Infekce v chirurgii
4
Obr. 4.4 Některé možnosti ošetření různých druhů panaricií (Zeman, Knobloch, 1993) – obloukovitý řez nesmí překročit střední čáru bříška prstu
4.11.2 Panaricia hluboká Panaritium subunguale je často vyvoláno cizím tělískem (tříska). Pod nehtem je patrné hnisavé ložisko a oteklá paraunguální tkáň je bolestivá na tlak. Léčba spočívá v excizi (fenestraci) nehtu nad ložiskem, u větších afekcí v parciálním či úplném snesení nehtu ve svodné anestezii, v odstranění infikované nekrózy se šetřením nehtového lůžka, v aplikaci antiseptik, obvazu s mastným tylem, znehybnění a posléze v koupelích prstu. Panaritium tendineum, tendovaginosum, V‑flegmona (obr. 4.5) vzniká buď progresí podkožního panaricia, nebo přímým poraněním šlachové pochvy. Výrazný otok prstu s úlevovým držením provází bolest při aktivním i pasivním pohybu a při vyšetření šlachy flexoru tlakem nástroje. Uspořádání šlachových pochev umožňuje progresi z malíkové strany ruky na palcovou a naopak s vynecháním středního dlaňového prostoru (V‑flegmona). Naproti tomu pochvy šlach 2.–4. prstu končí ve dlani distálněji. Léčení za hospitalizace v celkové nebo svodné anestezii (axilární blok) 97
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS528736
4
Chirurgická propedeutika
Obr. 4.5 Princip průplachové drenáže tendovaginitidy prstu (Kilgore, Graham, Markinson, 1998) – distální incizí je instilován roztok s antibiotikem, proximální vytéká
spočívá v otevření šlachové pochvy, v opakovaných výplaších zavedenou hadičkou (několik dní), v imobilizaci sádrovou dlahou sahající vysoko na předloktí, podávání antibiotik a samozřejmě v ošetření původního panaricia. Pokud je šlacha nekrotická, je nutné ji odstranit a s odstupem, po vyléčení infekce, ji nahradit. U V‑flegmony provádíme otevření obou prostorů a uvolnění nervus medianus od tlaku protětím ligamentum carpi transversum. Panaritium osseum většinou komplikuje nesprávně ošetřená panaricia měkkých tkání. Změny na nezbytném rtg snímku se objeví nejdříve za 2–3 týdny jako periostální apozice, subperiostální absces, roztavení falangy, sekvestry. Prst je zduřelý, bolestivý, s porušenou funkcí. Incize vedená dorzálně od nervově‑cévního svazku a šlachové pochvy umožní evakuaci hnisu, odstranění sekvestru, výplach a aplikaci antibiotické masti. Imobilizace sádrou a léčba antibiotiky trvá řadu týdnů; regenerační schopnost periostu je značná, není radno se ukvapovat s amputací článku či prstu. Panaritium articulare již v počátečním stadiu narušuje funkci kloubu, do něhož se infekce dostává přímým poraněním, metastaticky nebo nejčastěji progresí z okolí. Pokud punkce kloubu prokáže nehnisavý výpotek, postupujeme konzervativně. Při průkazu hnisu nebo při neúspěchu konzervativní léčby je nutné kloub otevřít v celkové či svodné anestezii z dorzolaterálního přístupu, evakuovat hnis, prst znehybnit a dále léčit antibiotiky. Při poškození chrupavky nebo přilehlé kosti je nutné ji resekovat a prst fixovat v lehké flexi.
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS528736
Infekce v chirurgii
Dlaňová flegmona a flegmona Paronova prostoru Panaricium dlaňové, dlaňová flegmona (obr. 4.6) probíhá v prostorech mezi palcovým a malíkovým ložem, které je ještě rozděleno na část ulnární (pro 3. a 4. prst) a radiální (2. prst). Oba prostory se většinou spojují u karpálního tunelu a zároveň
Obr. 4.6 Incize tendosynovitid, dlaňových prostorů a Paronova prostoru (Zeman, Knobloch, 1993) 99
Ukázka elektronické knihy
4