Plicní chronické a pozdní nežádoucí účinky onkologické léčby 59
80 % eozinofilů v diferenciálním počtu krevních elementů. V případě DRESS se objevují i známky postižení mimoplicních orgánů způsobeného infiltrací eozinofily. Poslechově může být v případě fibrózy přítomen krepitus, můžeme pozorovat paličkovité prsty s nehty tvaru hodinových sklíček. Histopatologický obraz může být následující: – nespecifická intersticiální pneumonie (NSIP), – eozinofilní pneumonie (EP), – organizující se pneumonie (OP), – deskvamativní intersticiální pneumonie (DIP), – obvyklá intersticiální pneumonie (UIP), – plicní fibróza, – obliterující bronchiolitida s organizující se pneumonií (BOOP), – granulomatózní postižení, – kombinace intersticiálního plicního postižení s vaskulárními změnami (tzv. polékový syndrom Churga-Strausové), – plicní venookluzivní nemoc.
7.3 Chemoterapie a plicní toxicita Pneumotoxicita cytostatik byla popsána poprvé v roce 1961 po busulfanu. Plicní změny po nejrůznějších cytostatikách se souhrnně označují jako cytostatická plíce. Jedná se o formu lékového postižení typu alveolitidy – fibrózy, což je kombinace změn intraalveolárních a intersticiálních, které se často překrývají a definitivním stadiem je fibróza v různém stupni aktivity. Pouze málo léků má specifický klinicko-patologický obraz plicního postižení, většina má fenotyp odvozený od idiopatických intersticiálních plicních procesů (IPP), některé léky mohou způsobit několik různých vzorců intersticiálního plicního postižení. Závažnost polékového IPP spočívá ve fenotypu plicního postižení. Rozvoj klinických příznaků (suchý kašel, dušnost, tachypnoe) předchází postupné snižování difuzní plicní kapacity, jejíž stanovení může proto sloužit k časné diagnóze vznikající fibrózy. Pozoruhodné je, že se plicní změny mohou manifestovat i se značnou latencí (po karmustinu např. až za 9–17 let). Plicní fibróza může být projevem toxického poškození plic také po léčbě busulfanem (zpravidla po celkové dávce 3 g), popisuje se též po cyklofosfamidu, mitomycinu C a ojediněle po melfalanu, chlorambuci-
lu, merkaptopurinu a azathioprinu. U busulfanu se klinické příznaky rozvíjí po několika měsících až letech po zahájení terapie. Poškození plicního paren chymu postupuje i po vysazení preparátu s průměrným přežitím pět měsíců od vzniku symptomů. Poškození plic bleomycinem kolísá mezi 3–40 %, výskyt stoupá se zvyšující se dávkou. U kumulativní dávky nad 500 mg činí 20 %, mortalita na bleomycinem indukovanou pneumonitidu se uvádí 3 %. Plicní symptomy se mohou objevit časně během léčby bleomycinem, ale i až po šesti měsících po jeho ukončení. Věk, celková dávka nad 400 mg, renální postižení, oxygenoterapie a radioterapie hrud níku představují rizikové faktory pro možné plicní postižení. Pneumonitida alergického typu může být vyvolána prokarbazinem. Edém plic v souvislosti s protinádorovou léčbou byl popsán po léčbě vysokými dávkami cytosin-arabinosidu, patrně jako důsledek zvýšené permeability kapilár způsobené cytostatikem. Klinicky se může manifestovat jako syndrom ARDS, s náhle vzniklou těžkou dušností. Podobně, v rámci tzv. capillary leak syndromu, vzniká edém plic při léčbě některými cytokiny (IL [interleukin]-2, TNF [tumor necrosis factor], GM-CSF [růstový faktor pro granulocytární řadu leukocytů a makrofágy]) a po terapii vinca alkaloidy. Pleurální výpotek byl popsán po léčbě mitomycinem C. Po taxanových derivátech – paklitaxelu i docetaxelu – může dojít k hypersenzitivní reakci včetně bronchospasmu s náhlou dušností s klinickým nálezem pískotů v exspiriu. Venookluzivní choroba s plicní hypertenzí se může vyvinout po karmustinu nebo po kombinaci MOPP (mustargen, onkovin, prokarbazin, prednison – kombinace u Hodgkinova lymfomu), většinou při současné radioterapii. U gem citabinu je uváděna přechodná dušnost vznikající během několika hodin po podání tohoto cytostatika u 8–10 % případů. Incidence gemcitabin-indukované plicní toxicity je < 1 %, histopatologicky se projevuje jako capillary leak syndrom s plicním edémem, difuzní alveolární poškození nebo alveolární hemoragie. Multimodální terapie s gemcitabinem zvyšuje riziko závažných plicních komplikací. Pro fludarabin je charakteristické zvýšené riziko oportunních plicních infekcí a intersticiální typ pneumonitidy. Po etoposidu může vzniknou hypersenzitivní reakce s bronchospasmem a dušností, včetně kožní vyrážky a hypotenze, k dlouhodobému postižení ale
II