Rezic

Slađana Režić SLAĐANA REŽIĆ KBC Zagreb, Klinika za plućne bolesti Jordanovac, Zagreb sladjana.rezic@gmail.com

UPRAVLJANJE KVALITETOM ZDRAVSTVENE NJEGE NA ODJELU INTENZIVNE SKRBI Stručni rad / Professional paper Sažetak Kvaliteta zdravstvene njege prema SZO podrazumijeva zdravstvenu uslugu koja po svojim obilježjima zadovoljava zadane ciljeve i sa sadašnjim stupnjem znanja i dostupnim resursima ispunjava očekivanja pacijenta da dobije najbolju moguću skrb uz minimalni rizik za njegovo zdravlje i blagostanje. Upravljanje kvalitetom zdravstvene njege podrazumijeva proces koji se temelji na strategiji otkrivanja i sprječavanja pogrešaka primjenom Demingova ciklusa. Rad na odjelu intenzivne skrbi zahtijeva takav proces rada. Unošenje promjena, čak i kad su pozitivne, izaziva otpor jer je najteže mijenjati navike ljudi i njihov naučeni način rada.

Tijekom proteklih godina radili smo na primjeni kvalitete zdravstvene njege na odjelu intenzivne skrbi u suradnji s uredom za kvalitetu koji postoji u našoj ustanovi. Izradili smo SOP-ove i radne upute (RU), pratili indikatore kvalitete zdravstvene njege, organizirali edukaciju medicinskih sestara, osigurali primjenu informatičkog sustava te osigurali nabavu opreme i potrebnog materijala za rad. Rad obrađuje naša iskustva i prepreke s kojima smo se sreli u tom procesu.

Ključne riječi: kvaliteta zdravstvene njege, intenzivna skrb, Demingov ciklus 1. UVOD Zdravstvena njega podrazumijeva pomoć pojedincu, zdravom ili bolesnom, u obavljanju aktivnosti koje doprinose zdravlju, ozdravljenju ili mirnoj smrti, a koje bi on obavljao da ima potrebnu snagu, volju ili znanje. Zdravstvene njega je autonomno područje rada medicinskih sestara. Zakon o sestrinstvu, NN 121/03, definira sadržaj i način djelovanja, standard obrazovanja, uvjete za obavljanje djelatnosti, dužnosti, kontrolu kvalitete i stručni nadzor nad radom medicinskih sestara u Republici Hrvatskoj. Kvaliteta zdravstvene njege definirana je prema SZO kao zdravstvena usluga koja po svojim obilježjima zadovoljava zadane ciljeve i sa sadašnjim stupnjem znanja i dostupnim resursima ispunjava očekivanja pacijenta da dobiju najbolju moguću skrb uz minimalni rizik za njegovo zdravlje i blagostanje. Osnovna misija svakog zdravstvenog djelatnika je pružiti vrhunsku uslugu pacijentima.

Od svih se zaposlenika zahtijeva poznavanje dokumentacije o kvaliteti te provedba postupaka navedenih u priručniku za kvalitetu. Sustav kvalitete osigurava mjerljivo poboljšanje kvalitete skrbi na način da redovito ocjenjuje medicinske i nemedicinske djelatnosti te mjeri, prati i analizira obavezne pokazatelje kvalitete i neželjene događaje. KBC Zagreb ima uspostavljenu strukturu sustava kvalitete koja se sastoji od pomoćnika ravnatelja za kvalitetu, ureda i povjerenstva za kvalitetu te predstavnika za kvalitetu na klinikama i drugim ustrojbenim jedinicama. Priručnik za kvalitetu, operativni postupci, radne upute i drugi opći dokumenti dostupni su svim zaposlenicima na internetskoj stranici ustanove. KBC Zagreb provodi

15. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI 6. znanstveni skup Hrvatskog društva za kvalitetu 07. - 09. svibnja 2015. Primošten, Hrvatska

- 211 -

Slađana Režić unutarnju ocjenu jednom godišnje. Na temelju rezultata ocjene izrađuje se plan za poboljšanje u narednom razdoblju. Za provedbu plana odgovorno je Povjerenstvo za kvalitetu.

2. ORGANIZACIJA SESTRINSKE SLUŽBE Sestrinska služba mora biti organizirana tijekom 24 sata sedam dana u tjednu. Za organizaciju sestrinske službe i provedbu zdravstvene njege odgovorna je glavna sestra ustanove, pomoćnica ravnatelja za sestrinstvo. Svaka medicinska sestra mora imati valjano odobrenje za rad. To je određeno Zakonom o sestrinstvu, kao i dokumentom sustava kvalitete, OP-ZB/4, Valjanost odobrenja za samostalni rad. Služba za kadrovske poslove odgovorna je za valjanost odobrenja za rad. Svaka novozaposlena medicinska sestra unutar KBC Zagreb ima obavezu proći orijentacijski dan na kojem dobije opće informacije o bolnici te stručne sadržaje koji joj osiguravaju profesionalni razvoj i kvalitetno prenošenje znanja. Orijentacijski dan traje dva dana i naveden je u dokumentu kvalitete OP-ZB/1, Uvođenje u posao novih zaposlenika. Dužnost je glavnih sestara ustrojbenih jedinica upoznati svaku novozaposlenu medicinsku sestru s odjelom i svim relevantnim dokumentima kvalitete. Svojim potpisom novozaposleni djelatnik to potvrđuje.

Svim medicinskim sestrama omogućeno je stručno usavršavanje koje se provodi na temelju godišnjeg plana stručnog usavršavanja. Stručno usavršavanje provodi se putem aktivnog ili pasivnog prisustva na stručnim skupovima, kongresima, tečajevima. Svaka medicinska sestra vodi evidenciju o stručnom usavršavanju na obrascu sustava kvalitete. Tijekom tri godine pratili smo naše prisustvo na stručnim usavršavanjima i vidljiv je napredak u ukupnom broju medicinskih sestara koje su sudjelovale na stručnim usavršavanjima.Također nam je iznimno važno poticati medicinske sestre na potrebu stalnog usavršavanja i cjeloživotnog učenja. Na odjelu smo razvili kulturu edukacije: početkom godine dogovaramo plan prisustvovanja na stručnim skupovima, dogovaramo tečajeve na razini ustanove, pišemo stručne radove. Svaka medicinska sestra ima mogućnost razvijati svoje stručne sposobnosti u skladu sa svojim kompetencijama.

3. SESTRINSKA DOKUMENTACIJA Sestrinska dokumentacija obaveza je svake medicinske sestre. Na odjelu intenzivne skrbi provodi se od 2006.godine. Od 2011. godine provodimo ju u elektroničkom obliku.

Provedena je edukacija medicinskih sestara o načinu primjene sestrinske dokumentacije i još uvijek se provode različiti oblici edukacije vezani uz sestrinsku dokumentaciju: tečajevi, predavanja, individualne konzultacije. Sestrinska dokumentacija sadrži obavezne obrasce u koje spadaju sestrinska anamneza, fizikalni pregled, trajno praćenje postupaka, trajno praćenje stanja pacijenta, kategorizacija bolesnika, planovi zdravstvene njege te otpusno pismo zdravstvene njege. Obrasci koji nisu obavezni, ali ovisno o stanju bolesnika mogu biti prisutni su: lista za praćenje dekubitusa, lista za praćenje boli, lista praćenja tekućine te izvješće o incidentu. Temelj sestrinske dokumentacije je uzimanje sestrinske anamneze koju je potrebno uzeti u prva 24 sata. Uz nju je obavezan i fizikalni pregled gdje je osobito važno napisati sve što smo uočili kod bolesnika. Trajno praćenje stanja pacijenta medicinske sestre pišu za sve bolesnike na kraju svake smjene ovisno koliko ta smjena traje. Medicinske sestre na odjelu intenzivne skrbi imaju 2-3 pacijenta o kojima se skrbe tijekom svoje smjene i za njih pišu dekursus. Planove zdravstvene njege pišu prvostupnice sestrinstva. Velik je problem nedostatak prvostupnica osobito u popodnevnim i noćnim satima i nemoguće je imati kontinuitet planiranja zdravstvene njege. Kategorizacija bolesnika provodi se svakodnevno za sve bolesnike na odjelu i ona nam govori koliko je medicinskih sestra potrebno za skrb o određenom broja bolesnika. Ovisno o kategorizaciji možemo organizirati sestrinsku službu unutar ustanove.

15. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI 6. znanstveni skup Hrvatskog društva za kvalitetu 07. - 09. svibnja 2015. Primošten, Hrvatska

- 212 -

Slađana Režić Za sestrinsku dokumentaciju iznimno je važan kontinuitet pisanja jer na taj način imamo potpuni uvid u stanje bolesnika na određenom odjelu.

Otpusno pismo zdravstvene njege piše se za sve bolesnike koji se premještaju u drugu zdravstvenu ustanovu ili idu kući, a kojima je potrebna daljnja sestrinska skrb. Na odjelu intenzivne skrbi pišemo otpusno pismo za sve bolesnike kojima je to potrebno. Imamo odlične povratne informacije od kolegica iz drugih ustanova dok iz primarne zaštite nemamo povratne informacije o otpusnim pismima.

Primjena sestrinske dokumentacije omogućila nam je kontinuirano praćenje stanja pacijenta, usmjerenost na potrebe pacijenta, smanjenje pogrešaka u zdravstvenoj njezi te kontinuirano poboljšanje.

4. NEŽELJENI DOGAĐAJ Neželjeni događaj definiramo kao štetu nanesenu lijekom ili nekom drugom intervencijom.

Kad govorimo o sestrinskoj službi tada pri tome mislimo na dekubitalni ulkus i padove.

Dekubitalni ulkus i pad su dva najčešća indikatora kvalitete koje pratimo u zdravstvenoj njezi.

Dužnost je medicinske sestre prijava neželjenog događaja uredu za kvalitetu putem obrasca sustava kvalitete. Prije uspostave dokumentacije kvalitete nismo imali uvid u postojeće stanje indikatora kvalitete i nismo bili motivirani raditi na poboljšanjima. Primjena kvalitete omogućila nam je bolje praćenje indikatora kvalitete te mogućnost poboljšanja zdravstvene njege.

Rizik za pad procjenjujemo pomoću Morse skale u svih bolesnika, a kod bolesnika koji imaju rizik pišemo sestrinsku dijagnozu Visok rizik za pad. U protekle tri godine nismo imali nijedan pad na odjelu intenzivne skrbi.

Rizik za nastanak dekubitusa procjenjujemo Braden skalom i za one bolesnike koji imaju rizik ili već prisutan dekubitus pišemo planove zdravstvene njege Visok rizik za dekubitus ili Dekubitus. Tijekom 2014.g. imali smo 20 bolesnika sa dekubitusom od kojih je 14 došlo s dekubitusom. Uglavnom se radilo o bolesnicima na respiratoru koji su imali propisano ograničeno kretanje od strane liječnika.

Ograničavanje bolesnika dokumentirano je u sustavu kvalitete i indikaciju za ograničavanje postavlja liječnik. Dužnost je medicinske sestre nadzor i praćenje stanja bolesnika za vrijeme trajanja ograničavanja i evidencija svega toga u sestrinskoj dokumentaciji. Sve medicinske sestre prošle su edukaciju o pravilnom ograničavanju bolesnika kroz tečaj koji su organizirale medicinske sestre s Klinike za psihijatriju.

5. PREVENCIJA I KONTROLA INFEKCIJA Pravilnikom o suzbijanju hospitalnih infekcija propisane su mjere za sprječavanje, suzbijanje i praćenje bolničkih infekcija unutar KBC Zagreb. Provodi se kontinuirana edukacija svih medicinskih sestara. Intenzivna skrb je odjel visokog rizika i postoji kontinuirana suradnja sa odjelom za bolničke infekcije. Uzimamo nadzorne briseve svim bolesnicima jednom tjedno, imamo mikrobiološku vizitu jednom tjedno te ako se radi o bolesniku sa bolničkom infekcijom poduzimaju se sve potrebne mjere zaštite.

Svaka tri mjeseca dobivamo izvješće o broju infekcija.

Sve medicinske sestre prošle su edukaciju o prevenciji ubodnih incidenata. Obaveza je svakog djelatnika prijava ubodnog incidenta. Iako imamo mali broj ubodnih incidenata tijekom tri godine težimo tome da ih u potpunosti spriječimo. Koristimo sigurnosne igle za vađenje krvi i primjenu terapije, dovoljan broj zaštitnog materijala, dovoljan broj dezinficijensa i potičemo kulturu sigurnosti.

15. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI 6. znanstveni skup Hrvatskog društva za kvalitetu 07. - 09. svibnja 2015. Primošten, Hrvatska

- 213 -

Slađana Režić

6. UPRAVLJANJE LIJEKOVIMA KBC Zagreb definirao je način nabave, prijema, skladištenja, izdavanja lijekova, provjere roka valjanosti te zbrinjavanja farmaceutskog otpada putem dokumenta Upravljanje lijekovima. Na odjelu svakodnevno pišemo potrebu za lijekovima, vodimo evidenciju narkotika, radimo povrat lijekova u slučaju narudžbe prevelike količine. Jedna medicinska sestra zadužena je za provjeru roka valjanosti lijekova svaka tri mjeseca. O tome postoji pisani trag. Dužnost je svakog zdravstvenog djelatnika prijava nuspojave lijeka na stranici www.halmed.hr.

7. UPRAVLJANJE OPREMOM Dokumentom OP- OU/1, Upravljanje opremom definiran je način preuzimanja opreme, odgovornost i osposobljavanje za rad na opremi, održavanje, servisiranje i preuzimanje opreme nakon popravka, rashod i otpis opreme te vođenje zapisa o opremi. Za svaki uređaj postoji evidencija sukladno dokumentu, a za većinu uređaja održavaju se redoviti godišnji servisi. Svaka medicinska sestra i liječnik u jedinici intenzivne skrbi prošli su edukaciju o radu s opremom i to je dokumentirano. Vodi se evidencija o rashodu i zanavljanju opreme jednom godišnje.

8. UPRAVLJANJE PREHRANOM Dokumentacijom sustava kvalitete definirana je primjena načela dobre higijenske prakse i organizacija prehrane, odgovornost i ovlaštenja za hranu i dijetetske usluge te primjenu načela HACCP-a.

Za svakog bolesnika određujemo prehranu sukladno njegovim potrebama. Imamo mogućnost konzultacija sa nutricionistima.

9. KOMUNIKACIJA NA ODJELU Komunikacija među osobljem iznimno je važna. Imamo adresar sa svim brojevima osoblja na odjelu. Održavamo povremeno radne sastanke na kojima raspravljamo o nesuglasicama i problemima. Ovisno o potrebama održavamo individualne sastanke. Imamo «bilježnicu informacija» u kojoj prenosimo informacije za svakog zaposlenog kao npr. novi razmještaj lijekova, obavijesti o godišnjem.

Napravili smo male timove koji su zaduženi za određene aspekte sestrinske skrbi. Na oglasnoj ploči uvijek se nalaze sve relevantne obavijesti.

10. ZAKLJUČAK Primjena dokumentacije kvalitete omogućila nam je da bolje organiziramo rad na odjelu, lakše pratimo određene parametre u zdravstvenoj njezi, radimo na poboljšanjima te ujednačenost u radu. Na taj način možemo pružiti bolju njegu našim bolesnicima.

LITERATURA [1] Zakon o sestrinstvu; Narodne novine 121/03 [2] Pravilnik o sestrinskoj dokumentaciji u bolničkim zdravstvenim ustanovama; Narodne novine 79/11

15. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI 6. znanstveni skup Hrvatskog društva za kvalitetu 07. - 09. svibnja 2015. Primošten, Hrvatska

- 214 -

Slađana Režić [3] Fučkar G. Proces zdravstvene njege, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb 1992.

[4] Henderson V. Osnovna načela zdravstvene njege , HUSE, Zagreb 1994.

[5] Čvoriščec D. Priručnik za kvalitetu, KBC Zagreb 2014.

HEALTHCARE QUALITY MANAGEMENT IN THE ICU Summary The quality of health care, according to WHO, is defined as healthcare service that, in accordance with its characteristics, can satisfy the intended goals and fulfil the expectations of patients for the best possible care with minimal risks to the patients’ health and welfare, based on current medical knowledge and available resources.

Healthcare quality management is a process based on the strategy of disclosure and prevention of errors using the Deming cycle. Work in the ICU requires such a work process. Introducing change, even when it is positive, causes resistance, because it is very hard to change people's habits and the way they have grown accustomed to performing their tasks. In recent years we have been working on the implementation of healthcare quality measures in the ICU in cooperation with our hospital's Department of Quality. We have worked out standard operating procedures and working instructions, followed healthcare quality indicators, organized nurse education, implemented an IT system and acquired the equipment and the materials needed for work. This paper presents our experiences and the obstacles we had to overcome during this process.

Keywords: healthcare quality, intensive care, Deming cycle

15. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI 6. znanstveni skup Hrvatskog društva za kvalitetu 07. - 09. svibnja 2015. Primošten, Hrvatska

- 215 -