Tab. 4.3 Postižené tepny a lokalizace infarktu [6]
proximální a. coronaria sinistra levá komora, AV uzel
proximální
ramus interventricularis anterior vznik STE AKS, AV blokáda, blokáda levého Tawarova raménka, Hisův svazek
distální
ramus interventricularis anterior blokáda pravého Tawarova raménka, levý přední hemiblok
ramus interventricularis anterior přední stěna, přední 2/3 pravého septa, srdeční hrot
ramus diagonalis/lateralis anterolaterální stěna
ramus circumflexus laterální část levé komory, zadní část levé komory
ramus marginalis sinister boční (intralaterální) stěna
arteria coronaria dextra dolní (spodní) stěna
ramus posterolateralis dexter posterolaterální stěna
ramus interventricularis posterior spodní stěna, zadní 1/3 komorového septa nebo hrot; AV uzel, Hisův svazek
rami ventriculares dextri pravá komora
Zkratky: AKS – akutní koronární syndrom; AV – atrioventrikulární.
Definice
Třída I bez symptomů, bez limitace v běžných denních aktivitách, bez dušnosti a bez palpitací při rychlé chůzi či běhu 8 k m/h nebo při chůzi do schodů
Třída II mírné symptomy, mírná dušnost nebo anginózní bolesti a mírná limitace během běžných denních činností
Třída III středně závažná limitace v aktivitách pro symptomy dušnosti/bolestí již při krátké chůzi na 20–100 m nebo při základních činnostech (oblékání, hygiena), bez obtíží jen v klidovém režimu
Třída IV závažné obtíže již v klidovém režimu nebo při jakékoli minimální aktivitě; často jsou pacienti upoutáni na lůžko
Třída V NYHA neklasifikována nebo nelze určit
Tab. 4.5 Klasifikace anginy pectoris podle Canadian Cardiovascular Society [10, 11]
Definice
Třída I běžné denní aktivity nezpůsobují anginu pectoris (ani chůze, ani chůze do schodů); je způsobena jen mimořádně velkou námahou
Třída II stenokardie je vyvolána větší námahou, v běžném životě obvyklou námahou, např. chůzí do kopce, výstupem po schodech výše než do druhého podlaží
Třída III stenokardie je vyvolána již jen malou námahou, např. chůzí po rovině, výstupem po schodech méně než do druhého podlaží
Třída IV stenokardie jsou přítomny při minimální zátěži nebo již v klidu
Shrnutí
V epikríze pacienta si u nynějšího onemocnění všímáme zejména:
■ typ kardiologického onemocnění – non-STE AKS vs. STE-AKS, MINOCA (IM bez obstrukce koronárních tepen), srdeční zástava, nestabilní angina pectoris, tachyarytmie, srdeční selhání, emergentní hypertenzní stav, myokarditida, tako-tsubo kardiomyopatie, strukturální onemocnění srdce (např. aortální stenóza), disekce aorty, plicní embolie, plicní hypertenze, koronární spasmus, srdeční kontuze nebo výkony na srdci
■ lokalizace postižení
■ hodnoty škál KILLIP, NYHA, AP
■ datum, čas vzniku, delay, trvání předchozí nestability
■ výsledky vyšetření ECHO (echokardiografické vyšetření), RLVG (retrográdní levostranná ventrikulografie), TEE (transezofageální echokardiografické vyšetření) – hodnota EFLK, případné změny v čase
■ selektivní koronarografie – datum, postižené tepny
■ PCI (perkutánní koronární intervence) – zda proběhlo, jaké stenty a k am byly umístěny
■ revaskularizace kompletní/parciální
■ řešení konzervativní/předvedení komisi pro možnost CABG
■ další řešení za hospitalizace či další řešení ve druhé době podle výsledků FFR
■ chlopenní regurgitace
■ komplikace při revaskularizaci, resp. komplikace po ní [12, 13]
Před prvním kontaktem s pacientem probíráme aktuální zdravotní stav s ošetřujícím personálem pacienta.
4.2 Osobní kontakt
Po důkladném prostudování dokumentů pacienta a v yhledání jednotlivých klasifikací by měl fyzioterapeut navázat podrobným odběrem anamnézy se zaměřením na KVO, komorbidity, důslednost v dodržování léčby a zmapování rizikových faktorů. Tyto informace mohou pomoci odhalit souvislosti a i ndividuálně zacílit fyzioterapeutickou intervenci s následnou edukací.
V rámci aspekce je kladen důraz na barvu pokožky, otoky a hematomy po zákrocích i přímo souvisejících dalších onemocněních. Tělesná konstituce pacienta se sportovní anamnézou je důležitá pro nastavení optimální náročnosti pohybové intervence zároveň s ohledem na záliby pacienta.
Pro samotné nynější onemocnění fyzioterapeuta zajímají přetrvávající obtíže pacienta, nově vzniklé komplikace, které se mohly objevit během operativního řešení či do 24 hodin od výkonu.
Pacienta je vhodné začít pravidelně zatěžovat, pokud během předchozích 8 hodin nedošlo k ž ádné nové nebo opakující se bolesti na hrudi, hladiny cytokinů ani troponinu nestoupají, neexistují žádné nové známky dekompenzovaného selhání a během předchozích 8 hodin nedošlo k žádným novým abnormálním nebo EKG změnám.
V první den terapie je pacient seznámen s programem krátkodobého rehabilitačního plánu včetně režimových opatření. Fyzioterapeut dále měří a z aznamenává kli-
dové hodnoty TK, odečítá srdeční a dechovou frekvenci, popř. saturaci a doptává se na subjektivní hodnocení pacientem. Postup opakuje samozřejmě také při/bezprostředně po největší dosažené fyzické zátěži při fyzioterapeutické intervenci. Výhodné je také doplnění měření všech restitučních parametrů.
Vzhledem k velkému pokroku v medicíně (časná diagnostika, časná a efektivní operativa, dokonalejší farmakoterapie) se v poslední době zrychlil i rehabilitační proces. Již po 12 až 24 hodinách nekomplikovaného průběhu po vzniku akutního IM je pacient zatěžován středně svižnou chůzí (resp. podle jeho pohybových možností) okolo 100 metrů. Následuje edukace zahrnující význam dodržování režimových opatření se zdůrazněním významu sekundární prevence.
Fyzioterapeut edukuje pacienta o nevhodnosti zařazení izometrických cviků do denních aktivit po dobu hospitalizace, stejně jako prudkých a silových pohybů. Doporučovány jsou naopak kondičně-vytrvalostní aktivity. V rámci hospitalizace u nekomplikovaných průběhů to znamená zatížení chůzí několikrát během celého dne, včetně kondičních cviků s cílem prevence dekondice, prevence vzniku tromboembolických komplikací a přípravy pacienta pro návrat k běžným denním činnostem v domácím prostředí. Pokud pacienti nemohou být odpojeni od monitorů, jsou doporučovány stejné aktivity, avšak na lůžku, popř. okolo něj.
Druhý terapeutický den je opět zahájen sledováním všech hemodynamických parametrů, jejich zaznamenáním, případné odchylky je nezbytné konzultovat s ošetřujícím lékařem. Pacient je zatěžován středně svižnou chůzí na délku větší než 100 metrů. Je důležité jej opakovaně edukovat a nabádat k samostatné, několikrát denně opakované chůzi na delší vzdálenosti po chodbě oddělení.
Třetí terapeutický den nebo v den propuštění z hospitalizace je vhodné pacienta zatížit do schodů do maximálně dvou podlaží vzhůru. Optimální je využít dvou terapeutů a dobře dostupné schodiště s blízkým výtahem v případě komplikací. V tom případě by mohl jeden z terapeutů poskytovat pomoc pacientovi a d ruhý terapeut by mohl zařizovat co nejrychlejší pomoc s přesunem pacienta zpět na oddělení. Často si však samotný terapeut vystačí s optimálně dozovaným tempem chůze po rovině, kdy může střídat tempo chůze a z volí si delší (> 300 m dlouhou) chůzi po rovinném terénu oddělení. U obtížně mobilních pacientů a také u pacientů žijících v přízemí či v bezbariérovém prostředí je vhodná právě druhá, rovinná možnost.
Přestože obvyklá doba hospitalizace u pacientů s nekomplikovaným průběhem akutního IM trvá 3–5 dní, v zahraničí je možné se setkat s ještě kratší dobou hospitalizace. Je tedy žádoucí se tomuto trendu postupem času přizpůsobovat a z volit optimální informační kanály pro rychlou, účinnou edukaci pacientů a pro kvalitní zhodnocení jejich výkonnosti a funkčnosti stavu srdce po akutním IM [1, 2, 14–17].
4.3 Edukace pacienta
Pro samotnou edukaci využívá fyzioterapeut informace např. z přiloženého letáku, který zahrnuje doporučení komplexního přístupu. V rámci sekundární prevence (kap. 6) se doporučuje zaměřit na pár následujících bodů:
■ pravidelný a dostatečný aerobní pohyb (v prvních zhruba 4–6 týdnech se vyvarovat posilovně, silovým aktivitám, jízdě na kole po horách, vysokohorské turistice, vytrvalostnímu plavání)
Ukázka elektronické knihy