Page 1

Kapitola 6.  Poranění jater: souboj s nejzkušenějším nindžou

89

mem jsou jaterní poranění, která můžete ošetřit přímým, jednoduchým manévrem: pálením, suturou nebo lokálním hemostatikem. Poranění je dobře přístupné a ztráta krve není nijak dramatická. Do této kategorie patří většina poranění jater. VELKÝM MALÉREM je poranění jater vysokého stupně s masivní ztrátou krve, kdy vám bezprostředně hrozí, že o pacienta přijdete. Posouzení, zda se jedná o malý problém, nebo VELKÝ MALÉR, je při poranění jater klíčovým strategickým rozhodnutím. Poranění nízkého stupně ošetřete rovnou. Pokud povrchová lacerace nekrvácí, nechte ji být. Pozorujete-li pomalé prosakování, krvácení často zastaví přímý tlak po dobu několika minut. Vaše úsilí věnované hemostáze by mělo odpovídat závažnosti poranění (kapitola 2). V případě hlubších lacerací požádejte asistenta, aby k sobě stiskl okraje lacerace, zapněte kauter a  ošetřete krvácející povrch. Zaměřte se přitom na porušené kraje jaterního pouzdra. Přiložíte-li kauter na kovovou koncovku sání, bude pálení účin­ nější. K důkladnému ošetření krvácejícího povrchu použijte pokud možno argonový koagulátor. Použijte topické hemostatikum, se kterým jste ­dobře obeznámeni z elektivní chirurgie. Dále zvažte hepatorafii. Aby stehy držely, musí být jaterní pouzdro poměrně intaktní a lacerace víceméně lineární, aby bylo možné aproximovat okraje side-to-side. Lacerace jater šijeme obvykle chromovaným catgutem 0 na velké jehle s tupým hrotem a vytváříme řadu horizontálních matracových stehů. Chromovaná sutura pěkně klouže jaterním parenchymem a velká zahnutá jehla vám umožňuje dobrý vpich do tkáně.

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS268523


90

Top Knife  Umění a mistrovství úrazové chirurgie

Máte-li VELKÝ MALÉR, operujete v režimu damage control. Klíčem k úspěchu je vaše schopnost zastavit operaci a naplánovat postup dalšího ošetření poranění; a ne se nechat unést a pokoušet se o heroické manévry na pacientovi, kterému hrozí vykrvácení (kapitola 2). Ve zbytku této kapitoly jsou popsány techniky, které v boji s VELKÝM MALÉREM v oblasti jater považujeme za nejužitečnější. Rozhodněte, zda máte co do činění s malým problémem, nebo VELKÝM MALÉREM

„Tamponáda plus“ Tamponáda rouškami je technika, kterou budete používat nejčastěji u poranění jater vysokého stupně. Pokud ji provedete záhy, jako dočasný hemostatický manévr, a krvácení ustane, dosáhli jste hemostázy. Pokud byste v tuto chvíli roušky odstranili, udělali byste chybu. Když si nemůžete být jisti, že jste za pomoci roušek dosáhli kompletní hemostázy, zvláště tehdy, pokud jste roušky museli odstranit kvůli krvácení, ale žádný diskrétní zdroj arteriálního krvácení jste nenašli, zvažte tamponádu plus – bezprostřední pooperační angiografii se selektivní embolizací jakožto hemostatickým doplňkem. U pacientů v kritickém stavu je toto počínání rizikové a jsou k němu zapotřebí prostředky, které vám nemusí být k dispozici. Pokud je to však ve vašem zdravotnickém zařízení reálné, selektivní embolizace zdrojů arteriálního krvácení hluboko uvnitř jater může být život zachraňující. Jestliže máte u vás na sále možnost peroperační angiografie, je rozhodnutí snadné a embolizaci lze provést bez jakéhokoli přesunu pacienta. Zásadní je učinit rozhodnutí včas. Zda provedete angiografii, se musíte rozhodnout během výměny roušek na játrech, nikoli o tři hodiny později. Nezapomínejte, že angiografická embolizace je doplňkem k efektivní tamponádě, nikoli náhradou nedbalé hemostázy. Pokud jste tamponádu jater rouškami neprovedli řádně, angiografickou embolizací svého pacien­ta nezachráníte.

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS268523


Kapitola 6.  Poranění jater: souboj s nejzkušenějším nindžou

Jako doplněk k tamponádě rouškami zvažte angiografickou embolizaci

Hluboká sutura jater Hluboké sutury jater mají špatnou pověst. Způsobují nekrózu tkáně zavzaté do stehu a predisponují k infekci nebo „jaterní horečce“ v důsledku nekrózy bez infekce. Nedopusťte, aby vás „špatná pověst“ hluboké sutury jater obrala o účinnou zbraň v boji proti nejzkušenějšímu nindžovi, zvláště pokud nemáte příliš zkušeností s poraněním jater nebo potřebujete rychlé nouzové řešení. Živý pacient s okrskem jaterní nekrózy je mnohem lepší než mrtvý pacient. Abyste mohli naložit hlubokou jaterní suturu, potřebujete intaktní pouzdro, které ji udrží. Při uzlení postupujte velice opatrně, asi jako kdybyste vázali suturu vedenou máslem vytaženým z ledničky. Sledujte, zda není jaterní parenchym pod suturou bledý; to by znamenalo, že je steh příliš utažený. Typ stehu vyberte tak, aby se nejlépe hodil pro dané anatomické poměry: horizontální (někdy i vertikální) matracový steh, osmičkový steh nebo jednoduchý steh „skrz naskrz“, s „tubusem“ z omenta nebo bez něj. Bez ohledu na zvolený typ stehu je pro dobrý záběr jaterní tkáně nutné, aby jehla směřovala vždy kolmo k povrchu jater, a nikoli šikmo. U hlubokých sutur jater na vás čeká past v podobě časného pooperačního krvácení. Když poraněná jaterní tkáň oteče, sutury se mohou prořezávat edematózním parenchymem, čímž dojde ke ztrátě hemostatického efektu a opětovnému krvácení. Hluboké sutury jater nejsou zločin

Ukázka elektronické knihy

91

Profile for Kosmas-CZ

Top Knife (Ukázka, strana 99)  

Top Knife (Ukázka, strana 99)  

Profile for kosmas-cz