Obecná traumatologie
9
Zranění měkkých tkání
Poškození měkkých tkání je zranění, které se vyskytuje v jiných tkáních než v kosti, například ve svalech, vazivech a šlachách. Vzniká při opakovaném zatěžování, nebo jako následek jednorázového úrazu.
9.1
Syndrom ze zhmoždění (crush syndrom)
Syndrom ze zhmoždění (obr. 14 v barevné příloze) vzniká dlouhodobým tlakem nebo masivním zhmožděním měkkých tkání (prokrvení svalů), dochází k ischemii a poškození. Po odstranění tlaku se z poškozených tkání uvolňuje myoglobin, kyselé metabolity a kalium. V důsledku poruchy propustnosti do poškozených tkání vstupuje plazma a vzniká edém. Extravaskulární úbytek plazmy vede k rozvoji hypovolemického šoku, šokové ledviny a akutní renální insuficience. Mezi příznaky syndromu zhmoždění měkkých tkání patří: • myoglobinurie, hypovolemie – příčina akutní renální insuficience až renálního selhání • hyperkalemie – hrozí nebezpečí vzniku arytmií až zástavy srdce • transudace tekutiny do tkání s následnými otoky • lokální kožní nekrózy až hluboké svalové nekrózy, kompartmentový syndrom • vzestup kreatininkinázy v séru a myoglobinu v moči (z biochemických vyšetření) Klinický průběh syndromu ze zhmoždění probíhá formou: • akutní (1–2 dny) – hypovolemický šok, hyperkalemie, edém končetin (útlak cév a nervů, kožní nekrózy, tvorby puchýřů, ztráta citlivosti) • subakutní (2 týdny) – akutní renální selhání (oligurie až anurie, hyperazotemie, hyperkalemie, demarkace nekróz na končetinách) • pozdní – obnovování funkce ledvin (polyurie, hypostenurie) Léčba syndromu ze zhmoždění spočívá v rychlém vyproštění zraněného. Základem léčby je hydratace organismu a řešení hyperkalemie. Dehydratace a hyperkalemie jsou prvními příznaky a mohou vést k smrti pacienta. Nejdůležitější je léčba hypovolemie podáváním infuzních roztoků (Plasmalyte, Isolyte 500–1000 ml/h u dospělého člověka), je to prevence akutního selhání ledvin. Doporučuje se použít roztoky již při samotném vyprošťování pacienta. Pacientovi je nutné zavést permanentní močový katétr, sledovat močení a měřit diurézu, měří se pH moči a cílem je udržet moč zásaditou, tj. nad pH 6,5. Je-li pH moči pod uvedenou hodnotu, dochází k precipitaci myoglobinu a ucpávání tubulů, dochází k jeho degradaci na vedlejší produkty. Aby se redukovala precipitace, podává se 4,2% bikarbonát sodný (NaHCO3) v dávce 50 ml/6 h, který moč alkalyzuje. Kvůli zvýšení průtoku ledvinami u nedostatečné diurézy po infuzní léčbě se doporučuje podávat intravenózní diuretika Manitol 20 % v dávce 125 ml/6 h a Furosemid v dávce 20–40 mg/6–8 h. Hyperkalemie se může ře98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS507125