3
Transplantace orgánů v klinické praxi Hraniční změny nejsou považovány za rejekci, ale většina kliniků je jako rejekci léčí. Léčba akutní T‑buňkami zprostředkované rejekce Léčba akutní TCMR je založena na intravenózním podání pulzů methylprednisolonu většinou v celkové dávce 1,5–2 g. Dávkování a načasování pulzů se může mezi centry lišit. V případě těžšího stupně akutní TCMR (vaskulární rejekce, stupeň 2A a vyšší) nebo rejekce rezistentní ke steroidům léčíme agresivnější terapií založenou na podání depleční antilymfocytární protilátky – antithymocytárního globulinu (Thymoglobulin®). Akutní protilátkami zprostředkovaná rejekce Protilátkami zprostředkovaná rejekce (AMR) je relativně vzácnou komplikací po Tx ledviny, často ale s fatálními důsledky pro štěp. Poškození štěpu u AMR je zprostředkováno především protilátkami a komplementem. Akutní AMR 1. typu se většinou objeví časně po Tx u senzitizovaných pacientů po opakovaných transplantacích. Na jejím vzniku se podílejí již předem vytvořené (preformované) protilátky. U AMR 2. typu hrají roli protilátky, které vzniknou de novo po Tx. Primárním terčem protilátek u AMR je endotel štěpu. Kromě HLA protilátek se při AMR mohou uplatnit i non‑HLA protilátky, tj. protilátky MICA (z angl. minor histocompatibility antigen), protilátky proti receptoru pro angiotenzin 1, proti kolagenu V, vimentinu apod. Protilátky, které mají schopnost indukovat AMR, zpravidla aktivují komplement. To má přímý cytotoxický dopad na buňky transplantovaného orgánu, vede k produkci zánětlivých mediátorů, aktivaci koagulačních a fibrinolytických systémů s vazokonstrikcí, edémem a obturací cév tromby. Součástí klinického obrazu AMR je zhoršení funkce až oligoanurické selhání funkce transplantovaného orgánu, klinické projevy mohou být ale mnohem více subtilní. Diagnóza akutní AMR je založena na: • histologickém průkazu akutního poškození tkáně – zánět v peritubulárních kapilárách (skóre ptc), glomerulitida (skóre g), arteritida (skóre v), trombotická mikroangiopatie (TMA) • průkazu interakce protilátek s endotelem – ve většině případů se jedná o pozitivitu C4d v biopsii, tj. otisk aktivace klasické cesty komplementu v peritubulárních kapilárách. C4d pozitivita ale není nevyhnutnou podmínkou diagnostiky AMR. Dle současně platné klasifikace může být nahrazena mikrovaskulárním zánětem nebo expresí genů specifických pro AMR. • sérologickém průkazu dárcovsky specifických protilátek – v praxi se jedná o průkaz dárcovsky specifických HLA nebo non‑HLA protilátek metodou LUMINEX a pozitivní výsledek cytotoxické (CDC) nebo průtokové křížové zkoušky (FXCM), tzv. crossmatch. Někdy je obtížné DSA z různých důvodů prokázat. Pro tyto případy zavádí revize Banffské klasifikace z roku 2017 výjimku (tab. 3.2).
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS291173