2
Neurologie pro studium a praxi 1. Herniace okcipitální: Při nitrolební hypertenzi s dekompenzací v zadní jámě lební oblongata a mozečkové tonzily se kaudální částí vtlačují do foramen okcipitale magnum. Je dobře patrná na sagitálních MR řezech. Tlak na životně důležitá centra v oblongatě vede k jejich selhání – nejdříve dechu, posléze i srdeční činnosti. 2. Herniace descendentní tentoriální vzniká vtlačením spodní části temporálního laloku (zvláště uncus gyri hyppocampi) do incisura tentorium cerebelli. Dojde ke stlačení orální části kmene, někdy i ke kompresi n. III proti hraně tentoria s následnou areaktivní mydriázou. Následují poruchy vědomí a oběhu z tlaku na mezencefalon. Ascendentní tentoriální herniace provází pokročilá stadia nádorů mozečku a dolního kmene. Struktury zadní jámy lební se přesouvají kraniálně. V obraze CT a MR je IV. komora vytlačena vzhůru a kmenové cisterny zanikají. 3. Herniace subfalxiální spočívá v přesunu středních struktur pod falx cerebri. Ko‑ mora je na straně léze dislokována a stlačena falxem, na druhé straně naopak rozšířena (pasáži likvoru brání blokáda foramen Monroi kompresí).
2.16.1 Syndrom nitrolební hypotenze Tlak likvoru pod 60 mm vodního sloupce považujeme za nitrolební hypotenzi. Vzniká nejčastěji po lumbální punkci. Objevují se hlavně bolesti hlavy, zejména při vertikalizaci. Analgetika bývají málo účinná. Problémem může být nitrolební hypotenze po shuntu zavedeném neurochirurgem, pokud funguje nadměrně (overshunting). Traumata mozku spojená s likvoreou mohou působit likvorovou hypotenzi, stejně jako trauma v oblasti páteře, např. píštěl s odtokem likvoru do měkkých tkání. Nejčastěji se setkáme s příznaky nitrolební hypotenze po lumbální punkci, která se upraví během několika dnů po punkci, nezřídka je zjistíme při frakturách báze lební při porušení tvrdé pleny mozkové a úniku likvoru. Klinické příznaky jsou podobné jako u nitrolební hypertenze. Léčba se řídí příčinou hypotenze, u likvorey může být i chirurgická.
2.17
Syndrom meningeální
Meningeální příznaky vznikají drážděním mozkových plen (kde jsou nervová zakončení) a dále míšních kořenů. Míšní kořeny jsou drážděny při svém natažení, např. v předklonu hlavy nebo ve flexi dolních končetin. Dráždění meningeální je způsobeno nejčastěji zánětem, subarachnoidálním či jiným krvácením do meningeálních prostorů a vzácně infiltrací nádorem. Při hypertenzi nitrolební, viz výše, bývá meningismus. Meningeální syndrom se projevuje spasmy svalů paravertebrálních u horních i dolních končetin. Pacienti mívají silné bolesti hlavy, nauzeu, zvracejí, jsou pře‑ citlivělí na hluk a světlo, mívají bolestivé výstupy n. V. V terminální fázi je poloha nemocného typická se zakloněnou hlavou – leží na boku, hlava zakloněná, šíje ztuhlá a dolní končetiny ve flexi. V rámci objektivního vyšetření je ztuhlá šíje, příznak, po kterém pátráme vždy již v rámci základního vyšetření. Aktivně ani pasivně se nemocný nedotkne bra‑ dou sterna, stupeň příznaků se udává vzdáleností brady od hrudníku na počet prstů (např. flexe hlavy vázne na čtyři prsty). 98