98 Nemoci bez přímé souvislosti s těhotenstvím • nesprávné sečtení počtu trombocytů automatickým počítačem krevních elementů v důsledku morfologických poruch krevních destiček – do této skupiny řadíme hlavně vrozené trombocytopatie s výskytem gigantických trombocytů, ale i získané poruchy, u kterých v rámci anizocytózy dochází k vyplavování obrovských trombocytů V automatickém počítači krevních elementů je velikost odečítaných trombocytů naprogramována. V případě, že dochází ke shlukování nebo vyplavení velkých trombocytů, nejsou tyto počítačem správně identifikovány. Diagnostika: Nejspolehlivějším vyšetřením potvrzujícím nález falešné trombocytopenie je mikroskopické odečtení počtu trombocytů z nátěru na sklíčko nebo ze vzorku odebraného do prokainu.
9.3.2 Gestační trombocytopenie Gestační trombocytopenie, která byla poprvé definována v roce 1986, je nejčastější příčinou trombocytopenie v průběhu těhotenství. Tvoří až 74 % všech případů. Typicky je gestační trombocytopenie objevena při rutinní kontrole krevního obrazu v prenatální poradně. Pacientky jsou obvykle asymptomatické a trombocyto penie je lehkého stupně (počet destiček je obvykle nad 70 000/µl). Klinické příznaky: Gestační trombocytopenie není provázena žádnými klinickými projevy nebo medicínskými komplikacemi, jako jsou petechie nebo krvácení. V diferenciálně diagnostických úvahách je třeba vyloučit především preeklampsii, syndrom HELLP a imunitní trombocytopenickou purpuru. Diagnostika: Diagnózu gestační trombocytopenie charakterizují tři znaky: • na počátku těhotenství je počet krevních destiček v normě • jedná se o náhodný nález trombocytopenie v krevním obraze u asymptomatické těhotné ženy s neprůkaznou anamnézou koagulopatie v dalším průběhu těhotenství • počet krevních destiček se v poporodním období upravuje k normálu Jestliže je vyloučena preeklampsie u jinak zdravé těhotné a počet krevních destiček je více než 100 000/µl, není třeba dalších vyšetření. Na druhé straně, jestliže počet krevních destiček klesne pod 70 000/µl, je třeba vyloučit jiné příčiny a sledovat počet krevních destiček až do doby, než bude považován za stabilizovaný. K těmto případům však dochází jen sporadicky.
To znamená, že z hlediska bezpečnosti je při jakémkoli způsobu vedení porodu u naprosté většiny těhotných s gestační trombocytopenií počet destiček dostačující. Jinak je tomu v případě, že rodička žádá o epidurální analgezii. 100 000/µl trombocytů je pro anesteziologa hraniční hodnotou, v případě, že počet trombocytů klesá pod tuto hranici, je aplikace epidurální analgezie prakticky vyloučena. Těhotenství: Gestační trombocytopenie nepředstavuje žádné riziko neonatální morbidity ani zvýšené riziko krvácení u matky. Těmto ženám je tak poskytována jen rutinní prenatální péče. Tento benigní stav je popisován jako rekurentní a může se objevit i v následujících těhotenstvích.
9.3.3 Imunitní trombocytopenická purpura Imunitní trombocytopenická purpura (ITP) postihuje jedno na 1000 až 10 000 těhotenství. Jedná se o autoimunitní onemocnění, u něhož IgG antitrombocytární protilátky rozpoznávají specifické glykoproteiny, které se nacházejí na destičkových membránách, a označí je pro destrukci retikuloendoteliálním systémem. Protože míra destrukce překračuje produkci nových destiček, vyvine se u pacienta trombocytopenie. Klinické příznaky a diagnostika: Imunitní trombocytopenické purpuře v dětském věku obvykle předchází virová infekce způsobující akutní trombocytopenickou příhodu, která následně odezní. Avšak v dospělosti ITP pokračuje jako chronické onemocnění, které se objevuje v druhé a třetí dekádě života a o něco častěji postihuje ženy. V anamnéze často odhalíme údaje o výskytu méně závažných krvácivých projevů, jako jsou krvácení z dásní, epistaxe, kožní petechie a snadno se tvořící podlitiny. Mnoho žen je ale asymptomatických a diagnóza je poprvé stanovena při rutinním vyšetření krevního obrazu v prvním trimestru těhotenství, které prokáže nízký počet krevních destiček. Podobně jako u gestační trombocytopenie dospějeme i k diagnóze ITP vylučovací metodou. Typickými znaky jsou absence jiné příčiny trombocytopenie při detailním rozboru anamnestických údajů, skutečnost, že počet krevních destiček přetrvává pod hranicí 100 000/µl a v nátěru na sklíčku nacházíme velké destičky. Při vyšetření kostní dřeně zjišťujeme normální nebo zvýšený počet megakaryocytů. Přestože k destrukci většiny krevních destiček dochází ve slezině, tento orgán nehmatáme při fyzikálním vyšetření jako zvětšený. Antitrombocytární protilátky prokážeme asi u 80 % pacientek s ITP. Průkaz protilátek však nemá
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS285179