Kuntoutus-lehti 1/2010

Kuntoutus tukemaan työuria ja työelämässä pysymistä TIMO SAARINEN, JUHANI JULKUNEN, EVA NILSON-NIEMI, HANNU TURUNEN

Rinta- ja eturauhassyöpäpotilaiden avokuntoutuksen kehittäminen ARJA MÄKINEN

Kuntoutus saapuu työpaikalle HILKKA YLISASSI

Kuntoutuksen työkytkentä ja asiakkuus muutoksessa

tilaa

Kuntoutus

JUKKA KIVEKÄS JA TERHI UOLA

Työeläkekuntoutuksen kohdentuminen

Tilauksen voi tehdä tällä kortilla tai www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti tai puh. (09) 53041/Pirjo Kuoppala, pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi

Tilaan Kuntoutus-lehden Ŷ heti Ŷ vuoden alusta Tilauksen kesto Ŷ kestotilaus 45 euroa Ŷ vuosikerta 4 lehteä 48 euroa Ŷ opiskelija 4 lehteä 40 euroa

Lehteä voi myös tilata irtonumerona á 10 euroa + postituskulut

Nimi Tilausosoite Laskutusosoite (mikäli eri kuin tilausosoite) Puhelin Sähköpostiosoite

MATTI TUUSA

Lisää postimerkki

Edistysaskelia toimintakyvyn arvioinnin kehittämisessä JUHANI LAURINKARI

Sosiaalihuolto poikkeavuuden säätelyn historiana – vammaispalvelut nyt ja tulevaisuudessa Kuntoutussäätiö PL 39 00411 Helsinki

TOMMI SULANDER JA PERTTI POHJOLAINEN

Toimintakyvyn arviointiin tarvitaan laaja-alaista näkökulmaa

Kuntoutus

VEIJO NOTKOLA

•1

2010

Kuntoutus 1 • 2010 33. vuosikerta • ISSN 0357-2390

PÄ Ä K I R J O I T U S

Veijo Notkola

Kuntoutus tukemaan työuria ja työelämässä pysymistä Sata-komitean kuntoutusta koskevista linjauksista ei liiemmälti ole keskusteltu. Komitea asetti kesällä 2008 valmisteluryhmän arvioimaan toimenpiteitä kuntoutuksen vaikuttavuuden parantamiseksi. Sata-komitean tammikuussa 2009 julkaisemassa raportissa (STM:n selvityksiä 2009:19) kuntoutusta käsittelevät linjaukset perustuvat tuon valmisteluryhmän työhön. Kuntoutusta koskevia linjauksia täydennettiin uuden työryhmän työskentelyn avulla, joka aloitti työnsä keväällä 2009. Nyt tavoitteena oli kuntoutuksen kehittäminen työurien pidentämisen edellytysten parantamiseksi. Aihe on varsin ajankohtainen edelleen.

Työryhmätyöskentelyn lähtökohtana ja tuloksena oli siis, että kuntoutuksen pitää tukea työuria ja työelämässä pysymistä. Työryhmän loppuraportissa esitetään varsin runsas joukko erilaisia tavoitteita, jotka on kaikki kyetty yhteisesti sopimaan. Paikalla eivät tosin olleet SAK eikä EK, joten on vaikea arvioida kuinka sitovia ehdotukset ovat. Pakolla ei eläkeikää lähdetty nostamaan. Ainut ikäraja, joka nousi esiin oli, että Kelan järjestämisvastuullisuuden piiriin pääsyä sekä Kelan vaikeavammaisten kuntoutuksen ikärajan korottamista esitettiin 67 vuoteen. Jos tarkastelee vaikka yhtä aikaa Sata-komitean mietintöä ja esimerkiksi niin sanotun Ahtelan työryhmän tuloksia (Ehdotuksia työurien pidentämiseksi. Työelämäryhmän loppuraportti 1.2.2010), niin yhteistäkin löytyy. Ehkä konkreettisin asia josta nämä kaksi työryhmää näyttäisivät olevan yhtä mieltä on, että työttömien työkykyä on hyvä edistää.

Sata-komitea otti lähtökohdakseen ajatuksen, että kuntoutusprosessin olennaisin kysymys on, miten henkilö pääsee asianmukaiseen kuntoutukseen silloin, kun hänellä on siihen tarve. Tavoitteena pitää olla kuntoutujalähtöinen ohjausmalli, jossa asiakas on kuntoutusprosessin keskeisin toimija. Asiakaslähtöisessä kuntoutusprosessissa järjestelmät sitoutuvat

Kuntoutus 1 • 2010 1

kuntoutuksen järjestämiseen ja ohjaamiseen niin, että prosessi toteutuu yksilön näkökulmasta johdonmukaisesti, viiveettömästi ja tietyn aikarajan puitteissa. Kuntoutujan pallottelu paikasta toiseen pitää loppua. Sama asia tulee esille myös Eläketurvakeskuksen selvityksessä Myöhemmin eläkkeelle –selvityksiä ja laskelmia (Uusitalo ym. 2010:1). Raportissa ehdotetaan kuntoutusjärjestelmien välisen työnjaon selkeyttämistä koskien työeläkelaitoksia, Kelaa ja työvoimahallintoa. Sata-komitea esittää, että Kelan ja TE-hallinnon tulisi yhdessä arvioida sektoreiden ammatillisen kuntoutuksen kriteerejä ja että kuntoutuksesta vastuussa olevien toimijoiden ammatillisen kuntoutuksen työnjakoa ja kuntoutuksen myöntämisedellytyksiä koskevia säännöksiä muutetaan. Aihe tulee siinä määrin vahvasti esille molemmissa raporteissa, että syytä on uskoa, että selkeyttämistä tarvitaan.

Joka tapauksessa kuntoutujalla pitää olla kuntoutuksen kaikissa prosesseissa selkeästi nimetty yhteyshenkilö, jolla on päävastuu kuntoutuksesta ja jolta asiakas voi kysyä tilanteestaan. Jos yhteistyötä kuntoutusjärjestelmien välillä halutaan kehittää tai työnjakoa selkiyttää, niin se ei onnistu pelkillä puheilla. Ainut tapa päästä eteenpäin on kuntoutuksen asiakaskohtainen, koko kuntoutuskentän kattava tietojärjestelmä, joka helpottaisi prosessin ja siirtymien seurannassa sekä mahdollistaisi kuntoutuksen tuloksellisuuden tai vaikuttavuuden seurannan. Sata-komitea ehdottaa, että kuntoutussuunnitelmaa ja kuntoutuksen seurantaa koskevat tiedot kulkisivat sähköisesti osana potilaskertomusta sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden välillä. Mielestäni tämä ei kuitenkaan riitä. Tarvitaan lisäksi parempaa suunnittelua siitä, mitä koottua ajan tasalla olevaa tietoa kuntoutujasta tarvitaan, jotta esimerkiksi työvoimahallinnon ei tarvitsisi aloittaa kaikkea alusta, kun esimerkiksi työnhakija tarvitsee kuntoutustoimenpiteitä. On selvää, että tietosuojaan liittyvät kysymykset nousevat tässä yhteydessä vahvasti esille.

Sata-komitean mukaan pallottelun lopettamista edistäisi myös se, että lainsäädännössä määriteltäisiin viranomaisille velvoite enintään kolmen viikon kuluessa ratkaista, minkä järjestelmän vastuulle kuntoutustarpeen arviointi kuuluu, ja että suunnitelma tulisi tehdä mahdollisimman pian kuntoutuksen aloittamisesta sopimisen jälkeen. Sen tulisi olla valmis neljän

2 Kuntoutus 1 • 2010

viikon kuluessa. Näin periaatteessa. On tärkeää huomata, että kuntoutusprosessia selkeyttämällä voidaan työryhmän mielestä työuria jatkaa.

Ei tarvita välttämättä suuria ja perusteellisia muutoksia järjestelmään, mutta järjestelmä pitää saada toimimaan tehokkaasti ja nimenomaan asiakkaan näkökulmasta oikein.

Työterveyshuollon kehittäminen ja ammatillinen kuntoutus nousivat työryhmän työskentelyssä myös esille. Mielipiteeni on, että työterveyshuollon ja kuntoutuksen välinen yhteistyö pitää olla saumatonta, mutta jos työterveyshuollolla ei ole riittävää tietoa kuntoutuksesta, pitäisi tietoa pystyä hankkimaan kuntoutuksen ammattilaisilta. Tähän tarkoitukseen työryhmä tarjoaa mahdollisuutta hankkia kuntoutuspalveluohjausta kuntoutuksen asiantuntijoilta. Myös ei-työsuhteessa olevien ammatillisen kuntoutuksen kehittämisestä esitetään tärkeitä ehdotuksia. Tähän liittyy edellä mainittu työttömien terveyspalvelumallien kehittäminen sekä vajaakuntoisten ja vammaisten ammatillisen kuntoutuksen kehittäminen. Myös nuorten ja opiskelijoiden (ammatillisen) kuntoutuksen kehittäminen nousee raportissa esille. Lääkinnällisestä kuntoutuksesta todetaan, että se voi ratkaisevasti vaikuttaa henkilön työhön paluuseen ja/tai ammatillisen kuntoutuksen käynnistymiseen. Lääkinnälliseen kuntoutukseen liittyen esillä on aikarajoja koskien hoidon ja kuntoutustarpeen arviointia sekä sitä, miten nopeasti hoito ja kuntoutus on järjestettävä, kun hoidon ja kuntoutuksen tarve on arvioitu. Toivotaan, että nuo aikarajat otettaisiin huomioon myös terveydenhuoltolain ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevan lain valmistelussa.

Nyt esille tuotujen ehdotusten lisäksi raportissa on myös muita jatkokäsittelyä vaativia ehdotuksia, mutta tässä ehkä tärkeimmät. Se mikä työryhmän raportista puuttuu on, että miten tästä eteenpäin. Raportissahan vaaditaan pallottelun lopettamista. Tämä Sata-komitean kuntoutusryhmäpallo makaa tällä hetkellä maassa ja sitä ei ole oikein vielä kukaan ottanut edes pallotellakseen. Huono tuo raportti ei kuitenkaan ole.

Useat esitykset, jotka työryhmä tuo esille, eivät vaadi lisärahoitusta ja jos vaativatkin, niiden avulla voidaan saavuttaa säästöjä ja parantaa asiakkaan kuntoutusprosessia. Tavoitteena on kuntoutus, mikä tukee työuria ja työelämässä pysymistä.

Kuntoutus 1 • 2010 3

TIETEELLINEN ARTIKKELI

Timo Saarinen, Juhani Julkunen, Eva Nilson-Niemi, Hannu Turunen

Rinta- ja eturauhassyöpäpotilaiden avokuntoutuksen kehittäminen Hankkeen tausta Rintasyöpä on naisten ja eturauhassyöpä miesten yleisin syöpätauti, niihin molempiin sairastuu Suomessa runsaat 4000 henkeä vuosittain (Pukkala ym., 1997; Suomen syöpärekisteri). Toisaalta näiden molempien syöpätautien ennuste on vuosien mittaan selvästi parantunut uusien hoitomenetelmien ja taudin varhaisen toteamisen johdosta.

Myös tästä syystä on näiden syöpäpotilaiden ja samalla potentiaalisesti syöpäkuntoutusta tarvitsevien määrä maassamme selvästi kasvamassa (Vertio & Rautalahti, 2006).

Monet aikaisemmat selvitykset ovat osoittaneet, että syöpään sairastuminen ja siihen liitty­vät, usein varsin kuormittavat hoidot aiheuttavat monille potilaille eritasoisia psykososiaalisia ongelmia, jotka voivat vaikeuttaa toipumista sekä hidastaa työ- ja toimintakyvyn palautumista (Fialka ym., 2003; Bradley ym., 2005; Taskila-Åbrandt ym., 2004; Trief ym., 1996; Wade & Lee, 2005).

Potilaan itsensä ja hänen läheistensä tiedon puutteen, pelkojen ja asenteellisuuden vuoksi monet syöpään sairastuneet tuntevat olevansa yksin ongelmiensa kanssa (Salmi-

4 Kuntoutus 1 • 2010

nen ym., 2004). Diagnoosin kuuleminen on psyykkisesti raskas kokemus ja sairauteen sopeutuminen vie oman aikansa. Tässä prosessissa monet potilaat voisivat hyötyä psykososiaaliseen tukeen painottuvasta kuntoutusinterventiosta, jossa hyödynnetään asiantuntevaa tukea, kokemusten jakamista ja vertaistukea (Aalto ym., 2005; Gordon ym., 2005).

Psykososiaalisen syöpäkuntoutuksen kehittäminen ja tutkimus ovat kuitenkin maassamme jääneet suhteellisen vähälle huomiolle. Harvat systemaattiset selvitykset kuntoutuksen toimivuu­desta ja tuloksellisuudesta ovat kohdistuneet lähinnä rintasyöpäpotilaiden sopeutumisvalmennuk­ seen (Aalto ym., 2005, Hämäläinen ym., 1997). Eturauhasen syöpään sairastuneiden psykososi­aalisesta kuntoutuksesta on tiedossamme vain yksi suomalainen tutkimus (Kurki ym., 2008). Kontrolloituja tutkimuksia syöpäkuntoutuksen vaikuttavuudesta ei Suomessa ole tiettävästi tehty yhtään.

Muualta on kirjallisuudessa raportoitu tuloksia useista, yleensä tukea antavaan ryhmäpsykoterapiaan ja vertaistukeen perustuvista interventioista, mutta niidenkin osalta

Toteuttajat

kontrolloidut vai­kuttavuustutkimukset ovat suhteellisen harvinaisia (Classen ym., 2001; Giese-Davies ym., 2006; Korstjens ym., 2006).

Ei myöskään ole käytettävissä paljoakaan tutkittua tietoa erilaisten psyykkisten tekijöiden merkityksestä ja mahdollisesta muokkaavasta vaikutuksesta kuntoutuksen tuloksiin. On kuitenkin viitteitä siitä, että eräät tekijät (optimismi, koherenssin tunne, sosiaalinen tuki) ovat merkitsevästi yhteydessä sairastumisen jälkeiseen psyykkiseen oirehdintaan ja elämänlaatuun (Carver ym., 2003; Gustavsson-Lilius, 2007a; 2007b; Julkunen, 2004). Syöpäkuntoutuksen uusien menetelmien kehittämisen, niiden vaikuttavuuden ja siihen yhteydessä olevien tekijöiden tarkemman, suomalaiseen aineistoon perustuvan tutkimuksen tarve on ilmeinen.

Tässä hankkeessa kokeiltavan kuntoutusintervention sisällön ja toteutuksen suunnittelussa on lähtökohtana käytetty ns. supportiivis-ekspressiivisen ryhmäterapian periaatteita, joita on aiem­min sovellettu rintasyöpäpotilaiden hoidossa (Classen ym., 2001; Giese-Davies ym., 2006).

Tutkimus toteutettiin yhteistyössä Kuntoutussäätiön kuntoutuspalvelukeskuksen sekä tutkimus- ja kehittämiskeskuksen kanssa.

Näiden yhteistyönä suunniteltiin avokuntoutuskurssin rakenne ja sisältö, tutkimustiimi vastasi tulosten tilastollisista analyyseista ja vaikuttavuuden arvioinnista.

Po­tilaiden rekrytointi tapahtui yhteistyössä Kelan paikallisten toimistojen sekä syöpäpotilaita pääkau­punkiseudulla hoitavien sairaaloiden kanssa. Hankkeen toteutumisen seuranta tapahtui kuntoutus- ja tutkimustiimien yhteisten kokousten avulla.

Intervention toteutuksesta vastasi Kuntoutussäätiön palveluksessa työskentelevä mo­niammatillinen tiimi. Ammattiryhmittäin edustettuina mukana olivat kuntoutukseen perehtynyt lää­käri, syöpätautien erikoislääkäri, sosiaalityöntekijä, psykologi, erikoissairaanhoitaja, fysioterapeutti ja luovan toiminnan ohjaaja. Seksuaalisuuteen ja sukupuoli-identiteettiin liittyvien kysymysten asi­antuntijana toimi seksologi/seksuaaliterapeutti. Kliinisinä asiantuntijoina toimi kaksi syöpätautien erikoislääkäriä.

Tavoitteet

Menetelmät

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää uudenlaisen avokuntoutusmallin soveltuvuus ja toimi­vuus rintasyöpä- ja eturauhassyöpäpotilaiden kuntoutusmenetelmänä sekä alustavasti arvioida sen vaikuttavuutta kontrolloimattoman seurantatutkimuksen avulla.

Avokuntoutusintervention rakenne ja sisältö Interventio toteutettiin ryhmämuotoisena avokuntoutuksena, kuhunkin ryhmään valittiin korkeintaan 10 osallistujaa. Poissulkukriteereiksi katsottiin vaikeat ja akuutit mielenterveysongelmat sekä akuutti alkoholiongelma.

Kuntoutus 1 • 2010 5

Kuntoutusjakson aikana kukin ryhmä kokoontui 10 kertaa. Tapaamiset pidettiin kerran vii­kossa ja yksi kurssipäivä kesti noin 7 tuntia. Prosessi jakaantui aloitustutustumisvaiheeseen, työskentelyjaksoon ja lopetusjaksoon. Viimeinen ns. seurantaeli kertauspäivä järjestettiin noin kolmen kuukauden kuluttua kertaviikkoisen jakson päättymisestä.

Kursseilla käsiteltiin syöpäsairautta, hoitomuotoja, sairauteen sopeutumiseen liittyviä psyykkisiä ja fyysisiä muutoksia sekä niihin mahdollisesti liittyviä psyykkisiä seurauksia. Kuntoutu­jille laadittiin kirjallinen ohjelma ja interventio toteutettiin ohjattuna ryhmäprosessina, johon kuului myös yksilötapaamisia eri ammattiryhmien edustajien kanssa.

Liikunnallisten osuuksien toteutuksessa huomioitiin sairauden laatu sekä muutoin mahdolli­suuksien mukaan osallistujien yksilölliset tarpeet. Vertaiskokemusta ja -tukea hyödynnettiin tuo­malla se ammatillisen asiantuntemuksen sekä tiedon jakamisen rinnalle. Kuntoutujien tunnepro­sessin käynnistymiselle ja vaikeiden emootioiden kohtaamiselle pyrittiin antamaan tilaa.

Vuorovaikutuksellisten interventioiden lisäksi kuntoutujat kokeilivat erilaisia liikuntamuotoja (esim. sauvakävelyä, allasvoi-

6 Kuntoutus 1 • 2010

mistelua, venyttelyjumppaa) ja osallistuivat rentoutusharjoituksiin. Kurssilaiset saivat ajankohtaista kirjallista materiaalia ja voimiensa mukaan välitehtäviä. Työskentelytapoja vaihtelemalla pyrittiin pitämään vireystasoa yllä ja lisäämään motivaatiota.

Tutkimusasetelma ja vaikuttavuuden arviointi Tutkimus oli luonteeltaan kysely- ja haastattelumenetelmiin perustuva kehittämishanke, jossa sovellettiin kontrolloimattoman seurantatutkimuksen menetelmiä. Vertailuryhmän rekrytointia tai sa­tunnaistettua tutkimusta ei katsottu tässä vaiheessa perustelluksi.

Vaikuttavuuden arvioimisen pohjaksi koottiin kuntoutujia koskevat sosiodemografiset pe­rustiedot, joihin sisältyi työtilanteen selvitys. Lisäksi kirjattiin sairautta ja hoitosuunnitelmaa sekä käynnissä olevia hoitoja koskevat kliiniset perustiedot. Psykososiaalisen kuntoutumisen arviointi toteutettiin kyselymenetelmiä soveltaen kolmessa portaassa: kurssin alussa (niin sanottu 0-tilanne), intervention lopussa (noin 3 kk alusta, jolloin kurssilaisilta myös ns. kurssipalaute) ja seurantapäivänä, 3 kk kurssin loppumisesta (noin 6 kk alusta). Vuokaavio mittausten ajoittumisesta on esitetty kuvassa 1.

Kuntoutujien rekrytointi Kelan lähete

Kuntoutuskurssi 0 kk

3 kk

Loppumittaukset

6 kk

Seurantapäivä ja mittaukset

Kuva 1. Kaavio hankkeen toteutuksesta.

Kyselymenetelmien avulla kartoitettiin seuraavia seikkoja: • toimintakyky ja elämänlaatu (RAND-36) • psyykkiset oireet (depressio, ahdistuneisuus, kuoleman pelko) • selviytymiskeinot • psyykkiset voimavarat (koherenssikäsitys, optimismi, sosiaalinen integraatio, perheen tuki) Mittareina käytettiin seuraavia standardoituja kyselymenetelmiä: 1. Terveyteen liittyvä elämänlaatua arvioitiin RAND-36-asteikolla, joka tuottaa kahdeksan toimintakykyä ja elämänlaatua kuvaavaa ulottuvuutta. Lisäksi erillisellä, 4-portaisella kysymyksellä

2.

3.

4.

5.

kartoitettiin sairauden aiheuttamia rajoituksia seksuaalielämälle.

Ahdistuneisuutta arvioitiin EMAS-asteikon (Endler ym, 1987) kognitiivisen huolestuneisuuden ala-asteikolla.

Depression oireita kartoitettiin Beckin asteikolla. (Beck, 1978) Kuoleman pelkoa arvioitiin kolmella Illness Attitude Scale (IAT) mittarin suomenkielisestä versiosta poimitulla kysymyksellä (Aro, 1996).

Sosiaalisen verkoston laajuutta ja emotionaalisen tuen saatavuutta arvioitiin Ruotsissa kehitetyn mittarin (Unden & Orth-Gomer, 1989) tätä tutkimusta varten muokatulla suomalaisella versiolla.

Kuntoutus 1 • 2010 7

6. Perheen ilmapiiriä ja perheeltä saatua tukea arvioitiin FS-asteikolla (Julkunen & Hietanen, 2005).

7. Koherenssikäsityksen arvioinnissa käytettiin Antonovsky’n asteikon 13-osioista lyhennysversiota.

8. Optimismia arvioitiin Life Orientation (LOT-R) testin suomalaisella versiolla (Härkäpää, 1995).

Ammatillista kuntoutumista selvitettiin arvioimalla • työhön paluun onnistumista ja mahdollisia esteitä • työssä selviytymistä • koettua työkykyä Toimintakyvyssä, elämänlaadussa ja psyykkisissä oireissa sekä työkyvyssä tapahtuneet muutok­set toimivat vaikuttavuuden osoittimina.

Tilastollisina menetelminä käytettiin ryhmävertailuissa t-testiä ja khiin neliö -testiä ja muu­tosten merkitsevyyden testauksessa toistomittausten varianssianalyysiä.

Muutosten merkitse­vyys­testien tilastollisia ehtoja tarkasteltiin käyttäen Mauchly’n Wtestiä ja sen perusteella tarvitta­essa epsilonkorjattuja (Huynh-Feldt) vapausasteita ja parvoja. Lisäksi muutosten voimakkuutta ja kliinistä merkitsevyyttä arviointiin vaikutuskokoindeksien (Cohen’in d) avulla ja partial etan neliöi­den perusteella (Cohen, 1977).

Tilastolliset analyysit suoritettiin SPSS 17.0 for Windows -ohjel­mistolla.

8 Kuntoutus 1 • 2010

Hankkeen toteutus ja osallistujat Tämän raportin perustana ovat tiedot 10 rintasyöpäpotilasryhmän (n=90) kaikista kolmesta arviointivaiheesta sekä vastaavasti neljän eturauhassyöpäpotilaiden ryhmän (n= 22) tiedot. Kuntoutus­kurssit toteutettiin marraskuun 2004 ja joulukuun 2008 välisenä aikana. Näille kursseille osallistui siis yhteensä 112 kuntoutujaa.

Osallistujien ikä vaihteli 30–84 vuoteen.

Rintasyöpäpotilaat olivat keskimäärin noin 12 vuotta nuorempia kuin eturauhassyöpää sairastavat miehet (p < 0.001; keskiarvot 53,7 vuotta (SD 8,2) vs. 65,3 v. (SD 5,8), vastaavasti).

Luokiteltua ikää ja osallistujia kuvaavien sosiodemografisten perustietojen jakaumat on esitetty taulukossa 1. Kurssien alkaessa työssä oli 50/89 (56,2 %) rintasyöpä- ja 4/22 (18,2 %) etu­rauhassyöpäkuntoutujaa.

Sairautta sekä siihen liittyviä hoitoja kuvaavat tiedot rintasyöpäpotilaista on esitetty taulukossa 2. Kaikkien rintasyövän patologisanatomisen diagnoosin määritysajankohta oli tiedossa ja kaikille oli suoritettu leikkaus.

Rintasyöpäpotilailla syöpäsolujen erilaistumisaste oli määritetty 61 henkilölle, näistä kolmelletoista gradus I, 23:lle gra­dus II ja 25:lle gradus III. Sädehoitoja oli toteutettu 78 %:lle, sytostaattihoitoja oli toteutettu 69 %:lle ja hormonihoitoja oli saanut 63 % kuntoutujista. Aika viimeksi tehdystä syöpädiagnoosista kuntoutukseen alkuun oli rintasyöpäpotilailla keskiarvoltaan 14 kuukautta (keskihajonta 13.0) ja vastaavasti eturauhassyöpäpotilailla 22 kuukautta (keskihajonta 26.6). Valtaosalla kuntoutujista aikaa diagnoosin asettamisesta oli kulunut alle 1,5 vuotta; luokitellut jakaumat on esitetty Taulukossa 3.

Taulukko 1. Sosiodemografisten muuttujien jakautumat tutkimusryhmissä (n=112).

Syöpäryhmä Eturauhassyöpä Rintasyöpä (n=22) (n=90)

Yhteensä (n=112)

Ikä luokiteltuna alle 40 40–44 45 – 49 50–54 55–59 60–64 65–69 yli 69

0 0 0 1 2 6 10 3

3 7 15 23 24 13 2 3

3 7 1 24 26 19 12 6

Siviilisääty naimaton naimisissa/avoliitossa eronnut/asumuserossa leski

2 20 0 0

10 63 13 4

12 83 13 4

Peruskoulutus kansakoulu keskikoulu/peruskoulu ylioppilas

8 10 4

17 27 46

25 37 50

Taulukko 2. Rintasyövän levinneisyys ja suoritetun leikkauksen laajuus (n=90).

lkm

%

Rintasyövän levinneisyys Paikallinen

41

46

Levinnyt paikallisiin imusolmukkeisiin

42

47

Lähettänyt etäpesäkkeitä

6

7

Tieto puuttuu

1

1

Säästävä

28

31

Suoritetun leikkauksen laajuus Rinnan ja kainaloimusolmukkeiden poisto

54

60

Muu laajempi

4

4

Tieto puuttuu

4

4

Kuntoutus 1 • 2010 9

Taulukko 3. Aika diagnoosista kuntoutuksen alkuun kuukausina eri syöpäryhmissä (n=112).

Syöpäryhmä Eturauhassyöpä

Rintasyöpä

Yhteensä

(n=22)

(n=90)

(n=112)

Alle 6 kuukautta

3

13

16

6–11 kk

8

32

40

12–17 kk

2

25

27

18–23 kk

2

9

11

24–30 kk

2

6

8

31–36 kk

1

3

4

Yli 36 kuukautta

4

2

6

Taulukko 4. Psyykkisiä oireita, voimavaroja ja terveyteen liittyvän elämänlaatua kuvaavien muuttujien kes­kiarvot rintasyöpäpotilailla (n=90) ja eturauhassyöpäpotilailla (n=22) kuntoutusjakson alussa.

Depressio (BDI) Ahdistuneisuus Kuolemanpelko Koherenssikäsitys Optimismi (Lot-R) Koettu terveys Fyysinen toimintakyky Psyykkinen hyvinvointi Sosiaalinen toimintakyky Tarmokkuus Kivuttomuus Roolisuoriutuminen fyysinen Roolisuoriutuminen psyykkinen

10 Kuntoutus 1 • 2010

Rintasyöpä keskiarvo (SD) 13.2 (7.7) 24.3 (8.2) 6.2 (2.4) 62.9 (12.6) 15.8 (4.3) 51.9 (17.2) 73.3 (20.1) 64.3 (20.8) 62.9 (28.7) 48.1 (25.0) 62.2 (23.9) 41.4 (38.8) 48.2 (42.3)

Eturauhassyöpä keskiarvo (SD) 9.3 (9.8) 19.3 (9.1) 4.3 (2.0) 68.8 (14.1) 16.3 (4.3) 60.5 (18.6) 77.4 (26.0) 76.7 (18.7) 79.0 (22.0) 67.7 (21.6) 69.0 (21.9) 59.2 (41.8) 68.3 (39.7)

Eron merkitsevyys p .050 .015 .001 .060 ns .046 ns .012 .016 .001 ns .078 .056

Lähes kaikkia oli hoidettu paranemiseen tähtäävällä tavoitteella. Eturauhassyöpäpotilaiden hoidon linjauksia olivat: leikkaus 12/22 (55%) potilasta, sädehoitoja 12/22 (55%) ja hormonihoitolinja 9/22 (41%) potilasta.

Tulokset Syöpäryhmien alkumittausten vertailu Alkuvaiheen elämänlaatua ja psyykkistä oirehdintaa kuvaavat tulokset on molempien syöpäryhmien osalta esitetty taulukossa 4.

Taulukossa 4 esitetyt tulokset viittaavat siihen, että eturauhasen syöpään sairastuneet miehet kokivat psyykkisen vointinsa

sekä elämänlaatunsa paremmaksi kuin rintasyöpää sairastavat naiset.

Rintasyöpäpotilaat Rintasyöpäpotilaiden terveyteen liittyvän elämänlaadun eri osa-alueita kuvaavien alaasteikkojen keskiarvot intervention alussa ja lopussa sekä 6 kk:n seurantatutkimuksessa on esitetty taulukossa 5. Kaikilla asteikoilla paitsi yhdellä (psyykkinen roolisuoriutuminen) voitiin todeta tilastollisesti merkitsevä muutos parempaan suuntaan. Sekä fyysinen toimintakyky että psyykkinen hyvinvointi ko­henivat merkitsevästi.

Vaikutuskoko-indeksien avulla suoritetun tarkastelun perusteella voitiin todeta, muutos oli kautta linjan kohtalaisen voimakas

Taulukko 5. Terveyteen liittyvän elämänlaadun osatekijöiden (RAND-36) keskiarvot rintasyöpäpotilailla en­nen ja jälkeen kuntoutusjakson sekä seurannassa.

Koettu terveys (n=84) Fyysinen toimintakyky (n=79) Psyykkinen hyvinvointi (n=80) Sosiaalinen toimintakyky (n=85) Tarmokkuus (n=85) Kivuttomuus (n=84) Roolisuoriutuminen fyysinen (n=77) Roolisuoriutuminen psyykkinen (n=77) # *

Alku keskiarvo (SD) 52.6 (17.2) 74.6 (20.0) 64.6 (21.2) 62.5 (29.3) 48.1 (25.4) 61.5 (23.5) 40.6 (38.9) 50.2 (41.8)

Loppu keskiarvo (SD) 57.0 (19.6) 77.0 (17.5) 67.6 (20.5) 71.5 (26.3) 54.5 (22.0) 67.1 (21.1) 51.0 (40.6) 54.6 (41.1)

Seuranta keskiarvo (SD) 58.6 (19.6) 79.7 (17.0) 70.9 (19.5) 71.3 (26.9) 57.6 (22.9) 67.9 (22.0) 58.8 (38.8) 62.8 (41.2)

Muutoksen Vaikutusmerkitsevyys # koko * p .001 .33 .002

.28

.022

.31

.003

.31

.001

.39

.018

.28

.001

.47

ns

.30

toistomittausten varianssianalyysi Cohenin d , muutos alusta seurantaan; indeksin arvo .20–.50 = kohtalainen vaikutus, >.51–.80 = selvä, >.80 = voimakas

Kuntoutus 1 • 2010 11

(indek­sien vaihteluväli 0.28–0.47), selvimmin koheni fyysinen roolisuoriutuminen.

Sairaudesta mahdollisesti seuranneita kielteisiä muutoksia seksuaalielämään kartoitettiin erillisellä kysymyksellä. Tässäkin voitiin todeta lievä myönteinen muutos kurssin aikana. Kun alussa yli puolet (59 %) raportoi huomattavia sairaudesta johtuvia rajoituksia sukupuolielämässään, oli heitä seu­rantavaiheessa vastaavasti 52 %.

Rintasyöpäpotilaiden psyykkistä oirehdintaa ja voimavaroja kuvaavat tulokset on vastaa­vasti esitetty taulukossa 6. Depressiiviset oireet vähenivät tilastollisesti erittäin merkitsevästi ja ahdistuneisuus merkitsevästi, lisäksi kuolemiseen liittyvät pelot lievenivät suuntaa antavasti. Myös kuntoutujien koherenssikäsityksen ja optimismin muutoksen suunta oli myönteinen, mutta ei tilastollisesti merkitsevää. Vaikuttavuusindeksien perusteella arvioiden depressiivisten oireiden ja ah­distuneisuuden muutokset olivat kohtalaisia.

Koettua työkykyä arvioitiin yhdellä, 5-portaisella kysymyksellä (1 = työkykyni on hyvä….5 = Olen mielestäni nykyisiin työtehtäviini työkyvytön). Siinä tapahtui tilastollisesti merkitsevä kohennus (p < 0.001). Kun alkumittauksessa työkykynsä koki hyväksi tai melko hyväksi noin kolmannes (36.7 %), oli heitä seurantavaiheessa kolme viidesosaa (59.5 %).

12 Kuntoutus 1 • 2010

Rintasyöpäkuntoutujien työstatuksessa tapahtui myös myönteistä kehitystä, 6 kk:n seurantavaiheessa työssä olevien määrä oli kasvanut alun 50:stä seurannan 55/87, toisin sanoen noin kym­menellä prosentilla. Esimerkiksi alussa sairaslomalla olleista (n=14) 10 oli palannut työhön.

Tulokset viittaavat myös siihen, että myönteisten muutosten pysyvyys kolmen kuukauden ajan kurssin päättymisestä oli varsin hyvä. Muutamissa vaikuttavuuden indikaattoreissa, kuten depressiiviset oireet sekä fyysinen ja psyykkinen roolisuoriutuminen, positiivinen kehitys jopa voimistui.

Eturauhassyöpäpotilaat Eturauhassyöpäpotilaiden terveyteen liittyvän elämänlaadun eri osa-alueita kuvaavien ala-asteikkojen keskiarvot intervention alussa, lopussa ja seurannassa on esitetty taulukossa 7.

Kaikilla asteikoilla voitiin todeta muutostrendi parempaan suuntaan ja viidellä asteikolla muutokset ylsivät tilastollisesti lähes merkitseviksi. Tä­män ryhmän pienen otoskoon vuoksi antavat vaikutuskokoindeksit realistisemman kuvan muu­tosten merkityksellisyydestä kuin pelkät p-arvot.

Niiden avulla suoritetun tarkastelun perusteella voitiinkin todeta, että lähes kaikilla asteikoilla muutos oli kohtalaisen voimakas (7 asteikolla indek­sien vaihteluväli 0.25–0.47).

Taulukko 6. Psyykkisiä oireita ja voimavaroja kuvaavien muuttujien keskiarvot rintasyöpäpotilailla ennen ja jälkeen kuntoutusjakson sekä seurannassa.

Depressio (BDI) (n=85) Ahdistuneisuus (n=85) Kuolemanpelko (n=85) Koherenssikäsitys (n=85) Optimismi (LOT-R) (n=83) # *

Alku keskiarvo (SD) 13.0 (7.6) 24.0 (8.2) 6.1 (2.4) 63.3 (12.3) 15.9 (4.3)

Loppu keskiarvo (SD) 11.1 (7.7) 22.2 (9.4) 5.8 (2.3) 63.1 (12.9) 16.2 (4.6)

Seuranta keskiarvo (SD) 10.2 (7.0) 21.1 (9.0) 5.7 (2.5) 65.1 (13.2) 16.7 (4.8)

Muutoksen merkitsevyys # p <.001

Vaikutus­ koko *

.002

.34

.066

.16

ns

.14

ns

.18

.38

toistomittausten varianssianalyysi, Cohenin d , muutos alusta seurantaan; indeksin arvo .20–.50 = kohtalainen vaikutus, >.51–.80 = selvä, >.80 = voimakas

Taulukko 7. Terveyteen liittyvän elämänlaadun osatekijöiden (RAND-36) keskiarvot eturauhasyöpäpotilailla ennen ja jälkeen kuntoutusjakson sekä seurannassa.

Koettu terveys (n=21) Fyysinen toimintakyky (n=19) Psyykkinen hyvinvointi (n=22) Sosiaalinen toimintakyky (n=20) Tarmokkuus (n=21) Kivuttomuus (n=22) Roolisuoriutuminen fyysinen (n=19) Roolisuoriutuminen psyykkinen (n=20)

Alku keskiarvo (SD) 60.5 (18.6) 77.1 (26.5) 76.7 (18.7) 82.5 (16.9) 67.9 (22.1) 69.0 (21.9) 59.2 (41.8) 68.3 (39.7)

Loppu keskiarvo (SD) 66.7 (18.3) 85.3 (20.7) 81.6 (14.3) 86.9 (16.0) 73.8 (18.4) 75.5 (22.4) 80.3 (31.8) 83.3 (25.4)

Seuranta keskiarvo (SD) 66.4 (19.6) 83.9 (27.1) 82.0 (15.4) 88.1 (17.0) 74.8 (21.2) 79.1 (21.0) 73.7 (39.5) 70.0 (40.3)

Muutoksen Vaikutusmerkitsevyys # koko * p .071 .31 .029

.25

.048

.31

.068

.33

.014

.32

.ns

.47

.045

.36

.038

.04

# toistomittausten varianssianalyysi * Cohenin d , muutos alusta seurantaan; indeksin arvo .20–.50 = kohtalainen vaikutus,

>.51–.80 = selvä, >.80 = voimakas Huom. Pienen otoskoon vuoksi eturauhassyöpäpotilaita koskevissa taulukoissa on merkitty näkyviin kaikki 0.10 pienemmät p-arvot.

Kuntoutus 1 • 2010 13

Taulukko 8. Psyykkisiä oireita ja voimavaroja kuvaavien muuttujien keskiarvot eturauhasyöpäpotilailla en­nen ja jälkeen kuntoutusjakson sekä seurannassa.

Depressio (BDI) (n=21) Ahdistuneisuus (n=21) Kuolemanpelko (n=20) Koherenssikäsitys (n=20) Optimismi (Lot-R) (n=22) # *

Alku keskiarvo (SD) 9.4 (10.0) 19.3 (9.1) 4.4 (2.1) 69.6 (13.9) 16.3 (4.4)

Loppu keskiarvo (SD) 7.0 (8.9) 17.5 (8.6) 4.1 (1.3) 71.4 (11.5) 17.4 (4.9)

Seuranta keskiarvo (SD) 7.0 (8.8) 15.9 (8.2) 4.2 (1.6) 75.1 (10.6) 18.1 (5.1)

Muutoksen merkitsevyys # p <.001

Vaikutus­koko *

.031

.39

ns

.11

.003

.45

.052

.38

.26

toistomittausten varianssianalyysi Cohenin d , muutos alusta seurantaan; indeksin arvo .20–.50 = kohtalainen vaikutus, >.51–.80 = selvä, >.80 = voimakas

Psyykkisten oireiden ja voimavarojen (taulukko 8) osalta voitiin todeta, että depressiiviset oireet vähenivät myös miehillä erittäin merkitsevästi. Lisäksi myös ahdistuneisuuden osalta vaikutuskoko viittasi kohtalaiseen positiiviseen vaikutukseen. Sekä koherenssikäsitys että optimismi vahvistuivat kohtalaisesti. Kaikkiaan muutokset olivat samansuuntaisia kuin rintasyöpäpotilailla.

Tulosten havainnollistamiseksi on eräiden keskeisten vaikuttavuuden osoittimien muutos­trendejä molemmissa potilasryhmissä esitetty myös kuvassa 2.

Pohdinta Tähän hankkeeseen osallistuneet kuntoutujat edustivat kahta yleisintä syöpäsairauksien ryhmää, rinta- ja eturauhassyöpiä. Kuitenkin eturauhassyövän osalta tutkittavien määrä jäi varsin pieneksi ja tämän ryhmän osalta tuloksia on pidettävä vain alustavina.

14 Kuntoutus 1 • 2010

Rintasyöpäpotilaat olivat valtaosin keski-ikäisiä, perheellisiä naisia, joita lähes kaikkia oli hoidettu leikkauksella ja paranemiseen tähtäävällä hoitotavoitteella. Osa oli kuntoutuksen alkaessa jo palannut työelämään. Eturauhassyöpäpotilaat olivat selvästi iäkkäämpiä kuin rintasyöpäpotilaat ja heistä vain 4/22 (18 %) oli työssä kurssin alkaessa.

Tähän tutkimukseen osallistuneita rintasyöpäpotilaita voitiin alustavasti verrata toiseen suomalaiseen aineistoon (Julkunen, julkaisematon tutkimustulos; ks. myös Gustavsson-Lilius ym. 2007a; 2007b). Näyttää siltä, että tähän hankkeeseen osallistuneet olivat kuntoutuksen alkaessa jonkin verran voimakkaammin psyykkisesti oireilevia ja kokivat elämänlaatunsa merkitsevästi huonommaksi kuin valikoimattoman otoksen rintasyöpäpotilaat (n=143), joiden sairastumisesta oli keskimäärin kulunut kuta kuinkin yhtä pitkä aika. Tämä viittaisi mahdollisesti siihen, että tähän avo­kuntoutukseen

RAND: Psyykkinen hyvinvointi 85 Eturauhassyöpä (n=22)



80





75



70

 

65

Rintasyöpä (n=80)

60 Alku Muutos Ryhmien välinen ero Muutos x ryhmä

Loppu (3 kk) p .033 .002 ns

partial eta .035 .089 .002

Seuranta (6 kk) 2

RAND: Fyysinen toimintakyky 86



84

Eturauhassyöpä (n=19)



82 80



78



76

Rintasyöpä (n=79)

 

74

Alku Muutos Ryhmien välinen ero Muutos x ryhmä

Loppu (3 kk) p .000 ns ns

partial eta .079 .012 .017

Seuranta (6 kk) 2

Depressiiviset oireet 14

 12

 10

Rintasyöpä (n=85)





8



Eturauhassyöpä (n=21)



6 Alku Muutos Ryhmien välinen ero Muutos x ryhmä

Loppu (3 kk) p .001 .036 ns

partial eta .070 .041 .002

Seuranta (6 kk) 2

Kuva 2. Muutostrendit eräissä keskeisissä terveyteen liittyvää elämänlaatua (RAND) kuvaavissa vastemuuttujissa sekä koetuissa depressiivisissä oireissa.

Kuntoutus 1 • 2010 15

hakeutuneet/lähetetyt kuntoutujat aidosti tarvitsivat kuntoutusta ja se onnistuttiin kohdentamaan oikeaan ryhmään. Seurantavaiheeseen mennessä lähes kaikki kuntoutumista ku­vaavat vastemuuttujat olivat nousseet samalle tasolle kuin vertailujoukon tulokset.

Yhteenvetona tuloksista rintasyöpäpotilaiden osalta voidaan todeta, että käytännöllisesti katsoen kaikissa vaikuttavuutta kuvaavissa indekseissä tapahtui tavoitteiden suuntainen, tilastolli­sesti merkitsevä muutos: toimintakyky ja elämänlaatu kohenivat, psyykkiset oireet vähenivät ja lisäksi koettu työkyky vahvistui.

Vain kuolemaan liittyvien pelkojen ja optimismin osalta muutokset eivät yltäneet tilastolli­sesti merkitseviksi. Vaikuttavuusindekseihin perustuvat tarkastelut viittasivat p-arvoja vastaten kohtalaisen voimakkaaseen muutoksen.

Työelämässä jatkavien osuus nousi noin kymmenellä prosentilla. Tämäkin tulos tukee muilla vaikuttavuuden ilmaisimilla saatua kuvaa rintasyöpäkuntoutujien toimintakyvyn selvästä kohenemisesta puolen vuoden aikana.

Tulokset tässä kokeillusta avokuntoutusinterventiosta näyttävät selvästi positiivisemmilta kuin esimerkiksi pelkästään vertaistukeen perustuneessa Giese-Daviesin työryhmän (2006) raportoimassa tutkimuksessa.

Eturauhassyöpäpotilaiden osalta voitiin todeta pääosin samansuuntainen ja efektikokojen perusteella arvioiden lähes vastaavan suuruinen myönteinen kehitys. Varsin pienen otoskoon vuoksi tilastollisia merkitsevyyksiä sen sijaan ei voida pitää täysin

16 Kuntoutus 1 • 2010

luotettavina. Eturauhassyöpäpo­tilaiden ohjaaminen psykososiaaliseen kuntoutukseen näyttää olevan vasta löytämässä asemansa ja kuntoutukseen hakeutuvien määrä jäi tässä tutkimuksessa selvästi odotettua pienemmäksi.

Tässä esitetyt alustavat tulokset antavat siis varsin myönteisen kuvan uuden, rinta- ja etu­rauhassyöpäpotilaille suunnitellun avokuntoutusohjelman vaikuttavuudesta. Myös positiivisten muutosten pysyvyys kurssin päättymisen jälkeen suhteellisen lyhyen, kolmen kuukauden mittaisen seurannan perusteella arvioiden vaikuttaa hyvältä. Lisäksi kuntoutujien antama välitön palaute kurssien sisällöstä ja toteutustavasta on ollut kaikkiaan hyvin myönteistä.

Raportissa keskityttiin uuden avokuntoutusohjelman vaikuttavuutta kuvaavien muutosten analysointiin ja raportointiin.

Pienen otoskoon vuoksi tuloksiin on eturauhassyövän osalta kuitenkin suhtauduttava varauksin. Pitävien johtopäätösten tekeminen edellyttää suuremman kuntoutujajoukon pidempää seurantaa. Myöskään lääketieteellisten seikkojen tai taustatekijöiden vai­kutusta tuloksiin ei tässä vaiheessa pienen otoskoon vuoksi ollut mahdollista luotettavasti analysoida.

Toinen tärkeä johtopäätöksien luotettavuutta rajoittava seikka on luonnollisesti kontrolli­ryhmän puuttuminen. Ei voida sulkea pois sitä vaihtoehtoa, että todetut muutokset perustuvat sai­rauden ja toipumisen luonnolliseen kulkuun. Satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset ovat kuitenkin tällä alueella varsin työläitä ja kalliita toteuttaa eikä sellaisia ole eturauhassyöpäpotilaiden osalta juurikaan toteutettu.

Esimerkiksi tuoreessa ruotsalaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin eturauhassyöpäpotilaille suunniteltuja kolmea interventiota käypään hoitoon. Interventiot sisälsivät joko pel­kästään liikuntaa, pelkästään informaatiota tai molempia. Kriteerimuuttujina käytettiin ahdistunei­suutta ja terveyteen liittyvää elämänlaatua vuoden seurannassa. Tulokset eivät osoittaneet mitään merkitsevää interventioiden vaikutusta kontrolliryhmään verrattuna (Berglund ym., 2007). Käsillä olevan tutkimuksen tulokset antavat siis huomattavasti positiivisemman kuvan psykososiaalisen kuntoutuksen mahdollisesta vaikuttavuudesta sekä rinta- että eturauhassyöpäpotilaiden osalta.

Mainitun ruotsalaisen tutkimuksen luotettavuutta rajoittaa kuitenkin oleellisesti se, että vain noin puolet kutsutuista osallistui lopulta tutkimukseen. Tekijät pohtivatkin, että vähemmän vaativan tutkimusasetelman soveltaminen voisi olla tässä yhteydessä paikallaan Jatkotutkimuksissa on syytä erityisen tarkoin selvittää ne käytännölliset ja eettiset näkökohdat, jotka vaikuttavat vastaa­van kontrolloidun tutkimuksen toteutusmahdollisuuksiin.

Johtopäätökset ja suositukset Tulokset tukevat johdonmukaisesti käsitystä kokeillun avokuntoutusohjelman tavoitteiden suuntaisesta vaikuttavuudesta. Vastemuuttujista valtaosa tuotti tilastollisesti merkitsevän myönteisen muutoksen. Tulokset säilyivät kurssin päättymisen jälkeen enimmäkseen hyvin ja osin jopa vahvistuivat. Vaikuttavuusindeksien perusteella arvioiden muutokset olivat yleensä kohtalaisen voimakkaita.

Kokemukset kurssin rakenteesta ja toteutustavasta (yksi päivä kerran viikossa) olivat myös varsin myönteisiä. Kokonaisten päivien käyttö aina kerrallaan antoi mahdollisuuden riittävän intensiiviseen työskentelyyn ja ryhmän koherenssin syntymiseen.

Toisaalta kurssille osallistuminen ei liiaksi häirinnyt normaalia elämänkulkua tai työssä käymistä. Käsityksemme mukaan tässä tutki­muksessa kokeiltua työskentelymallia voidaan pitää toimivana ja vaikuttavana. Sen soveltuvuutta on perusteltua selvittää edelleen erityisesti eturauhassyöpäpotilaiden ja mahdollisesti myös muiden syöpien psykososiaalisena kuntoutusmenetelmänä.

Kuntoutuksen vaikuttavuutta on tässä hankkeessa arvioitu varsin laajan kyselymenetelmien patteriston avulla, mikä on perusteltua kehittämishankkeessa. Ohjelmaa käytännössä sovelletta­essa voidaan tuloksia seurata selvästi suppeamman kyselymittariston avulla. Keskeiset arvioitavat seikat liittyvät elämänlaatuun ja toimintakykyyn mukaan lukien koettu työkyky sekä psyykkisen hy­vinvoinnin kartoitukseen depressiivisten oireiden ja ahdistuneisuuden osalta. Suppeimmillaan tä­hän voinee riittää RAND-36 asteikko. Yleisenä, ei sairausspesifinä, terveyteen liittyvän elämänlaa­dun arviointimenetelmänä se tarjoaa vertailumahdollisuuksia muihin sairausryhmiin, lisäksi siitä on käytettävissä varsin laajat kotimaiset viitearvot. Yksittäisissä tapauksissa on kuitenkin suositeltavaa tarpeen mukaan suorittaa erityisesti depressiivisten oireiden luotettavampi kartoitus.

Kuntoutus 1 • 2010 17

Tiivistelmä

Abstract

Rintasyöpä on naisten ja eturauhassyöpä miesten yleisin syöpätauti Suomessa. Molempien syöpätautien ennusteen parantuessa mahdollisesti syöpäkuntoutusta tarvitsevien määrä on kasvamassa.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää uudenlaisen avokuntoutusmallin soveltuvuus ja toimivuus rintasyöpä- ja eturauhassyöpäpotilaiden kuntoutusmenetelmänä sekä alustavasti arvioida sen vaikuttavuutta kontrolloimattoman seurantatutkimuksen avulla.

Kuntoutumisen arviointi toteutettiin kyselymenetelmiä soveltaen kolmessa portaassa: kurssin alussa, intervention lopussa (noin 3 kk alusta) ja seurantapäivänä (noin 6 kk alusta). Kyselymenetelmien avulla kartoitettiin toimintakykyä ja elämänlaatua, psyykkisiä oireita sekä psyykkisiä voimavaroja.

Rintasyöpäpotilailla sekä fyysinen toimintakyky että psyykkinen hyvinvointi kohenivat merkitsevästi. Eturauhassyöpäpotilaiden osalta voitiin todeta pääosin samansuuntainen lähes vastaavan suuruinen myönteinen kehitys.

Tässä esitetyt tulokset antavat varsin rohkaisevan kuvan uuden, rinta- ja eturauhassyöpäpotilaille suunnitellun avokuntoutusohjelman toimivuudesta ja vaikuttavuudesta.

Breast cancer for women and prostate cancer for men are the most common cancers in Finland. With the improving prognoses for both diseases the numbers requiring possible cancer rehabilitation are on the increase.

The objective of this study was to investigate the feasibility of a new kind of out-patient rehabilitation programme for breast cancer and prostate cancer patients, as well as to conduct a preliminary assessment of its effectiveness with an uncontrolled follow-up study.

Indicators of effectiveness were assessed using self-report questionnaires in three steps: at the start of the rehabilitation course, at the end of the intervention (after approx. 3 months) and during a follow-up day (after approx. 6 months). The indicators of effectiveness included assessment of functional capacity and quality of life, psychological symptoms and mental resources.

Breast cancer patients demonstrated a significant improvement in both physical functioning and psychological well-being.

Positive development on behalf of prostate cancer patients could be observed on the same lines, at an almost corresponding level.

The results of this study support the feasibility and effectiveness of the new rehabilitation programme.

Artikkeli perustuu Kuntoutussäätiössä vuosina 2004–2009 Kansaneläkelaitoksen tuella toteutettuun syöpäpotilaiden avokuntoutuksen kehittämishankkeeseen.

18 Kuntoutus 1 • 2010

PsL Timo Saarinen työskentelee tutkijana Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa.

FT Juhani Julkunen työskentelee terveyspsykologian professorina Helsingin yliopistossa sekä projektipäällikkönä Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa.

Cohen J, Statistical power analysis for the Behavioural Sciences (Rev.ed.), New York, Wiley, 1977.

Fialka-Moser V, Crevenna R, Korpan M, Quittain M. Cancer rehabilitation. Particularly with aspects on physical impairments. J Rehabil Med 2003; 35:153–162.

PsM Eva Nilson-Niemi työskentelee asiakassuhdepäällikkönä Kuntoutussäätiössä.

LT Hannu Turunen työskentelee lääkärinä Kuntoutussäätiön Kuntoutuspalvelukeskuksessa.

Lähteet

Giese-Davies J, Bliss-Isberg C, Carson K, Star, P, Donaghy J, Cordova MJ, Stevens N, Wittenberg L, Batten C, Spiegel D. The effect of peer counselling on quality of life following diagnosis of breast cancer: An observational study. Psycho-Oncology 2006, 15:1014–1022.

Gordon LG, Schuffham P, Battistuta D, Graves N,

Aalto A-M, Aro, AR, Hietanen P, Hamström

Tweeddale M, Newman B. A cost-effectiveness

K. Ote elämään. Rintasyöpäpotilaiden

analysis of two rehabilitation support services

sopeutumis­valmennuksen vaikuttavuus ja

for women with breast cancer. Breast Cancer

koetut hyödyt. Miina Sillanpään säätiön julkaisuja B:23. Helsinki, 2005.

Berglund G, Peterson LM, Eriksson KC, Wallenius I, Roshanai A, Nordin KM, Sjoden PO, Haggman M. “Between men”: a psychosocial rehabilitation programme for men with

Research & Treatment, 2005, 94:123–33.

Gustavsson-Lilius M, Julkunen J, Hietanen P. Quality of life in cancer patients: the role of optimism, hopelessness and partner’s support.

Quality of Life Research, 2007a, 16:75–87.

Gustavsson-Lilius M, Julkunen J, Keskivaara P,

prostate cancer. Acta Oncologica, 2007,

Hietanen P. Sense of coherence, and distress in

46:83–9.

cancer patients and in their spouses. Psycho-

Bradley CJ, Oberst K, Schenk M. Absenteeism from work: the experience of employed breast

Oncology, 2007b,16:1100–1110.

Hämäläinen H, Vertio H, Lind J, Järvisalo

cancer and prostate cancer patients in the

J, Kaitsaari M. Rintasyöpäpotilaiden

months following diagnosis. Psycho-oncology,

kokemuksia sopeutumisvalmennuskursseista

2005, (Epub ahead of print).

ja kurssien jälkeisen vuoden aikana

Carver CS, Lehman JM, Antoni MH. Dispositional

tapahtuneista muutoksista koetussa

pessimism predicts illness-related disruption

psyykkisessä ja fyysisessä terveydessä. Suomen

of social and recreational activities among

Lääkärilehti, 1997; 35:4165–4175.

breast cancer patients. J Pers Soc Psychol, 2003, 84:813–821.

Classen C, Butler LD, Koopman C et

Julkunen J. Social support and quality of life: Follow-up results of cancer and coronary heart disease patients. Invited paper presented at The

al.,Supportive- expressive group therapy and

50th Annual Medical Symposium of the Yrjö

distress in patients with metastatic breast

Jahnsson Foundation, 11–13. August, 2004,

cancer: A randomized clinical intervention

Sannäs, Finland.

trial. Arch gen Psychiatry 2001, 58:494–501.

Kuntoutus 1 • 2010 19

Julkunen J, Saarinen T, Nilson-Niemi E, Turunen

Taskila-Åbrandt T, Martikainen R, Virtanen

H. Rintasyöpäpotilaiden avokuntoutuksen

SV, Pukkala E, Hietanen P, Lindholm M-L.

ke­hit­­tä­minen. Pilottitutkimuksen tuloksia.

The impact of education and occupation on

Kuntoutus 2007. 30:4–15.

the employment status of cancer survivors.

Korstjens I, Mesters I, van der Peet E, Gijsen B, van den Borne B. Quality of life of cancer

European Journal of Cancer, 2004, 40:2488– 2493.

survivors after physical psychosocial

Trief PM, Donohue-Smith M. Counseling needs of

rehabilitation. European J of Cancer

women with breast cancer: What the women

Prevention, 2006, 15:541–7.

tell us. J Psychosoc Nurs, 1996, 34:24–29.

Kurki M, Tavio H, Hamström K. Terveyttä ja

Vertio H, Rautalahti M, Syöpä ja yhteiskunta.

elämän voimaa eturauhassyöpäkursseilta.

Teoksessa Hakama ym (toim.) Syöpä 2015.

Miina Sillanpään säätiön julkaisuja B:30.

Syöpäjärjestöjen julkaisuja 2006.

Helsinki, 2008.

Pukkala E, Sankila R, Vertio H. Syöpä Suomessa.

Helsinki: Suomen syöpärekisteri. 1997.

Salminen E, Vire J, Poussa T, Knifsund S. Unmet needs in information flow between breast cancer patients, their spouses, and physicians.

Supportive Care in Cancer, 2004, 12:663–8.

20 Kuntoutus 1 • 2010

Wade TD, Lee C. The impact of breast cancer on the lives of middle-aged women: Results from the Australian longitudinal study of women’s health. Health Psychology, 2005, 24:246–51.

TIETEELLINEN ARTIKKELI

Arja Mäkinen

Kuntoutus saapuu työpaikalle Johdanto Kipeä selkä tuntuu särkynä omassa kehossa, ja työelämän ulkopuolelle päätyminen merkitsee henkilökohtaisen taloudellisen tilanteen heikkenemistä. Sairaus, vajaakuntoisuus ja työkyvyttömyys ovat yksilötasolla vaikuttavia asioita. Tästä huolimatta työkyvyllä on myös yhteisöllinen ulottuvuutensa.

Työkyky ei riipu vain työntekijästä itsestään, vaan siihen vaikuttaa myös työyhteisö, johon työntekijä kuuluu.

Artikkelin tutkimuskysymyksenä on: mitä kuntoutujan työyhteisön vaikutuksen huomioiminen ja kuntoutuskumppanuus työyhteisön kanssa merkitsevät ammatilliselle varhaiskuntoutukselle. Artikkeli kertoo kuntoutuksen palveluntuottajien ja kuntoutujan työyhteisön yhteistyön toteutumisesta ja mahdollisuuksista käytännön tasolla.

Tarkastelun kohteena ovat hyötyjen lisäksi ne haasteet, joita työyhteisötasolla työskenteleminen asettaa kuntoutuspalvelujen tuottajille. Artikkelin avainkäsitteitä ovat ammatillinen varhaiskuntoutus, työkyky ja kuntoutuskumppanuus. Artikkeli pohjautuu integroitu työkyky -mallin mukaiselle näkemykselle työkykyyn vaikuttavista tekijöistä.

Ammatillinen varhaiskuntoutus elää tällä hetkellä murrosvaihetta. ASLAK-kuntoutusta on toteutettu lähes kaksikymmentä

vuotta, ja TYK-kuntoutuskin on ennättänyt yli kymmenen vuoden ikään. Molempia kuntoutusmuotoja toteutetaan edelleen, mutta samanaikaisesti kehitetään uudenlaista ryhmämuotoista kuntoutustoimintaa.

Monilla kuntoutuspalvelujen tuottajilla on meneillään hankkeita ammatillisen kuntoutuksen uudistamiseksi aiempaa enemmän työyhteisökytkentöjä ja kuntoutujan esimiehen kanssa tehtävää yhteistyötä sisältäväksi. Kuntoutussäätiön TUUKKA-hanke (Työssä uudistumista kehittävä kuntoutus vakiintuneissa työsuhteissa oleville) on yksi ammatillista kuntoutusta uudistavista kehityshankkeista.

TUUKKA-hanketta käytetään artikkelissa peilauspintana ammatillisen varhaiskuntoutuksen nykyisyyttä ja tulevaisuutta pohdittaessa. Hankkeen toteutuksesta kertominen konkretisoi käytännön tasolle niitä haasteita, toimintakulttuurin muutoksia ja uudelleenarvioinnin tarpeita, joita kuntoutuspalveluiden tuottajat ja tilaajat kohtaavat toteuttaessaan kuntoutujan työpaikkaan aiempaa tiiviimmin yhteydessä olevaa verkostoitumiseen perustuvaa ammatillista varhaiskuntoutusta.

Kuntoutus 1 • 2010 21

Työkyvyn ulottuvuudet Työkyvyn käsite pakenee määrittelijäänsä.

Eri asiayhteyksissä käsitettä käytetään eri tavoin (Arbetsförmågeutredningen 2009, 105–131). Työkyvyn ylläpitämisen näkökulmasta työkyky on määriteltävissä niiden ominaisuuksien kokonaisuudeksi, joka työntekijällä on oltava hallussaan suoriutuakseen työnsä fyysisistä, psyykkisistä ja sosiaalisista vaatimuksista ylikuormittumatta, alikuormittumatta tai kohtuuttomasti väsymättä (ks. Louhevaara ym. 1995).

Yleisellä tasolla teoriat työkykyyn vaikuttavista tekijöistä on jaettavissa kolmeen lähestymistapaan: lääketieteellisiin, tasapainomalliin perustuviin ja integroitu työkyky -mallin mukaisiin teorioihin. Teorioiden kolmijako perustuu siihen, kuinka ympäristön ja yksilöiden vuorovaikutus, työ ja ihminen kussakin teoriassa huomioidaan. (Mäkitalo & Palonen 1994; vrt. Franche 2005; Gould ym. 2006, 17–34.)

Perinteisesti työkyvyn riittävyyttä on arvioitu yksilön terveydentilasta käsin. Tällöin hyvä työkyky merkitsee sairauksien puuttumista, ja työkyvyttömyys perustuu sairausdiagnoosin antamiseen. Kuitenkaan pelkkä diagnoosi ei yleensä riitä kertomaan työkyvystä tarpeeksi paljon. Terveydentilan lisäksi muutkin seikat vaikuttavat siihen, suoriutuuko työntekijä tehtävistään. (Ks. esim. Arbetsförmågeutredningen 2009, 105–131; Ylisassi 2009, 5–12; vrt. Järvikoski ym. 2003.)

Uudemmat työkykyteoriat painottavat työkyvyn syntyvän, säilyvän ja rappeutuvan suhteessa niihin tehtäviin, joita työntekijällä on hoidettavanaan. Sairauksien ja työtehtävien lisäksi työkykyyn vaikuttaa myös työyhteisö. (Järvikoski ym. 2001; Pekkonen 2008,

22 Kuntoutus 1 • 2010

346–348; Simola & Kinnunen 2008; ks. Tran ym. 2008.) Psykososiaalisista ihmisten väliseen vuorovaikutukseen liittyvistä tekijöistä on tullut entistä selkeämmin työssä jaksamisen avainkysymyksiä. Fyysiset työympäristöt ovat kehittyneet turvallisemmiksi ja terveellisemmiksi, mutta työn sisältö ei ole muuttunut psykososiaalisesti vähemmän kuormittaviksi. (Ks. Kinnunen ym. 2008.)

Työyhteisöt poikkeavat toisistaan monin tavoin työkyvyn ylläpitäjinä. Jotkut työyhteisöistä voivat huonosti, jolloin yhteisö itsessään uhkaa jäsentensä työkyvyn säilymistä.

Toiset työyhteisöt kykenevät toimimaan työkykyä tukevalla tavalla, mikä tulee työntekijöiden suoriutumista kuormittavissakin tilanteissa. Työyhteisötasolla työkykyyn vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa ihmisten ja toimintojen sijoittuminen työpaikan organisaatiossa, työpaikalla noudatetut johtamiskäytännöt, palaute-, palkitsemis- ja ohjausjärjestelmät, tiedonkulku ja työyksikön ilmapiiri (Simola & Kinnunen 2008, 124; Tran ym. 2008; vrt. Järvikoski ym. 2001; Taskila 2007).

Jorma Mäkitalo ja Juhani Palonen (1994) hahmottelevat artikkelissaan integroidun käsityksen työkyvystä. Integroitu työkyky -mallin mukainen ajattelu sopii työelämälähtöisen ammatillisen varhaiskuntoutuksen tarkasteluun ja kehittämiseen, koska se suuntaa huomion kuntoutujan lisäksi hänen työyhteisöönsä. Kuntoutuskumppanuus ja verkostoituva työote nivoutuvat saumattomasti integroitu työkyky -mallin teoriaperustaan, sillä kuntoutuskumppanuuksien rakentaminen ja yhteistyöverkostojen luominen ovat keinoja toteuttaa ajattelumallia käytännössä.

Integroitu työkyky -mallin teoreettinen perusta on luonnontieteellisten kliinisten tieteiden lisäksi niin sanotuissa ihmistieteissä, joita ovat muun muassa sosiaalitieteet ja käyttäytymistieteet. Malli esittää työkyvyn työntekijän, työnantajan, työyhteisön ja työympäristön muodostamana aikaan, paikkaan ja toimintaan sidoksissa olevana vuorovaikutussysteeminä. Systeemisesti ajatellen työkyky ei ole yksilöön sisällytettävissä oleva ominaisuus, vaan yhteisölliset tekijät ovat oleellinen osa työkykyä. Tästä syystä työkykyä ei voida selittää pelkästään yksilöllisten edellytysten ja työn vaatimusten suhteella toisiinsa. (Mäkitalo & Palonen 1994; ks. Pekkonen 2008, 347–348.)

Integroitu työkyky -mallin mukaan työkykyongelmat ovat häiriötiloja työkykyyn vaikuttavista tekijöistä koostuvan systeemin toiminnassa. Vastaavasti työkyvyn tukeminen on yksilön tukemisen lisäksi systeemin kehittämistä, jotta se suoriutuisi aiempaa paremmin tehtävästään työkyvyn ylläpitäjänä. (Mäkitalo & Palonen 1994; ks. Pekkonen 2008, 347–348.) Kun työkyky mielletään integroitu työkyky -mallin mukaisesti, työyhteisöä ei voi jättää huomiotta työkykyä ylläpitävässä kuntoutustoiminnassa. Huomiotta jättäminen merkitsisi silmien sulkemista todellisuudelta.

Ammatillinen varhaiskuntoutus on eräs kuntoutuksen keino työkyvyn ylläpitämiseksi. Varhaiskuntoutuksen kohderyhmänä ovat ne töissä tai työnhakijoina olevat henkilöt, joiden työkyky on heikentynyt tai vaarassa heikentyä. Jos työkyky on jo menetetty, varhaiskuntoutuksen aika on ohi ja siirrytään muihin kuntoutustoimenpiteisiin.

Varhaiskuntoutus motivoi kuntoutujaa huo-

lehtimaan kunnostaan, terveydestään ja työkyvystään, tekee näkyväksi työhön liittyviä kuormitustekijöitä, tukee kokonaistilanteen huomioivaa urasuunnittelua ja opastaa työn sovittamisessa työntekijälle sopivaksi. Työhön, työprosessiin, työjärjestelyihin, työympäristöön ja työyhteisöön kohdistuvat toimenpiteet ovat olennainen osa varhaiskuntoutusta. (Ks. esim. Järvikoski 1992; Mäkitalo & Paso 2008; Penttinen 2007, 56–58.)

Jotkut ammatillisen varhaiskuntoutuksen muodoista soveltuvat vain työsuhteessa oleville kuntoutujille, mutta kaikkeen varhaisvaiheen kuntoutukseen ei tarvita voimassa olevaa työsuhdetta. TYK-kuntoutus, ASLAK-kuntoutus ja TUUKKA-hankkeen aikana toteutuva TUUKKA-kuntoutus ovat työssä käyville henkilöille tarkoitettuja kuntoutusmuotoja.

Kuntoutuskumppanuus kivijalkana Idea kuntoutuskumppanuudesta ei ole uusi, mutta kuntoutuskumppanuuden käsitettä on käytetty vain harvoin. Tästä syystä kuntoutuskumppanuudelle ei ole olemassa yleisesti käyttöön vakiintunutta määritelmää.

Janne Jalava (2008) on määritellyt kuntoutuskumppanuuden toiminnaksi, jossa vähintään kaksi organisaatiota, esimerkiksi kuntoutuslaitos ja työterveyshuolto, tekevät yhdessä päätöksiä, jotka koskevat niiden yhteistä visiota tai strategiaa (mt., 289).

Kuntoutuskumppanuuden käsitteen käyttäminen tässä artikkelissa pohjaa Jalavan tekstissään tekemään määrittelyyn.

Kuntoutuskumppanuus on sopimukseen perustuvaa yhteistyötä, jonka päämääränä on hyvän kuntoutustuloksen tai muun yh-

Kuntoutus 1 • 2010 23

teisen tavoitteen saavuttaminen. Kumpikin sopijaosapuoli sitoutuu käyttämään omaa osaamistaan ja resurssejaan tavoitteen saavuttamiseksi. Kuntoutuskumppaneiden osaamisen ja resurssien ei tarvitse olla samanlaisia, sillä kuntoutuskumppaneiden on tarkoitus täydentää toisiaan. Onnistunut kuntoutuskumppanuus edellyttää dialogista vuorovaikutusta ja luottamusta kumppania kohtaan. Lisäksi kuntoutuskumppanit tarvitsevat päätösvaltaa, vastuuta ja velvollisuuksia. Ilman näitä toimintaedellytyksiä kuntoutuskumppanuuden todellinen hyöty jää saavuttamatta, vaikka kuntoutuskumppanit kokoontuisivatkin keskustelemaan keskenään. (Vrt. Jalava 2008.)

Kuntoutujan työnantajaorganisaatio ja kuntoutuspalvelujen tuottaja voivat olla ammatillisen varhaiskuntoutuksen kuntoutuskumppaneita. Tällöin kuntoutuskumppaneiden yhteisenä tavoitteena on työnantajaorganisaatiossa työskentelevien henkilöiden työkyvyn ylläpitäminen. Kummallakin kuntoutuskumppanilla on hallussaan osaamista ja tietoa, jota tarvitaan yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi. Kuntoutuspalvelujen tuottaja tietää, millä tavoin työntekijää voidaan tukea ja opastaa säilyttämään työkykynsä.

Työnantajaorganisaation edustajilla on hallussaan tieto muun muassa siitä, mitkä työkykyä ylläpitävät muutokset ovat kullakin työpaikalla mahdollisia ja kuinka muutosten tekeminen vaikuttaisi työyhteisön toimintaan ja perustehtävään kokonaisuutena.

Ruohonjuuritasolla kuntoutuskumppanuus näkyy kuntoutujan lähityöyhteisön ja kuntoutusta toteuttavan henkilöstön yhteistyönä, jossa palvelujentuottaja tarjoaa työyhteisön käyttöön omaa asiantuntemustaan ja

24 Kuntoutus 1 • 2010

työyhteisön jäsenet antavat panoksensa kuntoutuksellisten tavoitteiden saavuttamiseen kertomalla työyhteisön tilanteesta, käytännöistä ja realiteeteista.

Kuntoutuskumppanuudella on erityisen paljon voitettavanaan juuri varhaiskuntoutuksessa, koska varhaiskuntoutuksen kuntoutujat suoriutuvat vielä työstään, mutta ovat kuitenkin vaarassa menettää työkykynsä. Onnistunut kuntoutuskumppanuus auttaa työntekijää pysymään työelämässä pitkälle tulevaisuuteen. Toisaalta ennenaikainen eläköityminen voi tapahtua työkyvyn horjuessa piankin, jollei työssä suoriutumista tukeviin toimenpiteisiin ryhdytä riittävän ponnekkaasti.

Kuntoutuskumppanuus ei hyödytä pelkästään kuntoutujaa. Myös työnantajalla on omat intressinsä osallistua yhteistyöhön.

Työkykynsä säilyttävät ja tehtävissään jaksavat työntekijät ovat työnantajalle tärkeä voimavara jo taloudellisistakin syistä. Henkilöstön työkyky heijastuu yritysten ja organisaatioiden menestykseen ja työyhteisöjen toiminnan tehokkuuteen. Työn laatua, tuottavuutta ja kannattavuutta ei saavuteta ilman työkykyistä henkilöstöä. Jos henkilöstö voi huonosti, toiminnan tehokkuus vaarantuu ainakin pitkällä aikavälillä tarkasteltuna. (Ks. esim. Salmela & Kinnunen 2008, 119–120.)

Vaikka kuntoutuskumppanuudesta puhutaankin työnantajaorganisaatio- ja työyhteisötasojen asiana, tosiasiassa ”tasot” eivät tee yhteistyötä. Yhteistyöhön tarvitaan aina ihmisiä. Kuntoutujien lähiesimiehillä on erityisen tärkeä asema kuntoutuksen yhteistyökumppaneina, koska heillä on paljon työyhteisöön liittyvää tietoa hallussaan.

Myös esimiehen oma vaikutus työyhteisön

hyvinvointiin on usein suuri.

Tutkimustulosten (ks. esim. Huuhtanen 2002, 25–26; Tuomi 2007) mukaan esimiehen tuella ja hänen toiminnallaan johtajana on keskeinen vaikutus työssä jaksamiseen.

Muita työkyvyn kannalta merkityksellisiä työyhteisöllisiä tekijöitä ovat muun muassa kokemus oikeudenmukaisuudesta, työn itsenäisyys ja kehitettävyys ja mahdollisuudet tavoitteista keskustelemiseen, oman työn suunnittelemiseen ja hankitun ammattitaidon hyödyntämiseen (Tuomi 2007, 124– 125). Esimiehen lisäksi lähimmät työtoverit ovat avainasemassa työkyvyn tukijoina.

Työtoverit voivat olla kannustavia, oikeudenmukaisia ja itsenäisen työskentelyn sallivia. Toisaalta työyhteisö voi tuhota jäsenensä työkyvyn epäämällä häneltä tukensa tai kääntymällä muutoin häntä vastaan.

Useiden tutkimusten mukaan ammatillinen kuntoutus tukee työelämässä pysymistä ja työelämään palaamista tehokkaammin, kun kuntoutukseen sisältyy työyhteisöosuuksia ja yhteydenpitoa kuntoutujan työpaikkaan (ks. esim. Briand ym. 2008; Järvikoski 2003, 48–53; Sjöbom & Marnetoft 2008; Suikkanen 2007; Tirkkonen ym. 2009, 54; Turja ym. 2007; Ylisassi ym. 2004). Viimeaikaisissa tutkimuksissa ja selvityksissä on painotettu kerta toisensa jälkeen kuntoutujan työnantajaorganisaation ja kuntoutuksen välisen kuntoutuskumppanuuden merkitystä. Kuntoutuskumppanuuden merkitys on noussut toistuvasti puheenaiheeksi myös kuntoutuspalvelujen tilaajien ja tuottajien keskinäisissä tapaamisissa. Sekä tilaajat että tuottajat ovat ilmaisseet huolensa kuntoutuksen jäämisestä liian irralleen kuntoutujan työpaikan realiteeteista.

Tehtävä työyhteisössä Kuntoutuslaitoksen työntekijä ei saavu kuntoutujan työpaikalle kollegana, esimiehenä, työnohjaajana, kouluttajana, auditoijana, työterveyshuollon toteuttajana eikä toiminnan tehokkuutta tarkastelevana konsulenttina. Kaikki nämä roolit olisivat monille työyhteisöille ainakin jossain määrin tuttuja, mutta mikä on kuntoutuslaitoksen edustajan rooli työyhteisöosuuksien toteuttamisessa ja kuntoutujien työyhteisöissä. Tähän kysymykseen etsivät vastausta myös kuntoutuspalvelujen tuottajat itse.

Valmista vakiintunutta kuntoutustyöntekijän roolia ei vielä ole. Kun kuntoutuskumppanuutta laajennetaan ja syvennetään tähän asti noudatettuihin käytäntöihin verrattuna, kuntoutus hakee asemaansa ja rajojaan työyhteisötasolla työskenneltäessä. Moninaiset näkemykset kuntoutustyöntekijän rooleista ja tehtävistä kuntoutujan työpaikalla herättävät tällä hetkellä vilkasta pohdintaa sekä kuntoutuslaitoksissa että kuntoutuspalvelujen tilaajien keskuudessa.

Ammatillinen varhaiskuntoutus on murrosvaiheessa, mutta ei kuitenkaan eksyksissä. Valmiiden roolien puuttuminen ei merkitse viitekehyksen puuttumista.

Kuntoutuksen perustehtävä säilyy samana riippumatta siitä, toteutuuko kohtaaminen yksilö-, kuntoutujaryhmä- vai työyhteisötapaamisena. Kuntoutuksen ammattilaiselta voi, saa ja tulee odottaa ennen kaikkea työkyvyn ylläpitämisen ja kohentamisen asiantuntemusta ja kuntoutuksellista otetta työssä jaksamisen tukemiseksi. Kuntoutuksen ammattilaisen tehtävänä on muodostaa kokonaisnäkemys kuntoutusta tarvitsevan työntekijän tilanteesta ja hänen mahdolli-

Kuntoutus 1 • 2010 25

suuksistaan suoriutua työstään. Hän ei tee ratkaisuja kuntoutujien ja työyhteisöjen puolesta, mutta voi toimia vierelläkulkijana, joka saattaa muutoksen toteuttamiseen tarvittavat osapuolet, tiedot ja ideat yhteen.

Kuntoutussäätiön TUUKKA-hanke etsii vastauksia ammatillisen varhaiskuntoutuksen haasteisiin suunnittelemalla, kehittämällä ja toteuttamalla uudentyyppistä ammatillista kuntoutusta. Hankkeen aikana tapahtuva TUUKKA-kuntoutus eroaa esimerkiksi TYK- ja ASLAK-kuntoutuksesta muun muassa tiiviimmän verkostoitumisen ja vahvemman työyhteisöpainotteisuuden osalta. TUUKKA-kuntoutusprosessiin sisältyy aiempia kuntoutusmalleja enemmän yhteistyötä kuntoutujan työnantajaorganisaation, lähiesimiehen, työyhteisön ja työterveyshuollon kanssa.

TUUKKA-kuntoutus on harkinnanvaraista avokuntoutusta. Kuntoutusprosessi jakaantuu useaan lyhyeen jaksoon (5+2+2+2+2 päivää). Kokonaisuudessaan kuntoutus kestää kunkin kuntoutujan kohdalla noin vuoden ja kolme kuukautta. Kuntoutusprosessia jälkeen on vuoden mittainen seuranta-aika, jolloin seurataan kuntoutuksen vaikuttavuuden säilymistä yksilö- ja työyhteisötasolla. Hankkeeseen osallistuu 10 kuntoutujaryhmää.

Ryhmissä on yhteensä noin 100 kuntoutujaa.

TUUKKA on yksi Kelan kuntoutuslinjan rahoittaman ja toteuttaman TK-hankkeen (Työhönkuntoutuksen kehittämishanke vuosille 2007–2011) kuudesta osahankkeesta1.

1 Kelan TK-hankkeeseen omilla osahankkeillaan osallistuvat kuusi kuntoutuspalvelujen tuottajaa ovat Kiipulan kuntokeskus (TEOSTA-hanke), Kuntoutuskeskus Petrea (Jyri-hanke), Kuntoutus Peurunka (Kokonaiskuntoon-hanke), Kuntoutussäätiö (TUUKKA-hanke), ODL Terveys Oy (HYPRO-hanke) ja VERVE (MOLUDO-hanke).

26 Kuntoutus 1 • 2010

Kuntoutuskumppanuus työnantajaorganisaation kanssa solmitaan TUUKKAkuntoutuksessa jo ennen yksilökohtaisten kuntoutuspäätösten tekemistä. Kuntoutuskumppanit suunnittelevat kuntoutujaryhmän kokoamista ja osallistuvat yhdessä Kelan virkailijan kanssa kuntoutujien esivalintaan. Lopulliset kuntoutuspäätökset tekee Kela. Kuntoutujan lähiesimiehellä on tärkeä asema käytännön tason kuntoutuskumppanina heti alusta alkaen. Myös lähiesimies on mukana kuntoutujien esivalinnassa ja häntä tavataan useita kertoja kunkin kuntoutujan kuntoutusprosessin aikana.

Kuntoutuskumppanuus ulottuu myös kuntoutujan lähityöyhteisöön. TUUKKAkuntoutusprosessiin sisältyy kaksi työyhteisötapaamista ja pienryhmäpäivä. Työyhteisötapaamisista ensimmäinen sijoittuu prosessin alku- ja toinen loppuvaiheeseen.

Pienryhmäpäivä toteutetaan kuntoutuksen puolivälissä. Kaikki kuntoutujan lähityöyhteisön jäsenet ovat tervetulleita kumpaankin työyhteisötapaamiseen. Pienryhmäpäivä on tarkoitettu kuntoutujalle ja hänen lähimmille työtovereilleen. Kuntoutujan lähiesimies on mukana sekä työyhteisötapaamisissa että pienryhmäpäivässä. Lisäksi lähiesimies osallistuu kuntoutujakohtaisiin alku-, väli- ja loppuarviopalavereihin.

TUUKKA-kuntoutus ei tee suunnitelmia ja päätöksiä työyhteisön puolesta, vaan työyhteisötapaamiset ja pienryhmäpäivä toimivat keskustelunherättäjinä, antavat tietoa työkykyyn liittyvistä asioista ja kannustavat työyhteisöjä toimimaan itselleen asettamiensa työkykyä kohentavien tavoitteiden mukaisesti. Päämääränä on havahduttaa kuntoutujan lähityöyhteisö huomaamaan omat voimavaransa, heikkoutensa ja mahdolli-

suutensa työkyvyn ylläpitäjinä. Tavoitteiden ja muutoshalun on löydyttävä työyhteisöstä itsestään.

Työyhteisön kannustaminen ja kuntoutujan työkyvyn tukeminen ovat saman toiminnan kaksi eri näkökulmaa. Kuntoutujan tarpeita ei unohdeta, vaikka työyhteisön näkökulma otetaankin huomioon. Koska kuntoutustyöntekijä käy jokaisen TUUKKA-kuntoutujan työpaikalla useita kertoja, käsitys kuntoutujan työkykyyn vaikuttavista seikoista rakentuu monipuoliseksi, jolloin realistisen kuntoutussuunnitelman laatiminen helpottuu ja mahdottomat ratkaisut karsiutuvat pois. Lisäksi TUUKKA-kuntoutuja hyötyy työyhteisötapaamisista ja pienryhmäpäivästä työpaikallaan käytyjen keskustelujen ja niistä alkunsa saaneiden muutosten kautta. Työyhteisöosuuksien aikana etsitään ratkaisuja niihin työyhteisötason pulmakohtiin, joilla on merkitystä kuntoutujan omalle jaksamiselle. Kun työyhteisöt löytävät itselleen sopivia ratkaisuja, hyöty positiivisista muutoksista koituu myös kuntoutujalle.

Integroitu työkyky -mallin mukainen lähestymistapa näkyy koko TUUKKA-kuntoutusprosessissa, mutta erityisen selvästi se on nähtävissä kuntoutuksen työyhteisöosuuksissa. Kuntoutujan, hänen työtovereidensa ja lähiesimiehensä kanssa käydään keskusteluja työkyvystä moniulotteisena systeeminä, jossa työntekijän yksilölliset ominaisuudet, työyhteisöön liittyvät tekijät ja fyysinen työympäristö vaikuttavat toisiinsa.

Keskusteluista alkunsa saaneet käytännöntoimenpiteet poikkeavat toisistaan aivan yhtä paljon kuin työyhteisöt itsessäänkin.

Työyhteisötapaamisen tai pienryhmäpäivän aikana löydetty ratkaisu voi olla hyvin konkreettinen: työyhteisö saattaa päättää

ilmoitustaulun hankkimisesta tai työyhteisön sisäisen kokouskäytännön muuttamisesta. Toisaalla muutos voi kohdistua vaikkapa työnkuvien hienosäätöön ja työaikajärjestelyihin. Käydyn keskustelun aikana saatetaan todeta esimerkiksi tarve työyhteisön vuorovaikutusta helpottavien pelisääntöjen luomiseen, työnohjauksen järjestämiseen tai työterveyshuollon fysioterapeutin käyntiin ergonomian tarkistamiseksi.

Odotuksia ja haasteita Alkuvaiheessaan varhaiskuntoutus miellettiin toiminnaksi, jossa ”epäkuntoon mennyt” työntekijä saapuu kuntoutuslaitokseen ”huollettavaksi” ja palaa onnistuneiden kuntoutustoimenpiteiden jälkeen työhönsä terveenä tai ainakin entistä paremmin suoriutuvana (ks. esim. Järvikoski 2002, 130; vrt. Järvikoski ym. 2003). Ajan mittaan odotukset varhaiskuntoutusta kohtaan ovat monipuolistuneet ja muuttuneet sisällöltäänkin osin toisenlaisiksi. Esimerkiksi ASLAKkuntoutuksen standardissa todetaan kuntoutuksen tavoitteena olevan muun muassa ”käsitellä työn kehittämistä ja siihen liittyvää osaamista sekä yksilöllisesti että työyhteisöllisesti” ja ”nivouttaa kuntoutusprosessi työpaikalla ja työterveyshuollossa tapahtuvaan toimintaan” (Kansaneläkelaitos 2007, 31).

Nykyisin Kela ja muut kuntoutuspalvelujen tilaajat odottavat ammatilliselta varhaiskuntoutukselta myös työyhteisötason vaikutuksia (ks. Kansaneläkelaitos 2007, 31, 53; Penttinen 2007). Tilanne on kuntoutuspalvelujen tuottajille haastava: edelleenkin kuntoutus perustuu kuntoutujakohtaiseen yksilöpäätökseen, mutta tästä huolimatta kuntoutustoimenpiteiden tulisi vaikuttaa Kuntoutus 1 • 2010 27

kuntoutujan itsensä lisäksi monijäsenisiin työyhteisöihin.

Kun kuntoutus perustuu yksilöpäätökseen, kuntoutustoimenpiteiden tulee hyödyttää sitä henkilöä, jolle kuntoutus on myönnetty. Muunlaiseen toimintaan yksilötason kuntoutuspäätökset eivät anna valtuuksia. Vaikka työyhteisöllä olisi akuutti tarve keskustella tietystä työkykyyn vaikuttavasta asiasta, sitä voidaan käsitellä vain, jos asia liittyy myös kuntoutujaan itseensä.

Tästä syystä keskeisetkin työyhteisötasolla muutosta kaipaavat työkykyyn vaikuttavat tekijät saattavat jäädä syrjään. Työyhteisö voi hyötyä yksilöpäätöksiin perustuvan kuntoutuksen työyhteisöosuuksista, mutta työntekijän henkilökohtainen kuntoutuspäätös ei ole riittävä keino työyhteisön kuntouttamiseksi.

Työyhteisöosuuksien rajaaminen kuntoutujaa koskettaviin teemoihin vaikuttaa koko työyhteisön odotuksiin vastaamista helpommalta, mutta jo tässäkin on omat haasteensa. Eräs haasteista on kuntoutujasta kertyvän tiedon hyödyntäminen luottamuksellisuutta vaarantamatta. Yhtäältä työyhteisöosuuksien aikana tulee keskustella kuntoutujan työssäsuoriutumiseen vaikuttavista seikoista, mutta toisaalta terveydentilaan liittyvät tiedot ovat luottamuksellisia. Kuntoutustyöntekijä ei paljasta tietojaan kuntoutujan terveydentilasta silloinkaan, kun tiedolla voisi olla merkitystä työyhteisön toiminnalle.

Myös kuntoutujalla itsellään on oikeus vaieta terveydentilastaan työtoveriensa ja esimiehensä kuullen. Terveydentilaan ja sairauksiin liittyvät keskustelut on käytävä muissa yhteyksissä kuin työyhteisöosuuksien aikana.

Muita työyhteisöosuuksien toteuttamiseen liittyviä haasteita ovat kuntoutus-

28 Kuntoutus 1 • 2010

prosessin joustavuus ja ryhmätyöskentely- ja vuorovaikutustaitojen merkityksen korostuminen osana kuntoutushenkilöstön ammattitaitoa. Perinteisesti kuntoutuksen palveluntuottajat ovat ilmoittaneet kuntoutujille tapaamisten ajankohdat ja kuntoutujat ovat välittäneet tiedon työpaikoilleen. Näin ei kuitenkaan voida toimia työyhteisötason tapaamisissa. Kokonaiset työyhteisöt eivät voi sovittaa toimintojaan kuntoutuslaitoksen yksipuolisesti määräämän aikataulun mukaan, vaan tapaamisten ajankohdista on neuvoteltava työyhteisöjen kanssa hyvissä ajoin etukäteen (ks. Ylisassi ym. 2004, 76–77).

Työyhteisöosuuksia sisältävän kuntoutusmallin on oltava rakenteeltaan joustava.

Kuntoutus, jossa työyhteisöosuuksien on toteuduttava täsmälleen tietyssä kohdin kuntoutusprosessia, sopii huonosti työyhteisöjen arkeen. TUUKKA-kuntoutuksesta saatujen kokemusten mukaan työyhteisötasolla tapahtuvat kohtaamiset on sovittava kaksi tai kolmekin kuukautta ennen toivottua ajankohtaa. Lisäksi tapaamisajan tulee olla tarvittaessa vaihdettavissa. Jollei työsyklin ruuhkahuippuja, sairauslomista johtuvia yllättäviä poikkeustilanteita ja muita kuntoutujan työyhteisön toimintaan vaikuttavia realiteetteja voida ottaa huomioon, kuntoutujan työyhteisö saattaa kokea kuntoutuksen työyhteisöosuudet kiirettä lisääväksi työkyvyn uhkaksi, vaikka kuntoutuja itse hyötyisikin niistä.

Jos kuntoutuskumppanuuksien rakentaminen ja työyhteisön vaikutus työkykyyn aletaan huomioida ammatillisen varhaiskuntoutuksen eri kuntoutusmuodoissa nykyistä vahvemmin, toimintakulttuurin muutos nä-

kyy vääjäämättä kuntoutuslaitosten henkilökunnan työn sisällössä. Perinteisesti kuntoutuslaitokset ovat tuottaneet palveluitaan pääasiassa omien seiniensä sisällä, mutta kokonaiset työyhteisöt eivät ala matkustaa kuntoutuslaitoksiin, vaan kuntoutusta toteuttava henkilöstö menee tapaamaan työyhteisöjä.

Samalla monet tehtävistä muuttuvat kuntoutuslaitoksen omiin tiloihin suunnitellusta toiminnasta alati muuttuviin olosuhteisiin sovelletuksi matkatyöksi. Joidenkin tutkijoiden mukaan (esim. Härkäpää & Järvikoski 1995, 465–466) suuri osa kuntoutustoimenpiteistä olisi toteutettavissa kuntoutujan työpaikalla, mikäli tätä pidettäisiin tavoitteena.

Työyhteisöosuuksien painottaminen vaatii kuntoutustyöntekijältä entistä enemmän ryhmätyöskentely- ja vuorovaikutustaitoja. Kuntoutujan näkökulman huomioimista tarvitaan edelleen, mutta työyhteisötyöskentelyssä kuntoutustyöntekijän on pystyttävä ottamaan huomioon useita muitakin näkökulmia samanaikaisesti. Työyhteisöosuuksissa keskustelua käyvä ryhmä ei koostu pelkästään kuntoutujista, vaan läsnä on myös kuntoutujien esimiehiä, työtovereita ja mahdollisesti muitakin osapuolia.

Myös työyhteisöjen moninaisuus sinänsä lisää työn haastavuutta työyhteisötasolla työskenneltäessä. Eri alojen työyhteisöt ovat dynamiikaltaan hyvin erilaisia, ja samaakin perustyötä tekevät työyhteisöt poikkeavat monin tavoin toisistaan. Työyhteisötyötä tekevän kuntoutustyöntekijän on tosiaankin oltava työelämän asiantuntija sekä teoriassa että käytännössä.

Teoriasta käytännöksi Työpaikat, työterveyshuollot ja työntekijät itse ovat ensisijaisessa asemassa työkyvyn ylläpitäjinä. Kuntoutuksen palveluntuottajat pystyvät kuitenkin tukemaan tämän tavoitteen saavuttamisessa. Kuntoutuslaitokset voisivat olla omalla ammattitaidollaan mukana jo siinä vaiheessa, kun työpaikat ja työterveyshuollot suunnittelevat kuntoutustavoitteista toimintaansa (vrt. esim. Mäkitalo 2008a).

Tulevaisuudessakin kuntoutuslaitosten palveluita tarvitaan tilanteissa, joissa työntekijän vaikeudet suoriutua tehtävistään lisääntyvät työpaikan ja työterveyshuollon omista toimenpiteistä huolimatta. Näitä tilanteita tulee olemaan työn fyysisen kuormituksen vähenemisestä huolimatta, sillä muuttuva työelämä asettaa työntekijöille, työyhteisöille ja työkyvylle koko ajan uusia haasteita (ks. Rajavaara 2009, 7–13). Muutostilanteissa suoriutumisen taidoista on tullut keskeinen osa työkykyisyyttä (Launis & Pihlaja 2007; Mäkitalo 2008b). Vastaavasti näiden taitojen puute, kapea-alaisuus tai käyttämiseen tarvittavien voimavarojen hupeneminen muodostaa yhä useammin vakavan uhkan työkyvyn säilyttämiselle.

Viimeaikoina on peräänkuulutettu ammatillisen varhaiskuntoutuksen vaikuttavuutta (ks. esim. Mäkitalo ym. 2008; Penttinen 2007; Rajavaara 2009; Tirkkonen ym.

2009; Turja 2009; Ylisassi 2009). Julkisuudessakin on perätty tutkimustuloksia siitä, missä määrin varhaiskuntoutuksella tosiasiassa voidaan vaikuttaa esimerkiksi pitkäkestoisiin sairauslomiin ja ennenaikaiseen eläkkeelle siirtymiseen. Keskustelun sävy on vaihdellut varhaiskuntoutuksen lämpimästä

Kuntoutus 1 • 2010 29

kannattamisesta, epäilevään ja toisinaan miltei kielteiseenkin suhtautumiseen.

Keskustelu ammatillisen varhaiskuntoutuksen tulevaisuudesta on ollut värikästä ja polveilevaa, mutta tästä huolimatta työyhteisöllisten tekijöiden vaikutukseen on kiinnitetty vasta yllättävän vähän huomiota. Kuntoutuskumppanuudesta ja integroitu työkyky-mallin mukaisesta ajattelutavasta puhutaan, mutta teoria ei ole vielä vahvistunut vankoiksi käytännöiksi.

Tarkastelemista kaipaavia, kuntoutuksen tulevaisuutta muovaavia kysymyksiä on paljon. Mitä konkreettisia työyhteisötason vaikutuksia ammatilliselta varhaiskuntoutukselta jatkossa odotetaan? Mikä on yksilöpäätökseen perustuvan kuntoutuksen tehtävä tilanteissa, joissa kuntoutujan oireet, kivut, sairauslomat ja eläköitymisuhka ovat suurelta osin seurausta hänen lähityöyhteisönsä tilanteesta ja työyhteisössä tapahtuneesta kollektiivisesta työkyvyn heikkenemisestä? Eikö yksittäisen kuntoutujan tukeminen tällöin ole pikemminkin oireiden hoitamista kuin vaikuttamista todellisiin työkyvyn uhkiin? Nämä ja monet muut samaan teemaan liittyvät kysymykset on aika nostaa esiin.

Integroitu työkyky -mallissa esitetty ajatus työkyvystä työntekijän, työnantajan, työyhteisön ja työympäristön muodostaman systeemin ominaisuutena herättää kysymyksen ammatillisen varhaiskuntoutuksen myöntämisestä muutaman henkilön työtiimeille yksilökohtaisten kuntoutuspäätösten tekemisen sijaan. Kun työkyky on kollektiivinen asia, voiko samaa näkemystä soveltaa myös kuntoutuksen myöntämiseen?

Jos kuntoutusta ryhdyttäisiin myöntä-

30 Kuntoutus 1 • 2010

mään ryhmäpäätöksillä tilanteissa, joissa yhdessä työskentelevän tiimin työkyky kokonaisuutena on selvästi alentunut ja sairastavuus kääntynyt nousuun, kuntoutuksen vaikuttavuus työyhteisötasolla todennäköisesti kohenisi. Kun kaikki tiivistä yhteistyötä tekevän työtiimin jäsenet ovat mukana samassa kuntoutuksessa, he pystyvät hyödyntämään kuntoutusjaksoja kohentaakseen sekä henkilökohtaista että yhteisöllistä työkykyään. Nykytilanne on kuitenkin toisenlainen: osa uupumisvaarassa olevan työtiimin jäsenistä voi osallistua kukin tahollaan omanlaiseensa kuntoutukseen ja osa heistä jää kokonaan vaille kuntoutusta.

Kollektiivinen kuntoutuspäätös voi kuulostaa ajatusleikiltä, ja sitä se onkin, mutta ajatusleikkinäkin kuvitelma on silmiä avaava. Jos kuntoutuksen lähtökohtana olisi näkemys työkyvyn vuorovaikutteisuudesta ja työkyvystä systeemin ominaisuutena, johtopäätökset kuntoutuksen toteuttamisesta voisivat olla vaikkapa kuvailemani esimerkin kaltaisia.

Vaikka kollektiivisia kuntoutuspäätöksiä ei koskaan tulisikaan, jotain on joka tapauksessa tehtävä toisin muuallakin kuin uudentyyppistä kuntoutusta toteuttavissa kehittämishankkeissa, mikäli ammatilliselta varhaiskuntoutukselta halutaan nykyistä enemmän työyhteisön vaikutuksia ja kuntoutuskumppanuutta. Muutos laitoskeskeisestä kuntoutuksesta kohti vahvistuvia kuntoutuskumppanuuksia ei tapahdu itsestään.

Tavoitteisiin pyrkivä kuntoutuskumppanuus on haaste sekä kuntoutukselle että työyhteisöille. Vaikka työyhteisö ja työpaikan realiteetit tunnistetaan työkykyyn oleellisesti vaikuttaviksi tekijöiksi (ks. esim.

Simola & Kinnunen 2008; Tran ym. 2008; Sjöbom & Marnetoft 2008), ammatillisen varhaiskuntoutuksen yhteys kuntoutujan työyhteisöön ja lähiesimieheen on jäänyt kehityshankkeita lukuun ottamatta toistaiseksi melko vähäiseksi (ks. Jalava 2008; Suikkanen & Lindh 2007; Ylisassi ym. 2004, 84; vrt. Ylisassi 2009). Jos kuntoutuksen painopiste siirtyy integroitu työkyky -mallin ja kuntoutuskumppanuuksien suuntaan, kuntoutuspalvelujen tilaajien ja tuottajien on otettava toimintaympäristön muuttuminen huomioon. Tämän tulee näkyä muun muassa taloudellisiin ja henkilöstöresursseihin liittyvässä suunnittelussa, rakenteeltaan joustavien kuntoutusmallien kehittämisessä ja kuntoutusta toteuttavalle henkilöstölle tarjolla olevan lisäkoulutuksen sisällöissä.

Kuntoutuksen siirtymistä aiempaa enemmän kuntoutuslaitosten ulkopuolelle ei tule pitää itsestään selvästi kustannuksia säästävänä ratkaisuna, vaan pikemminkin muutoksena kustannusrakenteeseen. Säästö yhtäällä voi osoittautua kustannukseksi jossain muussa kohdin. Kuntoutuksen vieminen työpaikalle vähentää esimerkiksi kuntoutuslaitosten ryhmätilojen tarvetta, mutta toisaalta se lisää palveluntuottajan matkakustannuksia, vaatii kuljettavan välimatkan vuoksi enemmän kuntoutustyöntekijän työaikaa ja aiheuttaa vuokrakuluja, mikäli kokoontumistilat vuokrataan. Kustannusten määrän perusteella ei kuitenkaan voi tehdä suoria johtopäätöksiä saavuttavissa olevasta hyödystä. Oleellista on se, mitä rahalla saadaan aikaan. Jos pieni lisäpanostus työyhteisöosuuksien toteuttamiseen kohentaa kuntoutuksen vaikuttavuutta merkittävästi, panostaminen on perusteltua ja sen tulisi

näkyä myös kuntoutuksen rahoituksessa.

Laajamittaisesti toteutuessaan ammatillisen varhaiskuntoutuksen painopisteen siirtyminen työyhteisötyöskentelyn ja työkykyä systeemin ominaisuutena tarkastelevan viitekehyksen suuntaan merkitsisi suurta muutosta. Kelan TK-hanke ja muut meneillään olevat kehityshankkeet tuottavat tietoa siitä, mitä seurauksia muutoksella voisi olla.

Ammatillinen varhaiskuntoutus on tullut tilanteeseen, jossa tarvitaan jatkotutkimusta kuntoutuskumppanuuden vaikutuksesta kuntoutuksen tehokkuuteen ja kuntoutuksesta saatavissa olevan hyödyn säilymiseen yksilö- ja työyhteisötasolla.

Pelkkä tutkimustyö ei kuitenkaan riitä.

Jotta panostus työyhteisötason toimintaan muodostuisi joustavaksi, vaikuttavaksi ja laadukkaaksi osaksi varhaisvaiheen ammatillista kuntoutusta, tarvitaan myös toimintaedellytysten luomista. Lainsäädännön, Kelan standardien ja muun varhaiskuntoutuksen toteuttamista ja rahoittamista raamittavan ohjeistuksen on tunnistettava kuntoutuskumppanuuden rakentumisen ja työyhteisötasolla toimimisen reunaehdot ja luotava edellytykset asetettujen tavoitteiden saavuttamiselle.

Moni kiperä kysymys odottaa vielä ratkaisuaan. Kuntoutuksen rajat suhteessa työpaikkakoulutukseen, ryhmätyönohjaukseen ja muihin työpaikalla toteutuviin toimintoihin on määriteltävä nykyistä selvemmin. Kuntoutukseen kohdistuvien odotusten muuttuessa työnjaon selkeyttämistä tarvitaan työterveyshuollon, kuntoutuksen ja työpaikkojen oman sisäisen toiminnan välille. Muita ratkaisua kaipaavia asioita ovat muun muassa työyhteisötoiminnan kustan-

Kuntoutus 1 • 2010 31

nusten korvaaminen, kuntoutujan lähiesimiehen kanssa tapahtuvan suunnittelutyön sijoittaminen tunnustetuksi osaksi kuntoutusprosessia ja ohjeistus henkilökohtaisen kuntoutuspäätöksen soveltamisesta työyhteisötason toimintaan.

Kuntoutuksen työyhteisötason vaikutuksia pohdittaessa on kiinnitettävä huomiota myös kuntoutujalle asetettuihin odotuksiin.

Kuntoutuja on ensisijaisessa vastuussa oman työkykynsä säilyttämisestä, joten tältä osin aktiivisen toimijuuden odottaminen on perusteltua. Työyhteisötasosta puhuttaessa tilanne on kuitenkin monimutkaisempi.

Työyhteisöä ei voida sivuuttaa hyviin kuntoutustuloksiin pyrittäessä, mutta on aiheellista kysyä, missä määrin työyhteisötason muutokset voivat toteutua kuntoutujan kautta. Kuntoutuja ei hae kuntoutusta auttaakseen työyhteisöään. Hän täyttää kuntoutushakemuksen saadakseen tukea itselleen.

Väsyneen ja työkyvyn menettämistä pelkäävän työntekijän on vaikea toimia työhyvinvointia lisäävänä muutosagenttina.

Ammatillisen kuntoutuksen tehtävä työyhteisössä hakee vielä uomaansa. Tulevaisuus on edessäpäin, mutta eräs asia on jo varmaa: kun työyhteisön merkitys työkykyyn vaikuttavana tekijänä tunnustetaan, kuntoutuksen ja työyhteisöjen on pyrittävä kohtaamaan toisensa kuntoutuskumppaneina. Teoria muuttuu käytännöksi vain kohtaamisten kautta.

32 Kuntoutus 1 • 2010

Tiivistelmä Artikkelin tutkimuskysymyksenä on: mitä kuntoutujan työyhteisön vaikutuksen huomioiminen ja kuntoutuskumppanuus työyhteisön kanssa merkitsevät ammatilliselle varhaiskuntoutukselle? Artikkeli kertoo kuntoutuksen palveluntuottajien ja kuntoutujan työyhteisön yhteistyön toteutumisesta ja mahdollisuuksista käytännössä.

Tarkastelun kohteena ovat hyötyjen lisäksi ne haasteet, joita työyhteisötasolla työskenteleminen asettaa kuntoutuspalvelujen tuottajille. Kuntoutussäätiön ammatillista varhaiskuntoutusta kehittävää TUUKKAhanketta käytetään artikkelissa peilauspintana kuntoutuksen nykyisyyttä ja tulevaisuutta tarkasteltaessa.

Työkyvyn säilyminen ei riipu pelkästään työntekijästä. Myös työyhteisöllä on keskeinen merkitys työkyvyn ylläpitäjänä. Tästä syystä kuntoutuksen tilaajat ja palveluntuottajat odottavat ammatilliselta varhaiskuntoutukselta työyhteisötason vaikuttavuutta.

Kuntoutuksen tulee olla yhteydessä kuntoutujan työpaikkaan, esimieheen ja työyhteisön realiteetteihin, mutta todellisuudessa kytkös työyhteisötasolle jää kuitenkin usein ohueksi.

Työyhteisötason vaikutusten tehostaminen edellyttää muutoksia kuntoutuspalvelujen sisällöissä, kustannusrakenteessa ja kuntoutuslaitosten toimintakulttuureissa.

Myös kuntoutusta toteuttavan henkilökunnan ammattitaitoon kohdistuu uudenlaisia vaatimuksia. Ennen uudistumistaan kuntoutuksen on osattava vastata kysymyksiin: mitä ovat ne työyhteisötason vaikutukset, joita kuntoutukselta odotetaan, ja mitä resursseja ammatillinen varhaiskuntoutus tarvitsee saavuttaakseen tämän tavoitteensa?

Abstract The research question posed in the article is: what does taking note of the influence of the work community of the person in rehabilitation, and the associated rehabilitation partnership, mean for vocational early rehabilitation?

The article explains the implementation and practical possibilities of co-operation between rehabilitation service providers and the work communities of persons in rehabilitation. Examination focuses not only on the benefits, but on the challenges that working at the work community level sets for rehabilitation service providers. The article employs the TUUKKA project, run by the Rehabilitation Foundation for the purpose of developing vocational early rehabilitation, as a means of reflection when examining current and future rehabilitation.

Preservation of work ability is not dependent solely on the employee. The work community also plays a significant role in this regard. For this reason, rehabilitation clients and service providers expect vocational early rehabilitation to have an impact at the work community level.

Rehabilitation must form a connection with the workplace of the person in rehabilitation, with his or her supervisor, and with the realities of the work community. In practice, however, the link with the work community level often remains tenuous.

Making impact at work community level more effective requires changes in rehabilitation service content, in cost structure, and in the operating cultures of rehabilitation centres. New demands are also focused on the professional competence of

personnel implementing rehabilitation.

Before any reform can be undertaken, rehabilitation must be able to answer these questions: what impacts at work community level are expected of rehabilitation, and what resources are necessary for vocational early rehabilitation in order for this objective to be achieved?

YTT Arja Mäkinen työskentelee Kuntoutussäätiössä TUUKKA-hankkeen projektipäällikkönä.

Lähteet Arbetsförmågeutredningen (2009) Gränslandet mellan sjukdom och arbete.

Arbetförmåga / Medicinska förutsättningar / Försörjningsförmåga. SOU 2009:89.

Stockholm: Socialdepartementet, Arbetsförmågeutredningen.

Briand, Catherine & Durand, Marie-José & StArnaud, Louise & Corbière, Marc (2008) How Well Do Return-to-Work Interventions for Musculoskeletal Conditions Address the Multicausality of Work Disability? Journal of Occupational Rehabilitation 18(2). 207–217.

Franche, Renée-Luise & Cullen, Kimberley & Clarke, Judy & Irvin, Emma & Sinclair, Sandra & Frank, John & The Institute of Work & Health (WH) Workplace-Based RTW Intervention Literature Review Research Team (2005) Work-Based Returnto-Work Interventions: A Systematic Review of the Quantitative Literature. Journal of Occupational Rehabilitation 15(4). 607–631.

Kuntoutus 1 • 2010 33

Gould, Raija & Järvikoski, Aila & Järvisalo, Jorma

Järvikoski, Aila & Härkäpää, Kristiina & Laisola-

(2006) Työkyvyn moninaisuus. Teoksessa

Nuotio, Annika & Paatero, Heidi & Rissanen,

Raija Gould, Juhani Ilmarinen, Jorma

Pekka (2003) Kuntoutuksen tutkimus: tehtävät

Järvisalo ja Seppo Koskinen (toim.) Työkyvyn

ja mahdollisuudet. Kuntoutus 26(4). 20–32.

ulottuvuudet. Terveys 2000 -tutkimuksen

Järvikoski, Aila & Härkäpää, Kristiina & Mannila,

tuloksia. Helsinki: Eläketurvakeskus,

Simo (2001) Moniulotteinen työkykykäsitys ja

Kansaneläkelaitos ja Työterveyslaitos. 17–34.

työkykyä ylläpitävä toiminta. Kuntoutus 24(3).

Huuhtanen, Pekka (2002) Kun työ ei enää huvita.

Teoksessa Eläkevakuutusyhtiö Ilmarinen

3–11.

Kansaneläkelaitos (2007) Kelan laitosmuotoisen

(toim.) Vaali työkykyä. Sijoitat huomiseen.

kuntoutuksen standardi. Versio

Helsinki: Eläkevakuutusyhtiö Ilmarinen.

14/2.4.2007. Voimassa 1.1.2008 alkaen.

23–28.

Helsinki: Kansaneläkelaitos, terveys- ja

Härkäpää, Kristiina & Järvikoski, Aila (1995) Kuntoutuslaitos työkykyä ylläpitävän

toimeentuloturvaosasto.

Kinnunen, Ulla & Feldt, Taru & Mauno, Saija

toiminnan tukijana. Teoksessa Esko

(2008) Alkusanat. Teoksessa Ulla Kinnunen,

Matikainen, Timo Aro, Raija Kalimo,

Taru Feldt ja Seija Mauno (toim.) Työ

Juhani Ilmarinen ja Ilkka Torstila (toim.)

leipälajina. Työhyvinvoinnin psykologiset

Hyvä työkyky. Työkyvyn ylläpidon malleja ja keinoja. Helsinki: Eläkevakuutusyhtiö Ilmarinen ja Työterveyslaitos. 464–471.

Jalava, Janne (2008) Kuntoutuskumppanuuden mahdollisuudet ja haasteet – systeemiteoreettinen lähestymistapa. Janus 16(4). 280–294.

perusteet. Jyväskylä: PS-kustannus. 7–12.

Launis, Kirsi & Pihlaja, Juha (2007) Asynchronies and Disturbances as a Tool in Analysing Well-Being Problems at Work. @activités 4(2).

99–106.

Louhevaara, Veikko & Kukkonen, Ritva & Smolander, Juhani (2005) Työkykyliikunta.

Järvikoski, Aila (1992) Varhain kuntoutukseen.

Teoksessa Esko Matikainen, Timo Aro,

Teoksessa Eläkevakuutusyhtiö Ilmarinen

Raija Kalimo, Juhani Ilmarinen ja Ilkka

(toim.) Vaali työkykyä. Sijoitat huomiseen.

Torstila (toim.) Hyvä työkyky. Työkyvyn

Helsinki: Eläkevakuutusyhtiö Ilmarinen.

ylläpidon malleja ja keinoja. Helsinki:

128–132.

Eläkevakuutusyhtiö Ilmarinen ja

Järvikoski, Aila (2003) Ammatillisen kuntoutuksen vaikuttavuus. Teoksessa

Työterveyslaitos. 232–246.

Mäkitalo, Jorma (2008a) Arviointia ja

Anna-Mari Aalto, Heikki Hurri, Aila

tulevaisuutta. Teoksessa Jorma Mäkitalo ja

Järvikoski, Jorma Järvisalo, Vappu

Eija Paso (toim.) Työ, työ ja työ. Työlähtöinen

Karjalainen, Heidi Paatero, Timo Pohjolainen

työterveyshuolto ja kuntoutus. Sosiaali- ja

ja Pekka Rissanen (toim.) Kannattaako

terveysministeriö, Euroopan sosiaalirahasta,

kuntoutus? Asiantuntijakatsaus eräiden

Verve, Työterveyslaitos, Helsingin

kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta.

yliopiston Toiminnan teorian ja kehittävän

Raportteja 267. Helsinki: Stakes. 45–55.

työntutkimuksen yksikkö. 149–154.

34 Kuntoutus 1 • 2010

Mäkitalo, Jorma (2008b) Työelämän muutos –

Simola, Ahti & Kinnunen, Ulla (2008) Toimiva

väärinymmärretty tosiasia? Teoksessa Jorma

organisaatio henkilöstön hyvinvoinnin ja

Mäkitalo ja Eija Paso (toim.) Työ, työ ja työ.

organisaation tuloksellisuuden kannalta.

Työlähtöinen työterveyshuolto ja kuntoutus.

Teoksessa Ulla Kinnunen, Taru Feldt ja Saija

Sosiaali- ja terveysministeriö, Euroopan

Mauno (toim.) Työ leipälajina. Työhyvin

sosiaalirahasto, Verve, Työterveyslaitos ja

psykologiset perusteet. Jyväskylä: PS-

Helsingin yliopiston Toiminnan teorian ja

kustannus. 119–141.

kehittävän työntutkimuksen yksikkö. 10–21.

Mäkitalo, Jorma & Palonen, Juhani (1994) Mitä

Sjöbom, V. & Marnetoft, S-U (2008) A New Model for Vocational Rehabilitation at an

on työkyky: lääketieteellinen, tasapainomallin

Organizational Level – A Pilot Study with

mukainen ja integroitu käsitystyyppi. Työ ja

Promising Results. Work 30(2). 99–105.

ihminen 8(3). 155–162.

Mäkitalo, Jorma & Turunen, Jari & Vilkkumaa,

Suikkanen, Asko & Lindh, Jari (2007) Rehabsaurus – lajinsa viimeinen? Keskustelun

Ilpo (toim.) (2008) Vaikuttavuus muutoksessa.

avauksia kuntoutuksen tulevaisuuden

Oulu: Verve.

haasteisiin. Kuntoutus 30(2). 4–8.

Pekkonen, Mika (2008) Kuntoutus työkyvyn ja

Taskila, Taina (2007) Cancer Survivors at

hyvinvoinnin ylläpitäjänä. Teoksessa Ulla

Work. Work-Related Problems and Factors

Kinnunen, Taru Feldt ja Seija Mauno (toim.)

Associated with Their Employment, Work

Työ leipälajina. Työhyvinvoinnin psykologiset

Ability and Social Support from the Work

perusteet. Jyväskylä: PS-kustannus. 346–361.

Community. People and Work. Research

Penttinen, Leena (2007) Työikäisten kuntoutuksen haasteet Kelassa. Kelan Työhönkuntoutuksen kehittämishanke vuosina 2007–2009.

Kuntoutus 30(4). 55–60.

Rajavaara, Marketta (2009) Johdanto:

Reports 80. Helsinki: Finnish Institute of Occupational Health.

Tirkkonen, Maija & Kinnunen, Ulla & Kurki, Merja (2009) Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuus. Katsaus viimeaikaiseen

kuntoutuksen kehittäminen työelämän

suomalaiseen tutkimukseen. Kuntoutus 32(1).

muutospaineissa. Teoksessa Marketta

43–57.

Rajavaara, Liisi Aalto ja Katariina Hinkka

Tran, Diem & McGillis Hall, Linda & Davis,

(toim.) Kehittämisideoista työikäisten

Aileen & Landry, Michel D & Burnett, Dawn

kuntoutuksen käytännöiksi. Kelan

& Berg, Kathrine & Jaglal, Susan (2008)

työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen

Identification of Recruitment and Retention

lähtökohdat. Nettipapereita 7/2009. Helsinki:

Strategies for Rehabilitation Professionals in

Kela, Kelan tutkimusosasto. 7–13. [http://

Ontario, Canada: Results from Expert Panels.

helda.helsinki.fi//handle/10138/14785]

BMC Health Services Research 8/2008.

Tuomi, Kaija (2007) Työyhteisön toiminta, henkilöstön hyvinvointi ja yrityksen menestyminen työelämän murroksessa.

Teoksessa Antti Kasvio ja Johanna Tjäder (toim.) Työ murroksessa. Artikkelikokoelma.

Helsinki: Työterveyslaitos. 120–134.

Kuntoutus 1 • 2010 35

Turja, Johanna & Kaleva, Simo & Nygård, ClasHåkan (2007) ASLAK®-kuntoutuksen vaikutus henkiseen hyvinvointiin sekä koettuun terveyteen ja työkykyyn sekä niiden yhteys työolosuhteiden muutoksiin kolmen vuoden seurantajaksolla. Työ ja ihminen 21(3). 270– 285.

Ylisassi, Hilkka (2009) Kehittävän kuntoutuksen mahdollisuudet: Tutkimus Aslakkuntoutuksen työkytkennän ja asiakkuuden rakentumisesta. Helsingin yliopisto, käyttäytymistieteellinen tiedekunta, kasvatustieteen laitos. Helsinki: Helsingin yliopisto.

Ylisassi, Hilkka & Keränen, Leena & Mäkitalo, Jorma (2004) Työhön integroidun varhaiskuntoutuksen kehittämishanke ASLAK®-kurssitoiminnan kehittämiseksi.

Työpapereita 2/2004. Merikosken kuntoutusja tutkimuslaitos. Oulu: Merikoski.

36 Kuntoutus 1 • 2010

K AT S A U S

Hilkka Ylisassi

Kuntoutuksen työkytkentä ja asiakkuus muutoksessa Työurien pidentäminen ja työvoiman työssä pysyttäminen mahdollisimman pitkään ovat juuri nyt vilkkaan yhteiskunnallisen keskustelun kohteena. Työelämän vetovoima tuntuu olevan vähäinen, sen sijaan varhainen eläkkeelle jääminen houkuttelee monia – tai on monen edessä tahtomattaan.

Tähän keskusteluun liittyy puhe työelämän muutoksista ja muuttuneista terveyden ja työhyvinvoinnin ongelmista sekä työurien jatkamiseksi tarjolla olevien tukitoimenpiteiden keinoista ja niiden vaikuttavuudesta.

Työikäisten kuntoutus, jota Kelan ASLAKkuntoutus ja TYK-valmennus edustavat näkyvimmin, nähdään yhtenä keinona pidentää työuria ja estää työkyvyttömyyseläkkeelle jäämistä.

Tämä katsaus perustuu viime marraskuussa julkaistuun väitöskirjatutkimukseen, jossa tutkittiin ASLAK-kuntoutuksen työkytkennän ja asiakkuuden rakentumista (Ylisassi 20091). Tutkimus kohdistui siihen, miltä pohjalta ja millaiseksi työhön liittyvän kuntoutuksen työkytkentä ja asiakkuus käytännössä muodostuvat ASLAK-kuntoutuk1 Ylisassi, H. 2009. Kehittävän kuntoutuksen mahdollisuudet. Tutkimus ASLAK-kuntoutuksen työkytkennän ja asiakkuuden rakentumisesta. Helsingin yliopisto, Kasvatustieteen laitoksen tutkimuksia 226.

sessa. Empiirisen tutkimuksen lähtökohtana oli kuntoutuksen historia-analyysiin pohjautuva näkemys ASLAKin synnystä, kehityksestä ja nykyisestä kehitysvaiheesta.

ASLAKin kehitystä tarkasteltiin tuoteinnovaationa, joka loi syntyessään uuden toimintamallin työssä olevien kuntoutukseen, kun kuntoutuksen kohde laajeni fyysisten sairauksien hoidosta ja fyysisen toimintakyvyn ylläpitämisestä työympäristöön ja työn tekemisen tapoihin. 1980-luvun lopulla käynnistyneen ASLAK-kuntoutuksen (ammatillisesti syvennetty lääkinnällinen kuntoutus) innovatiivinen idea oli ryhtyä vaikuttamaan jo syntyneiden vaivojen ja oireiden sijaan ennaltaehkäisevästi niihin työhön liittyviin kuormitustekijöihin, jotka heikentävät työkykyä ja johtavat ennenaikaiseen eläköitymiseen. Ideana oli tunnistaa työn kuormituslähteet, poistaa niiden aiheuttajat ja ennaltaehkäistä kuormittumista ohjaamalla työntekijöitä vähemmän kuormittaviin työmenetelmiin. Tutkimuksellista näyttöä oli saatu raskaiden ammattien kuormittavuudesta ja kuormituksen vähentämisen keinoista. Tältä perustalta varhaiskuntoutus muotoutui ammattialakohtaiseksi, kun aiemmin ryhmäkuntoutuksen asiakkaat koottiin sairauden perusteella (esimerkiksi

Kuntoutus 1 • 2010 37

ASLAKia edeltäneet Tules-kurssit). ASLAKin alkuaikoina selvitettiin, millaiset asennot ja työliikkeet kuormittavat esimerkiksi siivoojia tai metsäkoneenkuljettajia. Siihen perustuen työtekniikkaa muutettiin ja työvälineitä kehitettiin kuntoutuksen avulla siten, että kuormittuminen väheni. Kuntoutuksen sisällöt täydentyivät ASLAKin myötä sairauksien ja kunnon hoitamisen sekä elintapatietouden ohella työtä koskevilla opetuskeskusteluilla ja harjoituksilla.

ASLAK-kuntoutuksen kohderyhmä on laajentunut sittemmin siivoojista ja metsureista muun muassa sairaanhoitajiin, lääkäreihin, opettajiin ja it-väkeen. Työhyvinvoinnin uhat ovat niin ikään muuttuneet. Tänä päivänä uhkatekijöiksi tiedetään fyysisen kulumisen lisäksi työuupumus ja lisääntyneet mielenterveyden häiriöt, joiden takia jäädään yhä useammin työkyvyttömyyseläkkeelle. Kelan tilastojen mukaan mielenterveysdiagnoosit ovat Tule-sairauksien ohella lisääntyneet myös ASLAK- ja TYK-kuntoutukseen lähettämisen perusteina. Työelämän tutkimukset ja erilaiset laatumittarit kertovat, että alalla kuin alalla työorganisaatiot muuttuvat nopeasti, työ koetaan entistä vaativammaksi, työ stressaa ja uuvuttaa ja työn mielekkyys joutuu usein koetteille. Siten ammatti ei enää erottele oireita samalla tavalla kuin pari–kolmekymmentä vuotta sitten.

ASLAKin työkytkentää heikentäneet kehityskulut Asiakaspiirin muuttuessa ASLAK oli tullut 2000-luvun taitteessa uuteen vaiheeseen, jossa työvoiman työssä jaksamista uhkaavat ongelmat olivat muuttuneet, mutta keinot

38 Kuntoutus 1 • 2010

niihin vastaamiseksi olivat pysyneet lähes muuttumattomina, perustuen pääosin fyysisen työkuormituksen hallitsemiseen. Työssä olevien kuntoutuksen haasteeksi oli siten uudelleen muodostunut sen työhön liittyvyys.

Tältä pohjalta tutkimuksessa tarkasteltiin ASLAKia toimintana, jonka kehityshaaste palautuu sen alkuperäiseen innovaation lähteeseen eli kuntoutuksen työkytkentään ja siinä tapahtuneisiin muutoksiin.

Työkytkennän heikentymisen taustalla voidaan osoittaa ainakin kaksi ASLAKin kehityskulkuun nivoutuvaa seikkaa. Ensimmäinen liittyy ASLAKin käyttöönottoon kuntoutuslaitoksissa. Kun työkytkennän uusi, kuormittumisen ennaltaehkäisyyn ja työmenetelmien oppimiseen perustuva idea otettiin ASLAK-kursseilla käyttöön kuntoutuslaitoksissa, se istutettiin laitoksissa jo olemassa olevan perinteisen sairausryhmäkuntoutuksen toimintamalliin. Näin uuteen toimintaan jäi piirteitä entisestä kuntoutusmallista, jota alun perin lähdettiin uudistamaan. Jo tähän lähtökohtaan sisältyi se myöhemmässä kehityksessä näkyvä ASLAKin työkytkentää heikentänyt seikka, että työhön liittyvät osuudet kuntoutuskurssilla saivat alun alkaen suhteellisen pienen osuuden hoitojen, terveyskasvatuksen ja liikunnan rinnalla. Toinen, perusteellisemmin ASLAKin työkytkennän laatua horjuttanut kehityskulku liittyi ASLAKin kohdejoukon nopeaan laajentumiseen, kun työelämän muutokset tuottivat asiakkaiksi uusia ammattiryhmiä ”uusine” työkykyongelmineen.

Työasentojen ja –liikkeiden opettaminen ei ollutkaan enää tarkoituksenmukaista, eikä psykososiaalisesti värittyneisiin työssä jaksamisen ongelmiin pureutumiseksi kuntou-

tuksella ollut keinoja, jolloin yhteys työhön hämärtyi ja muuttui yleisluontoiseksi.

2000-luvun taitteessa julkisuudessa alkoi viritä kriittistä keskustelua työssä olevien kuntoutuksen vaikuttavuudesta ja kalleudesta. Tätä vaihetta voidaan kuvata ASLAKkuntoutuksen kehityskaaressa uudeksi tarvetilavaiheeksi. Tutkimuksessa tarkasteltiin tähän vaiheeseen paikantuvaa ASLAK-toiminnan kehityshaastetta ja lähikehityksen mahdollisuuksia käytännön kurssitapauksen kautta.

Kolme näkökulmaa työkytkentään Tutkimuksessa tarkasteltiin ASLAKin työkytkennän ja asiakkuuden rakentumista kolmen tutkimuskysymyksen avulla. Ensimmäinen tutkimuskysymys kohdistui siihen, miten ASLAK-kuntoutus toteutetaan käytännössä. Prosessin tapahtumat kuvattiin tarkoin kurssitrajektorina kuntoutuskurssin suunnittelusta ja hakemisesta alkaen aina siihen saakka, kun kuntoutujat olivat palanneet työhönsä kurssin jälkeen, prosessin sisältöä avaten. Asiakasnäkökulma trajektoriin tuotiin kuvaamalla prosessia kahden asiakkaan näkökulmasta heidän haastatteluihinsa perustuen.

Toiseksi tutkittiin, millainen on ASLAKin infrastruktuuri, selvittämällä ASLAKin sosiaalis-materiaaliseen perustaan sisältyviä kuntoutustoimintaa ohjaavia käsityksiä ja oletuksia eli johtoideoita. Tutkimusmenetelmänä käytettiin infrastruktuurin etnografista analyysia, jonka tavoitteena oli tehdä näkyväksi monen organisaation muodostamaa kokonaisuutta. Analyysi kohdistui erityisesti kuntoutuksen sääntö- ja välineperus-

taan, kuten ohjeisiin, hakemusasiakirjoihin, kurssiohjelmiin ja tehtäviin.

Kolmanneksi tutkittiin asiakkuuden rakentumista selvittämällä, millaisia merkityksiä osapuolet antavat ASLAKin asiakkuudelle. Tätä selvitettiin jäsenkategoria-analyysin avulla tutkimalla toimijoiden itsensä käyttämiä luokituksia ja luonnehdintoja ASLAKin asiakkuudesta kurssin ammatillisten osioiden ryhmäkeskusteluissa. Tavoitteena ei ollut etsiä luokituksia sinänsä, vaan tunnistaa niiden avulla, millaisia häiriöitä, katkoksia ja innovaatioita on ASLAK-kurssin ammatillisissa osioissa.

Tutkimuksen aineisto kerättiin seuraamalla yhtä ASLAK-kurssia, Varastotyöntekijöiden ASLAKia, koko prosessin ajan. Kurssille osallistui yhdeksän kuntoutujaa viidestä eri työpaikasta. Aineisto kokonaisuudessaan käsitti kurssitapahtumien havainnointeja, haastatteluja, kuva- ja ääninauhoituksia kurssijaksojen ryhmäkeskusteluista sekä ASLAKiin liittyviä dokumentteja ja kurssimateriaaleja. Tutkitun kurssin erityispiirre oli, että se edusti työkytkennän uudistamispyrkimystä soveltamalla uutta työn analysoinnin ja kehittämisen otetta kuntoutusjaksojen ammatillisissa osioissa. Kuntouttajan lähtökohtana oli tarkastella kuntoutujien jaksamisongelmia työtoimintaan ja työn sisältöön liittyvinä, ei niinkään työolosuhteista käsin. Uusi tarkastelutapa edellyttää työn muutoksen ja jaksamisongelmien erittelyä ja näiden välisen yhteyden tarkastelua. Uusi tapa käsitellä kuntoutujien työtä nimettiin tutkimuksessa ’kehittäväksi otteeksi’. Tutkimuksen kohteena olleen ASLAK-kurssin vetäjän ilmaisuja lainaten uudessa otteessa keskeisiä ovat seuraavat lähtökohdat:

Kuntoutus 1 • 2010 39

• ”työkyky liittyy työhön”, ”työkyky ei ole vain yksilön asia, vaan myös työyhteisöllinen asia” • ”kurssilla käsitellään omaan työhön liittyviä muutoksia, selittäisivätkö ne koettuja työssä jaksamisen ongelmia” • ”työn tarkastelu tähtää esimiesten ja muiden työpaikan toimijoiden kesken yhteisen ymmärryksen syntymiseen työntekijöiden hyvinvointiin ja jaksamiseen vaikuttavista asioista”

ASLAK on elävä ja liikeherkkä prosessi ASLAK-kurssin seuraaminen eri osapuolten vuorovaikutuksessa kehkeytyvänä trajektorina valotti eri toimijoiden keskenään erilaisia näkökulmia ja osoitti, että kirjallisuudessa usein standardinomaisena pidetty ASLAKtoiminta on samanaikaisesti paitsi ennakoitavalla tavalla etenevää, myös liikeherkkää vakiintuneen rakenteen sisällä. Asiakkaiden ohjautuminen kurssille, dokumentoitu kuntoutustarve, heidän oma näkökulmansa kuntoutukseen ja käytännön toiminta kurssilla muodostivat prosessin, jonka tarkoitus jäi kuntoutujan kannalta moniselitteiseksi ja tulos vähäiseksi.

Katkonainen ja epäyhtenäinen työkytkentä on sisäänrakennettu kuntoutuksen perustaan Infrastruktuurin analyysi korosti monen eri toimijan mukanaolon merkitystä ASLAKin työkytkennän rakentumiselle. Prosessin alkuvaiheissa työkytkennän rakentumista määrittää vahvimmin Kelan ja työterveys-

40 Kuntoutus 1 • 2010

huollon toiminta, kurssijaksoilla kuntoutuslaitoksen toiminta. Prosessin eri vaiheissa kuntoutuksen idea ja kohde ja sen myötä toimenpiteiden luonne vaihtelee ja muuntuu. Kuntoutukseen osallistuvien eri tahojen käyttämät väline- ja sääntöperustat sisältävät keskenään epäyhtenäisiä johtoideoita siitä, kenelle ja mihin tarpeeseen kuntoutusta suunnataan, ja mitä ovat kuntoutuksen keinot vastata tarpeeseen. Itse asiassa ASLAK pitää sisällään monia ideoita, joista työhön liittyminen on yksi eikä sekään ole sisäisesti ehjä. Eri toimijoiden välineiden keskinäinen koordinoimattomuus ja epäyhtenäisyys heijastuuvat työkytkennässä tehden siitä katkonaisen ja epäyhtenäisen.

Analyysi osoitti, että ASLAK-kuntoutukselle luodusta erityisestä työkytkennästä huolimatta toiminta tukeutuu vahvimmin läpi prosessin lääketieteelliseen ideaan työkyvystä fyysisenä terveytenä. ASLAKin perustaan lukeutuvista keskeisistä välineistä suuri osa suuntaa edelleen huomion fyysisiin sairauksiin ja vaivoihin. Tarkasteltu kuntoutujaesimerkki osoitti, ettei kuntoutujien valinnassa käytettävillä mittareilla ja hakulomakkeilla ole tilaa muunlaisille työssä jaksamisen ongelmille, kuten työhön turhautumisen ja siihen liittyvän henkisen pahoinvoinnin kokemuksille. Kuntoutujavalinta ja osa kuntoutuksen toimenpiteistä tukeutuvat siten lääkinnällisen kuntoutuksen ideaan, jonka mukaan kuntoutustarve syntyy sairaudesta ja kuntoutus tarkoittaa terveysinterventiota.

Kuntoutusjaksojen ohjelmassa ammatilliset osiot kattoivat alle kolmasosan tuntimäärästä, kun taas liikunta, lääkärin ja fysioterapeutin tarkastukset ja terveyskuntoon

liittyvät opetuskeskustelut veivät yli kaksi kolmasosaa kurssiajasta. Ammatillisissa osioissa työkytkentää koskevan perustan osalta oli tunnistettavissa kaksi idealtaan erilaista välineistöä. Toinen oli fyysisten kuormitustekijöiden kartoittamiseen ja työolojen parantamiseen tähtäävä, ASLAKin alkuperäisestä toteutusmallista ja asiakaskohteesta periytyvä välineistö, toinen oli uudempi, työn kehittämisen ideaan nojaava välineistö.

Lisäksi ASLAKin perustasta oli tunnistettavissa virkistys- ja harrastustoimintaan sekä koulumaiseen toimintaan viittaavia sosiaalisen ja rakennetun ympäristön elementtejä.

Nämä ASLAKin infrastruktuurista luettavat erilaiset johtoideat jäivät toisistaan irrallisiksi ja johtivat käytännössä hajanaiseen ja laveaan kurssikokonaisuuteen.

Perustan epäyhtenäisyyttä voisi kuvata asiakkaan kuntoutusprosessissa kulkemaa polkua pelkistäen. ASLAKin kuntoutujaryhmä määritellään ensiksi kurssin hakuvaiheessa ammatin perusteella. Kun yksittäinen työntekijä tulee kurssille työterveyshuollon lähettämänä, hän tulee kurssille hakudokumenttien perusteella lääketieteellisen sairauslähtökohdan kautta. Kuntoutusjaksoilla kaiken kaikkiaan päädytään laajaan yleiskuntoutukseen ja kuntoutuja palaa takaisin töihin sairauskertomusta muistuttavan kuntoutusselosteen kanssa. Moninaisuus hämärtää kuntoutuksen ydintä.

ASLAKin asiakas: potilas, kunnon kohentaja vai työntekijä?

Sen perusteella, millaisia merkityksiä kuntoutujat ja kuntoutustyöntekijät antoivat kuntoutujana olemiselle, piirtyi monitul-

kintainen ja ristiriitainen kuva siitä, kuka ja millainen on ASLAKin asiakas. Kurssin vetäjän ja kuntoutujien asiakkuustulkinnat paikoin joko törmäsivät toisiinsa, olivat keskenään yhteensopimattomia tai jäivät kauaksi toisistaan. Yhteisiäkin tulkintoja löytyi.

Myös toimijoiden omat tulkinnat olivat sisäisesti ristiriitaisia.

Kurssin alussa kuntoutujat luokittelivat itsensä potilaiksi, jotka odottavat vaivojen vähentämistä, sekä virkistystä hakemaan tulleiksi yksityishenkilöiksi. Kuntoutustyöntekijä lähti puolestaan siitä, että asiakkaat tulevat kuntoutukseen ensisijaisesti oman työnsä kehittäjinä ja toissijaisesti aktiivisina kunnon kohentajina, eivät potilaina. Sen sijaan kuntoutujat ottivat vastaan kurssin vetäjän tarjoamat kuormittuneen työntekijän ja oppilaan roolit. Kuntoutujien ja kuntoutustyöntekijän yhteinen käsitys asiakkuudesta kiteytyi useimmiten käsitykseen kuntoutujasta kunnon kohentajana. Kun osapuolten antamat merkitykset eivät aina johtaneet yhtenäiseen käsitykseen, jouduttiin asiakkuudesta ikään kuin neuvottelemaan koko prosessin ajan. Tällöin ei vältytty häiriöiltä ja katkoksilta. Asiakkuusmäärittelyjen yhteensopimattomuutta tulkittiin toiminnan häiriöiden lähteeksi ja merkiksi kuntoutustoiminnan sisäisestä kehitysristiriidasta, joka viittaa ASLAKin uuden kehityssyklin alkuun. Vakiintuneen toimintatavan sisälle oli kehkeytynyt muutostarvetta ilmentäviä, toisistaan poikkeavia tulkintoja kuntoutuksen kohteesta – asiakkuudesta – sekä kuntoutuksen tarkoituksesta ja keinoista.

Kun kuntoutusjaksoilla työtä käsiteltiin perinteisellä tavalla kuormitustekijälähtöisesti, kuntoutujat näyttäytyivät ammatin

Kuntoutus 1 • 2010 41

epäkohtien esittelijöinä ja kaltoin kohdeltuina alaisina, jotka odottavat esimieheltään puutteiden korjaamista. Varastotyöntekijä toi esiin kuormitustekijöitä kysyttäessä raskaat nostot, huonot työasennot ja kelvottomat työvälineet, melun ja vedon. Tämäntyyppisen tarkastelutavan ongelmaksi muodostuu se, että kuormitustekijöiden ja kuntoutujakohtaisten jaksamisongelmien välistä yhteyttä ei tarkastella yksityiskohtaisemmin, vaan käsittelyyn valitaan ryhmässä useimmille yhteiset ongelmat. Toisten kohdalla ne ovat osuvampia kuin toisten. Analyysin perusteella kuntoutukseen jo aikaisemmin juurtunut ja siinä edelleen vahvasti vaikuttava kuormitustarkastelunäkökulma ei avaa yhteyttä kuntoutujan työkyvyn heikentymiseen.

Niissä ammatillisissa osioissa, joissa analysoitiin työn muutosta, muodostui toisenlainen käsitys asiakkuudesta. Kuntoutujasta kehkeytyi kuva työntekijänä, jonka työ on muutoksessa ja joka on muuttunut myös itse työntekijänä. Kuva varastotyöntekijästä muuttuvassa työssä kertoi, että hänen työtehtävänsä eivät ole entisellään: työnjohtajan ennen hoitamat inventaariot ovat tulleet työntekijän vastuulle, tehtäväkenttä on laajentunut tavaran kuormaamisesta varaston järjestyksen, puhtaanapidon ja laitehuollon hoitamiseen; kuormakirjojen kirjaaminen siirtyy atk:lle, tiimejä perustetaan. Työntekijää painoi epätietoisuus siitä, häviääkö yritysfuusiossa häneltä mieluisa työtehtävä; miten hän oppii käyttämään uutta atk-pohjaista tilausohjelmaa; tai saako asiakas tilaamansa tuotteet ajallaan, kun kuljetusketju ei toimi kuten pitäisi. Yksi kuntoutujista edusti rakennusalaa, toinen työskenteli elintarvi-

42 Kuntoutus 1 • 2010

keteollisuudessa, kolmas tukkuliikkeen varastossa. Varastotyöntekijän nimikkeen alla tehtävät työt ja niihin liittyvät jaksamisen haasteet osoittautuivat työn muutoksen tarkastelun kautta erilaisiksi riippuen siitä, mihin tuotannolliseen toimintaan varastotyö liittyi, miten työ oli organisoitu ja millaisilla välineillä työtä tehtiin.

Kuntoutusjaksoilla oli nähtävissä painopisteen siirtymä potilaan ja kunnon kohentajan roolista työntekijäksi, jonka roolina oli sekä osallistua muutokseen että muuttua myös itse. Kuntoutujien asiakkuustulkinnat muuttuivat kurssin kuluessa tavalla, joka viittaa siihen, että kuntoutujan toimijuutta työntekijänä on mahdollista kehittävän otteen avulla vahvistaa. Tässä mielessä tutkitulla kurssilla kokeiltu uusi työhyvinvoinnin kehittämisen lähestymistapa osoittautui vaikuttavaksi.

Työhön liittyvän kuntoutuksen uusi työkytkentä – haasteellinen, mutta mahdollinen Johtopäätös on, että yhteyden rakentaminen työn ja kuntoutuksen välille on haastavaa, ja että työn käsittely ja työn kehittäminen kuntoutuksen aihealueena on vaativa sekä kuntoutusasiakkaalle että kuntoutustyöntekijälle. Kuntoutujien on epäyhtenäisessä ja moninaisessa prosessissa työlästä hahmottaa omaa toimijuuttaan, ja sitä, missä toiminnassa he kulloinkin ovat jäseninä mukana ja mitä heidän asiakkuutensa koskee. Kuntoutustyöntekijän kannalta taas epäyhtenäinen infrastruktuuri puutteellisine välineineen ja asiakkaiden ristiriitaiset odotukset vaikeuttavat hänen työnsä sujumista, turhauttavat

häntä ja teettävät ylimääräistä työtä. Tutkimuksen perusteella näin toteutunut työkytkentä on este ASLAKin tavoitteiden mukaisen toiminnan toteutumiselle ja samalla este niin kuntoutujan kuin kuntoutustyöntekijän toimijuuden vahvistumisen tiellä.

Tutkimuksessa korostetaan ASLAKkuntoutuksen tarkastelua kehittyvänä toimintana. Kehittyvän kuntoutustoiminnan keskiössä on kysymys toiminnan kohteesta ja sen muutoksesta; siitä, kenelle ja mihin tarpeeseen kuntoutusta suunnataan ja mitä ovat kuntoutuksen keinot. Tänä päivänä työikäisten kuntoutus Suomessa on edelleen murrosvaiheessa. Sen kehittämisen tarve on kuntoutuksen kentässä tunnistettu, mutta ASLAK-kuntoutusta toteutetaan paljolti entisin välinein. ASLAKin kehittämiseksi ja sen työkytkennän vahvistamiseksi on tehty myös tärkeitä uudistuksia ja aloitteita. Käynnissä olevissa työhön liittyvän kuntoutuksen uudistamishankkeissa on tartuttu edellä kuvattuun kehityshaasteeseen. Kuntoutujien työn analysointiin ja kehittämiseen perustuvaa ammatillisten osioiden menetelmäsovellusta on kehitetty eteenpäin. Vielä ei ole kuitenkaan luotu uutta, koko kuntoutusprosessin kattavaa tapaa saada aikaan yhtenäinen perusta työkytkennälle, jonka avulla edistettäisiin kuntoutujien työhyvinvointia ja työurien jatkamista. Sen luomiseksi kuntoutus tarvitsee uuden toimintalogiikan hahmottamista ja näkemystä siitä, mistä työssä jaksamisen ongelmissa on kyse ja millä keinoin niihin voidaan vaikuttaa.

Uusimmat haasteet kuntoutukselle tuo ristiriitainen työelämän kehityssuunta: samalla kun työurien pidentäminen on yhteiskunnallinen tavoite, työmarkkinoiden

muutos on tuonut mukanaan uusia, pätkätöihin, työsuhteiden epävarmuuteen ja työttömyyteen liittyviä hyvinvoinnin haasteita.

Jatkossa myös sillä voi olla merkitystä työssä olevien kuntoutuksen kohderyhmämäärittelylle, kun ASLAK- ja TYK-kuntoutukseen pääsyn edellyttämää pitkää työuraa, mieluummin vielä samassa työssä, on tulevaisuudessa yhä harvemmilla.

Työkytkennän uudistaminen on edellytys sille, että kuntoutuksen avulla voitaisiin edistää työurien jatkumista. Koska kuntoutus on monen toimintajärjestelmän yhdessä aikaansaama prosessi, se on sellaisena haastava ja laajamittainen uudistamisen kohde.

Uudistamistyössä tarvitaan eri osapuolten yhtenäistä käsitystä siitä, mistä työssä jaksamisen ongelmissa on kyse ja millä keinoin niihin voidaan vaikuttaa.

Kuntoutuksen työkytkennän kehittämistä voidaan katsoa kahdesta näkökulmasta: uudistamista voidaan tehdä joko nykyisen rakenteen sisällä prosessia uudistamalla tai kehittämällä kokonaan uusi kuntoutuksen konsepti. Nykyisessä kuntoutuksen rakenteessa työkytkennän perusteellinen uudistaminen edellyttää prosessin ensimmäisistä vaiheista alkavaa ja koko prosessin kattavaa uudistamista. Esimerkiksi kuntoutukseen hakeutumisvaiheessa määriteltävällä asiakkuudella on ratkaiseva merkitys prosessin jatkon kannalta. Jos kuntoutuksella halutaan vaikuttaa työhön, tulisi työ ja asiakkaan ammatillinen tilanne näkyä nykyistä selvemmin jo kuntoutukseen hakeutumisessa. Sitä varten tarvitaan työhyvinvoinnin ongelmat tunnistavaa uudenlaista kuntoutustarpeen arviointia. Ammatillisten osioiden menetelmät ja välineistö edellyttävät niin ikään uu-

Kuntoutus 1 • 2010 43

distamista, mikä heijastuu kurssiohjelmiin, ohjeistuksiin, työnjakoon ja asiakasyhteistyön käytäntöihin.

Laajamittaisempi järjestelmätason uudistaminen merkitsisi täysin uuden kuntoutuskonseptin kehittämistä. Näköala uuden konseptin suuntaan voisi olla siirtyminen laitosmaisesta ryhmäkurssimallista räätälöityihin, nykyistä paremmin yksilö- ja työpaikkakohtaiset kuntoutustarpeet huomioiviin toimintamalleihin. Tällöin uudistaminen ulottuisi työkytkennän perustan ja työn käsittelyn välineistön ja yhteistyön lisäksi kuntoutuksen järjestämistapaan.

Työelämän muuttuessa tuen tarve työpaikoilla ei ole vähentynyt, päinvastoin.

Vaikuttaakseen työurien jatkamiseen kuntoutukselta tarvitaan tulemista uudella tavalla lähelle kuntoutujien työtä. Työurien pidentämiskeinojen etsinnässä piilee riski palata vanhaan, mikä tarkoittaisi suuntautumista yksilöllisen työ- ja toimintakyvyn vahvistamiseen fyysistä terveyttä, kuntoa ja

44 Kuntoutus 1 • 2010

henkilökohtaisia voimavaroja yksipuolisesti korostamalla. Uupunut työntekijä ei voi olla yksin vastuussa omasta työhyvinvoinnistaan ja työnsä tai työpaikkansa kehittämisestä, vaan kehittävän kuntoutuksen kautta avautuu mahdollisuus auttaa työntekijää ja vaikuttaa työhön työterveyshuollon ja esimiesten tuella. On entistäkin tärkeämpää tarkastella työssä jaksamista työpaikoilla tapahtuvista ilmiöistä käsin. Kuntoutuksen on mahdollista tarjota työelämän ja kuntoutuksen asiantuntijoiden tuella syvennettyä tukea niille työntekijöille, jotka ovat ammatillisessa tilanteessaan tuen tarpeessa.

Työssään oireileva ja uupumisriskissä oleva työntekijä tarvitsee tilanteensa jäsentämistä ja sen suhteuttamista työssä meneillään olevaan kehitykseen, sekä näköaloja työssä jaksamista edistävien ratkaisujen perustaksi.

FT Hilkka Ylisassi työskentelee tutkijana ja kehittämiskonsulttina Verve Consultingissa.

K AT S A U S

Jukka Kivekäs ja Terhi Uola

Työeläkekuntoutuksen kohdentuminen Johdanto ja selvityksen tavoitteet Työeläkekuntoutus on vuoden 1996 jälkeen lisääntynyt lähes kymmenkertaiseksi. Suurin osa lisääntymisestä on ollut työpaikkakuntoutusta, jonka osuus kaikista kuntoutustoimenpiteistä oli 46 % vuonna 2008. Samanaikaisesti koulutuksen suhteellinen osuus on vähentynyt, vaikka koulutuksessa olevien absoluuttinen määrä onkin kasvanut. Kuntoutuksen lisääntymisestä huolimatta myös kuntoutuksen onnistuminen eli työllistyminen kuntoutuksen päätteeksi on jatkuvasti kasvanut.

Työeläkevakuutetulla on oikeus työeläkekuntoutukseen, jos hänellä on työkyvyttömyyden uhkan tasoinen työkyvyn alenema, uhkaa voidaan siirtää tai estää tarkoituksenmukaisella kuntoutuksella eikä hänen yhteytensä työelämään ole katkennut.

Työeläkekuntoutuksena voidaan tukea työpaikkakuntoutusta, uudelleenkoulutusta tai yritystukea. Työpaikkakuntoutus tarkoittaa paluuta omaan työhön työkokeilun avulla tai työhönvalmennusta uusiin tehtäviin ja se kohdistuu pääasiassa kuntoutujiin, joiden työsuhde on voimassa. Erityisesti työkokeilut ovat lisääntyneet tilanteissa, joissa työntekijä palaa työhön pitkän sairasloman jälkeen. Työkokeilujen järjestämisessä kes-

keistä on hyvä yhteistyö yrityksen HR-toiminnon, työterveyshuollon ja eläkevakuuttajan kesken.

Työeläkekuntoutuksen lisääntyminen ja samanaikaisesti parantunut vaikuttavuus on kuitenkin herättänyt kysymyksiä työeläkekuntoutuksen kohdentumisesta. Kuntoutammeko lähes terveitä, mahdollisesti ilman kuntoutustakin työhön palaavia ja suurten työnantajien palveluksessa olevia työntekijöitä? Poimiiko työeläkekuntoutus vain rusinat pullasta ja jättää vaikeammin kuntoutettavat muiden kuntoutusjärjestelmien hoidettavaksi?

Edellä mainittujen kysymysten pohjalta Varmassa toteutettiin rekisteriselvitys työeläkekuntoutuksen kohdentumisesta. Selvityksen tavoitteena oli tutkia • valikoituuko työeläkekuntoutukseen enemmän suurten yritysten työntekijöitä? Poikkeavatko heidän kuntoutusratkaisunsa, heille tuettavat kuntoutustoimenpiteet tai kuntoutuksen onnistuminen pienempien yritysten työntekijöistä?

• poikkeavatko työttömien kuntoutusratkaisut, heille tuettavat kuntoutustoimenpiteet ja kuntoutuksen onnistuminen työsuhteisista kuntoutujista?

Kuntoutus 1 • 2010 45

• poikkeavatko yrittäjien kuntoutusratkaisut, heille tuettavat kuntoutustoimenpiteet ja kuntoutuksen onnistuminen työsuhteisista kuntoutujista.

Aineisto ja menetelmät Selvityksessä käytettiin kolmea eri aineistoa: a) Kuntoutusta hakeneiden ryhmän luonnehtimiseksi poimittiin kaikki vuoden 2008 aikana Varmasta kuntoutusta hakeneet (1313 henkilöä) ja selvitettiin heidän osaltaan viimeisen työnantajan koko, hakijoiden tausta sekä sovellettava eläkelaki (työntekijän eläkelaki TyEL vai yrittäjien eläkelaki YEL). Hakijoiden työmarkkina- ja sosiaalietuuksien tilannetta kuvaava tausta oli määritelty kuntoutusasian käsittelyn yhteydessä Eläketurvakeskuksen luokittelun mukaisesti (eläkehakemus hylätty, saa täyttä eläkettä, työssä, työtön, muu). Ryhmässä Saa täyttä eläkettä käytännössä kaikki olivat saaneet määräaikaista kuntoutustukea. Ryhmässä Muu suurin osa hakijoista oli saanut sairausvakuutuksen päivärahaa ennen kuntoutushakemuksen tekemistä. b) Työeläkekuntoutuksen oikeuspäätöksen saaneiden tilanteen selvittämiseksi poimittiin kaikki vuoden 2008 aikana tehdyt kuntoutuspäätökset (1275). Heidän osaltaan selvitettiin kuntoutuspäätös (myönteinen vai kielteinen päätös oikeudesta ammatilliseen kuntoutukseen), mahdollinen päätös ensimmäisestä kuntoutussuunnitelmasta sekä viimeisen työnantajan koko, kuntoutujien tausta sekä sovellettava eläkelaki (TyEL vai YEL).

46 Kuntoutus 1 • 2010

c) Kuntoutuksen onnistumiseen vaikuttavien taustatekijöiden selvittämiseksi poimittiin kaikki kuntoutuksen vuoden 2008 aikana päättäneet (954 henkilöä) ja selvitettiin heidän kohdallaan kuntoutuksen lopputulos sekä viimeisen työnantajan koko, kuntoutujien tausta sekä sovellettava eläkelaki (TyEL vai YEL).

Kuntoutujien jakautuminen viimeisen työnantajan mukaan erikokoisiin yrityksiin perustui Varmassa vuonna 2007 käyttöönotettuun työnantajien luokitukseen. Siinä yritykset on jaettu viiteen luokkaan niiden maksaman vakuutusmaksun mukaisesti.

Maksutulo on viitteellisesti riippuvainen yrityskoosta. Tätä yhteenvetoa varten luokittelu muutettiin kolmiportaiseksi, jolloin karkeat yrityskokorajat ovat • Suuret yritykset, työntekijämäärä noin 300 tai enemmän • Keskikokoiset yritykset, työntekijämäärä noin 50–300 työntekijää • Pienet yritykset, työntekijämäärä alle 50 työntekijää

Kuntoutusta hakeneet Kuntoutusta hakeneiden osuus työnantajan koon perusteella tarkasteltuna käy ilmi kuvasta 1, jossa vertailutietona on ko. työnantajan kokoluokan vakuutettujen osuus Varman kaikista TyEl-vakuutuksista. Kuvan mukaan kuntoutusta hakeneiden ja vakuutettujen osuuksissa työnantajan koon mukaan ryhmiteltynä ei ole suurta eroa. Suurista yrityksistä näyttäisi tulevan kuntoutushakemuksia hieman vakuutettujen osuutta enemmän ja

Kuva 1. Kuntoutusta hakeneiden ja vakuutettujen jakautuminen työnantajan koon mukaan.

vastaavasti pienten yritysten vakuutettujen kuntoutushakemuksia näyttäisi tulevan suhteellisesti vähemmän.

Yrittäjien kuntoutushakemuksia oli 4,0 % kaikista hakemuksista ja yrittäjien osuus vakuutetuista oli 7,8 %. Yrittäjien YEL-vakuutuksen työtulo on usein määritelty varsin matalaksi, jolloin myös heidän kuntoutusrahansa jää usein pieneksi. Silloin esimerkiksi Kelan maksama kuntoutusetuus voi olla suurempi. Käytännössä yrittäjät pyytävätkin usein ennakkolaskelmaa kuntoutusrahan määrästä ja sen saatuaan eivät haekaan kuntoutusta, vaikka ovat alun perin olleet siitä kiinnostuneita.

Ryhmässä Eläkehakemus hylätty arvioitiin olevan runsaasti myös työttömiä, minkä vuoksi rekisteristä tarkistettiin käsin sadan ko. ryhmään luokitellun kuntoutujan tilanne. Heistä kolmannes oli kuntoutushakemuksen tekohetkellä työttömänä. Tämän

osa-aineiston perusteella kolmannes ko. ryhmästä laskettiin siten työttömien ryhmään.

Näin määriteltynä kuntoutusta hakeneista 14,7 % oli työttömänä kuntoutushakemuksen tekemisen aikaan.

Kuntoutuspäätökset Päätös kuntoutusoikeudesta Kuntoutuksesta vuonna 2008 annetut myönteiset ratkaisut viimeisen työnantajan koon mukaan käyvät ilmi kuvasta 2. Sen perusteella myönteisen ratkaisun oikeudesta ammatilliseen kuntoutukseen on saanut 74–89 % hakijoista. Eri yrityskokoluokkien tai eläkelain mukaan ei ole havaittavissa merkittäviä eroja. Myönteisten ratkaisujen osuus näyttäisi olevan hieman suurempi suurissa yrityksissä.

Kuntoutus 1 • 2010 47

Kuva 2. Myönteisen kuntoutuspäätöksen saaneiden osuus hakijoista viimeisen työnantajan koon mukaan. % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Eläkehakemus hylätty

Muu

Saa täyttä eläkettä

Työssä

Työtön

Kuva 3. Myönteisen kuntoutuspäätöksen saaneiden osuus hakijoista taustan mukaan.

Kuva 4. Kuntoutustoimenpiteet viimeisen työnantajan koon mukaan.

48 Kuntoutus 1 • 2010

Myönteisen ratkaisun saaneita tarkasteltiin selvityksessä myös hakijan taustan mukaan (kuva 3). Selvityksen mukaan työkyvyttömyyseläkehakemuksesta hylkäyspäätöksen saaneille myönnettiin yli 90 %:ssa tapauksista ammatillista kuntoutusta. Tulos oli odotettava, koska TyEL 53 §:n mukaan eläkelaitoksen tulee antaa työkyvyttömyyseläkkeestä hylkäävän päätöksen saaneelle ohjausta hakea ammatillista kuntoutusta, jos hakijalla olisi siihen oikeus. Näin ollen hylkäävän päätöksen saaneet olivat hakeneet ammatillista kuntoutusta Varman aloitteesta ja saaneet siihen myönteisen päätöksen.

Sairauspäivärahaa, eläkettä tai kuntoutustukea saaneista myönteinen päätös on annettu 82–90 %:lle hakijoista. Edellä mainittuun ryhmään kuuluvat myös työssä olevat, jotka hakevat ammatillista kuntoutusta suoraan työelämästä, tavoitteena vaihtaa terveydentilalleen paremmin soveltuviin työtehtäviin omassa yrityksessä tai vaihtaa ammattia kokonaan toiselle työnantajalle.

Jonkun verran harvemmin (65 %) ammatillista kuntoutusta on myönnetty hakijoille, jotka ovat olleet hakemuksen tekohetkellä työttöminä. Tähän ryhmään ohjautuu hakemuksia paljon Kelasta sekä työ- ja elinkeinotoimistoista. Ryhmässä on hakijoita, jotka ovat olleet jo useamman vuoden työttöminä, heidän yhteytensä työelämään on vähäinen ja/tai työeläkekuntoutuksen ansaintarajavaatimus ei täyty. Työeläkejärjestelmän ammatillinen kuntoutus ei useinkaan ole heidän kohdallaan tarkoituksenmukaista.

Päätös kuntoutusohjelmasta Selvityksen mukaan työpaikkakuntoutusta on tuettu eniten suurissa yrityksissä (kuva

4). Tämä on odotusten mukaista, koska suurissa yrityksissä on enemmän uudelleensijoitusmahdollisuuksia ja hakijan terveydentilalle paremmin soveltuvia työtehtäviä löytyy helpommin oman yrityksen sisältä.

Vaikka työpaikkakuntoutusta tuetaan selvästi eniten suurissa yrityksissä, sitä käytetään paljon myös pienissä yrityksissä. Erityisesti työkokeilut ovat yleisiä tilanteessa, jossa työntekijä palaa työhön pitkän sairausloman jälkeen. Ainoastaan yrittäjien työkokeiluja tuetaan selvästi harvemmin. Yrittäjillä on todennäköisesti vähemmän tietoa työeläkekuntoutuksesta, sen keinoista ja heidän mahdollisuuksistaan hakea sitä. Myös yrittäjien työterveyshuollon järjestämisessä saattaa olla puutteita. Todennäköisesti yrittäjien työkokeilua käytetään vähän juuri sen vuoksi, että yrittäjät eivät tiedä tästä mahdollisuudesta.

Varman toimintatapa näkyy kuvasta 4 tuettujen tutkimusten suurena määränä yrityskoosta riippumatta. Tutkimukset käsittävät sekä kuntoutussuunnitelman laatimiseksi tarpeellisia tutkimuksia että kuntoutujalle tarjottua ulkopuolisen työhönvalmentajan palveluohjausta. Tutkimuksia tuetaan enemmän pienten yritysten työntekijöille ja yrittäjille. Selvityksessä on voitu poimia vain hakijalle ensimmäisenä tuettu kuntoutustoimenpide. Suuri osa tutkimuksista johtaa myöhemmässä vaiheessa vielä työkokeiluun ja ehkä vielä useammin uudelleenkoulutukseen. Nykyään yhä useammin tavoitteeseen pääsemiseksi eli työllistymiseksi tarvitaan useampi kuin yksi tuettava toimenpide.

Kuvassa 4 näkyvät tuetut koulutukset ovat lähes aina suoraan koulutushakemuksina Varmaan tulleita. Kuvasta ei siis voi päätellä

Kuntoutus 1 • 2010 49

%

70 60 Työpaikkakuntoutus

50

Työkykyä tukeva kuntoutus

40

Tutkimukset

30

Koulutus

20 10 0 Eläkehakemus hylätty

Muu

Saa täyttä eläkettä

Työssä

Työtön

Kuva 5. Kuntoutustoimenpiteet taustan mukaan.

eri toimenpiteiden osuutta kaikista tuetuista toimenpiteistä, vaan se kuvaa vain Varman suhtautumista liikkeellelähtöön ammatillisen kuntoutuksen suunnittelussa.

Tarkasteltaessa tuettua kuntoutustoimenpidettä ja hakijan taustaa (kuva 5) voidaan todeta, että työhön palaamista pitkän sairausloman jälkeen tuetaan aktiivisesti työkokeilun avulla. Tämä näkyy ryhmissä Muu (sairaslomalla olijat) ja Eläkehakemus hylätty sekä Saa täyttä eläkettä, jolloin hakija palaa pitkän sairauspoissaolon jälkeen takaisin työelämään. Taulukon mukaan uudelleenkoulutusta tuetaan useimmin Työssä oleville eli hakija kouluttautuu jo ennen pitkiä sairauslomia uuteen ammattiin. Työttömät ja hakijat, joiden eläkehakemus on hylätty tarvitsevat usein apua ammatillisen suunnitelman laatimiseen. Heille tuetaankin usein tutkimus-/työhönvalmentajan palvelu ensimmäisenä kuntoutustoimenpiteenä.

Tässäkin on muistettava, että selvityksessä on poimittu vain hakijalle ensimmäisenä

50 Kuntoutus 1 • 2010

tuettu kuntoutustoimenpide. Sen jälkeen on saatettu tukea useampiakin toimenpiteitä ennen hakijalle sopivan alan löytymistä ja työllistymistä.

Kuntoutuksen lopputulos ja kuntoutujan tausta Kuntoutuksen onnistumista arvioitiin tarkastelemalla vuonna 2008 kuntoutuksensa päättäneitä työnantajan koon, kuntoutujan taustan ja sovelletun eläkelain mukaan.

Kuvan 6 perusteella voidaan todeta, että kuntoutuksen lopputulos on ollut hyvä viimeisen työnantajan koosta riippumatta.

Kuntoutuminen perusammattiin oli yleistä suurissa yrityksissä, joissa usein työkokeilun avulla kokeillaan työntekijän pärjäämistä entisessä työssään. Suurissa yrityksissä voidaan myös hyödyntää osatyökyvyttömyyseläkkeitä, koska osa-aikatyön järjestäminen on helpompaa kuin pienemmissä yrityksissä.

Pienissä yrityksissä ja yrittäjillä kuntoutumi-

Kuva 6. Kuntoutuksen lopputulos viimeisen työnantajan koon mukaan.

Kuva 7. Kuntoutuksen lopputulos taustan mukaan.

nen perusammattiin on ollut kaikissa samaa tasoa. Vastaavasti uuteen työhön kuntoutuneiden osuus kasvaa yrityskoon pienentyessä, jolloin usein kuntoutuksen tavoitekin on ollut siirtyminen uuteen työtehtävään.

Arvioitaessa kuntoutuksen lopputulosta hakijan taustan perusteella huomio kiinnit-

tyy työelämästä suoraan ammattia vaihtavien ja työttömien muita ryhmiä suurempaan kuntoutumiseen uuteen työhön (kuva 7). Saa täyttä eläkettä -ryhmässä on luonnollisesti paljon eläkkeensaajia kuntoutuksen jälkeenkin, mutta paljon myös kuntoutuksen onnistumisia. Hakija on palannut ammatillisen

Kuntoutus 1 • 2010 51

kuntoutuksen jälkeen entiseen työhönsä tai kuntoutunut kokonaan uuteen työhön. Entiseen työhön palanneita on paljon ryhmissä Muu, Eläkehakemus hylätty ja Saa täyttä eläkettä, jolloin kuntoutus on usein tukenut työhön paluuta pitkittyneen työkyvyttömyysjakson jälkeen. Taulukon mukaan kuntoutussuunnitelma näkyy toteutuvan heikoimmin työelämästä tulevilla ja työttömillä.

Työttömien kohdalla voi työhön palaaminen eri syistä olla vaikeampaa ja se osaltaan selittää suunnitelmien toteutumattomuutta. Tällaisessa tilanteessa voi työhön valmentajasta olla apua tuen antajana. Kuntoutuksen jälkeen työttömäksi jääneiden osuus on kaikissa ryhmissä pieni. Alun perin työttömistäkin puolet kuntoutui työhön ja edelleen työttömäksi jäi alle 10 %.

Yhteenveto ja johtopäätökset Suurista yrityksistä tulee kuntoutushakemuksia hiukan enemmän kuin vakuutettujen lukumäärän perusteella voitaisiin odottaa. Näistä kuntoutushakemuksista hylätään hiukan pienempi osa kuin pienemmistä yrityksistä tulleista hakemuksista. Suurten yritysten työntekijöille kuntoutusohjelma on muita useammin työkokeilu. Suurilla työnantajilla on pieniin verrattuna enemmän mahdollisuuksia panostaa ammatilliseen kuntoutukseen, koska heillä on enemmän vaihtoehtoisia työkohteita, joihin kuntoutuja voi sijoittua. Heillä on myös muita useammin yrityskohtainen toimiva työhön paluun malli pitkän sairauspoissaolon jälkeen työhön palaaville ja myös enemmän HR-henkilöstöä huolehtimaan kuntoutuksesta. Myös mahdollisten työkyvyttömyyseläkkeiden

52 Kuntoutus 1 • 2010

vaikutus maksuluokkaan kannustaa suuria työnantajia etsimään vaihtoehtoisia työkohteita ja keinoja työssä jatkamiseksi. Lisäksi Varma kouluttaa yrityksiä muun muassa työeläkekuntoutuksen myöntämisen edellytyksistä. Tästä syystä voidaan arvioida, että suurkonserneista ja -yrityksistä tulevat kuntoutushakemukset ovat paremmin lainsäädännön kriteerit täyttäviä ja siten myös hylkäyksiä tulee vähemmän.

Selvityksen mukaan erot kuntoutushakemusten määrissä, kuntoutuspäätösten hyväksymisessä ja kuntoutuksen onnistumisessa suurten ja pienten työnantajien välillä ovat pieniä. Pienillä työnantajilla kuntoutusohjelma on muita useammin kouluttautuminen uuteen työhön ja/tai työvalmentajan tuki kuntoutusohjelman laatimisessa ja mahdollisesti myös koulutuksen aikana.

Pienten yritysten työntekijöille annetaan kuntoutussuunnitelman laatimisen tueksi usein toimeksianto työhallinnon, kuntoutuksen palveluntuottajan tai työvalmentajan palvelujen käyttöön. Edellä mainittuja palveluja ostamalla Varma tarjoaa kuntoutujalle paikallista tukea ja osaamista lähellä kuntoutujan asuinpaikkaa. Kuntoutuksen toteuttamistapa, yhteistyö työpaikan edustajien kanssa ja kuntoutustoimenpiteet ovat siten erilaisia kuin suurten yritysten työntekijöille, mutta kuntoutuksen lopputulos on kummassakin ryhmässä hyvä.

Yrittäjät hakevat kuntoutusta muita ryhmiä harvemmin, mikä johtunee sekä ko. mahdollisuuden heikosta tuntemisesta että usein myös alivakuuttamisesta johtuvasta kuntoutusrahan pienuudesta. Yrittäjät hakevat Kelan tilastojen mukaan muita ryhmiä harvemmin myös sairausvakuutuksen päi-

Jukka Kivekäs, ylilääkäri Terhi Uola, kuntoutussuunnittelija Keskinäinen Työeläkevakuutusyhtiö Varma

SOSIAALI- JA TERVEYSALAN AIKUISKOULUTUSTA Kuntoutuksen ylempi ammattikorkeakoulututkinto, 90 op Ylempi ammattikorkeakoulututkinto tukee valmiuksia toimia sosiaali- ja terveysalan vaativissa asiantuntija-, kehittämisja johtamistehtävissä. Opiskelu tapahtuu työn ohessa, ja opinnot kytketään kiinteästi työelämän kehittämistarpeisiin.

Kuntoutuksen koulutusohjelma (Fysioterapeutti YAMK, Sairaanhoitaja YAMK, Sosionomi YAMK, Terveydenhoitaja YAMK) alkaa syksyllä 2010.

Lahden ammattikorkeakoulu | www.lamk.fi

värahaa. Tässä selvityksessä yrittäjien kuntoutusohjelmille oli tyypillistä ensimmäisenä kuntoutustoimenpiteenä työvalmentajan tuki ja kuntoutuksen lopputuloksena siirtyminen uuteen työhön.

Kuntoutuksen hakemisen aikaan työttömänä olleiden kuntoutushakemuksista hylätään hiukan suurempi osa kuin työsuhteisten hakemuksista. Työttömien kohdalla työeläkekuntoutuksen keinot eivät ehkä ole toimivia eikä lain tarkoituksenmukaisuusedellytys siten täyty. Työ- ja elinkeinotoimistoissa tai Kelassa ei aina ehkä riittävästi tunneta työeläkekuntoutusta ja sen myöntämisedellytyksiä, minkä vuoksi osaa asiakkaista kehotetaan varmuuden vuoksi ensin hakemaan työeläkekuntoutusta.

Kuitenkin alun perin työttömänä olleista kuntoutuksen päättäneistä yli puolet oli kuntoutuksen jälkeen työssä, mitä voidaan pitää varsin hyvänä lopputuloksena.

Tämän selvityksen perusteella Varman suhtautumisessa erilaisiin kuntoutujaryhmiin ei ole eroa yrityksen koon tai kuntoutujan taustan suhteen. Todetut vähäiset eroavuudet selittyvät yritysten paremmilla toimintatavoilla ja kuntoutujien erilaisilla lähtökohdilla.

Koulutusohjelman suorittanut • on kuntoutuksen asiantuntija oman erityisalansa mukaisesti • on asiantuntija kehitettäessä asiakkaiden kuntoutusprosesseja ja kuntoutuksen työkäytäntöjä • hallitsee kuntoutuksen vaikuttavuuden ja laadun arviointiprosessit • osaa toimia moniammatillisen kuntoutusverkoston johtajana ja kehittäjänä Valtakunnallinen yhteishaku 1.3. – 16.4.2010, www.amkhaku.fi

LISäTIETOJA www.lamk.fi/sosiaalijaterveys/koulutus/ ylempiamk/ Sosiaali- ja terveysala, Hoitajankatu 3, 15850 Lahti

Kuntoutus 1 • 2010 53

K AT S A U S

Matti Tuusa

Edistysaskelia toimintakyvyn arvioinnin kehittämisessä Millaisia työ- ja toimintakyvyn arviointimenetelmiä on muissa maissa käytössä?

EU-maissa ja muissa teollistuneissa maissa on viime vuosina uudistettu aktiivisesti sairausloma-, työkyvyttömyys- ja eläkelainsäädäntöä sekä kehitetty sairauspoissaolojen hallintajärjestelmiä, joiden avulla tavoitellaan nopeampaa sairauslomilta työhön paluuta ja pidempiä työuria. Näiden uudistusten yhteydessä on myös kehitetty uudenlaisia toiminta- ja työkyvyn arvioinnin menetelmiä. Joissakin maissa näitä arviointimenetelmiä käytetään systemaattisesti kaikissa sairauspäiväraha- ja työkyvyttömyyseläkeratkaisuissa, joissakin maissa ollaan ottamassa käyttöön kohdennetumpia menetelmiä.

Eri maissa käytössä olevien menetelmien vertailua ja siirrettävyyttä muihin toimintaympäristöihin vaikeuttaa se, että työkyvyttömyyden käsite vaihtelee eri maissa suuresti. Jotkut menetelmistä sisältävät toimintakyvyn arvioinnin pohjalta rakentuvan pisteytyksen, (kuten Iso-Britanniassa) joka toimii suoraan etuuden perusteena. Useissa maissa työkyvyn käsite on lääketieteellisammatillis-sosiaalinen, jolloin työkyvyt-

54 Kuntoutus 1 • 2010

tömyysratkaisut sisältävät huomattavasti enemmän yksilöllistä asiantuntijaharkintaa, ja pisteytettyjen standardoitujen toimintakykymittareiden soveltaminen on vaikeaa.

Osa käytössä olevista arviointimenetelmistä ovat puhtaasti toimintakyvyn arvioinnin menetelmiä, osa puolestaan sisältää sekä toimintakyvyn, työkyvyn ja ammatillisten valmiuksien arviointia. Iso-Britanniassa pitkään käytössä ollut toimintakyvyn arviointi PCA (Personal Capability Assessment) on vuosi sitten laajentunut WCA (Work Capability Assessment) -arvioinniksi, jossa systemaattisen toimintakyvyn kartoituksen lisäksi selvitellään työssä jatkamisen, työhön paluun ja ammatillisen kuntoutuksen edellytyksiä ja mahdollisuuksia. Myös hollantilainen FML (Functionele Mogelijkhedenlijst) on pisteytetty arviointimenetelmä, jossa on toimintakyvyn ohella myös työssä selviytymistä mittaavia osioita.

Tanskassa on käytetty vuodesta 2003 alkaen työkykymenetelmää (Arbetsförmågemetoden), joka on laaja standardoitu 12 alueen mittari, jonka pohjalta rakennetaan tutkittavalle resurssiprofiili. Mittarissa on sekä toimintakykyyn, työelämävalmiuksiin ja -kokemuksiin että elämäntilanteeseen ja

sosiaaliseen toimintakykyyn liittyviä alueita.

Resurssiprofiili koostuu seuraavista alueista: • Koulutus • Työmarkkinakokemukset • Kiinnostukset • Sosiaalinen kompetenssi • Muuntumisvalmiudet • Oppimisvalmiudet • Työelämäintressit • Suoritusodotukset • Työidentiteetti • Asuminen ja taloudellinen tilanne • Sosiaaliset suhteet • Terveys/toimintakyky Norjassa on otettu vuoden 2009 alusta käyttöön uusi yleinen työkyvyn arvioinnin menetelmä. Työvoima-, sosiaalihuolto- ja sosiaalivakuutus yhdistettiin siellä uudeksi NAV-virastoksi, joka hallinnoi toimintaa. Työkyvyn arviointimenetelmän lisäksi Norjassa on panostettu sairausloma- ja työhönpaluukäytäntöjen kehittämiseen.

Norjalainen menetelmä vastaa sisällöllisiltä alueiltaan pitkälti tanskalaista resurssiprofiilia, ja lomakkeet täyttää sekä edunhakija itse että ammatillisen kuntoutuksen asiantuntija hänen kanssaan. Norjassa menetelmä painottuu työelämävalmiuksien arviointiin.

Lääketieteellinen toimintakyvyn arviointi tehdään Norjassa erikseen, tanskalaisessa mallissa nämä kaikki ulottuvuudet ovat samassa mittarissa.

Ruotsissa uudistettiin sairauslomakäytäntöjä perusteellisesti kesällä 2008. Käyttöön otettiin sairauspäivärahan enimmäisaika, joka on yleensä yksi vuosi. Sairausloman ajalle on määritelty tarkat määräaikaisarvi-

oinnit, eri toimijoiden vastuunjako ja ammatilliseen kuntoutukseen ohjaus. (Marnetoft, 2009.) Työkyvyn arviointiin Ruotsissa ollaan suunnittelemassa yhtenäistä standardoitua arviointimenetelmää, jonka kehittely- ja testaustyö on parhaillaan käynnissä. Ruotsissa tehdyssä kansainvälisessä vertailussa todettiin, että mikään tarkastelun kohteena olleiden EU- ja muiden teollisuusmaiden arviointimenetelmistä ei ollut suoraan sovellettavissa ruotsalaiseen työkyvyn arviointikäytäntöön, vaan päätettiin kehittää oma ruotsalainen arviointimenetelmä.

Lupaavia suomalaisia työ- ja toimintakyvyn arviointimenetelmiä Suomessa on panostettu viime vuosina toimintakyvyn arvioinnin kehittämiseen monin eri tavoin. Työläkevakuuttajat TELA:n ja Duodecim-seuran toteuttaman Facultashankkeen avulla järjestettiin toimintakyvyn arvioinnin yhtenäistämiseksi ja alan osaamisen lisäämiseksi laaja koulutusohjelma ja opetusaineisto. Toimintakyvyn arvioinnin kehittämiseksi on myös käynnissä laajan yhteistyöverkoston toteuttama Toimia-hanke, joka myös pyrkii yhtenäistämään alan käytäntöjä. Hankkeella on muun muassa verkkosivusto (www.toimia.fi), jonne kootaan toimintakyvyn arvioinnin mittareita ja hyviä käytäntöjä Ongelmaksi kuitenkin koetaan, että lääkäreiden käyttöön ei ole Suomessa kehitetty sellaista standardoitua toimintakyvyn arvioinnin menetelmää, jota voitaisiin hyödyntää työkyvyn arvioinneissa ja jonka avulla voitaisiin tuottaa strukturoituja ja systemaattisia toimintakyvyn kuvauksia ja arviointeja esimerkiksi B-lausuntoihin.

Kuntoutus 1 • 2010 55

2000-luvulla Suomessa on otettu käyttöön muutamia merkittäviä työ- ja toimintakyvyn arvioinnin menetelmiä, joita hyödynnetään erityisesti ammatillisen kuntoutuksen suunnittelussa ja asiakkaiden prosessien etenemisen arvioinnissa. Menetelmät ovat strukturoituja ja systemaattisia, ja ne rakentuvat ICF-viitekehyksen pohjalta.

Vammaisten lasten ja nuorten tukisäätiö toi Suomeen Saksassa Siegenin yliopistossa kehitetyn työkyvyn arviointi- ja dokumentointimenetelmän ja siihen kuuluvat arvioinnin välineet IMBA ja Melba, jotka ovat toisiaan täydentäviä, geneerisiä välineitä ja tarjoavat menetelmän ihmisen ja työelämän yhteensovittamiseen systemaattisella ja kokonaisvaltaisella arvioinnilla. Menetelmässä yksilöllisiä toimintamahdollisuuksia kuvaavaa taitoprofiilia voidaan verrata systemaattisesti työtehtävän vaativuutta kuvaavaan vaativuusprofiiliin. Nämä arviointivälineet tarjoavat perustan sekä ammattilaisten väliselle että ammattilaisten ja asiakkaiden väliselle kommunikaatiolle. Menetelmä on käytössä lukuisissa työhön valmennusta ja ammatillista kuntoutusta tarjoavissa organisaatioissa eri puolella Suomea. IMBA ja Melba -menetelmää on esitelty Kuntoutus– lehdessä 4/2007.

Kajaanissa toimiva työpajatoimintaa ja työllistymistä tukevaa toimintaa järjestävä Kumppaniksi ry on kehittänyt ESR-osarahoituksella Valmennuksen Arvioinnin Tukijärjestelmän (VAT). Menetelmän avulla saadaan systemaattista tietoa asiakkaan työja toimintakyvystä, ja sen avulla päästään kiinni tekijöihin, jotka estävät tai rajoittavat asiakkaan kuntoutusprosessin etenemistä.

Menetelmän avulla kuntoutusta tai muita

56 Kuntoutus 1 • 2010

tukitoimia voidaan kohdistaa oikeisiin asioihin.

VAT-menetelmä on WHO:n ICFluokitukseen perustuva, ja se tuottaa ICFluokituksen mukaista yhdisteltävää ja siirrettävää tietoa kuntoutujan toimintakyvyn eri osa-alueista. Menetelmä helpottaa myös asiakkaan tekemää itsearviointia, mitä ICF ei suoraan tue. Näin toimintakyvystä tunnetussa toimintaympäristössä saadaan sekä kuntoutujan antama subjektiivinen kuvaus että ulkopuolisten tekemät havainnot. Tätä tietoa voidaan käyttää niin kuntoutuksen suunnitteluun ja sen ohjaamiseen kuin myös moniammatillisessa työryhmässä tehtävien etuuspäätösten tukena. VAT on toimintaympäristöstä riippumaton ja sitä voidaan muokata asiakkaan lähtötilanteen, kuvattavan toimintaympäristön ja kuntoutumisen etenemisen mukaan. Lisätietoa menetelmän sisällöstä ja käytettävyydestä löytyy Kumppaniksi ry:n verkkosivuilta www.kumppaniksi.fi/vatfin.htm.

Yleisen toimintakyvyn arviointi­ menetelmää (PCA) kokeiltu Suomessa vuodesta 2003 PCA-projektin toteutus Suomessa tähän mennessä Suomessa kokeiltiin vuosina 2003–2005 yleisen toimintakyvyn arviointimenetelmää ( PCA) työkyvyttömyyseläkettä hakeneiden henkilöiden työkyvyn arvioinnissa lääketieteellisenä lisätutkimuksena. PCA (Personal Capability Assessment) on ollut pitkään käytössä Iso-Britanniassa. Kokeilun käynnistysvaiheessa suomalaiset menetelmän

käyttäjät ja vakuutuslääkärit osallistuvat brittiläisen asiantuntijan järjestämään koulutukseen. PCA-arviointeja tehtiin kolmessa kuntoutuslaitoksessa. Kaikkien osapuolten kokemukset osoittivat, että menetelmästä oli hyötyä ja sen avulla saatiin järjestelmällistä tietoa eläkkeenhakijoiden päivittäisen toimintakyvyn eri puolista. Myös hankkeeseen osallistuneet eläkkeenhakijat pitivät toimintakyvyn arviointia tärkeänä (Virta L & Lahtela K 2005).

Kokeiluvaiheen jälkeen menetelmän käyttöä jatkettiin ohjaamalla vaativissa työkyvyn arviointitilanteissa yksittäisiä asiakkaita arvioitavaksi tutkimuksia tekeviin laitoksiin: PCA-menetelmää kokeiltiin myös sellaisten sairausvakuutuspäivärahaa hakeneiden henkilöiden toimintakyvyn arvioinnissa, joiden hakemukseen oli todennäköisesti tulossa hylkypäätös.

PCA-projektin jatkosuunnitelmia varten Kuntoutussäätiössä tehtiin alkuvuodesta 2009 selvitys, jossa arvioitiin menetelmän myönteisiä ja kielteisiä kokemuksia. Lisäksi selvitettiin, mitä muita hankkeen jatkokehitystyön kannalta kiinnostavia strukturoituja työ- ja toimintakyvyn arvioinnin menetelmiä oli joissakin vertaismaissa käytössä.

PCA-menetelmän sisältö ja tavoitteet Ydinasiana on saada lisätietoja hakijan toimintakyvystä niissä toiminnoissa, jotka ovat tärkeitä niin jokapäiväisessä elämässä kuin myös työelämässä. Menetelmä keskittyy toimintakyvyn kuvaukseen eikä siinä oteta huomioon ikää tai ammattia.

Hakija antaa oman kuvauksen toimintakyvystään kyselylomakkeella. Vastaaviin kysymyksiin ottaa kantaa myös menetel-

män käyttöön koulutettu lääkäri. Lääkärin lomakkeessa kuvataan esitietojen lisäksi hakijan selviytyminen normaalin päivän toiminnoista. Kliinisen tutkimuksen avulla toimintakyvystä selvitetään tavanomaisia yleisiä toimintoja. Lomakkeella on toimintojen kohdalla valmiita porrastettuja vaihtoehtoja, joista lääkäri valitsee mielestään oikean ja myös perustelee valintansa. Lääkäri vertaa omia havaintojaan hakijan antamiin tietoihin samoista toiminnoista, keskustelee hakijan kanssa ja antaa palautetta, jos on eri mieltä. Tarvittaessa täytetään myös mielenterveyttä koskeva osio tutkimustilanteessa tehtyjen havaintojen perusteella.

Mitä myönteistä PCA-menetelmässä?

PCA-projektin avaintoimijoille Kelassa, työeläke- ja kuntoutuslaitoksissa tehtiin helmikuussa 2009 verkkokysely. Vastaajat arvioivat menetelmän antavan perusteellista ja laaja-alaista tietoa tutkittavien fyysisestä toimintakyvystä ja kokonaisvaltaisen kuvan toimintakyvystä. Menetelmän avulla toimintakyky kartoitetaan ja kuvataan tavanomaista huolellisemmin, kun kartoitus tehdään jokaiselle potilaalle tietyn saman systemaattisen kaavan mukaan. Mallissa sekä arvioija että tutkittava vastaavat samoihin kysymyksiin toimintakyvystä, ja näin tutkimusta tekevä lääkäri pystyy käymään ristiriitaiset arviot läpi tutkittavan kanssa. Samojen kysymysten läpikäynti ohjaa hyvin lääkärin ja tutkittavan välistä vuorovaikutusta ja auttaa keskittymään tutkimustilanteessa samoihin asioihin. PCA-menetelmän filosofia koettiin hyödylliseksi, ja sitä voisi soveltaa myös aivan normaalissa lääkärin arviointityössä.

PCA-struktuuri toimisi hyvin toimintavaja-

Kuntoutus 1 • 2010 57

uksien kuvauksena B-lomakkeen toimintakykyosiossa.

Menetelmä tuo arvokasta tietoa konkreettisesta arjen toimintakyvystä tuottamalla seikkaperäisen kuvauksen tutkittavan ”tavallisesta päivästä”, missä toimintakyky tulee arjen tilanteiden kautta esiin. Arviointi ei sisällä sosiaalis-taloudellisia näkökulmia, mutta antaa monipuolisen kuvan hakijan selviytymisestä arkielämän toiminnoissa, joita tarvitaan myös työelämässä selviytymiseen. Nykyään etuusratkaisuissa tulee yhä enemmän vastaan pitkittyneitä sairauslomatilanteita, joissa arjen toimintakyvyn selvittäminen korostuu ja jonka avulla saadaan kuvaa myös työkyvystä.

Menetelmän avulla kootaan yhteen tutkittavan käsitys omasta toimintakyvystään sekä tutkivan lääkärin tekemä toimintakyvyn kuvaus ja johtopäätökset. Tämä helpottaa vakuutuslääkäriä tekemään kokonaisarvioinnin työkyvystä, jossa edellä mainittujen seikkojen lisäksi otetaan huomioon ikä ja ammattitaito ja vastaavat seikat.

Mitä kielteistä PCA:ssa?

Projektin toimijoiden arvioiden mukaan PCA-menetelmä antaa perusteellisen poikkileikkauksen toimintakyvystä. PCA-lomake ei voi kuitenkaan olla ainoa lääketieteellinen selvitys työkyvyn arviointitilanteissa, koska siinä pitäisi huomioida hakijan kokonaistilanne. Ikään, koulutukseen ja ammattitaitoon liittyvät seikat puuttuvat arvioinnista, mikä on puute työkyvyn arvioinnin kannalta. Ne tulisi selvittää erikseen joko täydentävällä lomakkeella tai tiedot pitäisi saada muualta, esimerkiksi työnantajalta tai hakijalta itseltään.

58 Kuntoutus 1 • 2010

Nykyisessä PCA-lomakkeessa myös psyykkisen toimintakyvyn kuvaus jää puutteelliseksi. Sen arviointiin tarvitaan enemmän taustatietoja sekä oirekuvasta että hoidosta, mikäli psyykkinen sairaus on tutkittavan pää- ja ainoa sairaus.

Kunnolla täytettynä lomake on pitkä ja työläs, varsinkin, jos potilas rastittaa kaikkea mahdollista. Toisaalta tästähän koko selvityksessä on kuitenkin kyse: selvittää perusteellisesti oireilun taustoja ja arvioida mitkä ovat todelliset toimintakyvyn edellytykset työkyvyn kannalta.

Lomakkeiden rasitteena on myös tietty mekaanisuus, kun jokaisen kanssa käydään läpi kaikki toimintakyvyn osa-alueet. Menetelmä on arjen potilastyössä laaja ja aikaa vievä, ja monet potilaat väsyvät tutkimustilanteessa. Alkuperäisessä brittiläisessä arvioinnissa käytettään pisteytystä, jonka käyttö myös suomalaisessa arvioinnissa saattaisi tuoda yhtenäisyyttä arviointeihin, joskin sen soveltaminen brittiläiseen tapaan eläkeoikeuden osoittimena ei sovellu suomalaiseen sosiaalivakuutusjärjestelmään.

Menetelmän käyttö laajenee Suomessa PCA-projektin avaintoimijoiden mielestä vaativien työ- ja toimintakyvyn arviointien sekä ainakin osan pidempien sairausloma- ja työkyvyttömyyslausuntojen tueksi tarvitaan nykyisen B-lausuntokäytännön lisäksi spesifimpi arviointimenetelmä. PCA-menetelmää pidettiin käyttökelpoisimpana vertailtaessa muissa Euroopan maissa käytettäviä työ- ja toimintakyvyn arvioinnin menetelmiä.

PCA:n käyttö nähtiin perusteltuna vain valikoiduissa tapauksissa, esimerkiksi sellaisissa eläkearvioissa, joissa tarvitaan ta-

vanomaisten lääketieteellisten tutkimusten lisäksi täsmällisempää lisätietoa. Pienimuotoisena tälle järjestelmälle olisi jatkuvaa tarvetta. PCA:n ottaminen käytäntöön edellyttää koulutusta, koska menetelmä tulee tuntea hyvin, asiakkaat tulee tutkia yhdenmukaisin kriteerein, ja johtopäätösten tulee olla luotettavia. Menetelmän käyttöä ja laatua pitää myös seurata systemaattisesti.

PCA sopii Kelan ja työeläkejärjestelmän tilaamaksi lääketieteelliseksi lisätutkimukseksi, kun tarvitaan tietoa hakijan toimintakyvystä ja kuntoutustarpeesta. Se sopii lisätutkimukseksi myös työterveyshuoltoon, kun tarvitaan tietoa asiakkaan jäljellä olevasta toimintakyvystä ja mahdollisista työtehtävien muutostarpeista.

PCA-koulutus käynnistyi helmikuussa 2010, jolloin Kuntoutussäätiössä järjestettiin kaksi 2-päiväistä koulutustilaisuutta. Kouluttajana toimi brittiläinen PCA-menetelmän asiantuntija. Koulutukseen osallistui sekä vakuutuslääkäreitä että lääkäreitä sellaisista kuntoutustarpeen ja työkyvyn arviointitutkimuksia tekevistä organisaatioista, jotka voivat jatkossa toimia menetelmän käyttäjinä. Menetelmä otetaan asteittain käyttöön vaativissa työkyvyn arviointitilanteissa käytettävänä lääketieteellisenä lisätutkimuksena, joita Kela ja muu sosiaalivakuutus voivat tilata palveluntuottajilta. Tavoitteena on myös jatkossa järjestää lisää koulutustilaisuuksia ja ylläpitää koulutustarjontaa, jossa menetelmää käyttävät lääkärit saisivat säännöllisesti arvioida, testata ja ylläpitää taitojaan keskenään. Jatkossa myös toiminnan laatua arvioidaan ja kehitetään sopivan arviointimenetelmän avulla.

YTL Matti Tuusa työskentelee koulutuspäällikkönä Kuntoutussäätiön Innokuntoutus-yksikössä.

Lähteet Arbetsförmåga? En översikt av bedömningsmetoder i Sverige och andra länder. (2008) Delbetänkande av Arbetsförmågeutredningen. Statens Offentliga Utredningar. SOU 2008:66. Stockholm, Sverige.

Facultas-hankkeen aineisto: www.tela. fi/?pid=1207907597 Kumppaniksi ry:n verkkosivut: www. kumppaniksi.fi/vatfin.htm Marnetoft S-U (2009) The Challenges of Vocational Rehabilitation in Sweden, Kuntoutus 4/2009 Nevalainen M , Harra T (2007) Hyvä implementointi, Kuntoutus 4/2007 Vammaisten lasten ja nuorten tukisäätiö.

Koulutusaineisto (2006).

Verkkosivut: www.vamlas.fi/ote/index.php?PHPSE SSID=d1704283ebfa48dda23cf12c4daedeb9 Virta L & Lahtela K (2005) Henkilökohtaisen toimintakyvyn arviointimenetelmän soveltuvuus suomalaiseen käytäntöön: keskeiset havainnot PCA-menetelmästä (Personal Capability Assessment). Kela, Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 46, Helsinki. Luettavissa myös Kelan verkkosivuilta: www.kela.fi > julkaisut > julkaisuarkisto

Kuntoutus 1 • 2010 59

PUHEENVUORO Vammaisten lasten ja nuorten tukisäätiön 120-vuotisjuhla, Säätytalo, Helsinki 20.10.2009 Juhani Laurinkari

Sosiaalihuolto poikkeavuuden säätelyn historiana – vammaispalvelut nyt ja tulevaisuudessa

Vammaishuollon lähtökohtia Vammaishuoltomme on muotoutunut Suomessa muun sosiaalipoliittisen järjestelmämme tavoin useassa eri vaiheessa.

Vaiheet noudattelevat monin tavoin hyvinvointivaltion yleistä kehitystä, mutta niissä on monia erityispiirteitä; esimerkiksi toista maailmansotaa edeltävällä vaivaishuollon kaudella sosiaalihuoltotoiminnan kontrolloiva luonne korostui suhtautumisessa vammaisiin henkilöihin, mikä ilmeni myös heitä kuvaavissa termeissä.

Tuohon aikaan puhuttiin yleisesti rammoista, raajarikoista, vaivaisista, vajaamielisistä, kuuroista ja sokeista, joita hävettiin ja joita pyrittiin eristämään yhteiskunnan marginaaliin. Vammaisuutta tarkasteltiin poikkeavuutena ja henkilökohtaisena ja sosiaalisena ongelmana. (Toikko 2005, 41–48; Malin 2009.) Vammaisten alakulttuurien rakentamiseen syyllistyivät myös vammaiset henkilöt itse ja heidän intressejään ajavat tahot, aina hekään eivät ole halunneet vam-

60 Kuntoutus 1 • 2010

maisten henkilöiden olevan osa normaaliutta ja valtakulttuuria.

Vammaishuollon vahvinta kehityksen kautta on ollut kaikissa Euroopan sivistysvaltioissa toisen maailmansodan jälkeinen aika, joka oli myös pohjoismaisen hyvinvointivaltion rakentamisen kautta. Tuolloin heikossa asemassa olevien väestöryhmien asemaa alettiin kohentaa rakentamalla ongelmatilanteet kattavia tulonsiirtojärjestelmiä ja tukemaan myös arkielämää kehittämällä julkisia vammaispalveluja. (Jaakkola ym. 1994, 228–260.)

Ilmeisesti sodan kokemuksilla on ollut suuri merkitys politiikan muutokseen, sillä sotavuosina vammaisuus tavallaan arkipäiväistyi. Noina vuosina oli selvää, että myös vammaisuus on sosiaalinen riski, jonka kohtaamia kannattaa ja voidaan tukea yhteisin ponnistuksin, koska se voi kohdata kenet tahansa.

Sota kasvatti väestöryhmien keskinäistä solidaarisuutta. Tajuttiin, ettei yksin tulla

aina toimeen eikä kaveria kannata jättää, ja myös vammaiset alettiin nähdä kavereina.

Pitkällä aikavälillä kuitenkin myös hyvinvointivaltion muotoutumisessa ja sen kuvauksissa tutkimuskirjallisuudessa vammaishuolto on ollut, niin kuin vammaiset henkilötkin yhteiskunnassamme, marginaalissa muutoksen ja sen kuvausten kohdentuessa sosiaalipolitiikan muiden osa-alueiden ja muiden väestöryhmien, kuten työväestön, toimihenkilöiden, naisten, yksinhuoltajien ja lapsiperheiden näkökulmien korostamiseen.

Vapaaehtoistyöllä, järjestöillä ja säätiöillä (yhteisötaloudella) onkin ollut tämän alan muutoksissa suurempi merkitys kuin monella muulla sosiaalipolitiikan ja -huollon sektoreilla myös niissä yhteiskunnan muutosvaiheissa, joissa on turvauduttu valtioon ja kuntiin ongelmatilanteissa ja avun tarpeissa.

(Jaakkola ym. 1994.)

Hyvinvointivaltiomme on muotoutunut yhteiskunnan vahvojen ryhmien poliittisessa ohjauksessa. Vammaiset henkilöt eivät ole näihin vahvoihin ryhmiin koskaan kuuluneet ja ovat saaneet turvautua puolestapuhujiin, joita on onneksi löytynyt esimerkiksi Vammaisten lasten ja nuorten tukisäätiön kaltaisten toimijoiden joukosta.

Suomalainen vammaispolitiikka on käynnistynyt ja muotoutunut suuressa määrin lähimmäisenrakkauden, altruismin sekä vapaaehtoistyön varassa kansalaislähtöisesti, mitä ei välttämättä voi sanoa kaikilta osin muusta sosiaalipolitiikastamme, jota ovat ohjanneet kansantalouden ja eri poliittisten ryhmittymien intressit ja valtion yleisintressi. Kansalaisyhteiskunta on vammaistyössä sisään kirjoitettua ja ehkä merkittävämpää nyt kuin koskaan aiemmin.

Kun puhun vammaisuudesta, tarkoitan sillä erilaisia fyysisen, psyykkisen tai kehitysvammaisuuden aiheuttamia toiminnallisia rajoituksia ja niistä aiheutuvia sosiaalisia haittoja. Koska vammaisuus on heterogeenista, ilmenemismuodoiltaan vaihtelevaa, joudun tekemään monia pelkistyksiä ja yksinkertaistuksia.

Keskityn tässä toisen maailmansodan jälkeiseen aikaan ja jaan vammaispolitiikan muutoksen kolmeen päävaiheeseen sekä hahmottelen hieman myös neljättä vaihetta eli vammaishuollon tulevaisuutta, tietenkin nykytilanteessa ilmeneviä tendenssejä tulevaan sinne projisoiden.

Kaikkiin kuvaamiini muutosvaiheisiin sisältyy omanlaisiaan tulkintoja vammaisuudesta, vammaisista henkilöistä (ihmiskuva, vammaiskäsitys) ja tätä aluetta koskevan politiikan sisällöstä, tavoitteista ja keinoista. Ne erottuvat melko selkeästi omiksi vaiheikseen, vaikka tietenkin päällekkäisyyttä ja rinnakkaisuutta (monimuotoisuutta) esiintyy.

Laitoshuollon kausi Ensimmäinen vaihe, joka jatkui sodan päättymisestä 1960-luvulle, on laitoshuoltopainotteinen jakso, jolloin vammaisten asemaan pyrittiin vaikuttamaan institutionaalisilla ratkaisuilla kehittämällä sosiaalija terveydenhuollon organisaatiorakennetta.

Vaiheelle on ominaista vammaisten henkilöiden diskriminaatio, erottaminen muusta yhteiskunnasta ja valtakulttuurista, vaikka perusturva haluttiinkin tarjota kollektiivisesti. Vammaisuus kuitenkin kategorisoidaan selvästi eroon normaaliudesta (normaalista kansalaisuudesta). Vammaisuutta

Kuntoutus 1 • 2010 61

käsiteltiin poikkeavuutena, niin kuin Matti Heikkilä (1984) on todennut.

Kodista laitokseen -vaiheelle sotien jälkeen oli ominaista yhteiskunnan muutosvaiheena, että uskottiin taloudelliseen kasvuun, organisaatioihin ja työnjaon eriytymiseen.

Vaihe on voimakkaan modernisaation vaihe: palkkatyö yleistyi ja perheenjäsenten hoiva kodissa vaikeutui, hoivaa yhteiskunnallistettiin ja keskuslaitosten rakentaminen sai vauhtia vammaispolitiikassa. Myös valtionosuusjärjestelmän luomisen sanotaan vaikuttaneen laitoshuollon laajentamiseen.

Hoito- ja kuntoutuslaitosten rakentamiseen vaikuttivat hoidon tarpeen lisäksi myös taloudelliset ja poliittiset tekijät. Esimerkiksi työttömyyttä hoidettiin julkisella rakentamisella ja laitoksia sijoitettiin aluepoliittisin perustein eri puolille maata. Vammaishuollossamme onkin ollut suuria alueellisia vaihteluja vuosien saatossa.

Laitoshoito heijasteli pyrkimystä vammaisten henkilöiden eristämisestä muusta yhteiskunnasta: esimerkiksi kehitysvammaiset henkilöt siirrettiin pois muiden ihmisten silmistä. Laitoksiin sijoitettiin etenkin lapsia.

Laitokset olivat eräänlaisia pienoisyhteiskuntia; sosiologiassa puhutaan tässä yhteydessä totaalisista yhteisöisöistä. Ne olivat hierarkkisia, kohtelivat asiakkaitaan sairaina (terapoitavina) ja erilaisina.

Laitos tarjosi täyshoidon; vaatteet, ruuan ja täyden hoidon. Hyvä perushoito oli ohjenuora. Laitoksia ei mielletty asukkaidensa koteina, vaikka ne niitä asiallisesti olivat. Ne eivät yleensä olleet erityisen viihtyisiä, saati kodinomaisia. Esimerkiksi asuinhuoneiden sisustus oli ankeaa. Tieto hoitotyöstä oli vähäinen. Hoitajat toimivat tuntuman varassa,

62 Kuntoutus 1 • 2010

kuten Marja Malin (2009) toteaa kehitysvammahuoltomme muutoksia kuvaavassa pro gradu -tutkielmassaan.

Laitoshoitokeskeinen vaihe jäi Suomessa melko lyhyeksi: Asumisryhmien pienentäminen ja hoidon yksilöllistäminen saivat jalansijaa palvelujen järjestämisessä. Palvelujen uudelleenjärjestämisessä vertailupohjana toimi eurooppalainen ja pohjoismainen keskustelu, jossa laitoshoitoon suhtauduttiin kriittisesti. Vammaisille henkilöille alettiin taata mahdollisuuksia samanlaiseen elämään kuin muillakin. 1970-luvulta lähtien palveluajatus muuttui vallitsevaksi sosiaalihuollossamme; alettiin puhua sosiaalipalveluista ja kontrolloivasta suhtautumisesta pyrittiin eroon. Tämä kehitys ilmenee myös vammaispolitiikassamme.

Normalisoinnin ja integraation vaihe Toisessa vaiheessa, joka ajoittuu 1970-luvulta 1990-luvun alun lamavuosiin asti, vammaispolitiikkaamme leimasi laitoshoidon vähentämisen ja vammaisten henkilöiden normalisoinnin vaihe. Alettiin kyseenalaistaa näkemystä, jonka mukaan intensiiviseen tuen tarpeeseen vastaaminen edellyttää laitosmaisia olosuhteita.

Vammaisuutta pyrittiin sosiaalipoliittisesti käsittelemään niin pitkälle kuin mahdollista muiden sosiaalisten riskien kaltaisesti ja rajaamaan erityishuollon tarve minimiin. Kuntoutuksen ja tukemisen ajatus valtasi alaa, kontrollin ja eristämisen kustannuksella.

Vaiheessa pyrittiin irti diskriminaatiosta. Vammaisuus miellettiin aiempaa selvemmin yhteiskunnallisena ilmiönä (sosiaalise-

na ongelmana) ja olosuhteista johtuvana, ei vain henkilöiden ominaisuutena.

Lehto ym. (2001) toteavat sosiaalipalveluja käsittelevässä oppikirjassaan, että vammaisuuden aiheuttamat toimintarajoitukset voivat olla erilaisia, mikä vaikuttaa esimerkiksi elinympäristön merkitykseen vammaiselle henkilölle: vamma tai vammaisuus voi olla sen kaltainen, ettei toimintarajoituksia synny tai ne voidaan kokonaan poistaa kuntoutuksella, koulutuksella tai vaikkapa apuvälineillä. Tai vamma voi aiheuttaa ongelmia jollain elämänalueilla, kuten kuulemisessa, mutta henkilö on muuten toimintakykyinen: tai vamma vaikuttaa laaja-alaisesti rajoittavasti ja haittaavasti.

Osittain lisäksi se, miten vamma tai haitta edellä mainitussa merkityksessä tuottaa ongelmia, riippuu sosiaalisen vammaiskäsityksen mukaan yhteiskunnasta ja sen kulloisestakin tilanteesta. Vähitellen ulkomailta omaksutut vaikutteet, normalisointi- ja integraatioajatukset, joiden mukaan vammaisilla henkilöillä tulee olla oikeus elää samalla tavalla kuin muidenkin, ohjasivat kehitystä pois laitoskeskeisyydestä. Myös julkisen talouden ongelmat pakottivat siirtämään voimavaroja avohuoltoon.

Tälle vaiheelle oli ominaista avopalvelujen kehittäminen. Esimerkiksi kehitysvammaisten huolto liitettiin kiinteästi muuhun sosiaalihuoltoon ja myös erityishuolto rinnastettiin kunnan järjestettäväksi osaksi muuta sosiaalipalvelua. Käyttöön otettiin ns. porrasteinen palvelumalli.

Työntekijöiden kielenkäyttökin muuttui.

Leimaavista termeistä haluttiin päästä eroon.

Asiantuntijoiden valta kasvoi kansalaisiin ja ammattikäytäntöjä kehitettiin professio-

naalisuuden suuntaan, mikä kuvasti myös yhteiskuntasuunnittelun vahvaa merkitystä, joka oli ominaista tälle kaudelle.

Myös tutkimustoiminnan merkitystä alettiin korostaa. Esimerkiksi kuntoutus pohjautui lääketieteen edustajien diagnooseihin, kuten Timo Saloviita (1990) on todennut.

Tavoitteena oli luoda lähipalveluihin perustuva palvelujärjestelmä niin, että tarvittavat erityispalvelut ovat saatavilla ja mahdollisesti lähipalveluihin integroituna.

Palvelurakennetta kehitettiin tuolloin normaaliyhteisöksi, jossa vammaiset henkilöt ovat palvelujen käyttäjiä ja saivat tarpeisiinsa räätälöityjä yksilöllisiä palveluja lähiyhteisössään.

Täyden osallisuuden vaihe Kolmannessa vaiheessa, jota parhaillaankin elämme, valtavirtana on ollut pyrkimys integroida vammaiset henkilöt muiden tavoin yhteiskuntaan ja tuottaa sosiaalista turvallisuutta ja osallisuutta sen päälahteen, eli työmarkkinoiden kautta. Porrasteisen kuntoutuksen malli korvautuu tässä vaiheessa tuen antamisen orientaatiolla.

Erityispalveluista halutaan eroon: erityisluokat ja erityispäivähoito halutaan korvata tavallisilla, työtä halutaan tarjota työkeskusten sijaan avointen työmarkkinoiden kautta, asuminen halutaan tarjota kotiin (omaan asuntoon) ja vapaa-aika halutaan integroida muun väestön ja oman ikäryhmän mallin mukaan. Puhutaan täydestä osallisuudesta.

Tämä vaihe on vammaispalvelun monipuolistamisen, kuntoutuksen, sosiaalisen

Kuntoutus 1 • 2010 63

tuen ja kansainvälistymisen aikaa, vammaispolitiikan sovittautumista eurooppalaiseen tasa-arvo- ja talousajatteluun. Monia ongelmia ja uhkakuvia on läsnä, mutta suunta on ollut kulttuurisessa mielessä myönteinen.

1980-luvulta lähtien palvelujen painopiste suuntautui enenevästi avohuoltoon, mutta muutos vauhdittui 1990-luvun laman aiheuttamissa julkisen sektorin säästöpaineissa sekä talous- ja sosiaalipolitiikan ideologisessa muutoksessa.

Kolmannella mainitsemallani kaudella luovutaan vammaisuuden erilaisuuden korostamisesta. Vammaisuus nähdään painotetusti sosiaalisena haittana. Olosuhteiden ohella huomio kiinnittyy jälleen henkilöön, mutta nyt vammainen henkilö tulkitaan aktiiviseksi kansalaiseksi yhteiskuntaelämän eri sektoreilla, ja tätä aktiviteettia, jossa työmarkkinakansalaisuus on keskeisessä asemassa, tuetaan ja sen toteutumisen esteitä poistetaan. Monimutkaisessa kuntoutusjärjestelmässämme aletaan keskustella yhä enemmän myös sosiaalisesta kuntoutuksesta.

Eurooppalaisessa sosiaalipoliittisessa viitekehyksessä vammaisuus on ollut melko vahvasti esillä. Euroopan unionissa on ohjattu vammaispolitiikkaa omana toimintaohjelmanaan ja se on nostettu keskeisten politiikkalohkojen valtavirtaan sosiaalisessa mallissa. Ainakin asennekasvatuksellisesa mielessä tämä ilmentää myönteistä kehitystä. Silti vammaisia henkilöitä yhä edelleen kohdellaan homogeenisena erityisryhmänä (Somerkivi 2000). Tämä ilmenee selvästi myös viimeaikaisessa välityömarkkinakeskustelussa.

64 Kuntoutus 1 • 2010

Työmarkkinaintegraation korostaminen Työmarkkinaintegroinnin hyvät käytännöt voidaan jakaa vajaakuntoisten ja vammaisten henkilöiden aktivointiin tähtääviin toimenpiteisiin ja toisaalta heille tarkoitettujen palvelujen ja palvelujärjestelmän kehittämiseen vammaisten henkilöiden osallisuutta ja autonomisuutta edistävällä tavalla.

Työmarkkinaintegraatiota on toteutettu Suomessa tarkistamalla vammaiskäsitystä, kehittämällä työvoimapoliittista palvelujärjestelmää sekä integroimalla sitä vammais- ja muuhun sosiaalihuoltoon. Kehitys ilmenee selvästi sosiaalisen työllistämisen ja kuntoutuksen sektoreilla ja myös järjestöjen ja muiden sosiaalitaloudellisten organisaatioiden kehittämisessä tähän suuntaan (welfare mix).

Vaikka vammaisuus ei ole EU:ssa näyttäytynyt samankaltaisena tasa-arvopolitiikan haasteena kuin sukupuolten tasa-arvotematiikka on Unionilla ollut suuri merkitys informaatio-ohjaajana ja kulttuurisen ilmapiirin luojana ja toki vammaisia henkilöitä tukevan hanketoiminnan käynnistäjänä.

Vammaisten asema työelämässä on kuitenkin yhä edelleen jatkuvasti heikompi kuin muilla työikäisillä ryhmillä, esimerkkinä kuurot. Tähän voidaan löytää monia syitä.

Työmarkkinoilla vammaiset henkilöt ovat kireän kilpailun ja korkean työttömyyden oloissa koulutukseltaan, työkyvyltään ja ammatillisilta sekä sosiaalisilta valmiuksiltaan heikoimmassa asemassa, vaaravyöhykkeessä, koska työvoiman tarjonta on muutenkin ollut rakennetyöttömyyden oloissa riittävää. (ks. esim. Laurinkari ja Poutanen 2000.)

Vaikka työllisyysastetta halutaan koko

Euroopassa nostaa – Suomessakin 75 %:iin, työhönoton tiukat valikointimekanismit karsivat vammaisia, eivätkä työnantajat ole halukkaita sopeuttamaan työskentelyolosuhteita työntekijöiden mukaan, vaan pikemmin työntekijöiden on sopeuduttava työolosuhteisiin. Hyvinvointinäkökulma ja siihen kuuluva oikeudenmukaisuusajattelu, eikä edes lainsäädäntö, ole vammaisten henkilöiden osalta olleet riittävän vahvoja ”väljien työmarkkinoiden” kehittämisperusteita.

Vammaisiin henkilöihin kohdistuvan hyvinvointipolitiikan ja heidän sosiaalisten oikeuksiensa toteutumisen kannalta on olennainen kysymys, myös se määrin he itse haluavat ja voivat osallistua palkkatyöhön ja missä määrin he onnistuvat tavoitteessaan löytää muita osallisuuden muotoja ja toimeentulon lähteitä palkkatyön kompensaatioksi. Mihin vedetään raja työllistettävyyden ja ei-työllistettävyyden välille; joskus sekin on vedettävä.

Vammaisten henkilöiden palkkatyöhön osallistumiseen liittyy myös kysymys sosiaali- ja työttömyysturvan kannustavuudesta: siihen, miten sosiaaliturvajärjestelmän, palkkojen ja hintojen muodostumisen yhdistelmä motivoi palkkatyöhön, kytkeytyy vammaisilla henkilöillä erityiskysymyksiä muihin työvoiman ryhmiin verrattuna. Sosiaaliturvan kannustavuustematiikka on siten sidoksissa heille myönnettävien etuuksien ehtoihin ja niiden elämänhallintaa koskeviin vaikutuksiin.

Sosiaaliturvan kannustavuus on rakennettu turvajärjestelmien sisään. Järjestelmän kannustavuuden arvioiminen suhteutetaan tavallisesti siihen, miten kannustimet ajoittuvat suhteessa niihin sosiaalisiin riskeihin,

joiden toteutumisen varalle järjestelmät on luotu. Saari (2001, 178−185) erottaa toisistaan etukäteisen kannustinjärjestelmän ja jälkikäteiset kannustimet.

Edelliset ajoittuvat riskejä (esimerkiksi työttömyys, köyhyys, sairaus) edeltävään aikaan ja jälkimmäiset niiden toteutumista seuraavaan ajanjaksoon. Etukäteiset kannustimet tarkoittavat työmarkkinakäyttäytymisen yhteydessä työttömyysturvan muuttamista ansiosidonnaiseksi sekä erilaisia työn ja sosiaaliturvan verotuskäytäntöjä. Jälkikäteiset kannustimet liittyvät sosiaaliturvan ja palkkatulojen keskinäiseen suhteeseen.

Etukäteinen kannustaminen tarkoittaa työnhakukäyttäytymisen ja palkkatyöhön osallistumisen motivoimista sitomalla etuuksien saaminen aktiiviseen työmarkkinakäyttäytymiseen, jälkikäteinen esimerkiksi työn vastaanottamisen tekemistä sosiaaliturvan varassa elämistä edullisemmaksi.

(Saari 2001, 178–185.)

Vammaisilla henkilöillä palkkatyön kannustavuus koskettaa lähinnä lievästi ja keskiasteisesti vammaisia, joilla on kykyä integroitua työmarkkinoille ja joiden toimeentulon riippuvuudessa työmarkkinoista voi esiintyä vaihtelua. Työttömyys- ja sosiaaliturvan kannustavuutta vammaisilla henkilöillä voidaan arvioida ainakin sen yleisen merkityksen avulla, joka sosiaaliturvalla heille on.

Mikäli sosiaali- ja työttömyysturvalla on lievästi tai keskiasteisesti vammaisille henkilöille, heidän työllistymiselleen ja hyvinvoinnilleen merkitystä, sosiaaliturvaa voidaan käyttää myös heidän kohdallaan kannustavasti. Sen sijaan vaikeammin arvioitavissa on vaikutus, mikä sosiaaliturvan kannustavuudella on niille vammaisille henkilöille,

Kuntoutus 1 • 2010 65

jotka ovat täysin riippuvaisia huoltajiensa toimeentulon muodostumisesta. Vammaisten henkilöiden osalta on ongelmallista, ettei palkkatyöstä syrjäytymisestä käytävän, moniin suuntiin eriytyvän keskustelun merkitystä ole riittävän monipuolisesti selvitetty heidän kannaltaan ja heidän erityisongelmansa, etenkin työkyvyn poikkeuksellisuus, huomioon ottaen.

Empiiristen syrjäytymistarkastelujen perusteella on ilmeistä, että suuri osa vammaisista ihmisistä on syrjäytynyt pysyvästi avoimilta työmarkkinoilta, vaikka esimerkiksi vammaishuollon pitkän aikavälin tavoitteena on ollut kouluttaa ainakin osasta heistä vähintään suojatyökelpoisia. Pyrkimykset työllistää vaikeavammaisia henkilöitä nykyistä enemmän eivät ole tuottaneet kovinkaan hyviä tuloksia. Tarvitaan siis myös palkkatyöstä riippumattomia toimeentulojärjestelmiä, haluttiin tai ei.

Vammaiset henkilöt joutuvat Tania Burchardtin (2004) mukaan usein myös palvelujärjestelmässä, ei vain työmarkkinoilla, heille epäedulliseen kilpailutilanteeseen (vaikka julkisen järjestelmän voisi ajatella olevan heitä tukeva) suhteessa muihin työnhakijoihin. Myös palvelujärjestelmässä muiden työvoimansa tarjoajien tarpeet menevät vajaakuntoisten edelle, kun järjestelmät kuorivat ominaisuuksiltaan potentiaalisimmat ja parhaimmilta vaikuttavat työnhakijat päältä.

Vammaisjärjestöjen taholta onkin viime vuosina Suomessa toivottu työvoimahallintoon lisää henkilökuntaa, jotka tuntevat omakohtaisesti vammaisryhmien erityisongelmat ja palvelutarpeet. Tällaisia kokeiluja onkin tehty esimerkiksi kuuroille henkilöille suunnatussa työasiamiestoiminnassa, jossa

66 Kuntoutus 1 • 2010

työvoimapoliittisen palvelujärjestelmän kehittäminen osana työvoimatoimistoihin nimitettiin kuuroja, heikkokuuloisia tai muuten viittomakielisiä virkailijoita palvelemaan nimenomaan tätä asiakaskuntaa.

Haaste kasvaa nykyvaiheessa, kun vammaisten henkilöiden yhteiskunnallista integraatiota pyritään kohentamaan välityömarkkinoita luomalla, kuten subventoimalla palkkatukia ja ohjaamalla sosiaalista yritystoimintaa lainsäädännöllä.

Yhteenvetoa vammaishuollon muutosvaiheista Toki eri vaiheiden piirteitä esiintyy edelleen rinnakkain, mutta poliittisessa ja yhteiskunnan arvojen mielessä eri vaiheiden erot ovat selkeästi nähtävissä suomalaisessa yhteiskunnassa. Toisaalta voidaan sanoa, että nykyinen ymmärryksemme vammaisuudesta on aiempaa moniulotteisempi. Näistä edellä hahmotelluista muutosvaiheista toiseen siirryttäessä on myös siirrytty koko ajan etäämmälle vammaisuuden käsittelystä sairautena, mikä oli ominaista varhaiselle vammaishuollolle. Myös lääketieteellisen kuntoutuksen piirissä vammaisuuden sosiaalisia merkityksiä painotetaan tätä nykyä aiempaa enemmän, ajatellaanpa vaikkapa WHO:n vaikutusvaltaisia vammais- ja vajaakuntoisuus luokituksia ja niiden muutoksia kuluneina vuosina. Muutos on tässä tapauksessa ollut inhimillisessä katsannossa myös kehitystä.

Yleisesti voidaan todeta, että toisen maailmasodan jälkeen vammaispolitiikkamme on ollut pyrkimyksiltään suurelta osin kuntouttavaa, kouluttavaa, taloudellisesti tuke-

maan pyrkivää ja vammaisten henkilöiden yhteiskunnallisen aseman parantamiseen tähtäävää, mutta konkreettiset tavoitteet ja keinot on asetettu eri tavoin ja myös vammaisuus ilmiönä ja sosiaalipolitiikan kohteena on tulkittu eri tavoin.

Pääkehittämiskohteita ovat vammaishuollossamme näinä vuosina olleet, sen lisäksi että vammaiset henkilöt ovat olleet kansalaisina yleisen hyvinvointipolitiikkamme toimijoita: 1. Elinympäristöjen esteettömyys ja saavutettavuus (liikkuminen, asioiminen), jossa on edelleen paljon kehittämistarvetta lainsäädäntöä myöten 2. Vammaispalvelut ja tulonsiirrot (sosiaaliturva, kuntoutus, erityisopetus), jossa vammaiset henkilöt ovat kärsineet paitsi erityistukien riittämättömyydestä ja usein myös oikeutettujen tukien jäädessä saamatta, myös perusturvamme yleisestä jälkeenjääneisyydestä sekä tulonsiirroissa että palveluissa.

3. Vammaisten yhteiskunnallisen osallistumisen mahdollistavien instituutioiden ja rakenteiden kehittäminen (esimerkiksi vammaisneuvostot sekä kansallisella että paikallisella tasolla kunnissa), joiden toimeenpanossa, rakenteissa ja vaikutusvallassa ja asemassa on edelleen paljon kehittämisen varaa Poliittiseen kansalaisuuteen liittyy myös vammaisten henkilöiden oikeudellinen asema. Vammaisten oikeuksien toteutumisessa ongelmana on ollut oikeusturvan heikko toteutuminen käytännössä, suoranainen syrjintäkin. Vammaiset henkilöt ovat vähem-

mistönä joutuneet aina syrjityksi ja omien oikeuksien julkituominen on ollut monesti vaikeaa.

Kumpuvuoren ja Högbackan (2003) mukaan vammaisten henkilöiden aseman kannalta keskeinen kehittämisalue on myös sosiaalilainsäädäntö. Euroopan unionissa tärkeä läpimurto oli Amsterdamin sopimuksella hyväksytty perustamissopimuksen artikla 13. EU:n toimielimet saivat tuolloin toimivallan ryhtyä toimenpiteisiin muun muassa vammaisuuden perusteella tapahtuvan syrjinnän ehkäisemiseksi.

Yhdenvertaista kohtelua työelämässä koskevia yleisiä puitteita koskeva direktiivi hyväksyttiin syksyllä 2000 ja se implementoitiin jäsenvaltioissa vuoden 2003 loppuun mennessä.

Lainsäädännölliset toimenpiteet EU:ssa ovat osa unionin työvoimapolitiikkaa ja tavoitteena on parantaa työllisyystilannetta jäsenvaltioissa. Direktiivi kieltää suoran ja epäsuoran syrjinnän vammaisuuden perusteella.

Vammaisten oikeuksia koskeva lainsäädäntömme on yhä edelleen monessa mielessä sekavaa ja palveluja ja tukitoimia myönnetään useiden eri lakien perusteella.

(Kumpuvuori ja Högbacka 2003.)

Tulevaisuuden haasteita Palkkatyön merkitys hyvinvoinnin lähteenä näyttää kasvavan myös vammaisten henkilöiden kohdalla edelleen. Monet keskeiset tulevaisuuden haasteet sijoittuvat tälle alueelle. Toisena suurena haasteena näyttäytyvät vammaispoliittisen lainsäädännön toimeenpano-ongelmat; päästäänkö pu-

Kuntoutus 1 • 2010 67

heista tekoihin, esimerkkinä vaikkapa henkilökohtaisesta avustajasta käyty keskustelu maassamme.

Koulutuksen asema on tärkeä. Vammaisten henkilöiden asemaa niin sanotuissa tavallisissa kouluissa on tuettava. Koulutuksesta syrjäytymisen lisäksi vammaiset lapset ja nuoret syrjäytyvät kouluyhteisöstä ja muiden ikäistensä joukosta. Se jättää heidät helposti sivuun sukupolvensa valtakulttuurista. Kouluttamattomuuteen ja esimerkiksi laitoselämään liittyvien leimaamisen mekanismien vuoksi koulutuksesta syrjäytyminen alentaa nuorten itsetuntoa ja ylläpitää vammaisten ja normaaliväestön rakenteellista eroa. Syrjäytymisen käsitteen kautta ilmaistuna koulutukseen liittyy siten useita erilaisia syrjäytymisen päätyyppejä: hyvinvoinnin (toimeentulo, työhorisontti) niukkuutta, yhteisöllisten siteiden löyhyyttä suhteessa muuhun yhteiskuntaan, aktiivista tiedollista ja sosiaalista syrjäyttämistä sekä torjuntaa.

Jos työ on keskeinen hyvinvoinnin ja aktiivisen kansalaisuuden lähde, kysymys kuuluu, onko se avoin myös vammaisille henkilöille ja erityisesti nuorille, joille työmarkkinaintegraatio on erityisen tärkeää ajatellen heidän tulevaisuuttaan. Vammaisten henkilöiden työllistäminen olisi saatava nykyistä vahvemmin osaksi yleistä aktiivista työvoimapolitiikkaa, ei vain osatyökykyisten politiikaksi.

Työhön integroivilta verkostoilta puuttuvat usein selvät määrälliset työllistämistavoitteet ja vammaisten henkilöiden työhön kuntoutus jää usein puuhasteluksi. Työttömät kuntoutujat tajuavat, milloin työ on oikeaa työtä, milloin puuhastelua. Täyden osallisuuden politiikka jää vajaaksi, ellei

68 Kuntoutus 1 • 2010

työtä kyetä tarjoamaan työllisyysverkostojen toimesta. Verkostot ryhmittyvät sosiaalisen ongelman ympärille, mutta mittaavat onnistumistaan välitavoitteilla.

Aktivointitoimia suunniteltaessa olisi tärkeää ottaa huomioon vammaisryhmien tarve saada palveluja sellaisilta henkilöiltä, joilla on omakohtaista kokemusta vammaisuudesta ja sen aiheuttamista haitoista. Miten tämä mahtaa onnistua, kun työhallintoa rationalisoidaan tehokkuuden nimissä rajulla kädellä? Esimerkkinä tällaisesta palvelusta on Kuurojen Liiton työasiamiespalvelu, jonka puitteissa kuuroille työnhakijoille on tarjottu viittomakielisiä työvoimapalveluja ja joka on otettu hyvin vastaan sen asiakasryhmissä (ks. Laurinkari & Poutanen 2000).

Vammaisten henkilöiden työmarkkinainkluusion organisoiminen muodostuu Burchardtin (2004) mukaan kolmesta tekijästä. Ne toteutuvat Suomessa vaihtelevasti.

1. Avustaminen työpaikan löytämisessä (työn kysyntä) • Henkilökohtaisten avustajien

käyttömahdollisuus • Työpaikan hakua tukevat

toimenpiteet (tehostetut) • Tiivis yhteistyö työnantajien

kanssa 2. Myös vammaisten henkilöiden tukeminen työpaikan säilyttämisessä on tärkeää.

Suomessa vielä paljon tehtävää kaikkien rakennetyöttömyyden kohtaamien osalta. Vaikka työllistämistoimilla on voitu työmarkkinaintegraatiota parantaa, ei se useinkaan ole johtanut pysyvän työsuhteen muodostumiseen.

3. Ensi silmäyksellä tuntuu järkevältä pyrkiä strukturoimaan sosiaaliturvaa

ikäryhmien mukaiseksi. Burchardtin mukaan tässä on kuitenkin kaksi pääasiallista ongelmaa: • Useimmat vammaiset elävät

perheissä, joissa tarpeet jakautuvat

ainakin kahteen ikäryhmään,

joiden tilanteet kietoutuvat

toisiinsa. Jos esimerkiksi halutaan

hoitaa lasten köyhyyttä, tulee

hoitaa aikuisten köyhyyttä ja päinvastoin, mikä edellyttää hoivan

nykyistä parempaa organisoimista.

• Toisen ongelmalohkon

muodostavat siirtymävaiheet

ikäryhmästä toiseen; ennen

kaikkea siirtyminen lapsuudesta

nuoruuteen ja itsenäisyyteen

(koulutus) ja siirtyminen

nuoruudesta aikuisuuteen

(työelämä), joka on yleensä

vammaisryhmille vaikeampaa kuin

muille.

Nykyinen sosiaalipoliittinen keskustelu siirtymien työmarkkinoista (käsitys työmarkkinoiden laadullisesta muutoksesta) on erityisen tärkeää vammaisten henkilöiden kannalta, ajatellaan vaikka vammaisten nuorten valmiuksien kehittämistä ja heidän integroitumistaan työelämän vaatimuksiin.

Meillä siirtymien työmarkkinoista on puhuttu lähinnä vain rajoittuneella välityömarkkinoiden käsitteellä, kuten Asko Suikkanen (2009) on todennut.

Myös vaikeasti työllistyville henkilöille suunnattavat työllistämis- ja aktivointihankkeet tuottavat omia syrjään jääviä asiakasryhmiään. Monissa toimenpiteissä seulotaan esiin potentiaaliset työllistyjät, pudokkaiden

jäädessä huomiotta. Tätä kutsutaan kerman kuorinnaksi. Onkin tärkeää, ettei verkostoa vammaisten henkilöiden kuntoutuksessakaan määritellä liian vahvasti palvelujen tarjoajien ehdoilla, vaan myös asiakaskuntaa kuullaan.

Huomiota voitaisiin kiinnittää enenevästi myös vammaisten nuorten koulutuksen laatuun ja erityistarpeisiin sekä myös työn vaatimusten ja ammattitaidon vastaavuuteen (IMBA ja Melba). Ilman tällaista sillanrakennusta työelämään yhteiskuntaan integroituminen ei ole realistinen mahdollisuus. Tärkeää on, että aktivointitoimiin liitetään analyysi työmarkkinoiden tilanteesta ja eri työmarkkinaosapuolten aktivointi, kuten Veli-Matti Poutanen (2008) on huomauttanut.

Kolmas kriittinen siirtymävaihe on siirtyminen työstä eläkkeelle, joka on vammaisille henkilöille myös hyvin haastava, ja erityisen haastava miehille, jotka työskentelevät matalan ammattitaidon suorittavissa tehtävissä työmarkkinoiden marginaalissa. Tässä siirtymässä näitä henkilöitä uhkaa eläke­iän köyhyys (vrt. Esping-Andersen ym. 2002).

Siirtymäohjelmien laatiminen olisi Burchardtin mukaan hyvin tärkeää vammaisten henkilöiden hyvinvoinnin kannalta. Nyt näihin ongelmiin on vastattu lähinnä vain kehittämällä muutosturvaa irtisanottuja silmällä pitäen, vaikkakaan irtisanominen ei edusta merkittävintä osaa kaikesta työttömyydestä (noin 10 %).

Sosiaaliturvajärjestelmämme integraatiota pitäisikin siten parantaa vammaisten henkilöiden tarpeita ja työmarkkinoiden muutoksia paremmin huomioon ottavaksi. Tämä tarkoittaa ennen muuta verotuksen, työttömyys- ja muu sosiaaliturvan koordinointia

Kuntoutus 1 • 2010 69

ja tasojen määrittelyä. Tässä on menty viime vuosina eteenpäin, mutta ei riittävästi. Vammaisten kohdalla yhtälö on hankala; toisaalta tulonsiirtojen vahva tarve, toisaalta vahva tarve aktiiviseen kansalaisuuteen.

Lopuksi Eurooppalaisen aktivointipolitiikan vaihtoehtoja tarkastelleet Leisering ja Leibfried (1999) ovat pitäneet nykyajan sosiaalipolitiikan merkittävinä haasteina neljää teemaa, jotka voidaan esittää myös vammaishuoltoamme koskevina kysymyksinä ja kehittämiskohteina: • Kohtaako perinteinen väestöryhmiä kategorisoiva vammaispolitiikka eri ryhmien eriytyviä tarpeita ja ottaako se riittävästi huomioon niiden omat tulkinnat elämästään ja tavoitteistaan.

Tässä mielessä voidaan kysyä, onko vammaispolitiikkaamme eriytetty riittävästi kohderyhmittäin ja elämäntilanteittain? Tunnistetaanko se eri ryhmien tarpeet ja preferenssit?

• Kohteleeko vammaispolitiikka asiakkaitaan toimintakykyisinä ja avaako se heille uusia toimintamahdollisuuksia; kohdellaanko kaikkia tasapuolisesti suhteessa heidän kykyihinsä, vai ohjaavatko ennakkoluulot päätöksentekoa?

• Harjoitetaanko vammaispolitiikkaa riittävän ”verkostomaisesti”, koordinoimalla yhteen hallinnon rajat ylittäviä toimenpiteitä? Miten esimerkiksi kuntoutusjärjestelmän verkostot kohtaavat vammaiset asiakkaansa?

• Onko vammaispolitiikkaa kehitetty riittävästi refleksiiviseen suuntaan: ol-

laanko valmiita tarkistamaan tiettyihin kohderyhmiin suunnattavia toimenpiteitä ja niiden lähtökohtia, jos politiikan tulokset eivät vastaa tavoitteita? Jos esimerkiksi workfare johtaa väliinputoamiseen ja huono-osaisuuden kasautumiseen?

Näiden näkökohtien vakavasti ottaminen suunniteltaessa vammaisiin henkilöihin kohdentuvaa täyden osallisuuden politiikkaa merkitsi nähdäkseni samalla siirtymää vammaisuuden näkemiseen todellakin aidosti sosiaalisena haittana, ei vammaisia henkilöitä muista vääjäämättömästi erottavana tekijänä.

Sosiaalipolitiikan professori Juhani Laurinkari Vammaistutkimusyksikkö Itä-Suomen yliopisto

Kirjallisuus Burchardt, Tania (2004): Disability, Capability and Social Exclusion in Jane Miller (ed.)

Understanding Social Security. Issues for Policy and Practice. Policy Press: Bristol Esping-Andersen, Gösta with Duncan Gallie, Anton Hemerijck, John Myles (2002): Why We Need a New Welfare State. Oxford University Press: Oxford.

Heikkilä, Matti (1984): Sosiaalihuolto ja poikkeavuus. Uusi kriminaalihuolto 3/84.

Jaakkola, Jouko, Pulma, Panu, Satka, Mirja, Urponen, Kyösti (1994): Armeliaisuus, yhteisöapu, Sosiaaliturva. Suomalaisen sosiaaliturvan historia. Sosiaaliturvan keskusliitto: Helsinki.

Kumpuvuori, Jukka ja Högbacka, Marika (2003): Vammaisten ihmisoikeudet Suomessa.

Ihmisoikeusinstituutti – Institutet för mänskliga rättigheter. Åbo Akademi.

70 Kuntoutus 1 • 2010

Laurinkari, Juhani ja Poutanen, Veli-Matti (2000):

Saari, Juho (2001): Reformismi. Sosiaalipolitiikan

Kuurojen työllisyysraportti. Kuurojen Liitto:

perusteet 2000-luvun alussa. Gaudeamus:

Helsinki.

Helsinki.

Lehto, Juhani, Kananoja, Aulikki, Kokko,

Saloviita, Timo (1990): Adaptive Behaviour of

Simo, Taipale, Vappu (2001): Sosiaali- ja

Institutionalized Mentally Retarded Persons.

terveydenhuolto. WSOY: Helsinki.

Studies in Education, Psychology and

Leisering, L., Leibfried, S. (1999): Time and Poverty in Western Welfare states. United Germany in Perspectives. Cambridge University Press: Cambridge.

Malin, Marja (2009): Muutokset kehitysvammapalveluissa. Sosiaalipolitiikan pro gradu-tutkielma. Kuopion yliopisto: Sosiaalipolitiikan ja sosiaalipsykologian laitos.

Poutanen, Veli-Matti (2008):Utilizing The Changes on Labour Market As a Challenge For Disabled Policy. in Herausgegeben von Juhani

Social Research 73. Jyväskylä: University of Jyväskylä.

Somerkivi, Pirjo (2000): Olen verkon silmässä kala. Vammaisuus, kuntoutuminen ja selviytyminen sosiaalisen tuen verkostoissa.

Valopaino oy: Helsinki.

Suikkanen, Asko (2009): Selvitystyö välityömarkkinoista. VATES -säätion julkaisuja. paino: Tampere.

Toikko, Timo (2005): Sosiaalityön ideat. Johdatus sosiaalityön historiaan. Vastapaino: Tampere.

Laurinkari. Gemeinschaft, Umgebung und Sicherheit. Karl Kruzs 75 jahre am 15.2.2008.

Universität Kuopio.

Kuntoutus 1 • 2010 71

PUHEENVUORO

Tommi Sulander ja Pertti Pohjolainen

Toimintakyvyn arviointiin tarvitaan laaja-alaista näkökulmaa Toimintakyky on elämän perusedellytys, koska sitä tarvitaan kaikilla elämänalueilla, kuten työssä, harrastuksissa ja arkipäivän askareista selviytymisessä. Toimintakyky vaihtelee olosuhteiden ja ympäristön mukaan. Keskeistä on se, miten hyvin yksilö suoriutuu omien odotustensa ja yhteisön tai ympäristön asettamista vaatimuksista.

Fyysiseen toimintakykyyn vaikuttavat merkittävästi biologiset vanhenemisprosessit. Tämän johdosta fyysinen toimintakyky luonnollisesti heikkenee iän myötä. On kuitenkin huomattavia eroja muutosten alkamisen, muutosnopeuden ja muutosten aiheuttamien seurausten välillä. Psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn liittyvät ikääntymismuutokset eivät ole samalla tavalla riippuvaisia biologisista vanhenemisprosesseista.

Sosiaalinen asema, koulutus, elämänkulun aikana kohdatut kehitystehtävät ja elämänkokemukset ovat perittyjen ominaisuuksien ohella tärkeitä psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn vaikuttavia tekijöitä.

Toimintakyvyn käsite on vuosien saatossa laajentunut, mutta interventioiden ja tukiohjelmien toteuttaminen on pitkälti keskittynyt yksittäisiin toimintakyvyn ulottuvuuksiin. Suomalainen kuntoutusjärjestelmä on edelleen kovin pirstoutunut, vaikka

72 Kuntoutus 1 • 2010

kokonaisvaltaisesta näkökulmasta on puhuttu jo useamman vuosikymmenen ajan.

Lääketieteellistyneen näkemyksen kautta esimerkiksi veteraanikuntoutus on perinteisesti keskittynyt fyysiseen kuntoutukseen ja fyysinen kuntoutus keskittynyt edelleen ydintoiminnaltaan fysioterapiaan. Ennaltaehkäisevä näkökulma ei ole ikääntyneiden kohdalla saavuttanut toivottua tasoa, vaan edelleen hoito ja kuntoutus pureutuvat sairauksien ja vajeiden parantamiseen.

Tietoja toimintakyvystä tarvitaan moneen tarkoitukseen. Niitä käytetään muun muassa väestön terveyden tason mittaamisessa, yksilöiden työkyvyn, kuntoutustarpeen ja avuntarpeen arvioinnissa sekä erilaisten interventio-ohjelmien vaikutusten selvittämisessä. Toimintakykymittausten avulla voidaan löytää riskiryhmiä, jolloin ehkäisevät interventiot on mahdollista suunnata tehokkaasti oikeille henkilöille. Toimintakykyä kuvaavaa tietoa voidaan hyödyntää sairauksien hoidon ja kuntoutuksen suunnittelussa, seurannassa, tuloksellisuuden arvioinnissa sekä tehtäessä päätöksiä ihmisille myönnettävistä sosiaaliturvan etuuksista ja palveluista.

Yhtenä keskeisenä ennaltaehkäisyn ja tukiohjelmien tavoitteena tulisi olla niiden

perusedellytysten ylläpitäminen ja parantaminen, jotka mahdollistavat ihmisten omatoimisen elämän. Arvioitaessa toimintakykyä oleellista on arvioida sitä mihin toimintakykyä käytetään; miten kukin yksilö kokee oman elämänsä ja lähiympäristönsä suhteessa toimintakykyynsä. Tällä tarkoitetaan sitä, että ihmisten toimintakyvyn tasosta tehtävien asiantuntija-arvioiden lisäksi on erittäin tärkeää ottaa huomioon yksilön omat toiveet ja halut. Kuntoutuksen voidaan odottaa tuottavan parempia tuloksia, jos kuntoutuksen kohteena oleva henkilö on päässyt vaikuttamaan kuntoutuksen sisältöön. Tällöin ihminen kokee itsensä arvokkaammaksi, joka puolestaan lisää motivaatiotasoa.

Kotona asumisen mahdollisuutta ja sitä tukevien palvelujen saatavuutta vaivaa tällä hetkellä liiaksi näkemys ihmisen itsenäisestä fyysisestä suoriutumisesta omassa kodissaan. Interventioiden ja tukiohjelmien suunnittelussa yksilön omat toiveet ja halut tulisi ottaa keskeiseksi näkökulmaksi ikääntyneiden autonomisuuden sekä kokonais-

valtaisen elämänlaadun kehittämisessä ja ylläpitämisessä.

Ongelmatonta tämän toimintamallin integroiminen nykyiseen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmään ei ole. Mistä saada lisäresursseja ennaltaehkäisevään työskentelymalliin, kun hallituksen ja kuntien määrärahat hädin tuskin riittävät edes akuuttia hoitoa vaativien palveluiden järjestämiseen?

Nyt jos koskaan järjestelmää tulee muokata. Järjestelmän muokkaaminen sairauksien hoidosta kohti toimintamallia, jossa hoidon lisäksi resursseja on käytettävissä myös ennaltaehkäiseviin tukiohjelmiin, vaatii rohkeita päätöksiä. Ikääntyneiden ihmisten ja heidän omaisten puolesta on toivottavaa, että ennaltaehkäisevä näkökulma ei jää enää pelkästään puheen tasolle.

Tommi Sulander, dosentti Tutkija Ikäinstituutti Pertti Pohjolainen, dosentti Vanhempi tutkija Ikäinstituutti

Kuntoutus 1 • 2010 73

Uusia Kuntoutussäätiön julkaisuja Piia Rantanen, Juhani Julkunen ja Hannu Vanhanen: Naisten sydänterveyden edistäminen terveysneuvonnan ja varhaiskuntoutuksen keinoin.

Satunnaistettu vaikuttavuustutkimus.

Kuntoutussäätiön tutkimuksia 82/2009

Tuottaako terveysneuvonta tuloksia – vai tarvitaanko tueksi kuntoutuskurssi? Sydän- ja verisuonitauteja on perinteisesti pidetty miesten ongelmana, vaikka ne ovat Suomessa myös naisten yleisin kuolinsyy. Väestön ikääntyessä naisten osuus sairastuneiden joukossa yhä kasvaa. Tällä hetkellä työikäisen väestön, niin miesten kuin naistenkin, sydänterveyden edistäminen on avainasemassa ikääntyvän väestön työ- ja toimintakyvyn turvaamisessa. Työterveyshuollon rooli ja mahdollisuudet tässä työssä ovat kuitenkin toistaiseksi jääneet verraten vähälle huomiolle.

Minna Mattila-Aalto: Kuntoutusosallisuuden diagnoosi. Tutkimus entisten rappiokäyttäjien kuntoutumisen muodoista, mekanismeista ja mahdollisuuksista.

Janne Jalava ja Tuomas Koskela: Naisten sydänterveyden edistäminen -hankkeen arviointi.

Arviointiraportteja 2/2009 / Kuntoutussäätiö

Kuntoutussäätiö toteutti Naisten sydän- ja verisuoniterveyden edistäminen: Työterveyshuoltoon soveltuvan varhaiskuntoutus-ohjelman kehittäminen ja vaikuttavuuden arviointi -hankkeen vuosina 2005–2008 yhteistyössä Helsingin kaupungin työterveyskeskuksen sekä Suomen Sydänliiton kanssa.

Tämä raportti sisältää hankkeen loppuarvionnin.

Arvioinnissa hankkeesta käytetään nimeä Naisen Sydän -hanke. Arvioinnissa tarkastellaan Naisen Sydän -hankkeen tavoitteita ja tarvelähtöisyyttä, toimeenpanoa ja toteutusta sekä tuotoksia, tuloksia ja vaikuttavuutta.

Riikka Shemeikka, Scholastika Iipinge, Nelago Indongo, Harri Siiskonen, Taina Torkko, Veijo Notkola: Reproductive health in southern Africa: Government policies and changes in sexual and reproductive health and rights.

Arviointiraportteja 1/2009 / Kuntoutussäätiö

Kuntoutussäätiön tutkimuksia 81/2009

Hinta 30 e.

Osallisuus on paljon puhuttu ilmiö, jonka arkisia ilmenemismuotoja on tutkittu vähän. Minna MattilaAalto on tutkinut sitä, mitä osallisuus on entisten päihteiden rappiokäyttäjien arjessa ja miten osallisuus heidän kuntoutumiseensa liittyen rakentuu.

Tutkimuksessa analysoitiin hallitusten seksuaali- ja lisääntymisterveyteen sekä -oikeuksiin vaikuttavaa politiikkaa sekä lisääntymisterveyden ja siihen liittyvän tietämyksen ja käytöksen muutoksia eri väestöryhmissä kahdeksassa eteläisen Afrikan maassa (Botswana, Etelä-Afrikka, Lesotho, Malawi, Mosambik, Namibia, Sambia ja Zimbabwe).

74 Kuntoutus 1 • 2010

Tilauslomake löytyy Kuntoutussäätiön verkkosivuilta www.kuntoutussaatio.fi/kirjasto Voit myös tilata julkaisuja sähköpostitse: ann-marie.norrgrann@kuntoutussaatio.fi tai puh. 044 781 3156 / faksi (09) 566 3038.

Lisäksi voit tilata julkaisuja myös postittamalla tilauksesi osoitteeseen:

Kuntoutusalan kirjasto ja tietopalvelu

Pakarituvantie 4-5 PL 39

00411 Helsinki

S A R J A KU V A

Julkaisujen hinnat eivät sisällä postituskuluja.

Kuntoutus 1 • 2010 75

Kuntoutussäätiön koulutuksia vuonna 2010 • • • • • • • • • • • •

Esimiesten työkykyasioiden puheeksiottovalmennus 18.5. ja 15.6.2010 Toimiva kuntoutussuunnitelma 3.–4.3.2010 Kuntouttavan sosiaalityön kehittämispäivät 15.–16.4.2010 VAT-arviointimenetelmä 26.4.2010 Kuntoutus. Nyt! -ajankohtaisseminaari Oulussa 5.5.2010 Palveluohjauksen hyvät käytännöt 25.–26.5.2010 Osaamista ja laatua työkyvyn arviointiin 1.–2.9.2010 Kuntoutuksen lainsäädäntötiedon päivät 9.9.2010 Haastavan asiakkaan kohtaaminen ja motivointi 14.–15.10.2010 Psyykkisen työkyvyn arviointi 18.–19.11.2010 Miten kehitän kuntouttavaa työotetta asiakastyössäni? 25.–26.11.2010 Toiminnallisen ryhmätyön ohjaajan koulutus (24 op) 2010–2012, ensimmäiset koulutuspäivät 21.–22.8.2010

Lisätietoja koulutuksesta: Koulutuspäällikkö Matti Tuusa p. 040 833 2632 matti.tuusa@kuntoutussaatio.fi

Koulutussihteeri Pirjo Kuoppala p. 040 8230 058 pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi

www.kuntoutussaatio.fi

www.kuntoutussaatio.fi on saanut uuden ilmeen!

Käy katsomassa vastajulkaistut nettisivumme.

76 Kuntoutus 1 • 2010

Kuntoutus tukemaan työuria ja työelämässä pysymistä TIMO SAARINEN, JUHANI JULKUNEN, EVA NILSON-NIEMI, HANNU TURUNEN

Rinta- ja eturauhassyöpäpotilaiden avokuntoutuksen kehittäminen ARJA MÄKINEN

Kuntoutus saapuu työpaikalle HILKKA YLISASSI

Kuntoutuksen työkytkentä ja asiakkuus muutoksessa

tilaa

Kuntoutus

JUKKA KIVEKÄS JA TERHI UOLA

Työeläkekuntoutuksen kohdentuminen

Tilauksen voi tehdä tällä kortilla tai www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti tai puh. (09) 53041/Pirjo Kuoppala, pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi

Tilaan Kuntoutus-lehden Ŷ heti Ŷ vuoden alusta Tilauksen kesto Ŷ kestotilaus 45 euroa Ŷ vuosikerta 4 lehteä 48 euroa Ŷ opiskelija 4 lehteä 40 euroa

Lehteä voi myös tilata irtonumerona á 10 euroa + postituskulut

Nimi Tilausosoite Laskutusosoite (mikäli eri kuin tilausosoite) Puhelin Sähköpostiosoite

MATTI TUUSA

Lisää postimerkki

Edistysaskelia toimintakyvyn arvioinnin kehittämisessä JUHANI LAURINKARI

Sosiaalihuolto poikkeavuuden säätelyn historiana – vammaispalvelut nyt ja tulevaisuudessa Kuntoutussäätiö PL 39 00411 Helsinki

TOMMI SULANDER JA PERTTI POHJOLAINEN

Toimintakyvyn arviointiin tarvitaan laaja-alaista näkökulmaa

Kuntoutus

VEIJO NOTKOLA

•1

2010

Kuntoutus 1 • 2010 33. vuosikerta • ISSN 0357-2390