na častý kontakt s TBC), IgM (vysoká pozitivita se objevuje při masivní expozici TBC antigenem s krátkým trváním, po expozici mizí). Kožní tuberkulinový test (Mantoux). Provádí se intradermální aplikací 2 jednotek čištěného proteinového derivátu z tuberkulózních bacilů na dorzální stranu předloktí, odečítá se za 72 hodin. Jako pozitivní test je hodnoceno zduření o průměru 5 mm a více. S vyšším věkem či s imunodeficitem se tuberkulínový kožní test může stát falešně negativní. V současnosti se využívá diagnostický test QuantiFERON. Pozitivita znamená přítomnost specifických klonů lymfocytů v cirkulaci. Test umí odlišit i latentní a překonanou infekci. RTG. Zprvu je negativní, později se objevuje poróza kosti. Štěrbina kloubní je zastřená (zduření kloubního pouzdra) a zúžená, objevují se usurace kloubních plošek, často okrajové nebo juxtaartikulární ložisko těsně pod chrupavkou. U dětí je vidět urychlenou osifikaci epifyzárních jader. Typickým nálezem jsou změny na krátkých kostech se silnou kortikální kostí (články prstů, metakarpy, ulna), kde je viditelná silná periostální reakce. Původní diafýza podléhá sekvestraci a vytváří se apozicí nová, zesílená kost, která vytváří obraz „nafouklé“ diafýzy označovaný jako spina ventosa (obr. 9.2). Další zobrazovací metody slouží ke zpřesnění diagnostiky, využíváme scintigrafii skeletu, MR (páteř, pánev), popřípadě fistulografii, ultrasonografii (při přítomnosti abscesů a výpotků). Mikrobiologie. Průkaz mykobakterií je obtížný. Mikroskopické vyšetření umožňuje prokázat přítomnost acidorezistentních tyček přímo v odebraných materiálech během několika hodin. Kultivační vyšetření umožňuje průkaz živých mykobakterií, trvá však podle typu mykobakterií 6 až 9 týdnů. Novější metody založené na detekci specifických úseků nukleových kyselin mykobakterií dokáží řádově v rozmezí několika hodin prokázat přítomnost v odebraném vzorku. Jedná se o Mycobacterium Tuberculosis Direct (MTD) test nebo Polymerase Chain Reaction (PCR). Detekují živé, ale i neživé mikroorganizmy, proto je nutné vždy vyšetření doplnit kultivačním. Histologie. V nejasných případech je lépe neváhat s probatorní excizí, která může být spojena s léčebným chirurgickým výkonem. Cílem je průkaz specifického granulomatózního procesu s buňkami Langhansova typu a kaseózní nekrózou.
– 98 –
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS293390
Terapie
Konzervativní. Léčba vychází z principů kombinované a kontrolované dvoufázové léčby antituberkulotiky. Iniciální fáze trvá 2 měsíce za hospitalizace a během ní dochází k likvidaci většiny mykobakterií. Ve druhé pokračovací fázi trvající 4 až 6 měsíců (u pohybového aparátu je prodloužena na 9 až 12 měsíců) je cílem usmrcení zbývajících mykobakterií a sterilizace tuberkulózních ložisek. K léčbě je k dispozici pět účinných léků (izoniazid, tolperison, pyrazinamid, streptomycin a etambutol) s řadou vedlejších účinků (hepatotoxicita, nefrotoxicita, ototoxicita, neurotoxicita). Operační. Patří do specializovaných center. Terapie je založena na sanaci infekčních ložisek. Při postižení páteře se v současné době kloníme spíše ke konzervativní terapii korzety. Operační revize je indikována pouze při útlaku nervových struktur či při progresi kyfotizace páteře a riziku ztráty její stability. Součástí výkonu je resekce obratlových těl s možnou náhradou odstraněných obratlů. U velkých kloubů (koleno, kyčel) je možné provádět sanační výkony, resekční artroplastiku či artrodézu. Následně lze s vyšším rizikem v druhé době implantovat totální náhrady. Součástí portfolia jsou i výkony amputační.
Obr. 9.3 Kolaps ventrální části obratlového těla při TBC (z osobního archivu doc. MUDr. Jana Šprindricha, CSc. – publikováno s jeho laskavým souhlasem)
– 99 –
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS293390
Typy osteoartikulární TBC podle lokalizace
TBC spondylitida. Nejčastější a nejnebezpečnější lokalizace. Postihuje CT a TL přechod. Tuberkulózní postižení TL páteře probíhá nejčastěji jako spondylitis anterior profunda, tzv. Pottova nemoc (malum Potti). Nejprve dochází k postižení spongiózní části obratlového těla (spondylitis), odtud zánětlivý proces perforuje krycí ploténku a proniká do intervertebrálního disku a vzniká spondylodiscitida. Ploténku destruuje a přechází na sousední obratel. Obratle vlivem destrukce kolabují (nejčastěji ventrálně – obr. 9.3) a vedou ke spontánní fúzi obratlů. Závěrečným stadiem je Pottova triáda (absces, kyfóza, paraplegie). Velice vzácně je postižena oblast horní krční páteře, která vede ke kvadruparéze až plegii. Literárně se vžilo označení malum suboccipitale Rusti. Hnis, který je při tuberkulózním onemocnění v celé oblasti přítomen, může vlivem gravitace sběhnout preformovanými prostory podél fascií, svalů, nervů a cév do vzdálené lokality a vytvořit tzv. sběhlý absces. Z krční páteře rertrofaryngeálně, z hrudní oblasti do mediastina a retroperitonea, z bederní páteře podél m. vastus medialis na stehno.
Obr. 9.4 Destrukce kyčelního kloubu při TBC (z osobního archivu doc. MUDr. Jana Šprindricha, CSc. – publikováno s jeho laskavým souhlasem)
– 100 –
Ukázka elektronické knihy