Na hloubce zavedení katétru záleží, zda žilní přístup bude mít charakter periferního, či centrálního žilního vstupu. V současné době je fleboklýza uplatňována výjimečně tam, kde není možné provést ani centrální, ani periferní žilní kanylaci.
V urgentní péči o dětského pacienta má své pevné místo intraoseální kanylace.
Intraoseální kanylace
Jedná se o metodu parenterálního podávání infuzních roztoků, která se v současné době výrazně dostává do popředí zájmu, a to zejména v dětské přednemocniční a resuscitační péči (obr. 4.10A, B). Je li žilní řečiště dítěte špatně patrné (oběhový šok, obézní batole, časová tíseň apod.) nebo není li možno zavést periferní ani centrální žilní katétr (těžce popálený pacient), pak je intraoseální punkce metodou volby. Je prokázáno, že látka podaná do dřeňové dutiny kosti dosáhne hlubokými žilami končetiny centrálního kompartmentu rychleji než látka aplikovaná do periferní žíly. K intraoseální punkci se používá speciální vrtačka, s jejíž pomocí se přímo zavádějí i. o. jehly (tab. 4.5),
◄ Obr. 4.10A Iaěos áceZlaní pníáě a ažnlaníh ádyáěkée aníěděce. bosiceas já acejisáědjšní eníáěs v nah asaanáěZlaní iZáěn fcee o , sa pceacevšníe va o xneZlaní ěpceěnad ěnbnce ( osvcea alce Šasjas faceě sl., 2005)
Obr. 4.10B
Tab. 4.5 Ppníslsa iasiceaní sao iedoů n. . jcehcel EIO, Aoo w, Tcelceflcex
Označení jehly Rozměry Barva Poznámka
Peds EZ IO 15 ga × 15 mm růžová od 3 kg tělesné hmotnosti
Adult EZ IO 25 ga × 25 mm modrá do 40 kg tělesné hmotnosti
Long EZ IO 15 ga × 45 mm žlutá
manuální zavádění jehly nebo použití nastřelovací jehly BIG (bone injection gun) je spíše výjimkou. V péči o dětské pacienty je i. o. jehla nejčastěji umísťována do níže uvedených oblastí, které se vyhýbají růstovým chrupavkám kostí:
■ Anteromediální strana holenní kosti: přibližně 1–2 cm pod tuberositas tibiae a 1 cm mediálně od středu. Dřeňová dutina je zde 0,5–1,5 cm od povrchu (podle věku dítěte). Jde o nejčastěji používané místo u kojenců a malých dětí, lze ale použít i u větších dětí.
■ Distální femur: 1 cm proximálně od horní hranice patelly a 1–2 cm mediálně od střední čáry. Místo používané u novorozenců a kojenců. K prevenci dislokace je třeba znehybnit nohu v kolenním kloubu.
■ Distální tibie: mediální strana tibie 3 cm nad vnitřním kotníkem, lze použít zejména u starších dětí.
■ Hlavice humeru (od 5 let věku): anterolaterálně od tuberculum major humeru. Je nutná imobilizace končetiny. Místo preferované u adolescentů a starších dětí, výhodné místo pro aplikaci větších objemů tekutin, preferované místo u pacientů při vědomí a při traumatech.
Intraoseální kanyla nesmí být zavedena do kosti, která byla punktována v průbě hu předcházejících 48 hodin, a nelze ji použít distálně od fraktury či zdroje velkého krvácení.
Provedení intraoseální kanylace na přední straně lýtkové kosti dítěte:
■ příprava všech pomůcek, lokalizace místa vpichu a imobilizace končetiny,
■ dezinfekce místa vpichu,
■ pod úhlem 90° (45° v případě humeru) propíchnout kůži a podkoží jehlou až ke kosti bez stisknutí spouště,
■ kontrola, že alespoň jeden černý proužek na jehle je stále viditelný nad kůží (pokud ne, je potřeba delší jehla),
■ stisknout spoušť vrtačky a s mírným tlakem vrtat až do pocitu náhlé změny odporu při dosažení dřeňové dutiny (není potřeba zavést jehlu zcela, část může zůstat nad povrchem kůže); u malých dětí je třeba se vyvarovat probodnutí protější strany,
■ odstranění trokaru, připojení předem propláchnuté prodlužovací hadičky, sterilní krytí přiloženým setem,
■ aspirace krve – někdy i při správném zavedení nelze krev z dřeňové dutiny aspirovat,
■ proplach dutiny úvodním rychlým bolusem 2–10 ml fyziologického roztoku (podle velikosti dítěte), dobře umístěná intraoseální jehla pevně tkví v kosti a podání in fuzního roztoku je zcela volné, kontrola objemu lýtka a jiných známek extravazace je nezbytná.
Intraoseálně je možné podávat všechny léky, roztoky a krevní deriváty, které lze podávat intravenózně. Bolusy tekutin se podávají manuálně za použití větší stříkačky nebo pomocí infuzního setu s přetlakovou manžetou. K dosažení požadované rychlosti podávání se tlak v přetlakové manžetě postupně zvyšuje, potřebný tlak může dosahovat až 300 mmHg. Po podání každého léku je potřeba provést proplach bolusem 2–10 ml fyziologického roztoku (podle velikosti dítěte).
Pokud je možné aspirovat krev z dřeňové dutiny, lze ji použít pro většinu běžných vyšetření (vyšetření krevních plynů, krevního obrazu, základní biochemie a pro kří žovou zkoušku při podávání krevních derivátů). Je však potřeba laboratoř předem upozornit, že jde o vzorek kostní dřeně, může zničit automatické analyzátory.
Na rozdíl od samotné punkce, která je obecně dobře tolerována, je podávání roztoků do dřeňové dutiny obvykle velmi bolestivé. Pokud je tedy intraoseální vstup používán u dítěte při vědomí, je nezbytná dostatečná analgezie před podáním jakýchkoliv roz toků či léčiv. Do dřeňové dutiny se v takovém případě podává 0,5 mg/kg lidokainu (2 % = 20 mg/ml) velmi pomalu (v průběhu 1–2 minut) a následně se nechá alespoň 60 sekund působit. Teprve poté se provede iniciální proplach fyziologickým roztokem. Používaný lidokain musí být bez přídavku konzervantů či adrenalinu.
Jehla je odstraněna bezprostředně po zajištění standardního žilního přístupu, nej později do 48 hodin.
Komplikace, například záněty kůže a podkoží, abscesy a osteomyelitidy, jsou po pisovány v méně než jednom procentu kanylací. Nejsou uváděny ani tukové embolie nebo poruchy růstu tibie jako následek její punkce. V současné době je intraoseální aplikace léků zásadní součástí guidelines pro dětskou kardiopulmonální resuscitaci.
Centrální žilní kanylace
Centrální žilní katétr (CŽK) zavedený perkutánní punkcí velkého žilního kmene je v současné době standardním prostředkem k zajištění kvalitního žilního vstupu pro intenzivní a resuscitační péči. CŽK lze, zejména při použití některých speciálních setů, zavádět i v přednemocniční péči. Zavedení CŽK na pracovišti urgentního příjmu bez prostředně po příjezdu těžce poraněného nebo postiženého dítěte je samozřejmostí. Proto je jim zde věnováno dostatek prostoru.
Dětem je možné CŽK zavádět jen v případě, že jsou v celkové anestézii nebo v hlu bokém bezvědomí. U neztlumeného dítěte hrozí mimoděčné pohyby s nebezpečím vzniku vážných komplikací.
Indikací k zavedení CŽK je především:
■ zajištění spolehlivého vstupu pro účinné podávání krve a náhradních roztoků v situaci, kdy je nutno řešit velkou ztrátu intravaskulárního objemu (polytrauma, popálení, ileus atd.),
■ podání léků, které nelze aplikovat do periferní žíly (antibiotika, vazoaktivní látky),
■ podání hypertonických roztoků,
■ měření centrálního žilního tlaku,
■ měření srdečního výdeje (Swanův Ganzův katétr),
■ možnost odsátí případné vzduchové embolie.