flap), jehož nevýhodou je necitlivost laloku, nebo ostrůvkový lalok. Bázi ostrůvkového lalo ku někdy obkružujeme transplanátem, aby nedošlo k nadměrnému tahu na okrajích laloku. • Bříško palce nahradíme lalokem z dorza ukazováku (Holevičův lalok) nebo neurovasku lárním senzitivním lalokem z ulnární strany III. či IV. prstu. • Defekty krytu na druhých článcích prstů je možné vykrýt zkříženým lalokem ze soused ního prstu. Problém je překrytí defektu na radiální straně druhého článku ukazováku, kde si musíme pomoci lalokem ze základního článku distálně stopkovaným na digitální arterii s obráceným krevním tokem. • Defekty na základních článcích prstů nabízejí větší škálu řešení, např. pomocí praporovi tých laloků podle Andersona, metakarpálními laloky či zkříženými laloky ze sousedních prstů. • U defektů v oblasti hypothenaru a dlaně jsou metodou volby distálně stopkované předlo ketní laloky na a. ulnaris (perforátory 2 a 6 cm od os pisiforme) a a. radialis (čínský lalok). • Pro defekty dorza ruky se ztrátou extenzorů a obnaženými metakarpy zvažujeme využití tenkého volného TRAM laloku či stopkovaného ingvinálního laloku. Skalpace kožního krytu. Prst bývá nejčastěji skalpován prstýnkem, který se zachytí za pevně fixovaný předmět. Ke stržení kožního krytu dochází reflexním pohybem ve snaze uvol nit fixovaný prst. Ke skalpaci celé ruky dochází mezi otáčejícími se válci s prudkým obranným vytržením končetiny. Kůže praská cirkulárně, je stažena z ruky a vtažena mezi válce. Zůstane viset na distálních článcích jako neúplně svlečená rukavice. Je-li skalp zachován, což však bývá zřídka, je možno se pokusit na replantačním cetru o mikrochirurgickou suturu cév. Větší naděje je u prstýnkové skalpace. Ve válcích mechanic ký tlak devastuje cévy. Jestliže je skalp příliš zhmožděn a potrhán, ale poranění je čisté, můžeme se pokusit o primární lalokovou plastiku. V případě známek infekce volíme konzervativní ošetřování s obklady a dlahováním ruky. Postupně odstraňujeme nečistoty a nekrózy, aplikujeme anti biotika a přikládáme kožní transplantáty. Vlastní lalokovou rekonstrukci pak děláme až po zhojení a rehabilitaci.
Poranění funkčních struktur Hybnou silou pákového mechanismu ruky jsou ohybače ve šlachových pochvách na dla ňové straně ruky a tenké natahovače na hřbetní straně bez šlachové pochvy. Oba systémy jsou ve vzájemném antagonismu. Koordinace je zajištěna lumbrikálními svaly. Poranění flexorových šlach Na tříčlánkových prstech jsou dva flexory, hluboký s úponem na distálním článku a povr chový s úponem na druhém článku. Palec má pouze jeden dlouhý flexor. Prst s předpokláda ným poraněním ohýbačů vyšetřujeme tak, že fixujeme nejprve druhý článek prstu. Nepohne -li pacient distálním článkem, jde o přerušení hlubokého flexoru. Dále zafixujeme základní článek; jestliže pacient nepohne v proximálním interfalangeálním kloubu druhým článkem, jde o přerušení nejen hlubokého, ale i povrchového flexoru. U pacienta s poraněním flexorových šlach při nedostupnosti ošetření se považuje za pri mární ještě sutura do 24 hodin. Jestliže však z nějakých příčin k ošetření nedošlo, rána je zhojena, pacient přichází s nemožností sevření ruky do dlaně a my zjistíme přerušení flexoru, 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS212197
pak musíme zajistit chirurgickou revizi do 4.–5. týdne. Později přerušené šlachové konce zbytní, šlacha neprojde šlachovými poutky a jde již o výkon rekonstrukční, který musí řešit specializované pracoviště chirurgie ruky. Z poznatků, které změnily přístup k ošetření flexorových šlach, je nejvýznamnější objev Weberovy synoviální pumpy zajišťující výživu šlachy pomocí synoviální tekutiny vmasírova né poutky při pohybu šlachy do mikroskopických drážek šlachového povrchu. Rehabilitační pracovníci využili zjištěné skutečnosti, že pohyb zlepšuje i výživu šlachy. Objevila se řada pasivních technik časného rozcvičování, v devadesátých letech 20. sto letí i techniky aktivního rozcvičování vázané na nový typ sutur s nejméně čtyřmi prameny procházejícími přes průřez spojovaných částí šlachy. Mimo fixační stehy přibližující šlachové pahýly je vhodný ještě adaptační steh, jemně formující již přiblížené šlachové konce. Vše je nutné provádět atraumatickou technikou. Na povrchu šlachy po sutuře by neměly být žádné zbytky uzlů, povrch by měl být hladký, aby byla zajištěna kluznost šlachy. Pacient po operacích flexorového aparátu se musí přibližně po dobu šesti měsíců vyvaro vat nadměrného přetížení šlachy, prudkých pohybů, nošení předmětů s tenkým držadlem, cvi čení s gumovými kroužky. Prudká bolest a otok prstu řadu týdnů po operaci může signalizovat rupturu šlachy, ale i rupturu poutka. Poutka jsou zesílené struktury šlachové pochvy, které přidržují šlachu ke skeletu prstu. Jejich detailní anatomie byla objasněna teprve v posledních dvaceti letech. Základních prstencových poutek je pět, šikmá jsou jen pomocná. Při chybění prstencového poutka vzniká tětiva a je omezen pohyb. Nejdůležitější jsou poutka na bázi základního článku (A2) a ve střední části druhého článku (A4). Při jejich chybění je nemožné sevření prstu do úplné flexe. Rekonstrukce poutek se provádí ze šlachového materiálu. U postižení flexorového aparátu trvá celková pracovní neschopnost přibližně 3–4 měsíce. Při primárním úrazu po třítýdenním pooperačním období následuje 8–12týdenní rehabilitační období. Na specializovaných pracovištích je možné přistoupit k časné rehabilitaci. V přípa dě, že je potřeba další rekonstrukční operace, přerušujeme pracovní neschopnost a pacienta zveme k další operaci nejdříve po 3 měsících. Při zaměstnání, kde je fyzicky nadměrně zatě žována ruka, je nutno zvážit přeřazení na méně náročnou práci v období mezi operacemi. Poranění extenzorových šlach U flexorového aparátu pohybuje jedna šlacha každým kloubem – hluboký flexor distál ním interfalangeálním (DIP) kloubem, povrchový flexor proximálním interfalangeálním (PIP) kloubem a interoseální svaly metakarpofalangeálním (MP) kloubem. Naproti tomu extenzo rový aparát je složitější. Jedna šlacha natahovače extenduje prst ve všech kloubech. Dlouhý extenzor se upíná na bázi druhého článku, extenduje PIP a DIP kloub pomocí postranních pruhů pohybujících se po povrchu PIP kloubu. Postranní pruhy se upínají do báze distálních článků. Jsou to jakési opratě dlouhého extenzoru, pomocí kterých jsou extendovány interfa langeální klouby za pomoci interoseálních svalů a lumbrikálů. Model extenzorového aparátu osvětlí i vývoj patologických jednotek v oblasti PIP kloubu: • syndrom labutí šíje – při nadměrném tahu dlouhého extenzoru a relaxaci krátkých svalů se posunují postranní pruhy dorzálně. Dochází k hyperextenzi v PIP kloubech až k „pro padnutí“. Syndrom vidíme jak u revmatika, tak například u tanečnic na Bali, které tancují na rukou; • Boutonnierova deformita – při relaxaci středního pruhu a zvýšeném tahu krátkých svalů dochází k posunu postranních pruhů laterálně. PIP kloub je mezi pruhy jako v knoflíkové dírce, tehdy mluvíme o knoflíkovém prstu. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS212197
Oba tyto syndromy se v počáteční fázi dají řešit konzervativně dlahováním, u chronických lézí je nutné provést rekonstrukční operaci. Z poranění extenzorového aparátu je nejčastější poranění aponeurózy v oblasti DIP kloubu a v oblasti dorza ruky. Kladívkový prst je klinickým projevem ruptury distální části aponeurózy. Poranění až do jednoho roku po úrazu léčíme konzervativně dlahováním. Krátká prstová dlažka přizpů sobená tak, aby distální článek byl v hyperextenzi, se přiloží na 5 týdnů. Funkci extenzoru testujeme v týdenních intervalech. Pacient však ani po tomto trvalém dlahování nesmí pro vádět flexi v DIP kloubu – došlo by k vytažení jizvy, která nahrazuje extenzorovou šlachu. Nadměrné flexi zabráníme intermitentním dlahováním na krátké dlažce přiložené na distální dva články prstu. Dlažkou rozcvičíme PIP kloub, naučíme pacienta flektování prstu s pomocí povrchového flexoru a posílíme krátké svaly. Krátká dlažka se vysazuje postupně. Úchop se nacvičuje nejdříve u velkých předmětů, posléze i u malých, jako u tužky atd. V oblasti dorza ruky je třeba poranění revidovat. Šlachová junktura drží extenzory mezi sebou proximálně od MP kloubů a poranění umístěné ještě proximálněji se nemusí projevit poruchou extenze. Poranění periferních nervů K sutuře digitálních nervů jsou vhodné lupové brýle a jemné mikrochirurgické instrumen tárium používané jen k tomuto účelu. Průměr digitálních nervů je okolo 1 mm. Velké nervy je možno šít epineurálně či interfascikulárně. K sutuře jednotlivých svazků je však třeba použít mikroskopické techniky. • Radiální nerv zásobuje hlavně extenzory, takže jeho paréza se projevuje nemožností dorzální extenze zápěstí a prstů. Přesunem flexoru, například fl. carpi ulnaris, se obnoví extenze prstů a palce. • N. ulnaris zásobuje hlavně krátké svaly ruky. Paréza se projevuje nejen v knihách popi sovanou kontrakturou IV. a V. prstu, tzv. přísahající rukou, ale při vyřazení lumbrikálního svalu II. a III. prstu se objeví kontraktura i těchto prstů. Náhrada funkce se provádí šla chovými transplantáty na extenzory zápěstí. • N. medianus inervuje hlavně flexorové šlachy, nejvážnější poruchou je nemožnost opo zice palce. U poranění periferních nervů je obnova citlivosti a pracovní schopnosti po 3–9 měsících, návrat citlivosti je možno objektivizovat taktilním senzometrem, motorický návrat EMG. Při těžkém poranění již při sutuře velkých nervů, u nichž je reinervace problematická, provádíme šlachové přesuny, jako by paréza vznikla – často se tak ušetří další operace.
Poranění skeletu Ruka je tvořena 27 kostmi, z toho 5 metakarpy a 14 články prstů. Zlomeniny metakar pů a článků prstů se neliší od zlomenin dlouhých kostí. Metakarpální kosti vytvářejí skelet a podklad dlaně, přičemž nejkratší, ale i nejsilnější je metakarp palce. Podle délky se meta karpy prodlužují od malíku k ukazováku. Rtg projekci vyžadujeme vždy lehce šikmou, aby se metakarpy nepřekrývaly. Hojení zlomenin ve věku do 10 let je ovlivněno remodelační kapacitou v okolí růstových plotének. Ty jsou u metakarpů uložené distálně, u článků prstů proximálně, a to vždy pouze na jednom konci kosti. Maximální remodelační aktivita je do 10 let let věku u zlomenin 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS212197