КАРДИОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
Рисунок 2. Функциональная диаграмма системной гемодинамики [9]
2. ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà (èíîòðîïèÿ), 3. ñîñóäèñòûé òîíóñ (ïîñòíàãðóçêà, âàçîòîíèÿ), – îòâå÷àþò çà ãåìîäèíàìè÷åñêèé ñòàòóñ, îïðåäåëÿåìûé ïóëüñîâîé ïàðîé: ÓÈ è ÀÄñð. Õðîíîòðîïíûé ðåãóëÿòîð (×ÑÑ) ïîääåðæèâàåò ïåðôóçèîííûé êðîâîòîê (ÑÈ) íà óðîâíå àäåêâàòíîé äîñòàâêè êèñëîðîäà. Òîëüêî ó ïàöèåíòà, ó êîòîðîãî âñå ÷åòûðå ðåãóëÿòîðà íîðìàëüíû, òî åñòü ó êîòîðîãî èìååòñÿ íîðìîâîëåìèÿ, íîðìîèíîòðîïèÿ, íîðìîâàçîòîíèÿ è íîðìîõðîíîòðîïèÿ, ìîæåò áûòü ñî÷åòàíèå íîðìàëüíîãî ÀÄ è íîðìàëüíîé ïåðôóçèè. Èçìåíåíèå óðîâíÿ õîòÿ áû îäíîãî èç òðåõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðåãóëÿòîðîâ ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ è ÓÈ, è ÀÄñð., à âïîñëåäñòâèè ÷åðåç èçìåíåíèå ÑÈ, êîãäà ïîäêëþ÷àåòñÿ è õðîíîòðîïíûé ðåãóëÿòîð, è ê èçìåíåíèþ èíäåêñà äîñòàâêè êèñëîðîäà (DÎ2I). Óâåëè÷åíèå ÓÈ ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò ñîâìåñòíîãî ïðèðàùåíèÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà êðîâè (âîëåìèè) è ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ìèîêàðäà (èíîòðîïèè), à òàêæå ñíèæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ [8]. Íàðóøåíèå íîðìàëüíîé ñïîñîáíîñòè ÑÑÑ ãàðìîíè÷íî èñïîëüçîâàòü 3 ýòèõ ìîäóëÿòîðà ãåìîäèíàìèêè ñ öåëüþ àäåêâàòíîãî ðåãóëèðîâàíèÿ ÓÈ, ÷òîáû ïîääåðæèâàòü åãî â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîòðåáíîñòÿìè òêàíåé â êèñëîðîäå, âûíóæäàåò êîìïåíñèðîâàòü íåäîñòàòî÷íûé ÓÈ ïîâûøåííîé ðàáîòîé õðîíîòðîïíîãî ðåãóëÿòîðà, ò.å. óâåëè÷åíèåì ×ÑÑ. Ïîýòîìó îáíàðóæåí âûñîêèé óðîâåíü ×ÑÑ ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëþäåé ñ âûñîêèì ôàêòîðîì ðèñêà âíåçàïíîé ñìåðòè [1], è, òåì áîëåå, ó áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà (ÈÁÑ) [2, 4]. ÓÈ â ýòèõ èññëåäîâàíèÿõ íå èçìåðÿëñÿ. Èç ðàçíîîáðàçíûõ ïîêàçàòåëåé ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ÑÑÑ áûë âûáðàí ñàìûé äîñòóïíûé – ×ÑÑ. Åñòåñòâåííî 78
ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ó çäîðîâûõ îáñëåäóåìûõ [1] ×ÑÑõÓÈ, ò.å. ÑÈ â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè è ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè áûë íîðìàëüíûì, ÷òî ñîîòâåòñòâîâàëî ìåòàáîëè÷åñêèì ïîòðåáíîñòÿì îðãàíèçìà. Íî äîñòèãàëñÿ ýòîò íîðìàëüíûé ÑÈ íå çà ñ÷åò çäîðîâîãî ãàðìîíè÷íîãî ñîîòíîøåíèÿ ÓÈ è ×ÑÑ, à ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ×ÑÑ. Ýòî ãîâîðèò, ÷òî ÓÈ áûë íèçêèì. Ó çäîðîâûõ îáñëåäóåìûõ (ñ âûñîêèì ðèñêîì âíåçàïíîé ñìåðòè) â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè è ÷åðåç 1 ìèíóòó ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ôèçè÷åñêèõ óïðàæíåíèé ×ÑÑ íàõîäèëîñü íà âûñîêîì óðîâíå [1]. Ýòî ïîêàçûâàåò, ÷òî òðè ðåãóëÿòîðà ãåìîäèíàìèêè, ôîðìèðóþùèå ÓÈ: ïðåäíàãðóçêà, ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà è ñîñóäèñòûé òîíóñ, – ïðè ðàçíûõ óðîâíÿõ ìåòàáîëèçìà íå îáåñïå÷èâàëè àäåêâàòíûé ÓÈ, ÷òîáû ïîääåðæèâàòü íîðìàëüíûì ÑÈ. Íîðìàëèçàöèÿ ÑÈ ïðîèñõîäèëà êîìïåíñàòîðíî, â îñíîâíîì çà ñ÷åò ïîâûøåííîãî ×ÑÑ. Ìèîêàðä ïîëó÷àåò êðîâîñíàáæåíèå òîëüêî â ïåðèîä äèàñòîëû. Íî ÷åì áîëüøå ×ÑÑ, òåì ýòîò ïåðèîä êîðî÷å. Ò.å. ó âíåøíå çäîðîâûõ è áîëüíûõ ëþäåé ñ íèçêèì ÓÈ è âûñîêèì ×ÑÑ ñåðäöå ôóíêöèîíèðóåò ñ îïðåäåëåííûì óðîâíåì íàïðÿæåíèÿ õðîíîòðîïíîãî êîìïåíñàòîðíîãî ìåõàíèçìà. Ýòî ïðîäîëæàåòñÿ ãîäû, ÷òî â êîíöå êîíöîâ ïðèâîäèò ê ñðûâó ýòîãî ìåõàíèçìà, ðàçâèòèþ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé äåêîìïåíñàöèè è ñìåðòè. Ïðè ÈÁÑ íå ïðîèñõîäèò àäåêâàòíîãî ðàñøèðåíèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ â îòâåò íà âîçðîñøóþ ïîòðåáíîñòü òêàíåé â äîñòàâêå êèñëîðîäà. Êîðîíàðíûé êðîâîòîê, ðåãóëèðóþùèéñÿ èçìåíåíèåì äèàìåòðà ñîñóäîâ, íå ñïîñîáåí óâåëè÷èòü ñíàáæåíèå ìèîêàðäà êèñëîðîäîì ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, è ìåòàáîëèçì ÷àñòè÷íî ñòàíîâèòñÿ àíàýðîáíûì, ÷òî íå îáåñïå÷èâàåò êàðäèîìèîöèòû äîñòàòî÷íûì êîëè÷åñòâîì ýíåðãèè íå òîëüêî äëÿ âûïîëíåíèÿ èìè ñâîåé
номер 5 (5) / декабрь / 2012
ôóíêöèè: ðàññëàáëÿòüñÿ â äèàñòîëó è ñîêðàùàòüñÿ â ñèñòîëó, íî è äëÿ ñîõðàíåíèÿ èõ æèçíè. Õðîíè÷åñêàÿ èøåìèÿ ìèîêàðäà ïðèâîäèò ê ãèáåëè êàðäèîìèîöèòîâ è çàìåùåíèþ èõ ôèáðîçíîé òêàíüþ, ÷òî åùå áîëüøå ñíèæàåò ÓÈ è çàñòàâëÿåò ÷àùå áèòüñÿ ñåðäöå. Ðàçâèâàåòñÿ ïîðî÷íûé êðóã. Ãîëîäàþùèé ó÷àñòîê ìèîêàðäà íà÷èíàåò ãåíåðèðîâàòü ïàòîëîãè÷åñêèå èìïóëüñû, ÷òî âûçûâàåò äèñðèòìèþ, íàðóøåíèå ñåðäå÷íîé ãåìîäèíàìèêè è îñòàíîâêó ñåðäöà. Äëèòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ â äðóãèõ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíàõ âåäåò ê ïîëèîðãàííîé äèñôóíêöèè, êîòîðàÿ ìîæåò ïåðåðàñòàòü â ïîëèîðãàííóþ íåäîñòàòî÷íîñòü, ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ îáùåé ñìåðòíîñòè. Çàêëþ÷åíèå Îïóáëèêîâàííûå èññëåäîâàíèÿ [1-4] äîêàçûâàþò, ÷òî ×ÑÑ ÿâëÿåòñÿ ïðîñòûì è äîñòîâåðíûì ïðåäñêàçàòåëåì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è îáùåé ñìåðòíîñòè êàê ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëþäåé, òàê è ó áîëüíûõ. Âûñîêîå ×ÑÑ çàñòàâëÿåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà ãëóáèííûå ïðè÷èíû åãî ïîâûøåíèÿ è ïîäòàëêèâàåò âðà÷à ïðîâåñòè ñêðóïóëåçíîå îáñëåäîâàíèå ÑÑÑ ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ ñâåðøèâøèõñÿ è/èëè ïðîòåêàþùèõ äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ. Ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëþäåé âûñîêîå ×ÑÑ àäåêâàòíî êîìïåíñèðóåò íèçêèé ÓÈ, êîòîðûé â ñâîþ î÷åðåäü ñâèäåòåëüñòâóåò î äèñáàëàíñå òðåõ ðåãóëÿòîðîâ ãåìîäèíàìèêè: ïðåäíàãðóçêè, ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà è ïîñòíàãðóçêè. Òåðàïåâòè÷åñêàÿ êàðäèîëîãèÿ ñòðàäàåò èççà ñëàáîãî ïðèìåíåíèÿ îáúåêòèâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé ãåìîäèíàìèêè. Ñåðèéíî âûïóñêàåìûé îòå÷åñòâåííûé àïïàðàòíî-ïðîãðàììíûé êîìïëåêñ «Ñèñòåìà èíòåãðàëüíîãî ìîíèòîðèíãà «Ñèìîíà 111» (â äàëüíåéøåì – Ñèìîíà), âîïëîùàÿ ïðèíöèïû ñèñòåìíîãî ïîäõîäà, îáåñïå÷èâàåò íåèíâàçèâíûé ìîíèòîðèíã âñåõ óïîìÿíóòûõ âûøå ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè è òðàíñïîðòà êèñëîðîäà. Ñèìîíà âïåðâûå â ìîíèòîðèíãå ãåìîäèíàìèêè èçìåðÿåò âñå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðåãóëÿòîðû: ïðåäíàãðóçêó, ïîñòíàãðóçêó è ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà. Êðîìå ýòîãî, Ñèìîíà èçìåðÿåò èíòåãðàëüíûå ôóíêöèîíàëüíûå ïîêàçàòåëè ÑÑÑ: èíòåãðàëüíûé áàëàíñ, êàðäèàëüíûé ðåçåðâ è àäàïòàöèîííûé ðåçåðâ, ïî êîòîðûì ìîæíî îáúåêòèâíî îöåíèâàòü ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà. Ýòî ïîçâîëÿåò îáúåêòèâíî ïîäõîäèòü ê âûáîðó ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè è ïîêàçûâàòü ýôôåêò å¸ âîçäåéñòâèÿ. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû ìîæíî çàïðîñèòü â ðåäàêöèè