10
Dušnost v prvním kontaktu
Katameniální pneumotorax bývá obvykle projevem nitrohrudní endometriózy, jejímiž dalšími možnými projevy mohou být také katameniální hemotorax, recidivující hemoptýza, pleurální bolesti či plicní nodulace. Katameniální pneumotorax je řazen do kategorie sekundárních spontánních PNO, a to na podkladě jeho vzniku jakožto manifestace plicní endometriózy. Nejčastěji se vyskytuje ve 3. a 4. decenniu a postihuje téměř výhradně pravou stranu. Není vyloučena ani hormonálně podmíněná větší fragilita subpleurálních puchýřků v době menses. Indukovaný (nespontánní) pneumotorax je podmíněn vnějším vlivem, který způsobuje poškození plicní tkáně či dolních dýchacích cest. Příčiny mohou být multifaktoriální. Patří sem různé traumaticky podmíněné pneumotoraxy způsobené úrazy hrudníku. Zejména tento typ lze dělit na uzavřený, otevřený a ventilový (tenzní). Trauma může být z hlediska hrudní stěny penetrující s poškozením integrity parietální pleury (zevní pneumotorax) nebo nepenetrující, které poškozuje hrudník bez porušení celistvosti hrudní stěny. Typickými příčinami nepenetrujících poranění jsou expozice vnějšímu přetlaku (tlaková vlna při výbuchu, poranění bleskem), tupý náraz hrudníku (autonehody, pády z výšky). Pokud dojde k poškození viscerální pleury, dochází ke komunikaci mezi alveoly a pleurální dutinou (vnitřní pneumotorax), jindy komunikuje alveolární prostor, pleura a vnější prostředí (otevře ný pneumotorax). Termín perzistující posttraumatický pneumotorax je vyhrazen pro pneumotorax odolávající běžné drenážní léčbě, asociovaný s výraznou lacerací plicního parenchymu. S pneumotoraxem se lze setkat také během lékařské péče v podobě iatrogenního pneumotoraxu. Nutno podotknout, že některé typy tohoto pneumotoraxu vznikají s terapeutickým záměrem (léčebný pneu motorax u multirezistentní plicní tuberkulózy). Častěji však je iatrogenní pneumotorax komplikací při diagnostických nebo léčebných výkonech v oblasti hrudníku. Nejběžnějším příkladem je komplikace při kanylaci velkých žil (podklíčkové a dolní přístup do jugulární vény). Další možností je vznik pneumotoraxu po pleurální punkci výpotku, po provedení transparietální punkce plicních periferních lézí, po pleurální biopsii, po akupunkturním ošetření, provedení interkostálního analgetického bloku nervů apod. Častější bývá i pneumotorax po úspěšně provedené kardiopulmonální resuscitaci. Iatrogenní pneu motorax někdy vznikne okamžitě, jindy až po několika hodinách či dnech po výkonu. Někdy se mohou odlišné typy pneumotoraxu různě kombinovat. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS289910
Pneumotorax
10
10.4 Klinické projevy Symptomatologie pneumotoraxu závisí na jeho rozsahu, funkčním stavu plic, věku nemocného, komorbiditách a je poměrně nekonstantní. Vážnější jsou všechny pneumotoraxy nemocných s plicním patologickým nálezem a nejrizikovější je perakutně probíhající tenzní pneumotorax. Nejtypičtějším projevem pneumotoraxu je náhle vzniklá dušnost. U mladých a zdravých lidí je dušnost spíše lehčí a většinou po námaze. Velmi výrazná někdy až klidová dušnost bývá u nemocných s těžkým stupněm CHOPN. Dušnost je přímo úměrná rozsahu pneumotoraxu a bývá spojena s hypoxií a v těžkých případech i s cyanózou. Dalším obligátním projevem je bolest na hrudi, která bývá jednostranná, většinou ostrá pleurální, někdy však tupá, lokalizačně neurčitá, různé intenzity. Může simulovat akutní koronární syndrom nebo vertebrogenní algické obtíže. Kromě výše uvedené bolesti na hrudi si někteří nemocní mohou stěžovat na suchý kašel, který je dalším příznakem pneumotoraxu. U nemocných s traumatickým pneumotoraxem je možné pozorovat pneumomediastinum (mediastinální emfyzém) a následně podkožní emfyzém, který se šíří z oblasti krku na hrudník a hlavu. Mohou existovat nemocní, převážně mladí lidé s primárním spontánním pneumotoraxem, bez jakékoliv bolesti, dušnosti či jiných obtíží, u kterých se malý vrcholový pneumotorax nalezne zcela náhodně při rentgenovém vyšetření hrudníku.
10.5 Vyšetřovací metody Mezi vyšetřovací metody patří podrobná anamnéza traumatu, lékařského zákroku, plicní choroby či absence všech výše uvedených rizik. Následovat by mělo fyzikální vyšetření, kdy je pohmatem pátráno po oslabeném až vymizelém fremitus pectoralis (v případě velkého pneumotoraxu). Unilaterálně oslabené až neslyšné sklípkové dýchání a hypersonorní až bubínkový poklep. Ze zobrazovacích metod je možné provést urgentní ultrasonografii a později je důležitý také skiagram hrudníku (ve dvou klasických nádechových projekcích a eventuálně exspirační snímek), který tvoří základ diagnózy a umožňuje posoudit rozsah a lokalizaci pneumotoraxu, doplnit anamnézu a fyzikální vyšet99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS289910
10
Dušnost v prvním kontaktu
ření a jeho provedení je nutné u všech nemocných s pneumotoraxem. Ve sporných případech může upřesnit lokalizaci drobného ventrálního pneumotoraxu či pneumotoraxu lokalizovaného v oblasti pleurálních srůstů CT hrudníku. Mezi základní laboratorní vyšetření patří bazální biochemická vyšetření, CRP, krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu leukocytů, stanovení hladiny alfa1-antitrypsinu, krevní plyny a kultivační a genetické vyšetření sputa. Je důležité zdůraznit, že nemocní s pneumotoraxem (stejně jako s hemoptýzou) nejsou vyšetřeni spirometricky, usilovné manévry by mohly vyvolat zhoršení rozsahu pneumotoraxu. Z dalších vyšetřovacích metod je důležité zmínit bronchoskopické vyšetření, které není pro nemocné s pneumotoraxem zásadní, ale u traumat přináší možnost nalezení perforace velkých dýchacích cest. Ventilačně perfuzní scan plic je užitečný při pátrání po lokalizaci plicního defektu, který je zodpovědný za vznik pneumotoraxu. Ultrazvukové vyšetření hrudníku je schopno zjistit přítomnost úspěšné či méně úspěšné pleurodézy.
10.6 Léčba Optimální léčba pneumotoraxu je stále předmětem různých debat a dosud neexistuje žádný mezinárodně platný léčebný algoritmus. Cílem léčby je proto rychle a bezpečně dosáhnout trvalého rozvinutí plíce na postižené straně a následně zabezpečit prevenci vzniku recidivy pneumotoraxu. Léčba by vždy měla být přizpůsobena intenzitě symptomů nemocných, velikosti pneumotoraxu a celkovému zdravotnímu stavu nemocných. Mezi základní léčebné metody patří klidový režim s aplikací kyslíku vysokým průtokem, jednorázová jehlová aspirace, a to buď ambulantní, nebo lépe s následnou jednodenní hospitalizací, hrudní drenáž s pasivním či aktivním sáním, torakoskopie, videoasistovaná torakoskopie a torakotomie s resekcí postižené části plíce, dekortikací plíce a pleurektomií. V primární péči je nejčastěji využívána punkční dekomprese tenzního pneumotoraxu, která se provádí ve druhém mezižebří v medioklavikulární čáře (obr. 10.1). K punkční dekompresi je využívána speciální dekompresní jehla, která je delší než klasické jehly. V nejzazším případě lze využít co nejdelší intravenózní kanylu. 100 Ukázka elektronické knihy