64 Klinická nefrologie děpodobně o renální příčinu (akutní tubulární nekrózu – poškozené tubuly nejsou schopny retinovat sodík). Tato interpretace EFNa ale není možná u nemocných, kteří jsou léčeni furosemidem. Podobným způsobem lze vypočítat i exkreční frakci draslíku, která je za normálních podmínek 4–19 %. U pacientů s pokročilou chronickou renální insuficiencí ale tubulární sekrece draslíku často překračuje 100 % v důsledku stimulované tubulární sekrece draselných iontů, která může zabránit vzniku hyperkalemie u neoligurických pacientů i s velmi výrazným poklesem glomerulární filtrace. Jako marker tubulárního poškození (např. po léčbě aminoglykosidy, cytostatiky, při rejekci transplantované ledviny) je také často vyšetřována enzymurie, nejčastěji aktivita N-acetyl-β-D-glukosaminidázy (NAG) v moči. NAG se vyskytuje v tubulárních buňkách v průběhu celého nefronu, nejvyšší aktivitu má ale v buňkách proximálního tubulu. Vzhledem ke své molekulární hmotnosti (130–140 kD) není NAG filtrována v glomerulech (s výjimkou stavů spojených s glomerulární neselektivní proteinurií), a veškerá NAG v moči je tedy tubulárního původu. Markery tubulárního poškození jsou také některé malé proteiny, jejichž močová exkrece se zvyšuje v důsledku jejich nedostatečná tubulární reabsorpce. Při tubulární poškození se zvyšuje např. močová exkrece β2-mikroglobulinu (molekulová hmotnost 11,8 kD) a α1-mikroglobulinu (33 kD).
3.4 Imunologická vyšetření Vyšetření humorální imunity je důležitou součástí diagnostického algoritmu u nemocných s podezřením na imunologicky podmíněné onemocnění glomerulů (glomerulonefritidu), zejména u podezření na systémové onemocnění postihující ledviny. Běžně vyšetřujeme koncentrace hlavních tříd imunoglobulinů v séru, hladiny C3 a C4 složky komplementu a některé autoprotilátky (antinukleární protilátky – ANA, protilátky proti dvojvláknové DNA – anti-ds-DNA, protilátky proti extrahovatelnému nukleárnímu antigenu – ENA, protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů – ANCA a protilátky proti bazální membráně glomerulů – anti-GBM). Sérové koncentrace IgA jsou zvýšeny asi u poloviny nemocných s nejčastější glomerulonefritidou, tzv. IgA nefropatií. Sérové koncentrace IgG mohou být zvýšeny zejména u systémových chorob postihujících ledviny (systémový lupus erythematodes, systémová vaskulitida), sledování sérových koncentrací IgG je důležité v průběhu
imunosupresivní léčby, při které sérové koncentrace IgG obvykle klesají. Sérové koncentrace C3 jsou sníženy přechodně u akutní glomerulonefritidy a aktivního systémového lupus erythematodes a zpravidla trvale u membranoproliferativní glomerulonefritidy II. typu (tzv. nemoci denzních depozit), kde cirkuluje v séru tzv. nefritický faktor, trvale aktivující C3 alternativní cestou. Zatímco u systémového lupus erythematodes dochází k aktivaci komplementu tzv. klasickou cestou a pokles sérové koncentrace C3 bývá obvykle doprovázen současným poklesem C4, u membranoproliferativní glomerulonefritidy II. typu, kde dochází k aktivaci komplementu alternativní cestou, je sérová koncentrace C4 normální. Antinukleární protilátky jsou skupina protilátek proti různým komponentám buněčného jádra. Lze je rozdělit na protilátky proti nukleovým kyselinám (např. protilátky anti-ds-DNA) a na různé protilátky proti proteinům buněčného jádra (extrahovatelný nukleární antigen – ENA). V případě pozitivity ENA lze dále provést tzv. typizaci a definovat řadu protilátek, které jsou relativně specifické pro různá autoimunitní onemocnění. Např. Sm pro systémový lupus erythematodes, SS-A (Ro) nebo SS-B (La) pro Sjögrenův syndrom, Scl-70 pro sklerodermii, Jo-1 pro některé nemocné s dermatomyositidou aj.). Žádná jednotlivá protilátka však není pro tato onemocnění zcela specifická. Např. pro systémový lupus erythematodes má pozitivita anti-ds-DNA relativně vysokou senzitivitu i specificitu, pozitivita Sm protilátek má nízkou senzitivitu, ale vysokou specificitu. Antifosfolipidové protilátky mohou být přítomny u systémového lupus erythematodes nebo izolovaně u tzv. primárního antifosfolipidového syndromu. Jejich přítomnost zvyšuje riziko trombóz a časných ztrát plodu (viz kapitola 5 a kapitola 13). V poslední době využíváme u systémového lupus erythematodes stanovení některých autoprotilátek nejen v diagnostice onemocnění, ale i v monitoraci jeho aktivity (protilátky proti dvojvláknové DNA – anti-ds-DNA protilátky, antinukleozomové protilátky, protilátky proti C1q), protilátky proti C1q jsou relativně specifické pro postižení ledvin u SLE. U pacientů s idiopatickou membranózní nefropatií (viz kapitola 5) nyní nově vyšetřujeme také protilátky proti M-typu receptoru pro fosfolipázu A2 (anti-PLA2R protilátky). Tyto protilátky jsou přítomny u minimálně 70 % pacientů s idiopatickou membranózní nefropatií a jejich titr koreluje s aktivitou onemocnění. Protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leuko cytů (antineutrophil cytoplasmic antibodies – ANCA) jsou relativně specifické pro systémové vaskulitidy postihující malé tepny, které vyvolávají v ledvinách
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS210258