2
Lékař a pacient v moderní medicíně výživa u pacientky s kachexií v pokročilých stadiích karcinomu. Tomu se říká anatomická nebo fyziologická marnost. ■■ Očekává se, že zákrok bude mít zamýšlený anatomický nebo fyziologický efekt, ale stejně tak je jisté, že pacientka nepřežije současnou hospitalizaci a že se u ní znovu neobnoví schopnost spolupracovat s okolím do doby, než nastane smrt? Pokud je prognóza stavu pacientky i po uvažovaném zákroku infaustní, pak by lékař neměl zákrok nabízet, měl by doporučit jeho odmítnutí a měl by vysvětlit, že zákrok za těchto podmínek by jen prodloužil proces umírání pacientky a neměl by pro ni žádný přínos z hlediska možného obnovení schopnosti spolupráce s okolím před smrtí. Tomu se říká marnost bezprostřední hrozby úmrtí. ■■ Očekává se spolehlivě, že zákrok bude mít alespoň nějaký minimální klinický přínos, definovaný jako udržení minimální úrovně schopnosti spolupracovat s okolím, a tím růst a rozvíjet se jako lidská bytost? Je pacientka v trvalém vegetativním stavu? Pokud klinický postup založený na principu prospěšnosti nepředpokládá takový výchozí (a ve svém důsledku i konečný) stav pacientky, pak by lékař neměl zákrok nabízet a měl by ho i odmítnout. Tento přístup umožňuje respektovat pacientky nebo jejich zákonné zástupce, kteří jsou vitalisté. Lékař by měl vysvětlit, že zachování života za každou cenu (tzv. vitalismus) není a nikdy nebylo v lékařské etice považováno za hodnotu. Navíc příslušný zákrok, iniciovaný nebo pokračující, by pouze prodlužoval falešnou naději na uzdravení. Tomu se říká klinická nebo celková marnost. ■■ Trvá-li pacientka nebo její zástupce na svých požadavcích, pak by se měl lékař poradit s kolegy (informovat o jejích požadavcích na klinickém semináři apod.) a posléze problém předložit etické komisi, která by měla mít jasnou metodiku pro případy, kdy pacientka nebo její zástupce trvají na neindikovaném zákroku.
2.4.3 Vzájemné působení principu prospěšnosti a respektování autonomie při postupech v porodnictví Etické principy prospěšnosti a respektování autonomie mají v porodnictví komplexní roli. Pochopitelně lékař má povinnost vůči těhotné pacientce vycházející jak z hlediska prospěšnosti, tak autonomie: lékařova povinnost vůči pacientce z hlediska prospěšnosti vychází z lékařovy představy o pacientčiných zájmech týkajících se jejího zdravotního stavu, zatímco její vlastní představa o těchto zájmech poskytuje vodítko pro lékařovy povinnosti z hlediska autonomie. Vzhledem k nedostatečně vyvinuté centrální nervové soustavě plodu nelze říci, že plod má nějaké hodnoty a představy. Proto zde není možné říci, že plod by měl nějaké představy o svých zájmech. Vůči plodu tedy není žádná povinnost z pohledu autonomie. To je hlavní důvod, proč nemá cenu hovořit o právech plodu a tato práva nejsou v porodnictví při klinickém posuzování a praxi aplikovatelná, navzdory popularitě tohoto tématu mezi veřejností. Je samozřejmé, že lékař má představy o zájmech plodu ohledně zdravotního stavu a může mít povinnosti vůči plodu vycházející z principu prospěšnosti, ale pouze pokud plod je pacientem. Pro svoji důležitost při klinickém posuzování a praxi v porodnictví vyžaduje pojem plod jako pacient podrobnější diskuzi (McCullough, Chervenak, 1994).
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS215367
Vztah lékaře a pacienta v oborových souvislostech
2
Etický koncept plodu jako pacienta Etický koncept plodu jako pacienta má pro klinické postupy v porodnictví zásadní význam. Vývoj diagnostiky a léčby plodu doznal v posledních 20 letech velkého pokroku a je všeobecně rozšířen. Koncept plodu jako pacienta má značný klinický význam, protože když je plod pacientem, je zcela na místě direktivní poradenství, tzn. doporučování léčby zaměřené na prospěch plodu. Naopak když plod není pacientem, je správné nedirektivní poradenství, tzn. nabízení, ale ne doporučování léčby pro dobro plodu. Může však existovat nejistota v tom, kdy je plod pacientem. Jeden přístup řešení této nejistoty je tvrzení, že plod je nebo není pacientem na základě osobnostního nebo nějakého jiného nezávislého morálního statusu. Nyní ukážeme, že tento přístup neřeší nejistotu, a proto my hájíme alternativní přístup, který nejistotu řeší. Nezávislý morální status plodu Jeden oblíbený přístup při stanovení, zda plod je či není pacientem, v sobě zahrnuje pokusy ukázat, zda plod má či nemá nezávislý morální status. Toto je první význam pojmu plod jako pacient. Nezávislý morální status plodu znamená, že plod má samostatně jeden či více charakteristických rysů nezávislých na těhotné ženě, a vzniká tak povinnost vůči plodu jak pro pacientku, tak i pro jejího lékaře. Není však zdaleka jasné, kdy plod morální status získá: okamžikem početí, v momentě implantace, vývoje centrální nervové soustavy, prvního pohybu plodu, nebo až od okamžiku narození. Nepřekvapuje, že panuje taková nejednotnost mezi etickými argumenty o tom, kdy plod získá nezávislý morální status. Někteří se domnívají, že plod má nezávislý morální status od okamžiku početí nebo implantace. Jiní jsou přesvědčeni, že si jej plod osvojuje postupně, což vede k tzv. stupňovanému morálnímu statusu. Jiní zastávají názor, že plod, dokud je v děloze, nemá nezávislý morální status nikdy (Callahan, Callahan, 1984; Annas, 1988). Navzdory velkému množství teologické a filozofické literatury se dosud nepodařilo dospět k jednotné závazné definici nezávislého morálního statusu plodu. Na tom není nic překvapivého, jelikož neexistuje žádná jednotná metoda závazná pro všechny značně rozdílné teologické a filozofické školy myšlení zapojené do této nekonečné diskuze. Aby bylo možné dojít k nějakému závěru, musela by se ke spokojenosti všech vyřešit diskuze představitelů teologických a filozofických tradic o tom, kdo bude tou poslední autoritou. To by byla nepředstavitelná intelektuální a kulturní událost. Ve svém prvotním významu, tedy nezávislého morálního statusu plodu, nemá plod jako pacient žádný stálý nebo klinicky aplikovatelný význam. Proto se vyhýbáme marným snahám chápat etický koncept plodu jako pacienta z hlediska nezávislého morálního statusu plodu a přikláníme se k alternativnímu přístupu, který umožňuje identifikovat eticky rozdílné významy plodu jako pacienta a jejich klinické dopady pro direktivní a nedirektivní poradenství. Závislý morální status plodu Naše analýza druhého konceptu plodu jako pacienta vychází z principu, že aby byl někdo považován za pacienta, nemusí mít nezávislý morální status. Být pacientem spíše znamená, že jedinec může mít prospěch z lékařových dovedností. Přesněji řečeno, lidská bytost bez nezávislého morálního statusu je správně považována za pacienta, jsou-li splněny dvě podmínky – lidská bytost je 1) prezentována lékaři (tj. je prezentována jako pacient) a 2) existují klinické zákroky, které jsou spolehlivě považované za přínosné, protože se předpokládá, že jejich výsledek přinese sledovanému jedinci více prospěchu 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS215367
2
Lékař a pacient v moderní medicíně než zla (Chervenak, McCullough, 1997). Pokud vnímáme etický koncept plodu jako pacienta tímto způsobem, nazýváme ho závislý morální status plodu. Na jiném místě argumentujeme, že povinnosti vůči plodu založené na principu prospěšnosti existují tehdy, když se spolehlivě očekává, že plod později dosáhne nezávislého morálního statusu jako dítě a osoba (McCullough, Chervenak, 1994). To znamená, že plod je pacientem, když je indikován k diagnostickým či terapeutickým zákrokům, u nichž lze spolehlivě očekávat, že přinesou dítěti a osobě, kterou se plod v raném dětství stane, více prospěchu než zla. Etický význam konceptu plodu jako pacienta zde proto závisí na vztahu, který může vzniknout mezi plodem a jeho pozdějším dosažením nezávislého morálního statusu. Životaschopný fetální pacient Jednou takovou spojovací myšlenkou je životaschopnost. Tu ale musíme chápat jak z hlediska biologických, tak i technologických faktorů. Pouze na základě obou faktorů může životaschopný plod existovat ex utero, a tak dosáhnout nezávislého morálního statusu. Plod se stává pacientem, když je životaschopný, tzn., když je dostatečně vyzrálý, aby přežil do novorozeneckého období a dosáhl nezávislého morálního statusu za předpokladu existence potřebné technologické podpory. Životaschopnost je funkcí biomedicínských a technologických kapacit, které se v různých částech světa liší. Proto v současnosti není jednotný celosvětový názor na stáří těhotenství v době životaschopnosti plodu, a proto není možné životaschopnost plodu jako takovou definovat. Ve většině vyspělých zemí v současnosti převažuje názor, že plod je životaschopný přibližně ve 24. týdnu těhotenství (Chervenak, McCullough, 1997; Chervenak et al., 2007). Když uznáme, že je plod pacientem, je direktivní poradenství ve prospěch plodu eticky oprávněné. V klinické praxi direktivní poradenství ve prospěch plodu zahrnuje: 1) doporučení/odmítnutí ukončení těhotenství; 2) aktivní porodnický management nebo 3) konzervativní porodnický management. Aktivní porodnický management, pokud je indikován, zahrnuje zákroky jako monitorování plodu, tokolýzu, porod císařským řezem nebo porod v perinatologickém centru. Konzervativní porodnický management tyto zákroky vylučuje. Nicméně direktivní poradenství ve prospěch plodu musí brát v úvahu přítomnost a závažnost anomálií plodu, extrémní nedonošenost a v neposlední řadě přání těhotné ženy. V klinické porodnické praxi se přísnost direktivního poradenství ve prospěch plodu liší podle přítomnosti a závažnosti vrozené vady. Zpravidla čím závažnější jsou vrozené vady plodu, tím méně direktivní by poradenství ve prospěch plodu mělo být. Zejména když je možné s určitostí diagnostikovat s životem neslučitelné vady, jako např. anencefalii, pak není žádná povinnost vyplývající z principu prospěšnosti doporučovat aktivní management těhotenství. Takové plody jsou umírajícími pacienty, a poradenství by proto mělo být nedirektivní, pokud žena uvažuje o konzervativním managementu (donošení plodu) a ukončení těhotenství, ale direktivní, pokud žena dává přednost aktivnímu managementu (ukončení těhotenství) ku prospěchu matky (Chervenak, McCullough, 1990). Naopak potrat ve třetím trimestru kvůli Downovu syndromu nebo achondroplázii není eticky ospravedlnitelný, protože budoucí dítě bude s vysokou pravděpodobností schopno růst a vyvíjet se jako lidská bytost (Chervenak, McCullough, Campbell, 1995; 1999). Nicméně zákonodárství ve vyspělých zemích se velmi liší v názorech na problematiku ukončování těhotenství, což vychází především z místních kulturně-náboženských a politických zvyklostí. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS215367