CHPB je postiženo 30–35 % mužů bez rozdílu věku. Častou příčinou je CHPB a úspěšnost léčby CHPB má pozitivní vliv na poruchu ED, proto je důležitá role urologa (tab. 5.7).
Tab. 5.7 Porucha erekce: diagnostický algoritmus
Anamnéza: osobní a chirurgická anamnéza –kardiovaskulární onemocnění, cukrovka, hypertenze, LUTS
Léky: užívání tabáku, alkoholu, rekreačních drog
Sexuální a psychosociální anamnéza: kvalita libida, porucha orgasmu a ejakulace, potvrzení nebo vyloučení CHP/CHPB
Fyzikální vyšetření: kompletní vyšetření, abnormální zakřivení penisu, hmatná rezistence na dorsu penisu, vyšetření per rectum
Endokrinologické a laboratorní vyšetření: hematologický/biochemický profil, včetně glykemie nalačno, HgA1C, lipidy/cholesterol
Hormonální vyšetření: testosteron, luteinizační hormon, folikuly stimulující hormon, prostatický specifický antigen
Vyšetření moči: kultivace moči, bakteriologické vyšetření spermatu
Cévní vyšetření: penilní duplexní dopplerovská ultrasonografie, arteriografie
Neurologické vyšetření: bioteziometrie, noční tumescence penisu, somatosenzorický evokovaný potenciál dorzálního nervu a testování sakrální latence
Část pacientů s diagnózou CHPB má snížené hodno ty testosteronu, částečně narušenou psychickou jistotu. V úvodu pomáhá dotazník IIEF a jeho vyhodnocení spo lečně s pacientem. Bylo prokázáno, že muži s CHPB mají často nízké hodnoty testosteronu (TST), snad kvůli polymorfismům způsobujícím problémy s andro
genními receptory. Testosteron hraje neuroprotektivní roli a pomáhá při hojení nervů po poranění. V minulosti byla CHPB často nazývána „stresová prostatitida“. Bylo prokázáno, že čím větší je vnímaný stres na počátku diagnózy, tím větší je intenzita bolesti a postižení poz ději (52).
Základem úspěšného léčení ED je anamnéza, vyhod nocení dotazníků, určení hodnoty TST v krvi, úspěšná léčba CHPB a následně použití škály medikamentózní, psychologické léčby, včetně intrakavernózních injek cí k účinějšímu restartu a psychickému odblokování (tab. 5.8).
5.5.1.12 Přehled výsledků konzervativní a injekční léčby
Poměrně zásadní a vědecky podložený pohled shrnuly dva rozsáhlé přehledy klinicky randomizovaných studií z roku 2019 (Pirola et al.) a 2020 (Franco et al.).
Vzhledem k rozmanitosti symptomů a možné etio logii je zřejmé, že diagnostické vyšetření a „univerzální terapeutický přístup pro všechny“ není možný. Léčba může představovat skutečnou výzvu pro zúčastněného lékaře, který musí pacienta hodnotit jako celek s přihléd nutím nejen k aspektům přímo souvisejícím s popisova nými příznaky, jak je uvedeno v dokumentu o pokynech Evropské asociace pro urologii (53). Cílem tohoto na rativního přehledu je zaměřit se na CHP s infekcí a CHPB po vyloučení infekční příčiny. Hlavní studie v této práci jsou uvedeny níže (tab. 5.9).
Závěr posledních konsenzů je, že neexistuje žádná monoterapie pro léčbu CHPB. Proto je nutné zvolit jednoznačně individuální přístup a postup prakticky šitý na míru každého pacienta. Tento způsob léčby vyžaduje výrazně detailnější přístup k anamnéze i fy zikálnímu vyšetření, především per rectum a následně jeho vyhodnocení.
Tab. 5.8 Porucha erekce: léčebný algoritmus
Léčba první volby Léčba druhé volby Léčba třetí volby perorální medikace – inhibitory PDE5 (jednoduché, neinvazivní)
hormonální léčba (Androgel, Testavan, intramuskulární léčba)
psychologická nebo sexuální léčba
vakuová konstrikční zařízení
intrakavernózní injekční terapie (Karon)
instilace do uretry prostaglandin gel, eventuálně kombinace léčby (minimálně invazivní)
implantace penilní protézy, mikrovaskulární chirurgie
MOČOVÉ PSYCHOSOCIÁLNÍ
• deprese
• zhoršená adaptace
• katastro zace
• bolest prostaty
• obstrukční mikce
• obstrukční mikce
• BPH
• alfablokátory
• blokátory 5-ARI
• inhibitory PDE5
• fytoterapie
• antidepresiva
• anxiolytika
• poradenství
• kognitivní behaviorální léčba
• cvičení
• ATB-naivní
• anamnéza IMC
• předchozí odpověď na ATB
• neuropatická bolest
dysfunkce pánevního
dna:
• křeče
• myofasciální bolest
• bolest spouštěcích
bodů
• fyzikální léčba
• biofeedback
• aplikace tepla
• relaxační cvičení
• alfablokátory
• blokátory 5-ARI
• injekční léčba
• antibiotika
• neuromodulační léčba
• injekční terapie
• relaxanty kosterních svalů
• injekční léčba
Obr. 5.9 Multimodální přístup k léčbě, zaměřený na specifické symptomy, doporučený dle fenotypového přístupu UPOINT
Tab. 5.9 Přehled současných farmakologických možností léčby CHPB (54)
Aktuální přehled s metaanalýzou o léčbě CHP/CHPB podává Cochrane studie z roku 2020 (tab. 5.10).
Výsledek systematické metaanalýzy Cochrane –farmakalogické léčby CHP/CHPB ukazuje soubor 99 jedinečných studií s 9119 muži s diagnózou CHPB a hodnocením 16 typů farmakologické léčby. Průměr ný věk mužů byl 38 let. Byly nalezeny důkazy nízké až velmi nízké kvality. Alfablokátory mohou mírně snižo vat příznaky NIH‑CPSI, je však větší výskyt vedlejších příznaků, jako jsou závratě a hypotenze.
Inhibitory 5α‑reduktázy, antibiotika, protizá nětlivé látky a fytoterapie pravděpodobně způsobí mírný pokles symptomů CHPB, mohou však být spojeny s vyšším výskytem vedlejších příznaků.
Intraprostatické injekce botulotoxinu mohou způ sobit výrazné snížení symptomů CHPB s možností nežá doucích účinků (např. hematurie). Injekce botulotoxinu do svalů pánevního dna mají nízké snížení příznaků.
Čínská medicína a její široká tradiční škála byla posouzena s důkazy nízké kvality, může však snížit příznaky CHPB bez zvýšení vedlejších příznaků.
Závěrem přehledu metaanalýzy Cochrane na základě důkazů nízké až velmi nízké kvality lze kon statovat, že některá farmakologická léčba může snížit příznaky CHPB, avšak se zvýšeným počtem vedlejších účinků. Některá léčba může způsobit snížení příznaků CHPB bez vedlejších účinků, zatímco jiné léčby jsou naprosto neúčinné.
5.5.2 Injekční léčba
5.5.2.1 Princip injekční terapie
Bolest se přenáší aferentními nervy z kůže, orgánů, svalů a dalších souvisejících struktur v dolní části břicha a pánve. Svalové křeče jsou způsobeny a udržovány eferentními nervy. Tyto nervy jsou modulovány cen trálně v nervovém systému a mohou být regulovány následnou senzibilizací koncového orgánu. Injekcí anes tetika do lokálních nervů tento proces účinně blokuje me. Bolest většinou ustoupí, i když někdy jen dočasně. Tato skutečnost sama o sobě umožňuje mnohem lepší diagnostiku příčin bolestí u pacienta. Jev, který může dočasně nastat, je přerušení cyklu bolesti. Efekt je v tom, že když se bolest vrátí, může a nemusí být tak silná jako před injekcí. Opakováním injekce je možné regulovat nebo znecitlivět cyklus chronické bolesti. Přestože se jedná o velmi hrubé zjednodušení, je to vysvětlení, které lze poskytnout všem pacientům. Rozumějí‑li důvodům, jsou ochotni to zkusit opakovaně. Z praktických důvodů je první injekční terapie test, podle kterého se posoudí, zda se bolest sníží dočasně nebo se problém vyřeší. K obstřiku pro první test lze použít polovinu lidokainu (2%) a polovinu Markainu (0,25%). Sníží‑li se bolest ke spokojenosti pacienta, lze nabídnout opakované injekce (týdně, je‑li to možné, ale někdy i jednou za dva týdny) 0,5% Markainem. Přidat do směsi steroid (kortikoid) je výhodné, domníváme‑li se, že příčina může mít zá nětlivý charakter nebo syndrom útlaku nervu. Jakmile pozorujeme dobrý efekt, injekce lze podávat jednou měsíčně a dále podle požadavků pacienta (56).
(55)
Léčivo Počet RKS Kvalita důkazů Účinek léčby alfablokátory 1524 (18 RKS) velmi nízká nízký
inhibitory 5α-reduktázy 64 (1 RKS) mírná nízký
antibiotika 372 (5 RKS) nízká mírný
protizánětlivé látky 585 (7 RKS) nízká nízký
fytoterapie 320 (5 RKS) nízká nízký
BTA (intraprostaticky) 60 (1 RKS) nízká nízký
BTA (i m do pánevních svalů) 29 (1 RKS) nízká nízký
alopurinol 56 (1 RKS) nízká nízký
tradiční čínská medicína 835 (7 RKS) mírná nízký
RKS – randomizovaná klinická studie
Ukázka elektronické knihy