98 Léčebné konopí v současné medicínské praxi
metastázy, infiltrace nebo komprese nervových struktur) nebo onkologickou léčbou (např. bolestivé syndromy po amputacích, po torakotomii, mastektomii, krční disekci, plexopatie po radioterapii, osteoporóza a její komplikace, periferní neuropatie po chemoterapii). Onkologičtí pacientu mohou samozřejmě trpět také jinými bolestivými stavy, které s onkologickým onemocněním nesouvisejí. Z hlediska patofyziologického tvoří onkologická bolest heterogenní skupinu, která zahrnuje jak syndromy čistě nocicepční a neuropatické, tak syndromy smíšené (tab. 7.1). Významnou neuropatickou složku nacházíme u 40 % bolestivých stavů v onkologii [2]. Bolest u onkologických pacientů má kromě somatosenzorické složky (nocicepce) většinou významnou dimenzi psychologickou (frustrace, úzkost, deprese), sociální (vliv bolesti na sociální role a funkce) a existenciální (míra adaptace na skutečnost život ohrožujícího onemocnění). Všechny tyto složky ovlivňují celkovou subjektivní zkušenost onkologického pacienta s bolestí a schopnost jejího zvládání. Někdy se v této souvislosti hovoří o „celkové“ bolesti (total pain) (obr. 7.1). Hodnocení a léčba onkologické bolesti proto musí mít vždy charakter komplexní multimodální intervence. tělesná
emoční
• působená nádorem nebo léčbou
• smutek, deprese
• snížená funkční zdatnost
• úzkost, frustrace, vztek
• ostatní tělesné symptomy
• obtížné zvládání závažné
• únava
sociální
nemoci
bolest
spirituální/existenciální
• konflikty a nedostatečná podpora v rodině
• ztráta smyslu
• konflikty se zdravotníky
• ztráta naděje
• ztráta rolí (v práci, v rodině)
• strach z umírání a smrti
• finanční starosti
• pocity viny
Obr. 7.1 Multidimenzionální model „zkušenosti bolesti“ u onkologických pacientů
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS284133
Kanabinoidy v léčbě nádorové bolesti
7.2
99
Principy léčby nádorové bolesti
Nejúčinnější léčbou nádorové bolesti je kauzální protinádorová léčba, která vede k výraznému zmenšení nebo úplnému odstranění nádoru. Tohoto cíle ale bohužel dosáhneme pouze u části pacientů. U všech pacientů tak v řešení bolesti musíme kromě kauzální protinádorové léčby využívat také „symptomatické“ farmakologické a nefarmakologické postupy (tab. 7.2). Základní léčebnou modalitou v managementu nádorové bolesti je farmakoterapie. Tab. 7.2 Farmakologické a nefarmakologické postupy při léčbě nádorové bolesti Farmakologické postupy
Příklad
systémové podávání analgetik
perorálně, parenterálně, transdermálně, rektálně podávaná neopioidní a opioidní analgetika, koanalgetika
systémové podávání adjuvantních léků (koanalgetik)
antidepresiva a antikonvulziva, kortikoidy, bisfosfonáty, denosumab
kanabinoidy
konopí pro léčebné použití
epidurální a subarachnoidální podávání analgetik
aplikace opioidu nebo směsi opioidu a lokálního anestetika do spinálního katétru; nověji se začínají využívat implantované podkožní pumpy spojené se spinálním katétrem
metody regionální anestezie
aplikace lokálního anestetika k nervovým strukturám vede k navození anestezie v příslušné oblasti; v léčbě nádorové bolesti se využívá pro krátkou dobu účinku velmi omezeně
Nefarmakologické postupy
Příklad
analgetická radioterapie
radioterapie bolestivých kostních metastáz
neurochirurgické (neuroablativní) postupy
chemická neurolýza ggl. celiacum při bolestech při nádoru slinivky; chordotomie při neztišitelných jednostranných bolestech v pánvi
stabilizační operace na páteři a dlouhých kostech
osteosyntézy
miniinvazivní výkony
vertebroplastika, kyfoplastika
rehabilitace, fyzikální léčba a protetika
jóga, masáže, TENS, ortézy a protézy
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS284133
100 Léčebné konopí v současné medicínské praxi
Nefarmakologické postupy
Příklad
komplementární/alternativní léčba
akupunktura, akupresura
psychoterapie
individuální podpora adaptace a zvládání nemoci (coping), relaxace, řízená imaginace, distrakce, podpůrné pacientské skupiny
spirituálné péče
podpora při hledání odpovědí na existenciální otázky (smysl života, vina, odpuštění, naděje, víra) může významně ovlivnit celkové prožívání nemoci a vnímání a toleranci bolesti
Farmakoterapie nádorové bolesti Zásady farmakoterapie nádorové bolesti jsou shrnuty v řadě mezinárodních a národních doporučení. Za již „klasické“ je považováno doporučení Světové zdravotnické organizace, jehož schematickým vyjádřením je „analgetický žebříček WHO“ [3]. Žebříček představuje návod k volbě analgetika a adjuvantního léku (koanalgetika) v závislosti na intenzitě a charakteru bolesti (viz obr. 6.1, 6.2). Základní principy farmakoterapie chronické nádorové bolesti (volně podle WHO) [4] Základním vodítkem pro volbu analgetika je intenzita bolesti, kterou pacient udává. Opioidy jsou základní lékovou skupinou pro léčbu středně silné a silné nádorové bolesti. Velikost dávky je individuální. Dávku postupně zvyšujeme (titrujeme) až dosáhneme dobré úlevy od bolesti při ještě snesitelných nežádoucích účincích. Je racionální kombinovat opioidy s neopioidními analgetiky. Podle charakteru bolesti (např. neuropatická, viscerální) jsou indikována koanalgetika. Koanalgetika lze kombinovat s analgetiky na všech stupních „žebříčku“. U trvalé bolesti je třeba analgetika podávat v pravidelných intervalech („podle hodin“) a nikoliv pouze „dle potřeby“. Analgetika je vhodné podávat co nejméně invazivním způsobem, který poskytuje efektivní úlevu od bolesti. Užíváme přednostně perorální formy s prodlouženým uvolňováním nebo formy transdermální. Aktivně zjišťujeme přítomnost epizodických zhoršení intenzity bolesti (např. průlomové bolesti) a dle toho upravujeme léčebný plán a pacienta vybavujeme tzv. záchrannou medikací. Nedílnou součástí komplexního léčebného plánu je profylaxe a léčba nežádoucích účinků analgetik. Výskyt nežádoucích účinků není důvodem k přerušení podávání analgetik, ale k léčbě a řešení těchto nežádoucích účinků. V případě nedostatečné úlevy od bolesti při použití systémového podávání analgetik je třeba zvažovat invazivní analgetické postupy (regionální anestezie a neurochirurgické metody).
Ukázka elektronické knihy