4
Kardiologie pro nelékařské zdravotnické obory
4.4
Akutní koronární syndromy
Mezi akutní formy ICHS patří nestabilní angina pectoris (NAP) a akutní infarkt myokardu (AIM) – dnes hovoříme souhrnně o tzv. akutních koronárních syndromech (AKS). AIM je způsoben uzávěrem věnčité cévy s následnou nekrózou myokardu. U NAP je mechanismus obdobný, ale průtok cévou je stále natolik dostatečný, že nedochází k nekróze srdečního svalu. Z 90 % je AIM způsoben nestabilním aterosklerotickým plátem, jehož tenká fibrózní čepička praská, je porušena nesmáčivost endotelu a odhalují se aterosklerotické hmoty s mohutným protrombogenním potenciálem, následně dochází k vytvoření červeného trombu obturujícího průsvit cévy. Necelých 10 % případů pak připadá na okluzi nestabilním plátem bez přítomnosti trombu na podkladě edému plátu nebo krvácení do plátu. Zhruba 1 % případů připadne na vzácné příčiny AIM, jako jsou vmetek krevní sraženiny (tromboembolická etiologie), arteritidy, protrahované spazmy věnčitých cév (např. po požití kokainu), vrozené vývojové vady koronárního řečiště apod. Zatímco nemocniční mortalitu na AIM se v posledních dvou desetiletích podařilo snížit na méně než 5 %, přednemocniční mortalita zůstává hrozivě vysoká – kolem 25 %. Nemocní totiž v předhospitalizační fázi většinou umírají na akutní komplikace, zejména na maligní arytmie (fibrilace komor). Pro totální okluzi věnčité tepny je charakteristický EKG obraz ST elevací (obr. 4.2, 4.3). Při hodnocení EKG u pacienta s podezřením na AKS je důležité pátrat nejprve po elevacích ST úseku a teprve při jejich nepřítomnosti pátráme po ostatních znacích. Pro neúplnou okluzi jsou na EKG typické horizontální či descendentní deprese ST úseků, popř. inverze vlny T (obr. 4.4). Pokud u AIM nedojde k revaskularizaci nebo je provedena pozdě, dochází k odúmrti myokardu (nekróze) a následně ke vzniku jizvy. V EKG obraze pak vidíme typický obraz tzv. Q-infarktu myokardu, charakterizovaného přítomností kmitů Q v alespoň dvou sousedních svodech (obr. 4.5).
Obr. 4.2 Akutní infarkt myokardu boční stěny s ST elevacemi ve svodech I, aVL, V5 a V6. V zrcadlových svodech (III, aVF) jsou patrné ST deprese. Jednalo se o uzávěr mohutné diagonální větve. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS235110