Zadrž! Řekl bych, že je právě nejvyšší čas skončit s precizním vědeckým výkladem, jinak odradíme čtenáře-laiky. Jasně, v našem rozhovoru nemá smysl zacházet do detailů a k popisu, jak to přesně funguje. Ale my jsme postupně začali rozumět tomu, že glukagon je nové a důležité téma související nejen s diabetem, ale i s nejrůznějšími dalšími kritickými situacemi, kdy u pacientů dochází k těžkým katabolickým stavům. Současně jsme začali přemýšlet o tom, jak katabolismus u nemocných v těžkých stavech ovlivnit a jak dosáhnout rovnováhy mezi anabolismem a katabolismem. Z toho se odvinul teoretický podklad pro protikatabolická opatření, z nichž nejdůležitější se stala nutriční intervence, tedy umělá výživa. Trochu zjednodušeně řečeno, způsob, jak po čas takového kritického stavu nemocného optimálně živit. Ale katabolismus se zmírňuje také snížením stresu u nemocných, tlumením bolesti či zajištěním spánku. To všechno bylo koncem sedmdesátých a na začátku osmdesátých let úžasně stimulující a také neprobádané téma a zcela nás pohlcovalo. Mě samotného pak ještě mnohem víc vzrušovala klinická aplikace těchto teoretických poznatků. Zabýval se takto glukagonem a jeho účinky v té době u nás ještě někdo další? Paralelně se mnou měl glukagon jako téma své kandidátské dizertační práce také Iwar Klimeš z Ústavu experimentálnej fyziológie Slovenské akademie věd v Bratislavě. Když jsme na to oba přišli, velmi jsme se sblížili a stali se přáteli na celý život. S Iwarem jsme pak sepsali a redigovali knihu o glukagonu, která vyšla v roce 1986. Brzy po mé obhajobě, tedy v roce 1978, mě na karlovarských májových hepatologických dnech spolu s Vladimírem Brodanem oslovil Zdeněk Zadák, internista z Vojenské lékařské akademie a fakultní nemocnice v Hradci Králové, který byl pro téma stejně zapálený jako my. My jsme tenkrát v IKEM již několik let měli pokoj akutní hepatální péče, na kterém leželi nemocní v pokročilých a terminálních stadiích jaterního selhání. Ten jsme začali postupně rozšiřovat na jednotku metabolické péče, kterou jsem později od roku 1981 vedl a kde jsme k původní léčbě jaterních selhání přidali ještě těžké katabolické stavy a akutní stavy v diabetologii. Zdeněk Zadák v téže době založil jednotku intenzivní metabolické péče v Hradci Králové. ( 98 )
Jiné u nás tehdy neexistovaly? Stejného typu ne. Na Vinohradech byla od počátku sedmdesátých let jednotka, která nesla stejný název, ale byla víc orientována na selhání ledvin, hemodialýzu a léčbu otrav. My jsme kromě dialýzy měli pro pacienty ještě přístroje pro umělou plicní ventilaci, takže jsme toho pro ně mohli udělat mnohem víc. Zásadní rozdíl byl však v tom, že zatímco oni dělali v této oblasti velmi slušnou medicínu, nijak významně ji vědecky nerozvíjeli. My jsme k tématu přistupovali nejen klinicky, ale i s vědeckou erudicí a hledali jsme cesty, jak významně metabolickou péči posunout. Jen o málo později vznikla ještě třetí důležitá metabolická jednotka ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze, která byla sice zaměřena více endokrinologicky a diabetologicky, ale několik kolegů se tam zabývalo nutriční podporou a katabolickými a anabolickými stavy. Řekl bych však, že tu průkopnickou práci, nebo průkopnickou medicínu, jsme na poli nutriční a metabolické intervence dělali zpočátku především my a skupina okolo Zadáka. V osmdesátých letech pak začaly postupně vznikat metabolické jednotky v Plzni a později i v dalších velkých městech. V lednu 1981 jsme se Zdeňkem Zadákem s podporou Pavla Fábryho uspořádali první odborné a vědecké odpoledne zaměřené na parenterální výživu jako protikatabolické opatření. Tím se také otevřela činnost takto zaměřené sekce v České patofyziologické společnosti. Průkopnické to bylo v jakém kontextu? Jen v československém, nebo v evropském či světovém? Průkopnické bylo naše usilování u nás, ale světový kontext sledovalo. Byla to doba, kterou také ovlivnily medicínské přístupy ve dvou velkých válečných konfliktech, izraelsko-arabském a vietnamském. Ty totiž byly důležité nejen pro geopolitiku, ale i pro rozvoj medicíny. Docházelo v nich k těžkým zraněním provázeným traumaty, často i břicha. Ukázalo se, že když byli ranění správným způsobem živeni, mnohem častěji těžké trauma přežívali. A také že i ti, kteří měli vážně postižený gastrointestinální trakt, mohli pak léta žít díky úplné parenterální výživě. Parenterální…? Umělé výživě, při níž pacient nedostává živiny cestou gastrointerstinálního traktu a nevstřebává je tedy střevním epitelem, ale ( 99 )
živiny jsou v podobě molekul glukózy, aminokyselin a tuků podávány do žil. My laici se obvykle domníváme, že válečné konflikty posouvají vpřed nejvíc chirurgii a traumatologii, případně epidemiologii, a ne proble matiku umělé výživy. Tak si k tomu přidej, že téma nutriční podpory začalo nabývat na důležitosti už v rámci rozvoje astronautiky a chystaného přistání Američanů na Měsíci. Rozvíjel se koncept chemicky definované diety, v níž člověk nekonzumoval makromolekuly obsahující škrob a tuky ve formě triacylglycerolů a proteiny, tak jako je třeba jíš ty ve své běžné stravě. Ti, kteří tuto výživu astronautům připravovali, laboratorně rozložili makromolekuly nutričních substrátů na jednotlivé molekuly, proto se tomu taky říkalo molekulární nebo chemicky definovaná výživa. Ty jednotlivé molekuly pak podávali ve formě pasty. A domnívali se, že se všechno vstřebá, takže bude mnohem menší potřeba vylučovat stolici, což se ale nestalo. Úplně zapomněli, že už někdy před první světovou válkou se vědělo, že stolice je tvořena z třetiny vodou, z třetiny zbytky potravy a z třetiny odloupanými epiteliemi střevní sliznice plus bakteriemi. Chutnalo to hnusně a už to, že takovou stravu astronauti konzumovali, bylo od Armstronga s Aldrinem a Scottem na orbitě nad našimi hlavami hrdinství. My jsme podobnou chemicky defi novanou výživu (to proto, že v takové výživě můžeme i kvantitativně definovat každou molekulu) později aplikovali nemocným ve formě roztoku, který byl pitelný, ale chutnal taky příšerně, a navíc byl hyperosmolární. Proto většina pacientů z toho dostávala průjmy a v zásadě tuhle výživu velmi špatně tolerovala. Některým to sice pomáhalo při zánětech střeva – například při Crohnově chorobě –, ale pro většinu byl dlouhodobější příjem takové výživy hrozně obtížný. Nakonec se ukázalo, že pro naprostou většinu pacientů to byl dost nešťastný koncept. Spolupracovali jste s kolegy z Hradce Králové a z Karlova náměstí, nebo jste si spíše konkurovali? Nebyl to rozhodně konkurenční vztah. Já jsem hodně kooperoval se Zdeňkem Zadákem a jeho mladším kolegou Lubošem Sobotkou. Dokázali jsme tehdy hodiny bez přestávky debatovat o roli jednotlivých živin či o potenciálně nových energetických ( 100 ) Ukázka elektronické knihy