78 Refluxní choroba jícnu – GERD pacienti primárně indikováni k endoskopickému vyšetření, pokud u nich ovšem neselhala léčba PPI. Doporučení k načasování endoskopie v algoritmu a dávce PPI terapie, která je již považována za selhání terapie, nejsou jasná. Přesto bychom doporučili zkušební terapii dvojitou dávkou. Diagnostický algoritmus je zobrazen na obrázku 7.1. Výběr způsobu diagnostiky je dán pravděpodobností přítomnosti refluxní choroby jícnu. Tento algoritmus umožňuje odlišení jednotlivých fenotypů PPI non-respondérů. Jak již bylo zmíněno výše, pacientům, kteří nezareagují na počáteční jednodávkovou terapii schválenou FDA, bude dávka zvýšena na dvojnásobek [5]. Data podporující přínos navýšení PPI terapie na dvojnásobek u pacientů neodpovídajících na běžné dávky jsou okrajová a v rozmezí od 10 do 20 %. [15]. Tedy většina pacientů na eskalované dávce PPI mají pokračující symptomy a vyžadují další vyšetření. Přístup k ambulantní monitoraci refluxu je uveden na obrázku 7.1 a odráží doporučení Americké společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ASGE) vydané v roce 2009 [16]. Rozhodnutí o tom, jaký typ přístroje bude využit k hodnocení PPI non-respondérů, je za hranicemi rozsahu této kapitoly a je probrán v kapitole 3. Přesto by mělo být zopakováno pár poznámek, týkajících se toho, zda pacienty vyšetřovat při, nebo až po vysazení terapie PPI. Rozhodnutí, zda pacienty vyšetřovat při, či po vysazení terapie PPI, by se mělo zaměřit na počáteční pravděpodobnost, že pacient má refluxní chorobu jícnu, a také na specifické otázky, které chceme zodpovědět. Pokud je pravděpodobnost přítomnosti refluxní choroby nízká, na základě klinických příznaků a nepřítomnosti zjevných abnormalit při endoskopii (ezofagitida, Barrettův jícen, velká hiátová hernie), pak by mělo být první a nejdůležitější otázkou při hodnocení refrakterních symptomů, zda má pacient abnormální reflux/patologické kyselé prostředí jícnu. U těchto pacientů by se tudíž měla provést ambulantní pH-metrie bez PPI medikace, aby bylo možné zhodnotit, zda je přítomný abnormální reflux/patologické kyselé prostředí jícnu (příloha 4). To lze provést buď standardním pH katétrem, kombinovaným s impedancí, či bezdrátovou pH kapslí. Údaje naznačující, že je monitorace bezdrátovou pH kapslí v diagnostice abnormálního refluxu kvalitnější, jsou omezené; nicméně existují studie, které naznačují, že prodloužení trvání pH-metrie z 24 na 48–96 hodin by mohlo přinést přesnější diagnostiku abnormálního refluxu. Například mezi 38 pacienty s negativní 24hodinovou pH-metrií měřenou katétrem, odhalila prolongovaná (48–96 h) bezdrátová pH-metrie patologické kyselé prostředí jícnu u 37 % při analýze průměrného a u 47 % při analýze nejhoršího dne [17]. Celkem byla refluxní choroba jícnu diagnostikována u 61 % (průměrná analýza) a 76 % (nejhorší den) na základě patologického kyselého prostředí jícnu či pozitivní symptomové asociaci. Pokud je pravděpodobnost přítomnosti refluxní choroby jícnu vysoká při dokumentované abnormalitě na endoskopickém vyšetření (velká hernie, ezofagitida, Barrettův jícen), pozitivní pH-metrii bez PPI terapie nebo výrazných klinických projevech ukazujících na refluxní chorobu, musí pacient podstoupit ambulantní pH-metrii na PPI terapii v kombinaci s pH-impedancí (příloha 5).
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS211567