výživa matky, a tím i plodu). Roli pravděpodobně sehrává také otázka (ne)přijetí a odmítání dítěte matkou již v době těhotenství a opakované usilování o ukončení těhotenství. ■■ Z postnatálních faktorů může hrát roli mimo jiné nedostatečná podpora a nepřijetí dítěte, deprivace, zanedbávání a týrání. Významnou roli hraje také otázka socioekonomického postavení a působení reálných vzorů v okolí. Nezapomínejme na význam a vliv zrcadlových neuronů (viz jinde). Agresivní vzory z okolí se díky nim zrcadlí v mozku a mohou se stát „přirozeným“ projevem v budoucnu.
V některých případech může být agrese podmíněna přímo na úrovni mozkových neuronálních spojů, konkrétně nerovnováhou mezi prefrontální kůrou (odpovědnou mimo jiné za kultivaci chování i agrese) a strukturami limbického systému (zejména amygdalou). Důvody mohou být opět pestré včetně poškození při úrazu, působení psychoaktivních látek apod. V takových případech je agrese doslova „zaryta v mozku“. Zejména opakovaná a nekorigovaná agrese a opakované násilné jednání tento neurobiologický podklad může mít. Z biologického hlediska se na genezi agrese podílejí také geny, (ne)rovnováha mozkových mediátorů (zejména serotoninu, dopaminu, noradrenalinu) a okruhů. Významný je i vliv hormonů, na prvním místě mužského pohlavního hormonu – testosteronu. Roli hrají i širší faktory životního a sociálního prostředí; zmiňme mechanismy učení, vliv primární rodiny a vzorů, vliv dalších sociálních skupin a jejich rolí i norem. Propojují se tedy faktory vnější a vnitřní, vrozeně přítomné i získané. Protože se psycholog, lékař, pedagog a kdokoli jiný v pomáhající profesi s agresivitou někdy nepochybně setká, podívejme se alespoň velmi stručně na možnosti řešení a terapie agrese. Záleží samozřejmě na konkrétní formě a podobě, intenzitě a míře agrese, jejích dopadů, na reálném ohrožení i akutnosti či chronicitě. Pokud je agrese součástí nějaké duševní poruchy, zaměřujeme se primárně na léčbu této poruchy (např. v případě deliria) nebo na tlumení agresivních projevů (např. v případě mentální retardace). Obecně rozeznáváme postupy nefarmakologické (ty aplikujeme vždy) a farmakologické (ty aplikují v případě potřeby zdravotníci). Můžeme říci, že prvořadým cílem zvládnutí agrese je eliminace škod, ublížení a poškození, v některých případech i za cenu fyzické pacifikace agresora a omezení jeho volnosti nebo ústupu do bezpečí. Je lepší „nehrát si na hrdinu“ a nikdy nepodcenit možné riziko – i osoba, která působí dojmem malé fyzické síly, může mnohdy překvapit silou agresivního útoku. Tváří v tvář výrazné agresi fyzické je bezpečná početní převaha 5 : 1 (tedy pět dospělých lidí na jednoho agresivního)! Je nezbytné stále sledovat agresivního jedince a zajistit si ústupovou cestu (tedy neotáčet se zády, nenechat dotyčného bez dozoru, nenechat se doslova „zatlačit do kouta“). Vhodné je stále udržovat vzdálenost, která zabrání přímému kontaktu (například ráně pěstí). Je nutné zajistit nebo odstranit ——— 98 —————————————————
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS225296
Hraniční zóna psychiatrie
všechny potenciálně nebezpečné předměty z dosahu agresora a odklonit další ohrožené nebo pozorovatele. Vhodně vedený rozhovor má vždy velkou sílu (zde je vhodný adekvátní trénink) – v některých případech však nestačí! Z léků je možno využít například zástupce ze skupiny antipsychotik a anxiolytik (v akutním zásahu je dobré zvážit formu – zpravidla je vhodnější aplikace injekční nebo užití rychle rozpustných tablet). Dlouhodobým cílem je zmírnit agresivní tendence a „dostat je pod kontrolu“. Zde může být velmi vhodná zejména dlouhodobá psychoterapie. Některé léky mohou být užitečné i dlouhodobě: jako příklady potenciálně užitečných lékových skupin jmenujme antipsychotika, antidepresiva a stabilizátory nálady. Léčebná strategie i volba prostředků musí zohledňovat řadu okolností a měla by být individuálně „šitá na míru“.
4.4 Stresory a stres Téma stresové reakce je námět nesmírně aktuální, závažný a doslova každodenně přítomný. Prolíná navíc všemi výše uvedenými oblastmi, které jsme zahrnuli do kategorie „hraničních poruch“, a přesahuje je. Jako STRESOR označujeme původce stresu, jehož přičiněním se spouští stresová reakce – samotný STRES. Ten má přitom zcela fyziologickou funkci: zvyšuje výkon, umožňuje čelit změnám a výzvám, a v některých případech může dokonce pomoci uchovat samotný život. Jak víme, stresory a stresová reakce jsou nedílnou součástí běžného života. Ve valné většině případů nepovedou ke vzniku duševních chorob, v některých případech zapadnou do mozaiky spolupůsobících faktorů a ke vzniku duševní poruchy přispějí. Konečně v určitých případech duševní poruchu přímo „odstartují“. Také klasifikační systém MKN-10 pamatuje na kategorii duševních poruch vyvolaných přímo stresem. Jedná se zejména o skupinu F43 – Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení. Podíl stresu se však podílí také na dalších kategoriích.
Zatímco stresová reakce má takřka uniformní průběh a vychází z geneticky daných programů, nese valná většina stresorů (až na extrémně závažné) individuálně odlišné významy. Znamená to, že určitý konkrétní stresor (například vulgárně nadávající člověk) u jednoho člověka stresovou reakci spustí intenzivně, u druhého ji usnadní a u třetího nemusí vyvolat naprosto žádnou odezvu. Jak stresory, tak projevy stresové reakce zahrnují celé bio-psycho-sociálně-spirituální spektrum. Mohou se tedy významně promítat do prožívání, chování i tělesného a sociálního fungování člověka.
————————————————— 99 ———
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS225296
Na BIOLOGICKÉ ÚROVNI TĚLA dochází během stresové reakce k významným změnám všech tří řídících a regulačních systémů lidského těla (nervového, hormonálního a imunitního), které fungují ve vzájemných vazbách. To přináší závažné důsledky pro organismus a psȳchē. Nemáme prostor věnovat se všem tělesným aspektům stresové reakce. Uveďme pouze základní poznatky vztahující se k tématu ovlivnění duševního stavu. V rámci stresu je především významně ovlivněna hormonální osa hypotalamo-hypofýzo-adrenální (HPA osa – z anglického hypothalamic-pituitary-adrenal axis), která zahrnuje hypotalamus, podvěsek mozkový (hypofýzu) a nadledviny. Jedním z výstupů aktivované HPA osy je zejména zvýšení hladiny stresových hormonů v krvi. Jedním z těchto hormonů s velkým významem je kortizol. Kromě ovlivnění energetického metabolismu, základních životních funkcí (jako dýchání, srdeční akce aj.) má kortizol přímý vliv na neurony mozku. V souvislosti se stresem stoupá riziko poškození hipokampu (části limbického systému, která mimo významu pro genezi paměti hraje roli také v integraci neurochemické, neuroendokrinní a kognitivní odpovědi na stres). Je tak mimo jiné ovlivněna konsolidace paměťových procesů. To vysvětluje mnohdy přítomnou dezorganizaci, fragmentaci a neúplnost vzpomínek spojených se stresovou událostí. Během stresu (a po něm) se v mozku významně mění produkce řady mediátorů i neurotrofních faktorů (např. BDNF), což se promítá do funkce mozkových neuronů i aktuálního (popřípadě i dlouhodobého) duševního stavu. Na ÚROVNI EMOCÍ se můžeme v souvislosti se stresem setkat s celou paletou prožitků od intenzivních krátkodobých afektů až po dlouhodobější změny nálady. Objevují se pocity smutku, frustrace, hněvu apod. (s výraznou individuální a interindividuální variabilitou). Na ÚROVNI MYŠLENÍ dochází k významnému ovlivnění kvality i kvantity myšlenkových pochodů (s možností úplné dezorganizace myšlenkových pochodů). Jedním z projevů stresu na ÚROVNI CHOVÁNÍ je „boj“, „útěk“ nebo „ustrnutí“ (a jejich ekvivalenty). Variantou je také zcela zmatené a kontextu naprosto neodpovídající chování. To se samozřejmě promítá také v ÚROVNI SOCIÁLNÍCH VZTAHŮ (zjednodušeně v podobě směřování k lidem nebo od lidí). POZOR! Nikdy nezapomínejme, že téma stresu se zdaleka netýká pouze pacientů a klientů, ale rovněž pečujících osob a profesionálů. V kontaktu a práci s druhými lidmi jsou příslušníci pomáhajících profesí negativními dopady stresu a zátěže významně ohroženi! Profesionál by proto neměl odsouvat oblast vlastní psychohygieny, péče o sebe sama, doplňování „energetických rezerv“, odpočinku či využití antistresových technik a aktivit.
——— 100 —————————————————
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS225296