80 Idiopatické střevní záněty. Nové trendy a mezioborové souvislosti
Obr. 6.2 Ruptura perinea stupně 3a podle RCOG
Obr. 6.3 Ruptura perinea stupně 3b podle RCOG
Obr. 6.4 Ruptura perinea stupně 3c podle RCOG
Obr. 6.5 Ruptura perinea 4. stupně podle RCOG
u žen s IBD a toto tvrzení podporuje i studie z Velké Británie (15, 16). Epiziotomie by u pacientek s IBD neměla být prováděna rutinně, je ale preferována před nekontrolovatelným poraněním hráze (27). Existuje několik typů epiziotomie, přičemž za nejrizikovější ohledně poranění hráze 3. a 4. stupně se považuje mediální epiziotomie, naopak mediolaterální a laterální jsou považovány za protektivní ohledně poranění análního sfinkteru. Prospektivní studie zabývající se poporodní anální inkontinencí proběhla v České republice v letech 2013–2014. Zúčastnilo se jí celkem 57 pacientek, z toho 23 žen mělo Crohnovu nemoc, 17 žen ulcerózní kolitidu a 17 žen sloužilo jako kontrolní zdravá skupina. Vyřazovací kritéria pro účast
ve studii byla: aktivní perineální či rektální nemoc, přítomnost ileo-pouch-anální anatomózy a ileo- či kolo stomie. Hodnotil se způsob vedení porodu, porodní poranění a poporodní komplikace, například frekvence stolice, nutnost používat inkontinenční vložky, urgence k defekaci (14). Podle této studie nebylo u skupiny žen s IBD prokázáno zvýšené riziko poporodních komplikací a anální inkontinence proti kontrolní skupině ani vyšší incidence epiziotomie. Co se týče kvality života žen s IBD, které mají poporodní inkontinenci stolice, koreluje možnost „ovládání“ střeva, resp. stolice s psychickou pohodou. Zhoršení potíží s inkontinencí může nastat vlivem stresu či úzkostí, které jsou v poporodním období poměrně časté (16).
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS289081
Těhotenství, porod a šestinedělí z pohledu porodníka 81
6.8. Poporodní péče 6.8.1 Kojení Kojení představuje pro dítě důležitý faktor pro vývoj imunitního systému. Kojením dochází v gastrointestinálním traktu dítěte k osídlení mikrobiomem, který je schopen ovlivnit produkci prozánětlivých cytokinů, a k posílení imutní odpovědi střeva (20). Peripartální přenos mateřského mikrobiomu na dítě má pozitivní vliv na celou ontogenezi jedince (28). Podle doporučení WHO je kojení doporučeno do šesti měsíců věku dítěte, dál by měla matka kojit po dobu dvou let, ale s postupným zaváděním příkrmů. Podle některých studií je zavádění příkrmů důležité pro nastolení imunity, kdy se antigeny z potravy prezentují imunitním buňkám gastrointestinálního systému (20). Tato imunitní stimulace snižuje riziko alergií a autoimunitních nemocí dítěte, včetně například idio patických střevních zánětů. S ohledem na etiologii vzniku IBD se za klíčové faktory považují genetická predispozice, faktory prostředí a dysregulace imunitní odpovědi na střevní mikrobiom. Proto má kojení pro ontogenezi jedince takový význam, je známo, že střevní mikrobiom je nejvíce nestabilní, citlivý na faktory zevního prostředí právě v období dětského věku (20). Kojení je tedy u pacientek s IBD doporu čováno, a to ve stejné intenzitě a délce jako u zdravých žen. Podle metaanalýzy několika studií je u kojených dětí nižší riziko vzniku IBD v dětském či dospělém věku než u dětí nekojených. Důležitá je i délka kojení – signifikantní snížení rizika vzniku IBD je pozorováno u dětí, které byly kojeny alespoň 12 měsíců. Nebyla však stanovena přesná délka kojení, která by byla protektivní pro vznik IBD (20, 21). Spektrum bakterií přítomných ve střevní sliznici se u těchto dvou skupin výrazně liší – u nekojených dětí převládá osídlení Clostridium difficile, které může vést k pozdějšímu vzniku alergií, atopie a poruše na úrovni imunitní odpovědi. Mikrobiom kojených dětí přispívá k regu-
laci slizniční imunitní odpovědi a snižuje riziko hyperimunitní reakce na zevní antigeny (20). Naproti tomu existují názory, že by kojení mohlo být spouštěčem akutních vzplanutí autoimunitních nemocí včetně IBD matky vlivem up-regulace zánětlivé odpovědi přes dráhu TNF-a (19). Při analýze spektra žen s IBD, u kterých nejčastěji docházelo k relapsu v průběhu laktace, bylo popsáno, že toto nastává zejména při nerespektování dlouhodobě zavedené léčby a jejím neuváženém vysazení (19). V USA probíhala v letech 1985–2005 studie, která zahrnovala 132 žen s IBD a jejich 156 dětí. Kojilo 83,3 % žen, z toho 56,1 % žen kojilo po dobu 24 týdnů. Výsledky ukazaly, že riziko relapsu onemocnění bylo porovnatelné ve skupině kojících a nekojících, přičemž u skupiny kojících žen byla zjištěna častější nespolupráce týkající se navržené léčby (19).
6
6.8.2 Péče o rány Ošetřovatelská péče o ženy s s IBD zahrnuje i péči o poporodní poranění, případně i péči o jizvu po císařském řezu. Každé porodnické centrum pečující o ženy s IBD by mělo mít k dispozici personál vyškolený v hojení poporodních ran u komplikovaných pacientek. Případné komplikace hojení v anogenitální oblasti je nutné konzultovat s ošetřujícím gastroenterologem.
6.8.3 Péče o vyprazdňování stolice Je na ošetřujícím lékaři, aby v poporodním období pečlivě kontroloval vyprazdňování u pacientek s IBD. V případě nemožnosti vyprázdnění můžeme pacientce nabídnout přípravky podporující střevní činnost (např. glycerinový čípek), případně konzultujeme další postup s ošetřujícím gastroenterologem. Funkci střev se snažíme podpořit dostatečnou hydratací, stravou bohatou na vlákninu a časnou mobilizací matky po porodu.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS289081
82 Idiopatické střevní záněty. Nové trendy a mezioborové souvislosti
KLÍČOVÉ BODY 1. Ženy s IBD by měly před plánovaným otěhotněním absolvovat konzultaci se svým gastroenterologem. Měly by dostat základní informace, které se týkají léčby IBD v těhotenství a rizika přenosu IBD na jejich potomky. 2. Ženy s IBD by měly plánovat početí v době klinické, laboratorní a endoskopické remise a v situaci, kdy je plně uspokojivý jejich nutriční stav. 3. Péče o těhotné ženy s IBD by měla být realizována v gynekologicko-porodnických centrech, která mají s touto problematikou zkušenosti a úzce spolupracují s gastroenterology, intenzivisty a břišními chirurgy. 4. Crohnova nemoc přináší vyšší rizika komplikací v průběhu celého těhotenství, může být spojena s vyšší incidencí potratů v I. trimestru, častějšími předčasnými porody a nízkou porodní hmotností dítěte. Je také vyšší incidence mrtvého plodu. 5. Ulcerózní kolidita je asociována s vyšší incidencí předčasného porodu, s nízkou porodní hmotností dítěte a s vyšší incidencí mrtvého plodu. 6. K léčbě IBD je k dispozici více léků. Většina z nich, s výjimkou metotrexátu, je považována za bezpečnou pro použití v těhotenství a kojení. 7. Každý velký chirurgický intraabdominální výkon, který je proveden v průběhu těhotenství, je spojen s vysokou perinatální mortalitou, proto je tato léčba indikována pouze u život ohrožujících stavů, jako je perforace střeva, masivní a neztišitelné krvácení nebo průkaz karcinomu. 8. Restorativní proktokolektomie a ileo-pouch-anální anastomóza nezvyšují morbiditu matky ani dítěte. Pro zachování funkce análních svěračů a kontinenci stolice volíme u těchto pacientek porod císařským řezem. 9. Mezinárodní doporučení (ECCO/AGA) konstatují, že u žen s IBD je vaginální porod výhodnější. U žen s aktivním perineálním onemocněním, jako je perineální absces nebo píštěl, je doporučován císařský porod. Způsob porodu neovlivňuje rozvoj IBD u dětí matek s IBD. 10. Za jeden z nejčastějších důvodů vzniku inkontinence stolice se považuje poranění análního svěrače po vaginálním porodu. Vzhledem k tomu, že pouze u každé druhé ženy s poraněním análního svěrače nastává úplné zahojení tohoto poranění, je nutné v průběhu II. doby porodní zabezpečit maximální možnou ochranu před touto komplikací. Vaginální porod by měl vést zkušený lékař.
Literatura 1. Boland B, Chambers C, Dubinsky M, et al. Inflammatory bowel disease in pregnancy clinical care pathway: a report from the American Gastroenterological Association IBD Parenthood Project Working Group. Am J Obstet Gynecol. 2019;220:308–323. 2. McConnell RA, Mahadevan U. Pregnancy and the patient with inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am. 2016;45:285–301. 3. Watanabe C, Nagahori M, Fujii T, et al. Non-adherence to medications in pregnant ulcerative colitis patients contributes to disease flares and adverse pregnancy out comes. Dig Dis Sci. 2020. https://doi.org/10.1007/s10620020-06221-6.
4. Szymańska E, Kisielewski R, Kierkus J. Reproduction and pregnancy in inflammatory bowel disease – management and treatment based on current guidelines. J Gynecol Obstet Human Reproduction. 2020. doi: https://doi.org/ 10.1016/j.jogoh.2020.101777. 5. Flanagan E, Bell S. Abdominal imaging in pregnancy (maternal and foetal risks). Best Practice Res Clin Gastroenterol. 2020;44–45. https://doi.org/10.1016/j.bpg.2019.101664. 6. De Lima A, Zelinkova Z, Van der Woude CJ. A prospective study of the safety of lower gastrointestinal endoscopy during pregnancy in patients with inflammatory bowel disease. J Crohn‘s and Colitis. 2015;9:519–524. 7. Choden T, Mandaliya R, Charabaty A, et al. Monitoring inflammatory bowel disease during pregnancy: Current
Ukázka elektronické knihy