Tab. 5.7 Identifikace dlouhé osy střeva a dalšího pokračování lumen
Konvergence řas. Obecně je lumen lokalizováno v místě sbíhání podélných řas, při zasunutí endoskopu a insuflaci vzduchu nebo infuzi vody dojde postupně k otevření lumen.
Podélná svalovina. Průběh ténií, které jsou často intraluminálně patrné, je paralelní s dlouhou osou střeva.
Cirkulární svalovina. Průběh vláken cirkulární svaloviny tračníku vytváří semicirkulární odlesky na vnitřní straně stěny střeva a lumen bývá lokalizováno téměř vždy přibližně v centru této kružnice.
Tmavé oblasti v dálce. V ostřejších angulacích koloskop osvětluje stěnu přímo před sebou a angulované pokračování lumen ponechává tmavé.
Velká příčná řasa („blind fold“). Pokud přes endoskopický obraz přebíhá velká řasa, je poté lumen umístěno téměř vždy za touto řasu.
Ústí divertiklu. Při těžké divertikulóze může být ústí divertiklu větší než vlastní lumen střeva. Hypetrofická cirkulární svalovina bývá většinou dobře patrná, a pokud je ústí divertiklu eliptického tvaru, bývá prodlouženo ve směru krátké osy střeva (obr. 5.4, 5.5, 5.6).
Adaptováno z [2].
Obr. 5.4 Identifikace dlouhé osy střeva – ténie v horní části obrázku paralelní s dlouhou osou střeva, cirkulární svalovina s bělavými semicirkulárními odlesky, tmavší oblast vpravo dole naznačující další pokračování v lumen a ústí divertiklu prodlouženo ve směru krátké osy střeva
Obr. 5.6 Vlevo ústí divertiklu, které je prostornější než pokračování samotného lumen, kde je však dobře patrná konvergence podélných řas
stejné ani při opakovaných koloskopiích u téhož nemocného a dokonce ani při opakovaném zavedení koloskopu při jednom vyšetření. Činnost pravé a levé ruky koloskopisty by měla být dobře koordinována a manévry při zavádění koloskopu by měly být delikátní, uvážlivé a ne zbrklé, trhané a nepromyšlené. Zkušený endoskopista dosáhne bezpečné intubace céka ve více než 95 % případů [2].
Endoskopista by měl být plně koncentrován na endoskopický obraz a měl by být minimálně rozptylován. Všechny potřebné úkony, při kterých by ztratil na delší dobu kontakt s endoskopickým obrazem, by měly být vykonány asistující sestrou.
Směrování konce koloskopu je nastavováno za pomoci otočných knoflíků (velký pohybuje s koncem endoskopu nahoru a dolů, malý doprava a doleva) nebo pomocí torze tubusu pravou rukou (pokud je flexibilní konec endoskopu angulován, tak torze po směru hodinových ručiček posune konec přístroje doprava a proti směru hodinových ručiček doleva). Zkušení koloskopisté více používají torze endoskopu (doprava a doleva) spolu s velkým knoflíkem (nahoru a dolů) než obou knoflíků najednou. Vzhledem k tomu, že je snazší rotovat konec přístroje nahoru (pohyb velkým knoflíkem dolů), je většinou lepší pohled orientovat tak, aby lumen pokračovalo na čísle 12 hodinového ciferníku. V případě terapeutického výkonu (biopsie, polypektomie, endoskopická resekce) je naopak vzhledem k poloze terapeutického kanálu vhodnější lézi orientovat na čísle 6.
Důležité je stále mít představu o dalším směrování lumen a netlačit naslepo. Pokud je endoskopický obraz rozmazaně zastřen, znamená to tlak čočky na sliznici a zvýšené riziko perforace. Pokud je obraz zastřen červeně (tzv. „red out“), endoskopista tlačí proti ještě prokrvené sliznici. Při dalším stupňování tlaku dochází k ischemii stěny a bělavému zastření (tzv. „white out“).
V takovém případě je nejlépe koloskop stáhnout zpět
kličky („looping“)
a znovu se zorientovat, kde lumen pokračuje. K identifikaci dlouhé osy střeva můžeme použít několik morfologických známek (tab. 5.7). Koloskopista by nikdy neměl tlačit proti fixní rezistenci, protože bez ohledu na důvod fixace (adheze, velké kličky, divertikulóza, tumor atd.) může dojít k perforaci.
Při zavádění koloskopu je nutná strategická insuflace a desuflace vzduchu. Distenze lumen je nutná k přehlednosti lumen, ale čím je větší, tím více může vést k průvodnímu dyskomfortu a ostřejším angulacím střeva. V současné době je již jednoznačně prokázáno, že infuze vody místo vzduchu při zavádění snižuje bolest břicha během zavádění. Pokud nepoužíváme přímo některou z vodních technik (vodní imerze, vodní výměna), můžeme si desuflací vzduchu a epizodickou vodní imerzí pomoci například při průchodu obtížným sigmoideem. Desuflace vzduchem naplněného střeva může „navlékat“ střevo na koloskop v momentě, kdy není posun přístroje účinný (typicky při průchodu distendovaným ascendens).
Klíčovou dovedností je identifikace a eliminace nadměrné tvorby kliček koloskopu. V přítomnosti kličky (nejčastěji v sigmoideu) vede další posun tubusu ke zvětšování kličky, tahu za střevní závěs a nepřiměřené bolesti. Přítomnost kličky můžeme poznat různými způsoby (tab. 5.8). Klíčem k efektivnímu pokračování koloskopie je maximální vyrovnání kličky, které je obvykle možná stažením přístroje a rotací po směru (méně často proti směru) hodinových ručiček, která by měla zafixovat konec přístroje. Manévry vyrovnávající kličky by měly být během zavádění pravidelně opakovány. Stejně důležité jsou i manévry zabraňující nadměrné tvorbě kliček, jako je zevní tlak na břicho, rychlé krátké pohyby koloskopu vpřed a vzad („naklepávání střeva na koloskop“) a změna polohy pacienta. V některých případech nepostupujícího koloskopu v pravé části tračníku může pomoci extrakce do oblasti levého kolon a zopakování celé intubace.
• Tubus přístroje je zasouván, ale endoskopický obraz se nemění, chybí korelace mezi zavedenou délkou přístroje a pohybem konce přístroje („one-to-one“ progression).
• Při zasouvání přístroje dochází k paradoxnímu pohybu konce přístroje aborálním směrem.
• Pacient pociťuje nepřiměřenou bolest při zavádění koloskopu.
• Endoskopická sestra palpuje kličku koloskopu přes břišní stěnu.
• Je patrný tlak kličky na jinou část tlustého střeva (obr. 5.7).
• Délk a zavedeného tubusu neodpovídá poloze konce přístroje.
• Pocit nepřiměřeného odporu při dalším zavádění koloskopu.
Adaptováno z [2].
Během zavádění se obvykle různým způsobem omývá sliznice a odsává zbytkový obsah střeva. Vzhledem k poloze sukčního kanálu na čísle 5 hodinového ciferníku je při odsávání vhodné koloskop rotovat tak, aby hladina byla horizontálně a na čísle 6. Čočka by neměla být ponořena ve vodě, hladiny se koloskopem vlastně jen dotýkáme, a zabráníme tak zbytečnému nasávání sliznice do kanálu (obr. 5.8). Při přítomnosti tuhých kousků v tekutině může pomoci současná aplikace vody, oplach optiky přístroje nebo insuflace vzduchu, protože víření vody zvyšuje efektivitu odsávání a snižuje riziko ucpání kanálu. Některé pevné částice (typicky semena, uvolněné endoklipy atd.) je pro riziko ucpání portu lepší neodsávat. Přítomnost vody při omývání navíc snižuje tření tubusu o sliznici střeva. Do oplachové tekutiny lze přidat protipěnivý prostředek (např. Simethicon v poměru 1 : 50).
Zkušený koloskopista by měl být vždy připraven výkon ukončit, a to v případech, že přes veškeré manévry nelze postupovat orálním směrem, střevní příprava je špatná, pacient začíná být hemodynamicky nestabilní, je podezření na komplikaci (s výjimkou endoskopické léčby krvácení nebo perforace) a přístrojové vybavení je poškozeno a nelze ho okamžitě opravit nebo nahradit.
Další praktické rady včetně sekvenčního řešení problematického zavádění koloskopu naleznete v tabulkách 5.9 a 5.10 [4].
5 hodinového ciferníku)
5.5.3 Anorektální oblast
Každé koloskopii by měla předcházet inspekce perianální oblasti a digitální vyšetření per rectum. Důkladné vyšetření perianální oblasti pomůže odhalit přítomnost zevních hemoroidů, fistulujícího postižení, análních fisury, kondylomat a jiné patologie. Cílem digitálního vyšetření je palpační posouzení análního kanálu a distálního rekta, jehož vizualizace je při koloskopii problematická a léze v této oblasti mohou být přehlédnuty [6]. Současně lze vyšetřit tonus svěračů, posoudit případnou strikturu anu a indagace před koloskopií je i ideální příležitostí k digitálnímu vyšetření prostaty u mužů [7]. Vyšetření per rectum slouží i k citlivé lubrikaci análního kanálu (v našich podmínkách nejčastěji 1% trimekainovým gelem). Nedostatečná lubrikace způsobuje dyskomfort pacienta, ale také zhoršuje zpětnou vazbu z tubusu přístroje. Méně zkušení koloskopisté mohou tření v oblasti anu zaměnit za odpor v oblasti střeva. Lubrikant by měl být stále k dispozici a dle potřeby by se měl aplikovat na tubus těsně před vstupem do anu. Lubrikant by se neměl dostat na ovládací část přístroje (a zejména ovládací knoflíky) a při vytahování přístroje je lepší tubus držet pomocí gázového čtverce. Při výraznějším odporu v oblasti análního sfinkteru při zavádění tubusu do anu můžeme pacienta požádat o mírný tlak jako při defekaci, kdy dojde k relaxaci sfinkteru.
Po zavedení koloskopu do rekta bývá nutná insuflace vzduchu nebo infuze vody k distenzi zkolabovaného lumen. Vzhledem k relativně přímému průběhu bývá průchod snadný až po rektosigmoideální přechod, který je lokalizován asi 15 cm od anu.
