Fig. 7- 83 : Mapa conceptual del capítulo pulpotomía Láser. Fuente: Krísthal Rodríguez Hinoshita, alumna 4to año facultad de odontología, UNMSM 2011 Elaborado por: Krísthal Rodríguez Hinoshita 7.3
Láser
7.3.1 Definición: Uno de los hallazgos más importantes del siglo pasado es el hecho de interferir el proceso de emisión de la radiación y estimular el paso del átomo de su posición de excitación a la de reposo. Posteriormente en el año 1958 Townes desarrollo el primer sistema de amplificación de radiaciones utilizando el procedimiento
de estimulación de la emisión. A este procedimiento se le
denomina LASER, derivado del acrónimo compuesto por sus iniciales en inglés (Light amplification by stimulated emission radiation). 1 7.3.1.1 Clasificación La clasificación de los diferentes tipos láser que en la actualidad se utilizan es: 2 a) De acuerdo con el medio activo de donde se obtienen: Láser en estado sólido: Láser cuyo medio activo es un sólido no conductor, un material cristalino o un vidrio dopado con una especie capaza de emitir. Se exceptúan los semiconductores. Por ejemplo tenemos: Rubí, Nd: YAG, Er: YAG, etc. Láser en estado líquido: Láser cuyo medio activo es un colorante orgánico fluorescente disuelto en un solvente líquido. Son de poca utilización en medicina.
Láser en estado gas: Láser cuyo medio activo es un gas. El gas puede estar compuesto de: moléculas (como el CO 2), átomos (como He-Ne), iones (como argón y kriptón). Láser diódico: Láser cuyo medio activo es un material semiconductor Por ejemplo tenemos: GaAlAs (Galio- aluminio-arsenico) y InGaAlP (Indiogalio-aluminio-fósforo). Láser químico: En este tipo de laser la energía de bombeo proviene de una reacción química entre dos átomos. Por ejemplo tenemos al Fluoruro de hidrogeno. b) Con base en la potencia de su emisión: Láser de baja potencia: Potencias menores a 2Mw.Tienen cierta utilidad medica en la acupuntura y la dermatología, aunque es muy relativa en comparación con los de mediana y alta potencia. Láser de mediana potencia: Potencia entre 5 y 200 Mw, principalmente tienen aplicación terapéutica Láser de alta potencia: Potencias mayores a 1W, tienen aplicación clínica para corte de tejido.
c) Según su tipo de emisión Continuos: La duración mínima de la emisión laser para ser considerada continua es de 0,025 seg. En esta categoría tenemos láseres gaseosos de He Ne, diodos láser de AsGa.
Pulsados: La emisión del láser va por debajo de los 0,025seg. En esta categoría tenemos diodos láser de AsGa.
d) Según la longitud de onda: Visibles: con longitudes de onda entre 380nm y 780nm Invisibles: Con longitudes de onda por encima de los 780nm 7.3.2 Principios físicos En principio debemos conocer el proceso de absorción, el cual es resultado de que el átomo absorbe un fotón y usa su energía para pasar de un estado excitado, esta energía es usada para aumentar el nivel de energía del átomo o molécula. Este concepto es fundamental para entender las interacciones de los tejidos y el láser. El siguiente concepto a entender es el de emisión espontanea (Fig.7-84 ) que nos dice que un átomo ya excitado inicialmente, que en forma espontánea pasa a su estado base emitiendo en este proceso un fotón con energía igual a la diferencia de energía entre los estados. El fotón sale con dirección aleatoria. Reyes R. Principios físicos para el uso del Láser Odontológico. Itav 2006. Jun 17: 6(15): 20- 22.
Fig. 7-84: fenómeno de emisión espontanea. Fuente: Reyes R. Principios físicos para el uso del Láser Odontológico. Itav 2006. Jun 17: 6(15): 20- 22. Finalmente debemos entender el proceso de emisión estimulada (Fig. 785 ), en donde observamos la interacción de un fotón y un átomo que inicialmente se encuentra excitado; el átomo pasa a su estado base emitiendo en el proceso un fotón con las mismas características de dirección y fase que el fotón inicial. Reyes R. Principios físicos para el uso del Láser Odontológico. Itav 2006. Jun 17: 6(15): 20- 22.
Fig. 7-85 : fenómeno de emisión estimulada Fuente: Reyes R. Principios físicos para el uso del Láser Odontológico. Itav 2006. Jun 17: 6(15): 20- 22.
El mecanismo para la emisión de la radiación laser es similar al de la luz normal, pero posee algunas características especiales: Monocromaticidad: por ser emitido en una longitud de onda concreta. Coherencia: por emitirse en el mismo momento. Unidireccionalidad: porque se transmite en forma de haz muy fino sin divergencia y brillantez alta de acuerdo con la intensidad de emisión.
Los tejidos pueden absorber, reflejar, separar o transmitir el poder de la luz láser. Los principales laser utilizados en odontología son: 7.3.2.1
Láser de mediana potencia (de uso terapéutico):
En este grupo encontramos al láser helio – neón (632nm). Estos son atérmicos, es decir que la actividad que ejerce sobre los tejidos no es por efecto del calor, sino a la interacción de ondas electromagnéticas de esta radiación y de las propias células. Los efectos fisiológicos del láser de mediana potencia promueven la oxigenación celular y la aceleración del metabolismo protoplasmático normal de cada célula. Si lo aplicamos sobre un tejido que sufre los efectos de una respuesta inflamatoria y que presenta vasodilatación de los esfínteres precapilares, se restablecerá la normalidad en la circulación microcapilar. El efecto analgésico es obtenido por la acción fotoeléctrica sobre las fibras nerviosas nociceptivas. También posee efecto de regeneración tisular. 34 7.3.2.2.
Láser de alta potencia (de uso quirúrgico):
a) Láser de CO2: tiene una longitud de onda de 10,6µm en la zona infrarroja media del espectro electromagnético. Debido a esta longitud de onda tan amplia no puede ser conducido por un sistema flexible de fibra óptica, sino que debe aplicarse mediante un brazo articulado hueco con un sistema de espejos en su interior y que resulta más incómodo de manejar (fig. 7-85) y no se permite su uso mediante contacto directo del instrumento con el tejido. Sin embargo la aparición reciente de brazos flexibles ha conseguido una mayor libertad de movimiento y accesibilidad al interior de la cavidad bucal. Se emplea en modalidad en modalidad continua o de pulsos. Para disminuir el grado de lesión térmica lateral, se han creado aparatos con un sistema de emisión de ultrapulso, en el que se produce una emisión de alta densidad, de potencia en forma de picos dentro de cada pulso, de esa manera se emite mayor cantidad de energía en menor cantidad de tiempo. El haz de energía tiene una distancia focal que puede variar de 1 a 10mm según el sistema, y a la cual la densidad de potencia es máxima. Este tipo de luz es absorbida por el agua y destruye tejido por medio de la vaporización de células, dejando una herida estéril y además cauterizando los vasos, proporcionando una mejor visualización de tejidos con una mínima respuesta inflamatoria. Cuando se emplea de modo enfocado (situado el extremo del mango a la distancia focal del tejido) se produce un corte fino y profundo, y cuando aumentamos la distancia de aplicación, aumenta el diámetro del haz y disminuye la densidad de potencia (la potencia por unidad de superficie), con lo que la destrucción tisular es más superficial y ancha. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés. Tratado de cirugía bucal, Tomo I. 1ra ed. Buenos Aires: Ergón: 2004. p. 58 – 60. Reyes R. Principios físicos para
el uso del Láser Odontológico. Itav 2006. Jun 17: 6(15): 20- 22. C. Navarro Vila. Tratado de Cirugía oral y maxilofacial. 2º ed. Chile: Arán. 2008. p. 124 -130.
Fig. 7-86: equipo de rayo láser de CO2 Fuente: Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés. Tratado de cirugía bucal, Tomo I. 1ra ed. Buenos Aires: Ergón: 2004. p. 60. b) Láser Er: YAG: tiene como medio activo un cristal de itrio – aluminiogranate al que se ha añadido erbio, su longitud de onda es 2,94µm, y se aplica mediante fibra óptica en pulsos. Tiene gran absorción por el agua y la hidroxiapatita. Su efecto sobre la hidroxiapatita no es fototérmico, sino fotomecánico, la expansión brusca de volumen de agua en el interior del tejido duro dental produce una explosión del tejido debido al aumento de presión (cavitación). Por esto, este láser se utiliza como pulverizador de agua, que potencia su efecto c) Laser Nd: YAG: su medio activo es un cristal de itrio- aluminio- granate, cargado con iones de neodimio, se aplica mediante fibra óptica, generalmente por contacto. Su longitud de onda es de 1,06µm, en la
parte del espectro electromagnético del infrarrojo cercano. Es absorbido por el tejido pigmentado y por el agua. d) Láser Argón: su medio activo es el gas argón. posee dos longitudes de onda posibles en la zona visible del espectro electromagnético 488nm (color azul) y 514nm (de color verde). Ambas se aplican sobre fibra óptica, con puntas de varios tamaños en contacto con los tejidos, lo cual hace que sea más fácil de utilizar y pueda llegar a zonas difíciles (bolsas periodontales).
e) Láser diodo: Su emisión se encuentra en una longitud entre 805 y 980nm y pueden utilizarse en modo continuo o pulsado. Son transmitidos a través de fiebre, y tienen un efecto de vaporización, corte y coagulación.
f) Láser de colorante: su medio activo es el colorante (compuesto orgánico en un disolvente), que puede modificarse para crear emisiones con diferentes longitudes de onda (generalmente enre 330 y 950nm) y por lo tanto variar su acción en función del tejido diana.Pueden tener como fuente de energía una lámpara de luz u otro láser, como el argón y pueden ser de emisión continua o pulsada. . Navarro Vila. Tratado de Cirugía oral y maxilofacial. 2º ed. Chile: Arán. 2008. p. 124 -130. Pardo B., Reyes V. Utilización del láser de alta potencia en cirugía bucal. Presentación de un caso clínico. Med oral 2001 Abr 1: 3(2):80-83.
7.3.3 Usos en odontología
Los diferentes tipos de láser tienen efectos variables en los tejidos: por ejemplo podemos observar efectos térmico fotoablativo (proceso por el cual se puede remover tejido mediante un efecto térmico en el momento en el que el
rayo es puesto en contacto con la superficie del tejido, con apariencia de ulceración) y acústico. Con el tiempo han ido apareciendo nuevas aplicaciones del láser en la cavidad oral, sin embargo la más importantes son la escisión y vaporización de lesiones. El láser empleado fundamentalmente en la cirugía oral es el de CO2 aunque también es muy utilizado el de Er:YAG, de Nd: YAG, el de argón y los de colorante.5. Navarro Vila. Tratado de Cirugía oral y maxilofacial. 2º ed. Chile: Arán. 2008. p. 124 -130. Pardo B., Reyes V. Utilización del láser de alta potencia en cirugía bucal. Presentación de un caso clínico. Med oral 2001 Abr 1: 3(2):80-83.
Fig. 7-87: tratamiento de hiperplasia gingival con láser de alta potencia. (A) aspecto preoperatorio. (B) aspecto postoperatorio inmediato. (C) aspecto postoperatorio a la semana. (D) aspecto postoperatorio a las dos semanas. Fuente: García O. Aplicaciones del láser de CO2 en Odontología. RCOE 2004 Sep 30: 9(5):570
Fig. 7-88: tratamiento quirúrgico de frenillo de inserción baja. (A) Aspecto prequirúrgico (B) aspecto postquirúrgico inmediato (C) aspecto postquirúrgico 2 semanas después. Fuente: García O. Aplicaciones del láser de CO2 en Odontología. RCOE 2004 Sep 30: 9(5):571 7.3.3.1
Láser de mediana potencia:
Principalmente
se
aplica
en
traumatología,
estudios
posquirúrgicos,
contracturas musculares, patologías de la ATM y neuralgia del trigémino. Pardo B., Reyes V. Utilización del láser de alta potencia en cirugía bucal. Presentación de un caso clínico. Med oral 2001 Abr 1: 3(2):80-83. 7.3.3.2
Láser de alta frecuencia:
a) Láser de CO2: Se caracteriza por una alta densidad y energía, presenta una profundidad de penetración muy escasa (de 2 a 3 mm), lo que lo hace útil para el tratamiento de mucosas superficiales. En el modo desenfocado se realiza la hemostasia y la vaporización de lesiones superficiales (Figura 7-89). La energía de este láser va a ser absorbida principalmente por el agua, sin importar la pigmentación del tejido provocando vaporización térmica de los tejidos blandos. También tiene buena absorción en la hidroxiapatita. El láser de CO2 puede sellar vasos de hasta 0,5mm, lo cual tiene mucha importancia en cirugías en las que el sangrado sea un riesgo a tener en cuenta como es en la extirpación de hemangiomas o lesiones inflamatorias. La cirugía con láser de CO2 es un método que promueve la esterilización del tejido sometido a corte, también observamos cauterización y reducción de complicaciones posoperatorias en relación a métodos convencionales:Cicatrización menos complicada o tardía al crear un descenso en la respuesta inflamatoria. Este láser nos da una alternativa para el tratamiento de lesiones benignas de origen inflamatorio, infeccioso, neoplásico y para la toma de biopsias.
Fig.7-89: Ajuste del punto focal de láser de CO2
Fuente: C. Navarro Vila. Tratado de Cirugía oral y maxilofacial. p 125 b) Láser de Er: YAG: Es un láser moderno con una profundidad de penetración de entre 0,5 y 4mm en tejidos orales. Tiene una gran absorción en agua y la hidroxiapatita por lo que se ha empleado en el tratamiento de caries y la preparación de cavidades en los dientes (el mayor contenido en agua de las caries respecto al tejido dental sano permite que el láser actúe preferentemente sobre ella). Es considerado el de corte más limpio en superficies densas, sin embargo no proporciona un efecto hemostático al momento de realizar el corte en tejidos blandos, lo cual limita su utilización en cirugía bucal; además requiere de una pieza de mano especial, a diferencia de la fibra óptica flexible. Causa cambios muy parecidos en la dentina a los observados con la pieza de mano de “baja velocidad”. c) Laser Nd: YAG: como ya mencionamos este tipo de láser es absorbido por el tejido pigmentado y por el agua, con una gran penetración permitiendo una coagulación en profundidad (puede sellar vasos de hasta 2-3 mm de diámetro). Su absorción por el tejido duro dental es escaso, por lo que puede usarse en el tratamiento de enfermedad periodontal de forma segura. Su capacidad de penetración también tiene sus inconvenientes, como son: el mayor edema y dolor posquirúrgico que con el láser de CO 2. d. Láser Argón: como ya sabemos presenta dos longitudes de onda en el espectro electromagnético. La azul es absorbida por ciertas sustancias de la resina de los composites y otros materiales dentales para conseguir su endurecimiento más rápido. La de color verde es absorbida principalmente por la hemoglobina y la melanina, por lo que es empleado en el tratamiento de lesiones pigmentadas y lesiones muy vascularizadas.
e. Láser diodo: se emplean en la escisión de pequeñas lesiones en los tejidos blandos intraorales: frenectomías, extirpación de hiperplasias, cirugía periimplantaria, vestibuloplastias, etc.
f. Láser de colorante: son especialmente útiles en las lesiones vasculares, debido a que la absorción de una de sus longitudes de onda por la oxihemoglobina (585nm). En la banda de 480 a 532nm, se produce la absorción selectiva por la melanina, empleándose para la eliminación de lesiones pigmentadas. Navarro Vila. Tratado de Cirugía oral y maxilofacial. 2º ed. Chile: Arán. 2008. p. 124 -130. Pardo B., Reyes V. Utilización del láser de alta potencia en cirugía bucal. Presentación de un caso clínico. Med oral 2001 Abr 1: 3(2):80-83.
7.3.4 Antecedentes de pulpotomia láser: Yacobi y cols.
En 1991 Propusieron como alternativa a los métodos
farmacológicos, la utilización de pulpotomía láser y sellado con óxido de cinc eugenol, con un elevado nivel de éxito tras un año de estudio pos tratamiento.6 Wilkerson en 1996 mostró histológicamente que después de la pulpotomía laser que los tejidos blandos permanecieron normales, se observó la formación de dentina reparativa. Concluyo que el uso de láser argón para pulpotomía no parece ser perjudicial para el tejido pulpar. 7 Jukic y cols. En 1997 resaltaron resultados desfavorables del láser de CO 2 y Nd: YAG en su estudio con animales de experimentación, ya que se observó que estos provocaban carbonización, necrosis, inflamación, edema y hemorragia en las pulpas tratadas, con pocas evidencias de reacción reparativa. 8
Elliot y cols. En 1999 analizaron el efecto de la pulpotomía láser de dióxido de carbono en 30 molares temporales. Después de 90 días se observó que los dientes permanecieron asintomáticos. Sin embargo al realizar el estudio histológico comprobó la producción de reabsorción interna de dos de los molares tratados y en ninguno de los casos se presentó la formación de dentina reparativa. Los autores concluyeron que son necesarios más estudios para confirmar los resultados y determinar la energía del láser correcta para obtener óptimas reacciones pulpares.
9
Liu y cols. En 1999 compararon el láser de Nd:YAG con la técnica de formocresol , realizo 137 pulpotomias en dientes primarios de niños con exposición pulpar por caries
(50% con láser y 50% con formocresol).
Realizo evaluaciones clínicas y radiológicas cada tres y seis meses durante un promedio de veinte años. El mayor porcentaje de éxito lo obtuvo el láser de Nd:YAG.10 11 1213
7.3.5 Pulpotomía láser: Es una técnica no farmacológica. El láser de alta potencia (láser quirúrgico de CO2) ha sido sugerido como una manera sofisticada de promover la desvitalización del tejido pulpar, ya que, al irradiarlo con este tipo de laser causa carbonización, necrosis, inflamación, edema y hemorragia con poca evidencia de reparación. En la actualidad el uso del láser presenta una tendencia ascendente, principalmente por el hecho de que no es un medicamento. Determinado tipos de láser como los que contienen erbio, pueden estimular la capacidad de reparación pulpar. 7.3.5.1
14
Materiales:
Los materiales a utilizar son los mismos
utilizados en las técnicas
convencionales (material para anestesia, material para aislamiento, etc.), además del equipo de laser seleccionado (comúnmente láser CO2, aunque
también está siendo utilizado el láser de Nd: YAG) y los implementos de protección, ya que el principal riesgo en el uso de láser es el daño ocular por la reflexión del haz de energía, es por esto que el paciente, el operador y el personal deben protegerse con gafas especiales. En el caso del láser de CO2, este no es capaz de atravesar el vidrio, así que cualquier clase de gafas está bien siempre que tenga protectores laterales para evitar quemaduras corneales. En cambio con el láser de Nd: YAG es necesario lentes especiales que absorban esa longitud de onda, ya que puede producir lesiones oculares irreversibles. Además se debe disponer de un aspirador para el humo producido durante la vaporización ya que no hay seguridad de que no existan células tumorales o gérmenes viables en la columna de humo, que puedan suponer un riesgo para el paciente o el operador. Si es posible se debe utilizar instrumental mate o que no refleje el haz de energía. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés. Tratado de cirugía bucal, Tomo I. 1ra ed. Buenos Aires: Ergón: 2004. p. 58 – 60. C. Navarro Vila. Tratado de Cirugía oral y maxilofacial. 2º ed. Chile: Arán. 2008. p. 124 -130.
7.3.5.2
Procedimiento: Aplicación de anestesia tópica y luego anestesia local o troncular. Aislamiento absoluto con dique de goma. Retirar dentina cariada con una fresa redonda o de fisura. Penetrar la cámara pulpar.
Con una fresa redonda de tallo largo o con una cureta, extirpamos el tejido pulpar hasta los muñones pulpares en el orificio de entrada a los conductos. Presionar ligeramente con torundas de algodón estéril contra los muñones pulpares. La hemorragia debe ceder en uno o dos minutos. Ajustar el equipo de emisión laser según las indicaciones establecidas por la casa comercial (tabla 7.3-1). Asegurarse de que tanto el operador como el paciente y el personal tengan correctamente colocado el equipo de seguridad necesario para el láser escogido. Aplicación del láser escogido(generalmente láser de CO2). Sellar con material de obturación temporal.
Después de comprobar el éxito clínico, preparar el diente para restauración con corona de acero inoxidable debido a la fragilidad de la corona consecutiva al esmalte.
15
Gay Escoda, Leonardo BeriniAytés.
Tratado de cirugía bucal. Eduardo Ensaldo Fuentes, Eduardo Ensaldo Carrasco. Recubrimiento pulpar y pulpotomía, como alternativas de la endodoncia preventiva.
Tabla 7-9: Información sobre equipos láser disponibles en América. Fuente: García O. Aplicaciones del láser de CO2 en Odontología. RCOE 2004 Sep 30: 9(5): 569
7.3.6 Contraindicaciones Es conocido que las emisiones de luz láser no tienen efectos mutagénicos. Sin embargo, produce alteraciones en las divisiones celulares por aumento en el Medio: CO2. Longitud de onda: 10.6 micras. SMARTOFFICE
Potencia máxima: 25 W (Incrementos de 1W).
PLUS ® (DEKA)
Control de pulsos: 10 niveles de duración de pulso. Control de emisión: Modo continuo.Modo tren de disparos: 0,1 a 9,9 seg. Medio: CO2
OPUS DUO EC ®
Longitud de onda: 10.6 micras.
(OPUS DENT)
Potencia máxima:10 W Control de emisión: Modo continuo. Modo tren de disparos. Medio: CO2. Longitud de onda: 10.6 micras.
SMARTCLINIC®
Potencia máxima: 50 W (Incrementos de 1W).
(DEKA)
Control de pulsos: 10 niveles de duración de pulso. Control de emisión: Modo continuo.Modo tren de disparos: 0,1 a 9,9 seg. Medio: CO2. Longitud de onda: 10.6 micras. Potencia máxima: 35 W (Incrementos de 1W).
SMARTPULSE®
Control de pulsos: 10 niveles de duración de pulso. Autorrepetición: 0.4 segundos.
(DEKA)
Control de emisión: Modo continuo. Modo tren de disparos: 0,1 a 9,9 seg. Posibilidad de programar secuencias de 999 pulsos consecutivos y memorizar 25 secuencias distintas. Medio: CO2. Longitud de onda: 10.6 micras.
NOVAPULSE®
Potencia máxima: 2-20 W (Incrementos de 1W).
(ESC SHARPLAN)
Control de emisión: Modo continuo. Modo tren de disparos. Luz guía: He-Ne. Posibilidad de memorizar 20 secuencias distintas.
metabolismo celular. Por lo general el láser tiene un gran efecto en el tejido glandular, haciendo que las células secretoras de saliva aumenten su volumen, la irradiación directa en glándulas mayores, estas deben ser evitadas tomando las consideraciones
necesarias para proteger las glándulas próximas al área que va a ser irradiada. Además
se
consideran
contraindicaciones
absolutas:
hipertiroidismo,
patologías circulatorias profundas, portadores de marcapaso, epilépticos, irradiación directa en el globo ocular (tanto el paciente con el operador deben usar lentes especiales para su protección), irradiación directa en glándulas endocrinas y antecedentes de neoplasias. También encontramos contraindicaciones relativas, que son objeto de discusión entre el odontólogo y el médico especialista, como son las arritmias cardiacas y los estados infecciosos agudos. Dentro del tratamiento específico de pulpotomia (además de tener en cuenta las contraindicaciones arriba descritas), debemos tener en cuenta las contraindicaciones que se dan en cualquiera que sea el método a elegir (farmacéutico o no farmacéutico): cuando la infección de la pulpa se extiende más allá de la porción coronal o cuando hay perforación de furca o reabsorción radicular temprana o anormal que sobrepasa los 2/3 de la raíz. C. Navarro Vila. Tratado de Cirugía oral y maxilofacial. 2º ed. Chile: Arán. 2008. p. 124 -130.
1
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés. Tratado de cirugía bucal, Tomo I. 1ra ed. Buenos Aires: Ergón: 2004. p. 58 – 60. Reyes R. Principios físicos para el uso del Láser Odontológico. Itav 2006. Jun 17: 6(15): 20-
2
22. Pardo B., Reyes V. Utilización del láser de alta potencia en cirugía bucal. Presentación de un caso clínico. Med oral 2001 Abr 1: 3(2):80-83. 3
4
C. Navarro Vila. Tratado de Cirugía oral y maxilofacial. 2º ed. Chile: Arán. 2008. p. 124 -130. 5
García O. Aplicaciones del láser de CO2 en Odontología. RCOE 2004 Sep 30: 9(5):567-576
6
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