11
Trombóza a malignita
Zatímco tedy nové přístupy k léčbě CAT s použitím LMWH nebo inhibitorů faktoru Xa vedou ke snížení rizika rekurence trombózy, snížení rizika významných krvácivých komplikací se nepodařilo dosáhnout.
11.1.1 Krvácení při léčbě LMWH LMWH jsou nejčastěji používanými antikoagulancii při léčbě CAT. Jejich značnou výhodou je absence lékových interakcí a dobře dostupná možnost monitorace účinku s následnou úpravou dávkování v případě hrozící kumulace. Ke kumulaci může dojít zejména při významném poklesu renálních funkcí, k němuž může speciálně u onkologických pacientů dojít při použití nefrotoxických cytostatik (např. cisplatina, vysokodávkovaný metotrexát, ifosfamid), v důsledku cytostatiky indukovaného průjmu nebo v případě infekčních komplikací. Sledování renálních funkcí je tedy u těchto pacientů nutné jak při plánovaných kontrolách, tak při výskytu výše uvedených rizikových situací. V případě velkého krvácení a předávkování LMWH je doporučeno podání protaminu, i když je známo, že dokáže neutralizovat jen molekuly LMWH s vyšší molekulovou hmotností. V případě život ohrožujícího krvácení byl opakovaně popsán dobrý klinický efekt aktivovaného faktoru VII (NovoSeven). Velmi účinným antidotem LMWH je andexanet, vyvinutý původně jako antidotum přímých orálních inhibitorů F Xa, ten však zatím není u nás dostupný.
11.1.2 Krvácení při léčbě warfarinem I když většina pacientů s CAT je dnes léčena LMWH, případně některým z DOAC, existují pacienti se ZN, kteří jsou léčeni dlouhodobě warfarinem z jiné indikace; toto se týká zejména pacientů s umělou chlopenní náhradou, ale často i pacientů s fibrilací síní. Dosažení stabilní antikoagulace je u řady pacientů v průběhu chemoterapie podávané v cyklech obtížné, neboť dyspepsie a následně snížený příjem potravy vedou ke zvýšení účinku warfarinu, stejně tak jako interkurentní infekční komplikace nebo průjmy navozené chemoterapií. Významné jsou též lékové interakce, zejména s některými antibiotiky a antimykotiky, podávanými profylakticky v průběhu chemoterapie nebo léčebně při infekčních komplikacích. Z cytostatik přímo zvyšuje účinek warfarinu zejména 5-fluorouracil a capecitabin. V průběhu cyklické chemoterapie je tedy nutno u pacientů léčených warfarinem monitorovat INR častěji než obvykle; často jsou nutné kontroly 1× týdně, protože předávkování warfarinem je zásadním faktorem zvyšujícím riziko krvácivých komplikací – čím vyšší je momentální INR, tím menší narušení cévní stěny stačí ke vzniku klinicky zjevného krvácení. Při krvácivých komplikacích u pacienta léčeného warfarinem existuje několik postupů ke snížení nebo zrušení antikoagulačního efektu; jejich volba záleží na závažnosti krvácení, aktuální hodnotě INR a naléhavosti antikoagulační léčby. Vysazení warfarinu vede k postupnému odeznívání jeho účinku v průběhu několika dní a samo o sobě tedy neřeší krvácivé komplikace. Vitamin K vede ke zrušení účinku warfarinu v průběhu několika hodin; podáváme ho tedy při významném krvácení vždy, ale s vědomím, že toto podání samo o sobě nestačí, pokud krvácení vyžaduje rychlejší řešení. Koncentráty faktorů protrombinového komplexu (PCC) obsahují koagulační faktory, jejichž funkčnost je v důsledku léčby warfarinem snížena. Podání PCC tedy dokáže efektivně zrušit účinek warfarinu během několika minut. Další výhodou je (na rozdíl od vita98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS298479