z očekávání selhání, osobnostní rysy a partnerský sexuální nesoulad. Jednou z používaných metod je sexoterapie dle Masterse a Johnsonové, jejichž učení u nás modifikoval profesor Kratochvíl.
7.4 Kolorektální karcinom
7.4.1 Epidemiologie a patogeneze
Česká republika bohužel obsazuje přední místa v mezinárodních statistikách incidence kolorektálního karcinomu. Kolorektální karcinom (KRK) je druhým nejčastěji se vyskytujícím nádorem českých mužů. Roční incidence KRK dle ÚZIS je okolo 7700 nových případů, muži převažují v incidenci i v mortalitě. Léčba KRK je komplexní, chirurgická, radioterapie, chemoterapie v různém pořadí dle charakteru nádoru, jeho velikosti, lokalizace, přítomnosti metastáz s ohledem na celkový stav nemocného.
Sexuální dysfunkce po resekcích rekta byly považovány za nutnou daň onkologické radikalitě. Vysoký výskyt těchto komplikací byl spojován s amputacemi rekta. S rozvojem svěrače šetřících operací se výskyt sexuálních dysfunkcí snížil. I přes nástup technik šetřících nervové struktury a zavedení totální mezorektální excize nelze dosud spolehlivě zabránit ani přechodným poruchám erekce. Nejčastějšími sexuálními problémy mužů s kolorektálním karcinomem jsou erektilní dysfunkce a dysfunkce ejakulace.
Příčiny ED u mužů s KRK jsou multifaktoriální. Zásadní význam má rozsah a charakter operačního výkonu (operace oboustranně nervy šetřící pro zachování erekce), adjuvantní radioterapie a chemoterapie (poškození nervů). Spolupodílí se věk, větší šanci na zachování erekce mají nemocní mladší 60 let, bez KVO a diabetu.
7.4.2 Diagnostika a léčba erektilní dysfunkce u mužů s kolorektálním karcinomem
K diagnostice ED využíváme standardizovaný dotazník erektilní funkce IIEF-5. V ideálním případě získáme přehled o kvalitě erekce před operací a po operaci, sledujeme jím také efekt léčby.
Důležité je, aby funkce erekce byla „chráněna“ i během období, kdy sexuální aktivitu po operaci nedoporučujeme, tj. cca 3 měsíce. Penilní rehabilitaci, ke které doporučujeme nejčastěji 5 mg tadalafilu v denním podání, je třeba zahájit co nejdříve po operaci. Standardně po třech měsících je možno obnovit SA, on demand jednu hodinu před sexuálním stykem indikujeme podání PDE5i postupnou titrací dávky až do maximální. Muž s KRK je motivován k obnovení aktivního sexuálního života většinou až po stabilizaci základního stavu – po operaci a rekonvalescenci, po zvládnutí péče o stomii a získání jistoty v běžném životě s ohledem na vyprazdňování. U nemocných s nutností absolvovat adjuvantní chemoterapii či radioterapii je možné mít sex i během léčby, pokud sami chtějí a necítí diskomfort, např. únavu. Pokud muž nemá zachovanou alespoň částečnou schopnost dosažení erekce, zbytnění penisu, tablety nebudou fungovat a je zbytečné je předepisovat. Obnovení partnerského sexuálního života vede ke zlepšení psychického stavu nemocného a zvýšení sebevědomí. Zároveň eliminuje obavy ze sexu a strach ze selhání při dlouhém odkládání. Pokud tabletová léčba selhává, je doporučena léčba prostaglandinem E1 v topické
či injekční aplikaci. Léčbu poruch erekce pomocí tablet či krému prostaglandinu E1 může doporučit praktický lékař. Pacienti s KRK se mohou potýkat s bolestí, bolestivá může být samotná erekce, bolest se může objevovat na hrázi. Řešení je individuální, pacient by se měl svěřit nejprve operatérovi a/nebo sexuologovi.
7.4.3 Předčasná ejakulace
Problém předčasné ejakulace řešíme pomocí tablet (off label indikace antidepresiv SSRI, dapoxetin u nás není k dispozici), je možno užít krém na znecitlivění žaludu jednorázově před sexuálním stykem nebo vyzkoušet nácvikové techniky (stop-start, stiskací).
7.4.4 Ztráta sexuální touhy, snížené libido
Musíme vzít v potaz hormonální situaci muže, pro zachování libida je nutná normální hladina mužského pohlavního hormonu testosteronu. Pokud si muž stěžuje na únavu a ztrátu libida, lékař by měl změřit jeho hladinu testosteronu (odběr krve mezi 7. a 11. hodinou ranní) a zjistit pomocí Dotazníku stárnutí muže, zda jsou pozitivní příznaky spojené s nízkou hladinou testosteronu (viz kap. 3).
Sexualitu a sexuální život negativně ovlivňují také psychické potíže nemocného. Klesá sebedůvěra, nemocný se bojí ztráty sexuálního partnera nebo se naopak bojí sexuální vztah navázat. Postižení se obávají, že jejich tělo ztratí přitažlivost, trpí studem při svlékání, ale obávají se také lítosti partnera. Změna vzhledu souvisí se změnou hmotnosti, s operačními výkony – amputací rekta, naložením stomie či vznikem jizev po opakovaných operačních výkonech. Na sexualitu onkologicky nemocného rovněž negativně působí únava, ztráta fyzické síly, ale i deprese, úzkost, zármutek, bolest, fyzické omezení, sociální izolace daná nutnou pracovní neschopností či plnou invaliditou. Spolupodílet se může váznoucí komunikace s partnerem. Na snížení libida u stomiků má vliv obava z úniku plynů, zápachu, úniku stolice. Psychologický problém s adaptací na stomii zhoršuje kvalitu sexuálního života.
7.4.5 Ztráta schopnosti výronu semene, infertilita mužů s kolorektálním karcinomem
Na infertilitě se podílí porucha ejakulace (anejakulace nebo retrográdní ejakulace do močového měchýře) a poškození tvorby spermií při chemoterapii a adjuvantní radioterapii. Šance na zachování ejakulace je ve srovnání se zachováním erekce menší. Jen u poloviny nemocných, u kterých dojde do roku od operace k obnovení erektilní funkce, funguje ejakulace. Předpokládáme-li, že operační výkon bude následován radioterapií či chemoterapií (či v indikovaných případech operaci předchází), měli bychom pacientovi, pokud plánuje koncepci, doporučit kryokonzervaci spermií.
Nejčastěji kladené otázky pacienty se stomií, návrh možných odpovědí
Jak je to s konzultací u sexuologa? Může si ji každý vyžádat, nebo musí mít doporučení praktika? Ke konzultaci u sexuologa není třeba žádné doporučení. Pacient si vybere sexuologické pracoviště a ke konzultaci se objedná. Je dobré s sebou přinést příslušnou zdravotní dokumentaci.
Jak říct partnerce, že mám stomii? Důležité je nebát se mluvit otevřeně. Zásadní je určit vhodný čas, kdy začít o stomii hovořit. Vhodná doba není na úplném začátku
vztahu. Velice záleží na tom, jak se sám ke stomii stavíte. Pokud ji neberete jako tragédii, ale jako skutečnost, která Vám pomáhá v životě, stejný postoj bude mít tendenci zaujímat i partnerka. Načasovat oznámení či započít dialog je vhodné před tím, než začnete intimně žít. Příklad:
„Byl jsem nemocný, měl jsem nádor, po operaci mám vývod. Teď jsem v pořádku, připravený na vztah se vším, co k tomu patří. Chci žít naplno, necítím se pro sex nijak omezený.“ Je třeba počítat s tím, že laik nemusí vědět, co to stomie znamená. Doporučuji připravit se na dotazy, ale zbytečně nezabíhat do podrobností. Při intimní situaci, pokud bude partnerka zvědavá a bude naléhat, lze stomii ukázat, ale standardně je vhodné stomii zakrýt tričkem, šerpou. Jsou páry, které stomii nekryjí, ale záleží na obou partnerech; rozhodně se ani jeden z páru nemůže do něčeho, s čím nesouzní, nutit.
Jak se připravit na odmítnutí? Odmítnutí neberte osobně. Pokud Vás má partnerka ráda, má Vás ráda i se stomií. Pokud není schopna zvládnout přijetí stomie, nebude velmi pravděpodobně schopna řešit jakékoli těžkosti či překážky. Případné odmítnutí tedy nebude o Vás, nositeli stomie, ale o Vašem protějšku, o jeho vztahu k životu, hodnotám, handicapu. Do budoucna by pravděpodobně takový vztah neměl perspektivu.
Každý věří, že našel empatickou, vstřícnou, chápající, „tu pravou“ partnerku. Proto se dost dobře nedá na odmítnutí připravit. Je ale praktické s ním počítat. Zažil ho jistě každý, nezávisle na tom, zda je zdravý, nebo prodělal nějaké onemocnění, úraz. Po odmítnutí partnerkou se může dostavit překvapení, šok, popření reality (ona to tak nemyslela, rozmyslí si to, vrátí se), smlouvání (když s ní půjdu do divadla, i když ho nemám rád, a ona to ví, vrátí se ke mně), může dojít k depresi se všemi příznaky (smutek trvající déle než 14 dní, neschopnost prožívat radost, ztráta chuti k jakékoli činnosti, poruchy spánku, nechutenství, nebo naopak žravost, ztráta zájmu o sociální kontakty) a konečně vyrovnání se s danou skutečností. Nedoporučuje se příliš spěchat do dalšího vztahu.
Co mám dělat, když se mě partnerka bojí dotknout, bojí se sexu, aby mi neublížila? Hovořit o tom. Ne v intimní situaci, ale kdykoli jindy je možné zavést řeč na sexualitu. Muž by partnerce měl říct, že není důvod k obavám při dotecích ani při sexu. Měl by partnerku povzbudit, říci, že se na sex s ní těší, že si přeje, aby si to oba co nejvíce užili.
Co mám dělat, když mám sníženou citlivost genitálií? Nemám chuť na sex, nemám žádné libido. Snížená citlivost genitálu je nejčastěji zapříčiněna poškozením nervů. Může dojít k jejich regeneraci (pokud nebyly přerušeny), a to za 3–18 měsíců po operaci, chemoterapii, ozáření. Bohužel nemáme léky na zlepšení cítivosti genitálu. Doporučovala bych konzultaci operatéra nebo sexuologa. Pro nízké libido je vhodné vyšetření hormonálních hladin testosteronu, prolaktinu a štítnice. Stejně tak libido snižuje deprese.