78 Refluxní choroba jícnu – GERD pacienti primárně indikováni k endoskopickému vyšetření, pokud u nich ovšem neselhala léčba PPI. Doporučení k načasování endoskopie v algoritmu a dávce PPI terapie, která je již považována za selhání terapie, nejsou jasná. Přesto bychom doporučili zkušební terapii dvojitou dávkou. Diagnostický algoritmus je zobrazen na obrázku 7.1. Výběr způsobu diagnostiky je dán pravděpodobností přítomnosti refluxní choroby jícnu. Tento algoritmus umožňuje odlišení jednotlivých fenotypů PPI non-respondérů. Jak již bylo zmíněno výše, pacientům, kteří nezareagují na počáteční jednodávkovou terapii schválenou FDA, bude dávka zvýšena na dvojnásobek [5]. Data podporující přínos navýšení PPI terapie na dvojnásobek u pacientů neodpovídajících na běžné dávky jsou okrajová a v rozmezí od 10 do 20 %. [15]. Tedy většina pacientů na eskalované dávce PPI mají pokračující symptomy a vyžadují další vyšetření. Přístup k ambulantní monitoraci refluxu je uveden na obrázku 7.1 a odráží doporučení Americké společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ASGE) vydané v roce 2009 [16]. Rozhodnutí o tom, jaký typ přístroje bude využit k hodnocení PPI non-respondérů, je za hranicemi rozsahu této kapitoly a je probrán v kapitole 3. Přesto by mělo být zopakováno pár poznámek, týkajících se toho, zda pacienty vyšetřovat při, nebo až po vysazení terapie PPI. Rozhodnutí, zda pacienty vyšetřovat při, či po vysazení terapie PPI, by se mělo zaměřit na počáteční pravděpodobnost, že pacient má refluxní chorobu jícnu, a také na specifické otázky, které chceme zodpovědět. Pokud je pravděpodobnost přítomnosti refluxní choroby nízká, na základě klinických příznaků a nepřítomnosti zjevných abnormalit při endoskopii (ezofagitida, Barrettův jícen, velká hiátová hernie), pak by mělo být první a nejdůležitější otázkou při hodnocení refrakterních symptomů, zda má pacient abnormální reflux/patologické kyselé prostředí jícnu. U těchto pacientů by se tudíž měla provést ambulantní pH-metrie bez PPI medikace, aby bylo možné zhodnotit, zda je přítomný abnormální reflux/patologické kyselé prostředí jícnu (příloha 4). To lze provést buď standardním pH katétrem, kombinovaným s impedancí, či bezdrátovou pH kapslí. Údaje naznačující, že je monitorace bezdrátovou pH kapslí v diagnostice abnormálního refluxu kvalitnější, jsou omezené; nicméně existují studie, které naznačují, že prodloužení trvání pH-metrie z 24 na 48–96 hodin by mohlo přinést přesnější diagnostiku abnormálního refluxu. Například mezi 38 pacienty s negativní 24hodinovou pH-metrií měřenou katétrem, odhalila prolongovaná (48–96 h) bezdrátová pH-metrie patologické kyselé prostředí jícnu u 37 % při analýze průměrného a u 47 % při analýze nejhoršího dne [17]. Celkem byla refluxní choroba jícnu diagnostikována u 61 % (průměrná analýza) a 76 % (nejhorší den) na základě patologického kyselého prostředí jícnu či pozitivní symptomové asociaci. Pokud je pravděpodobnost přítomnosti refluxní choroby jícnu vysoká při dokumentované abnormalitě na endoskopickém vyšetření (velká hernie, ezofagitida, Barrettův jícen), pozitivní pH-metrii bez PPI terapie nebo výrazných klinických projevech ukazujících na refluxní chorobu, musí pacient podstoupit ambulantní pH-metrii na PPI terapii v kombinaci s pH-impedancí (příloha 5).
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS211567
normální počet refluxních událostí + negativní test bez terapie
?
fenotyp 3 (funkční překryv s refluxní chorobou jícnu)
fenotyp 2 (nekyselý reflux)
normální kyselost jícnu + pozitivní korelace symptomů a refluxu
fenotyp 1 (perzistující kyselý reflux)
Obr. 7.1 Diagnostický algoritmus k identifikaci čtyř fenotypů PPI non-respondérů (podle Pandolfino a Vela [16] se svolením nakladatelství Elsevier)
fenotyp 4 (funkční pálení žáhy)
bez klinické odezvy
optimalizace terapie
patologické kyselé prostředí jícnu, pozitivní asociace symptomů a refluxu
kombinovaná pH-impedance
normální kyselost jícnu, negativní asociace symptomů a refluxu
ambulantní pH-metrie NA PPI terapii
ambulantní pH-metrie BEZ PPI terapie
prolongovaná bezdrátová pH monitorace, standardní pH-metrie pomocí katétru kombinovaná pH-impedance
patologické kyselé prostředí jícnu A/NEBO silná korelace symptomů a refluxu
abnormality na endoskopickém vyšetření: Barrettův jícen, ezofagitida, velká hiátová hernie, pozitivní pH-metrie bez medikace, klinické projevy (regurgitace)
nepřítomnost abnormalit na endoskopickém vyšetření, klinické projevy (pálení žáhy, extraezofageální symptomy)
normální kyselost jícnu + negativní asociace symptomů a refluxu
vysoká pravděpodobnost refluxní choroby jícnu:
nízká pravděpodobnost refluxní choroby jícnu:
obtíže PPI non-respondérů na terapii PPI
2. část: Hodnocení a management refrakterní refluxní choroby jícnu 79
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS211567
80 Refluxní choroba jícnu – GERD V tomto případě není otázka, zda je přítomna refluxní choroba jícnu, tak podstatná a pozornost vyšetření je zaměřena na zhodnocení mechanismu refrakterních příznaků. Navíc bylo prokázáno, že 93 % pacientů se symptomy refrakterními k dvojnásobné dávce PPI a abnormálními výsledky impedance na terapii PPI mají abnormální kyselé prostředí jícnu bez PPI terapie [18]. Tento systém tedy dokáže definovat zbývající fenotypy (2–4) a určit směr správného léčebného přístupu. Pokud není k dispozici zhodnocení bez terapie PPI, může být rozlišení mezi fenotypy 3 a 4 obtížné. Pokud je celkový počet refluxních událostí normální, pacientův fenotyp je v souladu s funkčním pálením žáhy. Nicméně prahový počet refluxních událostí k odlišení fenotypu 3 a 4 není jasně určen, pokud jsou pacienti vyšetřováni na terapii PPI. Alternativou, jak odpovědět na otázku zda vyšetřovat na nebo bez terapie PPI, je prolongovaná bezdrátová pH monitorace jak na tak bez PPI terapie (BOOP testing) při jediném vyšetření (dva dny bez terapie PPI následované dvěma dny na terapii PPI) [19]. Tento test stačí k identifikaci pacientů s fenotypy 1 a 4, ale neumožňuje odlišit fenotyp 2 od fenotypu 3.
7.4
Léčba non-respondérů k inhibitorům protonové pumpy
Bohužel, strategie a management léčebných možností PPI non-respondérů jsou špatně definované a vycházejí z otevřených studií či malých klinických studií. Navíc většina studií hodnotících refrakterní refluxní chorobu jícnu nemá jasně definované relevantní fenotypy a tudíž je složité zhodnotit celkový benefit specifických léčebných přístupů. Na základě těchto informací se bude tato stať soustředit na dostupnou léčbu a diskutovat, který fenotyp bude nejlépe odpovídat na různé typy terapeutických přístupů.
Potlačení acidity Ačkoli se velká část této kapitoly soustředila na hodnocení a management refrakterních symptomů u pacientů s negativním endoskopickým vyšetřením, podstatnou stránkou skutečné refrakterní refluxní choroby jícnu jsou pacienti s refrakterní ezofagitidou, peptickými strikturami a pokračujícími symptomy při Barrettově jícnu. Tito pacienti mohou vyžadovat vyšší dávky PPI, či jinou doplňkovou léčbu zaměřenou na snižování celkové refluxní zátěže. Často také mívají závažnější abnormality antirefluxní bariéry (hiátovou hernii, snížený tonus dolního jícnového svěrače) a jícnové clearance (slabá peristaltika, hiátová hernie). Potlačení acidity může být dosaženo buď navýšením dávky PPI, nebo kombinací s H2-blokátory v průběhu noci [20]. Data prokazující efekt těchto typů léčby jsou omezená, ale tato strategie je považována za rozumný přístup s minimálním rizikem a validním cílem v endoskopickém hodnocení. Příležitostně lze ke zhodnocení efektu PPI terapie provést také ambulantní pH-metrii bez impedance. Mělo by to být ale výjimečné a měla by se upřednostnit kombinovaná pH-impedance během PPI terapie. Nicméně toto je výjimka a je lepší sledovat tyto pacienty kombinovanou pH-impedancí na terapii PPI.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS211567