Komplikace onkologických pacientů a možnosti jejich řešení v primární péči
Vyšetření a sledování stavu výživy
V hodnocení stavu výživy není možné opominout anamnézu a fyzikální vyšetření. Jednou z nejnápadnějších známek změny stavu výživy je změna hmotnosti. Součástí anamnézy by měly být dotazy týkající se chuti k jídlu, pocitů na zvracení, zvracení, průjmů, zácpy, potíží s polykáním, suchosti v dutině ústní, bolestí (mohou významně ovlivnit příjem potravy), únavy a dotaz na změny hmotnosti, včetně informace, v jakém časovém úseku k nim došlo.
■ Nutriční screening – k rychlé orientaci o stavu výživy pacienta může sloužit jednoduchý, snadno vyhodnotitelný dotazník, podle kterého je možné vytipovat nutričně rizikové nemocné a následně by měla být zahájena adekvátní nutriční intervence. Dotazujeme se na obvyklou hmotnost, úbytek hmotnosti během šesti či tří měsíců, množství přijaté potravy srovnané s běžnou denní porcí, eventuálně dotaz na příčiny zhoršeného příjmu potravy, stanovení body mass indexu (BMI), přítomnosti dalších znaků malnutrice (otoky, biochemická vyšetření). Příkladem je dotazník vypracovaný Pracovní skupinou nutriční péče v onkologii (PSNPO) České onkologické společnosti (obr. 13.2).
Obr. 13.2 Dotazník
nutričního screeningu vypracovaný Pracovní skupinou nutriční péče v onkologii (PSNPO) České onkologické společnosti
Výživa, péče o PEG a další nutriční možnosti
■ Antropometrická vyšetření – k neopominutelným údajům ve vyšetření nutričního stavu pacienta patří hmotnost. K vyjádření hmotnosti vztažené na povrch těla je používán tzv. body mass index (BMI), který vykazuje těsnou korelaci s množstvím tuků v organismu. BMI však nelze k určení malnutrice užívat univerzálně. Vždy je nutné tento parametr hodnotit v kontextu s ostatními parametry. Nutné je pamatovat, že obézní pacient může být v malnutrici, ač je jeho BMI vysoké. Mezi další jednoduchá antropometrická vyšetření řadíme například měření kožní řasy, sílu stisku ruky („hand-grip“), měření obvodu paže.
■ Biochemické ukazatele stavu výživy – pro určení či hodnocení malnutrice není k dispozici žádný výlučný marker, kterým by bylo možné stav nutrice či stupeň malnutrice jednoznačně určit. Výsledky laboratorních vyšetření je nutné posuzovat v kontextu dané klinické situace. Je nutné vzít v úvahu, že hladiny albuminu a prealbuminu jsou ovlivněny i hladinou CRP, který může být v důsledku maligního onemocnění zvýšený a tím může hladinu albuminu i prealbuminu ovlivnit. Dalšími ukazateli mohou být cholinesteráza, transferin, hladina kreatininu v séru i moči, urea stanovená v séru i v moči, cholesterol či odpad kalia do moči stanovený za 24 hodin.
Léčba a ošetřování, specifické situace
■ Úprava medikace – kontrola medikace ovlivňující příjem stravy, posouzení možných lékových interakcí, spolupráce s klinickým farmaceutem.
■ Snaha o zlepšení průvodních symptomů onemocnění a nežádoucích účinků léčby (použití léčivých přípravků, spolupráce s dalšími specialisty) – nauzea, zvracení, průjmy, zácpa, deprese, úzkosti, nespavost, mukozitida, bolesti (není nutné ani žádoucí vyhýbat se opiátům, ale vždy při jejich nasazení či změně dávky nasadit antiemetika, např. metoklopramid na několik dní), dysfagie, afagie atd.
■ Nutriční intervence – nutriční podporu je nutné zahájit včas, individualizovaně podle typu potíží, které omezují příjem stravy, a podřídit preferencím pacienta. Pacienta je potřeba dobře informovat o důležitosti výživy a motivovat ke spolupráci. Je-li nutriční podpora obsahující klíčové nutriety podávána perioperačně 7–10 dní pacientům ve špatném výživovém stavu, snižuje se výskyt infekčních komplikací a signifikantně se zkracuje pobyt v nemocnici.
Obecně platí zásada: Dovoluje-li stav pacienta perorální nebo jiný enterální příjem, volíme tuto cestu, neboť vyřazení střev z jejich funkce může v konečném důsledku vést k atrofii sliznice a tím k dalšímu podlomení imunitního stavu pacienta. Důležitý je dostatečný přívod energie (cca 30–40 kcal/kg/den) i bílkovin 1,5–2,0 g/kg/den (denní potřeba je vyšší než u zdravého jedince), dostatek tuků, cukrů, vitaminů, minerálů a stopových prvků. Nedílnou součástí je dostatek tekutin a přiměřený pohyb
■ Kontrolovaný perorální příjem – pacientovi doporučujeme menší porce jídla s vysokým obsahem energie a bílkovin v kratších časových intervalech, v konzistenci, kterou je schopen pozřít. Upozorňujeme ho, aby se vyvaroval chuťových či čichových extrémů. Doporučujeme pojídat jídla vlažná, v příjemném prostředí a příjemně servírovaná.
Komplikace onkologických pacientů a možnosti jejich řešení v primární péči
■ Tekutá výživa k popíjení, sipping – sipping (z anglického to sip srkat, usrkávat) patří mezi enterální výživu. Pro pacienty, kteří jsou schopni perorálního příjmu, je sipping velmi výhodný, neboť zvyšuje příjem energie i bílkovin.
■ Sondová výživa – podávání sondové výživy můžeme zajistit různými typy sond: nazogastrickou sondou, perkutánní endoskopickou gastrostomií (PEG) – obrázek 13.3, perkutánní endoskopickou jejunostomií (PEJ), gastrostomií či jejunostomií zavedenou chirurgicky atd. Indikací k sondové výživě jsou nejčastěji nádory ORL oblasti, popřípadě nádory způsobující jinak neřešitelnou stenózu jícnu. Sondovou výživu lze podávat dlouhodobě i v domácích podmínkách, aplikace je technicky jednoduchá – buď bolusově (zpočátku doporučujeme v jednotlivé dávce menší množství), nebo kontinuálně pomocí pumpy.
V současné době je doporučeno používat tekutou klinickou výživu, která zajistí dostatečný přísun energie a při správné manipulaci (proplach vodou před a po aplikaci) neucpává sondu. Nedoporučuje se používat mixovanou a naředěnou stravu, protože nezajistíme dostatečný přísun energie ani ostatních živin.
■ Parenterální výživa – je složitějším způsobem nutriční podpory a měla by patřit do rukou odborníků. Pod jejich vedením je možné ji podávat dlouhodobě i v domácím prostředí. Pro tyto případy jsou zřízena centra domácí parenterální výživy (DPV).
Indikací k totální parenterální výživě je dysfunkce GIT, postradiační enteritida, těžké průjmy a zvracení, těžká malabsorpce, poruchy střevní pasáže. V případě, že je možné využít trávicí trakt, ale není možné dosáhnout adekvátního energetického