Kuntoutus-lehti 4/2011

Kuntoutussäätiö

4 3 2

Kuntoutus 4 | 2011 | 34.vuosikerta | ISSN 0357-2390

Kari Välimäki Veijo Notkola Kuntoutus osaksi palvelurakenneuudistusta

Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen

Minna Mattila-Aalto ja Jan Johansson ohjelma ja kuntoutus

Kuntoutuskansalaisuutta rakentamassa Jukka Valkonen, Mikko Henriksson, Sirppa Kinos, Kirsti Martikainen, Reijo Marttila Annamari Tuulio-Henriksson, Ilona Autti-Rämö

Seurantatutkimus moniammatillisen Eri sektorit psykoterapiapalveluiden kuntoutustyöryhmän tekemien suositusten tuottajina toteutumisesta Parkinson-potilailla Katariina Pärnä, Mari Saarinen, Nina Mellenius, Maire Heikkinen Päivi Antikainen

Verkosta voimaa ja tukea ICF ja perhekuntoutuksen arviointi Paula kukkonen Karoliina Koskenvuo, Helka Hytti, Ilona Autti-Rämö

Mitä osaamista vaaditaan Seurantatutkimus nuorten työvalmennustyössä? kuntoutusrahasta ja

työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisestä Maija Tirkkonen, Eeva-Leena Rasimus, Seija Kero

Tilaa Kuntoutus-lehti

Terveyden ja hyvinvoinnin kehitys Salla Sipari, Elisa Mäkinen, Pekka Paalasmaa TYK-kursseilla Yhteiskehittelyllä näkymää kuntoutuksen

käytäntöihin

Sari Loijas

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti Voit tilata lehden myös sähköpostitse: pirjo.kuoppala@kuntoutussaaatio.fi tai puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala Hinnat: Kestotilaus 49 euroa Vuosikerta (4 nroa) 53 euroa Opiskelijat (4 nroa) 22 euroa Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

Joustava kuntoutusjärjestelmä Sari miettinen on jokaisen etu Muutoksen mahdollisuus

Suomen kuntoutusjärjestelmässä Mika Pekkonen Kuntoutuksen toimintaedellytykset turvataan Tuula Vuolle-selki asiantuntemuksella ja yhteistyöllä

Vammaisuus valkokankaalla ja televisiossa Marjo Romakkaniemi

Masennus. Tutkimus kuntoutumisen kertomusten rakentumisesta Tiina Pensola

Muuttuva kuntoutus muutoksessa

Kuntoutussäätiö

Kunnon kuva Sisältö PÄÄKIRJOITUS Kari Välimäki Kuntoutus osaksi palvelurakenneuudistusta

3

tieteellinen artikkeli Minna Mattila-Aalto ja Jan Johansson Kuntoutuskansalaisuutta rakentamassa.

Sosiaalisen kansalaisuuden ja osallisuuden näkökulma päihdekuntoutuksessa

5

Sirppa Kinos, Kirsti Martikainen, Reijo Marttila Seurantatutkimus moniammatillisen kuntoutustyöryhmän tekemien suositusten toteutumisesta Parkinson-potilailla

18

katsaus Maire Heikkinen Verkosta voimaa ja tukea

30

Paula Kukkonen Mitä osaamista vaaditaan työvalmennustyössä?

36

Maija Tirkkonen, Eeva-Leena Rasimus, Seija Kero Terveyden ja hyvinvoinnin kehitys TYK-kursseilla

39

PUHEENVUORO

Sari Loijas Joustava kuntoutusjärjestelmä on jokaisen etu

45

Mika Pekkonen Kuntoutuksen toimintaedellytykset turvataan asiantuntemuksella ja yhteistyöllä

50

lectio praecursoria

Marjo Romakkaniemi Masennus.

Tutkimus kuntoutumisen kertomusten rakentumisesta

53

kirjaesittely

Tiina Pensola Muuttuva kuntoutus muutoksessa

58

Aikakauslehtien Liiton jäsen Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis­kunnallista keskustelua. Toimitusneuvosto Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Kuusinen, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Toimitus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa, Tiina Pensola Toimituksen yhteystiedot PL 39, 00411 Helsinki, puhelin 044 781 3128, timo.korpela@kuntoutussaatio.fi www-sivut www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti Tilaushinnat Kestotilaus 49 euroa | Vuosikerta 53 euroa | Opiskelijat 22 euroa | Irtonumero á 12 € + postituskulut Julkaisija Kuntoutussäätiö | 34. vuosikerta | ISSN 0357-2390 Kannen suunnittelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print Kuntoutussäätiö on kuntoutuksen tutkija, kehittäjä, arvioija, kouluttaja ja tiedottaja. Erityisiä osaamisalueita ovat kuntoutusjärjestelmän toimivuuteen, kuntoutustarpeeseen, toimintakykyyn, työhyvinvointiin sekä osallisuuteen ja syrjäytymiseen liittyvät kysymykset. Työ rakentuu vahvoille kumppanuuksille alan toimijoiden kanssa.

Kuntoutusportti.fi Kuntoutusportti on kuntoutuksen ja siihen liittyvän tutkimus- ja kehittämistiedon verkkopalvelu.

Palvelu tarjoaa tietoa kuntoutusalan toimijoista, hankkeista, lainsäädännöstä, koulutuksesta sekä uusimmasta tutkimuksesta. Kuntoutusportin avulla voit helposti seurata, mitä alalla tapahtuu.

Sivusto toimii myös tiedotus- ja keskustelufoorumina alan ammattilaisille.

Ilmoita Kuntoutus-lehdessä Haetko lisänäkyvyyttä toiminnallesi?

Ilmoita lehdessämme!

Kaikki hinnat koskevat väri-ilmoituksia: 1/1 sivu (176×250 mm): 200 euroa ½ sivua, (88 x 125 mm): 120 euroa ¼ sivua (44 x 62 mm): 100 euroa Lisätietoja: timo.korpela@kuntousssaatio.fi / p. 044 781 3128

Kuntoutus osaksi palvelurakenneuudistusta Kuntoutus sijoittuu sosiaali-, terveys-, työvoima-, koulutus- ja sosiaali-

Pääkirjoitus turvapolitiikan rajapintaan. Kuntoutuksella on suuri yhteiskunnallinen Kari Välimäki

merkitys väestön työ- ja toimintakyvyn, hyvinvoinnin ja terveyden sekä osallisuuden lisäämisessä, työurien pidentämisessä ja syrjäytymisen ehkäisyssä. Edellä mainitut asiat painottuvat myös sosiaali- ja terveysministeriön sosiaali- ja terveyspoliittisessa strategiassa Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020. Kuntoutuksen tulee osaltaan tarjota hyvinvoinnille vahvan perustan ja antaa kaikille mahdollisuus hyvinvointiin.

Uudessa hallitusohjelmassa on useita kuntoutusta koskevia poliittisia linjauksia. Ne koskevat työelämässä jatkamisen tukemista, kuntoutujan toimintakyvyn parantamista ja heikossa työmarkkina-asemassa olevien tilanteen parantamista. Hallitusohjelman tärkein asia STM:n kannalta on työurien pidentämisen lisäksi kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen - mukaan lukien kuntoutus - järjestämisen ja rahoituksen uudistaminen.

Suomalainen kuntoutusjärjestelmä on muun sosiaali- ja terveydenhuollon tapaan hajanainen. Kuntoutusta järjestävät ja rahoittavat monet eri viranomaiset ja yhteisöt. Eri tahojen toiminnan linjausten, suunnitelmien ja toimenpiteiden nykyistä parempi koordinaatio valtakunnallisesti, alueellisesti ja paikallisesti on välttämätöntä erityisesti asiakkaan näkökulmasta. Kuntoutus ei voi uudistua ja kehittyä irrallaan ja pienten yksittäisten muutosten kautta, vaan nyt tarvitaan laajaa kokonaisuudistusta.

Kuntoutusprosessin selkiyttäminen kuntoutujan näkökulmasta vaatii kuntoutuksen kokonaisuudessa (ammatillinen, kasvatuksellinen, lääkinnällinen ja sosiaalinen) parempaa yhteistyötä valtionhallinnossa ja palvelurakenteessa. Palvelurakenneuudistuksen tavoitteena on turvata laadukkaat yhdenvertaiset palvelut koko maassa. Hallitusohjelman mukaisesti lähtökohtana on vahvat peruskunnat, joiden tulee huolehtia sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä. Kuntoutuksen ja muiden palvelujen järjestämisvelvollisuudesta on säädettävä nykyistä selkeämmin samalla kun on huolehdittava siitä, että kunnalla on taloudelliset ja muut toiminnalliset edellytykset kantaa järjestämisvastuunsa. Jos onnistumme luomaan vahvan perustason toimijan, tulee sen olla asiakasprosessin omistaja alusta loppuun saakka. Vain näin voidaan turvata saumaton palveluketju. Kuntoutus on osa palveluprosessia. Kuntouttava yksikkö ei voi omistaa palveluprosessia vaan ainoastaan tarjoamansa kuntoutuspalvelut.

Koska kuntoutus tarvittaessa ylittää sosiaali- ja terveyssektorin, koulutoimen ja työvoimahallinnon sektorirajat, olisi tärkeää, että sosiaali- ja terveydenhuollon yhteys muihin sektoreihin olisi selkeä ja toimiva. Tämä olisi luonnollisesti helpointa järjestää sellaisessa kokonaisuudessa, jossa näiden kaikkien kolmen sektorin palvelut olisi-

Kuntoutus 4 | 2011

3

vat saman vastuullisen järjestäjän tehtäviä. Selkeään ja laajaan järjestämisvastuuseen perustuvan palvelukulttuurin olisi helpompi siirtyä kuntoutujan voimavaroja hyödyntävään palvelumalliin. Tämä mahdollista myös irtipääsyn sektoroituneista palveluista.

Lainsäädäntöuudistuksilla, kuten terveydenhuoltolailla ja valmisteilla olevalla vanhuspalvelulailla, pyritään parantamaan potilaan / asiakkaan asemaa ja oikeuksia myös kuntoutuksen osalta. Terveydenhuoltolaissa on myös velvoitteita kehittää yhteistyötä alueen eri toimijoiden kesken, mukaan lukien kolmannen sektorin toimijat. Kolmas sektori onkin tärkeä yhteistyökumppani kun tarkastellaan kuntoutuksen kokonaisuutta potilaan / kuntoutujan näkökulmasta. Asiakkaiden aseman kannalta olisi varmasti toivottavaa, että järjestöjen asema voimistuisi niiden perinteisissä tehtävissä eli heikompien ryhmien puolestapuhujana ja vertaistuen antajana.

Hallitusohjelma ja STM:n strategia ovat pohjana 2.10.2011 nimitetyn kuntoutusasian neuvottelukunnan tulevalle toimikaudelle. Neuvottelukunta seuraa tiiviisti ja osallistuu aktiivisesti kunta- ja palvelurakenneuudistuksen toteuttamiseen kuntoutusvastuiden ja kuntoutusprosessin osalta. Lisäksi neuvottelukunta pyrkii selkeyttämään kuntoutuksen tutkimuksen ja kehittämisen kokonaisuutta sen vaikuttavuuden parantamiseksi.

Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen lisäksi neuvottelukunnan tärkeä painoalue tullee olemaan kuntoutuksen alueellisten ja paikallisten yhteistyötoimintaelinten työn tukeminen. Tätä kirjoittaessani (15.11.2011) uusi neuvottelukunta ei ole vielä kokoontunut, joten tästä painopisteestä ei ole vielä lopullista päätöstä. Alueellinen asiakasyhteistyötoimikunta tukee paikallisia yhteistyöryhmiä. Asiakasyhteistyö tulee sovittaa kunta- ja palvelurakenneuudistukseen. Jotta edellä mainitut toimijat voisivat parhaalla mahdollisella tavalla tukea kuntoutujaa, ne tarvitsevat toiminnalleen valtakunnallisen kuntoutusasian neuvottelukunnan tarjoamaa tukea. Alueelliset toimikunnat ja paikalliset yhteistyöryhmät voisivat puolestaan nostaa esille asioita käsiteltäväksi neuvottelukunnassa. Näin neuvottelukunta voisi osaltaan vahvistaa sosiaali- ja terveysministeriön ajamaa vuorovaikutusohjausta.

Kari Välimäki Kansliapäällikkö Sosiaali- ja terveysministeriö

4 Kuntoutus 4 | 2011

Tieteellinen artikkeli

Minna Mattila-Aalto Jan Johansson

Kuntoutuskansalaisuutta rakentamassa Sosiaalisen kansalaisuuden ja osallisuuden näkökulma päihdekuntoutuksessa Johdanto

Kuntoutus on kansalaisten työ- ja toimintakykyä edistävä sosiaalipolitiikan väline (Talo ym.

2003, 56). Siihen luetaan kuuluvaksi kaikki ne toimenpiteet, joilla pyritään vähentämään vajaakuntoistavien olosuhteiden vaikutuksia yksilöön sekä saattamaan vajaakuntoinen yksilö kykeneväksi integroitumaan nyky-yhteiskuntaan (WHO 1981, Järvikoski & Härkäpää 2003, 36, Borg ym. 2010, 1790). Vajaakuntoisuus on eräänlainen sateenvarjokäsite, joka pitää sisällään sekä heikentyneen ruumiillisen aktiviteetin että yhteiskunnallisen osallisuuden rajoitukset (Oliver 1996). Kuntoutus kohdistetaan vajaakuntoiseen kansalaiseen, pyrkien samalla vaikuttamaan hänen ympäristössään vallitseviin olosuhteisiin hänen työ- ja toimintakykynsä edistämiseksi.

Suomen vuonna 1995 toteutettu perusoikeusuudistus nosti kansalaisten taloudelliset, sosiaaliset ja sivistykselliset oikeudet perustuslain tasolle. Yksi keino turvata kansalaisten oikeudet on tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja. Perustuslain säännös oikeudesta sosiaaliturvaan velvoittaa julkista valtaa edistämään kansalaisten hyvinvointia, terveyttä ja turvallisuutta. Jokaisella kansalaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on säädöksen perusteella subjektiivinen oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. (Suomen perustuslaki

1999/731 19§, STM 2005, 4–5.) Kuntoutuspalvelujen osalta kansalaisten oikeudet pyritään turvaamaan kuntoutuspalveluja koskevalla lakipaketilla, joka koostuu ammattitautien, liikenne- ja työtapaturmien, Kansaneläkelaitoksen, mielenterveystyön, oppilas-, päihde-, sosiaali- ja työterveyshuollon, sotaveteraanien, työeläkelaitosten, työvoima-, vammaisja apuvälinepalveluihin liittyvistä sekä terveydenhuollon lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämistä koskevista säädöksistä. Lakipaketin mukaisten palvelujen ohella esimerkiksi sosiaalihuollon palveluja tuotetaan yhdenmukaisesti kuntoutuksen tavoitteiden kanssa niin kutsutulla kuntoutuksellisella työotteella (Paatero ym. 2008, 634–635).

Päihdehuoltolaki (1986/41) ja sosiaalihuoltolaki (1982/710) velvoittavat kuntia huolehtimaan siitä, että päihdehuolto järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaiseksi kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. Päihdekuntoutus on tiivis osa kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämää päihdehuoltoa. Päihdekuntoutuksen järjestelmään luetaan kuuluvaksi akuutit hoitotoimet, aktiiviset kuntoutusohjelmat ja niin kutsuttu avokuntoutus1. Sosiaalihuollon asiakaslaki ja potilaslaki velvoittavat päihdekuntoutusta järjestävää viranomaista laatimaan kirjallisesti hoito- ja kuntoutussuunnitelman, johon kirjataan sekä palveluntuottajan että asiakkaan oikeudet ja velvollisuudet.

Perustuslaissa määritellyt kansalaisten vaikuttamis- ja osallistumisoikeudet velvoittavat sosiaalipoliittisen hyvinvointivaltion instituutioita2 neuvottelemaan palvelujen sisällöistä niitä käyttävien kansalaisten kanssa. Palve-

Kuntoutus 4 | 2011

5

lujen käyttäjien äänen merkitystä korostavassa keskustelussa painotetaan osallistumis- ja vaikuttamisoikeuden toteutumista palvelujen kehittämisessä, suunnittelussa ja toimeenpanossa. Perustuslaki myös velvoittaa kansalaista. Useissa viimeaikaisissa sosiaali- ja terveyspoliittisissa linjauksissa korostetaan erityisesti asiakkaan omaa vastuuta ja velvollisuutta hyvinvoimisestaan. Asiakas on alettu palvelun kohteen sijasta nähdä palvelujen vastuullisena käyttäjänä, joka on aktiivinen ja ammattilaisten kanssa yhdenvertainen toimija. Asiakaslähtöisen ajattelun kehittymisen seurauksena vastuuta siirretään entistä enemmän kansalaisille itselleen. (Virtanen ym. 2011, 15–19.)

Tutkimuskohde

Vajaakuntoisten kansalaisten sosiaalisen osallisuuden edistäminen esitetään kuntoutuksen tavoitteeksi (mm. Suikkanen & Lind 2007, WHO 1981). Sekä osallisuutta että kansalaisuutta tutkitaan yleisesti osallistumisen käsitteen avulla (Lister 2007, Isin & Turner 2002, Soysal 1994). Kuntoutuksen kentässä osallisuutta tutkitaan asiakkaan osallistumisena sekä osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksina (Järvikoski ym. 2009, Heineman 2010).

Kuntoutusintervention sisällön ymmärretään tuottavan vajaakuntoisessa kansalaisessa ja hänen ympäristössään muutoksia, jotka näkyvät kansalaisen entistä parempina suorituksina ja osallistumisena (Järvikoski & Härkäpää 2011, 267).

Tässä artikkelissa analysoimme sosiaalisen osallisuuden rakentumista monialaisessa päihdekuntoutuksessa kohdistaen huomion

siihen, minkälaista sosiaalista kansalaisuutta vajaakuntoisille kansalaisille tässä prosessissa rakennetaan. Ymmärrämme osallisuuden rakentuvan vajaakuntoisen kansalaisen kiinnittymisinä yhteiskunnan sosiaalisiin sidoksiin ja suhteisiin, mikä näkyy hänen kuntoutumisenaan.

Jan Johansson (2010) lähestyy väitöstutkimuksessaan osallisuutta kansalaisuuden käsitteen kautta jäsentäessään pluralistisen yhteiskunnan3 rakenteellista teoriaa. Tämä poikkeaa siitä tavasta, miten kuntoutuksessa osallisuutta on tavattu tutkia. Johansson nojaa kansalaisuuden sosiaalis-poliittiseen määrittelyyn, jossa painotetaan yhteiskunnallisen tilanteen merkitystä suhteessa yhteiskunnalliseen jäsenyyteen. Kansalaisuus ymmärretään yhteiskunnassa esiintyvien valtasuhteiden sekä erilaisten sosiaalisten, poliittisten, taloudellisten ja kulttuuristen muutosten kontekstissa.

(Ks. Faulks 1998, 2–4.) Kansalaiset ovat tietenkin poliittisen yhteisön jäseniä, kuten kansallisvaltion nimeltä Suomi. Sen lisäksi kansalaiset kuuluvat moniin muihin instituutioihin ja kollektiiveihin. Pelkkä poliittisen yhteisön jäsenyys (muodollinen lakiin perustuva kansalaisuus, jonka symbolina on passi) eli jäsenyys valtioon ei riitä, vaan täysivaltaisen sosiaalisen kansalaisuuden edellytyksenä voidaan pitää myös osallisuutta yhteisöön eli jäsenyyttä/ osallisuutta yhteiskuntaan. (Johansson 2010.)

Analyysimme kohteena on se, miten sosiaalinen kansalaisuus aktualisoituu päihdekuntoutuksen käytännöissä tapahtuvan oikeuksien ja vastuiden jakautumisen kautta toimijoiden välisessä vuorovaikutuksessa.

Päihdekuntoutuksen akuuteilla hoitotoimilla viitataan avo- ja laitoskatkaisuun ja vieroitukseen, päihdepsykoosivaiheen psykiatriseen hoitoon ja päihdepsykiatriseen sairaalahoitoon. Aktiivisia kuntoutusohjelmia ovat mm. Myllyhoito®, kognitiiviset yhteisöhoidolliset laitosohjelmat ja laitoskuntoutusohjelmat, A-klinikkahoito, laitosintervallijaksot, psykososiaalisten taitojen kohentamiseen tähtäävät ja nk. kotikuntoutusohjelmat. Sanalla ”avokuntoutus” viitataan tässä yhteydessä A-klinikkaterapiaan, Anonyymeihin Alkoholisteihin (AA) ja Anonyymeihin Narkomaaneihin (NA) sekä muihin toipuvien ryhmiin, A-kiltatoimintaan, valvottuun antabus-hoitoon, kuntouttaviin päiväohjelmiin, hoitokoti-, tukiasuntotoimintaan, asumisvalmennukseen ja kuntoutuja mielenterveystoimistosta saamaan tukeen. Hallinnollisesti päihdekuntoutus luetaan sosiaalisen kuntoutuksen osaksi, vaikka sen määrittäminen jonkin yksittäisen kuntoutussektorin toimialaan kuuluvaksi on käytännössä mahdotonta.

2 Käsitteellä ”instituutio” viitataan niihin rakenteisiin ja mekanismeihin, jotka ohjaavat käyttäytymistä ja konstituoivat järjestelmän.

3 Sosiaalisen kansalaisuuden käsittämisessä nojaamme Talcot Parsonsin (2007, 74) ideaan yhteiskunnasta pluralistisena rakenteena, joka ei ole joko/tai -kysymys, vaan tarkoittaa sitä, että yhteiskunnallinen jäsenyys koostuu monista eri komponenteista. Pluralistisuus viittaa tässä yhteydessä siihen, että yksilöt ovat monien erilaisten ryhmien ja kollektiivien jäseniä. Heidän intressinsä voivat olla hyvin erilaisia.

1

6 Kuntoutus 4 | 2011

Analyysin toteuttaminen

Sosiaalinen kansalaisuus ja osallisuus

Artikkelin erityisenä teoreettisena ponnistuksena on soveltaa sosiaalisen kansalaisuuden teoreettista käsitteistöä kuntoutuksessa rakentuvan osallisuuden jäsentämiseen. Analyysimetodina on sosiaalisen kansalaisuuden teorian jäsentäminen suhteessa sosiaalisen osallisuuden rakentumiseen päihdekuntoutuksessa. Artikkelin empiirinen osuus nojaa Mattila-Aallon vuonna 2006 keräämään tutkimusaineistoon, joka koostuu 13 entisen päihteiden rappiokäyttäjän sekä 34:n heitä kuntoutumaan auttaneen maallikon ja ammattilaisen tuottamasta kuntoutumista koskevasta tarinasta4 sekä hänen tästä aineistosta tekemäänsä simmeliläiseen5 vuorovaikutuksen prosessianalyysin (Mattila-Aalto 2009). Analyysin tuloksena Mattila-Aalto esittelee asiakkaan kuntoutusjärjestelmän piiriin pääsemisen jälkeen kuntoutusprosessissa rakentuvaa osallisuutta ja sen muotoja, joista osallistuminen on vain yksi muoto.

Osallisuuden rakentumisen analyysissaan Mattila-Aalto eristää kuntoutusvuorovaikutuksesta neljä teemaa: luottamus, vastuu, pelko ja arvostus. Nämä teemat muodostavat päihdekuntoutuksen vuorovaikutuskehyksen, jonka välityksellä toimijat liittyvät toisiinsa.

Tässä artikkelissa tarkastelun erityisenä kohteena on se, miten vastuu jakautuu vajaakuntoisen kansalaisen, kuntoutusinstituution ja sosiaalipoliittisen hyvinvointivaltion kesken kansalaisen kiinnittyessä kuntoutumista tukeviin sosiaalisiin suhteisiin.

Jatkossa esitämme edellä kuvattuun aineistoon ja sen analyysiin nojaavan teoreettisen jatkoanalyysin sosiaalisen osallisuuden rakentumisesta päihdeongelmaisen kansalaisen kiinnittyessä päihdekuntoutuksessa toteutuviin periaatteisiin, sääntöihin ja menettelytapoihin oikeuksien ja vastuun jakamisen kautta. Analyysin ohessa esitämme empiirisiä aineistositaatteja, joissa kulminoituu sosiaalisen kansalaisuuden rakentumisen erityisiä käännekohtia.

Sosiaalinen kansalaisuus tai täsmällisemmin ilmaistuna kansalaisuuden sosiaalinen ulottuvuus saa luonnollisesti eri tutkijoilta erilaisia luonnehdintoja. T.H. Marshallia pidetään kuitenkin yleisesti sosiologina, joka kartoitti nykyaikaisen kansalaisuuden. Koko länsimainen sosiaalipoliittinen traditio on viimeisen kuudenkymmenen vuoden aikana perustunut pitkälti marshallilaiseen ajatteluun, tai kuten Gösta Esping Andersen (1990, 21) esittää: marshallilainen ajattelu muotoilee koko hyvinvointivaltion ydinideaa. Marshallin mukaan kansalaisuus koostuu kolmesta osasta: civil-, political- ja social-elementeistä ja niiden sisältämistä oikeuksista. Edellä mainitut elementit oikeuksineen yhdistävät kansalaiset tasa-arvoisesti täyteen yhteiskunnalliseen jäsenyyteen. Kansalaisuuden sosiaalinen elementti syntyy ”oikeudesta tiettyyn hyvinvointiin ja turvallisuuteen, oikeuteen osallistua täydesti yhteiskunnalliseen perintöön ja elää sivistysyhteiskunnan jäsenenä sen vallitsevien käytäntöjen mukaisesti. Instituutiot, jotka ovat lähinnä tätä elementtiä, ovat koulutusjärjestelmä ja sosiaalipalvelut.” (Marshall 1964, 71–72 suom. Johansson 2010, 25.)

Marshall ei kuitenkaan käsitellyt ajattelussaan sitä, kuinka vajaakuntoiset kansalaiset (disabled citizens) jäävät helposti vaille mahdollisuutta olla sosiaalisia kansalaisia. Tähän on ainakin kaksi syytä. Ensinnäkin poliittisessa järjestelmässä sosiaaliset oikeudet voivat yksilöiden ja ryhmien kohdalla muuttua tilanteessa, jossa sosiaalipolitiikka/yhteiskuntapolitiikka nähdään politiikkana, joka muotoutuu eturyhmien voimasuhteiden ja kamppailun seurauksena. Tällaisessa tilanteessa ryhmät, joiden edunvalvonta on heikkoa, jäävät helposti hegemonisessa asemassa olevien ryhmien jalkoihin. Esimerkiksi köyhien, vanhusten, sairaiden ja vammaisten kohdalla voi hyvin kysyä, kuinka täysivaltaista heidän sosiaalinen kansalaisuutensa on. Toiseksi, vajaakuntoiset kansalaiset identifioituvat helposti (si-

Analyysin kohteena on 47 päihdekuntoutumistarinan yli 1700 kertomustihentymää, joissa toimijat kuvaavat päihdekuntoutumiseen liittyvää toimintaa ja ilmaisevat ajatuksiaan siihen liittyen.

5 Georg Simmelin yhteiskuntateoriassa ohitetaan yksilöllisen ja kollektiivisen vuorovaikutuksen vastakkain asettelu välttyen näin sosiaalisen maailman jakamiselta mikro- ja makrotasoon, toimintaan ja rakenteisiin.

4

Kuntoutus 4 | 2011

7

nänsä tarpeellisiin) hyvinvointipalvelujen poliittisiin rakenteisiin ja ammatillisiin käytäntöihin, joiden pitäisi tuottaa osallisuutta ja jäsenyyttä yhteiskuntaan. Käytännössä kyse on usein vain puheen tasolla olevasta kuvitteellisesta osallisuudesta, kun kansalaiset näyttävät integroituneen yhteiskunnallisiin toimintajärjestelmiin. Todellisuudessa yhteiskunnallinen syrjäytyminen voi jopa lisääntyä.

Sosiaalinen osallisuus on lähtökohtaisen heikosti ja äärimmäisen abstraktisti määritelty käsite. Teoreettisesti tarkasteltuna sosiaalinen osallisuus on yläkäsite, jonka alla mukaan pääseminen ja syrjäytyminen rakentavat toisiaan dynaamisena virtana (Stichweh 2005, 44)6. Sosiaalinen osallisuus on käsite, joka on nostettu lähes vastaansanomattomasti ohjaamaan EU-politiikkaa. Se toimii kattavana poliittisena käsitteenä, vaikka se on sisäisesti sangen ristiriitainen sekoitus moraalisia, poliittisia ja akateemisia perusteluja (Oyen 1997, 63–64).

Kulloinkin ilmenevät sosiaaliset, poliittiset, taloudelliset ja kulttuuriset käytännöt ja merkitykset vaikuttavat myös sosiaalisen osallisuuden ilmenemiseen ja ymmärtämiseen. Alati muuttuvina kehitysprosesseina ne sekä päästävät mukaan että syrjäyttävät kansalaisia suhteessa osallisuuteen. Koska sosiaalisen osallisuus on sisäisesti ristiriitainen ideologinen käsite, sen määritteleminen edellyttää sen tutkimista, miten se kulloinkin tilanteisesti rakentuu.

Oikeudet ja vastuut päihdekuntoutuksessa Päihdeongelmaisesta huolta pitävä valtio

Päihdekuntoutusjärjestelmän palvelut on kohdennettu kansalaisten päihteiden käyttämiseen liittyviin selviytymisongelmiin (Kaukonen 2000, 27–28). Lääketieteellisin kriteerein selviytymisongelmasta muotoillaan kuntout-

tavia toimia vaativa sairaus, päihderiippuvuusoireyhtymä (ks. Holopainen 2003, 190).

Kansalaiselle syntyy oikeus päihdekuntoutuspalveluihin, kun hän täyttää päihdesairauden kriteerit. Seuraava aineisto-ote kuvaa sitä, miten yli elämähallinnan rajojensa, (kansalais) vastuuttomasti päihteitä käyttänyt kansalainen tunnistaa oikeudekseen päästä päihdekuntoutukseen. ”Ehkä sitä jotenkin sitten sisimmässään tiesi, että vaikka sitä kuinka käyttää, niin katkolle pääsee…”

Ex-narkomaani Jussi, 36 Kansallinen lainsäädäntö suvereenina oikeutena on lähinnä mielikuvien asia. Siitä huolimatta se on juurtunut syvälle kansalaisten tietoisuuteen. (Turkka 2011, 8.) Tukea selviytymiseensä tarvitseva narkomaanikin luottaa oikeuteensa saada kuntoutusjärjestelmän palveluja sitten, kun niitä tuntee tarvitsevansa (vrt. Kotkas 2008). Tässä tilanteessa sosiaalipoliittinen hyvinvointivaltio näyttäytyy aktiivisena toimijana, jolla ei ole kuin poikkeustapauksissa valtaa puuttua vajaakuntoisen kansalaisen elämään ennen kuin hän itse hakeutuu palvelujen piiriin (Huttunen 2011).

Sosiaalipoliittisen hyvinvointivaltion rooli kansalaisten hyvin voimisesta huolehtivana tahona korostuu kansalaisten vastuunkannon kustannuksella.

Päihdeongelmaisella kansalaisella ei ole ainoastaan oikeuksia palvelujen saannin suhteen, vaan hänellä on myös velvollisuuksia palvelujen hakijana. Kansalaisilla on sekä velvollisuus että oikeus kehittää itseään (Marshall 1964, 107). Kansalaisuus on siten kaksipuolinen suhde oikeuksien ja velvollisuuksien välillä (Turner 2006, 146). Kuntoutuksen toteuttamiseksi julkisten instituutioiden valta ja muodollisesti pätevät asiantuntijat määrittelevät ja ryhmittelevät kansalaisia sen mukaan, arvioidaanko heidän tarvitsevan kuntoutusta integ-

Eurooppalaisen sosiaalisen inkluusion tutkimuksen huippunimi Rudolf Stichweh (2005) esittää modernin inkluusio- ja ekskluusiotutkimuksen lähtöpisteenä Talcott Parsonsin alun perin vuonna 1965 julkaistun artikkelin Full Citizenship for the Negro American? A Sosiological Problem. Siinä Parsons tuo esiin sen, että afroamerikkalaiset ja muut valtaväestöstä poikkeavat etniset ryhmät olivat toisen luokan kansalaisia. Henrik Steniuksen mukaan (2003, 310) ”ne, jotka olivat luomassa suomenkielistä poliittista kulttuuria, jättivät tietoisesti suomen kielen kansalaisen käsitteen yleiseurooppalaisten kansalaisuutta ilmaisseiden diskurssien ulkopuolelle.”

6

8 Kuntoutus 4 | 2011

roitumisensa tueksi. Vajaakuntoisuuden lääketieteellisessä mallissa vajaakuntoisuutta lähestytään henkilökohtaisena ongelmana määritellen sairautta tai vammaa asiantuntijoiden laatimien normien varassa. Ongelmaa ratkaistaan medikalisaatioon perustuvalla (päihde) ongelman hoitamisella. Vajaakuntoisuuden sosiaalisessa mallissa vajaakuntoisuutta tarkastellaan sosiaalisena ongelmana, jota pyritään ratkaisemaan sosiaalisesti eli luomalla valinnanmahdollisuuksia, muokkaamalla kollektiivisia identiteettejä ja jakamalla vastuuta.

(Dwyer 2010, 134; Oliver 1996, 34.)

Päihdekuntoutuksessa lääkäri on useimmiten se, jolle on annettu oikeus leimata päihdeongelmaisen ”passi” eli määritellä kuntoutustarve, joka oikeuttaa sisäänpääsyyn. Kuntoutustarpeen toteamisen kautta yksilöstä tulee lakien nojalla tietyllä tavoin oikeutettu (asiakas)kansalainen, jota kuntoutusta tuottavat organisaatiot ja niiden ammattilaiset kansalaistavat sosiaalipoliittisen hyvinvointivaltion nimissä.

Vastuutettu päihdekuntoutuja

Koska palvelut ja niiden laatu kuuluvat kansalaisten perusoikeuksiin, asiakkaan ymmärretään neuvottelevan kansalaisen asemassa oikeuksistaan ja asiakkaan roolissa7 palvelujen sisällöistä yhdessä ammattilaisten kanssa. Näin ollen palvelujen saamiseen liittyvät vastuut ja niihin liittyvät normit määritellään pitkälti kuntoutuksen arkikäytännöissä. Seuraavassa päihteiden ongelmakäytöstä kuntoutuneen miehen puhesitaatissa korostuu asiakkaan kokemus hänelle palveluntarjoajan taholta annetusta roolista ”neuvottelevana” osapuolena. ”On sellainen kokemus, että ei ole mahdollista, että ihminen valitsisi itse oman roolinsa.”

Entinen sekakäyttäjä Pekka, 29

Päihdekuntoutukseen passin saaneen kansalaisen oikeudet neuvotella ovat vähäiset.

Päihdekuntoutusinstituution suojissa rakentuvien vallitsevien periaatteiden ja sääntöjen perusteella instituutio kohdistaa asiakkaaseen velvollisuuksia muun muassa säännöllisestä, ammattilaisten kuntouttaviksi arvioimiin toimenpiteisiin osallistumisesta ja ”todellisen minuutensa” löytämisestä. Näin pyritään takaamaan päihteettömän elämäntavan pysyvyys.

Tällöin vastuun perimmäiseksi kantajaksi nimetään kuntoutusinstituution asiakas, ja vastuu elämänhallinnan saavuttamisesta osoitetaan kuntoutujalle. (Mattila-Aalto 2009.)

Ammattilaiset tarjoavat kuntoutuskäytäntöjen vuorovaikutuksessa asiakkaille tiettyjä rooleja ja odottavat heiltä niihin liittyviä roolisuorituksia. Asiakkaan henkilökohtaisesta orientaatiosta riippuu se, johtaako tämä asiakkaan aktiiviseen osallistumiseen vai jääkö hän passiiviseksi toimenpiteiden kohteeksi.

Seuraava aineistositaatti ilmentää päihdekuntoutuksen ammattilaisen tapaa lähestyä päihdeongelmaista kansalaista osoittamalla hänelle vastuuta vertaisryhmään osallistumisesta. ”Tuukan (asiakas) oli alkujaan vaikeaa mieltää, miksi piti käydä NA (Narcotics Anonymous ®)-ryhmässä. Keskityttiin siihen, että hän oppii käymään säännöllisesti.

Käytännön sopimuksia tehtiin…”

Kuntoutussosiaalityöntekijä Ammattilaiset arvioivat asiakkaan halua ja kykyä sitoutua hänelle osoitettuihin rooleihin sen suhteen, miten hän osallistuu ja suhtautuu kuntoutuksen ennalta määriteltyihin toimenpiteisiin. Asiakkaan velvoittaminen säännölliseen osallistumiseen, avun pyytämiseen ja ratkaisemaan päihdeongelmaa(nsa) yhdessä muiden kanssa vaikuttaa professionaaliselta vastaukselta ongelmaan motivoida ja sitouttaa asiakkaita päihdekuntoutukseen.

Valistuneet ammattilaiset ovat kuitenkin

Erving Goffman on kuuluisassa teoksessaan The Presentation of Self in Everyday Life (1956) lähestynyt rooleja itsensä esittelemisenä erilaisilla sosiaalisilla näyttämöillä. Parsonsin mukaan (2007, 150-151) yksilöiden kohdalla yhteiskunnan rakenteisiin tunkeutumisen voidaan ymmärtää tapahtuvan ensisijaisesti roolien muodossa. Niiden kautta yksilöt rakentavat osallisuuttaan vuorovaikutteisiin järjestelmiin. Tässä yhteydessä on selvää, että yksilöillä on useita erilaisia rooleja, ei vain yksi. (Parsons 2007, Simmel 1908.)

7

Kuntoutus 4 | 2011

9

havainneet, että staattiset ja kiinteät jäsen- ja roolikriteerit sekä niihin liittyvät osallistumisvelvoitteet eivät lopulta tuekaan päihdeongelmaisten kuntoutumista. Seuraava aineisto-ote kuvaa asiakkaan vastuuttaamiseen liittyvää orientaatiota, jossa osallistamisen sijaan ammattilaisen tehtäväksi osoitetaan asiakkaan rohkaiseminen osallistumaan toimintaan, joka kuntoutujan itsensä näkökulmasta tuntuu sopivan turvalliselta, tehokkaalta ja tukevan hänen päihteetöntä elämänhallintaansa. ”Silloin kun työntekijä alkaa sanomaan, että asiakas on semmonen ja semmonen, niin kuntoutuminen pysähtyy. Kukaan ei ole ikuisesti sellainen. Täytyy nähdä hänen avuja ja mahdollisuuksia. Olla rohkaisemassa luopumaan vääristä turvallisuuksista.”

Päihdekuntoutukseen orientoitunut opiskelijakuraattori Päihdekuntoutuja aktiivisena kansalaisena

Kuntoutukselle erityisen haasteen tuottaa se, että asiakas/kansalainen ei kykene kantamaan kuntoutusinstituution hänelle osoittamaa vastuuta pelkällä aktiivisella osallistumisella instituution suojissa, koska hän elää elämäänsä muuallakin. Asiakkaan on keksittävä omanlaisensa keinot vastuunkantoon muillakin kuin kuntoutusinstituution areenoilla ja itsensä kanssa tekemien sopimusten varassa.

Kuntoutusjärjestelmän instituutiot toimivat tällöin kansalaisen kuntoutumista tukevaa elämänorientaatiota muovaavana kehikkona tarjoten perusturvallisuutta ja yhden yhteiskunnallisen sidoksen.

Kuntoutusinstituution ja julkisen vallan kuntoutujaan kohdistamien velvoitteiden ja henkilökohtaisten refleksiivisten prosessien kautta kehkeytynyttä elämänorientaatiota seuraamalla vajaakuntoinen kansalainen kykenee tekemään valintoja sen suhteen, minkälaisiin sosiaalisiin sidoksiin hän kiinnittyy.

Oleellista tässä on kuntoutujan perspektiivisen näköalan vaihtaminen ja sietokyvyn kasvattaminen suhteessa muualta kuin kuntoutusinstituutiosta tuleviin velvoitteisiin. Seuraavas-

10 Kuntoutus 4 | 2011

sa aineistositaatissa sekakäytöstä kuntoutunut nainen kuvaa sitä, mitä esimerkiksi osallistuminen kuntoutuksen instituutiosta irronneeseen, oma-apuun perustuvaan vertaisryhmätoimintaan merkitsee kuntoutujalle. ”Se oli sellainen oma yritys ja yksi vaihe elämää, joka on ollut hirveän tärkeä.

Sen jälkeen vastuuta voi antaa itselle aina enemmän ja enemmän. Sellaisen (tukiryhmän) pyörittäminen antaa myös itsenäisen työskentelyn ja vastuunottamisen mahdollisuuden.”

Entinen sekakäyttäjä Raija, 45 Kuntoutuksen tarkoituksena on auttaa kuntoutujaa itseään saavuttamaan mahdollisimman hyvä elämänhallinta (Järvikoski & Härkäpää 2003, 30–32). Vaikka kuntoutus perustetaan asiakkaan, ammattilaisten ja rahoittajien kesken tehtävälle sopimukselle (Suikkanen & Piirainen 1995, 213), vastuu elämänhallinnan saavuttamisesta osoitetaan kuntoutujalle.

Vastuullisen, kurinalaisen ja refleksiivisen itsetutkiskelun avulla päihdeongelmasta kuntoutuva asiakas saa mahdollisuuden rakentaa rooleja, jotka tukevat hänen itsevastuullista minuuttaan ja luovat perusturvallisuutta.

Näin kuntoutusinstituution ja julkisen vallan päihdeongelmaiseen kansalaiseen kohdistaman vastuun kantaminen laajenee kuntoutujan henkilökohtaisesta vastuusta yleistyen jokaista kansalaista koskevan vastuun kantamiseksi. Seuraava aineisto-ote kuvaa kuntoutujan itsensä ja vastuidensa uudelleenmäärittelyä sekä sen kautta tapahtuvaa kiinnittymistä. ”Pidän itseäni sankarina, kun olen selvinnyt tästä kaikesta. Olen aina kehittänyt jotain ja selviytynyt. (…) Huvittavaa minusta on se, että mua kiitellään siitä, että olen raitistunut, kun olen tehnyt sen ihan olosuhteiden pakosta. En ajattele, että päihdekuntoutuminen on jokin uroteko. Ajattelen, että uroteko on jokin lapsen pelastaminen joesta, mutta olenhan sen lapsen pelastanut, kun olen pelastanut itseni.”

Ex-narkomaani Kaitsu, 34

Kuntoutujan puheesta ilmenee se, miten kuntoutusinstituution asiakas määrittelee lopulta itsensä päävastuulliseksi. Kuntoutusjärjestelmän asiakas kiinnittyy näin myönteiseen vaihdon kehään vastuunsa kantavana kansalaisena.

Osallisuuden kautta konstruoituva kuntoutuskansalaisuus

Kun kuntoutuksen instituutio reagoi vajaakuntoiseen yksilöön ja päästää hänet sisään (access) (Jahiel & Scherer 2010, 1469), aktualisoituu heikko kuntoutuskansalaisuuden muoto. Se on kansalaisuuden erityinen (perus) muoto, jonka kautta julkinen valta voi puuttua vajaakuntoisten kansalaisten elämään. Kuntoutuskansalaisuus on sosiaalipolitiikan väline, jolla julkinen valta muokkaa omanlaatuisissaan sosiaalisissa suhteissa ja sidoksissa eläviä kansalaisia8. (Vrt. Helén 2004, 207?209.)

Kuntoutusinstituutio määrittelee sille annetun julkisen vallan suomin valtuuksin ja asetettujen normien pohjalta kansalaisen kuntoutustarpeen. Tästä eteenpäin kuntoutuskansalaisuus kehittyy käytäntöinä. (Vrt. Oldfield 1990, Lister 1997.)

Osallistaminen (involvement) tarkoittaa sitä, että asiakas osallistuu kuntoutusinstituution hänelle osoittamien velvollisuuksien mukaisesti. Se perustuu palvelukäytännöissä kuntoutuskansalaiselle esitettyihin ehdollisiin asiakasrooleihin. Päihdekuntoutuksessa vallitsevia rooleja ovat esimerkiksi sairas tai addikti. Asiakkuuden jatkuminen edellyttää sitä, että päihdeongelmainen asiakas on riittävän rohkea ja säyseä tarkastellakseen itseään näistä jäsenrooleista käsin (esim. Heikkilä 2011, 50; Carlise & Neulicht 2010, 218). Osoittimena asiakkaan suostumisesta ja sitoutumisesta päihdekuntoutuksen vallitseviin käytäntöihin liittyviin toimenpiteisiin pidetään ”aktiivista” osallistumista. Paradoksaalista on se, että osallistettu asiakas jää ilman aktiivisia osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksia, vaikka hänen tulkitaan kuntoutusjärjestel-

mästä käsin saavuttaneen osallisuutta.

Osallistuminen (participation) on kuntoutusinstituution asiakkaasta lähtevää eli asiakaslähtöistä aktiivista toimintaa. Vasta osallistumisensa kautta kuntoutuskansalainen edustaa aktiivista kansalaisuutta. Kuntoutusinstituutio ei tunnusta sellaisia osallistumisen muotoja, jotka eivät täytä sen periaatteita, sääntöjä ja vallitsevia toimintatapoja. Esimerkiksi tilanteessa, jossa päihdekuntoutuja ryhtyy rakentamaan omaa elämänhallintaansa tukevia sosiaalisia suhteita ammattilaisten havaintopiirin ulkopuolelle jäävien harrastusten parissa ja keskittyy niihin, päihdekuntoutujan osallistuminen instituution norminmukaiseen osallistuminen vähenee radikaalisti tai loppuu kokonaan. Jos erilaiset kuntoutuskansalaiselle mielekkäät ja hänen elämänhallintansa lisääntymisen kannalta tärkeät osallistumisen muodot jäävät kuntoutusjärjestelmästä käsin tarkasteltuna huomiotta, eikä niiden merkitystä kuntoutumisen kannalta tunneta tai tunnisteta, ne voidaan tulkita asiakkaan osallisuuden kehittymistä uhkaaviksi. Tällaiseen tilanteeseen voidaan päätyä virallisen institutionaalisen kuntoutuksen päättyessä tai kun asiakas ei ole valmis omaksumaan päihdekuntoutuksen instituutiossa vallalla olevia rooleja, esiintymään ja osallistumaan niiden mukaisesti. Joka tapauksessa asiakkaan on kehitettävä omaa ajatteluaan tukevia osallistumisen muotoja elämänhallinnan saavuttamiseksi – ja tässä tapauksessa jatkaakseen elämäänsä päihteittä.

Osallisuus (inclusion) viittaa kuntoutuskansalaisen kykyyn valita itsenäisesti ja kurinalaisesti, minkälaisiin sosiaalisiin suhteisiin ja sidoksiin kiinnittyy elämänhallintansa edistämiseksi. Vasta kun kuntoutuja hahmottaa itsensä disipliineiltään eli kurinalaisuudeltaan ja järjestykseltään toisistaan poikkeavien toimintapiirien jäsenenä, hän voi kehittää niissä elämänhallintaansa tukevia jäsenrooleja ja on kykenevä sietämään näihin rooleihin liittyvää ristipainetta. Tällöin kuntoutuskansalaisuus aktualisoituu osallisuutena.

Ilpo Helén ja Mikko Jauho (2003) esittelevät terveyskansalaisuuden käsitteen. Tästä inspiroituneena Mattila-Aalto lanseeraa väitöstutkimuksessa (2009, 143) kuntoutuskansalaisuuden käsitteen.

8

Kuntoutus 4 | 2011

11

Taulukko 1. Kuntoutuskansalaisuuden rakentuminen päihdekuntoutuksessa SOSIAALINEN OSALLISUUS Vajaakuntoisen kansalaisen oikeus turvaan ja huolenpitoon

▼ Vajaakuntoisen kansalaisen asema

Kansalaisen velvollisuus toimia institutionaalisten sääntöjen ja normien mukaisesti

Kansalaisen oikeus osallistua ja vaikuttaa saamaansa palveluun

Päihdeongelmaisen velvollisuus antautua arvioinnin kohteeksi

Asiakkaan oikeus neuvotella asemastaan ja palvelujen sisällöistä

Päihdekuntoutujan oikeus valita palvelusisältöjä ja osallistumisen tapoja

Asiakkuus

Vastuutettu asiakas Osallistuva kuntoutuja Vastuullinen kuntoutuskansalainen

→

Kunnan velvollisuus tarjota päihdehuoltoa

Kuntoutuspalvelun tuottajan oikeus velvoittaa asiakasta sen sääntöjen ja normien noudattamiseen

Kuntoutusinstituution velvollisuus tuottaa erilaisia asiakkaan elämänhallintaa tukevia välineitä ja tehdä asiakasyhteistyötä

Valtion oikeus puuttua vajaakuntoisen kansalaisen elämään

Julkisten instituutioiden oikeus määritellä kansalaisen elämänhallinnan edellyttämiä toimenpiteitä

Instituutioiden velvollisuus asiakaslähtöisen palvelun toteuttamiseen ja lain mukaiseen kuntoutusyhteistyöhön

▼ Valtion velvollisuus huolehtia vajaakuntoisista kansalaisista

Kansalaisen velvollisuus huolehtia työ- ja toimintakyvystään

Vajaakuntoisen kansalaisen oikeus kuntoutukseen tarpeen ilmetessä

Valtion oikeus määritellä, ketkä ovat (kuntoutus)kansalaisia

SOSIAALINEN KANSALAISUUS

Kuntoutusinstituution tuottamana palvelutoimintana kuntoutukselle määritellään ajallinen alku ja loppu (Kettunen ym. 2003, 43–44). Kun muodollinen sopimus kuntoutuksen tuottajan, asiakkaan ja kuntoutuksen rahoittajan välillä päättyy, kuntoutus loppuu.

Kuntoutuskansalaisuus jatkuu sillä ehdolla, että kuntoutuja on omaksunut elämänhallinnan jatkumista ja kehittymistä ohjaavan toimintakoodiston ja kykenee omaehtoiseen osallistumiseen ja osallisuuteen oman hyvin voimisensa nimissä. Osallisuuden toteutuminen kuntoutuksessa edellyttää sitä, että kansalainen kykenee valikoimaan elämänpiirinsä

12 Kuntoutus 4 | 2011

siten, että se tukee hänen elämänhallintaansa (ks. Wang & Dovidio 2011).

Taulukossa 1 esitämme tiivistetysti kuntoutuskansalaisuuden vaiheittaisen rakentumisen kansalaisiin, sosiaalipoliittiseen hyvinvointivaltioon sekä kuntoutusjärjestelmään kohdistuvien oikeuksien ja velvollisuuksien jakautumisen kautta. Taulukkoa luetaan nuolen suuntaisesti vasemmalta oikealle ottaen huomioon jokaisen solun suhde sen rinnalla oleviin. Kuhunkin sarakkeeseen on tiivistetysti ilmaistu päihdekuntoutuksen vuorovaikutuksessa ilmenevät vastuun ja oikeuksien elementit. Keskimmäisessä sarakkeessa ole-

villa termeillä kuvataan vuorovaikutuksessa syntyviä kuntoutuskansalaisuuden muotoja.

Näin osoitamme, miten sosiaalinen kansalaisuus ja osallisuus ovat ikään kuin kolikon kaksi puolta, joiden kautta kuntoutuskansalaisuus konstituoituu. Käytännössä vastuullisen kuntoutuskansalaisuuden rakentuminen merkitsee kuntoutuksen toiminta- ja ajattelumallien siirtymistä omanlaatuisissa sosiaalisissa kytköksissään eläviin ruumiillisiin subjekteihin, kuntoutuskansalaisiin, jotka kantavat mukanaan ja levittävät kuntoutuksen professioiden vakiinnuttamaa kieltä, normeja ja tekniikoita (vrt. Rose 1995, 47).

Kuntoutuskansalaisen sosiaaliset oikeudet?

Päihdekuntoutukseen sisään pääsemisen (access-ulottuvuus) kriteerit määritellään riippuvuusoireyhtymän medikaaliseen diagnostiikkaan perustuen. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että ammattilaisen on tunnistettava kuntoutukseen hakeutuvassa yksilössä kuudesta päihderiippuvuutta9 implikoivaksi määritellystä kriteeristä kolme, jotta yksilöllä olisi oikeus päihdekuntoutuspalveluihin. Puhtaasti somaattisten oireiden, kuten vieroitusoireiden, rinnalla on useita asioita, joiden arviointi ei ole yksinselitteistä ja vajaakuntoisuuteen liittyy vahva sosiaalinen ulottuvuus. Vajaakuntoisuutta ei enää pystytäkään arvioimaan pelkästään lääketiteellisin kriteerein ja sairauden hoitamisen kannalta. (Leonardi 2010, Oliver 1996.)

Vajaakuntoisuuden sosiaalisessa mallissa vajaakuntoisuutta tarkastellaan yksilön henkilökohtaisen ongelman ja identiteetin kontrolloinnin ja sopeutumisen sijaan relationaalisesti eli suhteessa yksilöä laajempaan sosiaaliseen toimintaan (Thomas 2007, Dwyer 2010).

Päihdekuntoutuksessa päihdeongelmaa arvioidaan muun muassa sen suhteen, miten yksi-

lö kykenee hallitsemaan päihteidenkäyttöään.

Päihdeongelma ei kuitenkaan synny pelkästään yksilössä. Yksilön vajaakuntoisuutta on puolestaan vaikeaa arvioida ennen kuin haitat ovat (objektiivisesti) havaittavissa. Näin ollen päihdekuntoutuspalvelujen piiriin pääsevät helpommin ne kansalaiset, joiden päihdeongelma on huomattav(iss)a10 .

Päihdekuntoutusinstituutioon pääsevät asiakkaat ovat menettäneet elämänhallintaansa ja tarvitsevat selviytyäkseen ulkoa annettuja, tässä tapauksessa ammattilaisten, instituutioon kertyneen tiedon varassa määrittelemiä välineitä. Asiakkaita sosiaalistetaan ennalta annetun, hyväksi arvioidun osallistamisen (involvement-ulottuvuus) avulla. Mikäli näin ei olisi, instituutio ikään kuin hylkäisi vajaakuntoisen asiakkaan jättäen hänet oman onnensa varaan (Julkunen 2006, 207−217). Osallistamalla instituutio ”pakottaa” asiakasta auttamissuhteisiin. Asiakkaan sosiaaliset oikeudet toteutuvat, kun hän saa tarvitsemansa tuen.

Elämänhallinnan lisääntyminen on prosessi, johon liittyy kuntoutujan elämäntilanteiden muuttuminen. Se haastaa tiettyyn tarkoitukseen kehitetyn kuntoutusinstituution periaatteet, säännöt ja vallitsevat toimintatavat. Kuntoutusinstituution tarkoitus voi olla esimerkiksi ongelmakäytön katkaiseminen tai arjen perustaitojen oppiminen. Mikäli ammattilaiset edellyttävät asiakkaan noudattavan instituution valitsemia sääntöjä, eivätkä kiinnitä huomioita asiakkaan mahdollisuuksiin aktiiviseen osallistumiseen (participationulottuvuus) ja jäsenrooliensa kehittämispyrkimyksiin kuntoutumisen edetessä, asiakkaan oikeudet osallistua ja vaikuttaa saamiinsa palveluihin ja asemaansa kuntoutuskansalaisena ovat varsin rajoittuneet. Kuntoutuskansalaisen sosiaalisten oikeuksien toteutuminen edellyttää sitä, että kuntoutujalle on valinnanmahdollisuuksia ja ammattilaiset sietävät kuntoutujien tekemiä valintoja, jotka eivät

Riippuvuusoireyhtymän kriteerit ovat seuraavat: päihteidenkäyttö on pakonomaista, yksilöllä on vieroitusoireita, hänen kykynsä hallita päihteidenkäyttöä on heikentynyt, hänen kykynsä sietää päihteitä on kasvanut, päihteidenkäyttö on keskeinen osa yksilön elämää, yksilö jatkaa käyttöä päihteiden aiheuttamista haitoista huolimatta.

10 Toisaalta päihdekuntoutukselle asetetut tehokkuuskriteerit johtavat siihen, että vaikeasti päihdeongelmaiset jätetään kuntoutuksen ulkopuolelle (Murto 2007).

9

Kuntoutus 4 | 2011

13

välttämättä ole ammatillisten asiantuntijoiden halujen mukaisia.

Kuntoutusinstituutio tuottaa toiminnan säännöt. Niillä tavoitellaan yhteiskunnallista kehitystä tavalla ja suuntaan, joka palvelee instituution luojien intressejä. (Julkunen 2004, 235−236.) Näiden intressien toteutumisen lisäksi toteutuu myös sellaista, mitä ei ole ennalta tarkoitettu. Lopulta instituution tavoittelema hyvä voi kääntyä kuntoutujan elämänhallintaan liittyvän yksilöllisen kokemuksen kannalta kyseenalaiseksi. Esimerkiksi päihdekuntoutujalle tarjottu sairaan kansalaisen rooli voi vähentää asiakkaan päihdeongelmasta kokemaa häpeää. Toisaalta sairaaksi leimaaminen voi horjuttaa asiakkaan elämänhallinnan kokemusta, koska se ”pakottaa” hänet tarkastelemaan itseään sairautta kantavana yksilönä ja jatkuvaan sairautensa hoitamiseen. Oleellista aktiivisen osallistumisen toteutumisen kannalta onkin se, miten asiakkaan elämänhallinnan tarkasteluun liittyvät roolit tukevat asiakkaan elämänhallintaa faktisesti. Asiakkaan sosiaaliset oikeudet voivat toteutua vain ”vapaaehtoisen” rooliin astumisen ja aktiivisen osallistumisen kautta.

Kuntoutuksen kohteena on sosiaalisissa verkostoissa elävä psykodynaaminen yksilö ja hänen yhteiskunnallinen ympäristönsä.

Kuntoutuksen instituutiot tuottavat sääntöjä ja niitä toteuttavia toimenpiteitä, jotka kohdistuvat yksilön ja hänen ympäristönsä eri ulottuvuuksiin. Edes kuntoutusjärjestelmän sisällä asiakkaan siirtyminen kuntoutusinstituutiosta toiseen ei ole mutkatonta. Asiakkaan pitää yhtäältä kyetä noudattamaan niitä disipliinejä, joita hän on omaksunut yhden instituution piirissä ja joiden noudattamista se asiakkaalta edellyttää. Toisaalta hänen pitää kehittää tapoja hyväksyä, sopeutua ja noudattaa toisen instituution disipliinejä. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että kuntoutujan on kyettävä vastaamaan sekä päihteetöntä elämänhallintaa tukeviin päihdekuntoutuksen disipliineihin että esimerkiksi ammatillisen kuntoutuksen hänelle osoittamiin kvalifikaatiovaatimuksiin.

Vajaakuntoisuus on ilmiönä dynaaminen, ajallisesti etenevä prosessi, jossa ympäristön ja

14 Kuntoutus 4 | 2011

vajaakuntoisen yksilön vuorovaikutus muuttuu tilannekohtaisesti (Jahiel & Scherer 2010, 1468). Kuntoutuskansalaisen sosiaaliset oikeuksien toteutuminen riippuu siitä, miten vajaakuntoisuuteen ja ympäristöön liittyvät tekijät sekä niiden vaikutukset yksilön elämänhallintaan otetaan huomioon kussakin tilanteessa.

Sosiaalisten oikeuksien toteutumisen kannalta oleellinen kysymys on se, miten kuntoutuksen instituutiot tukevat asiakasta instituutioiden välisissä siirtymissä ja edistävät hänen elämänhallintaansa hänelle aiheuttamissaan ristipaineissa. Kuntoutuskansalaisen sosiaaliset oikeudet täyttyvät, kun kansalainen pystyy tekemään elämänhallintaansa tukevia valintoja ilman, että kuntoutusinstituutio niitä rajoittaa (inclusion-ulottuvuus). Viime kädessä valintojen tekeminen on yksilön vastuulla.

Lopuksi

Vajaakuntoisten kansalaisten sosiaalisen osallisuuden edistäminen on monimutkainen ilmiö, jota kuntoutuksella tavoitellaan. Kuntoutuminen on prosessi, jonka rakentuminen ei rajoitu kuntoutuksen instituutioihin. Kuntoutus tuottaa parhaimmillaan kestävän, asiakkaan elämänhallintaa tukevan kehikon, jonka varassa kuntoutuminen jatkuu ja syvenee kuntoutujan arjessa myös virallisen kuntoutuksen päättymisen jälkeen. Sosiaalinen osallisuus ei suinkaan tyhjene yksilön osallistumiseen kuntoutuksen tietyssä instituutiossa, vaan on huomattavasti sitä moniulotteisempi prosessi. Kuntoutumisen kokonaisuudesta irrotettuihin kuntoutusprosesseihin ja tilannekohtaisiin menetelmällisiin kehyksiin – kuntoutusinterventioihin – rajoittuvat tutkimukset eivät yksin pysty vastaamaan sosiaalisen osallisuuden edistämisen haasteeseen.

Sosiaalisen kansalaisuuden rakentuminen kytkeytyy sosiaalisen osallisuuden prosesseihin ja sosiaalisten oikeuksien faktiseen toteutumiseen. Kuntoutuskansalaisen sosiaalinen kansalaisuus rakentuu hänelle kuntoutuksen käytännöissä rakentuvien, elämänhallintaa tukevien oikeuksien ja velvollisuuksien toteutumisen kautta. Edellä mainitusta huolimatta

sosiaalisen kansalaisuuden tutkiminen yhteiskunnallisena osallisuutena on jäänyt sinänsä tärkeän kansalaisuuden lakitason ja poliittisen kansalaisuuden tutkimisen jalkoihin.

Artikkelin aluksi esitimme, minkälainen kokonaisuus päihdekuntoutus on, kun sitä tarkastellaan lainsäädännössä esitettyinä kansalaisoikeuksina ja päihdeongelmaisen kansalaisen vastuina.

Lainsäädäntö ilmentää lähinnä kansalaisen juridisia oikeuksia saada palvelua ja osallistua palvelukäytännöissä. Vasta seuraamalla sitä, miten nämä oikeudet toteutuvat, voimme sanoa jotakin siitä, mitä vajaakuntoisen kansalaisen sosiaalinen kansalaisuus on. Näin ollen esimerkiksi se, että päihdeongelmainen pääsee katkaisuhoitoon, kuvaa vain kuntoutusjärjestelmään sisään pääsemistä, eikä vielä kerro mitään hänen yhteiskunnallisesta jäsenyydestään.

Sosiaalisen osallisuuden edistämiseksi tarvitaan entistä laajempaa tutkimusta vajaakuntoisten kansalaisten sosiaaliseen osallisuuteen vaikuttavista tekijöistä ja sosiaalisen kansalaisuuden toteutumisesta. Kuntoutuskansalaisuus on käsite, jossa sosiaalista kansalaisuutta tarkastellaan vajaakuntoisen kansalaisen osallisuuden rakentumisen prosessina. Sosiaalinen kansalaisuus ja osallisuus ovatkin siten rinnakkaiskäsitteitä, joiden avulla voidaan syventää ja täsmentää niin kuntoutuksen kuin esimerkiksi maahanmuuttajien kotoutumiseen liittyvää tutkimusta.

Tiivistelmä

Artikkelin tavoitteena on rakentaa kuntoutuksen teoriaa tutkimalla, miten sosiaalinen osallisuus rakentuu päihdekuntoutuksessa ja kuvaamalla, minkälaista yhteiskunnallista jäsenyyttä tähän prosessiin liittyen rakentuu.

Sosiaalista osallisuutta tutkitaan seuraamalla päihdeongelmaisen kansalaisen kiinnittymistä kuntoutumista edistäviin sosiaalisiin sidoksiin ja suhteisiin hänelle kuuluvien oikeuksien ja kuntoutuksen käytännöissä tapahtuvan vastuun jakamisen kautta. Päihdekuntoutuksessa syntyvää yhteiskunnallista jäsenyyttä tutkitaan analysoimalla sitä, minkälaisia oi-

keuksia ja velvollisuuksia sosiaalipoliittinen hyvinvointivaltio kohdistaa kansalaisiin kuntoutuksen nimissä ja miten he vastuuta kantavat. Analyysin tuloksena esitetään erityinen kansalaisuuden muoto, jota kutsutaan kuntoutuskansalaisuudeksi. Johtopäätöksenä esitetään kuntoutuskansalaisuuden toimivan välineenä osallisuustutkimuksen syventämiseksi ja täsmentämiseksi.

Abstract

The article aims to construe theory of rehabilitation by analyzing how social inclusion is emerging and what kind of societal membership is constructed related to rehabilitation process for intoxicants. The study focuses on how rights and duties are divided in practices of rehabilitation where clients are bonding with social relationships. The idea is to follow how citizenship comes true via rights and responsibilities. The results are the concept of rehabilitation citizenship and the representation of its construction mechanism within the forms of inclusion. The conclusion is a proposal to deepen and specify participation research by means of this conceptual instrument.

VTT, KM Minna Mattila-Aalto työskentelee erikoistutkijana Kuntoutussäätiössä.

VTT Jan Johansson työskentelee tutkijatohtorina Helsingin yliopistossa.

Lähteet Borg, Johan, Larsson, Stig, Östregren, Per-Olof, Eide, Arne H. (2010) The Friction Model – a dynamic model of functioning, disability and contextual factors and its conceptual and practical applicability. Disability and Rehabilitation, 2010; 32(21), 1790−1797.

Carlilse, Jeffrey & Neulicht, Ann T. (2010) The Necessity of Professional Disclosure and Informed Consent for Rehabilitation Counselors. Rehabilitation Counselling Bulletin. Vol. 53, No 4, 218−225.

Dwyer, Peter (2010) Understanding social citizenship.

Themes and perspectives for policy and practice.

Portland, OR: Policy Press.

Esping-Andersen, Göran (1990) The Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge: Polity Press.

Faulks, Keith (1998) Citizenship in modern Britain.

Kuntoutus 4 | 2011

15

Edinburgh: Edinburgh University Press.

Goffman, Erving (1959[1956]) The Presentation of Self in Everyday Life. New York: Doubleday Anchor Books.

Heinemann, AW. (2010) Measurement of Participation in Rehabilitation Research. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2010, 91(9), 1−4.

Heikkilä, Veli-Matti (2011) Vajaakuntoisuuden yksilöllis-lääketieteellisen ja sosiaalisen mallin vertailua.

Kuntoutus 1/2011, 48−54.

Helén, Ilpo (2004) Hyvinvointi, vapaus ja elämänpolitiikka: foucault’lainen hallinnan analytiikka.

Teoksessa Rahkonen, Keijo (toim.) (2004) Sosiologisia nykykeskusteluja. Helsinki. Gaudeamus, 205−236.

Helén, Ilpo & Jauho, Mikko (2003) Terveyskansalaisuus ja elämänpoliittikka. Teoksessa Helén, Ilpo & Jauho, Mikko (toim.) Kansalaisuus ja kansanterveys. Helsinki: Gaudemus, 13−32.

Huttunen, Matti (2011) Päihdepotilaan tahdosta riippumattomat toimenpiteet. Helsinki: Duodecim.

Isin, Engin F. & Turner, Brian S. (2002) Citizenship Studies: an introduction. Teoksessa Isin, Engin F. & Turner, Bryan S. (toim.) (2002) Handbook of Citizenship Studies. London: Sage.

Jahiel, René I. & Scherer, Marcia J. (2010) Initial steps towards a theory and praxis of person-environment interaction in disability. Disability and Rehabilitation, 2010; 32(17): 1467−1474.

Johansson, Jan (2010) Kansalaisuus ja yhteiskunnallinen yhteisö: T.H. Marshallin ja Talcott Parsonsin perintö nykyaikaiselle kansalaisuustutkimukselle.

Helsinki: Yliopistopaino.

Julkunen, Raija (2004) Hyvinvointiyhteiskunnan ihme. Teoksessa Jokivuori, Pertti (2004) Arjen talous. Talous, tunteet ja yhteiskunta. Jyväskylä: SoPhi93, 223−241.

Julkunen, Raija (2006) Kuka vastaa? Hyvinvointivaltion rajat ja julkinen vastuu. Helsinki: Stakes.

Järvikoski, Aila, Hokkanen, Liisa & Härkäpää, Kristiina (toim.) (2009) Asiakkaan äänellä. Odotuksia ja arvioita vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Helsinki: Kuntoutussäätiö.

Järvikoski, Aila & Härkäpää, Kristiina (2003) Kuntoutuksen käsitteet ja kuntoutustarve –kuntoutujan, ammattihenkilön ja yhteiskunnan näkökulmat.

Teoksessa Kallanranta, Tapani, Rissanen, Paavo & Vilkkumaa, Ilpo (toim.) (2003) Kuntoutus. Helsinki: Duodecim, 80−93.

Järvikoski, Aila & Härkäpää, Kristiina (2011) Kuntoutuksen perusteet. Näkökulmia kuntoutukseen ja kuntoutustieteeseen. Helsinki: WSOYpro Oy. Kemppainen, Erkki (2001) Huollettavasta asiakkaak-

16 Kuntoutus 4 | 2011

si. Sosiaalihuollon oikeudet. Helsinki: Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto ry.

Kotkas, Tomas (2008) Terveyden ja sosiaalisen turvallisuuden hallinnointi 2000-luvun Suomessa –menettelylliset oikeudet ja aktiivinen kansalaisuus, Lakimies 2, 207−225.

Leonardi, Matilde (2010) Measuring health and disability: supporting policy development. The European MHADIE project. Disability and Rehabilitation, 2010; 32(S1): S1−S8.

Lister, Ruth (1997) Citizenship: feminist perspectives.

London: MacMillan Press.

Lister, Ruth (2007) Inclusive Citizenship: Realizing the Potential. Citizenship Studies 11(1), 49−61.

Marshall, T. H. (1964) Class, Citizenship and Social Development. With an introduction by Seymor Martin Lipset. New York: Doubleday.

Mattila-Aalto, Minna (2009) Kuntoutusosallisuuden diagnoosi. Tutkimus entisten rappiokäyttäjien kuntoutumisen muodoista, mekanismeista ja mahdollisuuksista. Helsinki: Kuntoutussäätiö.

Murto, Lasse (2007) Moniammatillisen päihdetyön näkökulma kaksoisdiagnostiikkaan. Internet-sivulla http://www.stakes.fi/pdf/mentalhealth/20070828/ Murto_Lasse_abs.pdf. Poimittu 14.11.2011.

Oldfield, Adrian (1990) Citizenship and community, civic republicanism and modern world. London: Routledge.

Oliver, Michael (1996) Understanding disability. From theory to practice. New York: Palgrave.

Oyen, Else (1997) The contradictory concepts of social exclusion and social inclusion. Teoksessa Gore, Charles & Figueiredo, Jose B. (toim.) (1997) Social exclusion and antipoverty policy. Geneva: International Institute for Labour Studies, 63−66.

Paatero, Heidi, Lehmijoki, Pentti, Kivekäs, Jukka & Ståhl, Tomi (2008) Kuntoutusjärjestelmä. Teoksessa Rissanen, Paavo, Kallanranta, Tapani & Suikkanen, Asko (toim.) (2008) Kuntoutus. 2. uudistettu painos. Helsinki: Duodecim, 31−49.

Parsons, Talcot (2007) American Society: A Theory of Societal Community. Edited and introduced by Giuseppe Sciortino: Foreward by Jeffrey C. Alexander. London: Paradigm Publishers.

Perustuslaki 1999/731 internet-osoitteessa http:// www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990731.

Poimittu 14.11.2011.

Päihdehuoltolaki 1986/41 internet-osoitteessa http:// www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1986/19860041?se arch[type]=pika&search[pika]=p%C3%A4ihdehu oltolaki. Poimittu 14.11.2011.

Rose, Nikolas (1995) Eriarvoisuus ja hyvinvointivaltion jälkeen. Teoksessa Eräsaari, Risto & Rahkonen,

Keijo (toim.) (1995) Hyvinvointivaltion tragedia.

Keskustelua eurooppalaisesta hyvinvointivaltiosta. Helsinki: Gaudeamus, 19−56.

Simmel, Georg (1908) Soziologie. Leipzig: Duncker & Humblot.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2005) Sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteiset palvelut. Sosiaali- ja terveysministeriön esitteitä 2005:7. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.

Sosiaalihuoltolaki 1982/710 internet-osoitteessa http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1982/19820 710?search[type]=pika&search[pika]=sosiaalihuol tolaki. Poimittu 14.11.2011.

Soysal, Yasemin Nuhoglu (1994) Limits of citizenship: migrants and postnational membership in Europe.

Chicago: The University of Chicago Press.

Stenius, Henrik (2003) Kansalainen. Teoksessa Hyvärinen, Matti, Kurunmäki, Jussi, Palonen, Kari, Pulkkinen, Tuija ja Stenius, Henrik (toim.) Käsitteet liikkeessä. Tampere: Vastapaino.

Stichweh, Rudolf (2005) Inklusion und Exklusion: Studien zur Gesellschaftstheorie. Bielefeld: Transcript-Verlag.

Suikkanen, Asko & Lindh, Jari (2007) Rehabsaurus – lajinsa viimeinen? Keskustelun avauksia kuntoutuksen tulevaisuuden haasteisiin. Kuntoutus 2/2007, 2−8.

Talo, Seija, Wikström, Juhani & Metteri, Anna (2003) Kuntoutuminen monitieteisenä ja -tahoisena toimintana. Teoksessa Kallanranta, Tapani, Rissanen, Paavo & Vilkkumaa, Ilpo (toim.) (2003) Kuntoutus.

Helsinki: Duodecim, 55−71.

Thomas, Carol (2007) Sociologies of disability and illness. Contested ideas in disability studies and medical sociology. New York: Palgrave.

Turkka, Tapani (2011) Valtion tuolle puolen ulottuvan konstitutionalisoitumisen ongelma. Kansalaisyhteiskunta 1(2011), 5−42.

Turner, Bryan S. (2001) The erosion of citizenship.

The British Journal of Sociology 52(2), 189−209.

Turner, Bryan S. (2006) Classical sociology and cosmopolitanism: a crital defence of the social. The British Journal of Sociology 57(1), 133−151.

Wang, Katie & Dovidio, John F. (2011) Disability and Autonomy: Priming Alternative Identities. Rehabilitation Psychology 2011, Vol. 56, No. 2, 123−127.

Virtanen, Petri, Suoheimo, Maria, Lamminmäki, Sara, Ahonen, Päivi & Suokas, Markku (2011) Matkaopas sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämiseen.

Tekesin katsaus 281/2011. Helsinki: Tekes.

WHO (1981) Disability prevention and rehabilition.

Report of the Expert Committee on Disability prevention and rehabilition. World Health Organization Technical Report Series 668. Geneva: WHO.

Kuntoutus 4 | 2011

17

Tieteellinen artikkeli

Sirppa Kinos Kirsti Martikainen Reijo Marttila

Seurantatutkimus moniammatillisen kuntoutustyöryhmän tekemien suositusten toteutumisesta Parkinson-potilailla Johdanto

Kuntoutustutkimuksen alalla on edelleen monia haasteita erityisesti näyttöön perustuvan vaikuttavuuden arvioinnissa. Syitä tähän ovat ennen muuta kuntoutumisen ja kuntoutustoiminnan monimuotoisuus sekä arviointimenetelmien kehittymättömyys (Kuntoutusselonteko 2002; Järvikoski ym. 2001 ja 2008; Pohjalainen 2005; Rajavaara 2006; Engeström ym. 2008; Pekkonen 2010). Kuntoutuksen vaikuttavuutta on todettu edistävän sen varhainen aloitus, moniammatillisuus samoin kuin sen tarkka kohdennus yksilöön ja hänen elinympäristöönsä (Pohjalainen 2006; Paltamaa ym. 2011). Vaikuttavuusnäyttöä on todettu olevan muun muassa aivohalvauspotilaiden ja selkä(kipu)potilaiden kuntoutuksesta, sydänkuntoutuksesta sekä äkillisesti toimintakykynsä menettäneiden vanhusten sairaalakuntoutuksesta (Aalto ym. 2002, Pohjalainen 2006, Schroeder ym. 2004; Brown ym. 2003).

Mika Pekkonen (2010) toteaa erityisesti niiden työikäisten hyötyvän laitoskuntoutuksesta, jotka kärsivät pidemmälle edenneistä työkyvyn ongelmista. Tutkimustulokset eri kuntoutusmuotojen vaikutuksista ja vaikuttavuudesta ovat kuitenkin osin myös ristiriitaisia.

Uutta tutkimustietoa, uusia lähestymistapoja sekä tarkempia mittareita tarvitaan (Hinkka ym. 2004; Turja 2009; Pohjalainen & Malmi-

18 Kuntoutus 4 | 2011

vaara 2008; Järvikoski 2008, Rajavaara 2008; Konu ym. 2009.)

Kuntoutuksen vaikuttavuuden tutkimus etenevissä sairauksissa, kuten Parkinsonin taudissa, on vaikeaa. Lyhytaikaista parannusta toimintakyvyn eri osa-alueisiin on pystytty osoittamaan kuntoutusjakson jälkeen, mutta satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimusasetelmissa tulokset eivät yleensä ole säilyneet muutamaa kuukautta pidempään (Wade ym. 2003; Johnston & Chu 2010). Parkinsonin taudissa keskeisiä toimintakykyä heikentäviä osa-alueita ovat motoriset oireet, kuten hitaus, jäykkyys ja vapina sekä tasapainon heikentyminen. Joidenkin potilaiden oirekuvassa keskeinen ongelma voi kuitenkin liittyä puheen tai nielemisen heikkenemiseen, masennukseen tai neuropsykiatrisiin oireisiin. Taudin edetessä, etenkin ikääntyneillä, kognition heikkeneminen vaikeuttaa päivittäisistä toimista selviytymistä. Parkinsonin taudin kognitiivisista muutoksista muistin heikentymistä hallitsevampia oireita ovat usein toiminnan ohjauksen tai huomio- ja aloitekyvyn heikkeneminen. Parkinson-kuntoutuksen vaikuttavuudesta on toistaiseksi parhaimmillaankin vain C-luokan näyttöä (Käypä hoito -suositus, Parkinsonin tauti, päivitys 10.9.2010, kuntoutukseen liittyvät näytönastekatsaukset). Kuntoutuksen toteutus ja sisältö vaihtelevat eri maissa, eikä muualla tehtyjen tutkimusten tuloksia

ole helppo soveltaa kotimaiseen käytäntöön.

Italialaisessa tutkimuksessa voitiin intensiivisellä neljän viikon laitoskuntoutusjaksolla, joka toistettiin vuoden kuluttua, vähentää parkinsonlääkityksen lisäämisen tarvetta kontrolliryhmään verrattuna (Frazzitta ym. 2011).

Parkinsonpotilaiden kuntoutuslaitoksissa järjestettävien sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssien vaikuttavuudesta ei ole aiempia suomalaisia tutkimuksia.

Parkinsonin taudissa kuntoutustulosten arvioimiselle asettaa lisähaasteen oireenmukaisen lääkityksen merkittävä vaikutus toimintakykyyn ja pitempään sairastaneiden huomattava toimintakyvyn vaihtelu lääkevaikutuksesta riippuen. Hyvässä lääkitysvaiheessa potilas saattaa suoriutua toimista lähes normaalisti, mutta lääkevaikutuksen heiketessä jo muutaman tunnin kuluessa potilas tarvitsee apua kaikissa toimissaan. Joskus tämä tilanvaihteluksi kutsuttu ilmiö on havaittavissa jo 30 minuutin vastaanoton kuluessa.

Kontrolloiduissa tutkimusasetelmissa lääkitys pidetään seuranta-ajan vakiona, ja toimintakykytestaukset tehdään samassa lääkitysvaiheessa (yhtä pitkän ajan kuluttua viimeisestä lääkeannoksesta). Kuntoutusta ei kannata suunnitella parantamaan sellaista toimintakyvyn vajetta, joka on korjattavissa hoitoa tehostamalla. Ei myöskään kannata yrittää sopeutua tilanteeseen, joka on optimaalisella hoidolla parannettavissa. Kun sen sijaan optimaaliseen hoitoon yhdistetään tietoa sairaudesta ja kuntoutustoimenpiteitä, voidaan saavuttaa vielä lisähyötyä (Montgomery ym.

1994). Monissa kansainvälisissä tutkimuksissa moniammatillisen kuntoutuksen yhtenä osaalueena onkin hyväksytty myös aiheelliseksi katsotut lääkitysmuutokset (Carne ym. 2005).

Kuntoutus-termin alle on luettu jopa Parkinsonin taudin hoidossa käytettävän syväaivostimulaattorin hyötyä mittaavia tutkimuksia (Houeto ym. 2000).

Tutkimuksen tausta

Suomessa järjestetään Parkinson-potilaille vuosittain 40–50 kuntoutusjaksoa, jotka ovat pituudeltaan 5–21 vuorokauden mittaisia.

Kansaneläkelaitos kustantaa yksilöllisiä kuntoutusjaksoja vaikeavammaisille ja kuntoutuskursseja pääasiassa työikäisille. Tämän lisäksi Suomen Parkinson-liitto järjestää Rahaautomaattiyhdistyksen tuella 5–10 vuorokauden mittaisia sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskursseja, jotka kohdennetaan yleensä yli 65-vuotiaisiin.

Työikäisten kuntoutuskursseja toteutetaan sekä Parkinson-liiton kuntoutuskeskuksessa Suvituulessa että monissa muissa kuntoutuslaitoksissa eri puolilla Suomea. Kurssien sisällöt vaihtelevat. Vastasairastuneiden (alle kaksi vuotta diagnoosista) kohdalla pääpaino on sairaudesta annettavassa tiedossa ja sairauteen sopeutumisessa. Pitempään sairastaneilla pääpaino on toimintakyvyn parantamiseen tähtäävillä toimenpiteillä. Myös vaikeutuvaan sairaustilanteeseen sopeutuminen ja elämänlaadun kohentaminen ovat tärkeitä.

Teemakursseilla paneudutaan yleensä jonkin erityisvaikeuden voittamiseen, kuten sairauteen liittyviin kommunikaation vaikeuksiin (puheäänen hiljeneminen, ilmeikkyyden väheneminen ja kirjoituksen pieneneminen ja vaikeutuminen). Tässä kuvattava tutkimus rajattiin käytännön syistä Turussa kahteen kuntoutuslaitokseen eli Suomen Parkinson-liiton Suvituuleen sekä Kuntoutuskeskus Petreaan.

Mukaan otettiin ne tutkimusjakson aikana järjestetyt Parkinson-kurssit, joihin sisältyi vähintään neurologin ja fysioterapeutin yksilövastaanotot. Pituus oli 10–14 vuorokautta ja ryhmäkoko 7–12 kuntoutujaa.

Kurssien keskeisenä tavoitteena on antaa tietoja ja taitoja toimintakyvyn edistämiseen, itsehoitoon ja elämänlaadun parantamiseen.

Sisältö rakentuu kurssiryhmän yhteisen ja kuntoutujan yksilöllisten ohjelmien pohjalta. Kurssilla on myös mahdollisuus käsitellä suhtautumista pitkäaikaissairauteen yhdessä vertaisryhmän kanssa. Kuntoutusohjelmaa järjestetään vähintään seitsemän tuntia päivässä. Yhteistä toimintaa on myös iltaisin ja viikonloppuisin.

Suvituulessa järjestettiin tutkimusjakson kuluessa 13 kurssia yli 65- ja 10 alle 65-vuotiaille. Kursseista kuusi oli alle 5- ja 12 yli 5 vuotta sairastaneille suunnattuja sopeutumis-

Kuntoutus 4 | 2011

19

valmennus- ja kuntoutuskursseja. Neljä kurssia oli tarkoitettu alle 55-vuotiaille ja yksi yli 75-vuotiaille. Lisäksi toteutettiin kaksi kuntoutusjaksoa sotaveteraaneille. Mukana oli myös 12 teemakurssia liittyen eri kuntoutuksen osa-alueisiin kuten kävely, tasapaino, puhe, muisti, arjen hallinta ja henkiset voimavarat. Petreassa järjestettiin tutkimusajanjaksona yksi 2-osainen työkykyä tukeva kurssi työikäisille, ilman eläkepäätöstä oleville Parkinson-potilaille. Kurssien toteutumisesta vastaa aina työryhmä, jonka kokoonpano vaihtelee kurssityypeittäin. Työntekijöinä ovat neurologian erikoislääkäri, sairaanhoitaja, lähihoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, psykologi, sosiaalityöntekijä ja puheterapeutti sekä seksuaalineuvoja.

Kurssien sisällöt vaihtelevat jonkin verran kohderyhmän ja aiheen mukaan, mutta sisältävät vähintään neurologin ja fysioterapeutin yksilöarvioinnin, luentoja ja ohjattuja keskusteluryhmiä, joissa paneudutaan sairautta koskeviin teemoihin. Lisäksi ohjelmaan kuuluu liikunnallisia ja toiminnallisia harjoituksia sekä rentoutusta ja ulkoilua. Psykologin, toimintaterapeutin ja sosiaalityöntekijän yksilöarviointi on mukana kaikilla työkykyä tukevilla kursseilla, muilla kursseilla vain tarpeen mukaan. Kommunikaatiokursseihin sisältyy puheterapeutin yksilöarviointi ja puheterapeutin ohjaamia harjoituksia. Arjenhallintakurssit sisältävät enemmän toimintaterapeutin ohjaamia harjoituksia. Muistikursseilla paneudutaan muistihäiriön ja kognitiivisten muutosten mukanaan tuomien ongelmien ratkaisumahdollisuuksiin ja tehdään soveltuvia harjoituksia. Voimavarakurssilla keskiössä ovat henkiset voimavarat.

Tutkimustehtävä

Yksi näkökulma kuntoutuksen vaikuttavuuteen on jatkuvuuden näkökulma. Erityisesti etenevässä sairaudessa on epätodennäköistä, että yhdellä kuntoutusjaksolla on kovin pitkäaikaista hyötyä, ellei sen jälkeen toimintakykyä pystytä ylläpitämään. Kuntoutusjaksolla opitut asiat ja annetut ohjeet eivät välttämättä pysy ilman kertausta mielessä. Parkinsonin

20 Kuntoutus 4 | 2011

tautiin liittyvät aloitekyvyn heikentyminen, toiminnanohjauksen vaikeutuminen ja masennus heikentävät usein yhteisesti sovittujen jatkotoimenpiteiden toteuttamista. Kuntoutuspolun ja saumattoman palveluketjun haasteina ovat siirtymävaiheet, esimerkiksi siirryttäessä kotiin laitosmuotoiselta kuntoutusjaksolta (Järvikoski ym. 2000). Hyödyntävätkö hoitava taho ja muut paikalliset toimijat jaksolla tehtyä moniammatillista arviointia? Toteutuvatko jakson perusteella annetut kuntoutussuositukset? Millaisia esteitä toteutumiselle on?

Tässä kuvattu tutkimus liittyy osana isompaan, vielä analyysivaiheessa olevaan tutkimuskokonaisuuteen Sopeutumisvalmennuksen vaikutus toimintakykyyn ja elämänlaatuun eli SOVA-tutkimukseen. Tämän osatutkimuksen tarkoituksena on selvittää sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssien loppuessa tehtyjen ja kurssin kirjalliseen loppuyhteenvetoon kirjattujen suositusten toteutumista.

Tutkimusmenetelmä ja aineiston keruu Tutkimusjoukko

Tutkimusaineisto kerättiin kurssilaisilta, jotka osallistuivat Suomen Parkinson-liiton sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskursseille 10.4.2006–19.12.2008 (n=361) ja antoivat kirjallisen suostumuksensa sopeutumisvalmennuksen vaikuttavuutta selvittävään SOVA-tutkimukseen osallistumisesta (n= 255/361, 71 %). Tähän tutkimukseen otettiin mukaan kaikki, joille oli tehty vähintään yksi jatkosuositus (n=240/255, 94 %). Jatkosuositusten toteutumista koskevan postikyselyn palautti 180/240 (75 %). Tutkimukseen osallistuneet edustivat ikänsä, sairastamisaikansa ja toimintakykynsä puolesta laajasti erilaisia Parkinson-potilaita. Tutkittavien motorista toimintakykyä arvioitiin kuntoutuskurssin alussa neurologisen tutkimuksen yhteydessä Parkinson-potilaiden arvioinnissa yleisesti käytetyillä asteikolla Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) (Fahn ym. 1987) ja Hoehn ja

Taulukko 1. Tutkimukseen osallistuneet Tutkimusjoukko Suosituksia koskevaan kyselyyn

vastanneet (N=180) N (%) mediaani (vaihteluväli)

vastaamattomat (N=60) N (%) mediaani (vaihteluväli)

sukupuolijakauma miehiä 102 (57%) 40 (67%) naisia 78 (43%) 20 (33%) ikä (vuosia) 67,5 (36-88) 68 (35-83) sairastamisaika (vuosia) 5 (<1-24) 6 (<1-27) toimintakyky UPDRS II (0-52) 14 (2-41) 15 (0-40) UPDRS III (0-108) 23 (3-66) 24 (5-59) Hoehn & Yahr (0-5) 2,5 (0-4) 2,5 (1-4) asuminen (yksin) 34 (19%) 10 (16%) työtilanne työssä kokopäivätyö 13 (7%) 3 (5%) osa-aikatyö 3 (2%) työtön 2 (1%) sairasloma 5 (3%) 3 (5%) kuntoutustuki 1 (2%) työkyvyttömyyseläke 55 (31%) 18 (30%) vanhuuseläke 94 (52%) 33 (54%) muu 8 (4%) 2 (3%)

Yahr (H&Y). UPDRS III -arviossa on yhteensä 27 kohtaa, joissa Parkinsonin taudin oireita arvioidaan kussakin raajassa erikseen pistein 0–4, suurimman pistemäärän osoittaessa vaikeaa haittaa. Hoehn ja Yahrin asteikossa pisteet (0–5) kuvaavat motoristen oireiden ja tasapainohäiriön vaikeusastetta. Kuntoutujat arvioivat itse arviointiasteikon toisella osiolla (UPDRS II) sairauden aiheuttamia päivittäisiin toimiinsa liittyviä ongelmia 13:ssa eri toiminnossa pistein 0–4. Heitä pyydettiin miettimään pääasiallista toimintakykyään viimeksi kuluneen viikon ajalta.

Kaikki kuntoutujat pystyivät liikkumaan itsenäisesti. Työikäiset olivat sairastaneet lyhyemmän aikaa ja olivat merkitsevästi parempikuntoisia kuin eläkeikäiset.

Kuntoutussuositukset

Kuntoutuskurssin tai -jakson alussa kartoitetaan kuntoutujan tilanne ja asetetaan tavoitteet kurssille. Loppupalaverissa kuntoutuja arvioi, miten hänen kurssille asettamansa ta-

ryhmien välinen ero

p-arvo 0.1738

0.3841 0.1734 0.4833 0.9574 0.3881 0.7124 0.6806

voitteet ovat toteutuneet. Tuolloin keskustellaan yhdessä niistä toimenpiteistä, joita kuntoutustyöryhmä suosittelee kurssin jälkeen tehtäväksi. Läsnä ovat kuntoutuja ja hänen läheisensä (mikäli hän osallistuu kurssille) sekä kurssin emäntänä toimiva lähihoitaja, joka on tehnyt kuntoutujan alkuhaastattelun ja seurannut kiinteästi kuntoutujaa kurssin ajan. Mukana ovat myös neurologi ja fysioterapeutti, jotka ovat kurssilla tutkineet kuntoutujan. Kurssin sisällöstä riippuen mukana ovat myös mahdolliset muut yksilötutkimuksen tehneet terapeutit (toimintaterapeutti tai puheterapeutti), Petreassa myös sosiaalityöntekijä ja psykologi. Loppupalaverissa on käytettävissä kirjallisina muiden kuntoutustyöntekijöiden, kuten sosiaalityöntekijän, psykologin ja sairaanhoitajan viestit mahdollisista jatkotoimenpiteiden tarpeista. Kuntoutujan kanssa mietitään, mitkä ehdotukset olisivat todennäköisesti toteutettavissa, ja ne kirjataan suunnitelmaksi. Suunnitelma sisältyy kuntoutujalle kurssin jälkeen lähetettävään kirjalliseen kurssiselosteeseen.

Kuntoutus 4 | 2011

21

Suunnitelma voi sisältää kuntoutujan tai omaisen toteutettavaksi jääviä toimia tai suosituksia hoidosta, kuntoutuksesta tai sosiaalipalveluista vastaaville toimijoille kotipaikkakunnalla. Suositukset voivat olla erilaisia omaan hoitoon, liikunnanharrastukseen tai terapioiden tarpeisiin liittyviä ehdotuksia tai esimerkiksi apuvälineisiin, sosiaalipalveluihin, lääkitykseen tai lisätutkimuksiin liittyviä suosituksia. Niitä voidaan joskus antaa myös omaiselle. Mikäli suunnitelma sisältää muiden toimijoiden suoritteita edellyttäviä ehdotuksia, kuntoutujaa opastetaan useimmiten suullisesti, minne hänen tulisi ottaa yhteyttä, ja kehotetaan ottamaan mukaansa kyseinen kurssiseloste.

Postikysely

Kuusi kuukautta kurssin tai jakson jälkeen kuntoutujalle lähetettiin postikysely, jossa kerrattiin ne suositukset, jotka hänelle annettiin, ja tiedusteltiin niiden toteutumista (n=240). Kyselyssä esitettiin jokaista suositusta vastaava kysymys sen toteutumisesta käyttäen ennalta suunniteltuja, luokiteltuja vastausvaihtoehtoja. Vastausvaihtoehdot olivat ”ei lainkaan”, ”osittain”, ”täysin”, ”asia kesken” ja ”ei tietoa”. Lisäksi käytettiin avointa kysymystä ”Kertokaa toteutumisesta tarkemmin, esimerkiksi syitä jos suositus ei toteutunut”. Vastauksia saatiin 180 (75 %). Vastaukset toimitettiin koodinumerolla varustettuna analysoitavaksi ulkopuoliselle tutkijalle (SK).

Suositukset luokiteltiin suosituksen antajan ja sisällön mukaan. Suositusten antamista ja toteutumista määrällisesti tarkasteltiin iän ja sairastamisajan mukaan, lisäksi erityyppisillä kursseilla sekä kuntoutujan sairaanhoitopiirin mukaan.

Numeerinen aineisto analysoitiin SPSS -ohjelmalla hyödyntäen jakaumia, ristiintaulukointia ja korrelaatioita. Tilastollista merkitsevyyttä tarkasteltiin Spearmanin järjestyskorrelaatiolla ja khiin neliötestillä. Tutkimukseen vastanneiden ja vastaamattomien erojen tilastollisen merkitsevyyden laskennassa käytettiin pääosin Mann-Whitneyn U-testiä, ainoastaan iän vertailussa oli mahdollista käyt-

22 Kuntoutus 4 | 2011

tää T-testiä. Nämä analyysit tehtiin StatsDirect-ohjelmalla. Avoimista kysymyksistä saatu aineisto ryhmiteltiin laadullisella sisällönanalyysillä, pyrkien säilyttämään sen autenttisuutta tutkimusraporttiin (Tuomi & Sarajärvi 2006). Avoimilla kysymyksillä haettiin selityksiä erityisesti suositusten toteutumisessa ilmenneisiin esteisiin.

Tulokset Kuntoutussuositukset

Suositusten määrä. Suositusten määrää tarkasteltaessa erillisiksi suosituksiksi on laskettu lääkärin, fysioterapeutin, toimintaterapeutin, puheterapeutin, psykologin ja sosiaalityöntekijän antamat suositukset. Lisäksi erillisiksi laskettiin apuvälinesuositukset, ammatillisen kuntoutuksen suositukset sekä luokka ”muut suositukset”. Kuntoutujista 26 prosenttia sai vain yhden suosituksen, 43 prosenttia sai kaksi suositusta ja 22 prosenttia sai kolme. Neljä suositusta tai enemmän sai 9 prosenttia kuntoutujista. Seuraavaksi kuvataan eri ammattiryhmien antamia suosituksia. Yhteenveto niiden toteutumisesta esitetään taulukossa 2.

Lääkärin suositukset. Lääkäri antoi suosituksia 108 kuntoutujalle eli 60 prosentille kaikista. Heistä 88 eli 82 prosenttia sai lääkitystä koskevia suosituksia. Niistä suurin osa liittyi Parkinsonin taudin lääkitykseen ja noin viidesosa pelkästään muuhun lääkitykseen, kuten virtsaamisongelmien tai verenpaineen hoitoon. Kuntoutujista 32 (eli 30 prosenttia lääkärin suosituksia saaneista) sai suosituksen jonkin erikoisalan jatkotutkimuksista (esimerkiksi sydäntutkimus) tai seurannasta (esimerkiksi verenpaineen tai muistin seuranta).

Yli 60 prosentilla suositus toteutui täysin tai osittain. Noin kolmasosan kohdalla suositus ei toteutunut lainkaan, asia oli vielä kesken tai toteutumista koskevaan kysymykseen ei ollut vastattu.

Kuntoutuja kertoi suosituksen toteutumisesta: ”Olin aistivinani neurologin vastaanotolla jotain kireyttä teidän tekemäänne lääkitysmuu-

tokseen joka kuitenkin toimii”. (nainen 59 v.)

Kuntoutuja kertoi suosituksen toteutumisesta osittain: ”Vanhat asiat n. 10 vuotta tapahtuneet tulivat mieleen. Ei hyvä”. (Muistilääkesuositus, nainen 58 v.)

Osa kertoi syitä siihen, miksi suositus ei toteutunut: ”Ei ole tullut tietoa mistään”. (Muistitutkimussuositus, mies 63 v.)

Kuntoutuja kuvaili syitä siihen, miksi asia on kesken: ”…Hoitava lääkäri pitkällä sairaslomalla”. (nainen 74 v.)

Fysioterapeutin suositukset. Kuntoutujista 143 (80 %) sai kuntoutussuosituksen fysioterapeutilta. Se koski joko yksilö- tai ryhmämuotoista fysioterapiaa (65 kuntoutujaa eli 45 prosenttia fysioterapiasuosituksen saaneista) ja / tai omaehtoista liikuntaa ja harjoittelun kotiohjelmaa (110 kuntoutujaa eli 77 prosenttia suosituksen saaneista). Terapiasuosituksen saaneista 72 prosentilla se toteutui joko kokonaan tai osittain.

Kuntoutuja kertoi suosituksen toteutumisesta osittain: ”Saan vain 10 kertaa fysioterapiaa ja aina sen jälkeen täytyy hakea uudelleen ja se kestää…”. (nainen 47 v.)

Omaehtoisen liikunnan ja kotiohjelmasuositukset toteutuivat varsin hyvin. Noin neljäsosalla suositus oli toteutunut täysin ja yli 60 prosentilla osittain. Vain harvat kertoivat jättäneensä kokonaan noudattamatta suositusta.

Osa kuvaili syitä siihen, miksi suositus ei toteutunut: ”Ajanpuute, väsymys töiden jälkeen”. (nainen 40 v.)

Apuvälinesuositukset. Suosituksia apuvälineistä antoivat ennen muuta toimintaterapeutit, mutta liikkumisen apuvälineiden osalta myös fysioterapeutit. Kuntoutujista 32 (18%)

sai apuvälinettä koskevan suosituksen. Lukuun ei sisälly puheterapeutin suosittelemat apuvälineet, joita tarkastellaan vielä erikseen.

Suositukset koskivat hyvin monen tyyppisiä apuvälineitä, usein siirtymisen ja liikkumisen apuvälineitä (kuten tukikahvat ja -kaiteet, rollaattori), hygienian hoitoon liittyviä (kuten suihkutuoli) tai vuoteeseen liittyviä (kuten erikoispatja).

Noin kolmasosa apuvälinesuosituksista toteutui sellaisenaan ja selvästi alle kolmasosa osittain. Runsas kolmasosaa suosituksista ei joko toteutunut lainkaan tai asia oli vielä kesken, kuuden kuukauden kuluttua suosituksen antamisesta. Toteutumatta jääneet suositukset eivät olennaisesti poikenneet toteutuneista esimerkiksi kalleudessaan.

Osa kertoi syitä siihen, miksi suositus ei toteutunut: ”En ymmärrä kysymystä mikä kolmiorauta?” (nainen 59 v.) ”Hissin laitto omakotitaloon mahdoton, kahdet portaat, ovi välissä”. (nainen 74 v.)

Toimintaterapeutin terapiasuositukset. Vain kuusi kuntoutujaa (3 %) sai suosituksen toimintaterapeutin kotikäynnistä tai yksilöterapiajaksosta. Suosituksista yksi toteutui täysin, yksi osittain ja kolme ei toteutunut lainkaan.

Yhden suosituksen toteutumista koskevaan kysymykseen ei ollut vastattu.

Kuntoutuja kertoi syitä siihen, miksi suositus ei toteutunut: ”Kotipaikkakunnalla ei ole toimintaterapeuttia, ostopalvelusta keskusteltu”. (Suositus kotikäynnistä, mies 70 v.)

Kuntoutuja kuvaili syitä siihen, miksi asia on kesken: ”Toimintaterapeutti olisi saatavissa kaksi käyntikertaa. Olen ollut vähän toivoton asian suhteen enkä ole saanut sovittua käyntejä”. (mies 70 v.)

Puheterapeutin suositukset. Yhteensä 25 kuntoutujaa eli 14 prosenttia kaikista sai puheterapeutin kuntoutussuosituksen. Useim-

Kuntoutus 4 | 2011

23

mat saivat suosituksen yksilöterapiasta tai puheterapeutin tutkimuksesta, monet myös kotiharjoittelusuosituksen. Neljälle kuntoutujalle suositeltiin kommunikaation apuvälinettä.

Kuudessa kuukaudessa 20 prosenttia suosituksista oli toteutunut täysin ja 20 prosenttia osittain. Suurin osa ei ollut toteutunut.

Osa kertoi syitä siihen, miksi suositus ei toteutunut: ”Kysytty sosiaalitoimistosta, ohjattu Kelaan, jäi epäselväksi mistä haetaan. (Suositus omaishoidon tuesta, nainen 75 v.) ”Katsottiin jalkojen olevan kävelykunnossa”. (Kuljetuspalvelusuositus, mies 75 v.)

Osa kertoi syitä siihen, miksi suositus ei toteutunut: ”Potilas ei katsonut tarpeelliseksi – vielä”.

(Suositus puheterapeutin ohjausjaksosta, mies 74 v.)

Ammatillisen kuntoutuksen suositukset.

Kuntoutujista 23 (13 %) oli työmarkkinoiden käytettävissä (13 kokopäivätyössä, 3 osa-aikatyössä, 5 sairauslomalla ja 2 työttömänä), muut olivat eläkkeellä. Kaikkiaan kuusi kuntoutujaa sai ammatillisen kuntoutuksen suosituksen, joka koski työn, työolosuhteiden tai työajan järjestelyjä tai työkokeilua. Suosituksista yksi toteutui täysin, kaksi osittain, yksi ei lainkaan ja kahdessa asia oli vielä kesken.

Psykologin suositukset. Psykologi antoi suosituksen kuudelle kuntoutujalle (viidelle yksilöterapiaa ja yhdelle ryhmäterapiaa). Suosituksista kolme ei ollut toteutunut lainkaan, kahdessa tapauksessa asia oli kesken ja yhdessä asiakkaalla ei ollut tietoa asiasta.

Osa kertoi syitä siihen, miksi suositus ei toteutunut: ”Syystä ei ole tietoa, en ole jaksanut itse tehdä asian eteen mitään”. (mies 61 v.)

Sosiaalityöntekijän suositukset. Sosiaalityöntekijän suosituksia sai 35 kuntoutujaa eli noin 20 prosenttia kaikista. Heistä 20 sai sosiaalihuoltolain mukaisia suosituksia sosiaalipalveluista, kuten omaishoidon tuesta (5 kuntoutujaa), päivätoiminnasta (5) tai kotipalvelusta (4). Yhteensä 19 kuntoutujaa sai sen sijaan tai sen ohella vammaispalvelulain mukaisen suosituksen, esimerkiksi kuljetuspalveluista (12) tai henkilökohtaisesta avustajasta (4). Kelan hoitotukea suositeltiin kymmenelle kuntoutujalle.

Sosiaalihuoltolain mukaiset suositukset toteutuivat hieman paremmin kuin vammaispalvelulain mukaiset. Ensiksi mainituista 44 prosenttia toteutui täysin ja 33 prosenttia osittain. Vammaispalvelusuosituksista täysin oli toteutunut runsas kolmasosa ja osittain noin viidesosa. Viidesosassa asia oli kesken vielä puolen vuoden kuluttua suosituksesta. Kelan hoitotukihakemuksista puolet oli toteutunut täysin, yksi osittain.

Kuntoutuja mainitsi syitä siihen, miksi asia on kesken: ”Ei vielä (työtehtävät ole järjestyneet jaksamistani vastaavalla tavalla). Toukokuussa 2007 F……. Oy aikoo irtisanoa minut.” (mies 54 v.)

Muut suositukset. Kuntoutujista 32 eli 18 % sai arkeen, elintapoihin, kodin ulkopuolisiin aktiviteetteihin ja ihmissuhteisiin liittyviä suosituksia. Esimerkkeinä voidaan mainita painonhallinta (5 kuntoutujaa), invapysäköintilupa (3) ja ulkoilun lisääminen (3). Runsas kaksi kolmasosaa suosituksista toteutui täysin tai osittain.

Kuntoutuja kertoi suosituksen toteutumisesta osittain: ”Oli muutakin miettimistä”. (Suositus painonhallinnasta, nainen 61 v.)

Kuntoutuja kertoi syitä siihen, miksi asia on kesken: ”Joistakin harrastuksista luopumiseen on varattava aikaa”. (Suositus harrastusten priorisoinnista, mies 47 v.)

Suositusten toteutuminen yksilötasolla tarkasteluna

Jokaisen kuntoutujan kohdalla tarkasteltiin

24 Kuntoutus 4 | 2011

Taulukko 2. Yhteenveto eri ammattiryhmien antamien suositusten toteutumisesta SUOSITUS

toteutui täysin (%)

toteutui osittain (%)

ei toteutunut 6 kuukaudessa (%)

lääkäri (n=108)

33

30

37

fysioterapeutti: terapiasuositus (n=65)

36

36

28

fysioterapeutti: omaehtoinen harjoittelu (n=110)

24

64

12

apuvälinesuositukset (n=32) toimintaterapia (n=6)

34

28

38

17

17

66

puheterapeutti (n=25)

20

20

60

psykologi (n=6)

0

0

100

sosiaalityöntekijä (n=35)

29

46

25

ammatillinen kuntoutus (n=6)

17

33

50

muu (n=32)

28

41

31

myös, miten hänen saamansa suositukset kaiken kaikkiaan olivat toteutuneet. Vain harvan kuntoutujan kohdalla mitkään suositukset eivät toteutuneet (8 prosenttia). He asuivat lähes kaikki pienessä kunnassa. Lähes viidesosalla (17 prosenttia) kaikki heidän saamansa suositukset toteutuivat sellaisenaan ja 75 prosentilla ne toteutuivat osittain. Suositusten lukumäärän ja toteutumisen välillä havaittiin yhteyttä (Spearman r= -0.228, p=0.003): mitä vähemmän suosituksia lukumääräisesti kuntoutuja sai, sitä paremmin ne toteutuivat.

Tarkastelu sairaanhoitopiireittäin

Tutkimusjoukossa oli kuntoutujia kaikista Suomen sairaanhoitopiireistä. Sairaanhoitopiirejä yhdistettiin suurempiin kokonaisuuksiin seuraavasti (koodit vuoden 2011 mukaan): Pohjanmaahan kuuluvat sairaanhoitopiirit 15, 16, 17 ja 18 (n=26 kuntoutujaa). Savoon ja Keski-Suomeen sisältyvät sairaanhoitopiirit 10, 11, 13 ja 14 (n=25). Karjalaan, Kymenlaaksoon ja Kainuuseen kuuluvat sairaanhoitopiirit 8, 9, 12 ja 19 (n=20). Hämeeseen ja

Pirkanmaahan kuuluvat sairaanhoitopiirit 5, 6 ja 7 (n=31). Lappi muodostuu sairaanhoitopiireistä 20 ja 21 (n=9). Varsinais-Suomeen ja Satakuntaan sisällytettiin sairaanhoitopiirit 3 ja 4 (n=29). Helsinkiin ja Uusimaa on sairaanhoitopiiri 25 (n=40).

Kuntoutussuositusten toteutumisessa voitiin havaita joitakin alueellisia eroja. Helsingissä ja Uudellamaalla sekä Hämeessä ja Pirkanmaalla suositukset kaiken kaikkiaan toteutuivat parhaiten. Erot alueiden välillä eivät kuitenkaan ole tilastollisesti merkitseviä. Eri ammattiryhmien antamien suositusten toteutuminen eri alueilla noudatteli kuvattuja päälinjoja. Suositusten toteutumista tarkasteltiin myös erityyppisten kurssien kohdalla, mutta tilastollisesti merkitseviä eroja ei havaittu.

Johtopäätökset ja pohdinta

Lyhyessä, ryhmämuotoisessakin sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssitoiminnassa tehdään kuntoutussuosituksia varsin usein, kun kurssiin liittyy yksilöarviointi. Jatkosuositusten tarvetta ilmeni useimmin yli 65-vuo-

Kuntoutus 4 | 2011

25

100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 %

suositus ei toteutunut 6 kk:n aikana

40 % 30 %

suositus toteutui osittain tai täysin

20 % 10 % 0% aa

m

si

el

H

i nk

ja

i us

U

e

ja

r

Pi

en

ym

,K

o ks

a

la

äm

H

u

nu

ja

i Ka

i

pp

o

v Sa

Ke

un

k ta

a

ij

Sa

aa

m

n ja

h

Po

m

uo

S s-

ai

in

rs Va

o Su

i-

sk

ja

ta

i

m

La

a al

rj

Ka

aa

m

n ka

Kuva 1. Suositusten toteutuminen eri alueilla

tiaille pitempään sairastaneille suunnatuilla kursseilla sekä erityisongelmiin paneutuvilla kursseilla. Eläkeikäiset olivat tässä tutkimuksessa keskimäärin pidempään sairastaneita ja toimintakyvyltään heikompia kuin työikäiset.

Työikäiset Parkinson-potilaat olivat useammin neurologisen erikoissairaanhoidon piirissä, jossa oli käytettävissä moniammatilliset työryhmät. Silti heilläkin ilmeni tarvetta uusiin hoito- tai kuntoutussuosituksiin.

Erityisesti tuloksissa kiinnittää huomiota runsas Parkinson-lääkitykseen liittyvien suositusten määrä. Kuntoutusjakson tarkoituksena ei ole lääkehoidon hienosäätö ja tavoitteena olisi, että kuntoutujan lääkitys olisi kuntoutusjaksolle tullessa niin hyvässä tasapainossa, että kuntoutukseen osallistuminen on mahdollista. Laitosjakson aikana ympärivuorokautinen seuranta tuo usein esiin potilaan tilanvaihtelut ja niihin vaikuttavat seikat, jotka auttavat sopivan lääkityssysteemin löytämisessä.

Toisaalta tilanne kuntoutuslaitoksessa poikkeaa huomattavasti kuntoutujan kotitilanteesta. Jo ruokailurytmillä ja ruuan valkuaisainesisällöllä on pitkään sairastaneilla usein suuri vaikutus lääkkeiden imeytymiseen, ja laitoksessa hyvältä tuntunut lääkitysannos-

26 Kuntoutus 4 | 2011

telu ei ehkä kotioloissa toimikaan toivotusti.

Joskus havaitaan myös neuropsykiatrisia oireita, jotka hoitavan lääkärin vastaanotolla eivät ole tulleet tietoon, mutta joihin on mahdollista lääkitysmuutoksilla tai lisälääkityksellä vaikuttaa. Motivaatio suositeltuihin lääkitysmuutoksiin saattaa kuitenkin olla puutteellinen.

Kuntoutussuunnitelmaan sisältyvälle laitosmuotoiselle kuntoutukselle, esimerkiksi juuri sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssille, asetetaan tavoitteeksi pitempikestoinen hyöty, joka ilmenee vielä kurssin jälkeenkin toimintakyvyn ja mielialan parantumisena sekä arjen helpottumisena. Osa laitosmuotoisesta kuntoutuksesta saatavasta hyödystä liittyy siellä toimivan moniammatillisen kuntoutustyöryhmän toteuttamaan seurantaan ja kokonaisvaltaiseen arvioon kuntoutujan tilanteesta ja sen perusteella tehtyihin jatkosuosituksiin. Avokuntoutuksessa tähän ei useinkaan ole mahdollisuuksia.

Tämän tutkimuksen perusteella Parkinson-potilaille sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssien yhteydessä tehdyt suositukset olivat suurimmaksi osaksi katsottu kotipaikkakunnalla aiheellisiksi ja toteuttamiskelpoisiksi. Ne toteutuivat suurimmalla osalla: 17

prosentilla sellaisenaan ja 75 prosentilla osittain. Tulosta voidaan pitää hyvänä. Yksittäisen kuntoutujan tasolla tarkasteltaessa vain 8 prosentilla mitkään suositukset eivät toteutuneet. Vertailun vuoksi voidaan mainita muutama vuosi sitten MS-kuntoutuksessa havaitut osuudet: noin 22 prosentilla kuntoutujista suositukset eivät toteutuneet, 23 prosentilla ne toteutuivat täysin ja 54 prosentilla osittain (Kinos 2006).

Tuloksissa positiivista oli kuntoutujien saamien omaehtoiseen harjoitteluun ja muuhun omaan toimintaan esimerkiksi painonhallintaan liittyvien suositusten hyvä toteutumisaste. On tärkeää, ettei kuntoutus näyttäydy vain asiantuntijoiden tekemisenä vaan ennen muuta kuntoutujan ponnisteluna ja arkipäivän valintoina. Tuloksiin voi toki vaikuttaa myös sosiaalinen paine, ”vieraskoreus”, mutta toisaalta kaikilta osin kuntoutussuositusten toteutumisen arvio perustuu tässä tutkimuksessa kuntoutujan omaan näkemykseen. Kuntoutuja on oman kuntoutumisensa subjekti ja asiantuntija.

Suositusten aihepiiri painottui suositusten tekijöiden erityisosaamiseen eikä välttämättä kata kuntoutujan kaikkia tarpeita. Yleiseksi tiedetyt masennusoireet eivät todennäköisesti tule riittävästi huomioiduksi ilman yksilöllistä keskustelua psykologin kanssa.

Kuntoutujat kertoivat tutkimuksessa vapaamuotoisesti syitä suositusten toteutumattomuuteen. Syitä tarkastelemalla toimintaa voidaan tehostaa. Monet kuntoutujat toivat esille tiedon puutteen siitä, miten käytännössä toimia suosituksen eteenpäin viemiseksi. Toimintaterapian, puheterapian ja psykoterapian suositukset toteutuivat selvästi heikoimmin, miksi? Kuntoutujien antamien vastausten perusteella niiden toteutumattomuus liittyi usein kunnassa ilmeneviin resurssivaikeuksiin: toiminta- ja puheterapeuteista on puute monessa kunnassa.

Masennus on Parkinson-potilailla yleinen ongelma, jossa lääkehoidon tueksi tarvitaan joskus myös terapeuttista keskustelua. Kuntoutujalla voi kuitenkin silloin olla vaikeuksia olla oma-aloitteinen ja lähteä ajamaan asiaansa, mistä monet kuntoutujat vastauksissaan

kertoivat. Psyykkisten ongelmien kuntoutuksessa kaivattaisiin resurssien lisäksi myös aktiivisempaa tukea kuntoutukseen pääsemisessä – masennuspotilas ei välttämättä pelkän kehotuksen voimasta hakeudu hoitoon. Psykoterapian saatavuus ja hinta ovat monesti lisäksi esteenä kuntoutuksen toteuttamisessa. Kelan kuntoutuspsykoterapian vahvistunut asema tulee toivottavasti parantamaan tilannetta työikäisten osalta.

Tutkimus kuvaa tilannetta Parkinson-potilaiden osalta lähes kolmen vuoden ajalta koskien koko Suomea ja eri-ikäisiä kuntoutujia.

Vaikka osallistumisprosentti tässä tutkimuksessa oli tyydyttävä, on tutkimuksesta todennäköisesti jäänyt pois erityisesti huonompikuntoisia ja pidempään sairastaneita, joille kyselytutkimuksiin osallistuminen on työlästä. Näille poisjääneille tehdyistä suosituksista ja niiden toteutumisesta ei ole tietoa. Tähän seurantakyselyyn vastasi 75 prosenttia jatkosuosituksen saaneista, eikä vastanneiden ja vastaamatta jättäneiden välillä todettu tilastollisesti merkitseviä eroja. Tämä tutkimus ei myöskään selvittänyt, minkälainen vaikutus suositusten toteutumisella tai toteutumatta jäämisellä oli lopulta kuntoutujan ja hänen läheisensä hyvinvointiin.

Tulevaisuuden haasteita

Meneillään oleva kuntarakenteen voimakas muutos voi tuoda muutoksia suositusten toteutumiseen. Joidenkin erityispalvelujen tarjonta saattaa tehostua, kun siirrytään väestöpohjaltaan suurempiin terveyden- ja sosiaalihuollon alueisiin. Henkinen kynnys käyttää sosiaalipalveluita voi myös madaltua, kun entistä harvemmin asiakas ja työntekijä ovat ennestään tuttuja keskenään (Kumpuvuori & Högbacka 2003). Toisaalta on pelättävissä, että siirryttäessä suurempiin, monimutkaisempiin ja kauempana sijaitseviin terveyden- ja sosiaalihuollon yksiköihin, asiakkaan voi olla entistä vaikeampi tietää minne ottaa yhteyttä asiassaan. Asiakkaan ohjaamisen haasteita tässä riittää niin yksityisen kuin julkisenkin sektorin kuntoutustyöntekijöille.

Kuntoutujan parempi ohjaus ja tuki kun-

Kuntoutus 4 | 2011

27

toutussuositusten toteuttamiseksi vaatisi yhteistyön kehittämistä kuntoutuslaitoksen ja kuntasektorin välillä. Avainasemassa on entistä kohdennetumpi tarpeen arvioiminen. Osa asioista voidaan arvioida kuntoutuslaitoksessa, osa vain kotioloissa. Kuntoutuslaitoksessa ei kannata tehdä kovin valmiita suosituksia.

Lähellä kuntoutujan arkea toteutuva avokuntoutus voi joskus olla laitosmuotoista kuntoutusta perustellumpi vaihtoehto. Tärkeää on myös kuntoutujan perusteellisempi ohjaaminen esimerkiksi kirjallisin ohjein, miten toimia suosituksen eteenpäin viemiseksi. Milloin hän ei siihen yksin kykene, tulisi löytää tapa toteuttaa periaate ”saattaen vaihdettava”. Terapeuttien yhteydenottoihin kotipaikkakunnalle ja jälkiseurantaan kuntoutuslaitoksissa ei ole juurikaan resursseja. Myös Parkinsonliiton aluetyöntekijöiden mahdollisuudet toimia tässä kuntoutujan tukena tulisi selvittää.

Uutta työmuotoa voisi kuntoutuksen maksajataho (esimerkiksi Kela) tukea kuntoutusstandardeissaan ja vuorokausihinnassaan.

Tiivistelmä

Tutkimuksessa selvitettiin ryhmämuotoisessa sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssitoiminnassa tehtyjen jatkosuositusten toteutumista. Tutkimukseen osallistui 240 Parkinson-potilasta, joille oli tehty vähintään yksi suositus. Suositusten toteutumista tiedusteltiin 6 kuukautta kurssin loppumisesta kuntoutujille lähetetyllä kirjekyselyllä, johon vastasi 180 (75 %). Keskimäärin 17 %:lla suositukset toteutuivat täysin ja 75 %:lla osittain. Suosituksia olivat tehneet eniten fysioterapeutti, lääkäri ja sosiaalityöntekijä. Suositusten toteutumattomuus liittyi pääasiassa kotikuntien resurssipulaan tai kuntoutujan vaikeuksiin panna asiansa vireille. Moniammatillinen kuntoutustyöryhmän ehdotusten välittymistä kotipaikkakunnan sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden tietoon olisi tarpeen parantaa tehostamalla kuntoutujan ohjausta ja tukea omien asioidensa eteenpäin viemisessä. Kunnallisia kuntoutuspalveluja tulisi monipuolistaa.

28 Kuntoutus 4 | 2011

Abstract

The realization of the recommendations made by a multidisciplinary team during a 10-day Parkinson rehabilitation course was inquired from the participating patients six months after their rehabilitation period. Answers to the postal questionnaire was received from 180/240 (75%) patients, who had got at least one recommendation. Most of the recommendations were made by a physiotherapist, physician or social worker and among 17% of patients they had realized completely and among 75% partially. The most common causes for the unrealized recommendations were the lacking therapist in the particular district or the lacking initiation of the patient. To improve the situation the patients need more support and the municipalities more therapeutic resources.

Kiitokset

Kiitämme Suomen Parkinson-säätiön tutkimussihteeri Hannele Hyppöstä avusta tutkimusaineiston keräämisessä sekä Turun ammattikorkeakoulun sosiaalialan opiskelijoita avusta aineiston keruun suunnittelussa ja käsittelyssä.

VTL Sirppa Kinos toimii lehtorina Turun Ammattikorkeakoulussa.

LT Kirsti Martikainen toimii neurologian erikoislääkärinä Suomen Parkinson-liiton Erityisosaamiskeskus Suvituulessa ja tutkijana Suomen Parkinson-säätiössä.

Professori emeritus Reijo Marttila, Turun yliopisto ja TYKSin neurologian klinikka.

Lähteet Aalto A-M, Hurri H, Järvikoski A, Järvisalo J, Karjalainen V, Paatero H, Pohjalainen T & Rissanen P (toim.) 2002. Kannattaako kuntoutus? STAKES: raportteja 267.

Brown A, Taylor R, Noorani H, Stone J & Skidmore B 2003. Exercise-based cardiac rehabilitation programs for coronary artery disease: a systematic clinical and economic review. CCOHTA. Carne W, Cifu D, Marcinko P, Pickett T. Baron M, Qu-

tubbudin A, Calabrese V, Roberge P, Holloway K & Mutchler B. Efficacy of a multidisciplinary treatment program on one-year outcomes of individuals with Parkinson’s disease. NeuroRehabilitation 2005;20:161-7.

Engeström Y, Kerosuo H & Kajamaa A. 2008. Vaikuttavuuden arvioinnista seuraamusten tutkimukseen.

Teoksessa Mäkitalo J, Turunen J & Vilkkumaa I (toim.). Vaikuttavuus muutoksessa (s. 19-44). Oulu: Verve.

Fahn S & Elton RL. Members of UPDRS development committee. Unified Parkinson’s disease rating scale. In: Fahn S, Marsden CD, Calne DB & Lieberman A, eds. Recent development in Parkinson’s disease. Florham Park, NJ: Macmillan health care information 1987:153-163.

Frazzitta G, Bertotti G, Riboldazzi G, Turla M, Uccellini D, Boveri n, Guaglio G, Perini M, Comi C, Balbi P & Maestri R. Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in Parkinsonian patients: a randomized controlled trial with 1-year follow-up- NeuroRehabil Neural Repair 2011 Hinkka K, Karppi S-L, Ollonqvist K , Aaltonen T, Grönlund R, Puukka P, Saarikallio M, Salmelainen U & Vaara M 2004. Geriatrisen kuntoutuksen arviointi: IKÄ-hankkeen menetelmät ja aineisto. Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 60. Helsinki: Kela.

Hoehn MM & Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology. 1967;17:427-442.

Houeto JL, Damier P, Bejjani PB ym. Subthalamic stimulation in Parkinson disease: a multidisciplinary approach. Arch Neurol 2000; 57: 461-5.

Johnston M & Chu E. Does ateendance at a multidisciplinary outpatient rehabilitation program for people with Parkinson’s disease produce quantitative short term or long term improvements? A systematic review. NeuroRehabilitation 2010;26:37583.

Järvikoski A & Härkäpää K 2001. Kuntoutuksen arvioinnin monimuotoisuus. teoksessa Järvikoski A, Härkäpää K & Nouko-Juvonen S. (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arviointiin (s. 4-6). Tutkimuksia 69/2001. Kuntoutussäätiö. Helsinki.

Järvikoski A & Härkäpää K 2008. Kuntoutuskäsityksen muutos ja kuntoutuksen vaikuttavuuden tutkimus. Teoksessa Mäkitalo J, Turunen J & Vilkkumaa I (toim.). Vaikuttavuus muutoksessa (s. 4959). Oulu: Verve.

Järvikoski A, Kokko R & Ala-Kauhaluoma M 2000.

Kuntoutuvan asiakkaan palveluketju. Teoksessa Nouko-Juvonen S, Ruotsalainen P & Kiikkala I (toim.) Hyvinvointivaltion palveluketjut. Helsinki: Tammi.

Kinos S 2006. MS-kuntoutujien hyvinvointi, koettu terveys ja osallistuminen. Turun yliopisto Sosiaalipolitiikan laitos.

Konu A, Rissanen P, Ihantola M & Sund R. 2009. ”Vaikuttavuus” suomalaisessa terveydenhuollon tutkimuksessa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 2009; 46: 285-297.

Kumpuvuori J & Högbacka M 2003. Vammaisten oikeudet Suomessa. Turku: Åbo Akademin ihmisoikeuinstituutti.

Kuntoutusselonteko. Valtioneuvoston selonteko kuntoutuksesta eduskunnalle. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2002:6.

Käypä hoito -suositus, Parkinsonin tauti, päivitys 10.9.2010 Montgomery EB, Lieberman A, Singh G ym. Patient education and health promotion can be effective in Parkinson’s disease: a randomized controlled trial. Am J Med 1994;97:429-435.

Paltamaa J; Karhula M; Suomela-Markkanen T; AuttiRämö, I (toim.) 2011: Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Helsinki: Kela.

Pekkonen M 2010. Terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa.

Helsinki: Yliopistopaino.

Pohjalainen T 2005. Kuntoutuksen vaikuttavuus – mitä se tarkoittaa ja onko näyttöä? Suomen lääkärilehti 2005; 60, 3399-3405.

Pohjalainen T 2006. Mitä tiedetään terveydenhuollossa käytettyjen kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta? Kuntoutus 2006; 3, 3-18.

Rajavaara M 2006. Yhteiskuntaan vaikuttava Kela. katsaus vaikuttavuuden käsitteisiin ja arviointiin.

Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 69. Helsinki: Kela.

Rajavaara M 2008. Unohdettu ihminen? Asiakaslähtöisyys kuntoutuksen kehittämisessä. Kuntoutus 2008; 2, 43-47.

Schroeder A, Heidelhoff M & Köbberling J 2004. Assessment of the stroke units as medical technology. HTA Report Volume 11.

Tuomi J & Sarajärvi A 2006. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Helsinki: Tammi.

Turja J 2009. Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen vaikuttavuus. Kuntoutus osana työpaikan terveyden edistämistä. Acta Universitatis Tamperensis 1375. Tampere.

Wade DT, Gage H, Owen C, Trend P, Grossmith C, Kaye J. Multifdisciplinary rehabilitation for people with Parkinson’s disease: a randomized controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:158-162.

Kuntoutus 4 | 2011

29

Katsaus

Maire Heikkinen

Verkosta voimaa ja tukea Katsaus väitöskirjana julkaistusta tapaustutkimuksesta MS-tautia sairastavien kuntoutuksellisilta verkkokursseilta Tausta

MS-tauti on yleisimpiä keskushermoston sairauksia, jota maailmanlaajuisesti sairastaa yli kaksi miljoonaa ihmistä, Suomessa noin seitsemän tuhatta. Se on parantumaton ja etenevä sairaus ja voi edetä nopeastikin tuoden sairastuneen elämään rajoituksia. Sairaus koetaan usein pelottavana, mutta valtaosa sairastuneista ei kuitenkaan ole vaikeavammaisia. MS-taudin oireet ovat vaihtelevia ja niiden ilmaantuminen ja eteneminen voivat vaihdella myös samalla henkilöllä. Tavallisia oireita ovat normaalia nopeampi uupuminen, häiriöt raajojen liikkeessä ja voimassa, erilaiset tuntohäiriöt, tasapainovaikeudet, näköhäiriöt, virtsarakon ja suolen toiminnan ongelmat, masennus ja myös kognitiohäiriöt. Oireet voivat esiintyä vaiheittain ja parantua välillä kokonaan tai osittain tai ne voivat myös edetä koko ajan pahentuen. Sairauden syy on toistaiseksi tuntematon ja varsinaista parantavaa lääkettä ei myöskään ole olemassa.

Sen sijaan on olemassa useita lääkkeitä, jotka voivat ehkäistä pahenemisvaiheiden esiintymistä. Kuitenkin MS on sairaus joka tulee vaikuttamaan ja tuomaan epävarmuutta sairastuneen elämään koko hänen loppuelämänsä ajan. (Ruutiainen 2010.)

Kuntoutus on MS-tautia poteville olennainen keino saada tietoa sairaudesta ja sen hoitokeinoista, parantaa sairastuneiden elä-

30 Kuntoutus 4 | 2011

mänlaatua ja sopeutua sairauden aiheuttamaan epävarmuuteen. Kuntoutus painottuu vahvasti fysioterapiaan, mutta sisältää myös tiedon jakamista sairauteen liittyvistä oireista sekä sosiaalisista, lääkinnällisistä ja juridisista kysymyksistä. 2000-luvulla tietotekniikan kehitys ja internet ovat mahdollistaneet myös verkossa pidettävät kuntoutuskurssit, jotka ovat kuitenkin suhteellisen uusi ilmiö.

Tämän katsauksen tarkoituksena on kuvata MS-tautia sairastavien kuntoutuksellisista verkkokursseista tehtyä väitöskirjatutkimusta (Heikkinen 2011) ja esitellä tutkimuksen tuloksia. Katsauksessa esitellään tutkimuksessa kuvattua verkkoyhteisöjä koskevaa kirjallisuutta, tutkimuksen kohdetta ja tutkimusmenetelmiä sekä lopuksi tuloksia ja niistä tehtyjä johtopäätöksiä.

Mitä ovat verkkoyhteisöt?

Tutkimuksen (Heikkinen 2011) keskeisenä kohteena ovat olleet kurssilaisista muodostuneet verkkoyhteisöt. Howard Rheingold (1994) määrittelee verkkoyhteisön ”ryhmäksi henkilöitä, jotka vaihtavat ajatuksia ja ideoita tietokoneen välityksellä keskusteluryhmässä tai tietoverkossa”. Verkkoyhteisön muodostumiseen tarvitaan siis tietokone, tietoverkko ja verkkotyöskentelyä tukeva ohjelmisto sekä ihmiset, joita ilman yhteisöä ei olisi olemassa.

Henkilöt saattavat tavata toisensa kasvotusten tai olla tapamaatta ja kommunikoida joko nimellä, nimimerkillä tai täysin anonyymisti.

Tutkimus kuvaa laajalti verkkoyhteisöjen ominaisuuksia korostaen niiden vahvaa sosiaalista merkitystä ihmisten, organisaatioiden ja tietämyksen yhteen saattamisessa. Luot-

tamus, empatia sekä vuorovaikutus toimivat verkkoyhteisöjen peruskivinä. Verkkoyhteisöjen merkitys ihmisten välisenä sosiaalisena tekijänä on korostunut varsinkin erilaisissa terveydenhoitoalueen tukiryhmissä, joita netissä löytyy kymmeniä tuhansia. Keskeistä verkossa toimiville ryhmille on vuorovaikutuksen riippumattomuus ajasta ja paikasta, ja keskustelu voi tapahtua omassa kodissa tai työpaikalla ja omassa tahdissa silloin, kun se parhaiten sopii. Verrattaessa verkkoyhteisöjen ja kasvotusten toimivien yhteisöjen eroja korostetaan usein verkkoyhteisöjen tarjoavan anonymiteetin tuomia etuja yhteisöjen syntymisessä.

Verkkoyhteisöasiantuntija Jennifer Preece (2000) on jäsentänyt yhteisöt neljään osatekijään, jotka ovat olleet väitöstutkimuksen perustana: yhteisöön kuuluvat ihmiset, yhteisön tarkoitus, keskustelua ohjaavat menettelytavat ja normit sekä perustana oleva laitteisto ja ohjelmisto (Taulukko 1). Preecen mukaan yhteisöä koossapitävänä voimana on sosiaalinen pääoma, jota tutkimuksessa on tarkasteltu yksilön sosiaalisen suhdeverkoston kannalta.

Sosiaalinen pääomaa yhdistettynä tietotekniikkaan muodostaa sosioteknisen pääoman (Resnick, 2002).

teena oli kaksi Suomen MS-liiton avokuntoutusyksikkö Aksonin järjestämää internetissä toiminutta kuntoutuksellista Verkosta voimaa ja tukea -kurssia. Kurssien tarkoituksena oli ”tarjota lähimenneisyydessä MS-diagnoosin saaneille keskustelufoorumi ja edesauttaa osallistujien sopeutumista uuteen elämäntilanteeseen”. Ensimmäinen kurssi toteutettiin ajalla marraskuu 2005–elokuu 2006 ja toinen kurssi ajalla lokakuu 2006–huhtikuu 2007. Kurssit olivat suljettuja, ja kummallakin oli kymmenen osanottajaa sekä kaksi ohjaajaa. Kurssit aloitettiin ja päätettiin yhteisellä tapaamisella, ja kurssin aikainen kommunikointi tapahtui pelkästään internetissä Nettineuvola-keskusteluohjelman välityksellä (Mindcom). Ensimmäisen kurssin osanottajat tulivat Pohjois- ja Järvi-Suomen harvaanasutulta seudulta ja toisen kurssin Helsingin ja Etelä-Suomen seudulta. Aloituskokouksessa kurssilaiset ja ohjaajat oppivat tuntemaan toisensa, kurssille asetettiin tavoitteet ja sisäiset säännöt, kurssin pituus ja ensimmäiset keskusteluteemat sovittiin, ja käytettävän keskustelutyökalun käyttö opetettiin. Päätösvaiheen tapaamisessa koottiin yhteen kurssiaikaiset kokemukset.

Tutkimusmenetelmä

Tutkimuksen kohde ja tavoitteet

Tutkimuksen (Heikkinen 2011) tavoitteena oli tutkia internetin soveltuvuutta MS-taudin kuntoutuskurssien välineenä. Tutkimuskoh-

Tutkimus (Heikkinen 2011) toteutettiin neljässä vaiheessa noudattaen kurssiaikatauluja. Tutkimuksen vaiheet olivat teoriaa testaavia tapaustutkimuksia (Yin, 2003; Järvinen,

Taulukko 1. Verkkoyhteisöjen luokittelu (Preece, 2000) Yhteisöllisyys

Käytettävyys

Komponentti

Merkitys

Tarkoitus Ihmiset

Kiinnostus, tarve, syy Vuorovaikutus, keskustelu, luottamus, yhteistyö

Toimintatavat

Säännöt, lait, yksityisyys, tietoturva,

Tietojärjestelmä

Tekninen perusta ja tuki

Keskustelun ja vuorovaikutuksen tuki

Näyttöjen visuaalisuus, kuvakkeet

Tietojen suunnittelu Navigointi, siirtymiset

Järjestelmään pääsy

Tietosisältö, vanhat ja uudet tiedot Siirtymiset järjestelmän osien välillä, hakutoiminnot Tietoyhteydet, järjestelmään kirjautumiset

Kuntoutus 4 | 2011

31

2004), joissa kohteena oli tutkittava ilmiö todellisissa olosuhteissa. Tutkimuksen vaihe 3 poikkesi muista ollen suunnittelutieteellinen (March and Smith, 1995; van Aken, 2004), jonka mukaan pyritään ratkaisemaan IT-järjestelmien ongelmia ja parantamaan järjestelmän toteutusta.

Vaiheessa 1 tutkittiin ensimmäistä Verkosta voimaa ja tukea -kurssia, kurssilaisten odotuksia ja odotusten toteutumista ja testattiin Preecen (2000) verkkoyhteisöteorian toteutumista todellisissa olosuhteissa. Tutkimus jatkui toisen kurssin jälkeen vaiheessa 2 samalla periaatteella ja tulosten jälkeen vertailtiin kahden kurssin välisiä eroja ja samankaltaisuuksia. Vaiheessa 3 rakennettiin kurssille malli, vaihdettiin työkalu Nettineuvolasta ryhmäsähköpostiksi ja tarkasteltiin työkalumuutoksen tuomia mahdollisia ongelmia yhteisön toimintaan sekä pohdittiin ongelmien ratkaisumahdollisuuksia. Kun aikaa oli kulunut kaksi vuotta ensimmäisen kurssin päättymisestä, selvitettiin kesällä 2008 tutkimuksen vaiheessa 4, olivatko kurssiyhteisöt vielä olemassa ja testattiin Resnickin (2002) sosioteknisen pääoman teoriaa käytännön tapauksessa. Tutkimus siis kattoi ajallisesti alueen syksystä 2005 kesään 2008.

Tutkimuksen tietojen keruu tapahtui kurssien osanottajille tehdyillä kyselyillä, osanottajien puhelinhaastatteluilla ja kurssien ohjaajien kasvotusten tehdyllä haastatteluilla.

Kurssilaisilta pyydettiin etukäteen suostumus tutkimukseen ja heidän henkilöllisyytensä säilytettiin anonyymina. Tutkija ei päässyt näkemään keskustelujen sisältöä, mikä oli edellytys kurssilaisten suostumukseen tutkimuk-

seen. Lisäksi oli käytettävissä järjestelmän tuottamaa lokitietoa käsiteltävien viestien lukumääristä.

Kerätty tieto oli pääosin kvalitatiivista, mutta osa tiedoista oli myös kvantitatiivista. Koska tutkimuksen kohdejoukko oli pieni, voitiin kaikki vastaukset käsitellä. Tilastollisia yleistyksiä ei pienen tapaustutkimuksen perusteella voi tehdä, mutta analyysi mahdollistaa samankaltaisuuksien ja erojen tunnistamisen kurssien välillä.

Tutkimustulokset

Tutkimuksen (Heikkinen 2011) vaiheessa 1 selvitettiin kurssityökalun käytettävyyttä ja syntynyttä yhteisöllisyyttä ensimmäisellä kurssilla. Kurssilaiset muodostivat ryhmän, jonka jäsenet toimivat yhdessä yhteisten päämäärien ja odotusten saavuttamiseksi, ja ryhmä toimi itsenäisesti tietokoneavusteisessa ympäristössä. Osanottajat kommunikoivat aktiivisesti verkossa, heillä oli useita rooleja, kuten ennalta määritetyt ohjaaja ja osanottaja tai kurssin aikana muodostuneet aktiivinen kysyjä, kommentoija, lukija jne. Osanottajat kokivat saavansa ”yhteisyyttä, neuvoja tukea, informaatiota, ystävyyttä, ja ymmärrystä” ja he tunsivat syvää keskinäistä luottamusta. Tekninen ympäristö ja Nettineuvola-ohjelmisto toimivat hyvin, ja ohjelmisto oli helppo oppia. Tietoturvallisuus koettiin riittäväksi. Ohjaajien mielestä kurssi oli hyvin aktiivinen, mikä selviää kirjoitettujen viestien lukumääristä (Taulukko 2), keskustelut olivat spontaaneja ja pitkiä eikä keskustelujen sävyyn tarvinnut puuttua.

Taulukko 2. Kirjoitettujen viestien määrät kursseilla (Heikkinen, 2011) Viestien lkm Kurssi 1, N=7

Kurssi 2, N=10

Marras 05Helmi 06

Maalis 06Yhteensä Elo 06

Marras 06 – Huhti 07

Kokonaislkm

697

454

1151

945

Keskimäärin/kk

232,3

75,7

127,9

157,5

Keskimäärin/pv

7,7

2,5

4,3

5,3

Keskimäärin/osanottaja

99,6

64,9

164,4

94,5

Keskimäärin/osanottaja/pv

1,1

0,4

0,6

0,5

32 Kuntoutus 4 | 2011

Kuva 1. Internet-kurssin malli (Heikkinen, 2011)

4. Kurssi Ohjaajat

Osallistujat

1. Kutsu 3. Aloituskokous 2. Ilmoit-

→ tautumi-

4a. Ohjaus

5. päätöskokous

4b. Vertaiskeskustelu

nen

Työkalut

Vaiheessa 2 tutkittiin kahden kuntoutuskurssin välisiä eroja ja samankaltaisuuksia.

Samankaltaisuuksia olivat kurssille kutsuttujen määrä (10 henkeä), ikäjakautumat (alle 30– yli 55 vuotta), naisenemmistö, positiivinen ja luottamuksellinen ilmapiiri, korkea keskusteluaktiviteetti kurssin alussa ja aleneva kohti loppua, vertaistuki parhaana kurssien antina, ja kumpikin kurssi korosti aloitustapaamisen ja muiden kurssilaisten henkilökohtaisen tuntemisen merkitystä. Samoin päätöstapaaminen koettiin tärkeäksi luottamuksen vahvistajana avointen ja luottamuksellisten keskustelujen jälkeen. Kurssilaisten todettiin olevan ”MS-taudin hoitamisessa parhaita asiantuntijoita”. Ohjaajien rooli oli kuitenkin tärkeä sekä aktiivisuuden ylläpitäjänä että sellaisen osanottajilta saadun informaation täydentämisessä, joka oli ”oikein, mutta joissakin tapauksissa riittämätöntä”.

Eroja kurssien välillä havaittiin keskusteluaktiviteetissa: ensimmäisellä kurssilla oli päivässä keskimäärin 0,6 keskusteluviestiä/ osanottaja (kurssin alussa 1,1 ja lopussa 0,4 viestiä), toisella 0,5 keskusteluviestiä/osanottaja (taulukko 2). Keskustelutyylit olivat ohjaajien mukaan erilaisia: ensimmäisellä oli pitkiä ja huomaavaisia, lähes kirjemäisiä keskusteluja, ja toisella lyhempiä, joskus kärkeviäkin. Toisella kurssilla oli enemmän koke-

6. Nettineuvolakeskusteluohjelmisto

7. Vapaa keskustelu 7a. Keskus-

ilman → → telu ohjaajia

7b. Ryhmäsähköposti

→

musta keskustelukerhoista netissä, mikä ohjaajien mukaan saattoi tuoda keskusteluihin nettikeskusteluissa usein käytettyä haastavampaa sävyä. Ohjaajien arvelujen mukaan myös pohjoisen ja eteläisen Suomen temperamentti- ja kirjoitustyylit voivat olla erilaisia.

Toisella kurssilla korostuivat erot osallistujien terveydentilassa: parempikuntoiset tunsivat olevansa ulkopuolisia, koska heillä ei ollut oireita joista keskusteltiin ja he tunsivat myös, ettei heillä ollut mitään annettavaa toisille.

Näin ollen heidän aktiivisuutensa jäi muita vähäisemmäksi.

Vaiheessa 3, kurssien päättymisen jälkeen, rakennettiin internet-kurssille malli (kuva 1), jossa kurssia ehdotettiin liikkeellepanevaksi voimaksi pitkäaikaiselle itsenäiselle verkkoyhteisölle.

Samassa yhteydessä eriteltiin tutkittujen verkkokurssien vahvuuksia ja heikkouksia (taulukko 3). Vahvuuksia löytyi heikkouksia enemmän, mutta heikkoudetkin on syytä huomata uusien kursien suunnittelussa. Jatkossa työkaluna on mahdollista käyttää edelleen Nettineuvolaa, ja kurssien jälkeen käyttää joko ryhmäsähköpostia, kuten tähän asti tai jotakin uutta, ilmaista keskustelutyökalua. Uusi työkalu voisi väitöstutkimuksen mukaan olla jokin uusi sosiaalisen median työkalu, kuten Google Groups, Facebook tai Twitter, jotka

Kuntoutus 4 | 2011

33

Taulukko 3. Verkkokurssien vahvuuksia ja heikkouksia (Heikkinen, 2011) Luokittelu

Vahvuudet

Heikkoudet

Tarkoitus

+ vertaistuki + saatu informaatio + saatu/annettu apu

- fyysisen kuntoutuksen puute - ei vastannut odotuksia kurssimaisesta ja opetuksellisesta kurssista

Ihmiset

+ tunteminen etukäteen + yhteisyys, rohkaisu, neuvot, tuki, empatia

- kasvokkaisen kontaktin puute - helppo passivoitua - vaikeus löytää ilmaisuun oikeita sanoja

Toimintatavat

+ ystävällinen ja empaattinen vuorovaikutus + kurinpalautusta ei tarvittu + huumori + luottamus tietoturvaan

- ilmeiden ja eleiden puuttuminen saattoi aiheuttaa väärinymmärryksiä

Tietojärjestelmä

+ laitteisto ja tietoverkko toimivat hyvin + Nettineuvola oli helppo oppia ja käyttää + apua ei juuri tarvittu

- joitakin pikku virheitä ja epämukavuuksia löytyi Nettineuvolatuotteesta

voivat tarjota Nettineuvolaa laajempia kommunikointimahdollisuuksia.

Vaiheessa 4, kesällä 2008, tutkittiin sosioteknisen pääoman kehittymistä kursseilla Resnickin (2002) sosioteknisen teorian mukaan (kuva 2). Kurssilaisten keskuuteen oli kurssin aikana muodostunut kommunikointiverkko, jossa kaikilla oli käytettävissä yhteinen kurssiaikainen tietovarasto. Ensimmäinen kurssi oli vielä tutkimushetkellä ”hengissä”, mutta senkin osalta yhteydenpito oli harvennut ja keskustelujen muoto oli muuttunut asiapohjaisesta MS-tautia koskevien kokemusten vaihdosta ystävien väliseksi ”mitä kuuluu”kirjeenvaihdoksi. Toisen kurssin kohdalla koko yhteisön välinen verkkokeskustelu oli päätty-

➛

Sosiaalinen pääoma ● Kommunikointipolut ● Jaettu tietämys ● Yhteiset arvot ● Kollektiivinen identiteetti ● Sitoumukset ● Roolit ja normit ● Luottamus

nyt varsinaisen kurssin päättymiseen huhtikuussa 2007, vaikka periaatteessa sielläkin oli esiintynyt halukkuutta jatkamiseen. Muut sosiaalisen pääoman muodot, kuten yhteiset arvot, ryhmähenki sekä luottamus säilyivät koko tutkimuksen ajan. Aktiviteetin väheneminen ja keskustelujen tiiviyden harveneminen tai keskustelujen päättyminen ovat osoituksia verkkoyhteisöjen sosioteknisen pääoman vähenemisestä kurssien jälkeen.

Pohdinta

Tieteelliseltä kannalta uutta tietoa Heikkisen (2011) tutkimuksessa ovat kurssikuvaukset ja skenaario internet-kursseista pitkäaikaisten

➛

Kuva 2. Sosiaalisen pääoman muodot ja toiminnot (Resnick, 2002)

34 Kuntoutus 4 | 2011

Vuorovaikutustavat Informaatioreitit ● Resurssien vaihto ● Emotionaalinen tuki ● Koordinointi ● Yhteinen toiminta ●

verkkoyhteisöjen alullepanijana sekä ehdotukset Internet- kurssien mallista ja uuden sosiaalisen median teknologian mahdollisuuksista kurssityökaluna. Tutkimus vahvistaa aikaisempia terveydenhuollon verkkoyhteisöistä tehtyjä havaintoja, joiden mukaan yhteisöt voivat tarjota tukea ja empatiaa syvän luottamuksen omaavissa yhteisöissä. Yhteisöjä kannattavana ja ylläpitävänä voimana tutkimus painottaa yhteisön jäsenten vahvaa sitoutumista yhteisöön. Vastoin monia aikaisempia, tämä tutkimus korostaa kurssien osanottajien henkilökohtaisen tuntemisen merkitystä luottamuksen aikaansaajana verrattuna anonymiteettiin perustuviin keskusteluryhmiin.

Käytännön kannalta tutkimus osoittaa, että internet-kursseja kannattaa jatkaa, ja parhaimmillaan lyhytkestoiset johdetut kurssit voivat toimia pitkäaikaisten verkkoyhteisöjen alullepanijoina. Kurssien onnistuminen tai epäonnistuminen ei riipu niinkään tekniikasta tai organisoinnista, kuin osanottajista ja kurssiyhteisön tiiviydestä.

Tutkimusstrategiana ollut tapaustutkimus, jossa tutkittiin kahta pientä kurssia, rajaa tilastollista yleistettävyyttä. Tutkimuksen jatkaminen uusilla vastaavilla kursseilla voisi parantaa yleistettävyyttä. Koska tutkittavat rajoittivat keskustelujen sisällön tutkimuksen ulkopuolelle, syntyi rajoituksia aineiston syvemmälle tutkimiselle. Tutkijan aktiivinen osallistuminen itse kurssikeskusteluihin antaisi uusia mahdollisuuksia sisältöanalyysiin pohjautuvaan tutkimukseen. Mielenkiintoista olisi tutkia myös, miten kurssi toimisi ilman aloituskokousta; syntyisikö osallistujien välille samanlainen syvä luottamus kuin tutkituilla kursseilla oli. Kurssityökaluna voisi myös käyttää Nettineuvolaa uudempaa tekniikkaa ja tutkia työkalun vaikutusta yhteisöllisyyteen. Tutkimusta voisi laajentaa myös muihin kohderyhmiin kuin MS-tautia sairastaviin, esimerkiksi Parkinson-tautia, syöpää tai dia-

betesta sairastavien verkkokuntoutukseen, tai kursseja voisi tutkia myös esimerkiksi sosiaalitieteiden tai psykologian näkökulmista. Jatkotutkimusaiheita tuli prosessin aikana runsaasti esiin ja jatkotutkimuksia onkin hyvä pyrkiä löytämään lisää ”todellisesta” elämästä.

FT Maire Heikkinen on työskennellyt Sofor Oy:ssä johtajana ja konsulttina ja on nykyään eläkkeellä.

Lähteet Heikkinen M (2011) Small Closed Virtual Communities.

Case: Power and Support from the Net - Rehabilitation courses for people with multiple sclerosis, Tampereen yliopisto, Acta Universitatis Tamperensis; 1603, Poimittu: http://acta.uta.fi/teos. php?id=11431[25.9.2011] Järvinen P (2004) On Research Methods, Tampere, Finland: Opinpajan kirja.

March ST, Smith GF (1995) Design and natural science research on information technology, Decision Support System, 15, 4, 251-266.

Mindcom Oy, Nettineuvola, www.mindcom.fi/mainx. asp?sid=1&sivu=3&kpl=11 [poimittu 25.9.2011] Preece J (2000) Online Communities: Design Usability, Supporting Sociability,Chichester, UK: John Wiley & Sons, Inc. Resnick P (2002) Beyond Bowling Together: Socio Technical Capital, In Carrol JM (ed,), Human-Computer Interaction in the New Millenium, Boston: Addison-Wesley, 647-672.

Rheingold H (1994) A slice of life in my virtual community. In LM Harasim (Ed.), Global Networks: Computers and International Communication.

Cambridge, MS: MIT Press, 57-80.

Ruutiainen J (2010) Vastaava ylilääkäri J. Ruutiainen, Maskun neurologinen kuntoutuslaitos, Masku, Suomi.

Van Aken J E (2004) Management research based on the paradigm of the design sciences: The quest for field-tested and grounded technological rules, Journal of Management Studies, 41, 2, 219-246.

Yin RK (2003) Applications of case study research, Applied Social Research Method Series, 34, Thousand Oaks, Ca: Sage Publ.

Kuntoutus 4 | 2011

35

Katsaus

Paula Kukkonen

Mitä osaamista vaaditaan työvalmennustyössä?

Työvalmennuksen erikoisammattitutkinnon perusteiden laatiminen on viimeistelyvaiheessa.

Tutkinnon suorittamismahdollisuus alkaa vuonna 2012. Tässä kirjoituksessa tarkastelen perusteiden kirjoittamistyötä, tutkinnon rakennetta, työvalmennustyön keskeisiä osaamisvaatimuksia sekä tutkinnon merkitystä työvalmennuksen kehityksen näkökulmasta.

Tutkinnon perusteiden kirjoittaminen

Työvalmennuksen erikoisammattitutkinto otettiin tutkintorakenteeseen 1.1.2011 alkaen. Tätä edelsi Bovallius-ammattiopiston ja Kuntoutus ORTONin tekemä esitys kyseisestä tutkinnosta. Esitystä valmisteltiin ammatillisen kuntoutuksen ja sosiaalisen työllistämisen toimijoiden laajana yhteistyönä.

Opetushallitus teki tutkinnon perusteiden kirjoittamisesta toimeksiantosopimuksen Bovallius-ammattiopiston kanssa sekä asetti asiantuntijoista koostuvan projektityöryhmän, johon kuului 12 jäsentä. Työryhmän puheenjohtajana toimi rehtori Arja Kilpeläinen Bovallius-ammattiopiston Pieksämäen toimipaikasta ja sihteerinä Paula Kukkonen. Opetusneuvos Anne Mårtensson Opetushallituksesta ohjasi työryhmän työskentelyä. Työryhmän jäsenet edustivat alan keskeisiä toimijoita, kuten ammatillista kuntoutusta, sosiaalista työllistämistä, ammatillista koulutusta, työhallintoa, Kelaa, työelämää ja järjestökenttää.

Lähes puolentoista vuoden tiiviin työskentelyn jälkeen työryhmä luovutti perusteluonnoksen syyskuussa 2011 Opetushallitukselle,

36 Kuntoutus 4 | 2011

joka päättää lopullisesti tutkinnon perusteista. Tavoitteena on, että Opetushallitus antaisi määräyksen tutkinnon perusteista kuluvan syksyn aikana niin, että ne tulisivat voimaan vuoden 2012 alusta.

Lähtökohtia

Työvalmennuksen erikoisammattitutkinto sijoittuu työhön kuntoutuksen ja työelämään valmennuksen toimialalle, joka kattaa sekä työssä että työpaikoilla tapahtuvan työvalmennustoiminnan että lakisääteisen ammatillisen kuntoutuksen ja sosiaalisen työllistämisen toiminnot. Kyseessä on siten toimiala, johon vaikuttavat ammatillisen kuntoutuksen, sosiaali-, terveys- ja opetusalojen, työterveyshuollon sekä työ- ja elinkeinohallinnon teoreettiset kehykset ja käytännön toiminnot. Tämä poikkitieteellinen ja -hallinnollinen asetelma teki perusteiden laadinnasta erityisen haasteellisen yhtenäisen toimialan puuttumisen vuoksi.

Työvalmennuksen asiakaskunnan jäsentäminen oli myös keskeisellä sijalla työskentelyn alkuvaiheessa. Aluksi keskityimme liikaakin työllistymisessään valmennusta tarvitsevien asiakkaiden työvalmennusprosessin tarkasteluun. Näkemyksemme kuitenkin laajeni työskentelyn aikana käsittämään työvalmennuksen asiakaskunnan henkilöinä, jotka tarvitsevat tukea työllistymisessä, työssä pysymisessä tai työhön paluussa. Vastaavasti työvalmennus määriteltiin palveluksi, jolla tuetaan asiakkaan yksilöllisen työelämätavoitteen toteutumista. Valmennus tapahtuu työhön kun-

toutuksen ja työelämään valmennuksen toimintaympäristöissä, joita ovat muun muassa asiakkaan työpaikka, työhönvalmennussäätiö, kuntoutuslaitos, työterveyshuollon tai kuntouttavan työtoiminnan yksikkö, työpaja, ammatillinen toinen aste ja yritys. Työryhmän näkemyksen mukaan työvalmennus tapahtuu tulevaisuudessa entistä useammin asiakkaan työpaikalla eikä erillisissä valmennusyksiköissä.

Työvalmennuksen erikoisammattitutkinnon rakenne

Työvalmennuksen erikoisammattitutkinto on aikuisten näyttötutkinto, jossa tutkinnon suorittaja osoittaa osaamisensa työvalmennustyössä aidoissa työelämän tehtävissä. Työvalmennuksen erikoisammattitutkinnossa osoitetaan alan vaativimpien työtehtävien hallinta. Tutkinto on tarkoitettu alan työkokemusta omaaville työntekijöille. Tarkempia tietoja tutkinnon suorittamisesta saa tutkinnon perusteista, jotka tulevat Opetushallituksen sivuille niiden vahvistamisen jälkeen. Tutkinto muodostuu kolmesta pakollisesta ja kahdesta valinnaisesta tutkinnon osasta, joista tutkinnon suorittaja valitsee toisen.

Pakollisia tutkinnon osia ovat – Ammatillinen toiminta työvalmennuksessa – Asiakkaan työvalmennusprosessissa toimiminen ja – Työelämäosaaminen ja työvalmennuksen vastuuhenkilönä toimiminen.

Valinnaisia tutkinnon osia (valittava yksi) ovat – Työvalmennuspalveluiden kehittäminen ja tuotteistaminen – Yrittäjänä toimiminen työvalmennuksessa.

Osaamisvaatimuksista

Työvalmennuksen erikoisammattitutkinnon erityiset osaamisvaatimukset, jotka erottavat sen selvästi muista ohjaukseen ja valmennukseen liittyvistä tutkinnoista, liittyvät työn te-

kemisen ja työssä ohjaamisen käyttämiseen asiakkaan työvalmennusprosessissa. Niitä käytetään asiakkaan kuntoutumisen ja työssä pysymisen, työelämään palaamisen tai sinne pääsemisen tukena. Työn tekemistä käytetään myös yksilön työkyvyn ja ammatillisten mahdollisuuksien arvioinnin sekä osaamisen tunnistamisen välineenä.

Tutkinnon pakolliset osat keskittyvät asiakkaan työvalmennusprosessin tukemiseen ja edistämiseen sekä työelämäasiantuntijuuteen.

Ammatillinen toiminta työvalmennuksessa – tutkinnon osassa ammattitaitovaatimukset sisältävät muun muassa työ- ja elinkeinohallinnon, sosiaali-, terveys- ja opetusalojen, työterveyshuollon ja ammatillisen kuntoutuksen palvelujärjestelmän toiminnan ja työnjaon hahmottamisen sekä hyödyntämisen asiakkaan työvalmennuksessa. Tutkinnon suorittajan oman aseman paikallistaminen työvalmennuksen toimijaverkostossa on olennaista.

Asiakasryhmien ja asiakkuuksien erityispiirteiden huomioiminen työvalmennustyössä sekä ammattieettinen toiminta kuuluvat myös tähän tutkinnon osaan.

Asiakkaan työvalmennusprosessissa toimiminen -tutkinnon osan nimi jo kertoo sen sisällöstä. Asiakkaan valmentamista ohjaa voimavara- ja ratkaisukeskeinen työote sekä tavoitteellinen toiminta asiakkaan työelämätavoitteen edistämiseksi. Tutkinnon suorittajan osaamiseen kuuluu myös asiakkaan työvalmennustarpeen arviointi, työvalmennussuunnitelman laatiminen sekä asiakkaiden yksilöllisten työvalmennusprosessien ohjaaminen tavoitteiden suuntaisesti. Tutkinnon suorittaja käyttää työvalmennusprosessin eri vaiheisiin soveltuvia valmennusmenetelmiä.

Työn käyttäminen arvioinnin ja ohjauksen välineenä on keskeinen työmenetelmä. Työskentely tapahtuu yhteistyössä työnantajien, palvelun tilaajien, toimeksiantajien ja muiden yhteistyötahojen kanssa.

Työelämäosaaminen ja työvalmennuksen vastuuhenkilönä toimiminen –tutkinnon osan ammattitaitovaatimuksissa korostuu työelämäosaaminen. Tutkinnon suorittajan osaamiseen kuuluu niin lainsäädäntö- ja työsuhdeosaamista kuin työelämän ja työmarkki-

Kuntoutus 4 | 2011

37

noiden toiminnan tuntemista ja huomioon ottamista. Osaamisensa tutkinnon suorittaja osoittaa sekä asiakkaan työvalmennusprosessin tukemisessa että työnantaja- ja verkostoyhteistyössä. Osaamista täydentää työvalmennuksen vastuuhenkilönä toimiminen, johon kuuluu mm. työvalmennustyön koordinointi ja talouden johtaminen.

Valinnaisista tutkinnon osista Työvalmennuspalveluiden kehittäminen ja tuotteistaminen keskittyy kehittämis-, tuotteistamis- ja markkinointiosaamiseen. Tutkinnon suorittaja osoittaa osaamisensa koordinoimalla oman organisaation tai vastuualueen työvalmennuksen kehittämisprojektin tarvekartoituksesta projektin tulosten kiinnittymiseen käytännön toiminnaksi. Samoin hän osaa tuotteistaa ja markkinoida työvalmennuspalveluita. Soveltuvien analyysi- ja projektityökalujen hyödyntäminen kuuluu myös tutkinnon suorittajan ammattitaitoon. Yrittäjänä toimiminen työvalmennuksessa –tutkinnon osan suorittanut osaa toimia itsenäisenä ammatinharjoittajana tai yrittäjänä työvalmennuksessa. Tutkinnon suorittajan osaamiseen kuuluu omien yrittäjävalmiuksien selvittäminen sekä alustavan liiketoimintasuunnitelman laatiminen yhdessä asiantuntijoiden kanssa.

Tutkinnon merkitys työvalmennuksen kehitykselle

Työvalmennustyötä tehdään tällä hetkellä lukuisissa erilaisissa tehtävissä, erilaisilla teh-

38 Kuntoutus 4 | 2011

tävänimikkeillä ja vaihtelevissa toimintaympäristöissä. Työvalmennuksen erikoisammattitutkintoesitystä tehtäessä arvioimme työntekijämäärän, joka hyötyisi alan tutkinnosta, useiksi tuhansiksi. Näiden työvalmennustyötä tekevien työntekijöiden koulutus vaihtelee tällä hetkellä ammatillisesta perustutkinnosta akateemiseen loppututkintoon. Työvalmennuksen erikoisammattitutkinto yhtenäistää työntekijöiden osaamista ja lisää ammattitaitoa. Tästä hyötyvät sekä työvalmennuksen asiakkaat että työnantajat, toimeksiantajat, palvelun tilaajat ja muut yhteistyökumppanit. Osaaminen merkitsee myös laadun paranemista. Unohtaa ei sovi tutkinnon merkitystä työvalmennuksen toimintalinjojen ja arvopohjan määrittäjänä. Alan nykyisen hajanaisuuden huomioon ottaen työvalmennuksen erikoisammattitutkinnon merkitys tullee olemaan poikkeuksellisen suuri verrattuna muihin vastaaviin tutkintoihin.

VTM Paula Kukkonen työskentelee työhön kuntoutuksen ja työelämään valmennuksen erityisasiantuntijana Bovallius-ammattiopistossa.

Lähde Työvalmennuksen erikoisammattitutkinnon perusteluonnos. Opetushallitus 2011.

(Perusteet julkaistaan Opetushallituksen nettisivuilla www.oph.fi vahvistamisen jälkeen)

Katsaus

Maija Tirkkonen Eeva-Leena Rasimus Seija Kero

Terveyden ja hyvinvoinnin kehitys TYK-kursseilla Kankaanpään Kuntoutuskeskuksessa seurattiin kuntoutujien hyvinvoinnin kehitystä vuosina 2008 ja 2009 alkaneilla ja viimeistään toukokuussa 2010 päättyneillä TYKkursseilla. Terveyden ja työ- ja toimintakyvyn muutoksia tarkasteltiin kuntoutusten alussa (T1) ja lopussa (T2) tehtyjen itsearviointiin perustuvien kyselyjen sekä terveyskuntomittausten avulla.

Työkykyä ylläpitävä ja parantava valmennus (TYK-toiminta) on ammatillista kuntoutusta pitkään työelämässä olleille työntekijöille, joilla työkyky on jo olennaisesti heikentynyt niin, että työpaikan ja työterveyshuollon toimenpiteistä huolimatta työkyvyttömyys uhkaa lähivuosina (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 2007). Keskeisenä tavoitteena on kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn parantaminen niin, että jatkaminen omassa tai sitä vastaavassa työssä olisi vielä mahdollista. Tähän pyritään yksilöllisen kuntoutussuunnitelman pohjalta. TYK-toiminta on laajuudeltaan yhteensä 30–31 vuorokautta 1–2 vuoden aikana, minkä lisäksi voidaan järjestää 1–2 yhteistyöpäivää yhdessä kuntoutujien työpaikkojen ja työterveyshuollon edustajien kanssa. Ryhmäkuntoutuksessa ryhmän koko on 6–8 henkilöä (www.kela.fi/ kuntoutus).

Aikaisempien tutkimusten mukaan TYKkuntoutus vaikuttaa myönteisesti koettuun työ- ja toimintakykyyn, oireisiin ja niiden tuottamaan haittaan ja psyykkiseen hyvinvointiin (Härkäpää 2002) sekä terveyteen liittyvään elämänlaatuun (Pekkonen, 2010).

Muutokset työkyvyssä ovat olleet parempia

niillä, joilla tapahtui samanaikaisesti muutoksia myös työoloissa (Härkäpää 2002).

Tutkimukseen osallistui yhteensä 125 kuntoutujaa, joista naisia oli 74 %. Kuntoutujien keskimääräinen ikä oli 54 vuotta ja heistä neljä viidestä eli parisuhteessa. Melkein puolet kuntoutujista oli saanut ammatillisen koulutuksen korkeintaan ammattikurssilla (45 %), kolmannes oli käynyt ammattikoulun (34 %) ja viidenneksellä (22 %) oli opistotasoinen koulutus. Kolmasosa kuntoutujista teki työtä sosiaali- ja terveysalalla ja toinen kolmasosa teollisuus- tai rakennustyössä. Neljännes heistä toimi palvelualalla. Työvuosia nykyisessä työpaikassa oli kertynyt keskimäärin 21 vuotta.

Kyselyt ja mittaukset

Koettua työkykyä arvioitiin työkykyindeksillä (Tuomi, Ilmarinen, Jahkola, Katajarinne & Tulkki, 1999). Työhön käytettävissä olevia voimavaroja selvitettiin VSH-kyselyllä (Voimavarat työhön, sosiaalinen tuki työssä, työn hallinta). Työuupumuksen esiintymistä seurattiin Bergen Burnout Inventory:n (BBI-15) kolmella dimensiolla (Näätänen, Aro, Matthiesen, Salmela-Aro, 2003). Terveyteen liittyvää elämänlaatua seurattiin RAND-36-asteikolla (Aalto, Aro & Teperi, 1999). Kipujen voimakkuutta ja haittaavuutta arvioitiin Rand-36:n kivuttomuusdimension lisäksi UPS-seulan Kipujen hallinta -faktorilla. Psyykkistä toimintakykyä kartoitettiin UPS-seulalla, joka on Kankaanpään Kuntoutuskeskuksessa DEPS-seulan (Salokangas, Stengård & Poutanen, 1994)

Kuntoutus 4 | 2011

39

pohjalta laajennettu psyykkistä hyvinvointia kartoittava kysely. Kuntoutukselle asetettujen tavoitteiden toteutumista arvioitiin 4-portaisella GAS-asteikolla (www.kela.fi).

Kuntoutujat asettivat tavoitteet 1) fyysisen kunnon ja terveyden alueelle (fyysinen aktiivisuus, kestävyys- ja lihaskunto sekä terveyskäyttäytyminen), 2) henkiseen hyvinvointiin ja ihmissuhteisiin (mieliala, stressi, unen laatu, kipujen hallinta ja ihmissuhteet) ja 3) työhön ja työtyytyväisyyteen (osaaminen, motivaatio, ajankäyttö, yhteistyö, ergonomia ja erilaiset järjestelyt työssä).

Tulokset Työuupumus väheni TYK-kurssin aikana

Kuntoutuksen alussa kolmannes (35 %) kuntoutujista oli vähintään lievästi työuupunut.

Uupumusasteista väsymystä poti kohtalaisena tai vakavana 22 % ja lievänä yhdeksän prosenttia kuntoutujista. Melkein kolmannes (30 %) kuntoutujista oli kohtalaisesti tai vakavasti, ja 15 % oli lievästi kyynistynyt suhteessa työhönsä. Ammatillinen itsetunto oli heikentynyt kohtalaisesti tai vakavasti 20 prosentilla ja lievästi 14 prosentilla kuntoutusta aloittavista.

Kuntoutujien uupumusoireet vähenivät seuranta-aikana. Tulosten mukaan uupumusasteinen väsymys (t = 4,27, p < .001) ja kyynistyminen (t = 3,32, p < .01) vähenivät ja ammatillinen itsetunto koheni (t = 3,83, p < .05).

ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) × ryhmä (ammattikurssi tai lyhempi / ammattikoulu / opistotason koulutus)] mukaan vähintään opistotason ammattikoulutuksen saanut ryhmä kärsi eniten uupumusasteisesta väsymyksestä (F=3,09, p=.05). Kyynistyminen väheni viitteellisesti enemmän vähintään ammattikoulun käyneillä (F=3,06, p<.10). Kun ANOVA [aika (2 mittausta)] - analyysiin lisättiin kovariaatiksi ikä, todettiin, että nuoremmat olivat kyynistyneempiä (F = 6,31, p<.05). Kyynistyneisyys myös väheni eniten nuoremmilla (F = 4,48, p<.05). Kun kovariaatiksi vaihdettiin lääkärin toteamien sairauksien lukumäärä, todettiin, että uupumusasteinen väsymys laski

40 Kuntoutus 4 | 2011

viitteellisesti enemmän niillä, joilla oli vähemmän sairauksia, F = 3,57, p<.10.

Työhön käytettävissä olevat voimavarat lisääntyivät

Työhön käytettävissä olevat voimavarat lisääntyivät koko ryhmässä (t = 3,98, p < .001).

Väsymyksen ja ylirasittuneisuuden tunteet vähenivät kuntoutuksen aikana ja työhuolet olivat harvemmin mielessä vapaa-aikana.

Kun ANOVA [aika (2 mittausta)] -analyysiin lisättiin kovariaatiksi lääkärin toteamien sairauksien lukumäärä, todettiin, että voimavarat työhön olivat heikommat sairaammilla (F=6,92, p<.05). ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) × ammatillisen koulutuksen ryhmät] mukaan voimavarat olivat viitteellisesti heikommat vähintään opistotasoisesti koulutetuilla, F=2,75, p<.10. Iällä ei ollut yhteyttä työhön käytettävissä olevien voimavarojen tasoon tai muutokseen.

Psyykkinen toimintakyky (UPS-seula) vahvistui seuranta-aikana (t = 3,25, p < .01).

Sukupuolella, koulutuksella, iällä tai todettujen sairauksien määrällä ei ollut yhteyttä psyykkiseen toimintakykyyn tai sen muutokseen.

Koettu työkyky kasvoi, vaikka kokemus terveydestä pysyi ennallaan

Koettu työkyky oli kuntoutuksen alussa kolmanneksella osallistujista huono (29 %) ja joka toisella kohtalainen (50 %). Seuranta-aikana kuntoutujien työkyky vahvistui (t = 2,03, p < .05). Sukupuoli, ammatillinen koulutus ja ikä eivät olleet yhteydessä koettuun työkykyyn. Lääkärin toteamien sairauksien määrällä oli yhteys työkykyindeksiin (F = 9,53, p < .01) siten, että työkyky oli huonompi niillä, joilla oli useampia sairauksia.

Kuntoutuksen alussa puolet (47 %) kuntoutujista arvioi terveytensä huonoksi tai tyydyttäväksi ja yhdeksän prosenttia varsin hyväksi tai erinomaiseksi. Yleinen arvio terveydestä ei muuttunut kuntoutuksen aikana. Kuntoutuksen alussa kuntoutujilla oli keskimäärin 4,6 lääkärin merkitsemää diagnoosia. Yleisim-

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Alkumittaus

Psyykkisten syiden rajoittavuus

Terveysongelmien rajoittavuus

Kivuttomuus

Tarmokkuus

Sosiaalinen toimintakyky

Psyykkinen hyvinvointi

Fyysinen toimintakyky

Koettu terveys

0

Loppumittaus

Kuva 1. Rand 36-asteikkojen keskiarvot osa-alueittain TYK-kuntoutuksen osallistujilla kuntoutuksen alussa ja lopussa (n=82)

min ensimmäisenä diagnoosina olivat tuki- ja liikuntaelinsairaudet (84 %). Seuraavaksi yleisin ensimmäinen diagnoosi oli mielenterveydenhäiriöt (5 %). Ennen kuntoutusta viimeksi kuluneen vuoden aikana kuntoutujat olivat olleet sairauden takia poissa työstä keskimäärin 49 päivää. Kun sairauspoissaolojen lukumäärä oli ANOVA-analyysissä [aika (2 mittausta) × sukupuoli] riippuvana muuttujana, viitteellisesti merkitsevän yhdysvaikutuksen (F = 2,98, p<.10) mukaan miesten sairauspoissaolot lisääntyivät (T1 40,3 päivää, T2 65,3 päivää) ja naisten vähenivät (T1 51,3 päivää, T2 35,9 päivää) seuranta-aikana. Kuntoutusaika vähensi lääkärin vastaanotolla käyntejä (t = 2,21, p<.05). Vuoden aikana ennen kuntoutuksen alkua lääkärissä käyntejä oli ollut keskimäärin kymmenen, kuntoutuksen lopussa viimeisen vuoden aikana lääkärissä oli käyty keskimäärin seitsemän kertaa.

Terveyteen liittyvä elämänlaatu parantui ja kipujen hallinta kasvoi

TYK-kuntoutujien terveyteen liittyvä elämänlaatu (Rand-36) oli selvästi heikompi kuin väestössä keskimäärin. Ainoastaan psyykkistä

hyvinvointia kuvaava positiivinen mieliala oli lähellä väestönormia. Seuranta-aikana kuntoutujien fyysinen toimintakyky lisääntyi (t = 4,81, p < .001), fyysisestä terveydentilasta johtuvat arkielämän ongelmat vähenivät (t = 3,56, p < .01), tarmokkuus kasvoi (t = 3,13, p < .01), sosiaalinen toimintakyky lisääntyi (t = 2,38, p < .05), koettu terveydentila parani (t = 2,49, p < .05) ja kivuttomuus lisääntyi (t = 3,64, p <.001) (kuva 1). Tässä terveydentilan arvio sisältää koetun terveyden lisäksi oman terveyden vertailun muihin ja myös tulevan terveyden ennakoinnin. Sukupuolella tai iällä ei ollut yhteyttä terveyteen liittyvän elämänlaadun tasoon eikä muutokseen. Ammatillisella koulutuksella oli yhteys ainoastaan psyykkisistä syistä johtuvien arkielämän rajoitusten määrään. Enemmän koulutetuilla (vähintään opistotaso) oli enemmän psyykkisistä syistä johtuvia arkielämän vaikeuksia kuin vähemmän koulutetuilla, F = 4,08, p < .05.

Alkumittauksessa kuntoutujilla oli paljon kipuja. Selkäkipuja oli 83 %:lla ja niskakipuja 80 %:lla osallistujista. Ne tuottivat joka toiselle niitä kokevista voimakasta kipua. Alaraajakipuja oli 73 %:lla kuntoutujista, joista kolmasosalle ne tuottivat voimakasta kipua.

Kuntoutus 4 | 2011

41

Seuranta-aikana kipujen määrä väheni ja hallittavuus lisääntyi (UPS; Kipujen hallinta), t = 2,36, p < .05. Sukupuolella, koulutuksella tai iällä ei ollut yhteyttä kipukokemuksiin tai niiden muutoksiin.

Fyysinen kunto vahvistui

Osallistujien kuntoindeksi parani koko ryhmässä (t= 6,28, p<.001) ja painoindeksi koheni viitteellisesti (t= 1,80, p<.10). ANOVA-analyysissä [aika (2 mittausta) × sukupuoli] mukaan sekä oikean käden (F= 4,45, p<.05) että viitteellisesti myös selän lihakset (F= 3,39, p<.10) vahvistuivat miesten, mutta ei naisten ryhmässä. Lisäksi havaittiin, että jalkojen lihasvoima lisääntyi koko ryhmässä (F= 8,52, p<.01).

Työn voimavarat lisääntyivät

Työn voimavaroista (VSH) sekä esimieheltä (t = 2,37, p<.05) että työtovereilta (t = 2,71, p<.01) saatu tuki kasvoi ja työn hallintamahdollisuudet lisääntyivät (t = 2,78, p<.01) kuntoutuksen aikana. TYK-kuntoutujat saivat siis kuntoutuksen lopussa työssään enemmän tukea ja voivat vaikuttaa enemmän työhönsä ja työtään koskevaan päätöksentekoon. Sukupuolella, koulutustasolla, iällä tai sairauksien lukumäärällä ei ollut yhteyttä työn voimavaratekijöihin tai niiden muutoksiin.

Tavoitteet saavutettiin hyvin

Kuntoutuksen lopussa puolet kuntoutujista (49 %) arvioi saavuttaneensa fyysisen kunnon ja terveyden alueelle asettamansa tavoitteet (GAS +2). Tämän lisäksi 47 % kuntoutujista arvioi tilanteensa parantuneen tavoitteen suuntaisesti, vaikka ei saavuttanutkaan tavoitetta (GAS +1). ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) × ryhmä (1. tavoite saavutettu / ei saavutettu)] mukaan (F=4,85, p<.05) ne, jotka saavuttivat fyysisen kunnon ja terveyden alueelle asettamansa tavoitteet, olivat koko ajan vähemmän uupumusasteisesti väsyneitä.

70 % kuntoutujista arvioi saavuttaneensa henkisen hyvinvoinnin ja ihmissuhteiden alueelle asettamansa tavoitteen (GAS +2). Lisäksi

42 Kuntoutus 4 | 2011

26 % kuntoutujista arvioi muutosta parempaan tapahtuneen, vaikka tavoitetta ei ihan saavutettukaan (GAS +1). ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) × ryhmä (2. tavoite saavutettu / ei saavutettu)] mukaan niillä, jotka saavuttivat henkisen hyvinvointiin tai ihmissuhteisiin liittyvän tavoitteensa, työkykyindeksi koheni viitteellisesti (F=3,68, p<.10) ja fyysisen terveyden arkielämälle aiheuttama haitta väheni myös viitteellisesti (F=2,91, p <.10).

Kuntoutujista 61 % saavutti työhön ja työtyytyväisyyteen liittyvät tavoitteensa (GAS +2). Sen lisäksi 34 % arvioi tilanteen muuttuneen tavoitteen suuntaisesti (GAS +1). ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) × ryhmä (3. tavoite saavutettu / ei saavutettu)] mukaan työhön ja työtyytyväisyyteen liittyvän tavoitteen saavuttanut ryhmä oli koko seuranta-ajan vähemmän uupumusasteisesti väsynyt (F=4,18, p<.05), sillä oli parempi työkyky (F=5,60, p<.05) ja fyysiset roolitoiminnot olivat koko ajan vahvemmalla tasolla (F=4,83, p<.05) kuin niillä, jotka eivät saavuttaneet tavoitettaan.

Tulosten mukaan henkiseen hyvinvointiin tai ihmissuhteisiin liittyvien tavoitteiden (mielialaan, stressiin, unen laatuun, kipujen hallintaan ja ihmissuhteisiin liittyvät tavoitteet) saavuttaminen kulkee käsi kädessä työkyvyn kohenemisen ja arkisten terveysongelmien vähenemisen kanssa. Työhön ja työtyytyväisyyteen liittyvien tavoitteiden (osaamisen, motivaation, ajankäytön, yhteistyön, ergonomian tai muiden työjärjestelyjen tavoitteet) saavuttaminen oli helpompaa silloin, kun työkyky koettiin paremmaksi ja arkisia terveysongelmia oli vähemmän. Uupumus haittasi sekä fyysisen kunnon ja terveyden että työn ja työtyytyväisyyden tavoitteiden saavuttamista. Fyysinen aktiivisuus ja terveyskäyttäytymisen muutos vaativat ponnistelua, mihin uupuneena ei ole voimia. Tavoitteen asettamisen prosessissa on tällöin tärkeää löytää pieniä konkreettisia välitavoitteita, joiden avulla voi päästä alkuun. Hyvä tavoite on riittävän haasteellinen virittämään motivaatiota ja innostamaan ponnisteluihin, mutta kuitenkin realistinen siten, että se on mahdollista saavuttaa ja päästä iloitsemaan onnistumisesta.

Yhteenveto

1) Osallistujien työuupumus väheni TYK-kuntoutuksen aikana.

Kuntoutuksen alussa kolmannes (35 %), mutta kuntoutuksen lopussa enää 18 % kuntoutujista kuului vähintään lievästi työuupuneiden ryhmään. Uupumusasteinen väsymys ja kyynistyminen vähenivät ja ammatillinen itsetunto kohentui. Uupumusasteinen väsymys oli yleisempää pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneillä ja se laski viitteellisesti enemmän terveemmillä osallistujilla. Nuoremmat osallistujat olivat kyynistyneempiä, mutta kyynistyminen väheni eniten juuri nuoremmilla ja viitteellisesti muita enemmän vähintään ammattikoulun käyneiden ryhmässä.

2) Työhön käytettävissä olevat voimavarat lisääntyivät seuranta-aikana.

Kuntoutujien väsymyksen ja ylirasittuneisuuden tunteet vähenivät kuntoutuksen aikana ja työhuolet olivat harvemmin mielessä vapaa-aikana. Voimavarojen puutetta oli eniten koulutetuilla (vähintään opistotaso) ja niillä, joilla oli useita lääkärin toteamia sairauksia.

Positiivinen mieliala ja psyykkinen toimintakyky vahvistuivat seuranta-aikana koko kuntoutujaryhmässä.

3) Koettu työkyky kasvoi, vaikka yleinen terveyden arvio säilyikin samalla tasolla.

Kuitenkin sellainen terveydentilan arvio, joka sisältää myös oman terveyden vertailun muihin ja lisäksi ennakoi tulevaa terveyttä, parani. Lääkärissä käyntien määrä laski kuntoutuksen aikana. Naisten sairauspoissaolot vähenivät, mutta miesten lisääntyivät. Kuntoutujien terveyteen liittyvä elämänlaatu vahvistui monipuolisesti, samoin kuin Pekkosen (2010) TYK-kuntoutujien seurannassa. Fyysinen ja sosiaalinen toimintakyky lisääntyivät, fyysisestä terveydentilasta johtuvat arkielämän ongelmat vähenivät, tarmokkuus kasvoi ja kivuttomuus lisääntyi. Kipujen määrä väheni ja niiden hallittavuus lisääntyi. Enemmän koulutetuilla (vähintään opistotaso) oli enemmän psyykkisistä syistä johtuvia arkielämän vaikeuksia kuin vähemmän koulutetuilla.

4) Kuntoutujien fyysinen kunto koheni ja lihasvoima vahvistui, tosin enemmän miehillä kuin naisilla.

Myös muissa tutkimuksissa on todettu kuntoutujien fyysisen kunnon parantuneen (ks.

Härkäpää, 2002; Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996).

5) Työn voimavarat kasvoivat.

Kuntoutujat tunsivat saaneensa päätösjaksoon mennessä useammin apua ja tukea esimiehiltä ja työtovereilta ja voineensa vaikuttaa enemmän työssään kuin ennen kuntoutusta. Tämä on hyvinvoinnin kannalta tärkeä tulos, koska aikaisempi tutkimus on osoittanut, että vaikutusmahdollisuuksien parantuminen työssä toimi mekanismina, jonka avulla uupumusasteinen väsymys ja kyynistyminen vähenivät (Hätinen, Kinnunen, Pekkonen & Kalimo, 2007). Kuntoutusohjelmassa ohjeistettiin esimieskeskustelu kehitysehdotuksista ensimmäisellä jaksolla. Toisella jaksolla toteutettiin yhteistyöpäivä kuntoutujakohtaisine keskusteluineen ja jatkoseurantasuunnitelmineen.

6) Kuntoutujat arvioivat saavuttaneensa tavoitteensa hyvin tai ainakin muutos oli ollut toivotun suuntainen.

Henkiseen hyvinvointiin tai ihmissuhteisiin asetetut tavoitteet saavutti 70 % kuntoutujista, työhön ja työtyytyväisyyteen liittyvät tavoitteet 61 % ja fyysisen kunnon ja terveyden tavoitteet 49 % kuntoutujista.

Lopuksi

TYK-kuntoutukseen tullaan työkyvyttömyyden uhatessa, kun työkyky on olennaisesti heikentynyt. Tavoitteena on kuntoutujan työkyvyn parantaminen niin, että jatkaminen omassa tai sitä vastaavassa työssä olisi vielä mahdollista. Tulosten mukaan kuntoutujien koettu työkyky kasvoi, työuupumus väheni ja työhön käytettävissä olevat voimavarat vahvistuivat, vaikka koettu terveys pysyikin ennallaan. Niillä kuntoutujilla, joilla oli useita lääkärin toteamia sairauksia, työkyky oli luonnollisesti heikompi ja työhön käytettävissä olevat voimavarat olivat vähäisemmät.

Kuntoutus 4 | 2011

43

Myös uupumusasteisesta väsymyksestä toipuminen oli hitaampaa sairaammilla.

Työhyvinvointi näytti olevan eniten koetuksella pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneillä, joilla voimavarat työhön olivat kaikkein heikoimmat. Heillä oli eniten uupumusasteista väsymystä ja psyykkisistä syistä johtuvia arkielämän vaikeuksia. Ilmeisesti pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneet toimivat useammin pitkäaikaisesti kuormittavissa tehtävissä ja olosuhteissa. Kaikkiaan kuntoutujat arvioivat saavuttaneensa tavoitteitaan hyvin, mikä kertoo sekä tavoitteiden asettamisessa onnistumisesta että kuntoutuksen tuloksellisuudesta.

PsL Maija Tirkkonen työskentelee tutkijana Tampereen yliopiston Yhteiskunta- ja kulttuuritieteiden yksikön psykologian oppiaineessa.

LL Eeva-Leena Rasimus on työterveyshuollon erikoislääkäri, joka työskentelee Kuntoutuskeskus Kankaanpään johtavana lääkärinä.

PsM Seija Kero on työterveyspsykologi ja psykoterapeutti, joka työskentelee Kuntoutuskeskus Kankaanpään psykologina.

Lähteet Aalto AM, Aro A, Teperi J (1999) RAND-36 terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina. Mittarin luotettavuus ja suomalaiset väestöarvot. Stakes, Tutkimuksia 101. Saarijärvi: Gummerus Kirjapaino Oy. http://www.kela.fi/in/internet/liite.nsf/(WWWAllDocs ById)/68378A01AEDED3A1C2257727003F01B0/ $file/GAS_kasikirja_100518.pdf

44 Kuntoutus 4 | 2011

Härkäpää K (2002) Varhaiskuntoutuksen vaikuttavuus.

Kirjassa A-M Aalto, H Hurri, A Järvikoski, J Järvisalo, V Karjalainen, H Paatero, T Pohjolainen & P Rissanen (toim.), Kannattaako kuntoutus (s. 45– 56). Stakes Raportteja 267. Saarijärvi: Gummerus.

Hätinen M, Kinnunen U, Pekkonen M, Kalimo R (2007) Työuupumuksen hoito kuntoutuksessa: kahden kuntoutusintervention vertailu. Kuntoutus, 30(2), 27–41.

Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi. Versio 14 / 2.4.2007, voimassa 1.1.2008. Kansaneläkelaitos. Terveys- ja toimeentuloturvaosasto. Kuntoutusryhmä. Helsinki.

Kurki M (1999) Kuntoutuskurssit pystyvyysodotusten vahvistajana. Miina Sillanpään Säätiön julkaisuja B:15. Helsinki: Vammalan Kirjapaino Oy. Nevala-Puranen N (1996) Aslak-kurssien vaikutukset maatalousyrittäjien fyysiseen suorituskykyyn ja työtekniikkaan. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 10. Helsinki: Kansaneläkelaitos.

Näätänen P, Aro A, Matthiesen SB, Salmela-Aro K (2003) Bergen Burnout Indicator 15. Helsinki: Edita Prima Oy. Pekkonen M (2010) Terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa.

RAND-36-mittarin soveltuvuus työikäisten laitoskuntoutuksen ongelmaprofiilin määrittämiseen ja kuntoutuksen vaikutusten arvioimiseen. Helsinki: Yliopistopaino.

Salokangas R, Stengård E, Poutanen O (1994) DEPS – uusi väline depression seulontaan. Duodecim, 110(12), 1141-1148.

Tuomi K, Ilmarinen J, Jahkola A, Katajarinne L, Tulkki A (1999) Työkykyindeksi. Helsinki: Työterveyslaitos.

Puheenvuoro

Sari Loijas

Joustava kuntoutusjärjestelmä on jokaisen etu

Suomi on allekirjoittanut YK:n vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevan yleissopimuksen (The UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities), jonka YK:n yleiskokous hyväksyi 13.12.2006. Maamme oli ensimmäisten kansakuntien joukossa allekirjoittamassa sopimusta 30.3.2007. Suomi ei kuitenkaan vielä ole ratifioinut asiakirjaa.

Sopimus sisältää 50 artiklaa, joilla vahvistetaan vammaisten henkilöiden ihmisoikeuksien toteutumista. Myös kuntoutus on saanut oman artiklansa. Sen muotoilussa Suomella oli ratkaiseva rooli. Suomi nimenomaisesti vaati, ettei kuntoutusartiklalla medikalisoitaisi vammaisten ihmisten elämää. Artiklassa 26 korostetaan vammaisten henkilöiden oikeutta itsenäiseen elämään ja täyteen osallisuuteen yhteiskunnassa. Siinä myös todetaan, että kuntoutuspalveluiden käytön tulee perustua vapaaehtoisuuteen. Artiklan hengen mukaisesti kuntoutuspalvelut tulisi tuoda siihen ympäristöön, jossa vammainen henkilö elää. Artiklassa myös velvoitetaan jäsenvaltiot edistämään vammaisille henkilöille tarkoitettujen kuntoutukseen liittyvien apuvälineiden ja apuvälineteknologian saatavuutta, tuntemusta ja käyttöä. Suomen kuntoutuslainsäädäntö on pääsääntöisesti sopusoinnussa edellä mainitun artiklan velvoitteiden kanssa. Kuntoutuskäytäntöjen kehittämisessä sen sijaan on vielä maassamme työsarkaa.

Kuntoutuksen mitattavuus herättää kritiikkiä

Jotta kuntoutuspalvelut ja käytännöt olisivat sopimuksen velvoitteiden mukaisia, tulisi niiden olla asiakaslähtöisiä. Sopimuksen hengen mukaisesti toteutettuina kuntoutuspalveluiden tulisi muodostaa palvelukokonaisuus, jota hyödyntäen vammaiset henkilöt voivat toimia mahdollisimman itsenäisesti omassa elämässään ja tulla osallisiksi yhteiskunnan toiminnasta. Kuntoutumisella henkilö ylläpitää tai vahvistaa omaa fyysistä, psyykkistä tai sosiaalista toimintakykyään omista lähtökohdistaan käsin. Itsenäisille ratkaisuille annetaan sijaa.

Kuntoutujalle tarjotaan käytettäväksi oikeaaikaisia ja yksilöllisiä kuntoutumisen menetelmiä ja välineitä. Tämän lisäksi henkilön kasvua vammaisena ihmisenä tuetaan vertaistuen ja -neuvonnan keinoin. Niiden rooli subjektikeskeisessä, kokemustietoa arvostavassa kuntoutuksessa on merkittävä.

Joillekin vammaisryhmille kuntoutuminen on jatkuvaa, päivittäiseen arkielämään sisältyvää toimintaa. Toisille se on kertaluonteinen tapahtuma. Joidenkin vammaisten ihmisten tai vammaisryhmien osalta kuntoutumisen tarvetta ilmenee kaikilla kuntoutumisen osaalueilla. Jotkut puolestaan tarvitsevat vain tiettyjä, tarkoin kohdennettuja kuntoutumispalveluita. Yksilöllisen kuntoutumiskokonaisuuden räätälöiminen on sen vuoksi tärkeää.

Usein kuntoutuksella tavoitellaan mitattavia hyötyjä. Tämä on järjestelmäkeskeisen

Kuntoutus 4 | 2011

45

kuntoutuksen missio, jota kuntoutuksen asiakkaat ajoittain kritisoivat. Etenkin vaikeavammaiset kuntoutujat asettavat kuntoutusvaikutusten mitattavuuden kyseenalaiseksi.

Heidän kohdallaan kuntoutus ei monestikaan tuota kvantitatiivisilla mittareilla mitattavaa hyötyä. Kyky liikkua tai nähdä ei parannu.

Pyörätuolia käyttävä ihminen ei kuntoutuksen tuloksena lähde kävelemään eikä sokeasta tule näkevää.

Lihasvoiman kasvu lääkinnällisen kuntoutuksen tavoitteena on varmasti monille kuntoutuksen asiakkaille hyväksi, mutta elämänlaadun kohentumisesta se ei vielä kerro mitään. Nykyiset kuntoutumisen tuloksellisuuden indikaattorit ovatkin liian teknisiä eikä niillä kyetä mittaamaan kuntoutujan omaa subjektiivista kokemustilaa elämänlaadun parantumisesta.

Siksi onkin toivottu, että kuntoutukseen kehitettäisiin myös laadullisia mittareita, joiden avulla olisi mahdollista seurata kuntoutumisprosessin vaikutuksia kuntoutujien elämänlaatuun. Ja sittenkin! Vaikka kuntoutumisprosessi ei johtaisikaan yksilön elämäntilanteen mitattavissa olevaan parantumiseen, saattaa se silti olla välttämätöntä tietyn toiminnallisen ja sosiaalisen kykyisyyden ylläpitämiseksi.

Kuntoutusasiakkaan kokemusperäinen tieto hyödynnettävä

Vammaiset ihmiset kokevat ulkoapäin ohjautuvan kuntoutumistapahtuman tietynlaiseksi normalisaatioprosessiksi. Järjestelmä toivoo kuntoutumisen putkeen sujahtavan henkilön putkahtavan esiin tuubin toisesta päästä vähemmän vammaisena ihmisenä. Tämä saa vammaisissa ihmisissä aikaan tunteen siitä, että heidän vammaisuuttaan ei hyväksytä.

Ikään kuin vammainen ihminen ei kelpaisi yhteiskunnallemme sellaisena kuin hän on. Monien oma odotus kuntoutumisprosessille on se, ettei heistä pyrittäisi muovaamaan vammattomien ihmisten kaltaisia. He toivovat, että heitä arvostettaisiin juuri sellaisina kuin he ovat, ilman että tarvitsisi muuttua muunlaisiksi.

Kuntoutus voi olla heille myös sitä, että he

46 Kuntoutus 4 | 2011

saavat tukea nimenomaan vammaisina henkilöinä elämiseen – ei toimintakykyisemmiksi tulemiseen.

Huolimatta pyrkimyksestä siirtyä asiakaskeskeisempään kuntoutukseen, kuntoutuspalvelut ovat edelleenkin monin ajoin ulkoapäin ohjautuvia, rahoitusjärjestelmien ja ammattihenkilöstön määrittämiä toimintoja. Niitä järjestettäessä tähdätään yhteiskunnallisiin hyötyihin. Professionaalinen asiantuntemus määrittää kuntoutuksen menetelmät ja tavoitteet.

Asiakkaan oma kokemuspohjainen tietämys kuntoutumisen tarpeista jää hyödyntämättä.

Kuntoutumisen konkareilla eli elämänsä vammaisina eläneillä henkilöillä tätä kokemuspohjaista asiantuntemusta omaan kuntoutumisprosessiinsa nähden on runsaasti. Sen sisällyttäminen kuntoutuspalveluiden suunnitteluun ja toteutukseen hyödyttäisi kaikkia asianosaisia. Tällöin myös kuntoutujan oma sitoutuminen kuntoutumistapahtumaan vahvistuisi. Silloin kun ihmisellä ei ole sairauden/vammautumisen alkuvaiheessa valmiuksia jäsentää omaa elämäänsä ja ottaa siitä vastuuta, tarvitaan ulkopuolista liikkeelle sysääjää, kuntoutuksen ammattilaista. Tämän keskeisin tehtävä on tuoda ihmisen ulottuville oikeaa tietoa ja välineitä kuntoutumisen tueksi. Näin edesautetaan uusien korvaavien taitojen omaksumista. Tällöinkin on kuultava kuntoutujaa itseään.

Yksilö elää aina monensuuntaisten vuorovaikutussuhteiden varaan rakentuneen yhteisön jäsenenä. Siksi myös hänen kuntoutumisensa on kiinteä osa tämän yhteisön arkista toimintaa. Parhaimmillaan koko lähiyhteisö on vammaisen ihmisen kuntoutumistapahtumassa mukana, sen tukijana. Tällöin esimerkiksi perheen, koulun ja työpaikan asenneilmapiirillä sekä fyysisillä rakenteilla on mahdollisuus uudistua ja mukautua vammaisen henkilön tarpeet huomioon ottavalla tavalla.

Kuntoutuspalvelut omaan elinympäristöön

Suomalainen kuntoutumispalveluita tuottava järjestelmä ei vielä ota riittävässä määrin ympäristöä kuntoutumisprosessiin mukaan. Jär-

jestelmä on sekä ajattelutavaltaan että käytännöltään laitoskeskeistä. Se eristää vammaisen ihmisen kuntoutumistapahtuman ajaksi pois omista elämänpiireistään. Monien pienienkin arkiselviytymiseen liittyvien taitojen opetteleminen edellyttää laitoksessa järjestettävälle kuntoutumisjaksolle osallistumista. Osa tällä hetkellä laitosmaisessa ympäristössä tapahtuvasta kuntoutuksesta voitaisiin järjestää siinä elinympäristössä, jossa vammainen ihminen arkeaan elää ja toimii. Avokuntoutuksena annettavat kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuspalvelut tukisivat vammaisen henkilön parempaa inklusoitumista omaan toimintaympäristöönsä niin kotona kuin sen ulkopuolellakin. On hyödyllisempää opetella laittamaan ruokaa kotona omassa keittiössä kuin kuntoutuslaitoksen viimeisen päälle viritellyissä laboratorio-olosuhteissa, jotka voivat poiketa ratkaisevasti kotikeittiöstä.

Samoin liikkumisen apuvälineiden käyt-

töä olisi hedelmällistä harjoitella omassa liikkumisympäristössä kuntoutuksen ammattilaisen tuella. Näin olisi mahdollista välttyä niiltä kohtalokkailta sattumilta, jotka voivat jatkossa muodostua esteiksi itsenäiselle liikkumiselle. Jotkut vammautuneet henkilöt ovat esimerkiksi kaatuneet pyörätuolillaan ensimmäisellä kodin ulkopuolelle suuntautuvalla retkellään. He eivät ole osanneet varautua siihen, että kotiympäristössä liikkuminen on erilaista kuin kuntoutumisolosuhteissa tapahtunut liikkumisen ja apuvälineen hallinnan harjoittelu on ollut. Joillekin heistä tämä kaatuminen on ollut yksi kaatuminen liikaa, eikä ulos ole enää uskallettu omin päin lähteä.

Eräänä keskitetyn kuntoutuksen nurinkurisuutta kuvaavana esimerkkinä voidaan myös mainita lääkinnällisenä kuntoutuksena myönnettävien opaskoirien käyttöönluovutuskurssien järjestäminen laitosolosuhteissa. Koiraa hakeva henkilö matkustaa tiettyyn paik-

25 vuotta työtä vammaisten oikeuksien eteen – mitä jatkossa?

Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva valtakunnallinen vammaisneuvosto (VANE) on viranomaisten, vammaisjärjestöjen ja omaisjärjestöjen yhteistyöelin. Se perustettiin valtioneuvoston asetuksella 27.2.1986.

Neuvostossa on 18 jäsentä, jotka valtioneuvosto nimittää kolmeksi vuodeksi kerrallaan.

Puolet jäsenistä on vammaisjärjestöjen ja puolet viranomaisten edustajia. Vammaisjärjestöjen edustus vaihtuu rotaatioperiaatteen mukaisesti toimikausittain.

VANEn perustehtävänä on ollut sen toiminnan alkuajoista lähtien varmistaa vammaisten ihmisten ihmisoikeuksien toteutumista. Keinot ovat vaihdelleet, mutta päämäärä on ollut aina sama: vammaisia ihmisiä syrjivien mekanismien tunnistaminen ja poistaminen.

Neuvosto on tuonut vammaisnäköyhteiskunnalliseen keskusteluun ja päätöksentekoon. Se on ottanut kantaa ja antanut lausuntoja mitä moninaisimpiin asioihin.

Nyt VANE on uusien haasteiden edessä.

Suomi on allekirjoittanut vuonna 2007 YK:n vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevan yleissopimuksen. Sopimuksen toimeenpano edellyttää kansallisen seurantamekanismin perustamista. Mielenkiintoista on nähdä, mikä rooli neuvostolla mahdollisesti on osana perustettavaa toimeenpanoelintä. Myös yhdenvertaisuuslainsäädäntöä ollaan uudistamassa. Nähtäväksi jää, siirtyykö osa neuvoston tehtävistä kenties perustettavalle yhdenvertaisuusvaltuutetun toimielimelle vai onko neuvosto kulkemassa kohti toimintansa loppua, Neuvoston lakkauttamisajatuskin kun ajoittain esille nousee. Selvää kuitenkin on, että neuvoston rooli vammaispoliittisella toiminta-areenalla asemoidaan tulevaisuudessa uudelleen. Sen tehtävät ja toiminnan painopistealueet tarkistetaan. Lopputulos jää nähtäväksi!

Lisätietoja: www.vane.to Sari Loijas

Kuntoutus 4 | 2011

47

kaan, jossa koira hänelle luovutetaan. Näin hän myös ottaa ensi askeleensa uuden koiran kanssa ympäristössä, jota hän ei tunne ja jossa hän ei kenties enää koskaan koirakurssin jälkeen tule liikkumaan. Vaikka koiran luovutuskurssia seuraakin kotikoulutusjakso, joka on muutaman päivän mittainen, haukkaa yhteistyökurssi vieraassa ympäristössä leijonanosan siitä kuntoutumisjaksosta, joka voitaisiin toteuttaa henkilön omassa kotiympäristössä.

Edellä esitetyssä kritiikissä ei kuitenkaan ole kysymys siitä, etteikö myös laitoskuntoutusta tarvittaisi. Sekä vastavammautuneet että eteneviä sairauksia sairastavat henkilöt voivat tarvita laitoskuntoutumisjaksoja useita kertoja vuodessa. Heille on taattava heidän tarpeidensa mukainen määrä korkealaatuisia kuntoutumispalveluita.

Pullonkaula palvelujärjestelmässä

Kuntoutusta järjestävät Suomessa monet eri tahot. Eri toimija- ja rahoittajatahojen palvelujen yhteensovittaminen on kuntoutujan kannalta sujuvan ja vaikuttavan kuntoutumisen edellytys. Epäselvyydet kuntoutuspalvelun tuottamisessa tai rahoituksessa voivat viivästyttää kuntoutuksen käynnistymistä. Tällöin kuntoutuja ei saa tarvitsemiaan palveluita oikea-aikaisesti ja oikeasta paikasta.

Joidenkin vammojen ja pitkäaikaissairauksien kohdalla odotusaika saattaa muodostua kohtalokkaaksi. Esimerkiksi MS-tautia sairastavan henkilön tilanne voi huonontua dramaattisesti kuntoutustoimenpiteiden alkamista odotellessa.

Toisaalta taas joidenkin ihmisryhmien kohdalla kuntoutus ei käynnisty etenevän sairauden alkuvaiheessa sen vuoksi, että he ovat vielä liian hyväkuntoisia kuntoutettaviksi. Vasta sitten, kun he ovat selkeästi vammautuneet, kuntoutus alkaa ja se voi siinä vaiheessa olla liian myöhäistä. Viivästymä kuntoutuksessa on kohtalokas myös kehitysiässä olevien lapsien kohdalla. Puhetta tukevien kommunikaatiomenetelmien oppimisen viivästyminen hidastaa lapsen kehitystä.

Kuntoutuspalveluiden piiriin pääsy muodostaa kuntoutujalle pullonkaulan. Kun pal-

48 Kuntoutus 4 | 2011

velujärjestelmän sisään on päästy, on suurin este voitettu. Järjestelmään pääsevät sisään parhaiten ne, jotka osaavat kysyä ja vaatia kuntoutusta. Väliinputoajia ovat muun muassa monet ikäihmiset. Huonokuntoisen ikäihmisen voi olla vaikea saada lähetettä kuntoutukseen. Kyse voi olla lääkinnällisenä kuntoutuksena myönnettävästä sopeutumisvalmennuksesta tai apuvälinekuntoutuksesta. Vammaisjärjestökentällä on myös todettu, ettei ikäihmisten saamien apuvälineiden laatu aina ole yhtä hyvä kuin nuorempien, työssäkäyvien henkilöiden. Onko näissä tapauksissa sitten kysymys tarveharkinnasta vai ikäsyrjinnästä?

Kilpailutus tuonut ongelmia apuvälineiden saatavuuteen

Apuvälinepalveluja tuotetaan sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaan­hoidossa.

Perusapuvälineiden saatavuus terveydenhuollossa on kohtuullisen hyvin turvattu. Apuvälineiden hakemis-, myöntämis-, ja rahoitusjärjestelmän monimutkaisuus sen sijaan koetaan asiakaskunnan keskuudessa ongelmalliseksi.

Apuvälinepalveluita ei tarjota eikä saada yhdeltä luukulta. Myöntäjätahoina toimivat terveydenhuolto, Kela, kunnan sosiaalitoimi ja vakuutusyhtiöt. Asiakas on hukassa tämänkaltaisessa palveluviidakossa. Lisäksi eri sairaaloiden ja kuntien vaihtelevat soveltamiskäytännöt aiheuttavat epätasa-arvoa. Joistakin sairaaloista myönnetään puhelimeen tarvittavia apuvälineitä, toisista saa television kuunteluun tarvittavia välineitä, mutta ei puhelimeen tulevia lisälaitteita tai ohjelmistoja.

Tämä saa aikaan kuntoutusasiakkaiden keskuudessa harmia, mielipahaa ja asettaa heidät eriarvoiseen asemaan toisiinsa nähden.

Myös kilpailutus on tuonut uutta ongelmatiikkaa apuvälinekuntoutuksen kentälle. Asiakkaan valinnanvara on vähentynyt: tarjolla on vain kilpailutuksessa menestyneitä malleja. Ne eivät välttämättä sovellu kaikille apuvälineen tarvitsijoille. Apuvälinekuntoutus on vammaisen henkilön hoitoa ja apuvälineen myöntämisestä tehtävä päätös on hoitopäätös.

Sellaisenaan se ei ole valituskelpoinen. Riidanalaisissa apuvälinepäätöksissä kantelume-

nettelyn käyttö on aikaavievä ja usein myös tulokseton prosessi kantelijan näkökulmasta.

Sosiaali- ja terveysministeriössä valmisteilla olevalla lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinepalveluita koskevalla asetuksella pyritään selkiyttämään apuvälinekuntoutuksen kenttää. Tavoitteena on säätää asiakaslähtöisemmästä ja tarkkarajaisemmasta apuvälinekuntoutuksesta. Tällä hetkellä kuitenkin näyttäisi siltä, että asetuksesta tulee kustannusneutraali. Rahaa tai muita resursseja ei apuvälinekuntoutukseen ole tulevaisuudessa aiempaa enempää tarjolla. Näin myönnettävien apuvälineiden valikoiman kasvattaminen muodostuisi mahdottomaksi. Tosiasia kuitenkin on, että teknologian kehitys on tuonut myös apuvälinerintamalle high techiä. Tekninen kehitys on korvannut monia yksinkertaisempia apuvälineitä. Näyttäisi kuitenkin siltä, että mitä kalliimmista ja teknisemmistä apuvälineistä on kyse, sitä harvemmalle niitä voidaan myöntää. Apuvälinepalveluiden kus-

tannusneutraaliuden sisältyminen uusiin säädöksiin on sen vuoksi hyvin huolestuttavaa.

Lopuksi on syytä todeta, että hyvin toimiva, saumaton ja asiakaslähtöinen kuntoutusjärjestelmä on kaikkien kuntoutusprosessiin osallistuvien etu. Siitä hyötyvät eniten kuntoutuksen asiakkaat, mutta myös rahoittajat, kuntoutuksen ammattilaiset sekä koko. yhteiskunta. Hyvin toimivalla kuntoutusjärjestelmällä varmistetaan ihmisten hyvinvointia.

Hyvinvoinnilla on puolestaan suora vaikutus viimesijaisten palveluiden ja tukitoimien käytön vähentymiseen. hyvinvoiva vammainen henkilö haluaa ja voi antaa panoksensa Suomen kansalaisena, äitinä, isänä, työntekijänä kulttuuripalveluiden käyttäjänä ja tuottajana.

Hän on lottovoitto itselleen, läheisilleen ja koko yhteiskunnalle.

YTL Sari Loijas toimii pääsihteerinä valtakunnallisessa vammaisneuvostossa.

Kuntoutus 4 | 2011

49

Puheenvuoro

Mika Pekkonen

Kuntoutuksen toimintaedellytykset turvataan asiantuntemuksella ja yhteistyöllä Tehokkaalla kuntoutuksella parannetaan väestön työ- ja toimintakykyä ja edistetään hyvinvointia, työelämässä pysymistä ja muita keskeisiä yhteiskunnallisia tavoitteita. Vaikka kuntoutuksen tarpeen voidaan ennakoida lisääntyvän ja myös muuttuvan luonteeltaan, alan kehittäminen on jäänyt yhteiskunnallisessa keskustelussa ja myös päätöksenteossa katveeseen, ellei peräti puolustusasemiin.

Kuntoutuksen jatkuminen ja kehittyminen edellyttävät sen yhteiskunnallisen ja taloudellisen merkityksen tunnustamista. Sekä yksittäiset kuntoutuspalvelujen tuottajat että koko suomalainen kuntoutusjärjestelmä kaipaavat nyt aktiivista ja tavoitteellista kehittämisotetta. Kuntoutuksen perustehtävän toteutuminen – ihmisten työ- ja toimintakyvyn ja koetun hyvinvoinnin parantaminen – sekä koko toimialan myönteinen kehittyminen voidaan turvata vain alan omalla asiantuntemuksella ja määrätietoisella yhteistyöllä.

Tässä tarkoituksessa kaksitoista keskeistä kuntoutuspalvelujen tuottajaa perusti maaliskuussa 2011 Kuntoutuksen toimialayhdistyksen. Yhdistys on jo perustamisvaiheessaan edustava, mutta myös uudet jäsenet ovat tervetulleita toimintaan. Perustajajäsenten yhteenlaskettu vuotuinen liikevaihto on noin 100 miljoonaa euroa, ne työllistävät noin 1500 henkilöä ja niillä on vuosittain yli 40 000 kuntoutusasiakasta. Kuntoutusvuorokausia kertyy vuodessa yli 400 000.

Koko toimialaa edustavan yhdistyksen on luontevaa pyrkiä vaikuttamaan ennen muuta

50 Kuntoutus 4 | 2011

strategisiin kysymyksiin. Toimialastrategian pohjaksi on yhdessä tarkasteltu sekä toimintaympäristön muutoksia että alan omia vahvuuksia ja kehittämistarpeita. Tämä kirjoitus perustuu yhdistyksen hallituksen laatimaan strategia-asiakirjaan ja sen pohjalta yhdistyksen jäsenkokouksessa käytyyn keskusteluun.

Merkittäviä muutoksia kuntoutuksen toimintaympäristössä

Kuntoutuksen toimialan strateginen kehittäminen edellyttää toimintaympäristön eritasoisten ja eri suuntaan vaikuttavien muutosten huolellista tulkintaa. Vaikuttavia megatrendejä ovat ainakin väestörakenteen, työelämän, teknologian, hyvinvointipalvelujen järjestämisen ja rahoituksen sekä osallistumisen muutokset. Osa näistä lisää kuntoutuspalvelujen tarvetta ja kysyntää ja osa luo näille uusia haasteita.

Väestön ikääntymiseen liittyy huoltosuhteen heikkeneminen ja tarve pidentää työuria, jotta välttämättömät palvelut voidaan edelleen turvata kaikille pääosin julkisin varoin.

Ikääntyvän väestön toimintakyvyn ylläpitäminen, kotona asumisen korostaminen sekä muut palvelutarvetta lisäävät tekijät ovat mahdollisuus laaja-alaiselle kuntoutukselle. Työssä käyvän väestön ikääntyminen ja työurien pidentämistarpeet puolestaan lisäävät työkykypalveluiden kehittämispaineita.

Työelämän nopea muutos haastaa kuntoutuspalvelut, kun työn fyysisen rasittavuuden

sijasta korostuvat henkiset vaativuustekijät.

Niistä tärkeimpiä ovat monialainen asiantuntemus, osaamisen jatkuva kehittäminen, muutoksen hallinta ja epävarmuuden sietäminen.

Uudentyyppinen kuormitus edellyttää myös kuntoutusajattelun uudelleenarviointia. Erityisesti on tiivistettävä työterveyshuollon ja kuntoutuksen keskinäistä yhteistyötä ja työnjakoa.

Aktivoivan kuntoutuksen näkökulmaa hoito- ja hoivapolitiikkaan

Suomessa ei ole tuoreesti keskusteltu juurikaan kuntoutuspolitiikasta. Hoidon ja hoivan sekä toisaalta kuntoutuksen suhde vaatii tarkempaa pohdintaa. Sosiaali- ja terveyspolitiikassa voi tunnistaa keskusteluja yhtäältä hoitopolitiikasta eli perus- ja erikoissairaanhoidon järjestämisestä ja toisaalta hoivapolitiikasta eli vanhusten laitos- ja kotihoidon järjestämisestä. Asetelmaa on syytä täydentää aktiivisen, aktivoivan kuntoutuksen näkökulmalla. Aktivoiva kuntoutus myöhentää hoidon ja hoivan tarvetta, jolloin kuntoutukseen panostetut voimavarat vähentävät hoidon ja hoivan kokonaiskustannuksia.

Hyvinvointipalvelujen järjestäminen kuntien vastuulla ja julkisen vallan rahoittamana on joutunut kriisiin. Kasvava palvelutarve törmää nykyrahoituksen rajoihin. Ratkaisua etsitään sosiaali- ja terveydenhuollon yhdistämisestä, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon uusista kytkennöistä, kuntarakenteen uudistamisesta sekä julkisen ja yksityisen rahoituksen suhteista. Jotta kuntoutus pärjäisi tässä muutoksessa, sen asema on turvattava lainsäädännöllisin, rahoituksellisin ja muin käytännön toimin.

Kuntoutuksen on jatkossakin oltava integroitu ja kiinteä osa sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Samalla on turvattava sen erillisasema ja -rahoitus. Toimialan kannalta merkityksellistä on myös kuntoutuksen tavoitteiden ja käsitteen selkeys. Yksityisten kuntoutuspalvelujen tuottajille on elintärkeätä säilyttää toimintamahdollisuutensa osana palvelujärjestelmää osaamisellaan, yhteistyöllä ja liittoutumisilla.

Kenen vastuulla hyvinvointia ja toimintakykyä?

Uudet ikääntyvät sukupolvet ovat aikaisempia vauraampia ja tottuneempia palvelujen vaatimiseen, millä on oma vaikutuksensa palvelujen määrään, monipuolistamiseen ja rahoittamiseen. Yhteiskunnallisesti rahoitettujen, pääosin vaikuttavuusnäyttöihin perustuvien kuntoutuspalvelujen rinnalla on jo tarjolla monenlaisia kuntoutuksen kaltaisia palveluja.

Kuntoutuksen käsite on tullut uudenlaiseen, kaupalliseen käyttöön.

Vaikka aktiivista elämäntapaa onkin perusteltua tukea kaikissa elämänkaaren vaiheissa, vastuuta terveydestä ja toimintakyvystä tuskin koskaan voidaan siirtää tyystin yksilön omalle vastuulle. Kaikilla ei ole varaa tai ymmärrystä edistää omaa hyvinvointiaan ja kuntoutumistaan. Toimintakyvyn rajoittumisen takana on monia syitä, joista suuri osa ei riipu mitenkään yksilön elämänvalinnoista. Vaatimukset julkisesti tuotettujen kuntoutuspalvelujen karsimisesta voivat johtaa niistä riippuvaisten yksilöiden palveluiden vähenemiseen. Yhteiskuntarahoitteinen kuntoutus tulee turvata, jotta myös heikommassa asemassa olevat kansalaiset saavat tarvitsemiaan kuntoutuspalveluja tulevaisuudessakin.

Vapaarahoitteisista palveluista voi silti olla opittavaa myös yhteiskuntarahoitteiselle kuntoutukselle, jossa tulisi huomioida nykyistä paremmin palveluja tarvitsevien ihmisten omat odotukset ja tavoitteet. Yksilöllinen asiakaskokemus ja palvelusta koettu hyötyhän eivät riipu palvelun maksajasta.

Kuntoutustakuu – subjektiivinen oikeus työ- ja toimintakyvyn tukeen

Kansalaisten ja kuntalaisten halu ja kyky vaikuttaa omiin asioihinsa on sekin muuttumassa. Sosiaali- ja terveyspalveluissa korostetaan jo lain tasolla palvelujen käyttäjän asemaa ja oikeuksia, tarpeellisten palvelu- ja hoitosuunnitelmien laatimista sekä takuuta ainakin hoitoon pääsyn määräajoissa. Joissakin palveluissa on säädetty jo subjektiivisista oikeuksista. Kuntoutuksessa kehitys näkyy asiakaskes-

Kuntoutus 4 | 2011

51

keisyytenä ja kuntoutuja-sanan ja kuntoutujan aseman korostamisena. Uutena vaatimuksena on aika nostaa esille kuntoutustakuu.

Kuntoutuksen yhteiskunnallisen ja taloudellisen merkityksen tunnustamista edistää julkinen keskustelu, jossa luotettavin tutkimuksin voidaan osoittaa näyttöön perustuvan kuntoutuksen vaikuttavuutta, säästöjä palvelujärjestelmälle ja hyötyjä palvelujen käyttäjille.

Julkisen rahoituksen lisäksi, ja perinteitä vaalien, palveluja voidaan kehittää uusille palvelujen käyttäjille ja uusien rahoituskeinojen avulla. Hyvinvointia koskevissa säädöksissä on otettava huomioon kuntoutus, minkä lisäksi tarvitaan kuntoutusta koskevan lainsäädännön kokonaisuudistus. Kuntoutustakuusta on säädettävä lailla.

Ellei kuntoutuksen toimintaedellytyksiä turvata, vaarana on paitsi rahoituksen tyrehtyminen, myös asiantuntemuksen kuihtuminen ja koko toiminnan vähittäinen supistuminen. Uhkana voi olla myös kuntoutukselle asetetut epärealistiset tavoitteet. Hintakilpailun ylipainottuminen saattaa vaarantaa palvelujen laadun ja vaikuttavuuden. Uhkana voi pitää myös kuntoutuksen joutumista lyhytaikaiseksi sijoituskohteeksi. Viimeaikaiset esimerkit vanhusten hoivapalveluista eivät ole rohkaisevia, jos kohta julkisin varoin järjestetyissä vastaavissa palveluissakin on ollut toivomisen varaa.

Kuntoutuksessa on kehittämispotentiaalia

Toimialan henkilöstöä ja sen työtä arvostetaan laajasti. Kokenut, asiantunteva, kehittämishaluinen ja moniammatillinen henkilöstö on alalle vahvuus. Veteraanikuntoutuksesta, Kelan rahoittamasta kuntoutuksesta ja muusta kuntoutuspalvelujen kehittäjien, tuottajien ja rahoittajien yhteistyöstä on saatu myönteisiä kokemuksia. Myös toimitilat, puitteet ja infrastruktuuri ovat pääosin asiallisia ja ajanmukaisia. Rahoitusjärjestelmä on tähän asti turvannut toimintaedellytykset ja kehittämis-

52 Kuntoutus 4 | 2011

mahdollisuudet. Toimijoiden välinen verkostoituminen on tiivistä ja yksiköiden yhteistyö on viime aikoina syventynyt.

Kehittämispaineita luovat puolestaan toimialan ylikapasiteetti ja jatkuvat peruskorjaus- ja uudistamistarpeet. Taloudellisesti vaikeina aikoina näköalattomuus ja vaihtoehdottomuus voivat vallata alaa, ja vaarana on turvautua korostuneeseen hintakilpailuun. On tärkeää jatkaa tinkimättä sisäistä kehitystyötä ja painottaa toiminnan sisältöä ja moniammatillisuutta. Henkilöstön kustannustietoisuuteen ja sisäiseen yrittäjyyteen on kiinnitettävä entistä enemmän huomiota.

Toimialayhdistyksen asiantuntemus yhteiseen käyttöön

Kuntoutuksen toimialayhdistyksellä on sääntöjensä mukaan kaksi päätehtävää: vaikuttaa kuntoutuksen toimialan toimintaedellytysten turvaamiseksi ja kuntoutuksen määrälliseksi ja ladulliseksi kehittämiseksi sekä toimia jäsentensä yhteistoiminnan edistäjänä, edunvalvojana ja edustajana. Yhdistyksen on oltava aloitteellinen ja objektiivinen ja sen kannanottojen on perustuttava kuntoutuksen substanssiosaamiseen ja laaja-alaiseen näkemykseen.

Yhdistyksen on ansaittava tunnustettu ja vaikuttava asema suhteessa koko palvelukenttään sekä yhteistyötahoihin. Tämä vaatii jäsenyhteisöjen sitoutumista ja hallituksen jäsenten työntekovelvollisuutta. Hallituksen jäsenet hoitavat tehtävää osana muuta työtään ilman eri korvausta. Käytännössä taustayhteisöt antavat melkoisen talkootyöpanoksen yhdistyksen hyväksi. Kaikkia käytännön kysymyksiä ei tätä kirjoitettaessa ole vielä ratkaistu. Pitemmän päälle tavoitteena on luoda toiminnalle tätä perustamisvaiheen mallia vahvempi pohja.

Mika Pekkonen Kuntoutuksen toimialayhdistyksen hallituksen puheenjohtaja Johtava ylilääkäri, LT Peurunka

Lectio Praecursoria

Marjo Romakkaniemi

Masennus. Tutkimus kuntoutumisen kertomusten rakentumisesta Väitöskirjani on tutkimus masennuksesta, sen merkityksistä ihmisten arjessa ja masennuksesta kuntoutumisesta. Olen pyrkinyt tutkimuksessani ymmärtämään ihmisten kokemuksia ja tarkastelemaan jokaista kuulemaani kertomusta yksilöllisenä ja ainutkertaisena kudelmana siitä, mitä on elää masennuksen kanssa ja miten siitä on mahdollista kuntoutua. Olen kiinnostunut niin arjen kuin mielenterveyspalveluidenkin merkityksistä kuntoutumisessa.

Tutkimusaineistoni muodostivat 14 miehen ja 5 naisen haastattelut. He olivat iältään 30−63-vuotiaita, erilaisissa elämäntilanteissa eläviä ihmisiä. Heitä yhdisti ainoastaan se, että he olivat saaneet diagnoosikseen keskivaikean tai vaikean masennuksen. Osalla masennus näyttäytyi lyhyehkönä episodina elämässä, joillakin masennus oli seurausta kuormittavista elämäntilanteista ja joillakin masennus oli sävyttänyt elämää lapsuudesta lähtien.

Kolmea henkilöä lukuun ottamatta haastateltavani olivat ensimmäistä kertaa asiakkaana mielenterveyspalveluissa.

Tilastojen takana oleva masennus

Masennusta luonnehditaan yleisesti kansanterveydelliseksi ja kansantaloudelliseksi ongelmaksi. On arvioitu, että neljäsosalla suomalaisista on jokin diagnosoitavissa oleva mielenterveyden häiriö, joista masennus on yleisin. Viidellä prosentilla katsotaan olevan kliinisesti merkittävä masennus. Sen esiintyvyydessä ei ole tapahtunut merkittäviä muu-

toksia, kun taas mielenterveyspalveluiden ja masennuslääkkeiden käyttö sekä mielenterveyden häiriöiden perusteella myönnetyt työkyvyttömyyseläkkeet ovat lisääntyneet.

Tilastot eivät kuitenkaan tavoita sitä inhimillistä kärsimystä, joka masennukseen liittyy. Masennus koskettaa välillisesti huomattavasti edellä mainittua laajempaa osaa ihmisiä, sillä monet ovat kosketuksissa masennukseen läheistensä kokemusten kautta. Se tuottaa kärsimystä niin masentuneelle itselleen kuin hänen perheelleen ja muille läheisilleen. Se merkitsee usein masentuneen eristäytymistä, vetäytymistä sosiaalisista rooleista ja toimijuuden kaventumista. Ihmisen on vaikea säilyttää tai tavoittaa uudelleen sitä elämisen rytmiä, joka on muodostunut hänelle tavanomaiseksi.

Masennus on moniulotteinen ja se määrittyy eri tavoin riippuen tieteenalasta ja teoreettisesta näkökulmasta. Arkikokemuksissa masennuksella viitataan hyvinkin eripituisiin ja erisisältöisiin tunnetiloihin. Useimmilla on kokemuksia masennuksen sävyttämistä elämänvaiheista ja –tilanteista. Monesti on kyse pikemminkin terveestä reaktiosta odottamattomissa tai kuormittavissa elämäntilanteissa.

Kiinnostavaa onkin, milloin luonnollisena pidetystä tunnetilasta muodostuu ammatillista väliintuloa edellyttävä sairaus. Vaikeimmillaan masennus on kuitenkin tunnetila, joka leimaa kaikkea olemista. Se tuottaa hallitsemattomuuden, arvottomuuden ja kyvyttömyyden kokemuksia. Missään ei ole hyvä olla, mikään ei kiinnosta eikä oma kokemusmaailma anna avaimia siihen, mitä on tapahtumas-

Kuntoutus 4 | 2011

53

sa. Masennukseen liittyy vahvoja itseä nihiloivia tunteita ja ajatuksia, ajoittain ajatukset taas tukkeutuvat. Eräs haastateltavani kuvasi itseään ”pohjakalaksi, jolla on kidukset täynnä mutaa, kun se vaan rypee siellä pohjassa”.

Masennus värittää kaikkea olemista

Masennusta tarkastellaan useimmiten lääketieteen, psykologian tai hoitotieteen näkökulmasta, mutta syitä sen yleistymiseen etsitään sosiaalisista oloista. Masennuksen yleistymistä selitetään epävarmuuden ja yksilöllisyyden lisääntymisellä yhteiskunnassa, arvojen kovenemisella, työelämän kiristyvillä vaatimuksilla ja yhteisöllisyyden katoamisella. Mielenterveyspalveluiden käytön lisääntymisen ajatellaan johtuvan sosiaalisten verkostojen muutoksista ja masennukseen liittyvän leimaavuuden murentumisesta. Tästä näkökulmasta sosiaalinen asettuu taustatekijäksi.

Oman tutkimukseni lähtökohta oli ymmärtää masennusta sosiaalisena ilmiönä. Tarkoitukseni oli saada masennuksesta ja siitä kuntoutumisesta kokonaisvaltainen kuva, jolloin se määrittyy sairautta laajempana ilmiönä.

Näen masennuksen luonteeltaan eksistentiaalisena ilmiönä, sillä se värittää ihmisen kaikkea olemista ja elämistä. Masennus ulottuu kaikille elämänalueille ja vaikuttaa paitsi siihen, mitä ihminen pitää itselleen mahdollisena, myös siihen, mitä ihmiseltä odotetaan, mitkä ovat hänen vastuunsa ja oikeutensa.

Masennus koetaan yksilötasolla, mutta sosiaalinen ja yhteiskunnallinen kietoutuvat siihen monin tavoin. Masentunut ihminen ja hänen elämäntilanteensa, hänen läheisensä ja laajempi sosiaalinen verkostonsa sekä yhteiskunnalliset toimijat ja tilanteet muodostavat kokonaisuuden, joka realisoituu aina ainutkertaisella tavalla ihmisen elämässä. Yhteiskunnalliset olosuhteet ja rakenteet ehdollistavat ja mahdollistavat ihmisen selviytymistä omassa elinympäristössään. Kulttuuriset käsitykset, arvot ja normit ruumiillistuvat viime kädessä ihmisen yksilökohtaisina kokemuksina. Masentunut ihminen syrjäytyy, mutta myös syrjäytetään helposti.

Tutkimukseni mukaan masennuksessa on

54 Kuntoutus 4 | 2011

kyse ihmisen ja hänen ympäristönsä välisestä suhteesta ja sen muuttumisesta. Ihmiset selittivät masennustaan elämänkulun tapahtumilla: lapsuuden olosuhteilla, ihmissuhdeongelmilla, kriiseillä, taloudellisilla vaikeuksilla, työoloilla, yhteiskunnallisilla olosuhteilla – erilaisilla säröjä arkeen tuottavilla tekijöillä.

Masennuksen kehkeytyminen oli usein pitkällinen, jopa vuosia kestänyt prosessi, jonka aikana suoriutuminen omista rooleista oli vaikeutunut. Masennus oli usein seurausta umpikujiin ajautuneista yrityksistä selviytyä ympäristössään, sillä ihmiset pyrkivät pitämään arjen rutiineistaan kiinni. Kuten haastateltavani totesi, ”sitä painaa vaan, ennen ku seinä tulee vastaan”. Sairastuminen ja erityisesti siihen havahtuminen merkitsi usein elämänkerrallista käännettä, jossa ihminen joutui pohtimaan uudelleen elämäntarinansa jatkuvuutta ja merkityksiä.

Ihmissuhteet voimavara, mutta myös masennuksen taustatekijä

Masennus näyttäytyy tutkimuksessani vuorovaikutteisena ilmiönä, ja siitä neuvotellaan sosiaalisissa tilanteissa. Raja terveen ja mieleltään häiriintyneen ihmisen välillä on suhteellinen ja sopimuksenvarainen, vaikka diagnoosi perustuisikin selvästi ilmaistuihin kriteereihin (Lehtonen & Lönnqvist 2009, 27).

Haastattelemani ihmiset olivat lähteneet hakemaan apua tilanteeseensa, mutta siitä huolimatta masennus-diagnoosi saattoi olla heille yllättävä. ”Kukapa sitä uskoo, että se omalle kohdalle sattuu”, totesi eräs haastattelemani henkilö. Monille kyse oli pikemminkin pahasta olosta, vetämättömyydestä tai käsittämättömästä surusta.

Kyse on siis kulttuurisista ja tilanteittaisista määrityksistä. Kulttuuri tarjoaa arkikäsityksiä masennuksesta ja sen syistä, masentuneista ihmisistä sekä hoitopaikoista ja hoitomuodoista. Tutkimukseni ihmiset olivat sisäistäneet kulttuuriset käsitykset osaksi itseään ja omaa elämäntarinaansa. Sosiaalisista tarinavarannoista ammentuvat käsitykset olivat useimmiten kielteisiä ja moraalissävytteisiä. Vaikka masennuksen leimaavuus on osittain hälven-

nyt, aineistoni perusteella näyttää siltä, että ne ovat edelleen vahvasti läsnä. Osa ihmisistä halusi livahtaa mielenterveystoimistoon kenenkään näkemättä, jotkut kokivat häpeää joutuessaan viemään sairauslomatodistuksen työnantajalleen. Selviytymistä, aktiivisuutta ja vahvuutta arvostavassa yhteiskunnassa sairauteen liitetään helposti epäonnistuminen ja heikkous. Se saa ihmiset vetäytymään ja välttelemään sosiaalisia tilanteita.

Vuorovaikutuksellisuus näyttäytyi tutkimuksessani myös sosiaalisen tuen merkityksissä. Sosiaalisen tuen ja mielenterveyden välisestä yhteydestä on lukuisia tutkimuksia. Oma tutkimukseni osoitti sosiaalisen tuen moni-ilmeisyyden. Sosiaalisen tuen tarpeet ja toteutunut tuki olivat muuttuvia. Verkoston kaikkia ihmisiä ei haluttu tukijoiksi, vaan oli tärkeää, että ihmiset voivat toimia erilaisissa rooleissa. Sosiaalinen tuki saattoi toimia puskurina stressiä vastaan, kun taas ylimitoitettu tuki murensi ihmisen omaa kompetenssia.

Laajakin sosiaalinen verkosto saattoi pettää silloin, kun tukea kipeästi tarvittiin. Sosiaalisen verkoston jäsenet koettiin pääsääntöisesti voimavarana, mutta ihmissuhteet saattoivat olla myös yhtenä masennuksen taustatekijänä. Ihmisten oli toisinaan vaikea ylläpitää sosiaalisia suhteitaan, mutta samalla he tarvitsivat niitä. Masennus tuotti haasteita ihmissuhteisiin ja vaikeat ihmissuhteet tuottivat masennusta. Syitä ja seurauksia on vaikea erottaa toisistaan. Kuntoutuakseen ihmiset kuitenkin tarvitsivat toisia ihmisiä tukemaan, rohkaisemaan, kannustamaan, antamaan erilaisia peilipintoja, joiden avulla voi löytää oman tiensä.

He tarvitsivat toisia ihmisiä tehdäkseen omat valintansa.

Hoidon kuntoutuksellisesta näkökulmasta

Vuorovaikutus näyttäytyi keskeisenä elementtinä myös hoitosuhteissa. Mielenterveyspalveluiden merkityksellisyys kulminoitui syntyneeseen vuorovaikutukseen. Ihmisten kokemus kuulluksi ja nähdyksi tulemisesta oli edellytys luottamuksellisen suhteen syntymiselle. Luottamus liittyi osittain mielenterveys-

palveluihin instituutiona, työntekijöiden vaitioloon ja asiantuntijuuteen, mutta luottamus piti lunastaa myös vuorovaikutustilanteissa.

Käsitys asiantuntijuudesta luotiin paitsi työntekijän koulutuksen ja ammattiaseman perusteella, myös kyvystä asettua vuorovaikutussuhteeseen niin, että ihmiselle syntyi kokemus aidosta kohtaamisesta.

Asiantuntijuutta luonnehdittiin taidoksi kuunnella, jäsennellä, ohjata keskustelua, kyvyksi löytää keskustelusta oleellinen ja luoda keskustelulle suotuisa ilmapiiri. Työntekijän asiantuntijuus oli vahvaa läsnäoloa, dialogisuuden ylläpitämistä ja palauttamista.

Vuorovaikutussuhteen ylläpitäminen edellytti työntekijältä herkkyyttä, sillä toisinaan ihmiset tarvitsivat kannattelemista ja sellaista kiinnipitämistä, joka sallii heikkouden, kykenemättömyyden ja riippuvuuden kokemukset (Granfelt 1998, 162−163). Tuolloin optimistiset, eteenpäin kannustavat puheet saattoivat tuntua vaatimuksilta, jotka saivat oman jaksamisen näyttämään entistä mitättömämmältä. Toisinaan taas ihmiset hyötyivät rohkaisevasta, voimavarakeskeisestä työtavasta. He kokivat tarvetta pohtia tulevaisuutensa mahdollisuuksia ja he tarvitsivat tietoa siitä, millaista tukea olisi käytettävissä ja rohkaisua tavoittelemaan uudenlaisia rooleja. Toisin sanoen hoidon tulisi sisältää myös kuntoutuksen näkökulman.

Kuntoutus kiinnittyy vahvasti sosiaaliseen, sillä sen tavoitteena on ihmisen ja hänen ympäristönsä välinen muutosprosessi.

Hoito ja kuntoutus ovat tavoitteiltaan ja menetelmiltään osin päällekkäisiä, mutta tutkimukseni mukaan myös poikkeavat toisistaan.

Kuntoutus ymmärretään hoitoa laajempana, sillä se voi koostua monista ihmisiä tukevista, ohjaavista, kouluttavista ja hoitavista palveluista (Järvikoski & Härkäpää 2004, 17−18).

Kuntoutuksen toimenpiteet paikantuvat tutkimuksessani ryhmämuotoiseen kuntoutuskurssitoimintaan ja mielialanhallintaryhmiin sekä sairausloman jälkeistä työhön paluuta helpottaviin toimenpiteisiin. Ne voisivat olla myös kuntoutussuunnittelua, kuntoutusneuvontaa tai toteutunutta laajempaa ammatillista kuntoutusta.

Kuntoutus 4 | 2011

55

Kuntoutuksessa on kyse sosiaalisten resurssien lisäämisestä, osallisuudesta ja uudenlaisten mahdollisuuksien avautumisesta.

Tutkimuksessani erilaiset kuntoutuksen toimintaympäristöt antoivat mahdollisuuksia toimia myös muissa kuin hoidettavan roolissa ja ne avasivat uudenlaisia sosiaalisen tuen mahdollisuuksia. Erityisesti vertaistuki osoittautui merkitykselliseksi. Ryhmämuotoisessa kuntoutuksessa ihmisillä oli mahdollista jakaa kokemuksia yhteenkuuluvuuden ja keskinäisen ymmärryksen ilmapiirissä. Oma kokemukset eivät enää tuntuneetkaan poikkeuksellisilta. Toisten kertomukset auttoivat oman kertomuksen konstruoimisessa ja oma kertomus muuttui peilipinnaksi toisille. Hoidon ja kuntoutuksen ero tuli tutkimuksessani esiin myös siinä, millaista toimijuutta työntekijältä ja ihmiseltä itseltään odotettiin. Terapiassa työntekijältä odotettiin vahvaa toimijuutta, tilannetta eteenpäin vievää otetta, kun taas kuntoutuksessa odotukset kohdistuivat koko ryhmään ja itseen ryhmän jäsenenä.

Kuntoutuskertomukset sarja onnistumisia ja epäonnistumisia

Keskeinen kysymys tutkimuksessani on muutos. Itseäni kiinnosti erityisen paljon se, mikä sai ihmisten elämäntarinoiden juonenkulut muuttumaan, syvenevän kierteen purkautumaan. Kuulemani kertomukset eivät olleet yksin masennuksen tai ongelmien kyllästämiä, vaan ne sisälsivät niitä poikkeuksia ja ainutkertaisia avaumia, joita narratiivisessa terapiassa pidetään muutoksen avaimina. Ihmisten elämänkulut sisälsivät erilaisia käännekohtia ja suvantovaiheita ja tyypillistä oli, ettei mikään yksittäinen tekijä johtanut masennukseen, vaan ongelmat kasaantuivat tavalla tai toisella. Yksittäinen tapahtuma saattoi sysätä liikkeelle prosessin, jossa uupumus ja hallitsemattomuus kumuloituivat ja masennuksesta muotoutui ihmisille eräänlainen ymmärtämisen horisontti.

Samoin kuntoutumiseen ei voitu osoittaa yhtä tekijää eikä se tapahtunut lineaarisesti.

Kuntoutumisen kertomukset olivat sarja onnistumisia ja epäonnistumisia, elämää kan-

56 Kuntoutus 4 | 2011

nattelevia asioita ja taka-iskuja. Tutkimukseni mukaan muutos saattoi lähteä miltä tahansa elämänalueelta. Käännekohtia voivat tuottaa fyysisen voinnin koheneminen, uudenlainen ymmärrys omasta tilanteesta tai elämäntilanteen muutokset. Arjen muutostekijät löytyivät monilta eri elämänalueilta: kodista, työstä, vapaa-ajan toiminnoista, läheisistä, arkirutiineista ja rentoutumisesta. Muutos jollain alueella saattoi avata uudenlaisen juonenkulun, mutta usein se edellytti myös muita muutosta kannattelevia tekijöitä.

Monet puhuivat sinnikkyydestä, sillä muutos ei lähtenyt liikkeelle hetkessä. Jotta voisi olla sinnikäs, täytyi olla toive paremmasta ja usko muutoksen mahdollisuuteen. Ellei itsellä ollut toivoa, tarvittiin toisia ihmisiä ylläpitämään sitä. Ihmisen tuli löytää tasapaino kokemiensa vaatimusten, odotusten ja omien voimavarojen välillä. Heidän tuli tavoittaa uudelleen oma arvokkuuden tunteensa silloin, kun se oli kadoksissa. Pysähtyminen, reflektio ja uudenlainen ymmärrys avasivat muutoksen mahdollisuuksia. Terapeutit olivat tässä prosessissa erilaisissa positioissa. Toisille terapeutit olivat muutosta kannattelevia, jotkut taas tarvitsivat ainoastaan sysäyksen muutokseen. Joillakin terapia taas hiipui tai pidempiaikainen suhde jäi syntymättä, jolloin ihmiset etsivät reflektiopintaa omista verkostoistaan. Ilman muutosta ihmiset jättäytyivät terapiasta pois.

Se, miten masennus määritellään, määrittää samalla sitä, millaisen hoidon ja kuntoutuksen katsotaan olevan hyödyllistä. Masennuksen moniulotteisuus edellyttää yksilötasolla koettavien ongelmien näkemistä laajemmissa yhteyksissään. Kun ihmisellä on ongelmia monilla elämänalueilla, yksipuoliset palvelut eivät ole riittäviä. Ihmisen elämäntilanne voi toisaalta tuottaa masennusta, mutta toisaalta siitä löytyy myös kuntoutumisen elementtejä. On tärkeää kohdata ihminen elämäntilanteessaan ja toimia niin, ettei hän kadota kosketustaan elämän eri ulottuvuuksiin, sillä masennuksen jatkuessa pitkään ihminen helposti luopuu juuri niistä tekijöistä, joita hän tarvitsee kuntoutumisessaan. Kokonaisvaltaisuuden haltuun ottaminen edellyttää kunkin

ihmisen ainutkertaisen tilanteen äärelle pysähtymistä, aitoa kohtaamista sekä hoidon ja kuntoutuksen tarpeiden ja tavoitteiden arvioimista.

Väitöskirja tarkastettu Lapin yliopistossa 03.09.2011. Vastaväittäjänä dosentti Riitta Granfelt.

YTT Marjo Romakkaniemi työskentelee Lapin yliopistossa, sosiaalityön oppiaineessa yliopisto-opettajana (1.11.–31.12.2011 tutkijatohtorina Suomen Akatemian Shared Agency -hankkeessa).

Lähteet Granfelt, Riitta 1998: Kertomuksia naisten kodittomuudesta. Suomalaisen kirjallisuuden seura. Helsinki.

Järvikoski, Aila & Härkäpää, Kristiina 2004: Kuntoutuksen perusteet. WSOY.Helsinki.

Lehtonen, Johannes & Lönnqvist, Jouko 2009: Mitä mielenterveys on? Teoksessa Lönnqvist, Jouko & Heikkinen, Martti & Henriksson, Markus & Marttunen, Mauri & Partonen, Timo (toim.): Psykiatria.

Duodecim. Jyväskylä. 26−32.

Työtä ja elämää – työelämää 40. Valtakunnalliset Kuntoutuspäivät 22.–23.3.2012 Scandic Marina Congress Center, Helsinki Työryhmien teemat

Pientyöpaikoilla uudistuminen – työssä jatkamisen tukea Kuntoutuspalvelut työelämäosallisuuden lisääjinä ● Hyvät hoitokäytännöt – hyvät kuntoutuskäytännöt ● European Perspectives of Vocational Rehabilitation ● Riippuvuudet kuntoutuksen haasteena ● Aikuisohjauksella tukea elinikäiseen opiskeluun ja työurien pidentämiseen ● Kelan mielenterveyskuntoutuksen kehittämishankkeen hyviä käytäntöjä ● Kaikki mukaan – monimuotoisuus työpaikkojen menestystekijänä ● Kuntoutuslaitosten tilojen ja prosessien kehittäminen ● ●

Yhteydenotot ● ●

Koulutuspäällikkö Matti Tuusa puh. 040 833 2632, matti.tuusa@kuntoutussaatio.fi Koulutussihteeri Pirjo Kuoppala puh. 040 823 0058, pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi

www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuspaivat

Kuntoutus 4 | 2011

57

kirjaesittely

Tiina Pensola

Muuttuva kuntoutus muutoksessa Aila Järvikoski, Jari Lindh ja Asko Suikkanen (toim.): Kuntoutus muutoksessa Kuntoutus muutoksessa -teoksen sisällöntuottajina on 37 tekijää, joista ainakin 13 on työtai opis­kelusuhteessa Lapin yliopistoon. Loput ovat sitoutuneet yliopistoon dosentuurien tai yhteistyöhankkeiden kautta. Toimipaikkoina heillä on paikallinen ESR-projekti, eri puolilla Suomea olevat am­mattikorkeakoulut ja Kela, lisäksi yksi tai kaksi kirjoittajaa on muissa yliopistoissa, työ- ja elinkeinoministeriössä, Työter­veyslaitoksessa, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa, Eläketurvakeskuksessa, säätiöissä sekä kun­toutusalan laitoksissa. Kuntoutustieteen monialaisuus tulee katettua hyvin myös kirjoittajien oppi­aloissa ja ammattirakenteessa: kuntoutustieteen lisäksi edustettuina ovat lääketiede, yhteiskuntatie­ teet, sosiaaliala ja ammattinimikkeissä on tutkijoiden lisäksi opettajia, lääkäreitä, erilaisia terapeutte­ja, sosiaalityöntekijöitä, suunnittelijoita, koordinaattoreita, toimitusjohtajia ja virkamiehiä.

Keskustelua kuntoutuksen muutoksesta

Kirjan nimi on leikkisä: Kuntoutus muutoksessa. Se suuntaa ajattelua heti useammalle taholle alkaen kuntoutuksen perussisällöstä ja tarkoituksesta. Onko kuntoutus-käsite edes mielekäs muissa kuin muutostilanteissa? Voiko kuntoutusta olla ilman muutosta? Kuntoutuksella pyritään parantamaan, eli muuttamaan, yksilön selviytymistä hänen toimin-

58 Kuntoutus 4 | 2011

taympäristössään tilanteessa, jossa työ-, fyy­ sinen, psyykkinen tai sosiaalinen toimintakyky on rajoittunut tai uhassa rajoittua. Muutos voi koskea yksilön toimintavalmiuksia mutta myös ympäristöä, joka vaikuttaa yksilön toimintamahdollisuuksiin ja osallisuuteen muuhun yhteisöön. Oikein kohdennettu kuntoutus ylittää yksilötason, turvaten koko yhtei­sön toimintaedellytyksiä muutostilanteissa.

Toinen tapa tulkita otsikkoa on lukea se kuntoutuksen – niin kuntoutusjärjestelmän kuin kuntoutus­toimenpiteidenkin – muutoksena. Hyvä tai edes riittävä toimintakyky ei määräydy ainoastaan yksilön ominaisuuksien vaan myös yksilöön kohdistuvien ympäristön vaatimuksien perusteella. Työ ja arki ovat tänään erilaisia kuin kymmenen, 20 tai 30 vuotta sitten. On selvää, että kuntoutus­toiminta eikä kuntoutusjärjestelmä voi olla tänään samanlainen kuin edellisel­lä vuosituhannella.

Aikaisemmin työelämän kannalta on ollut ratkaisevaa turvata fyysinen toimintakyky. Kognitii­visen ja sosiaalisen toimintakyvyn tultua keskeisemmiksi työelämässä näiden osa-alueiden integroiminen kuntoutukseen on yhä tärkeämpää käytännön tason lisäksi myös poliittisella tasolla. Yhteis­kunta- ja väestörakenteiden muutokset tuovat kuntoutuksen pariin myös uusia kohderyhmiä, joilla on omat kuntoutustarpeensa. Eritaustaisten maahanmuuttajien osuus väestöstä kasvaa; Pitkäaikaistyöttömyydestä on tullut pysyvä ongelma. Vielä 2000-luvun alussa yli 55-vuotiaiden ammatillista kuntoutusta pidettiin harvoin tarpeellisena. Mutta pitäisi­kö kuntoutuksen vastata jo nyt huomisen haasteisiin? Kuinka nopeasti kuntoutuksen on pystyttävä muuttumaan ja mihin suuntaan, mil-

laisin edellytyksin, keiden, minkä tahojen ja millaisia tarpeita varten?

Kolmas tapa tarkastella otsikkoa onkin yhdistää se ajankohtaan ja vallitsevaan muutosmantraan. Mikä on kuntoutuksen tehtävä ja rooli työelämän ja työn rakenteellisessa muutoksessa? Miten kun­toutus vastaa yksilöiden toimintakyvylle asetettaviin haasteisiin ja työyhteisöjen toimivuuteen työn muutoksessa tai laajemmin yhteiskunnan ja sen rakenteiden muutoksissa? Vallitsevassa muutospu­heessa tämä näkökulma tulee ensimmäisenä mieleen – varmasti muitakin tulkintoja on.

Soisin kirjan herättävän keskustelua monesta lähestymiskulmasta; keskustelua kuntoutuksesta, kuntoutuksen tutkimuksesta ja roolista muuttuvassa yhteiskunnassa ei ole liikaa. Otin nämä näkö­kulmat tässä esiin, koska teos on tarkoitettu ensisijaisesti oppikirjaksi yliopistoihin ja korkeakoului­hin, toiseksi kaikille kuntoutuksen parissa työskenteleville.

Kolmantena tahona nostaisin esille päät­täjät, joille kirja tarjoaa paljon perustietoa myös kuntoutuksen sisällöstä ja tavoitteista. Opis­ kelijoiden, miksei muidenkin, on hyödyllistä pohtia kuntoutus-käsitettä muutoksessa. Mistä näkökul­masta muutosta tarkastellaan kirjassa? Oikeastaan kaikista. Osassa artikkeleita muutos­tilanteita tarkastellaan kuntoutujan, osassa järjestelmän näkökulmasta. Muutamassa näkökulmat yhdistyvät, mutta osassa muutos on mukana ainoastaan kuntoutuksen sisäiseen logiikkaan rakennet­tuna elementtinä.

Muutosnäkökulmasta kirjavuus on teoksen rasite – koherentimpi ja siten ainakin tässä kontekstissa pai­navampi teos olisi syntynyt, jos artikkelit olisi rajattu yhteen näkökulmaan ja pureuduttu siihen to­teutettua syvällisemmin. Toisaalta tämä ei ole ollut toimittajien motiivina. Artikkelikokoelmalla on haluttu näyttävästi valottaa sitä työtä ja tutkimustoimintaa, jota kuntoutustieteessä ja sen lähialoilla kuntoutuksen tutkimuksessa Lapin yliopistossa on viime vuosina tehty. Muutosta keskeisimmin artikkeleita yhdistävänä tekijänä on ”kuntoutuja aktiivise­na toimijana ja kuntoutus ihmisen toimijuuden tukijana”, kuten toimittajat johdannossa toteavat.

Miten kirjan tekoon osallistuneet 37 kir-

joittajaa onnistuvat kuvaamaan kuntoutusta muutoksessa 21 artikkelillaan, joista osa täyttää tieteellisen artikkelin kriteerit, osa on hanke- tai aineistoesittelyjä ja osa asiantuntijaanalyyseja? Mitä lukija tietää enemmän kuntoutuksesta ja muutoksesta luettuaan kirjan kan­nesta kanteen, kuten toivoisin? Osaan kirjoituksista riittää kuitenkin läpilukaisu, mutta toisten sisältöä on syytä pohtia tarkasti.

En voi olla mainitsematta kirjoitusten keskinäisistä laatueroista, koska kirja on tarkoitettu oppikirjaksi. Oppikirjassakin voi toki olla muutamia kirjoitusvirheitä (Järvikosken Asko, asiakkaan ja kuntoutujan yhteistoiminta ym.), ajatuskömmähdyksiä ja lauseita, joiden ajatuksesta on vaikea saada selvää, mutta käsitteet olisivat saaneet olla yhtenäisiä. Nyt esimerkiksi valmiuksista puhutaan toisaalla mahdollisuuksina. Sanomat­ta on selvää, että tämä on vaikuttanut myös käsitteen tulkintoihin, mikä voi opiskelijaa aiheellisesti hämmentää. Sanottakoon vielä, että laatuerot eivät mene aina oppiarvojen mukaan – mutta loppujen lopuksi ehdoton enemmistö teksteistä on nautittavaa luettavaa.

Kirja on jaettu kolmeen osaan. Ensimmäisessä osassa käsitellään työelämän muutosta, jaksamista ja osallisuutta. Toisessa vuorovaikutusta, yhteistyötä ja toimijuutta ja kolmannessa palvelujärjestelmän muutosta. Seuraavassa esittelen lyhyesti sisältöä kaikkien 21 pohjalta, vaikka kaikkien kirjoittajien nimiä ei ole esittelyssä mainittu.

Työelämän muutos

Hinkan, Aallon, Grönlundin ja Rajavaaran artikkeli kuntoutuksen kehittymistarpeista työelämän muutoksessa on erittäin tärkeä eikä syyttä nostettu kirjan avausartikkeliksi. Työelämän muutostarpeisiin vastaami­sessa ei ole riittävää kuntoutustoimenpiteiden kehittäminen – koko palvelujärjestelmän on muutut­ tava, mihin palataan kirjan lopussa. Vaikka kaikki näyttää muuttuvan, jokin kuitenkin pysyy: palvelujärjestelmän yhteistyöongelmat. Toinen ongelma on se, että tällä hetkellä palvelujärjestelmä vahvistaa sosiaalista eriarvoisuutta: kuntoutukseen pääsy ja toteu-

Kuntoutus 4 | 2011

59

tustapa ovat riippuvia työmarkkina-asemasta ja työsuhteen muodosta. Kirjan loppuosassa Piirainen käsittelee eriarvoisuusongelmaa vammaisten kuntoutuksessa. Kirjoittajat tuovat esiin, että kuntoutuksen kehittäminen on perustunut lainsäädännön sisäisiin ja organisatorisiin tarpeisiin eikä työmarkkinoiden muutoksiin. Tätä aihetta sivutaan myös kirjan lopussa Kuusisen artikkelissa.

Miten laitoskuntoutus moduloidaan vastaamaan työntekijän ja työyhteisön tarpeita?

Millaista kun­toutusta tarvitaan, jos työelämä muuntuu enemmän projektiluontoiseksi, erilaisten yrittäjien osuus kasvaa palvelutehtävissä (kuten myyjissä, vahtimestareissa, kampaajissa) ja epätyypilliset työsuhteet lisääntyvät myös muissa tehtävissä? Kirjan artikkeleissa painottui tarve entistä suurempaan työpaik­ kakytkentään kuntoutuksessa. Kuitenkin esitellyissä malleissa, jotka koskivat epätyypillisessä työsuh­teessa olevia, työpaikkakytkentä oli ohut tai olematon ja kuntoutuksessa oman voimaantumisen katsottiin olevan riittävä työssä jaksamiseen. Onko näin? Muuhun tietoon nähden tässä on ilmeinen ristiriita, josta olisi ollut mielenkiintoista lukea enemmän.

Useammassakin kirjoituksessa tuli esiin, että esimiehet ja työpaikat ylipäätään havaitsevat harvoin kuntoutustarpeen – etenkin jos kysymys on henkisen työkyvyn alenemasta – ja ovat hyvin harvoin aloitteellisia kuntoutusprosessin käynnistämisessä. Suhteellisen harva myös saa esimiehensä tukea kuntoutusprosessinsa aikana. Työpaikan ja esimiehen integrointi kuntoutusprosessiin jälkiseuran­ toineen vakaissakin työsuhteissa voi olla haastavaa – entä sitten epätyypillisissä? Sirviön ja Kauhasen artikke­lin mukaan esimiehet kokivat ikääntyneiden työntekijöiden kuntoutusmalliin yhdistetyn esi­miesvalmennuksen hyödylliseksi mutta eivät osanneet ilmaista sen yhteyttä varsinaiseen työhönsä. Kirjoittivat tulkitsivat tämän johtuvan uusien tietojen hitaasta juurtumisesta. He painottivat, että esimiehet olisi hyvä osallistaa kuntoutusprosessiin valmennuksen avulla, sillä he ovat keskeisessä asemassa kuntou­tustiedon juurruttamisessa työyhteisöön ja systeemiteoreettisen mallin mukaisesti tärkeä osa työyh­teisön ja

60 Kuntoutus 4 | 2011

yksittäisen kuntoutujan hyvinvoinnin rakentumisessa.

Muutosta kuntoutusprosessiin

Pitäisikö itse kuntoutusprosessia edelleen kehittää – muuttaa? Ainakin, jos on kuten Koukkari kirjoittaa: ”Kuntoutujat kokevat, että kuntoutus ja kuntoutuminen eivät kulje käsi kädessä vaan ovat irrallisia prosesseja.” Ammatillisen kuntoutuksen ja ylipäätään kuntoutusprosessin etenemiseen liittyy useita kohtia, joissa prosessi voi katketa. Artikkeleissa tuodaan esiin tällaisina keskeisinä koko prosessin lopputulokseen vaikuttavina kohtina muun muassa ● kuntoutustarpeen havaitseminen ja sen

viiväs­tymisestä aiheutuvat haitat motivaatioon, kuntoutukseen pääsemiseen ja sen onnistumiseen ● suun­nitelman tekeminen ja sen odotettu toteuttaminen ● eri toimijoiden yhteistyö prosessin eri vaiheis­sa ● toimenpiteiden jonouttaminen eikä lomittaminen ● asiakaslähtöisyyden toteutuminen ● kuntoutus­toimenpiteiden käyttäminen muihin eikä kuntoutujan tarpeisiin sekä ● kuntoutuksen integroituminen työelämään tai kuntoutujan muuhun elämään.

Härkäpää, Järvikoski ja Gould, kuten myös kollegat myöhemmissä kirjoituksissa, nostavat esiin kuinka tärkeää kuntoutuksen onnistumisen kannalta on, että kuntoutuja saa tietoa, ohjausta ja tukea prosessin eri vaiheissa ja voi aidosti käyttää tietojaan palvelujaan koskeviin valintoihin.

Karjalainen kiinnittää artikkelissaan huomiota siihen, kuinka työelämän rakenteellinen muutos vai­kuttaa pitkäaikaistyöttömyyteen sekä aiheuttamalla sitä että vähentämällä pitkäaikaistyöttömien mahdollisuuksia saada ammatillista kuntoutusta sopivien työpaikkojen puuttuessa. Karjalainen esit­tää artikkelissaan, miksi ja miten kuntoutusjärjestelmää sekä kuntoutusta tulee kehittää niin että

se huomioi yksi­lön ammatillisen kuntoutustarpeen, myös sosiaalisiin syihin perustuvan, sekä työ- ja toimintakyvyn muutokset ajoissa. Kompassi-projektin taustaa käsittelevässä kirjoituksessa esitellään eräs ratkaisu miten työssä jaksamista ja työhän pääsemistä voidaan konkreettisesti tukea muun muassa luomalla kuntou­tumis- ja työllistymisasioihin perehtynyt paikallinen asiantuntija- ja yhteistyöverkosto.

siko yksilön tarpeis­ta rakentuva kuntoutusmalli vastaus tulevaisuuden haasteisiin. Piirainen näkee yksilökeskeisyyden vahvistumisessa myös vaaroja liittyen palvelujen ja niiden sisältöjen rajautumiseen, toimijoiden yhteistyön vähenemiseen ja kuntoutukseen valikoitumisen lisään­tymiseen sekä yhteisöllisen orientaation vähentymiseen monella tasolla.

Kuntoutus palvelujärjestelmissä Kuntoutuja toimenpiteiden kohteesta yksilölliseksi toimijaksi

Kirjan toinen osio keskustelee muutoksesta ja kuntoutuksen muutoksesta vain vähän.

Mielenkiintoi­sissa artikkeleissa joiden aihealueet vaihtelevat päihde-, mielenterveys-, kipu- ja aivohalvauspotilaan kuntoutuksesta vammaisten lasten ja lasten ja nuorten perhekuntoutukseen esitellään teoreettisesti tai erilaisiin aineistoihin perustuen kuntoutuksen keskeisiä elementtejä ja vaikutusmekanismeja.

Artikkeleissa korostuu kuntoutujan toimijuuden rakentuminen ja vahvistuminen sekä lopulta kontrollin ottaminen omasta kuntoutusprosessista olennaisina kuntoutuksen tavoitteiden toteutumiseen vaikuttavina tekijöinä.

Prosessissa keskeisinä elementteinä mainitaan kuntoutujan ja työntekijän vuorovaikutus sekä yhteisymmärrys tavoitteista, moniammatillisuus, asiantuntijoiden välinen jaettu toimijuus, kuntou­tuksen oikea-aikaisuus ja riittävä kesto sekä koko elämäntilanteen huomioon ottava kokonaisvaltaisuus. Vaatimus kuntoutuksen toteuttamisesta mahdollisuuksien mukaan arjen toimintaympäristössä ei ole uusi, joskin perusteltu. Lindh ja Suikkanen ko­rostavat, että kuntoutuksella voidaan vaikuttaa vammaisten ja vajaakuntoisten toimintavalmiuteen toteuttaa tavoitteidensa mukaista elämää. Kirjoittajien mukaan toimintavalmiuden tukemisen näkö­kulma vaatii muun muassa laajentamaan sosiaalisten oikeuksien käsitettä kuntoutuksen kontekstissa ja pohtimaan kuntoutuksen yhteiskunnallista roolia.

Perhekuntoutuksen yhteydessä lyhyesti esitet­ty moduulimalli, vastaavasti kuin modulomalli edellä, haastaa pohtimaan sitä, oli-

Leino käsittelee lääkinnällistä kuntoutusta terveydenhuollossa, Kuusinen vajaatyökykyisyyttä työhallinnon näkökulmasta ja Juvonen-Posti, Liira sekä Järvisalo esittelevät kuntoutuksen asemaa työterveyshuollossa työuran pidentämistavoitteiden kannalta.

Kirjoittajat korostavat, miten työkyvyttömyy­ teen, kuten myös toimintakyvyttömyyteen syrjäytymisen prosessi on hyvin moniulotteinen ja monesta tekijästä kiinni. Primaari- ja sekundaaripreventio eivät riitä tämän prosessin pysäyttäjiksi. Työkykyvaje voi olla seurausta muus­takin kuin sairaudesta, esimerkiksi osaamisen ja työn epäsuhtatilanteista eli perustua sosiaalisiin tekijöihin, jotka sinällään eivät kuulu terveydenhuoltoon, mutta joiden tulisi kuulua työterveys­huoltoon. Toisaalta sairaus tai vamma ei välttämättä johda vajaakuntoisuuteen työmarkkinoiden näkökulmasta, kun taas työnantajat voivat omien kriteeriensä mukaan valikoida henkilöitä työmarkkinoiden ulkopuolelle ilman että näillä olisi työkyvyn alenemaa.

Millainen rooli kuntoutuksella voi olla työkyvyttömyysprosessin estämisessä, miten ja millainen kuntoutus voidaan funktionaalisesti integroida olemassa oleviin palvelujärjestelmiin ja yhteistyömuotoihin? Riittääkö tavoiteltujen työuravaikutusten saavuttamiseen yhteistyön tiivistämi­nen työterveyshuollon ja kuntoutuksen toimijoiden välillä, vaikka yhteistyö olisikin nykyistä joustavampaa, täsmällisempää ja tapauskohtaisempaa, Juvonen-Posti, Liira ja Järvisalo kysyvät. Ainakin tämä lukija yhtyy kaikella ymmärryksellään heidän ehdotukseensa: terveydenhuollossa diagnoosin ja hoidon rinnalla tulisi teh-

Kuntoutus 4 | 2011

61

dä jatkuvaa toiminta- ja työkyvyn arviointia, hallita tukiprosesseja ja järjestää asiaankuuluvaa toimintakykykuntoutusta. Jatkuva arviointi mahdollistaisi reagoimisen muutoksiin ilman, että täytyisi odottaa tietyn suuruista alenemaa. Kunpa tämä järjestelmä olisi käytettävissä kaikilla työpaikan sijainnista ja koosta sekä työsuhteen muodosta riippumatta.

Artikkeleissa korostuu tarve arvioida työja toimintakykyä kokonaisvaltaisesti. Kokonaisvaltaisen mallin avulla on mahdollista terveydenhuolloissa ja työpaikoilla kiinnittää huomio niihin tekijöihin, jotka tuottavat toiminta-/työkyvyn alenemaa tai ylläpitävät toiminta-/työkykyä. ICF-luokitus mainitaan kolmessa artikkelissa viitekehyksenä, jossa työ- ja toimintakykyyn vaikuttavina tekijöinä yhdistyvät fyysisten ja psyykkisten yksilötekijöiden lisäksi ympäristö, lähiyhteisö ja yhteiskunnalliset tekijät. ICF-luokituksen suomenkielinen versio on valmistunut vuonna 2004. Ihmetellä sopii, eikö seitsemän vuotta ole ollut riittävä aika tämän viitekehyksen käyttöönottoon kuntoutustarpeen kuvaamisessa?

Vaikutusarviointi kuntoutuksen kehittäjänä

Vaikutusarvioinnilla voi olla keskeinen rooli kuntoutuksen, niin yksittäisten toimenpiteiden, kohdentamisen kuin koko järjestelmän toimivuuden kehittämisessä ja muuttamisessa.

Vaikutusten arviointi ei kuitenkaan ole yksiselitteistä. Piirainen huomauttaa, että vaikuttavuuden tutkimuksessa on tärkeää huomioida, millaisten vaikuttavuuteen liittyvien teorioiden varassa näyt­töä haetaan. Leino korostaa, että luonnontieteellisten asetelmien avulla tehdyt vaikuttavuustutki­mukset voivat sopia vain tarkasti rajattuihin kuntoutuksen osiin, jotka eivät kuvaa koko ihmisen kun­toutusta.

Yksittäisen toiminnan tehokkuus on eri asia kuin järjestelmän tehokkuus tai yksilön saaman kokonaishoidon tai kuntoutuksen tehokkuus, minkä arvioiminen voi vaatia eri toimenpiteiden yhteisvaikutuksen arviointia.

Kuusinen tuo esiin, että tietoa tarvitaan paitsi siitä, mitkä palvelut ovat tuloksellisia, myös siitä, keille ne ovat tuloksellisia.

62 Kuntoutus 4 | 2011

Kuntoutuksen muutostarpeet?

Kirjassa esitellään useita muutostarpeita kuntoutuksessa ja sen toteuttamisessa, miksei myös tutki­muksessa. Mikä kuitenkin uupuu, on yhteenveto, johon olisi koottu kokoelman kirjoituksista yhte­näinen näkemys kuntoutuksen tämän hetken tilasta ja siitä, millaista kuntoutuksen olisi oltava vas­tatakseen lähitulevaisuuden haasteisiin. Jos tällä hetkellä kuntoutusprosessin siirtymävaiheet ovat häiriöalttiita ja niiden eteneminen välillä liiaksi kuntoutujan tai lähiomaisen oman aktiivisuuden va­rassa, miten käy tulevaisuudessa, kun kuntoutujista yhä useammalla voi olla useita samanaikaisia ongelmia ja erilaisia kulttuuritaustoja? Ikääntyvien, pitkäaikaistyöttömien ja päihderiippuvaisten kuntoutuksen erityispiirteitä esitellään, mutta maahanmuuttajat jäävät tässä teoksessa maininnan tasolle.

Artikkeleissa tuodaan esiin työelämän muuttuminen entistä pirstaloituneemmaksi ja viita­taan yleisellä tasolla niihin haasteisiin, joita työpaikan muuttuvat organisaatiot, vaihtuva henkilökun­ta sekä muutokset työterveydenhuoltojärjestelmässä ja kuntoutuksen vastuutahossa kuntoutuspro­sessin aikana voivat tuoda kuntoutuksen toteutumiseen.

Työmahdollisuuksien realisoitumisen yhte­ys kuntoutukseen tuodaan esiin kahdessa artikkelissa, mutta globalisaation yhteyttä kuntoutuksen muutokseen – onko sellaista? – ei arvioida. Kuntoutuksen rahoitusjärjestelmästä mainitaan. Kolmas sektori mainitaan viimeisessä luvussa. Mutta mikä kolmannen sektorin rooli ja resursointi kuntoutuksen koko­ naisjärjestelmässä tulisi olla? Miten toimivat yksittäistapaukset – tai edes ICF-luokituksen käyttö - saadaan osaksi järjestelmää? Ovatko työmarkkinoiden tarpeisiin perustuvat oikeudenmukaiset mo­duuli- ja case management -mallit se suunta, johon tulisi aktiivisemmin pyrkiä? Onko kuntou­tus hallitussa muutoksessa? Siinä lukijalle pohdit­tavaa.

Aila Järvikoski, Jari Lindh, Asko Suikkanen (toim.): Kuntoutus muutoksessa Rovaniemi: Lapin yliopistokustannus, 2011. 301 s.

VTT Tiina Pensola työskentelee Kuntoutussäätiössä tutkimus- ja kehittämispäällikkönä.

Kuntoutus-lehti vuonna 2012 Toimitus kiittää lämpimästi tilaajia ja kirjoittajia.

Rauhallista Joulua ja Menestystä Vuodelle 2012!

Kuntoutus-lehti ilmestyy ensi vuonna tuttuun tapaan neljä kertaa vuodessa.

Tilaamalla lehden seuraat alan tutkimusta ja ajankohtaisuuksia sekä saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa.

Lehtien tilausmaksujen 9 % arvonlisäveron vuoksi kesto- ja vuositilaushinnat nousevat ensi vuodelle. Vastaavasti opiskelijahinta laskee.

Tilaushinnat vuodelle 2012

Kestotilaus 49 euroa (45 euroa vuonna 2011) Vuositilaus 53 euroa (48 euroa vuonna 2011) Opiskelijat 22 euroa (40 euroa vuonna 2011)

Ilmestymisaikataulu

Nro 1 2 3 4

Ilmestyy viikko 10 viikko 25 viikko 41 viikko 51

Ilmoitusaineistot viikko 4 viikko 18 viikko 34 viikko 43

Tilaukset ja osoitteenmuutokset

www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi | p. 040 823 0058

Kuntoutus 4 | 2011

63

Kuntoutussäätiö

4 3 2

Kuntoutus 4 | 2011 | 34.vuosikerta | ISSN 0357-2390

Kari Välimäki Veijo Notkola Kuntoutus osaksi palvelurakenneuudistusta

Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen

Minna Mattila-Aalto ja Jan Johansson ohjelma ja kuntoutus

Kuntoutuskansalaisuutta rakentamassa Jukka Valkonen, Mikko Henriksson, Sirppa Kinos, Kirsti Martikainen, Reijo Marttila Annamari Tuulio-Henriksson, Ilona Autti-Rämö

Seurantatutkimus moniammatillisen Eri sektorit psykoterapiapalveluiden kuntoutustyöryhmän tekemien suositusten tuottajina toteutumisesta Parkinson-potilailla Katariina Pärnä, Mari Saarinen, Nina Mellenius, Maire Heikkinen Päivi Antikainen

Verkosta voimaa ja tukea ICF ja perhekuntoutuksen arviointi Paula kukkonen Karoliina Koskenvuo, Helka Hytti, Ilona Autti-Rämö

Mitä osaamista vaaditaan Seurantatutkimus nuorten työvalmennustyössä? kuntoutusrahasta ja

työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisestä Maija Tirkkonen, Eeva-Leena Rasimus, Seija Kero

Tilaa Kuntoutus-lehti

Terveyden ja hyvinvoinnin kehitys Salla Sipari, Elisa Mäkinen, Pekka Paalasmaa TYK-kursseilla Yhteiskehittelyllä näkymää kuntoutuksen

käytäntöihin

Sari Loijas

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti Voit tilata lehden myös sähköpostitse: pirjo.kuoppala@kuntoutussaaatio.fi tai puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala Hinnat: Kestotilaus 49 euroa Vuosikerta (4 nroa) 53 euroa Opiskelijat (4 nroa) 22 euroa Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

Joustava kuntoutusjärjestelmä Sari miettinen on jokaisen etu Muutoksen mahdollisuus

Suomen kuntoutusjärjestelmässä Mika Pekkonen Kuntoutuksen toimintaedellytykset turvataan Tuula Vuolle-selki asiantuntemuksella ja yhteistyöllä

Vammaisuus valkokankaalla ja televisiossa Marjo Romakkaniemi

Masennus. Tutkimus kuntoutumisen kertomusten rakentumisesta Tiina Pensola

Muuttuva kuntoutus muutoksessa