98 Nemoci bez přímé souvislosti s těhotenstvím • nesprávné sečtení počtu trombocytů automatickým počítačem krevních elementů v důsledku morfologických poruch krevních destiček – do této skupiny řadíme hlavně vrozené trombocytopatie s výskytem gigantických trombocytů, ale i získané poruchy, u kterých v rámci anizocytózy dochází k vyplavování obrovských trombocytů V automatickém počítači krevních elementů je velikost odečítaných trombocytů naprogramována. V případě, že dochází ke shlukování nebo vyplavení velkých trombocytů, nejsou tyto počítačem správně identifikovány. Diagnostika: Nejspolehlivějším vyšetřením potvrzujícím nález falešné trombocytopenie je mikroskopické odečtení počtu trombocytů z nátěru na sklíčko nebo ze vzorku odebraného do prokainu.
9.3.2 Gestační trombocytopenie Gestační trombocytopenie, která byla poprvé definována v roce 1986, je nejčastější příčinou trombocytopenie v průběhu těhotenství. Tvoří až 74 % všech případů. Typicky je gestační trombocytopenie objevena při rutinní kontrole krevního obrazu v prenatální poradně. Pacientky jsou obvykle asymptomatické a trombocyto penie je lehkého stupně (počet destiček je obvykle nad 70 000/µl). Klinické příznaky: Gestační trombocytopenie není provázena žádnými klinickými projevy nebo medicínskými komplikacemi, jako jsou petechie nebo krvácení. V diferenciálně diagnostických úvahách je třeba vyloučit především preeklampsii, syndrom HELLP a imunitní trombocytopenickou purpuru. Diagnostika: Diagnózu gestační trombocytopenie charakterizují tři znaky: • na počátku těhotenství je počet krevních destiček v normě • jedná se o náhodný nález trombocytopenie v krevním obraze u asymptomatické těhotné ženy s neprůkaznou anamnézou koagulopatie v dalším průběhu těhotenství • počet krevních destiček se v poporodním období upravuje k normálu Jestliže je vyloučena preeklampsie u jinak zdravé těhotné a počet krevních destiček je více než 100 000/µl, není třeba dalších vyšetření. Na druhé straně, jestliže počet krevních destiček klesne pod 70 000/µl, je třeba vyloučit jiné příčiny a sledovat počet krevních destiček až do doby, než bude považován za stabilizovaný. K těmto případům však dochází jen sporadicky.
To znamená, že z hlediska bezpečnosti je při jakémkoli způsobu vedení porodu u naprosté většiny těhotných s gestační trombocytopenií počet destiček dostačující. Jinak je tomu v případě, že rodička žádá o epidurální analgezii. 100 000/µl trombocytů je pro anesteziologa hraniční hodnotou, v případě, že počet trombocytů klesá pod tuto hranici, je aplikace epidurální analgezie prakticky vyloučena. Těhotenství: Gestační trombocytopenie nepředstavuje žádné riziko neonatální morbidity ani zvýšené riziko krvácení u matky. Těmto ženám je tak poskytována jen rutinní prenatální péče. Tento benigní stav je popisován jako rekurentní a může se objevit i v následujících těhotenstvích.
9.3.3 Imunitní trombocytopenická purpura Imunitní trombocytopenická purpura (ITP) postihuje jedno na 1000 až 10 000 těhotenství. Jedná se o autoimunitní onemocnění, u něhož IgG antitrombocytární protilátky rozpoznávají specifické glykoproteiny, které se nacházejí na destičkových membránách, a označí je pro destrukci retikuloendoteliálním systémem. Protože míra destrukce překračuje produkci nových destiček, vyvine se u pacienta trombocytopenie. Klinické příznaky a diagnostika: Imunitní trombocytopenické purpuře v dětském věku obvykle předchází virová infekce způsobující akutní trombocytopenickou příhodu, která následně odezní. Avšak v dospělosti ITP pokračuje jako chronické onemocnění, které se objevuje v druhé a třetí dekádě života a o něco častěji postihuje ženy. V anamnéze často odhalíme údaje o výskytu méně závažných krvácivých projevů, jako jsou krvácení z dásní, epistaxe, kožní petechie a snadno se tvořící podlitiny. Mnoho žen je ale asymptomatických a diagnóza je poprvé stanovena při rutinním vyšetření krevního obrazu v prvním trimestru těhotenství, které prokáže nízký počet krevních destiček. Podobně jako u gestační trombocytopenie dospějeme i k diagnóze ITP vylučovací metodou. Typickými znaky jsou absence jiné příčiny trombocytopenie při detailním rozboru anamnestických údajů, skutečnost, že počet krevních destiček přetrvává pod hranicí 100 000/µl a v nátěru na sklíčku nacházíme velké destičky. Při vyšetření kostní dřeně zjišťujeme normální nebo zvýšený počet megakaryocytů. Přestože k destrukci většiny krevních destiček dochází ve slezině, tento orgán nehmatáme při fyzikálním vyšetření jako zvětšený. Antitrombocytární protilátky prokážeme asi u 80 % pacientek s ITP. Průkaz protilátek však nemá
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS285179
Hematologické poruchy a nemoci v těhotenství 99 z hlediska závažnosti klinických projevů a hloubky poklesu počtu trombocytů prakticky žádný význam. Počet krevních destiček může v průběhu těhotenství klesat ke kritickým hodnotám pod 20 000/µl. V těchto případech je léčba v průběhu těhotenství pro riziko krvácivých projevů nezbytná. U většiny pacientek s ITP se však počet trombocytů drží nad touto kritickou hodnotou. Krvácivé projevy jsou tak vzácné, těhotenství probíhá nerušeně. Léčba není v těchto případech v průběhu těhotenství nutná. Léčba: Pro bezpečný vaginální porod požadujeme, aby byl počet krevních destiček alespoň 50 000/µl; v případě císařského řezu je požadovaný bezpečný počet ještě o 20 000/µl vyšší. Počet trombocytů pravidelně v průběhu těhotenství kontrolujeme. Nejdůležitější je počet krevních destiček po 36. gestačním týdnu. Případnou předporodní léčbu, která má za cíl dosáhnout bezpečného počtu destiček v době porodu, zahajujeme s dostatečným předstihem. Léčbu vždy řídí hematolog a začátek léčby se snažíme koordinovat s příznivým porodnickým nálezem na děložním hrdle. Tím se většinou podaří dosáhnout bezpečné koncentrace trombocytů a porod úspěšně indukovat. Tak se vyhneme podávání trombocytárních náplavů, které není zcela bez rizik. Kdy a jak léčit ITP? Léčba je indikovaná vždy, když hrozí riziko mateřského krvácení. V případě, je-li indikován chirurgický zákrok nebo invazivní vyšetření, je doporučeno dosáhnout počtu krevních destiček nad 50 000/µl. Asymptomatickým pacientkám s počtem destiček nad 50 000/µl je léčba podávána jen zřídka, protože funkčnost jejich destiček je obvykle normální. Léčbou první volby je podávání glukokortikoidů, které na podkladě suprese imunitního systému zpomalují rychlost, kterou makrocyty destruují krevní destičky. Po počáteční dávce 1 mg/kg/den perorálně podávaného prednisonu je viditelná odezva během jednoho týdne s maximálním zlepšením během dvou až tří týdnů. Prodloužené podávání glukokortikoidů může být příčinou adrenální suprese vyžadující podávání zvýšené dávky steroidů v době porodu. Přílišné prodlužování léčby glukokortikoidy rovněž zvyšuje riziko rozvoje gestačního diabetu a hypertenze. Zhruba 70 % žen dosáhne přechodné remise IPT, ale jen u necelých 25 % dojde k úplné úpravě počtu destiček. Pokud steroidy po dvou týdnech léčby vyvolají jen omezenou odpověď či nemají vůbec žádnou odezvu nebo je potřebná rychlejší reakce, je nutné zvážit podání intravenózního imunoglobulinu (IVIG). Léčba pomocí IVIG je však drahá a jeho nabídka je omezená. Odezva na tuto léčbu je ale viditelná v průběhu několika hodin. Dávka 0,4 g/kg/den po dobu pěti dnů v intravenózní infuzi je klinicky úspěšná ve více než 80 % případů.
Léčba může být efektivně opakována, rizikem je však možný výskyt alergické reakce. Zda podávání imunoglobulinu ovlivňuje i počet destiček plodu, není zatím jednoznačně prokázáno. Po jednom měsíci po ukončení léčby se u většiny pacientek počet trombocytů bohužel navrací k hodnotám před léčbou. Je popsáno také několik kazuistik užití anti-D-imu noglobulinu u těhotných žen rezistentních na léčbu steroidy a IVIG. Tyto pacientky musí být Rh pozitivní a nesmí být po splenektomii. Infundované anti-D-protilátky účinkují tak, že povléknou červené krvinky pacientky, a tak se stanou podobnými krevním destičkám obaleným ITP imunoglobuliny. To vede k tomu, že jsou tyto červené krvinky zadrženy a destruovány slezinou, tím dojde k poklesu hodnoty hemoglobinu pacientky, ale výsledkem je zvýšený počet krevních destiček. Existuje zde však potenciální riziko, že dojde k hemolýze u Rh pozitivních plodů, proto by mělo být zváženo ultrazvukové vyšetření plodu k vyloučení jeho anemizace (flowmetrie na a. cerebri media plodu). Odezvu na intravenózně podaný anti-D-imunoglobulin je možné pozorovat během jednoho až tří dnů, vrcholí pak za jeden týden. Léčba jedinců, u kterých podávání kortikosteroidů a IVIG nemá efekt, zůstává problematická. Imunosuprese pomocí azathioprinu byla úspěšně použita u pacientek po transplantacích i během jejich těhotenství, podobně i podávaní cyklosporinu A. Zkušenosti s použitím těchto léků v léčbě ITP jsou však zatím malé. U netěhotných žen s ITP, u kterých nedošlo k odezvě na léčbu glukokortikoidy, je metodou druhé volby odstranění sleziny. U 66–75 % takto léčených žen je dosaženo remise onemocnění. O splenektomii je možné uvažovat výjimečně též u těhotných žen v průběhu druhého trimestru, u kterých selhal konzervativní léčebný postup. Splenektomie připadá v úvahu jako poslední terapeutická možnost. Existuje několik kazuistik popisujících laparoskopickou splenektomii v průběhu těhotenství. Transfuze krevních destiček: Transfuze krevních destiček může být podána v kritických situacích nebo v časové tísni, kdy ještě nedošlo k působení podaných steroidů nebo IVIG a neočekávaně nastal porod nebo je nutné těhotenství akutně ukončit. Protože je životnost krevních destiček vlivem jejich imunitně zprostředkované destrukce velmi krátká, transfundujeme krevní destičky u závažně trombocytopenické ženy jen v případech bezodkladné potřeby. Ověřeným pravidlem je, že jeden transfuzní „sáček“ krevních destiček zvýší jejich počet přibližně o 10 000 mm3. Transfuze krevních destiček jsou pouze dočasným řešením. Těhotenství: Je popsáno mnoho případů exacerbace ITP v průběhu těhotenství a následné remise onemocnění
9
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS285179
100 Nemoci bez přímé souvislosti s těhotenstvím v poporodním období, ale nepředpokládá se, že by těhotenství samo o sobě průběh onemocnění ovlivňovalo. Vedení porodu: Porod je možné vést vaginální cestou, porod císařským řezem nevede ke snížení rizika výskytu intrakraniálního krvácení u novorozenců. Rizika pro plod a novorozence: Imunitní trombocytopenická purpura představuje rovněž riziko vzniku novorozenecké trombocytopenie. Imunitně vytvořené IgG antitrombocytární protilátky mohou procházet placentární bariérou a vystavují plod a novorozence riziku vzniku intrakraniálního krvácení. Výsledky retrospektivních studií prokázaly, že až u 15 % matek s ITP klesl počet destiček u jejich novorozenců pod 50 000/µl. Naštěstí frekvence závažného intrakraniálního krvácení nedosahuje ani 1 % a celkově se krvácivé komplikace objevují přibližně u 3 % dětí narozených matkám s ITP. Důležité je si uvědomit, že míra trombocytopenie matky není v přímé úměře k trombocytopenii plodu či novorozence, a tudíž nelze predikovat počet krevních destiček u novorozence na základě přítomnosti anti trombocytárních protilátek a počtu krevních destiček u matky nebo na základě použité léčby mateřské trombocytopenie. Invazivní diagnostika stanovení počtu trombocytů u plodu pomocí kordocentézy se nedoporučuje. Rovněž vyšetření vzorku krve odebraného ze skalpu plodu během porodu nedokáže předem přesně odhadnout počet trombocytů novorozence, tato metoda není určena k měření počtu fetálních destiček. Diagnostika a případná léčba novorozence se realizují až po porodu. Neonatolog musí být o diagnóze matky bezpodmínečně informován. Kritickým obdobím je prvních pět dnů po porodu. Novorozenec musí být bedlivě monitorován klinicky i laboratorně. Případná léčba novorozence je obdobná jako u matky. Obecně se riziko rozvoje závažné trombocytopenie u plodu dá hodnotit jako nízké.
9.3.4 Trombotické mikroangiopatie Trombotické mikroangiopatie (TMA) v graviditě představují závažná onemocnění, ohrožující život matky i plodu. Do této skupiny klinicky podobných až vzájemně se překrývajících nemocí zařazujeme trombo tickou trombocytopenickou purpuru (TTP), hemo lyticko-uremický syndrom (HUS), diseminovanou intravaskulární koagulopatii (DIC) a na těhotenství vázaná onemocnění preeklampsii, syndrom HELLP a akutní těhotenskou steatózu jater. Diseminovaná intravaskulární koagulopatie, preeklampsie, syndrom
HELLP a akutní steatóza jater jsou podrobně popsány v příslušných kapitolách (viz kap. 9.8, 3.1, 4 a 5).
9.3.4.1 Trombotická trombocytopenická purpura Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je klasicky definována jako těžké multisystémové onemocnění charakterizované kombinací pentády příznaků: mikroangiopatické hemolytické anemie, konzumpční trombocytopenie, fluktuujícího neurologického nálezu, horečky a poruchy renálních funkcí. Úplnou pentádu příznaků můžeme pozorovat jen u 40 % pacientů. Kombinace mikroangiopatické hemolytické anemie s konzumpční trombocytopenií je přítomna u všech pacientů s TTP. Etiologie a patogeneze: Hlavní roli při vzniku TTP hraje endoteliální poškození a hyperagregace trombocytů indukovaná přítomností abnormálních multimerů a fragmentů von Willebrandova faktoru (vWF). K onemocnění dochází v důsledku tvorby okluzí v terminálních arteriolách a kapilárách. Hyalinové tromby, bohaté na krevní destičky obsahující variabilní množství vWF, se formují v oblastech poškození endotelu a vedou k následné ischemizaci tkání. U převážné většiny pacientů s TTP nacházíme výrazně sníženou (pod 6 %) až chybějící aktivitu proteázy (depolymerázy) ADAMTS-13, štěpící multimery vWF. Klinické příznaky: Trombotické okluze mohou postihnout kterýkoliv orgán lidského těla. Především je postižen mozek, ledviny a srdce. Klinický obraz je variabilní v závislosti na rozsahu a lokalizaci mikroangio patické ischemizace. Typickým nálezem u nemocných s TTP je hemoragická diatéza různé intenzity a rozsahu. Neurologické abnormality mohou mít různý charakter – od bolestí hlavy a lehkých poruch chování, přes zjevné motorické a senzorické poruchy a epileptiformní stavy, až po hluboké komatózní stavy. Postižení má přechodný charakter a obvykle je léčbou kompletně reverzibilní. Postižení ledvin se projeví proteinurií, mikroskopickou hematurií a azotemií. V případě rozsáhlejšího mikrotrombotického procesu může dojít k postižení kteréhokoliv z orgánů s příslušnou klinickou symptomatologií (poruchy vizu, stability, srdečního rytmu, abdominální bolesti). Zhruba v polovině případů těhotenských TTP dochází k prvním projevům nemoci před 24. týdnem gravidity. Laboratorní vyšetření: V laboratorních nálezech pacientů dominuje hematologické postižení: trombocytopenie, často pod 40 × 109/l, a mikroangiopatická hemolytická anemie. V nátěru na sklíčku nalézáme
Ukázka elektronické knihy