Dětská pneumologie (2. vydání) mi (zvýšení aktuálních bikarbonátů v krvi, HCO3−). Pokles pCO2 rychle navodí respirační alkalózu s možnou pozvolnou metabolickou kompenzací (pokles aktuálních bikarbonátů v krvi). Poruchy ABR v metabolické složce, zejména jejich sumaci, nám ozřejmí hodnota rozdílu silných iontů (SID) a anion gap (AG). K bližšímu rozpoznání jejich příčiny poslouží vyšetření korigovaných chloridů, nepočitatelných aniontů (UA) – kam řadíme například laktát či ketolátky, koncentrace albuminu a další. Metabolická acidóza stimulací dechového centra může navodit hyperventilaci (Kussmaulovo dýchání) s poklesem pCO2. Metabolická alkalóza může být kompenzována hypoventilací jen omezeně. Z vyšetření acidobazické rovnováhy bychom měli vyčíst, zda se jedná o plně, či částečně kompenzovanou poruchu ABR. Je nutné si uvědomit, že ve většině případů se jedná o smíšenou poruchu ABR a pro správnou terapii je klíčová diagnostika všech poruch podílejících se na výsledném stavu, často s výslednou hodnotou pH v referenčních mezích. Kritickým faktorem pro spolehlivé hodnocení krevních plynů je způsob a kvalita odběru vzorku. V podmínkách intenzivní péče a resuscitačních oddělení jde většinou o vzorky arteriální krve. V běžné diagnostické praxi je u dětí arteriální vzorek obvykle nahrazován vzorkem periferní kapilární krve. Aby bylo možno s určitou spolehlivostí takový vzorek k diagnostice použít, je nutné, aby byl vzorek tzv. arterializován. To znamená, že oblast odběru musí být vystavena vlivům, které způsobí významnou vazodilataci, a tak do kapilár posunou krev s co největším podílem krve arteriální. V praxi se to provádí prohřátím, případně aplikací mastí s obsahem kapsaicinu, který působí významnou vazodilataci. Odběr je u novorozenců a kojenců nejčastěji prováděn z patičky, u starších dětí pak z prstu či nejspolehlivěji z dobře hyperemizovaného ušního lalůčku. Nesprávný odběr může vést k mylné interpretaci nálezů a v důsledku vést i k poškození pacienta nesprávnými diagnostickými závěry.
6.1.2 Vyšetření krevního obrazu Krevní obraz nabízí zásadní informaci o zánětlivé aktivitě v organismu, ale je nositelem i dalších nálezů. Sledujeme červenou krevní řadu pro možný rozvoj polyglobulie u dětí s chronickou hypoxií. Naopak anémie může být příčinou dušnosti, projevem chronického zánětlivého plicního onemocnění či důsledkem krevních ztrát při plicní hemoragii/ hemoptýze. Celkový počet bílých krvinek je asi nejdéle používaným markerem zánětu. Tento parametr má nízkou specifitu pro infekční zánět i nízkou predikci tíže stavu. Ke změnám v počtu bílých krvinek dochází i vlivem stresu, farmak (kortikoidů), časně v rámci akutní krevní ztráty, během maligního onemocnění apod. Výhodou tohoto markeru je rychlost reakce – dynamika. Náhlý vzestup (leukocytóza), ale naopak i pokles (leukopenie) mohou být též známkou sepse, malignity či jen přechodným nálezem v rámci antiinfekční obranné reakce. Vyšší výpovědní hodnotu má posouzení jednotlivých typů leukocytů v rámci diferenciálního rozpočtu. Při bakteriální infekci pozorujeme v periferní krvi prudký pokles lymfocytů, monocytů, ale i eozinofilů, a naopak nárůst neutrofilů s vyplavováním jejich nezralých forem, především vyšší procentuální zastoupení tyčí („posun doleva“). Novým markerem s velkým diagnostickým potenciálem je počet nezralých granulocytů. U zdravých jedinců nejsou tyto formy v periferní krvi přítomné, dozrávají v kostní dřeni. V rámci systémové zánětlivé odpovědi dochází vlivem IL-6 ke stimulaci buněk kostní dřeně, zvýší se tak produkce nezralých forem granulocytů, které jsou pak vyplavovány do periferní krve. Neutrofilie nastává i u neinfekčních zánětů, malignit, traumat či vlivem systémového podání kortikoidů. 76
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS528808
Laboratorní vyšetření Neutropenie může být známkou sepse, zvláště pokud je provázena i poklesem ostatních krevních řad (trombocytopenií, anémií), jindy je důsledkem cytostatické nebo imunosupresivní léčby. Eozinofilie může svědčit pro aktivní alergické onemocnění (asthma bronchiale, alergická rinitida, atopický ekzém), parazitární onemocnění či být projevem eozinofilních plicních onemocnění (např. eozinofilní granulomatózy s polyangiitidou – dř. syndrom Churga–Straussové, hypersenzitivní pneumonitidy, hypereozinofilního syndromu). Trombocytózu lze zachytit v souvislosti s protrahovaným zánětlivým onemocněním, případně nádorovým či traumatickým postižením.
6.1.3 Biochemické vyšetření krve Základní biochemické vyšetření slouží k posouzení stavu vnitřního prostředí a funkce jednotlivých orgánových systémů a zahrnuje vyšetření základních iontů (Na+, K+, Cl−, Mg2+, P, Ca2+), jaterních testů (bilirubin, ALT, AST, ALP, GGT), dusíkatých látek (urea, kreatinin), celkové bílkoviny a albuminu, cholesterolu, triacylglycerolů a glykemie, pravidlem bývá i základní vyšetření moče chemicky a morfologicky („sediment“). Hodnoty iontů sledujeme zejména u osob se zvýšenými ztrátami iontů (cystická fibróza – CF), s hypovitaminózním stavem (kalcemie u CF), s poruchou ABR (kalemie, hyperventilační tetanie – ionizované kalcium), dále u dětí užívajících dlouhodobě kortikoidy či akutně vysoké dávky bronchodilatancií (kalemie). S metabolismem kalia úzce souvisí zásoby hořčíku (Mg) jakožto kofaktoru Na+/K+ ATPázy (udržující rovnováhu mezi intracelulární a extracelulární koncentrací kalia). Hodnoty fosfátu (P) dávají představu o energetickém stavu organismu (těžké hypofosfatemie při refeeding syndromu u chronicky malnutričních stavů). Hyperkalcemie či hyperkalciurie mohou být zachyceny u plicní sarkoidózy, u některých těžkých stavů (např. u akutní bronchiolitidy nebo u polytraumat) se může rozvinout syndrom neadekvátní sekrece antidiuretického hormonu (SIADH). Renální funkce monitorujeme u dehydratací, septických stavů, při užívání nefrotoxických léků (antibiotika, antimykotika, imunosupresiva), u systémových onemocnění pojiva či vaskulitid. V některých případech je třeba podrobnější vyšetření se zhodnocením ledvinných funkcí (clearance kreatininu, tubulární funkce, cystatin C, vyšetření ze sběru moče apod.). Jaterní testy pomohou monitorovat rozvoj hepatopatie u CF (podrobné testy včetně cholestatických enzymů a proteosyntetické funkce jater – CHS, ALP, GGT, LDH, albumin), možné lékové jaterní postižení (antibiotika, antituberkulotika, imunosupresiva), postižení v rámci systémového onemocnění pojiva či jako možný projev deficitu α1 antitrypsinu. Glykemii stanovujeme rutinně u všech pacientů, při nejednoznačném výsledku dále vyšetřujeme orální glukózový toleranční test (oGTT), zejména u dětí s CF vzhledem k potřebě časně zachytit rozvíjející se diabetes mellitus asociovaný s CF (CF-related diabetes – CFRD). Pro monitorování kompenzace diabetu používáme stanovení glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Při nejasných stavech dušnosti pomáhá stanovení glykemie k vyloučení diabetické etiologie (kompenzace ketoacidózy hyperventilací – Kussmaulovo dýchání). K ostatním biochemickým parametrům, které sledujeme, patří rozsáhlý panel u CF (např. pankreatické enzymy – amyláza, lipáza, vitaminy rozpustné v tucích, elastáza 1 ve stolici, podrobněji viz kapitola 17 – Cystická fibróza). V rámci diagnostiky i monitorování aktivity sarkoidózy může být přínosné stanovení sérové koncentrace angiotenzin konvertujícího enzymu (s-ACE), event. sIL-2R v kombinaci s neopterinem. U zánětlivých onemocnění vídáme zvýšené hodnoty proteinů akutní fáze (fibrinogen, 77
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS528808
Dětská pneumologie (2. vydání) haptoglobin apod.), naopak k poklesu dochází u negativních proteinů akutní fáze (albumin, prealbumin, transferin).
6.1.4 Laboratorní markery zánětu Kromě výše uvedených změn v krevním obrazu lze zánětlivou aktivitu posoudit pomocí laboratorních markerů zánětu. Ty by měly usnadnit často svízelné rozhodování při indikaci antibiotické terapie. Ve vybraných definovaných klinických stavech pomohou v diagnostice a monitorování zánětu, rozlišení virové či bakteriální etiologie či posouzení závažnosti bakteriální infekce. Sledování dynamiky vybraných markerů lze využít k hodnocení účinnosti antibiotické terapie či ke korekci její indikace, případně k jejímu ukončení. Nejčastěji takto používanými markery jsou C-reaktivní protein (CRP) a prokalcitonin (PCT) – ten především jako marker sepse za hospitalizace. V současné době máme pro diagnostiku zánětlivých afekcí k dispozici několik markerů, jejichž kombinací můžeme jejich diagnostickou výtěžnost ještě zvýšit (tab. 6.2). Některé parametry zánětu mohou být zvýšeny i u zánětlivých stavů neinfekční etiologie (autoimunitní či autoinflamatorní onemocnění, nemoci degenerativní), i v těchto případech lze vybrané markery využít k diagnostice a sledování aktivity onemocnění. U onemocnění covid-19 mohou být indikována vyšetření odrážející míru zánětlivé odpovědí (ferritin) a tzv. přítomnost cytokinové bouře (IL-6).
Sedimentace erytrocytů
Sedimentace erytrocytů (FW – Fahræusova–Westergrenova metoda) je klasický a tradiční pomalu reagující a nespecifický marker zánětu. Rychlost sedimentace je dána změnou spektra některých proteinů, hlavně fibrinogenu a imunoglobulinů, které podporují shlukování erytrocytů v nesrážlivé krvi a urychlují tak jejich gravitační sedání v plazmě. Rychlost sedimentace může být ovlivněna i počtem erytrocytů, základním zastoupením některých krevních bílkovin, věkem, těhotenstvím, maligním onemocněním apod. Význam sedimentace v hodnocení akutního zánětu s příchodem rychleji Tab. 6.2 Dynamika a praktické využití vybraných parametrů zánětu Marker
Vzestup Maximum Biologický (hodiny) (hodiny) poločas
ATB průvodce
neu v perif 6–8 h, v tkáni NE 1–2 dny
leukocyty do 1 CRP
4–6
36–48
19
PCT
2–3
8–24
22–26
presepsin do 1 IL-6 0,5–1 FW 20
3 2–5 120
4–5 2–6
ANO (zahájení terapie – primární péče) ANO (zahájení, změna či ukončení terapie u hospitalizovaných osob) NE NE NE
78 Ukázka elektronické knihy
Rozlišení viry × bakterie NE omezeně poměr neu/lymfo ANO ANO, rozliší i G+ a G− ? ANO? NE