98
Propedeutika vnitøního lékaøství
krátký, proto e tlakový rozdíl mezi plicnicí a pravou komorou se v diastole rychle zmen uje a mizí a má nízkou frekvenci, proto e rychlost krve regurgitující do komory je malá. Poslechový nález je pak bli í prùtokovému diastolickému elestu pøi stenóze mitrální chlopnì ne regurgitaènímu decrescendovému elestu pøi insuficienci aorty. Kontinuální elesty Vznikají nejèastìji v místech komunikací øeèi tì vysokotlakového (arteriálního) a nízkotlakového (systémové íly nebo plicní arterie èi íly). Typickým pøíkladem je elest, sly itelný nad arteriovenózním shuntem dialyzovaných pacientù (chirurgem zalo ený AV zkrat vedoucí k roz íøení il na ruce, do kterých lze pak snadno zavést kanyly nutné pøi léèbì umìlou ledvinou). Kontinuální elesty mohou vznikat i zú ením systémových il na krku. Pøi stenózách arterií je elest zú ené cévy krátký a nepøekrývá celou dobu srdeèní revoluce. V oblasti poslechu srdeèních chlopní lze kontinuální elest nejèastìji zjistit u nemocných s otevøenou Botallovou duèejí. Poslechovì je kontinuální elest typický tím, e plynule pøesahuje ze systoly do diastoly. Èím vzdálenìj í je místo vzniku od srdce, tím pozdìji v systole elest zaèíná a pozdìji konèí, eventuálnì i pøesahuje prvou ozvu. Jako kontinuální elest mù e imponovat systolický a diastolický elest pøi kombinované aortální vadì. Na rozdíl od elestu pøi otevøené Botallovì duèeji, pøi které bývá maximum pod levým klíèkem, bývá u nemocných s aortální vadou elest nejhlasitìj í nad aortální chlopní, eventuálnì ve 3. mezi ebøí vlevo od sterna nebo ní . Typický kontinuální elest v atypickém místì na krku, zejména u dìtí, pochází nejèastìji z il a nìkdy je dokonce vyvoláván zú ením íly pøitisknutým fonendoskopem. Mù e jít o velmi hlasitý a zdánlivì hrozivý elest ( bruit de diable ), který je v ak zcela bezvýznamný. U dospìlých mù e být pøíèinou kontinuálního elestu dobøe sly itelného v oblasti srdeèní báze cévní anomálie koronárního øeèi tì (arteriovenózní aneurysma). Extrakardiální elesty Nevznikají v dutinách srdce a velkých cév, ale poslechovì jsou vázány na srdeèní akci. Perikardiální tøecí elest má pùvod v organickém, nejèastìji zánìtlivém onemocnìní perikardu. Na druhé stranì tzv. kardiopulmonální elest je typickým funkèním nálezem, tj. jeho pøíèinou není strukturální onemocnìní srdce nebo plic. Perikardiální tøecí elest Je podobný pleurálnímu tøecímu elestu (vrzání pøi chùzi na snìhu), je v ak vázaný na srdeèní akci. V diastole spadá maximum hlasitosti do údobí rychlého pasivního plnìní komor, tj. na zaèátku diastoly, a do údobí aktivního plnìní komory na jejím konci. Hlasitost elestu je tedy nejvìt í v dobì, kdy je rychlost pohybu stìny komory nejvy í. elest proto mù e simulovat tøetí a ètvrtou ozvu, a to zvlá tì u nemocných, u nich není sly et v celém prùbìhu srdeèní revoluce. Ze stejných dùvodù nemá u nemocných s perikardiálním tøením smysl pátrat po patologické tøetí nebo ètvrté ozvì. Pøi fibrinózní suché perikarditidì je perikardiální tøení konstantním nálezem. Pøi zmno ení tekutiny v perikardu se mù e jeho zevní list oddálit od listu nástìnného (epikardu) a elest vymizí. V dobì, kdy elest vymizí, nelze v ak vìt inou ani zevrub-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS228823