Metabolická a endokrinní onemocnění nou manifestací retinopatie. Pokračující proces se projevuje na kapilárách vymizením pericytů. Rozvolňuje se kontakt mezi buňkami endotelu a pericyty, které přestanou ovlivňovat průtok krve v kapilárách, a tím dochází i k postupné involuci cévního řečiště. Následkem předchozích změn vzniká kapilární hyperpermeabilita s prosakováním séra do sítnice a rozvojem edému sítnice. Dalším podkladem klinického nálezu při diabetické retinopatii je uzávěr retinálních cév, který je následován vznikem ischemických oblastí sítnice se zvýšeným uvolňováním angiogenních faktorů. V patofyziologii DR hrají roli i chronické zánětlivé procesy v kapilárách. V jejich stěně se uvolňují zánětlivé mediátory aktivující změny nervových a gliálních buněk sítnice. Důsledkem je prohlubující se hypoxie sítnice. Hypoxie a ischemie sítnice stimulují nadprodukci angiogenních faktorů (např. VEGF – vaskulární endotelový růstový faktor), které dále zvyšují propustnost kapilár a svými angiogenními účinky mají přímý vliv na vznik a formování nově vytvořených cév sítnice.
Fluorescenční angiografie byla desetiletí nejdůležitější metodou v diagnostice a sledování pacientů s DR a DME. Přestože v současné době je především v diagnostice DME nahrazována OCT, zůstává nezbytnou v rozhodování o přítomnosti prosakujících mikroaneuryzmat, odlišení IRMA od retinálních neovaskularizací, určení plochy kapilární nonperfuze a rozsahu foveální avaskulární zóny (obr. 5.1). Optická koherentní tomografie (OCT) je zásadní v diagnostice, klasifikaci, sledování i indikaci k léčbě u pacientů s DME (obr. 5.2). Nálezy na OCT mohou být biomarkery úspěšnosti léčby a prognózy onemocnění. OCT angiografie umožňuje vyšetření retinálního i choroidálního řečiště bez aplikace kontrastní látky. Její přínos v případě diabetické retinopatie spočívá v detekci poruch retinálního řečiště s možností diferenciace podle vrstev sítnice. Především změny hlubokého kapilárního plexu jsou pro klasickou fluorescenční angiografii těžko detekovatelné.
5
Rizikové faktory pro vznik a rozvoj diabetické retinopatie Mezi hlavní rizikové faktory patří délka trvání cukrovky, typ diabetu (pozorujeme častější rozvoj DR u DM 1. typu), neuspokojivá kompenzace cukrovky, arteriální hypertenze, přítomnost makro- anebo mikroalbuminurie a dyslipidemie. Dalším prokázaným rizikovým faktorem je těhotenství, při kterém se akcelerují stávající pokročilé formy DR. Proliferativní DR je tak nutné ošetřit laserem ideálně před začátkem těhotenství. Obecně však diabetická retinopatie není kontraindikací spontánního porodu. Individuálně je nutno rozhodovat u diabetiček s proliferativní DR a rizikem krvácení do sklivce. Syndrom časného normoglykemického zhoršení vzniká při léčbě intenzifikovaným inzulinovým režimem či inzulinovou pumpou s následným prudkým poklesem glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Čím vyšší je hladina glykovaného hemoglobinu na začátku kompenzace a čím delší je období špatné kompenzace cukrovky, tím vyšší je riziko vzniku syndromu po rychlém poklesu HbA1c. Existence tohoto syndromu není důvodem k oddalování kompenzace glykemie. Vyžaduje však častější kontroly očního pozadí.
Obr. 5.1 Známky proliferativní diabetické retinopatie na FAG s rozsáhlými úseky kapilární nonperfuze a přítomnou retinální neovaskularizací
Vyšetřovací metody při diabetické retinopatii Mezi vyšetřovací metody DR patří fluorescenční angiografie, optická koherentní tomografie (OCT) a OCT angiografie.
Obr. 5.2 Difuzní diabetický makulární edém s makrocystami neuroretiny na OCT
77 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS507096