства фирмы «Кнолль», Германия) у 60 больных АБП (хронический гепатит или цирроз печени) в сравнении с монотерапией препаратом «Гептрал» (лиофилизат + таблетки). Восемнадцатидневные курсы лечения таблетками Гептор и Гептрал продемонстрировали сходные результаты по времени развития положительного эффекта и степени воздействия на биохимическую активность заболевания. Профиль безопасности Гептора (таблетки) сходен с таковым Гептрала (таблетки). Таким образом, Гептор (таблетки адеметионина) может быть рекомендован для лечения больных АБП на стадии хронического гепатита и цирроза печени. Ключевые слова: алкогольная болезнь печени, стеатогепатит, цирроз печени, гепатопротекторы, адеметионин.

E.V. Golovanova Research Institute of Gastroenterology, Moscow

Application experience of domestic hepatoprotector Heptor (ademetionine) in patients with alcoholic liver disease Experience of use of native hepatoprotector heptor (ademetionine) in patients with alcoholic liver disease. Ademetionine plays an important role in the treatment of alcoholic liver disease (ALD) due to its detoxication, antioxidant, chloretic, cytoprotective (hepatoprotective), antifibrosing and neuroprotective (antidepresant) effects. The article presents results of study aimed to estimation of efficacy and safety of drug Heptor (tablets Ademetionine) manufactured by Joint-Stock Company «Veropharm», Russia, in a combination with parenteral form of Ademetionine (drug Heptral manufactured by «Knoll», Germany) in the treatment of 60 patients with ALD (chronic hepatitis or cirrhosis) in comparison with monotherapy by Heptral (lyophilizate + tablets). 18-day courses of treatment by tablets Heptor and Heptral have shown similar results in regard to time of development of a positive effect and influence for biochemical activity of disease. The profile of safety of Heptor (tablet) is similar to that Heptral (tablet). Thus, Heptor (tablets Ademetionine) can be recommended for treatment of patients with ALD at stages of chronic hepatitis and cirrhosis.

Keywords: alcoholic liver disease, steatohepatitis, cirrhosis, hepatoprotectors, Ademetionine.

Алкогольная болезнь печени и клиническое значение адеметионина Злоупотребление алкоголем является важнейшей социальной и медицинской проблемой. В развитых странах 60% мужчин, злоупотребляющих алкоголем, умирают в возрасте до 50 лет. В России регистрируется один из самых высоких уровней потребления алкоголя в мире (более 10 млн больных хроническим алкоголизмом). Алкоголизм находится на третьем месте среди причин смертности у мужчин в России. Примерно у 30% больных хроническим алкоголизмом в результате повреждающего токсического действия этанола развивается алкогольная болезнь печени (АБП), при этом уровень смертности от цирроза печени (ЦП) прямо коррелирует с таковым употребления алкоголя. АБП — хроническое, прогрессирующее

воспалительно-дегенеративное поражение печени, развивающееся в результате токсического воздействия этанола при длительном его употреблении в значительных дозах. Безопасной дозой этанола, по данным ВОЗ, принято считать ежедневное употребление 30-60 г для мужчин и 20-40 г для женщин, критическим уровнем — 60-120 и 40-80 г соответственно. Клинически АБП проявляется тремя основными формами (стадиями): стеатозом, стеатогепатитом и ЦП. Факторами, определяющими высокий риск развития АБП, являются опасные дозы алкоголя; характер и длительность злоупотребления им; генетический полиморфизм ферментов, метаболизирующих этанол; пол (у женщин склонность к развитию и прогрессированию АБП выше); применение лекарственных препаратов, метаболизирующихся в печени; инфекция гепатотропными

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

196

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

вирусами, иммунные нарушения; дефицит пищевых веществ вследствие неполноценного питания. Отмечается нуклонный рост заболеваемости АБП. Так, по данным ЦНИИГ, рост заболеваемости данной патологией с 2005 по 2008 г. составил 10%. Повреждающее действие главного метаболита алкоголя ацетальдегида обусловлено непосредственным цитотоксическим влиянием последнего, что сопровождается истощением запасов глутатиона, продукцией супероксида и усилением процессов перекисного окисления липидов, ведущими к повреждению клеточных мембран и избыточному синтезу коллагена. Доказано, что окислительный стресс представляет собой одно из основных звеньев патогенеза АБП. Хроническое употребление этанола сопровождается повышением активности цитохрома CYP2E1. Индукции цитохрома способствуют также накапливающиеся в гепатоцитах жирные кислоты и кетоновые тела. Высокая активность цитохрома приводит к нарастанию образования из этанола токсичного ацетальдегида и свободных радикалов. Индукция CYP2E1 при АБП наблюдается не только в гепатоцитах, но и в клетках Купфера, что способствует их активации и высвобождению провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли α (ФНО-α). Повреждение тканей цитокинами активирует процессы репарации — образование коллагена и стимуляцию фиброгенеза при активном участии трансформирующего фактора роста. Высокие концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО-α и интерлейкин-6) прямо коррелируют с такими клиническими проявлениями заболевания, как резкая потеря веса, фиброз и гипергаммаглобулинемия, внутрипеченочный холестаз (ВПХ) вследствие угнетения гепатоцеллюлярного образования желчи. В клинической картине АБП преобладают неспецифические проявления, такие как астенический синдром (слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна), диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, нарушения стула, тяжесть в правом подреберье), болевой синдром (тупые боли в правом подреберье). Гепатомегалия различной степени определяется у 75% пациентов. Изменения биохимических показателей характеризуются прежде всего наличием цитолитического синдрома: повышение активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (ACT) трансаминаз. Более чем у половины больных в различной степени повышается уровень 7-глутамилтранспептидазы (ГГТП), у части пациентов повышен уровень щелочной фосфатазы (ЩФ). По данным ЦНИИГ, у 80,6% больных АБП выявлено повышение уровня сывороточных желчных кислот (47,5±12,2 мкмоль/л) с преобладанием являющейся наиболее токсичной литохолевой кислоты. Синдром ВПХ утяжеляет течение и ухудшает прогноз АБП, о чем свидетельствуют прямые корреляции (ЦНИИГ, 2008) между уровнем холемии, степенью выраженности клинических симптомов (слабость, тяжесть в правом подреберье), показателями функционального состояния печени (билирубинемия) при АБП. По данным ЦНИИГ, синдром ВПХ развивается у 21,6% больных с АБП. По мере формирования ЦП развиваются и симптомы портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода, отечно-асцитический синдром, энцефалопатия. Целью лечения больных АБП является предотвращение формирования фиброза печени и ЦП, улучшение качества жизни. Непосредственные задачи лечения — нормализация биохимических показателей крови, устранение болевого, диспепсического и астенодепрессивного синдромов. Лечение АБП включает прежде всего полный отказ от употребления алкоголя. Необходимо полноценное питание с энергетической ценностью рациона не менее 1 г белка на 1 кг веса (не менее 2000 ккал/сут.). Медикаментозная терапия включает применение гепатопротекторов (препаратов, избирательно

‘1 (48) март 2011 г. улучшающих работу печеночных клеток), кортикостероидов (у больных с тяжелой формой острого алкогольного гепатита). В обязательном порядке проводится лечение ассоциированных состояний — хронического холецистита, панкреатита. В случае развития осложнений в виде портальной гипертензии, отечно-асцитического синдрома, энцефалопатии проводится соответствующая коррекция нарушений. Исходя из патогенеза АБП, очевидно, что для успешного лечения данной категории больных большое значение имеет отсутствие дефицита биологически активных соединений, играющих важную роль во всех метаболических процессах организма. К таким веществам относится прежде всего адеметионин. Это химически чрезвычайно активное вещество содержится во всех тканях и средах организма, синтезируется преимущественно в печени (до 8 г/сут.) из аденозина и метионина с участием S-аденозилметионинсинтетазы. Биологическое действие адеметионина обусловлено участием его в трех важнейших биохимических реакциях организма. Одна из этих реакций — трансметилирование, с помощью которой осуществляется синтез белков, гормонов, нуклеиновых кислот, фосфолипидов, нейромедиаторов. Результатом данной реакции являются восстановление текучести и поляризации клеточной мембраны, обеспечение молекулярного транспорта, нормализация деления и дифференцировки клеток, восстановление активности ферментных систем, регуляция синтеза желчи. Вторая реакция — аминопропилирование, необходима для синтеза полиаминов, таких как путресцин, спермидин, спермин. Эти активные вещества нужны для формирования структуры рибосом, пролиферации гепатоцитов, регенерации печени и нервной ткани, восстановления синаптической передачи. Третья реакция, в которой участвует адеметионин, — транссульфурирование. В результате этой реакции осуществляется синтез цистеина — предшественника глутатиона, таурина, сульфатов, коэнзима А. В свою очередь глутатион незаменим для осуществления печенью антиоксидантной и детоксикационной функций. Таурин увеличивает растворимость желчных кислот и снижает их токсичность. Уменьшению токсичности гидрофобных токсичных желчных кислот способствует также сульфатирование. Участвуя в цикле Кребса, коэнзим А необходим для восстановления энергетического потенциала клетки. С помощью реакции транссульфурирования осуществляется также синтез стероидов, мукополисахаридов, ацетилхолина и желчных кислот. Таким образом, адеметионин имеет детоксицирующий, антиоксидантный, холеретический, цитопротективный (гепатопротективный), антифибротический и нейропротективный (антидепрессивный) лечебные эффекты. При повышенном потреблении адеметионина (например, при воздействии алкоголя, лекарств, наркотиков) и/или нарушении синтеза (снижение активности) ферментов S-аденозилметионинсинтетазы и метионинаденозилтрансферазы возникает его дефицит, что приводит к нарушению детоксикационной и антиоксидантной функций печени, а также к нарушению регенерации гепатоцитов. В таких ситуациях вводимый извне адеметионин восполняет его дефицит и стимулирует его выработку в организме, прежде всего в печени и мозге. Клинические исследования свидетельствуют о том, что использование адеметионина в лечении АБП повышает уровень глутатиона в ткани печени, а также положительно влияет на выживаемость пациентов (особенно при тяжелых формах болезни). У больных алкогольным ЦП классов А и В (по классификации Чайлд-Пью) применение адеметионина приводит к снижению летальности с 29 до 12% [Mato J. M. и сооавт., 1999].

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Сочетание гепатотропного и антидепрессивного действий адеметионина делает наиболее оптимальным его применение у больных с алкогольным поражением печени, в т.ч. при наличии депрессии и абстинентного синдрома.

Таблица 2. Клиническая симптоматика больных, включенных в исследование (n=60)

Целью нашего исследования являлась оценка эффективности и безопасности препарата «Гептор» (таблетки адеметионина) производства ОАО «Верофарм», Россия, в сочетании с парентеральной формой адеметионина (препарат «Гептрал» производства фирмы «Кнолль», Германия) у больных АБП в сравнении с монотерапией препаратом «Гептрал» (лиофилизат + таблетки). Материал и методы В исследовании приняли участие 60 пациентов с АБП на стадии стеатогепатита и ЦП печени с индексом Мэддрея, вычисляемым как (4,6 х [разность между протромбиновым временем у больного и в контроле] + сывороточный билирубин в мкмоль/л) менее 32, рандомизированных в две группы. АБП верифицировали с помощью специальных опросников CAGE и ВОЗ. В течение 10 дней группа А получала 800 мг адеметионина внутривенно (Гептрал, лиофилизат) ежедневно, затем в течение 18 дней 1600 мг адеметионина (Гептор, таблетки) внутрь в 2 приема между приемами пищи. Группа В в течение 10 дней получала 800 мг адеметионина внутривенно (Гептрал, лиофилизат) ежедневно, затем в течение 18 дней 1600 мг адеметионина (Гептрал, таблетки) внутрь в 2 приема между приемами пищи. Длительность курса лечения составила 28 дней. В период терапии больные не употребляли алкогольные напитки. В качестве критериев эффективности лечения оценивали динамику выраженности клинических проявлений в баллах по шкале от «0» (отсутствие симптома) до «3» (симптом сильно выражен). Проводился мониторинг биохимической активности заболевания по динамике основных биохимических параметров: уровней ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП, билирубина. В процессе исследования фиксировались все нежелательные явления. Результаты Пациенты, включенные в исследование, не различались в группах по полу, возрасту, длительности алкогольного анамнеза и существования АБП (табл. 1).

197

Частота выявления, n (%)

Клинические симптомы

группа А (n=30)

группа В (n=30)

Общая слабость

30 (100)

28 (93,3)

Тошнота

25 (83,3)

27 (90)

Снижение аппетита

25 (83,3)

27 (90)

Метеоризм

22 (75)

20 (66,7)

Боли и тяжесть в правом подреберье

15 (50)

15 (50)

Гепатомегалия

27 (90)

25 (83,3)

Тремор конечностей

20 (33)

12 (40)

Астено-депрессивный синдром

15 (50)

18 (60)

Таблица 3. Биохимические показатели больных, включенных в исследование (n=60) Параметр

Показатели группа А (n=30)

группа В (n=30)

АСТ (ЕД/л)

160±12,6

158,4±10,3

АЛТ (ЕД/л)

115,2±8,5

122±9,5

ГГТП (ЕД/л)

204±45,3

210±15,7

ЩФ (ЕД/л)

165±36,2

162±25,3

Билирубин (мкмоль/л)

58,3±5,3

52,7±8,2

¡¢ ¤ ® ¨¡ ¨¨¢ ¥ ¤ ¶

Рисунок 1. Динамика клинических проявлений в группе А

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование (n=60) Параметр

Показатели

группа А (n=30)

группа В (n=30)

41,3±14,6

39,6±17,2

На фоне лечения адеметионином в обеих группах наблюдалась положительная динамика в отношении клинических Д а а заболевания, а именно: снизилась А проявлений выраженность Пол (муж./жен.), n (%) 20 (66,7)/10 (33,3) 18 (60)/12 (40) §¿È тяжести в правом подреберье, тошноты, тремора конечностей,

Форма АБП, n (%): улучшился аппетит. Уже через семь дней лечения на фоне

— гепатит 18 (60) 19 (63,3) парентерального введения адеметионина (Гептрал) в обеих

— ЦП, Child-Pugh A 12 (40) 11 (36,7) группах отмечена положительная динамика в виде уменьше Длительность злоупотрения выраженности соматических и вегетативных нарушений: 9,3±7,2 8,9±6,2

бления алкоголем, годы наиболее зримый эффект (р<0,05) отмечен в отношении вы раженности тошноты, уменьшения тремора рук; у больных Длительность существо 5,5±3,1 7,2±2,1 ©ÅÏÄÅÉ· аппетит; £¼É¼ÅÇ¿¾Ã ¨Â·¸ÅÈÉÓ уменьшение ©Ö½¼ÈÉÓ ¥ÉÈÊÉÈɹ¿¼ ©Ç¼ÃÅÇ повысился отмечено общей слабости вания АБП, годы ¹ ÆÇ·¹Åà ·ÆƼɿɷ ¹¼ÇÌÄ¿Ì ÆŻǼ¸¼ÇÓ¼ ÁÅļÎÄÅÈɼÀ и утомляемости (рис. 1, 2). На 14-й день терапии значительно В группах больных также не отмечено существенных раз- уменьшилась выраженность тремора (среднее значение »¼ÄÓ À »¼ÄÓ À »¼ÄÓ рук À »¼ÄÓ личий в клинической симптоматике и клинико-биохимической выраженности симптома в обеих группах составило менее 1 активности заболевания (табл. 2, 3). балла), улучшился аппетит, выраженность тошноты значительКлинические исследования свидетакже к нарушению регенерации гепаСредний возраст, годы

тоцитов. §¿È Д Ва таких а ситуациях вводимый извне адеметионин восполняет его

дефицит и стимулирует его выработку в организме, прежде всего в печени и

мозге.

тельствуют В о том, что использование адеметионина в лечении АБП повышает уровень глутатиона в ткани печени, а также положительно влияет на выживаемость пациентов (осо-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

бенн У бол иВ( прим к сни (Mat гепат дейст более больн печен и абс Це лась пасн ки ад “Вер парен на ( фирм ных А преп табле

£·É В 60 п атоге сом × [р врем сыво мене групп АБ спец

¡¢ ¤ ® ¨¡ ¨¨¢ ¥ ¤ ¶

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

198

но снизилась, уменьшился метеоризм (р<0,05). На 28-й день в качестве «остаточных» соматических и вегетативных нарушений отмечены тяжесть в правом подреберье и метеоризм, но выраженность этих симптомов достоверно уменьшилась по сравнению с исходной, р<0,05 (рис. 1, 2). Проявления астенодепрессивного синдрома полностью регрессировали у всех больных. В целом степень снижения выраженности клинических симптомов в группах А и В достоверно не различалась (р>0,05). Рисунок 2. Динамика клинических проявлений в группе В

§¿È Д

а

а

А

бенно при тяжелых формах болезни).

‘1 (48) март 2011 г. У больных алкогольным ЦП классов А и В (по классификации Чайлд–Пью) применение адеметионина приводит Во время проводимой терапии в обеих группах наблюдались к снижению летальности с 29 до 12 % нежелательные явления, возможно связанные с проводимым (Mato J.M. и сооавт.

1999). Сочетание лечением (табл. Наблюдаемые нежелательные явления в гепатотропного и 4). антидепрессивного обеих группах были незначительно выражены, купировались действий адеметионина делает наисамостоятельно, дозы препарата более оптимальнымне еготребовали применениекорректировки у больных с алкогольным поражением или прекращения лечения. Частота выявления нежелательных печени, в ит. их ч. при наличии депрессии явлений характер в обеих исследуемых группах были и абстинентного синдрома. сходными. Целью нашего исследования являлась оценка эффективности и безоТаблица 4. пасности препарата Гептор (таблетНежелательные явления ки адеметионина) производства ОАО на фоне лечения (n=60) “Верофарм”, Россия, вадеметионином сочетании с парентеральной формой адеметиониСимптом Частота встречаемости, n (%) на (препарат Гептрал производства дни терапии фирмы “Кнолль”, Германия) у больных АБП в сравнении с монотерапией 1–10-й 11–28-й препаратом Гептрал (лиофилизат + группа А группа В группа А группа В таблетки).

(n=30)

¡¢ ¤ ® ¨¡ ¨¨¢ ¥ ¤ ¶ ¡¢ ¤ ® ¨¡ ¨¨¢ ¥ ¤ ¶ ©ÅÏÄÅÉ· £¼É¼ÅÇ¿¾Ã

»¼ÄÓ

¨Â·¸ÅÈÉÓ

À »¼ÄÓ

©Ö½¼ÈÉÓ ¹ ÆÇ·¹Åà ÆŻǼ¸¼ÇÓ¼

À »¼ÄÓ

¥ÉÈÊÉÈɹ¿¼ ·ÆƼɿɷ

©Ç¼ÃÅÇ ¹¼ÇÌÄ¿Ì ÁÅļÎÄÅÈɼÀ

À »¼ÄÓ

Рисунок 3. группе А свидеКлинические висследования также кДинамика нарушению биохимических регенерации гепа- показателей

(n=30)

(n=30)

(n=30)

£·É¼Ç¿·Â ¿ üÉÅ»Ò Повышение В исследовании приняли артериального 3 (10)участие2 (6,6) 60 пациентов с АБП на стадии стедавления

1 (3,3)

2 (6,6)

Сухость во рту 3 (10) 1 (3,3) сом Мэддрея, вычисляемым как (4,6

3 (10)

1 (3,3)

атогепатита и ЦП печени с индек-

терпел значимых изменений и уроуро× [разность между протромбиновым Психотерпел значимых изменений и вень холестерина сыворотки крови вв + временем у больного и в3 контроле] эмоциональное (10) 2 (6,6) 1 (3,3) 1 (3,3) вень холестерина сыворотки крови обеих группах. сывороточный тельствуют тоцитов. возбуждение группах. билирубин в мкмоль/л) §¿È Д Ва таких а ситуациях вводимый В о том, что использование обеих Во проводимой терапии терапиив ввдве менее 32, рандомизированных адеметионина в лечении АБП повыизвне адеметионин восполняет его Во время время проводимой Диспепсия группах наблюдались -нежеланежела группы. шает уровень глутатиона в ткани обеих дефицит и стимулирует его выработку обеих группах наблюдались тельные явления, возможно связанАБП верифицировали с помощью печени, а также положительно влия- тельные в организме, прежде всего в печени и

Аллергические явления, возможно связан- (табл. сс проводимым лечением специальных опросников CAGE ет на выживаемость пациентов (осо- ные мозге. реакции ные проводимым лечением (табл. и

4). Наблюдаемые нежелательные 4). Наблюдаемые нежелательные

явления вв обеих обеих группах группах были были незнанезнаявления Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование (n = 60) Заключение

чительно выражены, купировались купировались Показатели чительно выражены, Параметр Применение адеметионина самостоятельно, не требовали требовали коррек- патогенетически обоснованно

группа А (n = 30) группа В (n = 30)коррексамостоятельно, не дозы препарата или прекрапрекраитировки эффективно при АБП, сопровождается достоверным сниСредний возраст, годы 41,3 ± 14,6 39,6 ± 17,2

тировки дозы препарата или ©ÅÏÄÅÉ· £¼É¼ÅÇ¿¾Ã ¨Â·¸ÅÈÉÓ ©Ö½¼ÈÉÓ ¥ÉÈÊÉÈɹ¿¼ ©Ç¼ÃÅÇ щения лечения. Частота выявления Пол (муж./жен.), n (%) 20 (66,7)/10¹¼ÇÌÄ¿Ì (33,3) 18 (60)/12 (40) жением клинико-биохимической активности, уменьшением ¹ ÆÇ·¹Åà ·ÆƼɿɷ щения лечения. Частота выявления ÆŻǼ¸¼ÇÓ¼ ÁÅļÎÄÅÈɼÀ Форма АБП, n (%: нежелательных явлений и их их характер характер выраженности синдрома ВПХ, повышением качества жизни нежелательных явлений и - гепатит 18 (60) 19 (63,3) вв обеих исследуемых группах были были »¼ÄÓ À »¼ÄÓ À »¼ÄÓ À »¼ÄÓ обеих исследуемых группах больных. Восемнадцатидневные курсы лечения таблетками Рисунок - ЦП, Child-Pugh A 4.

12 (40) 11 (36,7) сходными. сходными.

Гептор и Гептрал сходные результаты 8,9 ±продемонстрировали 6,2 7,2 ± 2,1 положительного эффекта и степени возпо времени развития ·ÁÂÕμĿ¼ ·ÁÂÕμĿ¼ действия на биохимическую активность заболевания. Профиль Применение адеметионина патопатоПрименение Таблица 2. Клиническая симптоматика больных, включенныхадеметионина в исследование (n = 60) безопасности Гептора ии(таблетки) сходен с таковым Гептрала генетически обоснованно эффекэффекЧастотагенетически выявления, n обоснованно (%) тивно при АБП, сопровождается (таблетки). Таким образом, Гептор (таблетки адеметионина) могруппа А (n = 30) группа Всопровождается (n = 30) тивно при АБП, достоверным снижением клиникожет быть рекомендован для лечения больных с алкогольными 30 (100) 28 (93,3) клиникодостоверным снижением биохимической активности, уменьше25 (83,3) 27 (90) на поражениями печени стадии хронического гепатита и ЦП. биохимической активности, уменьше-

Динамика биохимических показателей в группе Длительность злоупотребления алкоголем, годы 9,3 ± 7,2 В §¿È Д а существования а а А Длительность АБП, годыа 5,5 ± 3,1 §¿È Д а а а а А

Клинические симптомы

слабость Общая Тошнота

Снижение аппетита

Метеоризм

Боли и тяжесть в правом подреберье

©¦ ¼»  °« ¼»  Гепатомегалия ©¦ ¼»  °« ¼»  Тремор конечностей Астено-депрессивный синдром À »¼ÄÓ »¼ÄÓ »¼ÄÓ

À »¼ÄÓ

¨© ¼»  ¨© ¼»  À »¼ÄÓ À »¼ÄÓ

25 (83,3) 22 (75) 15 (50) ¢© ¼»  ¿Â¿Çʸ¿Ä 27 (90) ¢© ¼»  ¿Â¿Çʸ¿Ä ŸпÀ ÃÁÃÅÂÓ Â Å¸Ð¿À ÃÁÃÅÂÓ Â 20 (33) 15 (50) À »¼ÄÓ À »¼ÄÓ

нием синдрома ВПХ, ВПХ, 27 (90) нием выраженности выраженности синдрома 20 (66,7) повышением качества жизни больбольповышением качества жизни ЛИТЕРАТУРА15 (50) ных. Восемнадцатидневные курсы ных. Восемнадцатидневные курсы 1. Буеверов А.О., 25 (83,3)Маевская лечения Гептор и Гептрал ГептралМ.В., Ивашкин В.Т. Алкогольная лечения таблетками таблетками12Гептор и (40) болезнь печени // РМЖ, 2001.

— Т. 3. — № 2. — С. 61-65. продемонстрировали сходные резульпродемонстрировали сходные резуль18 (60) 2. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей (4-е таты по времени развития положитаты по времени развития положительного эффекта и степени степени воздейизд., перераб. и доп.).

— М., 2005. — C. 768. тельного эффекта и воздействия на биохимическую активность 3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: ствия на биохимическую активность заболевания. Профиль безопасности Практич. рук.Профиль — М., 1999.

— C. 864. заболевания. безопасности Гептора (таблетки) сходен таковым Гептора (таблетки) сходенC.S. сс таковым 4. Aleynik S.I., Lieber Polyenylphosphatidylcholine corrects the Гептрала (таблетки). Таким Таким обраобраГептрала (таблетки). alcohol-induced hepatic oxidative stress by restoring s-adenosylmethiзом, Гептор (таблетки адеметионина) адеметионина) зом, Гептор (таблетки onine.

Alcohol Alcohol 2003; 38 (3): может рекомендован для для лечелече- 208-12. может быть быть рекомендован 5.больных LieberсC.S. Alcoholicпоражеfatty liver: its pathogenesis and mechaния алкогольными ния больных с алкогольными поражеnism of progression inflammation and fibrosis. Alcohol. 2004; 34 ниями на стадии стадииtoхронического хронического ниями печени печени на гепатита ЦП.

(1): 9-19.и гепатита и ЦП.

Динамика биохимических показателей крови у пациентов чески приблизились к нормальным лабораторных не групп А и Впоказателей представлена на рис.

3 и 4. К седьмому лечечески приблизились к дню нормальным лабораторных показателей не выяввыяв « §£ © ¡ s терапии (рис.

3, 4). В целом степень снижения лено (p > 0,05). На 14-й день ния на фоне парентерального введения адеметионина в обеих (рис.

3, 4). В целом степень снижения лено (p > 0,05). На 14-й день терапии §¿È Д а а а а В §¿È Д а снизились а а а В биохимической заболесущественно АЛТ, биохимической активности заболесущественно снизились уровни уровни АЛТ, группах достоверных изменений лабораторныхактивности показателей не вания в группах А и В достоверно АСТ, ГГТП и общего билирубина

вания в группах А и В достоверно АСТ, ГГТП и общего билирубина

выявлено (р>0,05). На 14-й день терапии существенно снизине (p Во (p < день уу больных не различалась различалась (p > > 0,05).

0,05). Во время время (p лись < 0,05).

0,05). На На 28-й 28-й день больных

АЛТ, ACT, ГГТП и общего билирубина (р<0,05). На уровни всего обеих всего периода периода лечения лечения существенной существенной обеих групп групп наблюдалось наблюдалось существенсуществен28-й день у этих больных обеих групп наблюдалось существенное

динамики показателей синтетической ное снижение показателей, а динамики показателей синтетической ное снижение этих показателей, а снижение этихуровни показателей, по группам уровни ACT, функции средние по группам АСТ, АЛТ,а средние по группам уровни АСТ, АЛТ, функции печени печени (уровней (уровней альбумина, альбумина, средние

протромбина) не отмечено. Не преГГТП общего практиАЛТ,ии ГГТП ибилирубина общего билирубина практически приблизились к протромбина) не отмечено. Не преГГТП общего билирубина практи

6. Lieber C.S. Liver diseases by alcohol and hepatitis C: early detecнормальным (рис. 3, 4). В целом степень снижения биохимиТаблица 3. Биохимические показатели больных, включенных в исследование (n = 60) Таблица 3. Биохимические показателине больных, включенных в исследование (n = 60)

tion and new insights in pathogenesis lead to improved treatment. Am ческой активности заболевания в группах А и В достоверно

Показатели ©¦ ¼»  °« ¼»  ¨© ¼»  ¢© ¼»  ¿Â¿Çʸ¿Ä Показатели ©¦ Параметр ¼»  °« ¼»  ¨© ¼»  ¢© ¼»  ¿Â¿Çʸ¿Ä ŸпÀ ÃÁÃÅÂÓ Â Параметр J Addict.

2001; 10: 29-50. различалась (р>0,05). Во время всего группа периода лечения сущеА (n = 30) группа В (n = 30) ŸпÀ ÃÁÃÅÂÓ Â группа А (n = 30) группа В (n = 30) АСТ (ЕД/л) 160 ± 12,6 158,4 ± 10,3 7. Purohit Russo D., Coates P.M. Role of fatty liver, dietary fatty ственной динамики показателей функции печени АСТ (ЕД/л) 158,4V., ± 10,3 »¼ÄÓ À »¼ÄÓ синтетической À »¼ÄÓ 160 ± 12,6 À »¼ÄÓ »¼ÄÓ À »¼ÄÓ À »¼ÄÓ115,2 ± À »¼ÄÓ АЛТ (ЕД/л) 8,5 122 ± 9,5 АЛТ (ЕД/л) 115,2 ± 8,5 Не претерпел 122 ± 9,5 and obesity in the progression of alcoholic liver acid supplements, (уровней альбумина, протромбина) не отмечено. ГГТП (ЕД/л) 204 ± 45,3 210 ± 15,7 ГГТП (ЕД/л) 204 ± 45,3 210 ± 15,7 and summary of the symposium. Alcohol 2004; значимых изменений и уровень холестерина сыворотки крови disease: introduction ЩФ (ЕД/л) 165 ± 36,2 162 ± 25,3 ЩФ (ЕД/л) 165 ± 36,2 162 ± 25,3 Билирубин (мкмоль/л) 58,3 ± 5,3 52,7 ± 8,2 34 (1): 3-8. в обеих группах. Билирубин (мкмоль/л) 58,3 ± 5,3 52,7 ± 8,2 Таблица 4. Нежелательные явления на фоне лечения адеметионином (n = 60)

Таблица 4. Нежелательные явления на фоне лечения адеметионином (n = 60) Частота встречаемости, n (%) ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Частота встречаемости, n (%) дни терапии

Симптом Симптом

дни терапии 1–10-й 11–28-й 1–10-й 11–28-й группа А (n = 30) группа В (n = 30) группа А (n = 30) группа В (n = 30)

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Н.В. ВОРОХОБИНА, А.В. КУЗНЕЦОВА Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

199 615.03: 612.396.2

Применение Дибикора® у больных с сахарным диабетом 2-го типа и метаболическим синдромом N.V. VOROHOBINA, A.V. Kuznetsova St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education

Application of Dibikor® in patients with diabetes mellitus type 2 and metabolic syndrome В 2000 году во всем мире насчитывалось более 171 млн больных с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, что составляет 85-90% от общего количества больных с СД. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 году число больных диабетом увеличится более чем вдвое и достигнет 350 млн человек. Эти прогнозы относятся к популяции взрослых лиц в возрасте от 35 до 64 лет. Однако в связи с глобальным старением населения большинства стран мира, ожидаемым в ближайшие десятилетия, доля взрослых лиц в возрасте 65 лет и старше значительно возрастет. Таким образом, реальное число больных СД 2-го типа в 2030 году может быть намного больше [1]. В настоящее время жесткий гликемический контроль рассматривается как основная мера профилактики развития и прогрессирования микрососудистых осложнений у пациентов с СД 2-го типа. Крупное международное исследование UKPDS убедительно показало, что на каждый 1% снижения уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) риск микрососудистых осложнений уменьшался на 25-30%. Тем не менее интенсивное лечение СД 2-го типа не приводило к снижению риска макрососудистых событий (инсульт, инфаркт миокарда, потребность в реваскуляризации) и достоверному снижению общей смертности [2]. Известно, что фактором риска развития СД 2-го типа и независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний является метаболический синдром (МС). В классическом варианте МС представляет собой сочетание артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, атерогенной дислипидемии, нарушения углеводного обмена. Атерогенный липидный профиль, или «атерогенная триада», характеризуется высокой концентрацией триглицеридов (ТГ), незначительным повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) [3]. Наряду с классическими компонентами при МС выявляются «вторичные» признаки: увеличение уровня С-реактивного белка (СРБ) и других воспалительных цитокинов, гиперурикемия и нарушение системы гемостаза [4]. Основой лечения СД 2-го типа в настоящее время являются диетотерапия в сочетании с оптимальной физической

нагрузкой и коррекция гипергликемии пероральными сахароснижающими препаратами, обладающими широким спектром действия. Кроме того, в комплексной терапии СД 2-го типа представляется патогенетически обоснованным применение препаратов с антиоксидантными свойствами, способных замедлять прогрессирование сосудистых осложнений, оказывать протекторное действие на β-клетки поджелудочной железы и ослаблять инсулинорезистентность (ИР), обеспечивая лучшую компенсацию СД без риска развития гипогликемий [5]. В последнее время активно обсуждается вопрос использования в комбинированной терапии СД 2-го типа таурина (Дибикор®). Таурин — аминоэтансульфоновая кислота, которая образуется в организме при ферментативном окислении метионина с участием цистеиндиоксигеназы до цистеинсульфиновой кислоты с последующим ее декарбоксилированием в гипотаурин и окислением гипотаурина в таурин. В организме человека таурин присутствует в больших количествах в мозге, сетчатке, лейкоцитах, миокарде и других органах и тканях. Содержание его в теле здорового человека составляет 0,1 г на 1 кг массы тела. При отсутствии патологии экзогенно вводимый таурин не проявляет своих биологических эффектов. При стрессовых ситуациях, ишемии, радиационном облучении концентрация таурина снижается, и только тогда можно наблюдать его эффекты [6, 7]. Биологическое действие таурина, открытого в начале XIX в., долгое время оставалось неясным. В последнее время установлено, что в мозге таурин играет роль нейромедиаторной аминокислоты, тормозящей синаптическую передачу, обладает противосудорожной активностью, стимулирует репаративные процессы при дистрофических заболеваниях сетчатки, обладает кардиотропным эффектом. К наиболее важным физиологическим эффектам таурина относятся образование желчных кислот, экскреция холестерина, влияние на внутриклеточное осмотическое давление и регуляцию клеточного объема, ингибирование фосфорилирования белков, регуляция натрий-кальциевого обмена. Кроме того, таурин оказывает антиоксидантное действие за счет удаления свободных радикалов, противовоспалительный эффект,

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

200

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

связанный с образованием производного тауринмонохлорамина, под влиянием которого значительно снижается продукция многих цитокинов, вызывает ингибирование апоптоза [8-13, 18, 19]. Многочисленные данные о биологических эффектах таурина были получены в экспериментальных исследованиях с использованием высоких доз таурина (от 200 до 500 мг/кг) [5]. Гипогликемический эффект таурина впервые был выявлен в 1935 г. Askerman D. и Heisen H. A. [14, 20]. Впоследствии разными исследователями показано, что таурин повышает поглощение глюкозы в лейкоцитах и накопление гликогена в печени и диафрагме крыс, потенцирует эффекты инсулина, влияя на активность фосфорилазы и гликогенсинтетазы [15, 16, 18]. Хорошо известно значение активации полиолового пути окисления глюкозы в патогенезе диабетической ретинопатии, нейропатии и нефропатии. Внутриклеточное накопление сорбитола ведет к осмотическому стрессу и усугублению окислительного стресса. Исходом избыточного образования сорбитола в условиях гипергликемии является снижение содержания таурина, что может усугублять клеточную и сосудистую дисфункцию при СД. Эти нарушения связаны с дисрегуляцией клеточного объема, недостаточным удалением свободных радикалов, усилением гликирования белков, что приводит к повышению агрегации тромбоцитов, нарушению иммунного ответа [5, 20]. На сегодняшний день существует достаточное количество клинических исследований, отражающих возможности использования таурина у больных с разнообразной патологией, в том числе у больных с СД.

‘1 (48) март 2011 г. Для подтверждения диагноза МС использовали определение международной федерации по изучению СД (табл. 1). Все пациенты методом случайной выборки были распределены на 2 группы: основную (20 человек) и контрольную (20 человек). Пациенты основной группы получали Дибикор® в течение 3 мес. по 0,5 г 2 раза/сут. за 20 мин. до еды. Пациенты обеих групп принимали метформин от 850 до 2550 мг/сут. в сочетании с препаратами сульфонилмочевины (Манинил, Диабетон, Амарил). Все пациенты продолжали принимать антигипертензивную (ингибиторы АПФ, селективные β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов) и антиагрегантную терапию в предшествующих включению в исследование дозах, которые не менялись во время всего периода наблюдения. В начале исследования и через 3 мес. наблюдения оценивались масса тела, ИМТ, ОТ, окружность бедер (ОБ), соотношение ОТ/ОБ, уровень систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД). Состояние углеводного обмена определяли по уровню HbA1c, гликемии натощак (ГН). Липидный спектр исследовали в динамике по уровню холестерина ХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП. Проводилась оценка параметров биохимического анализа крови: билирубина, АСТ, АЛТ, амилазы, липазы, щелочной фосфатазы (ЩФ), мочевой кислоты, креатинина, мочевины, калия, натрия. Для обработки данных использовали непараметрические критерии Манна — Уитни и Вилкоксона. Таблица 1. Определение метаболического синдрома Международной федерации по изучению сахарного диабета (IDF Сonsensus, 2005)

Целью настоящего исследования была оценка эффективности таурина (Дибикор®, «Пик-Фарма», Россия) в составе комМ >94 см Абдоминальное ожирение плексной терапии у больных с СД 2-го типа и МС. Критерии (Waist circumference) Ж >80 см включения: 1. Мужчины и женщины с СД 2-го типа, получающие стаПлюс 2 любых признака из приведенных ниже бильную антидиабетическую терапию сахароснижающими ТГ (или факт лечения гипер-ТГ) ≥1,7 ммоль/л пероральными препаратами, которая не менялась в течение М <0,9 ммоль/л 3 последних месяцев. ХС ЛПВП 2. Индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2. Ж <1,1 ммоль/л 3. Окружность талии (ОТ) >80 см у женщин и >94 см у мужАД (или факт лечения АГ)АСТ, АЛТ, амилазы, ≥130≥85 мм рт. ст. лиза крови: билирубина, липазы, чин. Уровень фосфатазы гликемии натощак ≥5,6 ммоль/л (ЩФ), мочевой кислоты, креати4. Желание пациента принять участие в клиническом ис- щелочной следовании и выполнять требования протокола. нина, мочевины, калия, натрия.

Материалы и методы В открытое сравнительное рандомизированное исследование были включены 40 пациентов с СД 2-го типа и МС (13 мужчин и 27 женщин), средний возраст 60,2±1,3 года.

Динамика уровня гликозилированного гемоглобина у больных основной и контрольной групп

HbA1c

Критерии исключения: 1. Известная повышенная чувствительность к таурину.

2. Сахарный диабет 1-го типа.

3. Неконтролируемая артериальная гипертензия.

4. Коронарная недостаточность: нарушения ритма сердца, хроническая стабильная стенокардия IV ФК, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда (менее чем 3 мес. назад).

5. Участие в исследовании любого нового лекарственного препарата в пределах последних 30 дней.

6. Психические расстройства, которые могут повлиять на комплаентность больного.

7. Клинически выраженная печеночная и почечная недостаточность.

8. Беременность, лактация.

9. Алкоголизм.

Для обработки данных использовали непараметриРисунок 1. ческие критерии Манна – Уитни и Вилкоксона.

До лечения После печения Без Дибикора®

С Дибикором® Группы

Рис. 1. Динамика уровня гликозилированного гемоглобина ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ у больных основной и контрольной групп

Резуль

Группы сти СД 2–г уровню Hb Через группы вы ИМТ, ОТ, О пе через 3 (p=0,027) нилось (та Парал получавши ного обме положител У здоровы сыворотке ляет 0,1– углеводны ческое зн уменьшен апоптоза образован контроля уровня ГН Через

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

201

Таблица 2. Характеристика больных Группа

Параметры Возраст, лет

Длительность СД, лет

Длительность АГ, лет

ИМТ, кг/м2

НbА1с, %

Основная, n=20

58,4±1,79

7,2±1,06

8,2±1,02

33,3±0,69

8,4±0,22

Контрольная, n=20

62,0±1,82

9,5±0,79

7,58±0,80

34,1±0,55

8,3±0,12

Таблица 3. Динамика антропометрических показателей у больных основной и контрольной групп Показатель

Основная группа, n=20

Контрольная группа, n=20

До исследования

Через 3 мес.

p

До исследования

Через 3 мес.

p

ИМТ, кг/м2

33,3±0,69

32,6±0,69

0,0002

34,1±0,55

34,3±0,53

0,027

ОТ, см

97,9±1,50

96,2±1,46

0,0002

99,2±1,09

99,5±0,95

0,11

ОБ, см

103,3±1,93

102,6±1,90

0,041

103,7±1,10

100,8±2,6

0,37

ОТ/ОБ

0,95±0,01

0,93±0,01

0,001

0,96±0,01

0,96±0,01

1,0

Таблица 4. Динамика показателей углеводного обмена у больных основной и контрольной групп Показатель

Основная группа, n=20 До исследования

Контрольная группа, n=20

Через 3 мес.

p

До исследования

Через 3 мес.

p

Гликемия натощак, ммоль/л

8,9±0,33

7,2±0,24

0,00004

8,7±0,16

8,2±0,20

0,169

СП, нмоль/л

0,7±0,01

1,2±0,39

-

0,8±0,02

0,7±0,03

-

Таблица 5. Динамика показателей липидного обмена у больных основной и контрольной групп Показатель

Основная группа, n=20

Контрольная группа, n=20

До исследования

Через 3 мес.

p

До исследования

Через 3 мес.

p

ХС, ммоль/л

5,6±0,22

5,0±0,21

0,01

6,1±0,08

6,3±0,04

0,024

ТГ, ммоль/л

2,67±0,28

2,26±0,22

0,01

3,3±0,20

3,4±0,18

0,48

ХС ЛПНП, ммоль/л

3,3±0,19

2,9±0,21

0,01

3,5±0,12

3,5±0,11

0,211

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,2±0,06

1,3±0,06

0,181

1,0±0,05

1,1±0,05

1,186

Таблица 6. Динамика систолического и диастолического АД у больных основной и контрольной групп Показатель

Основная группа, n=20 До исследования

Через 3 мес.

САД, мм рт. ст.

143,2±3,63

ДАД, мм рт. ст.

85,1±1,61

Контрольная группа, n=20 p

До исследования

Через 3 мес.

133,9±2,09

0,01

143,9±2,31

143,7±1,91

1,0

83,3±1,01

0,343

86,8±1,10

85,8±1,39

0,724

Результаты исследования Группы были сопоставимы по возрасту, длительности СД 2-го типа и артериальной гипертензии (АГ), ИМТ, уровню HbA1c (табл. 2). Через 3 мес. приема Дибикора® у больных основной группы выявлено статистически значимое снижение ИМТ, ОТ, ОБ и соотношения ОТ/ОБ. В контрольной группе через 3 мес. наблюдалось достоверное увеличение (p=0,027) ИМТ, при этом соотношение ОТ/ОБ не изменилось (табл. 3). Параллельно со снижением массы тела у больных, получавших Дибикор®, улучшились показатели углеводного обмена (ГН, HbA1c), отмечалась незначительная положительная динамика по уровню СП (С-пептида). У здоровых людей базальный

p

уровень C-пептида в сыворотке (т.е. уровень C-пептида натощак) составляет 0,1-1,22 нмоль/л. Такое влияние Дибикора® на углеводный обмен может иметь позитивное прогностическое значение, поскольку имеются сведения об уменьшении под воздействием таурина процессов апоптоза эндотелиальных клеток через уменьшение образования активных форм кислорода [21]. В группе контроля уровень HbA1c не изменился, а снижение уровня ГН и СП было недостоверным (табл. 4, рис. 1). Через 3 мес. приема Дибикора® у больных основной группы наблюдались изменения липидного спектра: достоверно понизился уровень ХС, ТГ, ХС ЛПНП (p=0,01). Изменений со стороны ХС ЛПВП не наблюдалось, но их уровень находился в пределах нормальных значений. У больных контрольной группы выявлено достоверное увеличение уровня ХС (p=0,024),

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

202

‘1 (48) март 2011 г.

Таблица 7. Динамика биохимических показателей у больных основной и контрольной групп Показатель

Основная группа, n=20

Контрольная группа, n=20

Изменения

Достоверность

Изменения

Достоверность

-2,58

0,803

-0,37

0,096

АСТ, Е/л

-3,5

0,337

0,25

0,147

АЛТ, Е/л

-6,25

0,06

0,5

0,258

Амилаза, Е/л

1,42

0,332

-0,21

0,332

Билирубин, мкмоль/л

Липаза, Е/л

ЭЩФ, О К Р И Н ОЛ О Г И Я Н ДЕ/л

1,79

1

-1

0,332

-2,26

0,359

-1,6

0,579

Мочевая кислота

Мочевина, ммоль/л 0,066протективными и -0,14 0,08 осморегуляторными свойствами, а группы наблюдались изменения-0,75 липидного спектра: Креатинин, мкмоль/л 0,146также с нормализацией -0,53 кальциевого и калиевого 0,453 обмедостоверно понизился уровень-2,89 ХС, ТГ, ХС ЛПНП активность ферментов анти(p=0,01). Изменений со стороны ХС ЛПВП не наблюдаКалий, моль/л -0,23 0,239нов в клетке, что повышает -0,05 1 лось, но их уровень находился в пределах нормальных оксидантной защиты. Поскольку жесткий гликемичеНатрий, моль/л -0,84 0,480 1 0,803 значений. У больных контрольной группы выявлено ский контроль не всегда приводит к снижению риска достоверное увеличение уровня ХС (p=0,024), другие микро– и макрососудистых осложнений СД, присоедипоказатели липидного спектра существенно не измени- нение к стандартной сахароснижающей терапии ® другие показатели липидного спектра существенно не изме- Дибикора Заключение лись (табл.

5). , обладающего антиоксидантными свойстванились (табл. 5). Таким образом, включение Дибикора® в комплексную теВ многочисленных исследованиях, посвященных ми, может существенно улучшить прогноз у больных с рапию СД оказывает позитивное влияние на показатели углеВ многочисленных ® исследованиях, посвященных влиянию влиянию Дибикора на сердечно–сосудистую систему, СД 2–го типа и МС. Дибикора® на сердечно-сосудистую систему, выявлено его по- водного и липидного обмена, сопровождается уменьшением выявлено еговоздействие положительное воздействие на показателожительное на показатели сократимости миокар- массы тела, сопряжено с уменьшением уровня мочевой кисли сократимости миокарда и уровень АД. В основной нашем Выводы да и уровень АД. В нашем исследовании у больных лоты. Положительное действие Дибикора® на углеводный обисследовании больных основной группы после 3 статимес. мен у больных с СД 2-го типа и МС может быть связано с его группы после 3умес. приема препарата наблюдалось приема наблюдалось значи1. У больных с СД 2–го типа и МС при включении в мембрано-протективными и осморегуляторными свойствами, стическипрепарата значимое (p=0,01) снижениестатистически уровня САД. Поскольку ® ® не является гипотензивным средством, постепенное комплексную а также с нормализацией кальциевого калиевого обменов Дибикор мое (p=0,01) снижение уровня САД. Поскольку терапию Дибикора пои 0,5 г 2 раза/сут. развитие®эффекта, по-видимому, есть результатсредством, глубоких из- отмечалось в клетке, что снижение повышает активность ферментов ОТ антиоксидантДибикор ИМТ, уменьшение и ОБ, а не является гипотензивным менений на уровне клеточных мембран и влияния на внутриной защиты. Поскольку жесткий гликемический контроль не постепенное развитие эффекта, по–видимому, есть также соотношения ОТ/ОБ. клеточный кальций. В контрольной группе, несмотря на то, что всегда приводит к снижению риска микро- и макрососудистых 2. У всех больных снижение массы тела, достигнурезультат глубоких изменений на уровне клеточных большинство больных находилось на гипотензивной терапии, осложнений СД, присоединение к стандартной сахароснижаДибикора®, сопровождамембран и влияния на внутриклеточный кальций. В тое через 3 мес. применения уровень САД практически не изменился (табл. 6). ющей терапии Дибикора®, обладающего антиоксидантными контрольной группе несмотря на то,мониторируемых что большинство улучшением и липидного свойствами, можетпоказателей существенно углеводного улучшить прогноз у больных За период наблюдения большинство био- лось больных находилось на гипотензивной терапии, уровень обмена: достоверным снижением уровня HbA1c, ГН, ХС, химических показателей существенно не изменилось (табл. 7). с СД 2-го типа и МС. САД практически не изменился 6). В основной группе выявлено (табл. статистически значимое ТГ, ХС ЛПНП. За период наблюдения большинство мониторируе3. Всеми пациентами отмечена хорошая переносиВыводы (p=0,00004) снижение уровня мочевой кислоты (рис. 2). В груп1. Упрепарата. больных с СД 2-го типа и МС при включении в компе контроля достоверного улучшения не было ни не по измеодному мость мых биохимических показателей существенно плексную терапию Дибикора® по 0,5 г 2 раза/сут. отмечалось представленному параметру. нилось (табл. 7). В основной группе выявлено статистиснижение ИМТ, уменьшение ОТ и ОБ, а также соотношения чески значимое (p=0,00004) снижение уровня мочевой Литература ОТ/ОБ.

1.

Wild et al.

Diabetes Care 2004;27:1047–53 кислоты (рис. 2). В группе контроля достоверного улуч2. У33.всех снижение массы тела, достигнутое через Рисунок 2.

2. UKPDS Lancetбольных 1998;352:837–53 шения не было ни по одному представленному парамет® , сопровождалось мес. Diabetes применения Динамика уровня мочевой кислоты у больных 3.3American Association.Дибикора Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S83–86 улучшением ру. основной и контрольной групп углеводного и липидного обмена: достоверным 4.показателей Крючкова И.В., Адамчик А.С. Возможности коррекции нарушений углеводного обмена при

До лечения После печения Без Дибикора®

С Дибикором® Группы

Рис. 2. Динамика уровня мочевой кислоты у больных

метаболическом РоссийскийГН, кардиологический 2009. Т. 76. №2. С. снижениемсиндроме уровня// HbA1c, ХС, ТГ, ХСжурнал. ЛПНП.

44–45.3. Всеми пациентами отмечена хорошая переносимость 5.препарата. Недосугова Л.В. Место дибикора в комплексной терапии сахарного диабета // ж. Фарматека. 2008. №17. С. 22–23.

6. Елизарова Е.П. Применение Дибикора в кардиологической практике: Пособие для врачей.

– М., 2005.

7. Nakagawa K. // Effect of taurine on alteration in adrenal functions induced by stress // Jap. J. Pharmacol. – 1975. – V.25. – H. 737–746.

8. Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascuЛитература lar complications of type 2 diabetes (UKPDS 35). BMJ 2000; 321:405–412.

1.M, Wild et GT, al. Fusi Diabetes 2004; 1047-53.

9. Palmi Youmbi F, SgaragliCare GP, Dixon HB, 27: Frosini M, Tipton KF. Potentiation of mitoc2.Ca2+ UKPDS 33. Lancet 1998; 352: 837-53. hondrial sequestration by taurine.

Biochem Pharmacol.

1999 Oct 1;58(7):1123–31.

American Association.

Diabetes 2003; 26 (Suppl.

10. El 3.

Idrissi A, TrenknerDiabetes E. Taurine as a modulator of excitatory andCare inhibitory neurotransmission.

Neurochem Res. 2004 Jan;29(1):189–97.

1): S83-86.

11. Bustamante J, Lobo MV, AlonsoАдамчик FJ, Mukala NT, Gine Возможности E, Solis JM, Tamarit–Rodriguez J, Martin 4. Крючкова И.В., А.С. коррекции наDel Rio R. An osmotic–sensitive taurine pool is localized in rat pancreatic islet cellsсиндроме containing glu- // рушений углеводного обмена при метаболическом cagon and somatostatin.

Am J Physiol Endocrinolжурнал, Metab. 20012009.

Dec;281(6):E1275–85. Российский кардиологический — Т. 76. — № 2. — 12.

Huxtable RJ. Physiological actions of taurine.

Physiol Rev. 1992 Jan;72(1):101–63. С. 44-45.

13. Lampson WG, Kramer JH, Schaffer SW. Potentiation of the actions of insulin by taurine. Can J 5. Недосугова Л.В. Место Дибикора в комплексной терапии саPhysiol Pharmacol. 1983 May;61(5):457–63.). харного диабета // ж. Фарматека, 2008. — № 17. — С. 22-23.

14. Askerman D. И Heisen H.A. J Physiol Chem 1935; 235: 115–21.

15. Докшина Г.А., Силаева Т.Ю., Ярцев Е.И. Некоторые инсулиноподобные эффекты таурина // Вопросы Медицинской Химии. 1976. №22. С. 503–507.

16. Maturo J, Kulakowsky E.C. Insulin–like activeity of taurine. In; The biology of taurine:methods and mechanisms. Huxtable R.J.? Fanconi F., Giotti A. (eds). Plenum Press, New York 1987: 217–26.

и контрольной групп ОБЩАЯосновной ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Заключение

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

6. Елизарова Е.П. Применение Дибикора в кардиологической практике: Пособие для врачей. — М., 2005.

7. Nakagawa K. // Effect of taurine on alteration in adrenal functions induced by stress // Jap. J. Pharmacol. — 1975. — V. 25. — H. 737-746.

8. Stratton I.M., Adler A.I., Neil H.A. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35). BMJ 2000; 321: 405-412.

9. Palmi M., Youmbi G.T., Fusi F., Sgaragli G.P., Dixon H.B., Frosini M., Tipton K.F. Potentiation of mitochondrial Ca2+ sequestration by taurine. Biochem Pharmacol. 1999 Oct 1; 58 (7): 1123-31.

10. El Idrissi A., Trenkner E. Taurine as a modulator of excitatory and inhibitory neurotransmission. Neurochem Res. 2004 Jan; 29 (1): 189-97.

11. Bustamante J., Lobo M. V., Alonso F. J., Mukala N. T., Gine E., Solis J. M., Tamarit-Rodriguez J., Martin Del Rio R. An osmotic-sensitive taurine pool is localized in rat pancreatic islet cells containing glucagon and somatostatin. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001 Dec; 281 (6): E1275-85.

12. Huxtable R. J. Physiological actions of taurine. Physiol Rev. 1992 Jan; 72 (1): 101-63.

203

13. Lampson W.G., Kramer J.H., Schaffer S.W. Potentiation of the actions of insulin by taurine. Can J Physiol Pharmacol. 1983 May; 61 (5): 457-63.

14. Askerman D., Heisen H.A. J Physiol Chem 1935; 235: 115-21.

15. Докшина Г.А., Силаева Т.Ю., Ярцев Е.И. Некоторые инсулиноподобные эффекты таурина // Вопросы медицинской химии, 1976. — № 22. — С. 503-507.

16. Maturo J., Kulakowsky E.C. Insulin-like activeity of taurine. In: The biology of taurine: methodsand mechanisms. Huxtable R. J., Fanconi F., Giotti A. (eds). Plenum Press, New York 1987: 217-26.

17. Lampson W.G., Kramer J.H., Schafter S.W. Potentiation of the actions of insulin by taurine. Can J Physiol Pharmacol 1983; 61: 457-63.

18. Franconi et al. Plasma and platelet taurine are reduced in subjects with insulin-dependent diabetes mellitus: effects of taurine supplementation American Journal of Clinical Nutrition, 1995, Vol. 61, 1115-1119.

19. Wu Q.D., Wang J.H., Fennessy F., Redmond H.P. Taurine prevents high-glucose-inducedhuman vascular endothelial cell apoptosis.

Am J Physiol. 1999 Dec; 277 (6 Pt 1): C. 1229-38.

20. Hansen S.H., Andersen M.L., Birkedal H., Cornett C., Wibrand F. The important role of taurine inoxidative metabolism / Adv Exp Med Biol. 2006; 583: 129-35.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

204

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

В.В. Вельков ЗАО «ДИАКОН», г. Пущино, Московская область

616.36-002:616.31-07

Новый этап в развитии гепатологии: неинвазивная диагностика фиброза печени V.V. Veljkov СJSC «DEACON», Pushchino, Moscow Region

A new stage in the development of hepatology: non-invasive diagnosis of liver fibrosis Цирроз и рак печени входят в первую десятку причин смертности во всем мире, а во многих развивающихся странах патологии печени входят в первую пятерку причин смертности (1). Диагностика и мониторинг динамики хронических заболеваний печени — одна из самых актуальных задач современной гепатологии. Стадии развития фиброза печени и их биомаркеры Фиброз — это накопление в печени жесткой волокнистой (рубцовой) ткани, состоящей преимущественно из коллагена. Основной путь прогрессирования хронических диффузных заболеваний печени — развитие последовательных стадий фиброза с формированием цирроза и рака печени, что предопределяет плохой прогноз и короткие сроки выживаемости больных. Количественные показатели тяжести фиброза — это достоверный индикатор прогрессирования патологий печени, их определение прогностически значимо и используется как один из важнейших параметров для выработки объективного подхода к схеме лечения и его мониторингу. Механизм развития фиброза печени — избыточный синтез клеточного матрикса. Ранние стадии фиброза диагностировать трудно. Начинается фиброз в печени и других органах системы воротной вены и развивается в такой последовательности: значительно увеличивается селезенка, появляется варикоз вен пищевода и кровотечения из них. Возникают: анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Фиброз прогрессирует медленно: симптомы проявляются через 6-8 лет после начала заболевания. При этом явные симптомы цирроза печени отсутствуют. На клеточном уровне фиброз начинается с повреждения функции гепатоцитов. Когда функции гепатоцитов нарушаются, это: 1) активирует иммунную систему, затем 2) повреждение или некроз гепатоцитов заставляет воспаленные иммунные клетки патологически вырабатывать повышенные количества цитокинов, факторов роста и др. соединений. После этого 3) избыточное количество цитокинов в свою очередь стимулирует избыточное образование соединительной ткани, в частности 4) цитокины и факторы роста активируют стеллатные (звездчатые) клетки печени и 5) стимулируют в них синтез: коллагена, ламинина, фибронектина, гликозамингликанов, протеогликанов, эластина и др. белков соединительной ткани. 6) Накопление коллагена и др. белков вызывает

в печени разрастание нефункциональной соединительной ткани. Как следствие, в печени значительно увеличивается содержание нефункциональной соединительной ткани. К тому же замедляется процесс деградации коллагена, что нарушает равновесие между фиброгенезом (синтезом соединительной ткани) и фибролизом (распадом ткани соединительнотканного матрикса) — коллагеновая рубцовая ткань разрастается быстрей, чем разрушается и выводится из печени, наступает фиброз. Процесс деградации коллагена замедляется. В норме в печени синтез (фиброгенез) и распад (фибролиз) матриксной ткани находятся в равновесии. Но, если избыточная коллагеновая рубцовая ткань разрастается быстрей, чем разрушается и выводится из печени, наступает фиброз. Основной тип гепатоцитов, продуцирующих клеточный матрикс, — это гепатические стеллатные (звездчатые) клетки. В норме эти клетки находятся в покоящемся состоянии и играют роль хранилища витамина А. Но когда они активируются, то приобретают фенотип миофибробластов, способных синтезировать коллаген и др. белки, характерные для соединительных тканей. Образовавшиеся фиброзные ткани в этом случае подвергаются ремоделированию за счет расщепления матрикса с помощью матриксных металлопротеиназ (matrix metaloproteinases — MMPs). В свою очередь расщепление матрикса регулируется ингибированием MMPs с помощью тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ, при этом основную роль в этом процессе играет TIMP-1. Если раньше фиброз понимался как накопление в печени рубцов, то сейчас он представляется как динамический процесс, который может прогрессировать или регрессировать в течение месяцев (2). Затем может наступить цирроз печени — хроническое заболевание, характеризующееся: 1) дистрофией печеночных клеток; 2) процессом замещения нормальной ткани печени рубцовой тканью, приобретающей форму узлов. Узлы сдавливают: 1) кровеносные сосуды; 2) желчные протоки и 3) нормальную печеночную ткань Накопление внеклеточной ткани вокруг гепатоцита в районе центральной вены препятствует нормальному движению крови по синусоидным капиллярам (3). Биопсия — «золотой стандарт» диагностики фиброза печени Количественные показатели тяжести и скорости прогрессирования фиброза — важнейший клинический параметр,

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. определение которого имеет решающее значение для правильной диагностики фиброза, для выбора правильной терапии и для мониторинга ее эффективности. Золотой стандарт диагностики фиброза — биопсия печени. Однако с ее широким применением, вызванным эпидемическим ростом заболеваемости фиброзом и циррозом, связаны тяжелые, можно сказать, свинцовые проблемы. Это: 1) отсутствие нормативных документов, регламентирующих проведение данной манипуляции; 2) значительные отличия результатов в различных образцах, полученных из одного органа, при определении стадии фиброза такие различия могут достигать 40%; 3) высокая внутрии межпатологическая вариабельность результатов; 4) нехватка квалифицированных специалистов, способных объективно описать и дать количественную оценку гистологическим признакам; 5) инвазивный характер процедуры с потенциальным риском развития осложнений, которые напрямую связаны с опытом врача, выполняющего биопсию; 6) частые отказы пациентов от биопсии из-за страха перед ее проведением: боль в месте прокола и побочные эффекты анестезии заставляют до 1/3 больных избегать биопсии, что приводит к замедлению принятия решения о начале противовирусной терапии и прод-

205

лении сроков госпитализации; 7) возможные осложнения — от незначительных (около 30% пациентов испытывают боль) до более тяжелых (включая смертность примерно в 0,03% случаев) (4-6). Классификация (градация) степеней тяжести фиброза Общепринятыми являются три основные и стандартизированные системы градации фиброза печени: 1) METAVIR; 2) индекс гистологической активности (ИГА) согласно Knodell и 3) модифицированный индекс гистологической активности, по Ицхаку (Ishak). Эти системы основаны на результатах биопсии печени. Наиболее применяемые системы METAVIR, Knodell и Ishak. Табл. 1 (7-12). Можно ли оценивать прогрессирование тяжести фиброза печени согласно этим показателям не с помощью биопсии, а неинвазивно? За счет измерения сывороточных уровней подходящих биомаркеров? Похоже, что да. И большое количество таких неинвазивных тестов основано на том, что результаты измерения уровней соответствующих биомаркеров с помощью специально разработанных алгоритмов сразу преобразуются в показатели тяжести фиброза чаще всего,

Таблица 1. Сравнительная характеристика систем полуколичественной оценки фиброза печени

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

/.H-. 6, .I>-,2378 =;.(;>00,;.23-,> 74H>07, J,5;.<3 =>?>-, 0.(630-. G7,C

206

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

в показатели систем METAVIR и Ishak, которые отражают как стадии прогрессирования фиброза, так и активность некровоспалительного процесса в печени. Однако некоторые авторы предлагают собственные системы индексов и алгоритмы их вычисления, либо количественно оценивающие тяжесть фиброза, либо свидетельствующие о нем на качественном уровне: есть или нет. При этом предлагаются пограничные уровни таких индексов, сопоставляемые с конкретными значениями международных систем оценки фиброза. Два класса маркеров фиброза 1. Прямые. Маркеры, характеризующие: а) метаболизм в клеточном матриксе (фиброгенез и фибролиз) и/или; б) изменения в стеллатных клетках, которые доминируют в профиброзных клетках. Такие прямые биомаркеры фиброза — это фрагменты клеточного матрикса печени, образованные стеллатными клетками, и молекулы, участвующие в регуляции прогрессии и регрессии фиброза. Это: гиалуроновая кислота (ГК), коллагены IV и VI, аминотерминальный фрагмент проколлагена III (P3NP), матриксные металопротеиназы и TIMP-1 — тканевой ингибитор металлопротеиназы 1.

2. Непрямые. Это традиционные сывороточные маркеры, характеризующие изменение функции печени и не обязательно отражающие изменения в клеточном матриксе или в профиброзных клетках. Непрямые маркеры фиброза — это молекулы, высвобождаемые в кровь из-за воспалительного процесса, идущего в печени. В частности, это: 1) аминотрансферазы АЛТ и АСТ; 2) молекулы, синтезируемые, регулируемые или секретируемые печенью, например, аполипопротеин А1, альфа-2-макроглобулин (А2М), ферритин, гаптоглобин; 3) факторы свертывания; 4) холестерин и билирубин, а также 5) маркеры патологий, которые возникают при повреждении функции печени, например, инсулинорезистентность. Непрямые маркеры фиброза Аланинаминотрансфераза (АЛТ). Наиболее чувствительный и специфичный индикатор гепатоцеллюлярного повреждения (воспаление и некроз гепатоцитов). Аспартатаминотрансфераза (АСТ). Сочетанное измерение AСT и AЛT применяется для дифференциации патологий печени от повреждений мышц. Соотношение уровней АСТ/ АЛТ (коэффициент Де Ритиса) <1 — характерно для вирусного гепатита, холестатического синдрома (чаще внутрипеченочного холестаза), токсического гепатита, инфекционного мононуклеоза. Отношение АСT/AЛT >1 наблюдается при циррозах печени, метастазах в печень, инфаркте миокарда. Для алкогольного поражения печени отношение АСТ/АЛТ чаще бывает более 2. Соотношение уровней АСТ/АЛТ <1 — слабое повреждение печени, но при АСT/AЛT >1 — множественные, часто хронические патологии печени. Аполипопротеин А1. Основной аполипопротеин, входящий в состав ЛПВП. В норме ЛПВП имеет антивоспалительные функции и ингибирует способность ЛПНП стимулировать хемотатксис моноцитов. Сравнительно недавно неожиданно обнаружилось, что ЛПВП — это компонент острой фазы. Более того, при острой фазе ЛПВП становится провоспалительным и повышает способность ЛПНП стимулировать хемотаксис моноцитов. Существенно, что при воспалительном процессе уровни одних белков, связанных с ЛПВП, возрастают, а уровни других падают. Возрастают уровни ассоциированных с ЛПВП: 1) сывороточного амилоидного белка А и аполипопротеинов Апо Е, Апо А-IV, Апо А-V. Снижаются уровни Апо А1 и параоксоназы 1 (13). Многократно показано и подтверждено, что

‘1 (48) март 2011 г. с повышением стадии фиброза сывороточный уровень Апо А1 снижается. Параоксоназа (PON1). Синтезируется в печени. Связана с ЛПВП, расщепляет окисленные фосфолипиды, находящиеся в составе окисленных частиц ЛПНП и ЛПВП и тем самым участвует в функционировании антиоксидантной системы. Имеет противоспалительное действие. Хронические заболевания печени связаны с повышением тяжести оксидативного стресса и перекисным окислением липидов. Показано, у пациентов с хроническими заболеваниями печени (хронический ВГС, хронический алкоголизм) сывороточные уровни PON1 понижены (14, 15). Полагается весьма перспективным маркером некровоспалительных процессов, связанных с фиброзом (16, 17) . Альфа-2-макроглобулин (А2М), белок острой фазы воспаления, положительный реактант. В печени активирует стеллатные клетки и стимулирует фиброгенез Сывороточный гликопротеин, основной ингибитор протеолитических каскадных систем: 1) комплемента; 2) коагуляции и 3) фибринолиза. А2М — ингибирует эластазоподобные и химотрипсиноподобные протеиназы, которые поступают из гранулоцитов в воспалительные экссудаты и вызывают вторичное повреждение тканей. А2М связывается с этими протеиназами, в таком комплексе опознается макрофагами и удаляется. Повышенный А2М — маркер тяжести воспалительного процесса в печени. Гаптоглобин. Связывает свободный гемоглобин, (высвобождающийся из эритроцитов), с образованием комплекса, имеющего пероксидазную активность. Участвует в утилизации некоторых патогенных бактерий. Удаляет продукты повреждения за счет транспортных белков плазмы. Положительный реактант острой фазы. Имеет отрицательную связь с фиброзом печени. Пониженный гаптоглобин — маркер тяжести воспалительного процесса в печени. С помощью флуоресцентной техники показано, что сывороточный уровень гаптоглобина значительно снижен у пациентов с циррозом печени (18). Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ). По крайней мере, 5 процессов повышают активность ГГТ: цитолиз, холестаз, интоксикация алкоголем, опухолевый рост в печени и воздействие гепатотоксичных препаратов (лекарственный гепатит). ГГТ — чувствительный, но неспецифичный индикатор поражения желчных канальцев. Наиболее высокие концентрации ГТТ — признак фиброза, обусловленного поражением канальцевой системы печени или следствие сдавления желчных капилляров\протоков соединительной тканью. Количество тромбоцитов — используется как показатель тяжести фиброза. Фиброз печени может приводить к тромбоцитопении из-за нарушения синтеза тромобопоэтина (thrombopoietin) и/или из-за секвестрирования тромбоцитов в увеличенной селезенке (sequestering of platelets in an enlarged spleen.) Показано, что количество тромбоцитов может дискриминировать стадию фиброза F4 от стадий F1-F3 у 75%-80% пациентов с хроническим гепатитом (19). Количество тромбоцитов <150×109 л имеет положительное предиктивное значение, составлявшее 90% для фиброза, в то время как пограничный уровень ≥ 150×109л имел для цирроза отрицательное предиктивное значение >90% (20). Количество тромбоцитов, а также протромбиновое время применяются в качестве дополнительных показателей во многих неивазивных тестах на фиброз. Например, подсчет тромбоцитов применяется в таких тестах, как APRI, Model 3, Forns index, Fibrometer и FibroIndex (см. ниже). Прямые биомаркеры фиброза Как говорилось, сывороточные уровни экстрацеллюларных матриксных белков отражают баланс между гепатитным

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

207

фиброзом и фибролизом. Некоторые их этих белков успешно применяются как маркеры в различных панелях, предназначенных для диагностики фиброза. Принципиальное ограничение применимости прямых биомаркеров фиброза: они могут повышаться и при состояниях, к нему отношения не имеющих, например, при системных воспалениях или при почечной недостаточности. Гиалуроновая кислота (ГК). Полисахарид, присутствующий в экстрацеллюларном матриксе и повышающийся в сыворотке пациентов с фиброзом печени. Диагностическая точность ГК выше таковой у N-терминального пептида проколлагена III (PIIINP) (21,22). Более того, ГК — точный маркер тяжелого фиброза при неалкогольной жировой болезни печени (23). Цитокератин 18. Caspase-cleaved cytokeratin 18 (CK18Asp396), белок, выходящий из гепатоцитов при их апоптозе. Согласно недавним исследованиям, это перспективный маркер хронических заболеваний печени. Его сывороточные уровни у больных, страдающих неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), выше, чем у пациентов хроническим вирусным гепатитом С (ВГС). Это свидетельствует о том, что при НАСГ гибель гепатоцитов, вызванная апоптозом, выше, чем при ВГС (24). На данный момент СК 18 — единственный маркер, специфичный именно для НАСГ (25).

Forns’ score: ГГТ, холестерин, количество тромбоцитов, возраст Fibrotest: А2М, гаптоглобин, АпоА 1, ГГТ, билирубин ActiTest: А2М, гаптоглобин, Апо А1, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубин FibroMaxTest: А2М, гаптоглобин, Апо А1, АЛТ, АСТ, ГГТ, триглицериды, билирубин, холестерин, глюкоза, пол, возраст, вес, рост

Прямые маркеры экстрацеллюларного матрикса Проколлагеновые пептиды. N-терминальный пептид проколлагена III (PIIINP) — продукт расщепления коллагена, предложен как сывороточный маркер фиброза печени еще в 1979 году (26). Однако при исследовании пациентов с хроническим ВГС этот маркер имел весьма умеренную диагностическую точность (27,28). Матриксные металлопротеиназы (MMP) и их ингибиторы. MMP — это большое семейство ферментов, расщепляющих белки клеточного матрикса, когда такие белки в избытке (фибролиз). Когда же необходим синтез белков матрикса, синтез MMP ингибируются тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (TIMP). Поскольку, таким образом, и MMP, и TIMP участвуют в обмене белков матрикса, сывороточные уровни MMP и TIMP, как полагалось, могут быть биомаркерами фиброза. Однако исследования по выяснению корреляции уровней различных ММР (MMP-1, MMP-2, MMP-9), а также TIMP-1 и TIMP-2 со стадиями фиброза, дают, к сожалению, не всегда согласующиеся результаты (29-31). Тем не менее измерение уровня TIMP-1 используется в некоторых комплексных панелях на фиброз (см. ниже).

YKL-40: это гликопротеин, участвующий в расщеплении экстрацеллюларного матрикса. При исследовании пациентов с хроническим гепатитом было обнаружено, что у YKL-40 диагностическая точность по отношению к фиброзу сходна с таковой у ГК, но по отношению к циррозу — ниже, чем у ГК (32). Перечислим сначала кратко основные тесты на фиброз и маркеры и показатели, в них входящие, а затем рассмотрим каждый из тестов более подробно.

Тесты, основанные на непрямых маркерах фиброза APRI тест: (aspartate aminotransferase to platelet ratio index) индекс отношения АСТ/количество тромбоцитов. Описан в 2003 году и рассчитывается по специальной формуле (33). Точность этого теста для диагностики фиброза и цирроза подтверждена несколькими внешними исследованиями (34-38). Значения индекса APRI < или =0,3 и < или =0,5 исключают значимый фиброз и цирроз, а значения > или =1,5 указывают на клинически значимый фиброз (шкала METAVIR) у пациентов с хроническим ВГС. У пациентов с неалкогольным жировым заболеванием печени значения APRI имеют тенденцию повышаться с повышением тяжести фиброза (39). Весьма эффективным может быть последовательное применение APRI и FIBROSpect II (см. ниже) тестов. При использовании APRI для начального скрининга могут быть правильно диагностированы > 50% пациентов со средними уровнями фиброза (ВГС). Если большое количество больных попадает в «недиагностируемую зону», целесообразно применение более дорогостоящего FIBROSpect II теста (40). У пациентов, инфицированных ВИЧ-1 и ВГС, значения индекса APRI > или =1,8 в 75% случаях указывали на фиброз (шкала METAVIR), а значения <0,6 исключали фиброз в 87% случаев (41). В общем, APRI тест достаточно прост, надежен и экономичен, его применение может снизить количество биопсий, особенно у больных хроническим ВГС (42).

AAR: AST/ALT ratio — соотношение АСТ/АЛТ. Традиционно определение баланса АСТ/АЛТ используется как неивазивный метод оценки тяжести хронически заболеваний печени (ХЗП), так как утяжеление этих патологий связано с повышением значений АСТ/АЛТ. Действительно, при прогрессирующих заболеваниях печени: а) повышается выход митохондриальной АСТ, б) удаление (клиренс) АСТ снижается и в) нарушается синтез АЛТ. В 1988 году соотношение АЛС/АСТ было предложено как индикатор тяжести цирроза, при этом утверждалось, что показатели АСТ/АЛТ >1 свидетельствуют уже о циррозе (43). Более того, этот показатель АСТ/АЛТ действенен и для прогнозирования (в течение одного года) его течения. При этом прогрессирование цирроза, определяемое гистологически, коррелировало с ростом значений АСТ /АЛТ (44). И, более того, оказалось, что показатель АСТ/АЛТ может также служить индикатором цирроза у больных первичным биллиарным циррозом (45).

Неинвазивные тесты на фиброз печени Непрямые APRI: АСТ, количество тромбоцитов AST/ALT ratio (AAR): АЛТ/АСТ Model 3: АСТ/АЛТ, протромбиновое время FIB-4: АЛТ/АСТ, количество тромбоцитов, возраст FibroIndex: АСТ, гамма-глобулин, количество тромбоцитов Wai CT et al. 2003: АСТ, щелочная фосфатаза, количество тромбоцитов Hui AY et al. 2005.. Билирубин, альбумин, количество тромбоцитов, индекс массы тела

Прямые MP3: PIIIN и MMP-1 Larrousse M., et al 2007. ГК, TIMP-1 ELF test: ГК, PIIINP и TIMP-1 Комплексные фиброзные панели, включающие прямые и непрямые биомаркеры Fontana RJ et al. 2008, ГК, TIMP-1, количество тромбоцитов SHASTA. ГК, АСТ, альбумин FIBROSpect II: А2М, ГК, TIMP-1 Zeng’s score: А2М, ГГТ, ГК, возраст Hepascore: А2М, ГК, ГГТ, билирубин, возраст, пол Fibrometer: А2М, ГК, ферритин, АСТ, мочевина, количество тромбоцитов, протромбиновое время, причина заболевания печени, возраст

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

208

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Весьма показательна информативность АСТ/АЛТ в отношении первичного склерозного холангита (ПСХ). Средние значения АСТ/АЛТ у пациентов с ПСХ при первом и последнем гистологическом исследовании были выше (1,3+/-0,5 и 1,6+/-0,7, соответственно), чем у пациентов без данной патологии (0,7+/0,4 и 1,0 +/-0,4, соответственно). Значения АСТ/АЛТ >/=1 были сильным предиктором смерти, связанной с патологий печени и с ортотопической трансплантацией печени, и коррелировали с повышением соответствующих рисов в 2-4 раза (46). В целом значения АСТ/АЛТ могут быть индикаторами цирроза, связанного с вирусными гепатитами, алкогольным заболеванием печени, с первичным биллиарным циррозом, и циррозом, связанным с первичным склерозным холангитом. Отметим, однако, что специальные исследования, с одной стороны, хотя и подтвердили высокую диагностическую точность этого теста для предсказания цирроза (47), но, с другой, показали, что по своей точности AAR тест уступает другим неивазивным тестам на фиброз (48).

Model 3. АСТ/АЛТ, количество тромбоцитов, протромбиновое время (МНО). Тест, предназначенный для прогнозирования или исключения цирроза у пациентов с хроническим ВГС. Индекс подсчитывается по специальной формуле. При пограничном уровне <0,20 цирроз может быть исключен с отрицательным предиктивным значением в 99% (49). Тест основан на том, что утяжеление фиброза и увеличение портального давления связаны со снижением синтеза тромобопоэтина гепатоцитами, повышенным секвестрированием тромбоцитов в селезенке и со снижением клиренса АСТ (50-52).

FIB-4: АЛТ/АСТ, количество тромбоцитов, возраст. При исследовании пациентов с ВГС показано, что пограничное значение FIB-4 индекса (вычисляется по специальному алгоритму) <1,45 имело отрицательное предиктивное значение 94,7% при чувствительности 74,3%. FIB-4 индекс больший, чем 3,25 подтверждал фиброз (стадии F3-F4, Ishak) в 82,1% случаев со специфичностью в 98,2%. Это позволило правильно диагностировать фиброз у 72,8% пациентов из 847, которым была проведена биопсия. Авторы полагают, что «при значениях, не входящих в диапазон 1,45-3,25, определение FIB-4 индекса — это простой, точный и недорогой метод для оценки фиброза печени, результаты которого согласуются с таковыми у FibroTest» (53). В недавнем исследовании пограничный уровень < или =1,45 дифференцировал умеренный фиброз от тяжелого с отрицательным предиктивным значением 86%, при чувствительности в 71,1% и специфичности в 73,1%. Значения FIB-4 индекса меньшие, чем 1,45, были неинформативны. В общем, FIB-4 индекс оказался более точным, чем индекс APRI и коррелировал с результатами FibroTest в 89% случаев, исключавших фиброз. Авторы считают, что определение FIB-4 индекса — «простой, точный и недорогой метод для исключения выраженного фиброза при хроническом ВГС, этот метод имеет большие преимущества для применения в развивающихся странах с эндемическим ВГС» (54). Fib-4 тест эффективен и для оценки фиброза печени при инфекции ВГС и ВИЧ-1 (шкала фиброза Ishak). У таких пациентов при пограничном уровне <1,45 отрицательное предиктивное значение, исключающие фиброз (стадии 4-6), составляло 90% при чувствительности 70%. При пограничном уровне >3.25 положительное предиктивное значение составляло 65% при специфичности 97%. Применение этих пограничных уровней позволило 71% пациентов избежать биопсии (55).

FibroIndex: АСТ, гамма-глобулин, количество тромбоцитов. Разработан на основе исследования 402 пациентов с ВГС, вычисляется по специальной формуле. Данная комбинация маркеров диагностировала фиброзы, связанные с ВГС, более эффективно, чем индексы Forns и APRI, что позволило из-

‘1 (48) март 2011 г. бежать биопсии 101 пациенту (35%). При терапии показатели FibroIndex прямо коррелировали с изменениями тяжести фиброза, которые определялись биопсией, индексы Forns и APRI этого не показывали. Так, значения FibroIndex значительно понизились у 14 пациентов, у которых наблюдалось значительное улучшение, но повысились у 5 больных, у которых произошло ухудшение (56). Как известно, примерно у трети больных с выраженным фиброзом уровни АЛТ нормальные, однако FibroIndex диагностировал фиброз и у этой группы пациентов (56). Отметим, однако, что в недавнем специальном внешнем исследовании показано, что тесты APRI, AAR, Fibroindex, Fibrotest и Forns' index все же имеют пониженную эффективность у пациентов с фиброзом (ВГС) и с нормальными уровнями АЛТ. Авторы считают, что в таких случаях для диагностики «биопсия все еще необходима» (57).

Wai CT et al. 2003: АСТ, щелочная фосфатаза, количество тромбоцитов. Данная комбинация маркеров была эффективной для диагностики пациентов, страдающих хроническим ВГС. Значения в диапазоне > или =3 (шкала Ishak) предсказывали фиброз у 51% пациентов и цирроз у 81% пациентов (58).

Hui AY et al. 2005: Общий билирубин, альбумин, количество тромбоцитов, индекс массы тела. Данный тест является независимым предиктором мостовидного фиброза (Ishak, стадии 3-6). При пограничном уровне 0,15 имел отрицательное предиктивное значение 0,92 и позволил исключить выраженный фиброз у 83 (35%) из 235 пациентов (59).

Forns' index: ГГТ, холестерин, количество тромбоцитов, возраст. Вычисляется по специальной формуле. При пограничном уровне менее 4,2 выраженный фиброз (стадии F2 — F4) исключался у 36% пациентов (у 125 из 351) с отрицательным предиктивным значением 96% (60-63).

FibroTest/Fibrosure. Это семейство тестов FibroMax, предназначенных для диагностики тяжести фиброзов, имеющих различную этиологию.

FibroTest. А2М, гаптоглобин, Апо А1, АЛТ, ГГТ, общий билирубин. Оценивает тяжесть фиброза, связанного с: алкогольным заболеванием печени, неалкогольным жировым заболеванием печени, хроническими вирусными гепатитами В и С (так же и в случаях инфекции ВИЧ-1). Предсказывает быстрые и отдаленные осложнения и летальность при хроническом вирусном гепатите С.

ActiTest. Включает: А2М, гаптоглобин, Апо А1, АЛТ, АСТ, ГГТ, общий билирубин. Оценивает вирусную некровоспалительную активность, применяется при хронических гепатитах В и С.

FibroMaxTest. Включает: А2М, гаптоглобин, Апо А1, АЛТ, АСТ, ГГТ, триглицериды, общий билирубин, общий холестерин Глюкоза, пол, возраст, вес, рост. Имеет 5 различных алгоритмов (формул) обработки результатов: FibroTest (фиброз), ActiTest (вирусные гепатиты В и С), NashTest (НАСГ — неалкогольный стеатогепатит), AshTest (АСГ — алкогольный стеатогепат), SteatoTest (стеатоз), который оценивают тяжесть фиброза, связанного с соответствующей этиологией (64-68). Тест имеет торговую марку в FibrotestTM (Biopredictive, Paris, France) в Европе и FibrosureTM (LabCorp, Burlington, NC) в США. В отличие от ранее описанных непрямых тестов на фиброз данный тест предусматривает подсчет результата измерений каждого образца с помощью запатентованного алгоритма и оплату каждого такого подсчета через соответствующий сайт в Интернете. Тест прошел внутреннюю и внешнюю валидацию (69-72). Недавнее исследование, проведенные разработчиками, показало, что FibroTest предсказывает осложнения хронического гепатита С лучше, чем гистологическое определение стадий фиброза (73). Диагностическая точность FibroTest зависит от: 1) гемолиза, который снижает уровень гаптоглобина; 2) син-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. дрома Гильберта (Gilbert’s syndrome), при котором повышен билирубин; и 3) наличествующей у пациента инфекции, которая повышает уровни А2М и гаптоглобина, являющихся острофазными белками (74). Тесты, основанные на прямых маркерах фиброза MP3. PIIINP/MMP-1 index. Соотношение уровней N-терминального пептида проколлагена PIIIN (маркер фиброгенеза) и матриксной металлопротеиназы MMP-1 (участвует в фибролизе). Показатели указанного соотношения хорошо дискриминировали стадии фиброза (F2/F3/F4) по шкале METAVIR (75,76).

Larrousse M. et al 2007. ГК, TIMP-1. У пациентов, инфицированных ВГС и ВИЧ-1, показатели ГК/TIMP-1 хорошо дискриминировали стадии фиброза F0-F1 до F2-F) по шкале METAVIR (77).

ELF (Enhanced liver fibrosis — повышенный фиброз печени). ГК, PIIINP, TIMP-1, возраст. Разработан благодаря многоцентровым исследованиям (1021 пациент, хронические заболевания печени разной этиологии). Разработанный алгоритм позволяет диагностировать фиброз с чувствительностью 90% и исключать фиброз с отрицательным предиктивным значением 92%. Широкомасштабная проверка при хроническом ВГС, первичном биллиарном циррозе, алкогольном и неалкогольном жировом заболевании печени (НАЖЗП) показала, что ELF test отражает тяжесть фиброза так же хорошо, как биопсия (78). Дальнейшие исследования показали, что ELF test диагностирует прогрессирующий фиброз у педиатрических пациентов с НАЖЗП и тем самым выявляет на пациентов, которые нуждаются в дальнейшем гистологическом исследовании или в терапии. Интересно, что ELF test предсказывает фиброз у детей с НАЖЗП с большей специфичностью и чувствительностью, чем у аналогичных взрослых пациентов (79). Тест имеет торговую марку ELFTM — Enhanced Liver Fibrosis, производится Siemens Medical Solutions Diagnostics (Tarrytown, NY, USA). Комплексные фиброзные панели — сочетание прямых и непрямых биомаркеров SHASTA index. АСТ, альбумин, ГК. У пациентов с коинфекцией ВГС и ВИЧ-1 значения указанного индекса дискриминировали начальные стадии фиброза (F0-2) от тяжелых (F3-6), шкала Ishak (80).

Fontana RJ et al. 2008. ГК, TIMP-1, количество тромбоцитов. Тест разработан при наблюдении 513 пациентов с ВГС, нефрагментированные образцы биопсии оценивались с помощью компьютеризированной морфометрии. Индекс вычисляется по специальной формуле. 62% пациентов имели нециррозный фиброз (стадии по шкале Ishak 2-4), 38% пациентов имели цирроз (стадии 5,6). Авторы полагают, что указанная панель маркеров диагностирует цирроз точнее, чем все ранее опубликованные методы. Более того, авторы утверждают, что «сильная корреляция уровней данных сывороточных маркеров с показателями шкалы Ishak свидетельствует о том, что сывороточные маркеры фиброза отражают картину (pattern) фиброза более тесно, чем количество коллагена печени» (81).

Fibrospect II. А2М, ГК, TIMP-1. Данный тест за счет измерения уровней указанных маркеров и алгоритма, вычисляющего Fibrospect II индекс (FS индекс в диапазоне 0-1) предсказывает фиброз достаточно точно и надежно (82,83). Тест прошел внешнюю валидацию и так же был валидирован в комплексе с тестами APRI, Forns index, Fibrotest и Fibrometer (см. ниже) (84). Так, для подтверждения точности этого теста результаты вычисления FS индекса (142 пациента) соотносили с результатами биопсии (шкалы Knodell и Ishak). При пограничном уровне индекса 0,42 обнаружено, что 50 из 54 пациентов имели соглас-

209

но шкале Ishak стадии фиброза 3-6 и выраженный фиброз F2F4 согласно шкале METAVIR. 58 из 88 пациентов (шкала Ishak 0-2) имели или легкий фиброз или не имели его вовсе (METAVIR F0-F1). В целом чувствительность Fibrospect II составляла 93%, специфичность — 66%, общая точность — 76%. Однако ограничение данного теста в том, что его чувствительность и специфичность уменьшаются в диапазоне индексов между 0,42 and 0,80 (85). Панель дифференцировала умеренный фиброз (F0-F1, METAVIR) от тяжелого (F2-F4) с чувствительностью 71,8%, специфичностью 73,9%, положительным предиктивным значением 60,9%, отрицательным предиктивным значением 82,3% и общей точностью 73,1% (86). При проверке данного теста (252 пациента с хроническим ВГС, включая 50 пациентов, перенесших трансплантацию печени), чувствительность и специфичность Fibrospect II составляли 83,5% и 66,7% соответственно, точность составляла 80,2%. Сходимость результатов Fibrospect II тестирования и биопсии в группе больных с трансплантированной печенью составляла 73% (87). Тест разработан Prometheus Laboratories Inc., San Diego, CA, USA. Zeng’s score. А2М, ГГТ, ГК, возраст. Тест и алгоритм расчета указанного индекса были разработаны для выраженного фиброза (F 2-4, METAVIR) у пациентов, страдающих хроническим ВГС (HBeAg положительным). При пограничном значении <3,0 фиброз (F2-F4) исключался с высокой точностью (отрицательное предиктивное значение 86,1%, положительное предиктивное значение 70,1%, чувствительность — 94,8%). А при пограничном уровне >8,7 фиброз правильно диагностировался с положительным предиктивным значением 91,1%, с отрицательным предиктивным значением 51,6% и специфичностью 95,2%. В целом применение индекса Zeng’s score уменьшило необходимость проведения биопсии у 35,5% пациентов (88).

Hepascore. А2М, ГК, ГГТ, билирубин, возраст, пол. Измерение этих маркеров и вычисление индекса Hepascore, (0-1), как показывают разработчики, имело высокую дифференциальную диагностическую точность в различении выраженного и тяжелого фиброза (METAVIR, F2, F3) и цирроза (F4) при ВГС. При значениях Hepascore > или =0,5 чувствительность для диагностики выраженного цирроза была 92%, специфичность — 67%. При индексе <0,5 тяжелый фиброз диагностировался со специфичностью 81% и чувствительностью 95%. Показатели Hepascore <0,84 диагностировали цирроз со специфичностью 84% и чувствительностью 71%. Показатели > или =0,5 имели чувствительность и специфичность в 89% и 63% для выраженного фиброза, в то время как показатели <0,5 диагностировали тяжелый фиброз со специфичностью 74% и чувствительностью 88% (89). Сочетание тестов Hepascore и APRI (АСТ/тромбоциты) имеет высокую диагностическую точность (91%) и позволяет избежать биопсии 45% пациентов (всего исследовано 467 пациентов с ВГС) (90).

Fibrometer. Это комплекс из 6 тестов для определения стадий фиброза (Fs) и характеристики воспалительного процесса (Fa) при трех основных патологиях печени: при ВГС, алкогольном и неалкогольном жировом заболевании печени (Табл. 2). При разработке этого теста для выбора наиболее оптимальной комбинации маркеров проверили 51 сывороточный маркер и сопоставили картины их активностей со стадиями фиброза. По мнению авторов, разработанная ими панель по своей чувствительности и специфичности превосходит такие тесты, как Fibrotest, Fibrospect, ELFG, APRI, и Forns scores (91). Разработчики утверждают, что Fibrometer имеет высокую диагностическую точность и является «единственным тестом, способным корректно классифицировать 100% пациентов с ВГС, имеющих и не имеющих цирроза. В реальных условиях воспроизводимость тестов Fibrometer выше, чем у биопсии пе-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

210

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

чени или чем у ультразвуковой эластометрии» (92). Боле того, авторы утверждают, что при диагностике фиброза у пациентов с НАЖЗП Fibrometer имеет более высокую специфичность по сравнению с APRI тестом и обеспечивает более надежную диагностику этой патологии (93). Тесты Fibrometer и запатентованный алгоритм доступны на коммерческой основе в компании BioLiveScale (Angers, France). Для оценки фиброза при вирусных гепатитах предлагается тест Fibrometer, при алкогольных заболеваниях печени — Fibrometer A и при метаболической стеатопатии (metabolic steatopathy) — Fibrometer S. Таблица 2. Биомаркеры комплекса тестов Fibrometer Вирус Fs Fa Возраст

Х

Пол

Х

Восп. активн.

АЗП

НАЖЗП

Fs Fa

Fs Fa

Х

Х Х

Вес

Х

А2М

Х

Х

Гиалурон. к-та

Х

Х

Тромбоциты

Х

Х

Протромбин. индекс

Х

АСТ

Х Х

ГГТ

Х

Билирубин

Х

Х

Х

Х

Х

Х Х

АЛТ

Мочевина

Х

Х Х

Х Х

Х

Х Х

Х

Х

Х

Х

Ферритин

Х

Гликемия

Х

Х

Fs — тяжесть фиброза (стадии), Fa — воспалительная активность, АЗП — алкогольные заболевания печени, НАЖЗП — неалкогольное жировое заболевание печени Маркеры фиброза у реципиентов трансплантированной печени Какие маркеры измерять лучше всего, чтобы у реципиентов трансплантированной печени обнаружить рецидивы фиброза на самых ранних стадиях?

Benlloch S et al. 2005. АСТ, альбумин/общий белок, протромбиновое время, время, прошедшее после трансплантации. Тест разработан на основе наблюдения 188 реципиентов трансплантированной печени, страдавших ВГС. Указанные маркеры являлись независимыми предикторами фиброза. При пограничном уровне в 0,2 панель маркеров и специальный алгоритм расчета имели чувствительность, специфичность, положительное и отрицательное предиктивные значения, составлявшие 87, 71, 49 и 95% соответственно (94). В другом исследовании при сравнении эффективности для выявления фиброза (> F2, METAVIR) у женщин, реципиентов трансплантированной печени (ВГС), таких показателей, как АСТ/АЛТ, APRI, Forns’ index и Model 3, было найдено, что наилучшими были значения APRI >1,4, которые имели чувствительность 91% и специфичность 75%. Соответствующие показатели для мужчин составляли 60 и 77% соответственно (95). Весьма интересны результаты проспективного исследования, в котором у реципиентов трансплантированной печени (19

пациентов с ВГС, 18 — с алкогольным заболеванием печени) уровни биомаркеров измерялись через 3 мес. после трансплантации и через 1 год. Тяжелый рецидив ВГС определялся как стадия фиброза > / =F1 (METAVIR), развивавшаяся в течение 1 года. Как оказалось, у реципиентов с рецидивом ВГС были повышены уровни: 1) моноцитаторного хемоаттрактантного белка — 1 (monocyte chemotactic protein-1, MCP-1); 2) растворимой васкулярной молекулы клеточной адгезии — 1 (soluble vascular cell adhesion molecule-1, sVCAM-1); 3) индуцируемого интерфероном белка 10 (interferon-inducible protein 10, IP-10) и 4) гиалуроновой кислоты. Авторы считают, что «определение этих биомаркеров может быть полезным для раннего выявления пациентов, которым необходим более агрессивный терапевтический подход» (96). В другом исследовании в течение 12-108 месяцев наблюдались 50 реципиентов после ортотопической трансплантации печени (ОТП). Показаниями для ОТП были: ВГС (23% случаев), ВГВ (14%), алкогольные заболевания (33%), холестазные заболевания (cholestatic disease) (19%), другие патологии — 11% случаев. Была обнаружена корреляция между стадиями фиброза (METAVIR) и уровнями альбумина, АСТ, АЛТ и ГК. Показатели APRI и FIB-4 коррелировали со стадиями фиброза при всех этиологиях, а также в группе реципиентов, не имевших ВГС. Авторы полагают, что «тесты APRI и FIB-4 позволяют точно предсказывать выраженный фиброз и реципиентов после ОТП. Сходные предиктивные характеристики обнаружены и для субгруппы больных, не имевшей ВГС. В целом показатели APRI и FIB-4 могут использоваться в клинической практике в контексте контроля последствий ОТП независимо от статуса инфицированности ВГС» (97). Заслуживают внимания и результаты ретроспективного исследования применимости FibroTest-ActiTest для мониторинга 23 пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза, связанного ВГС. Длительность исследования — 1 год после трансплантации. Указанные тесты были проведены 23 донорам и 23 реципиентам и сопоставлены: с биопсией (METAVIR) и наличием ВГС в случаях рецидивов. Как оказалось, у 8 из 23 (35%) реципиентов после 48 недель показатели FibroTest не нормализовались. Все эти больные имели: а) рецидивы ВГС и были «ВГС позитивными» (ПЦР); б) умеренную или тяжелую воспалительную активность согласно ActiTest. Как оказалось, у этих больных биопсия показала: 1) три острых минимальных отторжения; 2) пять острых гепатитов, среди них: а) один с инфекцией цитомегаловируса, б) один с крупноклеточной лимфомой вируса Эпштейна-Барра. Все 8 реципиентов имели рецидив ВГС после 48 недель. У 10 из 23 реципиентов (43%) показатели FibroTest нормализовались через 4 недели, а показатели ActiTest у 15 из 23 реципиентов (65%) нормализовались через 48 недель. Динамика сывороточных уровней маркеров FibroTest-ActiTest показала, что их профиль, имевший место у реципиентов перед трансплантацией, персистирует 1 неделю после нее, а затем в течение 1 мес. плавно замещается профилем сывороточных белков, характерных для трансплантата (донора) (98). Какая фиброзная панель лучше? Для ответа на этот крайне непростой вопрос проведено большое количество специальных исследований. Так, эффективность тестов: APRI, Fibrometer, Fibrotest, Forns’ score, Hepascore, MP3 cравнивалась в проспективном исследовании (наблюдались 180 пациентов с хроническим ВГС в период с 2002 по 2004 г.). Результаты биопсий оценивались по шкале METAVIR. Наилучшие результаты дало сочетанное применение нескольких тестов, которые в наиболее удачных комбинациях надежно диагностировали либо отсутствие фиброза, либо его

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. тяжелую стадию. Такие хорошие результаты были получены только для одной трети пациентов, а вот промежуточные стадии фиброза диагностировались с меньшей надежностью. Авторы полагают, что «текущие неинвазивные методы оценки фиброза печени дают надежную информацию у одной трети пациентов с хроническим ВГС, особенно когда эти методы используются совместно» (99). Затем при наблюдении 825 пациентов в четырех независимых центрах было показано, что по своей точности тесты располагаются так (по убыванию): FibroMeter, Fibrotest, APRI и Hepascore (100). В другом недавнем исследовании было показано, что при диагностике фиброза, связанного с ВГС, эффективность тестов была следующей (по убыванию): FibroMeter, APRI, Fibrotest, Hepascore, Fib-4 (101). В двух других сравнительно больших исследованиях (1056 пациентов в пяти клиниках, фиброз, связанный с ВГС, шкала METAVIR) тесты по своей точности расположились так: FibroMeter, Fibrotest, Hepascore, APRI (102). В недавнем исследовании FibroTest, FibrometerA, Hepascore и другие тесты сравнивались при наблюдении 218 пациентов с алкогольным заболеванием печени. Показано, что при диагностике выраженного фиброза и цирроза эффективность FibroTest, FibrometerA и Hepascore была выше, чем у «непатентованных» биомаркеров APRI, Forns и FIB4. Наиболее точным и прогностически значимым был FibroTest. Как считают авторы (разработчики FibroTest): «у пациентов с алкогольными заболеваниями печени тесты FibrometerA и Hepascore не улучшают диагностических и прогностических значений, которые имеет FibroTest» (103). В еще одном исследовании панели Fibrotest, Hepascore, Fibrometer, SHASTA, APRI, Forns index и Fib-4 сравнивались при наблюдении 272 пациентов, инфицированных ВИЧ-1 и ВГС. Количество пациентов, правильно диагностированных (F2, METAVIR) для тестов Fibrotest, Hepascore, Fibrometer, составляло 62, 68 и 71% соответственно. Тесты Fib-4, APRI и Forn’s имели более низкую точность и правильно диагностировали только 37-61% пациентов. Сочетание Fibrotest, Hepascore, Fibrometer не повысило точности диагностики. Авторы полагают, что «у пациентов, инфицированных ВИЧ-1/ВГС, тесты Fibrometer, Hepascore и Fibrotest превосходят другие неинвазивные биомаркеры, применяемые для диагностики фиброза печени» (104).

211

Сравнение эффективности тестов APRI, FORNS и FIB-4 tests (как по отдельности, так и при сочетанном применении, 324 пациента, инфицированных ВИЧ-1/ВГС) показало, что при использовании нижних и верхних пограничных уровней все три теста имели сходные характеристики (106). При сравнении панелей FibroSURE и FIBROSpect II (95 пациентов с хроническим ВГС) тесты для диагностики фиброза (METAVIR F2-F4) имели высокую чувствительность — 1,00 и 0,95 соответственно, но сравнительно низкую специфичность 0,61 и 0,66 соответственно (107). И наконец, в марте 2009 года опубликованы результаты сравнения панелей Fibrotest, Fibrometer, Hepascore, и Zeng’s score, которые проверялась при наблюдении 108 пациентов, инфицированных ВИЧ-1/ВГС и имевших различные стадии фиброза, установленные с помощью биопсии (METAVIR, F0-F1, n=47; F2, n=28; F3, n=17 и F4, n=16). Авторы отмечают, что «четыре алгоритма, имеющих наивысшую эффективность давали результат, согласовывавшиеся с результатами биопсии только у 50% пациентов. При этом сочетание двух биохимических панелей не повышало общей разрешающей способности <…> Результаты, полученные с помощью биохимических панелей должны интерпретироваться с осторожностью и должны быть повторены через несколько месяцев. Более того, в случае инфекции ВИЧ-1 уровни воспалительных маркеров (например, А2М) часто повышаются, а уровни других (количество тромбоцитов) понижаются независимо от статуса печени» (108). В целом в неинвазивной диагностике фиброза печени достигнуты значительные успехи, которые позволяют с достаточно высокой надежностью диагностировать тяжелые стадии фиброза и исключать его наличие. Но при промежуточных стадиях фиброза надежность таких панелей заметно снижается. Полагается, что, несмотря на несомненные успехи в разработке методов неинвазивной диагностики фиброза, их использование пока не может полностью исключить биопсию печени, но может снизить необходимость ее применения. Список использованной литературы вы можете запросить в редакции или посмотреть на нашем сайте www.mfvt.ru. Более подробную информацию о фибротестах и других современных методах лабораторной диагностики можно найти на сайте ЗАО «ДИАКОН» www.diakonlab.ru.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Раскрыт механизм, посредством которого пробиотические бактерии защищают пищеварительный тракт от E. coli Австралийские и японские ученые обнаружили механизм, посредством которого пробиотические бактерии защищают пищеварительный тракт от кишечной инфекции E. coli. За последние несколько лет ученые выяснили, что молочнокислые бактерии и бифидобактерии способны оказывать оздоравливающий эффект, но его механизм до сих пор оставался не вполне ясен. Кишечник человека является домом для разнообразных бактерий, оказывающих в том числе и положительное влияние, помогая защитить его от болезней и инфекций. Одна из них, известная как пробиотическая бифидобактерия, модулирует защитный ответ и ограждает от инфекционных заболеваний. Ведущий автор исследования, доктор Фукуда из Научно-исследовательского центра аллергии и иммунобиологии RIKEN в Йокогаме, и его команда обнаружили, что штамм бифидобактерии может защитить мышей от штамма кишечной палочки. Специалисты обрисовали свои выводы в статье, опубликованной сегодня в журнале Nature. Энтерогеморрагические палочки E. coli (EHEC) производят токсин, который провоцирует диарею и даже геморрагический колит (кровотечение из толстой кишки). Исследователи дали грызунам один из двух штаммов бифидобактерий, а затем инфицировали животных EHEC. Оказалось, штамм, который был лучшим в преобразовании углеводов, обеспечивал наиболее эффективную защиту от EHEC. Исследователи полагают, что кислая среда, созданная бифидобактериями, повысила стойкость стенок кишечника мышей от воздействия токсина, мешая ему проникнуть через них в кровь. Таким образом, в ходе экспериментов было доказано, насколько важны эти штаммы бифидобактерий в поддержании здоровья, считают эксперты. Источник http://www.medlinks.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

212

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

616.366-003.7-084

А.А. Ильченко Центральный НИИ гастроэнтерологии, г. Москва

Насколько реальна профилактика холецистолитиаза?

A.A. Ilchenko Central Research Institute of Gastroenterology, Moscow

How real is the prevention of cholecystolithiasis? Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к наиболее распространенным заболеваниям органов пищеварения. Частота выявления ЖКБ среди детской популяции составляет в среднем 5%, а среди взрослой — 10-15%. В связи с тем, что заболевание в большинстве случаев протекает латентно, камни желчного пузыря, как правило, выявляются случайно во время планового обследования или при обращении к врачу по поводу другого заболевания. Выявление ЖКБ на стадии сформировавшихся камней ограничивает практикующего врача в выборе консервативных методов лечения, приводит к высокой оперативной активности. Увеличению частоты операций по поводу холецистолитиаза способствовало и внедрение в широкую практику менее инвазивных хирургических технологий, в частности лапароскопической холецистэктомии. Однако эти достижения медицины не решили сложной проблемы желчнокаменной болезни, у части пациентов по разным причинам после удаления желчного пузыря развивается так называемый постхолецистэктомический синдром, частота которого, по разным оценкам, достигает 40%, а послеоперационная летальность составляет 0,3-0,6%. Длительное камненосительство и тесная анатомофункциональная взаимосвязь билиарного тракта с другими органами пищеварения способствуют развитию или усугублению уже имеющейся патологии, коррекция которой требует применения лекарственных средств различных фармгрупп. По данным зарубежных исследований, затраты здравоохранения на лечение больных желчнокаменной болезнью являются тяжелым бременем и постоянно увеличиваются. Так, если эти затраты в США в 2005 году составили 6,5 млрд долларов, то в 2007 году они достигли 10 млрд долларов. Это позволяет отнести желчнокаменную болезнь к одной из наиболее социально значимых. Учитывая постоянное увеличение метаболических нарушений, можно предполагать, что тенденция роста заболеваемости желчнокаменной болезнью будет сохраняться и в дальнейшем. В связи с этим особое значение приобретают меры, направленные как на первичную профилактику холелитиаза, так и выявление заболевания на предкаменной стадии. Первые попытки выделить предкаменную стадию ЖКБ были предпри­няты еще в середине 70-х годов прошлого столетия. В 1982 году Х.Х. Мансуров предложил выделить начальную стадию желчнокамен­ной болезни (ЖКБ), когда определяются лишь изменения физико-химиче­ских свойств желчи. Для диа-

гностики заболевания на этой стадии требо­валось проведение дуоденального зондирования и биохимическое исследо­вание полученной желчи, что существенно лимитировало использование метода в качестве скринингового. На III съезде Научного общества гастроэнтерологов России была утвер­ждена и рекомендована для клинического применения классификация ЖКБ, в которой билиарный сладж (БС) впервые выделен в качестве начальной, предкаменной стадии ЖКБ. Анализ литературы и собственные данные показывают, что в 8-32% слу­чаев БС трансформируется в желчные камни. Эти данные определяют кли­ническую значимость БС и обосновывают необходимость своевременной его диагностики и применения лекарственных средств, способствующих его элиминации. Ультразвуковая диагностика билиарного сладжа По ультразвуковой картине выделяют 3 основных варианта БС: 1. Эхонеоднородная желчь со сгустками: эхонеоднородная желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхо­генности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемых без акустической тени и, как правило, расположенных по задней стенке желчного пузыря.

2. Взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ): точечные, единичные или множе­ственные, смещаемые гиперэхогенные образования, не дающие акустической тени, выявляемые при изменении положения тела паци­ента.

3. Замазкообразная желчь: эхонеоднородная желчь с наличием участ­ков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, сме­щаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря, с четким кон­туром, не дающих акустическую тень, или в редких случаях с эффек­том ослабления за сгустком. Чаще всего встречается вариант БС в виде ВГЧ (около 70%), тогда как частота обнаружения двух других вариантов составляет около 10,0-12,0%. Терапия при билиарном сладже как профилактика холецистолитиаза Необходимость проведения терапии при БС дискутируется. Высказывается мнение, что пациенты с БС, не имеющие каких-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. либо клинических проявлений, не требуют медикаментозного лечения и врачебного наблюдения. Адекватная тактика ведения больных должна определяться особенностями клинического течения БС и по этому признаку всех пациентов можно разделить на 3 группы: I — не требующие лечения (спонтанное исчезновение БС в течение трех месяцев); II — нуждающиеся в терапевтическом лечении, ибо без соответствующего лечения БС трансформируется в желчные камни с вовлечением в патологический процесс других органов и систем (при сохранении БС свыше трех месяцев); III — нуждающиеся в хирургическом лечении, без которого возможны осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства, с высоким риском гнойных осложнений и летальности. Терапия при БС, по возможности, должна быть направлена на основные звенья, участвующие в патогенезе заболевания (снижение литогенности желчи, восстановление эвакуаторной функции желчного пузыря и моторики сфинктерного аппарата желчных путей). Однако на практике базисными лекарственными средствами при БС, как правило, являются препараты урсодезоксихолевой кислоты (УРСОСАН). Литолитический эффект УДХК объясняется снижением литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждением образования кристаллов холестерина и растворением сформировавшихся микролитов. При БС препараты УДХК назначают в дозе 10-15 мг/кг однократно всю суточную дозу на ночь. По нашим данным, Урсосан в суточной дозе 10 мг/кг массы тела в сроки лечения до 3 месяцев в зависимости от вида БС способствует его элиминации в 75-85% случаев. При необходимости терапию Урсосаном продолжают до полной элимина-

213

ции сладжа из желчного пузыря. На фоне терапии Урсосаном увеличивается холерез (ко второй неделе лечения наступает увеличение базального объема желчного пузыря) и улучшается холекинез, что при УЗИ фиксируется увеличением фракции выброса желчного пузыря. С периодичностью 1 раз в три месяца проводят УЗИ и биохимическое исследование крови (уровень общего холестерина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП). Как правило, монотерапия Урсосаном позволяет достичь желаемого результата. Однако при билиарных дисфункциях, сопровождающихся нарушением желчеоттока из-за спазма сфинктера Одди, по нашим данным, хороший эффект дает сочетание Урсосана с миотропными спазмолитиками, например, мебеверином по 1 капсуле 2 раза на протяжении одного месяца. При неэффективности консервативной терапии проводится консультация хирурга для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения, показания к которому могут быть следующие: • частые атаки «идиопатического» острого панкреатита, когда консервативное лечение неэффективно; • дисфункция сфинктера Одди со стенозирующим папиллитом; • желчная колика с явлениями внепеченочного холестаза; • острый холангит. Таким образом, последние достижения в изучении процессов желчеобразования и желчевыведения, а также уточнение процессов, участвующих в секреции литогенной желчи и факторов, способствующих формированию БС, создало серьезную научную базу для разработки эффективных методов коррекции нарушенного биохимического состава желчи, а возможность ультразвуковой диагностики различных вариантов БС открывает определенную перспективу для проведения мероприятий по первичной и вторичной профилактике желчнокаменной болезни.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Разработана электрохимическая поджелудочная железа У людей с сахарным диабетом первого типа иммунная система атакует и убивает инсулин-секретирующие бета-клетки, что приводит к увеличению в крови глюкозы. Со временем глюкагон-выделяющие альфа-клетки тоже отказываются работать. Таким образом, у больных время от времени резко снижается содержание сахара в крови, что должны были предотвращать альфа-клетки. Этот момент серьезно влияет на качество жизни пациентов и в долгосрочной перспективе приводит к повреждению сердца, почек и глаз. Для минимизации подобных осложнений устройство Имперского колледжа моделирует электрофизиологию обоих типов клеток. Пожалуй, это первая попытка с большой точностью сымитировать работу поджелудочной железы. Устройство состоит из электрохимического подкожного датчика глюкозы, микрочипа и двух насосов, по одному на каждый гормон. Каждые пять минут датчик определяет уровень глюкозы. Если он высок, кремниевые бета-клетки генерируют сигнал, который приводит в действие двигатель, толкающий шприц с инсулином до тех пор, пока датчик не будет удовлетворен и бета-клетки не умолкнут. Точно так же происходит инъекция глюкагона. Надо было учесть, что две клеточные популяции ведут себя совершенно по-разному. Альфа-клетка реагирует на резкие перепады напряжения. Когда концентрация глюкозы падает ниже определенного порога, электрический потенциал на мембране клетки быстро поднимается и падает, выпуская дискретное количество глюкагона. Печень обнаруживает глюкагон и в ответ отпирает свой склад глюкозы. Чем сильнее падает уровень глюкозы, тем быстрее перепады и тем больше выделяется глюкагона. Бета-клетки, напротив, стремятся реагировать на всплески напряжения, перемежающиеся периодами низковольтного «молчания». Подобная двойная конструкция в апреле была представлена исследователями из Бостонского университета, Массачусетской клинической больницы и Гарвардской медицинской школы (США). Однако это устройство основано на упреждающем контроле, а не копирует поведение реальных клеток. Источник http://www.gastroportal.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

214

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

615.03:616.9

В.Х. Фазылов, А.И. Фазульзянова, И.Э. Кравченко, Ф.С. Гилмуллина Кафедра инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета

Ксимедон в клинике инфекционных болезней (обзор литературы) Описанные фармакологические эффекты ксимедона обусловили большой интерес к его использованию во многих областях медицины, в том числе в инфектологии. Изучена эффективность использования препарата в комплексной терапии бактериальных (рожа, ангина, сальмонеллез) и вирусных (парентеральные гепатиты) заболеваний. Ключевые слова: ксимедон, рожа, ангина, сальмонеллез, вирусные гепатиты.

V.H. Fazylov, A.I. Fazulzyanova, I.E. Kravchenko, F.S. Gilmullina Kazan State Medical University

Xymedone in the clinic of infectious diseases (literature review) Described pharmacological effects of ksimedon caused wide interest in its use in different fields of medicine including infection diseases. The efficacy of ksimedon as a part of complex therapy of bacterial (erysipelas, angina, salmonellosis) and viral (parenteral hepatitis) was studied.

Keywords: ksimedon, erysipelas, angina, salmonellosis, viral hepatitis.

Иммунологическая концепция патогенеза инфекционных заболеваний послужила основанием для использования иммунотропных препаратов в патогенетической терапии и определила актуальность проведения исследовательских работ, связанных с поиском новых эффективных методов иммунокорригирующей терапии. Сегодня с позиции современных представлений об инфекционном процессе игнорирование необходимости выборочного применения иммунотропных средств в равной степени, как и назначение препаратов всем больным подряд по диагнозу, приводит лишь к дискредитации метода. Нельзя подходить к острой фазе инфекционного заболевания с оценкой, как всегда самоизлечивающейся инфекции, без выявления факторов риска, способствующих развитию хронических форм, что в конечном итоге может привести к неоправданному отрицанию попытки превентивной терапии, направленной на предупреждение хронизации. В последнее время клиницисты и фармакологи уделяют пристальное внимание поиску новых лекарственных средств, воздействующих на механизмы иммунитета, обладающих способностью повышать резистентность организма к инфекции. К таким лекарственным веществам относятся и производные пиримидина (1). Более 55 лет назад группой ученых под руководством проф. Н.В. Лазарева впервые были синтезированы метилурацил (1946) и пентоксил (1951) (2). Эти препараты оказывали поливалентное положительное воздействие на организм человека и не имели аналогов в мире. Однако экспериментальные исследования указывали на то, что они являются слабыми стимуляторами репаративных процессов.

В 1966 году Институтом органической и физической химии им. А.Е. Арбузова КНЦ РАН и Казанским государственным медицинским университетом был синтезирован новый препарат пиримидинового ряда — ксимедон (3). Препарат представляет собой кристаллический порошок белого или с розовым оттенком цвета, без запаха, горьковатого вкуса, с температурой плавления 139-143°C, легко растворимый в воде, спирте, физиологическом растворе. Его принимают внутрь по 0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки. Он быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте (0,5-1 ч), слабо связывается с белками сыворотки крови, не метаболизируется, время полуэлиминации составляет около 5,5 ч. Удобство применения ксимедона обеспечивает терапевтическая широта (LD50 для лабораторных животных — от 6500 до 20000 мг/кг массы тела в зависимости от способа введения, а стандартная лечебная дозировка для них же — 100 мг/кг; для человека суточная доза обычно составляет 30 мг/кг) (4). В 1993 году препарат внесен в Реестр лекарственных средств, разрешенных к применению в медицинской практике и производству. Этому предшествовала серия доклинических исследований ксимедона (5, 6). Механизмы действия препарата сложны и многогранны, в настоящее время продолжается их активное изучение. Предполагается, что ксимедон действует как синтетический аналог эндогенных регуляторных пептидов. Удалось установить, что фармакологические эффекты препарата реализуются как минимум несколькими путями. Ксимедон активирует аденилатциклазу, что приводит к быстрому накоплению циклического

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. аденозинмонофосфата в клетке, следовательно, к стимуляции обменных процессов, в первую очередь биосинтеза белка (7). Препарат воздействует также на систему регуляции активного транспорта кальция в клетке (8), влияет на процессы тканевого дыхания (9), перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной системы (10). Ксимедон оказывает действие на сульфгидрильный статус иммунокомпетентных клеток, обладает антимутагенной активностью (11, 12), антимикробным эффектом (13). Столь полиморфное влияние на ключевые биохимические процессы на клеточном и субклеточном уровнях обусловливает системность воздействия ксимедона на организм человека и обеспечивает уникальный клинический результат. Рассмотрим основные фармакологические эффекты препарата Регенераторный эффект. В эксперименте была определена способность ксимедона активизировать процессы регенерации при линейных ранах кожных покровов и плоскостных дефектах кожи. Изучена скорость заживления линейных ран с тензиометрическим, гистохимическим и морфологическим контролем. Установлено, что стимулирующий эффект ксимедона наиболее полно проявляется в первые 5-7 дней, заживление ран происходит значительно быстрее, чем в контрольной группе, формирующийся рубец созревает быстрее, менее выражено разрастание грануляционной ткани, раньше запускается процесс коллагеногенеза (2, 14). В эксперименте и в клинике изучено положительное воздействие препарата на репаративные процессы при плоскостных дефектах кожи (раны, ожоги, трофические язвы) (15). Интересной особенностью воздействия препарата является его способность регулировать коллагеногенез, препятствуя образованию келоидных рубцов (16). Пристального внимания заслуживает выявленная способность ксимедона ускорять заживление ран пищеварительного тракта (17), особенно повреждений «проблемных» зон, таких как, например, двенадцатиперстная кишка (18). Он также способствует заживлению язвенных дефектов слизистой желудочно-кишечного тракта (19). Противовоспалительный эффект. В отличие от многих лекарственных средств, угнетающих воспалительную реакцию, ксимедон оказывает регулирующее воздействие на воспалительный процесс (5, 20). В первой стадии воспаления препарат оказывает протективное влияние на клеточном уровне за счет мембраностабилизирующего (в том числе и мембран лизосом лейкоцитов), антиоксидантного, адаптогенного, антибактериального эффектов. Морфологически доказано, что ксимедон препятствует большинству некробиотических процессов фазы альтерации, кроме того, этот период значительно укорачивается (18, 20). Во второй фазе воспаления ксимедон оказывает выраженное противоотечное действие, улучшает микроциркуляцию. Период экссудации резко укорачивается. Мощное воздействие препарата проявляется в раннем начале фазы пролиферации, быстрой активации коллагеногенеза, наилучшей васкуляризации, ускоренной эпителизации зоны шва (17, 18). Иммуностимулирующий эффект ксимедона был доказан в экспериментах, выполненных в системах «in vitro» и «in vivo», а также полностью подтвержден в клинике (21, 22). Воздействие препарата реализуется путем индукции экспрессии CD2+ молекул, FCgR и С3bR на мембране иммунокомпетентных клеток, усиления метаболических процессов в клетке за счет активации внутриклеточных ферментных систем и синтеза ДНК, что приводит к стимуляции T- и B-систем иммунитета с увеличением абсолютного содержания CD4+ и CD19+ клеток, инициации пролиферации и дифференцировки костномозговых

215

предшественников T-лимфоцитов по хелперному пути, повышению функциональной активности T-лимфоцитов, стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов с увеличением показателя завершенности фагоцитоза (23). Доказана способность ксимедона корригировать вторичный иммунодефицит при целом ряде заболеваний. Положительный терапевтический эффект ксимедона как иммуномодулятора был отмечен при лечении острой пневмонии (24), туберкулеза легких (25), гнойных посттравматических осложнений (26), аллергических заболеваний (27), язвенной болезни (28), инфекционных заболеваний — рожи (29), ангины (30), сальмонеллеза (31), вирусных гепатитов (32). Таким образом, ксимедон является препаратом, оказывающим системное иммунотропное действие (23). Проведенные экспериментальные и клинические исследования позволили выявить различные свойства ксимедона: антистрессорное и мембраностабилизирующее (23), ангиопротекторное (33), антиагрегационное (24), регенераторное (14), противовирусное, антимутагенное (34), бактерицидное и бактериостатическое (13); иммуностимулирующее и радиопротекторное (35), противоаллергическое (36), антиоксидантное (37). Экспериментально изучены антиатеросклеротические свойства ксимедона (33). На основании итогов комплексной оценки влияния ксимедона на различные звенья атерогенеза установлено, что препарат обладает эндотелиотропной активностью, проявляющейся в стимулировании регенерации эндотелиальных клеток, а также в предупреждении липидной инфильтрации и пролиферативных изменений в интимальном слое артерий. Установлено также, что ксимедон обладает антиоксидантной активностью и оказывает нормализующее липидный обмен действие; антисклеротическая активность ксимедона сопоставима с эффектами пирикарбата (пармидина). Являясь стимулятором биосинтеза белка в печени, ксимедон способствует повышению образования неспецифических опсонинов широкого спектра действия, в первую очередь фибронектина. Доказано, что его введение устраняет «гипофибронектинемию потребления» на третьи сутки послеоперационного периода, достоверно снижая риск осложнений (2). Препарат способствует увеличению числа эритроцитов за счет стимуляции гемопоэза и путем повышения их устойчивости к разрушению (2, 16, 21). Ксимедон в эквимолярных дозах корригирует нарушения, вызываемые ксенобиотиками: снижает содержание диеновых конъюгатов в крови, гомогенатах печени, почек, селезенке крыс, повышает содержание церулоплазмина в сыворотке крови и восстановленного глутатиона в печени. Он снижает содержание продуктов ПОЛ и повышает активность каталазы и общую антиокислительную активность крови (38). Экспериментально доказано, что ксимедон обладает генопротекторной активностью, которая проявляется в снижении индуцированных аберраций хромосом в лимфоцитах костного мозга мышей в 2 раза. Препарат достоверно уменьшает число микроядерных эритроцитов, в периферической крови больных хроническим остеомиелитом, стрептококковой ангиной (39, 40). Доказано, что ксимедон проявляет эффект индуктора метаболизма (ацетилирования и окисления) и ускоряет темпы выздоровления, опосредованно воздействуя на генетический аппарат и стимулируя антиоксидантную защиту организма (37). Описанные фармакологические эффекты ксимедона обусловили большой интерес к его использованию, а отсутствие токсичности, терапевтическая широта, крайне узкие противопоказания сделали возможным применение препарата во мно-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

216

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

гих областях медицины, в том числе в инфектологии. Изучена эффективность использования препарата в комплексной терапии бактериальных (рожа, ангина, сальмонеллез) и вирусных (парентеральные гепатиты) заболеваний. Применение ксимедона при роже (29). Установлено, что при рецидивирующей роже показатели иммунного статуса больных в остром периоде заболевания характеризовались угнетением как Т-клеточного звена (уменьшение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов, их активных субпопуляций), так и функциональной активности В-лимфоцитов при сохранении их абсолютного и относительного числа (снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G), повышением фагоцитарной активности в спонтанном и снижением в индуцированном НСТ-тесте. При часто рецидивирующей роже иммунный статус больных характеризовался глубокой недостаточностью как в Т-, так и в В-клеточном звеньях иммунитета, дисбалансом в их субпопуляционных соотношениях, высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. Включение ксимедона в комплексное лечение больных рецидивирующей формой рожи ускоряло выздоровление: сокращались длительность лихорадочного периода и продолжительность симптомов интоксикации, разрешение местного воспалительного процесса в среднем на 2,5-3 дня по сравнению с контрольной группой. При включении в комплексную терапию препарата «Ксимедон» выявлено повышение относительного и абсолютного числа CD3+ лимфоцитов за счет их активных субпопуляций — CD4+ лимфоцитов, нормализация иммунорегуляторного индекса, снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов, повышение уровня иммуноглобулинов М, достоверное снижение показателей спонтанного НСТ-теста, повышение индуцированного НСТ-теста, возрастание резервной реактивности нейтрофилов. Изучение отдаленных результатов проведенной терапии осуществлялось путем наблюдения за переболевшими из основной (23 человека) и контрольной (34 человека) групп в течение 12 месяцев после выписки из стационара. Наблюдение показало, что рецидивы в первые 6 месяцев уменьшились в 1,5 раза, в последующие 7-12 месяцев — в 2 раза. Рецидивы имели место у 4 (17,4%) переболевших в основной группе, у 11 (32,3%) — в контрольной. Таким образом, включение ксимедона в комплексное лечение больных рецидивирующей рожей оказывает положительное влияние на клиническое течение: сокращаются продолжительность синдрома интоксикации и сроки разрешения локального воспалительного процесса, при этом иммунокорригирующее действие препарата способствует уменьшению числа случаев формирования рецидивов в два раза. Применение ксимедона при ангине (30). Результаты проведенных иммунологических исследований у больных стрептококковой ангиной показали, что при среднетяжелом течении ангины в острую фазу заболевания наблюдается умеренное угнетение иммунной системы по клеточному звену, выражающееся в уменьшении количества CD3+, CD4+ лимфоцитов. Значительно выражены процессы активации лимфоцитов, выражающиеся в достоверном увеличении относительного количества антигенпрезентующих клеток (HLA — DR) на 49% и лимфоцитов с экспрессией рецептора к Il-2 (СD25+) на 64%. Опсонофагоцитарное звено иммунитета характеризовалось повышением функционально-метаболической активности клеток, выражающейся в повышении спонтанного НСТ — в 3,7 раза и стимулированного НСТ — в 1,3 раза, достоверным снижением фагоцитарного числа на 19% и повышением АФП. Наблюдалось достоверное увеличение IgA, IgG, при отсутствии нарас-

‘1 (48) март 2011 г. тания IgM, на этом фоне регистрировались высокие значения ЦИК (на 65%, p<0,001). В периоде реконвалесценции происходила активация Т — клеточного звена иммунитета, выражающаяся в повышении CD3+, CD4+-лимфоцитов и, соответственно, иммунорегуляторного индекса до уровня здоровых лиц. Однако сохранялись достоверно высокие значения активированных лимфоцитов (HLA — DR+ , СD25+), ЦИК, IgG и низкие — Ig M. У больных тяжелой формой ангины наблюдались более глубокие изменения в иммунном статусе на всех сроках наблюдения. По сравнению со среднетяжелой формой в острый период заболевания регистрировались достоверно низкие значения CD3+, CD4+ лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса. Имела место более значительная активация антигенпрезентующих лимфоцитов с фенотипом HLA-DR, отмечались более высокие значения спонтанного и стимулированного НСТ-тестов, ЦИК. В периоде реконвалесценции при тяжелом течении заболевания содержание CD3+ и CD4+-лимфоцитов оставалась на достоверно низком уровне (p<0,05). Происходило нарастание лимфоцитов с фенотипом HLA-DR+ и количества циркулирующих иммунных комплексов. При первичных и рецидивирующих формах ангины не было значительной разницы в изменении иммунологических показателей в острый период заболевания, хотя отмечалась тенденция к более глубоким изменениям при рецидивирующей форме. В то же время в периоды реконвалесценции при первичной форме ангины наблюдалась нормализация большинства иммунологических показателей. При рецидивирующей ангине у 30% больных сохранялась супрессия Т-клеточного звена, что проявлялось достоверно низкими значениями CD3+, CD4+ лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса — это были больные с частыми рецидивами ангины. У 80% больных сохранялись изменения опсонофагоцитарных показателей, выражающиеся в сохранении высокой функционально-метаболической активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте, достоверном снижении стимулированного НСТ-теста, что приводило к снижению функционального резерва нейтрофилов, регистрировались достоверно высокие значения всех видов иммуноглобулинов. Одновременно происходило значительное нарастание количества активационных маркеров СD25+ и HLA-DR+, что говорило о сохраняющейся антигенной стимуляции в организме. Включение ксимедона в комплексную терапию больных ангиной в остром периоде заболевания способствовало достоверному сокращению длительности синдрома интоксикации в среднем на 1,8 дня (p<0,001), сроков купирования локального тонзиллярного синдрома на 2,2 (p<0,01) и регионарного лимфаденита — на 1,8 дня (p<0,001) при всех клинических формах стрептококковой ангины. Клинический эффект ксимедона сопровождался его корригирующим и нормализующим влиянием на ряд показателей иммунитета, выражающемся в достоверном повышении абсолютного количества CD3+, CD4+-лимфоцитов, снижении количества активационных маркеров (CD25+ и HLA-DR+) до уровня здоровых лиц. Наблюдалось снижение активности микробицидных систем, определяемой в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте до показателей здоровых лиц, нормализация содержания всех классов иммуноглобулинов, а также ЦИК, повышение количества В-лимфоцитов до уровня здоровых лиц. Таким образом, включение ксимедона в комплексную терапию больных ангиной способствовало более ранней нормализации иммунологических показателей, чем это происходило при традиционном лечении. Проведено изучение состояния специфического гуморального иммунитета у больных ангиной в динамике заболевания не только к стрептококку как основному возбудителю заболева-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. ния, но и к другой условно-патогеннной флоре: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Candida albicans, Proteus mirabilis, липополисахариду E. Coli 014, Pseudomonas aeruginosa, a также к эндотоксину (ЭТ) (гликолипид RE 595 S.Minnesota) грамотрицательной флоры. Результаты исследования показали достоверно низкие концентрации антител к St aureus, C. Albicans и гликолипиду (ГЛП) и высокие к S. pyogenes, Ps. Aeruginosa в острый период заболевания. Уровень антител к протею и Е.coli достоверно не отличался от показателей здоровых лиц. При среднетяжелом течении концентрация антител к S.pyogenes нарастала в динамике заболевания и оставалась высокой в период реконвалесценции. Лишь в период поздней реконвалесценции (через 1 месяц) исходно низкие концентрации антител к St.aureus, Candida alb. и ГЛП достигли уровня здоровых лиц. Тяжелое течение ангины характеризовалось более значительным снижением концентрации антител к эндотоксину и повышением концентрации антител к Ps.aeroginosa, отсутствием нарастания уровня антител к S. pyogenes, St.aureus, Candida alb. Аналогичная картина просматривается при первичных и повторных формах заболевания, когда при первичной форме в период реконвалесценции уровень антител достигал показателей здоровых лиц по большинству параметров и достоверно отличается от здоровых при повторных ангинах. Включение ксимедона в комплексную терапию больных рецидивирующей ангиной и при тяжелом течении заболевания оказывало положительное влияние на состояние антибактериального и антиэндотоксинового иммунитета, нормализуя их в период реконвалесценции. Коррекция нарушений в гуморальном иммунитете характеризовалась повышением концентрации антител к S.pyogenes как основному возбудителю заболевания, со снижением их в периоде реконвалесценции, повышением исходно низких уровней антител к гликолипиду, кандида, золотистому стафилококку и снижением исходно высоких уровней антител к псевдомонадам до показателей здоровых лиц. Применение ксимедона при сальмонеллезе (31). Результаты исследования фенотипа лимфоцитов и показателей опсонофагоцитарной системы (ОФС) у больных гастроинтестинальной формой сальмонеллеза в зависимости от тяжести инфекционного процесса показали, что острый период заболевания сопровождался снижением CD3+, CD4+, CD8+лимфоцитов на фоне повышения СD72+клеток. При тяжелой форме заболевания отмечалось более выраженное снижение CD3+, СD4+лимфоцитов. Исследование фенотипа лимфоцитов показало значительную активацию ИКК у больных сальмонеллезом средней тяжести, проявившуюся увеличением содержания клеток с экспрессией CD25, HLA-DR, CD38 антигенов. У больных тяжелой формой сальмонеллеза отсутствовало увеличение CD25+ и HLA-DR+ лимфоцитов, а содержание CD38+ и СD26+лимфоцитов достоверно снижалось. Со стороны ОФС отмечалось снижение фагоцитарной активности нейтрофилов на фоне высокой спонтанной метаболической активности нейтрофилов (по НСТ-тесту). Тяжелая форма сальмонеллеза сопровождалась более глубоким угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов на фоне повышения уровня IgA. Проведенное исследование в динамике заболевания показало нормализацию основных популяций лимфоцитов в группе больных сальмонеллезом средней степени тяжести. Отмечалась также нормализация содержания лимфоцитов с экспрессией активационных маркеров CD25 и HLA-DR. Со стороны ОФС в динамике заболевания показатели фагоцитарной активности характеризовались незначительными изменениями. ФАН осталась на достоверно низком уровне при

217

высокой спонтанной метаболической активности нейтрофилов и повышенном содержании IgA. При тяжелой форме сальмонеллеза отмечалось достоверное снижение сывороточного IgM, что свидетельствует об угнетении синтеза антител данного класса у больных сальмонеллезом. Таким образом, фенотипирование лимфоцитов по активационным маркерам лейкоцитов и определение факторов ОФС позволило выявить особенности иммунного ответа у больных сальмонеллезом в зависимости от тяжести заболевания и фазы инфекционного процесса. Включение ксимедона в комплексную терапию больных сальмонеллезом средней степени тяжести оказало положительный клинический эффект в виде сокращения продолжительности диарейного и интоксикационного синдромов в среднем на 1,6+0,2 дня и снижения случаев повторного бактериовыделения в 2,8 раза. Выздоровление больных сальмонеллезом, леченных ксимедоном, сопровождалось изменением фенотипа лимфоцитов, отличающимся от показателей контрольной группы. Если основные популяции и субпопуляции лимфоцитов к периоду ранней реконвалесценции нормализовались и достоверно не отличались в основной и контрольной группах больных, то в отношении содержания лимфоцитов с экспрессией маркеров активации наблюдалась существенная разница в динамике заболевания. Под действием ксимедона изменение фенотипа лимфоцитов характеризовалось повышенным содержанием CD38+, HLA-DR+лимфоцитов и сохранением экспрессии антигенов CD26 на уровне здоровых лиц. Применение ксимедона при вирусных гепатитах (32). Согласно современным представлениям в патогенезе парентеральных вирусных гепатитов (ВГ), развитии и прогрессировании хронических форм важное значение отводится особенностям иммунного ответа. Принято считать, что дисфункция иммунной системы с развитием вторичной иммунологической недостаточности в значительной мере способствует формированию хронического гепатита. В острой фазе и в периоде ранней реконвалесценции у больных парентеральными ВГ, страдающих наркотической зависимостью, отмечались достоверно низкие показатели CD3+ лимфоцитов, а также их активных субпопуляций. Отсутствие активации CD8+ лимфоцитов в динамике заболевания приводило к формированию дисбаланса иммунорегуляторных клеток с повышением иммунорегуляторного индекса. Иммунные нарушения, обнаруженные у больных, употребляющих наркотические средства, прежде всего опийной группы, считаются большинством исследователей проявлениями вторичного иммунодефицита по Т-клеточному типу, как известно, повышающего риск возникновения инфекционных заболеваний и новообразований. Сохраняющийся в периоде ранней реконвалесценции стойкий дисбаланс иммунорегуляторных клеток за счет пониженного содержания CD8+ лимфоцитов способствует более длительному цитолизу, что и определяет затяжное течение инфекционного процесса. Продолжающаяся миграция иммунокомпетентных клеток в паренхиму печени, которая поддерживает дефицит клеток в периферической крови, указывает на прогрессирующий деструктивный процесс. У больных парентеральными ВГ на фоне наркотической интоксикации в гуморальном звене имело место статистически значимое и длительное повышение выработки иммуноглобулинов всех трех классов, прежде всего М и G, что связано с длительной антигенной стимуляцией при внутривенном способе введения наркотика. При изучении показателей опсонофагоцитарной системы было выявлено стойкое повышение функциональнометаболической активности нейтрофилов, регистрируемое в спонтанном НСТ-тесте на фоне постоянно низких значений фагоцитарного числа.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

218

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Интересная динамика наблюдалась со стороны универсального опсонина — плазменного фибронектина, вырабатываемого преимущественно клетками печени. В остром периоде заболевания у больных среднетяжелыми формами ВГ независимо от этиологической формы и употребления наркотических средств отмечалось достоверно низкое содержание фибронектина. У больных острым вирусным гепатитом В повышение уровней фибронектина к периоду реконвалесцеции происходило медленнее, и самые низкие показатели регистрировались у больных, употребляющих наркотические средства. Проведенные бактериологические исследования крови, мочи, материала из носоглотки и очагов кожных поражений у больных, употребляющих наркотические средства, подтвердили ведущую этиологическую роль St. aureus (18,8%), хотя также высевались St. epidermidis (3%), Str. viridans et pyogenes (16,7%), Str. anhaemolyticus, Str. haemolyticus, гемолизирующая E. coli, C. albicans составили 10,6%. У больных, не употребляющих наркотические средства, положительный результат был только в 10% случаев. Установлено, что внутривенное употребление наркотических средств на фоне среднетяжелого течения ОВГ В способствовало активации УПФ со стойким повышением титров специфических антител к стафилококку, стрептококку, кишечной палочке и протею, в то время как уровень антител к ГЛП был достоверно низким, а в динамике происходил медленный рост, и полного восстановления до уровня здоровых, в отличие от больных, не употребляющих наркотические средства, не происходило. У больных среднетяжелыми формами парентеральных ВГ в динамике заболевания отмечался однонаправленный характер изменений всех трех патогенетических факторов, участвующих в процессе формирования антиэндотоксинового иммунитета, т.е. низкому уровню антиэндотоксиновых антител соответствовали низкие значения содержания фибронектина и числа тромбоцитов, наиболее выраженные у больных с наркотической интоксикацией. Включение ксимедона в комплексную терапию больных в остром периоде заболевания способствовало достоверному сокращению длительности лихорадочного, диспепсического, желтушного синдромов, гепатомегалии и сроков пребывания в стационаре на 3,6 дня. Клинический эффект ксимедона сопровождался положительным влиянием на ряд биохимических показателей: отмечалось более быстрое снижение уровня гипербилирубинемии, гиперферментемиии, увеличивалось количество тромбоцитов, а протромбиновый индекс приближался к уровню здоровых лиц. Включение ксимедона в комплексную терапию оказало стимулирующее влияние на Т-клеточное звено иммунитета, выражающееся в достоверном повышении относительного и абсолютного числа лимфоцитов; также отмечалось повышение Т-лимфоцитов, их активных субпопуляций; на гуморальные факторы защиты — происходили дальнейшее снижение уровня ЦИК, нормализация всех видов иммуноглобулинов; на состояние антиэндотоксического иммунитета и фактора неспецифической резистентности — фибронектин, которое проявлялось повышением активности антиэндотоксиновых факторов и восстановлением их до нормы уже к концу курса лечения, а содержание фибронектина — к периоду реконвалесценции. На основании проведенных исследований можно рекомендовать ксимедон для комплексной терапии больных рожей, ангиной, сальмонеллезом, вирусными гепатитами, в качестве препарата, обладающего иммунотропным эффектом. Оптимальным считается прием препарата в дозе по 0,5 г 3 раза в день в течение 10 дней. Проводимые в настоящее время

‘1 (48) март 2011 г. исследования позволят расширить показания для применения при других инфекционных заболеваниях.

ЛИТЕРАТУРА 1. Камилов Ф.Х., Лазарева Д.Н., Плечев В.В. Пиримидины и их применение в медицине. Уфа: Изд-во Башкирского гос. мед. института, 1992.

2. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Резник В.С. Ксимедон в клинической практике. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001.

3. Резник В.С., Пашкуров Н.Г. Взаимодействие окси- и меркаптопиримидинов с этилен- и пропиленхлоргидринами. — Известия АН СССР. — Серия химическая. — 1966; 91: 13.

4. Погорельцев В.И., Валимухаметова Д.А. Изучение фармакокинетики ксимедона в крови. В кн.: Новые методы диагностики и лечения. Материалы респ. науч.-практ. конф. — Нижнекамск, 3 июня 1994 г. — Казань, 1994. — С. 80-81.

5. Горбунов С.М., Измайлов С.Г. Результаты экспериментального исследования ксимедона. В кн.: Ксимедон. — Казань: Изд-во ИОФХ им. А.Е. Арбузова КФАН СССР. — Казань, 1986. — С. 26-30.

6. Горбунов С.М. Фармако-токсикологическая характеристика ксимедона и влияние его на заживление термических ожогов кожи: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Казань, 1979.

7. Слабнов Ю.Д., Черепнев Г.В., Каримова Ф.Г., Гараев Р.С. Влияние пиримидиновых производных на аденилатциклазную систему регуляции иммунокомпетентных клеток in vitro. — Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1998. — 6: 663-665.

8. Слабнов Ю.Д., Черепнев Г.В., Цибулькин А.П. и др. Влияние пиримидиновых производных на систему регуляции активного транспорта кальция в иммунокомпетентных клетках. — Экспериментальная и клиническая фармакология, 1997. — 6: 44-46.

9. Слабнов Ю.Д., Валимухаметова Д.А., Валеева И.Х., Гараев Р.С. Влияние производных пиримидина — ксимедона и диуцифона на биоэнергетические процессы митохондрий. — Казанский медицинский журнал, 1996. — 3: 179-181.

10. Хайбуллина З.Г. Антиокислительная активность производных пиримидина и бензимидазола в биохимическом механизме их антитоксического действия: автореф. дис. … канд. биол. наук. — Уфа, 1994.

11. Слабнов Ю.Д., Черепнев Г.В., Цибулькин А.П. и др. Влияние пиримидиновых производных на сульфгидрильный статус иммунокомпетентных клеток in vitro: взаимосвязь с Ca 2+-ATФазной и антимутагенной активностью. — Экспериментальная и клиническая фармакология, 1998. — 1: 40-43.

12. Черепнев Г.В. Сравнительное изучение анаболических и антимутагенных эффектов некоторых пиримидиновых производных. — В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения. — Казань, 1997.

13. Измайлов С.Г. Антимикробное действие ксимедона. — В кн.: Фармакология и токсикология фосфороорганических и биологически активных веществ. — Казань, 1996.

14. Измайлов С.Г., Оренбуров П.Я., Репин В.А. Влияние нового пиримидинового препарата на заживление послеоперационных ран в эксперименте. — В кн.: Хирургия панкреатобилиарной зоны и желудка. — Л.: Медицина, 1985. — С. 98-102.

15. Вихреев В.С., Матвиенко А.В. Клиническое применение препарата «Ксимедон» в лечении ожоговой болезни. — В кн.: Ксимедон. — Казань: Изд-во ИОФХ им. А.Е. Арбузова КФАН СССР, 1986. — С. 41-46.

16. Измайлов Г.А., Шафиков И.З., Эвранова Г.Б. и др. Результаты клинических испытаний у взрослых в качестве противоожогового средства препарата «Ксимедон» в лекарственной форме — таблетки по 0,25 г в сравнении с метилурацилом. — В кн.: Ксимедон. —

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. Казань: Изд-во ИОФХ им. А.Е. Арбузова КФАН СССР, 1986. — С. 78-105.

17. Давлетшин А.Х., Измайлов С.Г., Кедрин М.Ю. и др. Влияние ксимедона на заживление ран пищеварительного тракта. — В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения. — Казань, 1997.

18. Кедрин М.Ю. Способы усовершенствования лечения повреждений двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Казань, 1999.

19. Абдулхаков Р.А., Измайлов Г.А. Наблюдение над противоязвенным эффектом ксимедона у ожоговых больных. Ксимедон. — Казань: Изд-во ИОФХ им. А.Е. Арбузова КФАН СССР, 1986. — С. 108-110.

20. Горбунов С.М., Заиконникова И.В., Абдрахманова Н.Г. Влияние пиримидиновых стимуляторов регенерации на показатели фагоцитоза при термических ожогах в эксперименте. — В кн.: Ургентная хирургия острых заболеваний органов брюшной полости. — Казань, 1978.

21. Цибулькин А.П., Слабнов Ю.Д., Валимухаметова Д.А. Влияние ксимедона на лимфопоэтическую способность и дозревание лимфоцитов в системе in vivo. — В кн.: Ксимедон. Казань: Изд-во ИОФХ им. А.Е. Арбузова КФАН СССР, 1986. — С. 30-34.

22. Цибулькин А.П., Слабнов Ю.Д., Терещенко В.Ю. и др. Вещество, проявляющее иммуностимулирующую активность. А.с. 1830695. 1992.

23. Слабнов Ю.Д. Механизмы системного иммуномодулирующего действия ксимедона: автореф. дис. … докт. мед. наук. — Казань, 1998.

24. Слабнов Ю.Д., Валимухаметова Д.А., Цибулькин А.П., Хамитов Р.Ф. Коррекция пиримидиновыми производными иммунологической реактивности организма и функции внешнего дыхания для профилактики затяжного течения острых пневмоний. — Казанский медицинский журнал, 1993. — 3: 193-197.

25. Слабнов Ю.Д., Визель А.А., Фирсов О.В. Иммунограмма как показатель выраженности вторичного иммунодефицита при деструктивных формах туберкулеза легких и эффективность его коррекции пиримидиновыми производными. — В кн.: Новые методы диагностики и лечения. — Материалы респ. науч.-практ. конф. — Нижнекамск, 3 июня 1994 г. — Казань, 1994. — С. 123124.

26. Кочнев О.С. Измайлов С.Г. Применение ксимедона для стимуляции заживления и профилактики нагноений послеоперационных ран. — Хирургия, 1991. — 5: 27-30.

27. Хасанова М.И. Ксимедон при лечении поллиноза: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Казань, 1999.

219

28. Абдулхаков P.A. Современные принципы лечения язвенной болезни // Казанский медицинский журнал, 2002. — № 3. — Т. 83. — С. 233-236.

29. Гилмуллина Ф.С. Естественный ингибирующий фактор в патогенезе иммунных дисфункций при роже и их коррекция ксимедоном: автореф. дис. канд. мед. наук / Ф.С. Гилмуллина. — Казань, 1997. — 22 с.

30. Кравченко И.Э. Клинико-иммунологический статус и его коррекция при ангине: дис. канд. мед. наук / автореф. дис. канд. мед. наук / И.Э. Кравченко. — Казань, 1998. — 24 с.

31. Мустафин И.Г. Фенотип лимфоцитов и состояние опсонофагоцитарной системы, их коррекция при некоторых бактериальных инфекциях (ангина, сальмонеллез): автореф... дис. канд. мед. наук / И.Г. Мустафин. — М., 1999. — 23 с.

32. Фазульзянова А.И. Клинико-диагностические особенности течения парэнтеральных вирусных гепатитов у больных с наркотической интоксикацией и методы коррекции выявленных нарушений ксимедоном. автореф. дис. канд. мед. наук: / А.И. Фазульзянова. — Казань, 1999. — 22 с.

33. Ибрагимов О.Б. Экспериментальное обоснование применения ксимедона в качестве антиатеросклеротического лекарственного средства: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Казань, 1994. — 21 с.

34. Черепнев Г.В. Механизмы реализации биологической активности пиримидиновых производных в иммунокомпетентных клетках: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Казань, 1994.

35. Цибулькин А.П., Терещенко В.Ю., Слабнов Ю.Д., Хорькова М.А. Радиопротекторное средство. А.с. 1817324. 1992.

36. Хасанова М.И. Ксимедон при лечении поллиноза: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Казань, 1999.

37. Киселева Т.А. Метаболические ферментные системы у больных сахарным диабетом 2-го типа и их фармакологическая коррекция ксимедоном: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Казань, 2007. — 19 с.

38. Валеева И.Х. Фармакологическая коррекция нарушений перекисного окисления липидов, вызываемых ксенобиотиками: автореф. дис. ... д.б.н. / И.Х. Валеева. — Казань, 2004. — 35 с.

39. Малышев К.В. Генопротекторные свойства ксимедона в комплексном лечении хронического остеомиелита: автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Казань, 2000. — 17 с.

40. Кравченко И.Э., Зарипова Р.Г., Фазылов В.Х., Семенов В.А., Семенов А.В., Погорельцев В.И. Нестабильность генома у больных ангиной и возможности фармакологической коррекции ксимедоном // Казанский медицинский журнал, 2006. — Т. 87. — № 4. — с.

257-261.

WWW.MFVT.ru Медицина, проверенная на практике

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

220

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

л.М. Музыченко, в.а. шкурупИй, И.д. ложкИн, М.И. душкИн, И.Г. ковшИк нЦ клинической и экспериментальной медицины СО РАмн, г. новосибирск ООО «Аифарм», г. новосибирск

613.292:616.36: 547.963.32

Влияние биологически активной добавки ê пèùе «Ãепаòоëепòèí» íа ôóíêöèоíаëüíое состояние гепатобилиарной системы при включении ее в комплексную терапию холецистохолангита l.M. MuzyChenko, v.a. ShkurupIy, I.D. lozhkIn, M.I. DuShkIn, I.G. kovSChIk SC Clinical and Experimental Medicine, SD RAMS, Novosibirsk LLC Aifarm, Novosibirsk

Influence of biologically active food supplements «Gepatoleptin» on the functional state hepatobiliary system for its inclusion in complex therapy of cholecystоcholangitis Применение БАД в комплексной терапии различных заболеваний можно отнести к разновидности их диетотерапии и диетопрофилактики. Применение биологически активных добавок способно улучшить результаты общепринятой терапии и повысить качество жизни пациентов, поэтому внедрение этих продуктов в клиническую практику является важным резервом повышения качества медицинского обслуживания населения. Целью настоящего исследования являлось изучить влияние БАД «Гепатолептин» на динамику клинических показателей, функциональное состояние печени и показатели липидного обмена у больных с холецистохолангита. Задачи исследования: 1. Исследовать влияние Гепатолептина на динамику клинических показателей при холецистохолангите.

2. Исследовать влияние БАД на динамику биохимических показателей ферментативной активности печени, содержание холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. Материалы и методы: Биологически активная добавка к пище «Гепатолептин» предоставлена предприятием-изготовителем ООО «Апифарм» и представляет собой таблетированный препарат, в состав которого входят экстракты травы чабреца, бессмертника, календулы, кукурузных рылец, прополиса, предназначенный для улучшения функции печени и желчевыводящих путей.

Исследуемую группу составляли 30 пациентов — 12 женщин и 18 мужчин, в возраcте от 30 до 61 года, средний возраст — 45±5,2 года. Диагноз основного заболевания — «холецистохолангит», у 9 пациентов в сочетании с жировым гепатозом. В контрольную группу вошли 20 пациентов — 12 мужчин и 8 женщин в возрасте от 32 до 57 лет, средний возраст — 46±4,5 года. Диагноз основного заболевания: хронический холецистохолангит, у 6 больных в сочетании с жировым гепатозом. Комплексное обследование включало сбор жалоб и анамнеза, исследование биохимических параметров сыворотки крови — билирубин, уровни аминотрансфераз — АлАТ и АсАТ, гаммаглютаминтраспептидазы, тимоловой пробы, амилазы, щелочной фосфатазы, фибриногена, холестерина, триглицеридов. Содержание общего холестерина, триглицеридов определяли ферментативными колориметрическими тестами (CHODPAP, GPO- PAP) и осаждающим реагентом тест-системы FLUITEST HDL-CHOL фирмы Biosub, билирубин, трансферазы, тимоловую пробу, щелочную фосфатазу определяли на фотометре 50-10 фирмы Bion, СРБ — слайд-тестом (полуколичественным методом). Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование печени (Aloka SSD-1100), по показаниям — дуоденальное зондирование. За время пребывания в стационаре пациенты исследуемой и контрольной групп получали медикаментозную терапию — желчегонные, антиоксиданты, гепатопротекторы, спазмолитики.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

221

Таблица 1. Динамика биохимических показателей сыворотки крови у больных, получающих Гепатолептин (M±m) n=30

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

ГГТ (л/n)

до лечения

тимоловая проба (усл.ед.)

после лечения

α-амилаза (мг/сек/л)

до лечения

щелочная фосфатаза (ед/л)

после лечения

АлАТ (мккат/л)

до лечения

АсАТ (мккат/л)

после лечения

общий билирубин (ммоль/л)

до лечения

холестерин (ммоль/л)

5,17

4,03

17,53

7,58

0,99

0,91

0,97

0,95

212

208,3

6,38

6,03

1,94

1,91

75,15

37,95

±

±

±

±

±

±

±

±

±

±

±

±

±

±

±

±

0,1

0,15

1,81

0,31

0,22

0,09

0,12

0,15

7,55

8,31

0,49

0,55

0,34

0,22

5,68

4,29

p<0,05

p<0,05

p<0,05

Таблица 2. Динамика биохимических показателей сыворотки крови у больных контрольной группы (M±m) n =20

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

ГГТ (л/n)

до лечения

тимоловая проба (усл.ед.)

после лечения

α-амилаза (мг/сек/л)

до лечения

щелочная фосфатаза (ед/л)

после лечения

АлАТ (мккат/л)

до лечения

АсАТ (мккат/л)

после лечения

общий билирубин (ммоль/л)

до лечения

холестерин (ммоль/л)

4,57

4,18

18,55

15,93

0,97

0,88

0,71

0,66

219

216

6,78

5,53

2,37

1,97

84,15

57,21

±

±

±

±

±

±

±

±

±

±

±

±

±

±

±

±

0,09

0,03

1,2

2,02

0,14

0,16

0,11

0,18

9,53

8,18

0,22

0,67

0,25

0,29

12,71

10,58

p<0,05

В исследуемой группе Гепатолептин принимали по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4 недель. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью методов параметрической статистики, анализ средних значений — с использованием t-критерия Стьюдента, для оценки достоверности различий двух выборок. Рисунок 1. Динамика клинических симптомов у больных, получающих Гепатолептин

Результаты исследования Жалобы на боли в правом подреберье предъявляли все пациенты, горечь во рту, тошнота, вздутие живота, запоры либо поносы беспокоили большинство больных исследуемой и контрольной групп. Рисунок 2. Динамика клинических симптомов у больных контрольной группы

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

J'.'(*<0>*<?A K,3 «6'/@?*;'/?0(» L*.*5@N, /*H*&(%L =II')?*8

222

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В исследуемой группе по данным ультразвуковой диагностики внутренних органов у всех больных диагностированы признаки хронического холецистохолангита, у 9 — признаки жирового гепатоза. У всех пациентов группы контроля выявлены признаки хронического холецистохолангита, а у 6 — жирового гепатоза. Дуоденальное зондирование проведено 18 больным исследуемой группы — у всех пациентов при микроскопическом исследовании желчи в порциях А, В и С обнаружено большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, хлопья, лейкоцитоиды, что в совокупности с клиническими и ультразвуковыми данными свидетельствует в пользу хронических заболеваний желчевыводящих путей. В контрольной группе дуоденальное зондирование проведено 14 пациентам, результаты микроскопического исследования желчи аналогичны данным, полученным в группе исследования. В биохимическом анализе крови определялись такие показатели как АлАТ, АсАТ, билирубин, щелочная фосфатаза, гаммаглютаминтранспептидаза (ГГТ), холестерин, тимоловая проба, амилаза. В табл. 1 представлена динамика биохимических показателей сыворотки крови у пациентов в исследуемой группе и в группе контроля. Как видно из таблицы, у больных, получавших БАД, достоверно снижены показатели уровня холестерина, билирубина

‘1 (48) март 2011 г. и ГГТ, тогда как у пациентов в группе контроля отмечено снижение только уровня холестерина. Кроме положительной динамики биохимических показателей все больные отмечали улучшение общего самочувствия — только у 2 пациентов в исследуемой группе сохранялись боли в правом подреберье. В контрольной группе у 6 человек сохранялся болевой синдром и у 7 нарушение стула. Динамика жалоб представлена на рис. 1 и 2. Переносимость БАД «Гепатолептин» хорошая, побочных эффектов не отмечено. Выводы: 1. Применение БАД «Гепатолептин» в комплексной терапии у пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей способствует улучшению функциональной активности печени.

2. На фоне приема БАД пациенты отмечают улучшение общего самочувствия и исчезновение таких клинических симптомов, как горечь во рту, тошнота, вздутие живота и уменьшение болевого синдрома в правом подреберье. Таким образом, улучшение общего самочувствия пациентов, нормализация функциональных проб печени, отсутствие побочных эффектов позволяют рекомендовать применение этого БАД в комплексной терапии больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

ГОУ ДПО «КАЗАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА» ГОУ ДПО «КГМА Росздрава» приглашает медицинских и фармацевтических работников пройти обучение по программам дополнительного профессионального образования с получением документов государственного образца согласно лицензии Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки: Для профессиональной переподготовки по 46 направлениям и повышения квалификации (общее усовершенствование) по 47 специальностям. КГМА проводит послевузовское медицинское обучение в аспирантуре по 30 специальностям, в ординатуре — по 47 специальностям (новое направление по специальности «сердечно-сосудистая хирургия»), в интернатуре — по 15 специальностям. В процессе обучения используются современные методы и методики, основанные на достижениях мировой медицинской науки. В вашем распоряжении просторные классы, лекционные аудитории, научная библиотека, возможности применения IТ-технологий.

НАШИ ДВЕРИ ВСЕГДА ОТКРЫТЫ ДЛЯ ВАС!

420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11 Тел.: (843) 238-54-13, 233-34-75

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

в.в. ФаттаХов, М.С. якупов, а.а. Бунятян, М.Х. ГаФуров, л.С. ФаССаХова Казанская государственная медицинская академия Городская поликлиника № 11 г. Казани, Городская поликлиника № 10 г. Казани Городская клиническая больница № 9 г. Казани

223

616.5-002.44:615.03

Лечение венозных трофических язв в амбулаторных и домашних условиях v.v. Fattakhov, M.S. yakupov, a.a. Bunyatyan, M.h. GaFurov, l.S. FaSSahova Kazan State Medical Academy City Polyclinic № 11 of Kazan, City Polyclinic № 10 of Kazan City Clinical Hospital № 9 of Kazan

Treatment of venous trophic ulcers in ambulatory and home conditions В статье представлены материалы, позволяющие врачам первичного звена организовать ведение и лечение больных с венозными трофическими язвами конечностей. Главными принципами являются сохранение асептики, антисептики, сухое или влажное ведение ран и обязательная местная и общая компрессия пораженной конечности лечебным компрессионным трикотажем. Трофические язвы нижних конечностей являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих кроволимфообращение, включая микроциркуляторный уровень. Кроме этих факторов, пусковым моментом трофических язв могут быть различные травмы кожи, мягких тканей и периферических нервов. Известно множество форм кожных заболеваний, которые при многолетнем длительном течении также могут приводить к появлению грубых трофических нарушений в конечностях. Но все же чаще всего они имеют место среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (ХВН). Среди больных с первичным варикозным расширением вен эти трофические язвы встречаются примерно в 3% случаев. Но среди пациентов, перенесших в анамнезе однократный или повторный тромбоз глубоких вен на разных уровнях конечности, включая тазовый сегмент, трофические язвы обнаруживаются в 14-30% наблюдений, причем с нарастанием сроков заболевания опасность развития язвы увеличивается (В.П. Кияшко, 2005). В руководстве (Флебология, 2001) под редакцией академика В.С. Савельева приводится следующая примерная этиологическая частота трофических язв: • Варикозные — 52 % • Артериальные — 14% • Смешанные — 13% • Посттромбофлебитические — 7% • Посттравматические — 6% • Диабетические — 5% • Нейротрофические — 1% • Прочие — 2%

В то же время многие авторы в материалах Международной конференции российских ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль, 2002) отмечали, что основной причиной развития язв является ранее перенесенный тромбоз глубокой венозной системы (58,7-68,0%) [Бабаджанов В.Р., Васютков В.Я.]. Лечение трофических венозных язв нижних конечностей является одной из трудных социально-медицинских проблем, что связано со значительным числом таких больных и сложностью их санации. В основном они проходят лечение в амбулаторных условиях, но при осложненном течении поступают в хирургические отделения стационаров. В отделении гнойной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Казани, являющейся клинической базой кафедры, в 2008-2009 годах прошел лечение 141 больной с трофическими язвами, из них 44 с сопутствующим сахарным диабетом. Трофические язвы, как правило, были одиночными и локализовались на внутренней поверхности нижней трети голени. Размеры язв — от 3x4 до 8x10 см, длительность существования их от нескольких месяцев до нескольких лет, возраст больных — от 53 до 77 лет, все они неоднократно и длительно лечились разными методами. Общеизвестно, что главной причиной венозных трофических язв является венозная недостаточность, приводящая к флебогипертензии как пусковому механизму всех нарушений трофических процессов в тканях данной области. Следовательно, главным компонентом этиопатогенетического лечения трофических венозных язв должно быть в первую очередь устранение первопричины изменения трофики тканей, обусловленное повышением давления и застоем в венозной и лимфатической системах. Это подтверждает и клинический опыт лечения таких язв, свидетельствующий, что никакие медикаментозные препараты, используемые для местного воздействия на язву, успеха не приносят, если их применение не сочетается с устранением или уменьшением флебогипертензии. Характерной особенностью трофических язв является отсутствие четкой последовательности раневого процесса

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

)%*+1%-;> >1,*,(). (N,)%5".59, 2002) )-0/7"51, 7-) )%$).$)@ 4,171-

5'/-%' ,"$// 4/,/$/%/$$;@ -,)08)# (5*8)&)@ ./$)#$)@ %1%-/0; (58,7ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 224 :.P., :"%<-&). :.N.].

‘1 (48) март 2011 г.

?17/%&1> ./$)#$;> '#. $1A$1> &)$/7$)%-/@ '.5'/-%' )+$)@ 1# -,*+с одновременным наличием в ней фаз экссудации, грануляции

сохраняя стерильность, а обработку проводить по следующей

этому основной целью локального медикаментозного лечения

ведения трофической язвы.

гнойно-некротических масс и стимуляция регенераторных про-

обрабатывается 3% раствором перекиси водорода. Особенно

и эпителизации рым преобладанием одной из них.71%5)0 По- схеме. Эта схема 121$%&1> 4,)85/0,с некото 7-) %.'#"$) %) #$"71-/59$;0 -"&1> 8)59-должна соблюдаться и на начальных этапах

1> %"$"211. )%$).$)0 )$1 4,)>)+'- явлений, 5/7/$1/удаление . "08*5"-),$;> *%5)должно : быть уменьшение воспалительных Поверхность язвы и окружающая кожа последовательно

/$$)0цессов.

-/7/$11 4)%-*4"<- . >1,*,(17/%&1/ )-+/5/$1' %-"21)$",).. тщательно удаляются остатки мыльной пены. Далее рана обрабатывается водным раствором хлоргексидина (хлоргексидина

($)@$)@ >1,*,(11 MRS «3),)+%&"' &51$17/%&"' 8)59$12" 6 9» (.водный !"- раствор 0,05%-ный). Данный препарат биглюконат, Рисунок 1.

предназначен для обработки гнойных ран, инфицированных

трети передней поверхности голени.

тей.

&51$17/%&)@ 8"#)@ &"?/+,;, . 2008-2009 ()+"> 4,)C/5ожогов, 5/7/$1/ 141 Ишемическая гангрена мягких тканей средней бактериальных и грибковых заболеваний кожи и ног-

&101 '#."01, 1# $1> 44 % %)4*-%-.*<=10 %">",$;0 +1"8/-)0. Отечность и гиперемия голени Вместо хлоргексидина возможно использование совре-

менных препаратов йода, не обладающих прижигающим действием. Повидон-йод, раствор для наружного применения 10%. Антисептический и дезинфицирующий препарат. Высвобождаясь из комплекса с поливинилпирролидоном при контакте с кожей и слизистыми оболочками, йод образует с белками клетки бактерий йодамины, коагулирует их и вызывает гибель микроорганизмов. Оказывает быстрое бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии. Активен в отношении грибов, вирусов, простейших. Обладает более продолжительным действием по сравнению с раствором неорганического йода. Йодопирон — смесь комплекса поливинилпирролидон йода с йодидом калия (содержит 6-8% активного йода). АнтисепЛюбая трофическая язва является инфекционным процес- тическое средство. Обладает бактерицидной активностью сом, на ней обитают миллиарды различных микробов, которые в отношении эшерихий, золотистого стафилококка, протея. способствуют язвы и развитию Йодинол — йодсодержащее антисептическое средство 017/%&"' ("$(,/$"прогрессированию 0'(&1> -&"$/@трофической %,/+$/@ -,/-1 4/,/+$/@ 4)./,>$)%-1 осложнений. Задачами местного лечения являются устранение с удлиненным действием. Этанол замедляет выведение йода ()5/$1.

T-/7$)%-9 ()5/$1 язвы. микробного загрязнения1и (14/,/01' стимуляция заживления и уменьшает его раздражающее действие на ткани. Оказывает бактерицидное действие как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору (активнее всего на стрептококковую Рисунок 2. флору и кишечную палочку, протей), а также на патогенные Наиболее типичное расположение венозной грибы и дрожжи. Вызывает гибель спор возбудителя сибирской трофической язвы в нижней трети медиальной язвы (при концентрации 1% по свободному йоду в течение поверхности голени 30 мин.). Более устойчивой флорой является стафилококк, однако при длительном применении препарата в 80% случаев отмечается подавление стафилококковой флоры. Синегнойная палочка устойчива. Препарат малотоксичен. Этими препаратами обрабатывается кожа вокруг язвы и сама поверхность трофической язвы. Дальнейшее ведение предусматривает два варианта: сухой и влажный. Более оптимальным является влажный вариант, но он несколько дороже, чем сухой. Обязательной при любом варианте ведения ран местная и общая компрессионная терапия. При местном лечении трофических язв в отделении были использованы различные мази, кремы, растворы и их комбинации. Достаточно эффективным оказался метод, сочетающий 2 эластичную компрессию всей голени и дополнительную — в области язвы с местным применением медикаментозной присыпки (В.Ф. Жупан, 2003). Последняя была предложена И.Д. Житнюком для лечения гнойных ран и состоит из анестезина 2,0, борной кислоты 2,0, ксероформа 8,0, стрептоцида 8,0 Больные часто задают вопрос: можно ли мыть ноги и зону и сахарной пудры 20,0. Как видно из компонентов присыпки, трофической язвы? Даже нужно. Особенно на ранних стадиях, в ней удачно сочетаются обезболивающий и осмотический когда раневая поверхность с обильным гнойным отделяемым эффек ты с простыми антибактериальными препаратами, 1417$)/ ,"%4)5)A/$1/ ./$)#$)@ -,)?17/%&)@ '#.; . $1A$/@ покрыта налетом фибрина (белая пленка), нет грануляций — не вызывающими аллергических реакций, свойственных можно мыть раневую поверхность с мылом, но без мочалки антибиотико-содержащим повязкам. )%-1 ()5/$1 (детское, дегтярное, хозяйственное мыло). Мыло надо наноВся поверхность язвы покрывалась толстым слоем присыпсить в виде готовой пены и хорошо смыть струей душа или во- ки, который закрывали несколькими марлевыми салфетками. дой из кувшина. Когда появляются сочные красные грануляции, Непосредственно на салфетки укладывалась вырезанная по раневую поверхность перед мытьем лучше закрывать повязкой, размеру и форме язвы стерильная ранозаживляющая салфет-

&"& 4,".15), 8;51 )+1$)7$;01 1 5)&"51#)."51%9 $" .$*-,/$-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ -,/-1 ()5/$1.

P"#0/,; '#. — ПРАКТИКА. )- 3x4 +) 8x10 %0, +51-/59$)%-9

‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

225

ка «ВИТАС» производства ООО «Айтуар-НП», изготовленная за счет сокращения всех фаз раневого процесса (рис. 3, 4); на основе нового хемосорбционного волокна ВИОН КН-1. Да- снижают количество повторных операций за счет щадящего +".5/$1/ %-"?15)&)&&).)@ ?5),;. H1$/($)@$"' 4"5)7&" *%-)@71.".

I,/4","лее на нее накладывался второй слой (стандартная пластинка) взаимодействия с тканью, профилактики вторичной инфекции салфетки, фиксация несколькими турами бинта и выполня- и стимуляции регенераторно-репаративных процессов; улуч/$. лась компрессионная повязка с использованием эластического шают качество жизни пациентов вследствие низкой адгезии 01 4,/4","-"01 )8,"8"-;."/-%' &)A" .)&,*( '#.; 1 %"0" 4)./,>$)%-9 -,)?1бинта или надевали компрессионные гольфы (чулки). Колготы и безболезненности перевязок. компрессионные необходимо надевать в случаях расширения . подкожных вен или появления сосудистых звездочек на бедре, Влияние влажной среды на раневой процесс независимо от места их расположения. Использовали трикотаж • Уменьшение $/@C// ./+/$1/ 4,/+*%0"-,1."/- +." .",1"$-": %*>)@ 1 .5"A$;@. O)5// )4-1- воспалительных изменений 1-го, реже 2-го (но не выше!) класса компрессии. Это связано • Активизация макрофагальной реакции с присутствием артериального ишемического компонента па- T8'#"-/59$)@ • Восстановление нарушенных межклеточных взаимодей.5'/-%' .5"A$;@ .",1"$-, $) )$ $/%&)59&) +),)A/, 7/0 %*>)@. тологии у наших пациентов. ствий .",1"$-/ ./+/$1' ,"$ 0/%-$"' 1 )8="' &)04,/%%1)$$"' -/,"41'. • Усиление ангиогенеза • Стимуляция пролиферации и дифференцировки фиброРисунок 3. бластов Механизм действия компрессионного • Усиление синтеза и секреции коллагена медицинского трикотажа • Оптимизация созревания грануляционной ткани • Стимуляция эпителизации за счет облегчения миграции эпителиоцитов по раневой поверхности Первой применяли повязку ТендерВет. Подбирали размер повязки под размер язвы. Это значительно облегчает перевязку, особенно если перевязка выполняется в домашних условиях. Показания: • Инфицированные, в том числе некротические острые и хронические раны с умеренным и обильным отделяемым • Раны с полостями/пазухами, первичные гнойные раны, вторичные инфицированные раны • Амбулаторная хирургия —z лечение хронических ран Есть и свои противопоказания: • Раны с высокой угрозой рецидива кровотечения • Болезненные раны • Длительно существующие более 4-6 месяцев и без обильного отделяемого трофические язвы • Раны, расположенные в зоне ишемии (ЛПИ < 0,4)

В этих случаях на 1-м этапе лечения оптимально применение повязки Атрауман Ag. Как только Atrauman Ag вступает в контакт с секретом раны, ионы серебра начинают выделяться. Бактерицидный эффект наступает при контакте ионов серебра Смена повязки осуществлялась по мере ее промокания. с бактериями. Количество выделяемых ионов серебра отноP1%. 3. M/>"$1#0 +/@%-.1' &)04,/%%1)$$)() 0/+121$%&)() -,1&)-"A" Обычно в первое время лечения повязку приходилось менять сительно невелико, в лечебной дозе. Экссудат впитывается 2-3 раза в неделю, в последующем — 1 раз. Эластичный бинт абсорбирующей повязкой. Длительность данного этапа лечеи салфетки снимали только на время перевязки. В случаях ния — 10-14 дней. обильного отделяемого '#. и раздражения окружаю тканей Далее переходили на повязки фазы грануляции и эпители0/%-$)0 5/7/$11 -,)?17/%&1> . )-+/5/$11 8;51щих 1%4)59#)."$; ,"#517$;/ последние защищались слоем цинковой пасты. На весь пери- зации: гидроколл или гидросорб. ;, ,"%-.),;од 1 1> &)081$"211. лечения больным рекомендовалось ограничение ходьбы Гидроколл — самофиксирующаяся гидроколлоидная пои особенно длительного стояния на ногах. вязка с полупроницаемым, препятствующим проникновению "-)7$) D??/&-1.$;0 )&"#"5%' 0/-)+, %)7/-"<=1@ D5"%-17$*< &)04,/%%1< Кроме того, нами применялись и другие методы лечения, микроорганизмов и воды верхним слоем; путем преобразов том числе— влажные методы ведения ран. В 4,10/$/$1/0 частности, ис- 0/+1&"0/$-)#вания в гель гидроколлоидных частей повязка способствует 1 +)4)5$1-/59$*< . )85"%-1 '#.; % 0/%-$;0 пользовались различные виды повязок компании «Пауль Хар- созданию влажной среды в ране (рис. 4). Ускоряет очищение тманн».2003). Преимущество данного вида заживления ран связано раны,+5' стимулирует &1 (:.J. W*4"$, I)%5/+$'' 8;5" 4,/+5)A/$" E.L. W1-$<&)0 5/7/- процесс грануляции и эпителизации; не с созданием оптимальной физиологической среды в ране, спо- раздражая раны, безболезненно удаляется, не разрушая гра> ,"$ 1 %)%-)11# "$/%-/#1$" 2,0, 8),$)@ &1%5)-; 2,0, &%/,)?),0" 8,0, %-,/4собствующей повышению функциональной активности макро- нуляционную ткань (рис. 5). фагов и пролиферации фибробластов Используется для интерактивной терапии ран во влажной 1 %">",$)@ 4*+,; 20,0. !"& .1+$) 1# &)04)$/$-). 4,1%;4&1, . $/@ *+"7$) %)Строение «типичной» интерактивной повязки: среде, особенно хронических, клинически неинфицированных, 1. Контактный слой (дренаж, снижение адгезии, антисепплохо заживающих ран, например, при трофических язвах, 8/#8)51."<=1@ 1 )%0)-17/%&1@ D??/&-; % 4,)%-;01 "$-18"&-/,1"59$;01 тика). пролежнях, при лечении ожогов второй степени, а также для 2. Сорбционный слой (сорбция, инактивация микроорга- стимулирования 1, $/ .;#;."<=101 "55/,(17/%&1> ,/"&21@, %.)@%-./$$;> "$-181)-1&)- процессов эпителизации в местах взятия раснизмов). щепленных кожных трансплантатов, при ссадинах.

0 4).'#&"0. 3. Защитный (профилактика вторичного инфицирования, Противопоказания: нельзя применять на местах открытых обеспечения адекватного газо- и парообмена, защита от кон- костей, мышц и сухожилий; при клинически инфицированных таминации объектов окружающей среды). ранах, при хронических инфекциях, вызванных появлением наОсновные клинические преимущества интерактивных по- рывов вследствие туберкулеза, сифилиса, глубокой грибковой 5 вязок заключаются в том, что они ускоряют заживление ран инфекции; при ожогах третьей степени.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

(,1%. 5).

E%4)59#*/-%' +5' 1$-/,"&-1.$)@ -/,"411 ,"$ .) .5"A$)@ %,/+/, )%)8/$$) >,)$17/-

%&1>, &51$17/%&1 $/1$?121,)."$$;>, 45)>) #"A1."<=1> ,"$, $"4,10/,, 4,1 -,)?17/-

226

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

%&1> '#.">, 4,)5/A$'>, 4,1 5/7/$11 )A)(). .-),)@ %-/4/$1, " -"&A/ +5' %-10*51,)."$1'

‘1 (48) март 2011 г.

4,)2/%%). D41-/51#"211 . 0/%-"> .#'-1' ,"%=/45/$$;> &)A$;> -,"$%45"$-"-)., 4,1 %%"-

+1$">.

Рисунок 4. Самофиксирующаяся гидроколлоидная повязка. Гидроколл создает влажную стерильную среду для заживления ран

У большинства пациентов на заживление язвы уходило от 1 до 2 месяцев в зависимости от размеров и дли­тельности ее существования, выражен­ности воспалительных явлений и возрас­та больных. У некоторых пациентов с хроническим течением язвы переводились в стадию ремиссии, но не заживления. Заживление шло в основном за счет краевой эпителизации. В тех случаях, когда язва покрывалась плотной коркой, ее старались не удалять, так как она служи­ла естественным протектором, защищав­шим язву от механического раздражения, чем способствовала ее эпителизации и за­живлению. В последующем эпителизация с краев шла под коркой, постепенно отсла­ивая последнюю, до полного закрытия яз­венной поверхности. Рисунок 7. Промежуточный этап лечения. Значительное уменьшение трофической язвы. Заполнение грануляциями оставшегося отдела язвы

&)55 %$10"/-%' Рисунок 5.% *+"5/$1/0 ,"$/.)() +/-,1-" 8/# ,"#+,"A/$1' ,"$; 1

P1%. 4. H"0)?1&%1,*<="'%' (1+,)&)55)1+$"' 4).'#&" 31+,)&)55 %)#+"/- .5"A$*< Гидроколл снимается с удалением раневого детрита

21)$$)@ -&"$1, 8/#8)5/#$/$$). без раздражения раны и разрушения грануляционной %-/,159$*< %,/+* +5' #"A1.5/$1' ,"$ ткани, безболезненно

I,)-1.)4)&"#"$1': $/59#' 4,10/$'-9 $" 0/%-"> &)%-/@, 0;C2 1 %*>)A1." 4"21/$-). $" #"A1.5/$1/ '#.; *>)+15) )-)-&,;-;> 1 +) 2 0/%'2/. . #".1%1-

51@; 4,1 &51$17/%&1 1$?121,)."$$;> ,"$">, 4,1 >,)$17/%&1> 1$?/&21'>, .;#."$$;>

1 +51-/59$)%-1 // %*=/%-.)."$1', .;,"A/$$)%-1 .)%4"51-/59$;> '.-

4)'.5/$1/0 $",;.). .%5/+%-.1/ -*8/,&*5/#", %1?151%", (5*8)&)@ (,18&).)@ 1$?/&211;

59$;>.

R $/&)-),;> 4"21/$-). % >,)$17/%&10 -/7/$1/0 '#.; 4/,/.)4,1 )A)("> -,/-9/@ %-/4/$1.

01%%11, $) $/ #"A1.5/$1'.

C5) . )%$).$)0 #" %7/- &,"/.)@ D41-/51#"211. : -/> %5*7"'>, &)(+" '#-

После заживления язвы пациентам ре­комендовалось при -$)@ &),&)@, // %-","51%9 $/ *+"5'-9, -"& &"& )$" %5*A15" /%-/%-./$ходьбе ношение элас­тичного бинта, эластичного гольфа или P1%. ,"#+,"A/$1', 7. I,)0/A*-)7$;@ D-"4 5/7/$1'. S$"71-/59$)/ *0/$9C/$1/ -,)? чулка. У соблюдавших эту рекомендацию рецидивов язвы не "=1=".C10 '#.* )- 0/>"$17/%&)() 7/0 %4)%)8%-.)."5" наблюдалось, у нару­шивших — через несколько месяцев или

.;. S"4)5$/$1/ (,"$*5'21'01 )%-".C/()%' )-+/5" '#.; повторного лечевозникали рецидивы, потребовавшие #"A1.5/$1<. : 4)%5/+*<=/0 D41-/51#"21' % &,"/. лет C5" 4)+ &),&)@, ния.

Рисунок 6. Оценивая результаты лечения, необхо­димо подчеркнуть, что "' 4)%5/+$<<, +) 4)5$)() #"&,;-1' '#./$$)@ P1%.Влажная 5. 31+,)&)55 %$10"/-%' % *+"5/$1/0 ,"$/.)()4)./,>$)%-1. +/-,1-"основное 8/# ,"#+,"A/$1' ,"$; 1 повязка Гидроколл на трофическую значение в этом методе играет устранение локальI)%5/ #"A1.5/$1' '#.; 4"21/$-"0 ,/&)0/$+)."5)%9 4,1 >)+98/ $)C язву нижней трети голени ной гипертензии за счет дополнительной мест­ной компрессии ,"#,*C/$1' (,"$*5'21)$$)@ -&"$1, 8/#8)5/#$/$$). язвы. Этот прием пре­пятствует сбросу венозного кровотока

-17$)() 81$-", D5"%-17$)()че­()59?"

151 7*5&".

R %)85<+".C1> D-* в,/&)0/$+"2 рез перфорантные и коммуникантные вены из глубоких по­

расположенные в проекции язвы, чем улучшается R 8)59C1$%-." 4"21/$-). $" #"A1.5/$1/ '#.; *>)+15) )- верхностные, 1 +) 2 0/%'2/. . #".1%1- 8

тканей дан­ной— области. .). '#.; $/ $"85<+"5)%9, трофика * $",*C1.C1> 7/,/#Подтверждением $/%&)59&) сказанного 0/%'2/. 151 5/-

являются клинические наблюдения, пока­завшие, что там, где 0)%-1 )- ,"#0/,). 1 +51-/59$)%-1 // %*=/%-.)."$1', .;,"A/$$)%-1 .)%4"51-/59$;> '.применялась дополни­ тельная компрессия язвы, у больных ,/21+1.;, 4)-,/8).".C1/ 4).-),$)() 5/7/$1'.

5/$1@ 1 .)#,"%-" 8)59$;>. R $/&)-),;> 4"21/$-). % >,)$17/%&10заживление -/7/$1/0 шло '#.;значитель­ 4/,/.)- но быстрее.

лечения боль­н ых с трофическими7-) веноз-)%$).$)/ T2/$1."' ,/#*59-"-; Многолетний 5/7/$1', опыт $/)8>)+10) 4)+7/,&$*-9, +151%9 . %-"+1< ,/01%%11, $) $/ #"A1.5/$1'. ными язвами нижних конечностей свидетельствует об эффек-

S"A1.5/$1/ C5) . )%$).$)0 %7/- &,"/.)@ D41-/51#"211. : -/> %5*7"'>, &)(+" '#тивности их лечения сочетанием до­полнительной эластичной D-)0#" 0/-)+/ 1(,"/*%-,"$/$1/ 5)&"59$)@ (14/,-/$#11 #" %7/+)4)5$1-/59$ компрессии яз­вы и местного медикаментозного лечения.

." 4)&,;."5"%9 45)-$)@ &),&)@, // %-","51%9 $/ *+"5'-9, -"& &"& )$" %5*A15" /%-/%-./$-

&)04,/%%11 '#.;. U-)- 4,1/0 4,/4'-%-.*/- %8,)%* ./$)#$)() &,).)-)&" 7/,/#

$;0 4,)-/&-),)0, #"=1=".C10 '#.* )- 0/>"$17/%&)() ,"#+,"A/$1', 7/0 %4)%)8%-.)."5" ЛИТЕРАТУРА

$;/ 1 &)00*$1&"$-$;/ 1#C5" (5*8)&1> . 4)./,>$)%-$;/, ,"%4)5)A/$$;/ // D41-/51#"211 1 #"A1.5/$1<. : 4)%5/+*<=/0 D41-/51#"21'./$; % &,"/.

4)+Б.Р., &),&)@, 1. Бабаджанов Султанов И.Ю. Комплексная терапия дли-

тельно незаживающих трофических язв. Ангиология и сосудистая 4)%-/4/$$) )-%5"1."' 4)%5/+$<<, +) 4)5$)() #"&,;-1' '#./$$)@ 4)./,>$)%-1. '#.;, 7/0 *5*7C"/-%' -,)?1&" -&"$/@ +"$$)@ )85"%-1. I)+-./,A+/$1/0 %&"#"$ хирургия, 2002. — N. 3 (приложение). — С. 18.

2. Савельев В.С. — Флебология, 2003.

<-%' &51$17/%&1/ $"85<+/$1', 4)&"#".C1/, 7-) -"0, (+/ 4,10/$'5"%9 +)4)

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. &)04,/%%1' '#.;, *ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 8)59$;> #"A1.5/$1/ C5) #$"71-/59$) 8;%-,//.

$"' 4).'#&" 31+,)&)55 $" -,)?17/%&*< '#.* $1A$/@ -,/-1 ()5/$1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

227

591.69:616.31.-06:615.03

Е.Е. Хасанова Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. Агафонова, г. Казань

Лямблиоз у детей. Оптимизация диагностики и лечения E.E. Khasanova Prof. Agafonov`s Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, Kazan

Giardiasis in children.

Optimization of diagnosis and treatment Лямблиоз (МКБ-10 — А07.1) является одним из самых распространенных и часто встречающихся протозоозов, протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в виде манифестных форм с преимущественным поражением тонкого кишечника [5]. Возбудитель Lamblia intestinalis подробно описан Д.Ф. Лямблем в 1959 году. Во всем мире имеет название Giardia (G.lamblia, G.intestinalis, G.duodenalis). Классификация лямблий до конца не сформирована. В настоящее время выделяют 7 подтипов внутри вида L. intestinalis. Лямблии относятся к типу простейших, классу жгутиковых, обитают в организме человека в просвете тонкой кишки, имеют две стадии развития: вегетативную форму и цисту. Образование цист из трофозоитов стимулируется высоким уровнем секреции желчи и происходит за 12-14 часов, в то время как обратный процесс за 10 минут. Размножение вегетативных форм и образование цист — независимые процессы [1, 5, 6].

Патогенез. Лямблии размножаются в кишечнике человека, что само по себе не может быть безразличным для организма [1]. При лямблиозной инвазии доказаны: механическое раздражение стенок кишечника, сенсибилизация организма продуктами распада лямблий и формирование аллергодерматозов, развитие синдрома мальабсорбции и мальдигестии, висцеровисцеральные рефлексы ЖКТ, формирующие абдоминальный синдром, нарушение функции печени как органа детоксикации, дисбиотические нарушения в кишечнике, снижение синтеза иммуноглобулинов.

Также выделяют: 1. Острый лямблиоз (первичная инфекция с диареей), чаще у детей раннего возраста.

2. Хронический лямблиоз (затяжное рецидивирующее течение), регистрируемый у детей более старшего возраста и у взрослых. Диагноз «острый лямблиоз», или «первичная инвазия лямблиями» часто не фиксируется. Заболевание характеризуется диареей, тошнотой, рвотой, вздутием и урчанием в животе. Стул бледного цвета, пенистый, с примесью слизи, частый, может развиться обезвоживание организма. В течение 2-3 суток все проявления могут регрессировать за счет очищения кишечника и снижения интенсивности инвазии лямблиями [1, 2, 3]. При хроническом лямблиозе расстройства функции кишечника носят рецидивирующий характер; наиболее выраженные клинические проявления совпадают с периодами цистовыделения. Могут быть абдоминальные боли, снижение аппетита, метеоризм, поносы, сменяющиеся запорами, отрыжка, изжога, тошнота [1, 2, 3]. Со стороны кожи характерна полисимптоматика: бледность и неравномерная окраска кожи (иктеричный или серый ее оттенок), кирпично-красный оттенок кожи ладоней и подошв; сухость, шелушение, прежде всего концевых фаланг, а затем всей ладони; фолликулярный точечный кератоз; волнистая пигментация шеи; поражение красной каймы губ от легкой сухости и шелушения до выраженного хейлита [6]. Аллергические проявления неспецифичны и имеют волнообразное течение. Известны клинические формы лямблиоза в виде крапивницы, астматического бронхита, эозинофильных легочных инфильтратов, блефаритов. При неврологической форме развиваются общая слабость, утомляемость, раздражительность, неглубокий сон с тревожными сновидениями, головокружения, боли головные и в области сердца. Лямблиоз может сопровождаться субфебрилитетом [1, 2].

Клинические проявления. Согласно классификации ВОЗ различают: 1. Лямблиоз без клинических проявлений (латентный).

2. Лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный): а) кишечная форма; б) билиарно-панкреатическая форма; в) форма с внекишечными проявлениями; г) смешанная форма.

Лабораторная диагностика лямблиоза Под лямблиозом ВОЗ подразумевает любой случай инвазии лямблиями (бессимптомный или с клиническими проявлениями), подтвержденный выявлением лямблий в фекалиях (вегетативные формы и цисты) или в дуоденальном содержимом (вегетативные формы) [1, 5, 6]. Для микроскопического ис-

Механизм передачи лямблиоза — фекально-оральный. Пути заражения: водный, контактный и пищевой. Цисты выделяются из организма как беспрерывно (4,7% случаев), так и прерывисто (95,3% случаев), что является поводом для упорного поиска лямблий при подозрении на заболевание. Длительность «немых» промежутков составляет 8-14 дней.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

228

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

следования каловых масс рекомендуется использовать консерванты Сафаралиева, Берроуза, Турдыева. Для выявления лямблий некоторыми авторами предложена провокационная проба желчегонными препаратами [4]. Одним из современных методов исследования, обладающим высокой чувствительностью, является определение специфического антигена лямблий в фекалиях. В качестве дополнительного метода может использоваться серологический метод диагностики, основанный на обнаружении антител различных классов в сыворотке крови к антигенам лямблий. Уровень антител зависит от различных факторов: интенсивность инвазии, стадии лямблиоза, характера иммунного ответа. Лечение лямблиоза. Терапия лямблиоза преследует цель — полную эрадикацию лямблий из кишечника, поэтому она должна быть поэтапной, максимально комплексной, с тщательным индивидуальным подходом. Диетические рекомендации зависят от возраста ребенка и формы заболевания. Назначаются: диета № 5, гипоаллергенная, с ограничением поступления простых углеводов в пищу, низколактозная и аглютеновая диеты. Рекомендуются кислое питье (клюквенные, брусничные морсы), пектин-содержащие продукты, черничный кисель, рисовый отвар, белковая пища.

1. Подготовительный этап (1-2 недели): диета, энтеросорбция, восстановление функций желчного пузыря (холеретики, холекинетики, спазмолитики), антигистаминные препараты.

2. Основной этап: этиотропное лечение (таблица № 1), при необходимости с использованием антигистаминных препаратов, энтеросорбентов, ферментных препаратов.

3. Восстановительный этап: коррекция функций желчного пузыря, кишечной микрофлоры, иммунокорректоры.

4. Противорецидивное лечение. Таблица 1. Противолямблиозные препараты Препараты

Суточная доза

Курс

Нифуратель (Макмирор)

30 мг/кг в 2 приема

7 дней

Албендазол (Немозол)

10-15 мг на кг 1 раз

7 дней

Энтерол

1-2 капс. 2-3 раза

5-30 дней

Метронидазол

15 мг/кг в 2-3 приема

7-10 дней

Фуразолидон

8 мг/кг в 4 приема

7-10 дней

Орнидазол (Тиберал)

40 мг/кг в 1 прием

1-2 дня

Тинидазол

40 мг/кг в 1 прием

1 день

Ниморазол (Наксоджин)

30 мг/кг в 2 приема

5-7 дней

Профилактика: поддержание строгого санитарно-гигиенического режима на объектах питания и водоснабжения, а также в детских учреждениях, соблюдение личной гигиены, борьба с механическими переносчиками кишечных инфекций [5]. Цель работы: оптимизация лечения детей с лямблиозом и сопутствующей патологией. Актуальность рассматриваемой темы была связана с трудностями терапии и коррекции лямблиоза, гельминтозов, дисбактериозов, дермато-респираторных аллергозов у наблюдаемых пациентов в Центре микроэкологии матери и ребенка ГУЗ «РКИБ».

‘1 (48) март 2011 г. Материалы и методы. За 2005-2009 гг. проконсультировано более 2000 детей с различными вариантами лямблиоза. В работе приведен анализ наблюдений 300 детей в возрасте от 3 месяцев до 18 лет. Для верификации диагноза были использованы методы: микроскопическое исследование фекалий и дуоденального содержимого, определение антигена лямблий в фекалиях, определение антител к антигену лямблий в сыворотке крови. Результаты исследования 1. Исследования показали, что в основном лямблиозом страдают дети от 1 до 6 лет, однако в последние годы лямблиоз помолодел, и мы видим рост лямблиоза у детей до 1 года (за последние 5 лет более чем в 2,5 раза).

2. Согласно классификации ВОЗ выявлены: — лямблиоз без клинических проявлений (латентный) — в 2% случаев; — лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный) — в 98% случаев, из них: кишечная форма — 15%, билиарно-панкреатическая форма — 9%, форма с внекишечными проявлениями — 30%, смешанная форма — 44% случаев соответственно. Кроме этого, выделены: — первичная инфекция с диареей (острый лямблиоз) — в 87% случаев; — затяжное рецидивирующее течение (хронический лямблиоз) — в 13% случаев.

3. В целом кишечный синдром проявлялся болью в животе у 30% больных, диареей — у 57%, запорами — у 23%, тошнотой и анорексией — у 70% пациентов. У детей с билиарно-панкреатической формой заболевания по результатам УЗИ преобладали признаки ДЖВП (60%) и холецистохолангита (28%), реже — гепатомегалия (20%) и признаки реактивного панкреатита (12%). Внекишечные проявления были выражены: нейроциркуляторной дистонией — в 50%, аллергодерматозами — в 80%, аллергическими бронхо-рино-коньюнктивитами — в 8%, неврозами — в 10% случаев.

4. Сопутствующую патологию наблюдали: ДБК у всех детей (100%), атопический дерматит — у 18% пациентов, респираторный аллергоз — у 6%, гипотрофию и дефицит веса — у 18%, ИМВП — у 6%, хронический гастродуоденит — у 8%, гельминтозы — у 9% детей.

5. Диагноз «лямблиоз» у пациентов подтвержден микроскопически в 100% случаев (исследованием фекалий — у 98% пациентов, дуоденального содержимого — у 2% пациентов). Лишь в 26% случаев у данных пациентов выявлены антитела к лямблиям в сыворотке крови, и у 8% — специфический антиген лямблий в фекалиях.

6. По клиническому анализу крови регистрировали снижение показателей гемоглобина у 32%, увеличение СОЭ у 8% пациентов. Повышение показателей эозинофилов наблюдали у каждого третьего (30%), моноцитов — почти у каждого второго (46%) пациента.

7. При копрологическом исследовании фекалий обнаружены: крахмал — у 50%, мышечные волокна — у 30%, нейтральный жир — у 20%, слизь — у 80%, дрожжевые клетки — у 70% детей.

8. Нарушения биоценоза кишечника регистрировали у всех детей. В общем пуле наблюдали: снижение количесва облигатной микрофлоры (бифидум и лактобактерий) — у 37% пациентов, рост гемолитической кишечной палочки — у 27%, клебсиеллы — у 34%, золотистого стафилококка — у 26%, грибов рода Candida — у 39% детей. У младенцев до года регистрировали

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. ДБК III степени, у детей 1-3 лет — ДБК II степени, у пациентов старше 3 лет — дефицитный дисбактериоз кишечника.

9. По материалам собственных исследований изучены: эффективность противолямблиозных средств на современном этапе и побочные действия противолямблиозных препаратов. Побочные эффекты в виде дисфункции ЖКТ, аллергических реакций, головокружения, повышенной нервной возбудимости отмечены при приеме орнидазола в 20%, фуразолидона — в 28%, метронидазола — в 60%, нифурателя — в 2%, альбендазола — в 1%, энтерола — в 0,5% случаев. Эффективность нифурателя в качестве монотерапии лямблиоза составила 85%, альбендазола — 82%, энтерола — 66%, орнидазола — 75%, фуразолидона — 60%, метронидазола — 50% случаев.

10. Выбор стартового препарата зависит от возраста ребенка, формы лямблиоза и сопутствующей патологии. С учетом эффективности противолямблиозных средств на современном этапе и практически отсутствия побочных эффектов в качестве стартового препарата рекомендуются: Макмирор — у детей раннего возраста, в том числе грудных, с инфекцией ЖКТ и ДБК, вызванных УПБ, H. Pilori и грибами рода Сandida, с кишечным амебиазом и инфекцией мочевых путей. Немозол у детей старше 2 лет без бактериальной и грибковой инфекции ЖКТ с сопутствующей паразитарной патологией: нематодозах (аскаридоз, энтеробиоз, анкилостомоз, стронгилоидоз, трихинеллез), тканевых гельминтозах, вызванных личинками гельминтов животных (токсокароз), ларвальных цестодозах (нейроцистицеркоз, эхинококкоз). Энтерол у детей раннего возраста при латентной форме или стертой клинической форме лямблиоза с сопутствующей инфекцией ЖКТ, обусловленной Clostridium difficile

229

и ДБК, вызванном УПБ II-III степени, грибами рода Сandida, антибиотико-ассоциированной диарее. Заключение. При условии индивидуального терапевтического подхода переносимость рекомендуемых современных противолямблиозных средств у наблюдаемых пациентов хорошая, клинический эффект после одного курса лечения по ведущим синдромам наблюдался у 95% пациентов, санация отмечена у 90% больных. Многолетние наблюдения показывают, что в связи с формированием устойчивости лямблий к противопротозойным препаратам в некоторых случаях есть основание к назначению повторных курсов антипротозойных препаратов или комбинированных курсов со сменой противолямблиозных средств. ЛИТЕРАТУРА

1. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. / Лямблиоз // Учебное пособие. — Москва, 2003. — РМАПО. — 32 с.

2. Бандурина Т.Ю. / Проблемы диагностики и лечения лямблиоза у детей // Педиатрия, № 4. — 2003. — С. 23-27.

3. Бельмер С.В. / Лямблиоз у детей // Русский медицинский журнал, 2004. — Т. 12. — № 3. — С. 141-143.

4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Авдюхина Т.И. и др. / Лямблиоз у детей: диагностика и лечение // Пособие для врачей. — Москва, 2008. — РМАПО. — 32 с.

5. Паразитарные болезни человека (протоозы и гельминтозы) / Руководство для врачей. Под редакцией академика РАМН В.П. Сергиева и др. // СПб, 2008. — 592 с.

6. Торопова Н.П. и др. / Дерматозы и паразитарные болезни у детей и подростков // Практическое пособие. — Екатеринбург, 2008. — 61 с.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

230

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

616.31-07:616.4

Е.Л. Егоров ЗАО «БиоХимМак»

Новое в диагностике и мониторинге сахарного диабета E.L. Egorov CAS BioСhemMak

New in the diagnosis and monitoring of diabetes Сахарный диабет (СД) продолжает оставаться одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современности. Особую озабоченность вызывает неуклонный рост численности больных СД, который, как полагают, к 2025 году достигнет более 300 млн человек. Согласно официальному регистру 2000 года в России насчитывалось около 8 млн больных СД, к 2025 году их количество должно увеличиться до 12 млн человек. Медико-социальная значимость СД определяется развитием тяжелых осложнений, которые приводят к ранней инвалидизации и высокой смертности. При СД 2-го типа риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и инсульта возрастает в 2-3 раза, хронической почечной недостаточности (ХПН) — в 15-20 раз, гангрены — в 20 раз, полной потери зрения — в 10-20 раз. Риск повышенной и преждевременной смертности от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний у больных с СД 2-го типа увеличивается в 3-4 раза. В связи с этим за последнее время произошли существенные изменения в мониторинге диабета 2-го типа, связанные как с диагностикой, так и с его лечением. Проведение скрининга Критерии компенсации СД 2-го типа (Рекомендации Американской ассоциации диабетологов и Европейского центра по изучению диабета 2009) Показатель

Значение

HbA1C

< 6.5 %

Гликемия натощак

< 6.1 ммоль/л

Постпрандиальная гликемия

< 7.5 ммоль/л

Артериальное давление

< 130/80 мм рт.ст.

Триглицириды

< 1.7 ммоль/л

Скрининг для выявления/исключения бессимптомного течения сахарного диабета (СД) 2-го типа/преддиабета • Скринингу подлежат лица, имеющие избыточную массу тела (индекс массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м2), в сочетании как минимум с одним дополнительным фактором риска СД: — наличие СД 2-го типа у родственников первой-второй степени родства; — принадлежность к этнической группе, у которой чаще встречается это заболевание;

— проявления плохой чувствительности клеток организма к инсулину (инсулинорезистентности) или наличие состояний/заболеваний, для которых характерна инсулинорезистентность, например, артериальная гипертензия, нарушение жирового обмена (дислипидемия) или объединяющий вышеназванные состояния метаболический синдром, синдром поликистозных яичников и некоторые другие; — рождение от матери, которая до родов имела СД, в том числе диабет беременных.

• Во всех остальных случаях определение уровня глюкозы рекомендуется провести в 45 лет, и в случае, если он нормален, повторять исследование не реже 1 раза в 3 года. Рекомендации по выявлению других патологий при сахарном диабете Дислипидемия У детей старше двух лет должна проводиться оценка липидного спектра крови натощак сразу после постановки диагноза СД (при условии стабилизации уровня глюкозы в крови) в тех случаях, когда в семье имеются лица с нарушением липидного обмена (общий холестерин более 6,24 ммоль/л) или же с сердечно-сосудистыми заболеваниями, манифестировавшими до 55 лет. Если же у ребенка нет семейной предрасположенности к дислипидемии, первичное исследование липидного спектра крови натощак должно быть проведено в пубертатном возрасте (10 лет и старше). Если же СД диагностирован в пубертатном возрасте или позже, исследование липидного спектра крови натощак должно быть проведено в кратчайшие сроки после постановки диагноза, но после коррекции углеводного обмена. В случае нарушений жирового обмена ежегодный мониторинг липидного спектра крови рекомендован для детей всех возрастных групп. Если уровень ХЛНП окажется ниже 2,6 ммоль/л, липидный спектр крови может исследоваться один раз в 5 лет. Целиакия В связи с высоким риском заболевания целиакии у больных с СД 1-го типа (по некоторым оценкам, риск выше в 6 раз по сравнению с недиабетической группой риска), дети, которые имеют клинические проявления целиакии, должны пройти скрининговое обследование на выявление антител к

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. тканевой трансглутаминазе, эндомизию и глиадину класса А. Дети с положительным результатом на эти антитела должны быть направлены к гастроэнтерологу для дальнейшего обследования. Гипотиреоз В связи с высоким риском развития гипотиреоза дети с СД 1-го типа должны пройти скрининговое обследование функции щитовидной железы с определением ТТГ, свободного Т4 и антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину. Если получены нормальные значения, аналогичное обследование должно проводиться каждые 1-2 года, а также при появлении у пациента симптомов дисфункции щитовидной железы, увеличения ее абсолютных размеров или ее ненормального роста. Гемоглобин А1с (гликозилированный гемоглобин HbA1c) При контроле лечения диабета рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина А1с менее 7% и пересматривать терапию при содержании гликозилированного гемоглобина более 7,5% (указанные значения применимы только для сертифицированных методов с референсными пределами 4-6%). Терапия базируется на значениях уровня HbA1c. Клинические исследования с использованием сертифицированных (NGSP, IFCC) методов показывают, что рост доли HbA1c на 1% связан с изменением в среднем уровня глюкозы плазмы примерно на 2 ммоль/л. HbA1c является самым важным маркером в длительном контроле над гликемией у пациентов с диабетом.

HbA1c используется как показатель риска развития осложнений диабета.

• Уровень HbA1c точно отображает состояние гликемии за 2–3-месячный промежуток и напрямую связан с риском развития осложнений.

• Данный маркер имеет ряд преимуществ в отличие от определения уровня глюкозы в силу того, что уровень HbA1c не зависит от времени суток, физических нагрузок, приема пищи, назначенных лекарств, эмоционального состояния пациента.

• Значение 6,5% и выше является диагностическим критерием для сахарного диабета, однако для постановки диагноза требуется повторный подтверждающий тест. Подтверждение не требуется при уровне глюкозы выше 11.1 ммоль/л, за исключением диагностики СД у беременных.

• Если нет возможности проведения анализа на HbA1c, то для постановки диагноза используют стандартную методику.

• У детей тест на HbA1c для постановки диагноза «диабет» используется в случае, если уровень глюкозы ниже 11,1 ммоль/л, но имеются симптомы диабета.

• Пациентам, которые достигли целевого и стабильного уровня глюкозы крови, должны проводить тест на HbA1c не менее 2 раз в год.

• Пациентам, которые не достигли целевого и стабильного уровня глюкозы крови, а также те, у кого был изменен метод лечения, должны проводить тест на HbA1c ежеквартально.

• Проведение теста на HbA1c также может быть обусловлено клинической ситуацией, например, в случае необходимости изменить лечение. В последнее время все больше врачей использует в своей практике такой показатель, как среднесуточная глюкоза (ССГ). Существует корреляция между концентрацией HbA1c и ССГ. Этот показатель удобен при длительном контроле над уровнем глюкозы в крови, но нужно помнить, что его использование возможно, когда значения глюкозы у больного стабильны в течение длительного времени.

HbA1c % 6% 6.5% 7% 7.5% 8% 8.5% 9% 9.5% 10%

231

ССГ (ммоль/л) 7.0 7.8 8.6 9.4 10.1 10.9 11.8 12.6 13.4

Новые подходы к лечению сахарного диабета 2-го типа и использование новых маркеров в мониторинге лечения сахарного диабета Эффект инкретинов был описан более 35 лет назад, когда экспериментально был доказан факт более активного инсулинового ответа на введение глюкозы орально, чем на внутривенное введение. Инкретины — это группа пептидных гормонов, которые секретируются в энтероэндокринных клетках желудочно-кишечного тракта, играющих важную роль в поддержании физиологии питания. Основной их механизм связан с воздействием на работу поджелудочной железы, известный как энтероинсулярный эффект. Существует два важных инкретина, которые влияют на метаболизм глюкозы — это глюкагоноподобный пептид 1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Рисунок 1. Структура препроглюкагона и препроГИП — предшественников глюкагоноподобного пептида (ГПП)-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) соответственно. Стрелка обозначает позицию дипептидилпептидазы (ДПП)-4 при расщеплении пептидов в позиции 2 (аланин).

ГСПП — глицентин-связанный панкреатический пептид; ПП — промежуточный пептид В настоящее время существует 3 стратегии по повышению роли инкретинов в управлении диабетом 2-го типа: 1) создание аналогов ГПП-1 с пролонгированным фармакокинетическим эффектом и резистентных к деградaции ферментом ДПП-IV; 2) контроль эксендина, который является мощным агонистом ГПП-1 за счет создания аналога экcендина-4, — компонента слюны ящерицы Гила; 3) управление ингибитором ДПП-IV, который инактивирует ГПП-1. Глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП), известный также как Гастроингибирующий полипептид — наиболее крупный из инкретинов, состоит из 42 аминокислот. ГИП является членом семейства глюкагоновых пептидов, синтезирующихся путем экспрессии проглюкагонового и проГИП-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

232

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

генов, кодирующих ГПП-1 и ГИП соответственно, а также другие протеины. Экспрессия ГИП гена происходит в некрупных К-клетках, преимущественно находящихся в проксимальной части кишечника. Некоторые клетки могут синтезировать как ГИП, так и ГПП-1. Как ГПП-1, так и ГИП подвергаются расщеплению ферментом дипептидилпептидазой (ДПП)-4. После секреции ГПП-1 и ГИП быстро расщепляются ДПП-4; ГПП-1 разрушается, еще не покинув кишечник, так как ДПП-4 присутствует на поверхности эндотелиальных клеток капилляров слизистой. ГИП более устойчив к действию ДПП-4, поэтому покидает кишечник в неизмененном виде. Глюкагоноподобный пептид 1 (ГПП-1) Наиболее важную роль во влиянии на β-клетки пожелудочной железы играет ГПП-1. ГПП-1 представляет собой полипептид, состоящий из 37 аминокислот и продуцируется в L-клетках кишечника как часть проглюкагона. Секреция гормона имеет глюкозозависимый характер, ГПП-1 начинает вырабатываться незамедлительно в ответ на прием глюкозы или смешанного питания и имеет мощный эффект воздействия на β-клетки, усиливая секрецию инсулина. Важной особенностью ГПП-1 является то, что он быстро инактивируется ферментом ДПП-4, который превращает инкретин в неактивную форму. Обе формы ГПП-1 выводятся почками. Из-за быстрой секреции и инактивации ГПП-1 его биологическое воздействие недолгое и обратимое. Важно отметить, что люди с диабетом 2-го типа имеют более низкие значения ГПП-1 в сыворотке в ответ на стимуляцию, чем в контрольной здоровой группе. В таких условиях воздействие ГПП-1 на β-клетки носит другой характер. ГПП-1 подавляет секрецию глюкагона, замедляет процесс опорожнения желудка, и есть данные, свидетельствующие о том, что это приводит к увеличению чувства сытости и сокращению рациона питания. Исследования на животных моделях также показали, что ГПП-1 имеет и более длительное воздействие на β-клетки, увеличивая их деление и подавляя апоптоз. Хотя исследования еще продолжаются, предварительные результаты являются весьма обнадеживающими и свидетельствуют о том, что ГПП-1 играет значительную роль в сохранении и даже, возможно, восстановлении массы и функции β-клеток. Общая характеристика наиболее важных инкретинов приведена в таблице 1. Рисунок 1. Модель почечного клубочка и капилляра

Глицентиноподобный полипептид (ГППП) представляет собой производный проглюкагона N-концевой полипептид, состоящий из 69 аминокислот и являющийся предшественником (PG 1-69) глюкагона. ГППП, так же как ГПП-1 и ГПП-2, синтезируется в L-клетках стенок кишечника в ответ на прием пищи. ГППП оказывает инсулинотропное воздействие на поджелудочную железу, усиливая секрецию инсулина. ГППП также встречается в некоторых нейронах центральной нервной системы (главным образом в гипоталамусе). На сегодняшний

‘1 (48) март 2011 г. день известны следующие биологические функции ГППП: стимуляция секреции инсулина, подавление секреции кислоты желудка, регуляция моторики кишечника. ГППП выводится из организма главным образом почками. Таблица 1. Сравнительная характеристика ГИП и ГПП-1 ГИП • Состав 42 аминокислоты • Синтезируется К-клетками двенадцатиперстной и тощей кишки • Инактивируется ДПП-4 • Стимулирует глюкозозависимую секрецию инсулина • Минимальный эффект в отношении опорожнения желудка • Не влияет на секрецию глюкагона • Не влияет на процесс насыщения и массу тела • Способствует увеличению массы Р-клеток • Секреция ГИП у больных диабетом сохранена • Неполноценный инсулинотропный эффект у больных СД2 — не подходит для создания препаратов на его основе

ГПП-1 • Состав 30/31 аминокислота • Синтезируется L-клетками тощей и подвздошной кишки • Инактивируется ДПП-4 • Стимулирует глюкозозависимую секрецию инсулина • Замедляет опорожнение желудка • Подавляет секрецию глюкагона • Снижает количество потребляемой пищи и массу тела • Способствует увеличению массы β -клеток • Секреция ГПП-1 у больных диабетом снижена • Сохраненный инсулинотропный эффект у больных СД2 — подходит для создания препаратов на его основе

Эксенатид (Баета®) — синтетический аналог протеина, выделенного из слюны гигантской ящерицы Гила, обитающей в юго-западных районах США. В природных условиях это вещество помогает пресмыкающемуся, которое питается очень редко, но обильно, избегать резких перепадов концентрации глюкозы и поддерживать стабильный уровень ее в крови. Механизм действия эксенатида связан с влиянием на два основных гормона, регулирующих гомеостаз глюкозы, — стимуляцией дозозависимой секреции инсулина и подавлением секреции глюкагона, что восстанавливает физиологические механизмы регуляции глюкозы крови. Эксенатид доказал свою эффективность во многих клинических исследованиях. Препарат сравнивался с инсулинами гларгин и аспарт, его эффективность при двукратном подкожном введении в дозах 5-10 мкг не уступала по гипогликемическому действию препаратам инсулина. Также при низком риске развития гипогликемии эксенатид способствовал снижению веса. В настоящее время препарат применяется более чем в десяти странах мира. Более подробно информация представлена в главе «Лекарственный мониторинг». Депетидилпептидаза IV (ДПП-IV, CD26) мембранноассоцированный фермент, представляющий собой белок из 766 аминокислот, существующий практически во всех тканях человека, а также циркулирующий в плазме в растворимых формах. Данный фермент инактивирует действие ГПП-1 и -2 путем их деградации в сыворотке человека. Соответственно, ингибиторы ДПП-IV предотвращают инактивацию инкретинов, но не увеличивают их уровня в крови и не влияют на скорость выведения их почками. Несмотря на важность влияния фермента ДППIV на инкретины, применение ингибиторов в лечении СД 2-го типа остается пока открытым вопросом, поскольку до конца не

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. изучено их воздействие на иммунную систему (фермент ДПП-IV активирует действие Т-лимфоцитов). Уровень CD26 напрямую ассоциирован с прогрессированием ВИЧ-инфекцией, ревматоидным артритом, аутоиммунным тиреоидитом и рассеянным склерозом. Компания БиоХимМак предлагает ИФА-наборы для определения вышеперечисленных маркеров в сыворотке крови пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия является одним из самых распространенных осложнений сахарного диабета. Во всем мире примерно 40% пациентов с диабетом имеют это осложнение. Нефропатия является основной причиной гломерулосклероза, требующего дорогостоящего лечения и в конечном итоге пересадки почки. В последние годы детально изучена структура составляющих канальцево-клубочкового аппарата, в связи с этим появились новые данные по патогенезу нефропатии. В развитии диабетической нефропатии участвуют несколько факторов — это гипергликемия, изменения гемодинамики и генетическая предрасположенность. Гемодинамические изменения связаны с активацией вазоактивной системы, включающей в себя ренин-ангиотензин-альдестероновую систему (РААС) и систему эндотелия. В ответ на секрецию трансформирующего фактора β1 (TGF-β1) происходит рост межклубочкового давления, что приводит к дальнейшим гемодинамическим изменениям. В свою очередь гипергликемия приводит к неферментативному гликозилированию белков, активации протеинкиназы С и изменению метаболизма полиолов. Результаты различных исследований показали, что существует прямая зависимость между увеличением секреции цитокинов, факторов роста и металлопротеиназ и развитием диабетической нефропатии. Оксидативный стресс играет важнейшую роль в развитии нефропатии. Диабетическая нефропатия имеет несколько стадий в своем развитии. До клинических проявлений происходят функциональные изменения в канальцево-клубочковом аппарате (рис 1), включая гиперфильтрацию и гиперперфузию. Впоследствии в клубочке происходит утолщение основания базальной мембраны, гипертрофия и увеличение просвета в мезанглии и повреждение подоцитов. Диагноз «нефропатия» ставится при экскреции микроальбумина >300 мг в день. Многочисленные исследования показывают, что микроальбуминурия не всегда приводит к дальнейшему развитию диабетической нефропатии у больных с диабетом 1-го типа. Снижение почечной функции влияет на артериальное давление и гликемический контроль. Нефрин Нефрин — трансмембранный белок длиною 1241 АК с молекулярной массой 185 кДа. Нефрин относится к суперсемейству иммуноглобулинов с адгезивными функциями. Доказательством важной роли нефрина в клубочковой фильтрации служат исследования, проведенные на крысах. Инъекция моноклональных антинефриновых антител приводила к развитию протеинурии. Эти данные подтверждают значимость нефрина как обязательного компонента щелевой мембраны, формирующей фильтрационный барьер гломерул. Нарушения в структуре как самого нефрина, так и ассоциированного с ним белкового комплекса приводят к изменениям архитектоники подоцита (рис. 2) — сглаживанию «ножек» и протеинурии. У пациентов с диабетом экскреция нефрина больше на 17-30% (с учетом альбуминурии и без) по сравнению с контрольной здоровой группой, это позволяет судить о ранних повреждениях подоцитов до появления микроальбуминурии. Назначение ингибиторов активности РААС позволяет сохранить нефрин, что

233

в свою очередь оказывает положительный эффект на почечную функцию. У больных сахарным диабетом уровень этого соединения может быть повышен в 2-3 раза. Рисунок 2. Модель ножек подоцитов и составляющих компонентов

Ренин и проренин Ренин в норме синтезируется и секретируется клетками юкстагломерулярного аппарата почки. Синтез ренина, включающий несколько стадий (препроренин — проренин — ренин), в норме происходит в относительно постоянном количестве. Секреция и активация ренина, происходящие при высвобождении его из накапливающихся в цитоплазме юкстагломерулярных клеток и транспортирующихся к апикальному полюсу гранул, зависят от стимулирующих и блокирующих влияний. В крови постоянно присутствует неактивный проренин, концентрация которого отражает интенсивность синтеза ренина. Циркулирующий проренин, как правило, практически не превращается в активный ренин: предполагают возможность обратного захвата проренина юкстагломерулярными клетками. Активный ренин попадает в кровоток только под действием стимулов, запускающих так называемый протеолитический путь активации ренина. Именно ренин, образовавшийся этим путем, становится ключевым в модуляции активности РААС в целом. Непротеолитическая активация подразумевает возможность приобретения проренином свойственной ренину ферментативной активности без отщепления пропептидной цепочки, происходящей при связывании проренина с так называемым прорениновым рецептором, впервые идентифицированным G. Nguyen и соавт. в 2002 г. на культуре мезангиальных клеток. С прорениновыми рецепторами взаимодействует как проренин, так и активный ренин, высвободившийся из гранул юкстагломерулярных клеток. Прорениновые рецепторы экспрессируются не только в почечной ткани (мезангиоциты, эпителиоциты дистальных канальцев и собирательных трубочек), но также и в сосудистых гладкомышечных клетках и кардиомиоцитах. После взаимодействия с прорениновыми рецепторами проренин, как и образовавшийся протеолитическим путем активный ренин, может непосредственно участвовать в синтезе ангиотензина I, таким образом, приводя к резкому увеличению активности РААС в целом. Последствием стимуляции прорениновых рецепторов ренином и проренином является активация внутриклеточных сигнальных путей (р38-митогенассоциированная протеинкиназа) и интенсивный синтез медиаторов фиброгенеза

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

234

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

(TGFb — трансформирующий фактор роста-b) и компонентов эндотелийзависимого звена гемостаза (PAI-1 — ингибитор активатора плазминогена типа 1). Показано, что нарастание концентрации TGFb в мезангиальных клетках под действием проренина и ренина происходит в том числе в присутствии ингибиторов АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II, что демонстрирует отсутствие участия в этом процессе ангиотензина II и других последующих составляющих РААС. Увеличение концентрации проренина и, как следствие, интенсивное проявление эффектов ренина, реализуемых посредством стимуляции прорениновых рецепторов, в том числе нарастание тканевого фиброза, наблюдаются при формирующейся АГ, абдоминальном ожирении, метаболическом синдроме, сахарном диабете 2-го типа, менопаузе. Предварительные клинические исследования показали, что увеличение активности проренина в плазме у детей является фактором риска в развитии диабетической нефропатии. Роль проренина в патогенезе диабетической нефропатии была доказана в экспериментах на мышах с моделированным диабетом. Блокада рецепторов проренина оказывает положительный эффект на функцию почек, что может быть использовано в терапии.

‘1 (48) март 2011 г. функции клубочковой фильтрации у больных сахарным диабетом. Наряду с другими рисками повышенный уровень цистатина С у больных с диабетом также увеличивает риск ССЗ.

Другие маркеры, используемые в диагностике сахарного диабета Амилин — полипептид, включающий 37 аминокислотных остатков. Амилин синтезируется β-клетками и больных, и здоровых людей, но у здоровых он накапливается в секреторных гранулах вместе с инсулином, откуда секретируется (также вместе с инсулином) в ответ на глюкозу и другие секретогены, не откладываясь в островках. Предполагается, что амилин может быть гормоном, регулирующим обмен гликогена в скелетных мышцах, т.к. в экспериментах in vivo при воздействии амилина на гладкие или скелетные мышцы и адипоциты крыс исключительно в скелетных мышцах было обнаружено значительное снижение базального и стимулированного инсулином синтеза гликогена, сопровождавшееся значительным снижением захвата глюкозы мышечной тканью. При этом амилин не влиял на базальный или стимулированный инсулином уровни включения глюкозы в триглицериды или ее окисление в адипоцитах. Помимо того, предполагается, что в β-клетках амилин может являться физиологическим модулятором секреции инсулина. <=1F-&)F.&? )$ ?#<?$+*? B.$%&,+"."- )$O."B'+&&, ' *<$%*+#&$• Микроальбуминурия не является предиктором нефро- Имеются данные, что он участвует в превращении проинсу)&? B">$, F 1"<=)@0 * *'0'.)@%&'1$+"-.

Q$<&>&)' ,")E$)+.'E&& патии, а следствием поражения почек у больных с сахар- лина в инсулин. В связи с первичным генетическим дефектом <=1F-&)'ным "+"1.'K'$+ *+$B$)= B"#.$K%$)&?

B">$,.микроальбумина на уровне β-клеток: нарушением превращения проинсулина диабетом. Величина концентрации отображает степень повреждения почек. ()"*+,)7+29/' %+?$/.",)) .$/)2#/(), 3 $+6<04,",+ %+29/049)# 8+#"%)68/3 %" в инсулин, амилин откладывается в β-клетках и снижает се• Развитие диабетической нефропатии происходит в ре- крецию инсулина, но включение его в амилоидные отложения +,)7+29/' .$+($"2./0/1+%%/2,). зультате нескольких механизмов на фоне генетической пред- ведет к снижению активности этого модулятора, а в конечном @ # )$O.&)$ & B"%"E&)$ # ;)'>&+$<=)"G *+$B$)& B.$%"B.$%$<?A+ итоге к кинетическому и количественному типам нарушений расположенности.

• Дефекты в нефрине степе- секреции инсулина. $ -&,."'<=1F-&)F.&&, &-$A+и подоцине B.?-FA в значительной *#?;= * %&)'-&,"G ни предопределяют развитие микроальбуминурии, имеют Однако до сих пор неизвестно, почему у больных СД 2-го '+&&. прямую связь с динамикой нефропатии. типа амилин задерживается β-клетками и образует отложения. %/ 3&2/9)+ 9/%:+%,$":)) 23/' 390"(липидов 3 ./$"1+%)+ U-90+,/9 • Аномально 0).)(/3 высокие3%/25, концентрации вносят свой ) Не исключено, что это может быть следствием, а не причиной вклад в поражение β-клеток и развитие альбуминурии. Повы"04*<8)%<$)). B/3&F+%)+ "99<8<05:)) 1)$%&# 9)20/, 3 /2,$/39"# заболевания. шение аккумуляции жирных кислот в островках поджелудочной (/7%/' 1+0+6& .$)3/(), 9 <29/$+%)= "./.,/6" 3 U-90+,9"#, <2<><*055 железы приводит к ускорению апоптоза в β-клетках, усугубляя Сексстероид-связывающий глобулин (SHBG) /7%/2,4 )%2<0)%/3/' 2+9$+:)) ) %+3/68/1%/2,4 9/8.+%2)$/3",4 )%2<0)%/3<= недостаточность инсулиновой секреции и невозможность комУже доказана зависимость между инсулинорезистентностью и уровнем циркулирующего SHBG. Абнормально высокие уров,%/2,4. пенсировать инсулиновую резистентность. ни SHBG обнаруживаются у пациентов с ожирением, женщин Цистатин 3, чаще называе-3, с гиперсекрецией андрогенов, включая синдром поликистозных "I+ %"6&3"+8&' H&*+'+&) C (Cystatin мый Цистатин C (Cystatin 3, яичников. Последние работы показывают, что низкий уровень C, Gamma-trace) *+0/9, .$)%"(0+1"I)' CST3, — Cystatin C, GammaSHBG на фоне генетической предрасположенности можно оце+ >+%+,)7+29/>/ :)2,",)%/3. trace) —2+8+'2,3" белок, принадленивать как предиктор развития СД 2-го типа как у мужчин, так ко 2-й7+0/3+9", группе ?<%9:)= генетии у женщин. В прямом сравнении показатель SHBG существен+$1),25 3жащий .0"68+ 9$/3) ческого семейства цистатино превосходил другие хорошо известные показатели риска 9" )6 /$>"%)68" /2<I+2,305=, ./79). нов. Цистатин С содержится диабета, такие как HbA1c и С-реактивный белок. У мужчин /9"6"0), 7,/ <$/3+%4 :)2,",)%" ! 5305+,25 в плазме крови человека, в целом при низких значениях SHBG и тестостерона риск разфункцию выведения белка вития СД и ССЗ выше, чем у контрольной здоровой группы.

8"$9+$/8 ./7+7%/' ?<%9:)), 7+8 <$/3+%4 из организма осуществляют В связи с этим пациенты с синдромом Кляйнфельтера и синдропочки. Исследования показамом Вольфрама (синдром DIDMOAD) входят в группу риска. ли, что уровень цистатина С является более точным маркером (2,"305+,почечной 2/*/' ./0).+.,)(, )6 120 "8)%/9)20/,%&# /2,",9/3. G2+ функции,2/2,/5I)' чем уровень креатинина. Информация для заказа Цистатин С представляет собой полипептид, состоящий Если маркер отмечен в «Информации для заказа», а его +$1"I)+ 5($", .$/)63/(5, :)2,",)% ! 2/ 2,"*)04%/' 29/$/2,4=. S/%:+%,$":)5 из 120 аминокислотных остатков. Все клетки тела, содержа- описание отсутствует в этом издании, вы можете найти инте$/3) 9/$$+0)$<+, 2/ 29/$/2,4= 90<*/79/3/' ?)04,$":)). R."#$)= 1$<,' # щие ядра, производят цистатин С со стабильной скоростью. ресующие данные в соответствующем разделе каталога 2007 &*&+ "+ Концентрация -'**@ +$<' & цистатина ."*+', "+ С -@J$>)"G -'**@, B"<' #";.'*+'. года. в крови коррелирует со & скоростью клубочковой фильтрации. в крови не зависит /3%5 :)2,",)%" ! ./20+ )%?"$9,"Уровень 8)/9"$("белка 5305+,25 %+*0">/.$)5,%&8 от массы тела и роста, от мышечной массы,./7+9. пола иZ)2,",)% возрас- !

449-7000 DSL С-пептид, 96 (+,+042,3<=I)8 / %"$<F+%)) ?)04,$":)/%%/' ?<%9:)) та. Повышение уровня цистатина С после инфаркта миокарда 413-8003 Monobind С-пептид, 96 7+2,3+ 8"$9+$" .$) 8/%),/$)%>+ ()"*+,".признаком, S0)%)7+29)+свидетельствующим )220+(/3"%)5 ./9"6"0), является неблагоприятным

нарушении фильтрационной Цистатин С ис! 0<7F+ о2&3/$/,/7%/>/ 9$+",)%)%" (05 функции $"%%+>/ почек. /*%"$<1+%)5 %"$<F+%)5 пользуют в качестве маркера при мониторинге диабета. Кли79/3/' ?)04,$":)) < */04%&# 2"#"$%&8 ()"*+,/8. E"$5(< 2 ($<>)8) $)29"8) нические исследования показали, что цистатин С лучше сы/3+%4 :)2,",)%" ! < */04%&# 2 ()"*+,/8 ,"91+ <3+0)7)3"+, $)29 !!C. вороточного креатинина для раннего обнаружения нарушения

413-8103

Monobind

Инсулин, 96

BMS2003

Bender Medsystems

Изо-инсулин, 96

193-0941

BCM Diagnostics

Проинсулин, 96

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

235

416-5200

Orgentec

Антитела к инсулину, 96

RSCYK160R

BCM Diagnostics

414-6002

Biomerica

Антитела к клеткам островков Лангерганса, 96

Глюкагоноподобный пептид 1, 96 (без экстракции)

RSCYK141R

BCM Diagnostics

414-8080

Biomerica

Антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD), 96

Глюкагоноподобный пептид 2, 96 (без экстракции)

S-1177

BCM Diagnostics

Панкреатический полипептид (с экстракцией), 96

3803

Medipan

Антитела к тирозинфосфатазе, 96

S-1187

BCM Diagnostics

Амилин, 96

S-1300

BCM Diagnostics

Глицентинродственный пептид, 96

S-1273

ΒCM Diagnostics

Гастроингибирующий полипептид (без экстракции), 96

BMS235

Bender Medsystems

Депептидилпептидаза IV(hsСD26), 96

749-7400

DBC

Сексстероидсвязывающий глобулин (SHBG), 96

416-4044

Orgentec

Микроальбумин (определение в моче), 96

191-0091

BioVendor

Цистатин С, 96

RMI001R

BioVendor

Проренин, 96

E0937h

BCM Diagnostics

Нефрин, 96

RD191113100R

BioVendor

Простагландин D синтаза (липокалинового типа), 96

194-0342

BCM Diagnostics

Кластерин, 96

KHP0081

BCM Diagnostics

Ретинолсвязывающий белок-4, 96

K 6110

Immundiagnostik

Ретинолсвязывающий белок, 96

S-1349

BCM Diagnostics

Глюкагон, 96

119992, Москва, Ленинские горы, д. 1 стр. 11 ЗАО «БиоХимМак» Тел. (495) 647-27-40 Факс (495) 939-09-97 e-mail: info@biochemmack.ru www.bichemmack.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

236

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

615.28

По материалам компании «ДЕЗСНАБ-ТРЕЙД»

Новое время — новые возможности, новые дезинфицирующие препараты On materials of «DEZSNAB-TRADE»

New time — new opportunities, new disinfectants ХХI век отмечен все возрастающей агрессией микроорганизмов. Как заявил один из руководителей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «инфекционные болезни атакуют нас по всем фронтам». Продолжая подобную лексику, можно сказать, что «особенно ожесточенные бои с переменным успехом идут на всех фронтах» лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), где возбудителям внутрибольничных инфекций (ВБИ) противостоят комплексы лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических барьеров. Особенно актуальна антимикробная безопасность в отделениях, связанных с инвазивными вмешательствами. В системе мероприятий по профилактики ВБИ ведущая роль принадлежит правильному подбору дезинфицирующих средств, которые должны отличаться широкой микробоцидной активностью, обеспечивающей подавление всей микрофлоры (бактерий, спор, вирусов, грибов), щадящим действием на материалы конструкций, экономичными концентрациями, короткой экспозицией, а также безопасностью для персонала, пациентов, окружающей среды, низкой стоимостью рабочих растворов. Согласно утвержденной в России концепции профилактики ВБИ наиболее эффективными дезинфекционными средствами можно считать композиции на основе ЧАС, альдегидов, других активно действующих соединений. Что касается глутарового альдегида, то дезинфицирующие препараты на его основе были и остаются «золотым стандартом». В свою очередь ЧАС в композиционных составах являются незаменимыми ингредиентами за счет снижения общей токсичности рабочих растворов и расширения биоцидной активности. На основе анализа препаратов этого класса, других дезинфицирующих средств, научной базой ООО «Дезснаб-Трейд» совместно с НИИ дезинфектологии МЗ РФ создан универсальный, многофункциональный дезинфицирующий препарат ДВУ-5, предназначенный для: • дезинфекции поверхностей, сантехоборудования, контаминированных ИМН однократного применения, медицинских отходов, уборочного инвентаря; • дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой ИМН, в том числе хирургических и стоматологических инструментов; • Дезинфекции Высокого Уровня ИМН, жестких и гибких эндоскопов и инструментов к ним; • стерилизации ИМН, жестких и гибких эндоскопов. ДВУ-5 обладает низкой токсичностью при нанесении на кожу, при введении в брюшную полость и при однократном ингаляционном воздействии относится к 4-му классу малотоксичных веществ. Дезинфекцию поверхностей способом протирания при концентрации рабочих растворов 0,04% и 0,06% можно проводить в присутствии пациентов, а при концентрации 0,1%

и ниже работать без средств защиты органов дыхания. Препарат ДВУ-5 можно использовать многократно в течение 14 дней, он эффективен при комнатной температуре, сохраняет свои свойства после замораживания и оттаивания, средству не требуется активация. Совместим с устройствами медицинского назначения, не вызывает коррозии обрабатываемых поверхностей и материалов, обладает моющим эффектом. ДВУ-5 отличается минимальными концентрациями рабочих растворов: при бактериальной инфекции — 0,04%, вирусной, фунгицидной и туберкулезной инфекциях — 0,2%. Этот факт делает привлекательным, эффективным и экономически целесообразным применение ДВУ-5 в учреждениях, где высокие показатели заболеваемости туберкулезом, например, в учреждениях пенитенциарной системы, диспансерах, санаториях и ЛПУ фтизиатрического профиля. Установленные режимы ДВУ-5 при Стерилизации, Дезинфекции Высокого Уровня, дезинфекции и предстерилизационной очистке ИМН делают его особенно эффективным в ЛПУ хирургического профиля, отделениях и кабинетах эндоскопии, процедурных кабинетов, родильных домов, в стоматологии и т.д. Особенно эффективен ДВУ-5 при режимах: — Дезинфекции Высокого Уровня, жестких и гибких эндоскопов — концентрация 5%, время экспозиции составляет 5 минут, соответственно 3% — 10 мин.; — Стерилизация ИМН, жестких и гибких эндоскопов — концентрация 5% — 30 минут и 3% — 60 мин.; — Дезинфекция, совмещенная с предстерилизационной очисткой ИМН: концентрация 1% — 30 мин.; — при всех уровнях и режимах дезинфекции температура комнатная. Учитывая вышеизложенное, предлагаем всем заинтересованным специалистам сравнить возможности ДВУ-5 с препаратами аналогичного класса. Заранее предвосхищаем результат, тем более что разумный выбор дезинфицирующих средств — основа санитарно-эпидемиологического благополучия страны и здоровья нации. Кстати, ДВУ-5 рекомендован Роспотребнадзором в качестве эффективного дезинфицирующего средства при «птичьем гриппе». ЛИТЕРАТУРА

1. Russel A.D. Principles of Antimicrobial activity and resistance / Part II: Fundamental Principles of Activity / Disinfection, sterilization and preservation / Block S.S. (Ed.). New-York: Lip-pincott Williams&Wilkins, 2001. — P. 31-57.

2. Scott E.M., Gorman S.P. Glutaraldehyde / Disinfection, sterilization and preservation / Block S.S. (Ed.). New-York: Lippincott Williams&Wilkins, 2001. — P. 361-383.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

237

Правила оформления материалов в журнал «Практическая медицина»

Уважаемые авторы! Просим вас обратить внимание на следующие порядок и форму представления рукописей в журнал «Практическая медицина». Рукописи предоставляются по электронной почте на е-mail: maltc@mail.ru. Вместе со статьей отдельным файлом направляется отсканированное направление от учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы), на имя главного редактора. Не допускается направление в редакцию работ, которые были напечатаны в других изданиях или посланы для публикации в другие журналы. Журнал ориентирован на практикующих врачей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для специалистов на актуальную тему и обзоры литературы, отражающие современное состояние проблемы диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов. Объем статей: • для оригинальной работы - не более 10 страниц; • для лекции или обзора литературы – не более 15 страниц; • для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц. Просьба к авторам оригинальных статей, отражающих результаты собственных научных исследований соблюдать, по возможности, следующий порядок расположения текста статьи: • название; • фамилии авторов; • учреждение (я), в котором (ых) работают авторы; • введение с обоснованием постановки задачи исследования; • материал и методы; • результаты; • обсуждение; • заключение (выводы); • список использованной литературы (не более 30 пунктов, источников) К каждой статье необходимо приложить резюме на русском и английском языках, каждое — на отдельной странице, размером 6-8 строк, в начале которого повторить ФИО авторов и название материала. В конце резюме, с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений. Также необходимо указать ФИО, место работы основного автора, его научную степень и должность, адрес с почтовым индексом, телефон, электронный адрес. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных показателей в скобках указываются нормативные значения. Употребление в статье необщепринятых сокращений не допускается. Малоупотребительные и узкоспециальные термины должны быть расшифрованы. В случае если статья содержит редко употребляемые или узкоспециальные термины, необходим терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках.

При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства могут быть указаны в случае участия компании-производителя в рекламном разделе издания. Все названия и дозировки должны быть тщательно выверены. При оформлении статей необходимо придерживаться следующих правил: Текст печатается в текстовом редакторе Word шрифтом Times, кеглем 12, через 1,5 интервала на листе А4. Внизу справа ставится нумерация страниц. Материал предоставляется в виде файла в формате .doc. Иллюстративный материал с подписями располагается в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок». Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях дожны быть указаны единицы измерения. Электронные версии рисунков, фотографий, рентгенограмм представляются в формате .jpeg c разрешением не менее 300 dpi и ширину объекта не менее 100 мм. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников. Библиографические ссылки даются в квадратных скобках в строгом соответствии со списком использованной литературы (не более 30 -35 источников). В списке литературы указываются: • при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы; • при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы; • в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не на сами диссертации, так как они являются рукописями. Авторы несут полную ответственность за точность данных, приведенных в списке использованной литературы. В библиографии не должно быть ссылок на чужие неопубликованные работы, частные письма и мнения. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в тексте. В тексте указывается только порядковый номер цитируемого источника. За публикации рукописей аспирантов плата не взимается. Редакция не несет ответственности за мнения авторов, достоверность и результаты, изложенные в публикациях, а также за содержание рекламы. Любая перепечатка или копирование авторских и рекламных материалов возможны только с разрешения редакции журнала «Практическая медицина». Все присланные работы подвергаются научному рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются. С уважением, редакция журнала «Практическая медицина».

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ