Ischemická choroba srdeční a srdeční selhání
šest měsíců, nicméně definitivní doporučení je vždy uvedeno v protokolu z intervence v kardiocentru či v propouštěcí lékařské zprávě s ohledem na všechny skutečnosti vyskytující se u konkrétního pacienta. Obecným pravidlem pro nastavení optimální protidestičkové léčby a její délky je individuální posouzení rizika ischemické příhody a rizika krvácení.
U nemocných po CABG podáváme protidestičkovou léčbu podle toho, zda předcházel AKS (akutní koronární syndrom), nebo šlo o elektivní výkon. V prvním případě postupujeme jako po AKS – DAPT podáváme 12 měsíců, u elektivní operace pokračujeme v doporučené léčbě z kardiocentra obvykle s ASA doživotně.
U nemocných léčených konzervativně je doporučeno podávat spolu s ASA klopidogrel nebo tikagrelor po dobu 12 měsíců. U nemocných s vysokým a velmi vysokým rizikem krvácení lze uvažovat o zkrácení DAPT na dobu jednoho až šesti měsíců a poté pokračovat v léčbě pouze jedním antiagregačním lékem (ASA nebo klopidogrel, ev. tikagrelor). Naopak u pacientů s nízkým rizikem krvácení a vysokým rizikem ischemických komplikací, kteří dobře tolerovali 12měsíční podávání DAPT, lze zvážit prodloužení DAPT například kombinací ASA plus tikagrelor 60 mg 2× denně na déle než jeden rok (až na tři roky). U těchto pacientů je možné uvažovat také o kombinaci ASA a nízké dávky rivaroxabanu (2× denně 2,5 mg), zvláště je-li současně přítomen DM, renální insuficience či onemocnění periferních tepen. U pacientů s vysokým rizikem krvácení do gastrointestinálního traktu se doporučuje po dobu léčby DAPT gastrointestinální trakt chránit podáváním inhibitoru protonové pumpy (preferujeme pantoprazol před omeprazolem).
U nemocných s dysfunkcí LK a stabilní AP, kterou nelze řešit revaskularizačním výkonem, jsou základním lékem betablokátory doplněné při přetrvávající symptomatologii dlouho působícím nitrátem. Pokud tato léčba nestačí ke kontrole anginózních potíží, může být dalším krokem přidání dihydropyridinového blokátoru kalciových kanálů nebo trimetazidinu.
U všech nemocných s chronickým koronárním syndromem jsou doporučeny statiny. Pokud není dosaženo cílových hodnot ani při maximální tolerované dávce statinu, doporučuje se kombinace s ezetimibem. U pacientů s velmi vysokým rizikem, kteří nedosahují cílových hodnot při maximální tolerované dávce statinu a ezetimibu, se doporučuje kombinace s inhibitorem PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9).
Shrnutí v pěti bodech
• Ischemická kardiomyopatie tvoří významnou část nemocných s HFrEF.
• U nemocných s HFrEF je revaskularizace myokardu indikována vždy při limitující AP, AKS a vhodném koronárním nálezu.
• Vyšetření viability myokardu u nemocných s HFrEF patří stále mezi významné parametry před úvahou o revaskularizaci myokardu.
• Zásadní pro indikaci k revaskularizaci se jeví shoda distribuce viabilních segmentů s postiženými koronárními tepnami vhodných k revaskularizací myokardu.
• Komplexní farmakologická léčba podle doporučených postupů je základem léčby pacientů s HFrEF.
Literatura
McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart Failure. Eur J Heart Fail. 2022;24:4–131.
Neumann FJ, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87–165.
Panza JA, et al. Myocardial viability and long-term outcomes in ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2019;381:739–748.
Perera D, et al. REVIVED-BCIS2 Investigators. Percutaneous revascularization for ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2022;387:1351–1360.
Ryan M, et al. Myocardial viability testing: all STICHed up, or about to be REVIVED? Eur Heart J. 2022;43:118–126.
Velazquez EJ, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2016;374:1511–1520.