výkonem, příp. glukóza 10% s inzulinem podle aktuálních hodnot glykémie u pacientů s DM).
Chronická medikace před PTA není výrazně měněna, pokud je pacient na antikoagulační terapii per os, je nutné zkontrolovat hladiny koagulace. Hodnota INR by neměla být vyšší než 1,5. Perorální antikoagulancia je vhodné vysadit 3–7 dnů před výkonem (podle užívaného preparátu) nebo na základě laboratorních výsledků koagulačních parametrů. Ve vybraných případech může lékař indikovat nasazení LMWH. Krajíček (2007), Krajina a Peregrin (2005), či Věstník MZ ČR (2/2016) doporučují vysadit některé léky, které zhoršují funkci ledvin, např. nesteroidní protizánětlivé léky 2 dny před výkonem. Jak už bylo řečeno, 1–3 dny před výkonem se doporučuje nasazení antiagregancií (Anopyrin, Godasal, Aspegic apod.) v dávce 100 mg denně, příp. duální antiagregační terapii (kyselina acetylsalicylová 100 mg/den + klopidogrel 75 mg/den nebo tiklopidin 250 mg 2krát/den). Další skupinou léků, které je třeba před výkonem vysadit, jsou perorální antidiabetika (PAD) metforminového typu. V případě, že pracoviště požaduje lačnění před výkonem a pacient je na inzulinoterapii, je v rámci péče nutno zajistit parenterální aplikaci, nejčastěji 10% glukózy s krátkodobým inzulinem podle hodnot glykémie. Jiná chronická medikace není běžně vysazována.
V rámci premedikace může být podán dithiaden (antihistaminikum), a příp. trankvilizéry, sloužící k uvolnění pacienta. Speciální medikamentózní přípravu vyžadují pacienti, kteří mají pozitivní alergologickou anamnézu na kontrastní látku. Procházka, Čížek et al. (2012) doporučují podávat prednison 20 mg p.o. obvykle 3 dávky v 6hodinových intervalech, dithiaden 2 tbl. p.o. nebo 1 mg i.v. před výkonem a hydrokortison 100–200 mg i.v. před výkonem. Češka et al. (2010) doporučují u pacientů s významným rizikem alergické reakce na podanou kontrastní látku podání prednisonu v dávce 50 mg p.o. 13, 7 a 1 hodinu před výkonem. Dále pak 12 a 1 hodinu před aplikací kontrastní látky doporučují podání antihistaminika, např. bisulepinu (Dithiaden) v dávce 2 mg p.o., a pokud není kontraindikace, doporučují 1 hodinu před vyšetřením také 4 mg salbutamolu (Ventolin, Volmax) či 25 mg efedrinu rovněž v p.o. formě. Věstník MZ ČR (2016) doporučuje podání kortikoidů minimálně 6–12 hodin před aplikací kontrastní látky (prednison 40 mg p.o. 12–18 hodin před výkonem + prednison 20 mg p.o. 2–6 hodin před
výkonem). U předpokládaných či prokázaných alergií je navíc vhodná přítomnost anesteziologa.
Nedílnou součástí přípravy pacienta je kontrola laboratorních výsledků. V rámci krevních vyšetření sledujeme hodnoty krevního obrazu (trombocyty), koagulace (INR, aPTT) a biochemie (renální parametry urea a kreatinin, lépe však výsledky glomerulární filtrace [eGFR] – sérový kreatinin a cystatin C). Výsledky odběrů by neměly být starší než 2–6 týdnů. V případě změny stavu je potřeba lékaře informovat a jednotlivá krevní vyšetření aktualizovat. U pacientů s DM je potřeba sledovat aktuální hodnoty glykémie (tj. glykemický profil). V rámci prevence kontrastní nefropatie či alergoidní reakce se doporučuje znát aktuální hodnotu minimálně kreatininu, lépe pak eGFR.
V rámci bezprostřední přípravy pacienta na PTA sestra provádí (nebo dohlíží na provedení) tyto intervence (na oddělení):
■ oholení místa vpichu (třísel), jako prevenci infekce,
■ zajištění periferního venózního katétru (PVK),
■ převaz rány v případě defektu,
■ aplikace premedikace, případné infuzní terapie, medikace podle ordinace lékaře,
■ odstranění protetických pomůcek (příp. sluchadlo se ponechává, aby pacient mohl v průběhu výkonu s lékařem komunikovat),
■ odstranění a úschova cenností (šperků, hodinek, pearsingu apod.),
■ vyprázdnění pacienta před transportem na katetrizační sál,
■ obléknutí operační košile („anděla“).
Poučený a připravený pacient je na lůžku převezen na katetrizační sál, kde jej sestra předává spolu s kompletní zdravotnickou dokumentací sálové sestře včetně podání nezbytných ústních informací, jako jsou možné komplikace, spolupráce pacienta a jiná omezení. Součástí přípravy jsou jednotlivé kroky bezpečnostního procesu.
Ošetřovatelská péče během výkonu
Příprava pacienta na katetrizačním sále se skládá z několika kroků. Nezbytné je provedení dalších kroků bezpečnostního procesu, tj. kontrola:
■ identifikace (slovně, identifikační náramek),
■ dokumentace, zejm. informovaného souhlasu pacienta, ale také chorobopisu, dekurzu, obrazové dokumentace, výsledků vyšetření,
■ výskytu příp. alergií,
■ intervenované oblasti či strany – stranový protokol.
Po převzetí pacienta, provedení bezpečnostního procesu40, je pacient uložen na vyšetřovací angiografický stůl (obr. P7 v barevné příloze) a napojen na monitor vitálních funkcí za současného zajištění psychického, fyzického a tepelného pohodlí (musíme myslet na teplotu v rámci klimatizace, která je nastavena většinou podle požadavků oblečeného personálu). Při přesunu a uložení pacienta je třeba myslet na zachování intimity, což přispívá k jeho psychické pohodě. Současně také volíme intervence pro prevenci pádu (používáme RTG transparentní pomůcky z důvodu možného ovlivnění výsledného obrazu). V případě potřeby je určitá část těla pacienta fixována proti pohybu. Sestra na sále opětovně kontroluje funkčnost periferního žilního katétru, komunikuje s pacientem a připraví injektomat s vhodnou kontrastní látkou. Před samotným výkonem se provede antisepse operačního pole s následným zarouškováním místa incize a punkce.
V rámci přípravy pomůcek je připraven sterilní stolek s potřebným instrumentáriem podle zvyklostí pracoviště a platných guidelines (obr. P8 v barevné příloze). Příprava operační skupiny spočívá v řádné dezin-
40 Bezpečnostní proces je velmi diskutovanou otázkou. O jeho důležitosti svědčí aktivity v rámci WHO (mezinárodně) i MZ ČR (národní úroveň). V roce 2009 WHO vytvořilo Surgical Safety Checklist, který byl následně přeložen do českého jazyka jako Kontrolní seznam – bezpečí chirurgického výkonu (MZ ČR). Jde o záznam jednotlivých kroků, které probíhají na operačním, tj. angiografickém, sále s cílem ověřit kritické momenty intervenčního (či operačního) zákroku. Tato kontrola probíhá za přímé účasti všech osob, které se na intervenčním zákroku podílejí a jednotlivé kroky musí být řádně zdokumentovány. V prvním kroku, tj. SIGN IN, se provádí identifikace pacienta, operačního výkonu, kontrola označení místa vpichu, informovaných souhlasů, funkčnosti přístojů, správnosti přiložení zařízení k monitoringu vitálních funkcí. Druhý krok, tzn. TIME OUT, probíhá těsně před vpichem (či protětím kůže) a spočívá v identifikaci jednotlivých členů operačního týmu, podané ATB profylaxi a opětovné identifikaci pacienta, strany, místa a typu operačního výkonu, řečení případných rizik, které s sebou operace (intervenční zákrok) přináší, potvrzuje se připravenost pomůcek. Třetí krok, tj. SIGN OUT, probíhá těsně před ukončením výkonu a v jeho rámci se hlásí početní kontrola a souhlas použitých nástrojů a pomůcek, ordinují se pooperační medikace, určuje se další postup péče. Důležitá je spolupráce všech členů intervenčního týmu (lékařů, sester, radiologických asistentů apod.).