78
Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství
2.6.2
Obr. 2.17 Jednomístná komora Sechrist (Karolinska Hospital Stockholm)
Naproti tomu ve vícemístných komorách (obr. 2.18), které jsou vyrobeny z oceli, je možné léčit více pacientů současně. Jsou plněny vzduchem a kyslík je aplikován zpravidla maskou či helmou ze speciálního dýchacího zařízení. Pacienti v bezvědomí mohou být napojeni a ventilováni plicním ventilátorem přes endotracheální či tracheotomickou kanylu. Komory díky svým rozměrům umožňují přítomnost lékaře a zdravotní sestry a zajištění případné intenzivní péče u kriticky nemocného pacienta. Jejich součástí je monitorovací a komunikační technika, televizní okruh a tzv. předkomora, která umožňuje v případě nutnosti přestup ošetřujícího personálu a pacientů do/z komory.
Obr. 2.18 Vícemístná komora Haux (Karolinska Hospital Stockholm)
Hyperbarická oxygenoterapie ve vztahu k intenzivní medicíně
Hyperbarická oxygenoterapie je s intenzivní medicínou úzce propojena. Zásadně je třeba dbát na to, aby HBO neoddálila nebo nepřerušila základní péči o kriticky nemocného pacienta. Léčebné protokoly hyperbarické oxygenoterapie v těchto indikacích jsou z hlediska léčebného tlaku, trvání, počtu expozic i užití dýchacích plynů a jejích směsí různorodé. Léky i vybavení pro urgentní situace musejí být umístěny uvnitř komory. Pacienty v závažném stavu je nutné zajistit během léčby speciálně vyškoleným doprovodem, v případě oběhové nestability či nutnosti umělé plicní ventilace (UPV) i vícečlenným. Jednotlivé expozice je třeba přesně plánovat, protože ošetřující personál ve vzduchem plněných komorách dýchá vzduch z atmosféry komory a je vystaven stálému potenciálnímu riziku vzniku dekompresní choroby.
2.6.3
Principy a mechanizmy účinku hyperbarické oxygenoterapie
Mechanický efekt zvýšeného tlaku Mechanický efekt zvýšeného tlaku spočívá na základě Boyleova-Mariottova zákona v proporcionální redukci objemu jakéhokoli plynu lokalizovaného v určitém kompartmentu, dutině či bublině v závislosti na zvýšení tlaku. Využívá se například v léčbě různých forem dekompresní nemoci či vzduchové embolie. F yziologické a farmakologické efekty hyperoxie ve vztahu k infekci a systémové zánětové odpovědi Mnohočetné efekty hyperbarické oxygenoterapie pramení z jejího systémového účinku. Hyperbarická hyperoxie přináší několik desítek fyziologických efektů a změn nejen v oblasti transportu a metabolizmu kyslíku, ale také na kardiovaskulární, respirační, neurologické, mikrocirkulační, metabolicko-biochemické, imunitní, enzymatické a genetické úrovni. Bylo zjištěno, že během 24 hodin po aplikaci HBO dochází k významnému ovlivnění více než 8100 genů. Upregulovány jsou antioxidační, protektivní, protizánětlivé geny a geny pro růstové a reparační faktory a hormony. Geny prozánětlivé a apoptotické jsou naopak downregulovány. Hyperbarická oxygenoterapie
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS244468
Základní metody používané na jednotce intenzivní péče
tímto mechanizmem tlumí produkci prozánětlivých cytokinů, jako jsou interleukiny Il-1 a Il-6, tumor nekrotizující faktor alfa a jiné. Opakovaně v experimentálních i klinických studiích byl potvrzen vliv na potlačení aktivity některých elementů bílé krevní řady, které se podílejí na průběhu systémové zánětové reakce a ischemicko-reperfuzního poranění. Dochází ke snížení vzájemné interakce aktivovaných polymorfonukleárů s endotelem kapilár potlačením adhezivních molekul tzv. beta-integrinů a adhezivních molekul endotelu typu ICAM-1 a P-selektinu. Bylo popsáno zmírnění průběhu systémové zánětové odpovědi, sepse, septického šoku a těžké akutní pankreatitidy, utlumení časného stadia apoptózy, navození protektivních mechanizmů zvýšením kapacity enzymatických antioxidačních systémů, proteinů tepelného šoku apod. Hyperbarická oxygenoterapie má vliv na metabolizmus mikrobů především díky produkci reaktivních kyslíkových substancí. Je zesílen „respirační burst“ leukocytů, tedy prudké zvýšení spotřeby kyslíku s produkcí reaktivních kyslíkových substancí a následným usmrcením fagocytovaných bakterií. Adekvátní parciální tlak kyslíku je primární pro působení některých antimikrobiálních látek. Byl popsán synergický efekt s působením některých antibiotik (např. aminoglykosidy, sulfonamidy), baktericidní efekt vůči striktním anaerobním bakteriím, zastavení tvorby alfa toxinu bakterie Clostridium perfringens apod. Přehled efektů hyperbarické oxygenoterapie je shrnut v tabulce 2.8.
79
Efekty hyperoxie ve vztahu k nehojícím se defektům Hypoxie je velmi silný signál pro expresi růstových faktorů a syntézu kolagenu. To platí především pro akutní hypoxii mírného až středního stupně. Při extrémní hypoxii jsou naopak pochody tkáňové reparace nemožné a obvykle dochází k problematickému hojení rány. Střídání hypoxie a hyperoxie (cyklování), k čemuž během HBO dochází, je velmi výhodné k zajištění optimálního průběhu hojení. Zatímco trvalá hypoxie může být škodlivá, cyklování hypoxie a hyperoxie přináší výhody kombinace jak hypoxických, tak hyperoxických signálních efektů. Jedním z dominantních mechanizmů hyperbarické oxygenoterapie podílejících se na hojení rány je produkce kyslíkových a dusíkatých radikálů, zejména oxidu dusnatého (NO). Oxid dusnatý je regulátor mikrocirkulace, endoteliálních buněk a opravy tkáňové matrix a mediátor angiogeneze, zprostředkované expresí růstových faktorů (VEGF). Hyperbarická oxygenoterapie zvyšuje až osminásobně hladinu progenitorových vaskulogenních kmenových buněk zvýšením hladiny NO v kostní dřeni a dále stimuluje růst a diferenciaci progenitorových buněk, což je efekt zprostředkovaný expresí hypoxií indukovaného faktoru 1 a 2 (HIF-1, HIF-2). Na příznivém průběhu hojení rány se podílí kombinace následujících efektů: • korekce tkáňové hypoxie zvýšeným obsahem kyslíku v krvi,
2
Tab. 2.8 Přehled efektů hyperbarické oxygenoterapie – – – – – – – – – – – – – – – –
antibakteriální efekt synergický efekt s antibiotiky zlepšení funkce leukocytů ovlivněním fagocytózy a oxidačního procesu tlumení produkce toxinů anaerobů regrese otoku urychlení demarkace mezi nekrotickou a zdravou tkání stimulace angiogeneze, proliferace a epitelizace, syntéza kolagenu zlepšení deformability erytrocytů zvýšení aktivity osteoklastů snížení lipidové peroxidace a zmírnění průběhu ischemicko-reperfuzního fenoménu snížení interakce polymorfonukleáry/endotel inhibicí CD 11b/18 a endoteliálních adhezivních molekul ICAM-1 a E-selektinu zvýšení hladiny enzymatických antioxidačních mechanizmů snížení TNF-α a cytokinů, zvýšení VEGF utlumení časného stadia apoptózy proliferace a diferenciace kmenových buněk signální transducer – regulace buněčných procesů – produkce enzymů, faktorů apod.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS244468
80
Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství
• redistribuce toku do hypoxické oblasti, • zlepšení mikrocirkulace zvýšením deformability erytrocytů, • redukce otoku rány, • posílení zabíječské funkce leukocytů vůči bakteriím, • letální efekt pro některé anaerobní mikroorganizmy zabráněním tvorby bakteriotoxinů, • zesílení angiogeneze, aktivace fibroblastů, produkce kolagenu a epitelizace.
2.6.4
Indikace k hyperbarické oxygenoterapii
2.6.4.1
Obecné poznámky k vývoji indikací
Indikační seznam onemocnění vhodných k léčbě hyperbarickou oxygenoterapií se pochopitelně vyvíjí tak, jak se vyvíjí míra vědeckých důkazů. Také však hraje roli postavení, renomé oboru a především rozšíření této léčebné metody, které se na jednotlivých kontinentech velmi liší. V ekonomicky vyspělých zemích (USA, Kanada, Austrálie, země západní Evropy), kde je kladen důraz na dodržování principů EBM a hodnocení
zdravotnických technologií (health technology assessment – HTA), se počet indikací pohybuje mezi 15–20. Přehled indikací v ČR dle příslušné vyhlášky MZ ČR č. 331/2007 je v tabulce 2.9. 2.6.4.2
Evropský konsenzus indikací k hyperbarické oxygenoterapii
Od roku 1994 jsou Evropskou komisí pro hyperbarickou medicínu (ECHM) organizovány evropské konsenzuální konference k různým aspektům hyperbarické a potápěčské medicíny, které se zabývají i stanovením doporučeného seznamu indikací. Doporučení ECHM pro indikace k hyperbarické oxygenoterapii je následující: • typ 1 – velmi doporučené: aplikace HBO má kritický význam pro konečný funkční výsledek pacienta, • typ 2 – doporučené: aplikace HBO pozitivně ovlivňuje konečný funkční výsledek pacienta, • typ 3 – volitelné: aplikace HBO je jednou z volitelných možností léčby. Indikační seznam podle recentní 10. evropské konsenzuální konference (ECC) z roku 2016 (tab. 2.10)
Tab. 2.9 Indikace k hyperbarické oxygenoterapii (podle vyhlášky MZ ČR č. 331/2007 Sb.) Akutní indikace
Chronické indikace
– otrava oxidem uhelnatým, otrava kouřovými plyny – dekompresní choroba – plynová embolie – akutní traumatická svalová ischemie – drtivé poranění končetin – těžká anaerobní nebo smíšená bakteriální infekce měkkých tkání, fasciitida, myonekróza, plynatá sněť – reperfuzní syndrom po invazivním cévním výkonu – replantace končetiny
– postradiační poškození (osteoradionekróza, nekróza měkkých tkání – cystitida, enteritida, proktitida, postižení hrtanu, CNS apod.) – prevence při chirurgickém zákroku – implantace na ozářených tkáních, extrakce zubu – diabetické defekty – ischemické vředy a defekty perzistující navzdory poskytované optimální léčbě – neuroblastom IV. stupně – náhlá hluchota – tinitus – problematické kožní štěpy a volné svalové laloky – refrakterní chronická osteomyelitida – algoneurodystrofie – komplexní regionální bolestivý syndrom – vybrané infikované defekty nehojící se navzdory poskytované optimální léčbě – akutní uzávěry sítnicové tepny – popáleniny nad 20 % TBSA stupně II a více (s výjimkou hlavy, rukou a hráze) – postanoxická encefalopatie – cystoidní pneumatóza střeva
TBSA – celková plocha tělesného povrchu (total body surface area)
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS244468