Vyšetřovací postupy u dětí a bílkoviny (tyndalizace). Hodnotíme strukturu, barvu, celistvost duhovky, tvar zornice, její pohyblivost, zkalení a umístění čočky v oku, strukturu sklivce, zkalení a přítomnost buněk (krevní elementy – hemoftalmus, buňky zánětu, pigmentové buňky, nádorové buňky – retinoblastom, lymfom). Pro podrobnější vyšetření použijeme štěrbinovou lampu či u menších dětí ruční štěrbinovou lampu. Štěrbinová lampa: Jde o binokulární mikroskop, kterým lze vyšetřit detailně přední segment oka až po zadní plochu čočky, resp. přední oblast sklivce. S použitím speciálních čoček lze vyšetřit i oční pozadí. Skládá se ze světelného zdroje (pohyblivý, umožňuje změnu úhlu osvětlení), pozorovacího a mechanického zařízení. Nejčastěji má halogenovou žárovku, nově je nahrazována diodami (LED). U klasických štěrbinových lamp jsou nejběžnější hodnoty zvětšení 10×, 16× a 25×. Intenzitu světla je možné měnit reostatem, lze přizpůsobovat délku, šířku a směr osvětlovacího svazku paprsků. Podle vzájemného nastavení osvětlovacího systému a pozorovacího zařízení se rozlišuje několik vyšetřovacích technik (difuzní osvětlení, přímé osvětlení, nepřímé osvětlení, použití filtrů). Každou technikou jsou pozorovány různé struktury předního segmentu oka. 1. Difuzní osvětlení: Základní technika osvětlení. Používá se na začátku vyšetření, kdy předřadíme difuzní filtr, osvětlovací svazek je nastaven co nejširší, intenzita světla je maximální. Úhel paprsku s mikroskopem je v rozmezí 10°–70°. Zvětšení bývá malé. Dává celkový přehled o stavu jednotlivých částí předního segmentu oka (víčka, řasy, spojivka, výška slzného filmu, rohovka, duhovka, pupila). 2. Přímé osvětlení: Technika pro standardní pozorování ve fokálním osvětlení k detailnějšímu pozorování jednotlivých struktur. Dochází k protnutí os osvětlovacího i pozorovacího svazku v pozorovaném místě. Šířka svazku paprsků je v rozmezí 0,1– 2,0 mm. Získají se tak přehledné řezy od rohovky až po zadní stěnu oční čočky, na nich jsou dobře patrná rozhraní jednotlivých transparentních prostředí, popř. přítomnost cizích tělísek, zákalů apod. Optický řez: Využívá velmi tenký svazek světla (0,02–0,1 mm) s maximální intenzitou osvětlení, pozorovací úhel je v rozmezí 30°–60°, zvětšení střední či velké. Lze pozorovat rohovku (vrstvy rohovky, transparentnost, změny v epitelu či endotelu rohovky), přední komoru (hodnocení hloubky) a oční čočku. Paralelní řezy: Nejčastější technika přímého osvětlení. Úhel pozorování je mezi 30°–60°. Světelný
paprsek rozšíříme na šířku tloušťky rohovky, zvětšení bývá 10×–40×, intenzita osvětlení je střední až vysoká. Takto lze pozorovat např. endotel rohovky, vrstvy čočky, její průhlednost ad. Široký paprsek: Šířka svazku paprsků je větší než tloušťka rohovky, cca 1–5 mm. Osvětlující úhel je přizpůsoben k optimálnímu pohledu, zvětšení střední. Používá se především při přítomnosti anomálií spojivky či rohovky, detekci usazenin pod KČ. Kuželovitý paprsek: Vyšetřujeme v temné místnosti. Nastavíme přímé osvětlení na optický řez, výška optického řezu 1–2 mm, intenzita osvětlení je maximální. Vyšetřuje se přední komora, přítomnost buněk v přední komoře (tyndalizace). Zrcadlový reflex: Úhel dopadu světelného paprsku a pozorovací úhel jsou stejné, nastavení paralelního řezu. Začíná se nejmenším zvětšením, vyšetřující pohybuje rameny mikroskopu a štěrbinové lampy směrem od sebe. Jedná se o monokulární pozorování, kdy vznikne zrcadlový reflex, když se v jednom okuláru objeví oslnivý reflex. Pozorujeme pak druhým okulárem při maximálním zvětšení. Takto lze posuzovat kvalitu slzného filmu, přední plochy čočky aj. Tento reflex je vybavitelný na všech zrcadlových plochách na oku (na rozhraní slzný film – kontaktní čočka, kontaktní čočka – rohovka, rohovka – komorová voda, komorová voda – čočka). Šikmé osvětlení: Šířka svazku paprsků je 0,1– 0,7 mm (paralelní řezy). Ramenem osvětlovacího systému pohybujeme téměř k 90°. Lze pozorovat nerovnost povrchu spojivky, rohovky (Fleischerův prstenec) a duhovky. Oscilační osvětlení: Docílíme otáčením zrcadla či ramene osvětlovací soustavy štěrbinové lampy. Pozorovaný objekt je střídavě osvětlován a tím se zvýrazní drobné detaily. 3. Nepřímé osvětlení: Svazek paprsků je zaostřen jiným směrem než mikroskop. Osvětlená a pozorovaná oblast jsou lehce rozostřené a využívá se odrazu světla od vnitřních struktur (např. duhovky), který osvětluje pozorovaný detail (např. rohovku). Techniky: Osvětlení blízkého okolí, sklerální rozptyl a zpětné osvětlení přímé a nepřímé. Osvětlení blízkého okolí: Opět se využívá paralelních řezů. Lékař pootočí prizmatem štěrbinové lampy a svazek paprsku namíří ke straně pozorovaného objektu. Obraz je pozorován ve zpětném osvětlení. Používá se např. při pozorování pterygia. Sklerální rozptyl: Šířka štěrbiny 0,1–0,7 mm (paralelní řezy), úhel dopadu osvětlovacího svazku paprsků je 45°–60°. Pomocí prizmatu je světelný pa-
6
77 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS522615
Dětská oftalmologie
6 Obr. 6.25a Ruční štěrbinová lampa
Obr. 6.25b Ruční štěrbinová lampa (obrázek poskytla CMI, s. r. o.)
prsek natočen směrem k limbu. Na protilehlé straně od osvitu se objeví zář, tzv. „haló efekt“, vzniká odrazem paprsku mezi epitelem a endotelem rohovky, protilehlá oblast limbu září. Tak lze sledovat afekce rohovky (cizí tělíska, edémy, jizvy ad.). Zpětné osvětlení: Pozorovaný objekt je prosvícen světlem odraženým od duhovky, přední plochy čočky nebo sítnice. Retroiluminace: K osvětlení rohovky se využije odražené světlo z duhovky nebo fundu po dilataci zornice k odhalení např. epiteliálních a endoteliálních změn rohovky ad. Přímé zpětné osvětlení: Pozorujeme objekty v odraženém světle od sítnice, duhovky nebo čočky. Pozadí je osvětlené a objekty se jeví jako stíny (tmavé). Lze hodnotit rohovkové neovaskularizace, jizvy ad. Nepřímé zpětné osvětlení: Na začátku nastavíme jako při přímém osvětlení, pak je světelný paprsek decentrován horizontálně. Odražený paprsek od duhovky jde mimo pozorovaný objekt, na tmavém pozadí tak pozorujeme např. rohovkové dystrofie, jizvy nebo využíváme při extrakci cizích tělísek. 4. Použití filtrů: Jsou předřazeny do dráhy paprsků osvětlovacího systému. Například filtr modrý kobaltový, zelený, žlutý (bariérový filtr, k zvýšení kontrastu), difuzní (k rovnoměrnému rozptýlení světelného paprsku pro difuzní osvětlení), filtr s neutrální denzitou (k snížení jasu osvětlení) ad. Nejčastěji používáme modrý kobaltový a zelený. Modrý kobaltový filtr je předřazován do pozorovací dráhy paprsku ve spojení s fluoresceinem, který je např. aplikován na spojivku a rohovku při měření
Obr. 6.25c Štěrbinová lampa
Obr. 6.25d Barvení rohovky fluoresceinem – herpetická keratitida (větvičkovitá léze) nitroočního tlaku aplanační metodou. Používá se i při podezření na defekt rohovky (2% fluoresceinem či impregnovaný papírek navlhčený fluoresceinem), který barví porušenou integritu epitelu rohovky, či defekt slzného filmu. Zelený filtr nepropouští vlnové délky z červené oblasti spektra, a tím zvýrazňuje kontrast červených struktur v předním segmentu oka (cévy, krvácení) (obr. 6.25a–e).
Zadní segment oka
Poté následuje vyšetření zadního segmentu oka v mydriáze nepřímým (přehledný obraz zadního pólu, menší detail) a/nebo přímým oftalmoskopem (detailní vy-
78 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS522615
Vyšetřovací postupy u dětí a
b
1. osvětlovací systém 2. pozorovací systém
c
d
2 1
optický řez
2
2
1
2
A
P
1
1
difuzní osvětlení
přímé osvětlení
e
paralelní řezy
f
h
g
1
2
2
2
6
1 1
2
1 kuželovitý paprsek
široký paprsek ch
šikmé osvětlení zrcadlový reflex
i
k
j 2
1
2
2
2 1 nepřímé osvětlení
1 sklerální rozptyl
přímé sítnicové zpětné osvětlení
Obr. 6.25e Techniky na štěrbinové lampě šetření v malém výhřezu), u starších spolupracujících dětí biomikroskopicky na štěrbinové lampě (jde také o nepřímou oftalmoskopii) za použití čoček.
Vyšetření očního pozadí se štěrbinovou lampou K vyšetření očního pozadí je možné použít kombinaci štěrbinové lampy s Hrubyho čočkou, Volkovou čočkou či Goldmannovou gonioskopickou čočkou. Hrubyho i Goldmannova čočka poskytuje obraz očního pozadí vzpřímený, zvětšený, ale virtuální. Hrubyho čočka s optickou mohutností −58,6 D se umísťuje cca 1,5 cm před rohovkou. Nevýhodou je zúžení stereoskopicky vnímaného zorného pole. Goldmannova čočka s optickou mohutností −64 D, kromě vyšetření komorového úhlu – viz níže, umí vyšetřit sítnici až po ora serrata. Kromě toho lze použít i čočky konvexní, které vytvářejí obraz skutečný, ale převrácený a vzdálenost mezi okem a lampou je větší. Patří sem asférická čočka spojná – Volkova a kontaktní širokoúhlé čočky. Optická mohutnost Volkovy čočky je její optická mohutnost +60 D (zvětšení 1,15×, detailnější), +78 D (0,87×), +90 D (zvětšení 0,67×). Čočka je držena v ruce asi 1 cm
1 nepřímé zpětné osvětlení
před okem pacienta. Pokud je zornice široká alespoň 5 mm, je fundus pozorován stereoskopicky. K vyšetření sklivce a periferie sítnice jsou využívány kontaktní širokoúhlé čočky, potřebná je lokální anestezie a zvětšení je cca 0,5×, výhodou je široký úhel zobrazení. Při vyšetření očního pozadí štěrbinovou lampou se začíná s nejmenším zvětšením a nejnižší intenzitou světla. Osvětlovací paprsek je nastaven koaxiálně s optickým systémem štěrbinové lampy a světelný paprsek je centrován přímo do zornice pacienta. Volkova čočka se drží před rohovkou a je osvětlena přímým světlem a současně posunem joysticku a vertikálním nastavením štěrbinové lampy pozorujeme oční pozadí. Při vyšetření periferie sítnice musí pacient stočit oči do jednotlivých pohledových směrů. K vyšetření periferní sítnice i pars plana u adolescentů lze použít speciální čočku, u malých dětí pak probíhá vyšetření v celkové anestezii.
Vyšetření očního pozadí bez štěrbinové lampy
Nepřímý oftalmoskop: Binokulární oftalmoskop umístěný na hlavě lékaře, za použití spojné čočky o dioptrické mohutnosti +14–40 D, obraz je skutečný, pře-
79 Ukázka elektronické knihy