8
Rekonstrukce končetin vaskularizovanými laloky
a
d
b
e
c
f
g
Obr. 8.23 Pacient po luxační zlomenině distální řady karpálních kůstek s deformitou dorza ruky (a). Po débridementu vznikl kostní defekt 7 × 2 cm, kožní defekt 15 × 6 cm (b), který byl kryt osteokutánním lalokem z mediálního kondylu stehenní kosti (c). Rtg (d, e) a klinický nález (f, g) po šesti letech od rekonstrukce. řešení jsou především v gesci ortopedie (náhrady kosti po exstirpaci šlachou m. flexor carpi radialis, umělým kloubem, artrodézou…). Rekonstrukce proximální řady kůstek karpu – především os naviculare, méně os lunatum – jsou nejčastějším předmětem rekonstrukčních operací kostí karpu.
Rekonstrukce distální řady karpálních kůstek Kloubní spojení metakarpální II.–V. kosti s kostmi distální řady karpu vykazuje minimální hybnost. Proto je artrodéza bloku metakarpů a os capitatum, os hamatum a os trapezoideum optimálním chirurgickým řešením, aniž bychom ovlivnili hybnost prstů ruky nebo hybnost zápěstí. V jednom případě jsme použili k rekonstrukci kompletní řady distálních kostí karpu mediální kondyl stehenní kosti (obr. 8.23). Jednalo se o sekundární rekonstrukci po luxačním ztrátovém otevřeném poranění kostí karpu v karpometakarpálním kloubu. Součástí laloku byl i velký kožní ostrov, který sloužil jednak k monitorování prokrvení laloku, jednak ke zlepšení prokrvení okolní zjizvené tkáně.
Diskuse U rekonstrukce distálních kostí karpu můžeme použít jakýkoliv kostní lalok, který umožní artrodézu karpometakarpálních kloubů. Protože jsou ligamentózní spojení této oblasti silná a pevná, nejedná se o často postiženou oblast. Když však dojde vlivem úrazu k maximální koncentraci sil do této oblasti, jsou poraněny všechny nebo většina kostí. Luxační zlomeniny je nutno reponovat a provést osteosyntézu kostí. Při výběru typu osteosyntézy je úrazový chirurg často ovlivněn poraněním měkkých tkání. Z dů96 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS507102
Indikace a použití vaskularizovaných laloků v traumatologii a ortopedii
8
lig. pisohamatum lig. triquetrohamatum lig. triquetrocapitatum lig. ulnocapitatum lig. ulnohamatum lig. radioulnare palmare
lig. scaphoideotrape ziotrapeziodeum lig. scaphoideocapitatum lig. radioscaphoideolunatum lig. radiolunatum longum lig. radiolunatum breve
Obr. 8.24 Vazy zápěstí, volární pohled Obr. 8.25 Kosti zápěstí, volární pohled (upraveno podle Pilný J, Čižmář I. et al. Chirurgie zápěstí. 1. vyd. Praha: Galén; 2006) vodu velké síly, která je nutná k vyvinutí luxace karpometakarpálního skloubení, jsou i měkké tkáně zasaženy často vysokou energií úrazu. Se ztrátovým poraněním kostí karpu se můžeme setkat u střelných poranění. U nich je základem ošetření opakovaný radikální débridement a podle nálezu chybějících částí ošetření kostně-kožním lalokem. Z lalokových plastik můžeme využít kromě zmiňovaného mediálního kondylu stehenní kosti úspěšně i lopatu kosti kyčelní nebo volnou fibulu.
Literatura Chuang DCC, Colony LH, Chen HC, et al. Groin flap design and versatility. Plast Reconstr Surg. 1989;84:100–107. Koshima I, Nanba Y, Tsutsui T, et al. Superficial circumflex iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defects. Plast Reconstr Surg. 2004;113:233–240.
Rekonstrukce proximální řady kůstek karpu Hybnost zápěstí je nejvíce ovlivněna vztahem mezi vazy a kostmi zápěstí (obr. 8.24 a 8.25). Traumatické nebo cévní poruchy prokrvení kosti vedou k inkongruenci kloubních ploch, vzniku artrózy a bolestivosti při pohybu v zápěstí. Postupem času dochází k progresi onemocnění se stupňující se bolestí. Zamezení pozdním následkům neléčených avaskulárních nekróz je hlavní indikací k rekonstrukcím člunkovité a poloměsíčité kosti.
Rekonstrukce os naviculare Poranění cévního zásobení os naviculare následkem fraktury v oblasti proximálního pólu patří mezi nejčastější inidikace přenosu kostního laloku v oblasti horní končetiny. Anatomicky je totiž právě proximální pól os naviculare prokrven z cév pronikajících z distální části člunkové kosti retrográdně. V důsledku zlomenin člunkové kosti 97 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS507102
8
Rekonstrukce končetin vaskularizovanými laloky
a z toho plynoucího porušení prokrvení kosti tak dochází u 4 % zlomenin ke vzniku aseptického pakloubu kosti. K výše popsanému přispívá i fakt, že okolními vazy spojujícími karpální kůstky vede pouze minimum vyživujících cév ke kosti, a proto je vznik pakloubu v této oblasti typický. Neléčený pakloub člunkové kosti má za následek posun řetězce navazujících zápěstních kostí v řadě karpálních kůstek, který vede ke vzniku bolestivé artrózy radiokarpálního kloubu. Řešením této pozdní komplikace pakloubu os naviculare je buď four corner fusion – čtyřrohá déza (artrodéza os lunatum, os triquetrum, os hamatum a os capitatum), nebo artrodéza zápěstí. Následkem obou těchto metod je omezení hybnosti zápěstí. Při four corner fusion je omezení hybnosti přibližně 50%, při artrodéze zápěstí je omezení hybnosti zápěstí 100%. Právě proto je nutno zlomeninám člunkovité kosti, jejich lokalizaci a tím i vzniku možných avaskulárních nekróz věnovat patřičnou pozornost. Problematika fraktury v této oblasti bývá často opomíjena, lehce ji může přehlédnout i zkušený lékař a mnohdy nebývá na běžných zobrazovacích metodách v prvních dnech patrná. a
b
d
g
c
e
h
f
i
Obr. 8.26 Pacient s CT (a) a MR (b) verifikovaným pakloubem člunkové kosti byl indikován k přenosu volného mediálního kondylu stehenní kosti (c, d, e). Rentgenové kontroly šest týdnů (f, g) a dva roky (h) po zákroku. Pro výraznou periostální reakci provedeno s odstupem odstranění cévní stopky a resekce processus styloideus vřetenní kosti (i). 98 Ukázka elektronické knihy