Kuntoutus-lehti 4/2010

Kokonaisnäkemystä kuntoutukseen Ritva Linnakangas, Pirjo Lehtoranta, Aila Järvikoski ja Asko Suikkanen

Lasten ja nuorten psykiatrinen perhekuntoutus: muutosten ja koettujen vaikutusten arviointi Ammatillisen kuntoutuksen kautta työkyvyttömyyseläkkeelle?

Seija Haapasalo ja Johanna Korkeamäki

Väliinputoamisesta yhdenvertaisuuteen – aikuisten oppimisvaikeudet palvelujärjestelmän haasteena

Katariina Hinkka, Liisi Aalto, Rainer Grönlund ja Marketta Rajavaara

Uudenlaista työhönkuntoutusta kehittävän arvioinnin tuella Pirkko Mäkelä-Pusa

Työkyvyn varhainen tuki pientyöpaikoilla Esko Mälkiä

Katsaus fysioterapian tutkijakoulutukseen Tuija Kotiranta

Seppo Matinveden tutkimus prosessista ja ajoittamisen ongelmasta Mika Pekkonen

•4

2010

Asko Suikkanen, Jari Lindh ja Ritva Linnakangas

Kuntoutus

Veijo Notkola

Terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa

sisältö

Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis­kunnallista keskustelua.

Toimitusneuvosto Raija Gould, Eläketurvakeskus Aila Järvikoski, Lapin yliopisto Patrik Kuusinen, Työ- ja elinkeino­ministeriö Veijo Notkola, Kuntoutussäätiö Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton Marketta Rajavaara, Kela Ismo Takala, Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisyhdistys Helena Taskinen, Työterveyslaitos Toimitus Veijo Notkola, päätoimittaja Timo Korpela, toimitussihteeri Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa Toimituksen yhteystiedot PL 39, 00411 Helsinki puhelin 044 781 3128 timo.korpela@kuntoutussaatio.fi www-sivut www.kuntoutussaatio.fi/ kuntoutuslehti Tilaushinnat Kestotilaus 45 euroa Vuosikerta 48 euroa Opiskelija 40 euroa Irtonumero á 10 e + postituskulut Julkaisija Kuntoutussäätiö 33. vuosikerta ISSN 0357-2390

Kuntoutus

Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa.

•4

PÄÄKIRJOITUS Veijo Notkola 1 Kokonaisnäkemystä kuntoutukseen tieteellinen artikkeli Ritva Linnakangas, Pirjo Lehtoranta, Aila Järvikoski ja Asko Suikkanen 3 Lasten ja nuorten psykiatrinen perhekuntoutus:

muutosten ja koettujen vaikutusten arviointi Asko Suikkanen, Jari Lindh ja Ritva Linnakangas 21 Ammatillisen kuntoutuksen kautta työkyvyttömyys-

eläkkeelle?

PUHEENVUORO Seija Haapasalo ja Johanna Korkeamäki 38 Väliinputoamisesta yhdenvertaisuuteen – aikuisten

oppimisvaikeudet palvelujärjestelmän haasteena katsaus Katariina Hinkka, Liisi Aalto, Rainer Grönlund ja Marketta Rajavaara 47 Uudenlaista työhönkuntoutusta kehittävän arvioinnin

tuella Pirkko Mäkelä-Pusa 55 Työkyvyn varhainen tuki pientyöpaikoilla Esko Mälkiä 61 Katsaus fysioterapian tutkijakoulutukseen Tuija Kotiranta 67 Seppo Matinveden tutkimus prosessista ja

ajoittamisen ongelmasta LECTIO PRAECURSORIA Mika Pekkonen 69 Terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen

vaikuttavuuden arvioinnissa

Kannen suunnittelu Jaana Viitakangas Paino Yliopistopaino, Helsinki 2010

Aikakauslehtien Liiton jäsen Kuntoutussäätiö on moni­ puolinen kuntoutuksen, terveyden ja työelämän asiantuntija- ja kehittämiskeskus.

Sen tavoitteena on edistää työikäisten työ- ja toimintakykyä ja parantaa vajaakuntoisten tasaarvoista osallistumista työ- ja muuhun sosiaaliseen elämään.

Näihin tavoitteisiin Kuntoutussäätiö pyrkii innovatiivisella kun­ toutuspalvelu- ja työtoiminnalla, tutkimus- ja kehittämistyöllä sekä koulutuksella, arvioinnilla ja konsultoinnilla.

Kuntoutussäätiö

PÄ Ä K I R J O I T U S

Veijo Notkola

Kokonaisnäkemystä kuntoutukseen Järjestöbarometrin 2010 erityisteemana oli järjestöjen kuntoutuspalvelujen haasteet. En lähde käymään läpi kaikkia niitä asioita, joita järjestöbarometri nostaa kuntoutuksesta esiin. Kuntoutuksesta kiinnostuneiden kannattaa kuitenkin barometria vilkaista. Siinä järjestöjohto suhtautuu melko kriittisesti kuntoutuspalveluja ostaviin tahoihin. Esiin nousevat selkeästi järjestöjen kuntoutuspalvelujen tuottamiseen liittyvät ja samalla myös kuntoutuspalveluja tuottavien organisaatioiden ongelmat. Barometri osoittaa hyvällä tavalla myös sen, että ne jotka palveluja tuottavat eivät luota palvelujen ostajiin. Tämä on varsin vakava kysymys. Yhteisiä keskustelufoorumeja varmasti tarvitaan, mutta ei vastakkainasettelua.

Barometrin tuloksia ei voi kukaan kiistää, vastaajat nyt kerta kaikkiaan ovat tuota mieltä. Epäluottamuksen ilmapiiriä kuvaa hyvin eräs vastaus: ”Ei yksityinen järjestö/palveluntuottaja voi haastaa Kelaa tai mennä julkisuuteen – tulokset voi arvata, jos puree sitä kättä joka ruokkii.” Barometrin tuloksia, ja sitä, mitä voitaisiin tehdä, olisi syytä puida esimerkiksi kuntoutusasiain neuvottelukunnassa.

On hyvä, että järjestöbarometrejä aika ajoin tehdään. Viimeiseksi jäänyt kuntoutusselonteko tehtiin 2002. Selonteossa todettiin esimerkiksi kuntoutuksen vaikuttavuudesta, että olemassa olevaa kuntoutuksen vaikuttavuustietoa hyödynnetään, tiedon kattavalle käytölle luodaan väylät, järjestäjät ja rahoittajat seuraavat vaikuttavuutta ja kehittävät seurannan menetelmiä, vaikuttavuustietoa lisätään ja tehdään kuntoutuksen kehittämisohjelma. Kehittämisohjelma kyllä tehtiin, mutta muiden kohtien osalta herää pieni epäilys. Jos seuranta tai juurruttaminen puuttuvat, ovat vastassa samat ongelmat kuin yleensäkin projektimaailmassa.

Pidän oikeana päätöstä, että uusia kuntoutusselontekoja ei enää tarvita. Yksi perusteluistani on, että kuvitellaan, että selontekoja tekemällä asiat ratkaistaan. Näinhän ei käy. Sen sijaan tarvitaan pitemmän tähtäyksen näkemystä siitä, mihin suuntaan kuntoutusta Suomessa olisi syytä

Kuntoutus 4 • 2010 1

kehittää. On tärkeää, että kuntoutus hyväksytään omaksi, itsenäiseksi kokonaisuudeksi. Sosiaaliturvajärjestelmän näkökulmasta kuntoutus on vain yksi keino, jolla sosiaali- tai esimerkiksi työvoimapoliittisia tavoitteita voidaan saada vietyä eteenpäin. Tällä ajattelumallilla kuntoutus hukkuu helposti järjestelmän syövereihin.

Jotta kuntoutusta voidaan arvioida yhtenä kokonaisuutena, on välttämätöntä tietää, mitä kuntoutuksen nimissä tehdään eri tahoilla: mitä toimenpiteitä työeläkelaitokset tekevät kuntoutuksena, mitä tehdään Kelassa, työvoimahallinnossa, erikoissairaanhoidossa ja niin edelleen. Kun tiedetään mitä tehdään, keihin toiminta kohdistuu ja mitä se maksaa, voidaan vähitellen ryhtyä arvioimaan, onko toiminnasta myös jotain hyötyä.

Tällaista tietoa kuntoutuksesta joidenkin toimijoiden kohdalla on, mutta toisten kohdalla ei, tai tietoa ei ole riittävällä tarkkuustasolla. Lähtökohtana ei voi olla, että kerran kymmenessä vuodessa tehdään selontekoja ja kuitataan asia sillä. Olen siis samaa mieltä niiden kanssa, jotka ovat ymmärtäneet viisaudessaan luopua selonteoista. Tarvitaan vuosittaisia, hyvin mietittyjä kuntoutustilastoja kaikkien toimijoiden tai rahoittajien toteuttamasta kuntoutustoiminnasta.

Kuntoutuksen vaikuttavuuden seuranta ei ole vain sitä, että selvitetään, vaikuttaako työ- ja toimintakykyyn omassa sängyssä nukkuminen enemmän kuin kuntoutuslaitoksen vastaavassa tai päinvastoin. Hyviä yksittäisiä toimenpiteitä ja kuntoutuskursseja koskevia selvityksiä tarvitaan, mutta peruslähtökohtana pitää olla se, että maassa on kokonaisnäkemys siitä, mitä kuntoutuksessa tapahtuu. Tarvitaan hyvää ja suunniteltua kuntoutusta koskevaa perustilastointia ja aineistonkeruuta. Tämä tarkoittaa sitä, että kertynyttä aineistomateriaalia pitää voida joustavasti myös lisäanalysoida, jolloin yksittäistenkin toimenpiteiden vaikuttavuutta voidaan analysoida isoilla aineistomassoilla ja niitä voidaan yhdistää sopivasti myös muihin tietokantoihin, kuten väestölaskenta-aineistoihin.

2 Kuntoutus 4 • 2010

TIETEELLINEN ARTIKKELI

Ritva Linnakangas, Pirjo Lehtoranta, Aila Järvikoski ja Asko Suikkanen

Lasten ja nuorten psykiatrinen perhekuntoutus Muutosten ja koettujen vaikutusten arviointi Johdanto Lasten ja nuorten tunne-elämän ja sosiaalisen kehityksen tasapainoisuus ja hyvä mielenterveys ovat olleet 2000-luvun suuria haasteita Suomessa. Mielenterveys voidaan määritellä lapsen tai nuoren kyvyksi rakastaa, leikkiä, pelata, oppia ja tehdä työtä (Friis ym. 2004, 34–35). Lähes viidesosalla kouluikäisistä lapsista on tutkimusten mukaan jonkinasteisia psyykkisiä ongelmia tai häiriöitä (Almqvist ym. 1999; Kumpulainen 2004).

Lapsuus- ja nuoruusiässä mielenterveyden ongelmia oletetaan esiintyvän suunnilleen samassa määrin. Ennusteiltaan vakavimpia ovat käytösongelmat ja neuropsykiatriset ongelmat varsinkin liittyneinä emotionaalisiin ongelmiin (Sourander ym. 2007).

Psyykkiset ongelmat esiintyvät jossain määrin erilaisina lapsilla ja nuorilla, ja nuoruuden eri kehitysvaiheissa. Lapsilla esiintyy tavallisemmin tarkkaavuushäiriöitä, käytös- ja uhmakkuushäiriöitä sekä erilaisia ahdistuneisuushäiriöitä. Varhais-

nuoruudessa (12–14-vuotiaat) yleisimpiä ovat käytös- ja tarkkaavuusongelmat, mutta varsinaisesta nuoruusiästä (15–17-vuotiaat) lähtien varhaiseen aikuisuuteen asti nuorten tavallisimpia ongelmia ovat ahdistuneisuusja mielialahäiriöt sekä päihdeongelmat.

(Almqvist ym. 1999; Aalto-Setälä ja Marttunen 2007; Haarasilta ym. 2000; Ranta ym.

2001.) Lapsen tai nuoren käyttäytymisessä näkyvät ongelmat voivat usein olla laajoja ja tuen tarve koskee koko perhettä ja lähiympäristöä (Pönkkö ym. 2002, 7; Kumpulainen 2004, 132–133).

Yhteiskunnallisesti tärkeä kysymys on, miten voitaisiin oikea-aikaisesti tukea lasten ja nuorten mielenterveyttä ja turvallista kehitystä sekä perheiden hyvinvointia. Lapsuudessa luodaan pohja ihmisen elämälle ja tulevaisuudelle, ja on tiedossa, että suuri osa aikuisten psyykkisistä sairauksista on alkanut lapsuudessa tai nuoruudessa. Oikein suunnattu ja toteutettu kuntoutus voi kehitysvaiheessa olevan yksilön kohdalla

Kuntoutus 4 • 2010 3

korjata psyykkisiä rakenteita ja toimintakykyä sekä estää mielenterveyden ongelmia ja syrjäytymistä aikuisiässä. Mielenterveyden ongelmista kärsivien lasten ja nuorten kuntoutusta on kuitenkin tutkittu varsin vähän.

Kelan rooli lasten ja nuorten kuntoutuksessa on terveydenhuollon järjestelmää täydentävä. Valtio antoi Kelalle vuosina 2000– 2003 erillismäärärahan, jolla voitiin järjestää 5–25-vuotiaille psykoterapiaa, vanhempien ohjaus- ja tukikäyntejä, lastenpsykiatrista toimintaterapiaa ja erilaisia monimuotoisen perhekuntoutuksen hankkeita (Rissanen 2003). Vuoden 2003 jälkeen Kela jatkoi lasten ja nuorten psykiatrisen kuntoutuksen hanketta harkinnanvaraisen kuntoutuksen kehittämistoimintaan myönnetyllä rahoituksella. Kelan psykiatrisen perhekuntoutuksen tavoitteina oli lapsen tai nuoren toiminta- ja opiskelukyvyn parantaminen ja turvaaminen, lapsen sosiaalisen vuorovaikutuksen tukeminen sekä perheen tukeminen lapsen kasvatuksessa. Tärkeänä pidettiin yhteistyön tiivistämistä paikallisten toimijoiden, kuten päivähoidon, koulun, kuntien perheneuvoloiden ja sairaanhoitopiirien kanssa sekä toimivien palvelujen luomista eri tahojen kesken. Kehittämistoiminnan avulla on pyritty arvioimaan ja täsmentämään Kelan roolia lasten ja nuorten perhekuntoutuksessa.

Kelan ohjeiden mukaan perhekuntoutukseen ohjattavilla lapsilla ja nuorilla tulee olla lääkärin toteama psykiatrinen sairaus ja hoitosuhde. Perhekuntoutuksen aikana hoidon järjestämisvastuu säilyy julkisella terveydenhuollolla. Kuntoutus voi sisältää muun muassa toiminnallista kuntoutusta, terapioita, vertaisryhmätoimintaa sekä työskentelyä lapsen läheisverkoston kanssa (Kela 2005).

4 Kuntoutus 4 • 2010

Kuntoutuksesta vastanneet hankkeet edustivat yksityisiä ja niin sanotun kolmannen sektorin palveluntuottajia eri puolelta maata.

Vuosina 2005–2008 kahteentoista perhekuntoutushankkeeseen osallistui yhteensä 1514 lasta ja nuorta perheineen.

Kela sisällytti perhekuntoutuksen kehittämishankkeeseen arviointitutkimuksen.

Tämän Kelan rahoittaman tutkimuksen toteuttivat Lapin yliopisto ja Kuntoutussäätiö (Linnakangas ym. 2010; Linnakangas ja Lehtoranta 2009). Tässä artikkelissa tarkastelemme perhekuntoutuksen vaikutuksia vanhempien ja lasten arviointien pohjalta, ja saamiimme aiempiin tuloksiin (emt.) perustuen pohdimme myös perhekuntoutuksen toteuttamisen haasteita ja solmukohtia.

Sanapari lapset ja nuoret korvataan monessa yhteydessä luettavuuden keventämiseksi sanalla lapsi, mutta tällöin tarkoitetaan myös nuorta kuntoutujaa.

Aikaisemmat tutkimukset Psykiatrisen kuntoutuksen prosessia ja vaikutuksia on tutkittu aikuisilla enemmän kuin lapsilla ja nuorilla (esim. Salminen 2002). Suomessa on tutkittu muun muassa skitsofreniaan sairastuneiden hoito- ja kuntoutusketjuja sekä kuntoutumisen etenemistä (esim. Salokangas ym. 2000; Nordling 2007; Stengård 2005; Kiviniemi 2008). Psykiatrisen hoitoketjun toimivuutta on selvitetty myös psyykkisiä ongelmia kokeneilla erityisoppilailla: Marja-Liisa Pönkkö (2005) toteaa yhteistyön puutteen johtaneen usein väsymiseen ja luopumiseen ja merkinneen oppilaan jäämistä ajelehtimaan hoitoketjun eri vaiheisiin.

Psykoterapian eri muotojen vaikuttavuutta on tutkittu runsaasti, ja aikuisten psykoterapiaa on tutkittu myös Suomessa (esim. Knekt ja Lindfors 2004; Knekt ym.

2008). Lasten ja nuorten behavioraalis-kognitiivisesta psykoterapiasta on tehty kaksi systemaattista kirjallisuuskatsausta (James ym. 2005; O´Kearney ym. 2006). Myös perheterapian vaikutuksista on tehty tutkimuksia ja kaksi kirjallisuuskatsausta, toinen lapsilla ja nuorilla (Cottrell ja Boston 2002; Henken ym. 2007; Bjornstad ja Montgomery 2005; ks. myös Seikkula ym. 2005; Aaltonen 2006). Tutkimusten tulokset ovat olleet vaihtelevia, ja hyviä vaikutuksia on todettu osalla osallistuneista.

Westmanin ym. (2005) järjestelmällisessä kirjallisuuskatsauksessa, jossa tarkasteltiin kokeellisia tai kvasikokeellisia tutkimuksia erilaisten perheinterventioiden vaikutuksista lapsiperheiden sosiaalisten ongelmien vähentämisessä tai ennaltaehkäisemisessä, ei mukana ollut yhtään suomalaista tutkimusta. Shepperdin ym. (2009) systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa kohteena olivat perheinterventiot, joiden tavoitteena oli ehkäistä lapsen tai nuoren joutuminen psyykkisen sairauden vuoksi sairaalahoitoon. Bloom (2009) korostaa yhteisöllisen tuen ja psykososiaalisten kuntoutuspalvelujen tulosten edellytyksenä luottamusta perheen ja palvelun järjestäjien välillä sekä perheiden kokemia vaikutusmahdollisuuksia prosessin eri vaiheissa.

Suomessa on tutkittu muun muassa niin sanotun Perhekoulu-intervention vaikutuksia haastavasti käyttäytyvän lapsen ja perheen tilanteessa (esim. Salmi 2008), perhetyön avohuollon tukitoimien (esim. Hur-

tig 2003; Kaikko 2005; Heikkinen 2007) ja yleisemmin lastensuojelutyön vaikutuksia (esim. Rousu 2007; Puustinen-Korhonen ja Pösö 2010). Perhekuntoutuksen vaikutuksia on selvitetty erityisesti laadullisin tutkimusottein muun muassa sen mukaan, ovatko perhekuntoutuksen taustalla lapsen vai vanhempien ongelmat. Perhekuntoutuksen vaikutuksia on arvioitu esimerkiksi lastensuojelun asiakkaina olleiden perheiden näkökulmasta.

Monialaisen perhekuntoutuksen tutkimus on kaiken kaikkiaan ollut melko vähäistä ja vaihtelevaa sekä tutkittujen interventioiden että käytettyjen tutkimusmenetelmien kannalta. Lapsen kuntoutuksessa tavoitteena on yleensä optimaalisen kehityksen aikaansaaminen tilanteessa, jossa jokin vamma tai häiriö muodostuu lapsen normaalin kehityksen esteeksi. Kehittyvällä ja kasvavalla lapsella on vaihtelevasti normaalia iänmukaista kehityspotentiaalia. (Esim. von Wendt 2001, 399.) Lapsen kuntoutumista tarkasteltaessa on tärkeää seurata myös hänen toimintaympäristössään tapahtuvia muutoksia.

Lapsi on kiinteä osa perhettään, jolloin muutos on aina ehdollista ja yleensä yhteydessä myös lapsen arjen toimijoihin ja arjessa tehtäviin valintoihin. Perhe monitoimijaisena sosiaalisena yksikkönä monimutkaistaa niin kuntoutuksen toimintaympäristön kuin myös vaikuttavien mekanismien osuuden erottamista ja problematisointia.

Perheen ja sen jäsenten toimintaympäristöjä on monia, samoin vaikuttavuuden toimintamekanismeja. Kuntoutuksen ja kuntoutussuunnittelun kannalta tämä mutkistaa tavoitteiden asettelua sekä käytettävien keinojen ja käytäntöjen hyödyn-

Kuntoutus 4 • 2010 5

tämistä. Tutkimuksen kannalta haasteellista on määritellä se, mitä muutosta tavoitellaan ja mitä sillä tarkoitetaan esimerkiksi perhekuntoutuksessa.

Tutkimuksen tavoitteet ja menetelmä Tämän tutkimuksen tavoitteena on (1) kuvata toteutunutta perhekuntoutusta, siihen osallistuneita lapsia ja perheitä sekä heidän kuntoutusta koskevia odotuksiaan, (2) selvittää lapsen oireissa ja käyttäytymisessä tapahtuneita muutoksia perhekuntoutuksen aikana sekä psykiatrisen perhekuntoutuksen koettuja vaikutuksia (vanhempien kuntoutuksesta saamat voimavarat; lasten kuntoutuksesta saama apu), sekä (3) selvittää, mitkä tekijät ennustivat perhekuntoutuksen aikana ilmenneitä myönteisiä muutoksia tai koettuja vaikutuksia. Tutkimuksen avulla pyritään tekemään tulkintoja ja johtopäätöksiä siitä, millaiset perhekuntoutuksen toimintamuodot ja toimintatavat ovat tarkoituksenmukaisia ja hyödyllisiä.

Tietoa perhekuntoutuksesta tuottivat sitä toteuttaneet hankkeet, kuntoutukseen osallistuneet lapset ja heidän vanhempansa sekä lapsia kuntoutukseen lähettäneet tahot. Hankkeisiin tehtyjen tutustumiskäyntien pohjalta laadittiin lomake, jonka avulla hankkeilta kerättiin hankekohtaista tietoa perhekuntoutuksen toteuttamisesta ja sen tyypillisestä sisällöstä. Hankkeilta kerättiin myös tiedot kaikkien vuosina 2005–2008 perhekuntoutukseen osallistuneiden lasten (n = 1514) sukupuolesta, iästä, lähettäjätahosta sekä lähettäjätahojen lapsille asettamista diagnooseista. Näiden perusteella

6 Kuntoutus 4 • 2010

saatiin yleiskuva perhekuntoutukseen osallistuneista lapsista ja nuorista. Diagnoositiedot saatiin ilman tunnistetietoja eli niiden yhdistäminen muihin tutkimuksessa kerättyihin tietoihin ei ollut mahdollista.

Lapsen tilanteessa kuntoutuksen aikana tapahtuneita muutoksia ja kuntoutuksesta saatuja voimavaroja ja apua selvitettiin vanhemmille ja lapsille tehtyjen alku- ja seurantakyselyjen avulla. Alkukyselyihin vastattiin kuntoutusjakson alussa ja seurantakyselyihin kuntoutuksen loppuvaiheessa tai sen päätyttyä. Kyselyjen piiriin tulivat lapset, joiden kuntoutus toteutui vuoden 2006 syksyn ja vuodenvaihteen 2008/2009 välisenä aikana. Nämä kriteerit täyttäneitä 5–16-vuotiaita lapsia oli kaikkiaan 440. Tapausmäärää pienensi se, että kaikkien ko. ikäisten lasten kuntoutusjaksot eivät ehtineet loppua tutkittavana ajankohtana. Myöskään ennen syksyä 2006 alkaneisiin kuntoutusprosesseihin ei alkukyselyin ollut enää mahdollista päästä käsiksi, koska arviointitutkimuksen asiakastasoinen tiedonkeruu käynnistyi vasta syyskuussa 2006. 5–16-vuotiaiden lasten vanhempien alku- ja seurantakyselyyn saatiin vastauksia kaikkiaan 308 (70 %). Lasten alku- ja seurantakyselyt kohdennettiin 11–16-vuotiaille lapsille, ja vastauksia saatiin kaikkiaan 138. Yli 16-vuotiaat nuoret eivät olleet mukana kyselyissä, koska kyselyihin sisällytetty SDQ (The Strengths and Difficulties Questionnaire; Goodman 1997 ja 2001) on tarkoitettu 16-vuotiaita tai sitä nuorempia lapsia koskevaan tiedonkeruuseen, ja myös Kela kohdisti kuntoutuksen ensisijaisesti 16 vuotta nuorempiin lapsiin.

Lapsen tunne-elämää ja käyttäytymistä selvittävällä SDQ-kyselyllä voidaan kartoit-

taa lapsen vaikeuksia ja vahvuuksia hänen itsensä, hänen vanhempiensa tai esimerkiksi opettajan arvioimana. SDQ-kyselyä on alun perin käytetty erityisesti avun tarpeessa olevien lasten seulontaan (esim. Goodman ym.

2004; Obel ym. 2004), mutta viime vuosina myös muutoksen mittarina (esim. Janssens ym. 2009). Sen suomenkielistä versiota SDQ-Fin on käytetty useissa tutkimuksissa (Koskelainen ym. 2001; Koskelainen 2008 ja 2009). SDQ-kyselyn 25 väittämää koskevat lapsen (1) tunne-elämän oireita, (2) käytöshäiriöitä, (3) yliaktiivisuuden/tarkkaavuuden ongelmia ja (4) kaverisuhteiden ongelmia sekä (5) prososiaalista käytöstä. Tässä artikkelissa lapsen oireissa tapahtuneita muutoksia selvitettiin vanhempien alku- ja seurantakyselyssä suorittamien arvioiden pohjalta.

Vanhempien ja 11–16-vuotiaiden lasten alkukyselyssä oli kysymyksiä myös lapsen ja perheen taustatiedoista, perheen tukiverkostosta, huolista ja perheen kuntoutukselle asettamista toiveista. Seurantakyselyyn sisältyi myös kysymyksiä perhekuntoutuksesta ja sen toteutuksesta. Vanhemmilta tiedusteltiin kysymyssarjalla kokemuksia kuntoutuksen aikana saadusta tuesta. Lisäksi tiedusteltiin, saivatko vanhemmat perhekuntoutuksesta voimavaroja lapsensa tukemiseen ja jos saivat, missä määrin. Lapsilta tiedusteltiin, mitä heille tärkeitä asioita perhekuntoutuksessa käsiteltiin ja oliko perhekuntoutuksesta ollut heille apua ja minkä verran.

Aineiston analysoinnissa käytettiin etupäässä suoria jakaumia ja ristiintaulukointia.

Logistisen regressioanalyysin avulla tutkittiin kuntoutuksen aikana tapahtuneita muutoksia (SDQ-kysely) ja perhekuntoutuksen koettuja vaikutuksia ennustavia tekijöitä

(vanhemmilla perhekuntoutuksen antamat voimavarat lapsen tukemiseen, lapsilla perhekuntoutuksen antama apu).

Perhekuntoutuksen alkuvaiheen suunnittelusta ja kuntoutuksen päätösvaiheeseen liittyvistä järjestelyistä kerättiin kyselyllä tietoa lapsia kuntoutukseen lähettäneiltä tahoilta. Tulosten tulkinnan ja johtopäätösten tukena käytettiin lapsia kuntoutukseen lähettävien tahojen ja hankkeiden kokemuksia yhteistyöstä ja kuntoutuksen toteuttamisesta.

Perhekuntoutukseen osallistuneet Perhekuntoutukseen osallistuneiden lasten ja nuorten joukko oli heterogeeninen iältään ja diagnooseiltaan. Koko aineistossa (n = 1514) tyttöjen osuus oli 34 % ja poikien 66 %. Lapsista 4 % oli alle kouluikäisiä. Alakouluikäisiä oli 39 %, yläkouluikäisiä 38 % ja tätä vanhempia 18 % lapsista. Kuntoutukseen lähettäjinä toimivat useimmiten terveyskeskus, lastenpsykiatrian poliklinikka ja koulu.

Hankkeilta saatujen tietojen mukaan 26 %:lla lapsista oli ensimmäisenä diagnoosina neuropsykiatrinen oireyhtymä, 22 %:lla käyttäytymishäiriö, 21 %:lla ahdistuneisuushäiriö ja 14 %:lla masennus. Ahdistuneisuutta ja masennusta ilmeni suhteellisesti enemmän tytöillä kuin pojilla ja käyttäytymisen ongelmia pojilla enemmän kuin tytöillä. Erilaiset oppimisvaikeudet oli merkitty kuntoutustarpeen syyksi 4 %:lla. Muita mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden pääluokkaan kuuluvia sairauksia (esimerkiksi syömishäiriö, persoonallisuushäiriö, kaksisuuntainen mielialahäiriö, prepsykoosi) oli ensimmäisenä diagnoosina muutamalla prosentilla, ja osalla lapsista ensimmäiseksi diagnoosiksi oli

Kuntoutus 4 • 2010 7

merkitty myös jokin elimellinen sairaus (esimerkiksi liikalihavuus, diabetes, epilepsia).

Lapsista 5 %:lla kuntoutustarpeen syyksi oli kirjattu sosioekonomiset tai psykososiaaliset ongelmat, kuten erilaiset kouluun (esimerkiksi koulukiusaaminen, poissaolot), perheeseen (hajoaminen, vanhemman kuolema) tai sosiaalisiin tilanteisiin liittyvät ongelmat. Suurimmalle osalle lapsista (64 %) oli asetettu yksi diagnoosi. Kaksi diagnoosia oli 25 %:lla ja kolme tai useampi diagnoosi 11 %:lla lapsista.

Perhekuntoutukseen osallistuvat lapset tulivat erilaisista kasvuympäristöistä. Alkuja seurantakyselyyn vastanneista vanhemmista 20 % ilmoitti, että perheellä oli paljon huolta taloudellisesta toimeentulosta, jommankumman vanhemman työttömyydestä, työttömyyden uhasta, työssä selviytymisestä tai työpaineista. 19 %:lla perheistä oli paljon huolta vanhempien ristiriidoista tai ajan riittämättömyydestä yhdessäoloon. Vähintään melko paljon huolta ainakin yhdestä edellä mainitusta asiasta koki 66 % perheistä.

Perhekuntoutuksen toimintamuodot Eri palveluntuottajien perhekuntoutushankkeet erosivat toisistaan huomattavasti kuntoutukseen osallistuvien perheiden, heidän kuntoutustarpeidensa ja hankkeiden käyttämien kuntoutusmenetelmien suhteen. Kuntoutusprosessit kestivät puolesta vuodesta kahteen, jopa kolmeen vuoteen. Kuntoutuksen sisällöt olivat usein moniaineksisia, toisin sanoen tarjolla oli monimuotoisia palveluja erilaisissa tilanteissa eläville perheille.

Hankkeet ryhmiteltiin kuntoutuksen sisällön perusteella neljään päämuotoon: • perheterapeuttisesti painottunut toiminta

8 Kuntoutus 4 • 2010

(pääasiallinen toimintamuoto perheterapia: 231 perhettä) • muu perhepainotteinen kuntoutus (koko perheelle suunnattu ja perheen hyvinvointia tukeva, ei kuitenkaan perheterapeuttiseksi luokiteltava toiminta: 408 perhettä) • r yhmäpainotteinen kuntoutus (vertaisryhmätoimintaan, mm. vanhempien ryhmiin ja/tai lasten ryhmiin painottunut kuntoutus: 427 perhettä) • yksilöpainotteinen kuntoutus (korostuneesti lapsen yksilökäynteihin painottunut kuntoutus: 448 perhettä).

Perheiden kuntoutusodotukset ja niihin vastaaminen Alkukyselyyn vastanneet vanhemmat odottivat perhekuntoutukselta apua lapsen kasvun ja kehityksen tukemiseen sekä saadakseen ja kehittääkseen taitoja toimia vanhempina. Osa vanhempien kuntoutusodotuksista liittyi tarpeeseen muuttaa olosuhteita tai vaikuttaa ympäristöön. Merkittävä osa vanhemmista ilmoitti saaneensa perhekuntoutuksen aikana tukea lapsen vahvuuksien tunnistamiseen ja tunnetilojen käsittelyyn (84–85 %), tukea vanhemmuuteensa (82 %), tietoa lasten käyttäytymisestä ja kasvatuksesta (73 %) sekä keinoja kontaktin saamiseksi lapseen (71 %). Puolet vanhemmista (49 %) koki saaneensa kuntoutuksen aikana myös tietoa hoito- tai viranomaistahosta, jolta tarvittaessa oli mahdollista saada apua.

Lapsen ja perheen kuntoutuksen jälkeinen tuen saanti on kuitenkin perhekuntoutuksen haaste tulevaisuudessa. 39 % vanhemmista sai opastusta lapsen tulevaisuuden suunnit-

teluun, vaikka huomattavasti useampi koki sitä tarvitsevansa.

Vanhempien kuntoutuksesta saamat voimavarat ja niiden saantia ennustavat tekijät Kuntoutuksella voidaan vaikuttaa lapseen ja hänen hyvinvointiinsa välittömästi, mutta myös välillisesti tukemalla lapsen vanhempia ja perhettä (Martin ym. 2009, 268).

Kysymykseen, antoiko perhekuntoutus vanhemmille voimavaroja, jotka auttavat heitä tukemaan lastaan, vastasi pääosa vanhemmista myöntävästi, joko vaihtoehdolla ”paljon” tai ”jonkin verran” (n = 266). Pienempi osa vanhemmista ilmoitti voimavarojensa lisääntyneen vähän tai ei lainkaan (n = 38). Voimavarojen saamista selvittävästä kysymyksestä muodostettiin logistisessa regressioanalyysissa selitettävä muuttuja, joka

luokiteltiin: 1 = paljon tai jonkin verran; 0 = vähän tai ei lainkaan. (Taulukko 1).

Monet muuttujat olivat yhteydessä siihen, kokivatko vanhemmat saaneensa voimavaroja perhekuntoutuksesta. Ne vanhemmat, joilla oli mahdollisuus saada tukea myös lähipiiristä (perheenjäseniltä, isovanhemmilta, muilta sukulaisilta, ystäviltä), kokivat hyötyneensä perhekuntoutuksesta keskimääräistä enemmän, mikä korostaa perheen luonnollisten verkostojen resurssien hyödyntämisen tärkeyttä perhekuntoutuksen aikana. Kuntoutuksen pitempi kesto ja kuntoutusmuodoista erityisesti perheterapeuttinen toimintatapa olivat yhteydessä vanhempien kuntoutuksesta saamiin voimavaroihin. Tulokset olivat näiltä osin samansuuntaisia, tarkasteltiinpa muuttujien vaikutuksia yksittäin (Malli A) tai samanaikaisesti (Malli B). Myös ryhmäpainotteinen kuntoutus oli yhteydessä vanhempien saamiin voi-

Taulukko 1. Vanhempien perhekuntoutuksesta saamia voimavaroja selittävät tekijät, logistisen regressioanalyysin riskisuhde (OR, odds ratio) ja 95 %:n luottamusväli (n = 304).

Muuttujien vaikutukset yksittäin (Malli A) Muuttujat Kuntoutuksen kesto (kk) Perheen koherenssi a

Muuttujien vaikutukset samanaikaisesti (Malli B)

OR

95 %:n luottamusväli

OR

95 %:n luottamusväli

1,111

1,027–1,202

1,125

1,028–1,232

#

#

Lähipiirin apu b

1,291

1,074–1,551

1,312

1,084–1,587

Kuntoutuksen toimintamuoto - perheterapeuttinen - muu perhepainotteinen - ryhmäpainotteinen - yksilöpainotteinen

7,849 2,830 # 1

1,719–35,850 1,129–7,092

6,440 # 2,544 1

1,383–29,994 1,061–6,102

a Perheen koherenssi on summamuuttuja neljästä perheenjäsenten keskinäistä tukea, yhdessäoloa, yhteistä ongelmien ratkaisua ja huolien ja tunteiden jakamista koskevasta väittämästä (arvot 0–16). b Lähipiirin apu on summamuuttuja, joka muodostettiin perheenjäseniltä, isovanhemmilta, muilta sukulaisilta ja ystäviltä saadun avun määrää koskevien kysymysten pohjalta (arvot 0–12).

Tilastollisesti ei-merkitsevät yhteydet on merkitty #.

Kuntoutus 4 • 2010 9

mavaroihin mallissa B ja muu perhepainotteinen kuntoutus mallissa A, joskaan ei yhtä selvästi kuin perheterapeuttinen toimintatapa. Vertaistuen merkityksen esiin nouseminen kertoo siitä, että vanhemmat hyötyvät samassa elämäntilanteessa olevien ihmisten toisilleen antamasta, omaan kokemukseen perustuvasta tuesta.

apua, ja vastaukset ”vähän” tai ”ei lainkaan” (n yhteensä = 65) tilanteeksi, jossa lapsi ei kokenut tulleensa autetuksi.

Kuntoutuksen pidempi kesto ennusti sitä, että lapsi koki saaneensa kuntoutuksesta paljon apua (Taulukko 2). Näin tapahtui sekä yksittäisessä (Malli A) että samanaikaisessa (Malli B) muuttujien tarkastelussa.

Mallin B mukaan lapsen avun saantia ennusti myös se, kokivatko vanhemmat saaneensa perhekuntoutuksesta voimavaroja tukea lastaan. Tämän suuntaisia tuloksia on saatu myös muualla (esim. Graves ja Shelton 2007). Lapsen sukupuoli oli yhteydessä lapsen kokemukseen kuntoutuksen tuottamasta avusta niin, että tytöt kokivat poikia todennäköisemmin tulleensa autetuiksi. Mallin B mukaan lapsen kokemus saadusta avusta oli yksilöpainotteisessa kuntoutuksessa ja muussa perhepainotteisessa kuntoutuksessa

Lapsen kuntoutuksesta saama apu ja avun saantia ennustavat tekijät Myös iältään 11–16-vuotiailta lapsilta kysyttiin seurantakyselyssä, saivatko he perhekuntoutuksesta apua ja minkä verran.

Lapsista 51 % ilmoitti saaneensa kuntoutuksesta paljon apua, 34 % vähän apua ja 15 % ei kokenut saaneensa apua lainkaan. Logistisessa regressioanalyysissa vastaus ”paljon” (n = 69) luokiteltiin tilanteeksi, jossa lapsi sai

Taulukko 2. Lasten perhekuntoutuksesta saamaa apua selittävät tekijät, logistisen regressioanalyysin riskisuhde (OR, odds ratio) ja 95 %:n luottamusväli (n = 134).

Muuttujat

Muuttujien vaikutukset yksittäin (Malli A) OR

Sukupuoli - poika - tyttö

#

Ikä (vuosi)

#

Vanhempien perhekuntoutuksesta saamat voimavarat - ei voimavaroja tai vähän - jossain määrin tai paljon voimavaroja Kuntoutuksen kesto (kk)

1,110

Tilastollisesti ei-merkitsevät yhteydet on merkitty #.

#

OR 1 2,307

95 %:n luottamusväli

1,013–5,250

#

#

Kuntoutuksen toimintamuoto - perheterapeuttinen - muu perhepainotteinen - ryhmäpainotteinen - yksilöpainotteinen

10 Kuntoutus 4 • 2010

95 %:n luottamusväli

Muuttujien vaikutukset samanaikaisesti (Malli B)

1,031–1,195

1 4,029

1,141–14,234

1,119

1,027–1,220

1 3,824 # 5,227

1,037–14,101 1,928–14,170

suurempi kuin perheterapiaan painottuneessa toimintatavassa.

Lapsen oireissa tapahtuneet muutokset ja niitä ennustavat tekijät SDQ-kyselyn kokonaispistemäärän perusteella lapsen oireilu voidaan luokitella kliinisesti merkittäväksi (17–40 pistettä), rajatapaukseksi (14–16 pistettä) tai ei-merkittäväksi (0–13 pistettä). Vanhempien arvioiden mukaan kliinisesti merkittävien oireiden esiintyminen väheni alkutilanteesta seurantatilanteeseen 55 %:sta 34 %:iin ja oireettomuus yleistyi 31 %:sta 54 %:iin.

Tarkasteltaessa SDQ-pistemäärissä tapahtuneita muutoksia tulkittiin positiiviseksi muutokseksi pistemäärän väheneminen alkutilanteesta riippumatta vähintään kahdella pisteellä ja negatiiviseksi muutokseksi pistemäärän suureneminen vähintään kahdella pisteellä. Asetettujen kriteerien mukaan muutos oli positiivinen 63 %:lla ja negatiivinen 18 %:lla lapsista. Viidenneksellä (19 %) lapsista pistemäärässä ei tapahtunut asetettujen kriteerien mukaista muutosta. Oireet lisääntyivät vanhempien arvioiden mukaan suhteellisesti useammin 12–16-vuotiailla (23 %:lla) kuin sitä nuoremmilla lapsilla (14 %:lla). Tuloksen voidaan katsoa korostavan tarvetta perhekuntoutuksen varhaiseen aloittamiseen.

Logistista regressioanalyysia käyttäen tarkasteltiin, mitkä tekijät selittivät lapsen oireilun vähentymistä perhekuntoutuksen myötä (Taulukko 3). Kuntoutuksesta hyötymisen eli oireilun vähenemisen kriteeriksi asetettiin lapsen kokonaisongelmien pistemäärän pieneneminen vähintään kahdella pisteellä (n =

186). Tapaukset, joissa SDQ-pistemäärä pysyi ennallaan tai oireet lisääntyivät, yhdistettiin toiseen luokkaan (n = 110).

Mallin A mukaan lapsen oireilun vaikeusaste alkutilanteessa ja vanhempien ilmaisema huoli lapsesta olivat yhteydessä lapsen oireilun vähenemiseen. Kokonaisongelmien korkea pistemäärä kuntoutuksen alussa ja vanhempien huoli lapsesta ennustivat lapsen oireilun vähenemistä. Myös kuntoutuksen pidempi kesto oli yhteydessä oireissa tapahtuneeseen positiiviseen muutokseen.

Mallissa B myös perheen koherenssi nousi tilastollisesti merkitseväksi oireilun vähenemisen ennustajaksi. Sen sijaan kuntoutuksen toimintamuoto ei noussut tilastollisesti merkitseväksi selittäjäksi kummassakaan mallissa.

Pohdinta Kyseessä on arviointitutkimus, jonka toteutus oli prosessina poikkeuksellisen vaativa.

Tarkasteltavina olleet perhekuntoutushankkeet olivat sisällöiltään hyvin vaihtelevia, mikä teki niiden vertailun ja myös niiden ryhmittelyn keskeisten painotusten mukaan vaikeaksi. Eri hankkeiden toimintaan osallistuneet perheet olivat monessa suhteessa erilaisia, ja lasten tilanteet – iästä, perhetilanteesta, asuinpaikasta ja todetusta ongelmasta alkaen – vaihtelivat suuresti. Perhekuntoutuksen arviointitutkimuksen ensimmäisessä osatutkimuksessa kiinnitettiin huomiota erityisesti hankkeiden toteutusta koskevaan laadulliseen tietoon (Linnakangas ja Lehtoranta 2009). Tässä artikkelissa ja arviointitutkimuksen loppuraportissa pääpaino on vanhempien ja lasten perhekuntoutuksesta

Kuntoutus 4 • 2010 11

Taulukko 3. Lapsen oireilua osoittavan SDQ-pistemäärän vähenemistä (vanhempien arvio) selittävät tekijät, logistisen regressioanalyysin riskisuhde (OR, odds ratio) ja 95 %:n luottamusväli (n = 296).

Muuttujien vaikutukset yksittäin (Malli A) Muuttujat

OR

95 %:n luottamusväli

Muuttujien vaikutukset samanaikaisesti (Malli B) OR

Sukupuoli

#

#

Ikä (vuosi)

#

#

95 %:n luottamusväli

Lapsen oireilun vaikeusaste (kokonaisongelmien pisteet 0–40)

1,058

1,018–1,099

1,063

1,014–1,114

Vanhempien huoli lapsesta - huolta ei ole - huolta on

1 2,308

1,280–4,162

1 2,065

1,038–4,108 1,007–1,172

Perheen koherenssi a

#

1,086

Lähipiirin apu b

#

#

Kuntoutuksen kesto (kk)

1,048

Kuntoutuksen toimintamuoto

#

1,000–1,097

1,059

1,006–1,114

#

a Perheen koherenssi on summamuuttuja neljästä perheenjäsenten keskinäistä tukea, yhdessäoloa, yhteistä ongelmien ratkaisua ja huolien ja tunteiden jakamista koskevasta väittämästä (arvot 0–16). b Lähipiirin apu on summamuuttuja, joka muodostettiin perheenjäseniltä, isovanhemmilta, muilta sukulaisilta ja ystäviltä saadun avun määrää koskevien kysymysten pohjalta (arvot 0–12).

Tilastollisesti ei-merkitsevät yhteydet on merkitty #.

saamia hyötyjä selittävien tekijöiden tarkastelussa kvantitatiivisen analyysin avulla (ks. myös Linnakangas ym. 2010).

Hyötyjä tarkasteltiin toisaalta lapsen oireita ja käyttäytymistä kartoittavassa SDQ-mittarissa tapahtuneiden muutosten, toisaalta vanhempien ja lasten kokemien kuntoutuksen vaikutusten – voimavarojen lisääntymisen ja avun saamisen – avulla.

Lapsen omien kokemusten selvittäminen on kuntoutuksen tutkimuksessa melko harvinaista, mikä toi tärkeän lisän tähän tutkimukseen. Tässä artikkelissa raportoitu vanhempien kuntoutuksen alussa ja lopussa täyttämä SDQ osoittautui toimivaksi muutosmittariksi (vrt. myös Janssens ym. 2009).

Vaikka käytetyt myönteisen muutoksen ja

12 Kuntoutus 4 • 2010

koettujen vaikutusten indikaattorit olivat yksinkertaisia, saadut tulokset antavat käsityksemme mukaan varsin hyvät mahdollisuudet tulkintoihin ja johtopäätöksiin.

Pidempi seuranta-aika olisi luonnollisesti antanut mahdollisuuden muutoksen perusteellisempaan tarkasteluun, mutta se ei ollut tässä tutkimuksessa mahdollista. Samalla on muistettava, että lapsen elämässä tapahtuu jatkuvasti monenlaisia muutoksia, joissa yksittäisen intervention merkityksen erottaminen ei pitkäaikaisessa seurannassa ole mahdollista.

Pitkäkestoiset interventiot ennakoivat tässä tutkimuksessa sekä lasten että vanhempien hyötymistä kuntoutuksesta, ja kuntoutuksen kesto oli yhteydessä myös lap-

sen oireilussa tapahtuneeseen myönteiseen muutokseen. Tulos tukee Riikka Westmanin ym. (2005) arviota, että mitä vaikeampi tilanne, sitä monipuolisempia ja syvällisempiä interventioita tarvitaan, ja että yksittäisin ja kevyin interventioin ei voida vaikuttaa pitkäaikaisiin ja syviin ongelmiin. Tämän tutkimuksen tulokset painottavat kuitenkin ensi sijassa annettavan tuen pitkäkestoisuutta ja jatkuvuutta, ei niinkään sen intensiivisyyttä.

Vanhempien ja lapsen kokemia vaikutuksia – vanhempien voimavarojen lisääntymistä ja lapsen kuntoutuksesta saamaa apua – ennustivat eri toimintamuodot. Vanhemmat kokivat saaneensa voimavaroja eniten perheterapiapainotteisesta toiminnasta.

11–16-vuotiaat lapset kokivat puolestaan hyötyneensä erityisesti yksilöllisesti tapahtuvasta toiminnasta, mutta myös monipuolisesta perhepainotteisesta kuntoutuksesta, johon usein kuului perheen yhdessäoloa ja yhteistä toimintaa.

Alle 11-vuotiaille ei kysymyksiä kuntoutuksesta ja siitä hyötymisestä asetettu, joten lasten kokemuksia koskevat tulokset perustuvat pienempään ryhmään kuin vanhempien vastaavat. Siitä huolimatta tulosten pohjalta voidaan väittää, että perhekuntoutuksessa olisi tärkeää hyödyntää monenlaisia työtapoja yksilöllisten ja perhekohtaisten tarpeiden mukaan. Tämä tarkoittaa toisaalta keskustelua ja yhteistä pohdintaa, toisaalta yhteistä toimintaa ja toiminnallisia kuntoutusmuotoja.

Se voi tarkoittaa myös lapsen kohtaamista yksin ilman perheen mukanaoloa, perheen kohtaamista yksikkönä, vanhempien ja lapsen vertaisryhmiä, mutta myös osallistumista lapsen luontaisiin verkostoihin – muun muassa koulun ja päiväkodin toimintaan.

Kiinnostava tulos oli myös se, että tiivis,

keskusteluun ja tukeen perustuva perheyhteys – perheen hyvä koherenssi – ennakoi lapsen perhekuntoutuksesta saamaa suurempaa hyötyä.

On todennäköistä, että tällaisessa tilanteessa vanhempien on helpompi asettua tukemaan lastaan myös kuntoutuksen yhteydessä esiin nousevissa asioissa kuin silloin, kun perheen koherenssi on heikompi. Kuntoutuksen toimintakäytännöissä on tärkeää kiinnittää huomiota perheen sisäisiin vahvuuksiin ja tukea niiden positiivista kehitystä (ks. myös Mattus 1999). Keskeiseksi muodostuu monin tavoin perheen toimivuuteen ja eheyteen panostava toiminta- ja kuntoutustapa sekä ongelma- ja voimavaralähtöisen toimintatavan yhdistäminen. Myös perheen lähiverkostojen tuki perhekuntoutuksen aikana näyttää tehostavan koettuja vaikutuksia. Kuntoutukseen kuuluvat matkat ja erilaiset kotitehtävät voivat kuormittaa vanhempia, ja tärkeä asia on kuntoutusprosessin yhteydessä varmistaa arjen sujuvuus ja selvitellä lähituen mahdollisuuksia myös niillä perheillä, joilla sukulaisverkostot puuttuvat.

Perheiden erilaisten tarpeiden huomioon ottamiseksi tarvitaan monipuolisia kuntoutuksen toteutusmuotoja sekä riittävän pitkäkestoisia ja joustavia kuntoutusprosesseja. Kuntoutuksen tarpeen havaitsemiseen ja nopeaan reagointiin on tärkeää kiinnittää huomiota, jotta aktiivinen kuntoutus käynnistyisi riittävän ajoissa. Sekä alkamisajankohta, käytössä olevat resurssit että kuntoutuksen jatkuvuus ovat olennaisia kysymyksiä tulosten saavuttamiseksi.

Yksityisten palveluntuottajien toteuttamassa perhekuntoutuksessa on erityisen tärkeää huolehtia perheen, palveluntuottajan ja lähettäjätahon tiiviistä yhteistyöstä kuntoutuksen käynnistämisvaiheessa ja

Kuntoutus 4 • 2010 13

kuntoutussuunnittelussa. Keskeiset lapsen kasvuun ja kehitykseen vaikuttavat toimijat (perheen lisäksi esimerkiksi päivähoito ja koulu) on tärkeää saada mukaan kuntoutuksen suunnitteluun yhteisten käytäntöjen luomiseksi.

Siirtovaihe eli palautuminen hoitotaholle ja arkeen vaatii hankkeen, lähettävän tahon ja verkoston huolellista yhteistyötä, jotta voidaan sopia seurannasta ja verkostotuen jatkosta kuntoutuksen jälkeen. (Linnakangas ja Lehtoranta 2009, 52–54.)

Käynnissä oleva yhteiskunnallinen muutos asettaa haasteita perheiden toimintakyvylle, mikä tuli esiin kuntoutukseen osallistuneiden perheiden monenlaisina tuen tarpeina. Tässä tutkimuksessa huomattava osa vanhemmista raportoi lapsen ongelmien lisäksi perheen sosiaalisia tai taloudellisia ongelmia, ja pienellä osalla lapsista hankkeet ilmoittivat kuntoutustarpeen keskeiseksi syyksi perheen ongelmat lapsen diagnoosin sijasta. Perheiden mahdollisuudet toimia toiminnallisena yksikkönä ovat löyhentyneet ja vähentyneet.

Eri ympäristöjen merkitys lapsen elämässä on muuttunut, sillä lapsi on päivästään suuren osan muualla kuin kotona – päivähoidossa, koulussa tai erilaisissa harrastuksissa – jolloin vanhempien ja kodin osuus lapsen päivästä on vähentynyt.

Perheisiin kohdistuu tässä tilanteessa kasvavia vaatimuksia ymmärtää nopeita muutoksia ja reagoida niiden mukaisesti. Muutos koskee keskeisesti perheiden toiminnallista asemaa, ei niinkään roolia ja tehtäviä. Vaikka vanhemmat ovat kasvatustehtävässään saaneet rinnalleen monia eri toimijoita ja aikuisten yhteiskunnallinen asema vanhempina on sen myötä ohentunut, vanhempien rooli ja tehtävä lapsen ensisijaisena kasvattajana on säilynyt, ellei jopa korostunut. Vaikuttaa siltä, että perheisiin

14 Kuntoutus 4 • 2010

kohdistuvien moninaisten vaatimusten ja perheiden vaikuttamismahdollisuuksien ristiriita on yhä suurempi. (Ks. myös esim.

Kääriäinen 2008.)

Toimintaympäristön muutos asettaa haasteita perhekuntoutukselle, varsinkin, kun suomalainen perhekuntoutus on vasta muotoutumisvaiheessa. Perhekuntoutus ei ole vielä saavuttanut vakiintuneita toimintakäytäntöjä, vaan niiden löytämiseksi tarvitaan kehittämistoimintaa. Tilanne ei tässä suhteessa näytä olennaisesti poikkeavan muista maista (vrt. Shepperd ym. 2009; Bloom 2009).

Perhekuntoutuksen kehittämishankkeen yhteydessä haastatellut palveluntuottajat pitivät perhekuntoutuksen kehittämistarpeita suurina ja uusien toimintamallien omaksumista haasteellisena. Samoin yksilöllisesti joustavien toimintatapojen kehittämistä pidettiin tärkeänä.

(Linnakangas ym. 2010, 44–47.)

Perhekuntoutus kohtaa yksilöllistyvät perheet, joiden kuntoutuksen tarpeet eriytyvät.

Perheiden tarvelähtöisen ja yksilölliseen toimintalogiikkaan perustuvan kuntoutuksen tarve on lisääntymässä, sillä tarjontapainotteinen, kiinteämuotoinen perhekuntoutus ei pysty ratkaisemaan perheiden monimuotoisia ongelmia. Tässäkin arvioinnissa kävi ilmi, että ainoastaan osa perheistä ja lapsista hyötyy yhden palvelumallin mukaisista palveluista.

Suuri kysymys on, miten perhekuntoutuksen suunnittelijat kykenevät ottamaan huomioon käynnissä olevan yhteiskunnallisen muutoksen.

Tässä tutkimuksessa arviointi oli osa nopealla aikataululla etenevää kehittämishanketta, ja siinä kerättiin tietoa niin lasten vanhemmilta, lapsilta, palveluntuottajilta kuin lapsia kuntoutukseen lähettäviltä tahoilta. Eri toimijat tarkastelivat

kuntoutuksen toimivuutta kokemustensa pohjalta ja erilaisista näkökulmista.

Palveluntuottajilta ja lähettäviltä tahoilta saatu tieto liittyi projektin toimintaan yleensä ja toteutuneeseen yhteistyöhön. Kuntoutuksen merkitystä selvitettiin hyödyntämällä vanhempien ja lapsen arvioita lapsen tilanteesta ja arjessa selviytymisestä. Erityisesti lapsen oman kokemuksen tarkastelu toi tutkimukseen tärkeän lisän. Kokonaisuutena arviointimenetelmän etuna oli sen monipuolisuus. Lapsi- ja perhekohtaisessa arvioinnissa pääpaino oli kuitenkin selvästi lapsen tilanteessa ja selviytymisessä, kun taas perhetilanteen ja siinä tapahtuneiden muutosten seuranta jäi kevyeksi eikä perheen yhteistyön toteutumista palveluntuottajan, lähettävän tahon ja koulun tai päivähoidon kanssa selvitetty. Perheen selviytyminen arjessa muodostaa kuitenkin reunaehdot lapsen hyvinvoinnille, ja perhekuntoutuksen kehittämisen yhtenä kohteena on etsiä keinoja perheen arjessa selviytymisen tukemiseksi.

Jatkotutkimuksissa olisi tärkeää seurata myös näitä reunaehtoja ja niissä tapahtuvia muutoksia perhekuntoutusprosessin kuluessa.

Tiivistelmä Kelan psykiatrisen perhekuntoutuksen tavoitteena oli lapsen ja nuoren toiminta- ja opiskelukyvyn parantaminen ja turvaaminen sekä yhteistyön tiivistäminen paikallisten tahojen, kuten päivähoidon, koulujen, perheneuvoloiden ja sairaanhoitopiirien, kanssa. Yhteensä 1514 lasta ja nuorta perheineen osallistui vuosina 2005–2008 perhekuntoutukseen. Tutkimuksessa kuvataan toteutunutta perhekuntoutusta, siihen

osallistuneita lapsia ja perheitä sekä heidän odotuksiaan kuntoutukselle. Lisäksi selvitetään lapsen oireissa ja käyttäytymisessä tapahtuneita muutoksia perhekuntoutuksen aikana, vanhempien kuntoutuksesta saamia voimavaroja ja lasten saamaa apua sekä myönteisiä muutoksia ja koettuja vaikutuksia ennustaneita tekijöitä. Tiedot kerättiin lapsille ja vanhemmille sekä perhekuntoutushankkeille ja lapsia kuntoutukseen lähettäville tahoille suunnatuin kyselyin.

Lapsen oireissa tapahtuneiden muutosten mittaamiseen käytettiin SDQ-kyselyä. Vanhempien arvioiden perusteella lasten oireet vähenivät lähes kahdella kolmesta, pysyivät ennallaan viidesosalla ja lisääntyivät vajaalla viidenneksellä. Logistisen regressioanalyysin avulla tutkittiin kuntoutuksen aikana tapahtuneita muutoksia ja perhekuntoutuksen koettuja vaikutuksia ennustaneita tekijöitä.

Lapsen oireilun vähenemistä ennustavat vanhempien huoli lapsesta, lapsen oireilun vaikeusaste, kuntoutuksen kesto ja perheen koherenssi. Vanhempien kuntoutuksesta saamia voimavaroja ja lasten saamaa apua ennustavat kuntoutuksen kesto ja toimintamuoto. Lapset hyötyvät yksilö- ja perhepainotteisesta kuntoutuksesta ja vanhemmat perheterapeuttisesti ja ryhmätoimintaan painottuneesta kuntoutuksesta. Lähipiiristä saatu apu lisää vanhempien voimavaroja.

Lasta auttaa, kun vanhemmat saavat kuntoutuksesta voimavaroja. Tulokset osoittavat, että kuntoutuksen pitkäkestoisuus ja monenlaisten työtapojen hyödyntäminen on tärkeää. Perheen, palveluntuottajan ja lähettäjätahon tiiviistä yhteistyöstä tulee huolehtia. Suomalainen perhekuntoutus ei ole vielä saavuttanut vakiintuneita toiminta-

Kuntoutus 4 • 2010 15

käytäntöjä, ja niiden löytämiseksi tarvitaan kehittämistoimintaa.

Abstract Evaluation of the practices and effects of psychiatric family rehabilitation for children and adolescents Introduction: The aims of the psychiatric family rehabilitation arranged by the Social Insurance Institution of Finland were to improve and secure the functioning and learning ability of children and adolescents and to deepen cooperation with local bodies, including day care centres, schools, family counseling centres and health districts. A total of 1,514 children and adolescents and their families took part in family rehabilitation during 2005–2008. The objective of this study was to (1) describe the different forms and practices of rehabilitation intervention, the participants and their expectations on rehabilitation, (2) to evaluate the outcome of rehabilitation using assessments by children and families, and (3) to analyze which factors predicted positive changes in the children’s symptoms and behaviour or benefits given by rehabilitation for children and their parents.

Method: Data was gathered by questionnaires from the children and parents as well as from the rehabilitation projects and organizations that referred the children to rehabilitation. The SDQ questionnaire was used to measure symptoms and behaviour.

The factors predicting positive changes in the SDQ and parents’ and children’s perceptions of gained benefits were analyzed using logistic regression analyses.

16 Kuntoutus 4 • 2010

Results and discussion: According to the parents’ reports, the symptoms decreased in nearly two out of three children. The parents’ concern over the wellbeing of their child, the more severe symptoms, the family coherence, and the duration of rehabilitation predicted the symptom reduction. The parents’ perception of having gained resources from rehabilitation is predicted by the duration of rehabilitation, the form of rehabilitation focusing on family therapy and group activity, and by the social support received from the family and acquaintances. The children’s perception of having gained help from rehabilitation was predicted by the duration of rehabilitation, the form of rehabilitation focusing on individual and family-oriented rehabilitation and by, among other factors, the resources the parents received from rehabilitation. The problems of children and families varied greatly; this emphasizes the need for individualized rehabilitation programs and network-oriented approaches, which may give needed support both to children and the families.

YTT Ritva Linnakangas toimii tutkijana Lapin yliopistossa yhteiskuntatutkimuksen laitoksella.

PsL Pirjo Lehtoranta toimii tutkijana Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa.

YTT Aila Järvikoski toimii kuntoutustieteen professorina Lapin yliopistossa.

YTT, dosentti Asko Suikkanen toimii sosiologian professorina Lapin yliopistossa.

Lähteet Aaltonen J (2006) Perheterapia psykoterapian muotona. Duodecim, 122, 722–729.

Aalto-Setälä T, Marttunen M (2007) Nuoren psyykkinen oireilu – häiriö vai normaalia kehitystä? Duodecim 123, 207–213.

Almqvist F, Kumpulainen K, Ikäheimo K et al

Goodman R, Ford T, Corbin T, Meltzer H (2004) Using the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) multi-informant algorithm to screen looked-after children for psychiatric disorders. European Child & Adolescent Psychiatry 13 (2), 25–31.

Graves K N, Shelton T L (2007) Family Empower-

(1999) Behavioural and emotional symptoms

ment as a Mediator between Family-Centered

in 8–9-year-old children. European Child &

Systems of Care and Changes in Child Func-

Adolescent Psychiatry 8 (4), 7–16.

tioning: Identifying an Important Mechanism

Bloom EC (2009) The effectiveness of community support systems and psychosocial rehabilitation services for mentally ill children and their

of Change. Journal of Child and Family Studies 16, 556–566.

Haarasilta L, Aalto-Setälä T, Pelkonen M, Marttu-

families. International Journal of Psychosocial

nen M (2000) Nuorten masennus: esiintyvyys,

Rehabilitation 14 (1), 4–20.

muut mielenterveyden häiriöt ja terveys-

Bjornstad GJ, Montgomery P (2005) Family therapy for attention-deficit disorder or attentiondeficit/hyperactivity disorder in children and

palvelujen käyttö. Suomen Lääkärilehti 55, 2635–2642.

Heikkinen A (2007) Nuoret lastensuojelun avo-

adolescents. Cochrane Database of Systematic

huollossa – palvelujen ja menetelmien tar-

Reviews, Issue 2, Art. No.:CD005042. DOI:

kastelu. Sosiaali- ja terveysministeriön Sosi-

10.1002/14651858. CD005042.pub2.

aalialan kehittämishankkeen lastensuojelun

Cottrell D, Boston P (2002) Practitioner review:

kehittämisohjelman raportti. Helsinki: Hel-

the effectiveness of systemic family therapy for

singin kaupungin sosiaalivirasto, Selvityksiä 1.

children and adolescents. The Journal of Child

[viitattu 11.11.2009]. Saatavissa: <http://www.

Psychology and Psychiatry 43, 573–586.

sosiaaliportti.fi/File/712507ed-8b61-405c-

Friis L, Mannonen M, Eirola R (2004) Lasten ja

b194-812c81f5186a/Nuorten%20avohuolto-

nuorten mielenterveystyö. Vantaa: WSOY. Goodman R (1997) The Strengths and Difficulties

selvitys.pdf>.

Henken T, Huibers MJH, Churchill R, Restifo KK,

Questionnaire: A research note. The Journal of

Roelofs JJ (2007) Family therapy for depressi-

Child Psychology and Psychiatry 38, 581–586.

on. Cochrane Database of Systematic Reviews

Goodman R (2001) Psychometric Properties of the Strengths and Difficulties Questionnaire. Journal of the American Academy of the Child and Adolescent Psychiatry 40, 1337–1345.

2007, issue 3. Art. No.: CD006728. DOI: 10.1002/14651858. CD006728.pub2.

Hurtig J (2003) Lasta suojelemassa. Etnografia lasten paikan rakentumisesta lastensuojelun perhetyön käytännöissä. Rovaniemi: Lapin yliopisto, Acta Universitatis Lapponiensis 60.

Kuntoutus 4 • 2010 17

James AACJ, Soler A, Weatherall RRW (2005)

Knekt P, Lindfors O ed. (2004) A Randomized

Cognitive behavioural therapy for anxie-

Trial of the Effect of Four Forms of Psychot-

ty disorders in children and adolescents.

herapy on Depressive and Anxiety Disorders.

Cochrane Database of Systematic Reviews

Design, Methods, and Results on the Effecti-

2005, Issue 4. Art. No.: CD004690. DOI:

veness of Short-Term Psychodynamic Psychot-

10.1002/14651858. CD004690.pub2.

herapy and Solution-Focused Therapy During

Janssens L, Gorter JW, Ketelaar M, Kramer WLM,

a One-Year Follow-Up. Helsinki: The Social

Holtslag HR (2009) Long-term health condi-

Insurance Institution, Studies in social securi-

tion in major pediatric trauma: a pilot study.

ty and health, vol. 77.

Journal of Pediatric Surgery 44, 1591–1600.

Koskelainen M (2008) The Strengths and Difficul-

Kaikko K (2004) Psyykkisen ja sosiaalisen yhdis-

ties Questionnaire. Among Finnish School-

täminen perhekuntoutuksessa. Mielenter-

Aged Children and Adolescents. Turku: An-

veys- ja päihdeongelmaisten lapsiperheiden

nales Universitatis Turkuensis D 809.

perhekuntoutushanke Moppi. Loppuraportti.

Koskelainen M (2009) Child Behaviour Checklist

Multiprint Oy: Nuorten Ystävät, Raportteja 6.

vs. Strengths and Difficulties Questionnai-

[viitattu 29.7.2009]. Saatavissa: <http://www.

re. Power Point Helsinki 21.4.2009. [viitattu

nuortenyst.fi/nuorten_ystavat_ry/julkaisu-

14.5.2009]. Saatavissa: <http://www.lpsy.org/

toiminta/projektien_loppuraportit/psyykkisen_ja_sosiaalisen_yhdistaminen_perhekuntoutuksessa>.

Kela (2005) Moniammatillisen perhekuntoutuk-

bin/A456KOSKELAINEN_HO.pdf>.

Koskelainen M, Sourander A, Vauras M (2001) Self-reported strengths and difficulties in a community sample of Finnish adolescents.

sen kehittämishankkeen tarjouspyyntö. Lasten

European Child & Adolescent Psychiatry 10,

ja nuorten psykiatrinen kuntoutus – moniam-

180–185.

matillisen perhekuntoutuksen hankkeet KKL

Kumpulainen K (2004) Epidemiologia ja häiri-

4§:n mukaisina kehittämishankkeina vuosina

öiden jatkuvuus. [Häiriöiden esiintyminen,

2005–2006.

luokittelu ja tutkiminen] Teoksessa Moilanen

Kiviniemi L (2008) Psykiatrisessa hoidossa olleen

I, Räsänen E, Tamminen T, Almqvist F, Piha J,

nuoren aikuisen kokemuksia elämästään ja

Kumpulainen K, toim. Lasten- ja nuorisopsy-

elämässä eteenpäin vievistä asioista. Kuopio:

kiatria. Jyväskylä: Duodecim 130–141.

Kuopion yliopisto, Julkaisuja E 150.

Kääriäinen A (2008) Muuttuva ja muuttumaton

Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA, Raitasalo R,

vanhemmuus. Esitelmä 43. Valtakunnalliset

Haaramo P, Järvikoski A (2008) Effectiveness

Lastensuojelupäivät 7.–8.10.2008 Jyväskylä.

of short-term and long-term psychotherapy

[viitattu 1.11.2010]. Saatavissa: http://www.

on work ability and functional capacity – A

lskl.fi/files/142/Muuttuva_ja_muuttumaton_

randomized clinical trial on depressive and

vanhmmuus_AinoKaariainen.pdf.

anxiety disorders. Journal of Affective Disorders 107, 95–106.

18 Kuntoutus 4 • 2010

Linnakangas R, Lehtoranta P (2009) Lapset ja

Puustinen-Korhonen A, Pösö T (2010) Toteutuuko

nuoret kuntoutuksessa. Kelan psykiatrisen

oikeus pysyviin kasvuolosuhteisiin? Puheen-

perhekuntoutuksen kehittämishankkeen arvi-

vuoro lastensuojelun vaikuttavuudesta. Lap-

oinnin osaraportti. Sastamala: Kela, Sosiaali-

siasiainvaltuutetun toimisto, Lastensuojelun

ja terveysturvan selosteita 69.

Keskusliitto, Suomen Kuntaliitto: Lapsiasian-

Linnakangas R, Lehtoranta P, Järvikoski A, Suikkanen A (2010) Perhekuntoutus puntarissa.

valtuutetun toimiston julkaisuja 3.

Pönkkö M-L (2005) Erityisoppilaan psykiatrinen

Kelan psykiatrisen perhekuntoutuksen ke-

hoitoketju. Hoitoketjun tarpeen ja toiminnan

hittämishankkeen arviointi. Sastamala: Kela,

monitahoarviointi. Oulu: Oulun yliopisto,

Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 109.

Acta Universitatis Ouluensis, Series D 867,

Martin M, Notko T, Järvikoski A (2009) Kuntou-

Medica.

tuksen toteutus, hyödyt ja vaikutukset. Teok-

Pönkkö M-L, Ebeling H, Taanila A, Linna S-L,

sessa Järvikoski A, Hokkanen L, Härkäpää K,

Moilanen I (2002) Psychiatric disorders of

toim. Asiakkaan äänellä. Odotuksia ja arvioita

children and adolescents – a growing problem

vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntou-

at school. International Journal of Circumpo-

tuksesta. Helsinki: Kuntoutussäätiö, Tutki-

lar Health 61, 6–16.

muksia 80, 258–279.

Mattus M-R (1999) Perhelähtöinen arviointi: Haastattelumenetelmä interventiona HMI. Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto, Erityispedagogiikan laitos, Opetusmateriaali 11.

Nordling E (2007) Ruvettiin pitämään ihmisenä

Ranta K, Kaltiala-Heino R, Rantanen P, Pekonen M, Marttunen M (2001) Nuorten ahdistuneisuushäiriöt. Duodecim 117, 1225–1232.

Rissanen P (2003) Sosiaalinen työkyvyttömyys: peruspalvelujen suursyömäri ja inhimillinen tragedia – pelastaako Kela? Esitelmä Työlli-

– Vastuutasojärjestelmässä kuntoutettujen

syysforum, Mauno Koivisto -keskus, Turku

skitsofreniapotilaiden kuntoutumisreitit, hoi-

13.10.2003. [viitattu 10.11.2009]. Saatavissa:

topalvelujen käyttö ja psykososiaalinen hyvin-

<http://www.aedu.sakky.fi/tyopolku/verkosto/

vointi. Tampere: Tampereen yliopisto, Acta Universitatis Tamperensis 1245.

Obel C, Heiervang E, Rodriguez A et al (2004) The

turkuforum03/Rissanen-Kela.pdf>.

Rousu S (2007) Lastensuojelun tuloksellisuuden arviointi organisaatioissa. Näkymätön

Strengths and Difficulties Questionnaire in the

tuloksellisuus näkyväksi. Helsinki: Suomen

Nordic countries. European Child & Adoles-

Kuntaliitto, Tampereen yliopisto, Acta Elec-

cent Psychiatry 13 (2), 32–39.

tronica Universitatis Tamperensis 682. [viitat-

O’Kearney RT, Anstey K, von Sandern C, Hunt A (2006) Behavioural and cognitive-behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder

tu 11.11.2009]. Saatavissa: <http://acta.uta.fi/ pdf/978-951-44-7174-2.pdf>.

Salmi E-L (2008) The Family School: The Impact

(OCD) in children and adolescents. Cochrane

of a Group Training Programme on Overac-

Database of Systematic Reviews 2006, Issue

tive Hard-to-Manage Preschool Children and

4. Art. No:CD004856.DOI:10.1002/14651858.

Their Parents. Åbo: Åbo Akademi.

CD004856.pub2.

Kuntoutus 4 • 2010 19

Salminen JK (2002) Psykiatrisen kuntoutuksen

Sourander A, Jensen P, Davies M et al (2007) Who

vaikuttavuus. Teoksessa Aalto A-M; Hurri H;

is at greatest risk of adverse long-term out-

Järvikoski A. ym. Kannattaako kuntoutus?

comes? The Finnish from a boy to a man study.

Asiantuntijakatsaus eräiden kuntoutusmuo-

Journal of the American Academy of Child

tojen vaikuttavuudesta. Saarijärvi: Stakes,

and Adolescent Psychiatry 46, 1148–1161.

Raportteja 267, 109–124.

Salokangas RKR, Stengård E, Honkonen T, Koi-

Stengård E (2005) Journey of hope and despair.

The short-term outcome in schizophrenia and

visto A-M, Saarinen S (2000) Sairaalasta

the experiences of caregivers of people with

yhteiskuntaan. Seurantatutkimus sairaalasta

severe mental disorder. Tampere: University

kotiuttamisen vaikutuksista skitsofreniapoti-

of Tampere, Acta Universitatis Tamperensis

laan elämään ja hoitotilanteeseen. Saarijärvi:

1066.

Stakes, Raportteja 248.

Seikkula J, Rautiainen E-L, Wahlbäck J-C (2005) Oliko Tolstoi sittenkään väärässä: perheterapian tuloksellisuudesta. Perheterapia 21 (3), 6–13.

Shepperd S, Doll H, Gowers S, James A, Fazel M,

Wendt L von (2001) Lastenneurologinen kuntoutus. Teoksessa Kallanranta T, Rissanen P, Vilkkumaa I, toim. Kuntoutus. Helsinki: Duodecim, 398–411.

Westman R, Haverinen R, Ristikartano V, Koivisto J, Malmivaara A (2005) Perheinterventi-

Fitzpatrick R, Pollock J (2009) Alternatives to

oiden vaikuttavuus. Helsinki: Stakes, FinSoc

inpatient mental health care for children and

Arviointiraportteja 5.

young people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006410.

DOI: 10.1002/14651858.CD006410.pub2.

20 Kuntoutus 4 • 2010

TIETEELLINEN ARTIKKELI

Asko Suikkanen, Jari Lindh ja Ritva Linnakangas

Ammatillisen kuntoutuksen kautta työkyvyttömyyseläkkeelle?

Kelan vajaakuntoisten ammatillisessa kuntoutuksessa olleiden henkilöiden asema työmarkkinoilla vuosina 1998–2006

Johdanto Kuntoutuksella, ja erityisesti ammatillisella kuntoutuksella, on eri aikoina pyritty säätelemään työmarkkinoiden toimintaa ja dynamiikkaa (Suikkanen & Jokinen 1993; Järvikoski 1994). Kuntoutuksen tavoitteita ja toimintamalleja on pyritty suuntaamaan taloudellisten ja yhteiskuntapoliittisten suhdanteiden mukaan. Kuntoutusta on ohjannut sen toiminta erityisesti työvoiman sääntelyjärjestelmänä, milloin pyrkien työvoiman riittävään saantiin, milloin ohjaamaan väkeä työvoiman ulkopuolelle. Kuntoutukselle on ollut leimallista funktionaalinen yhteistyö eläkejärjestelmän kanssa. Suomalaisen ammatillisen kuntoutuksen kenttä muodostuu useiden eri työ-, sosiaali- ja eläkepoliittisten organisaatioiden rahoittamasta, useilla eri toimenpiteillä toteutetuista ja erilaisille kohderyhmille eri kriteerein suunnatusta epäyhtenäisestä ja osin päällekkäisestä kokonaisuudesta. Asiakasmääriltään suurin ammatillisen kuntoutuksen toteuttaja on

työhallinto. Tätä seuraavat Kela, työeläkevakuuttajat ja liikenne- ja tapaturmavakuuttajat. Tämä tutkimus kohdistuu asiakkaisiin, jotka ovat olleet Kelan vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen kohteena.

Viime aikoina kuntoutuspolitiikan suuntaamisessa on korostunut kuntoutuksen roolin vahvistaminen ja vaikuttavuuden parantaminen työurien pidentämiseksi (STM:n selvityksiä 2009:10; Notkola 2010).

Yksi työurien lyhentymiseen keskeisesti vaikuttava tekijä on aktiivisessa työiässä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyvien suuri määrä. Vuonna 2008 työeläkejärjestelmän työkyvyttömyyseläkkeelle siirryttiin keskimäärin 52,2 vuoden ikäisenä (Pensola ym.

2010). Myös OECD:n raportissa (2008) kiinnitettiin huomiota suureen työikäisten työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyvien määrään. Yhteiskuntapolitiikan näkökulmasta ammatillisella kuntoutuksella on kasvava merkitys työelämään integroinnissa, työurien pidentämisessä ja sitä kautta eläkemeno-

Kuntoutus 4 • 2010 21

jen vähentämisessä.

Ammatillisen kuntoutuksen vaikutuksia työmarkkinoille pääsyyn ja suhdetta työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiseen on tutkittu kansainvälisestikin paljon viime vuosikymmeninä (Berkowitz 1988; Dean ym. 1999; Høgelund & Holm 2006). Empiiriset tulokset antavat ristiriitaisen kuvan ammatillisen kuntoutuksen hyödyistä ja työllisyysvaikutuksista (Høgelund & Holm 2006, 3). Yhtäältä kustannus-hyötyanalyyseissa on todettu, että ammatillisen kuntoutuksen hyödyt silloin, kun asiakas pääsee palkkatyöhön, ylittävät kuntoutukseen sijoitutut menot. Toisaalta ammatillisen kuntoutuksen hyötyihin ja tuloksellisuuteen liittyy voimakas valikoituminen liittyen kuntoutujien aikaisempiin resursseihin ja saatuihin kuntoutustoimenpiteisiin ja niihin liittyviin kriteereihin.

Suomessa ammatillisen kuntoutuksen vaikuttavuuteen liittyvä tutkimustieto osoittaa, että kuntoutusmallit, joissa ammatillinen kuntoutus yhdistyy suoraan työelämään, ovat vaikutuksiltaan tehokkaampia kuin pelkästään kuntoutujaa valmentavat ja ohjaavat mallit (Järvikoski 2002).

Tarkastelemme tässä artikkelissa Kelan ja Tilastokeskuksen rekisteriaineistoihin pohjautuen Kelan vajaakuntoisten ammatillisessa kuntoutuksessa olleiden tilanteita ennen ja jälkeen kuntoutuksen. Tutkimuskysymyksinä ovat 1) minkälaisia vajaakuntoisten ammatillisia kuntoutuspalveluja henkilöt ovat saaneet ja 2) miten henkilöiden asema työmarkkinoilla on muuttunut. Seuraamme pitkittäisaineistojen avulla Kelan vajaakuntoisten ammatillisessa kuntoutuksessa olleiden työvoimaan kuulumista ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä. Tässä mielessä

22 Kuntoutus 4 • 2010

näkökulmamme on rajatumpi kuin viimeaikaisissa Kelan kuntoutuksen (Lind ym. 2007; Lind ym. 2009) ja työeläkekuntoutuksen (Gould ym. 2007; Pensola ym. 2010; Saarnio 2009) toimintaa käsittelevissä rekisteriselvityksissä. Pohdimme myös, millaisena Kelan vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteiden merkitys näyttäytyy suhteessa kuntoutujien työmarkkina-asemiin ja millaisia strategisia suuntauksia toteutetussa kuntoutuspolitiikassa on nähtävissä. Korvaamme ilmaisun ”vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus” jatkossa monessa yhteydessä ilmaisulla ”ammatillinen kuntoutus” luettavuuden keventämiseksi.

Aineisto Aineisto on muodostettu Kelan ja Tilastokeskuksen rekisteritietojen avulla, jolloin seurataan samoja henkilöitä ennen kuntoutusta (1998), kuntoutuksen aikana (1999–2002) ja useita vuosia kuntoutuksen päättymisen jälkeen (2003–2006). Aineisto kerättiin siten, että Kansaneläkelaitos poimi tutkimukseen ensin henkilöt, joilla oli ollut jokin vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutustoimenpide vuosina 1998–2002, eikä henkilö ollut vuoden 2002 jälkeen seurantaaikana kuntoutustoimenpiteiden piirissä. Tilastokeskus muodosti kohdejoukosta 80 %:n otoksen. Yhteensä aineiston kohdejoukkoon kuului tällöin 17 627 henkilöä. Kun kohdejoukosta poistettiin vuosina 1998–2002 maasta pois muuttaneet ja kyseessä olevina vuosina kuolleet, jäi kohdejoukon kooksi 17 254 henkilöä. Kun kohdejoukosta edelleen poistettiin ne, joilla oli jokin kuntoutustoimenpide (vajaakuntoisten ammatillinen

kuntoutus, vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus, harkinnanvarainen kuntoutus) vuonna 1998, jäi aineiston tutkimusjoukon kooksi 10 371 henkilöä. Aineistoon tulevilla henkilöillä ei ollut Kelan kuntoutustoimenpiteitä vuonna 1998. Heistä jokainen osallistui ainakin Kelan ammatilliseen kuntoutukseen vuosina 1999–2002 eripituisin ajanjaksoin. Vuodesta 2003 lähtien he eivät enää olleet enää Kelan rahoittamassa kuntoutuksessa. Tavoitteena oli muodostaa mahdollisimman yhdenmukainen ammatillisen kuntoutusasiakkuuden tutkimusjoukko 2000-luvun alusta ennen vuoden 2005 kuntoutuslainsäädännön uusimista . Analyysissa vertaamme tutkimuksemme tuloksia Lindin ym. (2007 ja 2009) tutkimuksiin, joissa on käytetty laajempia Kelan kuntoutusaineistoja, esimerkiksi kaikkien vuonna 2002 Kelan kuntoutuksen päättäneiden tietoja, ja Kelan yleisten kuntoutustilastojen tietoja.

Ammatilliseen kuntoutukseen valikoituminen ja kuntoutusasiakkuuden muodostumisen kriteerit Ammatillisen kuntoutuksen tutkimusjoukon (N = 10 371) enemmistö oli naisia (54,6 %) kuten Lindin ym. (2007) tutkimuksessakin. Tutkimusjoukko oli aineiston valikoitumisen johdosta ikärakenteeltaan erilainen ja keski-iältään selvästi nuorempi kuntoutuksen alkaessa kuin Kelan rekisteriseurantaselvityksessä. Tässä iän keskiarvo oli 41,6 vuotta ja alle 45-vuotiaita lähes puolet, kun Lindin ym. (2007, 19) selvityksessä iän keskiarvo oli 44,9 vuotta. Tutkimusjoukko oli keski-iältään nuorempaa kuin työeläke-

kuntoutujat keskimäärin vastaavana ajankohtana (44 vuotta). Tutkimusjoukkoon ei kuulunut lainkaan kuntoutuksen alkaessa yli 55-vuotiaita, koska rajasimme tarkastelun koko seuranta-ajan aktiivisessa työiässä oleviin henkilöihin. Seurantavuoteen 2006 mennessä kukaan tutkimusjoukkoon kuuluvista ei ennättänyt täyttää 60 vuotta.

Kelan ammatillisen kuntoutuksen selkeitä asiakkuuksia (kuntoutuksen alkamisen ja päättymisen prosessia, jossa ei ole katkoksia tai toimenpiteiden toistumista) voidaan vuosituhannen vaihteen aikoihin pitää työmarkkinoilla selviytymisen kannalta relevantteina, koska tutkimusjoukkoon kuuluvilla oli kuntoutuksen päättymisen jälkeistä työuraa potentiaalisesti jäljellä vielä 10–35 vuotta.

Tutkimusjoukon koulutustaso oli suhteellisen korkea: lähes puolet (47,8 %) oli suorittanut keskiasteen tutkinnon ja vain 35,4 % ei ollut suorittanut mitään perusasteen jälkeistä tutkintoa. Myös kuuluminen työvoimaan ennen kuntoutuksen alkamista erosi huomattavasti Lindin ym. (2007, 19) saamista tuloksista. Ammatillisen kuntoutuksen asiakkaista kuului vuonna 1998 työvoimaan 84,2 % ja työssä oli kaksi kolmasosaa (66,3 %), kun Lindin ym. tutkimuksessa vastaavat luvut olivat 50,5 % ja 44,0 %. Tutkimusjoukkoon kuuluvat olivat ennen kuntoutusta (vuonna 1998) selvästi paremmin kiinnittyneitä työmarkkinoille kuin jopa työeläkekuntoutujat samana ajankohtana. Salmisen (2009, 10) selvityksen mukaan vielä vuoteen 1996 asti myönteisen kuntoutuspäätöksen saaneista yli puolet oli eläketaustaisia.

Tutkimusjoukon luonne oli tietyssä mielessä erityinen suhteessa Kelan vajaakuntois-

Kuntoutus 4 • 2010 23

ten ammatillisen kuntoutuksen tavoitteelliseen kohdejoukkoon, eli henkilöihin, joiden kytkös työmarkkinoihin on heikompi kuin esimerkiksi työeläkekuntoutujilla. Institutionalisoitunut eläketilanne oli vain runsaalla neljällä prosentilla, kun Lindin ym. tutkimuksessa kuntoutushakemuksen vaiheessa eläkkeellä oli 19 %. Invaliditeettiprosentti oli tutkimusjoukkoon kuuluvista 12 %:lla. Selvästi työssäkäyntiä haittaavan sairauden tai vamman merkitys oli harvalla suuri ennen kuntoutusprosessin alkamista. Tutkimusjoukkoon kuuluvat olivat kuntoutusprosessin alkaessa suhteellisen nuoria, kohtuullisen hyvän koulutustason suorittaneita ja selvästi työvoimassa ja työelämässä mukana olevia.

Kelan ammatillisen kuntoutuksen toimeenpano Tutkimusjoukkoon kuuluvat olivat saaneet Kelan rahoittamia vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen palveluita vuosina

1999–2002. Heistä selvästi suurin osa, 83 %, oli osallistunut pelkästään vajaakuntoisten ammatilliseen kuntoutukseen. Vain 17 % oli saanut vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen lisäksi Kelan vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta ja/tai harkinnanvaraista kuntoutusta (Taulukko 1).

Tarkasteltaessa vajaakuntoisten ammatillista kuntoutusta toimenpiteittäin suurin osa tutkimusjoukkoon kuuluneista oli osallistunut yhteen toimenpiteeseen. Toimenpiteinä korostuivat toisaalta kuntoutustutkimukset, kuntoutustarveselvitykset ja työkokeilut sekä toisaalta Tyk-toiminta (Taulukko 2).

Tulos on samansuuntainen Lindin ym.

(2007, 28) tulosten kanssa. Kyseisessä selvityksessä 71 %:lle oli toteutettu ainoastaan yksi ammatillisen kuntoutuksen toimenpide. Sekä tämän tutkimuksen että Lindin ym.

(2007) tulosten perusteella voidaan vetää se tulkinta, että Kelan rahoittama vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus ei näyttäisi muodostavan asiakastasolla tietoisesti

Taulukko 1. Kuntoutuspalveluja saaneet vuosina 1999–2002.

Kuntoutuspalvelu vuosina 1999–2002

Naiset

Miehet

Yhteensä

%

Yksi kuntoutuspalvelu

4 712

3 881

8 593

82,9

Vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus

4 712

3 881

8 593

Kaksi eri kuntoutuspalvelua

947

828

1 775

Vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus & vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus

5

6

11

Vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus & harkinnanvarainen kuntoutus

942

822

1 764

Kolme eri kuntoutuspalvelua

1

2

3

Vajaakuntoisten amm. kunt. & vaikeavamm. lääk. kunt. & harkinnanvarainen kuntoutus

1

2

3

5 660

4 711

10 371

YHTEENSÄ

24 Kuntoutus 4 • 2010

17,1

0,0

100,0

Taulukko 2. Vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus (1999–2002) toimenpiteittäin.

Toimenpide

Henkilöä

%

639 485 3 403 321 5 774 67

6,2 4,7 32,8 3,1 55,7 0,6

86

0,8

Peruskoulutus, pohjakoulutus

35

0,3

Vaikeavammaisten apuvälineet****

58

0,6

Ammatillinen koulutus tai valmennus opiskelu* työhönvalmennus Tyk-toiminta ammatilliset kuntoutuskurssit selvittelyt, kokeilut** muu kuntoutustoimenpide*** Avustus elinkeinon, ammatin harjoittamiseen

* = ammattikoulutus, korkeakouluopiskelu, muu koulutus ** = tutkimuslausunto, kuntoutustutkimus, työkokeilu, kuntoutustarveselvitys, koulutuskokeilu, kokeilutoiminta *** = kuntoutuslaitosjakso, muu kuntoutus, tukiopetus, lukiopetus **** = vaikeavammaisten apuvälineet, opiskelun ja työn apuvälineet

suunniteltua kuntoutumisen etenemiseen perustuvaa toimenpiteiden ketjua tai joukkoa, vaan se rakentuu pääosin yksittäisistä toimenpiteistä. Kuntoutus on luonteeltaan toimenpidekeskeistä eikä kuntoutumis- tai prosessikeskeistä toimintaa. Toimenpiteet painottuvat selvittelyihin ja kokeiluihin, eivätkä esimerkiksi ammatilliseen koulutukseen tai uudelleenkoulutukseen ja sen kautta tähtäävään ammatin tai työpaikan vaihdokseen ja uudelleentyöllistymiseen.

Tutkimusjoukon osalta korostuivat Lindin ym. tutkimusta enemmän ammatillisessa kuntoutuksessa kuntoutusprosessin alkuvaiheeseen liittyvät kuntoutustutkimukset, kuntoutustarveselvitykset ja erilaiset kokeilut (tässä 55,7 % vs. 18,3 %). Tyk-toiminta, jossa perusidea on työpaikan yhteydessä toteutuvat työkykyä parantavat toimet, oli toiseksi yleisin vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen toimenpide (tässä 32,8 % vs.

42,6 % Lind ym. 2007, 28).

Ammatillisten kuntoutustoimenpiteiden kohdentumisessa oli useita merkittäviä piirteitä. Eri toimenpiteisiin osallistuneet erosivat huomattavasti ja suurelta osin tarkoituksenmukaisesti iän, koulutuksen ja vamman/sairauden vakavuuden mukaan (Taulukko 3). Esimerkiksi peruskoulutukseen ja opiskeluun oli osallistunut nuoria, vähän koulutusta saaneita. Tyk-toimintaan osallistuneet olivat selkeästi valikoituneita muilla perusteilla. Kaksi kolmasosaa oli naisia, hyvin koulutettuja ja lievästi sairaita/vammautuneita. Suurin osa niistä ammatillisen kuntoutuksen asiakkaista, jotka olivat osallistuneet erilaisiin selvityksiin ja kokeiluihin, olivat parhaassa työiässä olevia, 25–44-vuotiaita (51 %). Heistä merkittävä osa myöhemmin esiin tulevien tutkimustulosten mukaan on siirtynyt työkyvyttömyyseläkkeelle.

Kuntoutus 4 • 2010 25

Ammatillisen kuntoutuksen jälkeiset siirtymät Ammatillisen kuntoutuksen päättymisen jälkeiset työmarkkina-asemavaihdokset ja muut sosiaalis-taloudellisessa tilanteessa tapahtuneet muutokset olivat kuntoutujan aikaan ja paikkaan sidottuja positiomuutoksia, joista käytetyt rekisteriaineistot kertoivat lähinnä muutosten institutionaalisesta realisoitumisesta. Status- tai positiomuutoksia ei voida suoraan tulkita tietyn kuntoutuksen vaikutuksina tai vaikuttamattomuutena, vaan ne olivat myös yhteydessä kuntoutukseen valikoitumisen ilmiöiden, kuntoutujan lähtötilanteen, kuntoutuksen sisältöjen, ajankohdan erityisyyden, yksilön ikääntymisen ynnä muiden kontekstuaalisten tekijöiden kanssa. Tulkitsimme kuntoutuksen jälkeiset yksilöiden tilanteiden ja positioiden muutokset ainoastaan osin Kelan ammatillisesta kuntoutuksesta johtuvina, jo pelkästään kuntoutustoimenpiteiden rajallisuuden vuoksi. Useat tutkimusjoukkoon kuuluvat henkilöt olivat myös muiden yhteiskuntapoliittisten järjestelmien ja tukimuotojen

piirissä samaan aikaan, minkä erottaminen ei ole ollut mahdollista.

Lindin ym. (2007) tutkimuksessa Kelan kuntoutuksen vuonna 2002 päättäneiden kuntoutuksen alkamista edeltävät työssäkäynti- ja taustatiedot on saatu kuntoutushakemuksesta. Tutkimuksessamme tiedot henkilöiden työmarkkina-asemasta ja sosiaalis-taloudellisesta tilanteesta ennen kuntoutuksen alkamista ovat Tilastokeskuksen pitkittäisseurannasta pidemmältä ajalta ennen kuntoutuksen alkamista, vuosilta 1997 ja 1998. Lindin ym. tutkimuksessa kaikista kuntoutusasiakkaista ennen kuntoutusta työssä oli 44 % ja työttömänä 6,5 %. Tässä tutkimuksessa vuonna 1997 tutkimusjoukkoon kuuluvista työssä oli 62 % ja työttömänä 16 % eli työvoimaan kuuluvia oli yhteensä 78 %, mikä on huomattavasti enemmän kuin Lindin ym. (2007) raportissa. Vuonna 1998 tutkimusjoukkoon kuuluvista työllisiä oli 66 % ja työttömiä 18 %. Koko maassa yleinen (15–64-v.) työllisyysaste vuonna 1998 oli 64,1 % ja työttömyysaste 11,4 % ja 15–54-vuotiailla työikäisillä vastaavat osuu-

Taulukko 3. Eri kuntoutustoimenpiteisiin osallistuneiden taustatietoja vuonna 1998.

Toimenpide

Naisia

Keski-ikä

Ei perusast. jälk. koul. (%)

Invpros.

30–100 (%)

(%) Opiskelu (n=639)

51,5

27,8

44,4

19,1

Työhönvalmennus (n=485)

47,2

33,2

33,2

20,8

Tyk-toiminta (n=3 403)

66,9

47,1

28,3

6,3

Ammatilliset kuntoutuskurssit (n=321)

60,7

38,7

28,0

23,7

Selvittelyt, kokeilut (n=5 774)

48,2

40,7

39,0

13,1

Muu kuntoutustoimenpide (n=67)

44,8

39,0

31,3

13,4

Avustus elinkeinon, ammatin harj. (n=86)

32,6

40,0

33,7

17,4

Peruskoulutus, pohjakoulutus (n=35)

51,4

21,1

77,1

40,0

Vaikeavammaisten apuvälineet (n=58)

48,3

36,1

25,9

44,8

26 Kuntoutus 4 • 2010

det olivat 69,1 % ja 11,3 % (Tilastokeskus, Työvoimatutkimus). Tutkimusjoukon työssäkäynti oli yleisempää kuin työikäisen väestön (15–64-vuotiaat) keskimäärin ja samoin työttömyysaste oli selvästi korkeampi. Alle 55-vuotiaaseen työikäiseen väestöön verrattuna heidän työssäkäyntinsä oli kuitenkin vähäisempää.

Ammatillisen kuntoutuksen jälkeiset tilanteet ovat tutkimusjoukkoon kuuluvilla samansuuntaisia kuin Lindin ym. (2007, 36– 39) tutkimuksessa. Lindin ym. tutkimuksessa vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen päättämisen (2002) jälkeisenä toisena vuonna (2004) työssä olleiden osuus oli 43 % ja tässä 46 %. Ammatillinen kuntoutus päättyi tässä vuosina 1999–2002 yksilöllisesti ja siten osalla oli vuonna 2002 kuntoutuksen päättymisestä kulunut enemmän kuin kaksi vuotta. Seurannan lopussa vuonna 2006 työvoimaan kuului 56 % tutkimusjoukon asiakkaista. Työvoimaan kuuluvien osuus ammatilliseen kuntoutukseen osallistuneista väheni lähes 30 prosenttiyksiköllä 84,5 %:sta 56 %:iin vuodesta 1998 vuoteen 2006 (Taulukko 4). Osin tämä kehitys liittyy tutkimusjoukkoon kuuluvien ikääntymiseen, mutta suurimmalta osin työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiseen. Työkyvyttömyyseläkkeellä oli ennen ammatillisen kuntoutuksen alkamista vuonna 1998 400 henkilöä (4 %) ja vä-

hintään kolmantena vuonna kuntoutuksen päätymisen jälkeen vuonna 2005 yhteensä 3 536 henkilöä (35,2 %) (Taulukko 4). Taulukossa 4 on seurattu yhteensä 10 052 tutkimusjoukkoon kuuluvan henkilön tilanteita, mihin henkilömäärään päästiin, kun koko tutkimusjoukosta (N = 10 371) poistettiin seurantavuosina 2003–2006 kuolleet.

Merkittävin siirtymä ammatillisen kuntoutuksen jälkeen ovat olleet siirtymät työllisyydestä ja työttömyydestä työkyvyttömyyseläkkeelle. Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen on merkittävä havainto ja se voidaan ymmärtää työmarkkinaposition institutionaalisena ratkaisuna, mikäli se on taloudellisesti myös kohtuullinen ratkaisu.

Se edustaa kansallista yhteiskuntapoliittista valintaa, jossa vajaakuntoisia siirretään pois työvoimasta työkyvyttömyyseläkkeelle ilman työvoima- ja kuntoutuspolitiikan toimintatapojen kehittämistä (vrt. OECD 2008, 24–25). Syinä Kelan ammatillisen kuntoutuksen jälkeiseen huomattavaan työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiseen voidaan mainita ensinnäkin kuntoutuksen käynnistyminen suhteellisen myöhään suhteessa terveydellisten ongelmien kehittymiseen (syynä tiukka kuntoutustarvearviointi), moniongelmaisuus ja pitkälle edenneet työkykyongelmat verrattuna käytettyjen kuntoutustoimenpiteiden vähäisyyteen. Huomattava osa

Taulukko 4. Työvoimaan kuuluminen ja työkyvyttömyyseläkkeellä oleminen ennen ammatillista kuntoutusta ja noin 2–5 vuotta kuntoutuksen jälkeen.

1998

2003

2004

2005

2006

SeurantaN

Työvoimaan kuuluminen työllinen työtön

84,5 66,9 17,6

60,3 48,0 12,3

58,1 46,3 11,8

57,2 45,5 11,7

55,9 45,4 10,5

10 052

Työkyvyyttömyyseläke

4,0

30,1

33,1

35,2

10 052

Kuntoutus 4 • 2010 27

tutkimusjoukkoon kuuluvista oli päässyt kuntoutustarveselvitysten jälkeen suoraan työkyvyttömyyseläkkeelle, mikä osittain selittänee kuntoutustoimenpiteiden vähäistä määrää asiakastasolla.

Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen jälkeen oli pienentänyt sekä työllisten osuutta (noin 67 %:sta runsaaseen 45 %:iin) noin 20 prosenttiyksiköllä, työvoiman ulkopuolella olemista noin neljällä prosenttiyksiköllä ja vähentänyt työttömänä olevien määrää selvästi (noin seitsemällä prosenttiyksiköllä). Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen on tapahtunut tutkimuksen seurantajaksolla 1998–2006 pääsääntöisesti kuntoutustoimenpidejakson (vuosina 1999–2002) aikana. Siirtymisiin työvoimasta vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen jälkeen erityisesti työkyvyttömyyseläkkeelle sisältyy monia huomionarvoisia tendenssejä ja yhteisöllisen ryhmävalikoitumisen piirteitä.

Miesten työvoimaosuus oli vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen jälkeisinä seurantavuosina vuosittain noin 10 prosenttiyksikköä alhaisempi kuin naisten ja sukupuolten välinen työvoimaan osallistumisen ero oli selvästi kasvanut kuntoutusta edeltäneeseen ajankohtaan verrattuna (Taulukko 5). Iän merkitys työvoimaan kuulumisessa väheni, mitä kauemmin oli kulunut kuntoutuksen päättymisestä, ja ikäryhmien väliset erot olivat vähäisiä seurannan päättyessä.

Koulutustason ja työvoimaan kuulumisen välinen yhteys oli selkeä jo ennen kuntoutuksen alkamista ja erot koulutustasojen välillä vielä kasvoivat vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen päättymisen jälkeen.

Niiden, jotka olivat suorittaneet enemmän

28 Kuntoutus 4 • 2010

kuin keskiasteen tutkinnon, työvoimaosuus säilyi useana vuonna kuntoutuksen jälkeen korkeana. Vähintään ylemmän korkeakoulututkinnon suorittaneiden työvoimaosuus oli suunnilleen samansuuruinen kuin yleinen (15–64-v.) työvoimaosuus (74,7 %) vuonna 2006, mutta kuitenkin alhaisempi kuin alle 55-vuotiaan työikäisen väestön työvoimaosuus (78,9 %) (Tilastokeskus, Työvoimatutkimus).

Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen vastaa suurimmalta osin käänteisesti edellä mainittuja tendenssejä ja tilanteiden kehittymistä. Miesten työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen jälkeen oli yleisempää kuin naisten (miesten seurantakauden lopussa 41 % ja naisten 31 %) (Taulukko 6). Ikäryhmien väliset erot työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisessä eivät olleet yhtä suuret ja selkeät kuin sukupuolten ja koulutustasojen mukaan esiintyvät erot. Kuntoutuksen jälkeinen työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen näytti painottuvan enemmän miehiin kuin naisiin, enemmän yli 40-vuotiaisiin kuin nuorempiin ja selkeämmin vähän koulutettuihin kuin korkea-asteen tutkinnon suorittaneisiin.

Tulokset olivat varsin yhdensuuntaisia Lindin ym. (2007, 36–40) tulosten kanssa.

Työvoimaan kuuluvien osuus pieneni seurantakauden pidentyessä ja tutkimusjoukkoon kuuluvien ikääntyessä. Seurannan lopussa vuonna 2006, eli useita vuosia vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen päättymisen jälkeen, työlliseen työvoimaan kuului 45,4 % ja työttömään työvoimaan 10,5 %. Työkyvyttömyyseläkkeellä oli vuonna 2005, jolta viimeisin työkyvyttömyyseläketieto on saatavissa, runsaat 35 %.

Taulukko 5. Työvoimaan kuuluvien osuudet eri tarkasteluryhmissä ennen ammatillista kuntoutusta ja noin 2–5 vuotta kuntoutuksen jälkeen.

1998

2003

2004

2005

2006

SeurantaN

Miehet

83,1

54,3

52,1

51,7

50,7

4 492

Naiset

85,5

65,2

63,0

61,7

60,1

5 560

Yhteensä

84,5

60,3

58,1

57,2

55,9

10 052

16–29-v.

52,3

47,7

49,2

50,8

51,7

1 259

30–39-v.

79,1

57,6

56,4

58,1

58,4

1 885

40–49-v.

90,7

62,0

59,3

57,9

56,3

5 054

50 v. –

94,8

67,3

62,8

58,8

55,2

1 854

Yhteensä

84,5

60,3

58,1

57,2

55,9

10 052

Ei perusast. jälk. koul.

79,4

53,1

50,6

49,6

47,6

3 558

Keskiaste

85,7

60,6

58,3

57,5

57,0

4 804

Alin korkea-aste, al. korkeakoul.

91,2

74,0

73,2

72,0

69,5

1 427

Väh. yl. korkeakouluaste

92,4

79,1

75,7

74,9

74,4

263

Yhteensä

84,5

60,3

58,1

57,2

55,9

10 052

Taulukko 6. Työkyvyttömyyseläkkeellä olevien osuudet eri tarkasteluryhmissä ennen ammatillista kuntoutusta ja vähintään 2–5 vuotta kuntoutuksen jälkeen.

1998

2003

2004

2005

SeurantaN

Miehet

4,7

35,6

38,9

40,6

4 492

Naiset

3,4

25,7

28,3

30,8

5 560

Yhteensä

4,0

30,1

33,1

35,2

10 052

16–29-v.

10,4

27,4

29,0

30,8

1 259

30–39-v.

6,3

29,7

30,8

32,5

1 885

40–49-v.

2,6

31,6

34,9

36,8

5 054

50 v. –

1,0

28,6

33,2

36,5

1 854

Yhteensä

4,0

30,1

33,1

35,2

10 052

Ei perusast. jälk. koul.

5,3

35,8

39,5

41,9

3 558

Keskiaste

3,7

29,8

32,1

34,3

4 804

Alin korkea-aste, al. korkeakoul.

2,0

19,3

22,6

23,8

1 427

Väh. yl. korkeakouluaste

1,5

17,9

20,5

22,1

263

Yhteensä

4,0

30,1

33,1

35,2

10 052

Kuntoutus 4 • 2010 29

Sama kehityssuunta voidaan havaita, kun tarkastellaan eri kuntoutustoimenpiteisiin osallistumisen mukaan tutkimusjoukon kuulumista työvoimaan vuosina 1998–2006. Taulukosta 7 ilmenee, että ainoastaan koulutustoimenpiteessä (opiskelu) olleilla (vuosina 1999–2002) työvoimaan kuuluvien osuus oli kasvanut (noin 10 prosenttiyksikköä) kuntoutustoimenpiteiden päättymisen jälkeen (vuosina 2003–2006).

Muissa kuntoutustoimenpiteissä olleiden ryhmissä työvoimaan kuuluvien osuus oli laskenut, erityisesti niiden kohdalla, jotka olivat olleet erilaisissa selvitys- ja kokeiluluonteisissa toimenpiteissä. Ammatilliseen tai korkea-asteen koulutukseen osallistuneet olivat muita nuorempia (keski-ikä 27,8 vuotta, kun koko tutkimusjoukon keski-ikä oli 41,6 vuotta vuonna 1998).

Samoin työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen vuosina 2003–2005 oli ollut voimakkainta niiden kuntoutusasiakkaiden

ryhmässä, jotka olivat olleet erilaisissa selvitys- tai kokeilutoimenpiteessä vuosina 1999–2002. Työkyvyttömyyseläkkeellä olevien osuus kasvoi tässä ryhmässä 44,8 prosenttiyksikköä seuranta-aikana. Koulutustoimenpiteitä saaneiden ja Tyk-kuntoutuksessa olleiden ryhmissä työkyvyttömyyseläkkeelle oli siirrytty vähiten.

Kaiken kaikkiaan näyttää siltä, että pelkästään erilaisissa kuntoutustarveselvityksissä, kuntoutustutkimuksissa ja työkokeiluissa olleiden kuntoutujien kuntoutuspolut johtavat muita useammin työvoiman ulkopuolelle ja työkyvyttömyyseläkkeelle (vrt. Virta & Järvisalo 2008). Kyse on monimutkaisesta ilmiöstä, johon vaikuttavat todennäköisesti samanaikaisesti toimenpiteiden eri asiakaskriteerit, pitkälle edenneet terveys- ja työkykyongelmat, myöhään käynnistyneet kuntoutusprosessit ja kuntoutustoimenpiteiden riittämättömyys. On kuitenkin merkille pantavaa, että kuntoutujat olivat aktiivisessa

Taulukko 7. Työvoimaan kuuluvien osuudet vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen eri toimenpiteisiin osallistuneiden ryhmissä vuosina 1998–2006.

1998

2003

2004

2005

2006

Seuranta N

Opiskelu*

54,4

64,1

64,5

64,7

64,9

535

Työhönvalmennus

48,5

34,3

33,0

32,0

30,0

297

Tyk-toiminta

99,3

90,4

87,4

84,6

81,8

3 228

Ammatilliset kuntoutuskurssit

76,6

51,8

50,0

51,8

51,4

218

Selvittelyt , kokeilut**

81,4

43,0

41,2

41,0

40,6

5 119

Muu kuntoutustoimenpide***

77,7

68,6

61,7

64,9

64,0

188

Eri toimenpiteiden kombinaatiot

78,6

55,0

52,2

52,0

49,3

467

Yhteensä

84,5

60,3

58,1

57,2

55,9

10 052

* = ammattikoulutus, korkeakouluopiskelu, muu koulutus ** = tutkimuslausunto, kuntoutustutkimus, työkokeilu, kuntoutustarveselvitys, koulutuskokeilu, kokeilutoiminta *** = kuntoutuslaitosjakso, muu kuntoutus, tukiopetus, lukiopetus, avustus elinkeinon tai ammatin harjoittamiseen, peruskoulutus, pohjakoulutus, vaikeavammaisten apuvälineet, opiskelun ja työn apuvälineet

30 Kuntoutus 4 • 2010

työiässä (keski-ikä ennen kuntoutustoimenpiteitä 41,6 vuotta) ja heillä oli suhteellisen hyvä koulutustaso (runsaalla 64 %:lla vähintään keskiasteen tutkinto). Monen kohdalla työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen oli usein ainoa mahdollinen ja hyvä ratkaisu.

Voidaan kuitenkin kysyä työmarkkinakansalaisuuden vahvistamisen ja ammatillisen kuntoutuksen työelämätavoitteellisuuden näkökulmasta, toimivatko ammatillisen kuntoutuksen palvelutuotteet ja toimintakäytännöt riittävän työelämäsuuntautuneesti. Ammatillisen kuntoutuksen suunnittelu käynnistyy usein liian myöhään ja on liian etäällä työnantajista ja työpaikoista (vrt. Wynne ym. 2005). Työvoimaosuuden aleneminen ja siirtyminen työkyvyttömyyseläkkeelle leimaavat vajaakuntoisten ammatilliseen kuntoutukseen osallistuneiden työmarkkinallista, taloudellista ja sosiaalista selviytymistä kuntoutuksen jälkeen. Siksi seuraavaksi tarkastellaan kuntoutujien työhön osallistumista selittäviä tekijöitä.

Kuntoutukseen sisältyy monia valikoitumismekanismeja jo ennen kuntoutuksen alkamista (Suikkanen & Jokinen 1993), mikä vaikeuttaa kuntoutuksen vaikuttavuuden tutkimista yleensä ja erityisesti vaikutusten yksiselitteistä osoittamista. Problematiikkaa voidaan lähestyä käyttämällä logistista regressioanalyysia, jossa etsitään työvoimaan kuulumista ennakoivia tekijöitä, ja katsomalla tarkemmin, minkälaiset henkilöt ovat ennen kuntoutusta kuuluneet työvoimaan, mutta siirtyneet työkyvyttömyyseläkkeelle kuntoutuksen jälkeen. Logistiseen regressioanalyysiin sisällytetään yksilöiden ominaisuuksia, tilannetekijöitä, tulot ennen kuntoutusta, ammatillisen kuntoutuksen kesto,

palkkatyöhön osallistumisen määrä ennen kuntoutusta ja sairastavuus invaliditeettiprosentilla ilmaistuna (Taulukko 8).

Naiset kuuluivat työvoimaan kuntoutuksen jälkeen todennäköisemmin kuin miehet.

Mitä nuorempi henkilö oli ennen kuntoutuksen alkamista, sen paremmin oli ennakoitavissa, että, hän kuului kuntoutuksen jälkeen työvoimaan. Lievä vamma ja vähäinen sairastavuus ennakoivat myös työvoimaan kuulumista kuntoutuksen jälkeen. Samoin koulutustaso ennen kuntoutusta oli merkittävä selittävä tekijä. Vähintään keskiasteen koulutustaso ennakoi työvoimaan kuulumista kuntoutuksen jälkeenkin. Tulotason merkitys ennen kuntoutusta oli myös tärkeä, vaikkakaan ei samalla tavalla lineaarinen kuin koulutustason merkitys. Useampivuotinen kuntoutus ennakoi työvoimaan kuulumista kuntoutuksen jälkeen selvemmin kuin lyhytaikainen kuntoutus.

Kuntoutuksen jälkeistä työmarkkinallista selviytymistä kuvaavat tekijät olivat varsin samansuuntaiset kuin vuonna 1993 valmistuneessa laajassa rekisteriaineistoihin perustuvassa tutkimuksessa tapaturmavakuutuslain perusteella ammatillista kuntoutukseen valikoituneilla ja kuntoutusasiakkaista työllistyneillä 1980-luvun lopussa (Suikkanen & Jokinen 1993). Emme voi puhua pelkästään kuntoutuksen yleisistä tuloksista (esimerkiksi toteutuvista työssäkäyntiluvuista tai työvoimaosuuksista), vaan kuntoutuksen tuloksellisuus ja vaikuttavuus tulisi kytkeä valikoitumisen ilmiöihin ja valikoituihin ryhmiin.

Valikoitumiseen liittyen voidaan yleisesti todeta, että henkilön työssäolo ennen kuntoutusta, hyvä tulotaso ja koulutustaso ennakoivat henkilön kuulumista työvoimaan myös

Kuntoutus 4 • 2010 31

Taulukko 8. Työvoimaan kuulumista vuonna 2006 selittävät tekijät, logistisen regressioanalyysin riskisuhde (OR, odds ratio) ja 95 %:n luottamusväli (N = 10 108).

Muuttujat

Muuttujien vaikutukset samanaikaisesti OR

95 %:n luottamusväli

Sukupuoli - mies - nainen

1 1,513

1,348 – 1,699

Ikä 1998 - – 29 v.

- 30 – 39 v.

- 40 – 49 v.

- 50 v. –

3,530 2,631 1,457 1

2,676 – 4,657 2,186 – 3,167 1,280 – 1,659

Invaliditeettiprosentti 1998 - 0 – 29 - 30 – 49 - 50 – 99 - 100

2,474 # # 1

1,649 – 3,713

Koulutus 1998 - ei perusasteen jälkeistä koulutusta - keskiaste - alin korkea-aste, alempi korkeakouluaste - vähintään ylempi korkeakouluaste

1 1,355 1,950 2,569

Ammattiasema 1998

1,203 – 1,527 1,643 – 2,316 1,742 – 3,789

#

Työsuhdekuukaudet 1998 - 0 kk - 1 – 3 kk - 4 – 6 kk - 7 – 9 kk - 10 – 12 kk

1 # # # 1,507

1,070 – 2,122

Valtionveronalaiset tulot 1998 - 0 – 10 000 e - 10 001 – 20 000 e - 20 001 – 30 000 e - 30 001 – 40 000 e - 40 001 – 50 000 e - 50 001 – 60 000 e - 60 001 e –

1 # 1,605 1,623 1,675 3,254 1,822

1,262 – 2,040 1,234 – 2,135 1,175 – 2,390 1,472 – 7,192 1,099 – 3,021

Vajaakunt. ammatillinen kuntoutus 1998 – 2002 - osallistui yhtenä vuonna - osallistui kahtena vuonna - osallistui kolmena vuonna - osallistui neljänä vuonna

1 2,159 2,178 #

Vaikeavammaisten lääk. kuntoutus 1998 – 2002

#

Harkinnanvarainen kuntoutus 1998 – 2002 - osallistui - ei osallistunut

Tilastollisesti ei-merkitsevät yhteydet on merkitty #.

32 Kuntoutus 4 • 2010

1 1,474

1,916 – 2,433 1,765 – 2,687

1,282 – 1,695

kuntoutuksen jälkeen. Kuntoutuksen yleinen vaikuttavuus on siten varsin suhteellista ja se on sidoksissa aikaan, eri kuntoutuskäytäntöihin valikoitumiseen sekä työmarkkinallisiin selviytymiskriteereihin.

Valikoituminen tuli esiin tarkasteltaessa kuntoutuksen jälkeistä työvoimaan kuulumista. Ammatillisen kuntoutuksen asiakkaista suurin osa oli naisia (55 %). Työkyvyttömyyseläkkeellä kuntoutuksen jälkeen olleista oli kuitenkin enemmistö miehiä (51,3 %). Työvoimaan kuntoutuksen jälkeen kuuluvista selkeä enemmistö (61,3 %) oli naisia, miehiä ainoastaan 38,7 %. Naisiin verrattuna miesten näin selkeästi huonompi selviytyminen työmarkkinoilla ammatillisen kuntoutuksen jälkeen oli merkittävä tulos.

Kuntoutuksen jälkeen työkyvyttömyyseläkkeellä olevat olivat keskimäärin vajaat kaksi vuotta vanhempia kuin työvoimaan kuuluvat. Myös invaliditeettiprosentilla mitattu vammautumisen taso ja sairastavuus erosi kuntoutuksen jälkeen työkyvyttömyyseläkkeellä olleilla työvoimaan kuuluneihin verrattuna. Koulutusaste erotteli myös kuntoutuksen jälkeistä työmarkkinallista selviytymistä. Työkyvyttömyyseläkkeellä kuntoutuksen jälkeen olevista jopa 40 % oli suorittanut ainoastaan perusasteen tutkinnon, kun työvoiman kuuluvista pelkän perusasteen tutkinnon suorittaneita oli 29 %.

Korkea-asteen tutkinnon suorittaneita oli selvästi enemmän kuntoutuksen jälkeen työvoimaan kuuluvissa kuin työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneissä.

Lopuksi Olemme tarkastelleet artikkelissamme Kelan vajaakuntoisten ammatillisessa kuntoutuksessa olleiden henkilöiden työmarkkinallisten tilanteiden muutosta vuosina 1998–2006. Keskeinen havainto oli, että työvoimaan kuuluminen tutkimusjoukossa väheni ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen kasvoi selvästi seuranta-aikana. Ainoastaan koulutustoimenpiteessä olleiden ryhmässä, joka oli keski-iältään muihin toimenpiteisiin osallistuneisiin verrattuna nuorempi, työvoimaan kuuluminen kasvoi kuntoutuksen jälkeen verrattuna kuntoutusta edeltävään tilanteeseen. Havainnon tekee merkittäväksi se, että tutkimusjoukko oli, osittain aineiston valikoitumisen johdosta, lähtökohtaisesti aktiivisessa työiässä olevaa, työmarkkinoille kiinnittynyttä ja kohtuullisen hyvän koulutustaustan omaavaa väkeä.

Seuranta-aikana vuosituhannen alkupuolella yhteiskunnan taloudellinen tilanne oli hyvä ja työllisyyskehitys positiivista. Tätä taustaa vasten työmarkkinoilta syrjäytyminen on ollut merkille pantavaa. Voidaan tosin kysyä, olisiko ilman ammatillista kuntoutusta työvoiman ulkopuolelle siirtyminen ollut vielä voimakkaampaa.

Voidaan pohtia, mikä on ollut ammatillisen kuntoutuksen institutionaalinen merkitys kuntoutujien työhön osallistumiselle ja integroitumiselle. Ammatillisen kuntoutuksen haasteet sekä työhön pääsyn että työssä jatkamisen tukemisessa ovat ilmeiset. Viime aikoina työelämän ja kuntoutuksen vuorovaikutusta koskevissa kirjoituksissa on korostettu muun muassa organisaatioiden välistä kuntoutuskumppanuutta, sopimuksellisuutta, kuntoutuksen oikea-aikaisuutta,

Kuntoutus 4 • 2010 33

työelämä- ja asiakaslähtöisyyttä ja työmarkkinakansalaisuuden vahvistamista (Jalava 2008; Juvonen-Posti & Jalava 2008; Hvinden 2010; Suikkanen & Lindh 2010). Emme voi tarkastelussa erottaa yksittäisten kuntoutustoimenpiteiden merkitystä ja vaikutuksia asiakkaiden työmarkkina-aseman muutoksiin. Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneiden suuri määrä viittaa kuitenkin siihen, että vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus on toiminut 2000-luvun alussa ainakin osittain vahvemmin eläkeväylänä kuin työhön paluun väylänä. Erityisesti miesten osuus työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyvistä on merkittävä. Havainnot kertovat ammatillisen kuntoutuksen läheisestä suhteesta eläkepolitiikkaan ja työkyvyttömyyseläkepoliittisiin kriteereihin. Kuntoutukseen liittyy lisäksi voimakasta valikoitumista iän, sukupuolen ja koulutustason mukaan. Henkilön vähäiset resurssit ennustavat kuntoutuksen jälkeistä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä.

Tutkimustulokset mahdollistavat monensuuntaista pohdintaa liittyen kuntoutusjärjestelmän rakenteisiin ja institutionaalisiin toimintatapoihin. Monet ammatillisen kuntoutuksen palvelutuotteet on kehitetty tietyn aikakauden työelämän ja työntekijöiden tarpeita vastaaviksi, jolloin niistä tiukasti kiinni pitäminen voi tuottaa riskin, että kuntoutus jää menneisyytensä vangiksi. Esimerkiksi voidaan ottaa kuntoutuksen etuliite ”ammatillinen”, joka on osaltaan tyhjentymässä perinteisestä sisällöstään, koska entisenlaisia ammatteja ei ole ja ihmisten työuriin saattaa sisältyä monenlaisia työalojen ja työtehtävien vaihdoksia (Rajavaara ym. toim. 2009, 11). Yhtäältä voidaan kysyä, ovatko Kelan ja laajemminkin vajaakuntoisten ammatilli-

34 Kuntoutus 4 • 2010

sen kuntoutuksen palvelut ja toimintatavat riittävän työelämäsuuntautuneita ja siten tukemassa yksilön työelämään integroitumista vai onko toiminta liian standardoitua ja diagnoosikeskeistä palvelutuotantoa, jossa etuliite ”ammatillinen” viittaa enemmän kuntoutuksen (moni)ammatillisuuteen kuin työhön palaamisen tai pääsemisen tukemiseen.

Toisaalta voidaan pohtia, heijastavatko tulokset systemaattisempaa eläke- ja kuntoutuspoliittista strategiaa, jossa vajaakuntoiset ja erilaisista työkykyongelmista kärsivät on ollut tarkoituksenmukaisempaa siirtää työvoiman ulkopuolelle kuin pyrkiä integroimaan heitä työelämään. Työurien pidentämisen näkökulmasta kyseinen toimintalogiikka ei näytä välttämättä rationaaliselta.

Ammatillinen kuntoutus on potentiaalinen, mutta osin riittämättömästi hyödynnetty resurssi työurien pidentämiseksi.

Herää kysymys, onko kuntoutus ja erityisesti ammatillinen kuntoutus suomalaisessa työ-, sosiaali- ja terveyspolitiikassa sekä kansallisissa kehittämisohjelmissa eristetty omaksi alueekseen, jossa keskeisempää on miettiä ”vajaakuntoisuuden ja eläkekriteerien rajoja ja täyttymistä” kuin uusia ammatillisen kuntoutuksen palveluinnovaatioita. Esimerkiksi Sata-komitean tai Kaste-ohjelman puitteissa ammatillista kuntoutusta ei ole nostettu vahvasti rakenteellisen kehittämispolitiikan kohteeksi. Kelassa on parhaillaan meneillään työhön kuntoutuksen kehittämishanke (2007–2011), jonka tarkoituksena on saada käyttöön muun muassa ammatillisessa kuntoutuksessa sovellettavia kuntoutusmalleja, joiden kehitysideoina ovat muun muassa uudenlainen työlähtöisyys ja työliitäntä (ks.

Rajavaara ym. toim. 2009). Tuloksia tästä ke-

hittämishankkeesta ei kuitenkaan vielä ole saatavissa. Jotta kehittämistyö työelämään integroivan kuntoutuksen eteen jatkuisi ja laajentuisi, olisi tärkeää käynnistää kansallinen työ- ja sosiaalipoliittiset näkökulmat ja institutionaaliset toimijat integroiva ammatillisen kuntoutuksen tutkimus-, kehittämis- ja innovaatio-ohjelma, jossa ammatillista kuntoutusta ja sen palvelukonsepteja systemaattisesti kehitettäisiin vastaamaan 2010-luvun työelämän tarpeita.

Tiivistelmä Tarkastelemme artikkelissa Kelan vajaakuntoisen ammatillisessa kuntoutuksessa olleiden työvoimaan kuulumista ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä. Pohdimme, millaisena toimenpiteiden merkitys näyttäytyy suhteessa kuntoutujien työmarkkinaasemaan ja millaisia strategisia suuntauksia on nähtävissä toteutetussa kuntoutuspolitiikassa. Tutkimus perustuu Kelan ja Tilastokeskuksen rekisteriaineistoja yhdistävään tilastolliseen analyysiin (N=10 371), jossa on seurattu samoja yksilöitä ennen kuntoutusta (vuonna 1998), kuntoutuksen aikana (vuosina 1999–2002) ja useita vuosia kuntoutuksen päättymisen jälkeen (vuosina 2003– 2006). Merkittävin tulos liittyy siirtymiin työllisyydestä ja työttömyydestä työkyvyttömyyseläkkeelle. Tulosten mukaan Kelan vajaakuntoisten ammatilliseen kuntoutukseen liittyy myös voimakasta valikoitumista iän, sukupuolen ja koulutustason mukaan.

Vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet eivät ole riittävän työelämäsuuntautuneita ja siten tukemassa yksilön työelämään integroitumista.

Abstract This study examines the labour market changes (especially to labour force or disability pension) of persons who participated in vocational rehabilitation programme between 1999–2002 provided by the Social Insurance Institution of Finland and follows the changes of labour market status before and after rehabilitation (N=10 371). Analysis was based on follow-up register data collected from the Social Insurance Institution of Finland and which was combined with longitudinal record material from Statistics Finland. Significant changes were transitions from labour force to disability pension. Coping on the labour market after rehabilitation intervention includes strong selective mechanisms related to age, gender and level of education. Efforts to develop more working life oriented vocational rehabilitation programmes is current issue in the field of Finnish rehabilitation system.

YTT, dosentti Asko Suikkanen toimii sosiologian professorina Lapin yliopistossa.

YTL Jari Lindh toimii tutkimuspäällikkönä Lapin yliopistossa.

YTT Ritva Linnakangas toimii tutkijana Lapin yliopistossa yhteiskuntatutkimuksen laitoksella.

Kuntoutus 4 • 2010 35

Lähteet Aalto A-M, Hurri H, Järvikoski A, Järvisalo J,

Jalava J (2008) Kuntoutuskumppanuuden mahdollisuudet ja haasteet – Systeemiteoreettinen

Karjalainen V, Paatero H, Pohjolainen T, Ris-

lähestymistapa. Janus 16 (4), 280–294.

sanen P toim. (2002) Kannattaako kuntoutus?

Juvonen-Posti P, Jalava J (2008) Onnis¬tunut

Stakes, Raportteja 267. Saarijärvi.

Berkowitz M toim. (1988) Measuring the Efficien-

työkykyasioiden puheeksiotto – Lupaavia käytäntöjä pk-työpaikoille työhyvinvoinnin ja

cy of Public Programs. Costs and Benefits in

saira¬uspoissaolojen hallintaan ja seurantaan.

Rehabilitation. Temple Univeristy Press. Phi-

Sosiaali- ja terveysministeriö. Selvityksiä 34.

ladelphia.

Helsinki.

Dean D.H, Dolan R.C, Schmidt R.M (1999) Eva-

Järvikoski A (1994) Vajaakuntoisuudesta elämän-

luating the Vocational Rehabilitation Pro-

hallintaan. Kuntoutussäätiö. Tutkimuksia 46.

gram Using Longitudinal Data. Evidence for a

Helsinki.

Quasiexperimental Research Design. Evaluation Review, vol. 23, no. 2, 162–189.

Gould R, Härkäpää K, Järvikoski A, Laisola-Nuotio A, Lehikoinen T, Saarnio L (2007) Miten ja minkälaiseen työeläkekuntoutukseen? Työ-

Kuntoutuksen kehittäminen työurien pidentämisen edellytysten parantamiseksi. 19.10.2009.

Satakomitea.[pdf-dokumentti]. Poimittu 16.8.2010.

Lind J, Aaltonen T, Halonen J-P, Klaukka T (2007)

eläkekuntoutuksen toimivuus -tutkimuksen

Kelan kuntoutuksen vuonna 2002 päättä-

taulukkoraportti. Eläketurvakeskus. Keskuste-

neet: kuntoutuksen rekisteriseuranta vuosina

lualoitteita 2. Helsinki.

2002–2004. Kelan tutkimusosasto. Sosiaali- ja

Hvinden B (2010) New Governance in Welfare: what impact for persons with health problems

terveysturvan katsauksia 74. Helsinki.

Lind J, Aaltonen T, Autti-Rämö I, Halonen J-P

and disabilities? Esitelmä Kuntoutuspäivillä

(2009) Kelan kuntoutuksen vuonna 2003 päät-

18.3.2010.

täneet: kuntoutuksen rekisteriseuranta vuosi-

Høgelund J, Holm A (2005) Returning the LongTerm Sick-Listed to Work: The Effects of Educational Measures and Employer Separations.

Teoksessa Saunders P (eds.) Social Security and the Welfare to Work Transition. Interna-

na 2003–2006. Kelan tutkimusosasto, Sosiaalija terveysturvan tutkimuksia 105. Helsinki.

Notkola V (2010) Kuntoutus tukemaan työuria ja työelämässä pysymistä. Kuntoutus 33 (1), 1–3.

OECD (2008) Sickness, Disability and Work: Brea-

tional Studies on Social Security, volume Ten.

kinkg the Barriers, Vol.3: Denmark, Finland,

Aldershot. Ashgate, 211–238.

Ireland ant the Netherlands. OECD. Paris.

Høgelund J, Holm A (2006) The Reservation Wa-

Pensola T, Gould R, Polvinen A (2010) Ammatit

ge Theory, Vocational Rehabilitation and the

ja työkyvyttömyyseläkkeet. Masennukseen,

Return to Work of Disabled Employees. Centre

muihin mielenterveyden häiriöihin sekä tuki-

for Applied Microeconometrics, 2006–07.

ja liikuntaelinten sairauksiin perustuvat eläkkeet. Sosiaali- ja terveysministeriö. Selvityksiä 16, Helsinki.

36 Kuntoutus 4 • 2010

Rajavaara M, Aalto L, Hinkka K toim.(2009) Kehittämisideoita työikäisten kuntoutuksen käytännöiksi. Kelan työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen lähtökohdat. Kelan tutkimusosasto. Nettityöpapereita 7. [pdfdokumentti osoitteessa http://helda.helsinki. fi/bitstream/handle/10138/14785/Nettityopapereita7.pdf?sequence=4. Poimittu 1.10.2010.

Saarnio L (2009) Työeläkekuntoutus vuonna 2008.

Ennakkotietoja. Tilastoraportti. Eläketurvakeskus. Käsikirjoitus 2009.

Salminen S. Työeläkekuntoutus käytännössä.

Esitelmä Lapin yliopistossa 24.3.2009.

Suikkanen A, Jokinen J (1993) Tupla tai kuitti?

Tutkimus kuntoutuksesta ja selviytymisestä.

Lapin yliopisto. Yhteiskuntatieteellisiä julkaisuja B Tutkimusraportteja ja selvityksiä 16.

Rovaniemi.

Suikkanen A, Lindh J (2010) Työmarkkinakansalaisuus ja ammatillisen kuntoutuksen luova tuho. Kuntoutus 33 (2), 53–62.

Tilastokeskus, Työvoimatutkimus.

Virta L, Järvisalo K (2008) Kelan järjestämien kuntoutus- ja työkykyarvioiden ajoitus ja yhteydet sairauspäivärahaan ja eläkkeeseen.

Kuntoutus 31 (3), 49–60.

Wynne R, McAnaney D, Thorne J, Hinkka K, Järvisalo J (2005) The Return Project- Between Work and Welfare: Improving Return to Work Strategies for Long term Absent Employees.

Teoksessa Mannila S, Järvikoski A (toim) Disability and Working Life. Rehabilitation Foundation, Working Papers 32, Helsinki.

Kuntoutus 4 • 2010 37

PUHEENVUORO

Johanna Korkeamäki ja Seija Haapasalo

Väliinputoamisesta yhdenvertaisuuteen Aikuisten oppimisvaikeudet palvelujärjestelmän haasteena

Teknologian ja tuottavuuden kehitys on nostanut vaatimuksia koulutus- ja työmarkkinoilla, ja esimerkiksi ilman peruskoulun jälkeistä koulutusta työmarkkinoille kiinnittyminen on aiempaa vaikeampaa. Oppimisvaikeudet heijastuvat työuraan, kun uuden oppimisesta on tullut itsestäänselvyys monella alalla. (Simpura ym. 2008, 250–251.) Nuorten kohdalla oppimisvaikeudet on yhdistetty jatko-opiskelumahdollisuuksien kaventumiseen, muita nuoria matalampaan koulutukseen sekä pitkäaikaistyöttömyyteen (Holopainen & Savolainen 2005, Lavikainen ym. 2006, Undheim 2003). Samoin oppimisvaikeuksiin on monissa tutkimuksissa yhdistetty erilaisia mielenterveyden ongelmia. Masennuksen suhteen erityisesti matalasti koulutetut naiset vaikuttavat olevan yksi riskiryhmä (esim.

Riddick ym. 1999, Wilson ym. 2009).

Oppimisvaikeuksia pidetään yhtenä suurimpana vammaryhmänä, joka on samalla myös vähiten huomioitu ja ymmärretty työpaikoilla (Mpofu & Watson 1999.) Suurin osa henkilöistä, joilla on oppimisvaikeuksia, työskentelee avoimilla työmarkkinoil-

38 Kuntoutus 4 • 2010

la ilman erityispalveluita (Price ym. 2007, Higgins ym. 2002). Tuen tarve korostuu entisestään monimutkaistuneessa tietoyhteiskunnassa, jossa työelämän ja opiskeluun liittyvät vaatimukset ovat usein kovia. Valtaosa työntekijöistä käyttää nykyisin tietokonetta, ja käsiteltävän informaation määrä on kasvanut jatkuvasti. (Müller ym. 2006.)

Viidesosalla kaiken ikäisistä suomalaisista työntekijöistä ilmenee muisti- ja keskittymisvaikeuksia (Kauppinen ym. 2007).

Suurta osaa aikuisten oppimisvaikeuksista pidetään alitunnistettuina ja -hoidettuina (Gerber 2005). Suomessa tietoisuutta aikuisten oppimisvaikeuksista on lisätty erityisesti Lukibussi- ja Lukineuvolahankkeilla. Lukineuvola-hankkeessa vain kolmasosalla aikuisista oppimisvaikeudet oli todettu aiemmin. Hankkeessa todettiin alueellisen eriarvoisuuden vaikeuttavan tarvittavan tuen saamista. (Ala-Kauhaluoma ym. 2008.) Lisääntyneestä julkisuudesta huolimatta aikuisilla ei ole riittävästi oppimisvaikeuksien kuntoutuspalveluita Suomessa, sillä erityisopetusta ei ole juurikaan

tarjolla aikuisille eikä kuntoutukselle löydy maksajia. Myös ADHD-liitto on kiinnittänyt huomiota aikuisten palveluiden vaikeaan saatavuuteen (ADHD-liitto 2009).

Kuntoutussäätiössä toteutettu Opi oppimaan -hanke (2006-2010) on Raha-automaattiyhdistyksen tuella kehittänyt kuntoutuspalveluita aikuisten oppimisvaikeuksiin (Haapasalo & Korkeamäki 2010, Korkeamäki ym. 2010). Uusien kuntoutuspalveluiden juurruttaminen palvelujärjestelmään kohtaa kuitenkin monenlaisia haasteita, vaikka palveluiden tarpeet ovat ilmeisiä.

Palvelujen tarjonta aikuisten oppimisvaikeuksiin Suomessa oppimisvaikeuksiin liittyviä kliinisiä tutkimuksia tekevät useat eri alojen ammattilaiset, kuten erityisopettajat, puheterapeutit, psykologit ja neuropsykologit.

Kuitenkin vain harvat ammattilaiset ovat osanneet diagnosoida aikuisten oppimisvaikeudet, ja valtaosa työntekijöistä esimerkiksi terveydenhuollossa ei osaa tunnistaa aikuisten oppimisvaikeuksia. Suomesta puuttuivat pitkään yhdenmukaiset ja psykometrisesti luotettavat testit aikuisille, jolloin oppimisvaikeuksien tutkiminen perustui pitkälti testaajien omaan ammattitaitoon (Lehtola & Lehto 2000). Tilanne on parantunut huomattavasti nyt, kun nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksien arviointimenetelmiä on kehitetty (Holopainen ym. 2004, Nevala ym. 2006).

Peruskoulun jälkeen terveydenhuollon rooli oppimisvaikeuksien tunnistamisessa ja kuntoutukseen ohjaamisessa korostuu. Perusterveydenhuollon tehtävä on häiriöiden seulonta ja jatkohoidon toteuttaminen. Pe-

rusterveydenhuollon tulisi psykiatrin konsultaation tukemana järjestää ei-vaikeiden potilaiden diagnostiikka ja hoito sekä psykologinen tutkimus. Hoitava lääkäri voi ohjata neuropsykologisiin tutkimuksiin joko sairaanhoitopiiriin tai kunnan omiin palveluihin. Käytännössä perusterveydenhuollon asiantuntemus ei ole useinkaan riittävä oppimisvaikeuksien suhteen eikä hoitoketjuajattelu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä toimi. (STM 2005, 179, OPM 1999, 14–15.)

Kelan tulkinnan mukaan aikuisten oppimisvaikeuksia ei nähdä sellaisena vammana, joka yksinään oikeuttaisi kuntoutukseen. Vasta vaikeat oppimisvaikeudet yhdessä muiden vammojen tai sairauksien kanssa voivat yksilöllisen harkinnan perusteella oikeuttaa kuntoutukseen. Vuonna 2008 oppimiskyvyn häiriöiden perusteella Kelan kuntoutuspalveluita sai 16 aikuista eli 26–67-vuotiasta. Määrä oli viisi prosenttia kaikista oppimiskyvyn häiriöiden perusteella kuntoutusta saaneista. Suurin kuntoutusta saanut ryhmä olivat nuoret 16–25-vuotiaat, joita oli yhteensä 221. (Naukkarinen 2009.)

Kelassa aikuisille on tarjolla lähinnä neuropsykologista kuntoutusta. Lisäksi lukivaikeus voi olla yhtenä perusteena hakeuduttaessa erilaisille elämänhallintakursseille.

Lapsille ja nuorille on tarjolla myös sopeutumisvalmennuskursseja. Neuropsykologinen kuntoutus on harkinnanvaraista ja sen saaminen edellyttää, että oppimisvaikeudet haittaavat työssä tai opiskeluissa selviytymistä. (Rajaniemi 2006.) Ohje on tulkinnanvarainen eikä kuntoutusta aikuisten oppimisvaikeuksiin käytännössä juurikaan makseta.

Kuntoutusta tarjoavien neuropsykologien

Kuntoutus 4 • 2010 39

vähäinen lukumäärä rajoittaa omalta osaltaan kuntoutushakemuksien määrää. Erityisopettajan tai muiden ammattilaisten tarjoamaa erityisopetusta tai oppimisvalmennusta Kela ei korvaa.

Työhallinnossa oppimisvaikeudet nähdään yhdeksi vajaakuntoisuutta aiheuttavaksi tekijäksi erityisesti silloin, kun oppimisvaikeudet ovat suuria tai niihin liittyy mielenterveyden ongelmia tai tarkkaavuuden vaikeuksia (TM 2005). Oppimisvaikeudet voidaan selvittää asiantuntijakonsultaation avulla osana ammatillista kuntoutusta. Esimerkiksi ammatinvalintapsykologi tai erityistyövoimaneuvoja voivat lähettää asiakkaan neuropsykologisiin tutkimuksiin. Asiantuntijakonsultaatiota voidaan käyttää myös työeläkekuntoutuksen yhteydessä, mikäli oppimisvaikeuden tutkiminen on tarpeen esimerkiksi opiskeluedellytysten selvittämiseksi. Muita ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteitä ovat muun muassa koulutus- tai työkokeilu, palkkatuki työnantajalle tai työolosuhteiden järjestelytuki esimerkiksi apuvälineisiin. Aikuisten lukiopetusta on joissain tilanteissa järjestetty ohjaavana koulutuksena tai sosiaalilainsäädännön alaisen vammaispalvelulain perusteella (Kakkuri 2003).

Esteettömyys – uusi näkökulma oppimisvaikeuksien huomioimiseen Oppimisvaikeuksien yhteydessä on alettu puhua laajemmin esteettömyydestä ja osallisuudesta. Osallisuudella (inkluusio) tarkoitetaan jokaisen oikeutta ja velvollisuutta osallistua koulutukseen ja työntekoon. Esteettömyyden lähtökohtana on, että jokainen yksilö voi ominaisuuksistaan riippumatta

40 Kuntoutus 4 • 2010

toimia yhdenvertaisesti muiden kanssa. Rakennetun ympäristön ohella on alettu painottaa psyykkistä ja sosiaalista esteettömyyttä. (Laaksonen 2005.) Myös toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen ICF-luokitus korostaa henkilön kykyä ja edellytyksiä toimia ja osallistua. Luokitus pyrkii huomioimaan ihmisen selviytymistä jokapäiväisen elämän vaatimuksista. Oppiminen, kommunikointi ja vuorovaikutus ovat epäilemättä inhimillisen toiminnan keskeisiä osa-alueita liikkumisen ohella.

(Järvikoski & Härkäpää 2004.)

Syrjinnänvastainen lainsäädäntö on arvioitu merkittäväksi aikuisten oppimisvaikeuksien kohdalla, sillä se on tarkoittanut ainakin periaatteessa aikuisten suojaamista lailla niin koulutuksessa kuin työelämässä.

Lainsäädännöllä on myös ollut merkitystä tukipalveluiden kehittymiseen. (Gerber 2003, Shaw 2007.) Suomessa vuonna 2004 voimaan tulleen yhdenvertaisuuslain perusteella koulutuksen järjestäjän tai työnantajan tulisi ryhtyä kohtuullisiin toimiin vammaisen työntekijän selviytymisen tukemiseksi.

Asianmukaisten järjestelyjen katsottaisiin pitävän sisällään työolot ja työn organisoinnin, työaikajärjestelyt, työmenetelmät, apuvälineet sekä koulutuksen ja työtä koskevan opastuksen järjestämisen yksilölliset tarpeet huomioon ottaen. (HE 44/2003.)

Opi oppimaan -hankkeen kokemukset palveluiden kehittämisestä Hankkeen haastattelu- ja arviointitutkimuksessa nousivat esille aikuisten oppimisvaikeuksiin liittyvien tukimuotojen satunnaisuus

ja vaihtelevuus. Väliinputoamisen taustalla olivat usein vakiintumattomat käytännöt, tiedonpuute sekä ammattilaisten asenteet aikuisten oppimisvaikeuksia ja apua hakevia ihmisiä kohtaan. Arvioinnin yhteydessä toteutettuun verkostokyselyyn vastanneet ammattilaiset (n=32) kokivat aikuisten oppimisvaikeuksiin liittyvillä ohjaus- ja kuntoutuspalveluilla olevan selkeä tarve. Vastuunjaossa palveluiden suhteen oli sen sijaan täsmentämistä eikä ammattilaisten tietoa nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksista pidetty riittävänä. Oppimisvaikeuksien yhteydessä vähän hyödynnettävistä palveluista nostettiin esille työolosuhteiden järjestelytuki ja neuropsykologinen kuntoutus. Myös palvelujärjestelmän monimutkaisuus tuotti vaikeuksia kuntoutuksen saamisen suhteen.

(Korkeamäki 2010, Korkeamäki ym. 2010.)

Opi oppimaan -hanke pyrki vaikuttamaan eri tavoin palveluiden juurruttamiseen. Kuntoutussäätiön kuntoutuspalvelukeskuksen johdon kanssa pidetyissä säännöllisissä kokouksissa pohdittiin mahdollisuuksia juurruttaa oppimisvaikeuspalveluita kuntoutuspalvelujärjestelmään.

Yhteistyön tuloksena vuonna 2010 Kuntoutussäätiössä käynnistyivät Kelan ammatilliset kuntoutuskurssit, nuorten ja pitkäaikaistyöttömien kurssit, joissa erityisopettaja on mukana kuntoutustiimissä. Kurssit sisältävät oppimisvaikeuksien tunnistustestit ja oppimisvalmennusta. Sata-komitean kuntoutusta koskevassa mietinnössä oppimisvaikeudet huomioitiin osaksi kuntoutuspalveluketjua, jonka turvaamiseksi tarvitaan myös asianmukaista koulutusta terveydenhuoltohenkilöstölle (STM 2009).

Kohti palveluiden hyviä käytäntöjä Tunnistus ja palveluohjaus.

Monien tukitoimien aloittaminen edellyttää, että oppimisvaikeudet tunnistetaan niissä yhteyksissä, missä ne vaikuttavat asiakkaan selviytymiseen työssä, koulutuksessa tai arjessa. Tunnistus ja palveluohjaus ovat kaikkien ammattilaisten velvollisuus. Palveluohjaus edellyttää tietoa olemassa olevista palveluista, räätälöintiä ja eri ammattilaisten välistä yhteistyötä. Tunnistamisen apuna on mahdollista hyödyntää erilaisia itsearviointitai seulontamenetelmiä, jotka eivät kuitenkaan korvaa henkilökohtaista konsultaatiota tai yksilötutkimusta (Korkeamäki ym. 2010, Nukari 2010).

Oppimisvaikeuksien arviointi.

Oppimisvaikeuksien arviointi koetaan voimavaraistavana, kun siihen liittyy selkeä palaute ja ohjaus. Työ- ja opiskelujärjestelyjen suunnittelu on keskeinen osa arviointiprosessia (Gregg ym. 2006, Kirk ym. 2001). On ensiarvoisen tärkeää, että tiedon ja palautteen saaminen oppimisvaikeuksista ja niihin saatavilla olevista tukimuodoista liitettäisiin olennaiseksi osaksi oppimisvaikeuksien arviointia. Pienellä lisäpanostuksella tukea tarvitsevat ihmiset saisivat asianmukaista tietoa omista oppimisvaikeuksista, oppimisesta, muistista sekä saatavilla olevista tukipalveluista ja -keinoista. Terveydenhuollossa ja kuntoutuksessa työskentelevillä psykologeilla on hyvät mahdollisuudet arvioida ja antaa lyhyttä ohjausta aikuisten oppimisvaikeuksissa. Psykologin suorittaman tutkimuksen etuna on mielenterveyden, tarkkaavuuden ja muistisuoriutumisen huomiointi (Nukari

Kuntoutus 4 • 2010 41

2010, ks. myös Wilson ym. 2009), joilla voi olla merkittävä rooli asiakkaan selviytymisen kannalta. Moniongelmaisten asiakkaiden oppimisvaikeuksien arvioinnissa tarvitaan erotusdiagnostista osaamista.

Valmennus ja kuntoutus.

Oppimisvalmennuksen ja muun yksilöllisen tuen avulla voidaan vahvistaa opiskelussa ja työssä selviytymistä. Lyhytkestoisen ohjauksen ohella tarvitaan pitkäkestoisempaa kuntoutusta tai valmennusta. Erityisesti niissä tapauksissa, jossa asiakkailla on oppimisvaikeuden ohella mielenterveyden ongelmia tai aiemmat aikuiskoulutukset ovat päättyneet keskeytymiseen, voisi tuetun opiskelun malli edesauttaa opintojen loppuun saattamista. Mallissa opiskelijoilla olisi mahdollisuus hyödyntää ulkopuolista opiskelutukea niin kauan kuin se on tarvittavaa, mieluiten opintojen aloittamisesta valmistumiseen saakka.

(Reiterä-Paajanen 2010.)

Ryhmätoiminta tarjoaa mahdollisuuden saada tietoa oppimisvaikeuksista, löytää uusia keinoja opiskeluun sekä vertaistukea (Saarelainen & Haapasalo 2010). Ryhmätoiminnan osana on tärkeää tarjota myös yksilöllistä tukea. Opiskelua tukevia kursseja, joissa huomioidaan oppimisvaikeudet, tarvitaan koulutusvaihtoehtoja harkitseville aikuisille sekä opiskelijoille. Erityisesti kieliopinnoissa on tärkeää huomioida oppimisvaikeudet. Oppilaitosten ohella vapaa sivistystyö voisi tarjota tietoa opiskelumahdollisuuksista, oppimisvaikeuksiin räätälöityjä kieli- ja vertaistukikursseja sekä tukea tietoteknisiä valmiuksia.

42 Kuntoutus 4 • 2010

Oppimisvaikeuksien huomioiminen osana peruspalvelujärjestelmää Oppimisvaikeuksien kohdalla yksi keskeinen kysymys palveluiden järjestämisessä on liittynyt siihen, nähdäänkö oppimisvaikeudet kuntoutukseen oikeuttavana vammana.

Hankkeen kokemukset antavat viitteitä siitä, että edes vaikeuksien kasauduttua ei oppimisvaikeuksiin ole ollut tarjolla erityistä tukea.

Jos ihmisille halutaan turvata yhdenvertaiset mahdollisuudet ja tarpeellinen tuki, oppimisvaikeudet on ainakin tietyissä tilanteissa tarpeen nähdä vammana ja osana vammaisuutta käytäviä keskusteluja.

Tällöin on tärkeää muistaa, että vammaisuus on yhteiskunnallinen luokitus, joka kuvaa tietynlaisia toiminta- ja osallistumisrajoitteita tiettynä aikana. Sitä käytetään myös kriteerinä resurssien jakamiseen. Vammaisuutta kuvataan usein kaksijakoisena käsitteenä, jonka mukaan ihmiset joko ovat tai eivät ole vammaisia. Todellisuudessa jako on kuitenkin keinotekoinen, sillä ihmisillä on erilaisia tarpeita, vahvuuksia, kykyjä ja toimintarajoitteita. Esimerkiksi oppimisvaikeus näyttäytyy osalle ihmisistä vain oppimisen ja tiedonkäsittelyn erilaisuutena, jonka kanssa on opittu tulemaan toimeen ja johon on löydetty toimivia ratkaisuja. Toisille oppimisvaikeudesta voi olla huomattavasti suurempaa haittaa. (Olney ym. 2004, 8, McLoughlin ym. 2002, 21.)

Tulevaisuuden haasteena on, että oppimisvaikeudet aidosti huomioidaan yhtenä osana kuntoutusta, jonka tavoitteena on tukea yksilöiden opiskelu- ja työkykyä. Oppimisvaikeuksien merkitystä ihmisen elämäntilanteessa tulisi arvioida laajemmin ja huomioida kognitiivisten tekijöiden ohella

erilaiset sosiaaliset ja yhteiskunnalliset tekijät. Tällöin esimerkiksi kansainvälisen toimintakyvyn luokituksen ICF:n hyödyntäminen voisi auttaa tunnistamaan ne tilanteet, jolloin oppimisvaikeuksista seuraa erilaisia toiminnan ja osallistumisen rajoitteita (esim.

Kuikka ym. 2009, 44).

Aikuisten oppimisvaikeudet asettavat monia haasteita palveluiden järjestäjille ja keskinäiselle vastuunjakautumiselle. Ne myös herättävät tarpeen pohtia laajemmin kysymyksiä siitä, ketkä ovat oikeutettuja yhteiskunnalta saatavaan tukeen. Oppimisvaikeuksien huomioiminen on perinteisesti nähty oppilaitoksen tehtävänä. Mutta kenen vastuulla on aikuinen, joka ehkä vasta suunnittelee opiskelua? Tai jonka vaikeudet ovat siinä määrin suuria, että oppilaitoksen tarjoama tuki ei riitä opintojen loppuun saattamiseksi? Tai työssä oleva, joka kokee vaikeuksia työtehtävien suorittamisessa ja alkaa uupua?

Entä eikö olisi perusteltua, että oppimisvaikeudet huomioitaisiin osana kuntoutusta, joka tähtää työllistymiseen tai koulutukseen?

Siirtyminen peruskoulusta aikuisuuteen tarkoittaa oppimisvaikeuksiin tukea tarvitsevien yksilöiden kohdalla myös siirtymistä kokonaan erilaisten järjestelmien pariin. Jos palvelujärjestelmä on hankala ammattilaisellekin, sen voidaan olettaa olevan vaikeasti saavutettava myös asiakkaille. Aikuisten oppimisvaikeudet tulisi huomioida osana esteettömän ja tasa-arvoisemman yhteiskunnan kehittämistä. Näiden rinnalla tarvitaan myös kuntoutusta, silloin kun omat selviytymiskeinot tai lähiympäristön tuki eivät riitä. Ennalta ehkäisyn näkökulmasta on tärkeää, että apua hakevat ihmiset saavat ajoissa tarvitsemaansa tukea. Tällöin myös

yhteiskunnan tarjoamilta palveluilta tulisi edellyttää helpompaa saavutettavuutta ja vaihtoehtoisia tukipalveluita niille, joiden kokemat vaikeudet eivät ole riittäviä kuntoutuksen saamisen kannalta.

Opi oppimaan -hankkeen suositukset aikuisten oppimisvaikeuksien tunnistamiseen, arviointiin ja kuntoutukseen: 1) Aikuisten oppimisvaikeudet on otettava aidosti mukaan kuntoutustyöhön ja suomalaiseen palvelujärjestelmään.

2) Tarvitaan sekä erityispalveluita että vaikeuksien huomioimista muiden kuntoutuspalveluiden sisällä.

3) Työntekijöiden opittava tunnistamaan ja arvioimaan vaikeudet.

4) Tukea tarvitaan erityisesti elämän muutos- ja murrosvaiheissa sekä ikääntyessä.

5) Lievien oppimisvaikeuksien yhteydessä työväenopistot, kansalaisopistot, oppilaitokset ja lukijärjestöt voisivat tarjota sekä oppimistaitoja valmentavaa opetusta että vertaistukiryhmiä.

6) Esteettömyys, opiskelu- ja työjärjestelyt tai apuvälineet lisäävät yhdenvertaisuutta ja vähentävät palveluiden tarvetta yhteiskunnan eri alueilla.

FT, neuropsykologi Seija Haapasalo toimii projektipäällikkönä Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa (31.12.2010 asti).

VTM Johanna Korkeamäki toimii tutkijana Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa.

Kuntoutus 4 • 2010 43

Lähteet

Holopainen L & Savolainen H (2005). Erityisopetus ja oppimisvaikeudet. Teoksessa Korkea-

ADHD-liitto (2009). ADHD-oireiset nuoret ja

koski E (toim.) Koulutuksen perusturva ja

aikuiset jäävät hoidotta. ADHD-liiton tiedot-

oppimisen tuki perusopetuksessa. Syventävät

teita 12.11.2009. http://www.adhd-liitto.fi/

artikkelit. Koulutuksen arviointineuvosto,

Tiedotteet.htm Ala-Kauhaluoma M, Laurila H & Haapasalo S (2008). Oppimisvaikeudet tukipalvelun haasteena. Lukineuvola-hankkeen arviointitutki-

Jyväskylä.

Järvikoski A & Härkäpää K (2004). Kuntoutuksen perusteet. Wsoy, Helsinki.

Kakkuri I (2003). Aikuiserityispedagogiikkaa

mus. Kuntoutussäätiön työselosteita 35/2008,

etsimässä – lukemisen ja kirjoittamisen on-

Helsinki.

gelmat elinikäisessä oppimisessa. Teoksessa

Gerber P (2003): Adults with learning disabilities

Ladonlahti T & Pirttimaa R (toim.) Erityispe-

redux. Remedial and Special Education 24 (6),

dagogiikka ja aikuisuus. Palmenia-kustannus,

324–327.

Gerber P (2005). Low-literate adults with learning

Espoo, 123–156.

Kauppinen T, Hanhela R, Heikkilä P, Kasvio A,

disabilities. A review of the literature. Thala-

Lehtinen S, Lindström K, Toikkanen J, Tossa-

mus 2005, 42–54.

vainen A (toim.) (2007). Työ ja terveys Suomes-

Gregg N, Coleman C, Davis M, Lindstrom W & Hartwig J (2006). Critical issues for the

sa 2006. Työterveyslaitos, Helsinki.

Kirk J, McLoughlin D & Reid G (2001). Identifi-

diagnosis of learning disabilities in the adult

cation, and intervention in adults. Teoksessa

population. Psychology in the Schools 43 (8),

Fawcett A (toim.) Dyslexia. Theory and good

889–899.

Haapasalo S & Korkeamäki J (2010). Opi oppi-

practice. Whurr Publishers, London, 292–308.

Korkeamäki J (2010). Aikuisten oppimisvaikeudet.

maan -hanke kehitti palveluita aikuisten oppi-

Näkökulmia selviytymiseen. Kuntoutussääti-

misvaikeuksiin. Kuntoutus 3, 17–23.

ön tutkimuksia 83/2010, Helsinki.

Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi yhdenver-

Korkeamäki J, Reuter A & Haapasalo S (2010).

taisuuden turvaamisesta sekä eräiden siihen

Aikuisten oppimisvaikeuksien tunnistaminen,

liittyvien lakien muuttamisesta (44/2003).

arviointi ja kuntoutus. Opi oppimaan -hank-

Higgins E, Raskind M, Goldberg R & Herman K (2002). Stages of acceptance of a learning disability. The impact of labelling. Learning Disability Quarterly 25 (winter 2002), 3–18.

Holopainen L, Kairaluoma L, Nevala, Ahonen T

keen toimeenpano ja tulokset. Kuntoutussäätiön työselosteita 40/2010, Helsinki.

Kuikka P, Salonen T & Niutanen S (2009). Lapsuuden oppimisvaikeuksista nuoruuden opiskelukykyyn. Vaikeiden oppimisvaikeuksien pu-

& Aro M (2004). Lukivaikeuksien seulonta-

dokkuusriski hallintaan neuropsykologisella

menetelmä nuorille ja aikuisille. Niilo Mäki

osaamisella -hankkeen loppuraportti. http://

Instituutti, Jyväskylä.

www.nmi.fi/PUDOKKAATLOPPUraportti20 09%5B1%5D.pdf Laaksonen E (2005). Esteetön opiskelu yliopistoissa. Opetusministeriön julkaisuja 2005:6, Helsinki.

44 Kuntoutus 4 • 2010

Lavikainen H, Koskinen S, Aro H, Kestilä L, Lyy-

Price L, Gerber P & Mulligan R (2007). Adults

tinen H, Martelin T, Pensola T, Rahkonen O &

with learning disabilities and the underuti-

Aromaa A (2006). Kouluvaikeuksien yleisyys

lization of the Americans with Disabilities

ja yhteydet aikuisiän elämäntilanteeseen ja

Act. Remedial and Special Education 28 (6),

koettuun terveyteen. Yhteiskuntapolitiikka 71

340–344.

(4), 402–410.

Lehtola R & Lehto J (2000). Assessing dyslexia in

Rajaniemi S (2006). Lukivaikeudet ja Kelan kuntoutus. Teoksessa Korvatulehduksista koulu-

Finnish high-school students: a pilot study.

haluttomuuteen, unihäiriöistä uupumiseen.

European Journal of Special Education 15 (3),

Lukivaikeusko terveydenhuollon asia? Erilais-

255–263.

ten oppijoiden liitto ry, Lukineuvola-hanke,

McLoughlin D, Leather C & Stringer P (2002). The adult dyslexic. Interventions and outcomes.

Whurr, London.

Mpofu E & Watson E (1999). Learning disabilities in adults. Implications for rehabilitation intervention in work settings. Journal of Rehabilitation 65 (3), 33–41.

Müller K, Juntunen J, Liira J & Lönnqvist J (2006).

Aivot ja muuttuva työelämä. Suomen Lääkärilehti 61 (27–31), 2951–2959.

Naukkarinen H (2009). Aikuisten oppimisvaikeuksien kuntoutuspalveluiden juurruttaminen palvelujärjestelmään. Esitys Aikuisten oppi-

Helsinki, 88–93.

Reiterä-Paajanen U & Haapasalo S (2010): Oppimisvalmennus aikuisten oppimisvaikeuksien kuntoutusmuotona. Opi oppimaan -hanke, Kuntoutussäätiö, Helsinki.

Riddick B, Sterling C, Farmer M & Morgan S (1999). Self-esteem and anxiety in the educational histories of adult dyslexics students.

Dyslexia 5, 227–248.

Saarelainen AL & Haapasalo S (toim.) (2010). Ryhmästä voimaa aikuisten oppimisvaikeuksiin.

Kuntoutussäätiö, Helsinki.

Shaw S (2007). Postsecondary education. Teok-

misvaikeudet kuntoutuksen haasteena -semi-

sessa Florian L (toim.) The Sage Handbook of

naarissa 5.11.2009.

Special Education. London: Sage.

Nevala J, Kairaluoma L, Ahonen T, Aro M & Ho-

Simpura J, Moisio P, Karvonen S & Heikkilä M

lopainen L (2006). Lukemis- ja kirjoittamistai-

(2008): Uudet ja vanhat sosiaaliset ongelmat.

tojen yksilötestistöä nuorille ja aikuisille. Niilo

Teoksessa Moisio P, Simpura J, Karvonen S &

Mäki Instituutti, Jyväskylä.

Heikkilä M (toim.): Suomalaisten hyvinvointi

Nukari J (2010). Aikuisten oppimisvaikeuksien

2008. Helsinki: Stakes, 250–253.

psykologinen arviointi. Kuntoutussäätiön työselosteita 39/2010, Helsinki.

Olney M, Brockelman K, Kennedy J & Newson M

STM [sosiaali- ja terveysministeriö] (2005). Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Oppaita

(2004). Do you have a disability? A population-

2005:5. http://www.stm.fi/Resource.phx/

based test of acceptance, denial and adjust-

publishing/store/2005/04/pr1112785786302/

ment among adults with disabilities in the U.S.

passthru.pdf

The Journal of Rehabilitation 70 (1), 4–9.

OPM [opetusministeriö] (1999). Luki-työryhmän muistio. Muistio 6:1999. Opetusministeriö, Helsinki.

Kuntoutus 4 • 2010 45

STM [sosiaali- ja terveysministeriö] (2009). Kun-

Undheim AM (2003). Dyslexia and psychosocial

toutuksen kehittäminen työurien pidentämi-

factors. A follow-up study of young Norwegian

sen edellytysten parantamiseksi. Valmistuneet

adults with a history of dyslexia in childhood.

selvitykset, Sosiaaliturvan kokonaisuudistus

Nordic Journal of Psychiatry 57, 221–226.

(Sata). http://www.stm.fi/vireilla/kehittamis-

Wilson A, Deri Armstrong C, Furrie A & Walcot

ohjelmat_ja_hankkeet/sata/selvitykset TM [työministeriö] (2005). Ohje julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain (1295/2002) 1 luvun

E (2009). The mental health of Canadians with self-reported learning disabilities. Journal of Learning Disabilities 42 (1), 24–40.

7 §:n 6) kohdassa tarkoitetun vajaakuntoisen henkilöasiakkaan määrittelystä ja ammatillisen kuntoutuksen vastuunjaosta. Viranomaisten määräyskokoelmat http://www.finlex.fi/fi/ viranomaiset/normi/.

Lukijärjestöjen ALLVAR-palkinto neuropsykologi Seija Haapasalolle Suomalaisten lukijärjestöjen vuoden 2010 ALLVAR-palkinnon sai FT, neuropsykologi Seija Haapasalo Kuntoutussäätiöstä. Tunnustus jaetaan vuosittain henkilölle tai henkilöille merkittävästä lukityöstä. Palkinto luovutettiin 5. lokakuuta Erilaisen oppimisen hullujen päivien yhteydessä.

- Seija Haapasalo on yksi merkittävimmistä toimijoista oppimisvaikeuksien tunnistamisessa sekä tuki- ja kuntoutusmallien kehittämisessä. Toimiessaan tutkijana Kuntoutussäätiössä hän on taitavasti osannut soveltaa tutkimustulokset käytäntöön. Seija Haapasalo on tehnyt saumatonta yhteistyötä etujärjestöjen kanssa niin arjessa kuin monissa hankkeissa, kuten Lukibussissa ja Lukineuvolassa sekä erilaisissa lukiverkostoissa parinkymmenen vuoden ajan. Hän on omalla sarallaan ajanut erilaisten oppijoiden oikeuksia kuntoutukseen ja apuvälineiden käyttöön, viimeksi Opi oppimaan -hankkeen parissa. Seija Haapasalon jäädessä eläkkeelle lukitoimijakenttään jää suuri aukko, jota on vaikea täyttää, kertoi puheenjohtaja Airi Valkama Erilaisten oppijoiden liitosta palkinnon perusteista.

46 Kuntoutus 4 • 2010

K AT S A U S

Katariina Hinkka, Liisi Aalto, Rainer Grönlund ja Marketta Rajavaara

Uudenlaista työhönkuntoutusta kehittävän arvioinnin tuella

Kelan työhönkuntoutuksen kehittämishankkeessa (2007–2011) on tarkoituksena kehittää kuntoutuspalveluja työelämän muutokset huomioonottaviksi ja vaikuttaviksi. Viidessä kuntoutuslaitoksessa kokeillaan ja kehitetään uudenlaisia työikäisten ryhmäkuntoutuksen toteuttamistapoja. Kelan tutkimusosasto toteuttaa kokeilujen arviointitutkimuksen.

Katsauksen alussa kuvailemme hanketta, siinä mukana olevia kokeiluja ja arvioinnin tavoitteita. Tämän jälkeen esittelemme valittuja arviointimenetelmiä ja arvioinnin etenemistä sekä alustavia tuloksia kehitystyöstä.

Lopuksi pohdimme valittua arviointilähestymistapaa ja työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen mahdollisuuksia ja rajoituksia.

Tausta Kelan työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen kohteena ovat Kelan vakiintuneesta palveluntuotannosta Aslak-kurssit ja Tyktoiminta. Tavoitteena on aikaansaada uusia, nykyisessä työelämässä toimivia ratkaisuja toteuttaa työikäisten kuntoutusta. Viidessä kuntoutuslaitoksessa (Avire-Kuntoutus Oy,

ODL Terveys, Petrea, Peurunka ja Verve) kokeillaan uudenlaisia työikäisten kuntoutuksen toteuttamistapoja vakiintuneissa työsuhteissa oleville ja yrittäjille kymmenen kuntoutujaryhmän kanssa (yhteensä noin 500 kuntoutujaa). Kokeilut ja toimintamallit on esitelty Kelan tutkimusosaston nettijulkaisussa (Nettityöpapereita 7/2009, http:// hdl.handle.net/10138/14785). Kuntoutuskokeilut on esitetty pääpiirteittäin kuvassa 1.

Arvioinnin lähtökohdat ja tavoitteet Hankkeeseen sisältyvien viiden kuntoutuskokeilun kehittämisideat ovat erilaisia, toimintamallit ovat moninaisia, toimintaympäristöt vaihtelevat ja kohderyhmät poikkeavat toisistaan. Osallistujat valitaan sekä harkinnanvaraisen kuntoutuksen Aslak- että ammatillisen Tyk-kuntoutuksen kriteerein.

Siten kuntoutujien terveydentila ja työkyky, kuntoutukselliset tarpeet ja tavoitteet poikkeavat toisistaan. Myös kuntoutujien ikä, ammatti ja toimiala vaihtelevat eri kokeiluissa. Kuntoutuskokeilujen työhön liittyvät kehittämisideat on koottu kuvaan 2.

Kuntoutus 4 • 2010 47

TUUKKA (Avire-Kuntoutus Oy) on kehitelty suurten ja keskisuurten työnantajaorganisaatioiden työntekijöille soveltuvaksi ryhmämuotoiseksi kuntoutukseksi. Kuntoutus kytkeytyy kuntoutujan työnantajaorganisaatiossa toteutettuun työkyvyn tuen / varhaisen reagoinnin toimintamalliin. TUUKKAkokeilussa kuntoutus toteutetaan monimuotoisena päivä- ja käyntikuntoutuksena ja kuntoutusjaksot ovat lyhyitä. Kuntoutuksen kokonaiskesto on noin kaksi vuotta.

Hypro (ODL Terveys) on ikääntyneille (yli 54-vuotiaat) henkilöille suunnattua avomuotoista, lyhytjaksoista, ryhmässä tapahtuvaa kuntoutusta, jossa pyritään aikaansaamaan tiivis vuorovaikutus kuntoutuksen ja työpaikan kesken, muun muassa osana kuntoutusohjelmaa olevan esimiesvalmennusohjelman avulla. Hypron kokonaiskesto on yksi vuosi.

JYRI-kokeilun (Petrea) kimmokkeena on ollut yrittäjien muita palkansaajia heikommat mahdollisuudet irrottautua perinteiseen, kokonaisia työviikkoja kestävään laitospainotteiseen varhaiskuntoutukseen. Yrittäjien tarpeet on otettu huomioon muun muassa kuntoutujien valinnassa, kurssijaksotuksessa, sisällössä ja työmenetelmissä. Kuntoutuksen kokonaiskesto on kahdesta ja puolesta vuodesta kolmeen vuoteen.

Kokonaiskunto-kokeilussa (Peurunka) painotetaan kuntoutuksen kohderyhmän tarpeiden arvioimista. Kokeilussa on vakiintunutta kurssitoimintaa enemmän panostettu yhteistyöhön kuntoutusprosessin aikana Kelan, työterveyshuollon ja työnantajien kesken. Kuntoutuksen sisältöön on otettu mukaan uusia menetelmiä. Kokonaiskunto-kurssi kestää noin kaksi vuotta.

Modulon (Verve) lähtökohtia ovat työlähtöisyys sekä kuntoutuksen yksilöllinen arviointi ja räätälöinti.

Modulossa kaikkien kuntoutujien kuntoutusprosessi ei etene samalla tavalla, vaan uutta on moduulirakenne, joka mahdollistaa kuntoutujan tilanteesta käsin rakentuvan yksilöllisen kuntoutusprosessin.

Kuva 1. Työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen kuntoutuskokeilut.

Kelan tutkimusosaston toteuttaman arviointitutkimuksen tavoitteena on selvittää kehittämisideoiden toteutettavuutta ja toimivuutta. Arviointi kohdentuu sekä yksilökohtaisen kuntoutumisen, laitoksen kuntoutuskokeilun että koko kehittämishankkeen toteutumisen näkökulmiin.

Laitosten kuntoutuskokeilut käynnistyivät vuonna 2007. Kukin kuntoutuslaitos

48 Kuntoutus 4 • 2010

kokeilee omaa, uudenlaista tapaa toteuttaa työikäisten kuntoutusta kymmenen peräkkäisen aloittavan 8–12 hengen kuntoutujaryhmän kanssa. Kokeiluja oli mahdollista muovata edelleen seitsemän ensimmäisen kuntoutujaryhmän kanssa, jonka jälkeen ei niitä enää muuteta. Kolmeen viimeiseen kuntoutujaryhmään kohdistuu systemaattinen vaikutusten ja hyötyjen arviointi, johon

• Kuntoutuja on oma työnantajansa (yrittäjät) • Eri-ikäisten johtaminen, esimiesvalmennus • Työyhteisöosuuksia ja työpaikalla tapahtuvia osuuksia aiempaa enemmän, sisällöt erilaisia • Yhteistyössä (työterveys, esimies/työpaikka, kuntoutuja, kuntoutuslaitos) erilaiset neuvottelut, suunnittelupäivät, työyhteisötapaamiset, kuntoutujalähtöiset työyhteisöpäivät • Ammatillinen osio on integroituna läpi koko kuntoutusprosessin • Työn tarkastelu eri näkökulmista (työn sujuvuus, oman ammatillisen kehityksen kulku ja nykyvaihe, työn mahdollinen muutos ja nykytila) ja eri kokoonpanoissa • Erilaiset tiedonhankintamenetelmät työhön liittyvissä asioissa kuntoutuksen tukena Kuva 2. Kokeilujen työkytkentöihin liittyvät kehittämisideat.

sisältyy myös kuntoutujakohtaisen tiedon keruu (120–150 kuntoutujaa) ennen–jälkeen-asetelmassa. Tähän mennessä kaikilla kuntoutuslaitoksilla on takanaan vähintään viisi päättynyttä kokeilua, ja kaikki arvioinnissa mukana olevat kokeilut päättyvät vuoteen 2011 mennessä.

Arvioinnin menetelmät Arvioinnin lähestymistavaksi valittiin kehittävä arviointi, joka kohdentuu kehittämisideoiden toteutukseen ja pyrkii tukemaan kokeilun osapuolia kehitystyössä. Kehittävässä arvioinnissa painotus on prosessiin osallistuvien toimijoiden, eri toimijatahojen työntekijöiden ja asiakkaiden osallisuudessa ja heidän näkemystensä ja kokemustensa huomioonottamisessa (Rajavaara 2006, 20; Högnabba 2008,1 3). Keskeisinä tiedonhankinnan menetelminä käytämme monitahoarviointia ja fokusryhmähaastatteluja.

Kehittäminen tapahtuu osana kuntoutuslaitosten ja yhteistyötahojen (esimiehet, työterveyshuolto) arkityötä ja painottuu

käytännön näkyviä muutoksia aikaansaavaan toimintaan kuntoutusprosessin aikana. Monitahoarvioinnilla saadulla tiedolla pyritään tekemään selkoa uusista ideoista, toiminnoista tai interventioista ja niiden vaikutuksista erilaisissa toimintaympäristöissä sekä vaikutuksia aikaansaavista mekanismeista. Syntyvän tiedon tuella pyritään toteutettujen ideoiden reflektointiin ja niiden kehittämiseen. Samalla jäsennetään edellisen pohjalta kehittämishankkeelle uusia ratkaisuja, käsitteitä ja näkökulmia, joita toimijat voisivat kokeiluissa soveltaa.

Tätä varten välitetään arvioinnista syntyvää palautetietoa hankkeen työkokouksissa ja toteuttajatapaamisissa. Pyrkimyksenä on dialoginen vuorovaikutus ja yhteistyö eri toimijoiden kesken. Kehittävän arviointiotteen avulla pyritään toteuttajien tapaamisissa ja työkokouksissa yhdessä määrittämään kehittämisen kohdetta ja laatimaan suunnitelma kunkin kokeilun etenemisestä. (Sanders 1997, 402; Pietilä 2008, 65–68, Toikko ja Rantanen 2009, 113–117.)

Kuntoutus 4 • 2010 49

Toteutuvassa arvioinnissa on hankittu tietoa • kuntoutujilta, jotka ovat asiantuntijoita siinä, millaisia mahdollisuuksia toimintamalli saattaa tarjota omaan kuntoutumiseen, • esimiehiltä, jotka tuntevat kuntoutujan työtilanteen kokonaisuutta ja siihen vaikuttavia toimintaympäristön olosuhteita, • työterveyshuollon toimijoilta, jotka tuntevat työympäristön lisäksi kuntoutujan terveydentilan tuomat rajoitteet ja tietävät ongelmien ratkaisumahdollisuuksien reunaehtoja, • kuntoutuslaitoksen toimijoilta, joilla on hallussaan tietoa uuden mallin sisällöstä, muodoista, tarkoituksesta, työntekijöiden tavoitteiden suuntaisesta toimivuudesta sekä kokemustietoa kuntoutuksen annista kuntoutujille ja • Kelan toimihenkilöiltä, joilla on tuntumaa kokeilujen käynnitymisestä verrattuna vakiintuneeseen kuntoutukseen.

Arvioinnissa kiinnitetään huomiota siihen, miten kokeilumalli tai sen uusi idea tai toimintatapa toimii kenellekin ja missä tilanteessa. Tavoitteena on hahmottaa kuntoutujan tilanteessa tapahtunutta muutosta yrittämällä jäsentää sitä, millaisin mekanismein voitaisiin ehkä saada aikaan suotuisaa kuntoutumisessa vaikuttavaa kehitystä ja millaisten olosuhteiden vallitessa. (Vrt. Pawson ja Tilley 1997, 160-161, Korteniemi 2006, 30.)

Arviointi toteutetaan yhteistyössä eri toimijatahojen kanssa (kuntoutujat, esimiehet, työterveys, toteuttajat, Kela). Hankkeen alkuvaiheessa vuonna 2007 arviointi keskittyi kokeilujen käynnistämisestä saatujen ko-

50 Kuntoutus 4 • 2010

kemusten keräämiseen kuntoutuslaitoksissa (toteuttajat). Toisessa vaiheessa eli vuosina 2008 ja 2009 arviointi kohdentui kuntoutusintervention toteutuksen ja uusien ideoiden arviointiin. Tätä varten haastattelimme teemahaastattelujen avulla toteuttajatahoja ja kuntoutuslaitosten yhteistyökumppaneita (hankkeeseen osallistuvia työterveyshuollon ammattilaisia ja Kelan työntekijöitä).

Arvioinnin kolmannessa vaiheessa vuonna 2009 koottiin alustavia näkemyksiä kuntoutuksen hyödyistä ja vaikutuksista kokeilujen työkytkentään liittyen haastattelemalla kunkin kokeilun kuntoutujia ja heidän esimiehiään. Myös systemaattista kolmen viimeisen kokeilun arviointia aloiteltiin. Nyt meneillään olevassa arvioinnin neljännessä vaiheessa painotus on yhden kunkin kokeilun päättäneen kuntoutujaryhmän kuntoutusprosessin monitahoarvioinnissa sekä toteuttajien haastatteluihin perustuvassa prosessin tarkastelussa hyvien käytänteiden esiin nostamiseksi. Arvioinnin viides vaihe, vaikutusten ja hyötyjen systemaattinen arviointi, on myös käynnissä. Arviointi kohdistuu laitosten kolmeen viimeiseen kuntoutujaryhmään, jolloin kerätään kuntoutujakohtaista tietoa. Yhden kuntoutujaryhmän tilannetta arvioidaan fokusryhmähaastattelujen avulla sekä monitahoisesti eri toimijoita haastatellen (esimiehet, toteuttajat, työterveyshuollon ammattilaiset, Kelan työntekijä). Kuntoutujakohtainen lopputilanteen aineistonkeruu päättyy vuoteen 2011 mennessä.

Kehittämistuloksia Kaikki kokeiltavat uudet kuntoutusmallit ovat olleet toteutettavissa. Kuntoutujat

ovat kokeneet pääosin saaneensa välineitä työssä selviytymiseensä sekä toiminta- ja työkykynsä ylläpitoon. Arvioitujen kuntoutusmallien mahdollistamissa kuntoutusprosesseissa kuntoutujan työhön saadut muutokset ovat erilaisia.

Monitahoarvioinnista kertyneen tiedon perusteella esimiesten aiempaa suurempi osallistaminen kuntoutujan kuntoutusprosessiin on koettu pääosin hyödyllisenä.

Kuntoutus toimii parhaiten silloin, kun kuntoutuksen alkuvaiheessa on tavoitteellista yhteistyötä eri toimijatahojen kanssa.

Kaikilla toimijatahoilla (työterveys, esimies, kuntoutuja, toteuttajat) tulisi olla heti kuntoutusprosessin alussa selkeä ja yhteinen tietämys: • mihin kuntoutujan tarpeisiin kukin kuntoutusmalli vastaa • mitkä ovat kuntoutukselle asetetut tavoitteet • miten kuntoutus toteutetaan (työkytkentä ym.)

• mitkä ovat eri toimijatahojen (työterveys, esimies, toteuttajat, kuntoutuja) vastuut ja velvollisuudet kuntoutujan kuntoutusprosessin aikana.

Parhaimmillaan kuntoutusmallin mahdollistama kuntoutujan kuntoutusprosessi niveltyy organisaation työhyvinvointia edistävään toimintaan. Kuntoutusprosessissa kuntoutujasta itsestään kypsyy oman kuntoutusprosessinsa haltija, jonka tieto ja kokemus varmistavat kuntoutuksen oikea-aikaisuutta.

Ajallisesti, rakenteellisesti ja monia toimijatahoja sitova kuntoutusprosessi on kuitenkin riskialtis. Kuntoutujien tarpeiden moninaisuutta ajatellen näyttää siltä, että

tarvitaan rakenteeltaan, sisällöltään ja kestoltaan sekä jaksotukseltaan erilaisia kuntoutusmuotoja. Mitä paremmin alussa tiedetään tai selvitetään monitahoisesti ”mistä työntekijän kenkä puristaa”, sitä paremmin pystytään ohjaamaan kuntoutuja tarkoituksenmukaiseen kuntoutusprosessiin.

Kehittävän arvioinnin mahdollisuuksia ja rajoituksia Kuntoutuksen tutkijoilta odotetaan useimmiten ensi sijassa tietoa kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta ja toivotaan, että tämä tieto hankittaisiin mieluiten kokeellisin tai kvasikokeellisin asetelmin. Työhönkuntoutuksen kehittämishankkeessa valitsimme toisenlaisen arviointiotteen ja lähdimme tarkastelemaan ja tukemaan sitä, mikä on kuntoutuksessa vasta kehkeytymässä.

Kehittämishanke ja sitä tukeva tutkimus sisältävät aina monien tahojen aikaansaamia monitahoisia prosesseja. Kehittäminen itsessään on määriteltävissä tiettyjen toimintaperiaatteiden ja toimintojen tarkoituksellisena muuttamisena. (Kirjonen 2006, 117–118.) Työhönkuntoutuksen kehittämishankkeessa kehitystyölle oli olemassa selkeät reunaehdot: kuntoutuslaitokset ovat palvelujen tuottajina, kilpailutusmenettelyä käytettiin kokeilumallien valinnassa, ja kokeilut perustuivat nykyiseen lainsäädäntöön. Näistä lähtökohdista valikoitui kokeiltavaksi viisi erilaista kokeilumallia, jotka kaikki sisälsivät uuden, aiemmasta poikkeavan kuntoutuskokonaisuuden. Kokeiluihin osallistuvat monin tavoin erilaiset kuntoutujat ja työpaikat. Myös kuntoutustyöntekijät tulivat omaksuneeksi uusia työ-

Kuntoutus 4 • 2010 51

paikkaan tai verkostoyhteistyöhön liittyviä toimintamuotoja. Toimintamallien hienosäädölle oli varattu seitsemän peräkkäisen kurssin verran aikaa, jolloin vasta laitoksen kolmen viimeisen kuntoutujaryhmän osalta katsoimme ajankohtaiseksi ottaa käyttöön interventiotutkimuksen näkökulman.

Lähestymistavassamme kehittävään arviointiin väljästi liitetty realistisen arvioinnin teoriatausta ilmenee siinä, että pyrkimyksemme on tunnistaa, kuvata ja ymmärtää muutoksia selittäviä mekanismeja niin, että emme kysy vain sitä, toimiiko jokin kokeilu, vaan tavoittelemme vastausta kysymykseen ”mikä kokeilussa vaikuttaa, ja miksi se toimii?” (Grönlund 2010, 119-151, Pawson ja Tilley 1997, 65-67). Mekanismien aikaansaamien muutosten ajatellaan olevan ehdollisia ja riippuvaisia toimintaympäristöstä. Joissakin oloissa mekanismit saattavat toimia täydellä teholla, joissakin tilanteissa toimintaympäristö voi estää muutoksen toteutumisen. (Vrt. Korteniemi 2005, 20, 30.)

Tunnustamme kuitenkin samalla, että tällainen realistisen arvioinnin metodologinen ideaali on päämäärä, johon on mahdollista päästä vain osittain.

Monitahoarvioinnilla pyritään hankkimaan kokeilujen toimivuudesta mahdollisimman monipuolinen kuva (Oulasvirta 2007, 115). Arvioitavassa kokeilussa, toimintaympäristössä ja uuden idean toteutuksessa on monia toimijoita erilaisissa organisaatioasemissa (kuntoutujat, heidän perheenjäsenensä, työtoverinsa, kuntoutujien työnjohtajat, työterveyshuollon toimijat, Kelan toimihenkilöt, kuntoutuslaitoksen työntekijät ja arviointia tekevät tutkijat). Siten heillä kaikilla on kuntoutuskokeiluun

52 Kuntoutus 4 • 2010

erilainen näkökulma, kokemus, odotukset tai toteuttamisen intressi. Kaikkien tieto on olennaista kokeilun toimivuuden ja onnistumisen arvioimiseksi. Monitahoarvioinnin vahvuuksina pidetään sen kykyä vastata eri toimijoiden tarpeisiin ja toisaalta luoda yhteisten pohdintojen areenoita. Parhaimmillaan monitahoarviointi mahdollistaa jatkuvan kommunikoinnin, oppimisen ja ideoiden muokkaamisen. (Sanders 1997, 402.) Toisaalta arviointi on aikaa vievää ja edellyttää luottamuksellista vuorovaikutusta toimijoiden kesken. Yhteisten näkemysten lisäksi on kyettävä nostamaan esiin ja keskustelemaan myös vaihtelevista tulkinnoista osapuolten kesken.

Fokusryhmähaastatteluissa olemme käyttäneet stimuloitua muistelua menetelmänä, ja se on osoittautunut hyvin toimivaksi. Vuokaavio kuntoutusprosessista on palauttanut mieleen kuntoutuksen eri vaiheet, ja haastateltavien on ollut helppo kertoa itselleen tärkeimmät ja yhdentekevimmät elementit kuntoutuskokonaisuudessa. Kuntoutuslaitosten työntekijöiden arviot työpaikkainterventioiden merkityksestä ovat olleet myönteisiä. On kuitenkin pidettävä mielessä, että kyseessä ovat olleet vielä kehitteillä olevat toimintamuodot, ja etenkin työpaikkaan liittyvät interventiot ovat kehittämisen kohteina. Kuntoutujien tehdessä selkoa kuntoutuskokemuksistaan olemme kiinnittäneet huomiota sekä niiden kokonaisuuteen että yksittäisiin tapahtumiin ja tilanteisiin, jotka kuntoutujat kokivat itselleen erityisen merkittävinä. Tosin arvelemme, että tällaiset kuntoutujan huippukokemukset edellyttävät kyseisten kokeilumallien kokonaisuutta.

Työnteko on ihmisille tärkeää, mut-

ta työstä on tullut aiempaa kiireisempää, ajallisesti monimuotoisempaa, paikallisesti liikkuvampaa, suorituspainotteisempaa ja henkisesti haastavampaa. Työn jatkuvuus on usein heikosti ennakoitavissa, ja työuriin on tullut uudenlaista katkoksisuutta, ennakoimattomuutta ja turvattomuutta. Työn muutoksessa työntekijöiden työkykyproblematiikka on muuttanut muotoaan, ja mielenterveyteen liittyvistä syistä on tullut tärkein kuntoutuksen peruste. Työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen kokeilut ovat keskenään hyvin erilaisia työkytkennoiltään.

Moneen toimijaan ajallisesti ja rakenteellisesti sidotut kuntoutusprosessit ovat yllätyksellisiä ja haavoittuvia sekä työnantajien että kuntoutuksen osallistujien ja toteuttajien kannalta. Työn ja työmarkkinoiden muutokset koettelevat kuntoutuksen perinteisiä vastuunäkemyksiä. Kuntoutuksen yhteiskuntapoliittiseen keskusteluun nostetun työmarkkinakansalaisuuden käsitteen avulla (Suikkanen & Lindh 2010) voidaan nostaa esille kysymys muun muassa siitä, jääkö työntekijä tulevaisuudessa enenevästi itse vastuuseen oman työkykynsä ylläpitämisestä ja kehittämisestä. Guy Standing (2009) katsoo, että globaali työ murentaa entisenlaista palkkatyöhön perustuvaa kansalaisuutta ja jakaa ihmisiä uudenlaisiin sosiaalisiin kerrostumiin. Uudenlaisten töiden suhteen toisistaan eriytyvien yhteiskuntaryhmien moninaiset kuntoutustarpeet saattavat lähivuosina koetella uusin tavoin suomalaista kuntoutusjärjestelmää. Vaikka työhönkuntoutuksen hanke näyttää tuottavan uusia toimivia kuntoutustapoja, näihin kysymyksiin ei sen avulla tai sitä arvioimalla vielä löydettäne riittäviä vastauksia.

LT, dosentti Katariina Hinkka työskentelee tutkijalääkärinä Kelan tutkimusosastolla.

TtM Liisi Aalto työskentelee tutkijana Kelan tutkimusosastolla.

VTT Rainer Grönlund työskentelee vastaavana tutkijana Kelan tutkimusosastolla.

VTT, professori Marketta Rajavaara työskentelee johtavana tutkijana Kelan tutkimusosastolla.

Lähteet Grönlund R (2010) Pitkään kotona – kuntoutuksen avullako? Tutkimus ryhmämuotoisesta vanhuskuntoutuksesta. Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 111, Helsinki.

Hinkka K, Aalto L, Lahtela K, Rajavaara M (2009) Työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen arviointi – lähtökohdat, tavoitteet ja toteutus.

Julkaisussa Rajavaara M, Aalto L, Hinkka K: Kehittämisideoista työikäisten kuntoutuksen käytännöiksi. Kelan työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen lähtökohdat. Kelan Nettityöpapereita 7/2009. http://hdl.handle.net/10138/14785, poimittu 12.11.2010 Högnabba S (2008) Arviointi, arviointitutkimus ja arviointimenetelmien kehittäminen. Teoksessa Borg P ym.: Arviointi työtavaksi. Kokemuksia asiakastyön arvioinnin kehittämisestä Helsingin sosiaalivirastossa. Helsingin kaupungin sosiaalivirasto, Oppaita ja työkirjoja 2008:2.

Kirjonen J (2006) Kehittäminen asiantuntijatyönä.

Teoksessa Seppänen – Järvelä R & Karjalainen V (toim.) Kehittämistyön risteyksiä. Stakes, Helsinki.

Kuntoutus 4 • 2010 53

Korteniemi P (2005a) Realismi ja realismin so-

Rajavaara M (2006) Yhteiskuntaan vaikuttava Ke-

vellus. Teoksessa Julkunen I, Lindqvist T,

la. Katsaus arvioinnin käsitteisiin ja arvioin-

Kainulainen S (toim.) Realistisen arvioinnin

tiin. Kela, Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia

ensi askeleet. Stakesin julkaisu www.stakes.fi/

69, Helsinki.

finsoc/julkaisut/sarjat. Stakes 2005, poimittu 12.11.2010.

Korteniemi P (2005b). Yksilökohtaisen palveluohjausprojektin realistinen arviointi. Teoksessa Julkunen I, Lindqvist T, Kainulainen S (toim.)

Sanders J (1997) Cluster evaluation. Teoksessa: Chelinsky E & Shadish W: Evaluation for the 21 st century: A Handbook. Sage Publications.

Thousand Oaks, London New Delhi Suikkanen A & Lindh J (2010) Työmarkkinakan-

Realistisen arvioinnin ensi askeleet. Stakesin

salaisuus ja ammatillisen kuntoutuksen luova

julkaisu www.stakes.fi/finsoc/julkaisut/sarjat,

tuho. Kuntoutus 2, 53-62.

poimittu 12.11.2010.

Oulasvirta L (2007) Palvelun laadun arviointi mo-

Toikko T & Rantanen T (2009) Tutkimuksellinen kehittämistoiminta. Näkökulmia kehittämis-

niportaisessa julkisessa organisaatiossa. Acta

prosessiin, osallistamiseen ja tiedontuotan-

Universitatis Tamperensis 1239. Yliopistopaino

toon. University Press, Tampere.

Oy, Tampere.

Pawson R & Tilley Nick (1997) Realistic Evaluation. Sage publications, London.

Pietilä N (2008) Kehittävä arviointi työotteena.

Teoksessa: Borg ym: Arviointi työtavaksi.

Kokemuksia asiakastyön arvioinnin kehittämisestä Helsingin sosiaalivirastossa. Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Oppaita ja työkirjoja. Helsinki.

54 Kuntoutus 4 • 2010

K AT S A U S

Pirkko Mäkelä-Pusa

Työkyvyn varhainen tuki pientyöpaikoilla Työhyvinvointiin panostaminen on isoissa yrityksissä nähty sijoituksena yrityksen ja sen työntekijöiden tulevaisuuteen. Pienissä ja keskisuurissa yrityksissä huomion kiinnittäminen työhyvinvointiin on vasta alkutekijöissään. Työterveyshuollot ovat monesti näille työpaikoille etäisiä eikä niiden asiantuntemusta osata käyttää. Lisäksi työterveyshuoltojen mahdollisuudet osallistua pientyöpaikkojen työkyvyn tukemiseen ja ennalta ehkäisevään työhön ovat usein rajalliset. Ongelmana on myös, että työterveyshuollot lähestyvät pieniä yrityksiä samalla tavalla kuin suuria: tämä ei toimi.

Työelämän nopean muutoksen ja yhä lisääntyvien vaatimusten kanssa kamppaillaan päivittäin kaiken kokoisissa työpaikoissa. Työolotutkimuksen (Lehto, Sutela 2008) mukaan kiire, työn ja vapaa-ajan rajojen hämärtyminen ja epävarmuus ovat lisääntyneet koko palkansaajakunnassa. Työelämän muuttuviin vaatimuksiin sopeutuminen vaatii työntekijöiltä voimavaroja, jotta he pystyvät huolehtimaan osaamisestaan ja hyvinvoinnistaan. Työelämän kiristyvät vaatimukset koskettavat erityisesti esimiestyötä tekeviä (Kontiainen 2006). Esimiehet ovat sa-

maan aikaan vastuussa sekä työn tuloksellisuudesta että johdettavien työhyvinvoinnista.

Suomen työvoimasta työskentelee alle 10 hengen työpaikoilla noin 60 %. Pienillä työpaikoilla työskentelevien on vaikea irrottautua päivittäisistä työvelvoitteista. Tämä asettaa erityisvaatimuksia sekä osaamisen ylläpitämiselle että varhaiskuntoutukseen ja muuhun työkykyä ylläpitävään toimintaan osallistumiselle. Samaan aikaan pienten ja keskisuurten työpaikkojen henkilöstö kokee vaikeuksia ja jopa voimattomuutta selviytyä ja jaksaa lisääntyvien vaatimusten keskellä.

Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa on toteutettu vuoden 2009 alusta Pientyöpaikoilla uudistuminen (Punk) -hanketta, jossa edellä esitettyihin kysymyksiin on paneuduttu.

Hankkeen kohderyhmänä ovat pk-työpaikat, pientyöpaikat, mikroyritykset ja niiden työntekijät sekä yksinyrittäjät.

Hankkeen tavoitteena on edistää työhyvinvointia pientyöpaikoilla, kehittää välineitä työkyky- ja osaamiskysymysten käsittelyyn, rakentaa yhteistyökäytäntöjä pientyöpaikkojen ja työterveyshuoltojen kesken sekä kehittää pientyöpaikkojen erityistarpeet huomi-

Kuntoutus 4 • 2010 55

oon ottavia varhaiskuntoutuksia.

Hanketta toteutetaan Kuntoutussäätiön johdolla yhteistyössä Tampereen yliopiston tutkimus- ja koulutuskeskus Synergoksen, Kiipulasäätiön sekä kuuden työterveyshuoltoyksikön kanssa. Hankketta rahoittavat Euroopan sosiaalirahasto sekä sosiaali- ja terveysministeriö. Tässä katsauksessa pohditaan hankkeen kehittämää toimintamallia työkyvyn tukemisen toteuttamiseksi työpaikalla ja pientyöpaikoille suunniteltua varhaiskuntoutusmallia.

Työkyvyn tuki Työkyvyn käsite on muuttunut invaliditeettia korostavasta lääketieteellisestä ajattelusta kohti työn vaatimusten ja yksilön voimavarojen tasapainomallia ja moniulotteista työkyvyn tarkastelua. Terveyspainotteisen työkyvyn määrittelyn rinnalla puhutaan malleista, joissa työkyky määräytyy monen tekijän vaikutuksesta. Työkyvyssä on ensisijaisesti kysymys työn vaatimusten ja ihmisen voimavarojen yhteensovittamisesta. Ihmisen voimavarat muodostuvat terveydestä, toimintakyvystä, koulutuksesta ja osaamisesta sekä arvoista ja asenteista. (Ilmarinen 2006, 79.)

Monikerroksisen työkykymallin tarkastelussa itse työ ja siihen liittyvät tekijät nostetaan keskeiseen asemaan. Työkykyyn vaikuttavia tekijöitä ovat työn itsenäisyys ja kehittävyys, mahdollisuudet osallistua työn suunnitteluun, käyttää omaa työkokemusta ja saada tukea työtovereilta sekä se, että työyhteisössä keskustellaan työn tavoitteista. (Hakanen 2004.) Pienissä työyhteisöissä monet näistä tekijöistä ovat rakenteellisesti

56 Kuntoutus 4 • 2010

olemassa, kun työtehtävät koostuvat monista osatöistä.

Pientyöpaikoilla työ on monipuolisempaa ja niiden työntekijät ovatkin yleisesti tyytyväisempiä kuin isojen työpaikkojen.

Työolotutkimuksen aineiston pohjalta on esitetty yleisesti tärkeimmiksi työtyytyväisyyden selittäjiksi työn kokemisen merkitykselliseksi ja tärkeäksi, kehittymismahdollisuudet ja arvostuksen kokemuksen (Miettinen 2006).

Sairauspoissaoloja on pientyöpaikoilla vähemmän, mutta työkyvyttömyyseläkkeelle jäädään noin kahta vuotta aikaisemmin kuin isommissa työpaikoissa (Siekkinen, Manka, 2004).

Tilastokeskuksen vuoden 2003 tilastot työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyvistä yrityskoon ja iän mukaan osoittavat, että työkyvyttömyyseläkkeelle jäädään pienistä yrityksistä keskimäärin 50-vuotiaina ja isoista, yli 250 henkilön yrityksistä noin 52-vuotiaina.

Pienemmissä yrityksissä on vähemmän vaihtoehtoisia työkokonaisuuksia, johon työkyvyn heikettyä voisi sijoittua.

Ikääntyminen vaikuttaa yksilön voimavaroihin ja hän voi kohdata työelämässä ongelmia, jotka saattavat ilmetä toimintakyvyn tai terveyden heikkenemisenä, osaamisvajeena, työmotivaation hupenemisena tai uupumisena. Työstä palautuminen ja elpyminen tulevat iän myötä yhä tärkeämmiksi.

Elpyminen on edellytys työssä jaksamiseen, terveyden säilymiseen ja hyvinvointiin (Ilmarinen 2006, 37, 118).

Työterveyslaitoksen tutkimuksessa (Ahola K, Kivimäki M et al 2008), jossa käytettiin Terveys 2000 -aineistoa, tuloksena oli, että vakava-asteisesta uupumuksesta

kärsi noin 2 % työssä käyvistä suomalaisista ja lievästä 25 %.

Tässä yhteydessä työkykyä tarkastellaan työterveyden, työhyvinvoinnin, työssä jaksamisen ja jatkamisen näkökulmasta. Kuntoutuksessa ja työkyvyn edistämisessä on kysymys toimista, jotka kohdistuvat sekä työelämään, työn tekemiseen että yksilöön.

Punk-hankkeen kehittämistyössä paneudutaan sekä yksilön voimavarojen edistämisen malleihin että yhteisöllisten käytäntöjen kehittämiseen.

Pientyöpaikoilla sairauspoissaolot ja työkyvyn vähäinenkin menetys ovat sekä työnantajalle että -tekijälle melkoisia haasteita.

Usein pientyöpaikoilla ollaan sairaana töissä, koska ei haluta rasittaa lähimpiä työkavereita. Puuttuva työpanos vaatii työjärjestelyjä ja työyhteisön joustavaa suhtautumista tilanteeseen. Tutkimusten perusteella tiedetään, että työkykyongelmiin ja kuntoutustarpeeseen ei reagoida riittävän aikaisin ja tämä johtaa eläkkeelle hakeutumiseen ennenaikaisesti.

Varhainen reagointi työkykyongelmiin Työkyvyn alentuminen voi tulla esiin ongelmina työtehtävän hoidossa, sairauspoissaoloina tai työterveyshuollon kautta. Jotta tähän kysymykseen reagoitaisiin, tarvitaan työpaikan ja työterveyshuollon yhteisesti sovittuja menettelyjä. Työterveyshuoltotoiminnassa työkyvyn tukeminen on nostettu keskeiseksi toiminnaksi. Hallituksen esityksen 67/2010 myötä ennalta ehkäisevän työterveyshuollon korkeimman kustannusten korvausluokan saamiseksi työpaikan ja työterveyshuollon on sovittava sairauspois-

saolojen seurannasta ja toimista työkyvyn tukemiseksi. Lakimuutoksen tavoitteena on parantaa työpaikkojen ja työterveyshuoltojen yhteistyönä toteutettavan työkyvyn hallinnan ja edistämisen toteutumista työpaikoilla.

Punk-hankkeessa on kehitetty työterveyshuoltojen ja työpaikkojen yhteistyötä kehittämällä malli, jonka avulla työpaikat ja työterveyshuollot voivat sopia työkyvynhallinnasta, seurannasta ja varhaisesta tuesta.

Tästä on tehty nettipohjainen työkirja, joka on avattu työterveyshuoltojen käyttöön tänä syksynä. Työkirja löytyy osoitteesta www. tyokyvyntuki.fi.

Työkyvyn tuen mallin myötä työpaikalle hyväksytään sellainen toimintatapa, että kun sairauden tai muun syyn vuoksi työssä selviytymisessä alkaa olla ongelmia, on esimies velvollinen ottamaan asian puheeksi. Työpaikkojen tehtäväksi on tullut näin myös työkyvyttömyysriskiin reagointi.

Tämä tuo esimiehille uusia haasteita. Työkyvyn hallinnassa työpaikoille on osoitettu tehtäviä 1) työssä jatkamisen edistämisessä, 2) varhaisen tuen toteuttamisessa ja 3) työhön paluun tuessa.

Muutos toiminnan painotuksessa edellyttää pientyöpaikkojen ja työterveyshuoltojen yhteistyön tiivistämistä ja työnjaosta sopimista sekä erityisesti työterveyshuollon laaja-alaisempaa työotetta. Tavoitteena on, että työpaikka yhteistyössä työterveyshuollon kanssa voi ratkaista työhön liittyviä ongelmia oikea-aikaisesti, ennen kuin ne johtavat sairauden pitkittymiseen tai työkyvyttömyyteen. Työkyvyn hallinta ja sairauspoissaolojen seuranta ovat osa lakisääteistä työterveyshuoltotoimintaa ja koskevat kaikkia työpaikkoja.

Kuntoutus 4 • 2010 57

Varhaiskuntoutusmalli Oman hyvinvoinnin lähteillä Henkilön työkyvyn alentumisen ensimmäisten merkkien ilmaantuessa on tärkeää löytää ratkaisuja omasta hyvinvoinnista huolehtimiseen. Työssä jatkaminen ja sairauslomakäytännöt -hankkeessa (JATS) vuosina 2005–08 käynnistettiin varhaiskuntoutusmallin kehittely teemalla Aktiivinen sairausloma. Sitä on jatkettu Punk-hankkeessa. Yleisesti varhaiskuntoutuksen kohderyhmänä ovat henkilöt, joiden työkyky on heikentynyt tai vaarassa heikentyä ja ammatillinen varhaiskuntoutus on keino työkyvyn ylläpitämiseen.

Viime vuosina lisääntyneen työuupumuksen varhaiseen tukeen tarvitaan lyhytkestoisia ja tehokkaita kuntoutuksen muotoja, joihin yhä useamman olisi mahdollisuus osallistua. Oman hyvinvoinnin lähteillä -lyhytintervention suunnittelun lähtökohtana on ollut 1) lyhytkestoisuus, jotta osallistuminen pientyöpaikoilta olisi mahdollista, 2) vaikuttavuustavoitteena osallistujien tietoiset, itseään ja hyvinvointiaan koskevat päätökset ja 3) matala kynnys osallistumiseen.

Intervention vaikuttavuutta ja laatua on vahvistettu siten, että lyhytintervention kehittäjät ovat koonneet ohjaajan oppaan (Järvilehto, Kiiski 2009) ja kouluttaneet hankkeen kurssien ohjaajia. Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntoutuskurssin työskentelymenetelmät ovat monipuolisia: kurssilla harjoitellaan pysähtymään, hiljentymään ja rentoutumaan sekä vahvistamaan läsnäolotietoisuutta tietoisuustaitojen avulla.

Seitsemästä kurssista on toteutettu viisi.

Yksi kurssi, johon osallistuu on noin kymmenen henkilöä, muodostuu viidestä päivästä, joista jokaisella on oma teemansa. Kahden

58 Kuntoutus 4 • 2010

viikon välein toteutettavien päivien välillä on tehtäviä. Lisäksi jokainen tekee oman suunnitelman eli niin sanotun itsen projektin.

Puolen vuoden kuluttua kurssista pidetään seurantapäivä, jossa itsearvioidaan oman projektin toteutumista. Kursseille hakeudutaan työterveyshuollon suosittelun kautta.

Kuntoutuksen vaikuttavuudella tarkoitetaan toiminnan tavoitteen mukaisten tulosten saavuttamista (Rissanen, Aalto 2002).

Yleensä työyhteisötasolla tavoitteet liittyvät sairauspoissaolojen vähentymiseen ja eläkkeelle siirtymisen myöhentymiseen. Yksilötasolla vaikuttavuus ilmenee toiminta- ja työkyvyn tai hyvinvoinnin vahvistumisena.

Kehittämistyön arviointi Punk-hankkeessa kehittämistyön arvionnin toteuttaa ulkopuolinen arvioitsija. Hankkeen kehittämistyön arvioinnin metodologisena lähestymistapana käytetään monimenetelmä- ja monitahonäkökulmaa (triangulaatio). Siinä kohdetta tarkastellaan usean eri tiedonhankkimistavan ja tietolähteen avulla. Rinnakkaisten menetelmien ja lähteiden käyttäminen nostaa arvioinnin luotettavuutta ja mahdollistaa monipuolisten havaintojen tekemisen empiirisestä todellisuudesta.

Työkyvyntuki-mallista on kerätty palautetta sähköisellä kyselyllä ja haastattelemalla kehittämistyössä olevia työterveyshuoltoja.

Arviointi jatkuu vuoden 2011 loppuun asti.

Työkirjan valmistuminen ajoittui hetkeen, jolloin työterveyshuollot suunnittelevat toimia työkyvyn tukemiseksi. Työkirjan avulla voi suunnitella tätä työtä ja saada lisätietoa taustamateriaaliin tutustumalla.

Lyhytinterventio Oman hyvinvoinnin

lähteillä on suunniteltu tukemaan työssä jaksamista vahvistamalla osallistujan omia voimavaroja. Varhaiskuntoutuskursseja arvioidaan myös kehittävänä monitahoarviomenetelmällä.

Kahdelta ensimmäiseltä ryhmältä on saatu palautetta ja tuloksia strukturoidulla haastattelulla. Ryhmähaastattelussa on kerätty tietoa kurssilaisten odotuksista, kokemuksista ja arviota osallistumisen hyödyistä ja vaikutuksista. Haastattelun tuloksia on analysoitu laadullisen sisältöanalyysimenetelmän avulla. Lisäksi osallistujille tehdään verkossa palautekysely ja intervention yksilöllisiä vaikutuksia tutkitaan sykevälivaihtelumittauksin ja hyvinvointikyselyin intervention alussa ja seurantapäivänä eli noin 7–8 kuukauden kuluttua ensimmäisestä mittauksesta.

Päätelmiä kehittämistyön puolivälissä Työkyvyntuki-nettityökirjan avulla työpaikat ja työterveyshuollot voivat sopia yhdessä toimivista käytännöistä. Työkirja on saanut kiitosta helppokäyttöisyydestä ja hyvästä ohjeistuksesta. Työkyvyntukimallin käyttöönoton suurimmaksi haasteeksi työterveyshuollot ovat nostaneet työpaikkojen esimiestyön. Varsinkin pienissä, omistajavetoisissa yrityksissä valta keskittyy omistajajohtajalle ja esimiesvaltuudet ovat rajalliset (Palmgren 2010). Esimiehet eivät osaa ottaa vaikeita asioita puheeksi. He kaipaavat tietoa siitä, mitä työkykyasioiden puheeksiotossa on syytä huomioida sekä kokemuksia, miten työkykyasiat olisi hyvä ottaa puheeksi (Juvonen-Posti, Jalava 2008).

Varhaiskuntoutukselle, joka on suunniteltu pientyöpaikkojen tarpeet huomioon ottaen, on ollut hankkeessa kysyntää. Työterveyshuollot ovat kutsuneet Oman hyvinvoinnin lähteillä -kurssia mini-Aslakiksi.

Osallistujat kokivat, että kurssi sai pysähtymään ja miettimään omaa hyvinvointia.

Kurssilla syntyi ymmärrys, että hyvinvointi lähtee itsestä. Osa oli muuttanut myös liikunta- ja ruokailutottumuksiaan. Kyselyssä 86 % ilmoitti, että kurssi vastasi odotuksia jokseenkin tai täysin. Kaikki vastanneet olivat sitä mieltä, että kurssista on hyötyä arjessa.

Hyvinvointikyselyjen ja sykevälimittausten kahdesta ensimmäisestä kurssista saatujen alustavien tulosten perusteella näyttäisi siltä, että kurssin aikana osallistujien työhyvinvointi lisääntyi, työasioihin liittyvät ahdistuksen ja masennuksen tunteet vähenivät, mukavuuden tunteet lisääntyivät ja myös työn imu hiukan kasvoi. Lisäksi osallistujien mieliala koheni ja työuupumus, uupuneisuus (Vital Exhaustion) sekä psykosomaattiset oireet vähenivät.

Yhteenveto kehittämistyön kokemuksista Työkyvyn tuen käytäntöjen saaminen osaksi pientyöpaikan arkea on iso haaste. Työkyvystä puhuminen ja ratkaisujen etsiminen työssä jatkamisen tueksi vaatii työyhteisöissä kulttuurin muutosta. Lakimuutoksen myötä kaikki yli 20 hengen työpaikat velvoitetaan tekemään yhdessä työterveyshuoltojen kanssa mallin työkyvyn tuesta ja sairauspoissaolojen hallinnasta. Toivottavasti tämä tuo työpaikoille uutta asennetta ja näkemystä, miten haetaan ratkaisuja työssä jaksamiseen

Kuntoutus 4 • 2010 59

ja jatkamiseen.

Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntoutus on ollut työterveyshuolloille väline, jonka avulla puuttua työuupumuksen merkkien tullessa esiin. Työterveyshuollon mahdollisuudet toimia rajautuvat monesti pelkästään sairausloman kirjoittamiseen tai erikoissairaanhoitoon lähettämiseen. Oman hyvinvoinnin lähteillä on mahdollistanut varhaisen reagoinnin työuupumukseen. Varsinkin pientyöpaikoilta ei kovin helposti jäädä sairauslomalle. Nimenomaan uupumisvaarassa oleville aktiivinen oman elämänsä ratkaisujen pohtiminen antaa valmiuksia tehdä omaa hyvinvointiaan lisääviä tietoisia ratkaisuja. Alustavat tulokset lyhytintervention vaikutuksista ovat rohkaisevia.

FL Pirkko Mäkelä-Pusa toimii projektipäällikkönä Punk-hankkeessa Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa.

Ilmarinen J (2006) Pitkää työuraa, Ikääntyminen ja työelämän laatu Euroopan unionissa. Työterveyslaitos, STM (s. 37, 79, 117–156) Juvonen-Posti,P. Jalava, J (2008) Onnistunut työkykyasioiden puheeksiotto, sosiaali- ja terveysminsiteriön selvityksiä 2008:34 Järvilehto S, Kiiski R (2009) Oman hyvinvoinnin lähteillä – ohjaajan käsikirja. Kuntoutussäätiö, ESR Kontiainen N, (2006) Esimiehestä kaikki irti?.

Esimiestyön vaatimukset. Julkaisussa Kaikilla mausteilla (s. 155–175). Tilastokeskus, tutkimuksia 244 Lehto A-M, Sutela H (2008) Työolojen kolme vuosikymmentä. Työolotutkimuksen tuloksia 1997–2008. Tilastokeskus Miettinen A. 2006 Työhönsä erittäin tyytyväiset.

Julkaisussa Lehto, A-M., Sutela H, Miettinen A: Kaikilla Mausteilla. Artikkeleita työolotutkimuksesta. s. 275–292. Tilastokeskus, tutkimuksia 244 Palmgren H (2010 ) Johtajuus ja työhyvinvoinnin

Lähteet Ahola K, Kivimäki M, et al (2008) Occupational burnout and medically certified sickness ab-

tukeminen pienissä, omistajavetoisissa yrityksissä. Esitys Työelämän tutkimuspäivillä 5.11.2010 Rissanen P, Aalto A-M (2002) Yhteenveto kuntou-

sence. Journal of Psycosomatic Research 2008;

tuksen vaikuttavuuden arvioinnista. Julkai-

64 s. 185–193

sussa

Hakanen J (2004) Työuupumuksesta työnimuun.

Työhyvinvointitutkimuksen ytimessä ja reuna-

Stakesin raportteja 267 (s. 1–26) Siekkinen P, Manka, M-L, Tammivuori A, Laine

alueilla. Työ ja ihminen -tutkimusraportti 27.

A ( 2004) Työuran jatkamisen keinot – selvitys

Helsinki

työuran jatkamisen kannustimista ja hyvistä

HE 67/2010 Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain 13 luvun 5 §:n muuttamisesta

60 Kuntoutus 4 • 2010

käytännöistä sekä toimenpidesuosituksia.

K AT S A U S

Esko Mälkiä

Katsaus fysioterapian tutkijakoulutukseen

Perusta: Kirjoittajan kokemus Ohessa luodaan lyhyt katsaus fysioterapian koulutuksen ja tutkimuksen kehitykseen eräissä alan johtavissa maissa ja Suomessa.

Katsaus perustuu pääosin kirjoittajan 22 vuoden kokemukseen fysioterapian apulaisprofessorina ja professorina Jyväskylän yliopistossa sekä vierailevana professorina Ruotsissa. Tähän työhön on kuulunut oma tutkimustyö sisältäen yli 100 vertaisarvioitua raporttia, 150 muita alan kirjoitusta, noin 170 pro gradu-tutkimuksen ja yhdentoista väitöskirjan ohjauksen sekä kolmentoista kansainvälisen väitöskirjan arvioinnin. Lisäksi kirjoittaja on vieraillut useissa kymmenissä yliopistoissa Euroopassa, PohjoisAmerikassa, eräissä Tyynenmeren ja Aasian alueen maissa sekä toiminut asiantuntijana alan virkojen täytössä näillä alueilla. Tutkimuksen kehityksen seurantaa on syventänyt kuntoutuksen ja fysioterapian kansainvälisten kongressien tieteellisen ohjelman suunnittelun työryhmien jäsenyys neljässä maanosassa neljän vuosikymmenen aikana.

Tieteellisen ajattelun kehitys on ilmennyt myös kansainvälisten artikkelien arvioijana

useissa julkaisuissa, muun muassa fysioterapian johtavassa Physical Therapy -lehdessä.

Historiaa Fysioterapian ammatillinen ja tieteellinen toiminta on alkanut ruotsalaisen Ottosonin historian alan väitöskirjan mukaan Ruotsista vuonna 1813 Tukholmassa kuninkaallisessa voimistelulaitoksessa, jatkuen siellä aina vuoteen 1934. Koulutus perustui niin sanottuun lingiläiseen voimisteluoppiin ja sitä sovellettiin laaja-alaisesti hoitamaan ja kuntouttamaan erilaisia vaivoja, mutta ehkä eniten tuki- ja liikuntaelinten ongelmia.

Ruotsista fysioterapia levisi muihin Euroopan maihin ja näistä edelleen maailmalle.

Fysioterapia oli Ruotsissa aina 1800-luvun alkupuolelta 1930-luvulle pääosin miesten ammatti ja se toteutti omaa tieteellistä näkemystään. Ammatti laillistettiin vuonna 1887.

Toiminta siirtyi yhä enemmän lääketieteen yhteyteen hoitoalan ammattina ja menetti itsenäisen tiedenäkemyksen. Vuodesta 1934 koulutus oli osa voimistelulaitosta, siirtyen koulutukseen sairaaloissa vuonna 1957

Kuntoutus 4 • 2010 61

lääketieteellisen tiedekunnan valvonnassa.

Fysioterapian ammattihenkilöstö siirtyi yhä enemmän hoitohenkilöstön rooliin ja myös sen toteuttajat olivat yhä useammin naisia.

Fysioterapia sai jälleen itsenäisemmän otteen tieteeseen ja tutkimustoimintaan vuoden 1977 Ruotsin koulutusreformin myötä.

Ruotsissa koulutus on kehittynyt edelleen ja noin seitsemässä yliopistossa on mahdollisuus edetä peruskoulutuksen kandidaattivaiheesta maisteritutkinnon kautta tohtorikoulutukseen oppiaineen pääedustajana olevan professorin valvonnassa. Tohtoritutkinnon on suorittanut noin 300 fysioterapeuttia ja tutkimustoiminta on ollut tehokasta.

Euroopan maista erityisesti Hollannissa fysioterapialla on pitkä akateeminen traditio.

Siellä alkoi ilmestyä vuonna 1890 ensimmäinen fysioterapia-alan tieteellinen lehti. Sittemmin koulutus on kehittynyt tieteellisen tutkimuksen tuloksiin pohjautuvaksi ja tutkimus on integroitu useihin yliopistoihin ja tutkimuslaitoksiin.

Englannissa fysioterapian kehitys alkoi 1800-luvun loppupuolella lähinnä hierontaa ja korjaavaa voimistelua harjoittavien hoitajien toimesta. Kehitys tutkimuspohjaiseksi ammatiksi tapahtui eri yhdistysten muodostumisen (Chartered Society of Physiotherapy eli CSP 1900/1977) kautta organisoituen ammatillisen koulutuksen lisäksi yliopistoissa tapahtuvaksi tutkijakoulutukseksi.

Yhdysvaltoihin ensimmäiset koulutetut fysioterapeutit tulivat Englannista 1900-luvun alussa.

Yhdysvallat tuottaa nykyään suurimman osan maailman fysioterapiatutkimuksesta.

Tutkijakoulutus on tiivistynyt 1990-luvul-

62 Kuntoutus 4 • 2010

ta lähtien ja nykyään maisteri- ja kliininen fysioterapian tohtorin tutkinnot kuuluvat ohjelmaan useimmissa opetusta antavissa yliopistoissa. Samanlainen kehitys on meneillään Kanadassa ja Australiassa.

Fysioterapian päämääräksi on maailman fysioterapeuttien järjestön ja monien eri maiden järjestöjen toimesta esitetty ihmisen liikuntakyvyn ja liikuntaelimistön toimintakyvyn kehittäminen ja ylläpito erityisesti henkilöillä, joilla on terveydellisiä häiriöitä tai toiminnallisia rajoituksia. Niinpä myös fysioterapiaa on kutsuttu liikkeeseen tai voimisteluun liittyvillä nimityksillä kuten krankengymnastik, kinesietherapie, lääkintävoimistelu tai vielä nykyään Ruotsissa sjukgymnastik. Fysioterapian menetelmiä ovat harjoittelu- ja liiketerapiat, erilaiset manuaaliset terapiamuodot ja fysikaaliset hoidot. Lisäksi on kehittynyt erilaisiin sairauksiin tai toiminnanrajoituksiin perustuvia spesifejä kuntoutusmuotoja, kuten neuroterapiat. Tutkimustoiminta on kohdistunut suurelta osin juuri menetelmien vaikuttavuuden todentamiseen ja niiden perusteiden kehittämiseen. Yhdysvalloisssa menetelmät kuvataan nykyään oppikirjoissa International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) -luokituksen mukaan.

Suomi Koulutuksen esivaihe sijoittuu vuosille 1879–1908, jolloin saksalaisen kasvatustieteellisen liikunnanopetuksen ja ruotsalaisen lingiläisen voimistelun välillä oli linjanvetoa.

Sairasvoimistelu oli osa voimistelunopetusta. Keisarillisen asetuksen mukaan vuonna 1908 aloitettiin lääkitysvoimistelun koulu-

tus yhdistettynä voimistelun opettajan koulutukseen, josta se myöhemmin eriytettiin.

Lääkintävoimistelun koulutus lopetettiin vuonna 1942 ja aloitettiin jälleen 1945, vuonna 1943 perustetun lääkintävoimisteluyhdistyksen toimesta. Koulutus lisääntyi erityisesti 1980-luvulla eri opistoissa ja siirtyi 1990-luvulla ammattikorkeakouluihin.

Koulutuspaikkoja on ollut jopa yli 20.

Esitys yliopistopohjaisen koulutuksen aloittamiseksi Jyväskylän yliopistossa tehtiin vuonna 1973 valmistuneessa muistiossa. Opetus alkoi vähitellen vuodesta 1978 lähtien, valmistellen mahdollisuutta tohtorin opintoihin. Kirjoittajan toimiessa puheenjohtajana vuonna 1988 fysioterapian jatko-opintojen tarpeesta ja järjestämisestä tehtiin fysioterapian, fysiatrian, hoitotieteen ja liikuntatieteiden asiantuntijoiden toimesta mietintö. Opetuksen ja tutkimuksen päämääränä olivat liikkuminen ja sen edellytykset, terapia, yhteiskunnallinen konteksti ja erityisesti tieteellinen toiminta. Myös opettajankoulutus oli olennainen osa koulutusta ja tutkimusta. Fysioterapian apulaisprofessorin virka oli perustettu vuonna 1983, didaktiikan lehtorin 1989 ja päätoimisen didaktiikan tuntiopettajan vuonna 1990. Fysioterapian koulutusohjelman toteuttamiseen osallistuivat myös useat opettajat terveystieteiden ja liikuntabiologian laitoksilta. Vuosina 1980– 1997 opetukseen osallistui 241 opiskelijaa.

Opetussuunnitelma oli laaja-alainen ja raskas; fysioterapian maisterin ja tohtorin koulutus kesti Suomessa kahdesta neljään vuotta kauemmin kuin muissa Pohjoismaissa.

Pohjoismaissa saatiin aikaan NorNetohjelma, jossa vuosina 1992–1998 annettiin koulutusta tohtoriopintoihin erityisesti

Tanskassa, Ruotsissa ja Norjassa. Muutama suomalainenkin jatko-opiskelija osallistui ohjelmaan.

Vuonna 1997 opetus siirrettiin perustumaan fysioterapian pääaineen opetukseen ja tutkimukseen. Kolmen vuotta aiemmin oli tehty aloite Jyväskylän yliopistolle uusien virkojen saamiseksi fysioterapiaan ja myös kansainvälisen kehityksen mukaisesti toimintaterapian yliopistokoulutuksen perustamiseksi yhteistyössä fysioterapian kanssa.

Fysioterapiaan perustettiin uusi professorin virka (1996), uusi didaktiikan lehtorin virka (1996) sekä assistentin virka (1997). Toimintaterapiaan oli tulossa professorin, lehtorin ja assistentin virat. Sittemmin toimintaterapia on lopetettu lyhytaikaisten suunnitelmien toteutusvaiheen jälkeen vuonna 2008.

Kansainvälisesti fysioterapia toimi aktiivisesti pohjoismaisessa NorNet-ohjelmassa, maailman järjestössä (World Confederation for Physical Therapy), kansainvälisessä kuntoutuksen maailmanjärjestössä (Rehabilitation International) ja eurooppalaisessa fysioterapian koulutuksen järjestössä (European Network of Physiotherapy in Higher Education).

Opinnot suunnattiin keskittymään perus- ja aineopintojen jälkeen erityisesti jatkokoulutuskelpoisuuteen tähtääviin syventäviin opintoihin. Opetus keskittyi 1990-luvulla enemmän maisterin opintoihin painopisteen siirtyessä 2000-luvulla maisteriopintojen jälkeiseen tutkijakoulutukseen valmistamiseen. Vasta tällöin voitiin toteuttaa vuonna 1988 tehdyn jatkokoulutusmuistion ajatuksia. Tämä oli luonnollista vähäisen opettajakunnan vuoksi, sillä 90-luvulla fysioterapia vastasi yli 50-prosenttisesti ter-

Kuntoutus 4 • 2010 63

veystieteiden maisterien tuotoksesta tuottaen noin 20 maisteria vuodessa.

Kliinisen tutkimuksen tarve oli ilmeinen jo 1980-luvun lopulla. Silloin alettiin valmistella virkaa yhteistyössä Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kanssa. Pitkän valmistelun tuloksena määräaikainen professuuri saatiin vuonna 2007 ja siten kansainvälistä käytäntöä vastaava opettajarakenne.

Tutkimustoiminnan pitkäjänteinen valmistelu pääsi alkuun vasta yhdeksänkymmentäluvun lopulla uusien virkojen myötä.

Jo tällöin useiden projektien perustana oli WHO:n ICF-luokitusta edeltänyt ICIDHmalli. Vuodesta 2000 vuoden 2010 marraskuun alkuun on valmistunut 17 väitöskirjaa, joista kuudessa on sovellettu ICF-luokitusta tutkimuksen viitekehyksessä. Näiden tutkimusten kysymysasettelu on suuntautunut kuntoutuksen ongelmiin. ICF-pohjaiset väitöskirjat ovat perustuneet erillisraportteihin, jotka on julkaistu Impact-noteeratuissa kansainvälisissä lehdissä. Näiden erillisartikkeleiden Impact-lukujen summa on lähes 50, joka kuvaa artikkeleiden mahdollista vaikutusta tämän alueen tieteelliseen keskusteluun.

Kaikkiaan fysioterapia on ollut 1990-luvun alusta lähtien Jyväskylän yliopiston terveystieteiden laitoksella kuudesta oppiaineesta tuotteliain noin 40 prosentin osuudella (maisterintutkintoja lähes 350).

Toimintaterapian ja fysioterapian osuus maisterituotannosta lähestyi 50 prosenttia laitoksella juuri, kun toimintaterapia lopetettiin laitoksen profiloitumiseen sopimattomana. Myös väitöskirjojen tuotanto fysioterapian pääaineessa on ollut 2000-luvulla tasaista (noin 1,7 väitöstä vuodessa) muodostaen

64 Kuntoutus 4 • 2010

noin kolmasosan laitoksen tuotannosta. Tämä on lisännyt myös opinnäytetöihin liittyvää julkaisutoimintaa.

Perustuen hyvään väitöskirjojen tuotokseen, jo 2000-luvun alussa heräsi ajatus kuntoutuksen tohtorinkoulutusohjelman luomisesta. Osa fysioterapian opiskelijoista oli osallistunut jo tuki- ja liikuntaelinten tohtorinkoulutusohjelmaan, jossa on kaikkiaan valmistunut neljä fysioterapian väitöskirjaa. Tämän koulun yhteydessä tuli kuitenkin selväksi, että kuntoutus ei kuulunut ohjelmaan. Muutenkin kuntoutuksen monialaisuus on osoittanut, että jo opiskeluvaiheessa olisi hyvä, jos eri alojen opiskelijat voisivat keskustella ja esittää tutkimuksiaan kuntoutuksen alueella, jotta ymmärrys eri alojen välillä voisi kehittyä. Tohtorinkoulutusohjelmaan valittiin näkökulmaksi ICF. Hankkeeseen osallistui neljä yliopistoa ja useita tutkimustyötä tekevää, kuntoutuksen alueella toimivaa yhteisöä. Hanke ei saanut valtiolta tukea. Hankkeen esittämisen aikaan myös Jyväskylän yliopisto ilmoitti toimintaterapian alasajosta.

Web of Science- tai CINAHL-tietokantojen analyysin mukaan fysioterapia on noussut 1990-luvun loppupuolelta merkittävimmäksi tieteenalaksi kuntoutuksen kentässä tutkimusten lukumäärän mukaan, ottaen huomioon lääketieteen tai yhteiskuntatieteiden tietokannat. Toimintaterapian tutkimus noudattaa samaa trendiä, kuitenkin tutkimusten lukumäärältään pienempänä.

Yhdysvallat on kaikkiaan tuotteliain kuntoutuksen tutkimuksessa. Myös Kanada, Australia, Hollanti ja Ruotsi ovat, vähäisemmästä väkiluvustaan huolimatta, erittäin tuotteliaita kuntoutuksen tutkimuksessa. Suomi

sijoittuu kauas kärjestä kahdenkymmenen aktiivisimman maan taakse. Fysioterapian tutkimuksessa Suomi sijoittuu, kuten myös Norja ja Tanska, samoille sijoille tutkimusmäärien vertailussa. Ruotsi on asukaslukuun nähden eräs kuntoutuksen ja fysioterapian tutkimuksen johtavista maista. Toimintaterapian kohdalla on sama trendi.

Yhteenveto Edellä on kuvattu pähkinänkuoressa fysioterapian tutkimusten kehittymistä ja tutkijoiden koulutusta. Fysioterapian tutkimus on saanut paljon tukijoita monilta eri aloilta, mutta kansainvälisen kehityksen mukaan fysioterapian ongelma-alueen eli ihmisen liikkumis- ja toimintakyvyn kehittäminen on pysynyt keskeisenä ongelmana. Lääketiede ja voimistelunopetus ovat olleet läheisesti kehittämässä fysioterapiaa. Urheilu ja siihen liittyvä liikuntatiede (sport science) eivät kuitenkaan kehittyneimmissä maissa ole enää useimmissa fysioterapian tutkimuksessa ja koulutuksessa ihmisen toimintakyvyn ja liikkumiskyvyn tutkimuksessa kuntouttavassa ja fysioterapiaan kuuluvassa mielessä mukana muuten kuin perusbiologisten molekyylitasoisten, huippu-urheilun, liikuntaharrastuksen/-lajien ja kasvatustieteellisten tutkimusten osalta. Varsinainen fysioterapian ja kuntoutuksen fyysisten elementtien tutkimus on keskittynyt yleensä yliopistoihin ja tutkimuslaitoksiin, joissa oppialoina ovat fysioterapia, toimintaterapia, puheterapia, kuntoutuksen teknologia, liikkumisen tutkiminen (human motion/kinesiology), podiatria sekä lääketieteen osaalueita kuten fysiatria. Yliopistoissa fysiote-

rapia on useimmiten kytketty lääketieteen yhteydessä toimiviin laitoksiin ja kouluihin, joiden nimessä esiintyy kuntoutus (rehabilitation science) ja/tai sovellettu terveystiede (allied health science).

Suomessa fysioterapian pohjalta on väitellyt yli 70 henkilöä. Myös muissa yhteyksissä on syntynyt väitöskirjoja ja julkaisuja, jotka tukevat fysioterapian ja fyysisen kuntoutuksen sisällöllistä kehittymistä. Tämä on kuitenkin vähäistä verrattuna esimerkiksi Ruotsin yli kymmenen kertaa suurempaan panostukseen. Suomi, Norja ja Tanska luottavat ilmeisesti urheilu- ja liikuntalääketieteelliseen tutkimukseen ja liikuntalajien kautta tapahtuvaan automaattiseen kuntoutumiseen, ja spesifi ongelma- ja asiakaslähtöinen kuntoutus saa tutkimustietonsa kansainvälisistä lähteistä. Urheilullahan on todettu olevan monia suotuisia liitännäisvaikutuksia epidemiologisella tasolla, mutta se ei riitä todentamaan syy–seuraussuhteita kuntoutusohjelmien perustaksi. Jyväskylän yliopiston liikunta- ja terveystieteiden tiedekunnassa alkanut laajempi fysioterapian tutkimus ja tutkijakoulutus keskittyy urheilu- ja liikuntatieteelliseen tutkimukseen, joka ei tuo sisältöä kuntoutukseen ja etenkään vaikeampiin kuntoutuksen sisällöllisiin ongelmiin. Toki se antanee liikunnallisia välineitä kansanterveyttä sivuaviin kysymyksiin.

Lienee aika myös Suomessa katsoa, riittääkö nykyinen tutkimus- ja tutkijakoulutus lääketieteen, yhteiskuntatieteiden ja liikuntatieteiden pohjalta kattamaan kuntoutuksen tarpeet, vai onko vaarana, että luottamusvälien (95 %) ulkopuolelle jäävän väestön kuntoutus fyysisten ongelmien osalta on ulkomaisen tutkimuksen varassa.

Kuntoutus 4 • 2010 65

Hyvin alkanut ja noin 30 vuotta jatkunut fysioterapian koulutus ei ole sopinut liikuntatieteiden profiiliin. Tämä on näkynyt myös Jyväskylän yliopiston kansainvälisissä arvioinneissa 2000-luvun alkupuoliskolla, jolloin fysioterapiaa ei mainittu tuloksellisena yksikkönä, vaikka se tuotti eniten maistereita ja Impact-faktoreihin pohjautuviin artikkeleihin perustuvia väitöskirjoja. Julkaisutoiminnassa se ei ollut tuottavin, mutta fysioterapian julkaisut liittyivät koulutukseen. Myös fysioterapian toiminnan kautta syntyneitä virkoja on lakkautettu ja niiden

66 Kuntoutus 4 • 2010

rahoituspohja on siirtynyt liikunnallisimpiin kohteisiin. Fysioterapiassa ei järjestetä kansainvälisiä kilpailuja eikä ala näytä olevan medialle tärkeä.

Suomi on todettu parhaaksi maaksi asua, mutta se oli vasta seitsemännellätoista sijalla, kun mittana oli elinvuodet ilman sairauksien ja vaivojen aiheuttamaa rasitetta.

Kuntoutuksen ja fysioterapian osalta Suomi jäänee vielä kauemmas kärjestä.

Esko Mälkiä LitT, ft emeritus professori dosentti

K AT S A U S

Tuija Kotiranta

Seppo Matinveden tutkimus prosessista ja ajoittamisen ongelmasta Yhteiskuntatieteiden maisteri Seppo Matinveden väitöskirja ”Prosessin ja ajoittamisen ongelmasta kuntoutuksessa. ICF:n tulkintaa kuntoutujille” tarkastettiin Lapin yliopistossa 1.10.2010. Vastaväittäjänä toimi professori Juhani Laurinkari Kuopion yliopistosta.

Väitöskirja tarkastettiin sosiaalipolitiikan oppiaineessa.

Tilaisuus keräsi vain kourallisen kuulijoita, mikä oli suuri vahinko, sillä keskustelu oli hyvin korkeatasoista. Vastaväittäjä ei päästänyt väittelijää vähällä, kysymykset olivat elementaarisia eli olennaiseen syvälle meneviä. Väittelijä selvisi niistä kuitenkin tyylikkäästi. Vastaväittäjä luonnehtikin työtä imponoivaksi ja uutta luovaksi. Väitöstutkimus ylittää tieteen rajoja ja se vaatii ”huomattavaa rohkeutta”, sanoi Laurinkari.

Kuntoutusportin sivuilla väitöskirjasta sanotaan näin:

”Tuoreen väitöstutkimuksen mukaan kuntoutus ei tuota toivottua tulosta Suomessa ja kansainvälisesti. Tutkimuksen mukaan kuntoutus aloitetaan liian myöhään, hoito katkeilee tai se muodostuu kokoelmaksi

irrallisia toimenpiteitä…

ICF-luokituksesta puuttuvat yksilötekijät, jotka on kuitenkin eettisten ohjeiden mukaan otettava huomioon käytännön kuntoutustyössä. Puutteistaan huolimatta ICF-luokitus tarjoaa mahdollisuuksia kuntoutusprosessin teorian kehittämiselle, Matinvesi toteaa.”

Työurallaan Seppo Matinvesi toimi Kuntoutussäätiön koulutuspäällikkönä 1976–1987, Kuuloliitto ry:n (Kuulonhuoltoliitto ry) toiminnanjohtajana 1988–2000 ja IFHOH-maailmankongressin pääsihteerinä 2000–2004.

Matinvesi pohjaa työnsä kantavan ajatuksen Georg Henrik von Wrightin vuonna 1969 julkaisemaan tekstiin Time, Change and Contradiction. Sen perusteella Matinvesi puhuu jälkimodernista aikalogiikasta, jossa ”lauseen totuus riippuu myös sen lausumisen paikasta ja ajankohdasta” (Matinvesi 2010, 17). Olennaista olisi ymmärtää mitä prosessi tarkoittaa. Tätä prosessin teoriaa Matinvesi kertoi väitöstilaisuudessa ryhtyneensä ratkaisemaan 1980-luvulla.

Professori Tapani Purola toimi tällöin spar-

Kuntoutus 4 • 2010 67

raajana. Purolan eläkkeelle siirtymisen jälkeen ei työlle oikein löytynyt ohjaajaa, eikä liiemmälti aikaakaan, ennen kuin Matinvesi jäi itsekin eläkkeelle.

Usean vuoden tiukan uurastuksen tuloksena syntyi sitten harvinaisen rikas, syvällinen ja inspiroiva teksti, joka avaa uusia ajatuskulkuja, ei vain kuntoutuksen parissa, vaan paljon laajemminkin erilaisten (vuorovaikutus)prosessien kanssa työskenteleville ihmisille. Prosessi syntyy aina jostakin, se ei ala tyhjästä. Miten prosessin dynamiikka ratkeaa? Jotta ”elementaarisesti jatkuva muu-

68 Kuntoutus 4 • 2010

tos” on mahdollinen, pitää siinä olla jotain jatkuvaa. Ihmisen kyvyn määritellä itsensä pitää olla jatkuva prosessi. Kyse on siis aikaan kohdistuvasta tutkimuksesta. Tällöin olennaista on tuleva, ei mennyt.

Väitöskirjaa voi toistaiseksi ostaa Lapin yliopistosta. Työ julkaistaan lähikuukausina Lapin yliopiston www-sivuilla.

Tuija Kotiranta YTT, kehittämispäällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Jyväskylän toimipaikka (1.1.2011 alkaen ma. yliopistonlehtori, Jyväskylän yliopisto)

LECTIO PRAECURSORIA

Mika Pekkonen

Terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa RAND-36-mittarin soveltuvuus työikäisten laitoskuntoutuksen ongelmaprofiilin määrittämiseen ja kuntoutuksen vaikutusten arvioimiseen

12.8.2010 tarkastetun väitöskirjatutkimukseni idea lähti kehittymään 90-luvulla työskennellessäni nuorena kuntoutuslääkärinä ja ihmetellessäni kuntoutujien kuntoutustarpeita sekä niihin johtaneita seikkoja. Tämä ihmettely ohjasi minut kuntoutukseen liittyvän tutkimuksen pariin. Sittemmin aloitin oman tieteellisen tutkimuksen teon kliinisen työn ohella. Kysymys oli vilpittömästä halusta kehittää kuntoutustoimintaa myös tieteellisen tutkimuksen keinoin. Väitöstutkimuksessani arvioin kansainvälisesti eniten käytetyn terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarin, RAND-36-mittarin, käyttökelpoisuutta kuntoutuksen kontekstissa.

Viimeisen parin vuosikymmenen ajan on kiinnitetty aiempaa suurempaa huomiota yhteiskuntarahoitteisten sosiaali- ja terveyspalvelujen vaikuttavuuden arviointiin. Kuntoutustoimintaa kohtaan on osoitettu erityis-

tä kiinnostusta ja myös kritiikkiä. Pääosin kritiikki on ollut perusteltua, mutta rohkenen arvioida, että toisinaan se on perustunut väärinymmärryksiin, eikä ainakaan kaikilta osin näyttöön perustuvaan tietoon. Mitä enemmän kuntoutustoimintaa on tutkittu, sitä vakuuttavammin on osoitettu kuntoutuksen vaikuttavuus. Kustannusvaikuttavuudesta on selvästi vähemmän tutkittua tietoa. Korkeatasoisia tutkimuksia tarvitaan selkeästi lisää.

Kuntoutuksen tavoite on edistää ihmisen toimintakykyä silloin, kun omat selviytymismahdollisuudet ovat heikentyneet.

Kuntoutustoiminta koskettaa suurta joukkoa suomalaisia ja on myös kansantaloudellisesti merkittävää toimintaa. Siksi siihen myös kohdistuu paljon odotuksia. Valtioneuvosto on antanut eduskunnalle kolme selontekoa kuntoutuksesta vuosina 1994, 1998 ja 2002.

Sittemmin selontekokäytännöstä sellaise-

Kuntoutus 4 • 2010 69

naan on luovuttu. Selontekojen pohjalta julkiseen keskusteluun ovat nousseet erityisesti kuntoutukseen käytetyt huomattavat taloudelliset panostukset. Vuoden 2002 selonteon mukaan vuonna 2000 kuntoutukseen käytettiin yhteensä 1,2 miljardia euroa.

Tuoreen kuntoutuslaitosselvityksen mukaan laitoskuntoutukseen käytetään noin 350 miljoonaa euroa vuodessa. Vaikuttavuus- ja kustannusvaikuttavuusvaatimukset ovatkin olleet toistuvasti esillä. Nämä vaatimukset ovat monestakin näkökulmasta ymmärrettäviä ja perusteltuja.

Vaatimus näyttöön perustuvien menetelmien käytöstä myös kuntoutuksessa on koettu mielekkääksi lähtökohdaksi muun muassa ammatillisista, eettisistä ja taloudellisista syistä. Kuntoutustoiminnan vaikutusten arviointi on sekä yksilöiden, työelämän että yhteiskunnan kannalta tärkeää. Kuntoutuksen kriittisellä arvioinnilla tarkoitetaan tieteellisiin menetelmiin perustuvaa toiminnan kuvausta ja arviointia sekä toiminnan vaikuttavuudesta, tuloksellisuudesta, hyödyistä ja tehokkuudesta tehtäviä johtopäätöksiä. Kuntoutuksen vaikuttavuuden arviointi on osoittautunut kuitenkin pulmalliseksi kuntoutuksen monimuotoisuuden, moniammatillisuuden, monitieteisyyden ja arviointimenetelmien puutteiden takia.

Erityisesti aiheen tieteellinen arviointi on todettu haasteelliseksi.

Kuntoutuksen ohjautumisen onnistumisen ja vaikuttavuuden arvioinnin kannalta käytettyjen valinta- ja tuloskriteerien luotettavuus ja helppokäyttöisyys ovat keskeisiä kysymyksiä. On perusteltua olettaa, että tietyn kuntoutusmenetelmän tarkoituksen-

70 Kuntoutus 4 • 2010

mukainen kohdentaminen johtaa toivotun suuntaiseen vaikutukseen. Laitoskuntoutuksen tarkoituksenmukaisesta kohdentumisesta on näyttöä lähinnä geriatrisessa kuntoutuksessa. Muilta osin ei tiedetä, ohjautuvatko kuntoutujat heidän todellisia tarpeitaan parhaiten vastaaviin kuntoutusmuotoihin. Esiin on noussut tähän liittyviä epäilyjä.

Hyvään kuntoutuskäytäntöön liittyy toiminnan arviointi ja tavoitteiden saavuttamisen mittaaminen luotettavilla menetelmillä.

Kuntoutuskäytössä on kuitenkin mittareita, joiden erottelukyvystä ja toimivuudesta kuntoutuksen tavoitteiden toteutumisen seurannassa ei ole tutkittua tietoa. Ei ole automaattisesti selvää, että muualla terveydenhuollossa käytössä olevat mittarit soveltuvat sellaisenaan myös kuntoutuksen yhteydessä käytettäviksi. Osa vakiintuneesti käytetyistä mittareista on hyvin karkeita kuntoutuksen tuloksellisuutta arvioitaessa, esimerkiksi eläkkeelle siirtyminen ja sairauslomat. Puutteelliset ja mahdollisesti virheellisiä tuloksia antavat mittarit johtavat arveluttavien johtopäätösten ja huonojen ratkaisujen tekemiseen. Kuntoutuksen monimuotoisuuden vuoksi myös sen tutkimisessa käytettäviä menetelmiä ja mittareita on syytä tutkia ja arvioida tieteellisesti. Tutkijan vastuu korostuu tutkimustuloksista raportoitaessa, johtopäätöksiä tehdessä ja tulosten yleistettävyyttä arvioitaessa.

Elämänlaatu ja erityisesti terveyteen liittyvä elämänlaatu on yleistynyt kuntoutuksen vaikuttavuuden mittarina. Sen mittaamiseen on useita vaihtoehtoja. Väitöstutkimuksessani selvitettiin kansainvälisesti eniten käytetyn terveyteen liittyvän elämänlaadun mitta-

rin, RAND-36-mittarin, käyttökelpoisuutta ja soveltuvuutta työikäisten laitoskuntoutuksessa. Tutkimusaineisto muodostui kahtena eri ajanjaksona (2000–2001 ja 2007–2008) kuntoutukseen ohjautuneista työssäkäyvistä miehistä ja naisista, jotka osallistuivat varhaiskuntoutukseen, tuki- ja liikuntaelinsairauksien kuntoutukseen, työuupuneiden kuntoutukseen, vajaakuntoisten työntekijöiden työ- ja toimintakyvyn tukemiseen tarkoitettuun kuntoutukseen tai yksilölliseen kuntoutukseen. Erityisenä tavoitteena oli 1) arvioida RAND-36-mittarin mittariominaisuuksia ja käyttökelpoisuutta kuntoutuksen kontekstissa, 2) arvioida kuntoutuksen ohjaus- ja valintaprosessin onnistumista sekä 3) arvioida kuntoutuksen vaikutuksia–tuloksellisuutta (vaikuttavuutta).

ICF-luokituksen perusteella arvioituna RAND-36-mittari kuvaa monipuolisesti terveyteen liittyvää elämänlaatua ja subjektiivisia, kokemuksellisia fyysisen sekä psykososiaalisen työ- ja toimintakyvyn edellytyksiä.

Kyseinen mittari toimii geneerisenä terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina ja samalla toimintakykymittarina. Tämä käsitteellinen ja sisällöllinen laajennus on arvokas lisähavainto arvioitaessa mittarin soveltuvuutta kuntoutuskäyttöön. RAND-36-mittarin rakenneominaisuuksien todettiin olevan pysyviä sekä klusterianalyysillä että konfirmatorisella faktorianalyysillä arvioituna.

Tutkimus osoitti RAND-36-mittarilla arvioituna kuntoutukseen ohjautuneilla olevan väestöarvoihin verrattuna alentunut terveyteen liittyvä elämänlaatu. Ero terveyteen liittyvän elämänlaadun fyysisillä osa-alueilla oli suurempi kuin psykososiaalisilla osa-alu-

eilla, mutta vuorovaikutus näiden kahden osa-alueen kesken on hyvin ilmeinen. Näiden kahden osa-alueen jyrkkä erotteleminen ei olekaan mahdollista, kun tarkastellaan terveyteen liittyvää elämänlaatua.

Tutkimuksen mukaan kuntoutujien kuntoutustarpeet perustuvat viiteen erilaiseen ongelmaprofiiliin RAND-36-mittarin arvioiman terveyteen liittyvän elämänlaadun eri osa-alueiden perusteella. Tämän informaation hyödyntäminen jo kuntoutusmuodon valintavaiheessa mahdollistaisi samankaltaisessa kuntoutustarpeessa olevien ohjaamisen kuntoutukseen yhtäaikaisesti, jolloin ryhmämuotoisessa kuntoutuksessa kuntoutuksen vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus todennäköisesti paranisivat. Kahtena eri ajankohtana kerätyn aineiston eri kuntoutusmuotoryhmien ominaisuuksien vertailu Kelan valintakriteereihin osoitti kuntoutuksen ohjautumisen kehittyneen myönteiseen, mutta samalla haasteellisempaan suuntaan.

Kuntoutustarpeet painottuvat aiempaakin enemmän psykososiaalisille osa-alueille kuntoutusmuodosta riippumatta.

RAND-36-mittari osoittautui myös muutosherkäksi. Se kuvastaa kuntoutuksen vaikutuksia loogisella tavalla. Esimerkiksi fyysisesti painottuneessa Tules-kuntoutuksessa tuloksellisuus tuli esiin erityisesti RAND-36-mittarin fyysisillä osa-alueilla ja vastaavasti työuupuneiden kuntoutuksen tuloksellisuus heijastui erityisesti myönteisinä muutoksina mittarin psykososiaalisilla osaalueilla. Ennakko-oletuksesta poiketen myös hyvin varhaisen vaiheen kuntoutuksessa eli Aslak-kuntoutuksessa havaittiin tilastollisesti ja kliinisesti merkitseviä muutoksia

Kuntoutus 4 • 2010 71

toiminta- ja työkyvyn edellytyksissä. Suurimman välittömän hyödyn kuntoutuksesta saivat kuitenkin RAND-36-mittarilla arvioituna pidemmälle edenneitä toiminta- ja työkykyongelmia omanneet eli Tyk-kuntoutujat, moniongelmaiset ja alimpaan työkykyluokkaan sijoittuneet. Laitoskuntoutuksesta eivät hyödy terveet eivätkä liian sairaat, omatoimisuutensa menettäneet henkilöt.

Käsitykseen varhaiskuntoutuksen paremmuudesta on siis syytä suhtautua kriittisesti.

Tutkimuksen vahvuuksina voidaan pitää tutkittavien kokonaismäärää sekä useiden eri kuntoutujaryhmien samanaikaista tutkimista. Kuntoutuksen vaikutusten (vaikuttavuuden) arvioimista voi kritisoida kontrolliryhmän puutteella. Kuntoutuksen spesifiä vaikuttavuutta ei käytetyssä asetelmassa ollutkaan tarkoitus arvioida, koska vertailuryhmää ei ollut käytettävissä. Ennen ja jälkeen kuntoutusta tehdyt arvioinnit antoivat kuitenkin mahdollisuuden arvioida RAND-36-mittarin muutosherkkyyttä. Eri kuntoutusmuotojen vertailuasetelma korvasi osittain myös kontrolliryhmän puutetta.

RAND-36-mittarin rakenneominaisuuksien pysyvyyden tutkimisen kannalta oli merkittävä etu, että analyyseissä voitiin nojautua kahteen riittävän suuren havaintoaineistoon.

Erityisenä vahvuutena voidaan pitää käytännössä kaikkien kyseisinä ajankohtina tutkittuihin kuntoutusmuotoihin ohjautuneiden kuntoutujien osallistumista tutkimukseen.

Ammatillisten, eettisten ja taloudellisten syiden takia on tärkeää, että kuntoutuksen vaikuttavuutta voidaan arvioida luotettavasti. Tämä edellyttää käytetyn arviointimenetelmän tieteellistä testaamista. Kuntoutuksen

72 Kuntoutus 4 • 2010

arkivaikuttavuutta tulisi mitata tieteellisesti testatuilla luotettavilla mittareilla systemaattisesti osana normaalia kuntoutustoimintaa.

Tämän tutkimuksen tulokset tukevat oletusta, että RAND-36-mittari on riittävän herkkä ja luotettava mittaamaan kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnin kannalta tärkeitä asioita. Täten tutkimus avaa mahdollisuuden laajemmille jatkotutkimuksille elämänlaadun ja työkyvyn yhteyksien selvittelyssä.

Tämän tutkimuksen perusteella RAND36-mittari on varteenotettava vaihtoehto työikäisten (laitos)kuntoutuksen orientoivana kuntoutustarpeen seulontamenetelmänä ja terveyteen liittyvän elämänlaadun seurantamittarina. Tutkimusaineiston perusteella sen voi arvioida olevan käyttökelpoinen myös kuntoutuksen vaikutusten arvioinnissa ja vaikuttavuustutkimuksissa.

Loppuyhteenvetona todettakoon, että kuntoutukseen liittyvällä arviointi- ja mittausmenetelmien tutkimuksella on laajoja merkityksiä käytännön kuntoutustyölle yksilö- ja järjestelmätasolla sekä alan tieteelliselle tutkimukselle. Tämä tutkimus antoi lisävalaistusta seuraavista yksilötason eli yksittäisen kuntoutujan ja kuntouttajan kannalta keskeisistä kysymyksistä: kuntoutustarpeen tunnistaminen ja kuntoutukseen ohjautuminen, kuntoutustavoitteen asettaminen ja sitä kautta keinovalikoiman löytäminen tavoitteeseen pääsemiseksi sekä kuntoutuksen tuloksellisuuden seuranta.

Kuntoutuksen järjestelmätaso ja yhteiskunta ovat kiinnostuneita näistä kysymyksistä, jotta voidaan varmistua kuntoutuksen käytettyjen resurssien tarkoituksenmukaisesta kohdentumisesta. Kuntoutuksen tu-

loksellisuuden tutkimuksella varmennetaan samalla sitä, että kuntoutuksen maksaja (tavallisimmin yhteiskunta) saa vastinetta kuntoutukseen sijoitetuille varoille. Tieteellisessä mielessä tutkimus on ollut tutkittavan mittarin eli RAND-36-mittarin validointitutkimusta kuntoutuskäyttöön. Voidaan siis todeta, että tämä tutkimus tarkastelee erittäin merkittäviä asioita niin yksilön kuin yhteiskunnan kannalta sekä kuntoutuksen tieteellisen tutkimuksen kannalta.

LL (väit.) Mika Pekkonen toimii Kuntoutus Peurungan johtavana ylilääkärinä.

Kuntoutus 4 • 2010 73

LY H Y E S T I

Avire-Kuntoutus Oy:n kysely:

Suomalaiset väsyvät heikkoon johtamiseen ja työelämän kuormittavuuteen Suomalaiset joutuvat ennenaikaiselle eläkkeelle työelämän henkisen ja fyysisen kuormittavuuden sekä heikon johtamisen takia. Lokakuun lopussa tehtyyn kyselyyn vastasi lähes 1200 työikäistä suomalaista. Samankokoinen päättäjäryhmä katsoi heikon johtamisen ja henkisen kuormittavuuden ennenaikaisen eläköitymisen syiksi. Lisäksi päättäjät näkivät, että isot muutokset työpaikoilla selittävät ilmiötä.

Kyselyt teetti Kuntoutussäätiön kuntoutusliiketoimintaa jatkava Avire-Kuntoutus Oy. Kyselyissä 81 % suomalaisista työntekijöistä ja 89 % päättäjistä nosti työelämän henkisen kuormittavuuden merkittävimmäksi syyksi ennenaikaiselle eläköitymiselle. Päättäjien ryhmässä lisäksi merkittäviä syitä olivat isot muutokset työpaikoilla ja heikko johtaminen.

Suomalaiset työntekijät kokevat työelämän fyysisen kuormittavuuden ja heikon johtamisen syiksi ha-

74 Kuntoutus 4 • 2010

keutua pois työelämästä. Kyselyn perusteella osaltaan ilmiötä selitti työntekijän halu päästä ennenaikaisesti pois työelämästä. Molemmissa ryhmissä tätä pidettiin neljänneksi tärkeimpänä syynä.

Päättäjät ja suomalaiset työntekijät ovat samaa mieltä työurien pidentämisen keinoista. Kannustava johtaminen, työkykyä ylläpitävä kuntoutus ja työtehtävien uudelleenjärjestely ovat positiivisen muutoksen avaintekijöitä.

Johtamista tuettava, kuntoutusta uudistettava Avire-Kuntoutus Oy:n toimitusjohtaja Kimmo Karvonen näkee mielipidemittauksen tulokset selkeänä signaalina kuntoutuspalveluiden järjestäjille ja yrityksille siitä, että johtamisen tukemiseen tarvitaan konkreettisia ja nopeita toimenpiteitä.

Toiseksi niin kuntoutuspalveluiden järjestäjien,

terveydenhuollon kuin yritystenkin pitää suunnata enemmän voimavaroja kuntoutuksen uudistamiseen. Karvosen mukaan kuntoutuksen haasteena on olla nykyistä lähempänä itse työelämää ja työpaikkoja. Nykyään kuntoutus tapahtuu työstä ja työterveyshuollosta irrallisena toimintona.

– Yhteiskunnan, me kuntoutuspalveluiden tarjoajat mukaan lukien, tulee ymmärtää laajemmin suomalaisten työ- ja toimintakyvyn merkitys.

Nykyisin vika-, vamma- ja sairauskeskeinen ajattelu vaikeuttaa varhaisten ja aidosti vaikuttavien kuntoutusmuotojen kehittymisen ja tarjoamisen, Avire-Kuntoutuksen ylilääkäri Veli-Pekka Valkonen toteaa.

Kimmo Karvosen mukaan heikon johtamisen ongelmat ovat tiedossa. Asiat jäävät usein puheen tasolle, kun esimiehet ja johtajat eivät saa tukea henkilöstöjohtamiseen.

– Tarvitaan enemmän vuoropuhelua työntekijän, työterveyshuollon ja esimiehen välille.

miksi kuntoutukseen ei hakeuduta, tiedon puute oli merkittäväin syy. Tämä viestii kuntoutusjärjestelmän monimutkaisuudesta, yhteistyön vähäisyydestä sekä tiedottamisen puutteesta.

– Aiemmissa tutkimuksissa on arveltu, että kuntoutukseen hakeutumiseen vaikuttaa myös pelko työpaikan menetyksestä. Tämä kysely ei tue tätä, Veli-Pekka Valkonen sanoo.

Lisätietoja Avire-Kuntoutus Oy toimitusjohtaja Kimmo Karvonen p. 040 505 2158 | kimmo.karvonen@avire.fi ylilääkäri Veli-Pekka Valkonen p. 040 837 4781 | veli-pekka.valkonen@avire.fi www.avire-kuntoutus.fi

Hyvä henkilöstöjohtaminen on tärkein menestystekijä Päättäjiltä ja työntekijöiltä kysyttiin myös työpaikan menestystekijöitä. Tärkeimmiksi asioiksi nähtiin hyvä henkilöstöjohtaminen, hyvä osaaminen sekä työntekijöiden työkyky. Kysyttäessä,

Kuntoutus 4 • 2010 75

LY H Y E S T I

STAR Lifetime Career 2010 -palkinto professori Juhani Julkuselle Kuntoutussäätiössä pitkän uran tehnyt professori Juhani Julkunen on saanut Stress and Anxiety Research Societyn (STAR) myöntämän palkinnon pitkästä ja ansiokkaasta työstä terveyspsykologian alalla.

Palkinto luovutettiin Centre for Research on Occupational and Life Stress -organisaation järjestämässä konferenssissa 5.8.2010 Galwayssa, Irlannissa.

Väitöksiä YTM Seppo Matinveden yhteiskuntatieteen väitöskirjassa selvitetään kuntoutusprosessin ongelmia ja ICF-luokituksen tulkintaa. Tutkimuksen mukaan kuntoutus ei tuota toivottua tulosta Suomessa ja kansainvälisesti. Tutkimuksessa todetaan, että kuntoutus aloitetaan liian myöhään, hoito katkeilee tai se muodostuu kokoelmaksi irrallisia toimenpiteitä.

Prosessin ja ajoittamisen ongelmasta kuntoutuksessa: ICF:n tulkintaa kuntoutujille Rovaniemi: Lapin yliopisto, 2010.

VTL Rainer Grönlundin sosiaalityön väitöskirjan tavoitteena on selvittää, miten ikäihmisten ryhmämuotoinen kuntoutus toteutuu ja miten kuntoutujat sen kokevat. Tutkimuksen mukaan kuntoutuslaitosten moniammatilliset tiimit onnistuivat hyvin vanhusten tilannearvioissa ja sen pohjalta tehtävissä tavoitteenasetteluissa. Tutkimuksesta selvisi myös, että vanhukset arvostivat saamaansa kuntoutusta.

Pitkään kotona - kuntoutuksen avullako?

Tutkimus ryhmämuotoisesta vanhuskuntoutuksesta Turku: Turun yliopisto, 2010.

76 Kuntoutus 4 • 2010

Kuntoutus-lehti vuonna 2011

Toimitus kiittää tilaajia ja kirjoittajia.

Rauhallista Joulua ja Menestystä Vuodelle 2011!

Kuntoutus-lehti ilmestyy vuonna 2011 tuttuun tapaan neljä kertaa vuodessa. Tilaamalla lehden seuraat alan tutkimusta ja ajankohtaisia tapahtumia sekä saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa.

ILMESTYMISAIKATAULU N:o Ilmestyy Ilmoitusaineistot 1 viikko 10 viikko 4 2 viikko 25 viikko 18 3 viikko 41 viikko 34 4 viikko 50 viikko 43

TILAUSHINNAT Kestotilaus 45 euroa Vuositilaus 48 euroa Opiskelijat 40 euroa Tilaukset ja osoitteenmuutokset pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi

ILMOITUSHINNAT 1/1 sivu, mustavalkoinen tai väri, 180 euroa 1/2 sivu, mustavalkoinen tai väri, 100 euroa 1/4 sivu, mustavalkoinen tai väri, 80 euroa Ilmoitusmyynti timo.korpela@kuntoutussaatio.fi p. 044 781 3128

Kuntoutus 4 • 2010 77

39. Valtakunnalliset Kuntoutuspäivät 12.–13.4.2011 Scandic Marina Congress Center, Helsinki Teemana Kuntoutuksen tulokset näkyviksi Työryhmät 1. Kuntoutuksen toimeenpanon kehittäminen 2. Challenges and Partnerships of Rehabilitation in the Baltic Sea Region 3. Työkyvyn tukeminen työterveyshuollon ja työpaikan yhteisenä haasteena 4. Kolmannen ja julkisen sektorin kuntoutusyhteistyön kehittäminen 5. Lainsäädäntö ja palvelurakenteet muutoksessa 6. Kuntoutuksen marginaalissa 7. Hyvät käytännöt kehiin 8. Toimivia malleja työhönpaluun tueksi Paneelikeskustelu Kilpailuttamisen käytännöt ja kuntoutuksen kehittäminen Lisätietoja Koulutuspäällikkö Matti Tuusa p. 040 833 2632 | matti.tuusa@kuntoutussaatio.fi

78 Kuntoutus 4 • 2010

Ilmoittautumiset Koulutussihteeri Pirjo Kuoppala p. 040 8230 058 | pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuspaivat Vuosittain järjestettävät Kuntoutuspäivät on valtakunnallinen kuntoutusalan suurtapahtuma, jonne

K U N N O N K U VA

kokoontuu noin 500 alan asiantuntijaa.

Kuntoutus 4 • 2010 79

Kuntoutussäätiön koulutuskalenteri 2011 Tietoa ja taitoa vakavasti traumatisoituneen asiakkaan kanssa työskentelyyn 26.1.2011 Haastavien tilanteiden puheeksiottokoulutus esimiehille 8.2.2011 Psyykkisen työkyvyn arviointi 10.–11.2.2011 Motivointitaitojen valmennuskoulutus 3.–4.3.2011 Toimiva kuntoutussuunnitelma 9.–10.3.2011 Voimavaroja esimiestyöhön 17.3.2011 ja 24.3.2011 Haastavien tilanteiden puheeksiottokoulutus esimiehille 5.4.2011 Kuntoutusosaamista työterveyshuoltoon 4.–5.5.2011

Lisätietoja koulutuksista Koulutuspäällikkö Matti Tuusa p. 040 833 2632 | matti.tuusa@kuntoutussaatio.fi Ilmoittautumiset Koulutussihteeri Pirjo Kuoppala p. 040 8230 058 | pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi www.kuntoutussaatio.fi/koulutustilaisuudet

80 Kuntoutus 4 • 2010

KIRJOITUSOHJEET Kuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, joka sisältää kuntoutusta ja sitä sivuavia tieteenaloja käsitteleviä suomenkielisiä artikkeleita ja muita kirjoituksia, jotka voivat olla tieteellisiä alkuperäis­ artikkeleita, katsauksia, puheenvuoroja, casekuvauksia, kokousselosteita, kirja-arvioita tai muuten lehden alaan liittyviä. Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntoutussäätiö. Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Kirjoitukset laaditaan seuraavien ohjeiden mukaisesti.

YLEISET KIRJOITUSOHJEET Tieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispituus on ko­ konaisuudessaan enintään 10 liuskaa ja muiden kirjoitus­ ten enimmäispituus on 5 liuskaa. Kaikissa käsikirjoituk­ sissa käytetään 1,5 riviväliä ja 12 pisteen kirjasinkokoa.

Kappaleiden väliin jätetään tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida, kursivoida, alleviivata tai tavuteta. Artikkeleihin ei liitetä valmistelevaa aineistoa, kuten kyselylomakkeita, ja mui­ takin liitteitä vain poikkeustapauksissa.

Tieteellisen artikkelin toivotaan noudattavan rakenteel­ taan tavanomaista tieteellisen artikkelin jäsennystä.

Käsikirjoitus lähetetään sähköpostitse toimitus­sihtee­ rille timo.korpela@kuntoutussaatio.fi. Jos sähköpostia ei voi­da käyttää, voi käsikirjoituksen lähettää postitse cdlevyllä tai muistitikulla. Tällöin mukana tulee olla myös paperiversio.

Kirjoittajaa pyydetään mainitsemaan lähetteessä, onko lehteen tarjottu käsikirjoitus tieteellinen artikkeli vai muu kirjoitus. Lähetteessä mainitaan kirjoittajan nimen lisäksi yhteystiedot ja kirjoittajan oppiarvo(t) ja toimipaikka.

Tieteellisen artikkelin arvioi 1–2 asiantuntijaa. Käsikirjoi­ tus lähetetään arvioijalle nimettömänä. Arvioijat voivat esittää käsikirjoitukseen muutoksia. Lausunnot artikke­ lista toimitetaan kirjoittajalle, jotta hän voi tehdä käsikir­ joitukseen mahdolliset korjaukset.

TIIVISTELMÄ Tieteelliseen artikkeliin tulee liittää suomen- ja englan­ ninkieliset tiivistelmät, joiden pituus on enintään 100 sanaa. Tiivistelmässä kiteytetään tavoitteet, keskeiset menetelmät ja tulokset sekä niiden perusteella tehtävät johtopäätökset.

TAULUKOT JA KUVAT Grafiikka liitetään kirjoituksen oheen omina tiedostoi­ naan. Niiden paikka numeroidaan kirjoitukseen. Taulu­ koiden ja kuvien otsikoiden on kerrottava mahdollisim­ man nasevasti olennainen sisältö tekstistä irrallaankin.

Mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava.

Taulukot ja kuvat tulee tehdä käyttäen esim. Excel,PowerPoint- tai FreeHand-ohjelmaa.

KIELIASU Kirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Lyhentei­ den ja alaviitteiden käyttöä on vältettävä. Tekstissä saa käyttää vain väliotsikoita ja niiden alaotsikoita.

LÄHTEET Käsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuusluettelo, jos­ sa viitteet ovat aakkosjärjestyksessä tekijän sukunimen mukaan. Saman kirjoittajan lähteet mainitaan aikajär­ jestyksessä, vanhimmat ensin. Luettelossa tulee mainita vain tekstissä esiintyviä lähteitä. Viitteiden määrän on pysyttävä kohtuullisena. Kirjoittaja vastaa viitteiden paik­ kansapitävyydestä ja täsmällisyydestä.

Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mukaisesti: Elo AL & Leppänen A (1999) Efforts of health promotion teams to improve the psychosocial work environment. J Occup Health Psychology 4, 2, 87–94.

Heikkilä M (1999) A brief introduction to the topic.

Teoksessa European foundation for the improvement of living and working conditions. Linking welfare to work. Luxembourg: Office of Official Publications of the European Communities. 5–12.

Järvikoski A, Härkäpää K, Nouko-Juvonen S (2001) (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arviointiin.

Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, Helsinki. Työministeriö (2002) www.mol.fi, poimittu 16.10.2002.

tilaa

Kuntoutus

Kuntoutus 4 • 2010 33. vuosikerta • ISSN 0357-2390

Tilauksen voi tehdä tällä kortilla tai www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti tai puh. (09) 53041/Pirjo Kuoppala, pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi

Tilaan Kuntoutus-lehden ■ heti ■ vuoden alusta Tilauksen kesto ■ kestotilaus 45 euroa ■ vuosikerta 4 lehteä 48 euroa ■ opiskelija 4 lehteä 40 euroa

Lehteä voi myös tilata irtonumerona á 10 euroa + postituskulut

Nimi Tilausosoite Laskutusosoite (mikäli eri kuin tilausosoite) Puhelin Sähköpostiosoite

Lisää postimerkki

Kuntoutussäätiö PL 39 00411 Helsinki