Issuu on Google+



สําหรับนักศึกษาผู้กู้กรอกและตรวจเช็ค มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชมงคลล้านนา ตาก รายการเอกสารและหลักฐานสําหรับ ผู้กู้รายเก่าเลื่อนชั้นปี ใช้ประกอบ แบบคําขอกู้ยืมเงิน ประจําปีการศึกษา………………………. ชื่อ – สกุล .......................................................... รหัสนักศึกษา.........................................ระดับ.......................ชั้นปีที่ ........... หลักสูตร................. ปี ภาค ............... เลขที่ ................. สาขา........................................... คณะ................................................ ( ) ๑. ติดรูปถ่ายของผู้กู้ขนาด ๑ นิ้ว ในแบบคําขอกู้ยืมเงินให้เรียบร้อย ( ) ๒. สําเนาทะเบียนบ้าน และสําเนาบัตรประจําตัวประชาชน ของผู้กู้ยืม (รับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้กู้ยืม) ( ) ๓. สําเนาสมุดบัญชีเงินฝาก ธนาคาร.................................................... ของผู้กู้ยืม (รับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้กู้ยืม) ( ) ๔. ใบระเบียนแสดงผลการเรียน หรือ Transcript ของภาคเรียนที่ผ่านมา (รับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้กู้ยืม) ( ) ๕. สําเนาทะเบียนบ้าน และสําเนาบัตรประจําตัวประชาชน ของบิดา (รับรองสําเนาถูกต้องโดยเจ้าของเอกสาร) ( ) ๖. หนังสือรับรองการเป็นผู้ปกครอง ที่มิใช่ บิดา/มารดา กรณีบิดา/มารดา ไม่ได้อปุ การะโดยสิน้ เชิง ขอรับได้จากแผนกกองทุนฯ ( ) ๗. สําเนาทะเบียนบ้าน และสําเนาบัตรประจําตัวประชาชน ของมารดา (รับรองสําเนาถูกต้องโดยเจ้าของเอกสาร) ( ) ๘. สําเนาทะเบียนบ้าน และสําเนาบัตรประจําตัวประชาชน ของผูป้ กครอง (รับรองสําเนาถูกต้องโดยเจ้าของเอกสาร) ( ) ๙. สําเนาใบมรณะบัตร ของ ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ผูป้ กครอง (รับรองสําเนาถูกต้องโดยผูก้ ู้) หรือ หนังสือรับรองการ เสียชีวิตขอรับได้จากที่วา่ การอําเภอที่ทะเบียนบ้านของผูน้ ั้นสังกัดอยู่ ( ) ๑๐. หนังสือรับรองรายได้ของครอบครัวผู้กู้ กยศ.๑๐๒ ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ผู้ปกครอง (ที่รับรองโดยผู้มีอํานาจ) หรือ หนังสือรับรองเงินเดือนจากหน่วยงานต้นสังกัด (ที่รับรองโดยผู้มีอํานาจของหน่วยงานนั้น ๆ) ( ) ๑๑. สําเนาใบหย่า (รับรองสําเนาถูกต้องโดยเจ้าของเอกสาร) ( ) ๑๒. หนังสือรับรองการแยกกันอยู่ ( ) โดยไม่ได้จดทะเบียนหย่า ( ) โดยไม่ได้จดทะเบียนสมรส ขอรับได้จากแผนกกองทุนฯ ( ) ๑๓. ผู้รับรองรายได้ กรณีที่เป็นผูป้ กครองท้องถิ่น : สําเนาบัตรประจําตัวผูป้ กครองท้องถิ่น หรือ บัตรประจําตัว ประชาชน และหนังสือสําคัญแสดงหลักฐานการเป็นผู้ใหญ่บ้านหรือ ผู้ปกครองท้องถิ่น นั้น ๆ ( ) ๑๔. ผู้รับรองรายได้ กรณีที่เป็นข้าราชการ : สําเนาบัตรประจําตัวข้าราชการ

เอกสารอย่างละ ๑ ฉบับ

รวมทั้งหมด จํานวน ............................... ฉบับ

ลงชื่อ..............................................................ผู้ขอกู้ยืม ลงชื่อ..............................................................ผู้ตรวจสอบ (.............................................................) (.............................................................) .............../............................../................ ............../............................../................




การเซ็นรับรองสําเนาถูกต้องทุกฉบับโดยเจ้าของเอกสาร และให้ใช้ปากกาสีน้ําเงินเท่านั้น ตัวอย่างการเซ็นรับรองสําเนาถูกต้อง  สําเนาถูกต้อง หรือ สําเนาถูกต้อง (นายต้องใช้ เงินคืน)

ฤทัย มีเงิน (นางสาวฤทัย มีเงิน)

 ให้นักศึกษาเตรียมเอกสาร / หลักฐานให้ครบ และรับรองสําเนาถูกต้องก่อนนําส่ง  เอกสาร / หลักฐาน ทั้งหมด ให้ถ่ายสําเนาด้วยกระดาษขนาด A๔ เท่านั้น และให้มีความถูกต้องชัดเจน  ถ้าเอกสารไม่ครบ ไม่เรียงลําดับเอกสาร และส่งไม่ตรงตามเวลาที่กําหนดจะถือว่า นักศึกษาสละสิทธิไ์ ม่ประสงค์จะขอกู้ยืมเงินในปีการศึกษานี้

การเซ็นรับรองสําเนาถูกต้องทุกฉบับโดยเจ้าของเอกสาร และให้ใช้ปากกาสีน้ําเงินเท่านั้น ตัวอย่างการเซ็นรับรองสําเนาถูกต้อง  สําเนาถูกต้อง หรือ สําเนาถูกต้อง (นายต้องใช้ เงินคืน)

ฤทัย มีเงิน (นางสาวฤทัย มีเงิน)

 ให้นักศึกษาเตรียมเอกสาร / หลักฐานให้ครบ และรับรองสําเนาถูกต้องก่อนนําส่ง  เอกสาร / หลักฐาน ทั้งหมด ให้ถ่ายสําเนาด้วยกระดาษขนาด A๔ เท่านั้น และให้มีความถูกต้องชัดเจน  ถ้าเอกสารไม่ครบ ไม่เรียงลําดับเอกสาร และส่งไม่ตรงตามเวลาที่กําหนดจะถือว่า นักศึกษาสละสิทธิไ์ ม่ประสงค์จะขอกู้ยืมเงินในปีการศึกษานี้




กยศ. ๑๐๑-๑ แบบคําขอกู้ยืมเงิน กองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา ประจําปีการศึกษา ๒๕…… มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชมงคลล้านนา วิทยาเขตตาก

    ( ก )

โปรดกรอกข้อความด้วยตัวบรรจงหรือพิมพ์ ๑. ชื่อ นาย/นาง/นางสาว ………….………………..……….………..…………วัน/เดือน/ปีเกิด ………/…….……../….….… อายุ …….... ปี สัญชาติ …………..………………. เชื้อชาติ ………..…………… เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน ……..…..…..…………..…………………. กําลังศึกษาอยู่ในระดับ ….………….……..ชั้นปีท…ี่ …… คณะ …………….….………………….สาขา.......……………….……………….…. คะแนนเฉลี่ยสะสม …..……... รหัสประจําตัวนักศึกษา ………..….………….. ชื่ออาจารย์ทปี่ รึกษา ….……..….….……………….…. ๒. ภูมิลําเนาตามทะเบียนบ้าน เลขที่ …………..…. หมู่ที่ ………… ตรอก/ซอย …….…………..…… ถนน ..…………..……..…….……… ตําบล/แขวง ……………………………………อําเภอ/เขต …………………………………………. จังหวัด ………..………………………………. รหัสไปรษณีย์ ……………………………………. โทรศัพท์ ……………………...……………………. ๓. ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ ………….. หมู่ที่ ……… ตรอก/ซอย ……………….…..……. ถนน …………………………….……….……………….. ตําบล/แขวง ……………………………..……………อําเภอ/เขต …………………………………………..จังหวัด .……….……………………… รหัสไปรษณีย์ …………………………. เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้สะดวก…………………………………..………… ๔.  เคยได้รับทุนการศึกษา  ไม่เคยได้รับทุนการศึกษา ปีการศึกษา ประเภท ชื่อทุนการศึกษา จํานวนเงิน

๕.  เคยกู้ยืมเงินจากกองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา ครั้งที่ ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘

ปีการศึกษา

ระดับการศึกษา

ชั้นปีที่

 ไม่เคยกู้ยืมเงินจากกองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา สถานศึกษา

วงเงินกู้




กยศ. ๑๐๑-๒ ๖. บิดาข้าพเจ้าชื่อ ………………………………………….……………….  ถึงแก่กรรม  ยังมีชีวิตอยู่ อายุ …………ปี เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน ……………………………..................................................................……………..…………………..… อาชีพ  รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตําแหน่ง ……………..………………………………………………………….…..... หน้าที่......................................................................................................................................................  ค้าขาย ลักษณะสินค้า ………………………………….…………………………………………..………………………….  รับจ้าง (ระบุงานให้ชัดเจน) ………………………..………………………………………………………………………….  เกษตรกร ประเภท ……………………………………………………………………………………………………………….. โดย  เป็นเจ้าของที่ดนิ รวม ……………..…… ไร่  เช่าที่รวม …..………….. ไร่ รายได้ปลี ะ ………………….…….…. บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ ………………... หมู่ที่ …………………… ตรอก/ซอย ……….…………ถนน ….………….………………… ตําบล/แขวง …………………………………..………อําเภอ/เขต ……………………………….………. จังหวัด ……………….……….………… รหัสไปรษณีย์ …………………………. ลักษณะที่อยู่อาศัย  บ้านตนเอง  บ้านเช่า  บ้านพัก  อื่นๆ........................................... ที่อยู่ปัจจุบนั เลขที่ ………….. หมู่ที่ …………… ตรอก/ซอย ……….…………………… ถนน ….……………………..….………………… ตําบล/แขวง ……………………………………อําเภอ/เขต ……………….…………………………. จังหวัด ……………………..…….………… รหัสไปรษณีย์ …………………………. เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้สะดวก………………………………… ๗. มารดาข้าพเจ้าชื่อ ………………………………………………….……………….  ถึงแก่กรรม  ยังมีชีวิตอยู่ อายุ …………ปี เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน …………...........................................................................................………………..………………. อาชีพ  รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตําแหน่ง …���…………………………………….………………………………….… หน้าที่ ……………………………………………..…………………………….…………………………………………………….  ค้าขาย ลักษณะสินค้า ………………………..…………………………….………………………………..…………………  รับจ้าง (ระบุงานให้ชัดเจน) …………………………………………………………………………………………………….  เกษตรกร ประเภท ……………………………………………………………………………………………………………….. โดย  เป็นเจ้าของที่ดนิ รวม ……………… ไร่  เช่าที่รวม ….…….……….. ไร่ รายได้ปลี ะ ………………….…….…. บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ ………..…….. หมู่ที่ ………..………… ตรอก/ซอย ………….…………ถนน ….………….………………… ตําบล/แขวง ……………………………………….………อําเภอ/เขต ………….…………………………. จังหวัด ……………..……….………… รหัสไปรษณีย์ …………………………. ลักษณะที่อยู่อาศัย  บ้านตนเอง  บ้านเช่า  บ้านพัก  อื่นๆ........................................... ที่อยู่ปัจจุบนั เลขที่ ………………….….. หมู่ที่ …………… ตรอก/ซอย ……….………………… ถนน ….………..……….………………… ตําบล/แขวง ………………………….……………อําเภอ/เขต …………………….……………………. จังหวัด ……………..………….………… รหัสไปรษณีย์ …………………………. เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้สะดวก………………………………… . สถานภาพสมรสของบิดามารดา  อยู่ด้วยกัน  หย่า  แยกกันอยู่ตามอาชีพ  อื่น ๆ ระบุ …………………………………………………………………………………………………………………




กยศ. ๑๐๑-๓ ๘. พี่น้องร่วมบิดามารดา รวมผู้ขอกู้ยืม มี ………….....…. คน ชาย …..….… คน หญิง .….…….. คน ข้าพเจ้าเป็นคนที่ ……….. พี่น้องกําลังศึกษาอยู่รวม …..………………. คน คือ คนที่ เพศ อายุ ชั้นปี สถานศึกษา ๑ ๒ ๓ ๙. พี่น้องที่ประกอบอาชีพแล้วรวม ……………… คน คือ คนที่ เพศ อายุ วุฒิการศึกษา ๑ ๒ ๓

สถานที่ทํางาน

รายได้เดือนละ

๑๐. คู่สมรสข้าพเจ้า (ถ้ามี) ชื่อ ………..……………….…………………...  ถึงแก่กรรม  ยังมีชีวิตอยู่ อายุ …………ปี เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน ……………………….…….……………………….………… …………..……………………….…….……………. อาชีพ  รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตําแหน่ง …………………….………………………..………………………………... หน้าที่......................................................................................................................................................  ค้าขาย ลักษณะสินค้า …………………………………………………………………….………………………………………  รับจ้าง (ระบุงานให้ชัดเจน) …………………………………………………………………………………..…………………  เกษตรกร ประเภท ………………………………………………………………………………………………………………… โดย  เป็นเจ้าของที่ดนิ รวม ……….………… ไร่  เช่าที่รวม ………..………. ไร่ รายได้ปลี ะ ………………….…….…. บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ ………….. หมู่ที่ …………… ตรอก/ซอย ……….………ถนน ….…………..………………… ตําบล/แขวง ……………………………………อําเภอ/เขต ………………………………. จังหวัด ……………….………….. รหัสไปรษณีย์ …………………………. ลักษณะที่อยู่อาศัย  บ้านตนเอง  บ้านเช่า  บ้านพัก  อื่นๆ........................................ ที่อยู่ปัจจุบนั เลขที่ ………….. หมู่ที่ …………… ตรอก/ซอย ……….………………… ถนน ….………….………………… ตําบล/แขวง ……………………………………อําเภอ/เขต ……………………..………….จังหวัด ……………….………… รหัสไปรษณีย์ …………………………. เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้สะดวก………………………………… ๑๑. ข้าพเจ้าได้รับค่าใช้จ่ายเดือนละ ……………………………….……… บาท (นอกเหนือจากค่าเล่าเรียน) ๑๒. ข้าพเจ้าได้รับการอุปการะด้านการเงินจาก ……………………………….……………………….………………………………………………... เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน ……………………………..……………………………..…………………………………….. ……………………………... มีความสัมพันธ์กับข้าพเจ้าโดยเป็น …………..……………………………………..…………………………………………………………………………..




กยศ. ๑๐๑-๔ ๑๓. ผู้ปกครอง (กรณีที่ไม่ใช่บดิ า มารดา หรือพี่น้องร่วมบิดามารดา หรือคู่สมรส) ชื่อ ………………..…….……………….……... สกุล ……….………………………. เกี่ยวข้องกับข้าพเจ้าโดยเป็น ………………………… เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน …………………………………..................................................……….…………………… อาชีพ  รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตําแหน่ง ………………………………………………………..……………………... หน้าที่.....................................................................................................................................................  ค้าขาย ลักษณะสินค้า ………………………………………………………..………………………………………………...  รับจ้าง (ระบุงานให้ชัดเจน) …………………………………………….……………………………………………………….  เกษตรกร ประเภท ………………………………………………………….…………………………………………………….. โดย  เป็นเจ้าของที่ดนิ รวม …………..…… ไร่  เช่าที่รวม …………………ไร่  อื่น ๆ (ให้ระบุ...........................................................................................) รายได้ปลี ะ ………………….…….…. บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ ……………….. หมู่ที่ ……….……… ตรอก/ซอย ……..…….………ถนน ….…………..………………… ตําบล/แขวง ……………………………………………อําเภอ/เขต ……………………….………………. จังหวัด ………..………….………….. รหัสไปรษณีย์ …………………………. ลักษณะที่อยู่อาศัย  บ้านตนเอง  บ้านเช่า  บ้านพัก  อื่นๆ........................................ ที่อยู่ปัจจุบนั เลขที่ ………….. หมู่ที่ …………… ตรอก/ซอย ……….………………… ถนน ….………………..……….………………… ตําบล/แขวง ……………………………………อําเภอ/เขต ……………………..………….จังหวัด ……………….……………………………… รหัสไปรษณีย์ …………………………. เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้สะดวก………………………………… ๑๔. ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะขอกู้ยืมเงินเพื่อใช้ในการศึกษาจากกองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา ดังนี้ ๑๔.๑ เงินกู้ยืมที่จ่ายเข้าบัญชีของสถานศึกษา ได้แก่ ค่าเล่าเรียนและค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา หน่วย : บาท ภาคเรียนที่ ๑ ภาคเรียนที่ ๒ ภาคเรียนที่ ๓ รวม ๑๔.๑.๑ ค่าเล่าเรียนตามที่สถานศึกษาเรียก เก็บ ๑๔.๑.๒ ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา ตามที่สถานศึกษาเรียกเก็บ ๑๔.๑ รวม ๑๔.๒ เงินกู้ยืมที่จ่ายเข้าบัญชีของนักเรียน/นักศึกษา ได้แก่ ค่าครองชีพ (ค่าที่พักและค่าใช้จา่ ยส่วนตัว) โดยให้กู้ตามวงเงินที่ กําหนดไว้ในแต่ละรายและในแต่ละระดับการศึกษา* บาท เป็นเวลา เดือน ๑๔.๒.๑ ค่าครองชีพ เดือนละ ๑๔.๑ และ ๑๔.๒ รวม เป็นเงินทั้งสิ้น (บาท) หากข้าพเจ้าได้รับ การพิจารณาให้กู้ยืม เงิน เพื่ อการศึ กษา ข้าพเจ้ามี ความประสงค์ เบิก จ่ายเงิน จาก ธนาคาร.........................................................สาขา …………………………………..……….... จังหวัด …….…………………………… ข้าพเจ้าขอรับรองและยืนยันว่าข้อความทั้งหมดนี้ เป็นความจริง หากปรากฏภายหลังว่าได้มีการรับรอง ข้อความอันเป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบต่อความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นแก่กองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา พร้อมนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารต่าง ๆ เพื่อประกอบการพิจารณาแล้ว จํานวน ……………………. รายการ

.

ลงชื่อ ……………………………………….……………… (…………………………………………….) วันที่ …….. เดือน ………………. พ.ศ. ………..




กยศ. ๑๐๒ หนังสือรับรองรายได้ของครอบครัวผู้ขอกู้

วันที่ ……. เดือน …………………… พ.ศ. .………… ข้าพเจ้า …………………………………….…………..………………………… ตําแหน่ง …………………….…………………………….….. สถานที่ทํางาน …………………………………………………..………….…. เลขที่ .……………….…..…….. หมู่ที่ ………………………..……………………….. ตรอก/ซอย ………………………..…..……………. ถนน …………………………...……………………… ตําบล/แขวง …………….………………………………. อําเภอ/เขต …………………………………. จังหวัด ………………………...……. รหัสไปรษณีย์ …………………....…โทรศัพท์ ……………………………... ขอรับรองว่านาย/นาง/นางสาว ………………………..………………………………………………………………………………………………..……… ประกอบอาชีพ ….…นักศึกษา.….. สถานที่ทํางาน...... ………………มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชมงคลล้านนา ตาก...................................... ตําบล/แขวง ………………ไม้งาม…………………… อําเภอ/เขต ……………………เมือง…………….…… จังหวัด …………………ตาก…………..………. รหัสไปรษณีย์ …………๖๓๐๐๐……….. โทรศัพท์ ……………๐๕๕-๕๑๕๙๐๐..………. มีรายได้ปีละ ….………..………………………….……บาท คู่สมรส(ถ้ามี)ของ ……………..…………………………………………..………………………  ถึงแก่กรรม  ยังมีชีวิตอยู่ ประกอบอาชีพ ……………………….………………………….. สถานที่ทํางาน.... ……………………………………………………………………………….…….. เลขที่ ……………………. หมู่ที่ …………………..…. ตรอก/ซอย ………………..………………… ถนน …………………………….……………………………. ตําบล/แขวง …………………………………… อําเภอ/เขต ……………………………….…… จังหวัด …………………………………. รหัสไปรษณีย์ ………………….………….. โทรศัพท์ ………………………..…………. มีรายได้ปลี ะ ………..………..……………………………….……บาท บิดาของ …………………..………………………………………………………………………  ถึงแก่กรรม  ยังมีชีวิตอยู่ ประกอบอาชีพ ………….……… ……….…………………….. สถานที่ทํางาน.... …………..….……………………………………………………………….…….. เลขที่ …………………..…. หมู่ที่ ………………..…. ตรอก/ซอย ……………….………………… ถนน …………….………………….……………………………. ตําบล/แขวง ……………………………………… อําเภอ/เขต ………………………………….…… จังหวัด …………………………………………. รหัสไปรษณีย์ ……………………………….. โทรศัพท์ ……………..……….…………. มีรายได้ปลี ะ ………..………….…………………………….……บาท มารดาของ …………………..…….……………………………..……………………………  ถึงแก่กรรม  ยังมีชีวิตอยู่ ประกอบอาชีพ ………….……………………………….……….. สถานที่ทํางาน …………………………………..…………………………………………………….. เลขที่ ……………………. หมู่ที่ ……………………. ตรอก/ซอย ……………………………… ถนน ………………………..………………………………………. ตําบล/แขวง ……………………………………… อําเภอ/เขต ……………………..………….…… จังหวัด ………………….…………………………. รหัสไปรษณีย์ ……………………………….. โทรศัพท์ ………………………...………. มีรายได้ปลี ะ …………………..……………….…………………บาท ผู้ปกครอง (ที่มิใช่บิดา - มารดา) ของ ………………………………………………….……………………  ถึงแก่กรรม  ยังมีชีวิตอยู่ ประกอบอาชีพ ………….……………………………………….. สถานที่ทํางาน …………………….…………………..……………………………………………….. เลขที่ …………..…………. หมู่ที่ …………..……. ตรอก/ซอย ………….….……………… ถนน ………………………..………………..………………………. ตําบล/แขวง …………………………………… อําเภอ/เขต ……………..……………….…… จังหวัด ……………………………………………. รหัสไปรษณีย์ ……………………………….. โทรศัพท์ ………………………..………. มีรายได้ปลี ะ ………..…………………………….…………………บาท ข้าพเจ้าขอรับรองและยืนยันว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริง หากปรากฏภายหลังว่าได้มีการรับรองข้อความอันเป็น เท็จข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบต่อความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นแก่กองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา ลงชื่อ ……………………………….…………. (…………………………………………) ตําแหน่ง …………………………………….… หมายเหตุ : การรับรองรายได้ของครอบครัวให้บุคคลดังต่อไปนี้เป็นผู้รับรอง ๑. เจ้าหน้าที่ของรัฐ หรือเจ้าหน้าที่ของรัฐผู้รับบําเหน็จ หรือบํานาญตามพระราชบัญญัติบัตรประจําตัวเจ้าหน้าที่ ของรัฐ พ.ศ. ๒๕๔๒ ๒. สมาชิกสภาเขต สมาชิกสภากรุงเทพมหานคร หรือผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร ๓. หัวหน้าสถานศึกษาของผู้กู้ยืมเงินศึกษาอยู่


กยศ. ๑๐๓ หนังสือแสดงความคิดเห็นของอาจารย์ทปี่ รึกษา วันที่ ………. เดือน ……………………. พ.ศ. …………. ข้าพเจ้า ………………………………………………..…….... ตําแหน่ง …………………………..…...……………………….…… ทําการสอนประจําแผนกวิชา/สาขาวิชา.......………………………………………………….……………..………………………………….…………… คณะ ………………………………………….……………………….…… สถานที่ทาํ การสอน มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชมงคลล้านนา ตาก เป็นอาจารย์ทปี่ รึกษาของ ………………………………………………………..………………………..………………….…………………………………… นักศึกษา ระดับ  ปวช.  ปวส.  ปริญญาตรี ชั้นปีที่ ………… หลักสูตร  ๒ ปี  ๓ ปี  ๔ ปี แผนกวิชา/สาขา …………………………………………..………………คณะ ………….………………………..……………………………………………. สถานทีท่ ําการสอน มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชมงคลล้านนา วิทยาเขตตาก ความเห็นของอาจารย์ที่ปรึกษา …………………...…………………………………………………….……………………...…… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….. ………………………………………………………………………………….……………………………………………………….…………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ลงชื่อ ………………………………………. (…………………………………..….) ตําแหน่ง ……………………………………

*หมายเหตุ ขอให้อาจารย์ที่ปรึกษาตรวจสอบรายละเอียดแบบคําขอกู้ยืมเงิน ก่อนลงนามเห็นสมควรให้นักศึกษากู้ยืม เงินกองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา


กยศ. ๑๐๔ หนังสือรับรองการแยกกันอยู่ (เอกสารนี้ใช้เฉพาะกรณี บิดา มารดา แยกกันอยู่โดยไม่ได้จดทะเบียนสมรส หรือ จดทะเบียนหย่า) เขียนที่............................................................ วันที่...............เดือน...........................................พ.ศ.................. ข้าพเจ้า……………………………..…………..ตําแหน่ง……………………….สังกัด………………..…………….อยู่บ้านเลขที…่ ……….. ตรอก/ซอย…………….….ถนน………………………………….…………..……….ตําบล……………..……………อําเภอ……………………….……… จังหวัด…………………………… โทรศัพท์................................................ ขอรับรองว่า นาย............................................................... และ นาง............................................................. ซึ่งเป็น บิดา-มารดา ของ (นาย/นาง/นางสาว)............................................................................ ได้แยกกันอยู่โดยไม่ประสงค์จะอยู่ ร่วมกันฉันสามี-ภรรยา โดยไม่ได้  จดทะเบียนสมรส  จดทะเบียนหย่า จริง

(ลงชื่อ) …………………………..……………… (………………..……………………….) ตําแหน่ง……………………….……………….. หมายเหตุ : ผู้รับรอง หนังสือรับรองการแยกกันอยู่ ต้องเป็นบุคคลเดียวกันกับผู้รับรองภาพถ่ายบ้านของนักศึกษาผู้กู้ยืม เท่านั้น




กยศ. ๑๐๕ หนังสือรับรองการเป็นผู้ปกครอง ที่มิใช่ บิดา / มารดา (ใช้ในกรณี บิดา มารดา ไม่ได้อุปการะโดยสิ้นเชิง) เขียนที่...................................................................... วันที…่ …......เดือน.............................พ.ศ.................. ข้าพเจ้า..................................….....................................ตําแหน่ง........................................….…………....................... สถานทีท่ ํางาน..............................................................................................เลขที่............หมู่ที่............ตรอก/ซอย .................................ถนน............................................ตําบล/แขวง...........................................อําเภอ/เขต ...................................จังหวัด...............................รหัสไปรษณีย.์ ......................โทรศัพท์......................... ๑. ขอรับรองว่านาย....................................................ซึ่งเป็นบิดาของ นาย/นางสาว……...….................………………… ประกอบอาชีพ.....................................................สถานที่ทํางาน................................................................................................. เลขที่................หมู่ที่.......ตรอก/ซอย.............................ถนน..........................................ตําบล/แขวง.......................................... อําเภอ/เขต.....................................จังหวัด.................................รหัสไปรษณีย.์ .........................โทรศัพท์.................................... มีรายประมาณได้ปีละ.........................บาท ไม่ได้ให้ความปกครองและอุปการะเลี้ยงดู นาย/นางสาว………………........………… ตั้งแต่ ปี พ.ศ. …....……….…เนื่องจาก…………………………………….…………………………………………���………….............. ๒. ขอรับรองว่านาง....................................................ซึ่งเป็นมารดาของ นาย/นางสาว……...….............………………… ประกอบอาชีพ..........................................................สถานทีท่ ํางาน............................................................................................. เลขที่................หมู่ที่.......ตรอก/ซอย................................ถนน.......................................ตําบล/แขวง.......................................... อําเภอ/เขต.....................................จังหวัด.................................รหัสไปรษณีย.์ .........................โทรศัพท์.................................... มีรายประมาณได้ปีละ............................บาท ไม่ได้ให้ความปกครองและอุปการะเลี้ยงดู นาย/นางสาว………………......……… ตั้งแต่ ปี พ.ศ. …....……เนื่องจาก…………………………………….……………………………………………………….............. ๓. ปัจจุบัน นาย/นางสาว……………...............................................……………….. อยู่ในความปกครองและอุปการะ ของนาย/นาง/นางสาว………….........................……………เกี่ยวข้องเป็น……..............…….ของนักศึกษา ตั้งแต่ปี พ.ศ. …….…… ข้าพเจ้าขอรับรองและยืนยันว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริง หากปรากฏภายหลังว่าได้มีการรับรองข้อความ อันเป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบต่อความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นแก่กองทุนเงินให้กู้ยืมที่ผูกกับรายได้ในอนาคต ลงชื่อ…......................................................................... (.........................................................................) ตําแหน่ง...................................................................…… หมายเหตุ ๑. การรับรองความเป็นผู้อุปการะที่มิใช่บิดา/มารดา ให้บุคคลดังต่อไปนี้เป็นผู้รับรอง ๑.๑ ผู้ปกครองท้องถิ่นระดับผู้ใหญ่บา้ นขึ้นไป หรือ ๑.๒ ผู้บริหารสถาบันการศึกษา หรือ ๑.๓ ข้าราชการผู้ดาํ รงตําแหน่งระดับ ๕ ขึ้นไป หรือ ตําแหน่งเทียบเท่า ***** ไม่รับพิจารณาผู้รับรองที่นอกเหนือจากที่กําหนด ๒. ผู้รับรองต้องเขียนข้อความด้วยลายมือตนเองทั้งฉบับ ไม่มีการขูด ลบ ขีด ฆ่า หากเขียนผิด ต้องมีลายเซ็นผู้ รับรองเซ็นกํากับ และห้ามใช้น้ํายาลบคําผิดโดยเด็ดขาด ๓. แนบสําเนาบัตรประจําตัวข้าราชการของผู้รับรอง พร้อมรับรองสําเนาให้เรียบร้อย


แบบคำขอกู้ยืมเงิน2557