9
Nové pohledy na neinvazivní laser • aplikace u chorob temporomandibulárního kloubu • redukce bolesti • snížení citlivosti zubních krčků
9.1.1 Ošetření měkkých tkání po chirurgických zákrocích Proces hojení rány v sobě integruje fázi zánětlivou, proliferační a fázi tkáňové rekonstrukce. Povaha těchto dějů je předpokladem pro to, aby se při nich mohl uplatnit vliv stimulační fototerapie. Studie z počátků třetího tisíciletí ukázaly, že stimulační fototerapie po chirurgických zákrocích na parodontu umožňuje urychlit a signifikantně zlepšit hojení jak v oblasti produkce kolagenu, tak urychlení epitelizace. I když byly použity rozdílné vlnové délky (685 nm a 588 nm), obě metodiky se shodly na aplikované energetické hustotě, která činila 4 J/cm2. Následně se hledal možný mechanismus těchto projevů a studie Aranyho a spol. [1] při použití laseru o vlnové délce 904 nm ukázala, že i při rozdílné energetické hustotě (0,1–6 J/cm2) dochází bezprostředně po aplikaci laseru k aktivaci latentního transformačního růstového faktoru ß1 (TGF-ß1) a ke zlepšení hojení. V souvislosti s tím je prokázán stimulační efekt fototerapie na gingivální fibroblasty, kdy k významnému zvýšení jejich metabolické aktivity a urychlení procesu hojení dochází po aplikaci energie o hustotě 0,5–3 J/cm2 [2].
9.1.2 Aplikace u extrakčních ran a alveolitidy Proces normálního i komplikovaného hojení extrakční rány odpovídá obecným para metrům hojení v prostředí bakteriálního rizika. Povaha extrakční rány umožňuje použití vyšší energetické hustoty (8 J/cm2), která se projevuje redukcí postextrakční bolesti a otoku. V případech rozpadu koagula a obnažení alveolární kosti je v popředí výrazná bolestivost a potřeba její redukce. Za této situace se začíná na energetické úrovni 16 J, a pokud se nedostaví ústup bolesti, zvyšuje se energie až na 96 J, dokud bolest neustane. Poté je možno na nízké energetické hladině 4 J stimulovat aktivitu fibroblastů.
9.1.3 Podpůrná léčba u parodontopatií Použití neinvazivních laserů při léčbě parodontopatií je komplexní a integruje v sobě jak prvky stimulační, tak antibakteriální, antiflogistické, reparativní a regenerativní. Fotostimulačním efektem můžeme vhodně kombinovat subgingivální ošetření, kdy využíváme analgetického účinku v kombinaci se stimulací hojení. Před samotnou instrumentací se aplikují 4 J v oblastech s výrazným edémem gingivy a 8 J do apikálních oblastí zubů. Tento krok je zaměřen na potlačení bolesti během ošetření a stejnou energii můžeme použít v každém kvadrantu na lokality, kde pacient pociťuje bolestivost po ošetření. Řada studií analýzou zánětlivých parametrů parodontálních tkání ukázala, že kombinací konvenční parodontologické léčby a fototerapie lze dosáhnout lepších terapeutických výsledků než při postupech bez fototerapie [3]. Vysvětlení tohoto efektu je založeno na průkazu redukované exprese metaloproteázy 8 (MMP-8) [3] a snížení počtu zánětlivých buněk v histologickém obrazu. Laserová fototerapie také účinně inhibuje syntézu prostaglandinu E2 (PGE2) a interleukinu-1ß (IL-1ß) v gingiválních fibroblastech [4]. Tato inhibiční aktivita je závislá na expoziční době laserové energie. Kromě uvedených mechanismů byl ještě prokázán inhibiční efekt fototerapie na expresi 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214705
Možnosti laseroterapie ve stomatologii
9
interferonu γ (IFN-γ) a naopak stimulační efekt na produkci trombocytárního růstového faktoru (PDGF), transformačního růstového faktoru ß (TGF-ß) a fibroblastového růstového faktoru (FGF) [5]. Tyto změny mohou být zodpovědné za protizánětlivé účinky a pozitivní ovlivnění procesů hojení. Ty se promítají příznivě do klinických parametrů parodontálních tkání a ukazuje se, že mohou mít protrahovaný efekt i po 3 a 6 měsících od provedené fototerapie. Je ale nutné zdůraznit, že laserová fototerapie působí jako adjuvantní složka tradiční parodontologické léčby a bez ní nelze s uvedenými účinky počítat. Z hlediska hojení parodontálních lézí je významným mechanismem tkáňová rekonstrukce realizovaná činností fibroblastů. Také v tomto ohledu se může pozitivně uplatnit laserová fototerapie. Její efektivita je ale vymezena vhodným nastavením parametrů. Pro vlnové délky 660–692 nm a 780–786 nm je dávka omezena na 2 J/cm2, u vlnových délek v rozmezí 809–830 nm je to interval mezi 0,45 a 7,9 J/cm2 a u laserů erbiové řady 3,37 J/cm2 [6, 7]. Novější studie prokázaly, že pro uvedené pozitivní účinky je nutná nejen určitá vlnová délka a tomu odpovídající dávka energie, ale také výkonová hustota. Azevedo zjistil při testování dvou úrovní hustoty výkonu (428,57 a 142,85 mW/cm2) a stejné vlnové délce (λ = 660 nm) i dávce energie (2 J/cm2), že nižší výkonová hustota přináší vyšší stimulační efekt [8]. V rámci sledování klinických účinků adjuvantní fototerapie při léčbě parodontitidy se ukázalo, že ve hře je ještě další faktor, a tím je koherence použitých laserových paprsků. Při stejně nastavených parametrech výkonové hustoty (100 mW/cm2) byly patrné signifikantně lepší klinické výsledky po aplikaci laseru s delší koherencí (He-Ne laser) než u laseru s kratší koherencí (diodový laser) [3].
9.1.4 Některé choroby ústní sliznice (zejména recidivující afty) Na laserovou fototerapii příznivě odpovídají i projevy některých chorob ústní sliznice. Jde především o léze, které mají charakter defektu (eroze, vřed, ragáda) a své uplatnění zde naleznou mechanismy související s hojením rány, a to jak složky pojivové, tak epitelové. Nejčastějším projevem, který lze ovlivnit fototerapií, je recidivující aftózní léze. Použití laseru o vlnové délce 670 nm, výkonu 50 mW a energetické hustotě 3 J/cm2 při každodenní aplikaci vyvolává kompletní ústup lézí i bolestivosti. Srovnatelné léze léčené lokálně adhezivní pastou s obsahem kortikoidů pak vykazují úplnou regresi teprve po 5–7 dnech [9]. Terapeutickým problémem bývají intraorální projevy erozivní formy lichen planus oralis. Aplikační schéma laserové fototerapie je stejné jako u jiných slizničních defektů a jedná se o stimulaci procesů hojení [10]. Ukázalo se, že fototerapie je účinná i u lézí, které jsou rezistentní na klasickou lokální léčbu, a že rychlejšího efektu lze ve srovnání s diodovými lasery dosáhnout He-Ne laserem i při velmi nízkém výkonu (5 mW) (obr. 9.1 v barevné příloze). Dalším onemocněním postihujícím ústní sliznici v podobě defektů je pemphigus vulgaris. Jde o život ohrožující chorobu, která vyžaduje celkovou léčbu, ale adjuvantní fototerapie může zlepšit intraorální komfort pacienta snížením bolestivosti a urychlením hojení recidivujících projevů. Většinou se používá laserů s vlnovou délkou 660 nm, výkonem 100 mW a při energetické hustotě 35 J/cm2 se jednotlivé úseky defektů ozařují po dobu 20 s. Zpravidla již po první aplikaci se pacientovi významně zlepšují podmínky pro normální příjem potravy. Podobné slizniční projevy 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214705
9
Nové pohledy na neinvazivní laser má i další onemocnění autoimunitní povahy – benigní slizniční pemfigoid. Fototerapii lze v těchto případech zařadit jako adjuvantní léčbu. Jako účinná monoterapie se ukázala například aplikace diodového laseru s vlnovou délkou 980 nm, výstupním výkonem 300 mW a výkonovou hustotou 1,5 W/cm2 2krát týdně do zhojení afekcí [11]. Nepříjemnou subjektivní symptomatologií se vyznačují herpetické infekce a z hlediska stomatologického pak zejména jejich recidivující projevy. Nabízí se tedy využít analgetických a hojivých účinků laserů ve fotostimulačním režimu. Používá se dávka energie 3 J/cm2 aplikovaná 4krát týdně. Stejně jako v dalších indikacích je ve srovnání s diodovými lasery He-Ne laser účinnější [12].
9.1.5 Mukozitida jako komplikace léčby cytostatiky Toxické změny charakteru mukozitidy objevující se na ústní sliznici v důsledku celkové aplikace některých cytostatik jsou spojeny s výraznou bolestivostí a svojí podstatou jsou formou defektu. Z hlediska terapeutických potřeb tedy jde opět o potlačení bolesti a stimulaci hojení. Používány jsou lasery ve spektrech vlnových délek od 630 až po 830 nm a o výkonech 10–100 mW. Dávkování energie v rozmezí 2–3 J/cm2 se používá jako profylaktické, terapeuticky se dávka zvyšuje na 4 J/cm2. Ošetření laserem je potřeba opakovat každý den [13].
9.1.6 Urychlení regenerace poškozené nervové tkáně Laserovou fototerapii lze efektivně použít i po traumatickém poškození nervů. Kromě úrazů se jedná o narušení kontinuity nervových vláken po stomatochirurgických zákrocích, jako jsou extrakce rizikově uložených třetích molárů nebo sagitální osteotomie mandibuly. Pozitivní ovlivnění regenerace nervových vláken probíhá ve dvou krocích. Prvním je aktivace fagocytózy Schwannových buněk a tím zkrácení degenerativní fáze. Ve druhém kroku pak probíhá fotostimulace, kdy akceleruje metabolismus a produkce myelinu hlavně v astrocytech a oligodendrocytech. Typickým terapeutickým protokolem je každodenní aplikace 4,5 J po dobu minimálně 10 dní.
9.1.7 Stimulace oseointegrace a kostní regenerace Regenerace parodontálních struktur je komplexní děj, na kterém se podílí řada buněčných linií a mechanismů. Část procesů vedoucích k regeneraci kosti po fotostimulaci již byla popsána, nicméně klíčovou roli v regeneraci diferencovaných parodontálních struktur hrají buňky parodontálních ligament a na jejich proliferaci a transformaci je závislý rozsah celého procesu. Při stimulaci těchto buněk laserem o vlnové délce 660 nm a dávce 2 J/cm2 dochází po 3–5 dnech k jejich významné proliferaci a při dávce energie 4 J/cm2 se projevuje jejich osteogenní aktivita. Užitečná je přímá peroperační stimulace parodontálních ligament [14].
9.1.8 Urychlení pohybu zubu během ortodontické léčby Ortodontická léčba je založena na principu aplikace dlouhodobě působících sil, které vyvolávají změny ve smyslu tahu a tlaku v oblasti parodontálních vazů. Tento proces je charakterizován zánětlivými změnami jak s akutním, tak chronickým průběhem, 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214705