Практическая медицина

Page 1



ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 1 (48) / 2011 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИÉ РЕЦЕНЗИРУЕМÛÉ МЕДИЦИНСКИÉ ЖУРНАЛ Учредители:

• ÃÎÓ ÄПÎ «Êаçаíñêаÿ государственная медицинская академия» Росздрава • ÎÎÎ «Праêòèêа» Издатель: ООО «Практика»

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru Руководитель отдела рекламы: Д.Н. Øамсутдинов / reklama@mfvt.ru

Адрес редакции: 420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26, оôèñ 200 «Ä», а/ÿ 142 Òел.: (843) 267-60-96 (ìногоканалüнûé) е-mail: mfvt@mfvt.ru / www.mfvt.ru Ëþбое исполüçование ìатериалов беç раçреøения реäакöии çапрещено. Çа соäерæание реклаìû реäакöия ответственности не несет. Ñвиäетелüство о регистраöии ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 от 11.09.2009 г. вûäано Ïоволæскиì ìеæрегионалüнûì óправлениеì Ìинистерства ÐÔ по äелаì печати, телераäиовещания и среäств ìассовûõ коììóникаöиé.

ISSN 2072-1757 Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

ÏОÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ: Â êаòаëоге «Ðоñпе÷аòü» 37140 В республиканском каталоге ÔПÑ «Òаòарñòаí По÷òаñû» 16848 Òèпограôèÿ: «Öеíòр Îпераòèâíоé Пе÷аòè», г. Казань, ул. Х. Такташа, 105. Заказ ¹ 129925

Время подписания в печать: по графику — 18.00, фактически — 18.00.

Òираæ 3 000 экç.

Главный редактор: Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор maltc@mail.ru Редакционный совет:

Ê.Ø. Çûятäинов (Êаçанü) – преäсеäателü, ä.ì.н., проôессор Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н. Э.Н. Ахмадеева (Уфа), д.м.н., профессор И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор Л. А. Áалыкова (Саранск), д.м.н., профессор И.П. Áаранова (Пенза), д.м.н., профессор С.В. Áатыршина (Казань), д.м.н., профессор А.Л. Áондаренко (Киров), д.м.н., профессор Г.Р. Вагапова (Казань), д.м.н., профессор Р.Ø. Валеев (Казань), д.м.н., профессор А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Þ.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор Л.Е. Зиганшина (Казань), д.м.н., профессор А.М. Карпов (Казань), д.м.н., профессор Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор М.В. Кузнецова (Казань), д.м.н., профессор О.И. Линева (Самара), д.м.н., профессор Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор М.В. Панькова (Éошкар-Ола), к.м.н. Л.Т. Пименов (Ижевск), д.м.н., профессор А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор Л.Þ. Попова (Оренбург), д.м.н., профессор В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., доцент И.Г. Салихов (Казань), д.м.н., профессор А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор Н. П. Сетко (Оренбург), д.м.н., профессор Н.В. Суслонова (Чебоксары), д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор В.В. Фризин (Éошкар-Ола), к.м.н. Р.Ø. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор В.Þ. Хитров (Казань), д.м.н., профессор А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор Р.Ø. Øаймарданов (Казань), к.м.н., доцент

ÂÍÈÌÀÍÈÞ ×ÈÒÀÒÅËÅÉ! ТЕМÛ НОМЕРОВ В 2011 ГОДУ Общая врачебная практика. Гастроэнтерология  Дерматовенерология Косметология 

Оториноларингология Аллергология. Пульмонология  Кардиология. Ревматология Функциональная диагностика 

Акушерство. Гинекология Эндокринология  Педиатрия  Неврология. Психиатрия 

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

1


2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Общая врачебная практика. Гастроэнтерология СОДЕРЖАНИЕ лекции для врачей общей практики И.С. Малков Заболевания, симулирующие острый живот.............................................................................................................................................................. 7 С.В. Батыршина, Р.Ф. Батыршин Инфекции, передающиеся половым путем: особенности эпидемического процесса, клиники и диагностики.................................................... 12 О.А. Лобкарев, Р.Х. Хафизьянова, А.О. Лобкарев Инновации в диагностике и лечении хронического неспецифического уретрита у мужчин.................................................................................. 17 М.М. Арсланов, И.И. Камалов, В.В. Фаттахов Физиотерапевтические методы лечения хронического простатита......................................................................................................................... 22 Э.М. Шакирова, Э.И. Землякова Оценка анализов крови в общей врачебной практике.............................................................................................................................................. 25 Д.М. Менделевич Психические расстройства в работе врача первичного звена................................................................................................................................. 29 А.М. Карпов, Д.Н. Горячев Структурно-динамическое единство алгоритмов формирования химических и поведенческих зависимостей................................................... 37 И.В. Логачева, Н.И. Максимов, Ю.В. Черных, А.А. Жуйкова, А.А. Соловьева Гипертоническая нефропатия: принципы диагностики и лечения........................................................................................................................... 42 Ш.Р. Галеев Перспективы внедрения трансплантации печени в Республике Татарстан .......................................................................................................... 46 А.Ю. Горбунов Холелитиаз: роль моторно-тонических нарушений и воспаления желчного пузыря в камнеобразовании.......................................................... 50 Р.Ф. Акберов, И.Х. Яминов, Р.Р. Сафиуллин, Е.В. Пузакин Диагностика опухолей головного мозга: возможности магнитно-резонансной томографии.................................................................................. 54 В.П. Нефедов, Н.А. Цибулькин, К.М. Абдрашитов, А.А. Гарин Тромбоз легочных сосудов в клинике внутренних болезней (эпидемиологические, патогенетические и патоморфологические аспекты)..... 58 З.М. Галеева Особенности ведения пациентов с асцитом.............................................................................................................................................................. 62 НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)................................................................................. 66 Гастроэнтерология Р.А. Абдулхаков, С.Р. Абдулхаков Динамика резистентности Helicobacter pylori к компонентам схем эрадикационной терапии .............................................................................. 68 Р.А. Файзуллина, Е.В. Абдуллина Факторы патогенности и вирулентности Helicobacter pylori и их роль в развитии хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии......................................................................................................... 74 М.В. Мосеева, В.Ю. Хитров, Е.В. Белова Нelicobacter pylori в свете патогенеза межорганных связей при гастроэнтерологических заболеваниях............................................................ 79 С.Р. Абдулхаков, Р.А. Абдулхаков Распространенность симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в г. Казани.................................................................................... 82 А.А. Камалова Обоснование и результаты применения пробиотиков при гастродуоденальной патологии................................................................................. 86 Д.И. Абдулганиева, И.Г. Салихов Гастроэнтерологические проблемы при ревматических заболеваниях.................................................................................................................. 89 Д.В. Печкуров, И.А. Пахомова, Г.Ю. Порецкова Факторы риска функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста............................................................................................ 96 Н.И. Бейлина, Р.М. Газизов, И.Г. Низамов Возможности скрининга заболеваний желудочно-кишечного тракта у учащихся средних и высших учебных заведений на ежегодных медицинских осмотрах...................................................................................................................... 101 Н.В. Зиатдинова, Э.Н. Адельшина, Т.Г. Маланичева Частота и структура заболеваний органов пищеварения у детей дошкольного возраста..................................................................................... 105 Оригинальные статьи (по материалам диссертационных работ) Н.Р. Хасанов Распределение частот полиморфных маркеров некоторых кандидатных генов у больных гипертонической болезнью с различным ответом на антигипертензивную терапию........................................................................... 108 Л.И. Мальцева, Т.В. Павлова Генетические факторы риска развития гестоза у первородящих женщин.............................................................................................................. 113 С.В. Зинченко Результаты лечения пациентов с метастазами в лимфатические узлы шеи без первичного очага.................................................................... 117 А.З. Шарафеев Эндоваскулярное лечение больных с сочетанными поражениями коронарных и почечных артерий................................................................. 120

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Е.А. Морозова Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: причины и последствия......................................................................................................... 125 Р.А. Файзуллина, Л.М. Киясова Состояние вегетативной нервной системы у подростков с хроническим гастродуоденитом и дефицитом массы тела.................................... 128 А.А. Гильманов, А.А. Хасанов, Л.С. Аберхаева, Р.И. Бурганова Пути оптимизации стационарной помощи беременным и новорожденным в условиях межрайонного перинатального центра....................... 132 А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева, Е.Н. Бурдина, Б.В. Головской, М.Д. Берг Прогнозирование повторного инфаркта миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом................................................................... 135 Д.Н. Горячев Саливарный статус больных с алкогольной зависимостью в стадии абстиненции............................................................................................... 139 Л.В. Грубова Ультразвуковая диагностика нарушений в билиарной системе при алкогольной болезни у мужчин молодого возраста.................................. 142 И.Д. Ситдикова, М.К. Иванова, Л.Н. Хлебникова Канцерогенная опасность — анализ, прогноз, управление...................................................................................................................................... 145 Е.Н. Бурдина, А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева Прогностическое значение показателей геометрии левого желудочка в диагностике бессимптомной ишемии у мужчин трудоспособного возраста................................................................................................................................. 148 Последипломное образование Календарный план циклов дополнительного профессионального образования Казанской государственной медицинской академии на II квартал 2011 года ........................................................................................................ 152 Случай из практики Р.М. Тазиев, Д.А. Абдулхакова, Н.В. Балатенко Случай лейомиосаркомы пищевода........................................................................................................................................................................... 158 С.Л. Демьянов, К.А. Корейба, Л.Р. Жирнова Дифференциальная диагностика инфекций кожи и мягких тканей подмышечных областей................................................................................ 160 А.Н. Максудова, Т.Н. Халфина, Е.И. Митрофанова Современные аспекты терапии подагры: опыт применения десенсибилизирующей терапии у пациента с хронической тофусной подагрой..... 163 В помощь практикующему врачу — лекарственные препараты и оборудование Ю.И. Стернин, Г.Ю. Кнорринг Возможности интенсификации антибактериальной терапии в медицинской практике.......................................................................................... 166 Д.И. Абдулганиева Факторы, влияющие на эффективность эрадикационной терапии.......................................................................................................................... 169 С.Р. Абдулхаков, Р.А. Абдулхаков Возможность использования алгинатов для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни..................................................................... 173 Р.Т. Тогузов, О.А. Громова, О.А. Назаренко, И.Ю. Торшин, А.Ю. Волков, Т.Р. Гришина, Е.Н. Шачнев Элементный состав как одна из основ гепатопротекторного действия препарата «Прогепар»........................................................................... 176 С.В. Мальцев, А.В. Богданова, Н.А. Зотов Состояние костной ткани у подростков Республики Татарстан................................................................................................................................ 183 Е.В. Нишневич, А.В. Столин Латентный холедохолитиаз у больных острым калькулезным холециститом........................................................................................................ 186 А.В. Алешкин, Г.Я. Цейтлин, А.М. Затевалов, М.В. Коновалова, А.М. Амерханова, С.С. Афанасьев, Е.П. Селькова Коррекция нарушений микробиоценоза желудочно-кишечного тракта у детей с острым лимфобластным лейкозом в период диспансерного наблюдения.......................................................................................................... 191 Е.В. ГОЛОВАНОВА Опыт применения отечественного гепатопротектора Гептор (адеметионин) у больных алкогольной болезнью печени................................... 195 Н.В. ВОРОХОБИНА, А.В. КУЗНЕЦОВА Применение Дибикора® у больных с сахарным диабетом 2-го типа и метаболическим синдромом.................................................................... 199 В.В. Вельков Новый этап в развитии гепатологии: неинвазивная диагностика фиброза печени................................................................................................ 204 А.А. Ильченко Насколько реальна профилактика холецистолитиаза?............................................................................................................................................ 212 В.Х. Фазылов, А.И. Фазульзянова, И.Э. Кравченко, Ф.С. Гилмуллина Ксимедон в клинике инфекционных болезней (обзор литературы)......................................................................................................................... 214 Л.М. Музыченко, В.А. Шкурупий, И.Д. Ложкин, М.И. Душкин, И.Г. Ковшик Влияние биологически активной добавки к пище «Гепатолептин» на функциональное состояние гепатобилиарной системы при включении ее в комплексную терапию холецистохолангита............................................................................................................................. 220 В.В. Фаттахов, М.С. Якупов, А.А. Бунятян, М.Х. Гафуров, Л.С. Фассахова Лечение венозных трофических язв в амбулаторных и домашних условиях......................................................................................................... 223 Е.Е. Хасанова Лямблиоз у детей. Оптимизация диагностики и лечения......................................................................................................................................... 227 Е.Л. Егоров Новое в диагностике и мониторинге сахарного диабета........................................................................................................................................... 230 По материалам компании «ДЕЗСНАБ-ТРЕЙД» Новое время — новые возможности, новые дезинфицирующие препараты.......................................................................................................... 236 Информация для авторов............................................................................................................................................................................................ 237 Информация для подписчиков.................................................................................................................................................................................... 238

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

3


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

4

‘1 (48) март 2011 г.

PRACTICAL MEDICINE ¹ 1 (48) / 2011 SCIENTIFICALLY-PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL Editor-in-chief: S.V. Maltsev, PhD, professor / maltc@mail.ru

Founder:

• Kazan State Medical Academy • ÎAS «Praktika»

Editorial counsil:

K.S. Zyyatdinov — Chairman of editorial board, PhD, professor

Publisher: ОAS Praktika

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Head of a department of advertising: D.N. Shamsutdinov / e-mail: reklama@mfvt.ru

Editorial office:

420012, RT, Kazan, Schapova str., 26, office 200 "D", p/o box 142 tel.: +7(843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru

The magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription. All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757

Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material. The certificate on registration of mass-media ПИ ¹ ФС77-37467 11.09.2009 y. is given out by Volga region inter-regional management of the Ministry of the Russian Federation on affairs of a press, tele-radio broadcasting and means of mass communications.

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 in RUssia 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 copies

R.A. Abdulkhakov (Kazan), PhD E.N. Akhmadeeva (Ufa), PhD, professor I.F. Akhtyamov (Kazan), PhD, professor L.A. Balycova (Saransk), PhD, professor I.P. Baranova (Penza), PhD, professor S.V. Batyrshina (Kazan), PhD, professor A.L. Bondarenko (Kirov), PhD, professor S.A. Dvoryansky (Kirov), PhD, professor V.M. Delyagin (Moscow), PhD, professor V.Ch. Fazilov (Kazan), PhD, professor R.S. Fassakhov (Kazan), PhD, professor V.V. Frizin (Ioshkar-Ola), MD R.H. Galeev (Kazan), PhD, professor A.S. Galyavich (Kazan), PhD, professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), PhD, professor P.V. Glybochko (Moscow), PhD, professor, RAMS corresponding member Y.V. Gorbunov (Izhevsk), PhD, professor A.M. Karpov (Kazan), PhD, professor R.S. Khasanov (Kazan), PhD, professor V.Y. Khitrov (Kazan), PhD, professor D.M. Krasilnikov (Kazan), PhD, professor V.N. Krasnozhen (Kazan), PhD, professor N.N. Kryukov (Samara), PhD, professor M.V. Kuznetsova (Kazan), PhD, professor O.I. Lineva (Samara), PhD, professor L.I. Maltseva (Kazan), PhD, professor V.D. Mendelevich (Kazan), PhD, professor M. K. Mikhailov (Kazan), PhD, professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), MD L.T. Pimenov (Izhevsk), PhD, professor L.Y. Popova (Orenburg), PhD, professor A.O. Pozdnyak (Kazan), PhD, professor V.F. Prusakov (Kazan), PhD I.G. Salikhov (Kazan), PhD, professor A.I. Safina (Kazan), PhD, professor R.S. Shajmardanov (Kazan), MD N.P. Setko (Orenburg), PhD, professor N.V. Suslonova (Cheboksary), PhD professor V.M. Timerbulatov (Ufa), PhD, professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), PhD, professor G.R. Vagapova (Kazan), PhD, professor R.S. Valeev (Kazan), PhD, professor A.A. Vizel (Kazan), PhD, professor L.E. Ziganshina (Kazan), PhD, professor

THEMES OF NUMBERS OF MAGAZINE IN 2011: General practice. Gastroenterology  Dermatovenereology. Cosmetology 

Otolaringology. Allergy. Pulmonology  Cardiology. Rheumatology. Functional Diagnostics 

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Obstetrics. Gynecology. Endocrinology  Pediatrics  Neurology. Psychiatry 


‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

General practice. Gastroenterology CONTENT Lectures for general practitioners I.S. Malkov Diseases simulating acute abdomen.............................................................................................................................................................................. 7 S.V. Batyrshina, R.F. Batyrshin Sexually transmitted infections: characteristics of the epidemic process, clinic and diagnostics................................................................................... 12 O.A. Lobkarev, R.Ch. Hafizyanova, A.O. Lobkarev Innovations in diagnosis and treatment of chronic nonspecific urethritis in men............................................................................................................ 17 M.M. Arslanov, I.I. Kamalov, V.V. Fattakhov Physiotherapy treatment of chronic prostatitis................................................................................................................................................................ 22 E.M. Shakirovа, E.I. Zemlyakova Evaluation of blood tests in general practice.................................................................................................................................................................. 25 D.M. Mendelevich Mental insanity in primary care physicians..................................................................................................................................................................... 29 A.M. Karpov, D.N. Goryachev Structural and dynamic unity algorithms formation of chemical and behavioral addictions .......................................................................................... 37 I.V. Logacheva, N.I. Maksimov, Yu.V. Chernykh, A.A. Zhuykova, A.A. Solovyova Hypertensive nephropathy: principles of diagnosis and treatment................................................................................................................................. 42 Sh.R. Galeev Prospects of liver transplantation in the Republic of Tatarstan . .................................................................................................................................... 46 A.Y. Gorbunov Cholelithiasis: the role of motor and tonic disturbances and gallbladder inflammation in lithogenesis.......................................................................... 50 R.F. Akberov, I.H. Yaminov, R.R. Safiullin, E.V. Puzakin Diagnosis of brain tumors: opportunities of magnetic resonance imaging..................................................................................................................... 54 V.P. Nefedov, N.A. Tsibulkin, K.M. Abdrashitov, A.A. Garin Thrombosis of the pulmonary vessels in the clinic of internal medicine (epidemiology, pathogenesis and pathomorphological aspects).................... 58 Z.M. Galeeva Features managing of patients with ascites................................................................................................................................................................... 62 Regulatory documents Criteria for evaluating the performance of a GP (family doctor)..................................................................................................................................... 66 Gastroenterology R.A. Abdulkhakov, S.R. Abdulkhakov Dynamics of Helicobacter pylori resistance to components of schemes of eradication therapy ................................................................................... 68 R.A. Faizullina, E.V. Abdullina Factors of pathogenicity and virulence of Helicobacter pylori in the development of Helicobacter-associated gastroduodenal pathology................... 74 M.V. Moseeva, V.J. Khitrov, E.V. Belova Helicobacter pylori in the light of pathogenesis of interorgan connections at gastroenterological diseases.................................................................. 79 S.R. Abdulkhakov, R.A. Abdulkhakov Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux disease in Kazan........................................................................................................................ 82 A.A. Kamalovа Substantiation and results of use of probiotics in gastroduodenal pathology................................................................................................................. 86 D.I. Abdulganieva, I.G. Salikhov Gastrointestinal problems in patients with rheumatic diseases...................................................................................................................................... 89 D.V. Pechkurov, I.A. Pakhomova, G.Y. Poretskova Risk factors of functional dyspepsia in primary school age children.............................................................................................................................. 96 N.I. Beilina, R.M. Gazizov, I.G. Nizamov The possibility of screening of gastrointestinal diseases at students of secondary and higher education at the annual medical examinations............ 101 N.V. Ziatdinova, E.N. Adelshinа, T.G. Malanicheva Frequency and structure of digestive diseases in preschool children............................................................................................................................ 105 The original article (based on dissertations) N.R. Khasanov Distribution of frequencies of polymorphic markers of some candidate genes in hypertensive patients with different responses to antihypertensive therapy............................................................................................................................................................................................ 108 L.I. Maltsevа, T.V. Pavlova Genetic risk factors for preeclampsia in primipara women............................................................................................................................................. 113 S.V. Zinchenko Results of treatment of patients with metastases to neck lymph nodes without primary site......................................................................................... 117 A.Z. Sharafeev Endovascular treatment of patients with combined lesion of coronary and renal arteries.............................................................................................. 120

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

5


6

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

E.A. Morozova Attention deficit hyperactivity disorder: causes and consequences............................................................................................................................... 125 R.A. Faizullina, L.M. Kiyasova State of the vegetative nervous system in adolescents with chronic gastroduodenitis and underweight ..................................................................... 128 A.A. Gilmanov, A.A. Khasanov, L.S. Aberhaeva, R.I. Burganova Ways to optimize patient care for pregnant women and newborns in interdistrict perinatal center............................................................................... 132 A.N. Shopin, Y.B. Khovaeva, E.N. Burdina, B.V. Golovskoy, M.D. Berg Prediction of re-infarction in patients with postinfarction cardiosclerosis........................................................................................................................ 135 D.N. Goryachev Salivary status of patients with alcohol dependence in stage abstinence...................................................................................................................... 139 L.V. Grubova Infringements in biliary to system at alcoholic illness at men of young age according to ultrasonic diagnostics........................................................... 142 I.D. Sitdikova, M.K. Ivanova, L.N. Khlebnikova Carcinogenic danger — analysis, forecasts, department............................................................................................................................................... 145 E.N. Burdinа, A.N. Shopin, Y.B. Khovaeva Prognostic value of left ventricular geometry in the diagnosis of asymptomatic ischemia in men of working age......................................................... 148 POST-GRADUATE The planned schedule of cycles of additional professional training in KSMA on 2nd quarter of 2011............................................................................ 152 CASES FROM PRACTICE R.M. Taziev, D.A. Abdulhakova, N.V. Balatenko The case of leiomyosarcoma esophageal...................................................................................................................................................................... 158 S.L. Demyanov, K.A. Koreyba, L.R. Zhirnovа Differential diagnosis of infections of the skin and soft tissues of the axillary regions.................................................................................................... 160 A.N. Maksudova, T.N. Khalfina, E.I. Mitrofanovа Modern aspects of treatment of gout: еxperiences of desensitizing therapy in patients with chronic tophaceous gout................................................. 163 To help the practitioner - drugs and equipment Y.I. Sternin, G.Y. Knorring Possibility of intensification of antibacterial therapy in medical practice......................................................................................................................... 166 D.I. Abdulganieva Factors influencing on the effectiveness of eradication therapy..................................................................................................................................... 169 S.R. Abdulkhakov, R.A. Abdulkhakov Ability to use alginates in the treatment of gastroesophageal reflux disease................................................................................................................. 173 R.T. Toguzov, O.A. Gromova, O.A. Nazarenko, I.Y. Torshin, A.Yu. Volkov, T.R. Grishina, E.N. Shachev Elemental composition of Prohepar as one of the foundations of the hepatoprotective action...................................................................................... 176 S.V. Maltsev, A.V. Bogdanova, N.A. Zotov Bone status in adolescents of the Republic of Tatarstan................................................................................................................................................ 183 E.V. Nishnevich, A.V. Stolin Latent choledocholithiasis in patients with acute calculous cholecystitis....................................................................................................................... 186 A.V. Aleshkin, G.Ya. Tseitlin, A.M. Zatevalov, M.V. Konovalova, A.M. Amerhanova, S.S. Afanas’ev, E.P. Sel’kova Correction of git microbiocenosis disorders in children with acute lymphoblastic leukaemia during dispensary observation........................................ 191 E.V. Golovanova Application experience of domestic hepatoprotector Heptor (ademetionine) in patients with alcoholic liver disease.................................................... 195 N.V. VOROHOBINA, A.V. Kuznetsova Application of Dibikor® in patients with diabetes mellitus type 2 and metabolic syndrome............................................................................................ 199 V.V. Veljkov A new stage in the development of hepatology: non-invasive diagnosis of liver fibrosis................................................................................................ 204 A.A. Ilchenko How real is the prevention of cholecystolithiasis? ......................................................................................................................................................... 212 V.H. Fazylov, A.I. Fazulzyanova, I.E. Kravchenko, F.S. Gilmullina Xymedone in the clinic of infectious diseases (literature review)................................................................................................................................... 214 L.M. Muzychenko, V.A. Shkurupiy, I.D. Lozhkin, M.I. Dushkin, I.G. Kovschik Influence of biologically active food supplements «Gepatoleptin» on the functional state hepatobiliary system for its inclusion in complex therapy of cholecystоcholangitis.......................................................................................................................................... 220 V.V. Fattakhov, M.S. Yakupov, A.A. Bunyatyan, M.H. Gafurov, L.S. Fassahova Treatment of venous trophic ulcers in ambulatory and home conditions....................................................................................................................... 223 E.E. Khasanova Optimization of diagnosis and treatment........................................................................................................................................................................ 227 E.L. Egorov New in the diagnosis and monitoring of diabetes........................................................................................................................................................... 230 On materials of «DEZSNAB-TRADE» New time — new opportunities, new disinfectants......................................................................................................................................................... 236 Information for author..................................................................................................................................................................................................... 237 Information for subscribers............................................................................................................................................................................................. 238

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

7

лекции для врачей общей практики 616.381-089

И.С. Малков Казанская государственная медицинская академия

Заболевания, симулирующие острый живот

|

Малков Игорь Сергеевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии 420139, г. Казань ул. Р. Зорге, д. 101, кв. 113 тел.: 268-76-78, 8-917-396-89-64

Представлен материал по дифференциальной диагностике заболеваний, которые часто протекают с острыми болями в животе, но не требуют хирургических вмешательств. В лаконичной форме рассмотрены характерные отличия и общие признаки, даны практические рекомендации. Ключевые слова: острый живот, клинические симптомы, дифференциальная диагностика.

I.S. Malkov Kazan State Medical Academy

Diseases simulating acute abdomen The material for the differential diagnosis of diseases that often occur with acute abdominal pain, but do not require surgical intervention is presented. In concise form characteristic differences are considered, common features and practical recommendations are given. Keywords: acute abdomen, clinical symptoms, differential diagnosis.

Практика показывает, что у большинства больных, обращающихся к терапевту, острые боли в животе вызваны не хирургической патологией и могут насчитывать более 30 различных причин. Конечно же, нет никакой необходимости удерживать в памяти симптомы, характерные для таких экзотических заболеваний, как болезнь Уиппла или пятнистая лихорадка скалистых гор. В большинстве случаев причиной острых болей в животе являются все же распространенные, но иногда атипично протекающие заболевания. Информация, которую врач получает от пациента в виде жалоб, характера болевого синдрома, симптомов, выявляемых при объективном обследовании, требует правильной интерпретации. Чтобы избежать диагностических ошибок, следует иметь четкое представление о причинах, которые могут симулировать острую хирургическую патологию. Их можно разделить на следующие группы: I. Острые заболевания органов брюшной полости, не требующие хирургических вмешательств. II. Заболевания, локализующиеся вне брюшной полости с иррадиирующими болями. III. Системные и прочие заболевания, течение которых может сопровождаться «неспецифической абдоминальной коликой».

К первой группе можно отнести заболевания: I. Острый гастрит и гастроэнтерит Больные, страдающие данной патологией, нередко направляются в хирургический стационар с диагнозом «острый аппендицит», поскольку имеют некоторые общие признаки: неожиданное появление болей в подложечной области или по всему животу, иногда больше справа, наличие рвоты. Отличительные признаки заболеваний  Начало заболевания связано с погрешностью в диете.  Рвота часто предшествует боли, которая локализуется в подложечной области, носит постоянный характер при гастрите и разлитая схваткообразная при гастроэнтерите. Отсутствие миграции боли в правые нижние отделы живота (симптом Волковича — Кохера при аппендиците).  Жидкий стул с тенезмами при гастроэнтерите (при тазовом расположении аппендикса возможен жидкий стул, но без тенезмов).  Интоксикация проявляется в начале заболевания (головная боль, слабость, лихорадка).  При пальпации отсутствует симптом защитного мышечного напряжения (ЗМН).  Эффективно введение спазмолитических средств.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


8

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Острый мезаденит — быстрое набухание лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, особенно в области ее терминального отдела вследствие проникновения в них бактерий. Общие признаки с острым аппендицитом 1. Внезапное появление острых болей в животе, главным образом около пупка, но иногда охватывающих и правую подвздошную область. 2. Тошнота, рвота. 3. Метеоризм. 4. Положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Основные отличительные признаки Различают неспецифические и специфические мезадениты. Неспецифические наблюдаются в основном в детском и юношеском возрасте на фоне или после перенесенных острых респираторных заболеваний, гриппа, ангины. При этом отмечается сезонность — чаще в весенне-осенний период. К специфическим относят мезадениты чаще туберкулезной этиологии, которые протекают на фоне достаточно хорошо выраженной интоксикации. Обращают внимание на вялость больных, отсутствие аппетита, бледность, частые головные боли, субфебрилитет, повышенную утомляемость, ускоренное СОЭ. Имеет место несоответствие жалоб на сильные боли в животе с общим видом и поведением пациентов, которые остаются активными, частота пульса соответствует температуре. Причиной мезаденита может являться также иерсиниоз (инфицирование микроорганизмами Yersinia enterocolitica или Yersinia pseudotuberculosis). Как правило, боли при мезаденитах кратковременные (2-3 часа), интенсивные, схваткообразного характера. Появляются они внезапно, обычно около пупка, но иногда охватывают и правую подвздошную область. При пальпации отмечается болезненность главным образом по косой линии, описанной А.Я. Штернбергом (1927), проходящей с левого подреберья через пупок в правую подвздошную область (по ходу корня брыжейки тонкой кишки), отсутствие симптома ЗМН. Одновременно с болью часто отмечается вздутие живота и повышение температуры тела до 38оС. Острое воспаление лимфатических узлов дистального отдела подвздошной кишки может сопровождаться диареей. В отличие от острого аппендицита не встречается характерной миграции боли (симптом Волковича — Кохера). При динамическом наблюдении отсутствует нарастание лейкоцитоза и частоты сердечных сокращений, свойственных деструктивным формам острого аппендицита. В сложных диагностических случаях, когда нельзя исключить острый аппендицит, выполняют лапароскопию. Аллергическая кишечная колика. Реакция между антигеном и антителом у больных с атопической формой аллергии может локализоваться в слизистой желудка, тонкой или толстой кишки. Это может проявляться сильной схваткообразной болью в животе с секрецией серозной жидкости в брюшную полость. Если реакция развивается в слизистой толстой кишки, боль в животе может возникнуть через 1-2 суток после приема пищевого аллергена. Дифференцировать заболевание приходится в основном с острым аппендицитом. Отличительные признаки  В анамнезе — пищевая аллергия, полиноз.  Боли носят схваткообразный характер.  Часто одновременно с болью развиваются признаки анафилаксии: гипотония, обморок, тахикардия, крапивница, отек Квинке, одышка и др.  Колика часто непродолжительная и заканчивается выделением кашицеобразного кала с примесью слизи на его поверх-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. ности. В кусочках этой слизи под микроскопом обнаруживается много эозинофилов и кристаллов Шарко — Лейдена.  Установить правильный диагноз нетрудно, если колика возникла не впервые и больной знает пищевые продукты или лекарственные вещества, вызывающие у него острую боль в животе.  Эффективно введение антигистаминных препаратов. Острый алкогольный гепатит (алкогольный стеатонекроз, токсический гепатит, острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков). Алкогольный гепатит часто сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом или циррозом. Развивается у 1/3 лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Фульминантный вариант острого алкогольного гепатита является наиболее тяжелым и отличается быстротой прогрессирования. Причинами возникновения болей в правом подреберье или эпигастральной области являются отек печени и натяжение капсулы Глиссона, часто сопровождающиеся желтухой, симптомом ЗМН, выраженным лейкоцитозом. Острое начало заболевания может напоминать острый холецистит, панкреатит, холангит, механическую желтуху. Отличительные признаки  Чаще развивается у мужчин в возрасте 30-40 лет на фоне длительного злоупотребления алкоголем.  Отмечаются анорексия, похудание, слабость, диарея, тремор рук, век, языка, facies alkoholica.  Характерно сочетание гепатомегалии, желтухи и лихорадки (ремиттирующей или постоянной).  Нередко наличие печеночных знаков (телеангиоэктазий на коже, ладонная эритема), признаков портальной гипертензии («голова медузы», асцит).  Боль имеет диффузный, а не локальный характер, поскольку болезненна вся печень.  По данным УЗИ, стенка желчного пузыря, несмотря на его дилатацию, не утолщена, внепеченочные желчные протоки не расширены. При выявлении перитонеальных симптомов, защитного мышечного напряжения, несмотря на присутствие отличительных признаков, не следует забывать о возможном их сочетании с закрытой травмой живота, которую больной скрывает, или другой острой хирургической патологией. В таких случаях разобраться с диагнозом поможет лапароскопия. Дивертикулит. Клиническое значение заболевания определено М. Шайн (2003): «Острый дивертикулит можно представить себе как левосторонний аппендицит, который, однако, обычно излечивается без операции». Следует различать истинные и ложные дивертикулы. Истинный дивертикул образуется путем выпячивания всех слоев кишечной стенки и редко служит причиной острых болей в животе. Чаще всего он встречается в двенадцатиперстной и подвздошной кишке (дивертикул Меккеля). Дуоденальные дивертикулы, локализующиеся в фатериальной зоне, могут проявляться преходящей желтухой или панкреатитом. В Меккелевом дивертикуле, который образуется в результате неполной облитерации желточно-кишечного канала, может развиться не только воспаление, но и язвенный процесс. Такие язвы возникают вследствие эктопирования слизистой оболочки желудка и нередко обостряются перфорацией и кровотечением. Ложные дивертикулы возникают на почве дегенеративных изменений стенки толстой кишки под воздействием повышенного внутрипросветного давления. При этом мышечный слой раздвигается и происходит выпячивание слизистой и серозной оболочек. Этому способствует особенность прохождения кровеносных сосудов, которые пронзают кишечную стенку со


‘1 (48) март 2011 г. стороны брыжеечного края. В основном такие дивертикулы локализуется в сигмовидной кишке, где чаще всего возникают сегментарные сокращения и никогда не образуются на стенке прямой кишки. Следует различать дивертикулез, являющийся случайной находкой при колоноскопии или ирригографии, и дивертикулит, для которого характерны острые боли в животе. Накопленный нами опыт показывает, что клинические проявления ложного дивертикулита часто диагностируются как спастический колит, острый сигмоидит. При наличии долихосигмы петля кишки нередко перемещается в правую подвздошную область, тогда дивертикулит симулирует клинику острого аппендицита. В большинстве случаев острый дивертикулит успешно излечивается с помощью консервативных мероприятий. У 15-30% больных воспалительный процесс в дивертикуле прогрессирует, что способствует развитию абсцесса, перфорации, кишечного свища, острой кишечной непроходимости. Отличительные признаки  Ложный дивертикулит развивается в пожилом возрасте.  Отсутствие симптома Волковича — Кохера.  Острые боли локализуются чаще в левом нижнем квадранте живота, сопровождаясь лихорадкой и лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы.  Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, больше в левой подвздошной области, где определяются спазмированная сигмовидная кишка либо инфильтрат.  При колоноскопии удается визуализировать устье дивертикула либо сужение просвета сигмовидной кишки. Последнее может быть характерным и для колоректального рака. N.B. При подозрении на острый дивертикулит проведение колоноскопии достаточно рискованно в связи с высокой вероятностью перфорации дивертикула избыточной инсуфляцией. Если в процессе динамического наблюдения больного с дивертикулитом выявляются признаки прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, следует выставлять показания к экстренному хирургическому вмешательству. Мезентериальная ишемия (син. брюшная жаба, angina abdominalis). Заболевание характеризуется схваткообразными болями в животе умеренной интенсивности, которые беспокоят больного в течение длительного времени. Разновидностью ограниченной мезентериальной ишемии является ишемический колит. При этом недостаточность кровообращения в 85% случаев наблюдается только в слизистой оболочке толстой кишки, локализуясь в ее селезеночном изгибе. Боли часто возникают после приема пищи. Во время усиления болей таких пациентов доставляют машиной скорой помощи в дежурную хирургическую клинику с диагнозами острого панкреатита, холецистита, аппендицита. Отличительные признаки  В анамнезе кардиальная патология, хроническая почечная недостаточность, неоднократные болевые приступы невыясненной этиологии.  Боли носят разлитой характер, часто сопровождаются диареей и похуданием пациентов. Потеря веса связана с отказом от еды из-за страха возникновения болевого приступа.  Интенсивность болей в животе не соответствует данным объективного обследования. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезнен в эпигастральной области.  Отсутствие перитонеальных симптомов и защитного мышечного напряжения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

9

 При аускультации живота выслушивается систолический шум в эпигастрии.  Для подтверждения диагноза мезентериальной ишемии выполняется селективная ангиография.  Диагноз ишемического колита устанавливают на основании данных колоноскопии.  В сомнительных случаях выполняется лапароскопия, при которой удается обнаружить бледность стенки тонкой кишки. II. Ко второй группе можно отнести следующую патологию: 1. Заболевания органов грудной полости (пневмония, инфаркт миокарда, острая правожелудочковая недостаточность). 2. Заболевания органов забрюшинного пространства (почечная колика). Пневмония. При базальной пневмонии вследствие распространения воспалительного процесса и раздражения межреберных нервов TVI — TXII может появиться острая боль в животе, симптом ЗМН, рвота, метеоризм, что нередко симулирует перфоративную дуоденальную или желудочную язву, острый холецистит, аппендицит. Острая боль в животе наблюдается только в начале пневмонии (иногда ранее физических и рентгенологических признаков заболевания), что затрудняет ее диагностику. Такая пневмония может быть бактериальной, вирусной, долевой или мелкоочаговой. Отличительные признаки  Активное поведение больного. Боль не усиливается при изменении положении тела.  Появление боли сопровождается лихорадкой, ознобом, одышкой, кашлем, гиперемией лица, нередко герпесом на губах.  Ригидность мышц передней брюшной стенки отмечается только с одной стороны, занимая соответственно поражению легкого правую или левую половину.  Непостоянство рефлекторной мышечной защиты, которая исчезает, если проводить осторожную пальпацию, отвлекая внимание больного. При этом удается безболезненно провести даже глубокую пальпацию (преодолимый «дефанс»).  Отсутствие пареза кишечника (выслушиваются перистальтические шумы через каждые 4-5 секунд).  Безболезненное ректальное исследование.  Высокий лейкоцитоз в начале заболевания.  Характерные признаки пневмонии на рентгенограмме. Инфаркт миокарда. В 1910 г. В.П. Образцовым и П.Д. Стражеско описана абдоминальная форма инфаркта миокарда — status gastralgicus, которая сопровождается острой болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой и метеоризмом. Встречается у 3-4% больных инфарктом миокарда при локализации его на задней стенке сердечной мышцы. Болевые импульсы, проходя через блуждающие нервы и симпатическую нервную систему, могут вызывать спазм или парез мускулатуры желудочно-кишечного тракта, различные микроциркуляторные нарушения. При этом образуются острые эрозии и язвы, которые быстро рубцуются. Выделяют также пищеводную форму инфаркта миокарда, когда доминируют явления дисфагии. Чаще всего заболевание приходится дифференцировать с острым панкреатитом, холециститом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Отличительные признаки  Беспокойное поведение больных, которые меняют положение тела.  Характерно чувство страха смерти, одышка, акроцианоз.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


10

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

 В анамнезе кардиальная патология.  Нарушение сердечного ритма, гипотония.  Возникновение боли часто связано с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением.  Боль носит волнообразный характер, распространяется за грудину, иррадиирует в левое надплечье и не сопровождается многократной рвотой.  Редко обнаруживаются болезненность при пальпации живота, перитонеальные симптомы и ригидность мышц брюшной стенки.  Уменьшение боли при глубокой пальпации эпигастрия — характерно для инфаркта миокарда, усиление боли — для острого панкреатита (симптом Джанелидзе).  Интактный желчный пузырь и неувеличенная в размерах поджелудочная железа при ультразвуковом исследовании.  Характерные изменения на ЭКГ, повышение активности в кровы так называемых сердечных ферментов. Острая правожелудочковая недостаточность. Резкая боль в правом подреберье может наблюдаться у пациентов с митральным стенозом, осложнившимся мерцательной аритмией или пароксизмальной тахикардией. Боль возникает вследствие быстрого увеличения размеров печени и растяжения глиссоновой капсулы, симулируя приступ острого холецистита.

те.

Отличительные признаки  В анамнезе митральный порок сердца.  Возникновение боли не связано с погрешностью в дие-

 При пальпации живот мягкий, одинаково болезненны и увеличены как правая, так и левая доли печени.  Отсутствие иррадиации боли, перитонеальных симптомов и защитного мышечного напряжения брюшной стенки.  При нормальной температуре тела выраженная тахикардия.  Симптомы, характерные для правожелудочковой недостаточности: одышка, цианоз губ, покраснение щек, вздутие яремных вен, застойные хрипы в легких.  На УЗИ определяется интактный желчный пузырь.  На ЭКГ признаки мерцательной аритмии и гипертрофия правых отделов сердца.  Внутривенное введение препаратов дигитоксина приводит к уменьшению тахикардии, одышки и боли в животе. Среди заболеваний органов забрюшинного пространства, которые могут протекать под маской «острого живота», патология почек и верхних мочевых путей, проявляющаяся симптомокомплексом под названием почечная колика. Наиболее часто причиной ее возникновения является мочекаменная болезнь. Однако почечная колика может быть следствием дискинезии верхних мочевых путей, herpes progenitalis в мочеточниках, нефроптоза, новообразований почек. Она проявляется не только мучительными болями, но и таит в себе возможное развитие тяжелых осложнений. При возникновении острой окклюзии верхних мочевых путей вследствие повышения внутрилоханочного давления происходит выраженное нарушение почечной уро-гемодинамики. Наибольшие диагностические трудности возникают при локализации конкремента в средней трети мочеточника. В таких случаях почечную колику приходится часто дифференцировать с острым аппендицитом. Так, более 30% больных, поступающих в хирургический стационар по поводу обострения мочекаменной болезни, имеют рубец после аппендэктомии. Вместе с тем нужно иметь в виду, что у пациентов, страдающих заболеванием почек и мочеточников, может возникнуть и приступ острого аппендицита. Предпосылкой для

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. диагностических ошибок является топографическая близость правого мочеточника и червеобразного отростка. Отличительные признаки  Начало заболевания связано с физической работой, ездой на транспорте, переохлаждением.  Боли носят очень интенсивный характер, что обуславливает беспокойное поведение больного.  Отсутствие миграции боли (симптом Волковича — Кохера). В зависимости от локализации окклюзии мочевых путей определяется характерная иррадиация боли (в поясницу, подреберье, пупок, переднюю поверхность бедра, надлобковую область, мошонку, половые губы).  Боль и рвота возникают почти одновременно.  Дизурия, микро- или макрогематурия.  При пальпации живот мягкий, болезненный по ходу мочеточника.  Положительные симптомы Пастернацкого, Лорина — Эпштейна.  Если присоединяется пиелонефрит, то характерно преобладание общих симптомов (лихорадка, озноб, общая слабость, головная боль) над местными (боли в животе), воспалительные изменения в моче.  На УЗИ — пиелокаликоэктазия, визуализация конкрементов в верхних мочевыводящих путях.  При сомнении в диагнозе производится хромоцистоскопия. N.B. Считается, что микрогематурия, реже макрогематурия, является важным диагностическим признаком почечной колики и позволяет дифференцировать ее с острым аппендицитом. Ю.А. Пытель (1985) подчеркивал, что на высоте почечной колики моча чаще всего оказывается нормальной, поскольку фактически ее исследуют при поступлении в мочевой пузырь из здоровой почки. После того как произошла реокклюзия и почечная колика купирована, в осадке мочи появляются свежие эритроциты. Таким образом, если гематурия появляется после почечной колики, приступ наиболее вероятно обусловлен мочекаменной болезнью. Если наоборот, то это говорит об окклюзии верхних мочевых путей сгустками крови, что может быть вызвано опухолевым процессом в почке. III. Третья группа включает многочисленные системные, эндокринные и прочие заболевания, протекающие с острыми абдоминальными болями, которые достаточно сложно систематизировать. Рассмотрим некоторые из них. Ревматизм. Впервые сведения о болях в животе при ревматизме сообщил Генох в 1895 году. Абдоминальные проявления ревматизма связаны с развитием полисерозита, распространяющегося не только на суставы, но и на париетальную брюшину. При этом в брюшной полости образуется прозрачный экссудат с последующим образованием спаек. Кроме брюшины, могут поражаться плевра и перикард. Интенсивный характер болей, локализованных в правой подвздошной области, тошнота, рвота и нередко выраженная мышечная защита могут затруднить диагностику ревматической атаки и симулировать острый аппендицит. Отличительные признаки  Чаще болеют дети.  Артралгия в большинстве случаев предшествует абдоминальной симптоматике.  Если боли в животе предшествовали артралгии, то наблюдается их исчезновение при возникновении последней.


‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

11

 Боли носят волнообразный характер с периодами затишья.  Мигрирующие перитонеальные явления, сопровождающиеся лихорадкой. Поскольку ревматический процесс поражает париетальную брюшину, то поверхностная пальпация будет резко болезненна уже в самом начале заболевания. Характерно отсутствие разницы в болевых ощущениях при поверхностной и глубокой пальпации. На ЭКГ отмечаются изменения со стороны миокарда, в анализах крови — ускоренное СОЭ, положительные ревматические пробы.

Отличительные особенности  Высокая психическая возбудимость больного, судороги, диарея, гипертермия, сопровождающаяся обильным ночным потоотделением.  Тахикардия до 140-160 уд. в мин., аритмия, гипотония.  Боли в животе нелокализованные.  Усиленная перистальтика кишечника.  Симптом защитного мышечного напряжения носит рефлекторный характер (преодолимый «дефанс»).  Под влиянием антитиреоидной терапии вегето-сосудистые нарушения и желудочно-кишечные расстройства, носящие функциональный характер, проходят.

Диабет. Обострение сахарного диабета, сопровождающееся кетоацидозом, может проявляться болями в области живота, перитонеальными явлениями, рвотой. При этом больной впадает в прекоматозное состояние. Полагают, что абдоминальная боль и перитонеальные симптомы (диабетический перитонизм) возникают вследствие нарастающей дегидратации брюшины и мелкоточечных кровоизлияний. Нередко такие пациенты поступают в хирургические отделения с диагнозами острого аппендицита, холецистита, панкреатита, острой кишечной непроходимости, перитонита неясной этиологии.

Опоясывающий лишай (Herpes Zoster). При вирусном поражении нервных корешков DX — DX11, участвующих в иннервации передней брюшной стенки могут появиться резкие боли в животе (часто в правой подвздошной области), заставляя думать об остром аппендиците.

Отличительные признаки  Острый диабетический живот всегда развивается постепенно.  Характерны заторможенность больного, одышка с глубоким затрудненным дыханием. На высоте выдоха отмечается расслабление мышц живота.  Изо рта запах ацетона. Рвотные массы также имеют характерный кислый плодовый запах.  При лабораторном исследовании наблюдается высокий уровень гликемии, наличие в моче глюкозы и кетоновых тел.  Исчезновение болей в животе после корригирующей терапии диабетического кетоацидоза и выведения больного из прекоматозного состояния. N.B. Иногда к обострению сахарного диабета может привести острый воспалительный процесс в брюшной полости или забрюшинном пространстве, который быстро прогрессирует, поздно распознается и часто сопровождается тяжелыми осложнениями. Для правильной диагностики важно учитывать особенности возникновения боли. Она появляется при истинном «остром животе» у диабетика внезапно среди полного здоровья (компенсация диабета), в отличие от псевдоабдоминального синдрома у больного с кетоацидозом, когда болевая реакция развивается постепенно. Тиреотоксикоз Острая боль в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тошнота и рвота нередко отмечаются при тяжелых формах тиреотоксикоза (базедовический криз). Такая симптоматика развивается в основном после хирургических вмешательств на щитовидной железе, значительно реже при скрытом течении тиреотоксикоза. Для постановки правильного диагноза необходимо очень тщательно собирать анамнез и выявлять симптомы, отличающие данную патологию от острого хирургического заболевания (острый панкреатит, холецистит, аппендицит).

Отличительные особенности  Боли жгучего характера, распространяющиеся со спины по направлению к передней брюшной стенке, не пересекая ее среднюю линию.  Отсутствие аппендикулярных и перитонеальных симптомов.  Характерные мелкоточечные высыпания (пузырьки) на коже, располагающиеся полосой в соответствующем сегменте, иннервируемым пораженным нервным корешком. N.B. Боли в животе обычно возникают за 2-4 дня до появления экзантемы, что усложняет диагностику в начале заболевания. Важным в этом случае является правильная интерпретация болевого синдрома. Синдром отмены при употреблении наркотиков (наркотическая «ломка»). Перерыв в регулярном приеме наркотика часто сопровождается рвотой, интенсивными схваткообразными болями в животе, метеоризмом. Затруднения в установлении правильного диагноза могут быть связаны с психологическими особенностями таких пациентов, которые в надежде получить инъекцию наркотического анальгетика от медицинского персонала нередко искусно аггравируют симптомы «острого живота». Принимая во внимание распространенность наркозависимости среди населения, необходимо представлять основные особенности таких состояний. Отличительные особенности  Боли в животе сопровождаются бледностью кожных покровов, выраженной потливостью, расширением зрачков, повышенной возбудимостью.  Жалобы на судороги в икроножных мышцах и мышечные подергивания.  Следы от инъекций в проекции подкожных вен.  В заключение хотелось отметить, что представленный материал не претендует на исчерпывающую информацию по дифференциальной диагностике всех заболеваний, протекающих с симптомами «острого живота». Были рассмотрены лишь наиболее часто встречающиеся во врачебной практике ситуации, которые могут помочь в установлении правильного диагноза. Однако когда имеются сомнения, решающее слово в исключении острой хирургической патологии всегда должно оставаться за хирургом.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

12

‘1 (48) март 2011 г.

С.В. Батыршина, Р.Ф. Батыршин Казанская государственная медицинская академия

616.97(035)

Инфекции, передающиеся половым путем: особенности эпидемического процесса, клиники и диагностики

|

Батыршина Светлана Васильевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии 420111, г. Казань, ул. Б. Красная, д. 11, тел./факс (843) 238-69-16, e-mail: dermakgma@mail.ru

Статья посвящена одной из актуальных проблем медицины — инфекциям, передающимся половым путем (ИППП). Освещены вопросы особенностей современного течения и диагностики. Представлены возможности управления инфекционным процессом, обусловленным ИППП. Ключевые слова: инфекции, передаваемые половым путем, клиника, диагностика.

S.V. Batyrshina, R.F. Batyrshin Kazan State Medical Academy

Sexually transmitted infections: characteristics of the epidemic process, clinic and diagnostics The article is devoted to one of the most urgent medical problems — sexually transmitted infections (STI). It is highlights issues of features of contemporary course and diagnosis. Possibilities of control of infectious processes caused by STI, are presents . Keywords: sexually transmitted infections, clinics, diagnostics.

Распространение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в последнее десятилетие, по данным ВОЗ, продолжает оставаться в мире существенным и не может не вызывать тревоги. Так, трихомоноз ежегодно диагностируют у 170-180 млн человек, хламидиоз — у 90-92 млн, гонорею — у 62 млн, сифилис — у 12 млн человек. Прогнозируемая заболеваемость, как правило, бывает даже ниже регистрируемой, которая находится в пределах от 340 до 350 млн новых случаев заражения ИППП в год. При характеристике структуры эпидемического процесса Б.Л. Черкасский в 2000 году выделял три уровня (надорганизменный, организменный и суборганизменный) и семь подуровней (соцэкосистемный, экосистемный, паразитарной системы, популяционный, тканево-органный, клеточный и субклеточный) [1]. Мероприятия организации системы контроля и профилактики ИППП укладываются в популяционный подуровень эпидемического процесса. Содержание оптимальной системы контроля и профилактики ИППП не представляет секрета. ИППП, как и другие инфекционные заболевания, можно успешно контролировать при со-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

блюдении известных и давно установленных эпидемиологами условий. Более того, радикальное решение проблемы ИППП в масштабе страны теоретически тоже понятно. Для этого, учитывая антропонозность ИППП, необходимо поголовно обследовать все население и вылечить всех выявленных больных. Однако, по объективным причинам (и не только финансового характера) практическая реализация данной акции вряд ли возможна. В данном случае на пути прогресса медицины встал прогресс общества в вопросах признания прав и свобод человека, практически исключающий принудительные меры в отношении больного ИППП и лиц, бывших с ними в контакте. В результате, имея положительный опыт контроля и профилактики ИППП, получив специфические и чувствительные диагностические технологии, а также эффективные лекарственные препараты для лечения больных, врачи-дерматовенерологи ограничены в своих действиях по их широкому использованию. Содержание и возможность реализации любой системы контроля и профилактики ИППП определяется отношением государства и общества к данной проблеме. Свой взгляд на содержание системы контроля и профилактики ИППП, выра-


875)9)*/03A =383@) ) 4F$/%)1 6 /3687/%*&< ='32'$88$< ) ='370%$<, *$='$6:7**&< *$ '7(7*)7 6$G*3A .$5$F), — .$@)%& =3:36323 .53'36;1 *$/7:7*)1. -'387 %323, $0%4$:;*3A /7235*1 ='75/%$6:17%/1 ) '7$:).$9)1 6 '$80$< ='32'$88& =3 =3=4:1').$9)) .53'36323 3B'$.$ G).*) ='3>):$0%)0$

‘1 (48) март 2011 г.

/$83/%31%7:;*323 :7F7*)1 =$9)7*%36.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

13

ниях: …». Далее идет перечисление групп заболеваний с указанием в группе «Кожные и венерические болезни» — сифилиса, -,&#(./&0 %"#-(./&0 гонореи, трихомониаза и остроконечных кондилом. &12"3,-"//&0 )(./&0 #"4(3,#*5(6 *+,(-/&" 7&3,8%/&3,9 ( 3)8.*"- (%%% -$6-)"/(" *)9,"#/*,(-/$" -(7$ '&#!(#&-*/(" (3+):."/(" Необходимо отметить резервы влияния на объективные 1&)9/$; !"7(5(/3+&0 %&!&2( <7&#&-&4& 3"+38*)9/&4& 3+#(/(/4 /* (%%% &1#*<* =(</( ( %&-"7"/(6 ( причины распространения заболеваемости ИППП. В первую &%"#*,(-/*6 3&-"#>"/3,-&-*/(" &,-",3,-"//&4& %*#,/"#&+&/,#&)9 )(+-(7*5(6 7(*4/&3,(."3+(; ( &,/&>"/(6 -$3&+&4& #(3+* 4#8%% #(3+* &.*4&)"."1/$; ,";/&)&4(0 + <7&#&-9: очередь это касается совершенствования нормативной правовой базы и преодоления ведомственной изолированности в вопросах разработки стандартов медицинской помощи и . (3)& 1&)9/ $ ; .( /$ $; участия в совместных программах и проектах, направленных + на решение важной задачи, — защиты полового здоровья &1?"+,( -/ $ " %#( . ( / $ ( 38 1?"+,( -/ $" '* +,&#$ #(3+ * (/$ $" (. .( (/ /$ 81 (/$ *+ +* населения. Кроме того, актуальной сегодня представляется 3&5(*)9/& %&-"7"/."3+(" !"7(5(/3+(" 3&5(*)9/&@+&/&!(."3+(" и реализация в рамках программы по популяризации здоро#(3+&-*//&" 3*!&)"."/(" 8+)&/"/(" &, 7(*4/&3,(."3+(" &,38,3,-(" 3"+38*)9/&" */,(1(&,(+*!( &13)"7&-*/(6 &>(1+( /&#!*,(-/&0 /"7&3,*,&./&" %&-"7"/(" ( )"."/(6 %#*-&-&0 '(/*/3(#&-*/(" вого образа жизни профилактика самостоятельного лечения )"."/(" -"7&!3,-"//*6 1*<$ 3)8=1$ %&,#"1(,")93+&" «,"/"-&! 3&+#$,(" (<&)(#&-*//&3,9 пациентов. &,/&>"/(" + 3"+,&#"» %&)&-$; !(4#*5(6 3-&"!8 <7&#&-9: +&/,*+,&1"<#*1&,(5* Центры по контролю и предупреждению заболеваний, +, 1*".&56!()*' !"#$%&'()*' +, !"#$%&'()*' %+, -./",),+011 *&!234 % ".&+.7 /,#, передаваемых половым путем, охрану здоровья населения осуществляют путем профилактики и борьбы с ИППП. На +)/. 1. !357'G$*)7 =3=4:19)3**323 4'36*1 J=)578)F7/0323 ='397//$ протяжении длительного времени главным направлением Рисунок 1. CDDD Содержание популяционного уровня работы дерматовенерологов было профилактическое, массовое обследование на ИППП определенных (декретированэпидемического процесса ИППП ных) групп населения. В настоящее время эпидемическая роль различных групп, подлежащих обследованию, в расжающийся в основном во введении различных ограничений пространении ИППП неодинакова и должна периодически действий и полномочий врачей-дерматовенерологов, существу- пересматриваться. ет у депутатов, правоведов, социологов, педагогов, и уж тем Рациональней всего при этом более четко определить круг более у самих пациентов. Необходимо признать, что в связи лиц, нуждающихся в обследовании, среди которых, вероятнее с множеством субъектов, прямо или косвенно участвующих всего, будут выявляться больные ИППП. в решении проблемы ИППП, различия и противоположные точки зрения могут сосуществовать и, более того, имеют равГруппы пациенток, подлежащих обследованию в спеное право. Арбитром в данном случае выступает государство, циализированных учреждениях со следующими заболекоторое обязано обеспечивать соблюдение прав и свобод от- ваниями, симптомами и симптомокомплексами, причиной дельного гражданина и эпидемическое благополучие общества которых нередко могут быть ИППП: в целом. — воспалительные процессы нижних отделов мочеполового В конечном счете уровень распространенности ИППП тракта (уретрит, цистит, бартолинит, вульвит, вагинит, эндоцеропределяется воздействием двух разнонаправленных процес- вицит, цервицит при различной длительности и степени течения сов (рисунок 1). С одной стороны, это объективные причины процесса: острый, подострый, торпидный); (социально-экономические, демографические) и субъективные — наличие эрозии на видимых слизистых и кожных покровах (поведенческие) факторы риска развития эпидемического про- урогенитального тракта, паховой области; цесса, а с другой стороны — целенаправленные мероприятия — увеличение группы паховых лимфатических желез; системы здравоохранения по контролю и профилактике ИППП. — наличие ретенционных кист, микрофолликул, эрозии/экИ если на объективные причины развития эпидемического топии, псевдоэрозии на шейке матки; процесса система здравоохранения влиять не может, а на — воспалительные процессы матки и ее придатков (эндомесубъективные факторы риска его развития ее влияние огра- трит, миометрит, сальпингит, офорит и различные их сочетания) ничено, то эффективность целенаправленных мер контроля в анамнезе или на момент обследования; и профилактики ИППП напрямую зависит от их планомерности — нарушения менструальной функции в виде вторичной и масштабности. аменореи или олигоменореи после периода регулярных менУчитывая социальную значимость ИППП еще в 60–80-е струаций (при нормально развитых половых органах), ациклигоды 20-го столетия, в стране формировались интеграционные ческих маточных кровотечений; системы, обеспечивающие принцип ответственности за согла— гиперпластические процессы эндо— и миометрия (желесованные объемы и конечные результаты профилактической зистая гиперплазия, полипы, атипическая гиперплазия); работы служб здравоохранения, медицинских учреждений и их — кистозные изменения яичников; специалистов. Директивная поддержка процесса расширения — бесплодие гормонального, трубного и смешанного гесостава «помощников» врачей-дерматовенерологов не имеет неза; прецедента в отечественном здравоохранении. Планомерно — спаечный процесс в полости малого таза; и целенаправленно привлекались к противовенерической дея— наличие в анамнезе невынашивания беременности, тельности службы здравоохранения и медицинские учреж- мертворождения, уродства плода, внематочной беременнодения различного профиля, персонал которых обязывался сти, беременности с осложненным течением, амниотического активно выявлять ИППП у своих пациентов или включался в инфекционного синдрома; систему диспансеризации пациентов кожно-венерологической — хронические тазовые боли и диспареуния (поверхностслужбы. Последними по очереди, но не по значению, «по- ная и глубокая); интраэпителиальная неоплазия (дисплазия) мощниками» врачей-дерматовенерологов были определены в нижнем отделе репродуктивного тракта; врачи общей (семейной) практики. В их квалификационной — постоянный дискомфорт в области урогенитального тракхарактеристике указано, что «врач общей практики (семейный та; врач) самостоятельно проводит обследование, диагностику, — необъяснимая, периодически повторяющаяся субфелечение, реабилитацию пациентов… при следующих заболева- брильная температура, состояние общего недомогания. !"#$ %#&'( ( ) * +,( + () )* *+ (+ +(

-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


14

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Показаниями для обследования на ИППП мужчин явятся — преобладании подострого, торпидного, асимптомного следующие состояния: (субклинического) и атипичного вариантов течения; — воспалительные процессы нижних отделов мочеполового — увеличении случаев первично хронического течения тракта (уретрит, цистит, при различной длительности и степени и инаппарантных состояниях; течения процесса: острый, подострый, торпидный); — стирании граней между классическими клиническими — наличие эрозии на видимых слизистых и кожных покровах проявлениями и неспецифического воспаления; урогенитального тракта, паховой области; — учащении случаев реверсии клинических признаков — увеличение группы паховых лимфатических желез; («клинической маскировки»); — воспалительные процессы в восходящих путях урогени— увеличении случаев многоочаговости поражения; тального тракта в анамнезе или на момент обследования. — сочетании мягкого клинического течения с поражением Указанные выше группы пациентов формируются прежде восходящих отделов полового тракта; всего в соответствии с современными признаками клинического — учащении случаев осложненного течения с формировапатоморфоза инфекций, передаваемых половым путем. Их нием комплекса патологических симптомов и/или синдромов. игнорирование приводит к росту числа неудач терапии пациентов, рецидивов, бессимптомного носительства и, конечно В последние десятилетия редко наблюдается инфекционное 7 же, диагностических ошибок. состояние, связанное с наличием только одного возбудителя. Из микроорганизмов, способных формировать состоя- Чаще регистрируется смешанная урогенитальная инфекция C. 8)0'33'2$*).836, /=3/3B*&< >3'8)'36$%; /3/%31*)1, 3='757:178&7 ния, определяемые как инфекции, передаваемые половым или состояние, трактуемое как ассоциированная, комбиниро0$0 )*>709)), =7'75$6$78&7 =3:36&8 =4%78, '$.:)F$?% ='7G57 6/723 путем, различают прежде всего патогенные, к которым ванная или микст-инфекция. Данные термины используются =$%327**&7, 0 03%3'&8 3%*3/1%/1: относятся: исключительно для заболеваний, вызванных несколькими воз— бактерии — Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, будителями одновременно. При этом варианте воспалительный — B$0%7')) — Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Haemophilus du- процесс определяют как единое заболевание, при котором trachomatis, genitalium,granulomatis; Haemophilus ducreyi, Callimmatobacterium creyi,Mycoplasma Callimmatobacterium нозологическое единство всех микроорганизмов является — простейшие — Trichomonas vaginalis; granulomatis; многократно доказанным биологическим феноменом, а этио— вирусы — Human papillomavirus (HPV), Herpes simplex логическую роль каждого из участников воспаления выделить — ='3/%7A()7 — Trichomonas vaginalis; virus (HSV1/2). трудно. Кроме того, различают такое понятие, как сочетанная — 6)'4/& — выделяют Human papillomavirus (HPV), Herpesмикроорганизмы, simplex virus (HSV1/2). Также условно-патогенные инфекция, при котором наблюдается последовательное разпредставленные: Mycoplasma hominis (в последнее='75/%$6:7**&7: время ак- витие двух или более инфекционных болезней. I$0G7 6&57:1?% 4/:36*3-=$%327**&7 8)0'33'2$*).8&, тивно обсуждается о переводе данного возбудителя в раздел Кроме того, следует иметь в виду и некоторые особенности, Mycoplasma hominis (6 =3/:75*77 6'781 $0%)6*3 3B/4G5$7%/1 3 =7'76357 патогенных), Ureaplasma urealyticum, Candida spp., Gardnerella которые обязательно отразятся на своевременной и качествен5$**323vaginalis, 63.B45)%7:1 6 '$.57:infl =$%327**&<), Ureaplasma urealyticum, Candida Haemophilus uencae, Corinebacterium spp., Escheriной верификации возбудителей ИППП. Из них следует отмеhia coli, Streptococcus spp, достаточно часто определяемые у тить: изменения этиологической структуры и рангового ряда spp., Gardnerella vaginalis, Haemophilus influencae, Corinebacterium spp., пациенток, страдающих ИППП. возбудителей ИППП; рост инфекционного индекса; учащение Escherihia К coli, spp, относят 53/%$%3F*3 F$/%3 3='757:178&7 4 ИПППStreptococcus согласно МКБ-10 только 9 инфекций: си- случаев микстинфекции, приводящих к интерферирующей филитическую, хламидийную, трихомонадную, синтропии; учащение случаев феномена поэтапного дебюти=$9)7*%30, /%'$5$?@)<гонококковую, CDDD. лимфогранулему, паховую гранулему, шанкроид, генитальный рования урогенитальных инфекций у больных с хроническим - CDDD /32:$/*3 M-#-10 3%*3/1% %3:;03 9 )*>709)A: герпес и аногенитальные бородавки. Клинические симптомы и течением ИППП в процессе их активного обследования и тера/)>):)%)F7/04?, 23*30300364?, <:$8)5)A*4?, %')<383*$5*4?, синдромы, формируемые ими, достаточно разнообразны, что пии; учащение случаев сочетаний бактериальной и вирусной представлено на рисунке 2. возбудителей; увеличение случаев многоочаговости :)8>32'$*4:784, =$<364? 2'$*4:784, ($*0'3)5, 27*)%$:;*&A 27'=7/ природы ) поражения с одновременной регистрацией возбудителей раз$*327*)%$:;*&7 B3'35$60). -:)*)F7/0)7 /)8=%38& ) /)*5'38&, личных ИППП в нескольких локализациях; одновременное Рисунок 2. возбудителя в нескольких формах; феномен >3'8)'478&7 )8), 53/%$%3F*3 '$.*33B'$.*&, F%3 ='75/%$6:7*3 *$ ')/4*07 существование 2. Возбудители ИППП и наиболее частые эмерджентных или «вновь возникающих старых инфекций». клинические синдромы В связи с вышеуказанным только лабораторная диагностика с верификацией конкретных возбудителей является основной !"#$"%$ для постановки диагноза. N.gonorrhoeae &'%(%(%)%$ C.trachomatis *#"+%,%$ T.vaginalis &-(.)#$"%$ M.genitalium U.urealyticum

/012'%-3%$ 403%-%$ 5.-67-8$%+%$ 90"%-3%$ :".8$%$

Следует отметить, что в настоящее время продолжается эволюция клинических признаков, характерных для ИППП, что выражается в: — удлинении инкубационного периода; — увеличении длительности инфицированности организма больных;

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

С этой целью используют разнообразные методы лабораторной диагностики патогенных возбудителей ИППП. Из них выделяют микроскопические исследования мазков, позволяющие осуществить: а) светооптическую микроскопию (микроскопию влажных мазков (определение трихомонад, псевдомицелия, Mobiluncus spp., лейкоцитоза); микроскопию в темном поле (определение бледных трепонем); микроскопию окрашенных мазков (метиленовым синим, по Грамму, и в модификации Kopeloff и др.); б) иммунофлуоресцентную микроскопию (диагностика гонореи, трихомониаза, кандидоза, хламидиоза, микоплазмоза; выявление характера сопутствующей флоры, лейкоцитоза, степени функциональной активности лейкоцитов; в) электронную микроскопию, которая не предназначается для рутинной диагностики ИППП, не входит в перечень методов верификации возбудителей, являясь научно-исследовательским методом, подразделяется на: трансмиссионную (в том числе ультрацитохимию, позволяющую определить ферменты клеток


‘1 (48) март 2011 г. и/или микроорганизмов); сканирующую, дающую возможность для получения объемного изображения; метод ультратонких срезов; метод негативного контрастирования. Далее используют серологические методы: комплекс серологических реакций (КСР): реакцию микропреципитации (РМП); реакцию связывания комплемента (РСК); реакцию ммунофлуоресценции (РИФ, ПИФ, НПИФ) и ее модификации; реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИТ) и ее модификации; реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) и ее модификации; иммуноферментный анализ (ИФА) и его модификации. Ряд из вышеуказанных методов широко используется в практике лабораторной диагностики бактериальных ИППП, роль других пересматривается. Также основой диагностики являются: культуральная, в том числе и культуры клеток (тканей); молекулярно-биологические (методы амплификации нуклеиновых кислот — МАНК): ДНК-гибридизации; ДНК-зонды; полимеразная цепная реакция (ПЦР-анализ, ПЦР-в режиме реального времени); лигазная цепная реакция (ЛЦР-анализ); амплификация посредством транскрипции (ТА) и гибридизационной защиты (ГЗ). Глубоко скрининговыми продолжают быть иммунохроматографические и ферментоспецифические исследования. В настоящее время предложен ряд косвенных тестов, позволяющих быстро получать объективную информацию о микробном составе изучаемого материала по их метаболитам. Подобные исследования связаны с использованием различных хроматографических (газожидкостная и ионная хроматография) и оптических методов (спектрофотометрия). Так, помощь в диагностике бактериального вагиноза оказывает использование методик для определения микробных метаболитов (аминотест с 10%-ным раствором гидроокиси калия, полуколичественное определение летучих аминов, выявление летучих жирных кислот методом газожидкостной хроматографии). Но эти анализы дорогостоящи, и, кроме того, они обладают большим недостатком — невозможностью оценить роль многих некультивируемых микроорганизмов. В связи с чем он в настоящее время малопригоден для экспресс-контроля общего интегрального уровня содержания микроорганизмов в различных биологических субстратах. Для решения данной проблемы используется экспресс-метод лазерной флюоресцентной диагностики, основанный на регистрации собственной флюоресценции бактериологического материала (клетки, бактерии и их метаболиты — порфирины) при возбуждении его лазерным излучением с длиной волны 633 нм. Принцип этого метода в сочетании с современной волокнистой техникой и компьютеризированной лазерной системой дает возможность использовать ее в качестве клинического метода, работающего в режиме реального времени, то есть непосредственно в момент обследования и лечения больного. Разработанный подход к лазерной флюоресценции позволяет дифференцированно выявлять анаэробные и аэробные микроорганизмы, определять их концентрацию, изменения в динамике лечения, дает возможность выбрать наиболее эффективный антибактериальный препарат, установленный в экспресс-режиме регистрации индивидуальной чувствительности микробов к различным антибиотикам в короткие сроки (в течение 1-2 часов). Объективные характеристики, способность быстрой оценки эффекта терапии и проведения адекватной и своевременной ее коррекции делают этот метод ценным и желаемым для использования в широкой практике. Все чаще в диагностике используются методики, осуществляющие измерение окислительно-восстановительного потенциала, влагалищную рН–метрию и термометрию. Все существующие в настоящее время методы лабораторной диагностики ИППП разделяются на прямые (исследова-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

15

ние соскобного материала из очага поражения) и непрямые (серологические тесты для выявления антител). Для каждой из инфекций набор скрининговых (предварительных) и диагностических (определяющих) тестов, имеющихся в соответствии с вышеуказанной классификацией, будет различным. Ни один из имеющихся в настоящее время диагностических тестов не является в 100% случаев совершенным. Определенные недостатки имеются у всех из них. Наиболее важными характеристиками надежности теста являются его чувствительность, специфичность, прогнозируемые значения и коэффициент вероятности. Для диагностики каждого из возбудителей ИППП имеется свой набор референс-тестов, или так называемый золотой стандарт, который определяется, создается и является наиболее чувствительными и специфичными методами, позволяющими его выявить. Концепция «расширенного золотого стандарта» означает использование, по крайней мере, двух методик, основанных на различных принципах. Такой «расширенный золотой стандарт» предпочтительно использовать при несопоставимых результатах ИФА. Отборочными и диагностическими тестами для сифилитической инфекции являются: прямое определение возбудителя: темнопольная микроскопия для выделения бледной трепонемы (Treponema pallidum — ТР) при наличии поражений, содержащих большое количество трепонем в отделяемом язв, эрозий, шанкров, широких кондилом, пятнистых сифилид на слизистой оболочке, а также можно исследовать в аспирате увеличенных регионарных лимфоузлов, вагинальных и цервикальных пробах и амниотической жидкости (для диагностики врожденного сифилиса); возможно окрашивание приготовленных мазков методом Романовского — Гимзы; прямая реакция иммунофлюоресценции (ПИФ-РТ); способ заражения животных (кроликов) — очень чувствительный тест для обнаружения инфекционных трепонем, однако в силу его высокой затратности в настоящее время практического применения не имеет. Из серологических методов диагностики сифилиса отборочные нетрепонемные тесты представлены: комплексом серологических реакций (КСР), который включает микрореакцию преципитации с плазмой и инактивированной сывороткой (МР). Существуют две основные разновидности МР: VDRL — тест (Venereal Disease Research Laboratory), оцениваемый микроскопически, проводимый с целью выявления антител к кардиолипин-лецитин-холестериновому антигену в качественном и количественном вариантах. Разновидностью VDRL-теста является реакция с активной сывороткой крови — Unheated Serum Reagins (USR); RPR (Rapid Plasma Reagins) — тест быстрых плазменных реагинов и его автоматизированная модификация — автоматизированный реагиновый тест (Automated Reagin Test, ART), тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test, TRUST). Реакцией связывания комплемента РСК (реакция Вассермана), которая проводится с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и выполняется в качественном и количественном вариантах. Результаты количественных тестов используют для контроля излеченности. Ограничения нетрепонемных серологических тестов включают недостаточную чувствительность в случаях раннего положительного теста в темном поле при первичном сифилисе, позднем сифилисе, а также возможность получения ложноположительных результатов. Из трепонемных диагностических тестов используются: реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ, Treponema pallidum immobilization test, TPI); реакция иммунофлюоресценции для выявления антитрепонемных антител (РИФ — fluorescent treponemal antibody, FTA) в вариантах РИФ-абс и РИФ-200, а также РИФ-абс с этапом абсорбции (FTA-ABC, FTA-absorbtion test) и модификацией РИФ-абс (FTA-ABS double staining, DS);

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


16

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

реакция пассивной гемагглютинации (РПГА, the T. pallidum hemagglutination assay, THHA; МНА-ТР, тест HATTS); метод иммуноферментного анализа (ИФА); метод иммуноблотинга (Western blot). Гонококки определяются при проведении микроскопического с окраской мазка по Граму или культурального исследования отделяемого из уретры, цервикального канала, конъюнктивы, влагалища, прямой кишки у пациентов с наличием жалоб на выделения гнойного характера, боли, дизурические явления, а также при наличии гиперемии и отечности слизистых. Антимикробную устойчивость гонококков определяют методом дисков с установлением минимальной ингибирующей концентрации. Для диагностики трихомонадной инфекции, сопровождающейся жалобами на пенистые выделения гнойного характера и зеленоватого цвета из половых путей, боли, зуд в области наружных половых органов и дизурические явления, а также гиперемией, отечностью и легкой кровоточивостью слизистой оболочки преддверия влагалища и влагалищной части шейки матки, используют микроскопические (влажный нативный препарат и окрашенный метиленовым синим или по Граму мазок) и культуральное исследования. Из числа пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями органов полости малого таза, синдромом хронической тазовой боли, нарушениями функции репродукции, неудачными попытками при проведении программ вспомогательной репродукции, синдромом Рейтера следует проводить тщательную лабораторную идентификацию хламидий, которая в настоящее время чаще всего проводится при использовании принципов прямого определения C. trachomatis, являющегося методом выбора при инфекции нижних отделов мочеполового тракта или непрямого — серологического — метода выбора при инфекции верхних отделов урогенитального тракта. Чрезвычайно важным является подбор наиболее эффективных методов, из которых в настоящее время указывают на обязательное: обнаружение ДНК/РНК возбудителя методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) в варианте ПЦР и ПЦР в режиме реального времени; остальные — обнаружение антигена C. trachomatis методом прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами; ИФА с определением антигена/выявлением антител к C. trachomatis, культуральное исследование (КК) с выделением и идентификацией C. trachomatis. В настоящее время диагноз урогенитального хламидиоза будет правомерен в случае верификации возбудителя лабораторными методиками, базирующимися на обнаружении C. trachomatis с помощью двух методов, одним из которых должен быть МАНК, являющийся референс-тестом или тестомарбитром, или золотым стандартом диагностики хламидий. При этом, пожалуй, только в отношении хламидий из всей группы возбудителей, относящихся к ИППП, введено понятие расширенного золотого стандарта диагностики, сочетающего в себе использование двух методик, основанных на различных принципах. Заключение об обнаружении (или отсутствии) в исследуемом материале возбудителя (хламидий) основывается на его верификации (отсутствии) не менее чем двумя разнонаправленного характера методами исследования: ПИФ и ПЦР; ПИФ и ИФА; ПЦР и ИФА; ПЦР и КИ; ПИФ и КИ; ИФА И КИ; мониторинговое исследование с использованием ИФА метода. Верификация хламидий, базирующаяся на обнаружении их двумя методами, одним из которых является ПЦР, наиболее достоверна. Вариантами течения генитальной папилломавирусной инфекции (ВПЧ-инфекции) у женщин являются: латентное течение с персистенцией папилломавируса в базальном слое эпителия

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. (вирус в эписомальной форме и не приводит к патологическим изменениям в клетках), при отсутствии клинических проявлений, кольпоскопической, цитологической и гистологической картинах, не отличающихся от нормы; продуктивная инфекция с клиническими проявлениями в варианте папиллом, при которой вирус, существующий в эписомальной форме, копируется в инфицированных клетках и происходит усиленное размножение клеток базального слоя эпителия с появлением вегетаций, явлениями гиперкератоза, определяемыми гистологически; дисплазия (неоплазия), развивающаяся при интеграции ДНК вируса в геном клетки и изменениями в структуре эпителиальных клеток (койлоцитоз), подтвержденной цитологически, гистологически и кольпоскопически; карцинома — инвазивная опухоль (вирус в клетке в интегрированной форме) с наличием «атипичных» клеток, свидетельствующих о злокачественности процесса. Из лабораторных методов обнаружения ДНК вирусов папилломы человека различают неамплификационные (дот-блот, саузерн-блот гибридизация, гибридизация in situ на фильтре и в ткани), амплификационные (ПЦР, ЛЦР) и сигнальные амплификационные (система гибридной ловушки). Клинико-визуальный метод используется на первом этапе обследования. Рутинный осмотр дополняется тестом с 3-5%ной уксусной кислотой или раствором Люголя, кольпоскопией. Чувствительность цитологического исследования мазков по Папаниколау или окрашивание мазков по Романовскому — Гимзе достигает только 50-80%, в связи с чем дополняется результатами гистологического исследования биоптатов. Также определяются антитела к ПВИ. Для более точного прогнозирования клинического исхода патологических изменений шейки матки и выявления заболевания на ранней стадии требуются дополнительные обследования, такие как ДНК-диагностика. Молекулярно-генетические методы включают ДНК-диагностику с определением генома вируса папилломы человека и типированием онкогенных и неонкогенных возбудителей с количественной и скрининговой ПЦР-диагностикой. Известно, что знание о наличии мизерных количеств ДНК ВПЧ, полученное методом ПЦР в качественном исполнении, сегодня недостаточно для клинической практики, так как большинство больных могут оказаться ВПЧ-позитивными. В 70% вирусоносительство разрешается спонтанно и сделать прогноз в отношении течения ВПЧ-инфекции на основе ПЦР не всегда представляется возможным. Методом, позволяющим определить вирусную нагрузку ВПЧ, является Digene-тест, имеющий несомненные преимущества, так как выявляются 13 высокоонкогенных типов, а также определяются клинически значимые концентрации ДНК в ткани, что может служить прогностическим критерием развития заболевания и определить тактику врача в каждой конкретной ситуации. Поражение урогенитального тракта HSV может быть клинически определяемым с наличием высыпаний сгруппированных пузырьков с прозрачным, а затем мутным содержимым, развивающимися на гиперемированном фоне с предшествующими зудом и жжением, подтвержденным данными микроскопии (мазок с окраской по Папаниколау) и определением антигена методом ИФА. Представленные характеристики эпидемического процесса, особенности клиники и диагностики ИППП в полной мере касаются врачей-дерматовенерологов. Однако их взаимодействие со специалистами различного профиля, в том числе и с врачами общей (семейной) практики в плане консолидации усилий на своевременную диагностику ИППП, в первую очередь в отношении молодежи и групп высокого риска, реализации принципов преемственности и непрерывности диагностического и лечебного процессов, безусловно, позволит повысить результативность медицинской реабилитации больных.


‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

17

616.643-002-055.1:616.31-07

О.А. Лобкарев, Р.Х. Хафизьянова, А.О. Лобкарев Казанская государственная медицинская академия Казанский государственный медицинский университет

Инновации в диагностике и лечении хронического неспецифического уретрита у мужчин

|

Лобкарев Алексей Олегович врач Центра лечебно-консультативной помощи для мужчин, г. Казань 420104, г. Казань, ул. Зорге, д. 34, кв. 44, тел. 229-05-51, e-mail: lobkarev@gmail.com

Авторы представляют результаты научно-исследовательской работы, проведенной в течение нескольких лет, — разработки перспективных путей оптимизации диагностики и лекарственной терапии хронического неспецифического уретрита у мужчин c использованием новаторского инструмента, предложенного авторами. Ключевые слова: хронический неспецифический уретрит, диагностика, фармакотерапия.

O.A. Lobkarev, R.Ch. Hafizyanova, A.O. Lobkarev Kazan State Medical Academy Kazan State Medical University

Innovations in diagnosis and treatment of chronic nonspecific urethritis in men The authors present the results of research conducted over several years - the development of promising ways to optimize diagnosis and drug therapy of chronic nonspecific urethritis in men c using an innovative tool, proposed by the authors. Keywords: chronic nonspecific urethritis, diagnosis, pharmacotherapy.

1. Хронический неспецифический уретрит у мужчин как репродуктивно и социально значимое заболевание Важнейшими приоритетами нашего государства и общества в ближайшие годы являются снижение смертности, повышение рождаемости, внедрение инноваций в медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение населения [1]. Сказанное чрезвычайно актуально в деле борьбы с репродуктивно значимыми заболеваниями, к числу которых относятся уретриты. Уретриты у мужчин до настоящего времени остаются одними из самых распространенных заболеваний. По оценкам разных авторов, их частота в разных возрастных группах мужчин достигает 40% и не имеет тенденции к снижению. Уретриты у пациентов впоследствии могут приводить к простатитам, эпидидимитам, циститам, занимая приоритетное место среди факторов, приводящих к мужскому бесплодию [2-4]. Так, по данным Молочкова В.А., у мужчин в возрасте до 45 лет простатит в большинстве случаев возникает как осложнение воспаления мочеиспускательного канала [5].

Особое место среди уретритов занимает хронический неспецифический неосложненный уретрит (ХНУ) — воспаление стенки мочеиспускательного канала, протекающее более двух месяцев, при котором обнаруживается лишь неспецифическая условно-патогенная микрофлора, нет вовлечения соседних органов, нет препятствий для нормального прохождения мочи по уретре. Распространенность ХНУ высока и в течение последних десяти лет не имеет тенденции к снижению. Так, в России ежегодно выявляется около 350 тысяч больных негонококковым уретритом (НГУ). По данным Российских и зарубежных экспертов, ХНУ составляет 20-50 % от общего числа случаев НГУ [4, 5]. Критический анализ литературы позволяет утверждать, что ХНУ у мужчин до настоящего времени остается труднокурабельной патологией. Назначение адекватной этиотропной терапии не всегда возможно, что обусловлено отсутствием единого мнения насчет состава микрофлоры мужской уретры в норме и при патологии и невозможностью установить причинный микроорганизм у конкретного пациента [4]. Другой проблемой

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


9)41:)*,

18

@(.

&$8$($9

$%2'(6B.*')841

=.G0

2)4@):.-.>)4&'1

64=$*2$-@'8$5)22'1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

9.&($-=$(', 2)8 *$*=)>)2.1 4$4)72.E $(5'2$*, 2)8 @()@1848*.; 7=1 2$(9'=02$5$ @($E$B7)2.1 9$>. @$ 6()8(). +'4@($48('2)22$480 ,NI *<4$&' . * 8)>)2.) @$4=)72.E 7)418. =)8 2) .9))8 8)27)2:.. & 42.B)2.D. L'&, * +$44.. )B)5$72$ *<1*=1)841 $&$=$ 350 8<41> %$=02<Eнарастающая 2)5$2$&$&&$*<9 6()8(.8$9 (NOI). J$ 7'22<9 штаммов +$44.;4&.E .микро/'(6%)B2<E является распространенность K&4@)(8$*, ,NI 4$48'*=1)8 20-50 % $8 $%A)5$ >.4=' 4=6>')* NOI [4,используемым 5]. организмов, резистентных к наиболее широко

3(.8.>)4&.; '2'=./ =.8)('86(< @$/*$=1)8[4, 68*)(B7'80, >8$ ,NI 6 96B>.2 7$ 2'48$1A)5$ антимикробным препаратам 6]. Основу патогенетической

терапии хронического неспецифического уретрита составляет *()9)2. $48')841 8(672$&6('%)=02$; @'8$=$5.);. N'/2'>)2.) '7)&*'82$; K8.$8($@2$;

Рисунок 2. Оснащение урологического эндоскопического кабинета

системное нестероидных противовоспалитель8)('@.. 2) *4)57'использование *$/9$B2$, >8$ $%64=$*=)2$ $846848*.)9 )7.2$5$ 92)2.1 2'4>)8 4$48'*' ных средств (НПВС) растворов 9.&($-=$(< 96B4&$; 6()8(< и* эндоуретральное 2$(9) . @(. @'8$=$5..введение . 2)*$/9$B2$480D 648'2$*.80

серебра9.&($$(5'2./9 нитрата, протаргола, Однако примене@(.>.22<; 6 &$2&()82$5$фурацилина. @':.)28' [4]. P(65$; @($%=)9$; 1*=1)841 ние НПВС сопряжено с риском нежелатель2'('48'DA'1 ('4@($48('2)22$480 G8'99$* многочисленных 9.&($$(5'2./9$*, ()/.48)282<E & 2'.%$=))

ных лекарственных реакций@()@'('8'9 — диспепсии, эрозивного гастрита G.($&$ .4@$=0/6)9<9 '28.9.&($%2<9 [4, 6]. !42$*6 @'8$5)2)8.>)4&$; 8)('@.. и дуоденита, язвенного поражения E($2.>)4&$5$ 2)4@):.-.>)4&$5$ 6()8(.8' желудка 4$48'*=1)8 и двенадцатиперст4.48)92$) .4@$=0/$*'2.)

ной кишки, желудочных кровотечений [6, 7]. Используемые в настоящее время схемы эндоуретрального введения рас('48*$($* 4)()%(' 2.8('8', @($8'(5$=', -6(':.=.2'. !72'&$ @(.9)2)2.) NJFH 4$@(1B)2$ 4 творов лекарственных средств при уретрите у мужчин были (.4&$9 92$5$>.4=)22<E 2)B)='8)=02<E =)&'(48*)22<E ()'&:.; — 7.4@)@4.., K($/.*2$5$ разработаны в 1930-х годах и не изучались с позиций дока5'48(.8' . 76$7)2.8', 1/*)22$5$ @$('B)2.1 B)=67&' . 7*)2'7:'8.@)(482$; &.G&., зательной медицины. Так, например, вяжущие средства — B)=67$>2<E &($*$8)>)2.; [6, 7]. Q4@$=0/6)9<) * 2'48$1A)) *()91 4E)9< K27$6()8('=02$5$ серебра нитрат, колларгол, цинка сульфат, — входящие **)7)2.1 ('48*$($* =)&'(48*)22<E 4()748* @(. 6()8(.8) 6 96B>.2 %<=. ('/('%$8'2< * в большинство схем эндоуретрального лечения ХНУ, оказы1930-E 5$7'E . 2) ./6>'=.40 4 @$/.:.; 7$&'/'8)=02$; 9)7.:.2<. L'&, 2'@(.9)(, *1B6A.) вают свое действие лишь на поверхности слизистой оболочки 4()748*' — 4)()%(' 2.8('8, &$=='(5$=, :.2&' 46=0-'8, — *E$71A.) * %$=0G.248*$ 4E)9 уретры и не диффундируют в глубжележащие ткани [4, 7] K27$6()8('=02$5$ =)>)2.1 ,NI, $&'/<*'D8 4*$) 7);48*.) =.G0 2' @$*)(E2$48. 4=./.48$; (рис. 1). 2)48)($.72<E @($8.*$*$4@'=.8)=02<E 4()748* (NJFH) . K27$6()8('=02$) **)7)2.)

$%$=$>&. 6()8(< . 2) 7.--627.(6D8 * 5=6%B)=)B'A.) 8&'2. [4, 7] ((.4. 1).

1 — -='&$2 4 .((.5':.$22<9 ('48*$($9; 2 — 6()8($:.48$4&$@; 1 —@$флакон ирригационным раствором; 3 — G='25, &$8$($96с.((.5':.$22<; ('48*$( @$7')841 * 6()8($:.48$4&$@; 4 — 648($;48*$ 7=1 /'@.4. ./$%('B)2.1 2' &$9@'&8-7.4&.; 2 — уретроцистоскоп; 5 — 9$2.8$( 7=1 *./6'=02$5$ &$28($=1ирригационный @($*$7.9$; K27$6()8('=02$; 3 — шланг, по которому раствор9'2.@6=1:... поH8()=&'9. 6&'/'2$ 2'@('*=)2.) @$7'>. .((.5':.$22$5$ ('48*$(' * 6()8($:.48$4&$@.

дается в уретроцистоскоп;

B'*. 2. 4C*"%D-"'41#.#)'/-*,#)# E"(#*,#2'/-*,#)# — устройство для записи изображения на,%>'"-+% компакт-

диски;

— монитор для визуального контроля проводимой F!" ('%$8)56($=$5$* *4); 48('2< *'B2<9 4$%<8.)9 48'= J(.&'/ 9.2.48(' /7('*$$E('2)2.1 "

эндоуретральной манипуляции. Стрелками указано направление подачи ирригационного $&'/'2.1 9)7.:.24&$; @$9$A. %$=02<9 4 6($=$5.>)4&.9. /'%$=)*'2.19.», 648'2$*.*G. раствора в уретроцистоскоп

4$:.'=02$5$ ('/*.8.1 +$44.. T 9662 $8 8 7)&'%(1 2009 5$7' «!% 68*)(B7)2.. @$(17&

Рисунок 1. Схема мужского мочеиспускательного канала (вид сверху) СБ — семенной бугорок. Отсутствуют работы, посвященные изучению нарушений микроциркуляции уретры и периуретральной зоны при ХНУ. Между тем именно блокада тканевой микроциркуляции при воспалительных заболеваниях ведет к формированию деструктивных недренируемых образований, к которым затрудняется доступ лекарственных препаратов [8] (рис. 1). На сегодняшний день бесспорным является лишь диагностический критерий уретрита, установленный «Европейским руководством по лечению уретрита»: наличие пяти или более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения микроскопа при увеличении в 1000 раз [9, 10]. Однако даже этот классический показатель никогда не определялся в репродуктивно значимом заднем отделе мужской уретры, проходящем в толще предстательной железы. 2. Эндоуретральное применение растворов лекарственных средств как инновационный проект Последние годы ознаменованы началом реформ в здравоохранении, связанных с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье». Неотъемлемыми его компонентами стали внедрение передовых диагностических и лечебных методик, обеспечение доступности квалифицированной и специализированной медицинской помощи для всех граждан, улучшение качества жизни пациентов [1].

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

48'27'(8 $42'A)2.1 6($=$5.>)4&$5$ &'%.2)8'. F 4$$8*)848*.. 4 2.9 * &'B7$9 &'%.2) 6($=$5' 7$=B2$ .9)8041 4$*()9)22$) 6()8($:.48$4&$@.>)4&$) $%$(67$*'2.) ((.4. 2).

В работе урологов всей*9)48) страны важным событием стал ПриJ(.9)2)2.) K8.E .248(69)28$* 4 648($;48*'9. 7=1 /'@.4. @$=6>')9$5$ ./$%('B)2.

каз министра здравоохранения и социального развития России № 966н от 8 декабря 2009 года «Об утверждении порядка 9'2.@6=1:.. 4 :)=0D .E 7'=02);G)5$ '2'=./', 4$/7'2.1 K=)&8($22<E % оказания медицинской помощи $%46B7)2.1 больным с. урологическими 7'22<E. U8$ $8&(<*')8установивший &$=$44'=02<) @)(4@)&8.*< 7)=) ('22); уроло7.'52$48.&. ('/=.>2< заболеваниями», стандарт *оснащения гического кабинета. В соответствии с ним в каждом кабинете 2$/$=$5.>)4&.E -$(9 ($2&$=$5.>)4&.E, ()@($76&8.*2$ . 4)&46'=02$ /2'>.9<E). J(.9)($ уролога должно иметься современное уретроцистоскопическое 9$B)8 4=6B.80 4=)76DA.; &=.2.>)4&.; 4=6>'; ((.4. 3). оборудование (рис. 2). Применение этих инструментов вместе с устройствами для " записи получаемого изображения на цифровых носителях и монитором дает возможность фиксировать все эндоскопические манипуляции с целью их дальнейшего обсуждения и анализа, создания электронных баз данных. Это открывает колоссальные перспективы в деле ранней диагностики различных нозологических форм (онкологических, репродуктивно и сексуально значимых). Примером может служить следующий клинический случай (рис. 3). Пациент К. предъявлял жалобы на отсутствие семяизвержения при половом акте, несмотря на наличие оргазма, жжение при мочеиспускании, иногда наличие выделений. Эти проблемы отмечал в течение полутора лет, так как они препятствовали зачатию ребенка в ходе регулярной половой жизни с супругой. До обращения к нам неоднократно принимал антибиотики различных групп длительными курсами «для лечения уретрита». Нами было принято решение о проведении ирригационной уретроцистоскопии (согласие пациента получено) с цифровой записью на компакт-диск. Было обнаружено новообразование

2' :.-($*<E 2$4.8)=1E . 9$2.8$($9 7')8 *$/9$B2$480 -.&4.($*'80 *4) K27$4&$@.>)4&.


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

19

в области внутреннего непроизвольного сфинктера мочевого пузыря (рис. 3), которое препятствовало плотному рефлекторному смыканию этого сфинктера во время семяизвержения, в результате чего сперма попадала в мочевой пузырь, а не наружу.

Таким образом, риск ретроградного инфицирования вышележащих органов (простаты, мочевого пузыря, почек) в настоящее время является серьезной технической и научной проблемой, требующей «изящного» фармакологического решения. Авторами данной статьи было предложено использование при уретроцистоскопии в качестве ирригационной жидкости растворов лекарственных средств. Это позволяет сделать Рисунок 3. уретроцистоскопию не только диагностической методикой, но Новообразование в области внутреннего и лечебной процедурой. непроизвольного сфинктера мочевого пузыря В связи с этим представлялось интересным исследовать терапевтическую эффективность эндоуретрального применения димефосфона — оригинального отечественного препарата, обладающего множеством фармакологических эффектов [11] — при ХНУ у мужчин. Необходимо отметить, что ХНУ у мужчин был выбран нами в связи с его огромной социальной значимостью как модель хронического воспаления органов мочеполовой системы. В доступной нам литературе не удалось обнаружить данных о применении димефосфона у мужчин при ХНУ. В связи с этим нами 7=1 в течение нескольких лет9'8)(.'=' было проведено дис— ,'-./012$*$; */18.1 %.$=$5.>)4&$5$ @(. 6()8($:.48$4&$@.. сертационное исследование «Эндоуретральное применение @$=6>)2 @'8)28 RU 2392867 (@(.$(.8)8 $8 20 $&81%(1 2008 5.). димефосфона у мужчин с хроническим неспецифическим неосложненным уретритом» (номер государственной реги3. !""#$%&'#""9; 5-+#( ('%)"#*+',' $#*2%.-"'G 1-21 страции — 01201065550). ="%/'5#)# =%("-)# #+(-.% 546*,#; 41-+19 * 2#5#D<8 #1') Проведение диссертационного исследования стало воз'"*+145-"+% можным лишь с появлением впервые разработанного нами диагностического инструмента — урологического ЛобкаN'G .28)()4 & 7.'52$48.&) . =)>)2.D *$4@'=)2.1 зонда /'72)5$ $87)=' 96B4 ревых — )5$ Хафизьяновой для взятия биологического материала $%S1421)841 &=D>)*$; ($=0D * @($:)44) $%('/$*'2.1 4@)(9< . )) * B'*. 3. F#$##>1%=#$%"'- $ #>.%*+' $"4+1-""-)# "-21#'=$#.<"#)# *3'",+-1% при уретроцистоскопии, на который получен патент RU 2392867 5#/-$#)# 24=91G 3'& от ./*)482$, * K8$9 6>'48&) 9$>).4@64&'8)=02$5$ &'2'=', ('4@$ На основании проведенного обследования пациент в соот-K1&6=1:... (приоритет 20 октября 2008 г.). ветствии с действующими стандартами оказания медицинской 1. Инновационный метод диагностики воспаления ре- . 6480 8$=A) @($48'8<, $8&(<*'D841 64801 4)91*<%('4<*'DA.E @($8$&$* J':.)28 3. @()7S1*=1= B'=$%< 2' $846848*.) 4)91./*)(B)2.1 @(. @$=$*$9 '&8), 2)49$8(1 помощи при новообразованиях был направлен в Республикан- продуктивно значимого заднего отдела мужской уретры @($8$&$* 7$=)& @()748'8)=02$; B)=)/<. J(. @$=$*$9 '&8) @($.4E$7.8 2' 2'=.>.) $(5'/9', BB)2.) @(.онкологический 9$>).4@64&'2..,диспансер .2$57' 2'=.>.) *<7)=)2.;. U8. @($%=)9< ский клинический для дальнейшего с помощью оригинального инструмента 4@)(9'8$/$.7$* . 4)&()8' @($48'8< . $%('/$*'2.) 4@)(9<. F'B2$; '2 $89)>'= * 8)>)2.) =)8, 8'& &'& $2. @()@1848*$*'=. /'>'8.D тех()%)2&' * E$7) лечения@$=68$(' [10]. Этот пример показывает, как современные нологии помогают проводить раннюю диагностику опухолей 48(6&86($; /'72)5$ $87)=' 96B4&$; 6()8(< 1*=1)841 4)9)22$; %65$($& — 9 ()56=1(2$; @$=$*$; B./2. 4 46@(65$;. P$ $%('A)2.1 & 2'9 2)$72$&('82$ @(.2.9'= и коррекцию сексуальных расстройств, сопутствующих бесРисунок 4. ./ &'*)(2$/2$; 8&'2.. !2 @()@1848*6)8 ()8($5('72$; K1&6=1: '28.%.$8.&.плодию. ('/=.>2<E 5(6@@ 7=.8)=02<9. &6(4'9. «7=1 =)>)2.1 6()8(.8'».$(5'2, N'9.4$48$1A.; %<=$ Эндоскопическая картина заднего отдела мужского 4, 5).@':.)28' Стандартная методика уретроцистоскопии заключается @(.218$ ()G)2.) $ @($*)7)2.. .((.5':.$22$; 6()8($:.48$4&$@.. (4$5='4.) мочеиспускательного канала том, что при проведении данного обследования в мочеиспу@$=6>)2$) 4в :.-($*$; /'@.40D 2' &$9@'&8-7.4&. V<=$ $%2'(6B)2$ 2$*$$%('/$*'2.) * скательный канал по тубусу уретроцистоскопа предпосылается $%='48. *268()22)5$ 2)@($./*$=02$5$ 4-.2&8)(' 9$>)*$5$ @6/<(1 полно((.4. 3), &$8$($) жидкость, которая необходима для получения хорошего

ценного изображения [5, 10]. Без жидкости K8$5$ получить четкое *$ *()91 @()@1848*$*'=$ @=$82$96 ()-=)&8$(2$96 49<&'2.D 4-.2&8)(' изображение, как на рисунке 3, невозможно. В настоящее 4)91./*)(B)2.1, * ()/6=08'8) >)5$ 4@)(9' @$@'7'=' * 9$>)*$; @6/<(0, ' 2) вре2'(6B6. мя повсеместно в качестве такой «ирригационной» жидкости N' $42$*'2.. @($*)7)22$5$ $%4=)7$*'2.1 @':.)28 * 4$$8*)848*.. 4 7);48*6DA.9. используются раствор натрия хлорида 0,9%-ный и раствор 0,02%-ный (рис. 3). В@(. доступной нам литературе 48'27'(8'9.фурацилина $&'/'2.1 9)7.:.24&$; @$9$A. 2$*$$%('/$*'2.1E %<= 2'@('*=)2 * не удалось обнаружить каких-либо результатов научных иссле+)4@6%=.&'24&.; &=.2.>)4&.; $2&$=$5.>)4&.; 7.4@'24)( 7=1 7'=02);G)5$ =)>)2.1 [10]. дований терапевтической эффективности указанных растворов U8$8 @(.9)( @$&'/<*')8, других &'& 4$*()9)22<) @($*$7.80 ('22DD (и каких-либо растворов),8)E2$=$5.. вводимых @$9$5'D8 эндоуретрально, ХНУ у.мужчин. В связи с этим можно считать, что в настоя7.'52$48.&6при $@6E$=); &$(()&:.D 4)&46'=02<E ('448($;48*, 4$@6848*6DA.E %)4@=$7.D. время6()8($:.48$4&$@.. ирригационные растворы выполняют механическую H8'27'(82'1щее 9)8$7.&' /'&=D>')841 * 8$9, >8$ @(. @($*)7)2.. 7'22$5$ функцию (расширяют просвет уретры, способствуя наиболее $%4=)7$*'2.1 * 9$>).4@64&'8)=02<; &'2'= @$ 86%646 6()8($:.48$4&$@' оптимальному светопреломлению в малом пространстве). @()7@$4<=')841 Необходимость купировать процесс./$%('B)2.1 перед, B.7&$480, &$8$('1 2)$%E$7.9' 7=1 @$=6>)2.1воспалительный E$($G)5$ @$=2$:)22$5$ [5, 10]. а также во время и после проведения эндоскопического вмеV)/ B.7&$48. @$=6>.80 >)8&$) ./$%('B)2.), &'& 2' (.462&) 3, 2)*$/9$B2$. F 2'48$1A)) шательства имеется почти всегда. Таким примером может быть 1 — мочеиспускательный канал; 2 — ткань предстатель1 —ной 9$>).4@64&'8)=02<; &'2'=; 2 бугорок; — 8&'20 @()748'8)=02$; B)=)/<; 3 — 4)9)2 *()91 @$*4)9)482$ * &'>)48*) «.((.5':.$22$;» B.7&$48. .4@$=0/6D841 ('48*$( упомянутый выше 8'&$; пациент К. В его случае был «замкнутый железы; 3 — семенной 4 — устья семявыбра4 — 64801 4)91*<%('4<*'DA.E @($8$&$*. круг». Так, наличие жалоб, характерных для ХНУ (боль и рези сывающих протоков B'*. 4. %" A"(#*,#2'/-*,%G ,%1+'"% =%("-)# #+(-.% при мочеиспускании и семяизвержении, выделения из уретры)5#/-'*24*,%+-.<"#)# " заставляли врачей длительное время проводить антибактери,%"%.%. альную терапию, которая у данного пациента не могла быть Наш интерес к диагностике и лечению воспаления заднего эффективной и рациональной. Было упущено много времени.F$ *()91 отдела мужской уретры объясняется его ключевой ролью>=)2' в K()&:.. . 2'@$=2)2.1 &($*0D &'*)(2$/2<E 8)= @$=$*$5$ 4)9)2 Опухоль увеличивалась, что усиливало симптоматику. Требо-8'&B) процессе образования спермы и ее выброса при эякуляции. 6*)=.>.*')841 * $%S)9) . @()7$8*('A')8 @$@'7'2.) 4@)(9< * 9$>)*$; @6/ валась уретроцистоскопия, которая, однако, могла вызвать Как известно, в этом участке мочеиспускательного канала, ретроградный занос инфекции в мочевой пузырь. расположенном в толще простаты, открываются устья семя-

"

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


20

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

выбрасывающих протоков и устья выводных протоков долек предстательной железы. При половом акте происходит смешивание сперматозоидов и секрета простаты и образование спермы. Важной анатомической структурой заднего отдела мужской уретры является семенной бугорок — миниатюрный орган, состоящий из кавернозной ткани. Он препятствует ретроградной эякуляции [2] (рис.1, 4, 5). Во время эрекции и наполнения кровью кавернозных тел полового члена семенной бугорок также увеличивается в объеме и предотвращает попадание спермы в мочевой пузырь [2]. Рисунок 5. Схема отделов мужского мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и предстательной железы

‘1 (48) март 2011 г. отделе мужской уретры, расположенной в толще простаты). Следовательно, получить диагностический материал из такого очага с помощью универсального урогенитального зонда не представляется возможным. Современное эндоскопическое оборудование (уретроцистоскопы) дает возможность детального визуального исследования мочеиспускательного канала во всех его отделах (рис. 4 и 5), но, к сожалению, возможность взятия мазков-соскобов из заднего отдела мужского мочеиспускательного канала при этом отсутствовала, так как до последнего времени не существовало соответствующего инструмента для такого исследования. Таким образом, в заднем отделе мужской уретры — репродуктивно важном участке — никто никогда не определял даже числа лейкоцитов — современный международный критерий уретрита! Наше изобретение (RU 2392867) относится к медицинской 96B4&$; 6()8(<, ('4@$=$B)22$; * 8$=A) @($48'8<). H=)7$*'8)=02$, @$=6>.80 технике, а 9'8)(.'= именно./к 8'&$5$ устройствам для взятия диагностиче7.'52$48.>)4&.; $>'5' 4 @$9$A0D 62.*)(4'=02$5$ 6($5)2.8'=02$5$ ских (мазков-соскобов). Оно предназначено для забора /$27' 2) проб @()748'*=1)841 *$/9$B2<9. биологического материала (эпителиальные клетки, биолоH$*()9)22$) K27$4&$@.>)4&$) $%$(67$*'2.) (6()8($:.48$4&$@<) 7')8 *$/9$B2$480 гические жидкости, микробные тела) со слизистой оболочки 7)8'=02$5$ *./6'=02$5$ .44=)7$*'2.1 9$>).4@64&'8)=02$5$ &'2'=' *$ *4)E )5$ $87)='E ((.4. простатической части мужского мочеиспускательного канала 4 . 5), 2$, & 4$B'=)2.D, *$/9$B2$480 */18.1 9'/&$*-4$4&$%$* ./ /'72)5$ $87)=' 96B4&$5$ и мочевого пузыря с использованием эндоскопического ин9$>).4@64&'8)=02$5$ &'2'=' @(. K8$9 $846848*$*'=', 8'& &'& 7$ @$4=)72)5$ *()9)2. 2) струмента — уретроцистоскопа — при уретроцистоскопии, 46A)48*$*'=$ 4$$8*)848*6DA)5$ .248(69)28' 7=1 8'&$5$ .44=)7$*'2.1. L'&.9 $%('/$9, * а также в других случаях эндоскопических исследований /'72)9 $87)=) 96B4&$; 6()8(< — ()@($76&8.*2$ *'B2$9 6>'48&) — 2.&8$ 2.&$57' 2) (рис 7). $@()7)=1= 7'B) >.4=' =);&$:.8$* — 4$*()9)22<; 9)B762'($72<; &(.8)(.; 6()8(.8'!

N'G) ./$%()8)2.) (RU 2392867) $82$4.841 & 9)7.:.24&$; 8)E2.&), ' .9)22$ & 648($;48*'9

Рисунок 7.

7=1 */18.1 7.'52$48.>)4&.E @($% (9'/&$*-4$4&$%$*). !2$ @()72'/2'>)2$ 7=1 /'%$(' %.$=$5.>)4&$5$ 9'8)(.'=' (K@.8)=.'=02<) &=)8&., %.$=$5.>)4&.) B.7&$48., 9.&($%2<) 1 — 9$>)*$; @6/<(0; 2 — /'72.; $87)= 6()8(<, 2)7$486@2<; 7=1 48'27'(82$5$ Урологический зонд Лобкаревых — Хафизьяновой 4=./.48$; $%$=$>&. @($48'8.>)4&$; >'48. 96B4&$5$ 9$>).4@64&'8)=02$5$ &'2'=' . $%4=)7$*'2.1; 3 — 8(672$7$486@2<; 7=1 48'27'(82$5$ $%4=)7$*'2.1 $87)= 6()8(<; 4 — 4$ 1 — мочевой пузырь; 2 — задний отдел уретры, недо- 8)=') для взятия биологического материала =)5&$7$486@2<; 7=1 48'27'(82$5$ $%4=)7$*'2.1 $87)= 6()8(<; 5 — 4)9)22$; %65$($&; 69$>)*$5$ — @6/<(1 4 .4@$=0/$*'2.)9 K27$4&$@.>)4&$5$ .248(69)28' — 6()8($:.48$4&$@' — ступный для стандартного обследования; 3 — труднодопри уретроцистоскопии (в рабочем положении) @()748'8)=02'1 B)=)/' @(. 6()8($:.48$4&$@.., ' 8'&B) * 7(65.E 4=6>'1E K27$4&$@.>)4&.E .44=)7$*'2.; ((.4 7). ступный для#+(-.#$ стандартного отдел уретры; B'*. 5. ?0-5% 546*,#)# обследования 5#/-'*24*,%+-.<"#)# ,%"%.%, 5#/-$#)# 24=91G ' 21-(*+%+-.<"#; 6-.-=9 4 — легкодоступный для стандартного обследования от-

дел уретры; 5 — семенной 6 —6()8(< предстательная HE)9'8.>)4&$) ('4@$=$B)2.) @($48'8<, бугорок; /'72)5$ $87)=' . 4)9)22$5$ %65$(&' железа 2' (.462&) 5. F 2'48$1A)) *()91 7=1 7.'52$48.>)4&.E :)=); ($@()7)=)2.) @()748'*=)2$

48)@)2. =);&$:.8'(2$; .2-.=08(':.. 48)2&. 6()8(< — 9)B762'($72<; 48'27'(8 7.'52$48.&. 6()8(.8') @$*4)9)482$ @(.9)21)841 62.*)(4'=02<; 6($5)2.8'=02<; /$27 ((.4.

Схематическое расположение простаты, заднего отдела уре-

16).— 9$>)*$; @6/<(0; 2 — /'72.; $87)= 6()8(<, 2)7$486@2<; 7=1 48'27'(82$5$ тры и семенного бугорка представлено на$%4=)7$*'2.1 рисунке 5.$87)= В настоя$%4=)7$*'2.1; 3 — 8(672$7$486@2<; 7=1 48'27'(82$5$ 6()8(<; 4 — =)5&$7$486@2<; 48'27'(82$5$ $%4=)7$*'2.1целей $87)= 6()8(<; 5 — 4)9)22$; %65$($&; 6 — щее время7=1 для диагностических (определение степени @()748'8)=02'1 B)=)/' лейкоцитарной инфильтрации стенки уретры — международB'*. 5. ?0-5% #+(-.#$ 546*,#)# 5#/-'*24*,%+-.<"#)# ,%"%.%, 5#/-$#)# ный 'стандарт диагностики 24=91G 21-(*+%+-.<"#; 6-.-=9уретрита) повсеместно применяется

универсальный урогенитальный зонд (рис. 6).

HE)9'8.>)4&$) ('4@$=$B)2.) @($48'8<, /'72)5$ $87)=' 6()8(< . 4)9)22$5$ %65$(&' @()748'*=)2$ 2' (.462&) 5. F 2'48$1A)) *()91 7=1 7.'52$48.>)4&.E :)=); ($@()7)=)2.) B'*. 6. H"'$-1*%.<"9; 41#)-"'+%.<"9; =#"(. 48)@)2.Рисунок =);&$:.8'(2$; .2-.=08(':.. 48)2&. 6()8(< — 9)B762'($72<; 48'27'(8 6. @='489'44$*$) !2 @()748'*=1)8 4$%$; ./7)=.) 486@)2>'8$; :.=.27(.>)4&$; -$(9< 7=.2$; 7.'52$48.&. 6()8(.8') @$*4)9)482$ @(.9)21)841 62.*)(4'=02<; /$27 ((.4. Универсальный зонд 6($5)2.8'=02<; 15-17 49 4 7.'9)8($9 $8 0,5 49урогенитальный 7$ @)()72); >'48., *<@$=2)22$; * *.7) *$(4.48$5$ 8'9@$2' 1 — 6()8($:.48$4&$@; 2 — 9'2.@6=1:.$22<; &'2'= 6()8($:.48$4&$@'; 3 — @($*$72.& 6). 1 — уретроцистоскоп; 2 — манипуляционный канал (@($&4.9'=02'1 >'480 /$27'); 4 — $%S)&8.* 6()8($:.48$4&$@'; 5 — *$(4.48<; 8'9@$2 2' 7.'9)8($9 0,2 49 . 7=.2$; 2 49. N$ K8$8 /$27 9$B)8 %<80 **)7)2 * 96B4&$; @)()72)9 &$2:) @($*$72.&' (7.48'=02'1 >'480 /$27'). (проксимальная часть уретроцистоскопа; 3 — проводник 9$>).4@64&'8)=02<; &'2'= =.G0 2' 5=6%.26 2-4 49. H=)7$*'8)=02$, %.$=$5.>)4&.; зонда); 4 — объектив уретроцистоскопа; 5 — ворсистый B'*. 9'8)(.'=, @$=6>)22<; 4 )5$ @$9$A0D, $8('B')8 4$48$12.) K@.8)=.1 6()8(< 7$ 5=6%.2< 4 7. H1#.#)'/-*,'; =#"( I#>,%1-$90 — :%3'=<G"#$#; (.G $=G+'G >'#.#)'/-*,#)# 5%+-1'%.% 21'проводника 41-+1#&'*+#*,#2'' (* ('%$>)9 @$=$B)2..) тампон на переднем конце (дистальная часть 49, 2$ 2) %$=)) (2' (.4. 5 K8$8 6>'48$& $89)>)2 :.-($; 4). !72'&$ @'8$=$5.>)4&.; $>'5

зонда)

9$B)8 2'E$7.8041 (., @$ 2'G.9 7'22<9, 2'E$7.841) /2'>.8)=02$ 5=6%B) (* /'72)9 $87)=) "

(" " B'*. 6. H"'$-1*%.<"9; 41#)-"'+%.<"9; =#"(.

Наш зонд содержит проводник (3) с ворсистым тампоном Он представляет собой пластмассовое изделие ступенча- на переднем конце (5). Проводник выполнен гибким, цилин15-17 49 цилиндрической 4 7.'9)8($9 $8 0,5 49 формы 7$ @)()72); >'48., *<@$=2)22$; *.7) *$(4.48$5$от 8'9@$2' той длиной 15-17 см с* диаметром дрической трубчатой формы и совмещаемым по диаметру 7.'9)8($9 . 7=.2$; части, 2 49. N$ K8$8 /$27 9$B)8 %<80 ворсистого **)7)2 * 96B4&$; 0,5 см 0,2 до 49 передней выполненной в виде с манипуляционным каналом (2) уретроцистоскопа при дли9$>).4@64&'8)=02<; &'2'= =.G0 2' и5=6%.26 49. Но H=)7$*'8)=02$, %.$=$5.>)4&.; тампона диаметром 0,2 см длиной2-42 см. этот зонд может не проводника, большей длины канала уретроцистоскопа (1). 9'8)(.'=, )5$ @$9$A0D, $8('B')8 4$48$12.) K@.8)=.1 6()8(< 7$ 5=6%.2< 4 быть @$=6>)22<; введен в 4мужской мочеиспускательный канал лишь на Изобретение позволяет многократно увеличить зоны диагно2-4 биологический материал, по- $>'5 стической манипуляции, что дает возможность забора биоло49, глубину 2$ 2) %$=)) (2'см. (.4.Следовательно, 5 K8$8 6>'48$& $89)>)2 :.-($; 4). !72'&$ @'8$=$5.>)4&.; лученный с его помощью, отражает состояние эпителия гического материала из отдаленных от наружного отверстия 9$B)8 2'E$7.8041 (., @$ 2'G.9 7'22<9, 2'E$7.841) /2'>.8)=02$ 5=6%B) (*уретры /'72)9 $87)=) до глубины 4 см, но не более (на рис. 5 этот участок отмечен уретры участков мужского мочеиспускательного канала, про(" статической части мужской уретры. Это обеспечивается длиной " цифрой 4). Однако патологический очаг может находиться (и, по нашим данным, находится) значительно глубже (в заднем и гибкостью проводника. !2 @()748'*=1)8 4$%$; @='489'44$*$) ./7)=.) 486@)2>'8$; :.=.27(.>)4&$; -$(9< 7=.2$;

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

)"


N'G /$27 4$7)(B.8 @($*$72.& (3) 4 *$(4.48<9 8'9@$2$9 2' @)()72)9 &$2:) (5). J($*$72.& *<@$=2)2 5.%&.9, :.=.27(.>)4&$; 8(6%>'8$; -$(9< . 4$*9)A')9<9 @$ 7.'9)8(6 4 9'2.@6=1:.$22<9 &'2'=$9 (2) 6()8($:.48$4&$@' @(. 7=.2) @($*$72.&', %$=0G); 7=.2< ‘1 (48) март 2011 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА &'2'=' 6()8($:.48$4&$@' (1). Q/$%()8)2.) @$/*$=1)8 92$5$&('82$ 6*)=.>.80 /$2<

21

7.'52$48.>)4&$; 9'2.@6=1:.., >8$ 7')8 *$/9$B2$480 /'%$(' %.$=$5.>)4&$5$ 9'8)(.'=' ./

Рисунок$88. 2'(6B2$5$ $8*)(48.1 6()8(< 6>'48&$* 96B4&$5$ 9$>).4@64&'8)=02$5$ ЛИТЕРАТУРА $87'=)22<E Медведев Д.А. Послание Федеральному Собранию РосВзятие мазка-соскоба из заднего (простатического) от&'2'=', @($48'8.>)4&$; >'48. 96B4&$; 6()8(<. U8$ $%)4@)>.*')841 7=.2$; .1.5.%&$480D дела мужского мочеиспускательного канала с помощью сии. — М., 8 декабря 2010 г. @($*$72.&'. 2. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивзонда Лобкаревых — Хафизьяновой ной системы: пер. с англ. / под ред. Э. Нишлага, Г.М. Бере. — М., МИА, 2005. — 554 с. 3. Козлюк В.А., Козлюк А.С. Уретриты у мужчин. Актуальные вопросы диагностики. Цитоморфология. Лечение. — Киев: СтильПремьер, 2006. — 172 с. 4. Хафизьянова Р.Х. Лобкарев О.А., Лобкарев А.О. Фармакотерапия хронического неспецифического уретрита у мужчин в современных условиях // Казанский мед. ж., 2010. — № 5. — С. 682-687. 5. Лобкарев О.А., Лобкарев А.О., Хафизьянова Р.Х. Ирригационная уретроскопия в терапии хронических неспецифических уретритов у мужчин // Казанский мед. ж., 2006. — № 5. — С. 331-335. 6. Клиническая фармакология: национальное руководство / под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса, В.К. Лепахина, В.И. Петрова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 976 с. 7. Харкевич Д.А. Фармакология. — 8-е изд. — М.: ГЭОТАР1 9$>).4@64&'8)=02<; — мочеиспускательный канал; 2 — ткань предстатель1— &'2'=; 2 — 8&'20 @()748'8)=02$; B)=)/<; 3 — *$(4.48<; 8'9@$2 ной 3— ворсистый тампон зонда Лобкаревых — Медиа, 2005. — 736 с. — С. 547. /$27'железы; #$%&'()*<E — ,'-./012$*$;; 4 — 4)9)22$; %65$($& 8. Баркаган З.С., Шойхет Я.Н., Богоходжаев М.М. Связь эффекХафизьяновой; 4 — семенной бугорок B'*. 8. J=G+'- 5%=,%-*#*,#>% '= =%("-)# (21#*+%+'/-*,#)#) #+(-.%тивности 546*,#)#лечения воспалительных деструктивных заболеваний 5#/-'*24*,%+-.<"#)# ,%"%.% * 2#5#D<8 =#"(% I#>,%1-$90 — с деблокадой микроциркуляции в пораженных органах // Вестн. :%3'=<G"#$#; РАМН, 2000. — № 11. — С. 25-28. L'&.9 $%('/$9, @()748'*=)22<; 2'9. нами .248(69)28 @(. при .4@$=0/$*'2.. 4 European Guideline for the Management of Urethritis. 9. *9)48) Horner P.J. Таким образом, представленный инструмент исInternational@$7 Journal of STD and AIDS, 2001; 12 (Suppl. 3): p. 63-67. пользовании вместе возможность .44=)7$*'2.1 6()8($:.48$4&$@$9 7')8с уретроцистоскопом *$/9$B2$480 *$ *()91дает K27$4&$@.>)4&$5$ 10.Урология: национальное руководство / под ред. Н.А. Лопатво время эндоскопического исследования под контролем &$28($=)9 /()2.1 @($*$7.80 /'%$( 9'/&$*-4$4&$%$* ./ /'72)5$ $87)=' 96B4&$5$ зрения проводить забор мазков-соскобов из заднего отдела кина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1024 с. — С. 508-511. 9$>).4@64&'8)=02$5$ &'2'='. J(.9)( 8'&$; 9'2.@6=1:.. @()748'*=)2 2' (.4. 8. P'=)) 11. Гараев Р.С. Изыскание новых лекарственных средств в рядах мужского мочеиспускательного канала. Пример такой мани@$=6>)22<; %.$=$5.>)4&.; @$7*)(5')841 ='%$('8$(2$96 (2'@(.9)(, фосфорорганических соединений // Казанский мед. ж., 2008. — пуляции представлен на 9'8)(.'= рис. 8. Далее полученный биологи-'2'=./6 С. 585-590. ческий подвергается лабораторному анализу K--)&8.*2$480 (на- № 5. —=)>)2.1 ./6>)2.Dматериал @$7 9.&($4&$@$9). U8$ 7')8 *$/9$B2$480 @($*)(180 12. Зиганшина Л.Е., Гамирова Р.Г., Прохорова И.В., Юдина Е.В., пример, изучению под микроскопом). дает возможность /'%$=)*'2.; /'72)5$ $87)=' 96B4&$; 6()8(<, Это >8$ =)B.8 * $42$*) 7$&'/'8)=02$; 9)7.:.2< проверять эффективность лечения заболеваний заднего Сафина А.И., Пикуза О.И. Фармакоэпидемиологические исследо[6, 12]. отдела мужской уретры, что лежит в основе доказательной вания на службе оптимизации использования лекарств // Казанский #QLR+"LI+" мед. ж., 2010. — № 6. — С. 721-723. медицины [6, 12]. *+" "

нОвОе в меДИЦИне. ИнТеРеСнЫе ФАКТЫ аМерИканСкИе ученые разраБоталИ МаГнИтнуЮ капСулу, которая повышает Степень вСаСыванИя лекарСтвенныХ СредСтв в кИшечнИке И Может поСлужИть альтернатИвой ИнÚекЦИонноМу введенИЮ в настоящее время многие препараты приходится вводить с помощью инъекций, поскольку они могут всасываться лишь в определенном участке желудочно-кишечного тракта, но не успевают этого сделать, проходя по кишечнику. Это не имеет большого значения, если лекарство применяется однократно или коротким курсом, однако при лечении таких заболеваний, как диабет, новообразования и тому подобное, потребность в альтернативе инъекциям ощущается весьма остро. Исследователи из Университета Брауна в род-айлендской столице Провиденс разработали желатиновую капсулу с небольшим магнитом внутри, местоположение которой можно с высокой точностью определять и регулировать внешним магнитным устройством. Ученым удалось подтвердить функциональность изобретения в эксперименте на лабораторных крысах. местоположение капсулы, определенное наружным магнитом, контролировалось с помощью рентгеновского аппарата. Как отметила автор исследования Эдит матиовитц (Edith Mathiowitz), это не первая попытка создания магнитной пилюли. Первоочередной задачей, стоявшей перед разработчиками, было обеспечение безопасности устройства. Поэтому оно было сконструировано так, чтобы определение позиции капсулы и ее удержание в нужном участке кишечника происходило с минимально возможным усилием. Для этого внешняя магнитная система после тщательных расчетов получила высокоточное компьютерное управление с обратной связью, исключающее возможность повреждения тканей. в эксперименте на крысах система, удерживая капсулу в одном участке кишечника на протяжении 12 часов, оказала давление на его стенку в 60 раз меньшее того, что может вызвать травму. Добившись этих результатов, исследовательский коллектив намерен приступить к изучению абсорбции лекарств из магнитной капсулы и в случае успеха перейти к экспериментам на людях. Отчет о работе опубликован в онлайн-версии журнала Proceedings of the National Academy of Sciences. Источник http://www.medlinks.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

22

‘1 (48) март 2011 г.

М.М. Арсланов, И.И. Камалов, В.В. Фаттахов Казанский государственный медицинский университет

615.8:616.65-002

Физиотерапевтические методы лечения хронического простатита

|

Камалов Ильдар Исхакович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 269-57-97

Результаты проведенного лечения больных с хроническим простатитом показали, что применение ультразвуковой терапии в сочетании с локальной гипертермией предстательной железы и магнитной терапией позволяет сократить сроки лечения с максимальным процентом благоприятных исходов, обеспечивая быстрый и значительный клинический эффект и длительную ремиссию заболевания. Ключевые слова: простатит, лечение, физиотерапевтическое лечение.

M.M. Arslanov, I.I. Kamalov, V.V. Fattakhov Kazan State Medical University

Physiotherapy treatment of chronic prostatitis The results of the treatment of patients with chronic prostatitis showed that the use of ultrasound therapy combined with local hyperthermia of the prostate and magnetic therapy can reduce the duration of treatment with the maximum percentage of favorable outcomes, providing more rapid and significant clinical effect and long-term remission of the disease. Keywords: prostatitis, treatment, physiotherapy.

Одним из наиболее распространенных и серьезных заболеваний мочеполовой системы является простатит. Хронический простатит в последние годы стал очень распространенным заболеванием, и имеется тенденция к увеличению его частоты. Принято считать, что простатитом страдают мужчины наиболее трудоспособного и репродуктивного возраста — 20-45 лет. Течение простатита не угрожает жизни больного, но отличается длительностью, малой эффективностью проводимой терапии и нарушениями половой функции. Возрастающую социальную значимость простатиту придают многообразие и тяжесть клинических проявлений болезни, неудовлетворительные результаты лечения. И то и другое негативно отражается на рождаемости, частоте разводов и заставляет ученых, практикующих врачей искать скорейшее решение этой актуальной проблемы. Существующие в настоящее время консервативные методы лечения простатита не дают желаемой результативности. Их эффект особенно возрастает, когда проводится комплексное лечение простатита с использованием методов традиционной и нетрадиционной медицины. Особое место занимают физиотерапевтические методы лечения простатита. Физиотерапия является необходимым

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

и дополняющим методом лечения больных с простатитами. Мы провели анализ результатов лечения 48 больных с хроническими простатитами с применением локальной гипертермии предстательной железы, магнитной и ультразвуковой терапии. Все пациенты были разделены на две группы: — основную (24 человека), где проводили локальную гипертермию предстательной железы, магнитную и ультразвуковую терапию; — контрольную (24 человека), где ультразвуковая терапия не применялась. Возраст больных колебался от 20 до 62 лет. Средняя длительность заболевания — 5-8 лет. Касаясь механизма действия применяемых физических полей на организм человека, можно отметить следующее: — локальная гипертермия предстательной железы оказывает в основном тепловое воздействие (способность вызывать нагрев тканей); — воздействие бегущего переменного или импульсного поля оказывает информационное (способность поля навязывать организму информацию, содержащуюся, как правило, в частот-


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. ных параметрах), силовое (способность вызывать микромассаж слизистой уретры за счет колебаний уретрального катетера), форетическое (способность внедрять в ткани лекарственные препараты), сепараторное (способность разделять форменные элементы крови и другие заряженные частицы) воздействия; — ультразвук обладает всеми перечисленными выше физическими факторами воздействия на организм, за исключением сепараторного воздействия. Кроме того, ультразвук способен уменьшать обсемененность тканей патогенной микрофлорой. Таким образом, действие одного фактора дополняется действием другого в случаях, когда необходимо использовать наибольшее количество действующих факторов для получения максимального лечебного эффекта. Перед лечением у пациентов в обеих группах наблюдались следующие клинические проявления хронического простатита: 1. Расстройство мочеиспускания. 2. Императивные позывы на мочеиспускание. 3. Боли ноющего характера в подлобковой области и промежности с иррадиацией в крестец, головку полового члена, прямую кишку, паховые области. 4. Копулятивные дисфункции, проявляющиеся в виде понижения полового влечения, ослабления адекватных и спонтанных эрекций, ускоренной эякуляции. 5. Быстрая утомляемость, нарушение сна, повышенная нервозность, снижение работоспособности (таблица 1). У большинства больных наблюдалось сочетание клинических симптомов хронического простатита. Таблица 1. Частота клинических симптомов у больных хроническим простатитом Клинические симптомы

Частота клинических симптомов (в %)

1. Расстройство мочеиспускания

56,5

2. Императивные позывы на мочеиспускание

53,3

3. Болевой синдром

49,2

4. Копулятивные дисфункции

45,6

5. Утомляемость

41,4

Локальная гипертермия предстательной железы проводилась на фоне воздействия бегущим магнитным полем мощностью магнитной индукции 10-17 мТл, частотой модуляции 1-17 Гц и частотой изменения поля каждого соленоида в источнике 50-100 Гц. Использование бегущего магнитного поля оказывало противовоспалительное, противоотечное, анальгезирующее и форетическое действие. Во время сеанса локальной гипертермии предстательной железы происходил прогрев слизистой уретры и предстательной железы с плавным подъемом температуры от 39º до 45º на глубину не более 5 мм по трансуретральной и трансректальной методике. При этом достигалась санация урогенитального тракта и обеспечивались лучшие условия для последующей местной лекарственной терапии. Число сеансов локальной гипертермии предстательной железы и магнитной терапии — 7-10. Длительность сеанса — 15-25 минут. Для проведения локальной гипертермии предстательной железы и магнитной

23

терапии применялся аппарат «Интрамаг» с приставкой «Интратерм». Через 5 часов после локальной гипертермии предстательной железы и магнитной терапии больным основной группы проводили фонофорез лекарственных веществ с помощью ультразвука. Выбор лекарственных средств и методика проведения фонофореза зависели от клинических проявлений простатита и показателей лабораторных исследований крови (общий анализ мочи, анализ крови, анализ мазка из урогенитального тракта и анализ секрета предстательной железы). Для проведения ультразвуковой терапии применялся аппарат УЗТ-3.05У с набором излучателей. При повышенной лейкоцитарной реакции секрета предстательной железы проводили фонофорез антибиотиков трансуретральным и трансректальным методом, что позволяло создать достаточную терапевтическую концентрацию их в зоне воспаления. Выбор антибиотиков зависел от вида патогенной микрофлоры. Наилучшие результаты были отмечены при применении ультразвука интенсивностью 0,3-0,4 Вт/см в импульсном режиме (10 мс). Время воздействия — 10 минут. На курс лечения — 10-12 процедур. Использование ультразвука оказывало выраженное анальгезирующее действие при тазовой симпаталгии, болевых ощущениях в подлонной области, промежности, паховых областях. Необходимо активно применять фонофорез 1%-ной гидрокортизоновой мази и 0,5%-ного раствора новокаина транскутанным методом и фонофорез лидазы и химотрипсина трансуретральным и трансректальным методами. При трансуретральном и трансректальном способе применения фонофорез лекарственных средств проводили интенсивностью ультразвука 0,30,4 Вт/см в импульсном режиме (10 мс). Время воздействия — 10 минут. Количество сеансов — 7-10. При транскутанном способе применения фонофорез лекарственных средств проводили интенсивностью ультразвука 0,3-0,4 Вт/см в импульсном режиме (4 мс). Время воздействия — 5-10 минут. Количество сеансов — 10-12. Ультразвуковое воздействие было направлено на пояснично-крестцовую область, шейку и анатомический треугольник мочевого пузыря, промежность. Лечение больных протекало на фоне повышения общей резистентности организма. Результаты лечения оценивались по критериям эффективности, высокие показатели которых наблюдались именно в основной группе. Уже после 3–4-го сеанса лечения в обеих группах наблюдались нормализация мочеиспускания, исчезновение императивных позывов на мочеиспускание. Исчезновение болевых ощущений наблюдалось после 4–5-го сеанса лечения в основной группе и после 7–9-го сеанса в контрольной группе. Восстановление копулятивной функции в основной группе начало проявляться на 2-3 недели от момента начала лечения. Восстановление копулятивной функции в контрольной группе начало проявляться на 3-4 недели от момента начала лечения. Отмечена нормализация показателей лабораторных методов исследований: — улучшение качества секрета предстательной железы; — увеличение числа лецитиновых зерен; — уменьшение содержания лейкоцитов. В основной группе это проявляется через 7-9 дней от момента начала лечения, в контрольной группе — через 11-14 дней от момента начала лечения. Таким образом, именно в основной группе наиболее отчетливо отмечались положительные изменения субъективных и объективных показателей общего состояния здоровья

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


24

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Сравнительная характеристика показателей здоровья у больных с хроническим простатитом после лечения Группа пациентов

Начало положительной динамики

Улучшение

Без изменений

Ухудшение

Основная

3-4 сеанс

85,2%

14,2%

0,6%

Контрольная

4-5 сеанс

76,2%

22,3%

1,5%

и местных проявлений болезни (таблица 2). Анализ результатов проведенных клинических и лабораторных исследований позволяет сделать вывод, что применение ультразвуковой терапии в сочетании с локальной гипертермией предстательной железы и магнитной терапией при лечении больных

с хроническими простатитами позволяет оптимизировать лечебное воздействие и сократить сроки лечения с максимальным процентом благоприятных исходов, обеспечивает более быстрый и более значительный клинический эффект и длительную ремиссию заболевания.

ГОУ ДПО «КАЗАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА» ГОУ ДПО «КГМА Росздрава» приглашает медицинских и фармацевтических работников пройти обучение по программам дополнительного профессионального образования с получением документов государственного образца согласно лицензии Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки: Для профессиональной переподготовки по 46 направлениям и повышения квалификации (общее усовершенствование) по 47 специальностям. КГМА проводит послевузовское медицинское обучение в аспирантуре по 30 специальностям, в ординатуре — по 47 специальностям (новое направление по специальности «сердечно-сосудистая хирургия»), в интернатуре — по 15 специальностям. В процессе обучения используются современные методы и методики, основанные на достижениях мировой медицинской науки. В вашем распоряжении просторные классы, лекционные аудитории, научная библиотека, возможности применения IТ-технологий.

НАШИ ДВЕРИ ВСЕГДА ОТКРЫТЫ ДЛЯ ВАС! 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11 Тел.: (843) 238-54-13, 233-34-75

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

25 347.622.4

э.М. шакИрова, э.И. зеМлякова Казанская государственная медицинская академия

Оценка анализов крови в общей врачебной практике

|

шакирова эльза Мустафовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии 420012, г. Казань, ул. волкова, д. 18, тел. (843) 236-96-88

В статье представлена справочная информация по интерпретации анализов крови. Особое внимание уделено рассмотрению анализов крови, полученных с использованием современных автоматических анализаторов. Ключевые слова: кровь, анализ.

e.M. ShakIrovа, e.I. zeMlyakova Kazan State Medical Academy

Evaluation of blood tests in general practice The article provides background information on the interpretation of blood tests. Particular attention is paid to the analysis of blood obtained from the use of modern automated analyzers. Keywords: blood, analysis.

Внедренные в последние годы новые технологии анализов крови и мочи значительно повысили их качество. Использование автоматических анализаторов крови позволило усовершенствовать процедуру забора крови и существенно увеличило объем получаемой информации за счет ранее неопределяемых показателей. Тем не менее следует помнить, что данный метод не исключает, а дополняет традиционный анализ крови. Кроме того, отсутствие русифицированного меню подчас ведет к тому, что врачи игнорируют анализы, полученные на приборе. Отсюда одной из наших задач является дать доступную информацию по интерпретации анализов крови, включая данные автоматического анализатора. Как видно из таблицы, показатели автоматического анализатора, широко представляя систему эритро- и тромбоцитопоэза, не могут заменить преимущества ручного подсчета лейкоформулы, т.к. не характеризуют морфологические особенности клеток. Между тем изменения морфологии лейкоцитов характеризуют тяжелое течение инфекций и проявляются в виде пикноза или гиперсегментирования ядра, токсической зернистости гранулоцитов, вакуолизации цитоплазмы, что возможно только при просмотре мазка крови. Данные о нормативах периферической крови у детей и их отклонения имеют исключительное важное значение для практической медицины (табл. 2).

Важное значение для диагностики имеют эритроцитарные индексы: Средний объем эритроцита (MCV) — нормальные его значения характеризуют нормоцитоз, который может иметь место при острой кровопотере, гемолитических, апластических и анемиях при хронических заболеваниях. Снижение MCV встречается при: микроцитарных анемиях, чаще железодефицитной анемии (ЖДА), анемии при хронических заболеваниях, отравлении свинцом, гемоглобинопатиях, гемолизе, уменьшении внутриклеточной жидкости, гипогидратации эритроцитов. Увеличение MCV вызывают: макроцитарные и мегалобластные анемии, повреждение паренхимы печени, лекарственные средства (эстрогены, антиметаболиты), отравление метанолом, выраженная гипергликемия, злокачественные опухоли. Ширина распределения эритроцитов по объему — количественный показатель анизоцитоза, пойкилоцитоза, увеличение его характерно для ЖДА. Cреднее содержание гемоглобина в эритроците — более объективный показатель, чем цветовой индекс, который зависит от объема клетки. Понижение МСН имеет место у больных с гипохромной анемией (нарушается синтез гемоглобина). Увеличение МСН

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

26

‘1 (48) март 2011 г.

Таблица 1. Гематологические показатели, определяемые автоматическими анализаторами Параметр

Complete Blood Count

Показатели крови

Норма (диапазон)

WBC

White Blood Cells

Количество лейкоцитов

6,0-15,0х103/мкл

RBC

Red Blood Cells

Количество эритроцитов

3,0-6,0х106/мкл

Hb

Hemoglobin

Гемоглобин

200-180 г/л

Ht

Hematocrit

Гематокрит

0,39-0,49

MCV

Mean Cell Volume

Средний объем эритроцитов

80,0-100,0 фл

MCH*

Mean Corpuscular Hemoglobin

Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроц.

27-31 пг

MCHC

Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

Средняя концентрация гемоглобина в эритроц.

32-36%

RWD**

Red Distribution Width

Ширина распределения эритроцитов по объему

12,0-15,0%

PLT

Platelet

Количество тромбоцитов

200-500х103/мкл

MPV

Mean Platelets Volume

Средний объем тромбоцитов

5,0-20 ф/л

PCT

Platetrit

Тромбокрит

0,166-0,266%

PDW

Platelet Distribution Width

Ширина распределения тромбоцитов по объему

12,4-16,4%

DIFF

Differential WBC Count

Дифференциальный анализ лейкоцитов

LY

Lymphocytes

Лимфоциты

20-50 %

MO

Monocytes

Моноциты

2,0-10,0%

GR

Granylocytes

Гранулоциты

30,0-70,0%

EO

Eosinophiles

Эозинофилы

0,5-4,0%

BA

Basophiles

Базофилы

0,5-1,0%

ALY

Atypical Limphocytes

Атипичные лимфоциты

*– аналог цветового показателя, **– численно отражает степень анизоцитоза Таблица 2. Гемограмма здорового ребенка (сводные данные литературы) Лейкоциты, 109/л

Лейкоцитарная формула, %

Возраст

СОЭмм/ч

Er, 1012/л

Нв, г/л

1 мес — 1 г

6-8

4,5-4,8

129-142

2 г — 6 лет

7-8

4,8-5,1

127-139

7-12 лет

8-10

4,8-5,1

132-141

7,9-9,9

44,5-52,5

36-45

9

1-2

0,5

13-18 лет

8

4,9-5,1

132,4-146,2

7,6-8,1

53,5-60,5

28-35

8,5-9

2-2,5

0,5

Нейтрофилы

Лимфоциты

Моноциты

Эозинофилы

Базофилы

10-12,1

23-32

54-61

10,3-11,5

1,5-2,5

0,25-0,5

8,9-10,8

34,5-43,5

50-60

10-11,5

0,5-2,5

0,25-0,5

В таблице отражены возрастные особенности показателей крови у детей, нормативы взрослого устанавливаются к 14 годам. встречается при: гиперхромной анемии в результате увеличения диаметра и объема эритроцитов, у новорожденных детей, при гемолизе, при высокой концентрации гепарина в крови. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином. Факторы, понижающие MCHC: заболевания с нарушением синтеза гемоглобина — ЖДА, гемоглобинопатии. МСНС — наиболее стабильный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению MCHC, поэтому данный параметр является индикатором ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию. Факторы, увеличивающие МСНС: период новорожденности, наследственный сфероцитоз, гемолиз за счет холодовых агглютининов, высокая концентрация гепарина, уменьшение внутриклеточной жидкости.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

Гематокрит — соотношение объема форменных элементов к плазме крови. Окраска эритроцитов зависит в основном от концентрации гемоглобина. Эритроциты, нормально насыщенные гемоглобином, нормохромные, при уменьшении концентрации гемоглобина — гипохромные. Различная окраска отдельных эритроцитов называется анизохромией (встречается при постгеморрагических анемиях и ЖДА). Полихроматофилия — окрашивание эритроцита от синего до серовато-розового цвета. Полихроматофилия и ретикулоцитоз протекают параллельно и имеют одинаковое клиническое значение. Полихроматофилия является показателем регенерации костного мозга и встречается при кровопотерях, гемолизе эритроцитов и др. Анемии, протекающие с полихроматофилией, имеют благоприятное течение. Ретикулоциты — юные формы эритроцитов, еще сохранившие остатки эндоплазматического ретикулома и РНК, на которых основана их идентификация. В норме содержание


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. ретикулоцитов составляет 0,2-1,2%. Ретикулоциты являются количественным выражением полихроматофилии. Повышение количества ретикулоцитов наблюдается при: кровопотере (особенно острой), гемолитических анемиях, гипопластической анемии в начале ремиссии, при эффективной терапии ЖДА. Падение числа ретикулоцитов является показателем снижения интенсивности кроветворения и наблюдается при: гипопластической анемии, анемиях, вызванных хронической кровопотерей, дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты, приеме цитостатических препаратов и лучевой болезни. Скорость оседания эритроцитов является одним из самых важных и широко распространенных методов лабораторного исследования и свидетельствует о наличии неспецифического воспалительного процесса и степени его интенсивности. В норме СОЭ составляет 3-15 мм/час. Таблица 3. Возрастные нормы показателей концентрации гемоглобина и гематокрита (по сводным данным литературы) Возраст

Гемоглобин, г/л

Гематокрит, %

Кровь из пуповины

135-200

42-60

2 недели

125-205

49-63

1 месяц

100-189

31-55

2 месяца

90-140

28-42

3-6 месяцев

95-135

29-41

6 мес. — 2 года

105-135

33-39

2-6 лет

115-135

34-40

6-12 лет

115-155

35-45

12-18 лет, юноши

130-160

37-49

12-18 лет, девушки

120-160

36-46

Факторы, повышающие СОЭ: снижение количества эритроцитов, гипергидратация, инфекционные болезни, туберкулез, системные заболевания соединительной ткани, гипои гипертиреоз, воспалительные заболевания печени и желчных путей, гиперхолестеринемия, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипоальбуминемия, гиперазотемия, увеличение глобулинов и фибриногена в крови, лейкозы и злокачественные опухоли, предменструальный и менструальный периоды. Количество лейкоцитов в норме составляет 4000-9000 в 1 мкл (табл. 2). Интерпретацию лейкоформулы традиционно проводят именно с этого показателя, сопоставляя процентное содержание отдельных клеток с общим количеством лейкоцитов, что является обязательным условием правильной оценки. Лейкопению вызывают: миелотоксические агенты, инфекционные болезни, болезни крови, спленомегалия, эндокринные болезни (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона), голодание, психогенная анорексия, дефицит меди, лимфогранулематоз и другие злокачественные лимфомы, эмоции. Лейкоцитоз может быть: 1. Перераспределительным: физиологический — мышечная нагрузка — миогенный лейкоцитоз, психическое напряжение, пищеварение, особенно при богатом белками пищевом рационе; физические факторы — например, холодные или горячие ванны; патологический — после операции, шоковые состояния.

27

2. Истинным в результате усиления лейкопоэза: физиологический — предменструальный период, беременность, период лактации; период новорожденности; патологический — острые инфекционные болезни, воспалительные процессы, интоксикации, лекарственные средства, острая кровопотеря, операции, болезни крови (лейкозы, лимфогранулематоз), злокачественные опухоли, лейкемоидные реакции. Лейкемоидные реакции — это ответ кроветворной системы на различные воздействия. Для них характерен выраженный лейкоцитоз, более 50000 в 1 мкл, а также появление в крови недифференцированных и патологических форм лейкоцитов. Лейкемоидные реакции следует дифференцировать с лейкозами, при которых характерно появление бластных клеток. Нейтропения (снижение числа нейтрофилов в крови в абсолютных цифрах для детей первых 3 лет жизни ниже 1000, для детей старше 3 лет — ниже 1500 в 1 мкл) обычно сочетается с лейкопенией. Снижение числа нейтрофилов ниже 500 клеток в 1 мкл крови, сопровождающееся клиникой тяжелой инфекции, называют агранулоцитозом. Для правильной интерпретации лейкоформулы также необходим подсчет абсолютного количества основных форменных элементов Нейтропения может быть обусловлена: тяжелыми бактериальными и вирусными инфекциями, малярией, лейшманиозом, лекарственными средствами, ионизирующим излучением, болезнями крови, системной красной волчанкой (СКВ). Нейтрофилез бывает — без сдвига влево: в физиологических условиях (физическая нагрузка, пищеварение, психоэмоциональный стресс, менструация); в случаях слабо выраженного воспаления и инфекционных болезней; интоксикаций (уремия, ацидоз, подагра, прием лекарственных препаратов, в том числе стероидных препаратов, парентеральное введение чужеродных белков и вакцин); после кровопотери, судорог, острого гемолиза, в первые дни после острой ишемии миокарда; со сдвигом влево: острые воспалительные процессы, гнойные инфекции, злокачественные новообразования, лейкемоидные реакции. Нейтрофилез обычно коррелирует с увеличением общего числа лейкоцитов. Лимфопения встречается при: наследственных иммунодефицитных заболеваниях; уменьшении продукции лимфоцитов (апластическая анемия — выраженная лимфопения при этом сочетается с нейтропенией); ионизирующем излучении и химических токсикантах; тяжелых инфекционных заболеваниях; спленомегалии; болезни Иценко — Кушинга; лимфогранулематозе; приеме кортикостероидов; злокачественных новообразованиях; СКВ. В прогностическом плане лимфопения, как правило, служит неблагоприятным признаком. Лимфоцитоз может быть: 1) физиологическим: у детей до года; при потреблении пищи, богатой углеводами, после физического напряжения; 2) патологическим: при острых инфекционных заболеваниях, лекарственной гиперчувствительности, бронхиальной астме, гиперплазии тимуса, болезни Крона, язвенном колите, лимфолейкозах. Существуют возрастные особенности лейкоформулы, которые носят название «первого и второго перекреста» — в 5-6 дней и 5 лет. Эозинопения — прогностически неблагоприятный признак, встречается при: апластических анемиях, реже — В12дефицитной анемии, милиарном туберкулезе, некоторых острых инфекционных заболеваниях в кульминационной стадии, сепсисе, травмах, ожогах, хирургических вмешательствах.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


7'<; &2:,%8&(22<; 1$B(.,)$2&/;, .,%$'37),22(? 4&=,'>5)37)&7,.92(37&, B'(2;&$.92(?

7-,, 4&=,'=.$1&& 7&-53$, B(.,12& 0'(2$, /1),22(- %(.&7,, .&-:(.,?%(1$;.

5E,37)5C7 )(1'$372<, (3(B,22(37& .,?%(:('-5.<, %(7('<, 2(3/7 2$1)$2&, «=,')(4( &

28

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

('(4( =,',%',37$» — ) 5-6 62,? & 5 .,7.

‘1 (48) март 2011 г.

вотечения, менее 10 000 — спонтанные кровотечения со слизистых, кровоизлияния в мозг. Тромбоцитопения может быть приобретенной и наследственной. Приобретенную тромбоцитопению вызывают: торможение образования мегакариоцитов (лейкоз, апластическая анемия), повышенная деструкция 80% и/или утилизация тромбоцитов (идиопатическая тромбоцитоNeu 65% 65% 65% 60% пеническая пурпура, лекарственная), цирроз печени, почечная недостаточность, вирусные инфекции, ДВС, массивные 40% переливания крови и кровезаменителей, системная красная Lim 25% 25% 25% 20% волчанка. К наследственным тромбоцитопениям относятся: 0% болезнь Виллебранда, синдром Вискотта — Олдрича, тром!"# $%!& бастения Гланцмана и др. Тромбоцитоз (повышение количества тромбоцитов более 400х109 /л.) обусловливают: острые инфекции, гнойные и сепЭозинофилия бывает при: аллергических состояниях тические процессы, хронические воспалительные заболевания, *)($*1#$(= — ='(42(37&>,3%& 2,B.$4(='&/72<? ='&12$%, ЖДА, )37',>$,73/ ='&: (бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная гемолиз, операции, состояния после спленэктомии, поаллергия и др.), глистных инвазиях, инфекционных заболевалицитемия, наследственный тромбоцитоз, хронический мие.$37&>,3%&; $2,-&/;, ',M, — @12-6,:&8&72(? $2,-&&, -&.&$'2(75B,'%5.,1,, ниях (стадия выздоровления), системных заболеваниях сое- лолейкоз, злокачественные опухоли. %(7('<;динительной (37'<; &2:,%8&(22<; 1$B(.,)$2&/;болезнях, ) %5.9-&2$8&(22(? 37$6&&, 3,=3&3,, ткани, иммунодефицитных болезнях Таким образом, клинический анализ крови с использованием желудочно-кишечного тракта, эндокринных болезнях, злокасовременных технологий значительно расширяет диагности$)-$;, (M(4$;, ;&'5'4&>,3%&; )-,D$7,.937)$;. чественных опухолях. ческие возможности врачей общей практики. Однако недо*)($*H('(= B<)$,7 ='&: $..,'4&>,3%&; 3(37(/2&/; (B'(2;&$.92$/ $37-$, $7(=&>,3%&? Базофилия может быть при: аллергических состояниях, статочная информированность врачей не всегда позволяет им лимфогранулематозе, острых гепатитах, гипотиреозе, хронив должном объеме использовать эти тесты. Знание традицион'-$7&7, .,%$'37),22$/ $..,'4&/ & 6'.), 4.&372<; &2)$1&/;, &2:,%8&(22<; 1$B(.,)$2&/; ческих воспалениях ЖКТ. ных и современных методов анализа крови дает возможность 7$6&/ )<16('().,2&/), 3&37,-2<;после1$B(.,)$2&/; 3(,6&2&7,.92(? 7%$2&,к их правильной оценке. Моноцитопения встречается: лечения глюкокортиосмысленно подойти коидами, в начальной стадии инфекционных болезней, при тяжелых формах туберкулеза, В12-дефицитной анемии, брюшном тифе. Исчезновение моноцитов является неблагоприятным прогностическим признаком. Моноцитоз характерен для острых инфекций в период стиЛИТЕРАТУРА хания, моноцитарной ангины, протозоозов и риккетсиозов, бак1. Лея Ю.Я. Оценка результатов клинических анализов крови териальных инфекций, спленэктомии, системных заболеваний и мочи. — Москва, 2002. соединительной ткани, злокачественных новообразований. 2. Лившиц В.М. Медицинские лабораторные анализы. — Плазматические клетки в отличие от взрослых в норме М.: Триада-Х, 2003. — 312 с. встречаются у детей грудного и раннего возраста. 3. Хальфин Р.А. Гематологические анализаторы. ИнтерпретаПоявление плазматических клеток возможно при вирусных инфекциях, агранулоцитозе, туберкулезе, лимфогрануле- ция анализа крови. Метод. Рекомендации; справочник заведующего. КДЛ, 2008. — С. 8-9; С. 45-50. матозе, циррозе печени, миеломной болезни. 4. Marcel E. Conrad, MD, (Retired) Distinguished Professor Тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов ниже 100 000. Снижение от 100 000 до 50 000 клеток — клиниче- of Medicine, University of South Alabama Iron Deficiency Anemia ских проявлений может не давать, от 50 000 до 30 000 — могут Updated: Oct 4, 2006. 5. Welte K. Zeidiated C Congenital neitropenias. J. Haematoloqy, появиться кровотечения после травмы, менее 20 000 — появляются спонтанные кровоизлияния в кожу, маточные кро- 2003. — 3. — 84-88.

!"#$% &''()'*#)+, (%) )#-(.'/+01)2" 30#('3 + 0+$/'4+('5 5 6%5+&+$'&(+ '( 5'6.%&(%

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Гимнастика успокоит раздраженный кишечник Как показало небольшое клиническое исследование с участием 102 больных синдромом раздраженной кишки (СРК), таким людям могут помочь регулярные физические упражнения. Через 3 месяца регулярных занятий гимнастикой 43% участников отметили заметное улучшение состояния — уменьшение схваткообразных болей в животе, вздутия живота, метеоризма, поноса или запора. Среди лиц, которые продолжали вести обычный образ жизни, улучшение имело место у 25%. «Для людей, ведущих малоподвижный образ жизни, даже умеренное увеличение нагрузки может значительно уменьшить симптомы СРК», — говорит старший исследователь, д-р Riadh Sadik из Гетеборгского университета (Швеция). Участники из группы, занимающейся гимнастикой, выполняли упражнения средней и высокой интенсивности (такие как быстрая ходьба или езда на велосипеде) в течение 20-60 минут 3-5 раз в неделю. «Это безопасный и вполне достижимый уровень нагрузки, кроме того, это улучшает здоровье в целом», — объясняет ученый. Синдромом раздраженной кишки страдают около 15% жителей США. Причина этого состояния в точности неизвестна, но многие больные отмечают, что приступы болезни запускаются определенными ситуациями, в том числе погрешностями в питании и стрессами. Обычное лечение включает противодиарейные средства при поносе, слабительные и клетчатку — при запоре. Помогают также психотерапия и попытки избегать стрессов. По мнению д-ра Sadik, упражнения эффективны по ряду причин, в частности за счет того, что они способствуют перистальтике, а значит, отхождению газов, и облегчают запор. Однако интенсивные упражнения могут усилить понос. Кроме того, регулярные упражнения оказывают благотворное влияние на нервную систему и баланс гормонов, воздействующих на пищеварительную систему. Источник http://www.medlinks.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

29 616.89-008

Д.М. Менделевич Казанский государственный медицинский университет

Психические расстройства в работе врача первичного звена

|

Менделевич Давыд Моисеевич доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии 420012, г. Казань, ул. Волкова, д. 80, тел. (843) 238-13-88

В лекции описаны основные проявления психических расстройств, знание которых необходимо врачу первичного звена. Основной упор сделан на начальные проявления психических заболеваний, когда пациенты или их родственники обращаются к участковому врачу, а не психиатру. В разделе, посвященном тревожным расстройствам, кроме клинической картины даются некоторые рекомендации по их лечению. Предлагается современная классификация психосоматических заболеваний и их диагностика, а также тактика участкового врача при их лечении. Ключевые слова: психические расстройства, классификация, ранняя диагностика.

D.M. Mendelevich Kazan State Medical University

Mental insanity in primary care physicians The lecture describes the main manifestations of mental disorders, knowledge of which should be necessary primary care physicians. The emphasis is placed on the initial manifestations of mental illness, when patients or their relatives are turning to a local doctor, not a psychiatrist. In the section on anxiety disorders, but the clinical picture provides some recommendations for their treatment. It is proposed current classification of psychosomatic disorders and their diagnosis, as well as the tactics of the local doctor for their treatment. Keywords: mental disorders, classification, early diagnosis.

В лекции представлены основные направления деятельности врача первичного звена и некоторые рекомендации по предупреждению и лечению встречающихся психических расстройств. Современные представления о биопсихосоциальной концепции болезни соответствуют положениям, высказанным В.М. Бехтеревым в начале XX века. Позднее Р.А. Лурия писал о том, что «по существу, вся медицина является психосоматической», имея в виду тот факт, что психологические, психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены в этиологию и патогенез любого заболевания, соматического или нервно-психического, влияя в той или иной мере на ход течения и исход болезни. Нет только психических и только соматических болезней, отмечает автор, есть лишь живой процесс в живом организме; его жизненность и состоит в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую стороны болезни. Но сначала несколько определений о взаимоотношении психического и соматического в болезни. В практике врача-

интерниста может встречаться несколько вариантов психических нарушений, так или иначе связанных с соматической патологией. 1. Соматические и психические болезни сосуществуют (коморбидны). Психические больные могут обращаться к врачам по поводу различных соматических болезней. В этих случаях при назначении лечения врач должен учитывать и психическое состояние пациента, и психофармакотерапию, которой он пользуется, дабы избежать возможных осложнений. 2. Соматоформные расстройства — соматические маски психических заболеваний. Психические расстройства психогенного характера, или эндогенные депрессии, часто сопровождаются различными соматовегетативными нарушениями, которые, выступая на передний план или доминируя в клинической картине болезни, маскируют психические расстройства и, в частности, депрессию. Типичным признаком соматоформного расстройства является то, что предъявляемые

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


30

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

пациентами жалобы соматического характера не подтверждаются данными соответствующих исследований, отсутствует объективная картина болезни. Несмотря на это, пациенты часто не успокаиваются и требуют дополнительных обследований и консультаций. Задача врача увидеть за соматическим фасадом (болевой синдром, вегетативная дисфункция) депрессию, невротическое или ипохондрическое расстройство и рекомендовать соответствующую терапию или обращение к психиатрам. 3. Психосоматические заболевания — соматическая болезнь развивается в условиях эмоционального стресса. Возникновение и дальнейшее течение многих соматических заболеваний зависит от психического состояния человека. Эмоциональный стресс может выступать в качестве фактора, который запускает наследственно детерминированный патогенетический механизм болезни. Чтобы правильно понять сущность психосоматического заболевания, а следовательно, назначить адекватную психотерапию и фармакотерапию, необходимо проанализировать целый ряд факторов: наследственность, условия развития в детском возрасте, важные жизненные события, ситуацию возникновения болезни, структуру личности, чтобы установить возможные формы психологической защиты и психосоматического реагирования. Дело в том, что в результате возникновения внутриличностного конфликта в трудноразрешимых или неразрешимых ситуациях доминирующие отрицательные эмоции могут трансформироваться в соматические симптомы (психосоматизация). Например, на основе таких эмоций, как подавленность, угнетенность, тревога, страх, безысходность, развиваются язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, онкологическая патология, кожные болезни и т.д. Стресс не только провоцирует начало болезни, но и способствует возникновению различных осложнений даже при наличии адекватной терапии соматического заболевания и видимого благополучия в здоровье. 4. Соматопсихические нарушения. Это психические расстройства при соматических заболеваниях. Психические расстройства могут возникать как следствие различных соматических болезней. Наиболее типичными являются два варианта. При первом варианте психические расстройства патогенетически связаны с основным заболеванием в рамках так называемого экзогенного типа реакции. При этом патологический процесс так или иначе затрагивает ЦНС. Это может быть непосредственное поражение мозговой ткани (опухоль, воспаление, инсульт, черепно-мозговая травма) или опосредованное, как следствие заболеваний других органов и систем, вызывающих нарушение метаболических процессов (интоксикация, гипоксия и т.д.). При втором варианте соматическая болезнь, представляющая угрозу жизни пациента, его семейному и социальному статусу, сама по себе представляет психическую травму, на которую больной реагирует отрицательными эмоциями. В этом случае говорят о соматогенных (нозогенных) расстройствах. Очень частым соматогенным расстройством является депрессия. Особенно часто депрессивная симптоматика наблюдается при онкологических заболеваниях, у больных, перенесших инфаркт миокарда или мозговой инсульт, при тяжелых формах течения других соматических заболеваний. Обычно развитие депрессии вследствие тяжелой соматической болезни врачи рассматривают как закономерную реакцию и не проводят таким пациентам антидепрессивной терапии. Однако следует помнить, что развившаяся у таких больных депрессия крайне отрицательно влияет на исход заболевания в целом.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. С какими конкретно синдромами психических расстройств встречается врач первичного звена? Наиболее частыми из них являются: А) Астенический синдром. Клинически он проявляется снижением работоспособности, вялостью, общей слабостью, повышенной истощаемостью и отвлекаемостью внимания, эмоциональной лабильностью, повышенной чувствительностью к внешним раздражителям. Астенический синдром тесно переплетается с вегетативными расстройствами: повышенной потливостью, приступами учащенного сердцебиения и удушья, нарушением сна, аппетита, колебаниями артериального давления. Во всех разновидностях психосоматических расстройств астенический синдром встречается обязательно, хотя и в разной степени выраженности. Б) Депрессивный синдром. Его наличие мы всегда обнаружим при соматоформных, психосоматических и соматопсихических расстройствах. Классическая триада депрессивного синдрома включает в себя: Список А (основные симптомы): 1. Сниженное настроение, несвойственное для больного, наблюдающееся большую часть дня практически ежедневно в течение двух недель и мало меняющееся из-за внешних обстоятельств. 2. Выраженная утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая обычно их доставляет. 3. Снижение энергичности, которое может приводить к уменьшению активности и повышенной утомляемости. При психосоматических расстройствах эта триада встречается относительно редко. Ее наличие может указывать на эндогенную природу заболевания и требует несомненного участия психиатра в лечении. Более часты в психосоматической медицине так называемые дополнительные симптомы депрессии (список Б), к которым относятся: 4. Снижение самооценки и чувства уверенности в себе. 5. Беспочвенные идеи самоуничижения и вины. 6. Повторяющиеся мысли о смерти или суициде. 7. Сниженная способность к концентрации внимания. 8. Мрачное и пессимистическое видение будущего. 9. Нарушение сна. 10. Снижение аппетита. Но существуют и специфические, соматические признаки депрессии (список В): а) Недостаток чувствительности (эмоциональной реактивности) к окружающему и происходящим событиям. б) Пробуждение по утрам на два или больше часов раньше обычного времени. в) Утяжеление депрессивных переживаний в утренние часы. г) Потеря в весе тела (снижение более чем на 5% веса тела в течение последнего месяца). д) Снижение полового влечения. Депрессия несомненна при наличии двух симптомов из списка А и двух симптомов из списка Б. Но даже если присутствуют только симптомы из списка В, то депрессия может быть диагностирована, если 4 признака из «соматической» группы выявляются у данного пациента. Такая «легкая» депрессия не требует специального лечения у психиатров. Врач первичного звена самостоятельно может к лечению основного заболевания добавить небольшие дозы антидепрессантов — азафен, пиразидол, эглонил, тианептин (у последнего в качестве осложнения возможно привыкание). Очень часто в практике врача-интерниста может встречаться ипохондрический синдром — это ложная убежден-


‘1 (48) март 2011 г. ность пациента в том, что он страдает каким-либо тяжелым заболеванием или переоценивает тяжесть существующих симптомов. Мы предлагаем все ипохондрические идеи разделить на 4 группы: 1. Изолированный ипохондрический синдром, в котором ипохондрические идеи являются ведущим или даже единственным проявлением болезни. 2. Ипохондрические идеи проявляются в рамках иных психопатологических синдромов, т.е. в их сочетании. 3. Ипохондрические идеи возникают как этап течения психического расстройства. 4. Ипохондрические идеи существуют в структуре соматического заболевания. Последняя группа является наиболее многочисленной, а ипохондрические идеи в ней не носят самостоятельного характера, являясь чаще всего симптомами основного соматического заболевания. Нам думается, что каждый врач, а не только психиатр, обязан знать, что при, например, гипертонической болезни встречается большое количество тягостных неприятных ощущений, на которые больной упорно жалуется врачу. Надо знать, что при заболеваниях щитовидной железы, особенно при тиреотоксикозе, многочисленные ипохондрические жалобы являются не самостоятельными, а лишь симптомами основного соматического заболевания. То же самое мы наблюдаем и при многих других соматических заболеваниях (сосудистых, гастроэнтерологических, кардиологических, гинекологических и при прочих других). В настоящее время широко изучаются эти проблемы и возникают новые направления в науке и практике (психокардиология, дерматопсихиатрия и т.п.). Отсюда важный вывод — врачи первичного звена должны не только разбираться в этих вопросах, но и уметь самостоятельно их лечить. К психиатрам интернисты нередко направляют на лечение больных «с ипохондрическим синдромом», хотя у пациента никакого психического заболевания не обнаруживается. Этим направлением наносится серьезная ятрогенная трудноизлечиваемая травма больному. Следует учесть, что наиболее частыми ошибками врачей первичного звена являются либо недооценка, либо переоценка жалоб больного. При этом направление к психиатру — это, по существу, отказ от углубленного соматического обследования и лечения этой группы пациентов. Но иногда это может быть скрытое течение нейроинфекции, онкологического заболевания, другой малосимптомной патологии внутренних органов. Необходимо тщательно обследовать больного, несмотря на, казалось бы, слишком яркую, а иногда и необычную манеру высказывать жалобы. В группе психосоматических нарушений и как самостоятельная нозологическая единица выделяются тревожные расстройства. В общем виде тревога в отечественной литературе определяется как отрицательное эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом, которое проявляется в «ожидании неблагополучного развития событий». В данном определении хотелось бы обратить внимание врачей на параметр «дефицита информации». Пациент, обращаясь к врачу с жалобами, очень надеется получить в первую очередь максимально исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, и врач обязан эти данные ему предоставить. Скрытие от больного диагноза, каков бы он ни был, лишь усиливает тревогу любого соматического больного. У него возникают мысли о большей тяжести своего заболева-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

31

ния, чем это есть на самом деле, либо о низкой квалификации врача. Важно знать, что тревога бывает личностной (то есть чертой характера данного человека) и реактивной (то есть вызванной реальным соматическим или невротическим расстройством). В последнем случае она должна отвечать ряду свойств, описанных Ясперсом: 1) вызываться психической травмой; 2) обнаруживать тесную связь тревоги и других невротических расстройств с психотравмой («подходить как ключ к замку»); 3) с исчезновением психической травмы или с течением времени невротические симптомы должны исчезать. За последние несколько десятилетий в систематику психических заболеваний включены тревожные расстройства как самостоятельная нозологическая единица. Хотя разделение на личностную и реактивную тревогу в отечественной литературе сохраняется, однако большинство исследователей считает, что конкретная причина тревоги до сих пор не раскрыта. Авторы склоняются к положению, что тревога является результатом комбинации факторов, включающих как изменения в мозге, так и окружающие стрессы (включая реакцию личности на любое соматическое заболевание). Каковы внешние проявления тревоги? Они достаточно неспецифичны и включают в себя как физические, так и эмоциональные симптомы. Физические симптомы тревоги: • Нервная дрожь • Стеснение в груди • Одышка и учащенное сердцебиение • Головокружение • Потливость, холодные и влажные ладони • Сухость во рту, тошнота • Учащенное мочеиспускание • Проблемы со сном — трудность засыпания, ранее пробуждение, кошмары или беспокойный сон, не приносящий отдыха Эмоциональные симптомы тревоги: • Нетерпеливость, раздражительность • Чрезмерное беспокойство • Постоянные воспоминания, проигрывание неприятной ситуации • Повторяющиеся действия, такие как мытье рук и т.д. • Мрачные предчувствия, ощущение неминуемой беды • Паника и страх • Невозможность сконцентрироваться, пустота в голове Наличие хотя бы трех симптомов из каждой группы, сохраняющихся на протяжении не менее 3 месяцев, может быть достаточным основанием для диагностики тревожного расстройства. Наиболее часто встречающимися разновидностями этого страдания являются следующие: 1. Адаптивное расстройство с тревожным настроением. Диагноз ставится на основании описанных выше симптомов тревоги, при переживании больным типичных следующих психосоциальных стрессов: • Острое или хроническое соматическое заболевание • Хирургические или нехирургические вмешательства • Диагностические процедуры • Госпитализация • Межличностные кризисы • Супружеская ссора, развод • Трудности на работе или в учебе • Денежные затруднения • Столкновения с законом

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


32

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

В случае реакции на стресс возможна госпитализация (длительность лечения в стационаре 30 дней).

Наряду с индивидуальными рекомендуются групповые методы работы. Длительность лечения — от 4 до 6 месяцев.

Принципы терапии Фармакотерапия: — бензодиазепиновые транквилизаторы (симптоматическая коррекция расстройств); — антидепрессанты с седативным действием — миансерин, тразодон (предпочтительны малые дозы); — антидепрессанты сбалансированного действия — тианептин, пипофезин; — карбамазепин — 100-400 мг/сут; — нейролептики — тиоридазин, алимемазин, хлорпротиксен. Психотерапия: — релаксационные методы; — когнитивно-бихевиоральная терапия; — семейная и групповая психотерапия.

3. Обсессивно-компульсивное расстройство. Характерной чертой этого заболевания является наличие навязчивых мыслей или движений, выраженных достаточно сильно, чтобы причинить явные страдания больному, занимать у него более одного часа в день или значительно нарушать обычную повседневную деятельность или отношения с другими людьми. Напомним, что обсессиями называются повторяющиеся навязчивые тягостные мысли, размышления или импульсы, причем описываются они больными как бессмысленные, противные, отталкивающие или даже ужасающие. Обычно обсессии включают в себя повторяющиеся идеи насилия, загрязнения или сомнения. Обсессии обычно провоцируют тревогу, которая в свою очередь приводит к компульсивным ритуалам. Компульсиями называются поступки, которые при кажущейся целесообразности совершаются больными в виде ритуалов. Последние представляют собой физические или психические действия, выполняемые стереотипно или в соответствии с правилами ради снижения или даже нейтрализации тревоги, связанной с обсессиями. Компульсиями могут быть мытье рук, перепроверка собственных действий (запер ли дверь, выключил ли газ, утюг), счет этажей и т.п.

2. Генерализованное тревожное расстройство. Характеризуется осознанной тревогой, сочетающейся с соматическими симптомами. Ведущим нарушением является постоянное беспокойное настроение, не определяемое другим психическим заболеванием. Беспокойное настроение длится по меньшей мере 6 месяцев, включая в себя шесть или более из нижеперечисленных симптомов: • Раздражительность • Трудности засыпания • Трудности концентрации внимания • Одышка, сердцебиение или головокружение • Потливость, приливы жара или сухость во рту • Частое мочеиспускание, тошнота, понос • Боли или напряжение в мышцах • Неусидчивость или тремор • Утомляемость или трудности расслабления Принципы терапии Фармакотерапия: — бензодиазепиновые транквилизаторы показаны лишь в качестве неотложной помощи как наиболее быстро действующие препараты при выраженной тревоге и страхе, в виде кратковременного курса (не более 2 месяцев): феназепам, клоназепам, алпразолам, диазепам, хлордиазепоксид; — зопиклон, золпидем, донормил — при нарушениях сна; — бета-адреноблокаторы — обзидан, атенолол, в 3-4 приема в течение суток; — трициклические антидепрессанты — имипрамин, преимущественно в/в капельно (эффект наступает постепенно, в течение 2 недель, поэтому назначается в комбинации с транквилизаторами), амитриптилин, кломипрамин, преимущественно в/в капельно; — миансерин; — тразодон; — карбамазепин — 100-600 мг/сут; — СИОЗС — циталопрам, сертралин, флувоксамин, флуоксетин и пароксетин — целесообразно сочетать с транквилизаторами первые 2-3 недели; — нейролептики — хлорпротиксен, сульпирид, алимемазин, левомепромазин, в том числе парентерально — при неэффективности выше указанных средств. Психотерапия: — когнитивно-бихевиоральная; — краткосрочная психодинамическая; — релаксационные методы — аутогенная тренировка, саморегуляция с биологически обратной связью.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

Принципы терапии Фармакотерапия: — трициклические антидепрессанты — наиболее эффективен кломипрамин, в средних и высоких дозах при преимущественно парентеральном введении; — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (при отсутствии выраженной тревоги); — комбинации селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и «мягких» нейролептиков (хлорпротиксена, тиоридазина, алимемазина); — бензодиазепиновые транквилизаторы — клоназепам, алпразолам, хлордиазепоксид и др. (целесообразно кратковременное применение с целью купирования выраженной тревоги). Психотерапия: — краткосрочная психодинамичная. 4. Паническое расстройство с агорафобией. Оно характеризуется неожиданными приступами тревоги, сопровождающейся когнитивными и соматическими расстройствами. Симптоматика достигает высшей точки в течение 10 минут после начала приступа и постепенно ослабевает в течение часа. Частота приступов примерно 2-4 в неделю. Для диагностики приступа паники необходимо наличие по меньшей мере четырех из следующих симптомов: • Одышка (диспноэ) или ощущение нехватки воздуха • Головокружение, ощущение неустойчивости или дурнота • Тахикардия • Тремор • Потливость • Удушье • Тошнота или абдоминальный дистресс • Деперсонализация или дереализация • Ощущение онемения или покалывания (парестезии) • Приливы жара или озноб • Боль или неудобство в груди • Страх смерти • Страх сойти с ума или потерять самообладание


‘1 (48) март 2011 г. Приступы паники часто сочетаются с агорафобией. При последней возникает страх и избегание мест, где в случае неожиданного ухудшения состояния здоровья, трудно получить помощь или которые трудно быстро покинуть (мосты, туннели, рестораны, магазины, общественный транспорт, в особенности метро и самолет). Принципы терапии Фармакотерапия: — транквилизаторы — алпразолам, диазепам, феназепам, клоназепам; для купирования панических приступов предпочтительно парентеральное введение клоназепама; — трициклические антидепрессанты — имипрамин (предпочтительно в/в), кломирамин (предпочтительно в/в), амитриптилин (предпочтительно в/в); — миансерин — начало курса с минимальных доз 7,5 мг (1/4 т.) и постепенным увеличением до средних терапевтических доз; — тразодон — начало курса с минимальных доз (50 мг) с последующим увеличением доз; — ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности пароксетин — при неэффективности других антидепрессантов; — карбамазепин — 100-400 мг/сут; — ноотропы с вегетостабилизирующим и антипароксизмальным действием — пантогам, фенибут; — бета-адреноблокаторы — обзидан, атенолол и др., используются в комбинации с антидепрессантами. Психотерапия: — когнитивно-бихевиоральная; — краткосрочная психодинамическая. Длительность лечения — 6-12 месяцев. 5. Посттравматическое стрессовое расстройство. Может развиваться вслед за травмирующими событиями, которые сопряжены с реальной угрозой для жизни или при физическом насилии (несчастные случаи, природные катастрофы, нападения, изнасилования, участие в военных действиях, террористические акты и т.п.). Клинически проявляется двумя и более из следующих симптомов: • Нарушения сна • Социальная отчужденность • Изменения поведения, включая взрывчатость, раздражительность • Злоупотребление алкоголем или наркотиками • Антисоциальное поведение или противоправные действия • Депрессия, суицидальные мысли или покушение на самоубийство • Тревожная напряженность или эмоциональная неустойчивость • Неспецифические соматические жалобы (головная боль и т.п.) Принципы терапии Фармакотерапия: — трициклические антидепрессанты; — тианептин, пипофезин, обратимые ингибиторы МАО (моклобемид) — при снижении активности, проявлениях апатии; — миансерин, тразидон — при выраженности или частых эпизодах тревоги (в том числе на ночь при нарушениях сна); — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС); — карбамазепин;

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

33

— соли лития; — нейролептики — тиоридазин, алимемазин, другие — только при наличии психотических симптомов; — бензодиазепиновые транквилизаторы — кратковременно, для купирования тревоги. Психотерапия: — релаксационные методы; — когнитивно-бихевиоральная; — семейное консультирование; — социальная поддержка в виде семейной и групповой психотерапии. Длительность лечения — 6-12 месяцев. 6. Социальные и простые фобии. Характеризуются эпизодами выраженной тревоги, связанной с реальными или предполагаемыми социальными ситуациями — страх перед публичными выступлениями, приемом пищи или записи на бумаге на глазах у других, физиологическими отправлениями в общественных туалетах и т.п. Главным при социальных фобиях является страх оказаться в центре внимания окружающих, проявив себя неловко, неуклюже, вызвав ироничное, снисходительное или иное негативное их отношение. При простых фобиях наблюдается страх и избегание конкретных ситуаций, предметов или существ (животных, насекомых, вида крови, иголок, авиапутешествий и т.п.). Клинически фобии проявляются покраснением лица и шеи, тахикардией, тремором рук, потливостью, затруднением дыхания, другими кратковременными вегетативными нарушениями. Принципы терапии Фармакотерапия: — обратимые ингибиторы моноаминоксидазы — моклобемид (предпочтительнее высокие дозы); — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — первые 2-3 недели в комбинации с транквилизаторами; — бензодиазепиновые транквилизаторы обычно малоэффективны, за исключением клоназепама; — бета-адреноблокаторы используются кратковременно, преимущественно для купирования выраженных тревожных состояний; Психотерапия: — когнитивно-бихевиоральная; — групповые формы работы. Длительность лечения — 6-12 месяцев. В проблеме тревожных расстройств, выявленных врачом первичного звена, очень важным является ранее начало лечения. Как пишет L. Susman в образовательном курсе по тревоге для семейных врачей (2005 год), «…мы имеем право начинать лечение тревожных расстройств, располагая только предположительным диагнозом… Можно нанести куда больший вред, не назначая адекватную терапию на ранней стадии заболевания». Работая на участке, врач первичного звена, несомненно, встречается с психическими больными, находящимися в разной стадии заболевания. Большинство таких пациентов уже лечится или лечилось у психиатра, у которого они продолжают наблюдаться. Однако очень важно знать начальные признаки психических расстройств, с которыми ни сам больной, ни его родственники даже не думают обращаться к психиатрам, а идут со своими жалобами к семейному врачу. Самая большая трудность заключается в том, что очень серьезные и тяжелые психические заболевания начинаются с неспецифических признаков. Так, шизофрения может начинаться не только с появле-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


34

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ния бреда и/или галлюцинаций. Значительно чаще она может начаться со следующих симптомов и синдромов: 1. Неврозоподобный синдром. Все выглядит практически так же, как при невротических расстройствах — астения, навязчивые состояния, ипохондрические идеи. Однако можно выявить и некоторые особенности. Так, астения при шизофрении характеризуется легким возникновением нарушения мышления даже при незначительном умственном напряжении. У школьника снижается успеваемость, он жалуется, что ему «трудно думать, тяжело соображать». При шизофренической астении отсутствуют признаки физической астении и аффективно-гиперестетической слабости. Особенность навязчивых состояний при шизофрении проявляется в том, что они возникают немотивированно, вне связи с обстановкой. При них отсутствует внутренняя борьба, которая заменяется ритуальными формами поведения — «навязчивости от навязчивостей». Обсессии сочетаются с амбивалентностью мышления и резонерством, переходят в бредовые синдромы с потерей критики, протекают на фоне пониженной аффективности. Ипохондрические идеи при шизофрении характеризуются причудливостью ощущений, трудностью их описания, монотонностью жалоб. Больные не только констатируют у себя грубые нарушения в организме, но и стараются объяснить механизм возникновения болезни, причем часто бредово трактуют появление патологических симптомов. Особенностью шизофренической ипохондрии также являются ослабление страха и тревоги, их неадекватность, двойственные отношения к лечению, проявляющиеся, с одной стороны, в упорной обращаемости к врачам, с другой — недоверием, отказом от предлагаемого лечения с поиском своих, иногда нелепых методов лечения. 2. Шизофрения может начинаться с психопатоподобного синдрома. Чаще это проявляется в подростковом возрасте. Клинически выявляются возбудимые, тормозимые или истероидные черты личности. Дифференциальную диагностику надо проводить с пубертатным кризом, с неправильным воспитанием. 3. Шизофрения может начаться с дисморфоманического синдрома, который включает в себя: а) убежденность пациента в наличии у него тяжелого физического дефекта; б) уверенность, что этот дефект виден всем окружающим и им он неприятен; в) стремление любыми способами избавиться от этого дефекта; г) депрессивное настроение нередко с суицидальными мыслями и попытками. В отечественной психиатрии описывается более десятка типов начальных проявлений шизофрении. В американской систематике выделены следующие диагностические критерии шизофренической продромальной фазы: 1. Социальная изоляция (замкнутость, аутизм). 2. Ухудшение в психическом функционировании, т.е. недостатки в нормальном выполнении обязанностей. 3. Бросающееся в глаза странное поведение. 4. Нарушение правил личной гигиены, явная невозможность ухода за самим собой. 5. Неадекватный аффект, усложненные или неуместные эмоциональные реакции. 6. Специфические нарушения речи. Она становится пространной, расплывчатой, детализированной или метафорической. 7. Влияющие на поведение странные убеждения, не соответствующие культуральным нормам. 8. Необычные эпизоды ощущений, иллюзий, постороннего воздействия.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. 9. Снижение инициативы, интересов, энергии. Для констатации продромальной фазы считается необходимым наличие, по крайней мере, двух из девяти перечисленных симптомов. Врачу первичного звена нет необходимости проводить лечение подобных больных. Ему важно заподозрить у пациента начало психического заболевания и своевременно направить к психиатру. Надо помнить, что длительность начального этапа шизофрении крайне вариабельна — от нескольких лет до нескольких дней или даже часов, что требует от врача срочных мер. Важным разделом психиатрии, с которым нередко может сталкиваться в своей практике врач первичного звена, является наличие у пациентов или их родственников особенностей личности, нарушающих нормальное функционирование семьи. Это так называемые специфические расстройства личности, ранее обозначавшиеся как психопатии. Выделяют несколько типов расстройств личности, но наиболее важной в контексте нашей лекции является диссоциальное расстройство (возбудимая психопатия). Каковы же диагностические критерии этого вида заболевания? Они следующие: А. Грубое несоответствие между поведением и господствующими социальными нормами. Б. Наличие по крайней мере трех из перечисленных характерологических признаков: 1. Бессердечное равнодушие к чувствам других. 2. Грубая, стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правами и обязанностями. 3. Неспособность поддерживать взаимоотношения с окружающими. 4. Крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие. 5. Неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания. 6. Выраженная склонность обвинять окружающих во всех возникающих конфликтах или выдвигать благовидные объяснения своему поведению. В качестве дополнительного признака может иметь место постоянная раздражительность. Для диссоциального расстройства характерны следующие типы реакций: а) реакция смещенного аффекта («реакция мимо»). Например, разряд гнева или даже агрессии направлен на близких родственников в связи с неприятностями на работе. б) реакция протеста («назло»). Совершать действия в противовес просьбам окружающих. Возможно совершение деструктивных поступков из зависти («комплекс Каина»). в) реакция короткого замыкания. Часто приступы злобы, ярости, агрессии возникают неожиданно, без видимых внешних причин. Расстройства личности и поведения наиболее часто являются врожденными и обнаруживаются уже в детском возрасте, сохраняясь у пациента в течение всей жизни. Однако подобные особенности личности могут и приобретаться в результате неправильного воспитания (патохарактерологическое расстройство), органического поражения мозга (органическое изменение личности), длительного соматического заболевания (психосоматическое расстройство личности) и т.п. В отличие от первой группы расстройств, названных ядерными, вторую группу называют краевыми или нажитыми нарушениями личностного функционирования.


‘1 (48) март 2011 г. Независимо от происхождения расстройств личности можно рекомендовать лечение таких пациентов корректорами поведения: неулептилом, пропазином, сульпиридом (эглонилом), тиапридом, карбонатом лития. Злоупотребление алкоголем начинается, как правило, со случайного или эпизодического пьянства. При этом потребляются такие дозы алкогольных напитков, которые вызывают выраженное состояние опьянения, но это происходит эпизодически, а в периоды воздержания влечение к алкоголю отсутствует. Однако уже при этой форме злоупотребления алкоголем постепенно нарастает толерантность к нему. Прежние дозы спиртных напитков не вызывают заметного опьянения, поэтому для получения желаемого эффекта пьющий начинает повышать дозы. В большинстве случаев уже в этой стадии имеет место переход к употреблению преимущественно крепких спиртных напитков. Меняется характер опьянения, возникают первые признаки влечения к алкоголю, проявляющиеся в том, что пьющий начинает искать повод для очередной выпивки. С социальной точки зрения эпизодическое пьянство не менее опасно, чем другие формы злоупотребления алкоголем, так как приводит к нарушению общественного порядка и преступлениям, является причиной травм и тяжелых расстройств здоровья. За эпизодическим или случайным пьянством следует систематическое или привычное пьянство, во время которого формируются основные симптомы алкоголизма. Для привычного пьянства наиболее характерно усиление влечения к алкоголю, вследствие чего пьющему становится трудно воздерживаться от употребления спиртных напитков. Он сам активно ищет повод для выпивки. В период вынужденного воздержания от алкоголя у привычного пьяницы возникают расстройства настроения, у него появляется такое чувство, как будто «чего-то не хватает», «все не по себе». Прием очередной дозы алкоголя снимает эти ощущения. Привычный пьяница употребляет спиртные напитки часто, при каждой возможности, как правило, не реже 1-2 раз в неделю, а в ряде случаев и ежедневно. Однако в отличие от больного алкоголизмом привычный пьяница сохраняет контроль за количеством потребляемого алкоголя. Постепенно формируются симптомы, свидетельствующие о переходе привычного пьянства в алкоголизм. За этот переход говорят следующие признаки: 1. Повышение толерантности к алкоголю с утратой защитного рвотного рефлекса. Поскольку индивидуальная чувствительность к алкоголю различна, трудно назвать дозу, которая бы свидетельствовала о наличии толерантности к алкоголю, однако сам пьющий всегда может заметить, что дозы спиртных напитков, которые раньше всегда вызывали опьянение, перестают действовать и приходится увеличивать дозу в 2-3 раза. Одновременно исчезает защитный рвотный рефлекс: даже очень большая, обычно сильно опьяняющая доза не вызывает рвоты. Повышение толерантности и исчезновение рвотного рефлекса являются самыми ранними и наиболее распространенными признаками привыкания к алкоголю. При употреблении крепких спиртных напитков (водка, коньяк, виски) повышение толерантности происходит значительно быстрее, чем при употреблении слабых спиртных напитков (вино, пиво). 2. Потеря контроля за количеством выпиваемых спиртных напитков. Этот важный признак тесно связан с повышением толерантности: первая принятая доза алкоголя не опьяняет, а лишь

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

35

вызывает неудержимое желание пить еще. Поэтому пьющий продолжает пить до тех пор, пока не наступит глубокое опьянение, и, таким образом, лишается возможности «пить умеренно». Здесь пьянство принимает злокачественный характер — частым становится тяжелое опьянение, сопровождающееся антисоциальным поведением. Потеря количественного контроля является очень стойким признаком алкоголизма. Возникнув, он не исчезает и после многих лет воздержания от алкоголя, чем в значительной степени обусловлена невозможность перейти к умеренному потреблению алкоголя после лечения и воздержания, а всякая попытка возобновить прием спиртных напитков неминуемо ведет к рецидиву алкоголизма. Проявляется потеря контроля в большой жадности к спиртным напиткам, а в ряде случаев — в стремлении пить в одиночестве. Сами больные отрицают потерю контроля, говорят, что они «могут сами не пить», что их напоили, или находят другое оправдание своего пьянства. 3. Изменение характера опьянения, появление амнестических форм. Этот признак алкоголизма является следствием двух предыдущих: чтобы привести себя в состояние опьянения больной алкоголизмом принимает буквально токсическую дозу алкоголя. Опьянение от таких доз сопровождается злобностью, агрессивностью, склонностью к антисоциальным поступкам. Характерны «провалы памяти» на отдельные периоды опьянения. После протрезвления больной алкоголизмом не помнит, как дошел домой, как скандалил с соседями и женой. Он искренне считает, что не мог вести себя так, как ему об этом рассказывают, и что его ложно обвиняют. 4. Возникновение непреодолимого, болезненного влечения к алкоголю. В начальной стадии алкоголизма усиливается влечение к алкоголю. Пьянство превращается в основной жизненный интерес; и работа и отдых — все подчинено одному: выпивке. Больной алкоголизмом стремится к пьянству, несмотря на отсутствие денег, семейные конфликты, служебные неприятности и многое другое. В отличие от привычного пьянства здесь влечение к алкоголю принимает непреодолимый компульсивный характер. Больной не хочет противостоять этому влечению, а если и хочет, то уже, как правило, не может справиться с ним без врачебной помощи. 5. В начальной стадии алкоголизма появляются характерологические изменения личности больного, как правило, тесно связанные с влечением к алкоголю: лживость, бесцеремонность, хвастливость, настойчивость и изобретательность, когда нужно достать деньги на выпивку, снижение моральных и этических норм поведения. Все перечисленные выше признаки составляют так называемую преклиническую стадию алкоголизма, которая может протекать в форме эпизодического (прерывистого) или постоянного (непрерывного) пьянства. Таким образом, для диагностики начальной стадии алкоголизма необходимо наличие следующих признаков: достаточно устойчивого влечения к алкоголю, повышенной толерантности с потерей чувства контроля, утратой защитного рвотного рефлекса и изменением характера опьянения. Абстинентный синдром отсутствует или выражен незначительно, непостоянно. Его появление указывает на переход ко второй, развернутой стадии хронического алкоголизма. Врач первичного звена должен не только объяснить пациенту серьезность его положения, но и уговорить его обратиться в специализированное учреждение, пока болезнь не зашла

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


36

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

слишком далеко. Эта сложная работа семейного врача требует, возможно, неоднократных бесед с пациентом. Еще более трудная задача стоит перед врачом первичного звена при обращении к нему родителей, желающих знать, не принимает ли их ребенок наркотики. Следует им объяснить, каковы скрытые признаки употребления наркотиков. Здесь важно все — и внешний вид ребенка (при склонности к наркотизации обнаруживается бледность кожи, расширенные или суженные зрачки, покрасневшие или мутные глаза, замедленная речь), и такие очевидные, но косвенные признаки, как появление у ребенка следов уколов, порезов, синяков, обнаружение в карманах неизвестных таблеток, порошков, капсул, маленьких ложечек, свернутых в трубочку бумажек, фольги. Можно обнаружить и изменения в поведении. С одной стороны, это нарастающее безразличие, бессонница, чередующаяся с сонливостью, высказывания о бессмысленности жизни, ухудшение памяти, невозможность сосредоточиться, уходы из дома и прогулы в школе. С другой, болезненная реакция на критику, агрессивность, частая смена настроения. Родители должны обратить внимание на возможную пропажу из дома ценностей, книг, одежды, частые необъяснимые телефонные звонки, даже

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. в неурочное время, неожиданное желание выгуливать собаку поздним вечером и т.п. Все эти признаки должны насторожить родственников и вызвать подозрение в приеме наркотиков. Врач может порекомендовать родителям еще до обращения к наркологу анонимно провести домашние экспресс-тесты для выявления наркотических веществ в моче ребенка. Такие тесты безрецептурно можно приобрести в любой аптеке.

ЛИТЕРАТУРА 1. Краснов В.Н., Гурович И.Я. (редакторы). Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. — М., 1999. — 224 с. 2. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. — М.: Медпресс-информ, 2002. — 607 с. 3. Мосолов С.Н. (редактор). Психофармакологические и противоэпилептические препараты, разрешенные к применению в России. — М., 2004. — 301 с. 4. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. — М.: Астрафармсервис, 2009.


‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

37 616.89

А.М. Карпов, Д.Н. Горячев Казанская государственная медицинская академия Казанский государственный медицинский университет

Структурно-динамическое единство алгоритмов формирования химических и поведенческих зависимостей

|

Карпов Анатолий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психотерапии и наркологии 420057, г. Казань, ул. Гагарина, д. 77, кв. 16, тел. (843) 272-41-51, e-mail: Kam1950@mail.ru

В статье обосновывается необходимость смены стратегии борьбы с отдельными зависимостями на стратегию формирования осознанной трезвости с добровольным отказом гражданского общества от потребления всех психоактивных веществ и их поведенческих аналогов — азартных игр, казино и др. Ключевые слова: химическая зависимость, наркомания.

A.M. Karpov, D.N. Goryachev Kazan State Medical Academy Kazan State Medical University

Structural and dynamic unity algorithms formation of chemical and behavioral addictions The article explains the need to change the of struggle against a single dependent on the strategy formation of a conscious of sobriety with a voluntary waiver of civil society from the consumption of psychoactive substances and their behavioral counterparts — gambling, casinos and others Keywords: chemical dependency, drug addiction.

Наркомания явилась беспощадным испытанием современного общества на прочность и порочность и вызовом к объективному анализу причин недостаточной эффективности государственных программ противодействия наркоугрозе. Об этом свидетельствует продолжающийся рост числа потребителей наркотиков в Российской Федерации и в Республике Татарстан на 3-5% в год. Президент Российской Федерации Д.А. Медведев Указом от 9 июня 2010 года № 690 утвердил Стратегию государственной антинаркотической политики РФ до 2020 года. Ее новым и принципиально важным положением является призыв к «объединению ресурсов государства и возможностей гражданского общества, которое имеет, может быть, даже лучшие шансы, чем государство, справиться с этой ситуацией». Таким образом, гражданское общество обозначено обладателем наибольших возможностей для противодействия

наркоугрозе. Но его для решения этих сложнейших задач нужно информационно и организационно подготовиться. Стратегические и методические вопросы подготовки гражданского общества к отпору наркоагрессии должны разработать психиатры-наркологи и психотерапевты как специалисты, обладающие систематизированными знаниями в этой области медицины. В МКБ-10 в разделе «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» выделяются 10 рубрик, шифрующихся от F10 до F19. F10 — Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя; F11 — опиоидов; F12 — каннабиоидов; … F14 — кокаина; … F 17 — табака; … F19 0151 … сочетанного применения наркотиков и других психоактивных веществ Разделение химических зависимостей в МКБ-10 по виду психоактивного вещества (ПАВ) перенесено на разделение

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


38

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

профилактики наркомании, алкоголизма и курения на разные направления, программы и ведомства. Это приводит к распылению финансовых, кадровых, административных, информационных, временных и других ресурсов, что является стратегически неправильным. Анализ неудачного опыта показывает, что целесообразно, наоборот, объединить программно-, ведомственно-, организационно-, юридическии финансово-разделенные действия против алкоголя, табака и наркотиков в одну программу и развернуть ее вектор в направлении воспитания осознанной трезвости с добровольным отказом общества не только от всех видов ПАВ, но и от всех других, нехимических вариантов искажения психического состояния, вызывающих зависимости — азартных игр, казино, Интернет и других аддикций. Обоснованием этой рекомендации является единство патофизиологической и клинической структуры и динамики как отдельно взятого опьянения, так и болезни в целом. Все варианты опьянения, независимо от вида ПАВ, являются по механизму и результату разобщением-искажением психических функций. А все зависимости имеют 6 общих структурных элементов и единую 5-этапную последовательность их развития. Овладение конструктивными наркологическими знаниями позволит соединить разрозненные представления о биологических, психологических, социальных, медицинских, юридических проявлениях зависимостей. В настоящее время существует разрыв сознания между представлениями о пользе «культурного» потребления ПАВ, которое как-то неожиданно превращается во вредное и некультурное. Позицию государства по отношению к ПАВ выразил главный нарколог Российской Федерации Е.А. Брюн — обеспечение контроля над потреблением ПАВ. За полное устранение ПАВ из жизни наших соотечественников, за осознанную трезвость выступают общественные организации, представляющее гражданское общество. Обратим внимание на то обстоятельство, что ПАВ — разные, а структурно-динамические алгоритмы разового опьянения и болезни в целом одни и те же. Это объясняется сходством структурирования и регуляции психических функций и защитноприспособительных реакций организма на повреждения, в том числе и на психо-фармакологические. Каждый вид зависимости от психоактивных веществ имеет свою специфику, вызванную различием первичных фармакологических эффектов, но структура болезни в целом зависит не от вещества, а от организма и личности. Вооружение гражданского общества систематизированными наркологическими знаниями позволит гражданам обрести целостное представление о зависимостях, соединить фрагментарные знания и разрозненные действия, научиться беречь здоровье здоровых, предупреждать болезни, работать на их опережение, с не разрушенными, а с сохранными конструкциями организма, личности, семьи и общества. Общие структурно-динамические элементы всех зависимостей от ПАВ: 1. Зависимости от ПАВ возникают только вследствие приема этих веществ. 2. К ПАВ появляется влечение сначала психическое, затем физическое. 3. Повышаются дозы ПАВ — разовые и суточные — и учащается их прием. 4. Формируется стойкая психическая и физическая зависимость от ПАВ. 5. Формируется абстинентный синдром. 6. Синдром последствий хронической наркотизации.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. Первый конструктивный элемент всех видов зависимостей от ПАВ: они возникают только вследствие приема этих веществ. То есть, нет веществ — нет проблем? Так и не так. Потому что проблема не в веществах, а в головах людей, желающих получить удовольствие легким искусственным способом в результате опьянения, вызванного приемом ПАВ. Принципиально важно то, что состояния удовольствия-опьянения вызываются не только психоактивными веществами, они возникают при множестве нехимических зависимостей — игровых, спортивных, сексуальных, компьютерных и др. При них ПАВ вообще не причем. Зависимыми выполняются определенные действия, полностью заменяющие наркотики по психическим, вегетативным и поведенческим эффектам. Поэтому для противодействия наркоагрессии нужно навести порядок в головах, в обществе, средствах массовой информации, воспитании и образовании, идеологии, социальной, экономической, финансовой, правовой сферах. Это сложно и трудно. Сложную проблему можно упростить, выделить из нее один элемент — контроль за оборотом наркотиков и психоактивных веществ. На этом направлении работают Управление Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, Министерство внутренних дел, Федеральная служба безопасности. Если люди, работающие в этих ведомствах и на таможнях, смогут полностью заблокировать ввоз и распространение наркотиков в России, то наркомания исчезнет. Однако останутся другие легальные ПАВ, которыми заменят героин, потому что противодействие алкоголизации и курению, игровым автоматам и казино в задачи названных ведомств не входит. Эту стратегическую и тактическую ошибку ведомств должно исправлять гражданское общество. Государству поставить барьер для наркотиков на государственных границах и на рынках сбыта очень сложно, затратно и малоэффективно. Поставить барьер в сознании людей, воспитать сознательную трезвость, ликвидировать спрос на наркотики и их заменители гораздо более конструктивно, демократично, гуманно, разумно, легко и дешево. Но для рыночно мыслящих и действующих госслужащих этот вариант непонятен и финансово неинтересен. Эту задачу может на себя взять гражданское общество. Второй структурный элемент всех видов зависимостей состоит в том, что к наркотикам, алкоголю и табаку появляется влечение, желание постоянно их принимать. При нехимических зависимостях появляется влечение к игровым автоматам, казино, компьютерным играм, покупкам и другим контрпродуктивным действиям. В жизненные планы зависимых появление влечения к чемуто вредному не входит, потому что это ограничивает их свободу, создает много проблем. Надо постоянно заботиться о наличии «любимого» вещества, денег, шприцов, а также месте и технических возможностей для конспиративного употребления. Люди рождаются без влечения к ПАВ или азартным играм. Причинами приобщения к ним являются социальные потребности молодых людей «быть как все», соблюдать «культурные» традиции. В начале этого пути здоровый организм защищается от ПАВ всеми имеющимися способами — тошнотой, рвотой, кашлем, насморком, слюно- и слезоотделением. Биологическая организация человека не принимает социально обусловленного вторжения психоактивных веществ. Однако в ответ на повторяющиеся психо-химические атаки тренируются механизмы адаптации к ним, что позволяет повысить переносимость ПАВ. Зависимые осознают и запоминают только приятные ощущения и переживания. Психологическая установка, программирование улучшения своего самочувствия в ответ на прием ПАВ или игру закрепля-


‘1 (48) март 2011 г. ются в психических, поведенческих, а затем и в «биологических» стереотипах. Состояние легкого опьянения становится субъективно более приятным и желанным, чем нормальное состояние. Появляется необходимость придумывать внешнее социальное обоснование для удовлетворения новых внутренних психологических и биологических потребностей. Это и есть первые признаки влечения. По качественным характеристикам влечение подразделяется на навязчивое (обсессивное) и неодолимое (компульсивное). Навязчивое влечение формируется первым. Побуждение выпить, уколоться, сыграть поддается контролю, и при желании зависимый человек может с ним справиться и воздержаться без каких-либо психических и соматических нарушений. На этом этапе расстройство здоровья и поведения невелико. Потребители никогда не обращаются за медицинской помощью, не нарушают социальных и культурных норм, поэтому они недоступны для вмешательств со стороны наркологической службы. Только в пространстве гражданского общества родственники, друзья, соседи, сотрудники, среди которых живет начинающий потребитель ПАВ, могут помочь ему осознать ошибочность выбранного пути. Требующуюся рационально-эмоциональную поддержку могут оказать только люди, не отделяющие себя психологическими и формальными барьерами от юношей и девушек, выбравших неправильную стратегию жизни. Если на этапе навязчивого влечения к ПАВ не прекратить их потребления, то через несколько месяцев оно станет неодолимым. Неодолимое влечение (тяга) к ПАВ является признаком более глубокой зависимости, имеющей биологические механизмы. Социальные факторы потребления ПАВ становятся неактуальными. С тягой зависимые самостоятельно справиться не могут и удовлетворяют его, пренебрегая социальными, культурными и другими нормами. На этом этапе гражданское общество может помочь зависимому обратиться к наркологу. Третьим структурным элементом зависимостей от ПАВ является необходимость повышения доз — разовых и суточных — и учащение их приема. При игровых зависимостях увеличивается частота и длительность игры, сумма проигрышей. Это также противоречит интересам зависимых, потому что им требуется больше тратить денег на ПАВ и игровые салоны, чаще прокалывать вену, искать подходящее время и место, придумывать очередную ложь для оправдания, но это неизбежно, так как прежняя доза не дает желаемого удовлетворения. Рост переносимости ПАВ или игр является следствием успешной борьбы организма потребителя со стрессирующими воздействиями, нарушающими нормальные режимы дыхания, кровообращения, питания, пищеварения, сна, терморегуляции, а также семейное, профессиональное, социальное и финансовое благополучие. Поэтому организм включает свои ресурсы для минимизации вреда от них: повышается разрушение ПАВ ферментами и ускоряется выведение продуктов их распада из организма, увеличивается количество рецепторов, участвующих в реализации эффектов ПАВ или игр, но снижается их чувствительность. Происходит много приспособительных процессов на всех уровнях регуляции, в результате которых существенно видоизменяется, упрощается, укорачивается эйфоризирующее действие ПАВ и их поведенческих заменителей. На определенном этапе болезни никакая доза ПАВ не дает тех ощущений и переживаний, ради которых они употреблялись. Желаемые психотропные эффекты беднеют, уменьшаются по всем характеристикам и исчезают на всю оставшуюся жизнь, а нежелательные эффекты — раздражительность, тре-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

39

вога, депрессия, слабость, бессонница, нарушения внутренних органов, нервной и эндокринной систем — нарастают. Это не входит в планы начинающих потребителей. Они об этом не хотят знать и думать, но избежать таких закономерных изменений реакции на ПАВ и их поведенческие аналоги никому не удается. Контроль за дозами ПАВ, употребляемыми в компаниях, так же как и контроль за длительностью игры и проигранными суммами, возможен только на уровне гражданского общества. Четвертым структурным элементом всех зависимостей от ПАВ является формирование стойкой психической и физической зависимости от них. Она проявляется тем, что желание привести себя в состояние опьянения и пребывать в нем ощущается постоянно. Это тоже противоречит жизненным планам потребителей. Им нужно соблюдать социальные и культурные нормы, адекватно себя вести, сохранять целенаправленность и конструктивность в высказываниях и поступках, учиться, трудиться, контролировать свое состояние и поведение, следовательно, требуется внимание, мышление, память, воля, ум, координация движений и другие компоненты психической и мышечной деятельности. Для этого нужно быть трезвыми, способными формулировать цели, составлять планы действий и контролировать их выполнение. Психическая зависимость проявляется в том, что желание оторваться от реальности присутствует всегда, даже тогда, когда оно неуместно и недопустимо, например, на работе или учебе, за рулем, в командировке, в жару или в холод и т.д. Несмотря на ситуацию, образ и ощущение счастья, наступающего в процессе и после принятия дозы ПАВ или игры, возникает в пространстве психической деятельности и вытесняет все, что с ним конкурирует. Нормальные способы получения удовольствий от успехов в труде, учебе, спорте, творчестве теряют свою актуальность и привлекательность. Основные жизненные конструкции деформируются. Семья, учеба, работа уже не считаются главными занятиями. Мысли, представления, чувства притягиваются к «кайфу». Воздерживаться удается, но для этого нужно сильно напрягаться. Из-за этого возникает повышенная утомляемость, раздражительность, обидчивость, плохое настроение и самочувствие и другие невротические расстройства, проявляющиеся в пространстве гражданского общества. Психическая зависимость появляется раньше физической. При употреблении кокаина, эфедрона и других психостимуляторов она может возникнуть после первой пробы наркотика. Эта зависимость остается на всю жизнь. Радости нормальной жизни обесцениваются, становятся менее привлекательными. В памяти сохраняется более яркая и интересная картинка, с которой все сравнивается и уступает ей по привлекательности. Физическая зависимость развивается через несколько недель или месяцев регулярного потребления ПАВ или игр. Ее формирование осуществляется на биологическом уровне. Психоактивное вещество встраивается в механизмы нейрохимической, эндокринной, метаболической регуляции, включается в них как постоянный компонент. В организме вынужденно формируются новые функциональные стереотипы с поправкой на постоянное присутствие ПАВ или его эндогенного заменителя при поведенческих зависимостях. При их отсутствии сложившиеся функциональные стереотипы разрушаются. Это проявляется состоянием абстиненции, которая устраняется приемом привычного ПАВ или поступком (игрой), его заменяющим. Физическая зависимость проявляется компульсивным (неодолимым) влечением к приему ПАВ или к игре. Поиск веще-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


40

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ства или денег для его приобретения или для игры становится основным мотивом деятельности зависимых. Резко изменяется структура потребностей личности, стереотипы поведения, круг общения, род занятий. Больные не могут учиться, работать, поддерживать нормальные отношения в семье. Скрыть эти расстройства невозможно. Воздерживаться от тяги к ПАВ или игре бывает крайне трудно: из-за этого зависимые бывают раздражительными, обидчивыми, склонными к спорам, ссорам, не контролируют своих негативных эмоциональных реакций и агрессивных действий. Влечение может прикрываться маской депрессии, дисфории, недомогания, соматических болезней. Все эти расстройств проявляются в пространстве гражданского общества, которое может их коррегировать. По современному законодательству наркологическая помощь оказывается на добровольной основе с согласия больного. Критики к болезни у зависимых нет или она формальная. Желание лечиться обычно возникает тогда, когда нет возможности продолжать алкоголизацию, наркотизацию или игру. У государственных учреждений наркологической службы много барьеров для доступа к больному. У гражданского общества их нет. Родственники, друзья, сотрудники не связаны «Законом о психиатрической (наркологической) помощи и правах граждан при ее оказании». Они живут рядом с потребителями ПАВ и игроками, имеют возможность обнаруживать все проявления зависимости на ранних этапах, могут оказывать психологическое, моральное, материальное, финансовое и любое другое воздействие на зависимых от ПАВ и игр и вынуждать их добровольно соглашаться на лечение. Надо побуждать и учить гражданское общество активно и грамотно оказывать психологическую и психотерапевтическую поддержку зависимым на доврачебном этапе. Деликатность, уважение к свободе выбора «пить или не пить», «что и сколько пить», тактичное поведение трезвого меньшинства среди пьющих не являются правильной стратегией поведения. Это соответствует молчаливому одобрению, пассивному присоединению к людям, разрушающим себя и других. Для пьющих это победа над трезвыми. Если мы желаем добра себе и им, нам надо формировать установку на осознанную трезвость. Пятым структурным элементом всех зависимостей считается обязательное формирование абстинентного синдрома, или синдрома отмены. Абстинентный синдром появляется при зависимостях от наркотиков через 4-8 часов, от алкоголя — через 1-3 дня пос-ле прекращения длительной алкоголизации, от физических нагрузок — через 24-36 часов после последней тренировки. Появление абстинентных или похмельных расстройств также противоречит интересам потребителей ПАВ. Они очень неприятны и создают много страданий для души и тела, много проблем в личной жизни и в работе. Скрыть абстиненцию невозможно. Она выдает зависимых с головой. Причиной абстинентных расстройств является предыдущий структурный элемент болезни — физическая зависимость от ПАВ или игр, формирование механизмов регуляции обмена веществ и работы внутренних органов, с включением в них ПАВ или его аналога при поведенческих зависимостях. При сбое сложившегося ритма потребления ПАВ возникает полная рассогласованность в работе организма. Это является общим, распространяющимся на все варианты зависимостей механизмом, результатом и проявлением болезни. Избежать этого невозможно, поэтому разумнее самим добровольно отказаться от употребления психоактивных веществ и азартных игр, убедить в этом их любителей и пропагандистов.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. Для каждого ПАВ характерна своя картина абстиненции, но ее общая структура одинакова. Это проявляется и при поведенческих зависимостях в редуцированной форме. Принято выделять: — психопатологические проявления, такие как астения, тревога, сниженное настроение, эмоциональная неустойчивость, обидчивость, раздражительность, возбудимость, агрессивность, демонстративность, бессонница, ипохондричность и т.д.; — соматовегетативные проявления — бледность или покраснение кожи и слизистых, лихорадочный блеск глаз, тремор пальцев рук, жажда, сухость, дурной вкус и запах в полости рта, потливость, выделения из носа, учащенное и поверхностное дыхание, колебания кровяного давления и пульса, диарея, судорожные сокращения отдельных мышц, нарушение координации движений, походки, а также припадки с потерей сознания и т.д. Абстинентные расстройства проявляются в пространстве гражданского общества. Они всем понятны, вызывают осуждение. Эту негативную оценку глубоких проявлений зависимости нужно выражать больным и побуждать их к отказу от ПАВ. Шестой структурный элемент всех зависимостей от ПАВ определен известным профессором-наркологом И.Н. Пятницкой как «синдром последствий хронической наркотизации». Больной, прекративший потребление ПАВ или игры, не становится сразу здоровым. Оптимистические ожидания полного излечения и возрождения первоначальных ресурсов существенно корректируются последствиями наркотизации. В проявлениях последствий имеются как специфические для каждого ПАВ элементы, зависящие от его фармакологических эффектов, так и общие, которые являются следствием органического повреждения основных регуляторных механизмов и органов. Общие последствия близки при химических и поведенческих зависимостях. Их принято подразделять по основному патогенетическому механизму на энергетические и трофические нарушения. Общность энергетических нарушений последствий длительной наркотизации и алкоголизации состоит в том, что у бывших потребителей снижается работоспособность, выносливость и продуктивность во всех сферах деятельности. Высоких результатов в социально полезной деятельности они не достигают, не справляются с обычным объемом и темпом работы, не выдерживают конкуренции со здоровыми людьми. У них угасают, обедняются и упрощаются биологические, социальные и духовные потребности — к труду, учебе, семье, увлечениям, творчеству. Личность теряет свои былые достоинства, деградирует, уступает позиции и опускается на низкостатусные должности. Параллельно нарастает психопатизация личности. Появляются и усиливаются отрицательные качества — эгоизм, эгоцентризм, хитрость, лживость, потребительское отношение к людям, равнодушие к ним, безответственность, цинизм и т.д. Они поступают так, как им удобно и нужно, не считаясь с интересами близких людей. Трофические расстройства, развивающиеся вследствие хронической интоксикации, проявляются в ускоренном дряхлении и старении. Кожа обычно бледная, с сероватым или желтушным оттенком, с пониженным тонусом. Отмечается утрата блеска глаз, волос и ногтей. Преждевременно появляются морщины, выпадают волосы, расслаиваются ногти. Наркоманы рано теряют зубы.


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. При всех зависимостях развивается дистрофия миокарда, способствующая ухудшению кровообращения и вытекающей из этого гипоксии и ослаблению всех видов обмена во всех органах. Практически у всех имеются поражения печени — гепатит или цирроз, вследствие которых снижаются все функции печени — синтез белков, переработка вредных веществ, образование желчи, необходимой для усвоения жиров и др. Часто встречаются поражения желудочно-кишечного тракта — гастриты, колиты, язвенная болезнь, дисбактериоз, гельминты и др. Всегда снижен и гуморальный, и клеточный иммунитет, что проявляется высокой распространенностью грибковых, микробных и вирусных поражений кожи и внутренних органов. Часто наркоманы, пользующиеся общим шприцем, заражаются вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В определенную стадию интоксикации у потребителей гашиша и психостимуляторов бывает сексуальное возбуждение. Они вступают в контакты со случайными партнерами. Поэтому распространенность венерических заболеваний у них очень высокая. При неврологическом обследовании потребителей всегда выявляются признаки токсического поражения нервной системы в центральных и периферических отделах. Как правило, обнаруживаются поражения подкорковых узлов, гипоталамических образований, ретикулярной формации, мозжечка. Регуляция психических, эндокринных, вегетативных, двигательных функций нарушена. Эти последствия снижают работоспособность, переносимость любых физических и психических нагрузок, успешность во всех сферах деятельности и качество жизни. Гражданское общество это видит и может морально поддерживать выздоравливающих, высказывать одобрение их преодолению зависимости, побуждать ставить новые задачи для личностного и социального роста, помогать им создавать здоровое трезвое окружение, не провоцировать и не искушать предложением расслабиться, не создавать стрессов в семье и на работе. Опыт зависимых нужно доводить до здоровых, чтобы они не повторяли чужих ошибок. Единство структурно-динамического алгоритма формирования химических и поведенческих зависимостей и их послед-

41

ствий является теоретическим обоснованием для объединения ведомственно- и программно-разобщенной деятельности по противодействию алкоголизации, наркотизации, курению, игровым зависимостям в одну программу формирования трезвого здорового образа жизни. Объединение разделенных в настоящее время административных, финансовых, информационных ресурсов государства с нравственными, интеллектуальными и волевыми ресурсами гражданского общества в формировании осознанной трезвости в форме добровольного отказа от всех вариантов опьянения стало практической задачей государства, медицины и общества.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алкоголизм: (Руководство для врачей) / под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. — М.: Медицина, 1983. — 432 с. 2. Иванов В.П. О наркоситуации в Российской Федерации: новые вызовы и угрозы. — Наркология, 2008. — № 9. — С. 8-12. 3. Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Павловская Н.И. и др. Особенности употребления алкоголя среди молодежи в России на современном этапе. — Наркология, 2007. — № 1. — С. 19-23. 4. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Современное состояние наркоситуации в России по данным государственной статистики. — Наркология, 2009. — № 8. — С. 41-46. 5. Карпов А.М. Самозащита от саморазрушения. Образовательновоспитательные основы профилактики и психотерапии зависимостей и стрессов / А.М. Карпов. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 136 с. 6. Наркология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с. (Серия «Национальные руководства»). 7. Руководство по наркологии / под редакцией Н.Н. Иванца. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 444 с. 8. Стенограмма расширенного заседания Координационного совета по социальной стратегии при председателе Совета Федерации «Политика государства и общества по преодолению социально значимых проблем злоупотребления наркотиками», 2 апреля 2008 г. — Наркология, 2008. — № 9.— С. 13-31.

ДЛЯ ВРАЧЕЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

БЕСПЛАТНЫЕ ЭЛЕКТРОННЫЕ АДРЕСА С ЗАЩИТОЙ ОТ СПАМА, С ДОСТУПОМ С ЛЮБОГО КОМПЬЮТЕРА ИЛИ ТЕЛЕФОНА, С ВОЗМОЖНОСТЬю ПРИЕМА БОЛЬШИХ ФАЙЛОВ, календарем и множеством других функций. Ваш новый удобный адрес @KZNMED.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

42

‘1 (48) март 2011 г. 616.61.12-008.331.1:615.03

И.В. Логачева, Н.И. Максимов, Ю.В. Черных, А.А. Жуйкова, А.А. Соловьева Ижевская государственная медицинская академия

Гипертоническая нефропатия: принципы диагностики и лечения

|

Логачева Ирина Вячеславовна доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии 426060, г. Ижевск, ул. Буммашевская, д. 96, кв. 96, тел. (8-3412) 44-79-89, е-mail: logiv@udm.net

В лекции рассматриваются классификация, диагностика и дифференциальная диагностика гипертонической нефропатии. Приводятся данные по лечению пациентов с артериальной гипертензией и поражением функции почек. Ключевые слова: артериальная гипертензия, почки, диагностика, лечение.

I.V. Logacheva, N.I. Maksimov, Yu.V. Chernykh, A.A. Zhuykova, A.A. Solovyova Izhevsk State Medical Academy

Hypertensive nephropathy: principles of diagnosis and treatment The lecture is considered classification, diagnosis and differential diagnosis of hypertensive nephropathy. The data on the treatment of patients with hypertension and renal lesions are resulted. Keywords: hypertension, kidney, diagnosis and treatment.

Нарушение функции почек является одним из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что ранние субклинические нарушения функции почек являются независимым фактором риска ССО и смерти. Почки являются частью микроциркуляторной системы организма, влияют на формирование артериальной гипертензии, особенно в сочетании с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и другими почечными заболеваниями [1, 6, 8]. Появление микроальбуминурии (МАУ) и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркеров неблагоприятного прогноза распространенных сердечнососудистых заболеваний и является отражением получившей распространение в последнее время концепции кардиоренальных взаимоотношений [2, 3, 7]. Длительное время единственным вариантом поражения почек при артериальной гипертензии (АГ) считали гипертонический нефроангиосклероз (поражение в основном клубочкового аппарата почек при АГ). К развитию гипертонического нефроангиосклероза предрасполагают также сопутствующие АГ сахарный диабет (СД) 2-го типа, гиперурикемия, атеросклеротический стеноз почечной артерии — ПА (ишемическая бо-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

лезнь почек), эмболизация ПА кристаллами холестерина (ХС), при которых нарастает хроническая почечная недостаточность (ХПН). Таким образом, понятие «поражение почек при АГ», или гипертоническая нефропатия, объединяет несколько нозологических форм: 1. Классический гипертонический нефроангиосклероз (часто в сочетании с сопутствующим хроническим уратным тубулоинтерстициальным нефритом и/или уратным нефролитиазом, диабетической нефропатией). 2. Атеросклеротический стеноз почечной артерии — ишемическая болезнь почек (ИБП) и/или холестериновая эмболия внутрипочечных сосудов. Рассмотрим эти нозологические формы несколько подробнее. Гипертонический нефроангиосклероз — поражение в основном клубочкового аппарата почек при АГ. Тубулоинтерстициальная нефропатия — это первичное поражение канальцев и интерстициальной ткани почек вследствие иммуновоспалительных (аутоиммунные заболевания), токсических (инфекции) и метаболических (нарушение обмена кальция, калия, мочевой кислоты — уратный нефролитиаз) заболеваний. Диабетическая нефропатия — поражение почек


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. при сахарном диабете, морфологической основой которого является нефроангиосклероз почечных клубочков. Ишемическая болезнь почек (ИБП) — атеросклеротический стеноз почечных артерий. ИБП встречается преимущественно у пациентов с распространенным и нередко осложненным атеросклерозом. Холестериновая эмболия внутрипочечных сосудов — особый вариант ИБП, характеризующийся эмболией внутрипочечных артерий кристаллами холестерина, источником которых оказывается атеросклеротическая бляшка, локализующаяся в брюшной аорте или в магистральных почечных артериях. Патогенез гипертонического нефроангиосклероза и ишемической болезни почек. Ключевой детерминантой ухудшения функции почек является повышение систолического артериального давления (САД). При гипертоническом нефроангиосклерозе первичным звеном считается повреждение клубочковых эндотелиоцитов, что происходит следующим образом. При повышении САД, активации симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) происходит констрикция приносящей артерии клубочка с уменьшением эффективного почечного кровотока (ЭПК) и образованием ангиотензина — АII (ведущий фактор), который вызывает спазм выносящей артерии клубочка и способствует развитию внутриклубочковой гипертензии с последующей гиперфильтрацией и повышенной проницаемостью для белка. В дальнейшем гиперфильтрация усугубляется, уменьшается приток крови в клубочковые капилляры, что сопровождается развитием гломерулярной ишемии, длительное существование которой приводит к апоптозу эндотелиоцитов и в конечном итоге определяет развитие нефроангиосклероза. В настоящее время АГ очень часто сочетается с другими факторами риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний: ожирением, гиперурикемией, дислипидемией, т.е. метаболическим синдромом (МС), инсулинорезистентностью (ИР) и сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Так, избыток в крови инсулина стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток (ГМК) сосудов, мезангиальных клеток и почечного тубулоинтерстиция, индуцируя процессы локального почечного фиброгенеза. Кроме того, конечные продукты гликозилирования вызывают развитие феномена стойкой гиперфильтрации — фундаментальной составляющей патогенеза диабетического поражения почек. Последствием нарушения обмена мочевой кислоты является уратный нефролитиаз и хронический тубулоинтерстициальный нефрит (мочевая кислота и ее соли ведут к тубулоинтерстициальному фиброзу), формирующиеся уже на стадии гиперурикозурии. Таким образом, уратный дисметаболизм, почти всегда сочетающийся с высоким уровнем артериального давления (АД), ведет к уратной нефропатии. При ожирении хорошо известен феномен стойкой гиперфильтрации. Но решающее значение все же имеет «нефротоксический» гормон жировой ткани — лептин, а также продуцируемый адипоцитами трансформирующий рост ß-фактор (TGF-ß) и интерлейкин-6. В качестве одного из вероятных механизмов поражения почек при АГ может быть генетически детерминированная недостаточность образования эндотелиальных вазодилататоров (прежде всего оксида азота) в почечном микроциркулярном русле. Основные факторы прогрессирования поражения почек: • системная гипертензия; • внутриклубочковая гипертензия; • протеинурия;

• • • •

43

повышенное потребление белка с пищей; тубулоинтерстициальный фиброз (нефросклероз); гиперлипидемия; гипергликемия.

Ишемическая болезнь почек (ИБП) развивается при атеросклеротическом стенозе почечной артерии (ПА) и определяется глобальной гипоперфузией ткани почек. В ответ на снижение объема крови, поступающего в почечную ткань, наблюдается гиперактивация РААС, позволяющая сохранить скорость клубочковой фильтрации (СКФ) относительно постоянной. Наиболее ишемизированным оказывается почечный тубулоинтерстиций. По мере нарастания гипоперфузии увеличивается атрофия тубулоинтерстиция и его фиброз. Полная облитерация ПА всегда сопровождается атрофией соответствующей почки. Особым вариантом ИБП считают эмболию внутрипочечных артерий кристаллами холестерина (ХС), источником которых является атеросклеротическая бляшка. Одномоментная массивная эмболия кристаллами ХС внутрипочечных сосудов приводит к резкой ишемии почечной ткани и острой почечной недостаточности (ОПН), сопровождающейся некупируемым подъемом АД. Если эмболия нарастает медленно (хронический вариант), то кристаллы ХС травмируют стенку сосуда, попадают в почечный тубулоинтерстиций, активируют компоненты комплемента и вызывают эозинофильный тубулоинтерстициальный нефрит. Диагностика поражения почек при артериальной гипертензии основана на использовании следующих дифференциально-диагностических признаков: 1. Длительность существования АГ (анамнез: артериальная гипертензия у молодых, тяжелая АГ у лиц старше 55 лет). 2. Поражение других органов-мишеней (ГЛЖ, ХСН, цереброваскулярные болезни). 3. Наличие факторов риска: мочевая кислота, глюкоза, инсулин, дислипидемия, ожирение, злоупотребление нестероидными противовоспалительными препаратами. 4. Наличие микроальбуминурии — МАУ, отсутствие изменений мочевого осадка, стабильность почечной недостаточности (умеренная гиперкреатининемия, табл. 1). Клиническая картина поражения почек при АГ (гипертонический нефроангиосклероз) неспецифична, длительное время эта форма поражения почек остается практически бессимптомной [3, 5]. Изменения касаются появления «следовой» микроальбуминурии (МАУ). 1. МАУ (30-300 мг/сут) — «почечный» признак дисфункции эндотелия. 2. Гиперкреатининемия умеренная, темп увеличения ее невелик (>115-133 мкмоль/л или >1,3-1,5 мг/дл). 3. Для выявления признаков поражения почек следует использовать отношение альбумин/креатинин, при котором значения, превышающие 30 мг альбумина на 1 г креатинина, считаются отклонением от нормы. 4. Изменения мочевого осадка нехарактерны для поражения почек при артериальной гипертензии. 5. Гипертонический нефроангиосклероз появляется позже поражения других органов-мишеней. Ишемическую болезнь почек диагностируют на основании наличия следующих данных (А.Н. Мухин, В.В. Фомин, 2005) [3]: 1. Факторов риска развития атеросклероза (курение, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, снижение уровня ХСЛВП, СД 2, гипергомоцистеинемия).

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

44

‘1 (48) март 2011 г.

Таблица 1. Экскреция белка с мочой (ВНОК, 2008) Метод определения

Норма

МАУ

Альбуминурия или протеинурия

Протеинурия Сут. экскреция Тест-полоски Отношение белок/Кр

<300 мг/сут <30 мг/дл <200 мг/г

-

>300 мг/сут >30 мг/дл >200 мг/г

<30 мг/сут <3 мг/дл <17 мг/г (М) <25 мг/г (Ж)

30-300 мг/сут >3 мг/дл 17-250 мг/г (М) 25-355 мг/г (Ж)

>300 мг/сут

Альбуминурия Сут. экскреция Тест-полоски Отношение белок/Кр

>250 мг/г (М) >355 мг/г (Ж)

Таблица 2. План клинических действий в зависимости от стадии ХБП (ВОЗ, 2008) Стадия ХБП

Описание

СКФ (мл/ мин/1,73м²)

Действия

-

Группа риска, ФР ХБП

> 90

Скрининг, коррекция ФР Диагностика и лечение причин повреждения почки

ходим контроль факторов риска (курение, дислипидемия, сахарный диабет), лечение сопутствующих клинических состояний, лечение собственно повышенного АД (антигипертензивная терапия). Задачи терапии: адекватный контроль АД (<130/80 мм рт. ст), нефропротекция, особенно при диабетической нефропатии, уменьшение протеинурии или МАУ до величин, близких к нормальным. При наличии МАУ или протеинурии препаратами выбора являются ингибиторы АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) II с внепочечным путем элиминации. Для достижения целевого уровня АД при поражении почек часто требуется комбинированная терапия, включающая диуретик (при нарушении азотовыделительной функции почек — петлевой диуретик) и/или антагонист кальция. При СД с учетом повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений показана комплексная терапия: антигипертензивные препараты, статины, антиагреганты и др.

Основные методы лечения при поражении почечных артерий. При вазоренальной артериальной гипертензии (когда в 75% случаев причиной АГ является атеНезначительное Оценить 2 60-89 росклероз почечных артерий) основными снижение СКФ прогрессирование методами лечения являются симптомаУмеренное снижение Выявление и лечение тическая медикаментозная терапия, ан3 30-59 СКФ осложнений гиопластика и стентирование пораженных Подготовка к почечных артерий, хирургическое лечение. Выраженное снижение 4 15-29 заместительной В состав длительной комбинированной СКФ почечной терапии терапии включают антагонисты кальция, диуретики, статины и аспирин в небольшой <15 (или Заместительная 5 Терминальная ХПН дозе. Назначение ингибиторов АПФ и БРА гемодиализ) почечная терапия противопоказано при двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных 2. Особенностей артериальной гипертензии (высокие уровни артерий или стенозе почечной артерии единственной почки. АД, ИСАГ, дебюта АГ в пожилом возрасте, малой эффективности комбинированной антигипертензивной терапии). Общие принципы ведения пациентов с хронической бо3. Распространенности атеросклероза (наличие ИБС, це- лезнью почек (ХБП). ХБП и ССЗ имеют общие модифицируереброваскулярного заболевания, синдрома перемежающей мые факторы риска, наиболее важными из которых являются хромоты, аневризмы брюшной аорты). АГ и СД. Для предупреждения прогрессирования ХБП ключевое 4. Особенностей почечной недостаточности (длительный значение имеет строгий контроль АГ. Целевым уровнем АД анамнез умеренной креатининемии, резкое ухудшение функции у больных ХБП 3–4-й стадий является АД < 130/80 мм рт. ст. почек при назначении иАПФ и БРА). План ведения пациентов с ХБП учитывает стадию нарушения 5. Данных ультразвуковой допплерографии почечных арте- функции почек (табл. 2) [4]. рий, мультиспиральной компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II. Все больные с ХБП должны получать ингибиДля холестериновой эмболии характерны изменения сет- торы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II, для чатки глаза (бляшки Холенхорста), результаты исследования которых доказана способность замедлять прогрессирование мочи (эозинофилурия), повышение сывороточного уровня СРБ ХБП (при этом уровень АД не имеет значения). Тем не менее и СОЭ. Определенное диагностическое значение имеет биоп- у больных с гипотонией (САД <90 мм рт. ст.) уровнем калия сия кожи из участков сетчатого ливедо (обнаружение кристал- >5 ммоль/л, Кр сыворотки >221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) иАПФ лов ХС) и биопсия почки. Внепочечные проявления холестери- и АРА II следует назначать с осторожностью. При снижении новой эмболии зависят от места локализации эмболов. СКФ <30 мл/мин/1,73 м² требуется коррекция стартовой дозы и АПФ, и некоторых антагонистов рецепторов ангиотензина Лечение больных гипертонической нефропатией (АРА) II. Диабетическая нефропатия имеет особые показания Цель лечения пациентов с АГ и поражением почек: мак- для назначения каптоприла, ирбесартана, лозартана. Изучасимальное снижение сердечно-сосудистой и почечной забо- ются новые блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой леваемости и смертности. Для достижения этой цели необ- системы (РААС) — прямые ингибиторы ренина (алискирен). 1

Нормальная или повышенная СКФ

> 90

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


‘1 (48) март 2011 г. Диуретики. Диуретики требуются большинству пациентов с ХБП для достижения целевого уровня АД. Больным со СКФ >30 мл/мин/1,73 м² показано назначение тиазидных диуретиков однократно в сутки, при СКФ <30 мл/мин/1,73 м² — петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) 1-2 раза в сутки. Калийсберегающие диуретики должны быть использованы с осторожностью при ХБП 4–5-й стадий. Другие препараты. Показан антипротеинурический эффект антагонистов кальция, для которых не требуется снижения дозы при сниженной функции почек. Бета-адреноблокаторы могут быть назначены только при наличии показаний: перенесенный инфаркт миокарда, стабильная стенокардия, сердечная недостаточность. Дополнительно при ХБП к стандартной терапии можно использовать моксонидин. При ХБП 2–3-й стадий рекомендуется снижение ХС ЛПНП <100 мг/дл (назначение симвастатина, аторвастатина, розувастатина). Однако при более тяжелой степени ХБП целесообразность назначения статинов требует уточнения. Коррекция анемии. Наличие анемии устанавливается при концентрации гемоглобина (Hb) <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин. Всем больным с уровнем Hb <110 г/л показано лечение эритропоэз/стимулирующими препаратами, индивидуально для каждого больного в зависимости от стадии ХБП, эффективности, безопасности и класса эритропоэз/стимулирующего препарата. Таким образом, гипертоническая нефропатия включает в себя несколько нозологических форм, объединяющихся наличием синдрома гипертензии, микроальбуминурии, стабильной почечной недостаточности. Своевременная диагностика поражения почек при артериальной гипертензии и целенаправлен-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

45

ная терапия позволяют предупреждать возникновение и дальнейшее распространение сердечно-сосудистых осложнений. ЛИТЕРАТУРА 1. Арутюнов Г.П. Проблемы нефропротекции у пациентов с артериальной гипертонией. Значение показателя микроальбуминурии для врача общей практики / Г.П. Арутюнов, Т.К. Чернявская // Качество жизни. Медицина. Болезни сердечно-сосудистой системы: Артериальная гипертония, 2005. — № 3.— С. 2-7. 2. Кобалава Ж.Д. Значение различных методов оценки функционального состояния почек для стратификации сердечно-сосудистого риска / Ж.Д. Кобалава, С.В. Виллевальде, В.С. Моисеев // Кардиология, 2007. — № 12. — С. 74-79. 3. Мухин Н.А. Микроальбуминурия — интегральный маркер кардиоренальных взаимоотношений при артериальной гипертонии / Н.А. Мухин [и др.] // Consilium medicum, 2007. — Том 9. — № 5. — С. 13-19. 4. Национальные клинические рекомендации ВНОК. — М., 2008. — С. 115-140. 5. Российские рекомендации ВНОК: функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска. — М., 2008. — 30 с. 6. Российские рекомендации ВНОК: диагностика и лечение артериальной гипертензии. — М., 2010. — 34 с. 7. А.Н. Мухин, В.В. Фомин (Поражение почек при гипертонической болезни (гипертоническая нефропатия). — В кн. Руководство по артериальной гипертонии // под редакцией Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. — Москва: Медиа Медика, 2005. — С. 265-288. 8. Шишкин А.Н. Дисфункция эндотелия и микроальбуминурия. Клиническое значение и терапевтические подходы. Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению. — СПб, 2008. — С. 193-199.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

46

‘1 (48) март 2011 г.

Ш.Р. Галеев Казанская государственная медицинская академия

616.833-089.843 (470.41)

Перспективы внедрения трансплантации печени в Республике Татарстан

|

Галеев Шамиль Ринатович кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии и нефрологии, главный внештатный специалист трансплантолог МЗ РТ, врач отделения пересадки почки РКБ МЗ РТ 4200012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. 8-917-237-16-50, e-mail: Shamil80@bk.ru

В статье приведены основные данные об этапах подготовки к проведению операций трансплантации печени. Особое внимание уделено вопросам отбора и порядка направления пациентов для включения в лист ожидания на трансплантацию печени, показаниям и противопоказаниям для проведения оперативного вмешательства. Определена роль взаимодействия различных звеньев системы здравоохранения во внедрении трансплантации печени в регионе. Ключевые слова: цирроз печени, трансплантация печени, органное донорство.

Sh.R. Galeev Kazan State Medical Academy

Prospects of liver transplantation in the Republic of Tatarstan The article presents basic information about the stages of preparation for liver transplantation. Particular attention is paid to the selection and the procedure for sending patients for inclusion in the waiting list for liver transplantation, indications and contraindications for surgical intervention. Finally, define the role of the interaction of different parts of the health system in the implementation of liver transplantation in the region. Keywords: liver cirrhosis, liver transplantation, organ donation.

В Республике Татарстан в современных условиях экономического и социального развития одной из актуальных целей здравоохранения является повышение качества медицинской помощи пациентам с необратимыми заболеваниями жизненно важных органов. В современной медицинской практике трансплантация является единственным радикальным, обоснованным с медико-социальной и экономической точек зрения, методом лечения терминальных заболеваний жизненно важных органов. Помимо гуманитарного значения данного вида помощи, позволяющего сохранять жизнь и здоровье наших граждан, очевидна и социально-экономическая эффективность трансплантации по сравнению с длительным, дорогостоящим и бесперспективным консервативным лечением пациентов с терминальными заболеваниями. В последнее время Министерством здравоохранения Республики Татарстан уделяется беспрецедентное внимание развитию трансплантологии в нашем регионе. В 2009 году в республике были неоднократно проведены совещания в Министерстве здравоохранения, на которых было принято

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

решение о необходимости дальнейшего развития трансплантологии. В декабре был издан приказ о «Об Экспертном совете Министерства здравоохранения Республики Татарстан по вопросам развития трансплантологии в Республике Татарстан», проведена научно-практическая конференция «Проблемы и перспективы развития трансплантологии в Республике Татарстан», в которой приняли участие главный трансплантолог Минздравсоцразвития РФ Готье С.В., ведущие специалисты России и Татарстана. С целью дальнейшего развития трансплантологии на базе ГУЗ «Республиканская клиническая больница» кафедрой урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» с 01.02.2010 по 01.03.2010 был проведен цикл тематического усовершенствования «Трансплантология (организационные и правовые аспекты)», на котором прошли обучение 22 врача, работающие в медицинских учреждениях Республики Татарстан. 22 марта 2010 года Министерством здравоохранения Республики Татарстан подписан приказ № 290 «О совершенствовании организации органного


‘1 (48) март 2011 г. донорства и трансплантологической помощи в Республике Татарстан». К настоящему моменту заключено соглашение с тремя медицинскими учреждениями здравоохранения Закамского региона «о взаимодействии при организации забора и заготовки органов человека с целью трансплантации» Основным фактором, ограничивающим количество выполняемых трансплантаций в России и Республике Татарстан, является дефицит донорских органов. К сожалению, до сих пор среди большинства населения страны и, что плачевно, организаторов здравоохранения, руководителей, юристов и медицинских работников бытует мнение о несовершенстве законов, регламентирующих работу трансплантологической службы и органного донорства в Российской Федерации. Это в корне ошибочное мнение. В настоящее время в России и Республике Татарстан сформирована полноценная нормативно-правовая база, регламентирующая вопросы организации органного донорства в регионе, отсутствуют объективные причины, препятствующие получению донорских органов. Таким образом, основными направлениями дальнейшего развития трансплантологической помощи в регионе должны быть: интенсификация работ по органному донорству и рациональное использование донорских органов, полученных от умерших доноров. Трансплантология как высокоэффективный метод лечения пациентов в Республике Татарстан существует с 1991 года, когда впервые в Поволжье профессором Р.Х. Галеевым были выполнены две операции трансплантации почки. К настоящему времени на базе ГУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» функционирует открытое в 2004 году отделение пересадки почки. Однако пересадка почки сегодня может рассматриваться как этап становления трансплантологии в регионе. Следующей стадией должно стать внедрение эсктраренальных трансплантаций: трансплантация печени, поджелудочной железы, сердца. Первая трансплантация печени у человека была выполнена в 1963 году американским хирургом Т. Старзлом [9]. С того момента прошло более 40 лет. Трансплантация печени завоевала уверенные позиции в мире в качестве метода лечения пациентов с конечными стадиями диффузных и очаговых заболеваний печени [5]. За годы, прошедшие с момента внедрения трансплантации печени в клиническую практику, произведено уже более 100 000 операций [6]. Ежегодно в странах Европы и США выполняется более 6 тысяч трансплантаций печени, что составляет 13,4 и 21,4 трансплантации на 1 млн населения соответственно. В нашей стране первая трансплантация печени в клинике была произведена профессором А.К. Ерамишанцевым в 1990 году [1, 2]. В настоящее время подобные операции выполняются в 8 трансплантологических центрах Российской Федерации. В данный момент в ГУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» на базе отделения пересадки почки идет подготовка к внедрению трансплантации печени как метода радикального лечения пациентов с терминальными заболеваниями печени различной этиологии. Проводится активная работа по формированию «листа ожидания». В связи с этим считаем необходимым остановиться на определении показаний, а также основных аспектах отбора и постановки пациентов в «лист ожидания» на трансплантацию печени. По определению Московского городского центра трансплантации печени, «Лист ожидания» трансплантации печени (как и любого другого органа) — это существующий в каждом трансплантационном центре динамически обновляемый регистр пациентов, нуждающихся в трансплантации, прошедших полное обследование по разработанной в данном трансплантационном центре программе, не имеющих противопоказаний к операции и давших письменное информированное согласие

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

47

на ее проведение. Пациенты, внесенные в «лист ожидания», называются потенциальными реципиентами [4]. В настоящее время показанием для трансплантации печени среди взрослого населения является цирроз печени как конечная стадия многих хронических диффузных ее заболеваний, а также ряд доброкачественных и злокачественных опухолей печени. В наиболее общем представлении показанием для трансплантации печени являются: • необратимые заболевания печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев; • хронические заболевания печени, значительно снижающие качество жизни и трудоспособность; • прогрессирующие заболевания печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньше, чем в случае трансплантации печени (85% больных живут после трансплантации печени в течение 1 года, 70% — в течение 5 лет, 40% — в течение 20 лет [3]). В свою очередь для оценки вероятности неблагоприятного исхода у пациента с прогрессирующими заболеваниями печени с 2000 года широко применяется предложенная в Клинике Мэйо система оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени [7]. Новая система, известная как модель для конечной стадии заболевания печени (индекс MELD), не оставляет места для субъективных критериев, так как основана на математической формуле. MELD = 3.78 [Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2 [Ln INR] + 9.57 [Ln serum creatinine (mg/dL)] + 6.43 1. Максимальный индекс, который может быть рассчитан по формуле, — 40 баллов. Все случаи, когда результат превосходит 40 баллов, расцениваются как 40 баллов. 2. В случае если в течение последних семи дней пациенту потребовалось лечение методом гемодиализа, уровень креатинина принимается за 4 мг/дл. 3. При уровне любого из показателей меньше 1 ему присваивается значение 1. Шкала применяется для прогноза летальности у пациентов с декомпенсированными циррозами. Так, P. Kamath и cоавт. (2001) показали, что при количестве баллов по шкале MELD менее 20 трехмесячная летальность составила 27%, а при более 20 баллов — 76% (табл. 1). В настоящее время количество баллов по шкале MELD является приоритетным при определении неотложности трансплантации печени в Европе и США [10]. Таблица 1. Вероятность неблагоприятного исхода заболевания в течение ближайших 90 дней от установления уровня MELD Баллы

Вероятность летального исхода, %

40 или более

100

30-39

83

20-29

76

10-19

27

<10

4

Кажущаяся сложность формулы, применяемой при расчете балов по MELD, нивелируется доступностью систем автоматизированных расчетов в Интернете (рис. 1)

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


48

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Рисунок 1. Система автоматического расчета баллов по MELD

Не менее важным параметром является определение класса неотложности пациентов в «листе ожидания» на трансплантацию печени (взрослые, UNOS, 1997) [11]. 1. Критическое состояние пациента (фульминантная печеночная недостаточность) с прогнозом жизни не более 7 дней. 2А. Критическое состояние пациента с хронической печеночной недостаточностью c прогнозом выживания не более 7 дней (Child-Pugh >10 баллов, при наличии других медицинских критериев неотложности). 2Б. Хроническое заболевание печени (Child-Pugh >10 баллов) или сочетание хронических диффузных заболеваний печени (Child-Pugh >7 баллов при наличии других медицинских критериев неотложности). 3. Необходимость постоянной поддерживающей терапии (Child-Pugh >7 баллов). 4. Временно неактивен. Основными заболеваниями, требующими лечения методом трансплантации печени, являются: I. Острая (фульминантная) печеночная недостаточность [4]: • острый вирусный гепатит В (в том числе с D-агентом); • острый вирусный гепатит С; • отравление гепатотоксическими ядами; • отравление грибами; • острая жировая дистрофия беременных; • прочие (в том числе неустановленной этиологии). II. Терминальная стадия хронических заболеваний печени. 1. Цирроз печени (ЦП) вирусной этиологии. 2. Алкогольный ЦП (могут рассматриваться пациенты, добровольно и осознанно отказавшиеся от приема алкоголя не менее 6 мес. назад, после консультации нарколога и психиатра). 3. ЦП в исходе аутоиммунного гепатита. 4. Первичный билиарный ЦП. 5. Вторичный билиарный ЦП. 6. Криптогенный ЦП. 7. Билиарная атрезия. 8. Первичный склерозирующий холангит. 9. Врожденный фиброз печени. 10. Кистозный фиброз. 11. Поликистоз печени (с нарушением функции печени). 12. Врожденные нарушения метаболизма: • дефицит альфа-1-антитрипсина; • болезнь Вильсона — Коновалова (соматическая и соматоневрологическая формы); • тирозинемия; • гликогеноз I типа; • гликогеноз IV типа;

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

• болезнь Неймана — Пика; • sea-blue гистиоцитарный синдром; • эритропоэтическая протопорфирия; • синдром Криглера — Найяра; • гипероксалурия I типа; • дефицит энзима цикла мочевины; • дефицит С-протеина; • семейная гиперхолестеринемия; • гемофилия А. 13. Семейный холестатический синдром. 14. Неонатальный (гигантоклеточный) гепатит. 15. Синдром Бадда — Киари. 16. Саркоидоз печени с синдромом холестаза. 17. Неудалимые (технически) доброкачественные опухоли печени: • аденома; • гемангиома; • гамартома; • прочие. 18. Первичные злокачественные опухоли печени (с ограничениями по размерам очагов и отношению к сосудам печени): • гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР); • первичный карциноид печени; • гепатобластома; • гемангиоэндотелиома; • прочие. 19. Рак желчных протоков: • опухоль Клатскина; • рак холедоха с прорастанием ворот печени. 20. Метастатический рак печени (с ограничениями по размерам очагов и отношению к сосудам печени): • метастазы колоректального рака; • метастазы карциноида; • метастазы злокачественных опухолей прочей локализации. 21. Травмы печени. 22. Вторичный склерозирующий холангит. 23. Альвеококкоз. 24. Ретрансплантация (хроническое отторжение, первично нефункционирующий трансплантат, болезнь «трансплантат против хозяина» и др.). Как и любой другой метод лечения, трансплантация печени имеет свои противопоказания. В свою очередь абсолютные противопоказания к трансплантации печени можно разделить на общие и специфические. К общим относятся: 1. Тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы. 2. Тяжелые заболевания легких.


‘1 (48) март 2011 г. 3. Тяжелые сопутствующие заболевания других органов и систем, не поддающиеся медикаментозной или оперативной коррекции. 4. Тяжелый гепатопульмонарный синдром (развитие гипоксии вследствие артерио-венозного шунтирования крови в легких). 5. Внепеченочный сепсис. К специфическим абсолютным противопоказаниям относятся: 1. Активный алкоголизм (продолжение употребления пациентом алкоголя во время нахождения в «листе ожидания» трансплантации печени). 2. Внепеченочное распространение злокачественных опухолей печени. 3. ВИЧ-инфекция. 4. Холангиоцеллюлярный рак печени. 5. Активная репликация вируса гепатита В. 6. Психологическая неготовность больного (непонимание характера операции, ее необходимости, риска и прогноза, а также необходимости пожизненного приема иммуносупрессивных препаратов). Среди относительных противопоказаний также следует выделять общие и специфические. К общим относятся: 1. Тромбоз воротной вены. 2. Возраст потенциального реципиента более 60 лет. 3. Перенесенные в анамнезе оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости. 4. Дремлющая билиарная инфекция. 5. Сопутствующие заболевания, поддающиеся медикаментозной или оперативной коррекции. К специфическим относятся: 1. Отсутствие психологической поддержки больного со стороны его близких родственников. В Республике Татарстан при направлении пациента в ГУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» консилиумом врачей, утвержденным приказом главного врача, принимается решение о необходимости проведения лечения методом трансплантации. Каждому пациенту, которому показана операция по трансплантации органа, консилиумом врачей, входящих в перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека на основании очной консультации выдается «Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека». Данное заключение является основанием для решения вопроса о включении пациента в «лист ожидания», госпитализации и оперативного лечения — трансплантации органов и (или) тканей человека. После включения пациента в «лист ожидания» на него заводится амбулаторная карта, куда вносятся все данные о предшествующем обследовании и лечении: • выписки из стационаров, фиксируются результаты всех лабораторных и инструментальных методов обследования, выполненных на амбулаторном этапе; • контактные телефоны для вызова пациента на операцию; • по результатам осмотра и обследования принимается решение о следующей дате амбулаторного приема (кратность осмотров от 1 раза в нед. до 1 раза в 6 мес., в зависимости от тяжести состояния, необходимости постоянной коррекции терапии и класса неотложности пациента в «листе ожидания»), коррекции проводимой поддерживающей терапии, необходимо-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

49

сти выполнения очередного инструментального обследования или госпитализации. Заключение 1. Внедрение трансплантации печени в республике требует взаимодействия различных уровней системы здравоохранения: донорских баз, гепатобилиарных центров, специализированных гастроэнтерологических и хирургических отделений и центра трансплантации и связано с синтезом труда врачей различных специальностей: реаниматологов, терапевтов, гастроэнтерологов, гепатологов, инфекционистов, хирургов и трансплантологов. 2. Трансплантация печени является единственным методом радикального лечения пациентов с заболеваниями печени различной этиологии, когда терапевтические методы оказываются исчерпаны или бесперспективны. 3. В «лист ожидания» на трансплантацию печени вносят пациентов, полностью обследованных и не имеющих противопоказаний. 4. Учитывая, что подавляющее большинство пациентов в «листе ожидания» это больные циррозом печени разной этиологии, возникающие у них осложнения хорошо известны терапевтам, гастроэнтерологам и гепатологам. Ведение таких пациентов направлено на предотвращение или купирование возникающих осложнений до момента проведения трансплантации печени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ерамишанцев А.К., Готье С.В., Скипенко О.Г. и соавт. Клинический опыт трансплантации печени НЦХ РАМН // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1995. — Т. 5. — № 3. — С. 15-18. 2. Иванов П.А. Исторические предпосылки к развитию трансплантации печени в России // Трансплантология, 2009. — № 2. — С. 54-56. 3. Олисов О.Д. Билиарные осложнения после ортотопической трансплантации печени // Трансплантология, 2009. — № 2. — С. 44-50. 4. Хубутия М.Ш., Андрейцева О.И., Журавель С.В. и соавт. Методика формирования и ведения «листа ожидания» трансплантации печени // Трансплантология, 2010. — № 1. — С. 13-19. 5. Bismuth H., Chiche L., Adam R. et al. Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 218. — P. 145-148. 6. Busuttil R.W., Colonna J.O., Hiatt J.R. et al. The first 100 liver transplants at UCLA // Ann. Surg. — 1987. — Vol. 206. — P. 387402. 7. Kamath P.S., Wiesner R.H. Malmchoc M. et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology, 2001; 33: 464-8. 8. Kim W.R., Dickson E.R. The role of prognostic models in the timing of liver transplantation. Clin Liv Dis 1997; 1: 263-79. 9. Starzl T.E., Marchiorio T.L., von Kaulla K.N. et al. Homotransplantations of the liver in humans // Surg. Gynicol. Obstet. — 1963. — Vol. 117. — P. 659-676. 10. Wiesner R.H. McDiarmid S.V., Kamath P.S. et al. MELD and PELD: appli cation of survival models to liver allocation. Liver Transpl 2001; 7: 567-72. 11. Yatorno S.E., Kremers W.K., Ruf A.E. et al. MELD is superior to the King's College and Clichy's criteria irrespective of the clinical variants or etiology of fulminant hepatic failure. Liver Transpl 2005; 11: C-1.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

50

‘1 (48) март 2011 г.

А.Ю. Горбунов Ижевская государственная медицинская академия

616.366-003.7

Холелитиаз: роль моторно-тонических нарушений и воспаления желчного пузыря в камнеобразовании

|

Горбунов Александр Юрьевич кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела 426008, г. Ижевск, ул. Шумайлова, д. 20, кв. 29, тел. (3412) 45-20-56, e-mail: gor-a@udmnet.ru

В статье представлен анализ данных отечественной и иностранной литературы за последние 10 лет, где отмечена значительная роль гипокинезии желчного пузыря в развитии желчнокаменной болезни. Кроме этого, рассматриваются теоретические аспекты влияния нарушения холесте­ринового обмена и воспалительного процесса в желчном пузыре на камнеобразование. Ключевые слова: желчный пузырь, желчнокаменная болезнь, гипокинезия, воспаление.

A.Y. Gorbunov Izhevsk State Medical Academy

Cholelithiasis: the role of motor and tonic disturbances and gallbladder inflammation in lithogenesis The article presents an analysis of the data of domestic and foreign literature over the past 10 years, where noted significant role hypokinesia of the gallbladder in the development of gallstone disease. In addition, the theoretical aspects of the influence of cholesterol disorders and inflammation in the gallbladder for stones are considered. Keywords: gallbladder, cholelithiasis, hypokinesia, inflammation.

Проблема желчнокаменной болезни (ЖКБ) приобрела в наше время не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Распространенность патологии среди взрослой популяции населения Земли очень велика как в Европе, так и в Северной Америке и Китае. Важно подчеркнуть наличие выраженной тенденции к увеличению числа пациентов за последние два-три десятилетия как среди взрослых, так и среди детей. По мнению А.А. Ильченко (2006), перенасыщение желчи холестерином обязательное, но не единственное условие формирова­ния желчных камней, а нарушение коллоидных свойств желчи с повышенной вы­работкой слизи и осаждение кристаллов холестерина (ХС) — дополнительный, но не решаю­ щий фактор развития ЖКБ (1). При этом следует отметить, что нарушение функции желчного пузыря является фактором, способствующим камнеобразованию (2, 3, 4, 5). Прежде всего к ним относятся функциональные моторно-тонические наруше-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

ния — дискинезии и дистонии желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (6). Дискинезии билиарной системы — это несогласованное, чрезмерное или недостаточное сокращение желчного пузыря и сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци. В основе дискинезий внепеченочных желчных путей лежит нарушение взаимодействия иннервационной и паракринной систем, координирующих последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы сфинктеров. Двигательная функция желчного пузыря, желчевыводящих путей в значительной степени зависит от влияния симпатического и парасимпатического компонентов вегетативной нервной системы. Дистония вегетативной нервной системы, усиление или ослабление вагусных и симпатических импульсов могут нарушать согласованность сокращения мускулатуры желчного пузыря и расслабление тонуса сфинктеров, вызывать задержку желчеотделения. Одновременно изменяется концентрационная и резорбционная


‘1 (48) март 2011 г. функции желчного пузыря за счет усиления всасывания воды и некоторых органических веществ из желчи. Многие исследователи указывают на то, что гипокинезия желчного пузыря является фактором риска для развития холелитиаза (7, 8, 9). Это совпадает с мнением о едином процессе развития поражения желчного пузыря, последовательно проходящем взаимосвязанные фазы: дискинезий, хронического холецистита, желчнокаменной болезни. Вследствие снижения сократительной функции желчного пузыря происходит снижение энтерогепатической циркуляции и уси­ление агрегации и агломерации компонентов желчи. Гиперсекрецию холестерина считают внутрипеченочным пусковым механизмом ги­перпродукции арахидонил-лецитина. Увеличение содержания арахидоновой кислоты активирует каскадную реакцию синтеза простаноида, стимулирующего секрецию муцина в желчный пузырь. Муцин — гликопротеиновый гель — обеспечивает нуклеацию холестерина при участии гидрофобных полипептидных цепей, которые снижают кри­ тическую величину нуклеации, ослабляя связь холестерина с водой. При этом цементирующую роль играют ионы кальция. Перенасыщение желчи холестерином также приводит к сни­жению сократительной функции желчного пузыря, причем на ранних стадиях холелитиаза. Считается, что данное обстоятельство обусловлено усилением абсорбции холестерина в стенку желчного пузыря и увеличением содержания холестерина в ней, а изменение сократительной функции является реакцией воздействия холестерина на сарколемную мембрану гладкой мускулатуры желчного пузыря (10, 11). Н.С. Тухтаева (2006) считает, что по мере накопления в пузырной желчи перекисей липидов, гликопротеидов и холестерина, склеиваемых между собой муциновым «цементом», низкое содержание в ней желчных кислот приводит к формированию так называемого билиарного сладжа (БС). При этом нарушение физико-химических свойств и биохимические сдвиги в желчи модифицируются в период длительного пребывания ее в желчном пузыре, особенно в случае его гипокинетической дисфункции. Автором отмечено особое участие в этом процессе гликозаминогликанов, которые изменяют свой состав, способствующий дестабилизации мембран и ускорению процесса слияния везикул в стенках желчного пузыря. В то же время печеночные образцы желчи бывают менее насыщены. Вероятно, это обстоятельство может косвенно свидетельствовать об особой роли нарушений моторной функции желчного пузыря в формировании билиарного сладжа. Значительное снижение сократительной функции желчного пузыря при ЖКБ отмечали Кузьмичев В.Л. и Педь В.И. (2003) (12). При этом рядом авторов отмечается значительное преобладание гипомоторной дискинезии, что в сочетании со снижением холатохолестеринового коэффициента может приводить к развитию ЖКБ (13, 14). Интересные данные получены при обследовании пациентов на юго-востоке Франции, у которых определялся объем желчного пузыря в зависимости от пола, возраста, индекса массы и площади тела (15): у 13,9% обследуемых был выявлен холелитиаз, где у субъектов старше 50 лет в значительной степени преобладала гипокинезия желчного пузыря. В Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии получен патент на «способ ранней диагностики желчнокаменной болезни». Методика исследования заключается в следующем: с помощью ультрасонографического исследования при выявлении в пузырной желчи гиперэхогенных частиц и снижении при этом сократительной функции желчного пузыря на 25% и более правомочен диагноз ранней (предкаменной) стадии желчнокаменной болезни (16).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

51

Некоторые исследователи причиной образования холестериновых желчных камней считают воспалительный процесс в желчном пузыре. При этом сами моторно-тонические расстройства могут вызывать развитие воспалительных явлений в билиарном тракте, приводя к формированию «сладжа» (17, 18). По мнению В.А. Галкина (2007), очевидна необходимость учета как «воспалительной», так и «обменной» концепции генеза заболеваний желчного пузыря, предшествующих развитию желчных камней (19). Современные биохимические и морфологические методики позволяют определять в желчи нарушения физико-химических процессов и изменения морфологии желчного пузыря уже в начальном периоде его бактериального катарального воспаления (20, 21). Нередко у больных с билиарным сладжем и сниженной сократительной функцией желчного пузыря наблюдается изменение показателей перекисного окисления липидов, их качественного состава в плазме крови, эритроцитах и желчи (22, 23, 24, 25, 26), а также увеличение метаболитов оксида азота в плазме крови и желчи (27). Причиной гипомоторной дискинезии желчного пузыря и асептического воспаления в нем может быть повышение уровня циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) в гладкомышечных, эпителиальных клетках и сосудах его стенки (28). Точка зрения о возможной роли различных видов микроорганизмов, в том числе хеликобактеров, в воспалительном процессе в желчном пузыре и развитии ЖКБ поддерживается рядом исследователей (29, 30). По данным I. Kornilovska et al. (2001), в желчи 50% больных холелитиазом определяются Helicobacter pylori, а у 30% — Helicobacter pullorum (31). Бактериальная ДНК, взятая из ядра конкремента, обнаружена в пигментных (87%, грамотрицательные палочки и анаэробы), холестериновых (57%, в основном грамположительные кокки) и смешанных (67%, из них грамотрицательные палочки — 50%, грамположительные кокки — 40%, анаэробы — 10%) камнях (32). Р.А. Иванченковой (2006) было обнаружено, что высеваемость микробной флоры при интраоперационном исследовании пузырной желчи при ЖКБ составила 44,5%, где чаще выделялась грамотрицательная флора: эшерихии (25,9%), бактерии группы Klebsiella-Enterobacter-Serratia (21%), грамотрицательные бактерии (15,6%). На сегодняшний день наиболее достоверной теорией камнеобразования в желчном пузыре считается везикулярная, согласно которой значительная часть холестерина растворяется и транспортируется в содержащихся в желчи фосфолипидных пузырьках (везикулах), а не в мицеллах. Везикулы желчи — крупные (в 10-20 раз крупнее мицелл) фосфолипиднохолестериновые частицы, образованные моноламелярным липидным слоем, — являются основной транспортной системой холестерина. В везикулах молекулы холестерина и холелецитина сгруппированы наподобие палисада, причем каждый конгломерат кристаллов окружен гликопротеинововезикулярной пленкой. В определенных условиях везикулы способны сливаться между собой, образуя крупные липосомы и их агрегаты. Именно ускоренная агрегация везикул в пузырной желчи служит пусковым механизмом процесса нуклеации желчи с образованием кристаллов холестерина моногидрата, который непосредственно предшествует образованию холестериновых желчных камней (33, 34). Факторами, способствующими нуклеации холестерина, являются стаз желчи и воспалительный процесс. Как уже было отмечено выше, развитие хронического бескаменного холецистита сопровождается избыточной секрецией муциновых гликопротеинов и накоплением в пузырной желчи продуктов перекисного окисления липидов, что служит основным звеном между хроническим бескаменным холециститом и хроническим калькулезным холециститом. Именно эти изменения

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


52

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

в биохимическом составе пузырной желчи в первую очередь обусловливают приобретение ею литогенных свойств. Муциновые белки — гликопротеины — усиливают процесс нуклеации холестерина и индуцируют рост желчных камней из кристаллов моногидратного холестерина, связывая их между собой и с кристаллами билирубината кальция, усиливая агрегацию и агломерацию везикул желчи, повышая ее вязкость с образованием «сладжа» в результате преципитации кристаллов. Выяснилось, что «сладж» содержит не только кристаллы холестерина, но и значительное количество кристаллов билирубината кальция, а также муциновых белков — гликопротеинов. Именно муциновые белки служат основой для последующей преципитации кристаллов холестерина и билирубината кальция и инициации процесса камнеобразования в желчном пузыре. Каждый конгломерат (блок) кристаллов холестерина окружен гликопротеиновой — везикулярной пленкой, а гидрофильные гликопротеины слизи «цементируют» микролиты за счет формирования слоя вязкого геля на поверхности слизистой оболочки желчного пузыря (35). Таким образом, в конечном механизме холестеринового литогенеза следует придавать решающее значение желчнопузырному фактору: хроническому воспалительному процессу в желчном пузыре, в котором вследствие усиленного слизеобразования и застоя желчи (гипокинезии), содержащей избыточное количество холестерина при одновременном снижении уровня желчных кислот и фософолипидов, начинается процесс преципитации (осаждения) холестерина с образованием (нуклеацией) твердых кристаллов. Эти кристаллы становятся основой холестериновых желчных камней, образующихся путем слияния отдельных кристаллов в конгломераты, «цементирования» их муциновыми гликопротеинами и дальнейшим ростом за счет образования новых кристаллов. В целом, анализируя данные литературы, можно заключить, что моторно-эвакуаторные нарушения желчевыводящей системы и воспаление желчного пузыря играют существенную роль в камнеобразовании, что требует проведения у данной категории пациентов соответствующей патогенетической терапии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей / А.А. Ильченко. — М.: Анахарсис, 2006. — 448 с. 2. Вахрушев Я.М. Желчнокаменная болезнь. — Ижевск: Экспертиза, 2004. — 76 с. 3. Галкин В.А. Дискинезии желчного пузыря. Принципы диагностики и лечения // Терапевтический архив, 2005. — № 8. — Т. 77. — С. 55-57. 4. Пулатов Д.И., Гиясов М.М. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря у больных с билиарным сладжем // Материалы 15-й Российской Гастронедели. — Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2009. — № 5. — С. 113. 5. Buchner A.M. Factors influencing the prevalence of gallstones in liver disease: the beneficial and harmful influences of alcohol // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97. — № 4. — P. 905-909. 6. Циммерман Я.С. Хронический холецистит и хронический панкреатит / Пермь: Звезда, 2002. — 251 с. 7. Максименко В.Б. Нарушения концентрационной и моторноэвакуаторной функции желчного пузыря при холецистолитиазе // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2006. — № 4. — С. 24-28. 8. Тухтаева Н.С. Биохимия билиарного сладжа // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Душанбе, 2006. — 28 с. 9. Gallbladder motility and cholrsterol crystallisation in bile from patients with pigment and cholrsterol gallstones / P. Portincasa, A. di

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. Ciaula, G. Vendemiale et al. // European Journal of Clinical Investigation 30 (4) 2000, 317-324. 10. Impaired human gallbladder lipid absorption in cholesterol gallstone disease and its effect on cholesterol solubility inbile / Corradini S.G., Elisei W., Giovanelli L., Ripani G. et al. // Gastroenterology. 118 (5) 2000, 912-920. 11. Иванченкова Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. — М.: Атмосфера, 2006. — 416 с. 12. Кузьмичев В.Л., Педь В.И. Перспективы консервативной литотриптической терапии желчнокаменной болезни при снижении сократительной способности желчного пузыря // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2003. — № 5. — С. 150. 13. Куделькина Н.А., Елисеенко А.В. Желчнокаменная болезнь и дисфункциональные расстройства билиарного тракта среди железнодорожников Западной Сибири // Материалы 12-й Российской Гастронедели. — Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006. — № 5. — С. 96. 14. Вахрушев Я.М., Пенкина И.А. Оценка функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с дискинезиями желчевыводящих путей // Терапевтический архив, 2007. — Т. 79. — № 2. — С. 41-44. 15. Gallbladder Volume in Adults and Its Relationship to Age, Sex, Body Mass Index, Body Surface Area and Gallstones / F.X. CaroliBosc, P. Pugliese, E.P. Peten, J.F. Demarquay, J.C. Montet, P. Hastier, P. Staccini, J.P. Delmont / Digestion 1999; № 4. — Vol. 60: 344-348 (DOI : 10.1159/000007681). 16. Лазебник Л.Б., Беляева В.С., Мухина А.П., Сперанский М.Д. / Основные достижения ЦНИИ Гастроэнтерологии за 2004-2005 гг. // Терапевтическая гастроэнтерология, 2006. — № 5. — С. 5-13. 17. Вахрушев Я.М., Муфаздалова И.В. Исследование функционального состояния гепатобилиарной системы в динамике лечения больных язвенной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2005. — № 2. — С. 44-48. 18. Kuntz E., Kuntz H.D. Hepatology and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. — Berlin. — Heidelberg. — New York: Springer — Verlag, 2000. — 825 p. 19. Галкин В.А. / Профилактика холелитиаза в практике терапевта поликлиники // Терапевтический архив, 2007. — № 1. — Т. 79 — С. 6-12. 20. Щербинина М.Б., Закревская Е.В. Желчнокаменная болезнь, холестероз желчного пузыря, ксантогранулематозный холецистит: клинико-морфологические параллели // Тер. Архив, 2008. — № 2. — С. 66-71. 21. Schirmer B.D., Winters K.L., Edlich R.F. Cholelithiasis and cholecystitis. J. Long. Term. Eff Med. Umplants. 2005; 15 (3): 329-338. 22. Звягинцева Т.Д., Бычкова О.Ю., Дергачева А.В. // Критерии развития холелитиаза. — Материалы 5-го Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург — Гастро-2003». — С. 63. 23. Влияние лечения на систему глутатиона в крови при заболеваниях желчевыводящих путей (ЖВП) / Козлова Н.М., Кулинский В.И., Леонова З.А., Тюрюмин Я.Л. // Материалы 5-го СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2003». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003. — № 2-3. — С. 76. 24. Тюрюмин Я.Л., Козлова Н.М., Утяшева Е.Б. Уровень липидов в сыворотке крови у больных с заболеваниями желчевыводящих путей // Актуальные вопросы билиарной патологии. Тезисы выездного пленума НОГР. — Ижевск, 2006. — С. 244-245. 25. Ассоциация жирнокислотного состава сыворотки крови с липидным составом желчи у больных холелитиазом / Цуканов В.В., Куперштейн Е.Ю., Тонких Ю.Л., Бронникова Е.П. // Тер. архив, 2008. — № 2. — С. 71-75. 26. Инсулинорезистентность у больных метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью / Мансуров Х.Х., Мироджов Г.К., Мансурова Ф.Х., Дустов А.Д., Мирзоева П.Ф., Мутихова Х.Ш. // Клин. мед., 2005. — № 7. — С. 48-51.


‘1 (48) март 2011 г. 27. Делюкина О.В., Нилова Т.В. Содержание метаболитов оксида азота при билиарном сладже // Актуальные вопросы билиарной патологии. Тезисы выездного пленума НОГР. — Ижевск, 2006. — С. 214-215. 28. Экспрессия циклооксигеназы-2 в стенке желчного пузыря у больных хроническим калькулезным холециститом / Голубев С.С., Козлова Н.М., Тюрюмин Я.Л., Раевская Л.Ю. // Актуальные вопросы билиарной патологии. Тезисы выездного пленума НОГР. — Ижевск, 2006. — С. 212-213. 29. Скрыпник И.Н., Скопиченко С.В. Кишечный дисбиоз и холестериновый калькулез: патогенетические взаимосвязи и подходы к лечению // Актуальные вопросы билиарной патологии. Тезисы выездного пленума НОГР. — Ижевск, 2006. — С. 242-243. 30. First isolation of a Helicobacter strain from the human liver / Qyeiroz D.M.M., Oliveira A.G., Rocha G.A. et al. // Gut. 2001. Vol. 49. (Suppl.11). abstr. № 12/01. — P. A67. 20.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

53

31. Helicobacter pylori and Helicobacter pullorum in patients with cholelithiasis / Kornilovska I., Nilsson H.O., Abu Al-Soud W. et al. // Gut. 2001. Vol. 49. (Suppl. 11). abstr. № 12/07. P. A 205. 32. Gram-positive cocci are associated with formation of complelety hure cholesterol stones / Kawai M., Mao S.J., Uchiyama K. et al. // Amer. J. Gastroenterol. 2002. — V. 97. — № 1. — Р. 8388. 33. Bear C.E., Strasberg S.M. Techniques for studying biliary secretion: electrolytes in bile // Hepatology. — 1994. — Vol. 4. — № 5. — P. 25 — 30S. 34. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: современное состояние проблемы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2003. — № 1. — С. 81-92. 35. Lee S.P., Nicholls J.F. Nature and composition of biliare sludge // Gastroenterology, 1996. — Vol. 90. — P. 677-686.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Статины уменьшают риск желчекаменной болезни Как показало проведенное в Дании исследование, прием препаратов, снижающих уровень холестерина, в течение по крайней мере 1-2 лет, снижает риск образования желчных камней и развития желчекаменной болезни. Среди участников, которым рецепт на статины выписывали хотя бы 5 раз, риск желчекаменной болезни снизился на 11-24%, и чем больше рецептов получал человек, тем ниже становился риск. В то же время у людей, только начавших прием статинов, риск желчекаменной болезни, наоборот, повышался. «Все правильно, статины назначают, чтобы снизить уровень холестерина в крови, а холестерин — один из компонентов желчных камней, — объясняет автор исследования, д-р Rune Erichsen из больницы при Орхусском университете. — С другой стороны, высокий уровень холестерина связан с ожирением, неправильным питанием и другими факторами, которые сами по себе повышают риск желчекаменной болезни». На Западе заболеваемость желчекаменной болезнью составляет в зависимости от страны от 6 до 50%. В свою очередь в этих странах весьма распространен прием статинов. В США их назначают чаще, чем любые другие лекарственные средства: статины получает каждый пятый взрослый американец. Помимо желчекаменной болезни статины уменьшают риск нарушения функции печени, почечной недостаточности, мышечной слабости и катаракты в отдельных группах населения. Д-р Erichsen с коллегами проанализировали данные 1,7 жителей Северной Дании. За период с 1996 по 2008 год желчекаменная болезнь развилась у 33 тыс. из них. Примерно 5% заболевших желчекаменной болезнью принимали статины. Среди тех, у кого желчекаменной болезни не было, таковых оказалось чуть меньше. Однако после корректировки на заболевания, связанные с желчекаменной болезнью (болезни печени, сердца, сосудов), люди, получившие 5 рецептов на статины и больше, имели более низкий риск желчекаменной болезни, чем люди, не принимавшие статины вообще. Для тех же, кому было выписано 20 и больше рецептов, риск снижался на 24%. Тем не менее, отмечает д-р Erichsen в журнале «Американский журнал эпидемиологии» (American Journal of Epidemiology), дизайн исследования не позволяет сделать вывод, что риск снижается именно под действием статинов.

Рефлюкс-эзофагит может мешать спать даже при отсутствии изжоги По данным недавнего исследования, рефлюкс-эзофагит может нарушать сон людей, страдающих этим заболеванием, даже если изжога их не беспокоит. Исследователи наблюдали 39 больных рефлюкс-эзофагитом и 9 здоровых взрослых людей. Мониторинг в течение ночи показал, что 90% больных рефлюкс-эзофагитом просыпались за ночь, по крайней мере, один раз. Причем лишь в 16% случаев пробуждение было вызвано изжогой. В контрольной группе просыпались по ночам всего 78% испытуемых. Для уменьшения изжоги больным рекомендуют отказаться от кислой и острой пищи, уменьшить порции во время еды, есть медленно, ложиться спать через несколько часов после последнего приема пищи, спать с приподнятым изголовьем, носить свободную одежду. Из медикаментов используются антацидные средства и H2-блокаторы. Источник: www.medlinks.ru

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

54

‘1 (48) март 2011 г.

Р.Ф. Акберов, И.Х. Яминов, Р.Р. Сафиуллин, Е.В. Пузакин Казанская государственная медицинская академия Медико-санитарная часть ОАО «Татнефть», г. Альметьевск

616-073.756.8.831-006

Диагностика опухолей головного мозга: возможности магнитно-резонансной томографии

|

Акберов Ренат Фазылович доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики 421126, г. Казань, ул. Фатыха Амирхана, д. 8а, кв. 53, тел. (843) 236-92-40

На основании опыта десятилетнего использования МР-томографа 0,2 Тл и сопоставления полученных результатов с данными РКТ обоснована высокая эффективность его применения в диагностике опухолей головного мозга. Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, опухоли головного мозга, диагностика.

R.F. Akberov, I.H. Yaminov, R.R. Safiullin, E.V. Puzakin Kazan State Medical Academy Medical-sanitary hospital of public corporation «Tatneft», Almetjevsk

Diagnosis of brain tumors: opportunities of magnetic resonance imaging Based on a decade of experience using MRI 0.2 T and compare these results with CT proved high efficiency of its use in the diagnosis of brain tumors. Keywords: magnetic resonance tomography, brain tumours, diagnostics.

Согласно эпидемиологическим данным, частота первичных опухолей головного мозга (ОГМ) составляет 2% от всех случаев злокачественных новообразований у взрослых, заболеваемость — 8 на 100 000 [19, 21, 22]. Частота ОГМ в Республике Татарстан составляет 5,3 на 100 000 населения [3]. В возрастной группе до 65 лет церебральные глиомы занимают 5-е место среди причин смертности от злокачественных новообразований [7-11, 13]. У детей ОГМ занимают второе место среди всех злокачественных новообразований, что составляет 15-25% и являются самыми частыми солидными опухолями. В 40% случаев они представлены нефробластомами, в 25% — медуллобластомами, реже выявляются герминогенные опухоли и краниофарингиомы. Пятилетняя выживаемость детей с ОГМ выше, чем у взрослых, и составляет 59% в Великобритании и 72% в США [22]. В основу современной классификации ОГМ, принятой ВОЗ в 2000 году, положен морфологический принцип. Кроме того, выделяют 4 степени злокачественности ОГМ. Однако критерии злокачественности разработаны не для всех типов опухолей [19]. Средняя выживаемость при астроцитомах (АСЦ) — 7 лет, при анапластических астроцитомах (АН АСЦ) — 1-1,5 года, а при

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

глиобластомах — от 9 до 11 месяцев [19]. Средняя продолжительность жизни больных со злокачественными глиомами составляет 11,5 месяцев, с метастазами — 5,8 месяцев [4, 9]. Брахитерапия позволяет улучшить выживаемость пациентов с неоперабельными ОГМ. Смертность при краниотомиях по поводу злокачественных глиом и метастазов достигает 5%, а при стереотаксических вмешательствах — 1%. ПЭТ с 11Сбутиратом натрия, 11С-метионином, 18F-ФДГ способствует дифференциации добро- и злокачественных ОГМ и неопухолевых, сосудистых образований [12, 17]. Стереотаксическое высокочастотное облучение приводит к апоптозу опухолевых клеток, облитерации сосудов, питающих ОГМ [5, 26]. Клинически манифестные менингиомы составляют 13-25% от всех первичных ОГМ. В зависимости от степени злокачественности выделяют собственно менингиомы (I степень), атипичные менингиомы (II степень), анапластические менингиомы (III степень) и менингиосаркомы (IV степень). Широкое внедрение в клиническую практику РКТ, РКТ с контрастным усилением (РКТ с КУ), МРТ, МРТ с динамическим контрастным усилением (МРТ с ДКУ), МР-ангиографии значительно повысили частоту выявляемости ОГМ [1-3, 7-9,


‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

11, 13, 15, 16, 17, 19-20]. Необходимо отметить, что данные нейровизуализации не позволяют точно судить о морфологии опухоли, поэтому большое значение для определения тактики лечения и прогноза имеет стереотаксическая биопсия под контролем УЗ-наведения, под контролем РКТ, МРТ, ПЭТ. Однако не все лечебные учреждения имеют в своем арсенале высокотехнологичное, дорогостоящее, нейровизуализирующее оборудование. Изучение возможностей менее дорогостоящих МР-томографов 0,2-0,4 Тл в диагностике патологии головного мозга имеет большое практическое и экономическое значение. В литературе имеются лишь немногочисленные сообщения о возможностях МР-томографов с низким и средним полями в диагностике ОГМ [6, 10, 14, 15, 17]. МР-томографы среднего поля остаются наиболее используемыми в нашей стране по экономическим причинам, а их возможности в диагностике опухолей головного и спинного мозга остаются недостаточно изученными. Важнейшей социально-экономической задачей современного здравоохранения является ранняя диагностика различных заболеваний. В решении этой проблемы особое место отводится лучевым методам диагностики. Общемировой тенденцией лучевой диагностики является снижение лучевой нагрузки при обследовании больных. Одним из основных путей решения этой проблемы является использование МРтомографов. Лимитирующим фактором в решении этой проблемы является дороговизна оборудования и эксплуатации высокопольных МР-томографов.

2) метастазы; опухоли мозговых оболочек: 1) опухоли из менинготеальных оболочек; 2) неменинготеальные опухоли; 3) опухоли неустановленного происхождения.

1959 2007

2065 2008

1581 2009

2008

2009

1134 2006

2007

1443 2005

1484 2004

1388 2003

1466 2002

Всего исследований

1186 2001

Годы

864

2000

Целью нашего исследования было детальное изучение возможностей низкополевого МР-томографа с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл Siemens Magnetom open (Германия) в диагностике опухолей головного мозга и сравнить результаты исследования с данными РКТ. За период с 2000 по 2009 год было проведено следующее количество исследований головного мозга:

Объемные образования

2006

2005

2004

2003

2002

2001

69 8% 98 8,3% 82 5,6% 64 4,6% 77 5,2% 64 4,4% 46 4,1% 63 3.2% 64 3,1% 51 3,2%

Годы

2000

Из числа данных исследований выявлены объемные образования головного мозга:

Выявлено: объемных образований — 678 случаев (4,7%). Из этого числа количество мужчин составляет 359 человек (53,0%), женщин — 319 человек (47,0%). Возраст пациентов от 3 до 83 лет. Средний возраст пациента 43 года. Средний возраст мужчин и женщин по нозологическим формам различен. Например, менингиомы преобладают в возрасте 40-60 лет, встречаются чаще у женщин; метастазы — в возрасте 45-75 лет, одинаково как у мужчин, так и у женщин; нейроэпителиальные — в возрасте от 3 до 50 лет, чаще у мужчин. Из нозологических форм среди выявленных во время обследования объемных образований головного мозга встречались следующие: внутримозговые: 1) нейроэпителиальные (астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы, опухоли сосудистых сплетений);

55

Нозологические формы

Абсолютное число

%

Нейроэпитеальные Метастазы Опухоли мозговых оболочек (менингиомы)

349 156

49 23

183

28

Методы исследования. Всем пациентам была проведена МРТ головного мозга. При проведении МРТ головного мозга использовалась фирменная программа томографа. Используемые последовательности MSME и MSSE для получения Т2 и Т1 взвешенных изображений (ВИ) применяли у всех обследованных больных. У пациентов с тяжелым состоянием эти методики заменяли градиентными последовательностями (GEFI, RARE, RACE, TRAR). Исследования с получением РД-ВК при ОГМ приводились лишь в случаях отека мозга и кровоизлияний. Исследования головного мозга проводились в аксиальной, сагиттальной и коронарной проекциях. Динамическое контрастирование с магневистом и омнисканом проведено у больных ОГМ. Анапластические астроцитомы (АН АСЦ) занимают промежуточное положение между доброкачественными АСЦ и глиобластомами (ГБ), чаще всего локализовались в лобной [20] и височной долях [15]. На МРТ АН АСЦ визуализировались как образования с гетерогенным МР-сигналом на Т1 и Т2 ВИ. В центральных отделах опухоли в 4 случаях выявлялись очаги кистозного перерождения. Перитуморозный отек в виде повышенного МР сигнала характерной формы в виде расходящихся лучей диагностирован в 12 случаях. Для АН АСЦ характерно интенсивное накопление контраста. Глиобластома (40 случаев) — наиболее злокачественная из всех глиальных ОГМ. Характеризуется быстрым нарастанием клинической симптоматики из-за нарастания внутричерепного давления и появления симптомов вклинивания мозга. На МРТ выявляется значительная гетерогенность опухоли: на Т1 ВИ — образование со смешанным гипо- изоинтенсивным МР-сигналом и центральным некрозом; на Т2 ВИ — гипо-, изо- гиперинтенсивные сигналы от стромы ГБ, некроза, кист и кровоизлияний. Обширный mass-эффект. ГБ часто (32) распространяется на другое полушарие. Для доброкачественных диффузных АСЦ на КТ наиболее характерна зона пониженной плотности, не имеющая четких границ с окружающим мозговым веществом. КТ с внутривенным введением ультрависта не приводит к повышению плотности опухоли. Часто (48 случаев) наблюдались петрефикаты в виде мелких и более крупных очагов, что согласуется с данными Castillo M., Scattiff J.H., Boulchiu T.W., 1992. При озлокачествлении астроцитом внутри доброкачественной опухоли (2 случая) определяются зоны накопления контрастного вещества. При КТ АН АСЦ характеризовались негомогенной опухолью со смешанной плотностью. После введения контраста значительно усиливалась гетерогенность опухоли. Участки повышенной плотности часто имели вид колец и полуколец, внутри которых определялись участки низкой плотности — кисты, что согласуется с данными других авторов [7, 11, 15, 17, 19, 20].

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

Менингиомы больших полушарий. Среди 183 больных конвекситальными менингиомами 117 локализовались в височной доле, 28 — в лобной, 28 — в теменных, 10 — в затылочной доле. Наиболее значимые МРТ-признаки менингиом: четкие контуры, однородность структуры, выраженный «mass-эффект», наличие или отсутствие перифокального отека, накопление контраста до 3-4 мин., гомогенное контрастирование. Как правило, на МРТ менингиомы имели четкие контуры и в Т1 и Т2 ВИ давали гомогенно-изоинтенсивные МР-сигналы. Выраженный гиперинтенсивный в Т1 ВИ перитуморозный отек, неоднородность сигналов от опухоли (за исключением гипоинтенсивных кальцинатов) встречались при больших размерах опухоли и при ее малигнизации (морфоподтверждение в 4 случаях). Значительное смещение срединных структур наблюдалось при опухолях больших размеров. В 8 наблюдениях опухоль была тесно связана с прилежащими костями, а твердая оболочка была уплотнена, что согласуется с данными других авторов [6-9]. При МРТ с КУ в связи с богатой васкуляризацией менингиомы во всех случаях в течение первых секунд отмечалось быстрое и гомогенное накопление контраста в опухоли (интенсивность сигнала — 275±2,3%). Высокой специфичностью (98%), чувствительностью (98%), точностью обладали КТ с КУ.

69, 4,4% 2009

80, 3,9% 2008

62, 3,2% 2007

48, 4,2% 2006

60, 4,2% 2005

82, 5,5% 2004

Заболевания гипофиза

68, 4,9% 2003

Годы

67, 4,6% 2002

Аденомы гипофиза. Краниофарингиомы За период с 2000 по 2009 год проведено 607 обследований пациентов по поводу заболеваний гипофиза, из них мужчин — 257 человек (42,47%), женщин — 350 (57,6%). Возраст пациентов в пределах от 6 до 77 лет. Средний возраст пациента — 46 лет. Из числа выявленных заболеваний большую часть составили аномалии гипофиза, а именно «пустое» турецкое седло (378 случаев, 62,2%) и аденомы (микро- и макроаденомы) — 229 случаев (37,8%). Количество больных с заболеваниями гипофиза среди обследованных пациентов. 45, 3,8% 2001

Эпендимома диагностирована в 2 случаях. Процесс локализовался в лобной доле у беременных женщин в возрасте 27 лет. На нативной КТ выявлялось образование больших размеров с перифокальным отеком, выраженным «massэффектом». Опухоль имеет умеренно повышенную плотность с участками ее понижения (за счет кист). Метастазы в головной мозг диагностированы у 156 больных в возрасте старше 60 лет (85 мужчин, 71 женщина). Основными источниками метастазов были: — рак легких; — рак молочной железы;

— рак почки; — рак щитовидной железы. Наиболее часто (80%) диагностированы солитарные метастазы, реже (18%) — множественные. В структуре метастазов встречаются зоны некрозов, кровоизлияний. Для большинства метастазов характерен перифокальный отек. На КТ большинство метастазов имели низкую плотность, лишь в случаях наличия геморрагических, кальцинированных и высоко протеиновых включений имели повышенную плотность. На РКТ с КУ наблюдалось кольцевидное усиление («эффект короны»), что объясняется наличием некроза или кисты в центре опухоли и обильной васкуляризацией его периферии. МРТ с ДКУ является более информативным, чем РКТ, в диагностике метастазов в головной мозг. Метастазы лучше визуализируются на Т2 ВИ. Метастазы необходимо дифференцировать со злокачественными глиомами, абсцессами, гранулемами, паразитарными кистами, менингиомами, невриномами 8-й пары.

2000

На КТ плотность ГБ гетерогенна — центральная зона представляет собой некроз и имеет низкую плотность, петрефикаты отмечены в 3 случаях, кровоизлияния в опухоль — в 4. Опухоль, как правило, окружена перифокальным отеком. На КТ с КУ — контрастирование выглядит в виде кольца с неоднородным внутренним контуром. Глиосаркома была выявлена в 2 случаях. На КТ опухоль была схожа с менингиомой, окруженной перифокальным отеком. При КТ с КУ выявлялось неоднородное кольцевидное усиление опухоли. На основе МР характеристик ГС невозможно дифференцировать от ГБ. На КТ пилоцитарная астроцитома выглядит как округлое или овальное образование, хорошо отграниченное и имеющее гипо- или изоденсивные характеристики. На КТ более четко выявляются петрефикаты, опухоль солидного строения выглядит гомогенно. По нашим данным, наиболее характерными МР — диагностическими критериями доброкачественных глиом явились: четкость контуров, невыраженность или отсутствие «massэффекта», отсутствие перитуморозного отека, наличие кист, медленное и полифокальное накопление контраста. Наибольшей чувствительностью (100%) обладают критерии отсутствия «mass-эффекта» и перифокального отека. Далее отмечается способность опухоли к медленному накоплению контраста (90%). Исследования показали, что фибриллярные и протоплазматические астроцитомы (70) на аксиальных Т2 ВИ давали умеренно гиперинтенсивные сигналы и выглядели гипоинтенсивными на коронарных Т1 ВИ. Пилоцитарные астроцитомы (20), как правило, локализовались в белом веществе, близко к стенкам желудочков и не распространялись на смежные доли мозга. На аксиальных Т2 ВИ и коронарных Т1 ВИ опухоль была изоинтенсивной по отношению к структуре мозга и зачастую сопровождалась наличием в ней кисты, гиперинтенсивной в Т2 ВИ и изоинтенсивной в Т1 ВИ. Кальцинаты выявлены в 3 случаях. Олигодендроглиомы выявлены у 17 больных и локализовались преимущественно в лобной и височной долях. В 4 наблюдениях опухоли больших размеров вызывали смещение срединных структур и сопровождались перитуморозным отеком. Структура опухолей была неоднородной за счет наличия кальцинатов. При динамическом МР-контрастировании доброкачественных глиом чаще всего (90%) наблюдалось отсутствие или позднее и слабое полифокальное накопление контраста. В 9 случаях наблюдалось слабое периферическое накопление контрастного вещества или его отсутствие. Как правило, по мере малигнизации глиом меняется однородность их структуры за счет отеков некроза, кровоизлияний, поэтому МР-сигналы от этих опухолей были в наших исследованиях гетерогенными. Постоянным критерием МРдиагностики АН АСЦ и ГБ является неоднородность их структуры, нечеткость контуров и выраженный «mass-эффект» и перифокальный отек. Контрастирование в большинстве случаев было полифокальным, в меньшей степени периферическим, и проходило быстрее, чем при доброкачественных глиомах.

‘1 (48) март 2011 г.

26, 3%

56

У больных с макроаденомами гипофиза, особенно с супраселлярным ростом в проекции турецкого седла, выявлялось овальное или округлое образование, гиперинтенсивное на аксиальных Т1 ВИ. Появление неоднородных сигналов свя-


‘1 (48) март 2011 г. зывалось с присутствием в опухоли участков некроза, кровоизлияний или кист (20-30%). Макроаденомы гипофиза обычно слабо и гомогенно контрастировались в среднем через 4-6 минут, с пиком насыщения 82%±3,9. Микроаденомы, выявленные у 32 больных, локализовались чаще в передних отделах гипофиза в виде очажков гиперинтенсивных в аксиальных Т2 ВИ на фоне изоинтенсивной ткани железы. При МРТ с КУ выявлялись все микроаденомы, с усилением сигнала через 4-6 минут от начала контрастирования. Краниофарингиомы выявлены у 17 мужчин и 19 женщин в возрасте от 9 до 29 лет. Во всех случаях выявлено супраи параселлярное распространение новообразования. Нечеткие контуры (91%), неоднородная структура (100%), периферическое контрастирование (77%). На МРТ краниофарингиомы визуализируются в виде кистозных образований неоднородной структуры. Опухоль чаще всего имеет мелкокамерное строение и характерный пестрый вид. Присутствие гипоинтенсивных в Т1 и Т2 ВИ кальцинатов наблюдалось в 8 случаях. Кистозное содержимое опухоли выглядит гиперинтенсивным в Т2 ВИ и гипоинтенсивным на Т1 ВИ в коронарных и сагиттальных срезах. Краниофарингиомы четко выявлялись на краниограммах и линейных томограммах черепа. Выводы 1. МР-томограф Siemens Magnetom (Германия) напряженностью магнитного поля 0,2 Тл, позволяет в 90±3% диагностировать первичные опухоли головного мозга, провести дифференциацию добро- и злокачественных новообразований, изучить особенности кровотока опухолей, установить наличие или отсутствие перитуморозного отека, степень смещения срединных структур головного мозга. 2. МР-томография на томографах с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл — высокоэффективный метод диагностики метастазов в головной мозг, макро- и микроаденом гипофиза, краниофарингиом. 3. МР-томографы напряженностью магнитного поля 0,2 Тл могут эксплуатироваться в ЦРБ, городских клинических больницах. ЛИТЕРАТУРА

1. Акберов Р.Ф., Михайлов И.М., Чернова Г.Г. Магнитная резонансная томография в комплексном обследовании при эпилепсии у детей // Вестн. рентгенол. и радиологии, 1995. — № 4. — С. 22-23. 2. Акберова С.Р., Михайлов М.К., Акберов Р.Ф. Рентгеновская компьютерная томография в дифференциальной диагностике сосудистых поражений и опухолей головного мозга // Вестн. рентгенол. и радиологии, 1996. — № 1. — С. 24-25. 3. Алексеев А.Г., Данилов В.И. Первичные опухоли центральной нервной системы в РТ // Вопросы нейрохирургии, 2006. — № 3. — С. 34-40 4. Бенцион Д.Л., Гвоздев П.Б., Сакович В.П. и др. Первый опыт интерстициальной брахитерапии при первичных и метастатических опухолях головного мозга // Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко: Научно-практический журнал, 2006. — № 18. — С. 73-79. 5. Голанов А.В., Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Ильялов С.Р. и др. Первоначальный опыт применения ГАММА-НОЖА для радиологического лечения внутричерепных новообразований // Вопросы нейрохирургии, 2007. — № 1. — С. 3-10. 6. Ибатуллин М.М. Магнитно-резонансная диагностика опухолей и многоочаговых поражений головного мозга на томографах среднего поля // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — СПб, 2002. 7. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. — М.: Медицина, 1985.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

57

8. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитнорезонансная томография в нейрохирургии. — М.: Видар, 1997. 9. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лошаков В.А., Олешин В.Е и др. Стандарты, опции и рекомендации в лечении глиальных опухолей мозга у взрослых // Вопросы нейрохирургии, 2006. — № 2. — С. 3-11. 10. Корниенко В.Н., Пронин И.Н.. Туркин A.M., Фадеева Л.М. Контрастное усиление опухолей головного и спинного мозга при МР-томографии со сверхнизкой напряженностью магнитного поля // Вопросы нейрохирургии, 1993. — № 4. — С. 13-16. 11. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Gd DTPA в диагностике метастатических поражений головного мозга // Вестник рентгенологии и радиологии, 1994. — № 5. — С. 5-10. 12. Костеников Н.А., Фадеев Н.П., Тютин Л.А.Сравнительная оценка диагностических возможностей ПЭТ с 18F-ФДГ и “С-бутиратом натрия при обследовании больных с объемными образованиями головного мозга и нарушениями мозгового кровообращения (результаты полуколичественной оценки данных) // Вестник рентгенологии и радиологии, 2002. — № 4. — С. 4. 13. Пронин И.Н., Корниенко В.Н., Подопригора А.Е. и др. Комплексная МР-диагностика абсцессов головного мозга // Вопр. Нейрохир., 2002. — № 1. — С. 7-11. 14. Сахапова Л.Р., Габидуллин Д.Д., Хабиров Р.А., Шигабутдинова Т.Н., Алтунбаев Р.А. Возможности низкополевой томографии в диагностике заболеваний головного мозга и позвоночника (по опыту работы томографа «ТМР-0.06-КФТИ» в клинике КГМУ) // Матер. ежегодной науч.-практич. конф. Инновации РАН. — 2010. — Казань. 15. Синицын В.Е., Корниенко В.Н. Применение омнискана при МР-исследовании ЦНС // Вестн. рентген. и радиол., 1996. — № 4. — С. 5-9. 16. Скворцова Т.Ю., Бродская З.Л., Рудас М.С. Позитронноэмиссионная томография в диагностике продолженного роста опухолей головного мозга // Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. — 2005. — № 2. — С. 3-7. 17. Труфанов Г.Е., Рамишвили Т.Е., Дергунова Н.И., Бойков И.В. Совмещенное позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ-КТ) в диагностике опухолей головного мозга // СПб: ЭЛБИ-СПб, 2005. — 94 с. 18. Bone I. Neuro-oncology I. Bone G.N. Fuller J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004. Vol. 75, Suppl. 2. P. 1. 19. Collins VP. Brain tumours: classification and genes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Jun 2004; 75 Suppl 2: ii2-11. 20. Gerrard G. and Franks K. Overview of the diagnosis and management of brain, spine, and meningeal metastases. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004; 75 Suppl 2: ii37-42. 21. Grant R. (2004) Overview: Brain tumour diagnosis and management / Royal College of Physicians guidelines. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 75 Suppl. 2: ii18-ii23. 22. McKinney P.A. Brain tumors incidents, survival and aetiology // Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2004. 75 Suppl. 2: ii12–ii17. 23. Rampling, R. The present and future management of malignant brain tumors: surgery, radiotherapy, chemotherapy R. Rampling, A. James, V. Papanastassiou J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004. Vol. 75, Suppl. 2. P. 24-30. 24. Russel E.J., Gerema G., Johnson C. Multiple cerebrale metastases: defectability with Gd-DTPA — enchanced MRI// Radiol 1997. — Vol 165. — P. 609-617. 25. Spoto G.P., Press G.A., Hesselink J.R., Solomon M. Intracranial ependymoma and subependymoma: MR manifestations // AJNR Am J Neuroradiol. Jan-Feb 1990; 11(1): 83-91. 26. Stupp R., Baumert B. Promises an controversies in the management of low-grade glioma // Ann. Oncol. — 2003. — Vol. 14. — P. 1695-1696. 27. Whittle I.R. The dilemma of low grade glioma I.R. Whittle J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004. — Vol. 75. — Suppl. 2. P. 31-36.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

58

‘1 (48) март 2011 г.

В.П. Нефедов, Н.А. Цибулькин, К.М. Абдрашитов, А.А. Гарин Республиканская клиническая больница № 3, г. Казань

616.16-005.6

Тромбоз легочных сосудов в клинике внутренних болезней (эпидемиологические, патогенетические и патоморфологические аспекты)

|

Нефедов Валерий Петрович кандидат медицинских наук, доцент, заведующий патологоанатомическим отделением РКБ № 3 420012, г. Казань, ул. Волкова, д. 18, тел. (843) 236-95-96

Статья содержит обзор данных литературы по эпидемиологии, патогенезу и патоморфологии тромбоза легочных сосудов, а также собственные результаты патологоанатомической диагностики 24 случаев тромбоза легочной артерии и сосудов микроциркуляторного русла легких. Ключевые слова: тромбоз, легочная артерия, микроциркуляция.

V.P. Nefedov, N.A. Tsibulkin, K.M. Abdrashitov, A.A. Garin Republican Clinical Hospital № 3

Thrombosis of the pulmonary vessels in the clinic of internal medicine (epidemiology, pathogenesis and pathomorphological aspects) This article contains a review of the literature on the epidemiology, pathogenesis and pathomorphology of pulmonary vascular thrombosis, as well as their own results pathoanatomical diagnosis 24 cases of thrombosis of pulmonary artery and microvascular lung. Keywords: thrombosis, pulmonary artery, microcirculation.

Тромбообразование уже несколько столетий занимает умы врачей самых разных специальностей, однако внутрисосудистые тромбы продолжают ежегодно уносить из жизни миллионы людей. Вступив в ХХI век, мы осознаем, что тромбоэмболические осложнения сердечно-сосудистых и других заболеваний остаются одной из актуальных проблем современной медицины. Наиболее частой причиной инфарктов миокарда и инсультов является тромбоз коронарных и церебральных сосудов. Велика частота тромбоэмболий крупных и мелких ветвей легочных артерий, тромбозов мезентериальных сосудов и глубоких вен голени. Данные о распространенности тромбоза легочных сосудов in situ среди различных групп пациентов до сих пор остаются противоречивыми и немногочисленными (8, 15, 22, 23). Чаще в качестве таковых диагностируются случаи острых и хронических тромбозов в легочном стволе, левой и правой легочных артериях, а также в долевых ветвях. При этом влияние тромба на кровоток в сосуде может рассматриваться как окклюзирующее или стенозирующее, что более характер-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

но для длительно существующих, организованных, а иногда и кальцифицированных тромбов. Реже ставится диагноз тромбоза микроциркуляторного русла легких. За последние 10 лет в мировой литературе не появилось ни одной статьи, посвященной тромбозу легочной артерии. Вот почему мы решили обратиться к этой актуальной малоизученной проблеме и представить 24 случая тромбоза легочных сосудов, которые диагностированы нами по материалам вскрытий за 2000-2010 годы. Основателем теории тромбообразования по праву считается Рудольф Вирхов. Концепция Вирхова о тромбозе и эмболии была изложена в 1856 году в его труде «Gesammelte Abhandlum gen». Вирхов великолепно описал морфологию тромба — как макро-, так и микроскопическую картину. Триада Вирхова часто упоминается в современной литературе. Триаду составляют: 1) поврежденный кровеносный сосуд, 2) замедление тока крови, 3) нарушение свертываемости крови. Остановимся на факторах риска развития артериального тромбоза. Их можно разделить на три группы:


‘1 (48) март 2011 г. I. Наследственные: 1) снижение уровня протромбина Ш; 2) дефицит протеинов С и S; 3) мутация фактора V (FV Leiden). II. Эндогенные: 1) возраст (свыше 50 лет — тромботический потенциал крови повышен); 2) пол (артериальные тромбозы чаще возникают у мужчин, чем у женщин); 3) группа крови (лица с группой крови О (I) менее предрасположены к тромботическим осложнениям); 4) ожирение; 5) уменьшение концентрации в крови комплекса холестеринЛПВП и увеличение холестерина, связанного с липопротеидами низкой плотности (ЛПНП); 6) артериальная гипертония (антитромботическая активность стенки сосудов снижается при гипертонии); 7) атеросклероз сосудов (концентрация в крови фактора Виллебранда и РАI-1 увеличена, а также повышена концентрация фибриногена и фактора УП); 8) повышение вязкости крови; 9) гипергомоцистеинемия (риск тромбоза выше у женщин); 10) сахарный диабет; 11) антифосфолипидный синдром (при АФЛС венозный тромбоз возникает в 70%, артериальный тромбоз — в 30% случаев). III. Экзогенные: 1) эмоциональный стресс; 2) массивное переливание крови; 3) курение; 4) хирургические операции; 5) оральные (гормональные) контрацептивы; 6) тромбогенные факторы ятрогенной природы; 7) гиподинамия; 8) инфекционно-аллергические заболевания; 9) климатические факторы (жара, холод, магнитные бури). Из всех перечисленных факторов риска наибольшее внимание клиницистов и патологов в последние годы привлек АФЛС. Важнейший вклад в понимание патогенеза тромбов был сделан G. Hughes (1983, 1993), который ввел понятие антифосфолипидного синдрома, а R. Asherson c соавт. (1998) описали катастрофический АФЛС. По мнению А.Д. Макацария (2000), АФЛС занимает первое место среди прочих причин тромбозов. АФЛС является системным заболеванием и может проявляться одним или одновременно несколькими клиническими признаками со стороны различных систем органов (мигрень, тромбозы коронарных, церебральных, почечных артерий и вен, легочная гипертензия, кардиомиопатия и др.). АФЛС может манифестировать разнообразными легочными осложнениями. Кроме легочной эмболии, инфаркта легкого и легочной гипертензии сюда входят тромбоз микрососудов легких и альвеолярное кровотечение (10, 12, 33). Клиницисты должны помнить об АФЛС, когда сталкиваются в своей практике с необъяснимым диспноэ, лихорадкой, затемнениями в легких при рентгенологическом исследовании. На аутопсиях выявляются фиксированные пристеночные тромбы в основном стволе и крупных ветвях легочной артерии, имеющие различную протяженность и проникающие в более дистальные отделы сосудистого русла (15, 21). В ряде случаев может наблюдаться слоистая внутренняя структура тромбов, иногда с явлениями очагового кальциноза, что может свидетельствовать о долговременности процессов формирования таких тромботических масс (30). Легочные сосуды, содержащие такого рода тромбы, бывают, как правило, умеренно дилатированы (13).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

59

Природа изменений стенок артерий и вен, способствующих развитию тромбоза, различна. Нередко это воспалительные изменения — васкулиты (артерииты и флебиты). Часто к тромбозу приводит атеросклеротический процесс в артериях, особенно при изъязвлении бляшек. Повреждению стенки сосуда способствуют и ангионевротические расстройства — спазмы артерий и артериол (4, 6, 18). По мнению ряда авторов (1, 14, 21), ведущими факторами риска для тромбоза сосудов являются гиперхолестеринемия, гиперфибриногенемия и ожирение. Следует отметить, что гиперхолестеринемия и ожирение с атеросклеротическими изменениями в стенке сосудов характерны в большей мере для лиц пожилого возраста. В большом числе случаев формирование крупных тромбов сочетается с явлениями атеросклеротических изменений в стенке легочной артерии и имеет с ними, по-видимому, прямую причинно-следственную связь (13, 25). У молодых пациентов основной вклад в формирование патологического процесса вносят нарушения эндотелиального барьера и изменения в системе коагуляции крови, приводящие к повышенному тромбообразованию (19). Анализ биохимических исследований (2, 3, 14, 29, 34) показывает, что повышение уровня ряда факторов свертывания крови, таких как фибриноген, фактор УП, фактор Виллебранда, фактор УШ, увеличение агрегационных свойств тромбоцитов, изменение содержания в крови компонентов фибринолитической системы являются факторами риска развития тромбоза сосудов. Данные изменения в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза генетически детерминируются (16). Обсуждая патогенетические механизмы тромбообразования в артериальных и венозных сосудах, мы должны указать на ведущую роль повреждений эндотелиальных клеток за счет гиперлипидемии, действия токсинов, иммунных комплексов на интиму сосудов, что ведет к адгезии тромбоцитов, образованию пристеночных микротромбов, затем атеромы (бляшки); последняя приводит к турбулентности в просвете сосуда, агрегации тромбоцитов, выпадению фибрина, а далее к образованию тромба (21, 34). Одной из причин, лежащих в основе формирования тромбоза легочной артерии и ее ветвей, указывается аутоиммунная патология. Данное состояние может встречаться как самостоятельный процесс и как один из элементов клинической картины отдельных коллагенозов (31). Как правило, речь может идти об инфарктах легкого, связанных с тромбозами ветвей легочной артерии, что является наиболее типичным. В ряде случаев может наблюдаться картина распространенного тромбоза в микроциркуляторном русле малого круга. При этом, по данным гистологического исследования легочной ткани, выявляются изменения в стенках артериол в виде утолщения интимы, а также гипертрофии гладкомышечных элементов сосудистой стенки и пролиферации фибробластов, но без инфильтративных явлений. Некоторые авторы указывают на этиологическую роль вирусной респираторной инфекции в генезе тромботических явлений в малом круге кровообращения. В частности, исторические данные свидетельствуют о том, что такая картина нередко встречалась при летальных исходах от печально знаменитой эпидемии гриппа начала ХХ века. По данным современных авторов, до 20% летальных исходов от вирусных инфекций нижних дыхательных путей содержат те или иные признаки тромбообразования в системе легочной артерии (32). По литературным данным, тромбоз и эмболия сосудов являются непосредственной причиной смерти 14,1% всех умерших, и более 2/3 случаев тромбозов и эмболий наблюдается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (8). Артериальные тромбозы и эмболии, по материалам вскрытий, обнаружены в 4,6% (5). По данным В.Т. Лямцева (1960), на долю тромбоза

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


60

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

легочной артерии пришлось 2,15% случаев из общего числа вскрытий. Ряд авторов (7, 8, 11 и др.), изучавших тромбоз и эмболию легочной артерии, нашли, что большинство таких случаев возникает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, пороки сердца, гипертония). Вместе с тем при тромбоэмболиях легочной артерии в 25% случаев развивается инфаркт миокарда без облитерации венечных сосудов за счет снижения давления в аорте и коронарных артериях, гипоксемии и гипоксии, отмечающихся при остром легочном сердце (11). Хронические болезни легких осложняются тромбозом легочной артерии в 13,8% случаев, и на долю группы больных с хроническими заболеваниями легких пришлось 4,7% всех случаев тромбоза (8). Формирование хронического легочного сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом протекает на фоне выраженных изменений функционального состояния системы гемостаза — повышения активности свертывающего звена системы, увеличения концентрации фибриногена и тромбоцитарного фактора 4 в плазме крови при снижении активности антитромбина Ш (17). Мы полагаем, что тромбозы и тромбоэмболии ветвей легочной артерии имеют известное значение для развития легочной гипертензии (13). Легочная артериальная гипертензия является результатом, самое малое, двух патогенетических факторов: механическая закупорка одной или нескольких ветвей легочной артерии, а также артериальная легочная вазоконстрикция. Облитерация одной из ветвей легочной артерии тромбом или эмболом вызывает гипертензию легочной артерии, если ее просвет закрыт более чем на 65% (11). Легочная вазоконстрикция имеет большое значение в развитии острого легочного сердца, главным образом у лиц пожилого возраста и у сердечных больных. Расширение полостей правого сердца происходит, когда артериальное давление превышает 30 мм рт. ст. в малом круге кровообращения (23). Нами проведен ретроспективный анализ 332 протоколов вскрытия больных, умерших в терапевтической клинике за последние 11 лет. Оказалось, что в патологоанатомических диагнозах тромбоз легочных сосудов встретился в 24 случаях, что составляет 7,2% от общего числа вскрытий. Только в половине случаев «тромбоз легочных сосудов» фигурировал в клиническом диагнозе. Одинаково часто данная патология встретилась у мужчин (12 человек) и у женщин (12 случаев). Важно отметить, что 79% случаев тромбоза легочных сосудов пришлось на лиц старше 50 лет. Изучая вопросы танатогенеза, мы отметили, что не все случаи тромбоза легочных сосудов явились непосредственной причиной смерти больных. В качестве основного диагноза (как причины смерти) тромбоз легочной артерии и ее ветвей выявлен в 12 случаях. Причем в 6 клинических случаях инфаркта миокарда (при неизмененных, неподверженных атеросклеротическому процессу венечных артериях) из 9, подтвержденных патологоанатомом, острый инфаркт миокарда был описан в донекротической стадии на фоне выраженного тромбоза легочной артерии, что свидетельствует в пользу вторичности данных инфарктов и согласуется с концепцией Г. Могоша (11). Количество таких инфарктов с интактными коронарными сосудами составило 3,6% от общего числа вскрытий с патологоанатомическим диагнозом «инфаркт миокарда». По морфогенезу все случаи тромбоза легочных сосудов были разделены на 2 группы: 1) макротромбы, выявляемые невооруженным глазом у секционного стола в стволе легочной артерии и ее ветвях (13 случаев); 2) микротромбы (11 случаев), которые обнаруживались при микроскопическом исследовании легочной ткани в сосудах микроциркуляторного русла (прекапилляры, капилляры, венулы). Макротромбы по морфологическому строению отнесены нами к белым и смешанным,

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. а микротромбы по своей сути были красными и фибриновыми. Тромбоз легочных сосудов выявлен в основном у больных с сердечно-сосудистой патологией (инфаркт миокарда, кардиомиопатия, артериит и атеросклероз легочной артерии составили 15 случаев из 24), причем в 8 случаях сопутствовали врожденные пороки развития (гипоплазия аорты, гипоплазия левой венечной артерии, дефект межпредсердной перегородки). В 11 случаях определялась гипертрофия левого желудочка сердца, в 11 случаях гипертрофия и левого, и правого желудочков, а в 2 случаях имела место гипертрофия только правого желудочка сердца. В 5 случаях легочный тромбоз развился на фоне хронических воспалительных процессов в легких; единичные случаи тромбоза легочных сосудов наблюдались при хроническом гепатите, злокачественной мезотелиоме перикарда и анемии. Следует отметить, что досуточная летальность была в 11 случаях из 13 при макротромбозе, в то время как при микротромбозе легочных сосудов 4 больных из 11 были меньше суток в стационаре. Обратил на себя внимание факт, что при макротромбозе у 7 больных (из 13) в патологоанатомическом диагнозе фигурируют общее ожирение и жировой гепатоз, в то время как у большинства больных с микротромбозом легочных сосудов отмечено пониженное питание и в 4 случаях фоновым процессом был хронический гепатит. В качестве примера приводим выписку из протокола вскрытия № 37 от 22 ноября 2004 г. Больная Ш-на, 65 лет, пенсионерка, поступила в терапевтическое отделение РКБ № 3 21.11. 04 г. в тяжелом состоянии, с жалобами на одышку, боли в области сердца. Смерть наступила через 4 часа после поступления в стационар при нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый нижне-боковой инфаркт миокарда, кардиогенный шок, стенозирующий атеросклероз венечных сосудов, гипертоническая болезнь, отек легких, возможно, тромбоэмболия легочной артерии. При вскрытии обнаружено, что у женщины повышенного питания большое сердце (вес 500 г) с гипертрофией стенки левого желудочка (толщина миокарда 1,7-1,8 см), толщина стенки правого желудочка 0,3 см; сердечная мышца плотная, серо-красного цвета с желтоватым оттенком в межжелудочковой перегородке. Сухожильные нити задней створки трикуспидального клапана прикреплены к эндокарду задней стенки правого желудочка, а задняя папиллярная мышца срослась с передней папиллярной мышцей, образовав тяж посередине полости правого желудочка. Интима венечных артерий и аорты гладкая (без единой атеросклеротической бляшки). Интима легочной артерии гладкая, но в устье левой легочной артерии локализовался белый тромб (головка), а красные хвосты тромба опускались в долевые артерии и частично закрывали просвет правой легочной артерии. Легкие (весом 520 и 400 г) мягкой консистенции, розовой окраски, сухие; в левом легком определялись 4 очага геморрагического инфаркта (диаметром 2-3 см), а в правом легком — 1 очаг (1,5х 2,5 см) в нижней доле. Печень (1300 г) плотная, гладкая, красной окраски на разрезе с желтоватым оттенком. Почки (по 120 г) чуть дрябловаты на ощупь, гладкие, на разрезе розовой окраски без четкой границы между слоями. В надпочечниках мозговой слой расплавлен. Микроскопическое исследование показало следующее. Миокард: крупное рубцовое поле под эндокардом в передней стенке левого желудочка, гипертрофия и липофусциновая дистрофия мышечных волокон, выраженный липоматоз в интерстиции межжелудочковой перегородки. Легкие: резкая гиперемия, очаги кровоизлияний (кровоизлияния выявлены также в стенке крупных бронхов и в перибронхиальном лимфатическом узле), в очагах геморрагических инфарктов часть межальвеолярных перегородок разрушена; поля эмфиземы;


‘1 (48) март 2011 г. в просвете артериальной веточки (диаметром около 2 мм) тромб, прикрепленный к интиме, в которой имелись признаки пролиферации эндотелия. Стенка легочной артерии: в месте прикрепления тромба к стенке артерии интима утолщена, эрозирована, склерозирована, инфильтрирована лимфоцитами с примесью эритроцитов. Печень: очаговая крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, липофусциновая дистрофия гепатоцитов в центре долек. Поджелудочная железа: липоматоз стромы. Патологоанатомический диагноз: тромбоз ветвей легочной артерии на почве продуктивного эндартериита. Геморрагические инфаркты, кровоизлияния и эмфизема в легких. Гипертрофия, липофусциновая дистрофия и липоматоз миокарда. Врожденный порок развития хордальных нитей и папиллярных мышц в правом желудочке сердца. Жировой гепатоз и липофусциновая дистрофия печени, липоматоз поджелудочной железы. Общее ожирение I степени. Таким образом, тромбоз in situ в бассейне легочной артерии является полиэтиологическим состоянием, имеющим целый ряд различных патогенетических механизмов своего формирования, а также неодинаковую патоморфологическую картину. Прижизненная диагностика тромбоза легочной артерии и ее крупных ветвей, микротромбоза в сосудах микроциркуляторного русла легких, а также указание этого процесса в качестве фактора танатогенеза являются редкостью в клинической практике. Наши патологоанатомические исследования показали, что тромбоз легочных сосудов наблюдался в 7,2% случаев от общего числа вскрытий. Причем в тех случаях, когда тромбоз легочной артерии сочетался с инфарктом миокарда, в 2/3 случаев инфаркт миокарда развивался при интактных коронарных артериях. Возможно, более частый учет потенциального риска формирования легочного тромбоза при перечисленных состояниях позволит повысить частоту его своевременной диагностики и назначения необходимого лечения. ЛИТЕРАТУРА

1. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П. и др. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика. Москва — Амстердам: Зеркало. ­— 1999. 2. Балуда М.В., Деянов И.И. Факторы риска возникновения и профилактика венозных тромбозов у больных острым инфарктом миокарда и ишемическим инсультом головного мозга. — Кардиология, 1996. — № 5. — С. 63-64. 3. Бокарев И.Н. Тромбофилические состояния и их клинические аспекты. — Клиническая медицина, 1991. — № 8. — С. 11-17. 4. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. — Медгиз, 1958. — С. 57-59. 5. Дудко Н.Е., Безверхий В.Д. О частоте тромбоэмболических осложнений по материалам патологоанатомических вскрытий. — Советская медицина», 1962. — № 12. — С. 3-8. 6. Кеннет М., Мозер. Тромбозы. Вашингтон — Москва, 2004. 7. Люсов В.А. Патогенез тромбообразования у больных ишемической болезнью сердца. — Современные проблемы тромбозов и эмболий. — М., 1978. — С. 15-29. 8. Лямцев В.Т. Тромбоз и эмболия по секционным данным. — Советская медицина, 1960. — № 12. — С. 48-56. 9. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром. — Руссо, М., 2000. 10. Макацария А.Д., Бацадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике. — Медикоинформационное агентство. — М., 2007. 11. Могош Г. Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях. — Научное и энциклопедическое изд-во. — Бухарест, 1979.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

61

12. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром: клиническая и иммунопатологическая характеристика. — Клиническая медицина, 1989. — № 1. — С. 5-13. 13. Нефедов В.П., Цибулькин Н.А. Легочная гипертензия и патология легочной артерии. — Казанский мед. журнал, 2004. — № 4. — С. 249-251. 14. Орлова В.Н., Васильева Е.А., Шпектор А.В. и др. Особенности нарушения гемостаза и липидного обмена у больных с различными патогенетическими формами стенокардии. — Кардиология, 1990. — № 8. — С. 14-17. 15. Серов В.В., Кодолова И.М., Попов М.С. и др. Структура тромбоэмболических осложнений (по материалам прозектуры кафедры патологической анатомии I Московского медицинского института с 1962 по 1979 г.). — Архив патологии, 1980. — № 9. — С. 16-23. 16. Сироткина О.В. Молекулярно-генетические основы развития предрасположенности к артериальным тромбам. — Автореф. … канд. биол. наук. — С.-Петербург, 2003. 17. Соколов Е.И., Попкова А.М., Медведев С.Н. и др. Динамика показателей системы гемостаза у больных хроническим легочным сердцем при хроническом обструктивном бронхите. — Кардиология, 1996. — № 5. — С. 59-62. 18. Струков А.И., Пауков В.С., Орехов О.О. Морфология, патогенез, классификация интерстициальных заболеваний легких. — Архив патологии, 1984. — № 7. — С. 3-14. 19. Струкова С.М., Струков А.И. Морфологические и молекулярные аспекты взаимодействия тромбоцитов с элементами сосудистой стенки. — Архив патологии, 1989. — № 6. — С. 3-12. 20. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы. — М., 1986. 21. Чазов Е.И. Тромбозы и эмболии в клинике внутренних болезней. — М.: Медгиз, 1966. 22. Шмаков С.А., Калинин А.В., Патрушев Р.К. Тромбозы легочных сосудов по данным секционных исследований в Ленинграде и Ленинградской области. — Архив патологии, 1962. — № 8. — С. 25-30. 23. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре. — Автореф. … докт. мед. наук. — М., 1995. — 47 с. 24. Asherson R., Cervera R., Piette J. C. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Medicine (Baltimore), 1998. — V. 77 (3). — P. 195207. 25. Hansell D.M. Small vessel disease of the lung: strathologic correlates. — Radiology, 2002. — V. 225. — P. 639-653. 26. Haque A.K, Gadre S., Taylor J. et al. Pulmonary and cardiovascular complications of obesity: an autopsy study of 76 obese subjects. Arch. Pathol. Lab. Med. 2008; V. 132 (9). — P. 1397-1404. 27. Hughes Y.R.V. Thrombosis, abortion, cerebral disease and the lupus anticoagulant. Brit. Med. Y., 1983. — V. 287. — P. 1088-1089. 28. Hughes Y.R.V. The antiphospholipid syndrome: ten years on. Lancet, 1993. — V. 324. — P. 341-344. 29. Lip G.Y.H. Fibrinogen and cardiovascular disorders. Q. Y. Med. 1995. — V. 88. — P. 155-165. 30. Manson J.J., Isenberg D.A. Antiphospholipid syndrome. Int. J. Biochem. Cell Biol., 2003. — V. 35. — P. 1015-1020. 31. Piette J.C., Hunt B.J. Pulmonary hypertension and antiphospholipid antibodies. In: Khamashta M.A. (ed) Hughes syndrome. Antiphospholipid syndrome. — Springer, London, 2000. — P. 96-104. 32. Thompson W.W., Shay D.K., Weintraub E. et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA. 2003. — V. 289 (2). — P. 179-186. 33. Triplett D.A. Clinical syndromes associated with antiphospholipidprotein antibodies. Thrombosis Current Med. Liter, 1996. — V. 6. — P. 31-36. 34. Tripodi A., Coppola R., Mannucci P.M. Fibrinogen and factor as risk factor for arterial thrombosis. Thrombosis and its management. — Edinburgh — London — Madrid — New-York — Tokyo, 1993. — P. 77-83.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

62

‘1 (48) март 2011 г.

З.М. Галеева Казанская государственная медицинская академия

616.381-003.217

Особенности ведения пациентов с асцитом

|

Галеева Зарина Мунировна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. 8-917-253-65-23

В данной статье представлена тактика ведения пациентов с асцитом, отдельное внимание уделяется особенностям обследования данной группы пациентов, подробно освещаются вопросы лабораторной диагностики, методика и показания к диагностическому лапароцентезу, а также современные аспекты консервативной терапии с указанием наиболее частых осложнений и ошибок при ведении этих пациентов. Ключевые слова: цирроз печени, асцит, терапия.

Z.M. Galeeva Kazan State Medical Academy

Features managing of patients with ascites This paper introduces the tactics managing for patients with ascites, special attention is paid to the peculiarities of a survey of this group of patients, discussed in detail issues of laboratory diagnostic methods and indications for diagnostic laparocentesis, as well as modern aspects of conservative therapy with the most frequent complications and errors in managing these patients. Keywords: liver cirrhosis, ascites, therapy.

Асцит (от греческого «askos» — сумка, мешок) — это состояние, при котором наблюдается патологическое накопление жидкости в брюшной полости. Фоном для развития асцита в 81,5% случаев являются заболевания печени (цирроз печени, острый алкогольный гепатит, цирроз-рак), в 10% — злокачественные опухоли, в 3% — застойная сердечная недостаточность, в 1,7% — туберкулезный перитонит. Более редкими причинами является нефротический синдром, острый панкреатит. Осмотр пациента чрезвычайно информативен. Если жидкость в брюшной полости накопилась быстро, то кожа живота напряженная, блестящая, при пальпации может отмечаться диффузная болезненность. В случае постепенного накопления жидкости можно отметить расширение эпигастрального угла, нижние ребра перемещаются вперед и вверх, в силу чего грудная клетка расширяется. Повышение внутрибрюшного давления способствует возникновению пупочной, паховой, бедренной, послеоперационной грыжи. Наиболее выраженными бывают пупочная и пахово-мошоночная грыжи. Пациенту необходимо рекомендовать ношение корсета или бандажа. Необходимо тщательно осматривать кожу грыжевого мешка, так как она может истончаться. В нашей практике было 3 случая разрыва кожи грыжевого мешка с излитием асцитической жидкости. Чрезвычайно важно информировать пациентов с напряженным асцитом о возможной травматизации кожи выбухающе-

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

го грыжевого мешка при надевании корсета, натуживании. Перкуторно асцит выявляется при накоплении 1,5-2 л жидкости. При меньшем количестве жидкости тимпанический звук будет выявляться над всей поверхностью живота. При ненапряженном асците в вертикальном положении живот выглядит отвисшим, так как жидкость стекает вниз. Соответственно, при перкуссии живота стоя тимпанический звук отмечается в верхних отделах живота, притупление звука — в нижних. Если пациент лежит на спине, то содержащий воздух кишечник перемещается кверху, а жидкость смещается в задние части брюшной полости. Перкуторный звук будет тимпаническим над передней поверхностью живота и тупым над фланками (боками). Для того чтобы убедиться в наличии асцита, целесообразно перкутировать пациента в разных положениях: стоя, лежа на спине, а также на боках. При положении на правом боку тимпанический звук будет определяться над левым фланком, в положении на левом боку — над правым. Скопление жидкости в брюшной полости является самой частой, но не единственной причиной увеличения размера живота и растяжения его стенки. Также необходимо исключить беременность, растяжение кишечника газами, кисты (яичника, брыжейки, ретроперитонеальные), растяжение полых органов — желудка, мочевого пузыря и ожирение. Асцит в зависимости от количества асцитической жидкости подразделяют на минимальный (выявляется только


‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

при инструментальном ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии брюшной полости), умеренный (легко выявляется при физикальном исследовании) и выраженный (при значительном увеличении размера живота).

SAAG более 1,1 выявляется при: • циррозе печени; • острой печеночной недостаточности; • синдроме Бадда — Киари; • метастатическом поражении печени; • застойной печени при сердечной недостаточности; • уремическом асците. SAAG менее 1,1 имеет место при: • канцероматозе брюшины, мезотелиоме; • панкреатическом асците; • туберкулезном асците; • спонтанном бактериальном перитоните; • хилезном асците; • гипотиреозе.

8/2452/'$*5&

15$82$.4$%;*/>

.29C5,

*$2$+3$*5&

:5@&'/1*/./

63

2&8%A,+$

(/?P-+*-A3 4&7$*5B&+,545 8$,3/2$45 ' 0+%/'5-7 :/'9<&*5- '*0325?2A<*/./ 1$'%&*5-) К вторичным проявлениям асцита относятся: • плевральный выпот, чаще правосторонний за счет движе-

ния перитонеальной жидкости вверх через диафрагмальные 0+0.0?%-A3 :/'2&C1&*5& +%5)5+3/> /?/%/B,5 :5@&'/1$ :25 *$%5B55 '$25,/)*/./ лимфатические сосуды, а также пропотевания асцитической

жидкости через 2$+<52&*5'&*. дефекты диафрагмы;

• высокое стояние диафрагмы, ведущее к развитию дисковидных ателектазов в нижних отделах легких и смещению сердца кверху; • варикозное расширение геморроидальных вен; • формирование диафрагмальной грыжи, нарастание пищеводного рефлюкса (объясняют механическими факторами в условиях повышения внутрибрюшного давления) усугубляют повреждение слизистой оболочки пищевода при наличии варикозного расширения вен. При впервые выявленном асците, подозрении на инфицирование асцитической жидкости, злокачественную опухоль необходимо провести диагностический лапароцентез: извлечь небольшое количество асцитической жидкости (обычно 50-300 мл) для клинического, биохимического, бактериологического и цитологического исследования. Информативность анализа асцитической жидкости трудно переоценить.

I25 ':&2'9& '9-'%&**/4 $+653&, :/1/)2&*55 *$ 5*85652/'$*5& $+6535B&+,/>

C51,/+35,

)%/,$B&+3'&**0A

/:07/%;

*&/?7/154/

:2/'&+35

15$.*/+35B&+,5>

Важным показателем является клеточный состав асцитиче-

%$:$2/6&*3&): 5)'%&B; *&?/%;</& ,/%5B&+3'/ $+6535B&+,/> C51,/+35 (/?9B*/ 50-300в 14%) ской жидкости. Содержание более 250 нейтрофилов мм 1%-

,%5*5B&+,/./,

?5/7545B&+,/./,

3

свидетельствует об инфицировании жидкости. Любой бактериальный рост является патологическим. Важно помнить, что при посеве асцитической жидкости необходимо немедленно поместить ее в разные флаконы (по 10 мл), используемые для посева крови на анаэробную и аэробную флору. Информативность анализа при этом увеличивается до 90%. Чрезвычайно важно цитологическое исследование, направленное на выявление атипичных клеток. Повышенный уровень амилазы позволяет выявить панкреатогенный асцит. Увеличение триглицеридов более 5 ммоль/л свидетельствует о хилезном асците. При окраске жидкости в темно-желтый цвет необходимо определять в ней содержание билирубина: если в сыворотке крови оно меньше, чем в асцитической жидкости, это означает, что желчь поступает в брюшную полость.

?$,3&25/%/.5B&+,/./

5

653/%/.5B&+,/./

5++%&1/'$*5-. Q*8/24$35'*/+3; $*$%5)$ $+6535B&+,/> C51,/+35 3201*/ :&2&/6&*53;.

6%'#*(7- )4,#1&%&(+ ,-8-.%&'%9- ( ,#"1%*:2;(< :=#* 9- ,-.(%&'#/

R'$,0$65- $+6535B&+,/> C51,/+35 (OS) /+0@&+3'%-&3+- :25 :/4/@5 4-.,/./

,$3&3&2$, ,/3/29> '7/153 ' +/+3$' +3&25%;*/./ *$?/2$ 1%- '9:/%*&*5- :$2$6&*3&)$. Методика выполнения парацентеза и последующий уход за пациентом

($3&3&2Эвакуация ''/153+*$ 2 +4жидкости *5C&(АЖ) :0:,$ :/ +2&15**/> %5*55 3&%$ %5?/ *$ 2-4 +4 4&15$%;*&& асцитической осуществляется при помощи мягкого катетера, который входит в состав стерильного

набора для выполнения парацентеза. Катетер вводится на 2 см 5 '9<& :&2&1*&./ '&27*&./ /32/+3,$ :/1')1/<*/> ,/+35 (25+. 1). M%- :2&1/3'2$@&*5ниже пупка по срединной линии тела либо на 2-4 см медиаль-

Базисная,/C$ терапия+4&@$&3+асцита состоит из нескольких нее и выше переднего верхнегоOS отростка подвздошной кости 32/$,$2$ :/+%&10A@&./ :/13&,$*5:&2&1 ''&1&*5&4 '*5) *$ 2 +4. (рис. 1). Для предотвращения последующего подтекания АЖ перед введением троакара кожа смещается вниз на 2 см.

Рисунок 1. Места введения катетера при выполнении парацентеза Перед проведением парацентеза необходимо получить информированное согласие пациента на проведение процедуры. Исследование асцитической жидкости начинают с визуальной оценки ее цвета: соломенно-желтый характерен для цирроза печени, нефротического синдрома, сердечной недостаточности; геморрагический — для канцероматоза, панкреатита; мутный — для перитонита, панкреатита, туберкулеза; молочно-белый — для хилезного асцита. Исследование белка позволяет дифференцировать транссудат и экссудат: в транссудате белка менее 25 г/л (цирроз печени, гипоальбуминемия), в экссудате — более 30 г/л (малигнизация, воспаление). Общепринятым является подсчет градиента «сывороточный альбумин/альбумин асцитической жидкости» (SAAG), который позволяет предположить причину развития асцита, а также прогнозировать риск инфицирования асцитической жидкости. При SAAG менее 1,1 риск инфицирования возрастает в связи со снижением в асцитической жидкости содержания опсонинов.

этапов: 1. Лечение основного заболевания, приведшего к возникновению асцита. 2. Пациентам с выраженным асцитом рекомендуется постельный режим в первые 4-7 дней лечения. Постельный режим целесообразен, так как горизонтальное положение тела влияет на выработку ренин-ангиотензина и снижение тонуса симпатической нервной системы. Вертикальное положение способствует стимуляции симпатической нервной системы, уменьшению гломерулярной фильтрации и увеличению абсорбции натрия в канальцах, поэтому пациентам с выраженным асцитом в первые 4-7 дней лечения рекомендуется постельный режим. 3. Ограничение употребления соли. Каждый грамм натрия, принятый сверх меры, задерживает примерно 250-300 мл воды. При обнаружении сниженного уровня натрия в сыворотке крови не следует рекомендовать прием поваренной соли, так как общее содержание натрия в организме и так значительно повышено. Восполнять дефицит электролитов необходимо медикаментозно. При подозрении на то, что пациент не ограничивает суточного потребления соли, целесообразно определить суточную экскрецию натрия в моче. Если в сутки с мочой экскретируется больше натрия, чем предписано пациенту, это свидетельствует о несоблюдении рекомендаций. 4. Ограничение употребления жидкости до 750-1000 мл/сут при отсутствии лихорадки. 5. Диуретическая терапия. Применение диуретиков приводит к уменьшению объема плазмы, который восполняется, поскольку жидкость переходит из интерстициальной ткани (периферические отеки) и брюшной полости (асцит) в кровяное русло. Для лечения асцита наиболее часто применяют

T5+0*/, 1.

6%"'- ))%*%&(+ 7-'%'%8- ,8( )4,#1&%&(( ,-8-.%&'%9-

I&2&1 :2/'&1&*5&4 :$2$6&*3&)$ *&/?7/154/ :/%0B53; 5*8/2452/'$**/& +/.%$+5& :$65&*3$ *$ :2/'&1&*5& :2/6&1029.

Q++%&1/'$*5& $+6535B&+,/> C51,/+35 *$B5*$A3 + '5)0$%;*/> /6&*,5 && 6'&3$:

+/%/4&**/-C&%39> 7$2$,3&2&* 1%- 6522/)$ :&B&*5, *&82/35B&+,/./ +5*12/4$, +&21&B*/> *&1/+3$3/B*/+35; .&4/22$.5B&+,5> — 1%- ,$*6&2/4$3/)$, :$*,2&$353$; 403*9> — 1%:&253/*53$, :$*,2&$353$, 30?&2,0%&)$; 4/%/B*/-?&%9> — 1%- 75%&)*/./ $+653$.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

Q++%&1/'$*5& ?&%,$ :/)'/%-&3 1588&2&*652/'$3; 32$*++01$3 5 D,++01$3: ' 32$*++01$3&


64

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

петлевые (фуросемид, этакриновая кислота) и калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен) диуретики. Препаратом первой линии является спиронолактон (верошпирон), в случае недостаточности эффекта от которого назначаются петлевые диуретики. Подбор дозы диуретиков основывается на выраженности асцита и контролируется диурезом, уровнем электролитов. Больной должен быть ориентирован на ежедневный подсчет диуреза и взвешивание, что позволяет контролировать достаточность диуретической терапии. Мочегонная терапия считается достаточной, если превышение выделяемой жидкости над потребляемой составляет не более 500 мл для больных без периферических отеков и 800-1000 мл для больных с периферическими отеками. Контролировать эффективность мочегонной терапии целесообразно также при взвешивании пациента (снижение массы тела за 1 неделю должно составлять 2,5-3 кг) и измерении окружности талии. Контролировать уровень электролитов в сыворотке крови необходимо не реже 2 раз в неделю. 6. Динамический контроль эффективности диуретической терапии. Если состояние пациента стабильно, то он может измерять диурез 2-3 раза в неделю при ежедневном взвешивании. Целесообразна беседа лечащего врача с родственниками больного для разъяснения важности измерения диуреза и взвешивания, так как в силу наличия у пациентов энцефалопатии он может предоставлять врачу недостоверную информацию. Родственники должны быть предупреждены о том, что I стадия печеночной энцефалопатии может сопровождаться эйфорией, в силу чего пациент считает себя выздоровевшим и отказывается от назначенной терапии. При малом и умеренном асците (у пациентов с циррозом печени классы А и В по Чайлду-Пью) ограничивают потребление соли до 2 г/сут и суточное потребление жидкости до 1 л, если содержание натрия в сыворотке крови не превышает 130 мэкв/л. Базовой терапией является спиронолактон (верошпирон) — 75-100 мг/сут. При необходимости дозу спиронолактона увеличивают по 100 мг каждые 4-5 дней до максимальной, которая составляет 300 мг/сут. Достаточно часто при умеренном асците (класс В) назначают комбинацию спиронолактона и фуросемида (примерное соотношение: на 100 мг спиронолактона 40 мг фуросемида). При сохранении асцита целесообразна госпитализация. При выраженном асците (у пациентов с циррозом печени класс С по Чайлду-Пью) больные должны лечиться стационарно. В первые дни назначают бессолевую диету. Комбинируется терапия спиронолактоном и фуросемидом. Сохранение небольшого количества асцитической жидкости оправданно, поскольку реже нарушается функция почек. 7. Оценка эффективности диуретической терапии. В случае эффективности проводимой терапии при осмотре больного отмечается: • снижение массы тела; • уменьшение размера живота при измерении окружности талии; • уменьшение периферических отеков; • уменьшение выраженности печеночной энцефалопатии (тест связи чисел); • положительный суточный диурез; • уменьшение суточной экскреция натрия с мочой. Рефрактерным называется персистирующий, несмотря на адекватное лечение, асцит. В этом случае ограничение приема натрия и назначение высоких доз диуретиков (400 мг/сут спиронолактона и 160 мг/сут фуросемида в течение 1-4 нед.) не приводят к эффективному диурезу, уменьшению массы тела, разрешению асцита. Диагностические критерии резистентного асцита указаны в таблице 1.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

‘1 (48) март 2011 г. Таблица 1. Диагностические критерии резистентного асцита (Moore K.P.) 1. Длительность лечения: интенсивная терапия мочегонными препаратами (максимальные дозировки: антагонисты альдостерона 400 мг/сут, фуросемид 160 мг/сут) в течение 1 недели при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут 2. Отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня 3. Ранний рецидив асцита: возврат асцита 2–3-й степени в течение 4 недель от начала лечения 4. Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов: • портосистемная энцефалопатия, развившаяся в отсутствие других провоцирующих факторов • почечная недостаточность — повышение сывороточного креатинина более чем на 100%, до уровня > 2 мг/дл у пациентов, отвечающих на лечение • гипонатриемия — понижение уровня сывороточного Na больше, чем на 10 ммоль/л до уровня менее 125 ммоль/л • гипокалиемия — снижение уровня сывороточного К меньше 3,5 ммоль/л • гиперкалиемия — повышение уровня сывороточного К выше 5,5 ммоль/л Причины возникновения рефрактерного асцита: • слишком большое поступление натрия (с пищей, лекарствами); • отсутствие ограничения приема жидкости при гипонатриемии; • нарушение функции почек (с осторожностью необходимо применять нестероидные противовоспалительные препараты, аспирин, аминогликозиды, метоклопрамид). Если развитие осложнений диуретической терапии не позволяет увеличивать дозу диуретиков, то возможно проведение гипербарической оксигенации, а в случае неэффективности — лечебного лапароцентеза. Показаниями для лечебного лапароцентеза являются: • напряженный асцит; • рефрактерный асцит. В этом случае одномоментно эвакуируют 4-6 л асцитической жидкости с последующим введением 20%-ного раствора альбумина из расчета 25 мл на 1 л удаленной жидкости для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Введение альбумина является обязательным и предупреждает развитие гепаторенального синдрома и гиповолемии. Необходимо помнить, что удаление большого количества асцитической жидкости приводит к значительному усугублению печеночной энцефалопатии. При формировании правостороннего гидроторакса на фоне асцита торакоцентез показан с диагностической целью или при критическом накоплении уровня жидкости. Рефрактерный асцит часто формируется при злокачественных опухолях, поражающих органы брюшной полости и малого таза, и требует повторных лапароцентезов. Осложнения диуретической терапии: • энцефалопатия (в 25% случаев); • электролитные нарушения (в 38-41% случаев); • гепаторенальный синдром (ГРС). Наиболее частыми осложнениями диуретической терапии


‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

65

являются электролитные нарушения, прогрессирование пече• форсированные лечебные лапароцентезы без адекватной ночной энцефалопатии, развитие гепаторенального синдрома заместительной терапии; (ГРС). Повышенное выделение калия, натрия и хлоридов при • недооценка значимости вторичной бактериальной инфекназначении диуретиков в больших дозах и избыточном диурезе ции в формировании СБП. может приводить к метаболическому алкалозу и усугублению Таким образом, ведение пациентов с асцитом суммарно респираторного алкалоза. Гипокалиемия приводит к уменьше- можно представить в виде следующей схемы (рис. 2). нию выделения аммиака почками. В условиях метаболического алкалоза повышается содержание в плазме свободного амРисунок 2. миака и облегчается его проникновение в клетки центральной Принципы терапии больных с асцитом нервной системы, что усугубляет энцефалопатию. Необходимо 2-й и 3-й степени (по CаrdenasА.) отменить салуретики и назначить заместительную терапию 2-+ "'%,%&? 2-+ "'%,%&? 3-+ "'%,%&? 3-+ "'%,%&? 3%-ным раствором калия в дозе 60-80 ммоль (4-6 г хлорида -".('-".('-".('-".('калия) в течение 4-6 дней. Кроме того, назначают терапию печеночной энцефалопатии. J5),/+/%&'$- 15&3$ I$2$6&*3&) ' ?/%;</4 /?P J5),/+/%&'$- 15&3$ I$2$6&*3&) ' ?/%;</4 /?P&4& Однако необходимо помнить о возможном развитии гиперM502&35,5 M502&35,5 калиемии, которая манифестирует нарастанием слабости, признаками сердечной недостаточности, аритмиями. На электроI%$)4/)$4&@$A@5& O%;? I%$)4/)$4&@$A@5& O%;?045* L:52/*/%$,3/* +/L:52/*/%$,3/* +/2$+3'/29 кардиограмме выявляются высокий остроконечный зубец Т, 2$+3'/29 E02/+&451 расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT. E02/+&451 Уменьшение суточного диуреза, нарастание уровня креаJ5),/+/%&'$- 15&3$ J5),/+/%&'$- 15&3$ тинина и мочевины могут быть обусловлены развитием ГРС, 4$++9L*5C&*5& 4$++9 L*5C&*5& M502&35B&+,$- 3&2$: M502&35B&+,$- 3&2$:53&%$ *$ 0,5 ,./1&*; 3&%$Если *$ 0,5 ,./1&*; что требует прекращения лечения диуретиками. уровень мочевины превышает 10 мг/100 мл, а кретинин сыворотки более 0,5 мг/100 мл, то диуретики должны быть отмене- $+653$ Q+B&)*/'&*5& $+653$ 5 Q+B&)*/'&*5& 5 ны, хотя бы временно. /3&,/' /3&,/' ГРС — нарушение функции почек вследствие дилатации артерий и рефлекторной активации эндогенных вазоконстрикI/11&2C5'$A@$3&2$:5I/11&2C5'$A@$3&2$:5торных факторов, приводящих к снижению скорости клубочкоJ5),/+/%&'$- 15&3$ J5),/+/%&'$- 15&3$ вой фильтрации. L*5C&*5& 1/)9 L*5C&*5& 1/)9 4/B&./**97 :2&:$2$3/' ГРС 1-го типа — быстропрогрессирующее (менее чем за :2&:$2$3/' 4/B&./**97 2 нед.) повышение (в 2 раза) исходного уровня креатинина крови или уменьшение на 50% от исходного суточного клиренса креатинина. При ГРС 2-го типа почечная недостаточность ЛИТЕРАТУРА развивается постепенно. Лечение заключается во введении 1. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство раствора альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессин). Неоднократное удаление большого количества асцитиче- для врачей под редакцией В.Т. Ивашкина. М.: Издательский дом ской жидкости приводит к снижению в ней концентрации белка «М-Вести», 2002. 2. Буеверов А.О. Инфекционные осложнения цирроза пеи теоретически может предрасполагать к развитию спонтанного бактериального перитонита (СБП) — самопроизвольного ин- чени // Русский медицинский журнал, 2008. — Т. 6. — № 19. — фицирования асцитической жидкости при отсутствии интрааб- С. 15-19. 3. Ерамишанцев А.К., В.М. Лебезев, Р.А. Мусин. Хирургическое доминальных причин инфекции. UQNHTONVTO лечение резистентного асцита у больных с портальной гипертензией Диагноз СБП может подтверждаться при лапароцентезе: UQNHTONVTO // Хирургия, 2003. — № 4. — С. 4-9. • число нейтрофилов 250 в 1 мм3; 4. Федосьина Е.А. Особенности течения заболевания и прогноз • посев асцитической жидкости позволяет определить спектр 1. F/%&)*5 :&B&*5 5 C&%B&'9'/1-@57 :03&>. 1. F/%&)*5 :&B&*5 5 C&%B&'9'/1-@57 :03&>. T0,/'/1+3'/ 1%-T0,/'/1+3'/ '2$B&> :/11%- '2$ жизни больных циррозом печени с асцитом // Диссертация на соискапатогенной флоры; 2&1$,65&> =.N. Q'$<,5*$. ".: Q)1$3&%;+,5> 1/4 «"-=&+35», 2002. 2&1$,65&> =.N. Q'$<,5*$. ".: Q)1$3&%;+,5> 1/4 «"-=&+35», 2002. ние ученой степени кандидата медицинских наук. — Москва, 2006. • SAAG более 1,1. 5. Arroyo V., Ginеs P., Rodеs J., Schrier R.W., eds.:&B&*5 Ascites renal Отсутствие роста возбудителей в асцитической жидко2. F0&'&2/' O.G. Q*8&,65/**9& /+%/C*&*56522/)$ :&B&*5 // 2. F0&'&2/' O.G. Q*8&,65/**9& /+%/C*&*56522/)$ //andT0++,5> культуро- C02*$%, dysfunction inC02*$%, liver disease: pathogenesis, сти нейтрофилов 250 в 1 мм3 свидетельствует о4&1565*+,5> 4&1565*+,5> 2008. N. — X 19. diagnosis, — L. 15-19.and treatment. 2008. — N. 6. — X 19.— — L.6.15-19. Malden, Mass.: Blackwell Science, 2005. негативной форме СБП. 3. O.(., H2$45<$*6&' O.(., T.O. =.". "0+5*. U&?&)&',Y5202.5B&+,/& T.O. "0+5*. Y5202.5B&+,/& 3. H2$45<$*6&' =.". U&?&)&', %&B&*5& 6. Biggins S., Rodriguez H.J., Bass N.M., Robert J.P., Terrault N.A. Для лечения СБП назначают цефалоспорины III поколения, 2&)5+3&*3*/./ $+653$ 0 mortality ?/%;*97 :/23$%;*/> .5:&23&*)5&> // Y5202.5-, 2&)5+3&*3*/./ $+653$ 0 sodium ?/%;*97predicts + :/23$%;*/> .5:&23&*)5&> // Y5202.5-, 2003. — X 4. — 2003. — Serum in+ patients listed for liver transplantation фторхинолоны, амоксациллин и клавулановую кислоту. 2005. — Vol. 41. — P. 32-39. Ведение пациента с асцитом является чрезвычайно 4-9. L. 4-9.непро- //L.Hepatology, 7. Bosch J., Berzigotti A., Garcia-Pagan J.C., Abraldes J.G. The manстой задачей, с которой сталкивается терапевт в своей ежедневной практике, и требует особого внимания лечащего врача agement of portal hypertension: Rational basis, available treatment and future options // J. Hepatol., 2008. — Vol. 48. — P. S68-S93. и хорошей теоретической подготовки. Пациенту с асцитом необходима срочная госпитализация, если асцит: • впервые выявлен; • резистентен к терапии; • напряжен; • осложняется гепаторенальным синдромом или СБП. Наиболее типичными ошибками при ведении пациента с асцитом являются: • интенсивная диуретическая терапия;

8. Gines P., Arroyo V., Rodes J., Schrier R.W. Ascites and renal dis-10 function in liver disease. Blackwell publishing, 2005. 9. Moreau R., Durand F., Poynard T., Duhamel C., Cervoni J.P., Ichai P. et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome: a retrospective multicenter study // Gastroenterology, 2002. — Vol. 122. — P. 923-930. 10. Rimola A., Garcia-Tsao G., Navasa M., Piddock L.J., Planas R., Bernard B. et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club // J. Hepatol., 2000. — Vol. 32. — P. 142-153.

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


66

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Нормативные документы 614.2(094.576)

Критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) Приказ Минздравсоцразвития России № 325 от 11 мая 2007 г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)» Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «11»__мая__2007 г. № 325

1. Основной целью введения критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) является проведение анализа диагностической, лечебнопрофилактической и организационной работы участка врача общей практики (семейного врача) лечебно-профилактического учреждения для улучшения качества оказания первичной медико-санитарной помощи и мониторинга состояния здоровья прикрепленного населения. 2. Основными учетными медицинскими документами при оценке эффективности работы врача общей практики (семейного врача) являются: • медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма № 025/у-04); • история развития ребенка (учетная форма № 112/у); • паспорт врачебного участка общей (семейной) врачебной практики (учетная форма № 030/у-ВОП); • ведомость учета врачебных посещений в амбулаторнополиклинических учреждениях, на дому (учетная форма № 039/у-02); • контрольная карта диспансерного наблюдения (учетная форма № 030/у-04); • талон амбулаторного пациента (учетная форма № 02512/у); • карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств (учетная форма № 030-Л/у). 3. При оценке эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) рекомендуется использовать следующие критерии его деятельности: 3.1. при оказании амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению: 3.1.1. стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения; 3.1.2. снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи к прикрепленному населению; 3.1.3. увеличение числа посещений прикрепленного населения лечебно-профилактического учреждения с профилактической целью; 3.1.4. полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением; 3.1.5. полнота охвата профилактическими прививками прикрепленного населения: • против дифтерии — не менее 90% лиц в каждой возрастной группе;

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

• против гепатита В — не менее 90% лиц в возрасте до 35

лет;

• против краснухи — не менее 90% женщин в возрасте до 25 лет; • выполнение плана профилактических прививок против гриппа. 3.1.6. стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому: • при сердечно-сосудистых заболеваниях; • при туберкулезе; • при сахарном диабете; 3.1.7. снижение числа лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни; 3.1.8. стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера: 3.1.8.1. туберкулез: • число вновь выявленных больных; • полнота охвата флюорографическим обследованием лиц — более 90% от числа подлежащих обследованию; • полнота охвата бактериоскопическим обследованием лиц — более 90% от числа подлежащих обследованию; • отсутствие повторных случаев заболевания у контактных лиц в очагах активного туберкулеза; • отсутствие запущенных случаев заболевания туберкулезом; 3.1.8.2. артериальная гипертония: • число вновь выявленных больных артериальной гипертонией; • снижение уровня первичной заболеваемости ишемической болезнью сердца; • снижение числа инвалидов в результате инфаркта миокарда и инсульта; • снижение смертности прикрепленного населения от инфарктов миокарда и инсультов; 3.1.8.3. сахарный диабет: • число вновь выявленных больных сахарным диабетом; • число больных сахарным диабетом с компенсированным статусом — более 50% лиц, стоящих на учете; • снижение числа осложнений заболевания сахарным диабетом; 3.1.8.4. онкологические заболевания: • отсутствие случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в 3-4 клинических стадиях; 3.1.9. полнота охвата мероприятиями по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья отдель-


‘1 (48) март 2011 г. ных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в том числе лекарственного обеспечения, санаторно-курортного и восстановительного лечения; 3.1.10. обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов пациентам, имеющим право на получение набора социальных услуг; 3.2. при оказании амбулаторно-поликлинической помощи детям: 3.2.1. профилактическая деятельность врача общей практики (семейного врача) среди детского населения: • полнота охвата дородовыми патронажами беременных женщин. Данный показатель рассчитывается путем умножения количества проведенных дородовых патронажей беременных на 100 и деления на количество подлежащих дородовым патронажам беременных; • полнота охвата патронажем детей первого года жизни. Данный показатель рассчитывается путем умножения количества проведенных врачебных патронажей детей первого года жизни на 100 и деления на количество плановых врачебных патронажей детей первого года жизни; • полнота охвата профилактическими осмотрами детей. Данный показатель рассчитывается путем умножения числа осмотренных детей во время профилактических осмотров на 100 и деления на число детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам. Полнота охвата профилактическими осмотрами детей составляет не менее 95% от общего числа детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам, в том числе на первом году жизни — не менее 100% (в 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 12 месяцев). Рекомендуется осмотр врачом-педиатром детей первого года жизни при проведении профилактических осмотров. • полнота охвата профилактическими прививками детей в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Полнота охвата профилактическими прививками детей составляет не менее 95% от общего числа детей, подлежащих прививкам; • удельный вес числа детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании; Удельный вес детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, составляет: в возрасте 3 месяца — не менее 80%, 6 месяцев — не менее 50%, 9 месяцев — не менее 30%; 3.2.2. лечебно-диагностическая деятельность врачей общей практики (семейных врачей) среди детского населения: 3.2.2.1. диспансерное наблюдение детей: • удельный вес детей, состоящих под диспансерным наблюдением, в общем числе детей, прикрепленных к участку врача общей практики (семейного врача); • полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам. Полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам составляет не менее 90% от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением; • удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению. Удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению, составляет не менее 10% от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением; • динамика численности детей-инвалидов; 3.2.2.2. лечебно-профилактическая помощь детям, состоящим под диспансерным наблюдением:

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

67

• удельный вес детей, госпитализированных в плановом порядке, в общем числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановой госпитализации; • удельный вес детей, направленных в плановом порядке в санаторно-курортные учреждения, в общем числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановом санаторно-курортном лечении; • удельный вес детей, получивших противорецидивное лечение, в общем числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в противорецидивном лечении; • удельный вес количества выполненных индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов в общем числе детей-инвалидов; • обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг; 3.2.2.3. динамика заболеваемости детей: • динамика показателя первичной заболеваемости у детей. Данный показатель рассчитывается путем умножения количества установленных впервые в отчетном периоде случаев первичной заболеваемости у детей на 100 и деления на число детей, прикрепленных к участку врача общей практики (семейного врача); • динамика показателя общей заболеваемости (распространенности) у детей. Данный показатель рассчитывается путем умножения количества установленных в отчетном периоде случаев общей заболеваемости (распространенности) у детей на 100 и деления на число детей, прикрепленных к участку врача общей практики (семейного врача). Анализ в динамике уровней первичной и общей заболеваемости у детей по нозологическим формам заболеваний позволяет выявить дефекты в оказании медицинской помощи, негативно влияющие на диагностику, профилактику и лечение, и в дальнейшем планировать мероприятия по их устранению. 3.2.3. отсутствие случаев смерти детей на дому, в том числе детей первого года жизни; 3.2.4. отсутствие случаев досуточной летальности детей в стационаре, в том числе детей первого года жизни. 4. Эффективность деятельности врача общей практики (семейного врача) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи женщинам в период беременности оценивается отсутствием следующих критериев: • антенатальная гибель плода; • врожденные аномалии развития, не выявленные во время беременности; • разрыв матки до госпитализации; • несвоевременная госпитализация при гестозе средней степени тяжести; • несвоевременная госпитализация при переношенной беременности. 5. Конкретные критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) определяются руководителем лечебно-профилактического учреждения с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей. 6. При необходимости по решению руководителя лечебнопрофилактического учреждения здравоохранения могут использоваться дополнительные критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача).

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

68

‘1 (48) март 2011 г.

Гастроэнтерология 616.98: 579.835.12

Р.А. Абдулхаков, С.Р. Абдулхаков Казанский государственный медицинский университет

Динамика резистентности Helicobacter pylori к компонентам схем эрадикационной терапии

|

Абдулхаков Рустем Аббасович доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 261-51-99, rustemabdul@mail.ru

В статье представлены современные данные по актуальной проблеме резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам, используемым в составе схем эрадикационной терапии, и влиянию резистентности на эффективность проводимого лечения. Ключевые слова: Helicobacter pylori, резистентность, эрадикационная терапия.

R.A. Abdulkhakov, S.R. Abdulkhakov Kazan State Medical University

Dynamics of Helicobacter pylori resistance to components of schemes of eradication therapy The article presents current data on the actual problem of Helicobacter pylori resistance to antibiotics used in the schemes of eradication therapy, and the impact of resistance on the efficacy of the treatment. Keywords: Helicobacter pylori, resistance, eradication therapy.

В исследованиях конца XX — начала XXI века эффективность эрадикации при использовании терапии первой линии превышала 90% [1]. Однако в последние годы отмечается неуклонное снижение эффективности эрадикации H.pylori до 70% при применении стандартной терапии первой линии, а в некоторых странах — до 60% [2, 3]. Основной причиной снижения эффективности эрадикационной терапии является резиcтентность H.pylori к используемым препаратам [4, 5]. Кроме того, эффективность эрадикации может уменьшаться в результате персистирования высокопатогенных штаммов H.pylori, содержащих ген cag A [6]. К базисным препаратам, используемым в схемах антихеликобактерной терапии, резистентность у H.pylori либо не развивается (например, к препаратам висмута), либо они (например, ингибиторы протонной помпы) в принципе практически не оказывают влияния на сам микроорганизм, а лишь создают условия для действия антибиотиков [7]. Для результата лечения большее значение имеет устойчивость Н.pylori к антибиотикам, которые входят в схемы эрадикации.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Исследования, проведенные in vitro, показали наличие у Н.pylori природной резистентности к нескольким антибактериальным препаратам: триметоприму, ванкомицину, полимиксину В, налидиксовой кислоте и сульфаниламидам. В настоящее время эти препараты применяются в микробиологии при создании транспортных и селективных сред для Н.pylori. Кроме природной, существует приобретенная (первичная и вторичная) резистентность. Первичная резистентность возникает как приспособительная реакция микроорганизма на неблагоприятные условия внешней среды, возникшие в связи с приемом антибактериальных препаратов, не связанным с эрадикацией Н.pylori. Вторичная резистентность возникает после неудачной эрадикационной терапии. Среди причин возникновения приобретенной резистентности наибольшее значение имеют бесконтрольное применение антибиотиков и неадекватно проведенная эрадикационная терапия. Под неадекватностью нужно понимать применение антибактериальных препаратов, не рекомендованных для эрадикации H.pylori, низкие дозы антибиотиков и неоправданно короткие курсы лечения.


‘1 (48) март 2011 г. В литературе описана приобретенная резистентность Н.pylori к четырем группам антибактериальных препаратов: нитроимидазолам, макролидам, фторхинолонам и производным рифампицина, причем наиболее часто встречается резистентность к производным нитроимидазола и макролидам. Клиническое значение резистентности H.pylori к производным нитроимидазола (метронидазол) и макролидам (кларитроимицин) было продемонстрировано еще в 90-х годах ХХ века. Было показано, что резистентность H.pylori к антибиотикам снижает эффективность любой тройной терапии в среднем на 15-30% [8, 9].

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

69

рост числа штаммов, устойчивых к производным нитроимидазола, и к 1998 году этот уровень достиг 56,6% (рис. 1). Рисунок 1. Динамика резистентности штаммов H.pylori, выделенных в Москве в 1996-2005 гг. у взрослых (Кудрявцева Л.В., 2006)

Резистентность Н.pylori к производным нитроимидазола (метронидазол) В разных странах резистентность к метронидазолу колеблется от 10 до 90%. По данным исследований Европейской группы по изучению Н.pylori, в 1991 году средний уровень резистентности к метронидазолу в Европе составлял 26%; наименьший уровень резистентности был зафиксирован в Испании и Швеции (7 и 14% соответственно), наибольший — в Греции (49%). В конце 90-х годов самый высокий уровень резистентности (до 90%) был зарегистрирован в развивающихся африканских странах. К концу XX века уровень резистентности H.pylori к метронидазолу в Европе составлял в среднем 33%, достигая в странах Южной Европы 40,8% [10]. Аналогичные показатели 3"*. 1. !"#$%"&$ '()"*+(#+#,*+" D+$%%,8 H.pylori, 8<0(7(##<. 8 T,*&8( 8 19 резистентности были обнаружены в США (39%), на Тайване Причиной этого является широкое использование в нашей 2005 ;;. 6 8)',*7<. (:60'B81(8$ U.A., 2006) (32%) и в Австралии (32%), тогда как в Японии резистентность стране препаратов этой группы для лечения урогенитальных J'"="#,2 /+,;, B87B(+*B D"',&,( "*-,7?),8$#"( 8 #$D(2 *+'$#( -'(-$'$+,8 / к метронидазолу едва достигала 4,1%, и это было связано и других инфекций и неадекватное использование их в схемах ;'6--< 07B 7(=(#"B 6',;(#"+$7?#<. " 0'6;". "#>(&1"2 " #($0(&8$+#,( "*-,7?),8$#" с редким использованием этого препарата [11]. В последние эрадикационой терапии [19]. Существовавшая в конце ХХ века годы уровень первичной резистентности H.pylori к метронидадинамика показателей резистентности в России давала осно8 *.(%$. /'$0"&$1",#,2 +('$-"" [19]. 96G(*+8,8$8D$B 8 &,#1( KK 8(&$ 0"#$% золу существенно не изменился и составляет в среднем от 20 вание думать, что у нас развитие может пойти по «азиатско-,&$)$+(7(2 '()"*+(#+#,*+" 8 3,**"" 0$8$7$ ,*#,8$#"( 06%$+?, =+, 6 #$* '$)8"+"( %, до 40% в США и странах Европы. Показатели резистентности му» сценарию, когда в Гонконге за 5 лет количество штаммов -,2+" -, «$)"$+*&,%6» *1(#$'"C, к&,;0$ 8 N,#&,#;( )$ 5 7(+ &,7"=(*+8, D+$%%,8 H.py к метронидазолу в развивающихся странах достигают 50-80% H.pylori, резистентных производным нитроимидазола, увеи более; исключением является лишь Япония, где сохраняется личилось с 21,3 до 74%, однако этого не произошло. Данные '()"*+(#+#<. & -',")8,0#<% #"+',"%"0$),7$, 68(7"="7,*? * 21,3 0, 74%, ,0#$&, /+ низкий уровень резистентности H.pylori к нитроимидазолам о росте резистентности дали основание для пересмотра схем #( -',"),D7,. !$##<( , ',*+( '()"*+(#+#,*+" 0$7" ,*#,8$#"( 07B -('(*%,+'$ * (1.1-12%) [12, 13]. эрадикационной терапии в России — были предложены новые /'$0"&$1",##,2 +('$-"" 8 3,**""терапии, — 5<7" -'(07,F(#< #,8<( *. В странах Европы и США основным источником резистентсхемы антихеликобактерной включавшие фуразо$#+".(7"&,5$&+('#,2 >6'$),7"0,# [20, по 21,изуче22]. J, 0$## ных штаммов является неудачное использование антихеликолидон [20, 21,+('$-"", 22]. По 8&7C=$8D"( данным Российской группы бактерных схем первой линии; резистентность к метронидазолу нию H.pylori, после 1998 года уровень резистентности H.pylori 3,**"2*&,2 ;'6--< -, ")6=(#"C H.pylori, -,*7( 1998 ;,0$ 6',8(#? '()"*+(#+#, развивается в 66-90% таких случаев [14, 15, 16]. По результатам к метронидазолу стабилизировался и к 2001 году составлял H.pylori & %(+',#"0$),76 *+$5"7")"',8$7*B " & 2001 ;,06 *,*+$87B7 55%, *,.'$#B исследования, проведенного Российской группой по изуче- 55%, сохраняясь примерно на таком же уровне до 2005 года -'"%('#, #$ Вместе +$&,% F(с 6',8#( 0, 2005 ;,0$регионах [19]. A%(*+( * +(% 8 ,+0(7?#<. '(;", нию H.pylori, после неудачного применения схем первой линии [19]. тем в отдельных продолжался рост штаммы H.pylori, резистентные к метронидазолу, были выдечисла',*+ резистентных штаммов. В опубликованной в 2003 году ;,06 '$5 -',0,7F$7*B ="*7$ '()"*+(#+#<. D+$%%,8. A ,-657"&,8$##,2 8 2003 лены у 80,2% пациентов [17]. работе, посвященной анализу резистентности H.pylori к анти-,*8BG(##,2 $#$7")6 '()"*+(#+#,*+" H.pylori & $#+"5$&+('"$7?#<% -'(-$'$+$% 8 Уровень резистентности к препарату может колебаться бактериальным препаратам в С.-Петербурге, показано, что J(+('56';(, -,&$)$#,,штаммов =+, &,7"=(*+8, D+$%%,8 H.pylori, к'()"*+(#+#<. & %(+',#"0$) в широких пределах даже в одной стране. Так, в США резистентколичество H.pylori, резистентных метронидазолу, ность к метронидазолу составляет от 29 до 40% [18]. Разброс выросло с 30% в 1999 году до 60% в 2002 году, а уровень по- (*,=(+$ 8<',*7, * 30% 8 1999 ;,06 0, 60% 8 2002 ;,06, $ 6',8(#? -,7"'()"*+(#+#,*+" показателей связан прежде всего с тем, что резистентность лирезистентности (сочетания резистентности к метронидазо'()"*+(#+#,*+" & %(+',#"0$),76 " &7$'"+',%"1"#6 "7" ',8$%"1"#6, к метронидазолу не является необратимой. Ряд работ свиде- лу и кларитромицину или ровамицину, или левофлоксацину) 7(8,>7,&*$1"#6) 0,*+"; 26% [23]. H$"8<*D"2 6',8(#? '()"*+(#+#,*+" тельствуют о том, что анаэробные условия восстанавливают достиг 26% [23]. Наивысший уровень резистентности H.pylori H.pylor

чувствительность к метронидазолу у прежде резистентного к метронидазолу в нашей5<7 стране был зарегистрирован Абака%(+',#"0$),76 8 #$D(2 *+'$#( )$'(;"*+'"',8$# 8 45$&$#(в — 79,4% [30]. штамма H.pylori. По-видимому, находясь в организме, в своей не — 79,4% [30]. Это напоминает высокий уровень резистент#$-,%"#$(+ 8<*,&"2 6',8(#? '()"*+(#+#,*+" H.pylori & %(+',#"0$),76 8 *+'$#$. 4>' нише обитания, H.pylori периодически попадает в анаэробные ности H.pylori к метронидазолу в странах Африки (до 90%), условия; это может служить объяснением того, что у ряда боль- связанный с широким применением этого препарата для леных с резистентными штаммами терапия достигает успеха. чения протозойных инфекций. Важную роль здесь может играть и то, что в анаэробных услоВо многих странах ведется динамическое наблюдение за виях восстановление молекулы метронидазола происходит ростом уровня резистентности Н.pylori к антибактериальным ускоренными темпами, что ведет к накоплению гидроксильных препаратам, входящим в схемы противохеликобактерной терарадикалов и последующей гибели штамма H.pylori, исходно пии, и предпринимаются меры для предотвращения этого роустойчивого к метронидазолу. ста. Для этого на ранних стадиях выявляются неблагоприятные В России наблюдения за резистентностью проводятся Рос- тенденции и разрабатываются меры, направленные на «продсийской группой по изучению H.pylori с 1996 года. Уже в 1996 ление жизни» существующих препаратов. В свое время данные году было обнаружено превышение среднеевропейского уров- о природной чувствительности H.pylori к антибиотикам позвоня резистентности; в последующие годы в России продолжался лили Европейской группе по изучению этого микроорганизма

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


70

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

создать рекомендации по лечению инфекции H.pylori. В дальнейшем изучение динамики резистентности на популяционном уровне открыло возможности прогнозирования увеличения количества резистентных штаммов и привело к пересмотру рекомендаций по лечению заболеваний, ассоциированных с H.pylori. Еще в 1996 году Graham D.Y. и соавт. показали, что при уровне резистентности H.pylori к метронидазолу в популяции 40% и выше применение трехкомпонентной терапии, включающей производные нитроимидазола, становится неэффективным, так как уровень эрадикации в этом случае не превышает 60%. По данным мета-анализа и отдельных работ, резистентность H.pylori к метронидазолу снижает эффективность классической тройной терапии на основе препаратов висмута в среднем с 92 до 63-44% [9]. По данным другого мета-анализа, резистентность H.pylori к метронидазолу сопровождается уменьшением эрадикации до 50% после использования стандартных режимов тройной терапии, которые включают любое из производных имидазола. В исследовании МАСН 2 процент эрадикации оказался еще ниже — терапия оказалась эффективной только у 20% больных с метронидазол-резистентными штаммами H.pylori [24]. Таким образом, только в группе пациентов, инфицированных метронидазол-чувствительными штаммами, удается преодолеть 80%-ный рубеж эрадикации; последнее является одним из требований, предъявляемых к схемам эрадикационной терапии. Исходя из этого, в соответствии с положениями III Маастрихтского соглашения (2005) рекомендуется ограничить использование схем тройной терапии, в состав которых входит метронидазол, в регионах с резистентностью H.pylori к этому препарату более 40%. Однако в ряде случаев резистентность H.pylori к метронидазолу удается преодолеть при увеличении дозы и продолжительности приема метронидазола, особенно в сочетании с препаратами висмута [24, 3]. Резистентность Н.pylori к макролидам Следующая группа препаратов, к которым обнаружена резистентность у H.pylori, — макролиды; из этой группы в эрадикационных схемах применяется кларитромицин. Кларитромицин был предложен для лечения инфекции H.pylori в начале 90-х годов прошлого столетия. Хотя ни в одной из рекомендаций не предлагалось его использование в качестве монотерапии, попытки назначения кларитромицина как единственного антибиотика в схемах эрадикации привели к появлению резистентных штаммов H.pylori [25]. Во второй половине 90-х годов наметились тенденции к быстрому росту числа таких штаммов. Если в некоторых странах Западной Европы резистентность к кларитромицину у нелеченных больных составляла всего 0-2% и не влияла на показатели эрадикации, то во многих центрах Европы она достигала 8-15% и более, а в Азии и некоторых странах Европы число резистентных штаммов достигало 60%. В США число штаммов H.pylori, резистентных к кларитромицину, выросло от 4% в 1993-1994 годы до 12,6% к 1995-1996 годам, в том числе в результате увеличения числа больных с неэффективно проведенной эрадикационной терапией. Интересно то, что за этот же период значительно (до 25%) увеличилась вторичная резистентность к кларитромицину [26]. Исследования, проведенные в разных странах, показали, что к началу XXI века средний уровень резистентности к кларитромицину в мире составлял 9,8% с колебаниями от 4,2% в странах Северной Европы до 18,4% на юге Европы [27, 24]. В последние годы отмечается неуклонный рост числа рези-

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г. стентных к кларитромицину штаммов H.pylori, что связано, по всей вероятности, с широким применением этого антибиотика для лечения респираторных инфекций [28, 29]. В одном из исследований, проведенном в Италии, показано, что за период с 1990 по 2005 год показатели резистентности H.pylori к кларитромицину увеличились в этой стране вдвое [30]. Аналогичный феномен был обнаружен и в Англии, где резистентность к кларитромицину выросла до 57% с 2002 по 2006 год [32]. Существенный рост первичной резистентности к кларитромицину отмечен также в Италии, Японии, Китае и Корее [32, 33]. В отличие от данных, полученных в Европе в середине 90-х годов, где во взрослой популяции уровень первичной резистентности H.pylori к кларитромицину составлял 7,6%, в России в то время штаммов H.pylori, резистентных к этому антибактериальному препарату, выявлено не было. Относительный прирост штаммов H.pylori, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за первый год наблюдения (1996 г.) составил 8%, за второй год — 6,4%, за третий — 2,7%. В 1998 году в России уровень резистентности H.pylori к кларитромицину превысил среднеевропейский и составил 14,4%. В 1999 году среди взрослой популяции в России уровень первичной резистентности H.pylori к кларитромицину достиг 17%. В 2000 году в России наметилась тенденция к снижению уровня резистентности H.pylori к кларитромицину (16,6%), которая продолжилась и в 2001 году (13,8%). Это может быть объяснено последствиями общеэкономического кризиса, который привел к увеличению стоимости и так недешевого кларитромицина, что в свою очередь привело к удорожанию схем противохеликобактерной терапии, включающих кларитромицин, и ограничению его использования в виде монотерапии для лечения других инфекций. Однако, несмотря на тенденцию к снижению, в 2005 году в Москве был зафиксирован уровень резистентности H.pylori к кларитромицину, достигший 19.3%. [19]. Эти тенденции могут не отражать истинного положения вещей, поскольку практически все выводы в отношении России базируются на результатах изучения штаммов, полученных в Москве и Московской области. В упоминавшейся уже работе было показано, что резистентность к кларитромицину в С.-Петербурге с 1999 по 2002 год сохранялась на одном уровне и составляла 15% [23]. По данным других авторов [34], в период 2006-2008 гг. резистентность H.pylori к кларитромицину в С.-Петербурге выявлялась на уровне 66%. По последним данным [35], минимально возможная резистентность к кларитромицину в С.-Петербурге составляет 32,1%, что значительно превышает допустимый порог (15-20%) для его использования в схемах антихеликобактерной терапии. Устойчивость H.pylori к кларитромицину у детей в С.-Петербурге в 2006 году составила 28% [36]. В Казани в конце 90-х годов штаммов, резистентных к кларитромицину, выявлено не было [37]. Позже (в 2005 году) были обнаружены резистентные к кларитромицину штаммы H.pylori и уровень резистентности составил 3.5% [38]. Поскольку резистентность к макролидам связана с хромосомными мутациями, которые, по сути, своей являются необратимыми, то рост числа резистентных штаммов H.pylori происходит постоянно и связан с широким использованием этих антибиотиков в эрадикационных схемах и лечении респираторных инфекций [24]. Показано, что число штаммов, резистентных к кларитромицину, имеет тенденцию к увеличению в 4 раза каждые два года. В целом резистентность Н.pylori к кларитромицину возрастает пропорционально его потреблению в данном регионе [10]. Все препараты группы макролидов характеризуются развитием перекрестной резистентности штаммов in vitro, но не все макролиды в равной мере могут формировать таковую у Н.pylori in vivo, поскольку это зависит


‘1 (48) март 2011 г. также от способности препарата накапливаться в слизистом слое. Снижение эффективности эрадикационной терапии, наблюдаемое в последние годы в Европе, связано в первую очередь с ростом резистентности H.pylori к кларитомицину. Показатели эрадикации при использовании стандартной тройной терапии снижаются с 87,8% в случае кларитромицин-чувствительных штаммов до 18,3% при применении той же схемы у пациентов с кларитромицин-резистентными штаммами H.pylori [5]. При использовании тройной терапии, включающей ИПП, метронидазол и кларитромицин, эрадикация может быть достигнута у 97% пациентов в случае чувствительности Н.pylori к обоим антибиотикам, тогда как при резистентности H.pylori к кларитромицину эффективность эрадикации снижается до 50%, к метронидазолу — до 72,6%, к обоим антибиотикам — практически до нуля. Таким образом, устойчивость к кларитромицину приводит в любом сочетании к существенному снижению эффективности терапии [39]. Резистентность Н.pylori к β-лактамам (амоксициллин) Что касается амоксициллина и тетрациклина, резистентность H.pylori к ним не развивается или же встречается очень редко [40]. Первые сообщения о выделении штаммов Н.pylori, резистентных к β-лактамам (амоксициллину), появились в 1997 году. Группа исследователей под руководством M.P. Dore выделила штамм Н.pylori, резистентный к амоксициллину, у пациента, длительно принимавшего этот препарат. Однако эта резистентность оказалась нестабильной и исчезла после заморозки штамма и попытки повторной рекультивации штамма [41]. В 1996 году Российской группе по изучению Н.pylori удалось выделить от пациентов после проведенной антихеликобактерной терапии три штамма Н.pylori со стабильной резистентностью к амоксициллину [42], однако в последующие (1997-1998 и 1999-2001) годы штаммы, резистентные к амоксициллину, выделены не были [20]. Во время проведения европейского мультицентрового исследования антибиотикорезистентности Н.pylori в Италии, Германии и Великобритании показатели резистентности Н.pylori к амоксициллину составили 8,2, 4,0 и 1,2% соответственно [10]. Показано, что точечные мутации в пенициллинсвязывающем белке (РВР-1А) могут быть причиной стабильной резистентностью Н.pylori к амоксициллину. Резистентность Н.pylori к тетрациклинам (тетрациклина гидрохлорид) Тетрациклины являются бактериостатическими препаратами широкого спектра и действуют путем подавления синтеза белка в результате блокирования связывания аминоацилтранспортной РНК (аатРНК) с комплексом информационная РНК (иРНК)-рибосома. Обратимое связывание тетрациклина происходит с рибосомальной субъединицей 30S чувствительных микроорганизмов [43] . Резистентность Н.pylori к тетрациклинам может быть обусловлена точечной мутацией в позиции 26695 в 16S рРНК. В мире обнаружены лишь единичные штаммы, устойчивые к этому препарату [44]. Первые штаммы H.pylori, резистентные к тетрациклину, были обнаружены в Австралии [11], в России таких штаммов до настоящего времени выделено не было. По всей видимости, резистентность к тетрациклину формируется крайне медленно; в противном случае с учетом того, что тетрациклин много лет применяется в висмут-содержащих эрадикационных схемах, рост резистентности давно бы проявился клинически в виде ухудшения результатов эрадикации. В последние годы уровень резистентности к тетрациклину по-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

71

прежнему остается невысоким во всем мире, за исключением лишь Южной Кореи, где он достигает 5,3% [45], и Тайваня [46]. Резистентность Н.pylori к фторхинолонам, рифампицину, нитрофуранам К другим антибиотикам, к которым описана резистентность H.pylori, относятся фторхинолоны, рифампицин и нитрофураны. В середине 90-х годов первичная резистентность H.pylori к фторхинолонам: ципрофлоксацину, офлоксацину и норфлоксацину была низкой и составляла менее 1%. Несмотря на достаточно высокую эффективность схем, содержащих левофлоксацин [30], широкое применение его в схемах эрадикации ограничивается нарастающей резистентностью H.pylori к фторхинолонам. Включение фторхинолонов в резервные схемы антихеликобактерной терапии привело к появлению вторичной резистентности, которая, по данным немецких исследователей, уже в конце ХХ века составляла 9% [48]. Широкое применение фторхинолонов привело к повышению уровня резистентности до более чем 20% среди взрослого населения Японии и Португалии [13, 49]. В частности, вторичная резистентность к гатифлоксацину была зарегистрирована в 2006 году в Японии на уровне 47.9% [50]. В Бельгии показатели резистентности H.pylori к левофлоксацину выросли с 15% в 2004-м до 16,8% в 2006 году, в Германии — с 11,25% в 2003-м до 22,1% в 2005 году, во Франции — с 3% в 1999-м до 15% в 2004 году [51]. Механизм возникновения приобретенной резистентности к фторхинолонам неизвестен; высказывается предположение, что она может быть связана с изменениями бактериальной ДНК-гидразы. Штаммы H.pylori, резистентные к рифампицину, были получены только в лабораторных условиях. Резистентность к рифампицину практически не встречается, что объясняется ограниченным применением препарата. Включение его в резервные схемы эрадикационной терапии может привести к формированию резистентности не только у H.pylori, но и у Mycobacterium tuberculosis в связи с однотипными мутациями [52]. Значительный рост резистентности Н.pylori к метронидазолу, который входит в состав большинства стандартных схем противохеликобактерной терапии, привел к резкому снижению эффективности этих схем. В связи с этим в большинстве стран, где уровень резистентности у Н.pylori превысил критический барьер (40%), этот препарат выведен из схем противохеликобактерной терапии. Альтернативой метронидазолу в схемах противохеликобактерной терапии стал фуразолидон, резистентность к которому у Н.pylori развивается крайне медленно. Если в конце 90-х годов уровень резистентности у Н.pylori к фуразолидону в различных странах составлял в среднем 1-1,8%, то в последние годы выявляется большее число резистентных штаммов; наибольшая резистентность (8.7%) обнаружена в Китае [53]. В последние годы растет число штаммов H.pylori, полирезистентных к основным антибиотикам, применяемым для эрадикации. Рост числа таких штаммов H.pylori в популяции наиболее опасен, так как именно они чрезвычайно трудно поддаются эрадикации. Особую тревогу вызывает рост числа штаммов, полирезистентных к метронидазолу и кларитромицину, поскольку оба эти препарата широко используются в эрадикационных схемах. Появление полирезистентных штаммов обусловлено, в том числе, применением схем лечения, сочетающих метронидазол и кларитромицин, несмотря на очевидную опасность использования в одной схеме лечения двух антибиотиков,

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


72

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

к которым у H.pylori резистентность развивается очень быстро. Причиной широкого распространения таких схем лечения стала их высокая эффективность (более 90%) в случае, когда штамм H.pylori чувствителен к обоим антибиотикам. Однако быстрый рост числа штаммов H.pylori, полирезистентных к кларитромицину и метронидазолу, может быть обратной стороной увеличения числа пациентов, получающих такую схему эрадикации, и приводить к снижению эффективности эрадикационной терапии. Megraud F. (2004) описал результаты лечения 14 пациентов с полирезистентными штаммами, у 9 из которых терапия оказалась неэффективной [5]. Обнаружены единичные штаммы H.pylori, резистентные сразу к трем антибактериальным препаратам: амоксициллину, метронидазолу и кларитромицину [54, 29]. За первые три года наблюдений в России количество полирезистентных штаммов практически не менялось и было меньше, чем в Европе (5,5% в 1996 г. и 6% в 1998 г.), несмотря на бурное увеличение числа штаммов, резистентных к метронидазолу (36,6% в 1996 г. и 56,6% в 1998 г.) По всей видимости, это можно объяснить низкой распространенностью штаммов, резистентных к кларитромицину (0 в 1996 г., 8% в 1997 г. и 14,4% в 1998 г.). Как только в 1999 году Россия достигла европейского уровня резистентности к кларитромицину, сразу же наметилась тенденция к росту числа полирезистентных штаммов (8,5% в 1999 г., 10% в 2000 г. и 11,2% в 2001 г.). Таким образом, резистентность H.pylori к антибактериальным препаратам, входящим в схемы эрадикационой терапии, значительно снижает эффективность проводимой терапии, приводит к развитию вторичной резистентности и появлению полирезистентных штаммов. Учитывая существенные различия в уровнях резистентности H.pylori к препаратам в различных регионах России, необходимы региональные исследования, которые позволят прогнозировать эффективность терапии и разрабатывать альтернативные схемы эрадикации.

ЛИТЕРАТУРА 1. Kearney D.J., Brousal A. Treatment of Helicobacter pylori infection in clinical practice in the United States. Dig Dis Sci 2000; 45:265-71. 2. Kadayifci A., Buyukhatipoglu H., Cemil Savas M., Simsek I. Eradication of Helicobacter pylori with triple therapy: an epidemiologic analysis of trends in Turkey over 10 years. Clin Ther 2006; 28:1960-6. 3. Graham D.Y., Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance / Gut. — 2010. — Vol. 59. — P. 1143-1153. 4. Horiki N., Omata F., Uemura M. et al. Annual change of primary resistance to clarithromycin among Helicobacter pylori isolates from 1996 through 2008 in Japan. Helicobacter 2009; 14:86e90. 5. Megraud F. H.pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing. Gut 2004; 53:1374-84. 6. Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Барышникова И.В. Пути повышения эффективности эрадикационной терапии Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний // Гастроэнтерология СанктПетербурга, 2010. — № 2-3. — С. 6-7. 7. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: учебник для студентов медицинских вузов. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 768 с. 8. Калинин А.В. Почему Де-нол остается в схемах эрадикации Helicobacter pylori? / А.В. Калинин // Препарат «Де-Нол» в современной практике гастроэнтеролога и врача интерниста: матер. симпозиума. — Москва, 2000. — С. 4-5. 9. Penston J.G. Review article: Helicobacter pylori eradication-understandable caution but no excuse for inertia // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1994. — V. 8 (4). — P. 369-389.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г. 10. Glupczynski Y., Megroud F., Lopez-Brea M. et al. European multicenter survey of in vitro antimicrobial resistance in Helicobacter pylori. — Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis., 2000. — V. 11. — P. 820-823. 11. Megraud F. Helicobacter pylori resistance to antibiotics: prevalence, mechanism, detection. What′s new? // Helicobacter pylori. Basic Mechanisms to Clinical Cure. — 2002. — P. 363-373. 12. Kobayashi I., Murakami K., Kato M. et al. Changing antimicrobial susceptibility epidemiology of Helicobacter pylori strains in Japan between 2002 and 2005. J Clin Microbiol 2007, 45. — 4006-4010. 13. Megraud, F. & Lehours, P. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Rev 2007, 20. — 280-322. 14. Heep M., Kist M., Strobel S. Secondary resistance among 554 isolates of Helicobacter pylori after failure of therapy // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2000. — V. 19 (7). — P. 538-541. 15. Pilotto A., Franceschi M., Rassu M. Incidence of secondary Helicobacter pylori resistanceto antibiotics in treatment failures after 1-week proton pump inhibitor-based triple therapies: a prospective study // Dig. Liver Dis. — 2000. — V. 32 (8). — P. 667-672. 16. Peitz U., Sulliga M., Wolle K. High rate of post-therapeutic resistance after failue of macrolide-nitroimidazole triple therapy to cure Helicobacter pylori infection: impact of two second-line therapies in a randomized study // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — V. 16 (2). — P. 315-324. 17. Ганская Ж.Ю., Домарева И.В., Подгорбунских Е.И. Эффективность тройной терапии на основе коллоидного субцитрата висмута, фуразолидона и тетрациклина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, инфицированных H.pylori, резистентных к производным метронидазола // Педиатрия, 2002. — № 2 (приложение). — С. 36-40. 18. Meyers J.M., Silliman N.P., Wang W. Risk factors for Helicobacter pylori resistance in the United States: The surveillance of H.pylori antimicrobal resistance partnership (SHARP) study, 1993-1999 / // Ann. Intern. Med. — 2002. — V. 136. — P. S67. 19. Кудрявцева Л.В. Биологические свойства Helicobacter pylori //Альманах клинической медицины, 2006 — Т. XIV. — С. 39-46. 20. Кудрявцева Л.В. Динамика резистентности штаммов к амоксициллину, кларитромицину и метронидазолу в Росcии в 19962001 гг. // Педиатрия, 2002. — № 2, приложение. — С. 63-64. 21 Абдулхаков Р.А., Гриневич В.Б., Иваников И.О. и др. Схемы тройной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основе препарата «Де-нол». — Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии, 2000. — Том X. — № 2. — С. 26-30. 22. Рекомендации по лечению инфекции H.pylori Российской группы по изучению H.pylori. Проект. — Педиатрия, 2002. — № 2. — С. 8. 23. Старостин Б.Д., Довгаль С.Г. Резистентность Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам в Санкт-Петербурге в 2002 году // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2003. — № 2/3. — С. 161. 24. Broutet N., Tchamgoue S., Pereira E. Risk factors for failure of HP eradication therapy // Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000 / Edited by R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat. Kluwer Academic Publishers. Dordrecht; Boston; London. — 2000. — P. 601-608. 25. Peterson W., Graham D.Y., Marshall B. Clarithromycin as monotherapy for eradication of HP: a randomized double-blind trial // Am. J. Gastroenterol. — 1993. — V. 88. — P. 1860-1864. 26. Clancy R., Borody T., Clancy C. What role for clarithromycin in the treatment of HP infection? // Helicobacter pylori: Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000 / Edited by R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat. Kluwer Academic Publishers. Dordrecht; Boston; London. — 2000. — P. 587592. 27. Laine L., Fennerty M.B., Osato M. Ezomeprazole-based Helicobacter pylori eradication therapy and the effect of antibiotic resistance:


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. results of three US multicenter, double-blind trials // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — V. 95. — P. 3393-3398. 28. Romano M., Iovene M.R., Russo M.I. et al. Failure of first-line eradication treatment significantly increases prevalence of antimicrobial-resistant Helicobacter pylori clinical isolates. J Clin Pathol 2008; 61:1112-5. 29. Boyanova L. Prevalence of multidrug-resistant Helicobacter pylori in Bulgaria. J Med Microbiol 2009; 58 (Pt 7): 930-5. 30. De Francesco V., Lerardi E., Hassan C., Zullo A. Furazolidone therapy for Helicobacter pylori: is it effective and safe? World J Gastroenterol 2009; 21:15. 31. Chisholm S.A., Teare E.L., Davies K., Owen R.J. Surveillance of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori at centres in England and Wales over a six-year period (2000-2005). Euro Surveill 2007; 12:E3-4. 32. Akifumi Tanaka, Kengo Tokunago, Hajime Sugano et at. Evaluation of Clarithromycin-Resistant Rate for Helicobacter pylori in Japan (1985-2007) // American J. of Gastroenterol. — 2008. — Vol. 103 (Suppl. SI). — S50 (126). 33. DeFrancesco V. et al. Prevalence of primary clarithromycin resistance in Helicobacter pylori strains over a 15 year period in Italy. Antimicrob. Chemother. — 2007. — Vol. 59, No. 4. — P. 783-785. 34. Жебрун А.Б., Сварваль А.В., Ферман Р.С. Исследование антибиотикорезистентности штаммов Helicobacter pylori, циркулирующих в Санкт-Петербурге в современных условиях // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2008. — № 2, (прил. 1). — Т. 10. — С. 18-19. 35. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. Эпидемиологическое исследование резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину у жителей Санкт-Петербурга с язвенной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2009. — № 5. — С. 73-79. 36. Корниенко Е.А., Паролова Н.И. Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori у детей и выбор терапии // Вопросы современной педиатрии, 2006. — № 5. — С. 46-50. 37. Абдулхаков Р.А., Кудрявцева Л.В., Исаков В.А. Резистентность H.pylori к основным компонентам эрадикационной терапии // Педиатрия, 2002. — № 2. — С. 21-22. 38. Исаева Г.Ш., Поздеев О.К., Муфер К. Чувствительность клинических изолятов Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2005. — № 2 (прил. 1). — Т. 7. — С. 30-31. 39. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. — М.: Медпрактика-М, 2003. — 412 с. 40. De Boer W.A. Treatment of Helicobacter pylori infection / W.A. de Boer, G.N.J. Tytgat // BMJ. — 2000. — V. 320. — P. 31-34.

73

41. Dore M., Piano A., Carta M. et al. Amoxicilline resistance as the reason for failure of amoxicilline-omeprazole treatment of Нelicobacter pylori infection. Aliment. Pharmacol. Ther. 1998. — Vol. 12. — P. 63563. 42. Кудрявцева Л.В. Опыт изучения антибиотикорезистентных российских штаммов Нelicobacter pylori. Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению НР. — Н. Новгород, 1998. — С. 11-12. 43. Исаева Г.Ш. Резистентность H.pylori к антибактериальным препаратам и методы ее определения // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2010. — № 1. — С. 57-66. 44. Midolo P.D., Korman M.G., Turnidge J.D., Lambert J.R. Helicobacter pylori resistance to tetracycline. Lancet. 1996, Apr 27; 347(9009): 1194-5. 45. Kim J.J., Reddy R., Lee M. et al. Analysis of metronidazole, clarithromycin and tetracycline resistance of Helicobacter pylori isolates from Korea. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 459-61. 46. Hu C.T., Wu C.C., Lin C.Y. et al. Resistance rate to antibiotics of Helicobacter pylori isolates in eastern Taiwan. J Gastroenterol Hepatol, 2007. — 22. — 720-723. 47. Gisbert J.P. Rescue regimens after Helicobacter pylori treatment failure. World J Gastroenterol 2008; 21:14. 48. Heep M., Rieger U., Bed U., Lehn N. Mutations in the beginning of the groB gene can induce resistance to rifamycins in both Helicobacter pylori and Mycobacterium tuberculosis / Antimicrob. Annals Chemother. — 2000. — Vol. 44. — P. 10-15. 49. Miyachi H., Miki I., Aoyama N. et al. Primary levofloxacin resistance and gyrA/B mutations among Helicobacter pylori in Japan. Helicobacter, 2006, 11, 243-249. 50. Nishizawa T., Suzuki H., Kurabayashi K. et al. Gatifloxacin resistance and mutations in gyrA after unsuccessful Helicobacter pylori eradication in Japan. Antimicrob Agents Chemother, 2006, 50, 15381540. 51. O’Connor A., Gisbert J., O’Morain C. Treatment of Helicobacter pylori infection / Helicobacter. — 2009. — Vol. 14. — P. 46-51. 52. Heep M., Rieger U., Beck D., Lehn N. Mutations in the beginning of the rpoB gene can induce resistance to rifamycins in both Helicobacter pylori and Mycobacterium tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother. 2000 Apr; 44 (4): 1075-7. 53. Su Z., Xu H., Zhang C. et al. Mutations in Helicobacter pylori porD and oorD genes may contribute to furazolidone resistance / Croat Medical. — 2006. — Vol. 47. — P. 410-415. 54. Torres J., Camorlinga-Ponce M., Pérez-Pérez G. et al. Increasing multidrug resistance in Helicobacter pylori strains isolated from children and adults in Mexico. J Clin Microbiol 2001, 39, 2677-2680.

WWW.MFVT.ru Медицина, проверенная на практике

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Р.А. Файзуллина, Е.В. Абдуллина Казанский государственный медицинский университет

579.835.12: 616.33-002

74

Факторы патогенности и вирулентности Helicobacter pylori и их роль в развитии хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии

|

Файзуллина Резеда Ахатовна доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 236-71-72

В статье представлены современные данные о факторах патогенности и вирулентности Helicobacter pylori и генетических маркерах хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии. Ключевые слова: дети, хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, Helicobacter pylori.

R.A. Faizullina, E.V. Abdullina Kazan State Medical University

Factors of pathogenicity and virulence of Helicobacter pylori in the development of Helicobacter-associated gastroduodenal pathology In the article modern data of the factors of pathogenicity and virulence of Helicobacter pylori and genetic markers of Helicobacterassociated gastroduodenal pathology are presented. Keywords: children, chronic gastroduodenitis, peptic ulcer, Helicobacter pylori.

В настоящее время наблюдается отчетливая тенденция к нарастанию частоты гастроэнтерологической патологии в детском возрасте и значительному омоложению многих заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в 70-е годы, распространенность неинфекционных гастроэнтерологических заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста составила, соответственно, 61,8 и 81,5‰ [1]. Аналогичные исследования в 90-е годы выявили существенное увеличение этих показателей — соответственно, 398,1 и 365,2‰ [2]. Ведущим этиопатогенетическим фактором формирования гастродуоденальной патологии является инфекция Helicobacter pylori (H.pylori): у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки она встречается в 87% случаев, а у детей с гастродуоденитом — в 42% [3]. H. pylori обнаруживают на всех

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

континентах, во всех обследуемых популяциях: общая инфицированность детского населения земного шара достигает 60% и варьирует в различных регионах планеты. В странах Западной Европы она колеблется от 8,9 до 31,9% детей, в африканских странах (Гамбия) и Индии достигает 84%, в странах Восточной Европы — от 63% в Чехии до 96% в Албании. В России уровень инфицированности детей геликобактериозом определяется в пределах 60-70% [4]. Высокая распространенность H. pylori не всегда коррелирует с частотой гастродуоденальной патологии, ассоциированной с данным микроорганизмом. В зависимости от обстоятельств он может вести себя как комменсал, сапрофит или патоген. Это объясняется не только разнообразием его штаммов. В различных ситуациях один и тот же штамм H. pylori может проявлять разную патогенность и вирулентность, что обусловлено гене-


‘1 (48) март 2011 г. тическими особенностями конкретного человека и влиянием факторов окружающей среды [5]. Однако M. Blaser считает, что к инфекции, вызванной H. pylori, как к «медленной инфекции» термины «сапрофит», «паразит», «комменсал» вообще не применимы, поскольку микроорганизм реализует свою патогенность путем регуляции экспрессии различных генов в той степени, в которой это диктуется реакцией макроорганизма. Микро- и макроорганизм создают тонко настроенную систему равновесия, в результате нарушения которой и формируется конкретная болезнь с определенными клиническими признаками и прогнозом [6]. H. pylori — мелкие, грамотрицательные, неспорообразующие, микроаэрофильные бактерии в форме S-образно или спиралевидно изогнутой палочки с закругленными полюсами, несколько реже встречаются U-образная, V-образная. Последние две формы являются промежуточным звеном между спиралевидными и кокковыми формами бактерий [7, 8]. Под действием неблагоприятных факторов внешней среды (изменение температуры или рН, длительное культивирование) H. pylori обладает способностью образовывать кокковые формы. Это может быть связано как с дегенеративными изменениями, так и с переходом в неактивную фазу, что благоприятствует ее выживанию и может являться важным фактором в эпидемиологии и распространении бактерий [6]. Кокковые формы теряют ферментативную активность и репродуктивную способность, не поддаются культивированию на искусственных питательных средах, устойчивы к внешним воздействиям, в том числе к действию антибактериальных препаратов, у них редуцируется обмен веществ, что создает благоприятные условия для сохранения бактерий в кишечнике или во внешней среде, откуда они могут передаваться человеку фекально-оральным путем. Попав в благоприятные условия, такие формы H. pylori могут вновь трансформироваться в вегетативные формы, способные колонизировать слизистую оболочку желудка. Кокковидные клетки отличаются деталями строения клеточной стенки, что приводит к нарушению процесса узнавания бактерии иммунной системой хозяина (бактериальная мимикрия) [7]. H. pylori имеет достаточно широкий набор факторов патогенности, большинство из которых хорошо адаптированы к условиям паразитизма этого микроорганизма в желудке, обеспечивая ему выживание в кислой среде желудочного содержимого и колонизацию слизистой оболочки [9, 10]. Эти факторы условно можно разделить на факторы колонизации (подвижность, адгезины, уреаза), факторы персистенции (ферменты, продукты метаболизма, липополисахариды, кокковые формы) и факторы, вызывающие заболевание (провоспалительные факторы, фосфолипазы, липополисахариды, вакуолизирующий цитотоксин, цитотоксин-ассоциированный антиген, перекрестно реагирующие антигены) [11, 12]. Важным фактором колонизации H. pylori является подвижность, связанная с наличием мощных жгутиков, которые обеспечивают быстрое движение микроорганизма в слое густой слизи вдоль градиента рН и служат одним из факторов его вирулентности, а также способствуют агрегации H. pylori на поверхности эпителия. Подвижность бактерии в настоящее время относят к эссенциальным факторам патогенности. Основу жгутиков составляют два белка FlaA и FlaB, кодируемые генами flaA и flaB [10, 13]. Колонизация желудка H. pylori, скорее всего, была бы невозможна, если бы микроб не мог защитить себя от действия соляной кислоты. Для этого он наделен достаточно плотной гладкой клеточной стенкой, кнаружи от которой определяется капсулоподобная оболочка — гликокаликс и способностью к образованию уреазы. Гликокаликс способствует невосприимчивости бактерии к антибиотикотерапии и защищает микро-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

75

организм от иммунного ответа хозяина. В его состав входят углеводсодержащие полимеры (липополисахариды) и белки, необходимые для адгезии H. pylori на поверхности эпителиоцитов, вызывающие развитие воспаления слизистой желудка [9]. Генетическими маркерами, ответственными за биосинтез липополисахаридов оболочки H. pylori, являются alga, rfaJ, lpxB. Разрушение гликокаликса приводит к повреждению бактериальной клетки, а в дальнейшем и к ее гибели [6]. Продукция большого количества фермента уреазы способствует расщеплению мочевины с образованием углекислого газа и аммиака, который нейтрализует соляную кислоту желудочного сока, создавая вокруг бактерии локальную среду с рН 7, наиболее благоприятную для его существования [9]. Уреаза, вырабатываемая H. pylori, представляет собой никель-содержащий гексадимер и является собственно маркером инфекции. Наличие уреазы представляет собой основу для проведения различных диагностических тестов с целью обнаружения H. pylori [14]. В генном кластере уреазы H. pylori обнаружено семь генов: ureA, ureB (кодируют структурные субъединицы уреазы), ureE, ureF, ureG, ureH (кодируют дополнительные белки, необходимые для сборки и включения ионов Ni2+), ureI (кодирует канал уреазы для Н+ и является, по существу, транспортной системой для перемещения мочевины в цитоплазму бактерии) [15]. В отличие от других бактерий, которые также образуют уреазу (кишечная палочка, протей, клебсиелла, провиденция и морганелла), у H. pylori уреаза располагается не только в цитоплазме, но и на поверхности клеток [16]. Это происходит в результате аутолиза части микроорганизмов и адсорбции фермента на поверхности выживших бактерий. Наличие внеклеточной уреазы имеет большое значение для приживления H. pylori. Будучи сильным антигеном, фермент связывает антитела, которые могли бы повредить H. pylori, и комплекс уреаза-антитело удаляется с поверхности клеток (после этого свободная уреаза вновь появляется на поверхности клеток) [13]. Помимо этого, уреаза H. pylori действует как токсин, поскольку ионы аммония, образующиеся при гидролизе мочевины, повреждают эпителий, что усиливает воспалительные реакции за счет активации моноцитов и нейтрофилов, стимуляции секреции цитокинов, образования радикалов кислорода и окиси азота, кроме того, большая субъединица уреазы (UreB) действует как аттрактант для лейкоцитов [17]. Помимо уреазы, H. pylori способна секретировать во внешнюю среду литические ферменты — липазу, муциназу, протеазу, каталазу. Фосфолипазы бактерий гидролизуют фосфолипиды мембран желудочных клеток и желчи с образованием высокотоксичных лизолецитинов, а также разрушают гидрофобный слой слизи, содержащий фосфолипиды и предохраняющий эпителий от прямого воздействия соляной кислоты и пепсина [9]. Протеаза разрушает защитные белковые комплексы, а муциназа — белок муцин, содержащийся в желудочной слизи. Вследствие этого вокруг бактерии формируется зона локального снижения вязкости желудочной слизи, уменьшаются ее гидрофобные свойства и толщина, нарушается слоистая структура геля слизи. В дальнейшем H. pylori подавляет также и процесс синтеза муцина в желудке [18]. Установлено, что выделение каталазы позволяет H. pylori подавлять иммунный ответ организма, этот фермент адаптации катализирует реакцию превращения бактерицидных соединений кислорода, высвобождаемых активированными в результате инфекции нейтрофилами, в такие безвредные вещества, как кислород и вода, что позволяет H. pylori избежать деструктивного воздействия со стороны нейтрофилов [12]. Колонизация H. pylori желудка приводит к активированию макрофагов и нейтрофилов в слизистой оболочке. В резуль-

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


76

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

тате развивается каскад химических реакций с образованием соединений активного кислорода. Бактерии вырабатывают ряд ферментов, нейтрализующих эти активные метаболиты. В то же время в самом эпителии реактивный кислород и миелопероксидаза активированных лейкоцитов вызывают тяжелые деструктивные изменения. Таким образом, защитная реакция повреждает собственные клетки слизистой оболочки [5]. Инфицирование H. pylori, с одной стороны, приводит к повреждению слизистого барьера желудка и большей уязвимости эпителиоцитов, а с другой, повышает агрессивные свойства (кислотность) желудочного сока. Совокупность этих процессов усугубляет повреждение клеток слизистой оболочки желудка, вызывая их дистрофию и гибель, что облегчает проникновение бактерии вглубь слизистой оболочки [19]. H. pylori относится к тому микроорганизму, который поглощает и использует для своей жизнедеятельности значительное количество железа в виде лактоферрина. Метаболизм железа кодируют гены fur, pfr, fecA и frpB. При извлечении железа под воздействием уреазы и муциназы возможен непосредственный лизис клетки, что указывает на особую вирулентность хеликобактерной инфекции [20]. Большинство H. pylori при колонизации организма находятся в свободном состоянии, но около 20% присоединяется к эпителиальным клеткам желудка. Именно благодаря адгезии H. pylori создаются предпосылки к реализации их патогенного потенциала и уменьшается вероятность элиминации защитными силами организма. Адгезия происходит за счет взаимодействия лигандов микроорганизма с соответствующими рецепторами желудочного эпителия [13]. У H. pylori выявлено несколько адгезинов, определяющих выбор хозяина, из них наиболее изучены белки bab (blood-group associated binding adhesion), каждый ген которых — babA1, babА2 и babB — присутствует в виде нескольких аллелей. В качестве рецепторов адгезины H. pylori используют остатки сиаловых кислот, гликолипиды, сульфогруппы гликопротеидов, фосфолипиды, фукозу Льюис-подобных антигенов. Кроме того, микробы также могут прилипать к белкам соединительной ткани (коллагену, ламинилу, витронектину), что свидетельствует о тропизме H. pylori к тканям и клеткам хозяина [15]. Наличие генов babA1 и babА2 в геноме H. pylori связано с более высокой частотой развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненного течения инфекции H. pylori, а присутствие гена babA2 — также с аденокарциномой желудка [21]. К числу факторов вирулентности H. pylori, помимо колонизации и адгезии, относится их способность к пенетрации (клеточной инвазии). Это свойство бактерий проникать в эпителиальные клетки посредством системы секреции типа IV, предназначенной для непосредственного впрыскивания в клетки слизистой оболочки желудка различных эффекторных белков (в частности, продуктов гена cagA), вызывающих каскад процессов, приводящих к необратимому повреждению и изменению морфологии клеток [22]. Идентификация и изучение генетических маркеров патогенности H. pylori стало возможным после изобретения в 19831985 гг. К. Мюллисом метода полимеразной цепной реакции. Молекулярно-генетический метод является высокочувствительным и специфичным и по диагностической ценности имеет преимущества перед другими методами диагностики H. pylori, включая гистологический и культуральный методы [23]. По сравнению с другими бактериями геном H. pylori относительно невелик, что способствовало определению его полной последовательности у двух штаммов. При этом было установлено, что геном микроорганизма отличается вариабельностью и нестабильностью и способен с высокой скоростью мутировать [21].

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г. В геноме H. pylori имеются гены, ассоциированные с повышенной патогенностью микроорганизма — vacA, cagA, iceA, babA. С их присутствием связано развитие наиболее значимых заболеваний желудка: атрофического гастрита, желудочных и дуоденальных язв, рака желудка [24]. В настоящее время наиболее изучен цитотоксин-ассоциированный ген А, кодирующий образование вакуолизирующего цитотоксина А, который, действуя на АТФазу V-типа, создает кислую среду внутри вакуолей эпителиальных клеток желудка и тем самым обеспечивает поступление из внутриклеточного пространства внутрь вакуолей аммиака и других веществ. Указанные вещества притягивают воду, и вакуоли набухают. Сливаясь друг с другом, вакуоли приводят к разрыву клеточной мембраны и гибели клетки [11, 25]. Вакуолизирующий цитотоксин-ассоциированный ген (Vacuolating cytotoxin-associated gene — vacA) присутствует в геноме всех штаммов H. pylori. В то же время существуют различные подтипы (s1a, s1b, s1c, s2) и аллельные комбинации (m1 и m2) этого гена. Штаммы s1/m1 имеют самый высокий уровень цитотоксической активности и наибольшую плотность колонизации слизистой оболочки желудка. В то же время s2/m2 штаммы проявляют незначительную токсическую активность. При любом варианте гена vacA активность продуцируемого им цитотоксина возрастает по мере снижения рН желудочного сока [6]. Особую значимость представляют данные о том, что большинство штаммов H. pylori с генотипом vacA s1 также имеют островок патогенности cag, что позволяет оценивать его как суррогатный маркер островка патогенности [12]. Кроме вакуолизации клеток желудочного эпителия, vacA оказывает и другие эффекты: ингибирует секрецию кислоты в желудке, увеличивает секрецию пепсиногена, повреждает расщепляющую способность эндосом и лизосом, ингибирует клеточную пролиферацию, нарушает презентацию антигена, повреждает митохондрии, дезорганизует цитоскелетную архитектонику клеток желудочного эпителия [26]. VacA наряду с уреазой играет большую роль и в повреждении межклеточных контактов, а также помогает бактерии получать питательные вещества, вызывая прохождение мелких молекул сквозь клеточные мембраны [9]. В эксперименте, проводимом американскими исследователями, было доказано, что культура H. pylori (vacA+), постоянно вводимая крысам, замедляет заживление экспериментальных язв желудка, ухудшает качество восстановления архитектоники слизистой оболочки желудка в язвенном рубце, значительно снижает пролиферацию клеток [27]. Установлено, что хромосомы некоторых штаммов H. pylori содержат общую специфическую последовательность, включающую более 40 генов, называемую «островком патогенности» (PAI), представляющим собой генетически вариабельный участок, ответственный за образование основных факторов вирулентности и адгезию микроорганизма к слизистой оболочке желудка [9, 12, 13]. Маркером PAI является цитотоксинассоциированный ген cagA (cytotoxin-associated gene A), который кодирует образование криптического иммунодоминантного протеина, — CagA. Этот белок признан одним из основных факторов патогенности H. pylori и считается ответственным за нарушение целостности эпителия слизистой желудка, индукцию неконтролируемой пролиферации эпителиальных и лимфоидных клеток, секрецию провоспалительных цитокинов и возникновение воспалительной реакции слизистой оболочки [19]. Ни в одном другом виде рода H. pylori и вообще ни в какой больше бактерии не обнаружен гомолог гена cagA, поэтому полагают, что сagA является специфическим геном, возникшим в связи с обитанием H. pylori в желудке человека [28]. Еще одной особенностью PAI считается наличие в нем


‘1 (48) март 2011 г. большого числа элементов IS и коротких прямых повторов, отделяющих «островки» от остальных участков хромосомы. Последнее является причиной частой утраты «островков» и, как следствие, вирулентности [13]. После адгезии H. pylori к эпителию желудка продукты генов, входящих в состав островка патогенности, способны переносить сagA непосредственно в эпителиоциты и вызывать каскад процессов, приводящих к необратимому повреждению и изменению морфологии клеток (клетки становятся удлиненными, приобретая так называемый колибри фенотип). Вирулентные штаммы H. pylori способны активировать рецептор эпидермального фактора роста, приводя к изменению профиля экспрессии генов клетки хозяина, что может влиять на течение патологического процесса [22]. В своих исследованиях M. Plebani и В.Д. Пасечников показали, что инфицирование cagA-позитивными штаммами H.pylori является фактором риска развития выраженного воспалительного ответа в слизистой оболочке желудка. Л.И. Аруин и J. Rudi приводят данные о том, что пациенты с cagA+ штаммами в значительно большей степени подвержены риску развития язвенной болезни и рака желудка, чем инфицированные cagA – штаммами [29]. Для систематизации знаний о генетических и фенотипических особенностях H. pylori объединяют многочисленные штаммы в группы: тип 1 — сagA+ и vacA+ и тип 2 — cagA– и vacA–. В многочисленных исследованиях показано, что в группе больных с язвенной болезнью достоверно чаще встречаются штаммы H. pylori с комбинацией генотипов 1-го типа (сagA+ и vacA+), определяющей высокую вирулентность хеликобактера [30, 32]. Однако описаны случаи, когда от одного и того же человека выделяются штаммы обоих типов, что может быть результатом суперинфекции или нестабильности генома H. pylori, сопровождающейся постоянной рекомбинацией между штаммами. Такая особенность микроорганизма помогает ему лучше приспосабливаться к хозяину и способствует глобальному распространению различных мутантов, в частности, обладающих устойчивостью к некоторым химиотерапевтическим средствам [13]. Еще один фактор патогенности — ген цитотоксичности — iceA (induced by contact with epithelium), который активируется при контакте с эпителиоцитами слизистой оболочки и существует в двух аллельных формах — iceA1 и iceA2. У больных, инфицированных H. pylori с генотипом iceA1, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка полиморфноядерными нейтрофилами выше, чем у инфицированных другим генотипом. Имеются данные, указывающие на то, что аллель iceA1 чаще встречается при язвенной болезни, а iceA2 ассоциирован с гастритами [14, 32]. В проведенных в Восточной Азии и Южной Америке исследованиях был выявлен патогномоничный для дуоденальной язвы ген, названный dupA (duodenal ulcer promoting gene), который включает два гена H. Pylori jhp0917 и jhp0918. Этот ген повышает выживаемость микроорганизма в условиях низких значений рН. Наличие dupА гена связано с высоким риском развития дуоденальной язвы и низким риском атрофии и рака желудка [33]. Имеющиеся в литературе данные о роли комбинаций основных антигенов H. pylori в развитии заболеваний гастродуоденальной области достаточно противоречивы. В одних исследованиях отмечена очевидность последовательности cagA+, vacAs1+, vacAm2+, как основного маркера высокой вирулентности и связи с язвенной болезнью [30, 31, 34], другими генетические маркеры подвергаются сомнению [35, 36]. Все факторы вирулентности H. pylori косвенно или непосредственно вовлекаются в патологический процесс, однако

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

77

достоверно не установлено, каким же образом бактериальная клетка вызывает заболевание и от чего зависит исход. Тем не менее мнение большинства ученых сводится к тому, что именно факторы, описанные выше, создают предпосылки для реализации патологического процесса, но многие из этих положений остаются дискутабельными. Изучение факторов патогенности важно не только для расшифровки механизма развития инфекционного процесса, но и для решения проблемы специфической профилактики заболевания.

ЛИТЕРАТУРА 1. Баранов А.А. Эпидемиология и организационные принципы течения неинфекционных заболеваний органов пищеварения у детей // Автореф. дис. … доктора мед. наук. — Москва, 1977. 2. Усанова Е.П. Состояние гастроэнтерологической заболеваемости у школьников Нижегородского региона // Материалы 2-го конгресса педиатров России. — М. — Н. Новгород, 1996. 3. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Зверков И.В. и др. Пилорический хеликобактер и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей разного возраста // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1997. — Т. 7. — № 5. — Прилож. № 4. — С. 187. 4. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. — М.: Триада-Х, 1999. — С. 255. 5. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А.Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника — М.: Триада-Х, 1998. — C. 496. 6. Шкитин В.А., Шпирна Г.Н., Старовойтов Г.Н. Роль Helicobacter pylori в патологии человека // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2002. — T. 4. — № 2. — C. 128-145. 7. Williams C.L. Helicobacter pylori: bacteriology and laboratory diagnosis // J Infect 1997. — Vol. 34. — P. 1-5. 8. Хомерики С.Г., Морозов И.А. Роль кокковых форм Helicobacter pylori в патогенетических механизмах и персистенции хеликобактерной инфекции // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2001. — T. XI. — № 2. — Прилож. № 13. — С. 99. 9. Ющук Н.И. Инфекция Helicobacter pylori / Н.И. Ющук, В.Т. Ивашкин, И.В. Маев // Мед. газета, 2006. — № 40. — С. 8-9. 10. Кудрявцева Л.В., Щербаков П.Л., Иваников И.О. и др. Helicobacter pylori — инфекция: современные аспекты диагностики и терапии // Пособие для врачей. — М., 2004. — C. 41. 11. Сарсенбаева А.С. Роль вирулентных штаммов Helicobacter pylori в формировании осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Известия Челябинского научного центра, 2005. — Bып. 2 (28). — C. 121-124. 12. Исаков В.А. Молекулярно-генетические основы патогенности Helicobacter pylori // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2002. — T. 12. — № 6. — С. 82-85. 13. Доморадовский И.В. Вопросы патогенности Helicobacter pylori // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2001. — Т. 11. — № 2. — Прилож. № 13. — С. 113. 14. Корниенко Е.А., Милейко В.Е., Дмитриенко М.А. и др. Методы оценки уреазной активности in vivo и in vitro и их место в диагностике инфекции Helicobacter pylori // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2000. — Т. 10. — № 10. — С. 37. 15. Фадеенко Г.Д. Инфекция Helicobacter pylori: итоги 20-летнего изучения ее патогенности // Вестник Харьковского нац. универс., 2004. — № 614. — С. 115-119. 16. Мирутко Д.Д., Сапотницкий А.В. Helicobacter pylori: патогенность, иммунный ответ организма и перспективы иммуномодулирующей терапии // Медицинский журнал, 2005. — № 3. — С. 90-93. 17. Mobley H., Fulkerson J., Hendricks J. K. et al. Pathogenesis and Host Response in Helicobacter pylori Infections / Eds A. P. Moran, C. A. O»Morain. — Galway, 1997. — P. 58-66.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


78

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

18. Shimizu T., Akamatsu T., Sugiyama A. et al. Helicobacter pylori and the surface mucus gel layer of the human stomach // Helicobacter, 1996. — Vol. 1:207. — P. 18. 19. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.1. Диагностика болезней органов пищеварения. — М.: Мед. лит., 2000. — С. 560. 20. Dhaenens L., Szczebara F., Husson M.O. Identification, characterization, and immunogenicity of the lactoferrin-binding protein from Helicobacter pylori // Infect Immun., 1997. — Vol. 65 (2). — P. 514-8. 21. Барышникова Н.В. Актуальные проблемы диагностики хеликобактериоза // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2009. — № 2. — С. 50. 22. Parsonnet J., Friedman G.D., Orentreich N. et al. Risk for gastric cancer in people with cagA positive or cagA negative Helicobacter pylori infection // Gut 1997. — Vol. 40. — P. 297-301. 23. Сарсенбаева А.С., Игнатова Г.Л., Воротникова С.В. Методы диагностики Helicobacter pylori // Учебное пособие — Челябинск, 2005. — C. 50. 24. Lu H., Yamaoka Y., Graham D.Y. Helicobacter pylori virulence factors: facts and fantasies // Curr. Opin. Gastroenterol., 2005 — Vol. 21. — P. 653-659. 25. Atherton J.C. Helicobacter pylori virulence factors // Br Med Bull, 1998. — 54:105-20. 26. Воропаева А.Л., Воропаев Е.В., Баранов О.Ю. и др. Алгоритм определения аллельных вариантов и генотипов Helicobacter pylori с использованием полимеразной цепной реакции // Инструкция по применению — Гомель, 2008. — C. 36. 27. Ivie S.E., McClain M.S., Torres V.J. et al. Helicobacter pylori VacA Subdomain Required for Intracellular Toxin activity and Assembley of Functional Oligomeric Complexes.// Infection and Immunity, 2008. — Vol. 76. — № 7. — P. 2843-2851.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г. 28. Ливзан М.А. Факторы ответа хозяина на инфекцию Helicobacter pylori // Consilium Medicum, 2010. — № 8. — T. 12. — С. 10-14. 29. Кишкун А.А., Арвенин С.Л. Современные возможности изучения свойств штаммов Helicobacter pylori больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки // http://nature.web.ru/db/msg. html?mid=1165474&uri=index.html 30. Нижевич А.А. Клинико-морфологическая характеристика, генетические маркеры, диагностика и лечение Helicobacter pyloriассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей // Автореф. дис. … докт. мед. наук. — Москва, 2010. — С. 45. 31. Чуков С.З., Пасечников В.Д. Определяют ли факторы вирулентности характер гастродуоденальной патологии? // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2001. — № 2. — Прилож. № 13. — Т. XI. — С. 74. 32. Peek R.M. Adherence to gastric epithelial ceels induces expression of a Helicobacter pylori gene, iceA, that is associated with clinical outcome // Proc. Assoc. Am. Physicians., 1998. — Vol. 110. — № 6. — Р. 531-544. 33. Макаренко Е.В., Воропаева А.В., Матвеенко М.Е. Влияние генотипов Helicobacter pylori на морфологические показатели слизистой оболочки желудка у больных дуоденальной язвой и хроническим гастритом // Вестник ВГМУ, 2009. — Т. 8. — № 3. — С. 88-96. 34. Мишкина Т.В., Александрова В.А., Суворов А.Н. Влияние различных генотипов Helicobacter pylori на клинико-эндоскопические и морфологические проявления хронических гастродуоденальных заболеваний у детей и подростков // Педиатрия, 2007. — № 5. — Т. 86. — С. 28. 35. Fernando N., Holton J., Vaira et al. Prevalens of Helicobacter pylori in Sri Lanka as Determined by PCR // J. Clin. Microbiol., 2002. — Vol. 40. — № 7. — Р. 2675-2676. 36. Макаренко Е.В. Воропаева А.В. Гены vacA, cagA, и babA Helicobacter pylori у больных дуоденальной язвой и хроническим гастритом // Вестник ВГМУ, 2004. — № 1. — Т. 3. — С. 74-77.


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

М.В. Мосеева, В.Ю. Хитров, Е.В. Белова Ижевская государственная медицинская академия Казанская государственная медицинская академия

79

579.835.12: 616.33-002-092

Нelicobacter pylori в свете патогенеза межорганных связей при гастроэнтерологических заболеваниях

|

Мосеева Марина Владимировна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры стоматологии детского возраста, ортодонтии, профилактики стоматологических заболеваний Ижевской государственной медицинской академии 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281, тел. (3412) 59-40-65, e-mail: marinamoseeva@ mail.ru

При обследовании пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны установлено изменение рН интрагастральной среды и полости рта, активности лизоцима и сиалообмена, находящихся в определенной зависимости от наличия Helicobacter pylori. Нарушение сиалообмена в полости рта приводит к изменениям реологических свойств слюны. Ключевые слова: Helicobacter pylori, гастродуоденальная патология, полость рта, лизоцим.

M.V. Moseeva, V.J. Khitrov, E.V. Belova Izhevsk State Medical Academy Kazan State Medical Academy

Helicobacter pylori in the light of pathogenesis of interorgan connections at gastroenterological diseases In a study of patients with erosive and ulcerative lesions of the gastroduodenal zone established intragastric pH changes and the oral environment, the activity of lysozyme and sialoobmena in a certain dependence on the presence of Helicobacter pylori. Violation sialoobmena in the oral cavity leads to changes in the rheological properties of saliva. Keywords: Helicobacter pylori, gastroduodenal pathology, oral cavity, lysozyme.

В последние десятилетия дискутируется инфекционная теория развития деструктивно-воспалительных процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны [1, 2]. Однако, несмотря на накопленный опыт в изучении этиологических факторов и применении патогенетически обусловленной терапии, вопрос об этиологии и патогенезе деструктивно-воспалительных заболеваний слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки требует дальнейшего изучения. Целью нашей работы явилось изучение взаимосвязи неспецифических факторов местного иммунитета, кислотнощелочного потенциала и сиалообмена полости рта и желудка в зависимости от инфицированности Нelicobacter pylori у пациентов с эрозивными гастритами и дуоденитами. Нами обследовано 187 пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны (ЭЯП ГДЗ) в возрасте от 18 до 59 лет, находящихся на лечении в специализиро-

ванном гастроэнтерологическом отделении. Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование. Диагноз был верифицирован на основании эндоскопического исследования. Слизеобразование желудка как протективный фактор оценивали по уровню свободных (ССК), олигосвязанных (ОССК), являющихся показателями деградации слизи, и белковосвязанных сиаловых кислот (БССК), характеризущих протективный потенциал, тиобарбитуровой методикой. Показатели обмена сиалосодержащих соединений (ССК, ОССК, БССК) смешанной слюны оценивали резорциновым методом. Активность лизоцима как неспецифическую иммунную защиту слюны и желудочного сока определяли по методике В.Г. Дорофейчук [3]. Уровень рН слюны и интрагастральной среды оценивали рН-метрическим методом. Вязкость слюны и поверхностное натяжение слюны (ПНС) определяли по методике Т.Л. Рединовой [4].

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


80

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Таблица 1. Состояние агрессивно-протективного баланса интрагастральной среды в зависимости от инфицированности Helicobacter pylori

‘1 (48) март 2011 г.

pylori в гистологическом препарате. Полученные результаты сравнивали с показателями контрольной группы, которую составили 92 практически Группа Нelicobacter pylori Нelicobacter pylori Показатели здоровых респондента идентичного сравнения позитивные пациенты негативные пациенты возрастно-полового состава. 2,05±0,40 n=92 1,63±0,40 1,83±0,19 Полученные данные обрабатыварН желудка п=92 n=80 n=24 лись в статистическом пакете GNU R v2.9 (An Introduction to R [Электрон27,40±0,150 40,30±2,86* 41,34±2,95* сск (мг/л) ный ресурс]). Для статистической обn=92 n=43 n=32 работки данных использованы стан29,96±0,271 79,24±8,62* 65,87±6,93* ОССК (мг/л) дартные методы параметрической n=92 n=43 n=32 вариационной статистики по обще284,8±2,064 401,29±43,80* 441,62±57,11* принятым методикам. БССК (мг/л) n=92 n=39 n=30 В результате исследования у пациентов ЭЯП ГДЗ выявлено в 63% случаев инфицированность Нelicobacter 15,95+0,39%* 15,44+0,56%* 18,02±0,103 Лизоцим (%) рylori, что превышает показатели в n=50 n=35 n=92 группе практически здоровых лиц. Примечание: * — достоверные изменения по отношению к группе сравнения, Наибольшая инфицированность п — число наблюдений констатирована у лиц с эрозивным дуоденитом (65%), при эрозиях, сочетающихся с язвенной болезнью (65%) Таблица 2. и при хронических эрозиях (62%), Состояние агрессивно-протективного баланса слюны в зависимости что позволяет выделить Нelicobacter от инфицированности Нelicobacter рylori рylori как один из важных факторов патогенеза, оказывающих влияние на Группа Показатели Нelicobacter pylori Нelicobacter pylori течение эрозий. сравнения Учитывая имеющиеся в литераПозитивные пациенты Негативные пациенты туре спорные вопросы о влиянии Нelicobacter рylori на саногенетический 7,30±0,039 6.946±0.0459* 6.917±0.0768* рН слюны потенциал желудка [5], мы предприняn=92 n=89 n=24 ли попытку анализа стоматологиче0,05±0,004 0,061±0,0053* 0,073±0,0065* сск (моль/л) ского статуса, а также кислотопродуn=92 n=42 n=25 цирующей функции желудка, показа0,23±0,006 0,224 ±0,0143 0,224±0,0163 ОССК телей сиалообмена и антимикробной (моль/л) n=92 n=43 n=20 активности интрагастральной среды и ротовой полости у Нelicobacter 0,104±0,0066* 0,100±0,0098 0,09±0,005 БССК (мг/л) рylori-позитивных и Нelicobacter рylorin=92 n=46 n=28 негативных больных. 48,27±1,068 28,927±0,5208* 29,711±1,9249* Анализ кислотопродуцируюЛизоцим (%) n=92 n=94 n=29 щей функции желудка показал, что Примечание: * — достоверные изменения по отношению у Нelicobacter pylori-позитивных больк группе сравнения, п — число наблюдений ных кислотная продукция превышала показатели контрольной группы на 20,48% и показатели Нelicobacter Таблица 3. pylori-негативных больных на 10,92%. Реологические свойства слюны у пациентов с ЭЯП ГДЗ в зависимости Это дает основание утверждать, что от инфицированности Нelicobacter pylori одним из механизмов воздействия на агрессивно-протективный потенциал Группа Нelicobacter pylori Нelicobacter pylori Показатель является способность Нelicobacter pyсравнения позитивные пациенты негативные пациенты lori повышать кислотную продукцию Вязкость, 2,93±0,22 4,446±2,3530* 3,947±0,3850* желудочного сока (табл. 1). отн. ед n=92 n=89 n=27 Проведенные исследования показали, что катаболизм и синтез ПНС, мН/м 41,98±1,984 12,160±1,5439* 21,895±2,9987* функционально незрелых компоn=92 n=44 n=29 нентов желудочной слизи преоблаПримечание: * — достоверные изменения по отношению к группе сравнения, дал у Нelicobacter pylori-позитивных п — число наблюдений пациентов: уровень ССК и ОССК превосходил показатели группы сравнения на 47 и 164,48% соотДля исследования инфицирования слизистой оболочки ветственно. Концентрация ССК и ОССК у Нelicobacter pyloriжелудка Нelicobacter pylori использовали уреазную реакцию. негативных пациентов была повышена на 49 и 124% соотВ качестве дополнительного метода диагностики использовался ветственно. Процессы синтеза слизи, напротив, преобладали стандартный морфологический метод выявления Нelicobacter у Нelicobacter pylori-негативных больных: так, содержа-

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


‘1 (48) март 2011 г. ние БССК превосходило показатели контроля на 56%, а у Нelicobacter pylori-позитивных — лишь на 41% (табл. 1). Таким образом, персистенция Нelicobacter pylori в слизистой оболочке желудка сопровождается снижением синтеза функционально активной желудочной слизи, повышением ее катаболизма и синтеза незрелых компонентов. Разрушение макроструктуры слизистого геля обусловлено способностью микроорганизма синтезировать протеазы [6, 7] и аммиак, который не только демонтирует макромолекулы, но и создает условия для дефектного синтеза компонентов слизистого геля [8, 9]. Из представленной табл. 2 видно, что у Helicobacter pylori-позитивных лиц рН слюны на 4,84% ниже показателя рН ротовой жидкости лиц группы сравнения. У Helicobacter pylori-негативных пациентов — на 5,24%. У Helicobacter pyloriпозитивных пациентов отмечено повышение ССК в слюне на 22% и БССК на 15,55% по сравнению с группой сравнения, у Helicobacter pylori-негативных пациентов отмечено повышение содержания ССК на 46%, БССК — на 11,11%, что позволяет предполагать ухудшение реологических характеристик слюны в условиях роста уровня БССК у Helicobacter pylori-позитивных пациентов. При анализе активности лизоцима слюны и желудочного сока получено, что у Нelicobacter pylori-позитивных пациентов с ЭЯП ГДЗ активность лизоцима снижена в слюне на 40,09% (табл. 2) и в желудочном соке на 11,48% (табл. 1), в то время как у Нelicobacter pylori-негативных лиц в слюне отмечено снижение на 38,44% и в желудочном соке — на 14,31%. Снижение иммунных характеристик в условиях контаминации Нelicobacter pylori обусловлено тем, что 85,4% штаммов микроорганизма обладают способностью инактивировать лизоцим [10]. Менее значительное снижение активности местного неспецифического иммунитета у Нelicobacter pylori-позитивных больных обусловлено инфильтрацией и разрушением клеток лейкоцитарного ряда в условиях наличия инфекционного агента, которые являются одним из источников образования лизоцима [11]. Полученные данные показали, что активность лизоцима, а следовательно, и состояние местного неспецифического иммунитета значительно снижаются в кислой среде. Инфицированность Нelicobacter pylori в желудке снижает уровень неспецифической иммунной защиты в слюне, что подтверждает наше предположение о системном влиянии Нelicobacter pylori. В аспекте инфицированности Нelicobacter pylori и нарушением сиалообмена нами изучены некоторые реологические характеристики слюны. Из представленной табл. 3 видно, что инфицированность Нelicobacter pylori изменяет реологические характеристики слюны. Так, у Нelicobacter pylori-позитивных лиц отмечено повышение вязкости на 51,74%, снижение ПНС на 71,03% по сравнению с лицами группы сравнения, у Нelicobacter pylori-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

81

негативных лиц вязкость слюны повышена лишь на 34,7%, ПНС снижено на 47,85%. Обобщая полученные результаты, можно сделать вывод, что Нelicobacter pylori оказывает патогенетическое влияние на пищеварительную систему как в желудке, так и в полости рта. В первом случае способствует нарушению агрессивнопротективного баланса, повышая кислотность и снижая слизеобразование и показатели местного неспецифического иммунитета. Во втором случае инфицированность Нelicobacter pylori способствует повышению синтеза БССК, снижению рН и активности лизоцима в слюне. Рост уровня БССК, в свою очередь, ухудшает реологические свойства слюны, что нарушает ее основные функции и может способствовать развитию основных стоматологических заболеваний. ЛИТЕРАТУРА 1. Аруин Л.И. Helicobacter pylori и хронизация гастродуоденальных язв / Л.И. Аруин // Клиническая медицина, 2000. — № 3. — С. 60-64. 2. Li H. Inoculation of Vac A and Cag A Helicobacter pylori delays gastric ulcer healing in rat / H. Li, L.H. Mellgard, H. Helander // Scand. J. Gastroenterol, 1998. — Vol. 33 — P. 370-378. 3. Дорофейчук В.Г. Определение активности лизоцима нефелометрическим методом / В.Г. Дорофейчук // Лабораторное дело, 1968. — № 1. — С. 28-30. 4. Профилактика стоматологических заболеваний: учеб. пособие / В.В. Гунчев [и др.]. — Ижевск, 2008. — 324 с. 5. Markesich D.S. Helicobacter pylori infection does not reduce the viscosity of human gastric mucus gel / D.S. Markesich, B.S. Anand, G.M. Lew // Gut. — 1996. — Vol. 36. — P. 327-329. 6. Циммерман Я.С. Хронические гастродуоденальные эрозии: клинико-патогенетическая характеристика, классификация, дифференцированная терапия / Я.С. Циммерман, В.Е. Ведерников // Клиническая медицина, 2001. — № 6. — С. 30-36. 7. Stolte M. Chronic erosions of the antral mucosa: a sequela of Helicobacter pylori — induced gastritis / M. Stolte, S. Eidit // Z. Gastroenterol, 1992. — Vol. 30. — P. 846-850. 8. Lichtenberger L.M. The hydrophobic Barrier properties of gastrointestinal mucus / L.M. Lichtenberger // Annu Rev Physiol. — 1995. — Vol. 335. — P. 193-195. 9. Sidelbotham R.L. Hypotehesis: Helicobacter pylori, urease, mucus and gastric ulcer / R.L. Sidelbotham, J.H. Baron // Lancet. — 1990. — Vol. 335. — P. 193-195. 10. Кириллов В.А. Антилизоцимная активность Helicobacter pylori / В.А. Кириллов, О.Б. Дронова // Физиология и патология пищеварения: материалы 18-я Всерос. науч. конф. с междунар. участием, 4-6 сент., 2002 г. — Геленджик, 2002. — С. 78-79. 11. Гриндзай М.И. Содержание лизоцима в сыворотке крови и слюне носителей патогенных стафилококков / М.И. Гриндзай, А.А. Левина // Антибиотики, 1975. — № 1. — С. 72-74.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Ученые подтвердили связь синдрома раздраженной кишки со стрессом Новое исследование подтверждает давние подозрения врачей и 1,5 млн американцев, страдающих синдромом раздраженной кишки (СРК), о том, что причиной обострения этого заболевания могут служить стрессы. В течение года канадские ученые каждые три месяца обследовали 552 больных СРК. Помимо обострений больным было предложено фиксировать стрессовые ситуации, в которые они попадали, и внутреннее ощущение напряженности. Выяснилось, что у больных, отмечавших в течение очередных трех месяцев высокий уровень внутренней напряженности, риск обострения увеличивался более чем вдвое. Кроме того, 52% участников, сообщавших об обострении, отмечали также высокий уровень внутренней напряженности в последние три месяца. Для сравнения среди лиц, у которых обострения не было, таковых было всего 29%. «Это одно из первых свидетельств в пользу того, что ощущение стресса напрямую связано с течением СРК», — говорит руководитель исследования д-р Charles Bernstein. Источник http://www.medlinks.ru

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

С.Р. Абдулхаков, Р.А. Абдулхаков Казанский государственный медицинский университет

616.329-002-085-089

82

Распространенность симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в г. Казани

|

Абдулхаков Сайяр Рустемович кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей врачебной практики, заведующий ЦНИЛ КГМУ 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 292-70-09, sayarabdul@yandex.ru

В статье представлены результаты изучения распространенности основных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди респондентов г. Казани, проведен анализ частоты симптомов в зависимости от возраста и пола респондентов. Ключевые слова: изжога, отрыжка, ГЭРБ, возрастной состав.

S.R. Abdulkhakov, R.A. Abdulkhakov Kazan State Medical University

Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux disease in Kazan The article presents the results of the study the prevalence of the main symptoms of gastroesophageal reflux disease among the respondents of Kazan, an analysis of the frequency of symptoms depending on age and sex of respondents was taked. Keywords: heartburn, regurgitation, GERD, age.

В соответствии с Монреальским определением гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений [1]. ГЭРБ считается достаточно частой гастроэнтерологической патологией. Популяционные исследования показывают, что 44% населения ежемесячно отмечают эпизоды изжоги [2], а 19.8% людей испытывают изжогу и другие симптомы, связанные с рефлюксом, как минимум один раз в неделю [3]. Интерпретация эпидемиологических исследований ГЭРБ осложняется использованием различных критериев частоты изжоги для постановки диагноза ГЭРБ. Согласно положению 11 Генвальского соглашения международной рабочей группы по диагностике и лечению ГЭРБ «диагноз ГЭРБ более вероятен, если изжога возникает два и более раз в неделю, на основании негативного влияния частоты этого симптома на качество жизни пациента» [4]. Монреальский консенсус рекомендует в качестве критериев рефлюксной болезни при проведении эпидемиологических исследований учитывать симптомы ГЭРБ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

(изжогу/регургитацию) слабой интенсивности с частотой как минимум 2 раза в неделю и умеренные/выраженные симптомы с частотой хотя бы 1 раз в неделю [1]. Результаты систематического обзора, проведенного Dent и соавт. в 2005 году, в котором авторы учитывали наличие изжоги/регургитации с частотой как минимум 1 раз в неделю, показали, что частота ГЭРБ составляет 10-20% в странах Западной Европы и около 5% в странах Азии [5]. Распространенность симптомов ГЭРБ в различных странах мира неодинакова [6]. Частота изжоги — ключевого симптома ГЭРБ и эрозивного эзофагита — максимальна в США и странах Западной Европы (около 20-40% на­селения) и минимальна в Китае (2,5%) (табл. 1) [7]. В США изжога, основной симптом ГЭРБ, наблюдается у 40% взрослого населения [3], а сама ГЭРБ оказывается на четвертом месте по распространенности и самой дорогостоящей в плане лечения среди гастроэнтерологических заболеваний [8]. В странах Южной Америки частота симптомов ГЭРБ достигает 21% у взрослого населения Аргентины [9], тогда как в странах Азии, например, в Корее, она составляет всего 4,7%.


‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В странах Европы частота симптомов ГЭРБ также различна: 21% населения Финляндии испытывает изжогу хотя бы раз в месяц, в то время как в Норвегии симптомы рефлюксной болезни встречаются у 31% населения [10, 11].

Таблица 2. Распределение респондентов по полу и возрасту Возраст респондентов

Общее кол-во человек (n=908) Всего

Таблица 1. Частота изжоги в различных популяциях [7]

83

М

Ж

18-20 лет

60

22

38

21-30 лет

156

58

98

31-40 лет

150

67

83

41-50 лет

164

69

95

Источник

Страна

n

Частота изжоги минимум 1 раз в неделю (%)

Louis et al., 2002

Бельгия

2000

27

51-60 лет

187

62

125

121

38

83

70

30

40

Nebel et al., 1976

США

1004

21

61-70 лет

Locke et al., 1999

США

2200

19,8

71-90 лет

Schwenkglenks et al., 2004

Швейца7222 рия

17,6

По частоте встречаемости изжоги опрошенные лица распределились следующим образом (табл. 3):

Lagergren et al., 1999

Швеция

820

16

Thompson et al., 1982

Канада

590

14

Курилович и др., 1999

Россия

1701

10,2

Diaz-Rubio et al., 2004

Испания 2500

9,8

Wong et al., 2003

Китай

2209

2,5

Khoshbaten, 2003

Иран

4207

2,7

По сравнению с другими странами Россия по частоте встречаемости изжоги и эрозивного эзофагита занимает промежуточное положение [7]. Отдельные отечественные исследования показали высокую частоту симптомов ГЭРБ: изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин в Новосибирске, причем 10,3% и 15,1% — часто или постоянно [12], 46% жителей СанктПетербурга, 46% жителей Красноярска, 37% — Республики Тыва. По данным крупных эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы в России, изжогу испытывают 59,5% опрошенных (60,12% мужчин и 59,04% женщин), причем частую изжогу (2-3 раза в неделю и чаще) отмечают 22,7% респондентов, что позволяет предполагать у них наличие ГЭРБ [13]. По результатам другого исследования в Восточном административном округе г. Москвы частота ГЭРБ составила 23,6% [14, 15]. Настоящее исследование посвящено изучению частоты основных симптомов ГЭРБ в г. Казани. Материалы и методы. Проводилось анкетирование пациентов, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторные учреждения г. Казани вне связи с заболеванием ЖКТ. Для этого была использована анкета, разработанная в МОНИКИ (г. Москва). Пациентам предлагалось ответить на вопросы относительно частоты возникновения изжоги и отрыжки, а также факторов, провоцирующих их появление. В исследование было включено 908 человек (мужчин — 347, женщин — 561) в возрасте от 18 до 87 лет. Распределение респондентов по полу и возрасту представлено в табл. 2. Статистическая обработка полученных данных была проведена с применением программы Statistica 6.0 (Stat Soft, Inc., USA). Результаты. На вопрос «Испытываете ли вы изжогу?» положительно ответили 516 человек, что составило 56.83% всех опрошенных. Статистически достоверной разницы распространенности изжоги среди мужчин и женщин обнаружено не было: среди мужчин изжогу испытывали 207 человек из 347 (59.65%), среди женщин — 309 из 561 опрошенного (55.1%) (p=0.199).

Таблица 3. Частота изжоги у респондентов Частота изжоги

Кол-во человек (n)

% от общего числа испытывающих изжогу

% от общего числа опрошенных

Менее 1 раза в месяц

125

24.22

13.77

Несколько раз в месяц

119

23.06

13.11

1 раз в неделю

65

12.6

7.16

2-3 раза в неделю

114

22.09

12.56

Ежедневно

93

18.02

10.24

По результатам проведенного опроса изжога с частотой два раза в неделю и чаще (что предполагает возможность наличия ГЭРБ) наблюдалась у 207 человек, что составило 22.8% от общего числа опрошенных: среди мужчин лица с изжогой два и более раз в неделю составили 23.63%, среди женщин — 22.28%. При оценке возрастного состава опрошенных была отмечена четкая тенденция к увеличению доли лиц, испытывающих изжогу, в возрастных группах старше 30 лет (табл. 4). Наиболее часто изжога встречалась в возрастных группах 41-50, 61-70, 51-60 и 31-40 лет соответственно, в 65.58, 65.29, 62.03 и 60.67% случаев разница между этими группами недостоверна (р>0.05); разница с возрастными группами 18-20 и 21-30 лет достоверна (р<0.05). Полученные в данном исследовании результаты согласуются с данными ранее проведенных эпидемиологических исследований, в которых было показано увеличение частоты изжоги с возрастом [16]. Однако в возрастной группе 71-90 лет доля респондентов, испытывающих изжогу, уменьшается, причем такая тенденция отмечена как у мужчин, так и у женщин. Вероятно, эти изменения связаны с уменьшением у респондентов этой группы числа эпизодов периодической изжоги (менее 2-3 раз в неделю), высокая частота которых в более молодом возрасте может быть вызвана большими физическими нагрузками и менее щадящим режимом питания.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

84

‘1 (48) март 2011 г.

Таблица 4. Возрастной состав респондентов, испытывающих изжогу Возраст респондентов

Кол-во людей, испытывающих изжогу (516 чел.) n

% от опрошенных этого возраста

18-20 лет

16

26.67

7

21-30 лет

69

44.23

32

31-40 лет

91

60.67

39

41-50 лет

108

65.85

51-60 лет

116

62.03

61-70 лет

79

71-90 лет

37

% среди мужчин этого возраста

р (между М и Ж)

Ж

% среди женщин этого возраста

31.8

9

23.68

р=0.701

55.17

37

37.76

р=0.051

58.21

52

62.65

р=0.49

54

78.26

54

56.84

p=0.007

40

64.52

76

60.8

p=0.739

65.29

21

55.26

58

69.88

p=0.173

52.86

14

46.67

23

57.5

р=0.51

М

Таблица 5. Возрастной и гендерный состав лиц с ГЭРБ Возраст респондентов

Лица с ГЭРБ (n=207) Число респондентов с ГЭРБ

% от опрошенных этого возраста

М

% среди мужчин этого возраста

Ж

% среди женщин этого возраста

3

5

0

0

3

7.9

18-20 лет 21-30 лет

20

12.82

6

10.34

14

14.29

31-40 лет

31

20.67

14

20.9

17

20.48

41-50 лет

45

27.44

21

30.43

24

25.26

51-60 лет

50

26.74

19

30.65

31

24.8

61-70 лет

33

27.27

11

28.95

22

26.50

71-90 лет

25

35.71

11

36.67

14

35.0

Таблица 6. Факторы, провоцирующие появление изжоги у респондентов с частой изжогой (ГЭРБ) Провоцирующие факторы Респонденты с ГЭРБ (n=207)

Прием пищи, %

Натощак, %

Ночью, %

Физ. нагрузка, %

Стресс, %

Наклоны, %

76.8

20.29

22.7

19.32

11.1

26.1

При анализе частоты изжоги по гендерному признаку обращает на себя внимание то, что в большинстве возрастных групп мужчины испытывали изжогу чаще, чем женщины. Причем у мужчин частота изжоги увеличивается в более молодом возрасте (21-30 лет), нежели у женщин (31-40 лет), и снижается раньше (51-60 лет) по сравнению с женщинами (71-80 лет). Вместе с тем из всех возрастных групп достоверная разница частоты изжоги у мужчин и женщин обнаружена только в возрасте 41-50 лет. В более старших возрастных группах (61-70, 71-90 лет) наблюдается тенденция к более частой встречаемости изжоги у женщин, чем у мужчин. При рассмотрении возрастного состава респондентов с частой изжогой, у которых в соответствии с критериями ГЭРБ можно предполагать наличие заболевания, следует отметить, что с возрастом наблюдается устойчивый рост частоты данного заболевания (табл. 5). Возрастной период 41-70 лет характеризуется стабилизацией с новым увеличением частоты ГЭРБ у людей в возрасте старше 71 года, причем эта тенденция наблюдается среди как мужского, так и женского населения.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Отличием гендерной частоты ГЭРБ можно считать выявленную тенденцию к большей частоте ГЭРБ у женщин, чем у мужчин в возрастные периоды 18-20 и 21-30 лет (p>0.05); во всех остальных возрастных группах наблюдалась тенденция к более частой ГЭРБ у мужчин. По всей видимости, более высокая частота в целом у мужчин по сравнению с женщинами в возрастных группах до 30 лет связана с эпизодической изжогой, а не с симптомами, характеризующими ГЭРБ. То же самое можно сказать и о тенденции к уменьшению частоты изжоги в целом и увеличению числа лиц с частой изжогой (ГЭРБ) в возрастной группе 71-90 лет — вероятнее всего, это связано с уменьшением эпизодической изжоги. Основным фактором, провоцирующим появление изжоги, был прием пищи — изжога после еды появлялась у 66.67% лиц. Остальные факторы имели меньшее значение и распределились следующим образом: натощак изжога появлялась у 15.5%, ночью — у 14.34%, физическая нагрузка провоцировала появление изжоги у 15.12%, стресс — у 8.91% опрошенных, наклоны — в 25.39% случаев.


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. У лиц с ГЭРБ возрастала роль всех провоцирующих факторов, и в первую очередь приема пищи (табл. 6). Отрыжка среди 908 респондентов встречалась у 536 чел. (59.03%), причем 275 из них отмечали наличие отрыжки воздухом (30.29% опрошенных); 101 человек — отрыжку кислым (11.12% опрошенных); 160 респондентов испытывали и то и другое (17.62% опрошенных). Среди лиц, испытывающих изжогу (516 чел.), отрыжка являлась частым симптомом и встречалась у 368 чел. (71.32%), в том числе наличие отрыжки воздухом было отмечено 159 респондентами из 516 (30.81%), отрыжки кислым — 92 (17.83%), наличие обоих симптомов — у 117 (22.67%). Таким образом, среди лиц, испытывающих изжогу, отрыжка встречалась достоверно чаще, чем в общей группе респондентов (р<0.001); кроме этого, отмечалось увеличение числа лиц с кислой и смешанной (отрыжка воздухом + отрыжка кислым) отрыжкой. Среди лиц с ГЭРБ (207 чел.) отрыжка встречалась у 164 чел. (79.3%), то есть еще чаще, чем в группе респондентов с изжогой (p<0.05), в том числе отрыжка воздухом в 25.12% случаев, отрыжка кислым — в 20.29%, смешанная отрыжка — в 33.33% случаев. Проявления ГЭРБ существенно снижали качество жизни респондентов: изжога как основной и наиболее частый симптом рефлюксной болезни вызывала общий дискомфорт у 48.79% больных ГЭРБ, в 43.96% случаев вынуждала отказываться от приема пищи, в 32.67% случаев ограничивала физическую активность, а в 28.71% — приводила к нарушению работоспособности. Не менее важным в определении качества жизни пациентов с ГЭРБ является и то, что более чем у 46% лиц с ГЭРБ изжога явилась причиной нарушения сна (табл. 8). Надо отметить, что частота практически всех показателей, использованных в данной анкете для определения качества жизни, возрастала с увеличением частоты изжоги. Таблица 8. Влияние ГЭРБ на качество жизни (n=207) Качество жизни

Количество респондентов, абс. /%

Общий дискомфорт

101/48.79%

Отказ от еды

91/43.96%

Ограничивает физическую активность

33/32.67%

Нарушает работоспособность

29/28.71%

Нарушает засыпание

47/46.53%

Заставляет просыпаться

59/58.42%

Таким образом, проведенное исследование выявило высокую частоту изжоги (56.83% опрошенных), а также частой изжоги, которая может расцениваться в качестве клинического проявления ГЭРБ (22,8% респондентов). Показано, что наиболее часто изжога встречается в возрастных группах 31-70 лет, тогда как частота ГЭРБ с возрастом увеличивается и максимальна в возрастной группе 71-90 лет. Чаще всего провоцирующим появление изжоги фактором является прием пищи (66.67%). Симптомы ГЭРБ оказывают существенное влияние на качество

85

жизни, вызывая общий дискомфорт у 48.7%, необходимость отказа от привычных блюд — у 43.96%, нарушение сна — у 58.42% пациентов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidencebased consensus. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900-1920. 2. Gallup Organization. A Gallup Organization National Survey: Heartburn across America. Princeton, NJ: The Gallup Organization, Inc., 1988. 3. Locke G.R., Talley N.J., Fett S.L. et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: A population-based study in Olmsted County, Minnesota Gastroenterlogy, 1997. 112: 1448-1456. 4. Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management — the Genval workshop report. Gut. 1999: 44 (supp.II): S1-16. 5. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005; 54:710-717. 6. Tutuian R., Castell D.O. Review article: complete gastro-oesophageal reflux monitoring — combined pH and impedance Aliment Pharmacol Ther., 2006; 24 (Suppl. 2), 27-37. 7. Исаков В.И. Эпидемиология ГЭРБ: Восток и Запад. Клин. и эксперим. гастроэнтерол. 2004. — Т. 5. — С. 2-6. 8. Sandler R.S., Everhart J.E., Donowitz M. et al. The burden of selected digestive diseases in the United States. Gastroenterology, 2002; 122: 1500-11. 9. Chiocca J.C., Olmos J.A., Salis G.B. et al. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms of gastro-oesophageal reflux in Argentina: a nationwide populationbased study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 331-42. 10. Isolauri J., Laippala P. Prevalence of symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease in an adult population. Ann Med. 1995; 27: 67-70. 11. Nilsson M., Johnsen R., Ye W. et al. Prevalence of gastro-oesophageal reflux symptoms and the influence of age and sex. Scand J Gastroenterol., 2004; 39: 1040-5. 12. Курилович С.А., Решетников В.О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири / Новосибирск, 2000. — 165 с. 13. Исаков В.А., Морозов С.В., Ставраки Е.С. и др. Анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения (АРИАДНА) / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2008. — № 1. — С. 20-30. 14. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. Общество против изжоги / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2007. — №. 4. — С. 5–10. 15. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Мананников И.В. Изжога как один из основных критериев ГЭРБ (результаты одного эпидемиологического исследования) / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 1. — С. 164-165. 16. Bor S., Lazebnik L.B., Kutapcioglu G. et al. The prevalence of gastroesophageal reflux in Moscow / J. Clin. Gastroenterol. 2006. Vol. 40. Suppl.4. S199. 17. Brunnen P.L., Karmody A.M., Needham C.D. Severe peptic oesophagitis. Gut. 1969; 10(10): 831-7.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

86

‘1 (48) март 2011 г.

А.А. Камалова Казанский государственный медицинский университет

616.33

Обоснование и результаты применения пробиотиков при гастродуоденальной патологии

|

Камалова Аэлита Асхатовна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования Казанского государственного медицинского университета 420138, г. Казань, ул. Дубравная, д. 65, кв. 59, тел. 8-917-272-42-07, e-mail: aelitakamalova@gmail.com

В статье представлен обзор современных данных, касающийся результатов применения пробиотиков при гастродуоденальной патологии, в том числе при H.pylori-ассоциированных заболеваниях. Назначение пробиотиков позволяет не только восстанавливать микробиоценоз кишечника, но и воздействовать на этиологический фактор заболевания как непосредственно, так и опосредованно, через стимуляцию факторов местной иммунной защиты. Ключевые слова: заболевания органов пищеварения, биоценоз, пробиотики.

A.A. Kamalovа Kazan State Medical University

Substantiation and results of use of probiotics in gastroduodenal pathology The article provides an overview of current data concerning the results of use of probiotics in gastroduodenal pathology including the H.pylori-associated diseases. Appointment of probiotics can not only restore microbiocoenosis of intestine, but also affect on the etiological factor of disease, both directly and indirectly through the stimulation of local immune protection factors. Keywords: diseases of the digestive system, biocoenosis, probiotics.

Традиционные подходы к этиологии и патогенезу гастродуоденальной патологии не всегда позволяют разрабатывать современные высокоэффективные методы профилактики и лечения. Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о том, что микроэкологический дисбаланс в пищеварительной системе отягощает течение заболеваний, способствует хронизации патологического процесса и снижает эффективность проводимой терапии. По данным литературы, дисбиоз кишечника выявляется у 75-90% больных острыми и хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями [1]. Кроме того, в зарубежной и отечественной литературе широко употребляется термин «синдром избыточного бактериального роста» (bacterial overgrowth syndrome). Этот синдром является одним из вариантов кишечного дисбиоза, в основе которого лежит транслокация условно-патогенной микрофлоры в тонкую кишку из толстой с последующим ее ростом и развитием. Частота выявления избыточного роста бактерий в тонкой кишке при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит,

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

язвенная болезнь, хронический холецистит, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника и др.) колеблется от 70 до 97% [2]. В последнее время появляются публикации, подтверждающие активацию условно-патогенной микрофлоры в верхних отделах пищеварительного тракта (ВОПТ) при хронических заболеваниях эзофагогастродуоденальной зоны (эзофагит, хронический гастрит и дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) [3]. Фармакологические препараты, используемые при лечении гастродуоденальной патологии, могут оказать неблагоприятное воздействие на микрофлору кишечника. Так, в работе Shindo K. et al. [4] показано, что прием омепразола приводит к повышению роста в тонкой кишке Candida albicans, Escherichia coli, Enterococcus и т.д. Антибиотики, применяемые с эрадикационной целью, также отрицательно влияют на микрофлору кишечника. В исследовании Лыковой Е.А. и соавт. [5] при проведении эрадикации Н.pylori (H.p.) у детей с использованием «тройной» терапии (де-нол, метронидазол, антибиотик выбора:


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. амоксициллин, ампициллин, рокситромицин) установлено снижение уровня бифидобактерий в фекалиях после проведения курса антибактериальной терапии у трети больных, увеличение количества грамнегативных условно-патогенных палочек (энтеробактерии, псевдомонады), рост гемолизирующих E. сoli и дрожжеподобных грибов рода Candida. Формирование дисбактериоза в данном случае является вторичной реакцией, но его наличие, возможно, поддерживает воспалительно-деструктивные изменения в желудочнокишечном тракте [3]. В связи с вышесказанным больные с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта нуждаются в профилактике и лечении микроэкологических нарушений. Для профилактики и коррекции нарушений микрофлоры пищеварительной системы, возникающих на фоне различных заболеваний и антибиотикотерапии, применяются пробиотики, в состав которых входят живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения положительные эффекты на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через оптимизацию и стабилизацию его микробиоты, а также пребиотики — вещества, способствующие стимуляции роста собственной нормальной микрофлоры кишечника [5]. Таблица. Классификация пробиотиков (Мазанкова Л.Н. и соавт., 2005) Группы пробиотиков

Препараты

Монопробиотики

Бифидосодержащие: Бифидумбактерин Бифидумбактерин-форте Пробифор Лактосодержащие: Лактобактерин Биобактон Гастрофарм Колисодержащие: Колибактерин

Полипробиотики

Бифидосодержащие: Бифилонг Лактосодержащие: Ацилакт Бифидо- и лактосодержащие: Бифацид Линекс Бифидо- и колисодержащие: Бификол

Пробиотикисамоэлиминирующиеся антагонисты: бациллярные сахаромицетосодержащие

Споробактерин Бактиспорин Биоспорин Бактисубтил Энтерол

Комбинированные пробиотики (синбиотики)

Бифидосодержащие: Бифилиз, Бифиформ Лактосодержащие: Аципол Колисодержащие: Биофлор

Метаболические пробиотики

Хилак-форте

Выбор пробиотиков должен основываться на данных об их эффективности и безопасности. Пробиотики делятся на три группы: препараты, биологически активные добавки (парафармацевтики или нутрицевтики) и продукты функционального питания, содержащие живые пробиотические бактерии. Только

87

препараты-пробиотики относятся к лекарственным средствам. Биологически активные добавки могут использоваться в составе рационов для лечения и профилактики заболеваний, при специальном питании, в реабилитационных курсах. Продукты функционального питания также рекомендуется включать в пищевой рацион в периоде реабилитации [6]. Современная классификация пробиотиков основана на различиях препаратов по составу и комбинациям живых микробных клеток со стимуляторами их роста и метаболитами (табл.). Исследования, касающиеся дифференцированного подхода к назначению препаратов-пробиотиков для коррекции нарушенного микробиоценоза при гастродуоденальных заболеваниях в детском возрасте, немногочисленны. В работе Лыковой Е.А. [7] установлено, что при Н.р.-ассоциированной патологии необходимо применение лактосодержащих пробиотиков, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — препаратов, содержащих бифидобактерии и сорбент. Проведение эрадикационной терапии требует раннего назначения бифидосодержащих и лактосодержащих препаратов. В последнее время во многих клинических исследованиях продемонстрирована эффективность комбинаций пробиотиков в тех случаях, когда монокомпонентные препараты оказались неэффективными, поэтому комбинированные препараты пробиотиков получили наиболее широкое распространение в клинической практике при патологии желудочно-кишечного тракта. В состав комбинированных пробиотиков, кроме индигенных бактерий, входят пробиотические добавки (метаболиты, витамины, стимуляторы роста микрофлоры и др.), которые создают оптимальные условия для персистенции вводимых живых культур и роста собственной полезной микрофлоры. Помимо доказанного положительного эффекта на состав кишечной микрофлоры установлено влияние пробиотических бактерий на H.p. В ряде исследований продемонстрирована способность лакто- и бифидобактерий угнетать рост H.p., включая кларитромицин-резистентные штаммы, за счет выделения бактериоцинов и продукции органических кислот [8]. Возможные механизмы противомикробного эффекта пробиотиков включают стимуляцию роста защитной кислотопродуцирующей флоры, индукцию лимфатической пролиферации, модуляцию неспецифического и специфического иммунного ответа на патогены, а также усиление специфических реакций Ig A. Повышение эффективности эрадикационной терапии под влиянием пробиотических микроорганизмов продемонстрировано в двух недавно опубликованных рандомизированных исследованиях. В одном из них, включавшем пациентов с неэффективностью тройной эрадикационной терапии, четырехнедельное применение пробиотического йогурта, содержащего лакто- и бифидобактерии, перед назначением эрадикационной квадротерапии позволило значительно повысить эффективность последней [9]. Во втором исследовании добавление комбинации пробиотиков и лактоферрина к стандартной тройной антихеликобактерной терапии (эзомепразол, кларитромицин, амоксициллин) способствовало повышению частоты эрадикации H. pylori и значительному улучшению переносимости стандартного лечения [10]. Снижение под влиянием пробиотиков частоты побочных эффектов эрадикационной терапии наблюдалось и в других исследованиях. Так, было показано улучшение переносимости антихеликобактерного лечения у детей с гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при включении пробиотика, содержащего Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Streptococcus faecium [11]. В группе, получавшей пробиотик, побочные эффекты эрадикационной терапии наблюдались у 6% пациентов против 14% в группе, не получавшей пробиотика. В контрольной группе наиболее

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


88

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

частыми побочными эффектами были диарея (61%), метеоризм (31%) и запоры (9%). Профилактическое назначение пробиотиков детям, получающим антибиотикотерапию, согласно данным метаанализа, позволяет предотвращать один случай диареи из семи [12]. Однако профилактический эффект в отношении антибиотикоассоциированной диареи доказан не для всех пробиотиков. В одном из последних метаанализов показано, что достоверное снижение числа случаев диареи ассоциируется только с применением пробиотиков, содержащих L. rhamnosus GG, S. boulardii или пробиотические комбинации [13]. В опубликованном обзоре Lionetti E. и соавт. (2010) проведен анализ доклинических и клинических исследований за период 1950-2009 гг. (в обзор были включены только англоязычные источники), в которых изучалась роль пробиотиков у детей с H.p.-инфекцией. Из него следует, что исследования in vitro продемонстрировали определенный ингибирующий эффект пробиотиков на рост H.pylori. In vivo пробиотики показали свое профилактирующее действие на развитие антибиотикассоциированных побочных эффектов, осложнений H.pyloriинфекции за счет снижения обсемененности, развития гастрита, а также предотвращения колонизации H.p. и реинфекции. Последние эффекты пробиотиков реализуются за счет ингибирования адгезии H.pylori к желудочному эпителию. Кроме того, авторы обзора констатируют, что в настоящее время имеется недостаточно доказательств того, что пробиотики увеличивают частоту эрадикации H.pylori. Тем не менее исследователи считают применение пробиотиков перспективным направлением в терапии H.pylori-ассоциированных заболеваний [14]. По данным литературы, при воспроизведении язвы желудка у животных в эксперименте, последующее интрагастральное введение культуры LGG приводило к уменьшению площади язвенного дефекта [15]. Некоторыми авторами на основании результатов экспериментальных и клинических исследований подтверждена эффективность применения пробиотиков при наличии колонизации грибами слизистой желудка и кишечника. Доказано, что пробиотики, в частности Lactobacillus acidophilus, уменьшают сроки колонизации грибами, тем самым способствуя заживлению язвенных и воспалительных изменений [16]. При дисбактериозе кишечника, который сопровождается ростом условно-патогенной флоры (УПФ), особенно грамотрицательной микрофлоры, значительно возрастает концентрация эндотоксинов в просвете кишечника. Эндотоксины в условиях патологии являются мощным фактором, поддерживающим хроническое воспаление. Укрепление кишечного барьера — одного из звеньев антиэндотоксиновой терапии — может быть достигнуто путем использования пробиотиков. Исследования in vivo показали, что применение жидкого концентрата бифидумбактерий у взрослых с хроническими заболеваниями в стадии стойкой ремиссии позволило в 1,5 раза снизить концентрацию кишечного эндотоксина в общей гемодинамике. Положительный эффект, по-видимому, реализуется за счет хорошо известной способности бифидумбактерий выстилать слизистую и укреплять кишечный барьер [17]. Таким образом, назначение пробиотиков, в частности комбинированных, для профилактики и коррекции дисбиоза у больных с гастродуоденальной патологией является перспективным, так как позволяет не только восстанавливать микробиоценоз кишечника, но и воздействовать на этиологический фактор заболевания, как непосредственно, так и опосредованно, через стимуляцию факторов местной иммунной защиты, а также снижать частоту побочных эффектов антихеликобактерной терапии.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А. Дисбиоз кишечника. — СПб.: Питер, 2008. — 240 с. 2. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 304 с. 3. Чернин В.В., Червинец В.М., Бондаренко В.М., Базлов С.Н. Язвенная болезнь, хронический гастрит и эзофагит в аспекте дисбактериоза эзофагогастродуоденальной зоны. — Тверь: Триада, 2004. — 200 с. 4. Omeprazole induces altered bile acid metabolism / K. Shindo [et al.] // Gut. — 1998. — Vol. 42. — № 2. — Р. 266-271. 5. Лыкова Е.А. Антибактериальная и пробиотическая терапия хеликобактериоза у детей / Е.А. Лыкова, В.И. Минаев, М.Э. Гришина // Современные технологии диагностики, лечения и профилактики заболеваний в педиатрии: материалы XXIII науч.-практ. конф., посвященной 30-летию детской поликлиники. — Москва, 1998. — С. 60-62. 6. Клиническое применение пробиотиков: систематизация препаратов и тактика назначения в детском возрасте: пособие для врачей / Л.Н. Мазанкова, С.А. Шевелева, Е.А. Лыкова. — М., 2005. — 37 с. 7. Лыкова Е.А., Бондаренко В.М., Сидоренко С.В. и др. Комбинированная антибактериальная и пробиотическая терапия H.pylori-ассоциированных заболеваний у детей // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 1999. — № 2. — С. 76-81. 8. Gotteland M., Brunser O., Cruchet S. Systematic Review: Are Probiotics Useful in Controlling Gastric Colonization by Helicobacter pylori? // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2006. — 23 (8). — Р. 107786. 9. Sheu B.S., Cheng H.C., Kao A.W. et al. Pretreatment with Lactobacillus- and Bifidobacterium-containing yogurt can improve the efficacy of quadruple therapy in eradicating residual Helicobacter pylori infection after failed triple therapy //Am. J. Clin. Nutr. — 2006. — 83 (4). — Р. 864-69. 10. De Bortoli N., Leonardi G., Ciancia E. et al. Helicobacter pylori eradication: a randomized prospective study of triple therapy versus triple therapy plus lactoferrin and probiotics // Am. J. Gastroenterol. — 2007. — 102 (5). — Р. 951-6. 11. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Терапия антибиотикассоциированного дисбактериоза // Гастроэнтерология. Consilium medicum — 2006. — № 2. — С.72-74. 12. Szajewska H., Ruszczynski M., Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials // J. Pediatr. — 2006. — 149. — Р. 367-72. 13. McFarland L.V. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease //Am. J. Gastroenterol. — 2006. — 101 (4). — Р. 812–22. 14. Lionetti E., Indrio F., Pavone L. et al. Role of probiotics in pediatric patients with Helicobacter pylori infection: a comprehensive review of the literature // Helicobacter. — 2010. — 15 (2). — Р. 79-87. 15. Lam E.K., Yu L., Wong H.P. et al. Probiotic Lactobacillus rhamnosus GG enhances gastric ulcer healing in rats // Eur. J. Pharmacol. — 2007. — 22. — 565 (1-3). — Р. 171-9. 16. Zwolińska-Wcisło M., Brzozowski T., Mach T. et al. Are probiotics effective in the treatment of fungal colonization of the gastrointestinal tract? Experimental and clinical studies // J. Physiol. Pharmacol. — 2006. — 57. — Suppl. 9. — Р. 35-49. 17. Мешков М.В., Ю.К Гатауллин, В.Б. Иванов, М.Ю. Яковлев. Эндотоксиновая агрессия как причина послеоперационных осложнений в детской хирургии (новые перспективы профилактики). — М.: Московские учебники. — СиДиПресс, 2007. — 143 с.


‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Д.И. Абдулганиева, И.Г. Салихов Казанский государственный медицинский университет

89

616.33: 616-002.77

Гастроэнтерологические проблемы при ревматических заболеваниях

|

Абдулганиева Диана Ильдаровна кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. 8-987-296-27-68, e-mail: Diana_s@mail.ru

В статье рассматриваются общие аспекты возникновения и проявления гастроэнтерологических и ревматических заболеваний — это определенная взаимосвязь этиологических моментов, общность патогенетических звеньев, клиническая гетерогенность поражения желудочно-кишечного тракта при заболеваниях соединительной ткани, а также воздействие на желудочно-кишечный тракт лекарственных препаратов, применяемых для лечения ревматологических заболеваний, их побочные эффекты и токсичность. Приведены современные литературные сведения, собственные данные, клинические примеры. Ключевые слова: ревматические заболевания, желудочно-кишечный тракт

D.I. Abdulganieva, I.G. Salikhov Kazan State Medical University

Gastrointestinal problems in patients with rheumatic diseases This article handle a general aspects of the appearance and manifestations of gastrointestinal and rheumatic diseases — a definite etiologic relationship moments, common pathogenetic links, the clinical heterogeneity of lesions of the gastrointestinal tract in diseases of connective tissue, and the impact on gastro-intestinal tract of drugs used to treat rheumatic diseases, their side effects and toxicity. The modern literature data, native data, clinical examples are presented. Keywords: rheumatic diseases, gastro-intestinal tract.

Современная медицина характеризуется все более узкой дифференциацией специальностей, способствующей более точной диагностике и эффективному лечению. В то же время это приводит к потере понимания интегрирования патологических процессов, возникающих в организме. Гастроэнтерология и ревматология — очень тесно связанные между собой дисциплины [1]. Существует много общего в возникновении и проявлениях поражения желудочнокишечного тракта при заболеваниях соединительной ткани. В одних случаях прослеживается некоторая взаимосвязь этиологических моментов. Сегодня большинством исследователей признается способность вирусов гепатитов В и особенно С служить пусковым толчком для активации аутоиммунных процессов в организме. У больных узелковым полиартериитом гораздо чаще в крови определяется вирус гепатита В, чем у больных с мембранозным или мембранопролиферативным гломерулонефритом и лейкоцитокластическим васкулитом [2]. По данным некоторых авторов, лечение имеющейся инфекции вирусного гепатита В положительно отражается на течении

основного заболевания (особенно в случае гломерулонефрита), в то же время иммуносупрессивная терапия способствует хронизации вирусного гепатита [2]. В других случаях это проявляется в виде общности патогенетических звеньев. На сегодняшний день имеются неоспоримые доказательства того, что в патогенезе развития как ревматиодного артрита (РА), болезни Бехтерева, системной красной волчанки, так и в развитии хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК), поражений печени участвуют иммунные и аутоиммунные механизмы, приводящие к формированию хронического воспаления. Одним из ключевых механизмов развития хронического воспаления является изменение продукции цитокинов [1]. Цитокины — это медиаторы белковой природы, участвующие в межклеточной передаче сигналов. Вместе с гормонами и нейромедиаторами они составляют основу языка химической сигнализации, путем которой в многоклеточном организме регулируется морфогенез и регенерация тканей. К настоящему времени обнаружено более ста цитокинов, в т.ч. интерлейкины,

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


90

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

интерфероны, колониестимулирующие факторы, факторы некроза опухоли и факторы роста. Активированные макрофаги выделяют цитокин, способный лизировать большой набор опухолевых клеток, поэтому он получил название фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-a). Кроме макрофагов, его синтезируют разные типы клеток — Т-хелперы 1-го типа, клетки эндотелия, но моноциты/макрофаги, безусловно, являются его основным источником [3]. В норме содержание клеточных субпопуляций, а соответственно, и соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов сбалансировано, что обеспечивает адекватный иммунный ответ на антигенное раздражение [4, 5]. Группу цитокинов с провоспалительным действием составляют интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и др., ФНО-a, интерферон-гамма (ИФ-g). К противовоспалительным и регуляторным цитокинам относятся ИЛ10, ИЛ-11, эндогенные антагонисты рецепторов ИЛ-1 (ИЛ1рa), трансформирующий ростовой фактор-b (ТРФ-b) [6]. Патогенетические механизмы воспалительных и аутоиммунных заболеваний разделяют по доминирующему субклассу активированных Т-лимфоцитов в очаге поражения и, соответственно, по профилю вырабатываемых ими цитокинов [7]. Так, РА и болезнь Крона ассоциированы с Т-хелперным иммунным ответом 1-го типа, при котором основными медиаторами являются ИЛ-2 и ИФ-g [8]. Общность нарушений иммунных механизмов при этих заболеваниях определяют общие подходы к их лечению. Среди цитокинов с воспалительным действием одним из наиболее активных является ФНО-a. Его считают одним из ключевых в процессе воспаления при РА, болезни Крона и других аутоиммунных заболеваниях [3]. В нормальных физиологических условиях ФНО функционирует как иммунорегуляторный медиатор и обеспечивает рост, пролиферацию и дифференцировку разных типов клеток, активирует нейтрофилы, Т и В-лимфоциты, лизирует опухолевые и инфицированные бактериями и вирусами клетки, участвует в регуляции апоптоза. В патологических условиях ФНО-a ведет себя как активный провоспалительный агент [3]. Под его влиянием расширяются сосуды, что приводит к локальному усилению кровотока и, как следствие, к местной гиперемии и повышению температуры. Кроме того, усиливается проницаемость сосудов, влекущая за собой локальное накопление жидкости, которая определяет формирование отека и возникновение болевых ощущений. ФНО-а определяет экспрессию адгезивных молекул на эндотелиальных клетках, в результате чего усиливается приток фагоцитов в очаг воспаления [1]. В настоящее время в клиническую практику в ревматологии и гастроэнтерологии широко введены генно-инженерные биотехнологические препараты на основе моноклональных антител — ингибиторы ФНО-a — Инфликсимаб, Адалимумаб, Цертолизумаб. Ингибиторы ФНО-a сегодня во всем мире успешно применяются для лечения как заболеваний ревматологического круга, так и при хронических заболеваниях кишечника. Нами Инфликсимаб применяется в гастроэнтерологии с 2006 года, в настоящее время успешно пролечено 20 пациентов, у части больных удалось избежать инвалидизирующей операции по удалению толстого кишечника — колэктомии [9]. Следует отметить, что в настоящее время проходят клинические испытания и применяются для лечения аутоиммунных заболеваний новые биологические агенты с другими механизмами действия. Клиническая гетерогенность заболеваний также характерна для поражения органов желудочно-кишечного (ЖКТ) тракта при системных заболеваниях. Иногда на первый план

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г. выходят кишечные проявления аутоиммунных процессов или, наоборот, суставной синдром маскирует кишечную патологию. Например, ХВЗК (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) могут длительно протекать в виде артропатий — это артралгии, периферические артриты, анкилозирующий спондилит, сакроилеит (ассоциированный с HLA-B27), и лишь через определенное время проявиться в виде основной патологии кишечника. По нашим данным регистра ХВЗК в Республике Татарстан, внекишечные проявления наблюдаются часто — в 35,8% случаев (по мировым данным — в 25-30% случаев). Самые распространенными среди внекишечных проявлений являлись артриты и/или артропатии, составляя 44,3% всей структуры внекишечных проявлений [10]. Криоглобулинемия, нередко встречающаяся у больных гепатитом С и положительным ревматоидным фактором, может клинически манифестировать артралгиями. Даже возможна ошибочная диагностика РА вместо хронического гепатита С с криоглобулинемией. Говоря о конкретных нозологических формах — РА, системной красной волчанке, дерматомиозите и др., следует отметить, что в каждом из них имеются свои клинические особенности поражения ЖКТ (таблица 1). Однако из всех заболеваний ЖКТ поражается наиболее часто при системной склеродермии — более чем в 80% случаев. Поражение может наблюдаться на любом уровне — от ротовой полости до прямой кишки. У большинства больных встречается поражение пищевода (этот симптом входит в так называемый CREST-синдром — кальциноз, синдром Рейно, нарушение моторики пищевода, скредодактилия и телеангиоэктазии). Дисфагия и гастроэзофагальный рефлюкс являются основными проявлениями. Это происходит в результате нарушения моторики и снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода [2]. В тонком кишечнике происходит атрофия гладкой мускулатуры, отложение коллагена в подслизистом, мышечном и серозном слоях, что приводит к снижению моторики. Клинически это проявляется в виде вздутия живота, урчания, анорексии, тошноты и рвоты. На ранних стадиях пациенты отвечают на терапию прокинетиками, т.к. преимущественно вовлекается иннервация, но при прогрессировании заболевания происходят миопатические, фиброзные изменения и реакции на терапию не бывает [2]. Наибольшие трудности представляет проведение дифференциальной диагностики болевого синдрома в животе, особенно если в системный процесс вовлекаются сосуды брюшной полости. Это нередко встречается при узелковом полиартериите, синдроме Шенлейн — Геноха, гранулематозе Вегенера и других заболеваниях соединительной ткани. Приведем клинический пример. В клинику поступил больной из одной из ЦРБ под Казанью. Беспокоили постоянные интенсивные боли, разлитые по всему животу в течение недели, с тенденцией к усилению. Боль сопровождалась подъемом температуры до 37,2-37,50, газы отходили, кишечная перистальтика была сохранена. В анамнезе больного — бронхиальная астма. При объективном осмотре живот мягкий, не напряжен, болезненный по всем областям. При лабораторно-инструментальном обследовании обращала внимание эозинофилия — 50% (с нарастанием в динамике до 65%), повышение СОЭ до 60 мм/час, умеренный лейкоцитоз. Сигмоскопия выявила синюшность, полнокровие слизистой оболочки, единичные язвы ректосигмоидного отдела. Состояние было расценено нами как синдром Чарджа — Штросса с вовлечением мезентериальных сосудов. При проведении пульс-терапии глюкокортикостероидами было отмечено значительное улучшение состояния больного в последующие 2-3 дня. Наконец не менее важным с практической точки зрения представляется и воздействие на ЖКТ лекарственных пре-


‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

91

Таблица 1. Гастроэнтерологические проявления ревматических заболеваний Заболевание

Поражение

Проявление

Ревматоидный артрит

Височно-челюстной артрит Нарушение моторики пищевода Висцеральный васкулит

Нарушение процесса жевания Дисфагия, рефлюкс-эзофагит Боли в животе, холецистит, инфаркты и язвы стенки кишечника Псевдо-обструкция, мальабсорбция, энтеропатия с потерей белка, инфаркты и язвы стенки кишечника, нарушение проходимости пилорического отдела желудка

Амилоидоз

Склеродермия

Портальная гипертензия (синдром Фелти) Энтероколит в результате приема препаратов золота

Кровотечение из расширенных вен пищевода Энтерит, диарея, лихорадка, эозинофилия, мегаколон

Нарушение моторики пищевода

Дисфагия, рефлюкс-эзофагит, стриктуры, метаплазия Барретта Задержка пищи в желудке, гастроэзофагальный рефлюкс Запор, псевдообструкция, мальабсорбция, инвагинация, заворот кишок, кистозный пневматоз кишечника Кровотечение, стаз, повышенный бактериальный рост Тромбозы сосудов кишечника, инфаркты, некроз поджелудочной железы Кальцифицирующий панкреатит, экзокринная недостаточность

Гастропарез Фиброз кишечника и нарушение моторики Псевдодивертикулез Артериит (редко) Панкреатит Системная красная волчанка

Нарушение моторики пищевода Поражение мезентериальных сосудов (2%)

Дисфагия, рефлюкс Язвы различных отделов ЖКТ, инфаркты кишечной стенки, инвагинация, панкреатит, кистозный пневматоз кишечника

Синдром Шегрена

Фиброз пищевода Инфильтраты желудка Панкреатит Первичный билиарный цирроз

Дисфагия Объемные образования в желудке Боли в животе, экзокринная недостаточность Желтуха, печеночная недостаточность, кровотечение из расширенных вен пищевода

Полимиозитдерматомиозит

Дисфункция скелетных мышц Нарушение моторики Поражение мезентериальных сосудов (редко)

Аспирация Дисфагия, рефлюкс, гастропарез, запоры, дивертикулез Язвы различных отделов ЖКТ, перфорации, кистозный пневматоз кишечника

Смешанные Нарушение моторики заболевания соединительной Поражение мезентериальных сосудов ткани (редко)

Дисфагия, рефлюкс, стриктуры, гастропарез, безоары, псевдообструкция Изъязвления, перфорации, панкреатит

Узелковый периартериит

Поражение мезентериальных сосудов (80%)

Холецистит (17%), аппендицит, инфаркты стенки кишечника, панкреатит, перфорации, стриктуры, кровотечения слизистой оболочки, подслизистые гематомы

Синдром Чарджа — Штросса

Поражение мезентериальных сосудов (42%) Эозинофильный гастрит

Кровотечение, изъязвление, инфаркты, перфорации Объемные образования в желудке

Пурпура Шенлейн — Геноха

Поражение мезентериальных сосудов (68%)

Инвагинация, язвы, холецистит, кровотечения, инфаркты, аппендицит, перфорации

Гранулематоз Вегенера

Поражение мезентериальных сосудов (5%)

Холецистит, аппендицит, илеоколит, инфаркты

Криоглобулинемия

Поражение мезентериальных сосудов (редко)

Инфаркты, ишемия

Болезнь Бехчета

Изъязвления слизистой

Кровотечение, перфорации, стеноз пилорического отдела желудка Осложнения (см. Ревматоидный артрит)

Реактивный артрит

Воспаление подвздошной и толстой кишок

Амилоидоз

Обычно протекают бессимптомно

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


5+4'18*148+ (+3:,*,*+, 7J *) 0,3 ,%+*+;9 7J + $1',, [23]), >1*+F,*+, *):+ 87)581-)'14< 5)5 187+;)8,'<*96 7,3&'<8)8 >71$9. 92

I $1'<*90 K# 1>7,%,'B'14< 7)3*1*)>7)-',**1, 185'1*,*+, >15)3)8,' ‘1 (48) март 2011 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5+4'18*148+ 5)5 - 48171*& (+>,7);+%*148+, 8)5 + - 48171*& (+>1);+%*148+

30,8% 4'&E),-заболе4118-,848-,**1). H7+ >7+,:, *)87+B - 51*871'<* паратов, применяемых для лечения ревматических гастральной кислотности (рис.%+5'1=,*)5) 1) (р<0,05). Можно говорить ваний, их побочные эффекты и токсичность. В первую оче- о том, что здоровые лица отвечают на диклофенак активи+*87)()487)'<*16 5+4'18*148+ (7+4. 1) (7<0 редь это касается наиболее старой, 92% хорошо*)$'A%)'14< изученной группы >1*+F,*+, зацией защитных механизмов (компенсаторное повышение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). выработки простагландинов и, как следствие, повышение выра1 сотни 81:, тыE81 ботки 3%171-9, '+;)слизи, 18-,E)A8 %+5'1=,*)5 )58+-+3);+, В мультицентровых исследованиях,(1-17+8< охватывающих бикарбонатов, снижение *) уровня интрагастральной сяч больных, проведенных в конце 90-х годов, убедительно соляной кислоты). :,0)*+3:1(51:>,*4)817*1, >1-9G,*+, -97)$185+ >7148)(')*%+*1- +, 5) доказана способность этих препаратов вызывать эрозивноязвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ >1-9G,*+, -97)$185+ $+5)7$1*)81-, 4'+3+, 4*+F,*+, &71-*B +*87)()487)'< [11, 12, 13]. Рисунок 1. Прогнозировать развитие НПВП-гастропатии позволяют так Результаты пробы с диклофенаком натрия 5+4'189). называемые факторы риска, выявленные при анализе данных у больных РА и здоровых добровольцев ретроспективных исследований [14] (таблица 2). 100

90 Таблица 2. 80 Факторы риска развития НПВП-индуцированных 70 гастропатий 60 *+&,- .+)/01.2 50 3%/%4,+)/01.2 Доказанные 40 • Язвенный анамнез 30 • Язвенное кровотечение в анамнезе 20 10 • Возраст старше 60 лет 0 • Пол !" #$ %&%'() • Высокие дозы НПВП или использование нескольких препаратов K+4&*15 1. K,3&'<8)89В группе >71$9 4 %+5'1=,*)51: *)87+B & $1'<*90 K# • Прием аспирина в низких дозах больных РА (рис. 1) изменение интрагастральной • Одновременный прием глюкокортикостероидов кислотности под влиянием диклофенака натрия было раз%1$71-1'<;,-. • Одновременный прием антикоагулянтов нонаправленным: чаще выявлялась положительная проба • Коморбидные заболевания с диклофенаком натрия — у 20 (60,6%), отрицательная проба @ (7&>>, $1'<*90 K# (7+4. 1) +3:,*,*+, +*87)()487)'<*16 5+4' была выявлена у 13 (39,4%) больных (р<0,05). Вероятные На рисунке 2 изображено повышение интрагастральной -'+B*+,: %+5'1=,*)5) *)87+B $9'1 7)3*1*)>7)-',**9:: E)C, -9B-'B')4< >1 • Инфицирование H. pylori кислотности у больного А., 28 л. (РА) — положительная проба • Курение с диклофенаком натрия. >71$) 4 %+5'1=,*)51: *)87+B — & 20 (60,6%), 187+;)8,'<*)B >71$) $9') -9 • Употребление алкоголя

(39,4%) $1'<*90J)(7<0,05). 2. 7+4&*5,Рисунок 2 +31$7)F,*1 >1-9G,*+, +*87)()487)'<*16 5+4'18*148+ & $1'<*1(1 Наличие подобных факторов риска ассоциируется с увеПоложительная проба с диклофенаком натрия 28 '.ЖКТ (K#)на — >1'1F+8,'<*)B *)87+B. личением риска серьезных осложнений со стороны у больного >71$) А., 28 4л.%+5'1=,*)51: (РА) популяционном уровне. Целесообразно проведение эндоскопического исследования всем больным, имеющим факторы риска, через 1-3 месяца после начала приема НПВП [14]. Однако имеются литературные данные, что даже при наличии одинаковых факторов риска результаты применения одних и тех же НПВП в равных дозах у двух отдельных пациентов могут существенно различаться [15, 16]. Вероятно, есть и другие, не менее важные факторы, определяющие развитие НПВП-индуцированной гастропатии и успех последующих профилактических мер. Одним из таких факторов является уровень внутрижелудочной кислотности, что в известной мере объясняет использование антисекреторных препаратов для [ %+5'1=,*)5 *)87+B профилактики и лечения НПВП-гастропатий [11, 17, 18]. Нами (совместно с Белянской Н.Э.) было проведено изуK+4&*15 2. H1'1F+8,'<*)B >71$) 4 %+5'1=,*)51: *)87+B & $1'<*1(1 #., 28 '. (K#). чение влияния диклофенака натрия на кислотообразующую Отличие результатов приема диклофенака натрия у больных функцию желудка у 42 больных РА и 14 здоровых добровольцев (более частое повышение интрагастральной кислотности N8'+E+,РА7,3&'<8)81>7+,:) %+5'1=,*)5) *)87+B & $1'<*90 K# ($1',, E) по данным 24-часовой рН-метрии (аппарат «Гастроскан-24»). после приема препарата) от результатов ответа у здоровых лиц >1-9G,*+, 5+4'18*148+ >14', >7+,:) >7,>)7)8)) 18 7,3&'<8)81- 18 Для оценки влияния НПВП на секрецию соляной кислоты при- +*87)()487)'<*16 (преимущественное понижение кислотности) может свидетельменялся диклофенак натрия [19, 20, 21, 22]. Ответ на дикло- '+; ствовать о сложном механизме влияния НПВП на:1F,8 слизистую & 3%171-90 (>7,+:&C,48-,**1, >1*+F,*+, 5+4'18*148+) 4-+%,8,'<48-1-) фенак натрия (проба) мы считали положительным в случае оболочку ЖКТ, обусловленном системностью воспалительного 4'1F*1: рН :,0)*+3:, *) 4'+3+48&A T2Q, 1$&4'1-',* повышения кислотности (изменение рН на 0,3 единицы процесса-'+B*+B при РА с JH@H вовлечением в иммунный1$1'1E5& воспалительный и более [23]), понижение кислотности нами трактовалось как процесс как секреторного аппарата желудка, так и сосудисто4+48,:*148<A -14>)'+8,'<*1(1 >71;,44) >7+ K# 4 -1-',E,*+,: - +::&* отрицательный результат пробы. го русла с развитием нарушений макро- и микроциркуляции. -14>)'+8,'<*96 >71;,44 5)5 4,57,817*1(1 )>>)7)8) F,'&%5), 8)5[24, + 414&%+481(1 7&4 У больных РА определялось разнонаправленное отклоне- В ранее проведенных экспериментах было показано 25], ние показателей базальной кислотности как в сторону гипечто увеличение секреции соляной кислоты под влиянием 7)3-+8+,: *)7&G,*+6 :)571- + :+571;+75&'B;++. @ 7)*,, >71-,%,**90 D54>,7+:,* рацидности, так и в сторону гипоацидности (в 43,6% и 30,8% неселективных НПВП может зависеть от активности воспа$9'1натрия >15)3)*1лительного [24, 25], процесса E81 &-,'+E,*+, 4,57,;++ 41'B*16 случаев соответственно). При приеме диклофенака в слизистой оболочке желудка,5+4'189 что мы >1% -'+B* в контрольной группе у 92% наблюдалось понижение интраи наблюдали у больных РА. *,4,',58+-*90 JH@H :1F,8 3)-+4,8< 18 )58+-*148+ -14>)'+8,'<*1(1 >71;,44

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

4'+3+4816 1$1'1E5, F,'&%5), E81 :9 + *)$'A%)'+ & $1'<*90 K#.

#*)'+3 0)7)58,7) +3:,*,*+6 +*87)()487)'<*16 5+4'18*148+ >14', >7+

%+5'1=,*)5) *)87+B (8)$'+;) 3) >13-1'+' -9%,'+8< (7&>>& $1'<*90 K#, & 518179


‘1 (48) март 2011 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

93

лизации, так и ЖКТ-кровотечения и перфорации. Однако его применение ограничено, так как в эффективных дозировках он часто вызывает побочные эффекты в виде диареи. Группы больных — Антациды, сукралфат; Н2-блокаторы Кислотность Контроль Контроль в стандартных дозах малоэффективны для РА до ДН РА после ДН до ДН после ДН профилактики НПВП-гастропатии и не должны использоваться с этой целью. Гиперацидность 1,15±0,07 1,60±0,14 1,09±0,29 1,33±0,67 Лечение НПВП-гастропатии Нормацидность 1,72±0,18* 3,95±1,88* 1,85±0,10 1,45±0,39 В настоящее время для лечения НПВПГипоацидность 2,95±1,06 1,75±0,64 3,42±1,03* 2,28±1,21* гастропатии применяют следующие препараты — ИПП, Н2-блокаторы и мизопростол Анацидность ----6,93±0,68 6,47±1,69 [14]. Рекомендации по лечению могут склаПримечание: * р<0,05 (до и после приема диклофенака натрия), дываться из следующих этапов: ДН — диклофенак натрия 1. Прекращение приема НПВП. Сама по себе отмена НПВП не приводит к заживлению эрозивно-язвенного дефекта, однако это моАнализ характера изменений интрагастральной кислотности жет повысить эффективность противоязвенной терапии. после приема диклофенака натрия (таблица 3) позволил вы2. Назначение лекарственных препаратов, способствующих делить группу больных РА, у которых в ответ на прием препара- заживлению дефекта слизистой. Длительность проводимой тета происходило достоверное повышение кислотообразующей рапии должна быть не менее 4 недель; при наличии язвенного функции желудка, несмотря на исходный сниженный уровень дефекта большого размера или его локализации в желудке — базальной кислотности (р<0,05). 8-12 недель непрерывной терапии. Многие положения, котоТаким образом, проведенное нами исследование показало, рые определяют лечение НПВП-индуцированного поражения что при приеме диклофенака натрия у пациентов с РА были вы- гастродуоденальной области, имеют подтвержденный уровень явлены различные варианты ответов, и бόльшее значение может доказательности. иметь не базальный уровень интрагастральной кислотности, — Н2-блокаторы в стандартных дозах эффективны при леа характер ее изменения в ответ на прием препарата, что в из- чении НПВП-индуцированых язв и эрозий двенадцатиперстной вестной степени объясняет эффективность ИПП, применяемых кишки, но не желудка (уровень А). — Мизопростол в дозе 200 мкг 4 раза в сутки эффективен как для профилактики, так и для лечения НПВП-гастропатий. Известно, что применение селективных НПВП позволяет в лечении НПВП-индуцированных язв желудка и двенадцатиуменьшить вероятность развития поражения верхних отделов перстной кишки (уровень А). Однако мизопростол в дозировке ЖКТ. Поэтому назначение этих препаратов показано во всех 600-800 мкг/сутки у большинства пациентов вызывает диаслучаях, когда пациент имеет как минимум 1 фактор риска рейный синдром. — ИПП (омепразол, лансопразол, эзомепразол) эффективразвития НПВП-гастропатии [26]. Однако использование селективных НПВП не устраняет возможности развития серьезных ны в лечении НПВП-индуцированных язв желудка и двенадосложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, осо- цатиперстной кишки (уровень А). ИПП превосходят по своебенно у больных, имевших в анамнезе подобную патологию му лечебному действию блокаторы Н2-гистаминорецепторов [11, 27, 28]. Поэтому вопросы лечения и профилактики НПВП- и мизопростол (уровень А). — Эрадикация H.pylori не ускоряет заживления НПВПгастропатий являются чрезвычайно актуальными в повседневиндуцированных язв (уровень А). ной клинической практике. Хотелось бы отдельно остановиться на роли эрадикации инфекции H.pylori в профилактике и лечении НПВППрофилактика НПВП-гастропатии Целью профилактики является предотвращение серьезных индуцированной гастропатии. Основные положения, каосложнений со стороны ЖКТ, появления или рецидивов язв и сающиеся влияния H.pylori на развитие НПВП-гастропатии эрозий у больных, принимающих НПВП и/или аспирин в низких и показания к проведению антихеликобактерной терапии у больных, принимающих НПВП, сформулированы в Маастрихдозах [14]. ском соглашении-3 [29]. В нем указано: «Взаимосвязь между Основными подходами к профилактике являются: 1. Рациональное использование НПВП с учетом индивиду- H.pylori и НПВП комплексная. Оба компонента отвечают за альных особенностей пациента (что подтверждают результаты все пептические язвы. Эрадикация H.pylori недостаточна для проведенного нами исследования), клинической ситуации, фар- того, чтобы предотвратить рецидив язвенного кровотечения макологических свойств препарата, а также наличия и своев- у принимающих НПВП из группы высокого риска. Она не улучшает заживления пептической язвы у пациентов, получающих ременной оценки факторов риска НПВП-гастропатии. 2. Лекарственная профилактика — препараты, применяе- антисекреторную терапию у лиц, продолжающих принимать мые с этой целью, имеют подтвержденный многими рандо- НПВП». мизированными клиническими исследованиями уровень доРекомендации в Маастрихском соглашении-3 по эрадиказательности [14]: — назначение ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, кации H.pylori звучат следующим образом: — Эрадикация H.pylori имеет значение у постоянно приэзомепразол). Они эффективны в отношении предупреждения развития и рецидивов «эндоскопических» язв желудка и две- нимающих НПВП, но недостаточна, чтобы полностью предотнадцатиперстной кишки (уровень А), а также ЖКТ-кровотечения вратить НПВП-гастропатию; — Пациенты, которые впервые начинают принимать НПВП, (уровень В). ИПП достоверно эффективнее Н2-блокаторов (уровень А) и существенно лучше переносятся, чем мизопростол. должны быть протестированы на H.pylori, и если тест положи— Мизопростол — эффективный препарат для профилакти- тельный, получить эрадикационную терапию для предотвраки НПВП-гастропатии, как «эндоскопических» язв любой лока- щения пептической язвы или кровотечения. Таблица 3. Характер изменения интрагастральной кислотности после приема диклофенака натрия у больных РА и здоровых добровольцев

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


94

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

— Пациенты, длительно принимающие аспирин, имевшие кровотечение, должны быть протестированы на H.pylori и, если ответ положительный, получить эрадикационную терапию. — У пациентов, длительно получающих НПВП и при этом имеющих язвенный дефект и/или язвенное кровотечение, поддерживающая терапия ИПП превосходит эрадикацию H.pylori в отношении предотвращения рецидивов язвы и/или кровотечения. Таким образом, экспертами признано, что инфекция H.pylori не является ключевым фактором, ответственным за формирование НПВП-индуцированной гастропатии. Влияние НПВП на слизистую оболочку ЖКТ не ограничивается только гастродуоденальной зоной. Известно, что также поражается слизистая оболочка тонкой, реже толстой кишки. Ввиду трудной визуализации этих органов и малой информированности о патологии этой области практикующие врачи редко задумывается в клинической практике о влиянии НПВП на слизистую оболочку этих органов. Однако внедрение в 90-е годы XX века метода капсульной эндоскопии и проводимые исследования последних лет показали, что косвенные признаки воспаления тонкой кишки отмечаются у 40-70% больных, длительно принимающих НПВП, а повреждение слизистой оболочки тонкой кишки при ее визуализации выявляется более чем у 40% пациентов — это почти половина больных! Поэтому ниже хотелось бы напомнить об основных патогенетических и клинических проявлениях НПВП-энтеропатии, принципах диагностики и лечения. НПВП-энтеропатия (энтеропатия, индуцированная НПВП) — патология тонкой кишки, возникающая в хронологической связи с приемом НПВП (включая низкие дозы аспирина). НПВПэнтеропатия характеризуется нарушением проницаемости кишечной стенки с экссудацией белка и диапедезом эритроцитов (приводящих к железодефицитной анемии и гипоальбуминемии), нарушением процессов переваривания и всасывания пищи, а также повреждением слизистой оболочки с развитием эрозий, язв и их осложнений — кровотечения, перфорации, появления циркулярных стриктур, нарушения кишечной проходимости [30]. Патогенез поражения слизистой тонкой кишки связан с негативным влиянием НПВП на энтероциты — снижением синтеза простагландина Е2 и простациклина, блокадой ферментных систем митохондрий, нарушением микроциркуляции вследствие блокады NO-синтазы и др., что приводит к нарушению межклеточных контактов с последующей тpанслокацией бактериальной флоры и компонентов бактерий в кишечную стенку и развитием хронического воспаления [31]. К основным клиническим проявлениям НПВП-энтеропатии относят: — железодефицитную анемию; — диспепсию, не отвечающую на прием ИПП; — гипопротеинемию и гипоальбуминемию (связана с экссудацией белка); — наличие крови в кале при отсутствии поражения верхних и дистальных отделов ЖКТ. Иногда поражение тонкой кишки может дебютировать осложнениями: — перфорацией тонкой кишки; — профузным кишечным кровотечением; — тонкокишечной непроходимостью, связанной с формированием постъязвенных стриктур. Диарейный синдром часто возникает на фоне приема НПВП и даже иногда требует медикаментозной коррекции.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

‘1 (48) март 2011 г. НПВП занимают одно из ведущих мест среди причин развития острой и хронической диареи. При этом возникновение НПВП-ассоциированной диареи может быть сопряжено как с функциональными или органическими нарушениями в толстой кишке (так называемая НПВП-колонопатия), так и с рядом механизмов, связанных с воспалением и повышением проницаемости тонкой кишки. Глюкокортикостероиды и цитотоксические иммунодепрессанты, которые часто применяются у пациентов с ревматическими заболеваниями, способствуют развитию бактериальной транслокации, воздействуют на проницаемость стенки тонкой кишки и замедляют темпы регенерации поврежденных эпителиоцитов. В то же время эти препараты могут уменьшать выраженность хронического воспаления слизистой оболочки тонкой кишки, связанного с негативным влиянием НПВП, и блокировать механизмы клеточной цитотоксичности активированных нейтрофилов, ответственных за повреждение энтероцитов [32]. Таким образом, клинически задуматься о наличии НПВПэнтеропатии у пациента можно при наличии диспепсического синдрома, не купируемого ИПП, легкой анемии — ниже 110 г/л, положительной реакции Григерсена в отсутствии источников кровотечения, склонности к диарее и вздутию живота. В реальной клинической практике распознавание НПВП-энтеропатии просходит крайне редко ввиду неосведомленности широкого круга врачей об этой патологии. Пациенты, принимающие НПВП и имеющие клинические проявления диарейного синдрома, чаще всего наблюдаются с диагнозом «дисбактериоз». Диагностика НПВП-энтеропатии. Диагностические мероприятия для выявления патологии тонкой кишки показаны больным, регулярно принимающим НПВП, в случае выявления у них признаков скрытого кишечного кровотечения (при негативных результатах ФГДС и фиброколоноскопии), железодефицитной анемии (при невыясненном источнике кровотечения и достаточном поступлении железа с пищей) и гипоальбуминемии. Оценка кровопотери, возникающей на фоне приема НПВП, в клинической практике обычно базируется на обнаружении следов крови в кале. Более точные данные удается получить при научных исследованиях с помощью методик с применением радиоактивных меток, например, эритроцитов, меченых 51 Cr-ЭДТА [32]. Следует отметить, что риск развития патологии тонкой кишки возрастает при наличии дивертикулов (которые часто встречаются в пожилом возрасте), а также ХВЗК — язвенного колита и болезни Крона. Лечение и профилактика НПВП-энтеропатии. Отмена НПВП позволяет снизить риск развития тяжелых осложнений и ускорить процесс выздоровления, однако не приводит к купированию всех проявлений НПВП-энтеропатии. Имеются данные о возможности применения мизопростола, сульфасалазина и метронидазола [31]. Профилактика НПВП-энтеропатии прежде всего предусматривает рациональное использование НПВП у больных с такими вероятными факторами риска, как пожилой возраст, сопутствующий прием глюкокортикостероидов и антикоагулянтов, хронические заболевания кишечника (целиакия, болезнь Уиппла, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) [32]. Согласно данным рандомизированных клинических исследований, применение селективных НПВП (нимесулида, мелоксикама, целекоксиба) у таких больных достоверно снижает риск развития или рецидива патологии тонкой кишки, однако не устраняет полностью признаков энтеропатии [32, 33]. Сульфасалазин и препараты висмута способны уменьшать кровопотерю, связанную с повышением кишечной проницае-


‘1 (48) март 2011 г. мости на фоне приема НПВП, а мизопростол — снижать риск серьезных осложнений со стороны тонкой кишки при длительном приеме НПВП [33]. ИПП, эффективность которых доказана при поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, оказались неэффективными при патологическом процессе в тонкой кишке. Они не уменьшают риска развития НПВП-энтеропатии. Также ИПП неэффективны в отношении диспепсии, сопровождающей повреждение тонкой кишки, и профилактики рецидивов язв или кровотечения этого отдела кишечника. По современным представлениям, уменьшение частоты развития НПВПэнтеропатии происходит при использовании ЦОГ-2 селективных НПВП [33]. Таким образом, гастроэнтерологические проявления заболеваний соединительной ткани — это область медицины, которая всегда заставляет клиницистов не только сталкиваться с трудными диагностическими задачами, но и требует тщательного, взвешенного лечебного подхода в каждом индивидуальном случае. Литература:

1. Насонов Е.Л. Сегодня в изучении патогенеза ревматических болезней на первый план выходят исследования механизмов хронического воспаления // Фарматека, 2005. — № 7. — С. 4-7. 2. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver disease: pathophysiology, diagnosis, management // Elsevier Science, 2002. — 2386 c. 3. Белоусова Е.А., Морозова Н.А., Никитина Н.В. Инфликсимаб (ремикейд) в лечении рефрактерных форм болезни Крона // РМЖ, 2005. — Т. 7. — № 1. — С. 28-32. 4. Papadakis K.A., Targan S.R. Role of cytokines in the pathogenesis of inflammatory bowel disease // Ann. Rev. Med. — 2000. — V. 51. — P. 289-298. 5. Targan S.R. Biology of inflammation in Crohn’s disease: mechanism of action of anti. — TNF-a therapy // Scand. J. Gastroenterol. — 2000. — V. 14. — (Suppl. C). — 13 с. 6. Ricart E., Panaccione R., Loftus E., Tremain W. Infliximab for Crohn’s disease in clinical practice at the Mayo Clinic: the first 100 patients // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — V. 96. — P. 722-729. 7. Насонов Е.Л. Нарушения иммунитета при аутоиммунных заболеваниях // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999. — Т. IX. — № 4. — С. 43-48. 8. Rutgeerts P. A critical assessment of new therapies in inflammatory bowel diseases // J. Gastroenterol Hepatol. — 2002. — Vol. 17. — suppl. — S177 QR. 9. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Салихов И.Г. Взгляд гастроэнтеролога на биологическую терапию тяжелых форм язвенного колита // Колопроктология, 2009. — № 3. — с. 43-46. 10. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Бодрягина Е.С. и др. Региональные особенности хронических воспалительных заболеваний кишечника // Практическая медицина, 2010. — № 3. — С. 69-72. 11. Lain L. Proton pump inhibitor co-therapy with nonsteroidal antiinflammatory drugs-nice or necessary? // Rew. Gastroenterol. Dis. — 2004. — № 4. — Р. 33-41. 12. Singh G., Triadafilopoulus G. Appropriative choice of proton pump inhibitor therapy in the prevention and management of NSAID-related gastrointestinal damage // Int J Clin Pract. — 2005. — Vol. 59. — P. 1210-1215. 13. Lanas A. Prevention and treatment of NSAID-induced gastrointestinal injury // Curr Treat Options Gastroenterol. — 2006. — Vol. 9. — P. 147-156. 14. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и соавт. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // под ред. А.Е. Каратеева. — Москва: ИМА-пресс, 2009. — 167 с.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

95

15. Fries J., Kristen N., Bennet M. et al. The rise and decline of nonsteroidal anti-inflammatory drag-associated gastropathy in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 2004. — Vol. 50. — Р. 2433-2440. 16. Walker J., Sheather-Reid R., Carmody J. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis and osteoarthritis: Support for the concept of «responders» and «non-responders» // Arthritis Rheum. — 1997. — Vol. 40. — P. 1944. 17. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Стасева И.В. Сравнительная оценка различных схем терапии НПВП-гастропатии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2003. — № 3. — С. 73. 18. Каратеев А.Е., Дюков И.В. Факторы, влияющие на эффективность ингибиторов протонной помпы при НПВП-индуцированных язвах желудка // Терапевтический архив, 2007. — № 5. — С. 6670. 19. Ананьева Л.П. Симптоматическая терапия боли при ревматических заболеваниях // Consilium medicum. — 2002. — Т. 4. — № 8. — С. 416-426. 20. Бадокин В.В. Вольтарен как эталон НПВП в современной ревматологии // Русский медицинский журнал, 2007. — № 5. — С. 335-340. 21. Brogden R., Heel R., Pakes G. et al. Diclofenac sodium: a review of its pharmacological properties and therapeutic use in rheumatic diseases and pain of varying origin // Drugs. — 1980. — № 1. — Р. 24. 22. Кукес В.Г. Клиническая фармакология // Москва: ГЭОТАРМедиа, 2009. — 1056 с. 23. Раппопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В. и др. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта // под ред. Ф.И. Комарова. — М.: Медпрактика-М, 2005. — 208 с. 24. Wallace J.L. Prostaglandins, NSAIDs and gastric mucosal protection: why doesn’t the stomach digest itself // Physiol Rev. — 2008. — Vol. 88. — P. 1547-1565. 25. Barnett K., Bell C.J., McKnight W. et al. Role of cyclooxygenase-2 in modulating gastric acid secretion in the normal and inflamed rat stomach // Am J Physiol Gastrointest Liver Phisiol. — 2000. — Vol. 279. — P. 1292-1297. 26. Dubois R., Melmed G., Henning J. et al. Guidelines for the appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs, cclooxygenase-2 specific inhibitors and proton pipe inhibitors in patients requiring chronic anti-inflammatory therapy // Aliment Pharmacol Ther. — 2004. — Vol. 19. — P. 197-208. 27. Hawkey C. Cyclooxygenase inhibition: between the devil and deep blue sea // Gut. — 2002. — Vol. 50. — Р. 1125-1130. 28. Cryer B. Cox-2-specific inhibitor or proton pump inhibitor plus traditional NSAID: Is either approach sufficient for patients at highest risk of NSAID-induced ulcers? // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 127. — Р. 1256-1262. 29. Malfertheiner P., Megraud F., O'Moralin C. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection — summary of the Maastricht-3 consensus report: business briefing // European gastroenterology review. — 2005. — Vol. 59-60. — P. 998-999. 30. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Энтеропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами // Тер. Архив, 2004. — № 2. — С. 79-82. 31. Bogas M., Afonso Mdo C, Araujo D. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and lower intestinal tract toxicity // Acta Reumatol Port. — 2006. — Vol. 31. — № 3. — P. 227-35. 32. Davies N.M., Saleh J.Y., Skjodt N.M. Detection and prevention of NSAID-induced enteropathy // J Pharm Pharm Sci. — 2000. — Vol. 3. — № 1. — P. 137-55. 33. Lehmann F.S., Beglinger C. Impact of COX-2 inhibitors in common clinical practice a gastroenterologist's perspective // Curr Top Med Chem. — 2005. — Vol. 5 — № 5. — P. 449-64.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

96

‘1 (48) март 2011 г.

Д.В. Печкуров, И.А. Пахомова, Г.Ю. Порецкова Самарский государственный медицинский университет

616.33-002-053.5

Факторы риска функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста

|

Печкуров Дмитрий Владимирович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии 443110, г. Самара, пр. Ленина, д. 1, кв. 497, тел. 8-927-204-65-20

В статье представлены результаты изучения факторов риска развития функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста. Установлено, что пусковым механизмом развития функциональной диспепсии являются отягощенный перинатальный анамнез, наличие астено-вегетативных проявлений, нарушение внутрисемейных отношений на фоне изменений эмоционального реагирования детей. Ключевые слова: дети, функциональная диспепсия, факторы риска.

D.V. Pechkurov, I.A. Pakhomova, G.Y. Poretskova Samara State Medical University

Risk factors of functional dyspepsia in primary school age children The article presents the results of a study of risk factors for functional dyspepsia in primary school children. Established that the trigger mechanisms of functional dyspepsia are burdened by the perinatal history, the presence of asthenic- vegetative manifestations, violation of family relations on the background of changes in emotional responses of children. Keywords: children, functional dyspepsia, risk factors.

Последние два десятилетия в научной и практической гастроэнтерологии активно развивается концепция функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ) [1, 2, 3, 4]. Критерии, а также подходы к их диагностике и лечению закреплены в действующих международных и отечественных соглашениях [5]. Однако в детском возрасте ФЗ ЖКТ имеют свои особенности, обусловленные анатомо-физиологическими и психологическими особенностями, в частности сфинктеры и клапаны ЖКТ окончательно формируются в школьном возрасте [6, 7]. Наиболее распространенной формой ФЗ, которая встречается у 11,8-46,0% детей, в настоящее время считается функциональная диспепсия (ФД) [8]. ФД представляет собой комплекс расстройств, включающий боль и/или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку и другие диспепсические симптомы, при которых в процессе обследования не удается выявить органической патологии [3]. Римскими критериями III предусмотрен ряд обязательных условий, необходимых для диагностики ФД. Во-первых, соответствие клинической картине, описанной действующим со-

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

глашением, во-вторых, длительность симптомов не менее 3 месяцев. Наконец, принципиально важным является возраст ребенка. Например, диагноз ФД не может быть выставлен ребенку, не достигшему четырехлетнего возраста [9, 10, 11]. Хорошо известно, что проявления различных гастроэнтерологических заболеваний в детском возрасте стереотипны, а такие симптомы, как локализация боли, тошнота, дискомфорт, у детей малоспецифичны [12, 13]. В дошкольном и младшем школьном возрасте любые формы ФЗ ЖКТ, в том числе ФД, сопровождаются в большинстве случаев жалобами на боли в околопупочной области [14]. В развитии ФД определенная роль отводится персистированию НР, паразитарным инвазиям, интестинальной форме аллергии, однако, по мнению ряда авторов, ведущее место принадлежит психическим и социальным факторам: дезадаптации, стрессу, психологическим особенностям личности, невротическим нарушениям [5, 15, 16, 14, 17]. Под воздействием неблагоприятных психосоциальных факторов у детей формируются отрицательные эмоции и фрустрация. Накапливаясь, они приводят к повышению тревожности, замкнутости, напряженности, чувству вины, формированию


‘1 (48) март 2011 г. невротических нарушений [15]. Именно для детского и подросткового возраста особенно характерна соматизация, под этим термином понимают «трансформацию психологического напряжения в физический дискомфорт, недомогание или заболевание» [18]. Цель нашего исследования выявить клинические особенности и факторы риска функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста. В ходе исследования нами были проанализированы клинические и анамнестические данные 71 ребенка с ФД в возрасте от 6,5 до 11 лет (группа наблюдения), полученные сведения сопоставлялись с группой сравнения — 119 условно здоровых детей того же возраста. Основной жалобой у пациентов с ФД были абдоминальные боли. Их наличие отметили 69 детей (97,2%), и только у двух школьников картину заболевания определяли диспепсические симптомы. Чаще всего боли локализовались в околопупочной (41,2%) и эпигастральной областях (35,3%), остальные дети отмечали боли в нескольких областях живота или не смогли определить их локализацию. Самочувствие больных с ФД во многом определяется выраженностью болевого синдрома, такими его характеристиками, как частота и интенсивность болей. Частота болей у обследованных детей варьировала от 1-2 раз в год до нескольких раз в сутки и в среднем составила 0,94+0,21 эпизодов в неделю. Большинство детей (67,4%) боли беспокоили достаточно часто — от ежедневных до еженедельных. Еще одной важной характеристикой является интенсивность боли — нами была использована трехступенчатая градация (легкая, средней интенсивности и сильная боль). Согласно полученным данным у обследованных детей преобладали боли средней интенсивности (64,8%), более чем в пятой части случаев (22,5%) детей беспокоили сильные боли, во время которых ребенок занимал вынужденное положение, ложился, нуждался в принятии лекарств. В качестве основного фактора, провоцирующего абдоминальную боль, 69,0% детей с ФД отметили пищевой (прием пищи и переедание, реакция на отдельные продукты либо голод), реже отмечались психические и физические нагрузки, а четверть детей не могли связать появление болей с какимлибо фактором. Исчезали боли у 57,8% детей после отдыха или когда дети отвлекались, но почти в четверти случаев они принимали лекарства. Анализ симптоматической терапии показал, что лекарственные средства выбирались родителями, скорее, эмпирически и обладали в большей мере эффектом плацебо. В большинстве случаев это были активированный уголь, бифидумбактерин, смектит, панкреатические ферменты, антациды, реже спазмолитики. Диспепсические жалобы в 78,9% составляли часть симптомокомплекса диспепсии, но, как правило, они лишь дополняли болевой синдром. Только у 6 детей с ФД (8,5%) они составляли основу симптоматики и являлись критериями постановки диагноза. Наиболее частыми диспепсическими жалобами у детей младшего школьного возраста, по нашим данным, были тошнота, отрыжка и дискомфорт в эпигастрии, который дети чаще трактовали как вздутие или переполнение. Как психосоматическое заболевание ФД в большинстве случаев сопровождается астено-вегетативным синдромом (АВС). Наиболее яркими его проявлениями являются головная боль, головокружение, слабость, утомляемость. Нами было проведено сравнение частоты встречаемости этого синдрома в исследуемых группах. Выявлено, что симптомы АВС встречались у 63 детей с ФД (88,7%) и 87 детей группы сравнения (73,1%) (ОШ=2,9 95%ДИ=1,25-6,71, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

97

Наиболее значительной выглядела разница в частоте встречаемости выраженного АВС, когда у одного ребенка сочеталось несколько симптомов достаточной интенсивности, в то же время АВС легкой выраженности чаще отмечался у детей группы сравнения, различие между группами достоверно (ОШ=3,2, 95%ДИ=1,62-6,50, р<0,05) (табл.1). Таблица 1. Особенности выраженности астено-вегетативного синдрома у детей с функциональной диспепсией Слабо выражен

Отсутствует Группы

Выражен

абс

%+σ

абс

%+σ

абс

%+σ

С ФД

8

11,3+3,7

37

52,1+3,0

26

36,6+5,7

Без ФД

32

26,9+4,0

69

58,0+4,2

18

N-H<52- 1. 15,1+1,2

O4)H$::)495 *;(-I$::)495 -49$:)-*$7$9-95*:)7) 45:8()/- ' 8$9$6 4 >':&25):-<C:)6 854=$=45$6

O94'949*'$9 3<-H) *;(-I$: ";(-I$: 0('==; При этом мы не склонны считать, что наличие ФД обусловли-H4 %+X -H4 %+X -H4 %+X

вает у ребенка развитие АВС, скорее, наоборот, ФД есть одно из проявлений, вегетативных нарушений, 3 J! 8 «масок» 11,3+3,7 37 52,1+3,0 26 а сами 36,6+5,7эти нарушения обычно имеют полисистемный характер [19, 14]. U$? J! 32 26,9+4,0 58,0+4,2 18 15,1+1,2 Частыми симптомами АВС69у детей были утомляемость и слабость (соответственно, 98 и 94 ребенка). Головные боли #(5 G9)/ /; :$ 4&<)::; 4%59-9C, (41,1% %9) :-<5%5$ J! обследованных). )H'4<)*<5*-$9 ' ($H$:&-Мы (-?*595$ имели место у 78 детей всех выя,"3, 4&)($$, :-)H)()9, J! $49Cразличия )8:) 5? =()D*<$:56, «/-4)&» *$7$9-95*:;. симптомов :-('E$:56, вили определенные в частоте отдельных 4-/5 G95 :-('E$:5D )H;%:) 5/$@9 =)<54549$/:;6 .-(-&9$( [19, 14]. в группах детей с ФД и без ФД (рис.1). T-49;/5 45/=9)/-/5 ,"3 ' 8$9$6 H;<5 '9)/<D$/)49C 5 4<-H)49C (4))9*$949*$::), 98 5 94 ($H$:&-). 0)<)*:;$ H)<5 5/$<5 /$49) ' 78 8$9$6 (41,1% *4$. )H4<$8)*-::;.). Y; *;D*5<5 )=($8$<$::;$ Рисунок 1. (-?<5%5D * %-49)9$ )98$<C:;. 45/=9)/)* * 7('==-. 8$9$6 4 J! 5 H$? J! ((54.1). Особенности частоты астено-вегетативных

симптомов у детей с функциональной диспепсией 59,20%

57,70%

59,20%

47,10% 43,70%

31,10%

31,00%

20,20%

!"#"$%&' ("#)

!"#"$"*+,-.%/.

56+

01"2#'. 2"31)

4#&("31)

56-

Q54 1. O4)H$::)495 %-49)9; -49$:)-*$7$9-95*:;. 45/=9)/)* ' 8$9$6 4 >':&25):-<C:)6 854=$=45$6 Наиболее существенным оказалось различие между дан! ными группами по частоте головных болей, которые у детей %!

с ФД встречались в 1,9 раза чаще: 57,0+5,8% и 31,1+4,2% различие достоверно (ОШ=3,2 95%ДИ=1,65-5,58, р<0,05). Столь высокая частота головных болей у детей с ФД согласуется с мнением исследователей о боли как об универсальной реакции на психосоциальное неблагополучие, нервное напряжение, независимо от ее локализации, и наиболее очевидна эта реакция при болях множественной локализации [17]. Еще одним доказательством общности этиологических факторов различных функциональных заболеваний является

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


98

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

частое сочетание их разных форм между собой. Среди обсле- детей, родившихся путем кесарева сечения, были сопоставимы дованных нами детей с ФД наиболее частой формой сопут- (рис. 2). ствующей патологии ЖКТ являлись функциональные запоры, Нужно отметить, что среди обследованных довольно высоони имели место у 22,5% (16 детей) этой группы, в то время как ким оказался процент детей, родившихся преждевременно, — у детей, не страдающих ФД, только в 12,6% (15 детей). Кроме 12,7% в группе больных ФД и 11,8% в группе сравнения, эти того, у ряда детей ФД сочеталась с симптомами билиарной цифры в 2 раза превышают данные официальной статистики по дисфункции — 9 детей (12,7%) и СРК — 5 детей (7,0%), однако России, но близки к данным ряда зарубежных авторов. Каждый ни у одного ребенка эти формы функциональной патологии не двенадцатый ребенок обеих групп имел патологию периода встречались отдельно от ФД. Таким образом, по нашим данным, новорожденности (6 и 10 детей соответственно). ФД встречается как изолированная форма в 46,5% случаев, а у остальных детей имело место сочетание ФД с другими Рисунок 2. формами ФЗ ЖКТ. Особенности анте- и интранатального анамнеза До настоящего времени остается открытым вопрос о роли у детей с функциональной диспепсией H.pylori в развитии диспепсических расстройств. Большинство авторов полагают, что H.pylori имеет определенное значение; 30,0% 26,1% в действующих международных Римских критериях предлага23,9% ется выделять НР-позитивную и НР-негативную ФД. Нами было 25,0% 21,1% 19,7% проведено обследование на H.pylori с помощью уреазного дыхательного теста (ХЕЛИК ® — тест «AMA») 76 детей (35 детей 20,0% 16,0% 16,0% 1-й группы и 41 ребенок 2-й группы). В ряде работ показана 15,0% высокая чувствительность данного метода при недостаточной специфичности [20, 11, 21]. 10,0% Согласно полученным результатам повышенная уреазная активность, которую мы расценивали как свидетельство инфи5,0% цирования H.pylori, выявлена у 56,4% (43 ребенка), в том числе у 20 детей с ФД (57,1%) и у 23 детей без симптомов ФД (56,1%). 0,0% Построив четырехпольную таблицу и проведя подсчет отноше!"#$%$&'( )* +* ,* --$.#' / .%$0-* -'( 1 +$2"3 4$25 67#* , 89 ния шансов (ОШ), мы получили результат, свидетельствующий :;+ :;о том, что инфицирование H.pylori не является достоверным Q54 2. O4)H$::)495 -:9$- 5 5:9(-:-9-<C:)7) -:-/:$?- ' 8$9$6 4 >':&25):-<C:)6 этиологическим фактором развития ФД (ОШ=1,04). 854=$=45$6 Известно, что грудное вскармливание не только улучшает Еще одним фактором, способным обусловить развитие дис%9) 7('8:)$ *4&-(/<5*-:5$ :$ 9)<C&) '<'%E-$9 :'9(595*:;6 49-9'4 5 нутритивный статус и резистентность ребенка, но и способпепсической симптоматики считается аллергия. При аллерги- +?*$49:), ($H$:&-, :) 5 4=)4)H49*'$9 :-<-I5*-:5@ H)<$$ 9$4:)7) =45.)<)75%$4&)7) ствует налаживанию более тесного психологического контакта. ческой патологии изменяется обмен биологически активных ($?549$:9:)49C " )H4<$8)*-::;. 7('==-. /; *;D*5<5 *;4)&'@ %-49)9'раннего (-::$7) В обследованных группах мы выявили высокую частоту веществ, таких как гистамин, серотонин, простагландины, &):9-&9-. искусственного вскармливания: 3 месяца менее одновременно являющихся регуляторами моторики и секре- 54&'449*$::)7) *4&-(/<5*-:5D: 3 /$4D2- 5 /$:$$ :-.)85<54Cи:7('8:)/находились *4&-(/<5*-:55 на грудном 33,8% детей с ФД=)<'%-<5 и 35,3% условноции ВОПТ [22]. Кроме этого, известна гастроинтестинальная 33,8% 8$9$6 4 J! вскармливании 5 35,3% '4<)*:)-?8)()*;., - H)<$$ 6 /$4D2$* 7('8:)$ /)<)&), здоровых,46,5 а более месяцев получали грудное молоко, соотформа аллергии, приводящая к непосредственному развитию 4))9*$949*$::), 5 37,0% 6 8$9$6, )8:-&) (-?<5%5D :$8)49)*$(:; ((>0,05). ветственно, 46,5 и 37,0% детей, однако различия аллергического воспаления слизистой оболочки пищевода, же- N-&5/ )H(-?)/, =()*$8$::)$ :-/5 544<$8)*-:5$ :$ *;D*5<) ?:-%$:5D недостоверны (D8- H5)<)75%$4&5. (р>0,05). лудка, двенадцатиперстной кишки [23]. Согласно полученным >-&9)()*, 9-&5. &-& )4)H$::)495 -:9$- 5 =$(5:-9-<C:)7) -:-/:$?-, :$):-9-<C:)7) Таким образом, проведенное нами исследование не выявинами данным различные формы аллергических заболеваний =$(5)8-, =()8)<I59$<C:)495 7('8:)7) *4&-(/<5*-:5D, )9D7)A$::)7) -<<$(75%$4&)7) ло значения ряда биологических особеннои интолерантности отмечались у 25 детей с ФД (35,2%) и 51 >):-, 5:>525()*-:5D H.pylori 8<D (-?*595D факторов, J!. F 8$9$6таких 4 J!как 8)49)*$(:) %-A$ сти анте-7)<)*:;$ и перинатального анамнеза, неонатального периода, ребенка из группы сравнения (42,9%). *49($%-@94D H)<5, - 9-&I$ *;(-I$::;6 -49$:)-*$7$9-95*:;6 45:8()/, )8:-&) грудного отягощенного Основой формирования функциональных расстройств ):,продолжительности &-& =(-*5<), )9(-I-$9 :-<5%5$ 49($44- 5 вскармливания, 8$?-8-=9-255. Y)I:) =($8=)<)I59C, %9) :аллергического фона, инфицирования H.pylori для развития в детском возрасте считаются резидуальные последствия пери- >)(/5()*-:5$ >':&25):-<C:;. ?-H)<$*-:56, 9-&5. &-& J!, * H)<CE$6 /$($ *<5D@9 ФД. У детей %$/ с ФД достоверно чаще встречаются головные боли, натальных поражений нервной системы, к ним можно отнести =45.)4)25-<C:;$, H5)<)75%$4&5$ >-&9)(;. а такжеH5)<)75%$4&5$ выраженный астено-вегетативный синдром, однако он, гидроцефальный синдром, нарушения речи и зрения, синдром ")?/)I:), >-&9)(; ?-&<-8;*-@9 )=($8$<$::;$ =($8=)4;<&5 8<D (-?*595D висцеральных дисфункций, нарушения регуляции мышечного как правило, отражает наличие стресса и дезадаптации. Можно J!, )8:-&) (-?($E-@A'@ ()<C 57(-@9 4)25-<C:;$ 5 =45.)<)75%$4&5$ 4)49-*<D@A5$, предположить, что на формирование функциональных заболетонуса (нарушения осанки). 4*D?-::;$ 4 '4<)*5D/5 I5?:5 ($H$:&-, 4$/$6:;/ )&('I$:5$/, 49$=$:C@ $7) 4)25-<C:)6 Мы проанализировали их частоту в группах и выявили, что ваний, таких как ФД, в большей мере влияют психосоциальные, в общем они встречаются несколько чаще у детей с ФД (88,7%, ! чем биологические факторы. (! Возможно, биологические факторы закладывают опредев группе сравнения 77,3%), различие недостоверно (р=0,07), при сопоставлении отдельных форм резидуальных после- ленные предпосылки для развития ФД, однако разрешающую дствий статистически значимых различий также не обнару- роль играют социальные и психологические составляющие, связанные с условиями жизни ребенка, семейным окружением, жено. Нами были проанализированы особенности течения бе- степенью его социальной адаптированности. В связи с этим ременности, родов и неонатального периода в группах срав- нами было проведено изучение социальных и психологических нения, неблагоприятное течение которых может закладывать особенностей у детей с ФД — таких показателей, как материоснову перинатальных поражений ЦНС и связанных с ними альная обеспеченность, условия проживания, внутрисемейные резидуальных последствий. Большинство детей родилось от отношения. Родителям предлагалось оценить каждый из этих первой, нормально протекавшей беременности (56,3% среди аспектов жизни по пятибалльной шкале. В целом социальдетей с ФД и 53,8% без ФД), доля детей, родившихся от 3-й ные параметры как «хорошие» определили 45% опрошенных. и последующих беременностей составила, соответственно, 14,1 В семьях детей с ФД достоверно ниже были оценки по факи 12,6%. Осложнения во время беременности наблюдались торам условий проживания (3,5+0,5), и отношений с детьми чаще у детей без ФД (21,1+4,8% по сравнению с 16,0+3,6%, (3,8+0,46), по сравнению с группой условно здоровых детей, различие недостоверно, р>0,05), осложнения в родах и доля где эти показатели были соответственно: 4,4+0,29, 4,5+0,23

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

99

Таблица 3. Особенности свойств личности детей младшего школьного возраста с функциональной диспепсией (по опроснику Кеттела) Факторы по Кеттеллу

Дети с ФД (n=71)

Дети без ФД (n=119)

Относительная разница показателей

А (экстраверсия — интроверсия)

4,8 + 0,49

5,0 + 0,39

0,5

В (низкая — высокая степень интеллектуальных способностей)

5,8 + 0,5

5,9 + 0,33

0,15

С (эмоциональная уравновешенность — возбудимость)

5,7 + 0,44

5,6 + 0,34

0,03

D (покорность — независимость)

5,7 + 0,46

5,4 + 0,39

0,26

E (благоразумие — беспечность)

6,0 +0,56

5,8 + 0,36

0,26

F (низкая — высокая добросовестность)

4,4 + 0,46

4,8 + 0,38

0,45

G (робость — смелость)

5,2 + 0,42

5,4 + 0,31

0,21

H (практичность — твердость)

6,1 + 0,65

6,3 + 0,44

0,22

I (самоуверенность — подавленность)

4,4 + 0,35

5,0 + 0,32

0,09

О (оптимистичность — тревожность)

7,7 + 0,46

6,9 + 0,34

0,82

Q3 (низкий — высокий самоконтроль)

3,4 + 0,38

4,8 + 0,32

0, 74

Q4 (расслабленность — психическая напряженность)

8,1 + 0,46

7,1 + 0,35

0,94

(р<0,05). А оценка отношений между супругами в группах достоверно не различалась и составила в среднем 2,9+ 0,76. Уровень материальной обеспеченности был чуть ниже в семьях детей с ФД (3,3+0,49 по сравнению с 3,5+0,41, р>0,05). Низкие показатели оценки родителями отношений с детьми определили необходимость более детального изучения этой проблемы. По данным нашего исследования, 157 человек (82,6%) воспитывались в полных, а 17,4% — в неполных семьях. При этом отсутствие одного из родителей, преимущественно отца, чаще регистрировалась у детей без ФД (22,8%) по сравнению с группой наблюдения (8,5%) (р<0,05). При исследовании количества внешкольных нагрузок среди школьников в группах сравнения достоверных различий выявлено не было. Чуть более трети детей с ФД и условно здоровых не посещали секции, около половины имели один вид внешкольной нагрузки и менее 1/5 школьников занимались в двух и более кружках. Одним из пусковых факторов для развития функциональных заболеваний является стресс [19, 24]. Реализация неблагоприятного воздействия не всегда происходит однозначно. Она зависит как от базового состояния организма в момент получения стресса, так и от особенностей личности, характера. Наибольшее влияние на формирование личности ребенка, его адаптацию оказывает стиль семейного воспитания. В обследованных нами семьях гармоничное воспитание встречалось лишь в четверти случаев. Среди школьников с ФД этот показатель был 9,9%, а в группе сравнения достигал 30% (ОШ=3,7; 95%ДИ=1,7-8,2, р<0,05). Самой распространенной формой детско-родительских отношений была потворствующая гиперпротекция, когда ребенку отдается много сил и времени, он ставится в центр внимания, максимально удовлетворяются все его потребности. Эта форма имела место у 49,3% школьников с ФД и у 40% без ФД. У детей с ФД почти в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, фиксировались такие нарушения воспитания, как эмоциональное отвержение (его крайнее проявление — воспитание по типу Золушки) — в 5,6% семей, повышенная моральная ответственность (сочетание высоких требований к ребенку с пониженным вниманием к его потребностям) и неустойчивый стиль (резко

меняется родительский подход от строгого к либеральному и обратно). Для исследования психологического состояния детей мы использовали детский вариант многофакторного вопросника Кеттелла (табл. 3). По результатам исследования, у 77,4% (55) школьников с ФД отмечались высокие показатели психической напряженности. Низкие показатели по фактору Q4 встречались лишь у 5% учащихся. Базовые свойства личности, такие как интеллект (В), смелость (G), практичность (H), существенно не различались. Достоверно выше оказались показатели тревожности, психической напряженности у детей с симптомами ФД (р<0,05). Кроме того, дети группы наблюдения отличались снижением добросовестности и уровня самоконтроля. Кроме того, нами проводилось обследование детей с помощью цветового теста Люшера для оценки их психоэмоционального состояния. Полученные данные обрабатывались с помощью компьютерной программы «Иматон». В результате выявлено, что у детей с ФД в 2 раза чаще встречается значительное отклонение показателей от аутогенной нормы, что говорит об их повышенной нервно-психической напряженности. У 26% больных детей отмечается также повышение значений вегетативного коэффициента (ВК>1,5), что указывает на наличие у испытуемых перевозбуждения, избыточного напряжения. Эти школьники предпочитали дополнительные цвета (фиолетовый, коричневый, черный, серый), в то время как здоровые дети выбирали синий, сине-зеленый, оранжевокрасный, светло-желтый цвета. По результатам тестирования у них наблюдалась оптимальная мобилизация физических и психологических ресурсов (0,5>ВК<1,5). Таким образом, нельзя говорить о каких-то специфических социально-бытовых условиях, чертах характера или воспитания как факторах риска ФД. По-видимому, развивается ФД как результат воздействия комплекса биологических, социальных и психологических причин. Тревожность, внутренняя напряженность нередко являются результатом неблагоприятных средовых условий, например, условий проживания и нарушения детско-родительских отношений, а изменение психоэмоционального реагирования в младшем школьном возрасте запускает триггерные механизмы формирования ФД.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


100

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ЛИТЕРАТУРА 1. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочнокишечного тракта / А.В. Фролькис. — Л.: Медицина, 1991. — 224 с. 2. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении синдрома функциональной диспепсии / А.А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — М., 2003. — Т. 13. — № 1. — С. 19-25. 3. Drossmen D., Thompson W. Identification of subgroups of functional gastrointestinal disorders/ Gastroenterol // Int. — 1993. — P. 159-172. 4. Talley N. J. and the working team for functional gastroduodenal disorders. Functional gastroduodenal disorders. In: The functional gastrointestinal disorders. Boston — New York — Toronto — London, 1994; 71. 5. Баранов А.А. Оценка качества жизни — новый инструмент комплексного обследования гастроэнтерологического больного / А.А. Баранов, А.С. Потапов, Е.С. Дублина, Е.В. Комарова // Вопросы современной педиатрии. — 2008. — Т. 7. — № 2. — С. 38. 6. Волков А.И., Шабунина Л.А., Жукова Е.А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В кн. Детская гастроэнтерология. Избранные главы // под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. — М., 2002. — С. 232- 251. 7. Копейкин, В.Н. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта у детей (Анатомо-физиологические семиотика поражений, особенности, техника проведения, анестезиологическое обеспечение) В.Н. Копейкин, Н. Саралов, А. Абрамов: пособие для врачей. — Нижний Новгород, 2001. — 40 с. 8. Рецидивирующая боль в животе у детей школьного возраста: распространенность и структура жалоб в соответствии с критериями ROME III / С.Ю. Терещенко, Е.И. Прахин, М.В. Кащеева, Н.Н. Горбачева // Вопросы детской диетологии: научно-практический журнал Союза педиатров России и Всероссийской ассоциации врачейдиетологов, 2008. — Том 6. — № 3. — С. 27-32. 9. Квашнина Л.В. Особенности клиники, диагностики и лечения функциональной диспепсии в детском возрасте / Квашнина Л.В. // Сonsilium medicum. — 2008. — Т. 9. — № 7. — С. 9-13. 10. Шептулин А.А. Новое в изучении проблемы синдрома раздраженного кишечника / А.А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. — М., 2009. — № 4. — С. 83-85.

‘1 (48) март 2011 г. 11. Щербаков П.Л. Проблемные вопросы функциональной диспепсии у детей и подростков / П.Л. Щербаков и соавт. // Педиатрия, 2007. — Т. 86. — № 5. — С.12-18. 12. Запруднов А.М. Справочник по детской гастроэнтерологии / А.М. Запруднов, А.И. Волков. — М.: Медицина, 1995. 13. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. — В 2 Т. (пер. с нем.). — Новосибирск: Академ-пресс, 1998. — Т. 1. — С. 284-286. 14. Печкуров Д.В. Синдром диспепсии у детей / Д.В. Печкуров, П.Л. Щербаков, Т.И. Каганова. — М.: Медпрактика–М, 2007. 15. Кулаков С.А. Основы психосоматики / С.А. Кулаков — СПб: Речь, 2005. — 288 с. 16. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: учеб. пособие / Д.В. Менделевич. — 5-е изд. — М.: МЕДпрессинформ, 2005. — 432 с. 17. Успенский Ю.П. Синдром абдоминальной боли в гастроэнтерологической практике / Ю.П. Успенский, И.Г. Пахомова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2007. — № 5. — С. 15-18. 18. Блейхер В.М. Клиническая патопсихология. Руководство для врачей и медицинских психологов. Ростов-н/Д.: Феникс, 1996. — 448 с. 19. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев и др. — М.: Медицина, 1991. — 624 с. 20. Григорьев П.Я. Helicobacter pylori: гастрит, дуоденит (гастродуоденит), язвенная болезнь и другие геликобактерассоциированные заболевания / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко // Российский гастроэнтерологический журнал, 1999. — № 4. — С. 36-38. 21. Сукало А.В. Современная антихеликобактерная терапия у детей и подростков / А.В. Сукало, И.Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин // Медицинская панорама, 2007. — № 2. — С. 27-29. 22. Хохоля В.П. Об этиологии и патогенезе острых гастродуоденальных язв / В.П. Хохоля // Советская медицина, 1983. — № 2. — С. 68-72. 23. Алферов В.П. Пищевая непереносимость у детей / В.П. Алферов, Ф.П. Романюк, Л.Н. Пройда / СПб, 2007. — 68 с. 24. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение / Ф. Александер, пер. с англ. — М.: Перрлс, 2000. — 296 с.

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

ПРОСИМ ВАС ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ НА ПОРЯДОК И ФОРМУ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ РУКОПИСЕЙ В ЖУРНАЛ «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» Рукописи можно представлять по электронной почте: maltc@mail.ru В первом случае рукописи подаются в двух экземплярах с электронной версией (CD, дискета). Рукопись должна сопровождаться четкой информацией об отправителе и ответственном авторе материала: фамилия, имя, отчество, почтовый адрес (с индексом), тел., e-mail. Эти данные необходимы для ведения переписки, направления рецензий и другой корреспонденции. Журнал ориентирован на практикующих врачей, поэтому приветствуются статьи в виде клинических лекций и обзоры литературы на актуальные темы, отражающие современное состояние проблемы диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов. Объем статей: для оригинальной работы — не более 10 страниц; для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.* С уважением, редакция журнала «Практическая медицина» * Полный текст правил оформления рукописей представлен на стр. 237.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г.

Н.И. Бейлина, Р.М. Газизов, И.Г. Низамов Казанская государственная медицинская академия

101

355.511.512:616.34-057.87

Возможности скрининга заболеваний желудочно-кишечного тракта у учащихся средних и высших учебных заведений на ежегодных медицинских осмотрах

|

Бейлина Наталья Ильинична ассистент кафедры терапии и семейной медицины 420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 22, кв. 5, тел. (843) 273-92-29

Представлены результаты применения разработанных авторами оригинальных анкет во время прохождения медицинского осмотра студентов вуза, школьников и учащихся среднего специального учебного заведения. Применение анкет студента и школьника позволяет выявить индивидуальные факторы риска заболеваний гастродуоденальной зоны, степень контроля за болезнью, дать обоснованные рекомендации по обследованию, лечению, профилактике и выделить группы для динамического наблюдения. Авторами разработан алгоритм ведения пациентов в условиях городской студенческой поликлиники, отражающий все этапы диагностики, лечения и профилактики. Ключевые слова: гастродуоденальные заболевания, диагностика.

N.I. Beilina, R.M. Gazizov, I.G. Nizamov Kazan State Medical Academy

The possibility of screening of gastrointestinal diseases at students of secondary and higher education at the annual medical examinations The results of application developed by the authors of the original questionnaires during the medical examination of the university students, schoolchildren and students in specialized secondary educational institution are presented. The use of questionnaires for students and schoolchildren can identify individual risk factors of gastroduodenal diseases, the degree of disease control, to give sound recommendations on screening, treatment, prevention, and identify groups for follow-up. The authors have developed an algorithm for the management of patients in the urban student health centers, reflecting all stages of diagnosis, treatment and prevention. Keywords: gastroduodenal diseases, diagnosis.

Качество подготовки молодых специалистов в вузах наряду с другими факторами во многом определяется состоянием здоровья студенческой молодежи [1, 2]. Длительные пропуски занятий, предоставление академических отпусков по болезни удлиняют процесс обучения, повышают экономические затраты, отражаются на качестве обучения и в целом на качестве подготовки специалиста. Одно из ведущих мест в структуре заболеваемости школьников, учащихся учреждений среднего профессионального образования и студентов вузов занимают заболевания органов пищеварения [3, 4]. В настоящее время наблюдается рост болезней органов системы пищеварения, в том числе язвенной болезни, среди молодых [5, 6]. Изучение

качества жизни больных с патологией органов пищеварения выявило частое снижение качества жизни не только за счет испытываемых болевых ощущений, но и за счет необходимости периодически обследоваться, лечиться, соблюдать диету, ограничения трудовой деятельности, то есть социальной дезадаптации [7, 8]. Для молодых людей очень актуально снижение показателей жизненной активности и социального функционирования [8], ведущее место среди которых занимают трудности при обучении, ограничения при занятиях физкультурой и спортом, обычном времяпрепровождении [9]. У значительного количества больных, наблюдаемых терапевтом, дебютирование хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Ж

М

М

13

3

5

1

14

2

3

15

-

-

Возраст Ж

Ж

ДЖВП

М

Диагноз

Холецистит

Таблица 1. Структура имеющихся заболеваний желудочно-кишечного тракта у школьников Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны

Целью нашего исследования является изучение особенностей частоты и клинической картины заболеваний гастродуоденальной зоны у школьников, учащихся системы среднего и высшего профессионального образования, повышение эффективности скрининга заболеваний желудочно-кишечного тракта у учащейся молодежи во время медицинских осмотров и разработка алгоритма ведения больных эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны в городской студенческой поликлинике.

в том числе у 17,6% — воспалительные, у 2,7% — эрозивноязвенные поражения гастродуоденальной зоны (таблица 1).

Гастродуоденит

происходит в молодом возрасте [10]. В связи с этим очевидна необходимость налаживания преемственности в ведении больных школьников, поступающих на обучение в средние специальные и высшие учебные заведения. Особое место в выявлении функциональных нарушений, латентно протекающих хронических заболеваний органов ЖКТ отводится медицинским осмотрам [5], анкетированию во время медосмотров [11]. Однако на сегодня установлено низкое качество проводимых в школах медосмотров учащихся [12, 13]. Поэтому имеет место несвоевременное, неполное выявление патологии ЖКТ у обучающейся молодежи [14, 15].

‘1 (48) март 2011 г.

Гастрит

102

М

Ж

М

Ж

2

1

-

1

2

5

2

1

2

2

-

-

1

16 2 10 1 2 2 Материал и методы исследования Всего 7 18 1 7 1 4 1 5 2 4 На основании анализа литературы и собственного опыта работы в Казанской городской студенческой поликлинике нами Как видно из данных таблицы 1 и рис. 1, девушкам школьразработаны анкеты для самостоятельного заполнения школьниками и студентами во время прохождения медицинского ного возраста чаще выставляются гастроэнтерологические осмотра («анкета студента» и «анкета школьника»). «Анкета диагнозы (рис. 1). студента» для выявления признаков соматической патологии (в том числе симптомов заболеваний органов пищеварения) Рисунок 1. и факторов риска развития заболеваний. Она содержит 47 Структура патологии ЖКТ у анкетированных вопросов. «Анкета школьника» — для выявления ранее вышкольников ставленных гастроэнтерологических диагнозов, симптомов заболеваний органов пищеварения и факторов риска их развития (содержит 17 вопросов). Анкеты просты в заполнении — это $& $%"& поиск респондентом из предложенного перечня тех признаков, состояний, которые у него имеются. Выявление особенностей $% характера испытуемого, его образа жизни, уровня общей культуры и культуры питания, жалоб, а при их отсутствии — наличия !& !!"# патологических состояний у студента — все это имеет большое +,-./01 * значение для построения конструктивных отношений между !% )"( 2304/01 врачом и пациентом: для установления предварительного диа("& гноза, определения плана обследования и консультаций, дачи '"$ & !"& первичных рекомендаций по факторам риска. Нами проведено анкетирование во время прохождения ме% дицинского осмотра 865 студентов II и III курсов Казанской ! $ ' государственной академии ветеринарной медицины (КГАВМ) в возрасте от 16 до 27 лет, из них мужчин — 498. Повторное (1. Воспалительные заболевания ГДЗ; 2. Эрозивно-язвенные анкетирование через год после дачи первичных рекомендаций 1. @9863968) Холецистит/ ДЖВП) ?)9.&.5'' O1B 6 )(3$9'8./) по результатам первичного анкетирования и осмотра прош- поражения ГДЗ; 3.*'2. ли 284 человека. Дополнительно по «анкете студента» было (1. M.2?)&'9$&;(>$ -)A.&$/)('4 ,KR; 2. S8.-'/(.-4-/$((>$ ?.8)E$ опрошено 180 человек, в том числе 56 юношей (15-17 лет), При анкетировании школьников было выявлено 87 челообучающихся в системе среднего специального учебного заведения (Казанской банковской школы — КБШ). Анкетированием век (46,3%), испытывающих те или иные (часто сочетающиеся )(3$9'8./)('' F3.&;('3./ A>&. 87 <$&./$3 ( между собой) симптомы, которые могут быть />4/&$(. при заболевапо анкете школьника было охвачено 188 школьников (из них C8' 67 юношей) 8–11-х классов школ № 15 и № 72 г. Казани в воз- ниях желудочно-кишечного тракта (боль в животе — 40,1%, (<)29.в 2.<$9)HG'$24 0$E76 2.A.%) 2'0?9.0>, дискомфорт эпигастрии — 31,4%, изжога — 32,1%, тошнота 3.9.8>$ расте от 14 до 17 лет и 199 учащихся (из них 59 юношей) I и II '(>$ и рвота — 13,9%, отрыжка98)39) воздухом и кислым — 2,9%). курсов среднего специального учебного заведения (Казанской E$&67.<(.-3'F$<(.5. (A.&; / E'/.9$ —Для 40,1%, 7'23. постановки диагноза все они нуждались в дообследовании. банковской школы — КБШ) в возрасте от 14 до 17 лет. Преимуществами анкеты— для13,9%, школьников '-E.5) — 32,1%, разработанной 9.F(.9) ' 8/.9) .98>E3) /.-7 является получение сведений о перенесенных заболеваниях Результаты исследования 7')5(.-) /2$ .(' (6E7)&'2; / 7..A2&$7./)(''. ЖКТ, возможность выявления факторов, предрасполагающих В результате проведенных исследований установлено, что ?.29)(./3' у 26,6% школьников (50 человек) имелись установленные га- к возникновению и обострению болезней желудочно-кишечного 8)-8)A.9)((.% )(3$9>личности, 7&4 F3.&;('3./ 4/ тракта (алиментарные факторы, особенности настроэнтерологические диагнозы, в том числе у 1,6% — язвен- C8$'06G$29/)0' личие вредных привычек). ная болезнь, у 20,2% — заболевания гастродуоденальной зоны, ?$8$($2$((>D -)A.&$/)('4D O1B, /.-0.E(.29; />4/&$('4 =

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

/.-('3(./$('H ' .A.298$('H A.&$-($% E$&67.<(.-3'F$<(.5. .2.A$((.29' &'<(.29', ()&'<'$ /8$7(>D ?8'/><$3).


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (48) март 2011 г. Анкетирование подростков среднего специального учебного заведения (КБШ) по «анкете школьника» не выявило существенных различий между ними и школьниками в частоте и структуре гастроэнтерологических заболеваний. По данным анкетирования 199 учащихся I и II курсов среднего специального учебного заведения (КБШ), у 71 человека (35,7% опрошенных) имелись уставленные гастроэнтерологические диагнозы, в том числе язвенная болезнь — у 4 (2%), заболевания гастродуоденальной зоны — у 60 (30,2%), в том числе воспалительные заболевания — у 54 человек (27,1%), эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны — у 6 человек (3%). У девушек чаще выявлялись воспалительные заболевания гастродуоденальной зоны. При анкетировании были выявлены 105 учащихся КБШ (52,8%), испытывающих те или иные (часто сочетающиеся между собой) симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта. Чаще респонденты отмечали у себя боли и чувство распирания в животе, изжогу, неприятный вкус во рту, реже тошноту (рвоту), отрыжку воздухом, кислым. Для постановки диагноза все они нуждались в дообследовании. С целью объективизации оценки самочувствия и влияния имеющихся симптомов заболеваний на качество жизни учащимся КБШ после заполнения «анкеты школьника» было дополнительно предложено заполнить «анкеты студента». По «анкете студента» опрошено 180 учащихся КБШ (таблица 2). Таблица 2. Связь наличия активных жалоб и проявлений заболеваний, выявленных анкетированием

Нет

Жалобы Проявление заболеваний

Есть

Муж.

Жен.

Муж.

Жен.

Есть

34

71

12

43

Нет

7

10

3

При анкетировании по «анкете студента» у 58,3% опрошенных учащихся КБШ, не предъявляющих активных жалоб, были выявлены признаки заболеваний желудочно-кишечного тракта. Всем им даны первичные рекомендации по дообследованию и факторам риска. Среди опрошенных 865 студентов I-III курсов КГВАМ установленные заболевания ЖКТ имелись у 108 человек, то есть у каждого восьмого (12,5%), в том числе у 12 (1,4%) — язвенная болезнь. Если сравнить эти цифры с данными анонимного анкетирования школьников, где 26,6% старшеклассников имеют выставленный гастроэнтерологический диагноз, становится очевидным нежелание большого количества студентов афишировать свой диагноз. Лишь в случаях ухудшения качества жизни, при «серьезных» диагнозах, когда студент ждет от врача действенной диагностической, лечебной помощи, медики получают информацию об имеющемся заболевании (пример, язвенная болезнь — цифры у школьников и студентов приблизительно одинаковы). Следует отметить, что получить правдивую информацию об имеющемся заболевании из медицинских документов не всегда представляется возможным. При анализе медицинских карт студентов, находящихся под динамическим наблюдением с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, в 48% случаев не было обнаружено полноценной первичной информации о пациенте в медицинских документах (ф. № 086у). В данной ситуации анкетированию отводится важная роль в сборе анамнеза. Работая по «анкете студента», нами выявлено, что 332 человека (38,4% наших респондентов — студентов

103

вуза) испытывали болевой или диспепсический синдромы, то есть практически каждый третий. Все они нуждались в коррекции образа жизни, в частности питания, в обследовании у терапевта, гастроэнтеролога, проведении инструментальных методов исследования. Среди имеющих гастроэнтерологический диагноз студентов вуза (108 чел.) отмечали наличие болевого синдрома 105 человек (97,2%). Это может говорить либо о наличии недиагностированной ранее патологии других органов ЖКТ, либо о недостаточно строгом соблюдении врачебных рекомендаций. По результатам анкетирования и осмотра был разработан план дальнейшего обследования (перечень специалистов и инструментальных методов), необходимого для верификации диагноза. При повторном анкетировании через год выявлено, что у 14 человек (5%) за истекший год появились жалобы на различные расстройства пищеварения. Обучение в вузе у этой части студентов усугубило факторы риска по патологии ЖКТ (нерегулярное, несбалансированное питание, стресс адаптационный и сессионный) и индивидуальные факторы риска (вредные привычки, гастрономические пристрастия, психологические особенности личности). У 21 студента (23%) из числа предъявлявших жалобы при первичном осмотре жалоб не было (12 человек) или отмечалось значительное улучшение самочувствия (9 человек), все они не получали медикаментозного лечения. Это может говорить об эффективности работы даже только по факторам риска, выявленным в анкете у конкретного студента. Из числа студентов, продолжающих предъявлять жалобы (70 человек), не прошли обследования 65 человек (92,8%). Не полностью прошли обследование 2 человека (2,9%). Это отражает тенденцию в среде молодежи обращать внимание на свое здоровье лишь при значительном снижении качества жизни и требует дополнительной разъяснительной работы среди студентов этой группы. Обострение эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны у учащейся молодежи, как правило, наблюдается в период максимальных нервно-психических напряжений — во время зачетной и экзаменационной сессий. Большую часть пациентов молодого возраста с обострениями эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны мы наблюдаем амбулаторно. Амбулаторное ведение больных студентов экономически выгодно и социально значимо, так как меньше затрагивает учебный процесс: обследование и лечение можно сочетать с учебой в фазу стихающего обострения. Нами разработан алгоритм ведения пациентов в условиях городской студенческой поликлиники, отражающий все этапы диагностики, лечения и профилактики (схема 1). В результате избранной нами тактики ведения пациентов молодого возраста с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны у 31,2% наблюдалась длительная ремиссия (2+0,2 лет), у 15,6% было 1 обострение в 2 года, у 32,8% — 1 обострение в год, у 3,1% было 2 обострения в первый год наблюдения, затем 1 обострение в год. Важнейшим направлением работы сотрудников студенческих поликлиник является выявление групп повышенного риска, ранняя диагностика имеющихся заболеваний, постановка на учет больных с известными заболеваниями, проведение активных мер по первичной и вторичной профилактике с первого дня обучения в вузе. Применение разработанных нами анкет студента и школьника при проведении медицинских осмотров позволяет выявить индивидуальные факторы риска, степень контроля за болезнью, дать обоснованные рекомендации по обследованию, лечению, профилактике, выделить группы для динамического наблюдения. При анализе анкет в поле зрения врача остаются не только предъявляющие жалобы, но и те, кто редко испытывают дискомфорт, диспепсию и не жалуются.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


104

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Схема 1. Алгоритм ведения больных с заболевани