informuje o možné anémii (anemický edém, který může mylně vést k diagnóze kardiálního edému), jaterním nebo ledvinném onemocnění, hypoproteinémii, polycytémii apod.
Poznámka pro praxi: Nejspolehlivějším kritériem sledování dynamiky otoku je denní nebo alespoň pravidelné sledování tělesné váhy.
5.2.14 Dušnost (Dyspnoe)
Dušnost je závažný klinický příznak, kterému je třeba vždy věnovat neodkladnou pozornost. Dušnost pacient obvykle popisuje jako pocit obtížného nebo namáhavého dýchání nebo pocit nedostatku vzduchu („špatně se mi dýchá“, „musím se zastavit a vydýchat“, „nemohu popadnout dech“ a podobně). Objektivně pak při klinickém vyšetření zjišťujeme poruchu dýchání a popisujeme ji jako tachypnoe, auxiliární dýchání, distanční fenomény – sípání, stridor, ortopnoe apod. Vztah mezi subjektivním vnímáním dušnosti a objektivním nálezem poruchy dýchání není jednoznačný, při stížnosti na dušnost nemusí být přítomna žádná objektivní porucha dýchání a naopak. Jinak dušnost interpretují pacienti, kteří mají chronické stacionární dechové obtíže, se kterými se více méně sžili a tento příznak často ani spontánně neudávají a jinak pacienti, u kterých dušnost vznikla nově.
Ani u těžkých stavů se zjevně přítomnou poruchou dýchání si pacienti nemusí na dušnost stěžovat, zejména, jsou-li přítomné další příznaky jako silná bolest, horečka, slabost, celková schvácenost.
Při hodnocení závažnosti a tíže dušnosti jsme odkázáni hlavně na pečlivou anamnestickou analýzu – vyvolávající faktory a okolnosti vzniku a zhoršování dušnosti (klid, námaha, rozrušení, den, noc, počasí, prostředí, horečnaté onemocnění), jak dlouho dušnost trvá a jak se vyvíjí (epizodická, náhle nebo pozvolně vznikající, chronická, stacionární nebo progredující), co dušnost zlepšuje (klid, změna polohy, léky), jaké další příznaky doprovázejí dušnost (bolest na hrudi, kašel, sípání, teplota, expektorace).
Akutní dušnost
U akutní dušnosti spojené s bolestí na hrudi musíme myslet především na akutní infarkt myokardu, pneumotorax nebo embolii do plic. Jde-li současně o horečnatý stav, může se jednat o (pleuro)pneumonii. Dušnost spojená se sípáním je charakteristická pro astmatické záchvaty, ale může se tak prezentovat i levostranné srdeční selhání s edémem plic. Dušnost spojená s kašlem a hojnou expektorací bývá charakteristicky u akutní exacerbace CHOPN (Chronické obstrukční choroby bronchopulmonální). Vzácněji se v ordinaci primární péče setkáme s prohloubeným dýcháním (hyperventilací) u metabolické acidózy (renální selhání, diabetická acidóza) a u otrav (salicyláty, metylakohol).
Chronická dušnost Podle charakteru, vzniku, trvání a vývoje může jít o dušnost stacionární nebo progredující, záchvatovitou nebo nastupující pravidelně za určitých okolností, jako je námaha, poloha vleže apod.
Nejčastější příčinou chronické dušnosti v primární péči bývá CHOPN (expektorace, kouření v anamnéze), levostranné srdeční selhávání (námahová dušnost, noční asthma „cardiale“ a únavový syndrom) a asthma bronchiale (záchvaty spojené se sípáním). Vyloučit vždy musíme i sukcesivní embolizaci do plic (typicky plíživě nastupující a trvale progredující dušnost).
Mezi vzácnější příčiny chronické dušnosti patří plicní fibrózy a pneumokoniózy. V diferenciální diagnostice musíme kromě plicních příčin zvážit i mimoplicní etiologii, myslíme na anémii, nebo i na vzácnější příčiny (např. myasthenia gravis).
Psychogenní dušnost
Jde o dušnost u emočně labilních osob, kdy po určitém spouštěcím momentu (silná emoce, úzkost, panika) dochází k prohloubenému a zrychlenému dýchání (hyperventilaci), která může vést až do vyslovené respirační alkalózy (hyperkapnie) s tetanií a cerebrální ischémií (tzv. hyperventilační syndrom). V primární praxi se častěji setkáme s mírnějšími projevy psychogenní dušnosti, typicky popisované pacientem jako „nemožnost dodýchnout“. Stanovení psychogenní dušnosti je diagnózou per exclusionem, tj. až po pečlivém vyloučení organických příčin.
5.2.15 Bolest na hrudi (Thoracodynia)
U stížnosti na bolest na hrudi se nejprve snažíme odlišit stenokardii (bolest ischemického myokardu) od bolestí jiné etiologie. Analýza tohoto symptomu je nelehká a velmi odpovědná. Není málo případů akutních infarktů myokardu léčených masáží na rehabilitačním lehátku. Na druhou stranu existuje celá řada příčin, které mohou velmi přesvědčivě stenokardii imitovat (např. retrosternální pálivá bolest u refluxní ezofagitidy, žlučníková bolest). Pacient sám mívá potíže s interpretací bolesti a podvědomý strach z infarktu, který spojuje s jakoukoliv bolestí na hrudníku, může vnímání bolesti alterovat, agravovat, eventuálně způsobit až záchvat paniky.
Pro stenokardii svědčí viscerální typ bolesti v širokém spektru od neurčitých tlaků až k pocitům podobným kruté bolesti při otevřené ráně. Charakter je většinou tupý, svíravý, ale bolest může být i pálivá nebo křečovitá. Typické je gesto položené sevřené pěsti nad sternum, kterým pacient dokládá svou bolest. Obtíže jsou nejčastěji udávány do retrosternální oblasti, ale mohou vyzařovat nebo se přenášet do obou stran hrudníku, do krku, do dolní čelisti, do zubů, do ramen, do obou paží, mezi lopatky nebo do epigastria.
Stenokardie jsou typicky vyvolány fyzickým nebo psychickým zatížením, ovšem některé typy mohou vznikat i v klidu. Každá nově vzniklá stenokardie nebo změna charakteru, intenzity nebo frekvence stabilizované anginy pectoris je neodkladně indikována do specializované péče. V dnešní době, kdy jsou dostupné nejmodernější terapeutické metody, účinné za podmínky včasné intervence, je pro pacienta každé zbytečné prodlení přinejmenším politováníhodné.
Vyloučíme-li stenokardii, můžeme s největší pravděpodobností očekávat, že bolest na hrudi bude vycházet z muskuloskeletálního systému (vertebrogenní algický syndrom, nadměrná námaha svalů, úraz, Tietzův sy apod.). Další možnou příčinou je dráždění nebo poškození mezižeberního nervu (herpes zoster a jiné virózy, afekce spinálních ganglií, zánět okolích struktur). Bolesti u této tzv. „interkostální neuralgie“ jsou bodavé, vrtavé nebo pálivé, obvykle v pásovitě nebo segmentálně ohraničených oblastech, zhoršované pohybem hrudníku nebo palpací v průběhu nervu. V neposlední řadě je třeba zmínit, že bolestí na hrudi se mohou projevit i další, byť méně časté, zato závažné stavy, jako je embolie do plic, pleuritis, aneurysma dissecans, pneumothorax, mediastinitis, perikarditis a je třeba i na ně v diferenciální diagnostice pomyslet. Každá bolest na hrudi musí být proto systematicky vyšetřena. Posu-
zujeme celkový stav pacienta (alarmující je bledost, pocení, chladná akra, zrychlený pulz, tachypnoe), fyzikálně vyšetříme srdce a plíce (srdeční a dýchací šelesty, dysrytmie, krepitus, změny poklepové kvality nad plícemi) a ostatní systémy (páteř, břicho, prsní žlázy). Podle výsledků anamnestického a fyzikálního vyšetření doplňujeme EKG (pátráme po známkách ischemie, negativní EKG ischemii nevylučuje), RTG hrudníku (perikardiální a plicní výpotek, atelektázy, ztluštění pleury, pneumothorax, zlomená žebra), RTG krční a hrudní páteře, kardioechografii, sonografii břicha, gastroskopii apod.
Z laboratorních metod nás zajímají především kardiální enzymy, CRP, krevní obraz.
V neposlední řadě myslíme i na psychogenní etiologii bolesti (může mít mnohotné projevy, nejčastěji je popisována jako ostrá, píchavá, intermitentní bolest). Tuto diagnózu je však možno udělat až po pečlivém vyloučení možných organických příčin.
5.2.16 Zarudlé bolestivé oko
Nezřídka přichází do ordinace praktika i pacient se zarudlým, slzícím, bolestivým nebo jinak podrážděným okem. Zásadní je rozlišení povrchové a hluboké injekce, která je vždy indikací k akutnímu odeslání na oční oddělení. Nejčastější příčiny zarudnutí oka jsou běžné virové konjunktivitidy (hyperemie, pocit cizího tělíska, škrábání, pálení oka, slzení), alergické konjunktivitidy (+ svědění, příznaky rhinitidy), při hnisavém výtoku z oka je pravděpodobná bakteriální etiologie. Na první pohled hrozivě může vypadat i zcela benigní subkonjunktivální hemorrhagie. Většinou se tedy jedná o nezávažné, spontánně odeznívající nebo na primární úrovni dobře léčitelné stavy.
Zarudlé oko však může být symptomem i daleko závažnějších očních onemocnění, které je třeba jasně odlišit a neodkladně odeslat do specializované péče oftalmologa. Jde zejména o odlišení herpetické infekce oka, keratitidy, iritidy, iridocyklitidy, akutního glaukomového záchvatu a penetrujícího cizího tělíska.
Tři alarmující příznaky:
1. zhoršení vidění (neostré, nejasné, zamlžené vidění u iritidy, keratitidy, akutního glaukomu);
2. bolest oka (tupá bolest poukazuje na iritis, iridocyklitis penetrující cizí tělísko, u glaukomu je tvrdé oko a silná bolest může být doprovázena nauseou a zvracením, ostrá silná bolest je typická u keratitidy);
3. fotofobie (přecitlivělost na světlo) – je zejména u zánětu rohovky, iritidy a akutního glaukomu.
Má-li lékař i přes pečlivé vyšetření jakékoliv pochybnosti o etiologii stavu, nepochybí, odešle-li i prostou konjunktivitidu ke specialistovi, neboť prodlení v závažných případech může znamenat nevratné poškození zraku.
5.2.17 Bolest v uchu (Otalgia)
Nejznámější příčinou bolestí ucha je bolest provázející akutní otitidu. Je to první, na co pomyslíme při otalgii u dítěte. U dospělého pacienta je výskyt akutní otitis media méně frekventovaný a diagnostické spektrum otalgií je širší. Primárně ušní patologie je celkem snadno diagnostikovatelná už při běžném fyzikálním a otoskopickém vyšetření, které odhalí např.
Ukázka elektronické knihy