OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

URZAD MIEJSKI w Tykocinie

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

.k

3 Li! 23

° Nr

UB SPORTOWY

4<1,

Data i miejsce zfo2enia oferty (wypelnia organ administracji publicznej)

ul. Kochano'‘,..skier 1 66-15-37-210 REGON 05069OULO

0FERTA/efEWS-1:16L--NIAL ORGANIZACJI POZARZADOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-OW), 0 KTORYWYCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAVVY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. 0 DZIALALNO8C1 POZYTKU PUBLICZNEGO I 0 WOLONTARIACIE (Dz. U. z2010 r. Ni 234, poz. 1536)1), REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Upowszechnianie kultury fizycznej i sportu (rodzaj zadania publicznego2))

1.0rganizowanie masowych ogolnie dostepnych imprez sportowych i rekreacyjnych.

2. WyposaZenie w sprzet sportowy dru2yn i reprezentacji gminy (z podziaiem posiadanego, wymiane zuZytego) na zakup nowego sprzetu, naprawe 3.Wyjazdy na imprezy sportowe druZyn poza teren gminy.

4.Prowadzenie rozgrywek ligowych i obsiuga sedziowska w/w imprez. (tytul zadania publicznego)

do

w okresie od

31.12.2012 r.

W FORMIE POVVIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/VVSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEG01)

•

PRZEZ

Burmistrza Tykocina (organ administracji publicznej)

skladana na podstawie przepis6w dzialu II rozdzialu 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzialalnoSci poZytku publicznego i o wolontariacie

Wzor wykonany przez www.signform.pl , udostepniony przez LexisNexis.

4'

I. Dane oferenta/oferentow l) 3)

1) nazwa: Klub Sportowy â&#x20AC;&#x17E;Hetman Tykocin" 2) forma prawna:4) (x) stowarzyszenie

( ) fundacja

( ) kokielna osoba prawna

( ) kokielna jednostka organizacyjna

( ) spoldzielnia socjalna

( ) inna

3) numer w Krajowym Rejestrze Sadowym, w innym rejestrze lub ewidencji:5) 0000061588 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 6) 13.11.2001 r.

5) nr NIP: 966-15-37-210

nr REGON: 05696050

6) adres: miejscowok

Tykoc

in

Kochanowskiego

1

dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:7) gmina: Tykocin wojewociztwo:

powiat:8) biaiostocki

podlaskie

kod pocztowy:

1 6-080

poczta: Tykocin

7) tel.: 85 7181603 e-mail:

faks: http://

8) numer rachunku bankowego: 15806000040710144320000010 nazwa banku: Bank Spoidzielczy w B-stoku, Oddziai w Tykocinie 9) nazwiska i imiona osbb upowa2nionych do reprezentowania oferenta/oferent6w1): a) Siawomir Pogorzelski - Prezes ID)

Bogusiaw Kwiatkowski - V-ce Prezes

c)

10)nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezporednio wykonujacej zadanie, o kt6rym mowa w ofercie:9)

11)osoba upowaZniona do skladania wyjanien dotyczacych oferty (imie i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) Siawomir Pogorzelski tel. 85 7181603

12)przedmiot dziatalnoki po2ytku publicznego: a) dziatalnoS6 nieodplatna poZytku publicznego b) dziatalnoSO odplatna poZytku publicznego

Wzor wykonany przez www.signform.pl , udostepniony przez LexisNexis.

4,

13) je2eli oferent/oferenci l) prowadzi/prowadzq l) dziatalnoe gospodarczq: a) numer wpisu do rejestru przedsipbiorcow b) przedmiot dziaiLaInoci gospodarczej

II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentow wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej10)

III.SzczegOlowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji 1. Kr(Aka charakterystyka zadania publicznego 1.0rganizowanie masowych ogolnie dostepnych imprez sportowych i rekreacyjnych.

2.Wyposakenie w sprzet sportowy druftyn i reprezentacji gminy (z podziakem na zakup nowego sprzetu, naprawe posiadanego, wymiane zukytego) 3.Wyjazdy na imprezy sportowe drukyn poza teren gminy.

4.Prowadzenie rozgrywek ligowych i obsIuga sedziowska w/w imprez.

2. Opis potrzeb wskazujacych na konieczmAa wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutkOw W naszym Srodowisku jest duke zainteresowanie dzieci i mIodziefty uprawianiem sportu. Do tego przyczynika sie prowadzona od ponad 50 lat dziaIalnoSO KS "Hetman". Ogromn4 popularnoScia . ciesz4 sie takie dyscypliny jak: piIka nokna, pilka siatkowa, tenis stokowy, tenis ziemny, lekka atletyka. Sport nie tylko wychowuje, ksztaktuje charakter, podnosi sprawnoSe fizyczn4, ale uczy te systematycznoSci, cierpliwoSci, woli walki, pokory, wspoIkycia w grupie, odpowiedzialnoSci, itp. Wychodzimy mIodzieky naprzeciw proponujqc zajecia treningowe w roknych grupach wiekowych, udziaI w ligach piIkarskich woj. podlaskiego, zawodach sportowych, turniejach organizowanych na terenie naszej gminy. Wypelniamy mIodzieky czas organizuj4c wiele imprez sportowych w ramach ferii zimowych i wakacji letnich.

3. Opis grup adresatOw zadania publicznego Seniorzy i grupy mIodziekowe KS "Hetman" Tykocin.

MIodzie2 szkolna i poza szkolna, doroSli.

4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji zwiqzanych z realizacjq zadania publicznego, w szczegOlnoci ze wskazaniem, w jaki spos6b przyczyni sip to do podwy2szenia standardu realizacji zadania") Wz6r wykonany przez www.signform.pl , udostepniony przez LexisNexis.

5. Informacja, czy w ci4gu ostatnich 5 lat oferent/oferenci l) otrzymat/otrzymali l) dotacjc na dofinansowanie inwestycji zwiazanych z realizacjg zadania publicznego z podaniem inwestycji, ktbre zostaly dofinansowane, organu, ktbry udzielit dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacjill)

6.Zaktadane cele realizacji zadania publicznego oraz sposob ich realizacji - wyrobienie w mIodziety nawyku systematycznego uprawiania sportu, - ciagIe doskonalenie i podnoszenie umiejtnoSci poprzez aktywny udziaI w zaj?ciach treningowych, rozgrywkach ligowych, zawodach sportowych - popularyzacja takich dyscyplin jak: piIka notna, piIka siatkowa, tenis stokowy, tenis ziemny, lekka atletyka, - zwiOcszenie zainteresowania rodzin kibicowaniem swoim najblitszym, - aktywne wypeInienie wolnego czasu mIodziety sportem, - osiagnicie jak najwy2szych miejsc w ligach (dajacych satysfakcj z pracy treningowej), - rozw6j turystyki, poznanie pikna ziemi podlaskiej poprzez wyjazdy na mecze do miejscowoSci poIotonych na terenie woj. podlaskiego Do prawidIowego wykonania zadania mamy dobra baz sportowa oraz wykwalifikowana kadr instruktorko - trenerska z dIugoletnim doSwiadczeniem pracy z mIodzieta

7.Miejsce realizacji zadania publicznego Miasto i Gmina Tykocin, teren woj. podlaskiego, Polska

8.Opis poszczegolnych dziatati w zakresie realizacji zadania publicznego12) 1.0rganizowanie masowych ogolnie dostpnych imprez sportowych i rekreacyjnych.

2.Wyposaftenie w sprzt sportowy drutyn i reprezentacji gminy (z podziaIem na zakup nowego sprztu, napraw posiadanego, wymian zutytego) 3.Wyjazdy na imprezy sportowe drutyn poza teren gminy.

4.Prowadzenie rozgrywek ligowych i obsluga scdziowska w/w imprez.

Wzor wykonany przez www.signform.pl , udostepniony przez LexisNexis.

9. Harmonogram13) do 31.12.2012 r.

Zadanie publiczne realizowane w okresie ad Poszczegolne dzialania w zakresie realizowanego zadania publicznego 14)

Terminy realizacji poszczegolnych dzialan

Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za dzialanie w zakresie realizowanego zadania publicznego

Styczen - listopadKS "HETMAN" Prowadzenie zaja treningowych z grupami 2012 r. miodzietowymi i seniorami w piice notnej.

Rozgrywki ligowe w pilce Marzec - listopad notnej gr. miodzietowej i 2012 r. senior.

Rozgrywki ligowe futsalu. Styczen - marzec 2012 r.

KS "HETMAN"

Organizowanie masowych ferie zimowe 2012 ogolnie dostpnych imprez r. - wakacje sportowych i letnie 2012 r. rekreacyjnych.

Wyposatenie drutyn w sprzt sportowy (naprawa posiadanego , zakup nowego).

sukcesywnie caly rok 2012w miar moftliwoSci i potrzeb.

Wyjazdy na imprezy Luty - listopad sportowe poza teren gminy 2012 r.

Tykocin.

Ks "HETMAN"

KS "HETMAN"

KS "HETMAN"

KS "HETMAN"p

10. Zaktadane rezultaty realizacji zadania publicznego15) Osi4gnicie jak najwytszych pozycji w rozgrywkach pilkarskich seniora, drutyn miodzietowych. Popularyzacja sportu wSrod dzieci, mIodziety, doroskych. Cykliczna praca z m1odziet4. Odcia.gnicie miodziefty od zagroten patologicznych (narkotyki, alkohol, rozboje) przez uprawianie sportu.

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztow realizacji zadania publicznego 1. Kosztorys ze wzgledu na rodzaj kosztOw: Lp.

Rodzaj kosztow 16) 73

_.. a)

17).

-, >,

S -2

-0 a)

•qUn —

•

17') o

E -0 w

L-, as

Koszt calkowity (w z1)

*ff — (13 N P 0

- ,1 U) o

Wzor wykonany przez www.signform.pl , udostepniony przez LexisNexis.

z tego

z tego

z finansowych do pokrycia z wnioskowanej rodkow wlasnych, rodkow z innych dotacji (w zt) 2rodef, w tym wpiat i oplat adresatow zadania 1 7) publicznego (w z1)

Koszt do pokrycia z wkladu osobowego, w tym pracy spolecznej czlonkow i wiadczeri wolontariuszy (w z1)

I

Koszty merytoryczne 18) po stronie ... (nazwa Oferenta)19).

Koszty prowadzenia 1) rozgrywek pikkarskich, wypiata nagrOd premii i

65 000

60 000

5 000

40 000

30 500

9 500

19 500

9 500

10 000

stypendiOw.

2) Transport - koszty dojazdu na treningi i

mecze

3) Pozostale koszty

II

Koszty obsiugi 20) zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie ... (nazwa Oferenta)19) 1) ' 2),

III

I . .

Inne koszty, w tym koszty wyposa2enia i promocji po stronie ... (nazwa Oferenta)19) 1),

2) ' IV Ogolem: o

o o -

124500

100000

24500

0,00

cp

2. Przewidywane 2rodla finansowania zadania publicznego 1

Wnioskowana kwota dotacji

2

8rodki finansowe w/asneln

3

io 0000 z1 24500

8rodki finansowe z innych 2rodel ogOlem (rodki finansowe wymienione w pkt 3.1-3.3)11)

3.1 wplaty i oplaty adresatow zadania publicznegoln rodki finansowe z innych 2rodel publicznych (w szczegolnoci: dotacje z buthetu paristwa lub bud2etu jednostki samorzqdu terytorialnego, funduszy celowych, rodki z funduszy strukturalnych)17) 3.3 pozostaieln

so%

zl

20%

,zI

%

zi

%

zt

%

z1

%

z1

%

3.2

4

Wk/ad osobowy (w tym wiadczenia wolontariuszy i praca spoleczna czlonkow) ,

5

Ogolem (rodki wymienione w pkt 1-4)

Wzor wykonany przez www.signform.pl , udostqpniony przez LexisNexis.

124500Z

100%

3. Finansowe srodki z innych 2rOdet publicznych21)

Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansOw publicznych

Kwota rodkow (w z1)

Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie rodkow zostal(-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy te2 nie zostal(-a) jeszcze rozpatrzony(-a) TAK/NIE1) TAK/NIE1) TAK/NIE1) TAK/NIE1)

Termin rozpatrzenia â&#x20AC;&#x201D; w przypadku wniosk6w (ofert) nierozpatrzonych do czasu zlo2enia niniejszej oferty

Uwagi, ktore maga mieO znaczenie przy ocenie kosztorysu:

V. Inne wybrane informacje dotyczqce zadania publicznego 1 Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego22) Instruktor - Siawomir Pogorzelski Trener II klasy - Andrzej Pogorzelski

2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentow l) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania23) KS "Hetman" Tykocin korzysta z obiektow sportowych bOa_cych wiasnoSciq Gminy Tykocin.

3. Dotychczasowe dowiadczenia w realizacji zadan publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, ktbre z tych zadan realizowane byly we wspolpracy z administracja publiczna) KS "Hetman" Tykocin od kilkudziesiciu lat wspoipracuje z UrzOem Miejskim w Tykocinie organizuj4c imprezy sportowo rekreacyjne mieszkancom gminy.

4. Informacja, czy oferent/oferenci l) przewiduje(-a) zlecao realizacj zadania publicznego w trybie, o ktOrym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaaInoci poZytku publicznego i o wolontariacie)

Wzor wykonany przez www.signform.pl , udostepniony przez LexisNexis.

KS "Hetman" Tykocin nie przewiduje korzystania z podwykonawc6w przy wykonaniu zadania.

Cl wiadczam(-y), 2e: 1) proponowane zadanie publiczne w caloki mieki s w zakresie dzialalnoki poZytku publicznego oferenta/ oferentowl); 2)w ramach skladanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie l) °plat od adresatow zadania; 3) oferent/oferenci l) jest/sa l) zwiqzany(-ni) niniejsza oferta do dnia 4) w zakresie zwigzanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a tak2e wprowadzaniem ich do systemow informatycznych, osoby, kt6rych te dane dotyczg, zfo2yly stosowne cp wiadczenia zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z po2n. zm .); 5)oferent/oferenci l) skladajacy niniejsza ofert nie zalega(-ja)/zalega(-j) 1) z oplacaniem nale2noki z tytutu zobowiazan podatkowych/skladek na ubezpieczenia spolecznel); 6) dane okrelone w czOci I niniejszej oferty sa zgodne z Krajowym Rejestrem Sgdowym/wiakiwq ewidencjal); 7) wszystkie podane w ofercie oraz zatqcznikach informacje sq zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznyre

KLUB SPORTOWY

E S

"Tykocin

„HETMAN"

orzelski

16-080 TYKOCIN, ul, Kochanowskieor 1 Ob06061,0

N1r) 966-15-37-210 HEGON

(podpis osoby upowaZnionej lub podpisy os6b upowaZnionych do skladania oSwiadczen woli w imieniu oferenta/oferentowl)) Data

23 c2 2,0 12,, •

Zafaczniki: 1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sadowego, innego rejestru lub ewidencji24).

2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotow skladajgcych ofert wspolna ni2 wynikajacy z Krajowego Rejestru Sadowego lub innego wlakiwego rejestru — dokument potwierdzajacy upowa2nienie do dzialania w imieniu oferenta(-6w).

Powiadczenie zto2enia oferty25)

2,,)f-A-aTc),,

02

onict, CI

it L.

,2D A

SKI

16-080 Tykocin, ul. Ztota 2 tel. 718 - 16 - 27, 718-75-07 Wzdr wykonany przez www.signform.pl , udostepniony przez LexisNexis.

Adnotacje urzOowe25)

1 Niepotrzebne Rodzajem zadania jest jedno lub wiccej zadan publicznych okrelonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o po2ytku publicznego i o wolontariacie.

3 Ka2dy z oferent6w sktadajqcych ofertc wspelnq przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dotqczajq wtakiwe pola.

4 Forma prawna oznacza form c dzialalnoki organizacji pozarzqdowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej okre§lonq na podstawie obowiqzujqcych przepis6w, w szczeg6Inoki stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne dziatajqce na podstawie przepis6w o stosunku Panstwa do Kokiota Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Panstwa do innych kokiolow i zwiqzkow wyznaniowych oraz o gwarancjach wolnoki sumienia i wyznania, je2eli ich cele statutowe obejmujq prowadzenie dzialainoki po2ytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze strae po2arne oraz inne. Na1e2y zaznaczye odpowiedniq formc lub wpisao inn.

5 Podae nazwc wtakiwego rejestru lub ewidencji.

6 W zale2noki od tego, w jaki spos6b organizacja lub podmiot powstat.

7 Osiedle, sotectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypetnienie nieobowiqzkowe. Na1e2y wypetnie, je2eli zadanie publiczne proponowane do realizacji ma bye realizowane w obrcbie danej jednostki.

8 Nie wypelniae w przypadku miasta stotecznego Warszawy.

9 Dotyczy oddzialow terenowych, plac6wek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Na1e2y wypetnie, je§li zadanie ma bye realizowane w obrcbie danej jednostki organizacyjnej.

10 Nate2y okrelió, czy podstawq sq zasady okre§lone w statucie, peinomocnictwo, prokura czy te2 inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wspelnej.

11 Wypelnie tylko w przypadku ubiegania sic o dofinansowanie inwestycji.

12 Opis musi by6 spejny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspolnej — na1e2y wskaza6 dokladny podziat dzialan w ramach realizacji zadania publicznego micdzy sktadajqcymi ofertc wsp6Inq. 13 W harmonogramie na1e2y podae terminy rozpoczccia i zakoriczenia poszczegolnych dzialan oraz liczbowe okrelenie skali dziatan planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba §wiadczen udzielanych tygodniowo, miesiccznie, liczba adresat6w).

14 Opis zgodny z kosztorysem.

15 Na1e2y opisae zaktadane rezultaty zadania publicznego — czy bcdq trwate oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni sic do rozwiqzania problemu spotecznego lub ztagodzi jego negatywne skutki.

16 Naleky uwzglcdnie wszystkie planowane koszty, w szczegelnoci zakupu uslug, zakupu rzeczy, wynagrodzen.

17 Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.

18 Naleky wpisae koszty bezpo§rednio zwiqzane z celem realizowanego zadania publicznego.

19 W przypadku oferty wspolnej kolejni oferenci dotqczajq do tabeli informacjc o swoich kosztach.

20 Na1e2y wpisao koszty zwiqzane z obstugq i administracjq realizowanego zadania, ktore zwiqzane sq z wykonywaniem dzialan o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obstugq finansowq i prawn q projektu.

21 Wypetnienie fakultatywne — umo2liwia zawarcie w umowie postanowienia, o ktarym mowa w § 16 ramowego wzoru umowy, stanowiqcego zatqcznik nr 2 do rozporzqdzenia Ministra Pracy i Polityki Spolecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczqcych realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego.

22 Informacje o kwalifikacjach os6b, kt6re bcdq zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wspolnej nale2y przyporzqdkowa6 zasoby kadrowe do dysponujqcych nimi oferent6w.

23 Np. lokal, sprzct, materialy. W przypadku oferty wspolnej na1e2y przyporzqdkowat zasoby rzeczowe do dysponujqcych nimi oferent6w.

24 Odpis musi bye zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezale2nie od tego, kiedy zostat wydany.

25 Wypetnia organ administracji publicznej.

2

Wzor wykonany przez www.signform.pl , udostepniony przez LexisNexis.

-P

S

•

•