Metabolická a endokrinní onemocnění nou manifestací retinopatie. Pokračující proces se projevuje na kapilárách vymizením pericytů. Rozvolňuje se kontakt mezi buňkami endotelu a pericyty, které přestanou ovlivňovat průtok krve v kapilárách, a tím dochází i k postupné involuci cévního řečiště. Následkem předchozích změn vzniká kapilární hyperpermeabilita s prosakováním séra do sítnice a rozvojem edému sítnice. Dalším podkladem klinického nálezu při diabetické retinopatii je uzávěr retinálních cév, který je následován vznikem ischemických oblastí sítnice se zvýšeným uvolňováním angiogenních faktorů. V patofyziologii DR hrají roli i chronické zánětlivé procesy v kapilárách. V jejich stěně se uvolňují zánětlivé mediátory aktivující změny nervových a gliálních buněk sítnice. Důsledkem je prohlubující se hypoxie sítnice. Hypoxie a ischemie sítnice stimulují nadprodukci angiogenních faktorů (např. VEGF – vaskulární endotelový růstový faktor), které dále zvyšují propustnost kapilár a svými angiogenními účinky mají přímý vliv na vznik a formování nově vytvořených cév sítnice.
Fluorescenční angiografie byla desetiletí nejdůležitější metodou v diagnostice a sledování pacientů s DR a DME. Přestože v současné době je především v diagnostice DME nahrazována OCT, zůstává nezbytnou v rozhodování o přítomnosti prosakujících mikroaneuryzmat, odlišení IRMA od retinálních neovaskularizací, určení plochy kapilární nonperfuze a rozsahu foveální avaskulární zóny (obr. 5.1). Optická koherentní tomografie (OCT) je zásadní v diagnostice, klasifikaci, sledování i indikaci k léčbě u pacientů s DME (obr. 5.2). Nálezy na OCT mohou být biomarkery úspěšnosti léčby a prognózy onemocnění. OCT angiografie umožňuje vyšetření retinálního i choroidálního řečiště bez aplikace kontrastní látky. Její přínos v případě diabetické retinopatie spočívá v detekci poruch retinálního řečiště s možností diferenciace podle vrstev sítnice. Především změny hlubokého kapilárního plexu jsou pro klasickou fluorescenční angiografii těžko detekovatelné.
5
Rizikové faktory pro vznik a rozvoj diabetické retinopatie Mezi hlavní rizikové faktory patří délka trvání cukrovky, typ diabetu (pozorujeme častější rozvoj DR u DM 1. typu), neuspokojivá kompenzace cukrovky, arteriální hypertenze, přítomnost makro- anebo mikroalbuminurie a dyslipidemie. Dalším prokázaným rizikovým faktorem je těhotenství, při kterém se akcelerují stávající pokročilé formy DR. Proliferativní DR je tak nutné ošetřit laserem ideálně před začátkem těhotenství. Obecně však diabetická retinopatie není kontraindikací spontánního porodu. Individuálně je nutno rozhodovat u diabetiček s proliferativní DR a rizikem krvácení do sklivce. Syndrom časného normoglykemického zhoršení vzniká při léčbě intenzifikovaným inzulinovým režimem či inzulinovou pumpou s následným prudkým poklesem glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Čím vyšší je hladina glykovaného hemoglobinu na začátku kompenzace a čím delší je období špatné kompenzace cukrovky, tím vyšší je riziko vzniku syndromu po rychlém poklesu HbA1c. Existence tohoto syndromu není důvodem k oddalování kompenzace glykemie. Vyžaduje však častější kontroly očního pozadí.
Obr. 5.1 Známky proliferativní diabetické retinopatie na FAG s rozsáhlými úseky kapilární nonperfuze a přítomnou retinální neovaskularizací
Vyšetřovací metody při diabetické retinopatii Mezi vyšetřovací metody DR patří fluorescenční angiografie, optická koherentní tomografie (OCT) a OCT angiografie.
Obr. 5.2 Difuzní diabetický makulární edém s makrocystami neuroretiny na OCT
77 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS507096
Oční projevy systémových onemocnění První známkou změn v retinálním řečišti, která je prokazatelná na OCTA ještě před vznikem diabetické retinopatie, je zmenšení plochy FAZ způsobené nárůstem vinutosti kapilár. V dalším průběhu pozorujeme rozšíření plochy FAZ a malé zóny kapilární nonperfuze, které jsou výsledkem okluze retinálních kapilár. Cévy v okolí těchto zón jsou vinutější. Ztráta cévní sítě je patrná více v hlubokém kapilárním plexu. Mikroaneuryzmata se zobrazují pouze větší, pokud je v nich přítomný průtok krve. Retinální hemoragie mohou být patrné jako oblasti maskující retinální síť. Makulární edém způsobuje rozšíření interkapilárních prostor a deformaci kapilární sítě. Při proliferativní diabetické retinopatii je možné prokázat přítomnost retinálních neovaskularizací (obr. 5.3).
Klinický nález při diabetické retinopatii
5
V počátečních fázích DR nacházíme vymizení kapilární sítě, dilataci okolních kapilár, rozšíření foveální avaskulární zóny a vznik mikroaneuryzmat. Uvedené změny jsou výsledkem uzávěrů a atrofií poškozených kapilár a zpočátku nemusí mít vliv na zrak diabetika. Pokračující změny jsou charakteristické obliterací arteriol se vznikem větších neperfundovaných ploch. Následkem poškození cévní stěny vznikají po prasknutí mikroaneuryzmat, kapilár či venul intraretinální hemoragie. Jejich charakter (tečkovité, plaménkové, skvrnovité, difuzní, petaloidní) je určován především jejich uložením v různých vrstvách sítnice a původem krvácení. Nejčastěji při prasknutí novotvořených cév vzniká preretinální hemoragie lokalizovaná mezi sítnici a zadní sklivcovou membránou. Pokud praskne novotvořená céva rostoucí ze sítnice do sklivce, můžeme pozorovat intravitreální krvácení (hemoftalmus). Následkem porušení vnitřní hematookulární bariéry mikroaneuryzmat a kapilár vzniká extracelulární edém s akumulací tekutiny v zevní plexiformní vrstvě sítnice. V případě intracelulárního sítnicového edému pozorujeme šedavé zabarvení sítnice. Lokalizován je v oblasti nervové a gangliové vrstvy sítnice a je patrný u rozsáhlejších zón kapilární nonperfuze. V oblasti sáknoucích mikroaneuryzmat a kapilár je patrný výskyt tvrdých exsudátů, které se skládají z lipoproteinů a fibrinu. Především v oblasti makuly mohou vytvářet rozsáhlé plaky, po kterých zůstávají jizvy a defekty retinálního pigmentového epitelu a fotoreceptorů s trvalým poškozením zraku. Dalším nálezem při DR jsou vatovitá ložiska (měkké exsudáty), která jsou projevem arteriolární okluze v nervové vrstvě sítnice a svědčí o fokální ischemii v dané lokalitě. Při pokročilých formách retinopatie můžeme vidět žilní abnor-
Obr. 5.3 Výpady kapilární sítě povrchového kapilárního plexu a novotvořené cévy vyrůstající z terče zrakového nervu prokazatelné na OCT A
Obr. 5.4 Flebopatie retinálních žil s omega kličkou mality, jako řetízkovatění žil či venózní omega kličky (obr. 5.4). Intraretinální mikrovaskulární abnormality (IRMA) jsou změny kapilární sítě patrné na sítnici. Déle trvající ischemie sítnice v místě kapilární a arteriolární nonperfuze je impulsem k vzniku a růstu sítnicových neovaskularizací. Intraretinální neovaskularizace se vyvíjejí vždy z žilního kmene a nejčastěji je nacházíme v postekvatoriální části sítnice a v oblasti horního temporálního kvadrantu. Na okraji neperfundovaných oblastí se vyskytují preretinální neovaskularizace, které prorůstají membránou limitans interna. Jejich růst směrem do sklivce může být následován
78 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS507096
Metabolická a endokrinní onemocnění Tab. 5.1 Hodnocení klinického nálezu podle International Council of Ophthalmology Diabetická retinopatie
Nález na sítnici
Lehká pouze mikroaneuryzmata neproliferativní DR Středně těžká mikroaneuryzmata a další změny (tečkovité neproliferativní a skvrnité hemoragie, tvrdé exsudáty, vatovitá DR ložiska), ale méně než u těžké neproliferativní DR Obr. 5.5 Vysoce riziková proliferativní diabetická retinopatie
Těžká známky středně těžké neproliferativní DR neproliferativní s alespoň jednou z následujících změn: DR • intraretinální hemoragie (≥ 20 v každém kvadrantu) • flebopatie (ve dvou kvadrantech) • intraretinální mikrovaskulární abnormality (v jednom kvadrantu) • bez známek proliferativní retinopatie Proliferativní DR
známky těžké neproliferativní DR a alespoň jedna z následujících známek: • neovaskularizace • intravitreální krvácení • preretinální hemoragie
DR – diabetická retinopatie
Obr. 5.6 Vysoce riziková proliferativní diabetická retinopatie s fibrovaskulární proliferací a trakční amocí sítnice trakcí sítnice. Při těžké kapilární nonperfuzi sítnice se mohou rozvinout neovaskularizace na terči zrakového nervu (obr. 5.5). Podél novotvořených cév můžeme pozorovat růst fibrózní tkáně, která se postupně kontrahuje a vede k trakci a odchlípení sítnice (obr. 5.6).
Rozdělení diabetické retinopatie a systém kontrol Základní rozdělení DR je na neproliferativní a proli ferativní. Dělení klinického nálezu podle International Council of Ophthalmology znázorňuje tabulka 5.1. Kromě toho ještě hodnotíme diabetický makulární edém, jehož jednotlivé typy mohou být fokální, difuzní, cystoidní, ischemický, trakční a smíšený (obr. 5.7). Vyšetření oftalmologem je indikováno v době stanovení diagnózy u obou typů diabetu a dále minimálně 1× ročně. V případě dětí s DM se doporučuje zahájit pravidelné sledování očního pozadí od 6–7 let věku dítěte. Častější kontroly mohou být potřebné u diabetiků s diabetickou retinopatií a DME, během těhotenství, při předpokládaném zlepšení kompenzace diabetu
a v době zahájení dialýzy. Tento ideální stav je v běžné praxi naplňován ani ne u poloviny nemocných, proto se v poslední době vkládají velké naděje do zapojení umělé inteligence (AI) k analýze nálezů na sítnici.
Ovlivnění základních rizikových faktorů diabetické retinopatie Nutnost kompenzace obou typů DM ke snížení rizika vzniku a rozvoje diabetické retinopatie prokázalo několik klinických studií. Méně přísné glykemické cíle preferujeme u pacientů s anamnézou těžkých hypoglykemií, předpokládanou kratší délkou života, pokročilými mikro- a makrovaskulárními komplikacemi nebo rozsáhlými komorbiditami. Dosažení normálních hodnot krevního tlaku je rovněž zásadní u obou typů diabetu, jak dokládají výsledky rozsáhlých klinických studií. Výsledky observačních studií popisují spojitost mezi sérovými lipidy a diabetickou retinopatií. Zvýšené hodnoty celkového a LDL-cholesterolu a triglyceridů jsou spojeny s progresí retinopatie a rozvojem makulárního edému. Tyto znalosti vedly k předpokladu, že snížení rizika mikrovaskulárních komplikací je možné dosáhnout
79 Ukázka elektronické knihy
5