Diagnostické a vyšetřovací metody 71 p atologickým. K diagnostice jaterní fibrózy a jejího stupně lze dnes použít některou z dostupných neinva zivních metod stanovení tuhosti jater. Povrch jater – Povrch jater se palpačně posuzu je obtížně, protože uzlíky podkožního tuku a svalové snopce mohou vést k mylnému soudu o zrnitosti povr chu. Proto je lépe přidržet se pouze hodnocení velkých hrbolů (makronodulární cirhóza, nádory, polycystická choroba jater). Citlivost jater – Citlivost při palpaci zjišťujeme po dle bolestivé reakce nebo dotazem. Bývá přítomna při rychle vzniklém městnání v játrech nebo při zvětšení jater u akutního virového zánětu. Pulzace jater – Pulzace může být buď přenesená (z břišní aorty nebo při hypertrofii pravé komory), nebo expanzivní (při nedomykavosti trojcípé chlopně). Hepatojugulární reflux – Hepatojugulárním reflu xem nazýváme zvýšení náplně krčních žil tlakem na zvětšená venostatická játra. Význam pozitivního vý sledku tohoto vyšetření je v tom, že vysvětluje příčinu zjištěné hepatomegalie městnáním krve v játrech. Při velkém ascitu je vyšetření jater (podobně též sleziny) obtížné, někdy i nemožné, neboť napětí břiš ní stěny a nemožnost jejího prohmátnutí mohou zcela znemožnit přesnou palpaci. Někdy se nám podaří pro kázat zvětšená játra či slezinu krátkými úsečnými hmaty vedle sebe položených prstů rukou do hloubky. Těmito hmaty vytlačíme ascitickou tekutinu a játra ucítíme jako tupý náraz, podobně jako bychom narazili na vodní hla dině na plující ledovou kru. Podle toho se tento fenomén také nazývá příznak ledovce.
n Vyšetření jater poklepem Poklep jater má základní význam při určení jejich veli kosti, kterou vyjadřujeme jako vzdálenost mezi horním a dolním okrajem. Horní hranici můžeme fyzikálně vy šetřit pouze poklepem. Klepeme v pravé medioklaviku lární čáře od 2. žebra kaudálním směrem, a to silným poklepem tak, abychom rozechvěli tkáně do hloubky a mohli zachytit první změnu ve smyslu ztemnění. Toto ztemnění odpovídá vrcholu jaterní klenby, který je ulo žen ještě pod silnou vrstvou plicní tkáně. Dolní hranici je třeba určovat (při dalším postupu směrem kaudálním) naopak velmi slabým poklepem, protože klepeme nad tenkou, někdy až listovitou vrstvou jaterní tkáně, pod níž jsou uloženy duté orgány. Z tohoto důvodu nezřídka při poklepovém určení dolního okraje jater neuspějeme a nahradíme jej pohmatem. I tak platí, že poklepové vyšetření jater je třeba dokonale ovládat a že je jedinou pomůckou při fyzikálním určení velikosti jater malých,
tj. takových, jejichž dolní okraj nedosahuje ani v inspi riu žeberního oblouku.
n Vyšetření jater poslechem Poslech nad játry může poskytnout informaci ve dvou směrech. Můžeme slyšet jednak třecí šelest, který je synchronní s dýcháním a svým charakterem je shod ný se šelestem pleurálním při zánětu jaterního pouzdra (perihepatitida), jednak cévní šelest synchronní s pul zem. Tento šelest může být příznakem cévního nádoru jater (hemangiomu) nebo tzv. Cruveilhierova-Baumgar tenova syndromu, jehož podkladem je proudění krve v rozšířených paraumbilikálních žilách kongenitálně průchodných nebo později rekanalizovaných při por tální hypertenzi. Šelest tu bývá nejlépe slyšitelný mezi pupkem a processus ensiformis. Hlavními příznaky one mocnění jater jsou ikterus, portální hypertenze, ascites a jaterní encefalopatie, které jsou popsány v příslušných kapitolách.
6
6.1.4 V yšetření a hlavní příznaky onemocnění žlučníku n Anatomické uložení žlučníku Žlučník, respektive jeho fundus, se promítá na přední stěnu břišní v místě průsečíku pravého žeberního ob louku a zevního okraje pravého přímého svalu břišního. Toto místo je vzdáleno 4–5 cm od střední čáry. Žlučník má spolu s játry dýchací souhyb, což je někdy v případě jeho zvětšení u astenické osoby patrné i pohledem.
n Vyšetření žlučníku pohmatem Pohmat žlučníku nás informuje o jeho velikosti a kon zistenci. Při zánětu žlučníku vyvolává bolestivou reakci. Hmatáme špičkami prstů jedné ruky, popřípadě pomocí tlaku druhé ruky položené na prstech ruky hmatající. Ostatní zásady jsou analogické jako u pohmatu jater. Normální žlučník není hmatný. Zvětšený žlučník je hmatný jako hruškovitý útvar pohybující se spolu s ja terním okrajem při inspiriu kaudálním směrem. Lze jej posunout prsty laterálně, nikoli kaudálně. Podkladem zvětšení žlučníku může být: • patologické zmnožení tekutiny ve žlučníku vlivem zánětu nebo stagnace žluče (hydrops žlučníku – žluč ník je pružný, měkký nebo tužší podle stupně nitro žlučníkového tlaku)
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS522623