Nejzávažnější přidružená onemocnění ným pocitem v oblasti hrudníku (stenokardie, angina pectoris), arytmiemi, mohou však probíhat i bez příznaků. K příčinám patří stenóza nebo stenózy jedné nebo více epikardiálních koronárních tepen způsobené aterosklerotickými pláty, fokální nebo difuzní spasmy normálních i aterosklerózou postižených koronárních tepen, mikro vaskulární dysfunkce a/nebo dysfunkce levé komory způsobená proběhlou akutní nekrózou a/nebo hibernací myokardu (ischemická kardiomyopatie). Typická angina pectoris odeznívá v klidu nebo do několika minut po aplikaci nitrátů, opakuje-li se či přetrvává-li déle než 20 minut a je-li spojena se změnami na EKG, příznaky srdečního selhání a s hemodynamickou či elektrickou nestabilitou, budí podezření na akutní koronární syndrom. ICHS se vyskytuje asi u 5 % mužů ve věku 45–64 let, prevalence stoupá až na 15 % ve věku 65–84 let, u žen o něco méně. Závažnost anginy pectoris se posuzuje podle klasifikace Canadian Cardiovascular Society (CCS) ve čtyřech stupních (tab. 7.3). Klinická diagnóza se potvrzuje klidovým i zátěžovým (fyzická a/nebo farmakologická zátěž) EKG a echokardiografií, vyšetřením SPECT – jednofotonová emisní výpočetní tomografie, CT či MR angiografií nebo selektivní koronarografií (SKG). Po stanovení diagnózy je nutné posoudit riziko, za vysoké se považuje riziko jednoroční mortality nad 3 %. Tito pacienti mohou mít přínos z revaskularizace myokardu, perkutánní nebo chirurgické, jenže to může znamenat odložení původně plánovaného výkonu. Cílem léčby ICHS je omezit výskyt obtíží a předcházet vzniku nežádoucích příhod. Léčba zahrnuje úpravu životního stylu, nekouření, korekci rizikových faktorů (krevní tlak, lipidy, glykemie, poruchy srdečního rytmu). Nitráty jsou indikovány jen k léčbě stenokardie, případně profylakticky před zátěží, jejich dlouhodobé pravidelné užívání není podpořeno důkazy. Z léků se podávají podle indikace hlavně betablokátory (po infarktu či u dysfunkce levé komory), blokátory kalciových kanálů, dále ivabradin (snižuje srdeční frekvenci), trimetazidin a ranolazin (ovlivňují metabolismus myokardu), nikorandil (stabilizace plátu), alopurinol (snižuje oxidační stres). K prevenci nežádoucích příhod slouží ve většině případů kyselina acetylsalicylová, u některých pacientů může být vhodný klopidogrel. Duální antiagregační léčba (DAPT – dual-antiplatelet therapy) kombinující kyselinu acetylsalicylovou a thienopyridiny je pak standardní léčbou pacientů po akutním koronárním syndromu a po koronární revaskularizaci. Tab. 7.3 Klasifikace závažnosti stabilní anginy pectoris (AP) podle Canadian Cardiovascular Society (CCS) Třída I
Třída II
Třída III Třída IV
Běžná fyzická aktivita, jako je chůze po rovině nebo stoupání do schodů, nepůsobí AP, vyvolává ji jen výjimečná tělesná či emoční zátěž Lehké omezení běžné aktivity. AP je vyvolána jen větší, ale obvyklou tělesnou či emoční zátěží. Objevuje se při rychlé chůzi po rovině nebo rychlém stoupání do schodů, při chůzi do kopce, chůzi po rovině nebo do schodů po jídle, v zimě, ve větru nebo při emocionálním stresu, nebo jen několik hodin po probuzení. Pacient je schopen chůze více než dva bloky po rovině nebo stoupání po více než dvou křídlech běžných schodů normálním tempem za normálních podmínek Výrazné omezení běžné tělesné aktivity, AP vyvolána již běžnou činností, např. chůzí jeden až dva bloky po rovině nebo stoupáním do prvního patra po běžných schodech za normálních podmínek a při psychickém vyrovnání AP již při minimálně náročné činnosti nebo i v klidu, neschopnost provádět jakoukoliv fyzickou aktivitu bez potíží 69
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS505240