Periferní nervové blokády
V úzké interskalenické štěrbině se kořen C5 a C6 spojí v horní kmen (truncus superior), kořen C7 setrvává sám jako střední kmen (truncus medius) a kořeny C8 a Th1 dávají vzniknout spodnímu kmeni (truncus inferior) (obr. 9.1). Všechny sestupují distálně a laterálně a kladou se nad sebe v jedné rovině podle svých názvů (obr. 9.2). Přímo z míšních kořenů odstupují tyto drobné periferní nervy: – n. thoracicus longus (běží za plexem k m. serratus anterior) – svalové větve ke skalenickým svalům – n. scapularis dorsalis (běží za plexem k m. rhomboideus major et minor a m. levator scapulae) – větvička k n. phrenicus (běží před plexem) Na úrovni kmenů se oddělují tyto periferní nervy: – n. suprascapularis (odstupuje z horního kmene a opouští záhy plexus k m. infraspinatus a m. supraspinatus, senzitivně se podílí na inervaci ramenního kloubu) – n. subclavius (běží před plexem k m. subclavius) Při použití neurostimulace se můžeme dočkat motorických odpovědí, které jsou uvedeny v tabulce 9.1. Jak vypadá plexus při míjení prvního žebra? Na své pouti pod klíční kost přistupují jednotlivé kmeny k podklíčkové tepně z její laterální a dorzální
strany. Spodní kmen se může dostat i mírně pod tepnu. V tomto úzkém místě mezi klíčkem a prvním žebrem je brachiální plexus velmi blízko pohromadě a je lehce zasažitelný i poměrně malým množstvím lokálního anestetika. Současně zde dochází k rozdělení každého kmene na zadní a přední větev. Toto je také místo, kde se motorická vlákna začínají přeskupovat na flexorovou a extenzorovou stranu končetiny. Vždy mějme na paměti, že kupula pleury leží ihned za prvním žebrem. Nad klíčkem prominuje více u hubených a vysokých pacientů a výrazněji na pravé straně. První žebro je z horního pohledu ploché a ubíhá dozadu a laterálně. Jak vypadá plexus pod klíčkem? Brachiální plexus míjí klíček zhruba ve středu jeho délky (obr. 9.3). Všechny tři zadní větve (divisio) zde vytvářejí mohutný zadní svazek, zatímco přední větve formují svazky laterální a mediální. Jejich názvy odpovídají přibližně jejich poloze ve vztahu k axilární tepně pod processus coracoideus. V oblasti tohoto výběžku a nad ním je stále nejpovrchněji laterální svazek. K tepně, která je obklopena větvícím se brachiálním plexem, z mediální strany přistupuje axilární žíla (mediální svazek je mezi tepnou a žílou). Celý neurovaskulární svazek se zanořuje do hloubky pod pektorální svaly a směřuje do vrcholu axily. Laterálně se nachází humerus, mediálně stěna hrudníku a dorzálně m. subscapularis. Jednotlivé svazky se postupně stávají zdrojem všech hlavních periferních nervů horní končetiny, které do
Tab. 9.1 Interpretace elektrické stimulace a rozdělení motorických vláken v jednotlivých kořenech a kmenech v oblasti nad klíčkem (H – horní kmen, S – střední kmen, D – dolní kmen) Kořen
Kmen
Motorická odpověď
C5, C6
H
abdukce paže (n. suprascapularis)
C5, C6
H
abdukce paže (n. axilaris)
C5, C6
H
flexe lokte (n. musculocutaneus)
C5, C6
H
supinace (n. radialis)
C5, C6, C7
H+S
extenze zápěstí, ruky a prstů (n. radialis)
C7
S
kontrakce m. latissimus dorsi (n. thoracodorsalis)
C5, C6, C7, C8, Th1
H+S+D
pronace a flexe zápěstí (n. medianus)
C5, C6, C7, C8, Th1
H+S+D
fascikulace mm. pectorales, addukce paže
C7, C8
S+D
extenze lokte (n. radialis)
C7, C8
S+D
flexe 2.–5. prstu (n. medianus)
C7, C8, Th1
S+D
abdukce a opozice palce (n. medianus)
C8, Th1
D
opozice a flexe palce (n. ulnaris)
C8, Th1
D
flexe malíku a ulnární dukce ruky (n. ulnaris)
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214425