Dětská nefrologie a apexem pyramidy a měříme ji ve středním segmentu ledviny v koronární rovině. Dolní hranice šíře renálního parenchymu u zralých novorozenců je 8 mm. U starších a adolescentních pacientů je již srovnatelná s šíří parenchymu u dospělých jedinců, a to v rozmezí 14–18 mm. Jak akutní, tak i chronická onemocnění ledvin bývají často spojena se změnou šíře parenchymu a i změnou echogenity kůry nebo dřeně, což vyúsťuje i ve změny CMD. Šíře kalichopánvičkového systému: Kalichopánvičkový systém (KPS) je tvořen ledvinnou pánvičkou, kalichy a kalíšky. Současně s cévními strukturami vytváří KPS tzv. renální sinus. Renální sinus neobsahuje u novorozenců tolik tuku jako u dospělých, proto není tak echogenní. Postupným ukládáním tuku se jeho echogenita zvyšuje. Šíři ledvinné pánvičky stanovujeme v transverzální rovině v předozadním rozměru (anteroposteriorní intrarenální šíře pánvičky – APIR). Při dilataci kalíšků měříme jejich šíři v oblasti krčků a hodnotíme i jejich tvar. Stěna KPS se zobrazuje jako jemná hyperechogenní linie. Dopplerovské vyšetření ledvin: Vyšetření hodnotí vaskularizaci ledvin a tok krve v hlavních renálních cévních kmenech a v renálním parenchymu. Speciální dopplerovskou analýzou jsou hodnoceny odchylky od normy. Kvantitativně je hodnocena rychlost toku krve a z toho lze odvodit další počitatelné parametry, např. rezistenční index (RI), vyjadřující odpor cévy proti proudící krvi. Předpokladem pro správné zhodnocení těchto odchylek jsou znalosti zvláštností hemodynamiky v dětském věku. Dopplerovskému vyšetření vždy předchází důkladné zhodnocení ledvin v 2D zobrazení. Cílem dopplerovské analýzy je bližší specifikace v 2D obraze zachycených patologických změn, a to nejen v případě fokálních patologií ve smyslu cyst, nádorů, cévních anomálií nebo zánětlivých změn, ale i v případě Obr. 7.18 UZ obraz levé renální difuzních postižení spojených se změnami veli- tepny v barevném dopplerovském kosti ledviny nebo se změnami šíře a echogenity zobrazení jejího parenchymu (obr. 7.18).
•
Nejčastější vybrané patologie ledvin v dětském věku indikované k UZ vyšetření
Vrozené vývojové vady ledvin
Ageneze ledviny/ledvin: Slučitelná se životem je pouze jednostranná ageneze. Zobrazujeme jednu normální ledvinu, která během 6–12 měsíců kompenzatorně hypertrofuje. Hypoplazie ledviny: Jednostranná malá ledvina (small kidney), délka její dlouhé osy v Dinkelově grafu je < 2 standardní odchylky. Malou ledvinu se zachovalou CMD nazýváme hypoplazií ledviny. Oboustranná hypoplazie se zobrazuje jako oboustranně malé ledviny s vymizelou CMD a hyperechogenním parenchymem. Malé hypoplastické ledviny je ultrasonograficky mnohdy obtížné detekovat i v jejich přirozené poloze. K jejich zobrazení bývají indikována další speciální vyšetření (radionuklidové vyšetřovací metody, MR). Ektopie ledviny: Ektopie ledviny je atypická poloha ledviny, nejčastěji v malé pánvi. Při zobrazení pouze jedné ledviny normální velikosti v její obvyklé lokalizaci
82
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS507106
Zobrnzovnoř aetody vanefrologii je důvodné podezření na ektopicky uloženou kontralaterální ledvinu. Proto je nutné rozšířit vyšetření na celou dutinu břišní. Fúze ledvin: Nejčastěji se setkáváme s podkovovitou ledvinou (ren arcuatus). U zkřížené ektopické fúze jsou obě ledviny lokalizované na jedné straně a vytvářejí jednu ledvinu ve tvaru písmene S. Vyústění obou močovodů je v normální pozici. Zdvojená ledvina (ren duplex): Ledvina je zvětšená a má kompletně zdvojený dutý systém s ektopickým vyústěním obou močovodů do močového měchýře – močovod pro horní segment kaudálně a mediálně, pro dolní segment kraniálně a laterálně. UZ nálezy bývají variabilní a lze detekovat např. cysticky změněný horní segment ledviny s dilatací močovodu horního segmentu, ureterokélu vyústění močovodu horního segmentu nebo dilataci ureteru dolního segmentu (většinou zapříčiněnou vezikoureterálním refluxem – VUR).
Hydronefróza
Hydronefróza (HN) je definována jako rozšíření KPS ledviny. Ve spojení s dilatací močovodů ji označujeme jako ureterohydronefrózu. V UZ obraze vidíme převážně anechogenní dilatovaný systém pánvičky i kalichů, ohraničený hyperechogenní stěnou. Pomocí UZ lze stanovit a sledovat stupeň HN. Pro hodnocení šíře KPS je zaveden stupňovitý klasifikační systém (grading) HN, upravený pro postnatální období, který vytvořila Society for Fetal Urology (SFU) (tab. 7.1).
Obr. 7.19 Hydronefróza způsobující redukci šíře parenchymu ledviny
Tab. 7.1 Klasifikace hydronefrózy podle Society for Fetal Urology Morfologie ledvin Stupeň HN
1. pánvič2. kalichy ka v APIR
3. parenchym ledviny
0
není nejsou dilatované dilatovaná
neredukován
I
dilatovaná nejsou dilatované
neredukován
II
dilatovaná
III
dilatovaná dilatované všechny
neredukován
IV
dilatovaná dilatované všechny
redukován
dilatované jen některé kalichy
Schematické zobrazení
neredukován
APIR – anteroposteriorní intrarenální šíře pánvičky, HN – hydronefróza 83
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS507106
Dětská nefrologie Pomocí UZ se snažíme nalézt příčinu obstrukce a lokalizovat její místo. Současně hodnotíme vliv dilatace KPS na stav renálního parenchymu. Při vyšších stupních HN dochází k jeho redukci (obr. 7.19 a tab. 7.1), hodnotíme tedy jeho šíři, echogenitu a prokrvení. Kromě šíře KPS hodnotíme také změnu charakteru jeho obsahu (zánětlivý detritus, krev).
Zánětlivé onemocnění ledvin
UZ je přínosný k detekci či vyloučení akutních a chronických zánětlivých změn ledviny, zejména jejich komplikací (absces, fokální nefritida, HN) a k monitorování léčby. Pyelonefritida: Ultrazvukový obraz akutní pyelonefritidy může být variabilní, normální UZ obraz ledviny však pyelonefritidu nevylučuje, proto patologický UZ nález na ledvinách není nezbytný pro diagnózu pyelonefritidy. Mezi známky akutní pyelonefritidy patří zvětšení ledviny, rozšíření a snížení echogenity kůry, ztráta CMD. KPS může být rozšířen, může být rozšířená i jeho stěna, obsah KPS bývá lehce echogenní a může sedimentovat. Při chronické pyelonefritidě se ledviny zmenšují, kontura ledvin bývá nerovná, ztenčuje se vrstva parenchymu, dále je patrná ztráta CMD a může být přítomna i HN. Akutní fokální bakteriální nefritida (AFBN): Ložisko fokální nefritidy se zobrazuje jako hypoechogenní, někdy však i jako hyperechogenní, neostře konturovaný okrsek se snížením či absencí prokrvení v dopplerovském záznamu. Parenchym ledviny v místě léze bývá rozšířen, CMD zde bývá vymizelá. Postižená ledvina může být celkově zvětšená. Sledování vývoje ložiska je doménou UZ, změny léze v čase pomáhají v některých případech vyloučit expanzivní proces nádorové etiologie. V případě diagnostických rozpaků nejčastěji indikujeme MR vyšetření. Absces ledviny: Absces ledviny je ohraničené, avaskulární, hypoechogenní a nehomogenní ložisko s hladkou nebo i nerovnou konturou (obr. 7.20). Parenchym konturující ložisko je spíše hyperechogenní a vykazuje zvýšenou vaskularizaci. Segment postižené ledviny vykazuje rozšíření parenchymu, led- Obr. 7.20 Absces ledviny vina bývá zvětšená celá. Postižení může být i mnohočetné. Při diagnostických rozpacích bývá vhodné doplnění další zobrazovací metody (MR, ve vybraných případech eventuálně CT). Při nekomplikovaném klinickém vývoji abscesu je pro sledování dostatečná ultrasonografie.
Nefrolitiáza
Konkrementy – urolitiáza – mají svůj typický obraz hyperechogenních ložisek s dorzálními stíny. V dopplerovském zobrazení je pro konkrement typický
Obr. 7.21 Konkrement ledviny a twinkling artefakt v dopplerovském zobrazení
84 Ukázka elektronické knihy