2
Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III s ním komunikaci. Podle potřeby vybaluje a podává materiál. Nakonec sestra ošetří místo vstupu katétru a překryje ho sterilním materiálem. Neoddělitelnou činností je úklid pomůcek a prostředí. Ostré předměty se odstraňují do plastového kontejneru pro ostrý biologicky kontaminovaný odpad, ostatní materiál a osobní ochranné pomůcky personálu do koše pro infekční odpad. Po výkonu je samozřejmostí mytí a hygienická dezinfekce rukou. Nakonec se provede záznam v dokumentaci a uschová se kód z balení katétru. Správná pozice katétru je identifikována pomocí zobrazovacích metod, a to buď pomocí ultrasonografie či rentgenu. Rentgenový snímek se pořizuje buď nativní, kdy je pozice katétru indikována na základě rentgen kontrastní špičky, nebo snímek s použitím kontrastní látky. Kontrola po zavedení je také indikována pro odhalení možných komplikací, např. pneumotoraxu. Mezi další metody ověření správnosti zavedení patří sledování délky zavedení a aspirace venózní krve. Než sestra zahájí aplikaci do katétru, musí být toto schváleno lékařem. V současné době se používá systém tzv. bezpečnostních protokolů o zavedení centrálního žilního katétru.
2.2.6 Komplikace Možné komplikace centrální žilní kanylace jsou ovlivněny stavem pacienta, lokalizací zavedení, anatomickými poměry, volbou pomůcek apod. Obecně lze dělit komplikace na ty, které vznikly při samotném zavedení (např. pneumotorax), a dále na ty, které souvisejí s pozdějším ošetřováním (např. rozvoj infekce). Mezi komplikace patří pneumotorax (nejvyšší výskyt u v. subclavia), punkce arterie (a. subclavia, a. carotis, a. femoralis podle lokalizace), krvácení do mediastina, hemotorax a chylotorax, dále hemoragie s možnými dechovými obtížemi, eroze cévní stěny, trombóza, vzduchová embolie, katétrová embolie, perikardiální tamponáda, sekundární malpozice, při zavedení do v. jugularis připadá v úvahu poranění trachey, popř. perforace manžety endotracheální roury či tracheostomické kanyly u pacienta na umělé plicní ventilaci. V neposlední řadě mezi komplikace centrální žilní kanylace patří rozvoj infekce. Infekce spojená s centrální žilní kanylací bývá také označována jako katétrová infekce, intravaskulární infekce či infekce krevního řečiště (tyto názvy jsou nadřazené infekci spojené s CŽK, neboť nespecifikují lokalizaci katétru). V současné době se také běžně používají anglické názvy bloodstream infection (BSI) nebo catheter-related bloodstream infections (CRBSI). Patogeneze katétrových infekcí zahrnuje šíření infekce (kolonizace, kontaminace) cestou: ■■ Extraluminální – migrace mikroorganizmů kolonizujících kůži probíhá cestou po katétru. ■■ Intraluminální – šíří se vnitřním průsvitem katétru, např. kontaminovaným roztokem. ■■ Endogenní – vyskytuje se jako sekundární infekce a šíří se hematogenní cestou z jiného místa infekce, např. z infikované rány či z močových cest. ■■ Přímá kontaminace – představuje kontaminaci katétru při zavádění rukama nebo jinou pomůckou. Cesta šíření katétrové infekce je znázorněna na obrázku 2.15. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS209721
Invazivní vstupy
2
1) intraluminální cesta b) kontaminovaný konec
3) metastatická cesta, např. zanesení patogenu krevní cestou ze vzdáleného místa organizmu
a) kontaminovaný infuzát
2) extraluminální cesta, např. kožní flóra, chybný proces dezinfekce, nevhodné krytí
kůže
žíla trombus
Obr. 2.15 Cesta šíření katétrové infekce Katétrové infekce krevního řečiště podle závažnosti ■■ Lokální – např. absces v místě zavedení. ■■ Nekomplikované – např. katétrové infekce, u kterých po odstranění katétru nepřetrvávají příznaky. ■■ Komplikované – např. infekční endokarditida, septická tromboflebitida centrální žíly apod. Mezi patogeny, které nejčastěji vyvolávají infekci krevního řečiště, patří koaguláza negativní stafylokoky, Enterococcus sp., Staphylococcus aureus, Candida albicans, Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa a další. Na základě celé řady studií byly identifikovány rizikové faktory, které ovlivňují výskyt infekce spojené s kanylací centrální žíly. Patří mezi ně: ■■ Materiál katétru – v tomto případě záleží na poréznosti materiálu (s nižším rizikem je spojován teflon a polyuretan, naopak vyšší riziko vykazuje PVC a polyetylen) ■■ Hyperglykemie u diabetiků ■■ Zkušenosti lékaře při zavádění a s tím související např. ultrasonografická navigace (traumatizace tkání, opakované pokusy) ■■ Asepse při zavádění katétru (např. vyšší riziko se vyskytuje u akutně zaváděných katétrů) ■■ Aplikace parenterální výživy ■■ Délka trvání zavedení katétru (s délkou zavedení úměrně stoupá riziko výskytu infekce) ■■ Používání antibiotik a antiseptik (např. nosní antiseptické roztoky snižují výskyt, u ATB nebyl potvrzen účinek na incidenci) ■■ Lokalizace zavedení: –– v. femoralis: vyšší riziko – blízkost genitálií a konečníku (např. inkontinence), zároveň omezuje mobilitu a zvyšuje riziko trombózy, 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS209721
2
Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III –– v. jugularis: vyšší riziko – blízkost dýchacích cest, vousy, vlasy, mechanický pohyb hlavou, –– v. subclavia: ve vztahu k riziku infekce nejvýhodnější, –– blízkost jiných ran: např. tracheostomie apod. ■■ Ošetřování místa zavedení a manipulace s katétrem Současná doporučení pro prevenci katétrových infekcí vycházejí ze studií Centra pro kontrolu a prevenci nemocí se sídlem v Atlantě.
2.2.7 Péče o pacienta s centrálním žilním katétrem Tato kapitola je zaměřena na péči o hospitalizovaného pacienta s krátkodobým centrálním žilním katétrem. Časová délka zavedení katétru se řídí indikací lékaře na základě potřeby katétru a klinických příznaků. Rutinní výměna není jednoznačně doporučována. Postupy ošetřovatelské péče o pacienta se zavedeným centrálním žilním katétrem mají významně preventabilní charakter ve vztahu k rozvoji infekce.
Krytí místa vstupu katétru do kůže
Jednoznačně je vyžadováno sterilní krytí katétru. Mezi používané typy krytí patří: ■■ Mulové sterilní čtverce – použití se doporučuje např. prvních 24 hod. po inzerci katétru pro možné krvácení. Tento typ vyžaduje důkladné přelepení. Jako nejvhodnější se jeví plošná textilní náplast. Výměna tohoto krytí je indikována podle potřeby, max. po 24–48 hod. ■■ Textilní lepicí krytí – vhodné je použití v případě, že se pacient např. potí. Výměna krytí je indikována podle potřeby, max. po 24–48 hod. ■■ Textilní lepicí krytí s transparentním okénkem – okénko je umístěno přímo nad místem vpichu. Tento typ krytí kombinuje výhody textilního obvazu i transparentní fólie. Umožňuje obvykle dobrou přilnavost a zároveň přehlednost místa. Výměna je doporučována podle potřeby, obvykle však nejpozději za 72 hod. ■■ Transparentní semipermeabilní fólie – je vhodná pro použití v případě, že vpich nejeví známky sekrece a pacient se zvýšeně nepotí. Výhodou je dobrá přehlednost místa vstupu katétru. Výměna je indikována podle potřeby, max. obvykle po 72 hod. Některé fólie jsou impregnovány chlorhexidinem. V tomto případě je indikace výměny až po 7 dnech. ■■ Existují různé tvarové variability krycích materiálů podle místa zavedení, např. do v. jugularis.
Pamatujte
Výměna krytí se řídí doporučením výrobce, standardy ošetřovatelské péče a funkčností krytí. Čím nižší je počet kontaktů s místem vstupu, tím nižší je riziko zavlečení infekce (obvykle se nedoporučuje výměna dříve než za 24 hod.). Vyměňte krytí vždy, když je vlhké, odlepené či špinavé. Používání antiseptických či antibiotických mastí a mastných krytí není v prevenci infekce doporučováno. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS209721